関節炎治療薬のCOX-2選択的阻害薬rofecoxib（商品名Vioxx）は、心血管有害事象を増加するおそれがあるとして2004年に全世界で販売が停止された。　一方でCOX-2には、癌の進行を遅らせる可能性があるとされている。David J. Kerr氏らVICTOR Trial Group（Vioxx in Colorectal Cancer Therapy: Definition of Optimal Regime）は、この特性に着目して行った、結腸直腸癌の再発低下を目的とするrofecoxib投与治験について、患者の心血管有害事象に関する報告を行った。詳細はNEJM誌7月26日号に掲載。ステージIIとIII の結腸直腸癌2,434例対象に無作為化プラセボ対照対象は、結腸直腸癌ステージIIまたはIIIの患者で、rofecoxibの無作為化プラセボ対照試験に参加した2,434例。心血管系の重篤な血栓性イベントの有害事象すべてが検討され、持続的なリスクを評価するため、試験終了24ヵ月後までの心血管イベント報告を含んで行われた。rofecoxibの投与は、腫瘍切除術、化学療法あるいは放射線療法といった加療が行われた後に、25mg/日で開始された。心血管イベントの相対リスクは1.50本試験はrofecoxibの販売停止で当初予定より早く終了となっている。実薬治療の継続期間の中央値は7.4ヵ月間。追跡調査期間中央値は投与群（1,167例）33.0ヵ月、プラセボ群（1,160例）33.4ヵ月だった。確認された23件の心血管イベントのうち16件がrofecoxib投与群で、治療期間中かもしくは治療期間後14日以内で発生していた。推定相対リスクは2.66（P＝0.04）。Antiplatelet Trialists' Collaborationエンドポイント（心血管系・出血・原因不明による死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳梗塞ならびに脳出血の複合発生率）の解析では、相対リスク（未調整）は1.60だった（P＝0.37）。また試験終了後2年以内に14件の心血管イベントが報告され、このうち6件がrofecoxib投与群だった。全体の相対リスク（未調整）は1.50と報告されている（P＝0.24）。さらに、治療期間中もしくは治療期間後14日以内にrofecoxib投与群4例とプラセボ群2例で血栓症による死亡が確認され、追跡期間中にrofecoxib投与群1例とプラセボ群5例の心血管イベントによる死亡が確認された。Kerr氏らは、結腸直腸癌に対するアジュバント療法としての投与でも、rofecoxibは心血管系有害事象の増加と関連していたと結論している。（武藤まき：医療ライター）

血糖値を自己測定しても血糖コントロールは改善されない可能性が示唆された。イギリス・オックスフォード大学のAndrew Farmer氏らが無作為化オープン試験であるDiGEM（Diabetes Glycemic Education and Monitoring）スタディの結果としてBMJのサイトにて早期公表した（6月25日付オンライン版、本誌掲載は7月21日号）。　血糖値の自己測定を推奨している米国糖尿病学会（ADA）による2007年ガイドラインなどを見直す必要性が示唆された形となった。1週間に2回血糖値を自己測定本スタディでは、インスリンを使用していない2型糖尿病患者を対象に、通常の血糖コントロール（通常治療群：152例）と、1週間に2日、3回/日（空腹時×1、食事2時間前・食後2時間値のいずれか×2）の血糖自己測定がHbA1cに及ぼす影響が比較された。血糖自己測定群はさらに、血糖測定後に低血糖または高血糖が認められた時に医師とコンタクトをとる「単純自己測定群」（150例）と、血糖値に応じた対処法を指導される「積極的自己測定群」（151例）に無作為化されている。対象患者の平均年齢は65.7歳、罹病期間中央値は3年間、HbA1c平均値は7.5%だった。1年後のHbA1cに有意差なし1次評価項目である1年後のHbA1c値は、しかし、3群間に有意差はなく、通常治療群7.49%、単純自己測定群7.28%、積極的自己測定群7.36%という結果だった（p=0.12）。試験開始時からの変化率で比較しても、3群間に有意差はなかった（p=0.38）。本試験の対象のように、すでにかなり良好な血糖コントロールが得られているインスリン不使用の2型糖尿病患者では、コスト等を考えるとルーチンな血糖自己測定は推奨できない──と筆者らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

若年者の大うつ病に対する至適治療法は確立されていない。選択的セトロニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、若年者のうつ病において自殺傾向を招く恐れがあるが、短期的には有効な可能性がある。NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）ガイドラインは、認知行動療法（CBT）などの特異的な心理療法とSSRIの併用を提唱している。　イギリス・ケンブリッジ大学精神科発達精神医学のIan Goodyer氏らは、中等度～重症の大うつ病の若年者において、臨床的ケアとSSRIによる治療にCBTを併用する群としない群を比較する無作為化試験を実施した。BMJ誌6月7日付オンライン版、7月21日付本誌掲載の報告から。11～17歳の中等度～重症の大うつ病患者でSSRIとSSRI＋CBTを比較対象は、初回の簡易的介入に反応しなかった11～17歳の中等度～重症の大うつ病あるいは大うつ病に進展する可能性のある若年うつ病患者208例。自殺傾向や行為障害のあるものも対象に含めた。2000～2004年の間に、SSRIとルーチンのケアを受ける群（SSRI群：103例）あるいはSSRI、ルーチンのケアとCBTを受ける群（SSRI＋CBT群：105例）に無作為に割り付け、12週間の治療ののち16週間の経過観察を行った。SSRIに認知行動療法を併用しても短期的ベネフィットは得られない12週の治療終了時におけるHealth of the Nation outcome scales for children and adolescentsのスコアの変化（主要評価項目）は－0.64［95%信頼区間－2.54～1.26、p＝0.50］であり、有意差は認めなかった。副次評価項目（mood and feelings questionnaire、children’s depression rating scale改訂版、children’s global assessment scale、clinical global impression improvement scale）は、いずれも有効性に関する有意差は示せなかった。全体として自殺念慮や自傷行為には減少傾向が見られたが、CBTによる自殺念慮、自殺行動の予防効果は確認できなかった。治療終了後16週までに、SSRI群の61%、SSRI＋CBT群の53%が、「たいへんよい」「きわめてよい」まで症状が改善していた。Goodyer氏は、「SSRIとルーチンの臨床ケアを受けている大うつ病の若年患者にCBTを併用しても短期的なベネフィットは得られなかった」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

1990年代に、クロランブシルは慢性リンパ性白血病（CLL）に対する標準的治療法であった。2001年、アメリカ・MDアンダーソン癌センターの研究グループは第II相試験において未治療のCLLに対するフルダラビン＋シクロホスファミド併用療法の有効性を報告している。　イギリス・サットン市の癌研究所血液腫瘍科のCatovsky氏らは、以前の試験よりも増量したうえで、フルダラビン＋シクロホスファミド併用療法をクロランブシル単剤、フルダラビン単剤と比較する多施設共同無作為化第III相試験（LRF CLL4試験）を実施した。7月21日付Lancet誌掲載の報告から。併用群は、完全寛解率、全体の奏効率、無増悪生存率が有意に優れる1999年2月～2004年10月の間に136施設に未治療のCLL 777例が登録され、フルダラビン群（194例）、フルダラビン＋シクロホスファミド群（196例）、クロランブシル群（387例）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は全生存率（OS）、副次評価項目は奏効率（RR）、無増悪生存率（PFS）、安全性、QOL。フォローアップ期間中央値は3年5ヵ月。OSは3群間で有意な差を認めなかった。完全寛解率（CR）、全体のRRはフルダラビン＋シクロホスファミド群がフルダラビン群よりも有意に優れており（CR：38 vs. 15%、RR：94 vs. 80%、それぞれp＜0.0001）、クロランブシル群との間にも有意差を認めた（CR：7%、p＝0.006、RR：72%、p＝0.04）。5年PFSも、それぞれ36%、10%、10%と併用群が有意に優れた（p＜0.00005）。既報データとのメタ解析でPFSに関する併用療法のベネフィットを確認好中球減少および入院日数は、クロランブシル群に比べ併用群、フルダラビン群で多かったが、溶血性貧血は併用群が両単剤群よりも少なかった。QOLは奏効例で良好であったが、初期解析では3群間に有意な差は見られなかった。さらに、本試験の結果と既報の2つの第III相試験（GCLLSG、E2997）のデータについてメタ解析を行ったところ、PFSに関するフルダラビン＋シクロホスファミド併用の一致したベネフィットが確認されたという。Catovsky氏は、「フルダラビン＋シクロホスファミド併用療法はCLLに対する標準的治療法とすべきであり、モノクローナル抗体を併用する新たなプロトコールの基盤となる」としている。なお、17p（p53）欠失例は本レジメンが奏効しない可能性が高いため推奨されないという。（菅野 守：医学ライター）

CT冠動脈造影（CTCA）は一般的な検査法となったが、これに付随した発癌リスクについてのデータはほとんど示されていない。米科学アカデミーによる放射線の生物学的影響に関する最近の報告（BEIR VII phase 2）では、CTCA検査の放射線照射と癌発生率の生涯寄与リスク（LAR）を推計するためのフレームワークを提供しているが、どのような影響があるかについての報告が、アメリカ・コロンビア大学のAndrew J. Einstein氏らの研究グループらによってJAMA誌7月18日号に寄せられた。男女別人体模型を使ってシミュレーション本研究はCTCA検査による放射線照射がLARに及ぼす影響について、年齢、性、スキャン・プロトコル別（標準的な心臓CTCA、ECTCM：心電図波形に同期して管電流を変調させる撮像法、心臓と大動脈の両方を評価するなど）にリスクを評価するというもの。コンピュータを組み込んだ標準的な男女の人体模型を使って、標準的なスパイラルCTプロトコルを用いた64スライスCTCAによる線量を、モンテカルロ・シミュレーション法を用いて臓器別に推計。乳房（女性のみ）、肺など10臓器別の癌発生LARを、BEIR VIIのアプローチで年齢別、性別に推計し、それらを合計して全身のLARを算出し評価を行った。主要評価項目は、全身および臓器別癌発生のLAR。「女性」「若年患者」「心臓＋大動脈評価スキャン」で顕著に高いLAR結果として、年齢・性・プロトコル別でLARは大きな差異が見られた。標準的な心臓CTCAによるLARは、20歳女性では1/143に上ったが、80歳男性では1/3,261。しかしこの数値は、ECTCMによる場合はそれぞれ1/219と1/5,017に減少しており、プロトコルによりリスクの違いがあることも明らかとなった。また同じプロトコル（ECTCM）でも60歳女性と60歳男性の推定LARはそれぞれ1/715と1/1,911で、性別間での差異もあった。なおプロトコル別では、心臓と大動脈の評価の組み合わせで最もLARが高まることが確認された（20歳女性の1/114が最高）。臓器別で最もLARが高率だったのは、より若い女性での肺癌と乳癌だった。シミュレーション・モデルではあるがこれらの推計は、64スライスCTCAの使用が癌のLARと少なからず関連していることを示唆しており、女性、若年患者、また心臓と大動脈評価を組み合わせたスキャンで、顕著に高いことが明らかになったとEinstein氏らは結論付けている。（武藤まき：医療ライター）

進行結腸・直腸癌に対する化学療法の至適レジメンについては、first-line治療のみならずsecond-line、third-line治療をも視野に入れ、最も有効な薬剤の組み合わせとその効果的な投与法の探索が進められている。進行結腸・直腸癌に対する標準的治療薬であるフルオロウラシル（5-FU）に、塩酸イリノテカン（CPT-11）およびオキサリプラチン（L-OHP）を併用するアプローチは生存期間の延長など臨床的ベネフィットをもたらすことが示されている。　オランダ・ラドボウド大学ナイメーヘン医療センターのMiriam Koopman氏らは、5-FUの代わりに経口フッ化ピリミジン薬であるカペシタビン（CAP）を用い、CPT-11、L-OHPの3剤の組み合わせ（CAIRO）に関する2つの投与法の有用性を評価する無作為化第III相試験を実施した。7月14日付Lancet誌に掲載された報告から。CAP→CPT-11→CAP＋L-OHP vs. CAP＋CPT-11→CAP＋L-OHP2003年1月～2004年12月の間に、オランダの74施設から進行結腸・直腸癌820例が登録され、次の2つのレジメンに無作為に割り付けられた。（1）first-line：CAP、second-line：CPT-11、third-line：CAP＋L-OHP（逐次投与群、410例）、（2）first-line：CAP＋CPT-11、second-line：CAP＋L-OHP（同時投与群、410例）。主要評価項目は全生存率とした。生存期間中央値は、逐次投与群が16.3ヵ月、同時投与群が17.4ヵ月であり、有意な差は認められなかった（p＝0.3281）。逐次投与群に対する同時投与群のハザード比は0.92（95%信頼区間：0.79－1.08、p＝0.3281）と有意差は認めなかった。また、1年生存率も、それぞれ64%、67%と同等であった（p＝0.38）。first-line治療においては、同時投与群で無増悪生存期間（5.8 vs. 7.8ヵ月、p＝0.0002）、全体の奏効率（CR＋PR）（20 vs. 41%、p＜0.0001）、腫瘍増殖抑制率（CR＋PR＋SD）（74 vs. 87%、p＜0.0001）が有意に優れていた。CAIROの逐次投与法は確立された治療法全体のgrade 3～4の有害事象は、grade 3の手足症候群の頻度が逐次投与群で有意に多く見られたが（13 vs. 7%、p＝0.004）、それ以外については両群間に差は認めなかった。first-line治療に限ると、重篤な有害事象の頻度は逐次投与群のほうが少なかった。これらの結果から、Koopman氏は「CAIROの同時投与法の全生存率が逐次投与法を凌駕することはなかった。逐次投与法は結腸・直腸癌に対する確立された治療法であることが改めて確認された」と結論している。また、同氏は「分子標的治療薬の導入によって進行結腸・直腸癌の治療選択肢や転帰は大きく変化しているが、全身療法の根幹が抗癌剤であることに変わりはない」と考察している。（菅野 守：医学ライター）

昨年12月に開発が中止されたHDL増加剤torcetrapibは、混合型高脂血症患者の頸動脈壁肥厚抑制においてもスタチンに追加する有用性が認められなかった。オランダ・University Medical Center UtrechtのMichiel L Bots氏らがLancet誌7月14日号においてRADIANCE 2試験の結果として報告した。　CETP阻害薬torcetrapibの抗動脈硬化作用を否定する臨床試験はILLUSTRATE、RADIANCE 1に次いで本報告で3つ目となる。 2年間弱の頸動脈壁肥厚抑制作用はプラセボと同等本試験の対象患者は、トリグリセライド（TG）が150mg/dL以上、LDLコレステロール（LDL-C）値が米国脂質ガイドライン（NCEP ATP III）において薬物治療対象となる18～70歳の男女。4週間の脂質低下薬中止導入期間後、全例がアトルバスタチンを服用し、原則としてLDL-CがATP III目標値を達成するまで増量した。この導入期間を完遂できた752例をアトルバスタチン服用のまま、torcetrapib群（377例）とプラセボ群（375例）に無作為化した。平均22ヵ月の追跡期間後、1次評価項目である「頸動脈壁内膜・中膜最大厚」はtorcetrapib群で「0.025mm/年」増加しており、プラセボ群の「0.030mm/年」と有意差はなかった（p=0.46）。HDL-Cが著明増加、血圧は軽度上昇試験が早期終了したため平均追跡期間は22ヵ月となったが、24ヵ月追跡できた681例で検討すると、torcetrapib群のHDLコレステロール（HDL-C）値は47.6mg/dLから77.4mg/dLに増加し、プラセボ群（46.8mg/dL）よりも有意に高値となっていた。またLDL-Cの変化率もプラセボ群が4.4%増加したのに対しtorcetrapib群では13.3%低下していた（群間差：p＜0.0001）。一方、血圧はこれまでに報告されているILLUSTRATEやRADIANCE 1と同様、torcetrapib群で有意に上昇していた（127.9/77.1mmHg、プラセボ群：121.2/75.4mmHg、p＜0.0001）。研究者らはこの血圧の差が、torcetrapibによる脂質代謝改善がもたらす頸動脈肥厚抑制を相殺した可能性を指摘している。他社が現在開発中とされる2つのCETP阻害薬には昇圧作用がないと言われており、それらを用いた臨床試験の結果が待たれる。（宇津貴史：医学レポーター）

小児癌患者の生存率は、治療に付随する多発性の晩期障害を伴いながらも改善をみている。しかし、小児癌生存者に関する研究の大半は、1つの晩期障害にだけ着目されていた。そこでオランダ・Emma Children's Hospital/Academic Medical CenterのMaud M. Geenen氏らの研究グループは、生存者の大規模かつ長期的な医学的追跡調査を行い、小児癌治療後のすべての健康予後悪化のリスクを評価することを試みた。JAMA誌6月27日号の報告から。5年生存患者を専門クリニックで追跡調査研究グループは、1966年から1996年の間に1つの施設で治療を受けた小児癌患者のうち、5年生存者1,362例について後ろ向きコホート研究を実施した。治療後有害事象を医学的に評価するため、全生存者を晩期障害の専門クリニックに招き、2004年1月以前に出現した有害事象をすべて重症度に応じて等級分けした。主要評価項目は、調査終了時の重症度別有害事象の治療特異的有病率と、等級分けで「serve」あるいは「high」にスコアされた疾患と各治療法との相対リスク。この追跡調査の終了時の生存者は94.3%（追跡調査期間中央値17.0年）、年齢中央値は24.4歳だった。特に放射線療法受療生存者は「serve」「high」な晩期障害の負荷を有する生存者の75%に1つ以上の有害事象があり、24.6%に5つ以上の有害事象があった。加えて40%の生存者で、少なくとも1つの「重篤な」あるいは「致命的・障害を伴う」有害事象が見られた。「serve」あるいは「high」のスコア群には、放射線療法だけを受けた生存者が55%、化学療法だけを受けた生存者が15%観察された、これらの補正相対リスクは、手術療法だけを受けた生存者群（25%）と比較して、それぞれ2.18（95%信頼区間：1.62－2.95）、0.65（95%信頼区間：0.46－0.90）だった。また、骨腫瘍の生存者（64%）が最も多く観察され、最も少なかったのは白血病またはウィルムス腫瘍（各12%）だった。小児癌生存例のかなりの割合、特に放射線療法後のケースにおいて、青年期にはすでに「serve」あるいは「high」にスコアされる晩期障害に苦しんでいることが明らかになったことからGeenen氏らは、「小児癌生存者のリスクに応じた生涯にわたる医学的監視の必要性を強く意味づける結果だ」と結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

ココアを含む食品の日常的な摂取が、心血管系の死亡率低下に寄与することは観察研究で明らかにされている。またココアの高用量摂取が、2週間ほどの短期介入でも血管内皮機能を高め、ココア・ポリフェノールの作用で血圧を低下させることが示唆されてもいる。しかし習慣的なココア摂取が血圧に及ぼす臨床的効果とそのメカニズムは不明だ。そこで、ドイツ・ケルン大学のDirk Taubert氏らは、ポリフェノールの豊富なチョコレートを低用量摂取した場合の、血圧変化について判定した。JAMA誌7月4日号に掲載。ポリフェノール含有・非含有チョコレート摂取を無作為盲検治験は2005年1月から2006年12月にかけてドイツのプライマリ・ケア・クリニックで行われた。高血圧前症または第I期高血圧症で、付随的な危険因子を持たず薬物投与も受けていない56歳から73歳までの44例（女性24例、男性20例）を対象に、無作為盲検並行群方式で実施。対象者には18週間、30mgのポリフェノールを含んだ糖分・脂肪分の少ないダークチョコレートを毎日6.3g（30kcal）、もしくはポリフェノールを含まないホワイトチョコレートを無作為に割り当て摂取させた。主要評価項目は18週後の血圧値の変化。第2評価項目は、血管拡張作用のあるS-ニトロソグルタチオンと、酸化ストレスマーカー8-isoprostaneの血漿中濃度変化とココア・ポリフェノールのバイオアベイラビリティ（生物学的利用性）とした。高血圧有病率は86%から68%まで減少18週間で、ダークチョコレート摂取群の収縮期血圧が平均2.9（1.6）mmHg、拡張期血圧も1.9（1.0）mmHg下がり（P＜0.001）、体重、血漿中の脂質、ブドウ糖、8-isoprostaneのレベルに変化はなかった（P＜0.001）。高血圧有病率は86%から68%まで減少した。また、血圧低下とともにS-ニトロソグルタチオンが持続的に増加し［0.23（0.12）nmol/L（P＜0.001）］、血漿中でのココア・フェノール出現に結びついていた。一方、ホワイトチョコレートの摂取群では血圧、血漿中マーカーとも変化は見られなかった。標本数は小さいが、至適血圧より高値である以外は健常な人が、食事の際にポリフェノールが豊富に含まれるチョコレートを少量摂取すると、体重増加などを伴わずに血圧が効果的に低下するとともに、S-ニトロソグルタチオン形成も改善されたと報告した。（朝田哲明：医療ライター）

6月中旬に厚労省から「若年成人で自殺行動リスクが高くなる恐れがある」と注意喚起が促されたパキシル（塩酸パロキセチン水和物）を含む、うつ病治療薬として最も頻繁に使用されるSSRIの妊婦服用リスクに関する報告が、NEJM誌6月28日号に寄せられた。先天異常9,622例の母親に電話インタビュー妊娠可能な年齢にある女性の大うつ病の有病率はピーク時で10～25％に達するが、SSRIの妊婦服用に関する安全性情報は乏しい。カナダ、バンクーバーにあるBritish Columbia大学のSura Alwan氏らは、妊婦のSSRIをめぐって懸念が示されている先天異常、特に先天性心欠損との関連性について調査を行った。研究対象はNational Birth Defects Prevention Study（全米先天異常予防研究：NBDPS）から、重い先天異常を有する乳児9,622例のデータを使用。症例児は8つの州で奇形児サーベイランスシステムを通じて確認された1997年から2002年の間の誕生児。対照群として同じ地区からランダムに4,092例が選択された。各母親に電話で妊娠前後の服薬を含む危険因子に曝された可能性に関してインタビューを行い、SSRI治療［プロザック（フルオキセチン）、 ゾロフト（セルトラリン）、パキシル（塩酸パロキセチン水和物）］が受胎前1ヵ月から受胎3ヵ月後の間に行われていた場合をSSRI曝露と定義した。先天異常の分類は26のカテゴリーとサブカテゴリーで行った。先天性心欠損ほか大半の先天異常との関連性に有意差見られず結果は、無脳症［214例、曝露9例、補正オッズ比2.4（95％信頼区間1.1－5.1）］、頭蓋骨癒合症［432例、曝露24例、補正オッズ比2.5（95％信頼区間1.5－4.0）］、臍ヘルニア［181例、曝露11例、補正オッズ比2.8（95％信頼区間1.3－5.7）］の3種類で関連性が見られたが、先天性心欠損ほか大半の先天異常については有意な関連性は見られなかった。また、前記3種類についても絶対危険度は低く、Alwan氏らは「これらについてはさらなる研究で確認をする必要がある」と提言した。なおNEJM同日号で、Carol Louik氏らによる同様のSlone Epidemiology Center先天異常研究を対照とした研究報告が寄せられている。合わせて参照するとより興味深いだろう。（武藤まき：医療ライター）

帝王切開は一般的な分娩法として施行機会が増加している。英国では、1980年の9%から2001年には21%に増え、最近では23%と報告されている。米国やオーストラリアも同様の傾向にある。しかし、帝王切開の頻度の上昇に従って、母子ともに分娩時の合併症が増加しているとの報告があり、医療コスト面での問題もあることから、第2子を経膣分娩で出産する「帝王切開分娩後の経膣分娩（VBAC）」の見直しが進められている。　第1子を帝王切開で出産し、第2子を妊娠中の女性は、計画的経膣分娩と選択的反復帝王切開のいずれかの選択を迫られるが、このような意思決定に関して葛藤状態にある妊婦に対する最適な意思決定アプローチは明確でない。ブリストル大学地域医療学科のAlan A. Montgomery氏らは、第2子を妊娠中の女性において、コンピュータを用いた2つの意思決定支援法と従来のケアが、意思決定に関する葛藤と分娩法の選択に及ぼす効果を評価する無作為化試験を実施した。BMJ誌5月31日付オンライン版、6月23日付本誌掲載の報告から。 妊婦の意思決定に関する葛藤への支援と分娩法の選択を評価対象は、子宮下部帝王切開にて第1子を出産し第2子を妊娠中の女性で、37週以降の出産が見込まれるものとした。2004年5月～2006年8月の間に、英国南西部およびスコットランドの4施設に742名の妊婦が登録された。これらの妊婦を以下の3つの群に無作為に割り付けた。（1）通常ケア群：産科医および助産師による標準的なケアを受ける。（2）情報プログラム群：計画的経膣分娩、選択的帝王切開、緊急帝王切開に関して、予想される母子の臨床的アウトカムの説明を受ける。（3）意思決定分析群：予想される臨床的アウトカム情報とともに、妊婦自身が効用評価を行い、それ基づいて分娩法が推奨される。（2）（3）の妊婦は簡単な説明ののちコンピュータを用いたインターベンションを受けた。意思決定に関する葛藤は、decisional conflict scale（DCS）で測定した。葛藤や不安が軽減、経膣分娩による出産が増加意思決定に関する葛藤は、通常ケア群に比べ情報プログラム群および意思決定分析群において有意に軽減されていた。経膣分娩による出産の割合は、通常ケア群に比し意思決定分析群で多かった。意思決定支援法は、第1子を帝王切開で分娩した妊婦が第2子の分娩法を決める際の支援として有用であった。Montgomery氏は、「コンピュータによる意思決定支援法は、妊婦の意思決定に関する葛藤や不安を軽減し、分娩の知識を増加させる。この介入法により、経膣分娩で出産する女性が実質的に増加する可能性がある」としている。なお、日本も同じ背景をかかえており、経膣分娩をふやす努力が払われているが、設備および人材のそろった施設を要するなどの課題をかかえている。折しも、産科医不足の状況が、この問題にも影響を及ぼしていることは想像にかたくない。（菅野 守：医学ライター）

掲載誌の発行前からその成果が伝えられ、発表後は日本でも一般紙などがさかんに報じている注目の研究。　パーキンソン病では黒質のドパミン作動性ニューロンの消失によって基底核回路に変化が起き、視床下核への抑制性のγ-アミノ酪酸（GABA）作動性インプットの低下などをきたす。そのため、運動開始困難、筋硬直、振戦を特徴とする運動障害が起きる。ドパミン作動性神経伝達薬の有効性は確立されているが、進行パーキンソン病ではジスキネジアやmotor fluctuationなど許容しえない薬剤関連合併症が多くみられる。　アメリカNYにあるコーネル大学Weill 医学部脳神経外科のMichael G. Kaplitt氏らは、運動回路内に正常な脳活性を再確立すれば、パーキンソン病の運動障害は回復するとの仮説のもと、アデノ随伴ウイルス（AAV）ベクターを用いてGABAの産生を促進するグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）遺伝子を視床下核ニューロンへ直接導入する遺伝子治療を試みた。Lancet誌6月23日号の報告。高、中、低用量のAAV-GADを視床下核の片側に手術的に注入Kaplitt氏らは、パーキンソン病12例（男性11例、女性1例、平均年齢58.2歳）を対象に、GAD遺伝子を移入したアデノ随伴ウイルスベクター（AAV-GAD）を視床下核の片側（対側半身の運動機能に対応）に手術的に注入し、その安全性および認容性を検討するオープンラベル試験を実施した。症例選択基準は、Hoehn and Yahr stage 3以上で、少なくとも5年以上の病歴があり、薬剤効果非発現時にmotor fluctuationがみられる70歳以下の症例とした。AAV-GADを低、中、高用量投与する3群に分け、それぞれに4例ずつを登録した。臨床評価は、ベースライン（併用薬の効果発現時、非発現時）、術後1、3、6、12ヵ月後に行い、日常生活動作（ADL）の評価にはUnified Parkinson’s Disease Rating Scale（UPDRS）を用い、神経心理学的検査、PET検査を施行した。治療関連有害事象は認めず、3ヵ月後に運動能が有意に改善、1年後も持続全登録例が手術を受け、脱落例やフォローアップ不能例はなかった。治療に関連した有害事象は認めなかった。遺伝子治療3ヵ月後には、視床化核のAAV-GAD注入側とは対側半身の運動関連UPDRSスコアが有意に改善し（併用薬効果非発現時：p＝0.0015、同発現時：p＝0.01）、その効果は12ヵ月後も持続していた。PET検査では、治療側に限定的な視床部代謝の減少が確認され、臨床的運動スコアと補足運動野の脳代謝に相関が認められた。以上の結果により、Kaplitt氏は「進行パーキンソン病において、視床下核のAAV-GAD遺伝子治療は安全で良好な認容性を示し、成人脳に対するin vivo遺伝子治療は種々の神経変性疾患に対し安全に施行可能なことが示唆された」と結論した。なお、現在、日本で進められている遺伝子治療（自治医大神経内科・中野今治氏）では、hAADC遺伝子を組み込んだAAV-2ベクターを線条体に注入するとともにL-DOPAを経口投与する方法が採用されている。（菅野 守：医学ライター）

シティ・オブ・ホープのJeffrey N. Weitzel氏らは、家族性ではないと診断された早発型乳癌患者の家系構造とBRCA遺伝子異常の有無について調査を行った結果、これまで用いられてきた遺伝性乳癌のリスク評価モデル（Couch、Myriad、BRCAPRO）では、女性親族の少ない乳癌患者における再発や卵巣癌のリスクを正確に予測することはできないとし、50歳以下で散発性と思われた乳癌女性患者に対して遺伝子検査をすすめるべきだと報告した。JAMA誌6月20日号に掲載。早発型乳癌のリスク予測に異議遺伝性乳癌の常染色体優性遺伝のパターンは、親族が少なかったり、父親から受け継ぐことでマスキングされている可能性がある。米カリフォルニア州の臨床癌遺伝学研究・治療施設シティ・オブ・ホープのWeitzel氏らは、それならば早発型乳癌では、現行のリスク評価モデルよりも家系構造を把握することが、リスク予測に有用だとする仮説を立てて検証した。研究は1997年4月から2007年2月にかけて、ハイリスク患者の遺伝発癌リスク評価とBRCA遺伝子テストを行う全米のクリニックで、前向きレジストリ研究に参加した女性乳癌患者1543例。その中から発症が50歳前で、第1度および第2度近親に乳癌または卵巣癌に罹患した親族がいない306例を選んで行われた。主要評価項目は、BRCA遺伝子の変異状態の予測が大規模家系（第3度近親以上）による評価かどうかとした。その際、母方・父方それぞれの第1度および第2度近親者に45歳以上の存命中の女性親族が2人以下の場合は「女性親族の少ない家系」の例と定義。3つのリスク評価モデル（Couch、Myriad、BRCAPRO）を使って家系構造の影響と突然変異確率を、段階的な重回帰分析によって評価し、感度と特異度を測定し、描かれたROC曲線を評価した。家系構造がBRCA遺伝子の変異リスクを予測半数の153例（50%）は女性親族の少ない家系群で、そのうち、BRCA遺伝子の変異は13.7%で検出された。一方、女性親族が多い家系群のBRCA遺伝子変異は5.2%で、家系構造が変異リスクの重要な予測因子であることが明らかとなった（オッズ比2.8、95%信頼区間1.19－6.73、P=0.02）。3つのリスク評価モデルとも顕著な特徴を示さなかったが、ROC曲線から、BRCAPROモデルからの補正が、最も正確な予測因子であることを示していた（曲線下面積0.72、95%信頼区間0.63－0.81、P=0.001）。（朝田哲明：医療ライター）

プライマリ・ケアが公正で過不足のない効果的な医療システムの構築に最大限に貢献するにはどうすればよいか……。各国の事情がいかに異なろうと、プライマリ・ケアの役割に関する根本的な命題は同じだ。オーストラリア、ニュージーランド、アメリカの3ヵ国は、プライマリ・ケア医の供給、健康保険によるプライマリ・ケアへの近接性、専門医療へのゲートキーパーとしてのプライマリ・ケア医の役割が大きく異なる。University of California San FranciscoのAndrew B. Bindman氏は、これら3ヵ国のプライマリ・ケアにおける患者構成、診療の範囲、診療時間などを比較検討することで、プライマリ・ケアの将来像を探った。5月15日付BMJオンライン版、6月16日付本誌で掲載された報告。質問票を用いた合計10万件以上に及ぶcross sectional調査Bindman氏らは、2001～2002年にオーストラリア、ニュージーランド、アメリカの3ヵ国におけるプライマリ・ケアの診療状況を比較検討するために、患者背景、診断、診療時間などに関する質問票を用いたcross sectional調査を実施した。オーストラリアは7万9,790件、ニュージーランドは1万64件、アメリカは2万5,838件の外来受診が解析の対象となった。診断コードはJohns Hopkins expanded diagnostic clustersに準拠し、診療の範囲は疾患に関連する全問題の75%を説明しうるexpanded diagnostic clustersの診断名数として定義された。診療所要時間は医師が記録した外来診療時間などから計算した。プライマリ・ケア医による診療の多くの局面は各国間でよく類似プライマリ・ケア医が管理する1回の外来診療ごとの疾患関連問題数は平均1.4件であった。問題の75%を説明しうるexpanded diagnostic clustersの診断名数は、オーストラリアが52、ニュージーランドが57、アメリカは46であった。健康関連問題の頻度は各国間で高い相関を示した。最も大きな違いは診療時間であり、1患者当たりの年間診療時間はアメリカがもっとも短く、オーストラリアの半分、ニュージーランドの1/3であった。これらの結果を踏まえ、Bindman氏は「3ヵ国はそれぞれプライマリ・ケアの供給および財政の状況が異なるが、プライマリ・ケア医による診療の多くの局面は各国間でよく類似している」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

先進工業国の中でロシアは例外的に平均寿命が短い。2004年のデータでは男性59歳、女性72歳、男女とも働き盛りの死亡率の高さが際立つ。25～65歳のロシア男性の死亡率はじつに55%にも及ぶが、イングランド/ウェールズの15%と比べるといかに高い数値かがわかる。また、死亡率には大きな変動が見られ、特に男性で変動が激しいが、就労女性にも同様の傾向が見られる。そして、これらの問題にはアルコールの関与が示唆されている。　London School of Hygiene and Tropical MedicineのDavid A. Leon氏は、ロシア男性の若死に傾向とアルコールの関連を調査、その結果を6月16日付のLancet誌で報告している。典型的なロシアの都市において25～54歳の死亡男性の飲酒状況を調査Leon氏らは、イジェフスク市（ロシア連邦ウドムルト共和国の首都、2002年時の人口約63万2,000人）に居住し、2003年10月20日～2005年10月3日の間に死亡した25～54歳の男性の飲酒状況などについて調査した。対照群は市民の中から無作為に抽出した。死亡男性の生活環境を知る情報提供者に、死亡後6～8週以内にインタビューを行った。死亡男性1,468名、対照群1,496名について、飲酒状況（酒の種類、頻度、量）、工業用エタノールを原料とする非飲用アルコールの飲用頻度、学歴、喫煙歴に関する情報を収集した。就労年齢ロシア男性の死因の約半数が有害な飲酒と密接に関連対照群のうち問題のある飲酒者あるいは非飲用アルコールの飲用者の割合は13%であったのに対し、死亡男性では51%にも達していた。禁酒者や通常飲酒者と比較して、これらの死亡男性の死亡オッズ比は6.0（95%信頼区間：5.0－7.3）と高値であり、過去に非飲用アルコールの飲用歴がある者の年齢補正死亡オッズ比は9.2（95%信頼区間：7.2－11.7）にも達した。さらに、死因の43%が有害な飲酒（問題のある飲酒もしくは非飲用アルコールの飲用）に起因していた。これらの結果は、典型的なロシアの都市に居住する就労年齢男性の死因の約半数が有害な飲酒で説明可能なことを示唆する。Leon氏は、「ソビエト連邦崩壊後の1990年初頭のロシアに見られる急激な死亡率の変動は、非飲用アルコールなどの有害物質の飲用と関連するとの説があるが、今回の解析結果はこの主張を間接的に支持するもの」としている。（菅野 守：医学ライター）

回避可能とされる成人死亡原因の26%を結核が占めるパキスタンでは、結核が疑われる女性の喀痰塗抹検査の陽性率が男性に比べて低く、女性結核患者の検出に支障をきたしているという。この男女差を生む主な原因は、痰の代わりに唾液を提出するなど女性の喀痰標本の質の低さにある。その背景には結核の喀痰検査に関する正しい知識の不足のほか、とくに人前で痰を吐くことへの抵抗感など文化的要因があると考えられる。そこで、London School of Hygiene and Tropical MedicineのMishal Sameer Khan氏らは、簡便な喀痰採取ガイダンスを用いた無作為化試験を実施。Lancet誌6月9日号に掲載された論文では、喀痰標本の質が改善され、検査陽性率が向上したと報告している。喀痰採取ガイダンスの有無で比較する無作為化試験対象は、2005年5～7月に、ラワルピンディ市（パキスタン）の結核センターを結核の疑いで受診した3,055例（女性1,494例、男性1,561例）。これらの症例が、喀痰標本の提出前に簡便な喀痰採取ガイダンスを受ける群と、特別な指導は受けずに標本を提出する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、喀痰塗抹検査陽性女性のうちガイダンスを受けない群と受けた群の比とした。ガイダンスを受けた女性は、受けない女性に比べ喀痰塗抹検査陽性率が有意に高く［リスク比：1.63（95%信頼区間：1.19－2.22）］、検査陽性例の検出率が有意に優れていた（13% vs 8%、p＝0.002）。また、ガイダンスを受けた女性では唾液の提出が有意に減少し（p＝0.003）、早朝に採取した標本の提出が有意に増える（p＝0.02）など、標本の質的な改善も達成された。低所得国の結核対策における男女間差の解消に有効か喀痰採取ガイダンスは簡便で有効性が高く、費用効果に優れた方法である。Khan氏は、「低所得国では、結核抑制策における男女間差の解消に有効な可能性がある」と指摘している。なお、男性ではガイダンスによって検査陽性率や標本の質が改善されることはなかったという。（菅野 守：医学ライター）

最近のメタ解析の結果に懸念が示されている2型糖尿病治療薬のロシグリタゾンの心血管系へのリスクについて、RECORD研究グループが中間解析を発表した。心不全に対する有意なリスク増加が認められたものの、今回の解析結果からは、心筋梗塞のリスク増加に関係していると言い切れるだけの十分なデータが得られなかったと報告している。本論文の詳細はNEJMオンライン版6月5日号に掲載された。RECORDの4,447例対象に中間解析ロシグリタゾンの心血管系への影響については、市販後の安全性に関する非劣性試験で、オープンラベルの大規模無作為化試験RECORD（Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes）が現在進行中である。その研究グループが中間解析を行った。解析対象は、メトホルミンあるいはSU剤での血糖コントロールが不十分な2型糖尿病患者4,447例。ロシグリタゾン追加投与群（2,220例）と、メトホルミン＋SU剤併用群（対照群：2,227例）に割り付け、主要エンドポイントは、心血管系に起因する入院または死亡である。心不全リスク増加を確認するも心筋梗塞リスク増加断定にはデータ不十分解析は、平均追跡期間3.75年で統計的な検出力を限定して行われた。その結果、ロシグリタゾン群（217例）と対照群（202例）の主要エンドポイントのハザード比は1.08（95%信頼区間0.89－1.31）で、両群に統計学的な有意差は見られなかった。ただ、心不全を呈する患者がロシグリタゾン群に多く存在していたことが確認された（ハザード比2.15；95%信頼区間1.30－3.57）。しかし研究グループは今回の解析からは、ロシグリタゾンが心血管系に起因する入院・死亡リスクに関係しているとは断言できないと結論。死亡増加の要因が心血管系に起因するかどうか、ロシグリタゾンが心筋梗塞のリスク増加と関係していたか断定するだけのデータは得られなかったと述べている。（武藤まき：医療ライター）

医療の質を向上させるツールとして促進された「治療成績に応じた医療費の支払い（Pay for Performance：P4P）」だが、急性心筋梗塞の治療プロセスとアウトカムの質向上に、P4Pの影響は見られなかったとの報告が、米国デューク大学Center for Clinical and Genetic EconomicsのSeth W. Glickmanらの研究グループによって報告された。本論文の詳細は、JAMA誌6月6日号に掲載されている。治療プロセスとアウトカム向上を判定メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は2003年に、急性心筋梗塞治療の指標づくりを視野に入れた、米国で最大級のパイロット版P4Pプロジェクトに着手している。Glickmanらは、P4Pが急性心筋梗塞の治療プロセスとアウトカムの向上に結びつくかどうかを判定した。対象は、米国心臓学会（ACC）と米国心臓協会（AHA）のガイドライン「CRUSADE」で登録された、ST非上昇型心筋梗塞患者10万5,383人。2003年7月から2006年6月にかけて治療を受けた者を、P4Pプロジェクトに参加する54病院（P4P参加病院群）あるいは参加していない446の対照病院に分け、重症度分析と観察的手法を用いて分析した。主要評価項目は、（1）ACC/AHAが推奨するクラスIの治療ガイドラインの順守、（2）院内死亡率、の2つが用いられた。P4P参加病院とそれ以外で有意差は認められずP4Pプロジェクトでは6つの療法にインセンティブをつけている。そのうち、退院患者のアスピリン服用コンプライアンスと、禁煙カウンセリングの2つについて、P4P参加病院群の改善率がわずかに高かったものの、有意差は認められなかった。インセンティブ対象外の療法においても改善率に有意差は認められず、院内死亡率の改善割合についても、P4P参加病院群が対照病院と比べて有意に高いとの証拠は得られなかった（オッズ比0.91 vs 0.97, P=0.21）。研究グループは、医療の質向上のプロジェクトに自発的に参加した病院において、P4Pプログラムと急性心筋梗塞の治療プロセスまたはアウトカムの質の向上に明らかな相関は見られず、逆相関があるという証拠も見つからなかったと報告し、プロジェクトにおけるP4Pの役割を規定するには、さらなる研究が必要と結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

テロや紛争に起因するPTSD症状に悩まされる人々に対し、認知療法が有効であるとの報告が、英国ウルスター大学Michael Duffy氏らの研究グループによって寄せられた。宗教対立から長年にわたり無差別テロなどが日常化してきた北アイルランドで行われた無作為化臨床試験で、認知療法を行った患者群に大幅な改善が見られた結果を受けての報告。本論文の詳細は、BMJ誌6月2日号に掲載された。北アイルランドのNICTT基点に行われた無作為化臨床試験テロに起因する精神的外傷（トラウマ）に対する効果的な治療法はほとんど報告されていない。Duffy氏らは、テロや紛争を背景要因とするPTSD症状に苦しむ住民の多い北アイルランドで、PTSDに対する認知療法の有効性を無作為化臨床試験で検証した。対象者は、PTSDに苦しむ人々に、認知療法のプログラムを提供することを目的に設立されたNICTT（The Northern Ireland Centre for Trauma and Transformation）に紹介されてきた患者の中から、主としてテロや紛争に起因する慢性PTSDの患者58人（中央値5.2年、3ヵ月から32年）を選定し、ただちに認知療法を行う群と12週待ちの待機群に振り分けた。治療群には平均5.9セッション、必要に応じてさらに2セッションの治療プログラムが行われた。患者スコア、エフェクトサイズとも大幅改善示す主要評価項目はPTSDスケールおよびベック抑うつ評価尺度を用い、副次評価項目にSDS（Sheehan disability scale）の労働・社会生活面（労働障害、社会生活障害、家庭生活障害）を用いてスコアを判定。12週間後に行った判定では、治療群と待機群では、PTSDスコアでは平均差9.6（95％信頼区間3.6－15.6）、ベック抑うつ評価尺度では同10.1（同4.8－15.3）、自己申告による労働・社会生活面への影響については同1.3（同0.3－2.5）といずれも大幅な改善が認められた。また、治療前後のエフェクトサイズについても、PTSD1.25、抑うつ1.05、労働・社会生活面1.17と、あらかじめ設定した「large」（0.8以上）に該当する変化が見られた。対照群にはまったく変化が見られなかったこと、さらに追跡調査の結果などとも合わせて、認知療法はテロや紛争に起因するPTSDに効果的な治療法であると結論づけている。（武藤まき：医療ライター）