４日のLate Breaking Clinical Trialsセッションでは、本年６月に中止が公表された大規模試験 "dal-OUTCOMES" の結果が報告された。急性冠症候群（ACS）既往例において、ダルセトラピブは、HDLコレステロール（HDL-C）を著明に増加させながら、心血管系イベント抑制作用はプラセボと同等だった。VAメディカルセンター（米国）のGregory G Schwartz氏が報告した。先行していたCETP阻害薬トルセトラピブがILLUMINATE試験にて、プラセボに比べ総死亡と心血管系イベントを有意に増加させていたのとは、若干異なるようだ。　　dal-OUTCOMESの対象は、ACS既往のある15,871例である。「LDLコレステロール（LDL-C）≧100mg/dL」と「トリグリセライド≧400mg/dL」は除外されたが、HDL-Cに基準は設けられていない。その結果、試験開始時のLDL-C値は76mg/dL、HDL-Cは42mg/dLだった。ACS後に対する標準治療は充分に行われており、スタチン（97％）、アスピリン（97％）、抗血小板薬（89％）、レニン・アンジオテンシン系抑制薬（79％）を多くの患者が服用していた。　これら15,871例は、ダルセトラピブ群とプラセボ群に無作為化され、二重盲検法で追跡された。　　試験開始後の血清脂質の変化を見ると、ダルセトラピブ群ではHDL-Cがプラセボ群に比べおよそ15mg/dL、高値となっていた。LDL-C値は両群間に差を認めなかった。　このようにHDL-Cが著明に増加したにもかかわらず。ダルセトラピブ群の心血管系イベント（冠動脈死、非致死性心筋梗塞、虚血性脳卒中、不安定狭心症による入院、心停止）発生リスクはプラセボ群と同等だった（ハザード比：1.04、95%信頼区間：0.93～1.16, P=0.52）。　　ダルセトラピブ群でイベントが減少しなかった理由の一つとしてSchwartz氏は、すくなくとも本試験の対象患者（充分に治療されている）では、低HDL-Cがもはやリスクではない可能性を指摘した。プラセボ群において、試験開始時のHDL-Cの高低にかかわらず、その後のイベント発生リスクがほぼ同等だったためだ。　また同氏は、ダルセトラピブ群で若干の収縮期血圧高値（0.6mmHg）と高感度C反応タンパク（hs-CRP）の軽度上昇（0.2mg/L）があった点にも触れ、これらによりHDL-C増加による有用性が相殺された可能性も指摘した。　しかし指定討論者のAlan Tall氏（コロンビア大学：米国）は、この程度の変動は臨床的に大きな意味を持たないと述べ、本試験がネガティブに終わった理由として、「CETP阻害薬で増えるHDLはコレステロール逆転送機能が障害されている」可能性と「ダルセトラピブのHLD-C増加が充分でなかった可能性」を指摘した。後者は、CETP阻害作用がより強力な薬剤ならば、別の結果になり得る可能性を示唆する。　CETP阻害薬の心血管系イベント抑制作用は現在、大規模試験REVEAL（アナセトラピブ）とACCELERATE（エヴァセトラピブ）が患者登録中である。前者は'17年、後者は'15年の終了を予定しており、結果が待たれる。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　近年、Symplicityカテーテルを用いた腎動脈アブレーションの、薬物治療抵抗性高血圧に対する著明な降圧作用が報告されている。今回、EnligHTNカテーテルを用いても、同様の有用性を期待できることが明らかになった。パイロットスタディ "EnligHTN I" の結果として、４日のClinical Science: Special RepoertsセッションにてVAメディカルセンター（米国）のVasilious Papademetriou氏が報告した。　　EnligHTNカテーテルは血管内で拡張し、血管壁の異なる４カ所を同時にアブレーションできる。このため、Symplicityカテーテルならばプルバックしながら周回性に４回行うアブレーションを、一度で施行できる。また４つのアブレーション部位は位置関係が常に同じとなるので、アブレーションをより正確な位置で行いうるなどの利点があるという。　今回、Papademetriou氏らは、このEnligHTNカテーテルによる腎動脈アブレーションの安全性と降圧作用を、薬物治療抵抗性高血圧で検討した。「薬物治療抵抗性」の定義は、利尿薬併用にもかかわらず、「診療所収縮期高血圧（SBP）≧160mmHg」である。　46例が登録された。診療所血圧は、平均4.1剤の降圧薬服用にもかかわらず176/96mmHgだった。心拍数は71拍/分。また30%に睡眠時無呼吸を認めた。　　まず安全性だが、腎動脈アブレーション後６か月間に大きな問題は認めなかった。すなわち周術期に事故はなく、アブレーションに由来する腎動脈狭窄も認めなかった。1例が入院を有する低血圧を来したものの、降圧薬の調節で解決した。腎機能も、糸球体濾過率（eGFR）半減、血清クレアチニン２倍化、末期腎不全移行は認めなかった。ただし有意ではないが、経時的にeGFRは低下、血清クレアチニンは増加していた。　　降圧作用については、アブレーション前に176/96mmHgだった診療所血圧から、１か月後には28/10mmHgの有意な低下を認め、３か月後27/10mmHg、６か月後にも26/10mmHgと降圧作用は維持された。一方、24時間平均血圧の低下幅は、１か月後、３か月後とも10/5mmHg、６か月後10/6mmHgと、診療所血圧に比べ降圧幅が小さい傾向にあった。夜間血圧の降圧幅は示されなかった。　指定討論者のRobert Carey氏（バージニア大学：米国）はこの結果を、先行する一連のSimplicity試験とおおむね同じと評し、最終的には臨床転機を評価せねばならないと述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　米国では、理由は不明だが、冠動脈疾患に対するキレート療法の施行数が増加しているという。しかしながら、その有用性は確認されていない。驚いたことに、有用性を示唆する機序さえ未確定だという。そのため、心筋梗塞後慢性期を対象とする無作為化試験TACT（Trial to Assess Chelation Therapy）が、NIH（国立衛生研究所）の出資により行われた。その結果、有意差はついたものの、キレート療法がプラセボに勝る有用性を確立するには至らなかったようだ。3日のLate Breaking Clinical Trialsセッションにて、マウントサイナイ・メディカルセンター（米国）のGervasio A. Lamasが報告した。　TACTの対象は、心筋梗塞発症後6ヶ月以上経過した、50歳以上の1,708例である。およそ４分の３は、β遮断薬など心筋梗塞後に対する標準的薬物治療を受けていた。これらはキレート療法群（839例）とプラセボ群（869例）に無作為化され、二重盲検法で追跡された。キレート療法にはEDTA（エチレンジアミン四酢酸）とアスコルビン酸を中心に10剤を用いるレジメンが用いられた。 　その結果、一次評価項目である「死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠血行再建術、狭心症による入院」はキレート療法群で相対的に18%の有意な減少が認められた（ハザード比：0.82、95%信頼区間：0.69～0.99）。加えて、上記イベントを個別に検討しても、一様にキレート療法群で減少傾向を示した。 　試験中止につながる有害事象の発現は、両群で同等だった。 　このような成績にもかかわらずLama氏は、この有用性を確認する別の研究が必要だと主張した。と言うのも、キレート療法群におけるイベントリスク・ハザード比の、95%信頼区間上限は0.99と「１」に近いうえ、本試験では17%が無作為化後に同意を撤回し試験から脱落している。これら17%が残っていた場合に有意差となる保証はない。　また、キレート療法群における一次評価項目減少数の半分弱を「冠血行再建術施行」が占めていた。二重盲検試験とは言え「主観的」な評価項目に結果が大きな影響を受けている点に、Lama氏は問題を感じたようだ。なお、「冠血行再建術施行」は「狭心症による入院」と並び、後から加えられた評価項目である。当初の一次評価項目は、「死亡、心筋梗塞、脳卒中、心不全入院」だった（心不全データは、今回報告されなかった）。　　指定討論者であるアルバート大学（カナダ）のPaul W. Armstrong氏も、本試験は虚血性心疾患に対するキレート療法の有用性を確認したものではないと強調した。根拠として同氏は、まず、キレート療法により著明なイベント減少が認められたのは、全体の30%を占める糖尿病例のみだと指摘。非糖尿病例では、キレート療法群とプラセボ群の一次評価項目発生率に全く差はない。同氏はまた記者会見にて、キレート療法の有用性を評価するには、「腎毒性」に関するデータを見る必要があるとも述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

星槎大学客員研究員インペリアルカレッジ・ロンドン公衆衛生大学院客員研究員越智 小枝（おち　さえ）2012年11月5日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。先日一時帰国した際、薩摩の野太刀自顕流の伝承者である島津義秀さんとお話しさせていただく機会がありました。攻撃してくる相手を倒すための実践的なお話を色々聞けたので、「看護学部でも是非教えてあげたいですね」と言ったところ、「そんなに必要ですか？」とすこし驚かれたご様子でした。病院で起こる暴力行為は世間ではまだあまり認識されていないのかな、という印象を受けました。女性のスタッフが増えた昨今、夜間休日の病院で暴力行為に対応する管理職も男性とは限りません。私自身、当直中に病棟からこんな電話を受けたことがあります。「先生、○号室の意識障害の患者さんがボールペンを持って暴れていて…でも担当の先生が帰ってしまって…」確かに問題ですが、女医の私にどうしろと、という状況です。半ばやけくそで「つまり私にとり押さえてほしいってこと？」と聞くと、「はい。」とのお返事。さすがに苦笑しながら病棟まで行き、患者さんからボールペンを取り上げて転落防止を確認した上でご家族へ連絡しました。その後の署名などは全てフェルトペンを使いました。意識障害で病室から走り出してきた患者さんを「膝カックン」で転ばせ、看護師さんが噛みつかれている間にとり押さえたこともありますし、裸で暴れる若い男性を女性看護師と4人がかりでベッドに押し倒した（！）こともあります。この時は妊娠中の看護師さんが危うくお腹を蹴られるところでした。やり返すことは言語道断ですが、力の差がある上に防戦一方、という状況には辛いものがあります。ここで大事なことは、これらはいずれも一般病棟で起こったということ、患者さんは心神喪失状態であり、こちらの態度などで避けられる事件ではなかったということです。救急外来になると喧嘩の負傷者や酔っぱらい患者も多いため、状況はさらに悪化します。私の同僚だけでも救急外来で患者さんに殴られた女医さんが何人かいます。日本看護協会の調査では、身体的暴力・言葉の暴力を合わせると4人に1人の看護師が「暴力を受けたことがある」と回答しており、身体的暴力の96％は患者さんからの暴力だったとのことです（参照1）。英国でも状況は同様です。2000年に英国で行われた職種別の犯罪調査（British Crime Survey）によると、看護師が暴力行為を受ける確率は5.0％で、警備職（11.4％）の約半分のリスク。介護士は2.6％でこれも全職業の平均値の2倍以上となっており、医療関係者のリスクの高さがわかります（参照2）。言葉の暴力にいたると50％の病院職員が経験しており、暴力行為による医療費の喪失は年間6900万ポンドになるそうです（参照3）。英国NHS（参照4）では2001年からNHS Protectというプロジェクトを立ち上げてこれに当たっていますが（参照5）、驚くことに、その英国においても医療機関での迷惑行為が犯罪として認定されたのはつい最近の2009年であり、医療従事者が患者の暴力から保護されていない実情がうかがわれます。ではなぜ医療機関では暴力行為が多いのでしょうか？1つには、患者・医療者両方の精神的ストレスが挙げられます。入院生活や外来での待ち時間は、体調が悪い患者さんにとっては大変な精神的苦痛です。また、医療行為への恐怖が高まった結果、逆に医療に対する過剰な期待が裏切られた結果、暴力行為に至ってしまうこともあるそうです。それに対して医療関係者側でも、長時間勤務の過労状態の時に不適切な発言が増えるため、特に体力のないスタッフが衝突してしまう例が多い、と感じます。もう1つの原因は患者さんの意識状態の変容です。例えば急性アルコール中毒や急性薬物中毒による酩酊状態がこれにあたります。しかしこの「酩酊状態」はなにも中毒でなくとも起こり得ます。例えば痴呆、重症の肝臓疾患や甲状腺機能異常などの患者さんの意識障害は時折みられるケースです。また、24時間外に対して開けている病院という施設では、患者さん以外の方が乱入して暴力をふるう、という事件も起こり得ます。以前の勤務先では患者さんの家族が刃物を持って暴れている所を医師が確保した、などという話も聞きました。ではこのような行為に対して、どのような対策が取られているのでしょうか。多くのガイドラインで提示されているのは・相談窓口、報告システムの設置・警備員による巡回・診察室や待合室の間取りや物の配置・暴力行為を起こさないような環境作りといったものです。しかし、暴力行為の現場でスタッフ自身が身を守る方法については、あまり詳しく述べられていません。護身術の教育が病院単位でなされているところもありますが、学校教育としては導入されていないのが現状です。これについてNHSは「トレーニングと教育は重要だが、どのようなトレーニングが有効かというエビデンスは確立されていない」という大変英国らしいコメントを添えています。要するに費用対効果がよいかどうか分からない、ということでしょう。エビデンスを待つまでもなく、実際の現場では、一人ひとりが身を守る知識を持つことは最低限の職業訓練だと思います。腕や肩をつかまれた時に振り払う方法、暴れている患者さんから危険物（点滴台、置時計、ペンなど）を遠ざけること、横になっている人は額を押さえると暴れにくいこと、など。実践しないまでも、これらを知っているだけでもスタッフ自身の態度が変わります。怯えたり立ちすくむ新任スタッフはどうしても攻撃されることが多いため、これはとても大切なことなのです。また管理職の方は、看護師さんに暴力を振るう患者が、男性や医師（性別に関わらず）の前で急におとなしくなることも多い、ということも知っておく必要があります。これを把握していないと、「スタッフの態度が悪かったのだ」と解釈したり、暴力行為の危険性を低く見積もってしまうことがあるからです。暴力行為の危険は、専門・階級に関わらず、医療者にとって他人事ではありません。中学校では武道が必修化されましたが、医療系の学校でも、武道でなくとも最低限の護身術は教育してほしいな、というのが個人的な感想です。＜参照＞1．http://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/bouryokusisin.pdf2．http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200203/cmselect/cmpubacc/641/641.pdf3．http://www.designcouncil.org.uk/Documents/Documents/OurWork/AandE/ReducingViolenceAndAggressionInAandE.pdf4．NHS：National Health Service。イギリスの国営医療サービス5．http://www.nhsbsa.nhs.uk/Protect.aspx略歴：越智小枝（おち　さえ）星槎大学客員研究員、インペリアルカレッジ・ロンドン公衆衛生大学院客員研究員。1999年東京医科歯科大学医学部医学科卒業。国保旭中央病院で研修後、2002年東京医科歯科大学膠原病・リウマチ内科入局。医学博士を取得後、2007年より東京都立墨東病院リウマチ膠原病科医院・医長を経て、2011年10月インペリアルカレッジ・ロンドン公衆衛生大学院に入学、2012年9月卒業・MPH取得後、現職。リウマチ専門医、日本体育協会認定スポーツ医。剣道6段、元・剣道世界大会強化合宿帯同医・三菱武道大会救護医。留学の決まった直後に東日本大震災に遭い、現在は日本の被災地を度々訪問しつつ英国の災害研究部門との橋渡しを目指し活動を行っている。

　近年、ex vivoの血小板活性簡易測定キット（VerifyNow）が開発された。これにより、クロピドグレル不応例などに対するより効果的な抗血小板療法の実現が期待されたが、２つの無作為化試験（GARVITAS、TRIGGER-PCI）では、薬物溶出ステント（DES）留置後にVerifyNowを用いて抗血小板療法を調節・変更しても、有用性は従来のクロピドグレル療法と差がなかった。　　同様に、３日のLate Breaking Clinical Trialsセッションにて報告された無作為化試験ARCTICにおいても、VerifyNowを用いた抗血小板薬の用量調節は予後改善に結びつかなかった。ピティエ・サルペトリエール病院（フランス）のGilles Montalescot氏が報告した。　　 　ARCTOC試験の対象は、DES留置が予定されている2,440例（ST上昇型心筋梗塞は除外）。アスピリン・クロピドグレル併用のうえ、VerifyNowで血小板活性をモニタする群とモニタなしの通常治療群に無作為化された。 　「モニタ」群では、まずDES留置前にVeryfyNowにて血小板活性を評価し、 血小板活性（アスピリン、クロピドグレルそれぞれに対する残存血小板反応性）が高い場合、アスピリンは再ローディングか静注、クロピドグレルは再ローディングかプラスグレルへの切り替えとした。DES留置２週間～１か月後には再び血小板活性を測定し、血小板活性が高い場合、アスピリンは増量、クロピドグレルは75mg/日まで増量されていればプラスグレルへ変更することとした。ただし、チエノピリジン服用例で残存血小板活性が10%未満の場合は、クロピドグレル減量、あるいはプラスグレルからクロピドグレルへの変更を行った。　その結果、「モニター」群では血小板活性抑制の改善が見られた。すなわち、DES留置前、アスピリン服用例の7.6%、クロピドグレル服用例の35%において、血小板活性抑制は不十分だったが、DES留置２週間〜１か月後に残存血小板反応を認めた割合は、アスピリン群の3.9%、クロピドグレル群の15.6%だった。 　ところが、このような血小板活性の抑制にもかかわらず、「モニタ」群の予後改善は認められなかった。すなわち、一次評価項目である「死亡、心筋梗塞、緊急血行再建術、ステント血栓症、入院を要する脳梗塞」の１年間発生リスクに、両群間で有意差はなかった。むしろ、「モニタ群」において増加傾向が認められた（ハザード比：1.13、95%信頼区間：0.98～1.29）。この「モニタ」群における増加傾向は、上記イベントのいずれにおいても観察された。また、「モニタ」群で有意に一次評価項目が減少していたサブグループもなかった。　　一方、安全性に関しては、有意差はないものの「大出血」、「小出血」とも「モニター」群で減少傾向を認めた。 　以上よりMontalescot氏は、「これらの結果より、ステント留置例におけるルーチンな血小板活性測定は支持できない」と結論した。 　指定討論者であるミシガン大学（米国）のEric R Beats氏は、無作為化試験GRAVITAS、TRIGGER-PCIだけでなく、レジストリ研究（ADEPT-DES、MADONNA、RECLOSE2-ACS）においても、血小板活性測定を用いた抗血小板療法調節は予後を改善していない点に言及。血小板反応は介入対象となる「リスク」ではなく、何らかの「リスクのマーカー」である可能性があると述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

10月13日（土）東京女子医科大学・河田町キャンパスにおいて山本雄士氏（株式会社ミナケア 代表取締役）主催による「山本雄士ゼミ」の第6回が開催された。今回は、ケーススタディとして「クリーブランド・クリニック」を取り上げ、アメリカ有数の大病院における経営マネジメントのディスカッションを行った。山本雄士ゼミは、ハーバード・ビジネススクールでMBA（経営学修士）を取得した山本氏をファシリテーターに迎え、ケーススタディを題材に医療の問題点や今後の取組みをディスカッションによって学んでいく毎月1回開催のゼミである。自分の立ち位置はどこにあるのか？後期の第1回目となる今回は、初めて出席するゼミ生も多く、山本氏よりゼミの目的や理念が説明された。はじめに日本の医療や医療制度について経済的視点から解説を述べた後に、「このゼミは、これからの医療の問題解決のために自分の知っていること、知らないことを知るためのゼミ。まず自分の立ち位置と自分のいる世界（医療業界）のルールを知ることが大事。また、このゼミはリスク・フリーの場（発言に責任を問われない）であり、このゼミでディスカッションができなければ、今後、物事を変えられない。物怖じせずに、このゼミの場を楽しんでほしい。発言をしないのは損！」とゼミへの心構えを説明し、ケースに入った。あなたがCEOなら病院の体力増強をどう行う？クリーブランド・クリニック（以下CLC）は、クリーブランド（オハイオ州）に本拠地を置き、常勤医師1,800人、看護師9,000人、売上高48億ドル（営業利益 約3億5,000万ドル：約7％）を誇る医療機関。全米の病院ランキングでも常に上位に位置する病院で、診療科は心疾患、小児科等11科があり、外来と入院患者を同じ場所で診る診療ユニット制度などユニークな取り組みを行うほか、病院のIT化にも力を入れ、電子カルテの導入や患者自身が自分カルテを見ることができる「マイチャート」等のサービス提供を行っている。また、海外連携も盛んでトロント（カナダ）、アブダビ（アラブ首長国連邦）、ウィーン（オーストリア）でも医療サービスを提供している。はじめに山本氏から「CLCが医療の質をさらに向上させるためにとれる戦略は何か？」という問いかけに、「診療ユニット制度の拡大」や「組織編成」などがゼミ生より提案された。次に「CLCの患者へのアクセス向上の方法とは？」という問いかけに対して「在宅への進出」や「病診連携、病病連携の充実」、「マーケティングの実施」、「病院に学びの場等の付加機能の設置」など多くの提案が行われた。次に「CLCは人気病院であるのに、患者の囲い込みができていない。その理由は？」という問いかけに対し、「家庭医の段階で治療が終わっている」や「患者の地域的、経済的理由」、「患者の意識の低さ」などの意見が出た。これらに対する解決策を山本氏が問うと「企業と連携し、社員の健康維持目的で機会損失を失くす」や「予防のコストと疾患治療のコストを比較させ、前者が有利だと患者啓発を行う」などの提案がゼミ生よりあげられた。CLCの強さを分析すると次に山本氏より「CLCの強さは何か？」と問題提起がされた。これに対してゼミ生からは、医師の業績評価がチーム評価（360度評価）である同じ意識、目的、理念をもった仕事へのやりがい臨床の専門性を伸ばせる環境複数診療科での診療CLCブランドが確立している優秀なスタッフの存在実用的なITサービスやシステムが確立している情報公開が徹底されている患者が診療情報にアクセスしやすい等が、ケースの内容に基づいて列挙された。次に「これらを実現している要素についての分析では？」との問いかけに、「トップのリーダーシップ」や「PDCAがしっかりしている」、「スタッフが定着している」、「病院理念の共有化」、「（医学部があるので）人を育てる気風」などが挙げられた。続いて病院をナンバーワンにさせる方法は何があるかとの質問に、ゼミ生から「病院のプラットフォーム化を達成し、患者数を増やす、囲い込む」（臨床数が増えれば比例して質も向上する）というものや「不採算な出先病院からの撤退で合理化を目指す」などの提案が行われた。最後に山本氏がまとめとして、「アメリカのビジネス界では、ルールの変更が散見される。これは重要なことで、自分でルールの変更ができる、ルールを決めることができる人がビジネスの世界では勝利する。このことは覚えておいてください」と結び、今回のゼミを終了した。

　留置術後3年の時点におけるステント血栓症の発生状況は、ゾタロリムス溶出ステントとシロリムス溶出ステントで有意な差はないことが、スイス・ジュネーブ大学のEdoardo Camenzind氏らが行ったPROTECT試験で示された。複雑な冠動脈病変を含む広範な患者集団において薬剤溶出ステント（DES）の導入が急速に進んでいるが、近年、再狭窄の発生がより少ないDESによる医療コストの抑制効果に対する関心が高まっている。これまでに実施された両ステントの比較試験では、ステント血栓症の評価は行われていなかったという。Lancet誌2012年10月20日号（オンライン版2012年8月27日号）掲載の報告。3年後のステント血栓症の発生を比較　PROTECT（Patient Related OuTcomes with Endeavor versus Cypher stenting Trial）試験は、広範な患者集団と多彩な病変を対象に、異なる細胞増殖抑制薬を用いた2種類のステント・デバイス［エンデバー・ゾタロリムス溶出ステント（E-ZES）、サイファー・シロリムス溶出ステント（C-SES）］の長期的な安全性における優越性の評価を目的とする多施設共同非盲検無作為化対照比較試験。　2007年5月21日～2008年12月22日までに、36ヵ国から8,791例が登録された。自己冠動脈に対し待機的または緊急処置を施行された18歳以上の症例を適格例とした。これらの患者が、E-ZESまたはC-SESを留置する群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。2剤併用抗血小板療法として、アスピリンとクロピドグレルあるいは他のチエノピリジン誘導体が投与された。　主要評価項目は、留置から3年の時点におけるステント血栓症（疑い例を含む）の発現とし、intention-to-treat解析を行った。治療割り付け情報は患者と担当医にも知らされた。3年ステント血栓症発生率：1.4 vs 1.8％　8,791例のうち8,709例が適格と判定され、E-ZES群に4,357例（平均年齢62.3、男性77％、糖尿病27％、高血圧65％、脂質異常症62％、心筋梗塞の既往20％、脳卒中の既往3％）が、C-SES群には4,352例（62.1歳、76％、28％、63％、63％、21％、3％）が割り付けられた。　3年後のステント血栓症の発生率は、E-ZES群が1.4％、C-SES群は1.8％であり、両群間に有意な差は認めなかった［ハザード比（HR）：0.81、95％信頼区間（CI）：0.58～1.14、p＝0.22］。　2剤併用抗血小板療法は、退院時には8,402例（96％）が受けており、1年後の施行率は88％（7,456例）、2年後は37％（3,041例）、3年後は30％（2,364例）だった。　著者は、「疑い例を含めた3年後のステント血栓症の発生について、ゾタロリムス溶出ステントがシロリムス溶出ステントよりも優れるとのエビデンスは得られなかった」と結論し、「時間分析では、両群間のステント血栓症発生の差が経時的に顕在化する傾向がみられるため、ステント血栓症の臨床的関連性を明らかにするには長期的なフォローアップを要する」と指摘している。

統合失調症患者では一般と比べて平均寿命が15年短いことが報告されている。その死亡原因として最も多いのは自殺であるが、その他、統合失調症患者では陰性症状や不規則な生活習慣のために、肥満や脂質代謝異常などを有する割合が高く、それに起因した心筋梗塞などの動脈硬化性疾患の合併率が高いことが知られている。さらに、抗精神病薬の副作用として脂質代謝異常や肥満を来すこともあり、欧米の研究から、抗精神病薬服用中の統合失調症患者ではメタボリックシンドローム（MetS）の合併率が高いことも報告されている（Newcomer JW. Am J Manag Care. 2007; 13: S170-177）。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会の「抗精神病薬と代謝異常」のセッションのなかから、統合失調症患者の入院が体重や糖代謝に及ぼす影響、抗精神病薬がインスリン分泌に及ぼす影響、統合失調症患者におけるBMIやウエスト径とGIP遺伝子多型の関連を検討した報告を紹介する。統合失調症患者の精神科病棟入院により肥満や糖脂質代謝が改善されたわが国における横断研究によると、入院加療中の統合失調症患者のMetS有病率は15.8％と健常者と同程度であるが、外来患者ではMetSの有病率は48.1％と高いことが報告されている（Sugawara N, et al. Ann Gen Psychiatry. 2011;10:21）。さらに、わが国では欧米に比べて精神科病床数が多く、慢性期のみならず急性期でも平均在院日数が長期に及ぶという精神科医療の特徴がある。そこで三上剛明氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）らは、精神科病棟入院により、統合失調症患者の体重や糖脂質代謝に関する検査値がどのように変化するのか検討を行った。研究の対象は、2008年1月～2011年8月に急性期治療のため、新潟大学医歯学総合病院精神科に2週間以上入院した統合失調症患者160例のうち、入院時のBody Mass Index（BMI）が25kg/m2以上の53例である。これらの患者のカルテから、身長、体重、空腹時血糖、総コレステロール、中性脂肪、HDLおよびLDLなどの血液生化学検査値を抽出し、入院時と退院時の値を比較した。患者背景は、平均年齢が34.0±8.4歳、男性が27例、平均BMIが28.7±3.2kg/m2、平均在院日数が114.4±90.0日、34例が措置入院であった。BMIの値は、退院時では26.9±3.3 kg/m2となり、入院時に比べ有意（p＜0.001）に減少した。BMIの変化量と入院日数には負の相関が認められた（r=0.597、p＜0.001）。空腹時血糖値も入院時99.9±27.3mg/dLから退院時89.1±14.2mg/dLと有意に（p=0.039）減少した。その他、HDL（52.5±14.9mg/dLから45.4±10.4mg/dL、p=0.003）、LDL（121.6±27.4mg/dLから107.9±25.7mg/dL、p=0.027）の値も有意に減少した。肥満（BMI≧30 kg/m2）の患者は入院時の16例から退院時には10例に、過体重（25kg/m2≦BMI＜30kg/m2）の患者は37例から26例に減少し、一方、標準体重の患者は入院時0例から退院時には17例に増加した。これら肥満、過体重、標準体重の患者の割合の変化は有意（p＜0.001）であった。総コレステロールおよびトリグリセライドの値には有意な変化はみられなかった。これらの結果より、外来で過体重や肥満を呈していた統合失調症患者は、精神科病棟へ入院することによって体重やBMI、空腹時血糖値が改善することが示された。入院で肥満や過体重が改善に向かう理由として、三上氏は、①入院により適切なカロリーとバランスのよい食事が提供されること、②入院により清涼飲料水や間食が制限されること、③精神状態の安定に伴い過食が減ることなどを挙げた。また三上氏は、外来の統合失調症患者の治療では、精神症状の治療だけでなく、積極的な栄養指導や生活習慣の改善が必要であると指摘した。さらに、わが国の医療独特の精神疾患における長期入院は、統合失調症患者の身体的健康を守るという観点からは評価されるべきであり、近年、わが国でも脱施設化が進み、統合失調症の治療は外来治療が主体となるため、外来での患者の健康管理がより重要であるとのコメントを述べた。抗精神病薬治療がインスリン分泌に与える影響統合失調症患者で、とくに第2世代抗精神病薬と糖代謝異常との関連を指摘した報告は多く、Perez-Iglesias氏らは未治療の患者を対象として、抗精神病薬治療開始から1年で糖脂質代謝パラメータが有意に悪化することを報告している（Perez-Iglesias R, et al. Schizophr Res. 2009;107:115-121）。さらに、抗精神病薬で治療されている患者のおよそ10.1％が治療開始後わずか6週間で、糖尿病（WHO基準）を発症することも報告されている（Saddichha S, et al. Acta Psychiatr Scand. 2008; 117: 342-347）。米国糖尿病学会では空腹時血糖異常（IFG：空腹時血糖100～125mg/dL）を前糖尿病段階とし、MetSの診断基準にも採用している。また、75g経口糖負荷試験（OGTT）後の2時間血糖値140～199mg/dLを耐糖能異常（IGT）として、心血管死亡のリスクとも相関する病態として重要視している。また、抗精神病薬服用中の統合失調症患者で空腹時血糖が正常域にあっても、75gOGTT後の2時間血糖値を測定すると、16.2％がIGTであり、3.5％が糖尿病であったとの報告もある（Ono S, et al.投稿中）。須貝拓朗氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）らは、抗精神病薬を服用中の統合失調症患者に75gOGTTを実施し、血糖値および血中インスリン値の変化を健常者と比較検討した。研究方法は、新潟大学医歯学総合病院とその関連病院に入院中の統合失調症群（159例）と健常者（対照群、90例）に75gOGTTを実施した。統合失調症群では8週間以上同一の抗精神病薬単剤を服用し、少なくとも3週間は用量の変更がなかった。75gOGTTは空腹時および治療薬服用前に行い、血糖値および血中インスリン値の変化を対照群と比較した。また、IFGおよびIGTの患者を除外した集団においても同様の検討を行った。統合失調症群と対照群の患者背景は、平均年齢（34.6±9.2歳 vs. 32.8±7.1歳）、性別（男性の割合54.1％ vs. 62.2％）、糖尿病の家族歴（31.4％ vs. 28.9％）などに両群で差はなく、ウエスト径（82.2±11.1cm vs. 77.7±9.4cm）、総コレステロール（180.8±36.8mg/dL vs. 200.8±30.1mg/dL）、HDL（51.5±12.7mg/dL vs. 67.5±17.2mg/dL）に差が認められた。75gOGTT後120分までの血糖値と血中インスリン値の推移を比較したところ、血糖値はOGTT後1時間より統合失調症群の患者の方が有意（p=0.006）に高値を推移した。血中インスリン値でも同様にOGTT後30分より統合失調症群が有意（p＜0.001）に高値となった。IFGおよびIGTを除外して検討を行っても同様の結果が保たれた。本研究の結果は、オランザピン服用群、リスペリドン服用群、および健常者群で糖負荷試験後の血糖値と血中インスリン値の推移を比較した研究（Yasui-Furukori N, et al. J Clin Psychiatry. 2009; 70: 95-100）における、オランザピンおよびリスペリドン服用群で、血糖値と血中インスリン値が健常群と比べ高値を推移したという結果とも一致していた。以上の結果から、須貝氏は「統合失調症に対する抗精神病薬治療は、インスリン抵抗性につながるインスリン分泌反応に影響している可能性が示唆された」と述べた。また、膵β細胞機能には人種差があり、抗精神病薬が耐糖能異常に及ぼす影響については、今後、同一個体を用い、プロスペクティブに検討する必要があると述べた。抗精神病薬服用中の統合失調症患者におけるBMI、ウエスト周囲径とGIP遺伝子多型との関連統合失調症の治療に用いる非定型抗精神病薬は体重増加や糖代謝異常を来し、とくにオランザピンやクロザピンはそのリスクが高いことが知られている。また、最近の大規模なゲノムワイド関連解析（GWAS）により、糖尿病や肥満と関連した遺伝子が同定され、福井直樹氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）らはこれらの遺伝子のなかからglucose-dependent insulinotropic polypeptide（GIP）遺伝子多型に注目し、抗精神病薬誘発性の糖代謝異常や体重増加との関連について検討している。GIPは消化管ホルモンのひとつで、食物刺激により小腸より分泌され、膵β細胞のGIP受容体（GIPR）を介して血糖依存性にインスリン分泌を促進するほか、脂肪細胞の受容体にも作用し体重増加をもたらすとされている。福井氏らは、オランザピンを服用している統合失調症患者でGIP遺伝子多型があると、糖負荷試験後の血中インスリン値が有意に高くなること（Ono S, et al. Pharmacogenomics J. 2011 July 12 [Epub ahead of print]）や、BMIの増加率が大きいことを報告している。こうした背景に基づいて、今回福井氏らは、抗精神病薬服用中の統合失調症患者群と健常者群において、BMIやウエスト径、糖代謝関連因子と、GIP遺伝子のプロモーター領域に位置する-1920G/A多型との関連について検討を行った。抗精神病薬で治療中の統合失調症患者147例と健常者152例を対象とし、GIP遺伝子-1920G/Aの多型を同定し、Gアリルを有するGG＋GA群とAアリルを有するAA群の2群に分け、BMIやウエスト径、空腹時血糖値、HbA1c、インスリン抵抗性指数（HOMA-IR）を比較検討した。統合失調症患者群では、102例が単剤を服用しており、主な薬剤はオランザピン（52例）、リスペリドン（41例）、ペロスピロン（16例）、クエチアピン（11例）、アリピプラゾール（10例）であった。統合失調症群においてGG＋GA群とAA群を比較したところ、AA群ではBMI（24.2±4.2 vs. 22.2±3.7、p=0.004）およびウエスト径（85.0±12.0 vs. 80.2±10.7、p=0.012）が有意に大きかったが、健常者群では2群間でBMIやウエスト径に有意差はみられなかった。ウエスト径は統合失調症のAA群で最も大きく、次いで統合失調症群のGG＋GA群、健常者群であった。福井氏はこれらの結果から、「抗精神病薬を服用中の統合失調症患者において、GIP遺伝子-1920G/A多型のうち、AA遺伝子型を有する患者ではGアリルを有する患者に比べて体重増加を来しやすいことが示唆された」と結論を述べた。健常者ではこのような関連は認められず、肥満という表現型でみた場合、GIP遺伝子多型と抗精神病薬の内服または統合失調症の罹患との間に交互作用がある可能性を指摘した。関連リンク

司会染矢俊幸氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）森隆夫氏（日本精神科病院協会　愛精会あいせい紀年病院）演者鈴木雄太郎氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）菅原典夫氏（弘前大学大学院神経精神医学講座）須貝拓朗氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）稲村雪子氏（新潟医療福祉大学健康栄養学科）松田公子氏（静和会浅井病院薬剤部）古郡規雄氏（弘前大学大学院医学研究科神経精神医学講座） 2011年より、日本臨床精神神経薬理学会と日本精神科病院協会との合同プロジェクト「精神科薬物治療の身体リスクを考える―統合失調症患者さんの命と健康を守るために」が開始され、日本における統合失調症患者の肥満やメタボリックシンドローム（MetS）の実態、患者や医療者の意識を調査する研究が行われている。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会のシンポジウム「精神科薬物治療の身体リスクを考える」において、本プロジェクトの意義や調査結果、今後の介入試験などについて紹介された。人種差や精神科医療の違い、第2世代薬の臨床導入の差を考慮した調査が必要鈴木雄太郎氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）はまず、抗精神病薬による糖脂質代謝関連の副作用について、これまでの知見をまとめ、本プロジェクトの意義を紹介した。一般人口の平均寿命76歳と比較して、統合失調症患者では61歳と15年も寿命が短く、その死亡原因は自殺（10％）のほか、虚血性心疾患が50～75％を占める（Hennekens CH, et al. Am Heart J. 2005; 150: 1115-1121）。また、ハロペリドールやチオリダジンなどの定型抗精神病薬服用により心臓突然死のリスクは1.99倍に、クロザピンやオランザピン、クエチアピンをはじめとする非定型抗精神病薬服用では2.26倍に高まることが報告されている（Ray WA, et al. N Engl J Med. 2009; 360: 225-235）。その理由として、とくにオランザピンやクエチアピン、リスペリドンなどの第2世代薬は体重増加をもたらし（Casey DE, et al. Am J Med. 2005; 118 Suppl 2: 15S-22S）、肥満やMetSの合併が心血管疾患による死亡リスクを上昇させている可能性がある。一方、Body Mass Index（BMI）と死亡リスクの関係は、欧米ではBMIが25以上ではBMIの増加とともに死亡リスクも上昇するが、日本や韓国、中国などのアジア諸国ではBMI 27.6の時に死亡リスクが最低となるU字型を呈する。また、日本人の膵β細胞機能は欧米人に比べて脆弱であり、糖尿病患者のBMIも日本人では欧米人よりも低い。こうした人種差を考慮した日本人患者の詳細なデータはまだない。鈴木氏は日本の精神科医療の特徴にも言及した。日本では統合失調症や妄想性障害患者の入院の平均在院日数が543.4日と、欧米に比べてはるかに長期にわたる。こうした精神科病棟入院患者と外来患者との身体リスクの比較も重要な課題である。さらに、日本と欧米の抗精神病薬の使い方にも差がある。日本では欧米に比べて単剤治療よりも多剤併用が多く、多剤併用が身体リスクに及ぼす影響の検証が必要である。また、日本では第2世代薬の臨床導入が遅れ、今後これらの薬剤の副作用が身体リスクや死亡リスクに及ぼす影響を検証することが課題となっている。そこで、統合失調症の日本人患者の身体リスクに関する詳細なデータを得て、これらの課題に回答を得ることを目的に本プロジェクトが開始された。患者の身体リスクに対して精神科医はどう認識しているのか抗精神病薬の身体リスクに及ぼす影響について、診療にあたる精神科医はどのように認識し治療しているのか、菅原典夫氏（弘前大学大学院神経精神医学講座）は、2012年3月～5月に実施した「統合失調症患者の抗精神病薬治療と身体リスクに関するモニタリング調査」の結果を報告した。本調査は、日本精神科病院協会の会員病院に勤務する精神科医師を対象とした無記名式のアンケート調査である。有効回答数は2,583名（男性2,039名、女性544名）であり、平均年齢48.8歳、平均病院勤続年数10.0年、平均精神科経験年数19.2年であった。どのくらいの医師が抗精神病薬のMetSリスクに不安を感じているのかを問う、「血糖値上昇リスクのある薬剤の処方に不安があるか」との質問に85.2％が「不安がある」と答えた。「不安がない」という14.8％の医師にその理由を尋ねたところ（複数回答可）、「体重管理や栄養指導を行っているから」が52.8％、「血糖値の異常を来した例を経験していない」が21.5％、「定期的なモニタリングを実施しているから」が13.1％などの回答であった。体重測定の実態を調べるため「どのような患者で体重を測定しているのか」との質問に対して、「血糖値上昇や体重増加リスクのある薬剤を服用している患者」が25.3％、「すべての患者」が24.4％、「定期的ではなく、気がついたときだけ測定している」が21.0％、「BMIの大きい患者」が16.8％、「糖尿病の合併や家族歴のある高リスクの患者」11.1％、「全く体重測定をしていない」は1.3％であった。体重測定をしている医師にその頻度を尋ねたところ、入院では月1回（76.3％）が最も多く、週1回（17.8％）、半年に1回（5.2％）、年に1回（0.7％）であった。外来では受診毎（29.1％）、最低3ヵ月に1回（24.6％）、最低半年に1回（24.4％）、最低年に1回（21.9％）の順であった。体重以外で定期的にモニタリングしている検査について調べたところ、空腹時血糖値77.9％、血清脂質70.0％、血圧61.5％、食生活（食事内容、食欲）58.2％、HbA1c 56.5％、清涼飲料水などの多飲40.5％、心電図37.6％、ウエスト径4.5％などであった。これらのモニタリングの頻度の根拠を聞いたところ、「自分自身の経験に基づいて」が47.6％、「とくに根拠はなく、何となく決めている」が18.9％、「ガイドラインを参考にして」が14.5％、「専門医の意見を参考として」が10.1％、「とくに決まりはない」が8.9％であった。「これらの体重測定や血液生化学検査のモニタリングは、身体リスクを減少させるために適切な頻度だと思うか」との質問に対しては、「適切だと思うが、あまり自信がない」が最も多く54.2％、「適切がどうか分からない」が25.2％、「適切であり、十分だと考える」が20.6％であった。患者へのインフォームド・コンセントの状況を調べるために、「血糖値上昇リスクのある薬剤を処方する際にそれについて説明を行いますか」との質問には、「口頭にて質問を行っている」が69.7％、「高リスクの患者には説明している」が24.1％、「説明していない」が4.9％、「書面にて説明している」が1.2％の回答だった。菅原氏はこれらの結果をまとめて、「血糖値上昇リスクのある抗精神病薬の処方に関して80％以上の医師が不安を認識している実態が浮かびあがった」と述べた。不安がないと回答した医師の過半数は、体重管理や栄養指導またはモニタリングを行っているからとしているが、多くの医師がそれらのモニタリング頻度について自信がないと回答しており、日本の医療実態に即した管理方法について検討する必要があると指摘した。外来の統合失調症患者が抱える身体リスクの現状須貝拓朗氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）は、外来通院中の統合失調症患者を対象として、患者の意識と身体リスクの実態を調べるために行った無記名式アンケート調査の結果を報告した。日本精神科病院協会加盟の523施設より8,310件の回答が得られた。平均年齢は46.8±14.7歳であり、服用中の抗精神病薬は単剤が50.0％、2剤が25.4％、3剤以上が8.2％であった。主要な薬剤は、リスペリドン（2,455名）、オランザピン（1,515名）、アリピプラゾール（919名）、クエチアピン（739名）、ブロナンセリン（504名）、ペロスピロン（403名）、パリペリドン（273名）、そして定型抗精神病薬（2,907名）であった。MetS関連パラメータの分布状況は、BMI 25以上が48.0％、ウエスト径85cm以上（男性）が68.0％、中性脂肪150mg/dL以上が32.9％、HDLコレステロール40mg/dL未満が22.3％、LDLコレステロール140mg/dL以上が37.2％、収縮期血圧130mmHg以上が44.1％、拡張期血圧85mmHg以上が29.1％、空腹時血糖値110mg/dL以上が44.8％であった。これらの検査値を日本のMetS診断基準にあてはめると24.9％がMetSとなった。また、アジア人向けのNCEP-ATP III基準では29.8％がMetSと診断された。単剤と多剤併用でMetSの有病率を比較したところ差はみられなかった。薬剤毎のMetSの有病率においても有意な差はなかった。BMI毎のMetSの有病率の比較では、標準体重（18.5≦BMI＜25.0）でもJASSO基準では9.7％、NCEP-ATP III基準では15.5％がMetSであった。アンケートによる患者意識調査では、43.7％の患者が「最近1年間で体重が増えたと思う」と回答した。現在通院している病院での体重測定の頻度は、受診毎が24.2％、3ヵ月に1回が16.0％、半年に1回が5.7％、1年に1回が8.9％、体重測定をしたことがないのは31.1％であった。血液検査の頻度は、受診毎が6.3％、3ヵ月に1回が23.6％、半年に1回が21.3％、1年に1回が21.4％、血液検査をしたことがないのは14.5％であった。「メタボ」という言葉を知っていると答えた患者は68.0％、BMIを知っていたのは20.7％であった。また、定期的な血液検査を希望すると答えた患者は55.5％、定期的に体重測定を希望するとした患者は57.3％であった。以上のアンケート調査の結果から、須貝氏は「日本人の外来通院統合失調症患者におけるMetS有病率は一般人口よりは高いが、これまでの欧米の疫学研究の結果に比べて低い値であった。単剤・併用療法、または薬剤によるMetSの有病率には差はなかった」と述べた。また、患者の意識調査から6割近い患者が定期的な体重測定や血液検査を希望していることを指摘した。今後は精神科病棟入院患者についても同様なアンケート調査を実施し、外来患者の結果と比較する予定である。栄養士と薬剤師の立場からみた統合失調症患者の健康問題稲村雪子氏（新潟医療福祉大学健康栄養学科）は栄養士の立場より、退院後および外来通院の統合失調症患者の食生活の実態調査を行い、「間食」が肥満をもたらす大きな要因であることを明らかにし、肥満防止には間食に焦点をあてた教育が必要であると述べた。また、稲村氏は2010年7月～12月に全国の統合失調症の入院患者15,171名を対象として、低体重（BMI＜18.5）、標準体重（18.5≦BMI＜25）、肥満（BMI≧25）の分布を調べる大規模調査を行った。その結果、各BMIの分布状況は、それぞれ20.2％、58.2％、21.6％であった。先行する研究と比べて、肥満の割合が低く、低体重が多いという結果であったと報告した。松田公子氏（静和会浅井病院薬剤部）は、抗精神病薬の薬理学的作用機序の違いによる副作用プロファイルの差について紹介し、体重増加や耐糖能異常からMetSをひき起こすのはH1受容体遮断が関与しているものと思われる。また松田氏は、こうした副作用に対してチーム医療で対応し、精神疾患に対して糖尿病療養指導士が介入することによりHbA1cの低下に効果があったことを紹介した。その他、精神科慢性期病棟における抗精神病薬の減量や単剤化への取り組みなどについても紹介した。統合失調症患者のMetSをいかに予防するか古郡規雄氏（弘前大学大学院医学研究科神経精神医学講座）は、抗精神病薬治療の身体リスクに関する合同プロジェクト委員会にて取り組む介入試験について紹介した。本試験は、統合失調症患者のMetS予防に関する研究であり、来年4月頃より開始を予定している。BMI≧25以上の外来統合失調症患者を対象として、①無介入群（現状維持）、②低介入群（体重測定）、③高介入群（食事・運動療法）の3群にランダム化割り付けを行い、1年間追跡するものである。主要評価項目はMetS有病率および体重の変化であり、副次評価項目は血圧、血糖値、血清脂質の改善などである。日本の医療に則した介入を評価するうえで、その結果が期待される。関連リンク

　CKD患者の血圧管理においてARB単剤で降圧目標130/80mmHg未満に到達することは難しい。今回、熊本大学の光山氏らは、日本人対象の無作為化比較試験のサブ解析の結果、ARB単剤で降圧不十分時にARBを増量するより、Ca拮抗薬を併用したほうが心血管系イベントや死亡といったリスクを回避しやすいことを示唆した（Kidney International誌オンライン版10月10日号掲載報告）。　ARBを低用量から開始し、通常用量まで増量しても降圧目標に達しないケースでは次にどのような一手を打つべきか？ さらに増量する方法のほか、Ca拮抗薬など他の降圧薬の追加も選択肢となる（『CKD治療ガイド2012』では尿蛋白を伴わず、糖尿病を合併していない場合は「降圧薬の種類を問わない」とされている）。　サブ解析は、無作為化オープン試験OlmeSartan and Calcium Antagonists Randomized（OSCAR）試験について行われた。OSCAR試験では心血管疾患もしくは2型糖尿病を1つ以上有する日本人の高齢者（65～85歳）高血圧患者1,164例を対象とし、ARB増量群（オルメサルタン40mg/日）あるいはARB＋Ca拮抗薬併用群（オルメサルタン20mg/日＋Ca拮抗薬）に無作為化された。今回のサブグループ解析の対象は、事前に設定されていたCKD患者(eGFR 60 mL/min/1.73 m2　未満)である。　主要評価項目は「心血管系イベント」および「非心血管疾患死」。心血管系イベントは「脳血管障害」「冠動脈疾患」「心不全」「その他動脈硬化性疾患」「糖尿病性合併症」「腎機能の悪化」と定義された。なお、本試験については、すでに2009年に小川氏（熊本大学）らによって主要結果が発表されている（Hypertens Res. 2009;32:575-580.）。　主な結果は下記のとおり。・血圧は併用群で増量群に比べ、有意に低下。・主要評価項目の発生率は併用群（16例）で増量群（30例）より少なかった(ハザード比 2.25)。・脳血管障害および心不全イベントが増量群でより多く発生した。

9月8日（土）東京大学・本郷キャンパスにおいて山本雄士氏（株式会社ミナケア 代表取締役）主催による第5回の「山本雄士ゼミ」が開催された。今回は、ケーススタディとして「ワイス・ファーマシューティカルズ」（Wyeth Pharmaceuticals: Spurring Scientific Creativity with Metrics）を取り上げ、製薬メーカーにおける経営マネジメントなどについてディスカッションした。山本雄士ゼミは、ハーバード・ビジネススクールでMBA（経営学修士）を取得した山本氏をファシリテーターに迎え、ケーススタディを題材に医療の問題点や今後の取組みをディスカッションによって学んでいく毎月1回開催のゼミである。イントロダクション冒頭、山本氏よりケーススタディ企業の概要が説明され、「研究部門長の改革で優れている点は何か？」と「研究開発の目標数を増やすメリット・デメリット」の2つのテーマの提起のあと、ディスカッションに入った。ワイス社は、1860年代にアメリカで創業された企業で何度かの合併・買収を繰り返しながら大きくなっていった製薬メーカ（現在ワイス社は買収されて存在しない）。2005年時点で売上高は約180億ドル、世界的な主力製品の関節リウマチ治療薬や乳幼児向け肺炎球菌ワクチンなど、バイオ医薬品とワクチンなどに強い会社である。企業の研究部門改革の成功例をみる同社が低迷する新開発商品の倍増を目指し、テコ入れを行った「新たな働き方（NWW）」の経緯が今回のケースの内容である。2001～2002年にかけて創薬の初期段階である新規化合物が伸びたこと、試験への進展率が上がったことなどケースから読み取れる事例の報告後、山本氏より「数字で管理するメリットは何か？」との問題提起をうけて、ディスカッションが始まった。参加者からは、「経営戦略がたてやすい」、「研究・開発の管理が容易になる」、「報酬増の目安が表示される」などの意見が出された。次に「NWWが成功したポイントは？」という問いに「モチベーションの見える化」や「報酬の連帯性＝組織の強化」、「作業プロセスの効率化」、「スピード感の向上」などの意見が出された。製薬メーカーの本質とは何か山本氏より問題提起として「創薬研究はアートといえるかどうか？」という問題が投げかけられ参加者は、「アートである」と「研究の成果である」の2つに分かれ、ディスカッションが行われた。かたや「薬のターゲットを決めることが創造的作用である」から、かたや「偶然に左右される産物をどのように管理するのか」など双方からさまざまな意見が寄せられた。次に山本氏から「製薬企業の強みとは何か？」という質問に参加者からは、「needs（需要）とseeds（供給）の調整ができる」や「サポートの充実、安定供給ができる」、「患者への責任を持っている」など企業の本質に関わる話題まで多くの回答が寄せられた。これらの内容を踏まえて、企業のサプライチェーン（供給連鎖）の話題や最近の創薬研究の動き（研究の外注化やベンチャーの買収）などがミニレクチャーされた。研究が主体の企業の在り方ケーススタディに戻り、ワイス社がNWWでターゲットの開発目標数を12から15個に増やしたことの賛否について山本氏が質問。これに対し、参加者からは「高めの目標設定は理解できる」や「難しい目標設定ではない」などの賛成意見と「収益の改善に効果がない」や「質が低下する」などの反対意見が出され、ディスカッションが行われた。そして、同社がNWWのおかげで急激な開発速度で目標が達成された経緯を検討、研究者の働き方に関する議論へと進展した。ディスカッションでは、企業統治について本社主導の「統制型」か部門ごとの「分権型」かに分かれて行われた。統制型では、管理しやすく、遂行型業務には適しており、全体最適化がしやすい反面、調整が難しかったり、目標が高くなるきらいがあるなどの意見がでた。一方で、分権型では、部門の自律性が図れると同時に権限が強くなり、フレキシブルな対応ができる反面、目標が低くなり、責任の所在が曖昧になる、全体最適化が難しいなどの意見が出された。結論として、こうした分類は簡単に割り切れるわけではなく、規模や業務内容に応じて選択する必要があること、基準化された正解はないことを確認した。最後にまとめとして、山本氏が「研究・開発に関して、知識の部分というのは管理化・プロトコル化できるが、暗黙知の部分は手順化が難しい。しかし、社内や学内研修や知識の共有化を通じてツール化することは可能であり、今後、この暗黙知の部分も会社なり、大学なり研究組織は、ツール化して組織内にどんどん導入する時にきている」と示唆を述べ、今回のゼミを終えた。

　白血病患者などに対する、非血縁ドナーからの末梢血幹細胞移植（PBSCT）と骨髄移植（BMT）について、2年生存率は同等であることが報告された。また、生着不全の割合はPBSCTのほうが、慢性移植片対宿主病の発症率はBMTのほうが、それぞれ有意にリスクは低い可能性も示唆された。米国・H. Lee Moffitt Cancer Center and Research InstituteのClaudio Anasetti氏らが、約550例について行った第3相多施設共同無作為化試験の結果で、NEJM誌2012年10月18日号で発表した。48ヵ所の医療機関を通じ、中央値36ヵ月追跡研究グループは2004年3月～2009年9月にかけて、48の医療機関を通じ66歳未満の急性白血病、脊髄形成異常、慢性骨髄性白血病、慢性骨髄単球性白血病、骨髄線維症の患者、合わせて551例について試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、非血縁ドナーからの、末梢血幹細胞移植（PBSCT）、または骨髄移植（BMT）を行った。生存者の追跡期間中央値は36ヵ月（四分位範囲：30～37）。両群の2年生存率などについて比較した。生着不全はPBSCT群３％でBMT群９％、慢性移植片対宿主病はそれぞれ53％と41％その結果、2年時点の全生存率は、PBSCT群が51％（95％信頼区間：45～57）、BMT群は46％（同：40～52）で、絶対格差は5％ポイント（同：－3～14）と両群間に有意差はみられなかった。生着不全の発生は、PBSCT群が3％（同：1～5）に対し、BMT群は9％（同：6～13）と有意に高率だった（p=0.002）。一方、移植2年後における慢性移植片対宿主病（GVHD）の発症率は、PBSCT群が53％（同：45～61）に対し、BMT群は41％（同：34～48）と有意に低率だった（p=0.01）。 なお、急性GVHDや再発率について、両群間に有意差はみられなかった。

　うつ病に対する共同ケア（collaborative care）の有効性について評価した結果、抑うつおよび不安アウトカムが、通常ケアと比べて改善することが、英国・マンチェスター大学のArcher氏らによるシステマティックレビューの結果より示された。著者は、「抑うつ・不安症状を呈する成人患者の臨床治療に有用であることが示された」と結論している。Cochrane Database Syst Rev2012年10月17日号の報告。英国では、よくあるメンタルヘルスの問題として人口の最大15％が抑うつや不安症状を有すると推定されており、世界的にもこれらの症状の影響や負荷を減らすための効果的な介入が求められている。共同ケアは、慢性疾患マネジメントモデルをベースとする複合的な介入で、メンタルヘルスのマネジメントにおいても有望視されている。　2012年2月までに、MEDLINEやEMBASEなどから関連する無作為化試験を登録しているCochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Group（CCDAN）試験レジスターを検索した。適格試験は、抑うつまたは不安を呈するあらゆる年齢を対象とした共同ケアについての無作為化試験とした。2人の独立したレビュワーがデータ抽出を行い、バイアスリスクの検証とともに、標準化された平均差（SMD）およびリスク比（いずれも95％CIを伴う）を統合算出して検討した。結果の妥当性について感度解析も行った。主な結果は以下のとおり。・無作為化試験79件（関連性のある比較90件を含む）、参加者計2万4,308例を組み込んだ。・試験は、バイアスリスクにより差があった。・主要解析の結果、共同ケアモデルで治療されたうつ病成人患者は、介入が短期、中期、長期を問わず、抑うつ症状のアウトカムについて有意に顕著な改善を示した。短期介入のSMDは－0.34（95％CI：－0.41～－0.27）、RRは1.32（95％CI：1.22～1.43）、中期介入のSMDは－0.28（同：－0.41～－0.15）、RRは1.31（同：1.17～1.48）、長期介入のSMDは－0.35（同：－0.46～－0.24）、RRは1.29（同：1.18～1.41）であった。・しかしながら、これらの有意なベネフィットは、非常に長期にわたる介入においては示されなかった（RR：1.12、95％CI：0.98～1.27）。・不安症状のアウトカムについても同様の結果が示された。短期介入のSMDは－0.30（95％CI：－0.44～－0.17）、RRは1.50（95％CI：1.21～1.87）、中期介入のSMDは－0.33（同：－0.47～－0.19）、RRは1.41（同：1.18～1.69）、長期介入のSMDは－0.20（同：－0.34～－0.06）、RRは1.26（同：1.11～1.42）であった。・不安症状アウトカムについては、非常に長期にわたる介入の比較試験がなかった。・薬物療法、メンタルヘルスQOL、患者満足度を含んだ副次アウトカムでも、ベネフィットがあるとのエビデンスが認められた。しかし、身体的QOLに関するベネフィットについては、エビデンスが乏しかった。関連医療ニュース ・【学会レポート】抗うつ効果の予測と最適な薬剤選択 ・世界初！「WEB版」気分変動アンケート、その後の臨床に有益 ・うつ病患者は要注意？慢性疼痛時のオピオイド使用

　アメリカのMoon-Grady氏らによって、胎児心エコー（FE）について、妊娠早期（17週未満）と妊娠中期（17~23週）の正確性について比較が実施された。妊娠17週未満の胎児心エコー図はカリフォルニア大学で入手し、5年以上にわたって後ろ向きに解析された。FEは解剖学的に細部が評価できるかどうか、カラーパルスドプラ評価が実証できるかどうかで検証された。J Am Soc Echocardiogr 誌オンライン版10月16日号掲載報告。　主な結果は以下のとおり。・試験期間中に17週未満の妊娠早期であった139例が対象となった（平均妊娠期間：14週、範囲：12週0日目～18週6日目）。追加の経膣超音波検査は139例中14例（10%）で実施された。・113名は妊娠早期と妊娠中期でFEを実施した。そのうち27例（24%）で妊娠早期に正確な胎児心エコー図が得られ（95%CI：17～33%）、76例（67%）が妊娠中期で得られた（同： 58~75%）・多くの妊娠早期のFEのうち、肺静脈のカラーパルスドプラ評価は成功しなかった。・肺静脈のカラードプラ評価が除外された場合、妊娠早期のFEでの検証は80例（71%）で実証され（95％CI：62～78%）、妊娠中期では97例（86％）で実証された（同：78～91%）。・妊娠早期のFEにおいて、20例で心臓病が懸念された。主要な先天性心疾患は見逃されなかったものの、4例において妊娠中期のFEおよび生後に心室中隔欠損症が発見された。・肺静脈の評価を除いて、妊娠早期のFEは多くの患者でほぼ正確であった。関連医療トピックス ・ロタウイルスの血清型と流行【動画】 ・睡眠時間の増減が子どもの情緒・落ち着きに与える影響 ・5価ロタウイルスワクチンの有効性、1回接種88％、2回接種で94％に

　BRCA1/2突然変異を有する女性の30歳前の放射線検査は、乳がんリスクを増大することが示された。オランダ・がん研究所のAnouk Pijpe氏らが、1,993例を対象とした後ろ向きコホート研究「GENE-RAD-RISK」の結果、報告した。リスクの増大は照射線量依存的で、その他の放射線曝露コホートで増大が認められた人よりも少ない照射線量でリスクの増大がみられたという。BMJ誌2012年10月13日号（オンライン版2012年9月6日号）掲載報告より。放射線検査と乳がんリスクとの関連を推定「GENE-RAD-RISK」は、BRCA1/2突然変異キャリアにおける放射線検査と乳がんリスクとの関連を推定することを目的とした後ろ向きコホート研究。2006～2009年にフランス、英国、オランダで行われた3つの試験「GENEPSO」「EMBRACE」「HEBON」に参加した女性計1,993例を対象とした。主要評価項目は、加重Cox比例ハザードモデルで推定した乳がんリスクで、個々の乳がん発生までの時間による推定、公表値に基づく推定照射線量による推定、自己報告に基づく放射線検査の回数に基づいて算出した。照射線量によりリスクは1.63～3.84倍結果、30歳前に放射線検査を受けたBRCA1/2突然変異キャリアは、乳がんリスクが1.9倍増大した［ハザード比（HR）：1.90、95％信頼区間：1.20～3.00］。リスク増大は、照射線量依存パターンがみられ、推定累積照射線量が＜0.0020 Gy群が1.63（0.96～2.77）、≧0.0020～0.0065Gy群が1.78（0.88～3.58）、≧0.0066～0.0173Gy群が1.75（0.72～4.25）、≧0.0174Gy群が3.84（1.67～8.79）であった。異なる放射線検査法についての解析では、20歳以前および30歳以前でX線受診を受けた回数が多い人で非受診群と比べてリスクが増大するというパターンが示された。30歳以前のマンモグラフィ既往も、乳がんリスク増大と関連していた（HR：1.43、0.85～2.40）。感度解析により、この知見は家族歴適応による交絡に起因しないことを示した。結果を踏まえて著者は、「この結果は、BRCA1/2突然変異キャリアの若い女性では、評価のための主要なツールとして、非電離放射線画像診断技術（たとえばMRI）の使用を支持するものである」と結論している。

　現在、薬剤溶出性ステント（DES）は再狭窄率の低さから多くの患者さんに使用されている。しかし、DES留置後の遅発性ステント血栓症が問題であり、ステント留置遠位部に血管内皮機能障害が起こることが報告されていた。この点に関し、久留米大学の光武氏らは、DES留置後の遠位部における血管内皮機能障害は、新生内膜被覆不良と関係することを報告した（JACC Cardiovasc Interv誌 2012年9月号 掲載報告）。対象は、第一世代のDESを留置された安定狭心症66例で、9ヵ月間フォローアップされた。冠動脈内皮機能は、冠動脈内にアセチルコリン（10-8、10-7、10-6）やニトログリセリン（200μg）を注入し、ステント留置部、遠位部における、注入前後の血管変化により評価された。新生内膜被覆度は、冠動脈内視鏡により評価された（grade 0：被覆なし～　3：完全被覆）。　内膜被覆度により、内膜被覆不良群(grade.0-1、 n=33)　と　内膜被覆良好群(grade.2-3、 n=33)に分けて検討された。主な結果は以下のとおり。・両群で、アセチルコリンに対して、用量依存性の血管収縮を示した。・遠位部において、アセチルコリンによる血管収縮は、内膜被覆不良群で内膜被覆良好群よりも有意に大きかった（p

　米国CDC・Carroll MD氏らは1988～2010年における米国成人の血清脂質の動向を調べ、「良好な傾向が認められた」と結論する報告を発表した。血清総コレステロール（TC）と低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）は、アテローム性動脈硬化症とその臨床アウトカムに寄与する。米国では1988～1994年と1999～2002年の間に、成人においてTCおよびLDL-Cの平均値が低下していた。背景には、同期間中に脂質低下薬治療を受けた成人の増加があったが、中性脂肪の相乗平均値は増加したが、高比重リポ蛋白コレステロール（HDL-C）の平均値は不変であったという。JAMA誌2012年10月17日号掲載報告より。1988～1994年、1999～2002年、2007～2010年のNHANES結果を分析研究グループは、3期分の全米健康栄養検査調査（NHANES）を対象に、血清脂質の動向を調べた。各期調査の参加者は、1988～1994年1万6,573例、1999～2002年9,471例、2007～2010年1万1,766例であった。主要評価項目は、TC、LDL-C、HDL-C、非HDL-Cの平均値と、中性脂肪濃度の相乗平均値、および脂質低下薬を服用していた人の割合とした。中性脂肪、HDL-Cも良好に変化、脂質低下薬の普及率は3.4％から15.5％に結果、TC平均値は、1988～1994年の206（95％CI：205～207）mg/dLから、2007～2010年は196（同195～198）mg/dLに低下した（線形傾向のp

　WEBベースで行う気分変動調査（Mood Swings Questionnaire：MSQ）など自己診断双極性障害スクリーニングの尺度は、高い認容性を有し、良好なアウトカムに結びつくことが明らかにされた。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のParker氏らが、WEB自己スクリーニング尺度の臨床への有用性を検討する公式では初となる試験の結果、報告した。Acta Psychiatr Scand誌オンライン版2012年10月5日号の掲載報告。　WEBベースのMSQを完了し双極性障害の可能性があると判定された人が、そのテストを有用だと判断したか、またその後に優れた臨床経過を有したかどうかを検討した。被験者のベースライン時とフォローアップ3ヵ月時点のデータを解析した。主な結果は以下のとおり。・MSQによるスクリーニングで「陽性」であった665例を対象とした。・MSQに対しては、有益である（informative）、有効である（validating）、または動機づけとなる（motivating）との回答がみられ、満足度は高かった。・被験者が双極性障害との診断を受けたのは、最初のうつ病エピソードから平均12年後であった。・大半が、正確な診断を求めたかどうかにかかわらず自己マネジメント戦略を実行した。・被験者を、スクリーニング後にとった行動の程度により3群に分け解析した。その結果、積極的な行動をとった人、診断確認を行った人は、試験期間中に、抑うつ症状、QOL、全体的な身体機能の改善が認められ、最もよい臨床経過をたどった。関連医療ニュース ・100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増、最大の死因は… ・検証！向精神薬とワルファリンの相互作用 ・特定の抗うつ薬使用で脳内ヘモグロビン濃度が増加！：名古屋大学

　心筋梗塞の既往歴のある患者の2次予防において、標準的な抗血栓療法にボラパクサール（国内未承認）を追加する治療アプローチは、心血管死や虚血性イベントのリスクを抑制する一方で、中等度～重度の出血のリスクを増大させることが、米国・ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院のBenjamin M Scirica氏らが行ったTRA 2°P-TIMI 50試験のサブグループ解析で示された。プロテアーゼ活性化受容体1（PAR-1）拮抗薬であるボラパクサールは、トロンビンによって誘導されるヒト血小板表面上のPAR-1の活性化に対し拮抗作用を発揮することで、血小板の活性化を阻害する新規の抗血小板薬。心筋梗塞の既往歴を有する安定期の患者の長期的な2次予防におけるボラパクサールの上乗せ効果は不明だという。Lancet誌2012年10月13日号（オンライン版2012年8月26日号）掲載の報告。標準治療への上乗せ効果をプラセボ対照無作為化試験で評価TRA 2°P-TIMI 50（Thrombin Receptor Antagonist in Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events）試験は、アテローム血栓症（心筋梗塞、脳卒中、末梢動脈疾患）の既往歴のある患者における標準治療へのボラパクサールの上乗せ効果を検討する多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験。今回は、あらかじめ規定されたサブグループとして、心筋梗塞の既往歴（登録前2週～12ヵ月に発症）のある患者の解析を行った。2007年9月～2009年11月まで患者の登録を行い、標準治療（アスピリン、チエノピリジン系薬剤）に加えボラパクサール 2.5mg/日を投与する群またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けた。患者、治療医と医療スタッフ、アウトカムの評価者、解析担当者には治療割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は、心血管死、心筋梗塞、脳卒中の発現とし、intention-to-treat解析を行った。イベントの発生状況はKaplan-Meier法で解析し、群間の比較にはCox比例ハザードモデルを用いた。心血管死、心筋梗塞、脳卒中の推定3年発生率：8.1％ vs 9.7％全登録患者2万6,449例のうち心筋梗塞の既往歴を有する患者は1万7,779例で、ボラパクサール群に8,898例（年齢中央値59歳、75歳以上8％、女性21％、アスピリン98％、チエノピリジン系薬剤78％）、プラセボ群には8,881例（同：59歳、8％、20％、98％、78％）が割り付けられた。フォローアップ期間中央値は2.5年だった。心血管死、心筋梗塞、脳卒中を発症した患者はボラパクサール群が610例で、Kaplan-Meier法による推定3年発生率は8.1％と、プラセボ群の750例、推定3年発生率9.7％に比べ有意に低頻度であった［ハザード比（HR）：0.80、95％信頼区間（CI）：0.72～0.89、p＜0.0001］。中等度～重度の出血をきたした患者は、ボラパクサール群が241例で、Kaplan-Meier法による推定3年発生率は3.4％と、プラセボ群の151例、2.1％よりも有意に頻度が高かった（HR：1.61、95％CI：1.31～1.97、p＜0.0001）。頭蓋内出血は、ボラパクサール群では43例にみられ、推定3年発生率は0.6％、プラセボ群は28例、0.4％で、両群間に有意な差はなかった（p＝0.076）。その他の重篤な有害事象の発現状況は両群間で同等だった。著者は、「心筋梗塞の既往歴のある患者において、アスピリンを含む標準的な抗血栓療法にボラパクサールを追加する治療アプローチは、心血管死や虚血性イベントのリスクを抑制するが、中等度～重度の出血のリスクを増大させる」と結論し、「総合的な臨床ベネフィットはボラパクサール群が良好であり、とくに出血リスクの背景因子の少ない患者ではより良好な予後の改善が達成された」と指摘している。

　高齢になると男女ともに歩行補助器具を使用する頻度が高く、使用開始の有意な理由は膝の痛みとバランスの問題であることが、米国・退役軍人医療センターのCarbone LD氏らによる「Health ABCスタディ」の前向きコホート研究から明らかとなった。本検討では、歩行補助器具と膝の痛みスコアあるいは膝関節腔狭小化の進行との間に一貫した関連は認められなかったが、著者はさらなる研究で、変形性膝関節症の進行と歩行補助器具使用との関連について調べる必要があると述べている。Arch Phys Med Rehabil誌オンライン版2012年10月4日号の掲載報告。　歩行補助器具（AWD）の使用発生を予測する因子を特定すること、AWD使用が変形性膝関節症の変化と関連しているかを調べることを目的とした。　Health ABC（Aging and Body Composition）スタディに参加した2,639例の高齢者を対象とし、AWD使用開始について追跡した。対象のうち、いわゆる膝痛がある人（サブセット）は874例だった。　主要評価項目は、追跡3年間における、AWD使用開始、疼痛スコアWOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）の平均値、X線で認められた膝関節腔の狭小化の頻度だった。　主な結果は以下のとおり。・AWD使用開始は、Health ABC全コホートで9％、膝痛サブセットで12％であった。・両グループにおいて使用開始が予想された因子は、年齢が73歳超［全コホートOR：2.07（95％CI：1.43～3.01）、膝痛サブセットOR：1.87（95％CI：1.16～3.03）］、黒人［各々OR：2.95（2.09～4.16）、OR：3.21（2.01～5.11）］、バランス機能が低率［各々OR：3.18（2.21～4.59）、OR：3.77（2.34～6.07）］だった。・平均WOMAC疼痛スコアは、AWD使用群とAWD非使用群いずれにおいても、時間とともにわずかに低下した。・AWD使用群28％、AWD非使用群20％で、少なくとも片膝における脛骨大腿関節の関節腔狭小化の進行がＸ線上で認められた。・AWD使用群12％、AWD非使用群14％で、少なくとも片膝における膝蓋大腿骨関節の関節腔狭小化の進行がＸ線上で認められた。・探索的解析において、AWDとWOMAC疼痛スコアあるいは膝関節腔狭小化の進行との間に一貫した関連性は認められなかった。