大うつ病性障害（MDD）と双極性障害（BP）の鑑別は、患者の予後や治療において重要な意味を持っている。これまでの研究で、これら2つの疾患で異なる臨床的特徴が同定されているが、不均一性および再現性の欠如により限定的であった。米国・ジョンズホプキンス大学のA K Leonpacher氏らは、再現性を持つ大規模サンプルを用い、MDDとBPを鑑別するために、うつ関連の特徴の特定を試みた。Psychological medicine誌オンライン版2015年4月8日号の報告。　研究グループは、MDDおよびBPを有する患者データを適宜、収集・確認するために大規模なデータを用い、1,228例（BP-I：386例、BP-II：158例、MDD：684例）の被験者からなる初期開示データセットから、診断カテゴリー間で試験するためのうつ関連の臨床的特徴を34件選択した。ROC分析により、BPに関連付けられる有意な特徴を1,000例のBP-Iケースと1,000例のMDDケースの独立したサンプルを用いて検証した。　主な結果は以下のとおり。・MDDと比較して、BP-Iとの有意な相関が認められたのは以下の7つの特徴であった。　■妄想　■精神運動遅滞　■無能力　■混合症状の多さ　■エピソード数の多さ　■エピソード期間の短さ　■うつ病治療後の躁経験歴・これら7つの要因を含むモデルのROC解析では、独立したデータセットにおいて、BP-IとMDDを識別する有意なエビデンスが示された（曲線下面積：0.83）。・混合症状数と抗うつ薬投与後の躁気分の2つの特徴のみにおいて、MDDに対しBP-IIとの関連が認められた。・これらの要素は、新たな診断バイオマーカーの評価におけるベースラインの項目として組み込まれるべきである。関連医療ニュース うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は 双極性障害の症状把握へ、初の質問票が登場 双極性障害ラピッドサイクラーの特徴は  担当者へのご意見箱はこちら

　乳腺疾患の治療方針の決定にあたり、針生検または切除生検の病理組織診断の果たす役割はきわめて大きい。生検で得られた標本には、悪性（浸潤がん、非浸潤がん）から良性病変、ないし正常組織まで含まれ、良性であっても異型を伴うものが存在する。マンモグラフィや検診が普及した今日では、良悪性の鑑別が困難な病変が針生検に提出される機会が増加しており、たとえばlow grade ductal carcinoma in situ（DCIS）とatypical ductal hyperplasia（ADH）では、診断者間での一致率が不良であることはしばしば指摘されている。また、良性病変でも異型を伴う病変の一部は、将来的に乳がん発生のリスクになると考えられるため、適切に診断することが求められている。しかし、これらの診断が、日常の病理診断で現在、どの程度の精度で行われているかは、十分に把握されていなかった。　本号のJAMA誌でElmore氏らは、全米8州の施設規模や病理診断経験年数の異なる病理医の診断と、乳腺病理を専門とする病理医のコンセンサス診断との一致率を調査した。コンセンサス診断は、3人のエキスパートが1枚のHE標本を基に各自診断し、不一致のものは合議して決定された。対象とした240例は最終的にinvasive carcinoma（23例）、DCIS（73例）、atypia（72例）、benign without atypia（72例）の4カテゴリーに分類された。エキスパート同士であっても初回診断完全一致率は75％と必ずしも高くないが、コンセンサス診断と個々の診断との一致率は90.3％であった。　続いてそれらの標本を、無作為に選ばれた115人の病理医が診断した。結果を確定させた延べ6,900件の診断を、コンセンサス診断と比較したところ、一致率は75.3％であった。カテゴリー別の一致率はinvasive carcinomaで96％、DCISで84％、atypiaで48％、benign without atypiaで87％であり、atypiaで一致率が低く、過大診断が17％で、過小診断が35％で認められた。ただし、今回の検討では、atypiaやlow grade DCISなどの診断困難例で一般的に行われる追加の切片作製や免疫染色、エキスパートへのコンサルテーションの機会が与えられていない。よって、Elmore氏らの指摘した一致率の低さは、必ずしも日常臨床の病理組織診断の実情を完全には反映していないことに留意する必要がある。一方、atypia以外の病変では従来の報告と同様、一致率が高いが、DCISの13％でがんとは診断されていない点に着目する必要がある。　診断不一致に関連する因子としては、マンモグラフィでの高濃度乳腺由来の生検、小規模施設勤務ないし診断症例数の少ない病理医の診断が挙げられた。診断困難な標本に関しては、経験のある施設、あるいは病理医へのコンサルテーションにより、診断精度の向上を図る必要がある。　診断の不一致率が高頻度にみられたatypiaのカテゴリーには、ADH、intraductal papilloma with atypia、flat epithelial atypia（FEA）、およびatypical lobular hyperplasia（ALH）が含まれている。FEAは近年、分子生物学的にADH からlow grade DCISに続く一連の病変として再認識されている1)。また、ALHはlobular carcinoma in situ と併せlobular neoplasiaとして包括して扱われる場合が多い2)。本邦では山口氏らが、上記4病型に含まれる組織像のうちintraductal papilloma with atypiaを除いた3病型をatypiaとして扱い、乳腺針生検での頻度を3.65%と報告している3)。Atypiaはそれぞれの病変により程度の差があるが、乳がん発生のリスク因子となり、後の手術検体でさまざまな頻度で浸潤がんが併存していることが知られている。現時点では、atypiaに相当する病変の診断には不確実さが一定頻度で伴うことを認識すると共に、必ず臨床経過や画像診断との整合性を取ることが重要である。

　2013年のAHA/ACCから発表された脂質異常症に関する治療ガイドラインで、LDL-コレステロールの値ではなく、Atherosclerotic Cardiovascular Disease（ASCVD）のリスクのある患者には強力なスタチンを投与せよという、Fire and Forgetの概念が提唱され大きな話題となった。　背景には、エビデンスがすべてスタチンの用量によってランダム化された試験に基づき確立されたもので、LDL-コレステロール値を目標と設定したものではなかったことがある。　昨年発表されたIMPROVE-ITはこれに対して、スタチン以外の薬剤でコレステロール値を低下させれば、イベントを減少させられるというものであったが、その有意差がわずかであったためにスタチンの減少効果からはインパクトが薄かった。その点で、PCSK9に対する抗体であるエボロクマブ（承認申請中）とアリロクマブ（Alirocumab、国内未承認）はスタチンの治療に加えて、さらに強力にLDL-コレステロールを低下させる効果のあることから、イベントを減少させる効果に大きな期待が寄せられている薬剤である。　Open Labelでの試験であったが、スタチンで治療されている患者にこの薬剤を投与することにより、LDL-コレステロール値の減少と共に1年間における心血管イベントの有意な減少が、エボロクマブおよびアリロクマブに認められたことが報告され、大きな話題となった。ただ、対照群のLDL-コレステロール値が平均120mg/dLと両試験で高値であったこと、一方、PCSK9抗体群では平均60～70mg/dL程度であったことから、スタチンの種類や用量が十分に管理された試験であったのか、あるいはオープン試験であることでバイアスがなかったかなどの疑問点が残る試験ではある。　ただ、イベント低下効果のインパクトは、スタチンのみに依存するしかなかった現状を大きく変える可能性を示す試験であり、現在進行形の二重盲検のイベント試験の結果が待たれる。スタチンで成し遂げられなかった、LDL-コレステロール値の平均70mg/dLの壁を、この薬剤が超えてさらなるイベント低下になるのか、大いに期待と興味をかき立てる結果であった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者なかなか運動ができなくて……。 医師何かペットを飼っておられますか？ 患者はい。犬を飼っています。 医師心筋梗塞になった患者さんへの追跡調査によれば、犬を飼っている人は飼っていない人に比べると、心筋梗塞の再発で亡くなる人が少なかったそうです。ただし、猫を飼っている場合は関係なかったそうです。 患者ハハハ、そうなんですか。犬と散歩するのがいいのかも知れませんね。いつも犬の散歩は、妻や子どもにまかせているんですが、私もやってみようかな（気づきの言葉）。 医師それはいいですね。犬と散歩する習慣がつけば検査値もよくなると思いますよ。 患者はい。頑張ってやってみます（やる気の顔）。●ポイント犬と散歩する習慣が健康効果をもたらすことをわかりやすく説明 1） Friedmann E, et al. Am J Cardiol. 1995; 76: 1213-1217. 2） Parker GB, et al. Acta Psychiatr Scand. 2010; 121: 65-70. 3） Arhant-Sudhir K, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2011; 38: 734-738.

　多枝疾患の虚血性心疾患患者に、CABGを行うかPCIを行うかは議論が続くテーマである。薬物溶出性ステント（DES）を用いたPCIとCABGを比較したSYNTAX試験において、3枝疾患においてPCIはCABGに劣っていた（正確には非劣性の証明ができなかった）。この試験で用いられたDESは第1世代のパクリタキセル溶出性ステントであった。現在、最も治療成績が良好とされる第2世代のエベロリムス溶出性ステント（EES）を用いたPCIであればCABGに劣っていないのではないか、それどころか優っているかもしれない、と考えを抱くのは当然である。これに応えるために行われた試験がBEST試験である。　その結果が、2015年3月にACCで発表され、詳細は同日にNew England Journal of Medicine誌に掲載された。結果は、従来の研究結果を追認するものであった。2年後の死亡、心筋梗塞、標的血管再血行再建からなる主要有害心血管イベントで、EESを用いたPCIでもCABGに対して非劣性を示すことはできなかった。PCIを応援する立場の者にはがっかりした結果かもしれない。　このBEST研究に対しては、発表後に研究の枠組みについて批判的な論調が多い印象を持つ。本研究の代表的な限界点は、登録症例数が少ないことである。統計学的に算出された必要症例数は1,776例だが、登録の遅れのために約半数の880例で中止し、解析している。また、PCI群において完全血行再建の達成率が50.9％と低いことも指摘されている。FFRを患者選択基準に用いていないことも陳腐な印象を与える。これらの論評はいずれも間違っていない。しかし、……。　本研究は、韓国・中国・マレーシア・タイの27施設で遂行された。韓国のPark SJ医師らが主導した国際共同研究である。1つの無作為化比較試験を計画し、実施することは難事業である。日本においては、PCIとCABGを比較した無作為化比較試験はいまだにない。本論文の著者に名を連ねるアジア各国の有力医師は、自分の知る限り各々個性的な人物である。彼らを統率した主任研究者の行動力は称賛に値する。すべての臨床試験は、科学的真実を追求する理想論と、実現可能性を追求する現実論のトレードオフの関係に直面する。完璧な理想論では臨床研究は不可能である。このBEST研究の結果がNew England Journal of Medicine誌に掲載されたこと自体が、同誌編集部が無作為化比較試験の困難さを理解している証左であろう。日本国内で無作為化比較試験を実施できないものが、他国との国際共同研究を計画できるはずがない。この面において、小生には本研究を批判する資格はないと痛感するのである。言うは易く行うは難し、とはこのことか。

　多枝冠動脈疾患患者における長期成績は、CABGのほうがPCIよりも良好であることが複数の無作為化比較試験および患者登録研究の結果から示されてきた。ここに新たなエビデンスが加わった。Bangalore氏らが米国における膨大な患者登録データから解析したもので、New England Journal of Medicine誌に結果が掲載された。同号にCABGとPCIの無作為化比較試験であるBEST研究の結果も掲載されていることは興味深い。 　Bangalore氏らは、3万4,819 例の患者から、プロペンシティ・スコアで背景をマッチングさせた9,223 例のPCIと、9,223 例のCABGを抽出し比較している。このPCI症例は、治療成績が向上している第2世代の薬物溶出性ステントを用いた手技である。その結果、平均2.9年の観察期間において、PCI はCABG と比較して死亡リスクに有意な差はなく、同程度であった。一方で、PCI群における新規心筋梗塞発生リスクは1.51倍高く、再血行再建リスクも2.35倍高かった。第2世代の薬物溶出性ステントを用いたPCIによって、真のエンドポイントである死亡に差がなければ、手技の侵襲度の違いを念頭に置けばPCIの相対的立場は向上しているといえよう。第2世代の薬物溶出性ステントを用いても、多枝に複数の手技を行えば再血行再建リスクが高いことは理解しやすい。小生が最も興味を持つのは、心筋梗塞発生リスクがPCI群において高いことである。　このCABGによる新規心筋梗塞発生抑制効果は、日本人のデータであるCredo-Kyoto レジストリ・コホート2においても示されている。第1世代の薬物溶出性ステントであるシロリムス溶出性ステントを中心として用いた3枝疾患患者へのPCIはCABGと比較して、心筋梗塞発生リスクは2.39倍高く、その差は有意であった（95％信頼区間[CI]： 1.31～4.36、p＝0.004）1)。これは、病変部の局所治療であるPCIと、冠動脈支配領域を治療するCABGの基本的な治療コンセプトの違いに由来すると考えられる。ステントのいっそうの改良がなされたとしても、このポイントでCABGを凌駕することは困難であろう。なぜなら、ステントの問題ではなく、むしろCABGに新規心筋梗塞発生抑制効果が内在されていると判断すべきだからである。　PCI群において新規心筋梗塞発生を減らすためには、ステントのいっそうの再狭窄率低減だけではなく、新規プラークラプチャーを抑制する方策の進展が必要であろう。生活習慣の改善はもとより、PCSK-9などに代表される強力な冠危険因子のコントロールが必要なのであろうか。現実的には、PCI施行医はPCIとCABGの選択において、このような心筋梗塞発生リスクの差があることを念頭に置き、判断することが必要である。

　高齢者への薬物治療において、しばしば問題となる抗コリン作用。オーストラリア・フリンダース大学のKimberley Ruxton氏らは、抗コリン作用を有する薬剤と高齢者の認知機能障害や転倒、全死因死亡との関連をシステマティックレビューおよびメタ解析で検証した。British journal of clinical pharmacology誌オンライン版2015年3月2日号の報告。　65歳以上を対象とし、抗コリン作用を有する薬剤（DACEs）の使用と転倒、認知機能障害、全死因死亡との関連を検討したランダム化比較試験、前向きおよび後ろ向きコホート研究、ケースコントロールスタディを、CINAHL、Cochrane Library、EMBASE、PubMedのデータベースを使用し検索した。期間は2013年6月以前に公表されたものとした。抗コリン薬への曝露は、薬物クラス、DACEスコアリングシステム（anticholinergic cognitive burden scale [ACB]、anticholinergic drug scale [ADS]、anticholinergic risk scale [ARS]、anticholinergic component of the drug burden index [DBIAC]）または各DACEsの評価により調べた。メタ分析は、個々の研究から結果をプールして行った。　主な結果は以下のとおり。・18報の研究が選択基準を満たした（合計参加者12万4,286例）。・DACEsへの曝露は、認知機能障害のオッズ増加と関連していた（OR 1.45、95%CI：1.16～1.73）。・オランザピンとトラゾドンは、転倒のオッズおよびリスクの増加と関連していた（各々OR 2.16、95%CI：1.05～4.44；RR 1.79、95%CI：1.60～1.97）。しかし、アミトリプチリン、パロキセチン、リスペリドンでは関連が認められなかった（各々RR 1.73、95%CI：0.81～2.65；RR 1.80、95%CI：0.81～2.79；RR 1.39、95%CI：0.59～3.26）。・ACBスケールの単位増加は、全死因死亡のオッズ倍増と関連していた（OR 2.06、95%CI：1.82～2.33）。しかし、DBIACまたはARSとの関連は認められなかった（各々OR 0.88、95%CI：0.55～1.42；OR 3.56、95%CI：0.29～43.27）。・特定のDACEsまたは全体的なDACE曝露の増加は、高齢者の認知機能障害や転倒リスク、全死因死亡率を増加させる可能性がある。関連医療ニュース長期抗コリン薬使用、認知症リスク増加が明らかに統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は抗コリン薬は高齢者の認知機能に悪影響

　ST上昇型心筋梗塞でPCI実施が予定されている患者に対し、術前に周術期出血リスク予測を行うことで、出血回避戦略の実施率が上がり、出血リスクが減少することが明らかにされた。米国Saint Luke’s Mid America Heart InstituteのJohn A Spertus氏らが、1万例超について行った前向きコホート試験の結果、報告した。BMJ誌オンライン版2015年3月24日号掲載の報告より。米国9ヵ所の医療機関でコホート試験　Spertus氏らは、米国9ヵ所の医療機関を通じて、ST上昇型心筋梗塞でPCI実施予定の患者について前向きコホート試験を行った。　術前に周術期出血リスク予測を行うことで、出血回避のための戦略実施が増加し、出血リスク減少につながるかどうかを分析した。術前出血リスク予測で出血率は4割減　被験者のうち、術前に周術期出血リスク予測を行わなかったのは7,408例で、同リスク予測を行ったのは3,529例だった。　術前の同リスク予測実施群のほうが非実施群に比べ、手術部位の出血回避のための戦略実施率が約1.8倍増大した（オッズ比[OR]：1.81、95％信頼区間[CI]：1.44～2.27）。なかでも高リスク患者の実施率の増大（OR：2.03、95％CI：1.58～2.61）のほうが、低リスク患者（同：1.41、1.09～1.83）より有意に大きかった（相互作用のp＝0.05）。　手術部位の出血率も、出血リスク予測後のほうが有意に低下した（1.0％ vs. 1.7％、OR：0.56、95％CI：0.40～0.78、p＜0.001）。なかでも高リスク患者については、出血率の減少幅が大きかった。　なお、出血回避戦略実施率は、医療機関や医師によって大きなばらつきが認められた。著者は、このばらつきが、整合性、安全性および医療の質の改善に結び付く重要な視点になると指摘している。

　急性心筋梗塞（AMI）の発症は、発症数日前の黄砂曝露と関連することが、済生会福岡総合病院の松川 龍一氏らの研究により明らかになった。Circulation. Cardiovascular quality and outcomes誌2014年9月号の報告。　黄砂は、中国やモンゴルの砂漠や乾燥地域の砂塵が強風によって上空に巻き上げられ、春を中心に日本にも飛散する。最近、この黄砂の曝露による健康被害への懸念が高まっている。　本研究では、黄砂がAMIの発症率と関連しているかどうかを明らかにするために検討を行った。　福岡県の4施設でAMI発症から24時間以内に入院した心筋梗塞症例連続3,068例のカルテと、2003年4月から2010年12月に黄砂が観測された日のデータを用いて時間層別化症例クロスオーバー試験を実施し、黄砂と急性心筋梗塞の発症率との関連性を検討した。条件付きロジスティック回帰分析を用い、周囲温度および相対湿度をコントロールした後、黄砂に関連するAMIのオッズ比を推定した。　主な結果は以下のとおり。・入院4日前の黄砂発生は、AMIの発症と有意な関連が認められた（オッズ比：1.33、95％CI：1.05～1.69）。・入院0～4日前の黄砂発生は、AMIの発症と有意な関連が認められた（オッズ比：1.20、95％CI：1.02～1.40）。

髙木 健督 氏新東京病院心臓内科治療手技Edwards SAPIEN（Edwards Lifesciences Inc, Irvine, CA）は、経大腿動脈、経心尖部アプローチが可能である（本誌p.27図1を参照）。(1) 経大腿動脈アプローチ（transfemoral：TF）（図1）現在、Edwards SAPIENの留置は16、18FrのE-Sheathを用いて行っている。E-Sheath挿入は、外科的cutdown、またはpunctureで行う2つの方法があり、どちらの場合も術前の大動脈造影、造影CTを用いて石灰化の程度、浅大腿動脈と深大腿動脈の分岐位置を確認することが大切である。TAVIに習熟している施設では、止血デバイス（パークローズProGlideTM）を2～3本使用し、経皮的に止血するケースも増えてきている。しかしながら、血管の狭小化、高度石灰化を認める場合、またTAVIを始めたばかりの施設ではcutdownのほうが安全に行うことができる。E-Sheathは未拡張時でも5.3～5.9mmあり、通常ExtrastiffTMのような固いワイヤーを用いて、大動脈壁を傷つけないよう慎重に進める。ガイドワイヤーの大動脈弁通過は、Judkins Right、Amplatz Left-1、Amplatz Left-2カテーテルを上行大動脈の角度に応じて使い分ける。また、ストレートな形状（TERUMO Radifocus、COOK Fixed Core wire）を用いると通過させやすい。ガイドワイヤーを慎重に心尖部に進めたあと、カテーテルも注意深く左室内に進める。その後、通常のコイルワイヤーを用いてPigtailカテーテルに入れ替える。さらに、Pigtailの形を用いながら、心尖部にStiffワイヤーを進める。StiffワイヤーはAmplatz Extra Stiff Jカーブを用いることが多い。左室の奥行きを十分に観察するため、RAO viewで可能な限りガイドワイヤーの先端を心尖部まで進めるが、経食道エコーを用いるとより正確に心尖部へ進めることが可能である。Edwards SAPIEN23mmには20/40mm、26mmには23/40mmのバルーンが付随しており、通常はこれを使用する。バルーン内の造影剤は15％程度に希釈すると粘度が下がり、バルーン自体の拡張、収縮をスムーズにする。バルーンを大動脈弁まで進め、一時的ペースメーカーにて180～200ppmのrapid pacingを行い、血圧を50mmHg以下にし、バルーンをinflation、そしてdeflationする。Rapid pacingは、血圧が50mmHg以下になるように心拍を調整する。一時pacingが1：2になるときは、160〜180ppmの低めからスタートし徐々に回数を上げるとよい。Pigtailカテーテルからの造影は、バルーンinflationの際に、冠動脈閉塞の予測、valveサイズの決定に有用である（図2a）。大動脈内にデリバリーシステムを進め、E-Sheathから出たところで、バルーンを引き込み、ステントバルブをバルーン上に移動させる。デバイスのalignment wheelを回転させバルーンのマーカー内にステントバルブの位置を調整する（図2b）。大動脈弓でデバイスのハンドルを回し、デバイスを大動脈に添わせるように進めていく（LAO view）。デバイスを左室内に進めたあと、システムの外筒をステントバルブから引き離し、Pigtailからの造影剤で位置を確認し、rapid pacing下で留置する（図2c, d）。留置後、経食道エコー、大動脈造影でparavalvular leakがないことを確認し、問題なければE-Sheathを抜去、止血を行う。図1　経大腿動脈アプローチ画像を拡大する(1)画像を拡大する(2)画像を拡大する(3)画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する図2　経大腿動脈アプローチの画像a　画像を拡大するb　画像を拡大するc　画像を拡大するd　画像を拡大する(2) 経心尖部アプローチ（transapical：TA）（図3）左胸部に5～7cmの皮膚切開をおき、第5、6肋間にて開胸を行う。ドレーピング後に清潔なカバーをした経胸壁エコーを用いてアクセスする肋間を決定する。心膜越しに心尖部をふれ、心尖部であることを経食道エコーで確認する。心尖部の心膜を切開し、心膜を皮膚に吊り上げる。穿刺部位を決定したら、その周囲にマットレス縫合またはタバコ縫合をかける。縫合の中央より穿刺し、透視下にガイドワイヤーを先行させる。その後、Judkins Rightを用いて下行大動脈まで進め、Stiffワイヤーに変更する。さらに、24Frデリバリーシースに変更し、20mmバルーンで拡張したあとにスタントバルブを留置する（図4a, b）。図3　経心尖部アプローチ画像を拡大する(1)画像を拡大する(2)画像を拡大する(3)画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する図4　経心尖部アプローチの画像a　画像を拡大するb　画像を拡大する治療成績症候性重症大動脈弁狭窄症（symptomatic severe AS：s AS）に対して、効果的な薬物療法がないため、保存的治療を選択した患者の予後が悪く、手術可能である患者には、外科手術（sAVR）が標準治療となっている1-3）。しかしながら、30％以上のs ASは、さまざまな理由で、sAVRは見送られているのが現状である4,5）。TAVIは、ハイリスクs ASに対して、sAVRの代替治療として2002年にDr. Alain CribierによってFirst In Man（FIM）が施行され6）、現在はヨーロッパを中心に10万例以上の治療が施行されている。TAVIは、balloon expandableタイプのEdwards SAPIEN、self expandableのCoreValve system（Medtronic, Minneapolis, MN）といった2つのシステムが、欧州を中心に用いられている。(1) Edwards' Registries現在までにEdwards SAPIENを用いたregistryでは、さまざまな報告がなされているが、有害事象が施設ごとに異なり統一された基準を用いていなかった。そうした状況を踏まえ、2011年には統一評価基準を定めたValve Academic Research Consortium （VARC）guidelines7）が発表され、その後はVARCを用いた治療成績が発表されるようになった。2012年に報告されたFrance 2 registryでは、3,195例の初期成績と1年成績が報告された（平均82.7歳、logistic EuroSCORE 21.9±14.3％、STS score 14.4±12.0％）。Edwards SAPIENが66.9％で用いられ、CoreValveは33.1％であった。アプローチはTF 74.6％、TS 5.8％、TA 17.8％であり、手技成功は96.9％で得られた。また、30日全死因死亡率9.7％、1年死亡率24.0％、30日心血管死亡率7.0％、1年心血管死亡率13.6％であり、手術ハイリスクであるs ASに対してTAVIは妥当な治療法であることが示された8）。また、長期予後に関しては、Webbら9）が、84人のTAVI施行後5年成績を発表しており、5年間で3.4％の中等度valve dysfunctionを認めたものの重篤なvalve dysfunctionを引き起こした症例は認めず、SAPIEN valveの長期耐久性が優れていることを証明した。またそのなかで、生存率は1年83％、2年74％、3年53％、4年42％、5年35％であり、COPD、中等度以上のmoderate paravalvular aortic regurgitation（PR）が全死因死亡に与える影響が大きいことを示した。(2) 無作為化比較試験PARTNER試験（Placement of AoRtic Tra-NscathetER Valves）はs ASにおけるハイリスク手術、手術不適応症例において、TAVIと標準治療（バルーン拡張術＋薬物療法）、外科手術を比較した初めての多施設無作為試験である。Cohort Aは、手術ハイリスクのs AS患者をTAVIとsAVRに割りつけ、cohort Bにおいては手術適応がないと判断されたs AS患者をTAVIと標準治療（バルーン拡張術）に割りつけた。手術ハイリスクとは、(1) STSスコアが10％以上、(2)予想30日死亡率が15％以上、(3)予測30日死亡率が高く、また50％以上の死亡率の併存疾患がある状態、と考えられた。除外基準は、2尖弁、非石灰化大動脈弁、クレアチニン3.0mg/dLまたは透析の重症腎不全、血行再建が必要な冠動脈疾患、左室機能低下（EF 20％以下）、大動脈弁径18mm以下または25mm以上、重症僧帽弁逆流症（＞3+）、大動脈弁逆流症（＞3+）、そして6か月以内に起きた一過性脳虚血発作または脳梗塞であった。2つのコホートの主要エンドポイントは研究期間中の全死亡であり、全死亡、再入院を合わせた複合イベントも検討された。PARTNER trial -cohort A-PARTNER trial cohort Aでは、手術ハイリスク（STS平均スコア11.8％）と判断されたs AS患者（25施設、699例）をTAVIとsAVRに割りつけ、術後1年時（中央値1.4年）の全死因死亡、心血管死亡、NYHA分類のクラス、脳卒中、血管合併症、出血を比較した。TA 104人に対しsAVRから103人、TF 244人に対しsAVRから248人が割りつけられた。30日全死因死亡率はTAVI群全体で3.4％、sAVR群で6.5％（p＝0.07）であった。またTF群3.3％に対しsAVR群は6.2％（p＝0.13）、TA群3.8％に対しsAVR群は7.0％（p＝0.32）で有意差は認めなかった。主要エンドポイントに設定された1年時死亡率は、TAVI群24.2％とsAVR群26.8％（p＝0.44）であり、TAVIの非劣性が確認された（非劣性のp＝0.001）。TF、TAに分けて分析しても、sAVRと比較し非劣性が確認された。脳卒中または一過性脳虚血発作の発生率はTAVI群で高かった（30日TAVI 5.5％ vs. sAVR 2.4％ p＝0.04、1年時8.3％ vs. 4.3％ p＝0.04）。しかしながら、重症の脳卒中（修正Rankinスケールが2以上）では、有意差はみられなかった（30日TAVI 3.8％ vs. sAVR 2.1％ p＝0.20、1年5.1％ vs. 2.4％ p＝0.07）。全死因死亡または重症脳卒中を合わせた複合イベントの発生率に差はなかった（30日TAVI 6.9％ vs. sAVR 8.2％ p＝0.52、1年26.5％ vs. 28.0％ p＝0.68）。主要血管合併症は、TAVI群に有意に多かったが（11.0％ vs. 3.2％ p＜0.001）、大出血と新規発症した心房細動はsAVR群で多かった（出血9.3％ vs. 19.5％ p＜0.001、心房細動8.6％ vs. 16.0％ p＝0.006）。TAVI群では、sAVR群より多くの患者が30日時点で症状の改善（NYHA分類でクラスII以下）を経験していたが、1年経つと有意差がなくなった。TAVI群のICU入院期間、全入院期間はsAVR群より有意に短かった（3日 vs. 5日 p＜0.001、8日間 vs. 12日間 p＜0.001）。以上のように、PARTNER trial -cohort A-より、1年全死因死亡率においてTAVIはsAVRに劣らないことが証明された10）。PARTNER trial -cohort B-PARTNER trial cohort Bでは、手術不適応と判断されたs AS患者（21施設、358例）を、バルーン大動脈弁形成術を行う標準治療群（control群）と、TAVI群に無作為に割りつけ比較検討を行った。1年全死因死亡率はTAVI群30.7％、control群50.7％であり（p＜0.001）、全死因死亡または再入院の複合割合は、TAVI群42.5％、control群71.6％であった（p＜0.001）。1年生存は、NYHA分類でⅢ/Ⅳ度を示した症例はTAVI群のほうが有意に少なかった（25.2％ vs. 58.0％ p＜0.001）。しかし、TAVI群はcontrol群と比較して30日での脳卒中（5.0％ vs. 1.1％ p＝0.06）と血管合併症（16.2％ vs. 1.1％ p＜0.001）を多く発症した。血管、神経合併症が多いものの、全死因死亡率、全死因死亡または再入院の複合割合は有意に低下し、心不全症状は有意に改善した10）。その後、2年成績も報告され、2年全死因死亡（TAVI群43.3％ vs. control群68.0％ p＜0.001）、心臓関連死（31.0％ vs. 68.4％ p＜0.001）はTAVI群で著明に少なく、TAVIで得られたadvantageは2年後も継続していることが示された11）。上記2つの試験により、現時点では手術不適応、手術がハイリスクであるs AS患者に対するTAVIはsAVRの代替療法になることが示されたが、中等度リスク患者においては、未だエビデンスが不十分である。そのため、中等度手術リスクのs AS患者に対する、TAVIの有効性、安全性を証明するには、TAVIとsAVRを比較したPARTNER2 trialの結果が待たれるところである。TAVIに関連する特記事項血管合併症（vascular complication）血管合併症はTFアプローチのTAVIの大きな問題であり、大口径カテーテルを用いること、治療対象がハイリスク症例であることから高率に発生する。小血管径、重篤な動脈硬化、石灰化、蛇行した血管はTAVIにおける血管合併症の主な原因である。最新の報告であるFrance 2 registryでは、デバイスは18Fr Edwards SAPIEN XTを含んではいるものの、全体で4.7％、TF群で5.5％と主要血管合併症の発生頻度は減少している8）。主要血管合併症、または主要出血と生存の関係は、何人かの著者によって証明されており、この合併症を予防するために、十分なスクリーニングが最も重要である。脳卒中（stroke）TAVIにおける有症状の脳梗塞は、致命的合併症である（1.7～8.3％）10-17）。脳梗塞発症の機序ははっきりしていないが、大口径のカテーテルが大動脈弓を通過するとき、高度狭窄した大動脈弁を通過させるとき、大動脈弁拡張時、rapid pacing中の血行動態に伴うもの、デバイス留置など、手技中のさまざまな因子によって引き起こされている可能性が示唆されている。現在のTAVI症例は、高齢であり心房細動、そして動脈硬化病変の割合が高く、脳梗塞イベントを増加させている。Diffusion-weighted magnetic resonance imaging（DW-MRI）を用いた2つの研究において、TFアプローチTAVI後に、新規に発症した脳梗塞が70％以上の患者に発生していたことが報告された18,19）。また、Rodés-CabauらはDW-MRIによってTAで71％、TFでも66％と同じように、脳梗塞を発症していることを報告した20）。しかしながら、ほとんどの症例が症状を伴わないため、臨床的なインパクトを決定するにはさらなる研究が必要である。脳梗塞予防デバイスが開発中であり、TAVI後の無症候性、症候性脳梗塞を減少させると期待されていたが、満足できる結果は報告されていない。また、術後の抗血小板療法については、抗血小板薬2剤併用療法を3か月以上行うのが主流だが、はっきりとした薬物療法の効果については報告されておらず、議論の余地がある。調律異常（rhythm disturbance）文献により新規ペースメーカー植え込み率は異なっているものの（CoreValve 9.3～42.5％ vs. Edwards SAPIEN 3.4～22％）、CoreValveは、左室流出路深くに留置し、長期間つづく強いradial forcesを生じることから、Edwards SAPIENよりも新規ペースメーカー留置を必要とする頻度が高いと報告されている。持続する新しい左脚ブロックの新規発現は、TAVI後の最も明らかな心電図上の所見であると報告されており、CoreValve留置後1か月の55％の症例で、そしてSAPIEN留置後1か月の20％の症例において認められ21）、その出現は全死因死亡の独立した因子であることが報告されている22）。一方で、TAVI後の完全房室ブロックの予測因子は、右脚ブロック、低い位置での弁の留置、植え込まれた弁と比較して小さな大動脈弁径、手技中の完全房室ブロック、そしてCoreValveと報告されており23,24）、一般的に心電図モニター管理は最低72時間、TAVI後の患者すべてに行われるが、この合併症の高リスク患者は退院するまでのモニター管理が必要である。弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）Paravalvular regurgitation（PR）は、TAVI後に一般的にみられる。多くの症例では、mild PRを認め、7～24％の患者でmoderate以上のPRが観察される12,25-28）。SAPIEN Valveにおいて、moderate以上のPRの割合に経年的変化は認められない12,28）。一方、CoreValveは強いradial forcesによりPRが改善したと報告があるが25）、はっきりとしたコンセンサスは得られていない。TAVI後のmoderate PRは（PARTNER試験ではmild PRであっても）長期成績に影響を与えることがわかっており29-31）、PRを減らすことが非常に重要な問題となっている。PRを減らすためには、より大きなvalve sizeを選択する必要があるが32,33）、致命的な合併症である大動脈弁破裂を引き起こす可能性が増える。そのため、慎重なCT、エコーでの大動脈弁径、石灰化分布の評価が必要である。冠動脈閉塞（coronary obstruction）左冠動脈主幹部閉塞は稀であるが、BAV、TAVIの最中に起こりうる重篤な合併症である。急性冠動脈閉塞に対して迅速なPCI、またはバイパス手術で救命されたという報告がされている34-36）。大動脈弁輪と冠動脈主幹部の距離は、分厚い石灰化弁と同様に重要な予測因子となり、3Dエコー、CTでの正確な評価がこの致命的な合併症を避けるために必要である37）。ラーニングカーブTAVIにはラーニングカーブがあり、正確な大動脈弁径、腸骨大腿動脈径の測定、リスク評価、適切な症例選択、手技の習熟により、治療成績は劇的に改善することが報告されている。Webbらは168例の成績を報告し、初期の30日死亡率がTF 11.3％、TA 25％から、後半でTF 3.6％、TA 11.1％と改善したことを示し、TAVIにおけるラーニングカーブの重要性を明らかにした38）。おわりに本邦でも、Edwards SAPIEN XTを用いたPREVAIL JAPAN試験の良好な成績が発表され、2013年から保険償還され、本格的なTAVIの普及が期待されている。しかしながら、現在の適応となる患者群のTAVI治療後の1年全死因死亡率は20％以上であり、TAVIの適応については、議論の余地がある。特にADLの落ちている高齢者、frailtyの高い患者は、ブリッジ治療としてBAVを行い、心機能だけでなくADLが改善することを確認したうえで、TAVI治療を選択するといったstrategyも考慮する必要があるのではないだろうか。文献1）Bonow RO et al. 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　多枝冠動脈疾患の患者へのエベロリムス溶出ステントによる経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、冠動脈バイパス術（CABG）に比べ、長期アウトカムが不良であることが明らかにされた。韓国・蔚山大学校のSeung-Jung Park氏らが、880例の患者について行った無作為化非劣性試験の結果、報告した。これまで多くのPCI対CABG比較試験が行われているが、第2世代薬剤溶出ステントを用いた検討は行われていなかった。NEJM誌2015年3月26日号（オンライン版2015年3月16日号）掲載の報告より。死亡、心筋梗塞、標的血管血行再建術のいずれかの発生率を比較　研究グループは、2008～2013年にかけて、東アジア27ヵ所の医療機関を通じて、多枝冠動脈疾患の患者を対象に、エベロリムス溶出ステントによるPCIとCABGについて無作為化非劣性試験を行った。　主要エンドポイントは、無作為化2年時点での死亡、心筋梗塞、標的血管血行再建術の複合だった。　試験は当初、1,776例の患者を無作為化するよう計画されたが、880例の患者（PCI群438例、CABG群442例）が登録された時点で、登録の遅延により試験は早期に終了となった。2年後のイベント発生率、PCI群で3.1％ポイント高率　結果、2年時点で、主要複合評価イベントが発生したのは、CABG群で7.9％に対し、PCI群は11.0％で、両群間の絶対リスク差は3.1ポイントで有意差はみられなかった（95％信頼区間[CI]：－0.8～6.9、非劣性に関するp＝0.32）。　中央値4.6年の追跡期間中、主要複合評価エンドポイントが発生したのは、CABG群10.6％に対し、PCI群は15.3％の発生であった（ハザード比：1.47、95％CI：1.01～2.13、p＝0.04）。　安全性に関する複合評価イベントの、死亡、心筋梗塞、脳卒中の発生率については、両群で同等だった。一方、再度の血行再建術の発生率は、PCI群11.0％に対しCABG群は5.4％（p＝0.003）、自然発症心筋梗塞の発生率はそれぞれ4.3％と1.6％（p＝0.02）と、いずれもPCI群で有意に高率だった。

J-CLEAR(臨床研究適正評価教育機構)とはJ-CLEAR(臨床研究適正評価教育機構)は、臨床研究を適正に評価するために、必要な啓発・教育活動を行い、わが国の臨床研究の健全な発展に寄与することを目指しています。本企画では、J-CLEARの活動の一環として、CareNet.comで報道された海外医学ニュース「ジャーナル四天王」に対し、臨床研究の適正な解釈を発信するものです。詳しくはこちら1月～3月の3ヵ月間で最も読まれたJ-CLEAR発信記事　TOP51位）FINGER試験：もしあなたが、本当に認知症を予防したいなら・・・（解説：岡村 毅 氏）－3212位）LancetとNEJM、同じデータで割れる解釈； Door-to-Balloon はどこへ向かうか？（解説：香坂 俊 氏）－3003位）DAPT試験を再考、より長期間（30ヵ月）のDAPTは必要か？（解説：中川 義久 氏）－2994位）治療抵抗性高血圧の切り札は、これか？～ROX Couplerの挑戦！（解説：石上 友章 氏）－3135位）市中肺炎患者に対するステロイド投与は症状が安定するまでの期間を短くすることができるか？（解説：小金丸 博 氏）－311J-CLEARのメンバーが評論した論文を紹介したコーナー「CLEAR！ジャーナル四天王」記事一覧はこちらをクリック

　認知症患者の痛みは、気付かれることが少なく治療が不十分である。英国・ロンドン大学のElizabeth L Sampson氏らは、急性期総合病院に入院中の認知症患者を対象とした縦断的コホート研究において、疼痛が認知症の行動・心理症状（BPSD）と関連しており、疼痛管理の改善が問題行動を減少させ、認知症患者に対する入院ケアの質を向上させる可能性があることを示した。Pain誌2015年4月号の掲載報告。　研究グループは、認知症患者における疼痛の有病率、ならびに疼痛とBPSDとの関連を調べるため、英国の急性期総合病院2施設に入院した70歳超の認知症患者230例を対象に縦断的コホート研究を行った。　ベースライン、および4日ごとに、疼痛の有無と程度（はい/いいえの質問票、およびFACESスケールによる）、運動時ならびに安静時の疼痛（Pain Assessment in Advanced Dementia［PAINAD］による）、焦燥性興奮（agitation）（Cohen-Mansfield Agitating Inventory[CMAI]による）、BPSD（Behavioural Pathology in Alzheimer Disease Scale [BEHAVE-AD]による）について評価した。　主な結果は以下のとおり。・疼痛有病率は、入院時が27％で、入院中は39％まで増加した時期もあった。・FACESスケールを完全に実施できたのは5割で、重度の認知症患者ではこの割合が減少した。・PAINADでは、少なくとも1度は安静時疼痛あり19％、同様に運動時疼痛あり57％であった（うち16％は入院期間中を通して持続していた）。・疼痛は、CMAIスコアとは関連していなかった。・疼痛は、BEHAVE-AD合計スコアとは強く関連していた（運動時疼痛：β＝0.20、95％信頼区間[CI]：0.07～0.32、p＝0.002／安静時疼痛：β＝0.41、95％CI：0.14～0.69、p＝0.003）。関連性は、攻撃性および不安に関して最も強かった。

　収縮能が低下した慢性心不全患者に対するβ遮断薬の有効性は、多数の無作為化比較試験（RCT）により証明されている。代表的なものとして、カルベジロールではUS-Carvedilol試験1)、ビソプロロールではCIBIS II試験2)、メトプロロールではMERIT-HF試験3)において、生命予後の改善が示され、これらを基に国内外のガイドラインでも収縮性心不全に対するβ遮断薬投与は強く推奨されている。　しかし、これらの試験の対象は洞調律患者が主であり、心房細動患者を対象としたCIBIS II試験のサブ解析では、心房細動患者にはβ遮断薬の効果は認められないことが報告されていた4)。　そこで、心房細動を合併した収縮性心不全例と合併しない例に対するβ遮断薬の効果を、心房細動を合併しない心不全例と比較したメタ解析が本論文である。　方法は、心不全患者に対するβ遮断薬とプラセボを比較したRCTの個人レベルのデータを抽出。心房細動か洞調律かの確認は、ベースラインの心電図で確認した。主要アウトカムは全死亡。　結果は、1万8,254例の患者が対象となり、ベースラインでは1万3,946例（76%）が洞調律、3,066例（17%）が心房細動だった。平均follow up1.5年の粗死亡率は、洞調律群で16%（2,237/1万3,945例）、心房細動群で21%（633/3,064例）だった。β遮断薬内服は、洞調律群では全死亡を有意に減らした（HR 0.73、95％CI：0.67～0.80、p＜0.001）が、心房細動群では、全死亡を減らさなかった（HR 0.97、95％CI：0.83～1.14）。　心房細動群のサブグループ解析では、年齢、性別、左室機能、NYHA分類、心拍数、ベースラインの治療を調整してもすべての群で有意差を認めなかった。「β遮断薬は心不全と心房細動を合併している患者の予後を改善するために、ほかの心拍コントロール薬剤より優先して用いるべきではない」と結論付けている。　まず批判的吟味だが、心房細動群は平均年齢65歳、左室駆出分画平均は25%、平均心拍数80/分であった。メタ解析としては個人レベルのデータを取り出していて、研究異質性はI2＝0%ときわめて低い。心電図診断はベースライン時のもののみである点や、心不全の定義が試験間で異なることが指摘されるが、総合的にみると比較的良質なメタ解析と思われる。　では、この結果をどう解釈したらよいだろう？　心房細動は、心房患者の14～50％に合併するといわれている5)。心不全に心房細動が合併した場合、予後が悪化するか否かに関しては相反するデータもあるが、2009年のメタ解析では心房細動がある心不全例は、心房細動がない例に比べ死亡率が1.4倍であった6)。心房細動が血行動態悪化に影響する要因は、（1）頻脈または徐脈、（2）脈の不整、（3）心房収縮の欠如、（4）神経体液性因子の活性化などが挙げられる。このうち、脈の不整および心房収縮の欠如については、β遮断薬の効果は得られない。また頻脈を改善し血行動態の改善が期待できるが、本解析で取り上げられた試験のベースラインの心拍数は80/分とすでに低いものであり、β遮断薬の恩恵は少ないのかもしれない。また、β遮断薬のadverse effectとして、急性期での心機能低下や過度の徐脈なども危惧される。　洞調律のときのように、第1選択薬として無条件に考えるのではなく、あくまで個々の症例の心機能や心拍数を十分検討したうえでβ遮断薬の使用を決めようというのが、本解析から得られる教訓と思われる。【参考文献はこちら】1）Colucci WS, et al. Circulation. 1996;94:2800-2806.2）CIBIS-II Investigators and Committees. Circulation. Lancet. 1999;353:9-13.3）MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001-2007.4）Lechat P, et al. Circulation. 2001;103:1428-1433.5）Maisel WH, et al. Am J Cardiol. 2003;91:2D-8D.6）Mamas MA, et al. Eur J Heart Fail. 2009;11:676-683.

　多枝冠動脈疾患に対するエベロリムス溶出ステントを用いた経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の長期的な死亡リスクは、冠動脈バイパス術（CABG）とほぼ同等であることが、米国・ニューヨーク大学のSripal Bangalore氏らの検討で示された。多枝冠動脈疾患患者の長期的死亡率は、CABG施行後のほうがPCI施行後よりも低いことが、臨床試験や患者登録研究で報告されているが、それらの解析では第2世代薬剤溶出ステントによるPCIの評価は行われていないという。NEJM誌2015年3月26日号（オンライン版2015年3月16日号）掲載の報告より。患者登録データをマッチングして比較　研究グループは、多枝冠動脈疾患に対するエベロリムス溶出ステントによるPCIの転帰をCABGと比較するために、患者登録に基づく解析を行った（Abbott Vascular社の助成による）。多枝冠動脈疾患は、2本以上の主要心外膜冠動脈に重篤な狭窄（≧70％）がみられる場合とし、左冠動脈主幹部の≧50％の狭窄や発症後24時間内の心筋梗塞の患者などは除外した。　データの収集には、ニューヨーク州保健局の2つの患者登録データベース（Cardiac Surgery Reporting System：CSRS、Percutaneous Coronary Intervention Reporting System：PCIRS）を使用した。傾向スコアマッチング法を用い、ベースラインの背景因子が類似する患者コホートを同定した。主要評価項目は全死因死亡、副次的評価項目は心筋梗塞、脳卒中、再血行再建術とした。　2008年1月1日～2011年12月31日の間に血行再建術を受け、適格基準を満たした多枝冠動脈疾患患者3万4,819例（PCI：1万6,876例[48.5％]、CABG：1万7,943例[51.5％]）を同定し、各群の9,223例ずつをマッチさせた（平均年齢65歳、男性73％）。心筋梗塞と再血行再建のリスクが高く、脳卒中は低い　平均フォローアップ期間2.9年における年間死亡率は、PCI群が3.1％、CABG群は2.9％であり、両群間に差はなかった（ハザード比[HR]：1.04、95％信頼区間[CI]：0.93～1.17、p＝0.50）。　心筋梗塞の年間発症率は、PCI群が1.9％であり、CABG群の1.1％に比べ有意に高かった（HR：1.51、95％CI：1.29～1.77、p＜0.001）。このPCIの高い心筋梗塞リスクは、主に自然発症心筋梗塞（HR：1.55、95％CI：1.31～1.82、p＜0.001）によるもので、手技関連心筋梗塞のリスクには有意な差はなかった（HR：1.36、95％CI：0.68～2.71、p＝0.39）。また、完全血行再建例では両群間に差はなく、PCIの高いリスクは主に不完全血行再建例でのものだった（交互作用検定：p＝0.02）。　再血行再建術の年間施行率も、PCI群が7.2％と、CABG群の3.1％に比し有意に高率であった（HR：2.35、95％CI：2.14～2.58、p＜0.001）。この差は、2枝病変は3枝病変に比べ、また完全血行再建例は不完全血行再建例に比べて顕著ではなかった（交互作用検定：p＝0.02）ものの、いずれもCABG群で良好であった。　一方、脳卒中の年間発症率は、PCI群が0.7％であり、CABG群の1.0％よりも有意に良好であった（HR：0.62、95％CI：0.50～0.76、p＜0.001）。この差は、主に30日以内（HR：0.18、95％CI：0.11～0.29、p＜0.001）の短期的なリスクによるもので、30日以降のランドマーク解析では両群間に差はなかった（HR：1.05、95％CI：0.81～1.37、p＝0.69）。　なお、30日以内の短期的転帰はPCI群が良好で、死亡（0.6 vs. 1.1％、HR：0.49、95％CI：0.35～0.69、p＜0.001）と脳卒中（0.2 vs. 1.2％、HR：0.18、95％CI：0.11～0.29、p＜0.001）には有意差がみられた。心筋梗塞には差がなかった（0.5 vs. 0.4％、HR：1.37、95％CI：0.89～2.12、p＝0.16）。　著者は、「エベロリムス溶出ステントによるPCIは、短期的には死亡と脳卒中のリスクがCABGよりも優れるが、長期的な死亡リスクには差がなかった。PCIは心筋梗塞（不完全血行再建例）と再血行再建のリスクが高く、CABGは脳卒中のリスクが高かった」とまとめ、「PCIで完全血行再建が期待できる場合の選択は、CABGの短期的な死亡および脳卒中のリスクと、PCIの長期的な再血行再建のリスクを比較検討して決めるべき」と指摘している。

糖尿病患者の2人に1人はDPP-4阻害薬が処方されている　厚生労働省の発表によれば、日本人の糖尿病患者はおおよそ950万人ほどであり、そのうちの約70％の患者、665万人ほどが医療機関に通院していると推計されている。糖尿病の治療に使用される薬剤は、スルホニル尿素（SU）薬、ビグアナイド（BG）薬が治療の基本薬として考えられているが、SU薬では低血糖、BG薬では稀ではあるが、乳酸アシドーシスなど副作用があり、BG薬は75歳以上の高齢者、血清クレアチニンが1.20mg/dL以上の患者では新規に処方されることは推奨されず、造影剤を使用する際などにおける休薬など煩雑な注意が必要とされる。そのようななかで、単剤では低血糖を引き起こすことがなく、比較的安全で有用性が高いDPP-4阻害薬が広く使われており、日本では、350万人以上の患者に処方されていると推定されている。DPP-4阻害と心機能－基礎と臨床の乖離－　DPP-4阻害薬は心機能を改善させる作用を持つGLP（glucagon like peptide）-1を増加させ、BNP（brain natriuretic peptide）の生理活性を増加させる可能性を持つ薬剤として、糖尿病患者における心血管イベントの抑止に有用ではないかと考えられてきた。また、慢性心不全の患者の3～4割は糖尿病を合併しており、糖尿病自体も慢性心不全のリスク因子として注目されている。心筋細胞において分泌されたproBNPは、NT-proBNPとBNP（1-32）にほぼ1：1の割合で切断される。DPP-4はBNP（1-32）をより生理活性が弱いBNP（3-32）に分解する作用があり、DPP-4を阻害することは、より生理活性が高いBNP（1-32）を増加させ、臓器保護や利尿作用という点でベネフィットになるのではないかと考えられていた。　しかし、DPP-4阻害薬であるサキサグリプチン、アログリプチンを使用した大規模臨床試験であるSAVOR-TIMI53、EXAMINEでは心血管イベントに対する薬剤の安全性（非劣性）を確認することができたが、心血管に有用性があると考えられたDPP-4阻害を使用し、HbA1cがプラセボ群に比較して0.2～0.3％低下したことのメリットは何も証明されず、SAVOR-TIMI53では心不全による入院のリスクが27％ほど高まったという理解に悩む結果のみが残された。いくつかの臨床試験のメタアナリシス1) でも、その懸念は払拭できなかった。アログリプチンはサキサグリプチンと違うのか　今回発表されたEXAMINEの事後解析の結果では、前回報告された主要複合評価項目（心血管死＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中）とは別に、探索的な複合評価項目（全死亡＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中＋不安定狭心症による緊急血行再建術＋心不全による入院）では、アログリプチン群とプラゼボ群で差はなく、心不全による入院の発生率も、アログリプチン群3.1％、プラセボ群2.9％（HR：1.07、95％信頼区間：0.79～1.46、p＝0.657）で、差はなかったと報告されている。　SAVOR-TIMI53の対象となった患者よりも、心不全の発症リスクが高いと考えられる患者が多いEXAMINEで、なぜ心不全のリスクが上昇しないのか、主要複合評価項目を用いたエンドポイントを簡単には比較できないが、シタグリプチンを使用した臨床試験であるTECOS (The Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin )のデータが待たれる。

　血液内科領域の患者における中心静脈カテーテル挿入部位の皮膚消毒にはどの消毒液を使用すればよいのだろうか。福島県立医科大学の山本 夏男氏らは、1％クロルヘキシジングルコン酸塩エタノールと10％ポビドンヨードの効果を比較した。その結果、1％クロルヘキシジングルコン酸塩エタノールのほうがより効果的であることがわかった。American Journal of Infection Control誌2014年5月号（オンライン版2014年3月18日）の掲載報告。　著者らは、前向き研究により、血液内科における中心静脈カテーテル長期留置患者を対象とし、1％クロルヘキシジングルコン酸塩エタノールと10％ポビドンヨードの皮膚消毒効果について比較を行った。　主な結果は、以下のとおり。・1％クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール使用群と10％ポビドンヨード使用群のCVCコロニゼーション発生率はそれぞれ11.9％、29.2％であった。・カテーテル関連血流感染の発生率は、1,000カテーテル日当たりそれぞれ0.75件、3.62件であった。

　岡山大学の阿部 康二氏らは、認知症患者の行動と心理症状（BPSD）を評価する「阿部式BPSDスコア（Abe's BPSD score：ABS）」を開発し、スコアの有用性について、標準的BPSDスコアであるneuropsychiatric inventory（NPI）と比較検討した。その結果、NPIスコアと良好な相関性が示され、より短時間で評価でき、評価者間信頼性も高いことが明らかになった。結果を踏まえて著者は「阿部式BPSDスコアは軽度～中等度の認知症患者のBPSDの評価に有用である」と報告している。Neurological Sciences誌2015年1・2月号の掲載報告。阿部式BPSDスコアは評価が完了するまでの時間を有意に短縮　BPSDは、認知障害とともに認知症患者の大半でみられる重要な側面である。阿部氏らは、簡易なBPSD評価の開発に取り組んだ。まず、認知症介護者協会のメンバー全員（129例）に調査表を送り、地域における臨床的サーベイを行った。その後、10項目から成る新たなBPSDスコアを作成した。同スコアをNPIスコアと比較し、相関性（認知症792例）、スコア評価が完了するまでの時間（認知症136例）について検討した。また、評価者間信頼性について、主介護者・従介護者（70例）間でスコアを比較して調べた。　阿部式BPSDスコアの有用性についてNPIと比較検討した主な内容は以下のとおり。・阿部式BPSDスコアは、地域の介護者に対する臨床的サーベイに基づき作成された。・各BPSD評価項目は、頻度や重症度に基づき4段階（配点は最大1～9点）で評価し、BPSDの一時的発生を考慮に入れたものとなった。・阿部式BPSDスコアは、主介護者により44点満点で評価された。・認知症792例（78.6±7.0歳、MMSEスコア：19.0±5.9）で評価したNPIスコアとの相関性は良好であることが示された（r＝0.716、p＜0.01）。・認知症136例で評価したスコア評価が完了するまでの時間は、NPIスコア132.7±94.0秒に対し、阿部式BPSDスコアはわずか56.8±38.8秒で有意な短縮が認められた（p＜0.01）。・主・従介護者の評価者間信頼性は高かった（r＝0.964、p＜0.01）。主介護者と従介護者の阿部式BPSDスコアの差はわずかであった（0.877倍）。・阿部式BPSDスコアは迅速かつ簡便にBPSDを評価する新しい検査法で、NPIと良好な相関性を示した。時間も短縮でき、評価者間信頼性も高かった。・阿部式BPSDスコアは、軽度～中等度の認知症患者のBPSD評価に有用である。関連医療ニュース 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット BPSD治療にベンゾジアゼピン系薬物治療は支持されるか 認知症のBPSD改善に耳ツボ指圧が効果的  担当者へのご意見箱はこちら

　2010年に、末期腎臓病（end-stage kidney disease）で腎代替療法（renal replacement therapy：RRT）を受けていた患者は世界で260万人以上に上り、2030年にはこれが倍以上に増加する可能性があることが、オーストラリア・シドニー大学のThaminda Liyanage氏らの検討で示された。末期腎臓病は世界的に発症率が高く、主要な死亡原因であり、今後、数十年で有病率およびRRTの施行数が急激に増加すると予測されている。患者へのサービス供給戦略を確立するには、疾病負担やRRTの施行状況を知り、将来のRRTの需要を予測する必要がある。Lancet誌オンライン版2015年3月13日号掲載の報告より。末期腎臓病の疾病負担やRRT施行状況を推定して将来の傾向を予測　研究グループは、末期腎臓病の疾病負担やRRTの施行状況を定量的に推定し、将来の傾向の予測を目的に、文献の系統的レビューを行った（Australian National Health and Medical Research Councilの助成による）。末期腎臓病は、維持透析の継続または腎移植を要する腎不全と定義した。RRTは、短期的透析を除く血液または腹膜透析による維持透析および腎移植とした。　医療文献データベース（Medline）で観察研究や腎臓レジストリを検索し、さらに各地域の専門家と連絡を取り、未発表データを含む末期腎臓病のRRT施行データを収集した。ポアソン回帰モデルを用いて国別のRRTの施行数を算出した。RRTを必要とする腎臓病患者数と実際の施行数の乖離を推算し、2030年までの必要例数を予測した。アジアで末期腎臓病のRTT非施行による死亡が多く急激に増加の予測　18編の論文などから、123ヵ国と台湾、香港のデータが得られた。これは世界の人口の93％に相当した。2010年の末期腎臓病のRRT施行例数は世界で261万8,000人であり、このうち205万人（78％）は透析を、残りは腎移植を受けていた。　同年のRRTを要する腎臓病患者数は、最低でも490万2,000人、最高では970万1,000人と推算された。RRTを受けられないことが原因で死亡した可能性がある腎臓病患者数は、少なくとも228万4,000人、多い場合は708万3,000人と推定された。　この予防可能な死亡の負担のほとんどを、低所得国と中所得国が負っていた。すなわち、RRTを要するが受療していない腎臓病患者の数は低所得国で多く、とくにアジアは190万7,000人にも上り、次いでアフリカが43万2,000人であった。　2030年までに、末期腎臓病のRRT施行例数は543万9,000人に達し、2010年の2倍以上になると予測された。なかでもアジアは2010年の96万8,000人から2030年には216万2,000人へと最も増加すると推定された。　著者は、「多数の末期腎臓病患者がRRTを受けており、受療できずにいる患者も相当数に上ることがわかった。低コストの治療法の開発とともに、効果的な地域住民ベースの予防戦略を実行に移す必要があることが示された」と結論している。

　脂質異常症の標準治療に新規のLDLコレステロール（LDL-C）低下薬であるエボロクマブ（承認申請中）を追加し約1年の治療を行うと、標準治療単独に比べLDL-C値が有意に減少し、心血管イベントが抑制されることが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のMarc S Sabatine氏らOSLER試験の研究グループの検討で明らかとなった。エボロクマブは、前駆蛋白転換酵素サブチリシン/ケキシン9型（PCSK9）を阻害する完全ヒト型モノクローナル抗体であり、短期的な臨床試験でLDL-C値を約60％減少させることが確認されていた。NEJM誌オンライン版2015年3月15日号掲載の報告より。12件の親試験の第II、III相別の延長試験を統合解析　OSLER試験は、エボロクマブに関する12の親試験（parent study、第II相：5件［日本のYUKAWA-1試験を含む］、第III相：7件）を完遂した患者を対象とする延長試験であり、本薬の長期的な有用性の評価を目的に、OSLER-1試験（第II相試験）とOSLER-2試験（第III相試験）に分けて検討が行われた（Amgen社の助成による）。親試験には、脂質異常症治療薬未使用例、スタチン±エゼチミブ投与例、スタチン不耐容例、ヘテロ型家族性高コレステロール血症例などが含まれた。　被験者は、親試験での割り付けとは別に、標準治療＋エボロクマブまたは標準治療のみを施行する群に2対1の割合で無作為に割り付けられた。エボロクマブは、OSLER-1試験では2週ごとに140mgが皮下投与され、OSLER-2試験では2週ごと140mgと月1回420mgのいずれかを患者が選択した。　脂質値、安全性および事前に規定された探索的解析として心血管イベント（死亡、心筋梗塞、不安定狭心症、冠動脈血行再建術、脳卒中、一過性脳虚血発作、心不全）の評価を行い、2つの試験の統合解析を実施した。　2011年10月～2014年6月までに4,465例（OSLER-1試験：1,324例、OSLER-2試験：3,141例）が登録され、エボロクマブ群に2,976例（平均年齢57.8歳、男性50.1％、LDL-C中央値120mg/dL）、標準治療単独群には1,489例（58.2歳、51.4％、121mg/dL）が割り付けられた。フォローアップ期間中央値は11.1ヵ月であった。LDL-C値が61％減少、心血管イベントは53％減少　12週時のLDL-C値は、エボロクマブ群が48mg/dLであり、標準治療単独群の120mg/dLと比較した減少率は61％であった（p＜0.001）。OSLER-1とOSLER-2試験の間に減少率の差はなかった。また、このエボロクマブ群のLDL-C値の減少は48週まで持続した（24週の減少率：59％、36週：54％、48週：58％、いずれもp＜0.001）。　12週時に、エボロクマブ群の90.2％がLDL-C値≦100mg/dLとなり、73.6％が≦70mg/dLを達成した。標準治療単独群はそれぞれ26.0％、3.8％だった。　12週時の非HDL-C、アポリポ蛋白B、総コレステロール、トリグリセライド、リポ蛋白（a）は、LDL-Cと同様にエボロクマブ群で有意に減少した（いずれもp＜0.001）。また、HDL-Cとアポリポ蛋白A1は有意に増加した（いずれもp＜0.001）。　有害事象はエボロクマブ群の69.2％、標準治療単独群の64.8％に認められ、重篤な有害事象はそれぞれ7.5％、7.5％に発現した。神経認知障害（せん妄、認知/注意障害、認知症、健忘症など）はエボロクマブ群で多くみられた（0.9 vs. 0.3％）が、治療期間中のLDL-C値とは関連がなかった。　エボロクマブによる治療中止は2.4％、注射部位反応は4.3％に認められ、そのほか関節痛や頭痛、四肢痛、疲労感が標準治療単独群よりも多くみられた。　1年時の心血管イベントの発症率は、エボロクマブ群が0.95％であり、標準治療単独群の2.18％に比し有意に低かった（ハザード比[HR]：0.47、95％信頼区間[CI]：0.28～0.78、p＝0.003）。　著者は、「61％というLDL-C値の減少率は、既報の短期的な試験と一致しており、48週にわたる効果の持続はより小規模な試験（DESCARTES試験）の結果と一致した。他の脂質に対する効果にも既報との一貫性が認められた」としている。