WHO死亡データベースから、46ヵ国における1993～2012年の喘息死亡の動向について、ニュージーランド・Medical Research InstituteのStefan Ebmeier氏らが分析し、結果を発表した。同死亡率は1980年代後半から減少傾向がみられるが、2006年以降5～34歳の同死亡率の明らかな変化はみられないという。結果を踏まえて著者は、「推奨ガイドライン適用で喘息死亡の約半数は回避可能だが、それには確立されたマネジメント戦略のより良好な実施が必要である。一方で、喘息死亡のさらなる実質的な減少には、新たな戦略も必要かもしれない」と述べている。Lancet誌オンライン版2017年8月7日号掲載の報告。5～34歳の喘息死亡率を照合　研究グループは、WHOのオンライン死亡データベースから、46ヵ国の5～34歳の年齢標準化・国別の喘息死亡率を照合した。解析包含の条件は、各国が1993～2012年のうち10年間の完全データを有していることとした。整合性がとれた正確な喘息有病率と処方データがない場合、LOESS（locally weighted scatter plot smoother）曲線を用いた。5～34歳群の各国人口に重み付けを行い、喘息死亡率の世界的な動向を経時的に示した。　解析には46ヵ国を包含した。そのうち36ヵ国は高所得国、10ヵ国は中所得国であった。2006年と2012年の死亡率に明らかな変化なし　世界的な喘息死亡率のLOESS推定値は、1993年には人口10万当たり0.44（90％信頼区間[CI]：0.39～0.48）であったが、2006年は同0.19（0.18～0.21）であった。　2006～2012年にかけて、一部の国および地域では明らかなさらなる低下が認められたが、2012年の世界の喘息死亡率のLOESS推定値は人口10万当たり0.19（90％CI：0.16～0.21）であり、全体的には明らかな減少は認められなかった。　なお、日本の動向分析には1995～2011年のデータが用いられており、LOESS推定値は、1995年0.65、2006年0.13、2011年0.06となっている。

【皮膚疾患】グリーンネイル（緑色爪）◆病状爪が緑色に変色し、時に爪囲に炎症を起こします。爪を押すと痛いことがあります。◆原因緑色の色素を作る細菌の感染（緑膿菌）が原因で起こり、水仕事をする女性によくみられます。多くの場合、カンジダ性爪炎や爪白癬などを伴っています。◆治療と予防・病変部の爪を短く切って乾燥させ、適切な外用薬で治療します。●一言アドバイスマニキュアやつけ爪の下に発症することがよくあります。爪の色が変色していたら、お医者さんに相談しましょう。監修：浅井皮膚科クリニック 院長 浅井 俊弥氏Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.

　Genentechは2017年8月2日、米国食品医薬品局（FDA）が、同社の医薬品承認事項変更申請（sNDA）を受理し、アレクチニブのALK陽性の局所進行性または転移性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療としての優先審査を付与したことを発表した。FDAは2017年11月30日までに承認を決定する。　アレクチニブは、第III相J-ALEX試験の結果から、2016年9月にFDAよりALK阻害薬未治療の進行ALK陽性NSCLC治療のブレークスルー・セラピー指定を受けている。今回のsNDA提出は、第III相のALEXおよびJ-ALEX試験の結果に基づいている。なお、クリゾチニブ治療PD例または不耐例の上記患者における適応については、2015年12月にFDAの迅速承認を取得している。■参考GenentechプレスリリースALEX試験（Clinical Trials.gov）J-ALEX試験（Japic CTI）■関連記事アレクチニブ、未治療ALK陽性非小細胞肺がんに奏効／NEJMALK陽性肺がん1次治療におけるアレクチニブの成績発表：ALEX試験／ASCO201ALK阻害薬による1次治療の直接比較J-ALEX試験の結果／Lancet

　遅発性ジスキネジア（TD）は、ドパミン受容体アンタゴニストによる抗精神病薬治療を受けている患者で起こりうる。TDは、その有病率と患者の生活への悪影響にもかかわらず、確立された治療法がなく、薬理学的治療の比較対照試験によるエビデンスも限られている。米国・ペンシルベニア大学のStanley N. Caroff氏らは、TDまたは薬物誘発性運動障害の治療に関する文献レビューを行った。Expert review of neurotherapeutics誌オンライン版2017年7月31日号の報告。　2007～16年に発表されたTDに関する英語論文を、PubMedから“tardive dyskinesia”（TD）もしくは“drug-induced movement disorder”（薬物誘発性運動障害）および“treatment”の語句で検索した。選択したのはTD治療のための薬理学的作用を評価した研究で、合計26件（メタ解析：5件、RCT：12件、オープンラベル：9件）をレビューした。　専門家の主な解説は以下のとおり。・TDの治療には段階的なアプローチが必要である。・TD治療前に、抗精神病薬の最適化を検討すべきである。・いくつかの最近の研究データからは、抗精神病薬の切り替え、またはアマンタジン、レベチラセタム、piracetam、ゾニサミド、プロプラノール、ビタミンB6、特定の規制されていない漢方薬の使用でTD改善の可能性が示されているが、これらの改善意義は不明であり、RCTによるさらなる検討が必要である。・また、新規の小胞モノアミントランスポーター2阻害薬の第III相試験による最近のエビデンスでは、TD症状の重症度に対する有意な効果が認められ、これらの薬剤が、今後のTD治療を変える可能性があることを示唆している。■関連記事遅発性ジスキネジアへの対処に新たな知見遅発性ジスキネジアが発現するD2受容体占有率は：慶應義塾大学統合失調症のEPS発現にカルバマゼピン処方が関連

　臨床試験の結果や生データの共有化あるいは透明性について、製薬企業の方針（Policy）に関する調査結果である。研究デザインはStructured auditとあったので、企業へ聞き取り調査でもしたかと思ったが、そうではなかった。グーグル検索により企業方針を調査した研究である。　全部で42社について調査したが、その中で売り上げトップ23社をサブ解析した。調査内容は何かというと、臨床試験の事前登録・臨床試験結果の公開（論文あるいはClinicalTrials.govサイトを通じて公衆と共有）・詳細な社内報告書の公開・生データの公開の4方針である。すべてにおいて、トップ23社で高かった（4方針とも21/23、96％の充足率）。全体では約70％の充足率なので、その他企業では50％程度の充足率と思われる。日本からは6社が調査対象になっていた。大日本住友製薬を除く5社（アステラス製薬・第一三共・エーザイ・大塚・武田）ではパーフェクトだった。　事前登録については、2005年にNew England Journal of Medicine誌で宣言された。その後、取り入れた企業が多かったためか、米国製薬協では2006年より事前登録を公約している。残念ながら、その他の3方針については、2010年の米国製薬協方針でもすべてNoだった。　生データの共有化については、2015年に同じくNew England Journal of Medicine誌において「展望」として記事が掲載された。その後も、多くの医学誌でData Sharingの必要性が唱えられている。本調査での充足率は全体ではまだ70％程度のようであった。私が関与したJELIS試験（持田製薬主宰）では、コクラン共同計画からIPD解析のためデータ提供が依頼され、受諾した記憶がある。多くの企業では、こうしたメタ解析で利用されるのは歓迎されているものと承知している。　ヘルシンキ宣言には、臨床試験は事前に登録し、得られた結果は結果のいかんに関わらず公表しなければならないと書かれている（35、36条）。今後は結果の共有化のみならず、生データの共有化についても進むことが予想される。情報の機密性には留意しなければならないが、苦労して収集されたデータの多くが眠ったままというのはもったいない。何か揚げ足を取られると心配する研究者もいるだろうが、それよりは限られたリソースを有効利用するよう前向きに考えたいものである。

2017年8月26～30日、スペイン・バルセロナでESC（欧州心臓病学会）2017が開催されます。ケアネットでは、聴講スケジュールを立てる際の参考にしていただけるよう注目演題に関するアンケートを実施しましたので、その結果を学会開催前にご紹介します。ESC2017開催地、バルセロナのおすすめスポットはこちら※演題名および発表順は、8月10日時点でESC 2017ウェブサイトに掲載されていたものです。当日までに発表順などが変更となる可能性がございますのでご注意ください。Late-Breaking Science in PCI 1Chairpersons: Michael HAUDE, William WIJNS8月26日（土）13:30 - 15:00　Dali - The Hub1.Comparison of titanium-nitride-oxide-coated versus everolimus-eluting stents in acute coronary syndrome2.A Multicenter, Randomized-Controlled, Blinded Trial of Drug-Eluting vs. Bare Metal Stents in De Novo Saphenous Vein Graft Lesions3.Early strut coverage in patients receiving new-generation drug-eluting stents and its implications for dual antiplatelet therapy: a randomized controlled trial4.Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Intervention and Survival in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus5.Five-year Outcome of a Trial Comparing Second Generation Drug-eluting Stents Using Either Biodegradable Polymer or Durable Polymer6.Clinical outcomes of State-of-the-Art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease: Results of the SYNTAX II trial7.BIOFLOW-V: A Prospective Randomized Multicenter Study to Assess the SaFety and Effectiveness of the Orsiro SiroLimus Eluting Coronary Stent System in the Treatment Of Subjects With up to Three De Novo or Restenotic Coronary Artery LesionsQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 1Chairpersons: Jeroen BAX, Barbara CASADEI8月27日（日）11:00 - 12:35　Barcelona - Main Auditorium1.Routine versus aggressive upstream rhythm control for prevention of early atrial fibrillation in heart failure, the RACE 3 study2.Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation: the CASTLE-AF trial3.Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS (COMPASS) trial: Primary Results4.Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS (COMPASS) trial: Results in Patients with Coronary Artery Disease and in patients with Peripheral Artery Disease5. CANTOS - The Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes StudyQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLate-Breaking Science in PCI 2Chairpersons: Lene HOLMVANG , Patrick SERRUYS8月27日（日）14:00 - 15:30　 Spotlight Stage1.The Bivalirudin versus Heparin in non-ST and ST-segment elevation myocardial infarction in patients on modern antiplatelet therapy in SWEDEHEART2.Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy versus Primary Angioplasty in ST-Elevation Myocardial Infarction: The EARLY-MYO Trial3.Testing Responsiveness to Platelet Inhibition on Chronic Antiplatelet Treatment for Acute Coronary Syndromes - TROPICAL-ACS – Trial4.RE-DUAL PCI : Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran After Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Atrial Fibrillation5.Have we reached the bottom line in mortality after Acute Myocardial Infarction? Changes over 20 years in patient characteristics, management, and 6-month outcomes in the FAST-MI programme: 1995-20156.Improvement in FFR predicts 2 years outcome after PCI. A FAME 2 Sub-AnalysisQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLate-Breaking Science in Heart FailureChairpersons: Frank RUSCHITZKA, Milton PACKER8月28日（月）08:30 - 10:00　Warsaw - Village 91.Heart failure and death in new users of SGLT2 inhibitors vs other glucose-lowering drugs - consistent risk reduction across patient groups in 4 countries and >270,000 patients: The CVD-REAL Study2.Efficacy of beta-blockers in heart failure according to left ventricular ejection fraction: An individual patient level analysis of double-blind randomised trials3.Marked variation in the efficacy of beta-blockers across cardiovascular health: A Global systematic assessment of mortality, myocardial infarction and stroke4.Heart Failure-Wii study5.Does the risk for heart failure (HF) modulate the effectiveness of empagliflozin on HF hospitalisation or CV death in patients with type 2 diabetes without HF? Insights from EMPA-REG OUTCOME6.Predicting right heart failure after implantation of continuous flow left ventricular assist devices (EUROMACS-RHF) score: analysis of the EUROMACS dataQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 2Chairpersons: Stephan ACHENBACH , Sarah Catherine CLARKE8月28日（月）11:00-12:48　Barcelona - Main Auditorium1.SPYRAL HTN OFF-MED Study2.Apixaban vs conventional therapy in anticoagulation-naive patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion: The EMANATE Trial3.An international multicenter clustered randomized trial to IMProve treatment with oral AntiCoagulanTs in Atrial Fibrilation4.The Viborg Vascular randomised screening trial5.Impact of a single or two dose regimen of inclisiran, a novel siRNA inhibitor to PCSK9 on time averaged reductions in LDL-C over 1 year. ORION 16.DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial InfarctionQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 3Chairpersons: Frans VAN DE WERF , Evgeny SHLYAKHTO8月28日（月）14:00 - 15:30　Barcelona - Main Auditorium1.A Naturally Randomized Trial Comparing the Effect of Genetic Variants that Mimic CETP Inhibitors and Statins on the Risk of Cardiovascular Disease2.Effect of Sildenafil on Clinical Outcomes in Patients with Corrected Valvular Heart Disease and Residual Pulmonary Hypertension3.The PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) - Trial4.Protection of the brain on occasion of planned open heart surgery by surgical closure of the left atrial appendage. A randomized study5.Airway management during cardiopulmonary resuscitation: Tracheal intubation versus bag valve mask ventilationQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 4Chairpersons: Michel KOMAJDA, Hector BUENO8月29日（火）08:30 - 10:00　Barcelona - Main Auditorium1.Clinical effects of anacetrapib in people with established vascular disease: Results of the Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib through Lipid-modification (HPS3/TIMI55-REVEAL) trial2.Does intensive treat-to-target LDL-C lowering therapy using statin in patients of diabetic retinopathy reduce cardiovascular events?: the EMPATHY study3.Exercise training in diastolic heart failure (Ex-DHF): a multicenter, prospective, randomized, controlled, parallel group trial4.Catheter Ablation compared with optimized Pharmacological Therapy for Atrial Fibrillation, a randomized multicentre study of quality of life and implantable cardiac monitoring after 12 month follow-up5.Assessment of REmote HEArt Rhythm Sampling using the AliveCor heart monitor to scrEen for Atrial Fibrillation (The REHEARSE-AF study)Q. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大する

　台湾・中山医学大学のSai-Wai Ho氏らの後ろ向きコホート研究により、認知症患者においてプロトンポンプ阻害薬（PPI）の使用により肺炎発症リスクが89％上昇したことが報告された。Journal of the American Geriatrics Society誌2017年7月号に掲載。PPI使用群で肺炎の発症率が高かった　著者らは、台湾国民健康保険研究データベースを用いて、新規にPPIを使用した認知症患者786例およびこれらの患者とマッチさせた PPI使用のない認知症患者786例について肺炎の発症を調べた。肺炎リスクはCox比例ハザードモデルを用いて推定し、defined daily dosage（DDD：成人の想定平均1日用量）を用いて、PPIの累積用量-反応関係を評価した。　PPIを使用した認知症患者の肺炎の発症を調べた主な結果は以下のとおり。・肺炎の発症率はPPI使用群で高かった（調整ハザード比[HR]：1.89、95％CI：1.51～2.37）。・Coxモデル解析により、以下の因子が肺炎の独立した危険因子であることが示された。　年齢（調整HR：1.05、95％CI：1.03～1.06）　男性（調整HR：1.57、95％CI：1.25～1.98）　脳血管疾患の既往（調整HR：1.30、95％CI：1.04～1.62）　慢性呼吸器疾患（調整HR：1.39、95％CI：1.09～1.76）　うっ血性心不全（調整HR：1.54、95％CI：1.11～2.13）　糖尿病（調整HR：1.54、95％CI：1.22～1.95）　抗精神病薬の使用（調整HR：1.29、95％CI：1.03～1.61）・コリンエステラーゼ阻害薬およびH2受容体拮抗薬の使用は、肺炎リスクを減少させることが示された。

　FOLFOXおよびCapeOXレジメンは切除不能大腸がん（mCRC）の1次治療として最も多く用いられる。しかし、オキサリプラチンベースレジメンの有害事象である末梢神経障害は、治療中断の原因となり、またQOLの低下をもたらす。一方、S-1＋イリノテカン（CPT-11）療法は、2次治療におけるFOLFIRIレジメンとの非劣性が証明されているものの、1次治療での有用性は確立していない。大崎市民病院の蒲生 真紀夫氏は、S-1＋CPT-11＋ベバシズマブ（Bmab）のmFOLFOX6/CapeOX＋Bmabに対する非劣性および優越性を検証する無作為化第III相試験TRICOLORE試験を実施し、その結果を第15回日本臨床腫瘍学会で発表した。　TRICOLORE試験では、化学療法未施行のmCRC患者を、mFOLFOX6/CapeOX＋Bmab（A群1：mFOLFOX6＋Bemab 2週ごと、A群2：CapeOX＋Bmab 3週ごと）またはS-1＋CPT-11＋Bmab（B群1：CPT-11＋Bmab 3週ごと、S-1 14日間投与7日間休薬、B群2：TS-1＋CPT-11＋Bmab 4週ごと、S-1 14日間投与14日間休薬）に無作為に割り付けた。主要評価項目はPFSとし、A群とB群のPFS中央値をそれぞれ11ヵ月、12ヵ月と想定し、ハザード比（HR）の非劣性マージンを1.25とした。　2012年6月～2014年9月に487例が登録され、A群244例、B群243例に割り付けられた。PFS中央値は、A群10.8ヵ月、B群14.0ヵ月（HR:0.84、95％CI：0.70～1.02）と、非劣性が証明された（非劣性p＜0.001）。優越性p値は0.082であった。治療成功期間は、A群7.7ヵ月、B群9.6ヵ月と、B群で有意に良好であった（p＜0.002）。全生存期間はA群33.6ヵ月、B群34.9ヵ月であった（p＝0.28）。　Grade3以上の全有害事象発現はA群64.9％、B群58.6％であった。Grade3以上の主な項目はA群B群でそれぞれ、白血球減少2.5％と8.8％、好中球減少13.6％と24.3％、下痢6.6％と13.4％、末梢神経障害21.9％と0.0％、手足症候群6.2％と0.8％であった。　同第III相試験において、S-1＋CPT-11＋BmabはmFOLFOX6/CapeOX＋Bmabに対するPFS非劣性を証明。mCRCに対する1次治療レジメンとなりうることが示された。

　人工心肺装置を用いた冠動脈バイパス術（CABG）実施予定で、左室駆出分画率が40％以下の患者に対し、levosimendanを術前投与しても、術後アウトカムは改善しないことが示された。フランス・ジョルジュ・ポンピドゥー欧州病院のBernard Cholley氏らが、336例を対象に行ったプラセボ対照無作為化二重盲検試験「LICORN」の結果を報告したもので、JAMA誌2017年8月8日号で発表した。心臓手術後の低心拍出量症候群は、左室機能障害を有する患者で高い死亡率と関連している。術前にlevosimendanを24時間注入　研究グループは2013年6月～2015年5月にかけて、フランス国内13ヵ所の心臓外科センターを通じ、左室駆出分画率が40％以下で、人工心肺装置を用いた単独または弁置換術と同時CABGを実施予定の患者336例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に1対1の割合で2群に分け、術前の麻酔誘発前に、一方の群にはlevosimendan（0.1μg/kg/分）を、もう一方の群にはプラセボを24時間投与し、術後6ヵ月間追跡した。　主要複合エンドポイントは、次のいずれかとした。（1）levosimendan投与開始後48時間以降にカテコラミン注入を必要とする、（2）術後に左室補助人工心臓を要する、または術前に挿入した場合にはlevosimendan投与開始後96時間に離脱できない状態、（3）術後集中治療室滞在期間に腎代替療法を必要とする。　同グループは、levosimendan群の主要複合エンドポイントの発生リスクは15％低減すると仮定した。エンドポイント発生率は両群で同等　被験者の平均年齢は68歳、女性は16％。試験を終了したのは333例だった。解析には、levosimendan群167例、プラセボ群168例が包含された。　主要複合エンドポイントの発生率は、プラセボ群61％（101例）、levosimendan群52％（87例）と、両群間で有意な差は認められなかった（センターエフェクトを補正後の絶対リスク差：－7％、95％信頼区間[CI]：－17～3、p＝0.15）。　事前に規定したサブグループ解析でも、左室駆出分画率30％未満、手術のタイプ別、術前のβ遮断薬の服用、動脈内バルーンポンプの使用、カテコラミン投与のいずれについても、アウトカムとの関連は認められなかった。著者は、「これら指標について、levosimendanの使用を指示しないものであった」とまとめている。　なお、低血圧（57％ vs.48％）、心房細動（50％ vs.40％）、およびその他の有害事象の発生率は両群で有意差はみられなかった。

　DCCTおよびその後の延長試験であるEDICにおいて、厳格な血糖管理が1型糖尿病患者の細小血管障害および長期的には動脈硬化性心血管病（ASCVD）さらには総死亡を減少させることが明らかにされた1）。つまり1型糖尿病患者においては可能な限り正常血糖を目指す厳格なコントロールが望ましいといえる。しかし厳格な血糖管理は低血糖とのtrade-offであり、現実には可能な限り低血糖（とくに第三者の介助を必要とする重症低血糖 severe hypoglycemia）を生ずることなく血糖をコントロールすることが目標となる。将来的にclosed-loop insulin delivery systemまたは膵β細胞の再生が現実となればこの問題は解決するであろうが、当面は基礎インスリン（basal insulin）と食事インスリン（bolus insulin）からなるbasal-bolus therapy（BBT）を用いて、インスリン量を患者に応じて調節していくことになる。　本試験はより半減期の長い基礎インスリンであるデグルデクが、最も普及している基礎インスリンであるグラルギンU100に比べて低血糖が少ないかを検証したものである。理論上はグラルギンU100と比較して半減期が長く、より平坦な血糖降下作用を示すデグルデクのほうがより低血糖が少ないと考えられる。試験デザインは二重盲検無作為化クロスオーバー非劣性試験であり、クロスオーバー試験の弱点であるcarryoverの影響を最小にするように工夫された。主要評価項目は重症低血糖とBG＜56mg/dLを伴う症候性低血糖の複合評価項目とされた。さらに2次評価項目は夜間低血糖（午前0時から6時までに生じた主要評価項目）である。　その結果、グラルギンU100に対するデグルデクの主要評価項目のrate ratio（RR）は0.89（95％CI：0.85～0.94、優位性検定p＜0.001）であり、デグルデク群で有意に少なかった。同様に重症低血糖、夜間低血糖はそれぞれ0.65（0.48～0.89、優位性検定p＝0.007)、0.64（0.56～0.73、優位性検定p＜0.001）であり、両者ともにデグルデク群で有意に少なかった。　RCTの結果を実臨床に適用するときに常に問題となるのが一般化可能性 generalizabilityの問題である。おそらく本試験も例外ではないと思われる。対象患者は（1）1年以内に重症低血糖の既往がある、（2）腎機能異常がある（eGFR：30～59mL/min/1.73m2）、（3）低血糖無自覚症がある、（4）罹病期間が15年以上、（5）12週間以内に低血糖発作がある、以上のいずれかに該当する、低血糖を生じやすい患者が選ばれている。さらにTreat to targetを用いて、空腹時血糖が71～90mg/dL、毎食前血糖が71～108mg/dLになるようインスリンの増量が必要とされた。この血糖管理目標はきわめて厳格であり、あえて低血糖が容易に生じやすい状況下で試験が行われたともいえる。試験終了時のFPGがデグルデク、グラルギンU100両群ともに＞130mg/dLであったことからも、低血糖に阻まれてインスリンが目標血糖値を達成するまで増量できなかった可能性が示唆される。したがって、本試験で得られたのと同じ結果が、上述した（1）～（5）に該当しない患者に対して、より緩やかな目標血糖値に基づいてインスリン投与を実施した場合に、得られるかは明らかではない。しかし本試験は、デグルデクがグラルギンU100に比べて、より少ない低血糖で同様の血糖管理を達成可能であることを明らかにした。グラルギンU100使用中で低血糖の壁に阻まれて目標血糖値を達成できない患者に対しては、グラルギンU100からデグルデクへのSWITCHを考慮するのも選択肢の1つであると思われる。

　統合失調症患者における、処方された抗精神病薬の知識について、データは非常に限られている。また、処方された抗精神病薬に関する患者の知識が、服薬アドヒアランスに及ぼす影響についてはよくわかっていない。慶應義塾大学の長井 信弘氏らは、これらの関連について検討を行った。Pharmacopsychiatry誌オンライン版2017年7月4日号の報告。　対象は、統合失調症（ICD-10）と診断された日本人外来患者81例。本研究のために開発した複数選択アンケートより、治療効果、種類および関連する神経伝達物質の観点から、患者に処方された主要な抗精神病薬に関する知識を評価した。各カテゴリにおいて、正確に回答した患者とそうでなかった患者の薬剤所有率（Medication Possession Ratios：MPR）を比較した。　主な結果は以下のとおり。・正確に回答した患者の割合は、抗精神病薬の効果30.9％、抗精神病薬の種類30.9％、関連する神経伝達物質7.4％と低かった。・正確に回答した患者とそうでなかった患者のMPRに差は認められなかった。　著者らは「この予備的結果から、抗精神病薬に関する患者の知識不足が示唆された。さらに、統合失調症患者において、処方された抗精神病薬に関する知識は、実際の服薬アドヒアランスに直接的に影響しない可能性を示唆している」としている。■関連記事統合失調症、服薬アドヒアランス研究の課題とは抗精神病薬の種類や剤形はアドヒアランスに影響するのかうつ病の再発を予測する3つの残存症状：慶應義塾大

　ホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害薬とメラノーマとの関連が議論の的となっているが、米国・インディアナ大学のHuilin Tang氏らは、観察研究のメタ解析を行い、PDE5阻害薬の使用がメラノーマおよび基底細胞がんの発症リスク増加とわずかだが有意に関連していることを明らかにした。なお、結果について著者は、「潜在的な交絡因子のコントロールが一貫していない、異質性のある観察研究のみが解析対象となっていることに、研究の限界がある」と述べている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2017年7月17日号掲載の報告。　研究グループは、PDE5阻害薬の使用とメラノーマとの関連を定量化する目的で、PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of ScienceおよびClinicalTrials.govのデータベースを用い、2016年7月13日までに実施された研究を検索した。PDE5阻害薬と皮膚がんとの関連について、ランダム効果モデルを用いてメタ解析を行い、補正オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・5件の観察研究が組み込まれた。・PDE5阻害薬の使用は、不使用と比較してメラノーマ（OR：1.12、95％CI：1.03～1.21）および基底細胞がん（OR：1.14、95％CI：1.09～1.19）の発症リスク増加とわずかではあるが有意に関連していた。・扁平上皮がんとは関連していなかった。・事前に設定された因子（PDE5阻害薬の用量、研究デザインおよび研究地域）はいずれも、メラノーマのリスクに関する結果に有意な影響を及ぼさなかった（p＞0.05）。・感度解析においても同様の結果が確認された。

　前方循環脳梗塞患者における吸引型デバイスを用いた血栓回収は、ステントリトリーバーを用いた場合に比べて、再開通率の向上をもたらさなかったことが、ASTER試験（The Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization study）の結果、明らかとなった。フランス・ベルサイユ大学のBertrand Lapergue氏らが報告した。これまで、急性期脳梗塞患者において、吸引型デバイスによる血栓回収（a direct aspiration first pass technique［ADAPT］またはcontact aspiration）とステントリトリーバーによる血栓回収の有用性を比較した無作為化試験からは、十分なエビデンスを得られていなかった。JAMA誌オンライン版2017年8月1日号掲載の報告。吸引型およびステント型血栓回収デバイスの有効性と安全性を比較　ASTER試験は、2015年10月～2016年10月に、フランスの総合脳卒中センター8施設で実施された無作為化非盲検臨床試験（評価者盲検）である。前方循環系の主幹動脈閉塞を有する発症後6時間以内の急性期脳梗塞患者を対象に、機械的血栓除去術の施行前に第1選択として、吸引型デバイス使用群（192例）とステントリトリーバー使用群（189例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、すべての血管内治療が終了した時点で修正Thrombolysis in Cerebral Infarction（TICI）スコアが2bまたは3の良好な再開通が得られた患者の割合（再開通率）とし、副次評価項目は、90日後の修正Rankin Scale（mRS）スコアの全体的な分布で評価される障害の程度、24時間後のNational Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコアの変化、90日後の全死因死亡率、および治療関連の重篤な有害事象などで、intention-to-treat解析が実施された。再開通率、臨床的有効性および有害事象に両群で有意差なし　381例（平均年齢69.9歳、女性174例［45.7％］）が割り付けられ、このうち363例（95.3％）が試験を完遂した。発症から動脈穿刺までの時間（中央値）は、227分（四分位範囲：180～280）であった。　主要評価項目である再開通率は、吸引型デバイス群85.4％（164例）に対し、ステントリトリーバー群は83.1％（157例）であった（オッズ比：1.20、95％信頼区間[CI]：0.68～2.10、p＝0.53、群間差：2.4％、95％CI：－5.4～9.7）。また、臨床的有効性アウトカム（24時間後のNIHSSスコアの変化、90日後のmRSスコア）や有害事象は、両群間で有意差を認めなかった。〔8月25日　記事の一部を修正いたしました。〕

　本研究は欧米の3つのコンソーシアムに登録されているBRCA1/2変異保有者における前向き観察研究であり、遺伝カウンセリングを行ううえで非常に参考になるものである。今まではメタ分析（Chen S, et al. J Clin Oncol. 2007;25:1329-1333.）あるいは英国の前向き研究（Mavaddat N, et al. J Natl Cancer Inst. 2013;105:812-822.）の結果を用いていたが、今後はより規模が大きく精度の高い本研究の結果を活用したい。　乳がん、卵巣がん、対側乳がんの発症リスクを長期間にわたって前向きに検討しており、リスク低減手術などの影響をできるだけ排除している。また、年齢によるがん発症リスクの違いを示しているが、むしろ年齢によってそれほど異ならないことに驚いた。さらに変異部位ごとのがん発症率の違いだが、あるとはいってもその差は小さい。家族歴の有無によっても、がん発症リスクに違いはあるがやはりわずかであり、家族歴の正確性が低い場合にはまったくあてにならない。したがって家族歴も、方針の決定には大きな影響を及ぼさないのではないか。

【皮膚疾患】円形脱毛症◆病状境界がはっきりした脱毛部が急速に出現します。複数個所に現れることもあり、頭毛だけでなく眉毛、まつ毛、体毛が抜けることもあります。◆原因免疫の異常が主な原因と推測されています。遺伝的素因やストレスも影響すると考えられています。膠原病や感染症に伴う脱毛症との鑑別が必要な場合があります。◆治療と予防・まず内服薬や外用薬で治療します。●一言アドバイス自然治癒することもありますが、治療には時間がかかります。注射や特殊な外用療法、光線治療など（一部保険適用外）もあります。監修：浅井皮膚科クリニック 院長 浅井 俊弥氏Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.

　イオンチャネルの異常により引き起こされるQT延長症候群（LQTS）は、1年あたり1～5％の割合で失神、蘇生された心停止、突然死が認められる。本研究では、米国メイヨークリニックのAckerman氏ら研究グループが、単一施設における、最近のLQTSの成績について調査した。Journal of American College of Cardiology誌2017年8月号に掲載。LQTS 606例の長期成績を後ろ向きに解析　本研究では、 LQTSの患者606例（LQT1：47％、LQT2：34％、LQT3：9％）について、後ろ向き解析が行われた。患者らは、1999～2015年12月にメイヨークリニックの遺伝性不整脈クリニックで評価を受けた。心イベントは、LQTSによる失神もしくは痙攣、蘇生された心停止、適切に植込み型除細動器で停止された心室細動、そして心臓突然死と定義された。平均6.7年のフォローアップ、92％％の患者はLQTSに関連した心イベントなし　最初にメイヨークリニックを受診する以前に症状があったのは、166例（27％）であった。初発症状の平均年齢の中央値は12歳。治療戦略としては、無治療が47例（8％）、β遮断薬のみが35例（58％）、ICDの植込みのみが25例（4％）、左心臓交感神経節切除術のみが18例（3％）、これらの治療の組み合わせが166例（27％）であった。平均で6.7年（IQR：3.9～9.8年）のフォローアップにおいて、556例（92％）の患者はLQTSによる心イベントを経験しなかった。受診前に症状があった患者の25％はその後も心イベントが発生　診断前に無症状だった440例のうち、8例（2％）が1回の心イベントを経験していた。それとは対照に、症状があった166例のうち、42例（25％）が1回以上の心イベントを経験していた。2回以上の心イベントを経験した30例のうち、2例が死亡し、3例のLQT3の患者は心臓移植を受けていた。　成績は以前と比べて著明に改善しているが、症状が以前から認められた4例に1例が、その後に少なくとも1回以上、非致死性ではあるが、心イベントを経験しており、より進んだ治療戦力の最適化が必要だと考えられたと結論付けている。■関連記事 循環器内科　米国臨床留学記

　ブリストル・マイヤーズ スクイブ社（NYSE：BMY/本社：米国ニューヨーク/CEO：ジョバンニ・カフォリオ）は2017年8月1日、米国食品医薬品局（FDA）が、フルオロピリミジン、オキサリプラチンおよびイリノテカンによる治療後に病勢進行した高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-H）またはミスマッチ修復機構欠損（dMMR）の転移性大腸がん（mCRC）の成人および小児（12歳以上）患者の治療薬として、ニボルマブ（商品名：オプジーボ）を承認したことを発表した。この適応は、奏効率（ORR）および奏効期間に基づき、迅速承認された。この適応の承認の継続条件は、検証試験において臨床的有用性を証明し記載すること。推奨用量は240mgで、病勢進行または忍容できない毒性が認められるまで、2週間ごとに60分以上かけて静脈内投与する。　CheckMate-142試験では、フルオロピリミジン、オキサリプラチンおよびイリノテカンによる治療歴を有する患者（74例中53例）において、ニボルマブの投与により28%（95%CI：17～42、53例中15例）の奏効が認められた。完全奏効（CR）は1.9%（53例中1例）、部分奏効（PR）は26%（53例中14例）であった。これらの奏効患者における奏効期間中央値は未達（2.8+～22.1+ヵ月）であった。登録された全患者では、ニボルマブのORRは、32%（95%CI：22～44、74例中24例）であり、CRは2.7%（74例中2例）、PRは30%（74例中22例）であった。■参考ブリストル・マイヤーズ スクイブ（米国）ニュースリリースCheckMate-142試験（Clinical Triakls.gov）■「MSI-H」関連記事 いよいよ臨床へ、がん種を問わないMSI-H固形がんをどう診断し、治療していくか

第2回　肺がん治療ターゲット・セラピー、未来への系譜／アストラゼネカ肺がん治療に大きな変化をもたらしたEGFR-TKIゲフィチニブ。さらに、2016年には第1・第2世代の耐性をも克服した第3世代EGFR-TKIオシメルチニブを発売したアストラゼネカ。ターゲット・セラピーを通し、肺がん治療の発展に貢献し続ける同社だが、その道のりは平坦ではなかった。同社オンコロジー事業本部マーケティング統括部長 森田慎一郎氏に、肺がん治療と共に進んできた道のりと今後の展開を聞いた。ケアネットの調査で、すべてのがん種を通し、ドクターが最もインパクトが大きいと評価した薬剤はゲフィチニブでした。ゲフィチニブは、発売前から非常に高い期待を背負っていましたが、その後の有害事象の発現で事態が大きく変わったかと思います。その当時の状況はいかがでしたかアストラゼネカ株式会社 オンコロジー事業本部マーケティング統括部長　森田 慎一郎氏メディア報道の影響が大きいのですが、ゲフィチニブは発売前から夢の新薬として扱われました。実際に、助からない患者さんがゲフィチニブにより短期間で劇的に改善するといった、従来の抗がん剤では経験したことのない効果を治験ドクターが体験しており、それも前評判を高めた要因だと思います。しかし、発売後に間質性肺炎の有害事象が発現し、一気にネガティブな報道に変わってしまいました。報道の影響は非常に大きく、患者さんがゲフィチニブによる治療を拒否するという事態が起きました。せっかくゲフィチニブが使える可能性があっても使えないという、歯がゆい思いを、臨床現場のドクターもわれわれも経験しました。有害事象発現の後に3,000例以上を対象とした特別調査と、間質性肺炎のリスク特定のためのケースコントロール試験も実施しました。このような状況の中でも、ドクターは臨床でゲフィチニブが一定の患者さんには確実に効果があるという実感を得ていました。この薬剤は絶対に必要な薬だ、とドクターが確信されていたこともあり、全面的な協力をいただき、短期間でデータを収集できました。逆風の中にはありましたが、ドクターからは訪問するたびに、良い話を聞かせてもらえるので、弊社としても勇気づけられ、逆風に倒れることなく、活動していたことを覚えています。そのような経過を経て、EGFR-TKIの位置付けが、明らかになっていくわけですね前述のとおり、どのような患者さんに効果があり、どういう患者さんに副作用が起こるのか、早い段階で日本のドクターは掴んでおられました。そこで、奏効が期待できる臨床的背景（腺がん、非喫煙者［あるいは過去少量喫煙者］、アジア人）の患者さんを対象に、IPASS試験を実施しました。予想どおり、この患者集団では著明な効果を証明しました。その後、EGFR遺伝子変異におけるEGFR-TKIの有効性が明らかになり、以前からのドクターの勘どころが、ターゲット・セラピーとして科学的に証明されました。ゲフィチニブはグローバルな薬剤ですが、日本のドクターの熱意が育ててくれた薬剤であるといえます。画像を拡大する画像を拡大する臨床背景で選択した患者で有意なPFS延長を示し、EGFR変異によるサブグループ解析では、さらなる著明な効果を示したIPASS試験EGFR-TKIの位置付けが確立していきますが、今度は耐性の問題が浮上します。そこで、耐性を克服した第3世代EGFR-TKIオシメルチニブを臨床現場に登場させますが、その経緯について教えていただけますかEGFR-TKI耐性メカニズムにT790M遺伝子が関与することは、かなり以前から明らかになっていました。臨床現場からも耐性を克服する薬剤の開発について強い要望をいただいており、多くの製品が、耐性克服に挑戦しましたが、T790Mを抑制するまで薬剤濃度を上げると、野生型EGFRチロシンキナーゼも阻害してしまい、有害事象が強くなってしまいます。画像を拡大するT790M変異症例でオシメルチニブが著明かつ有意なPFS延長を示したAURA3試験そのような中、オシメルチニブは最新テクノロジーを活用し、野生型EGFR チロシンキナーゼへの活性を抑え、T790Mを強力に阻害するようデザインされました。従来の薬剤と根本的に異なる方法で開発されたのです。実際にAURA試験などの臨床試験で、T790M変異症例に対する著明な効果を証明しています。オシメルチニブはまた、T790Mのみならず、Exon19、21といったEGFR遺伝子変異にも良好な効果を示します。現在、T790M変異から拡大し、EGFR変異の非小細胞肺がんに対する1次治療の第III相試験FLAURA試験も進行中です。その後、オシメルチニブが承認されるわけですが、承認から薬価収載までの間、同剤の無償提供をされました。その状況について教えていただけますかT790M変異の患者さんは、治療選択肢がきわめて限られています。オシメルチニブを1日も早くに使うべき患者さんが大勢おられ、臨床現場からの強い要望がありました。そういった要望にお応えするために、薬価収載前の薬剤提供を検討しました。実際に困っている患者さんに使えるよう、さまざまな方法を検討した結果、厚生労働省の定める「保険外併用療養費制度」のもと、本剤の無償提供に踏み切りました。ただし、有害事象などの問題もありますので、提供先は、治験実施施設のうち、承認された適応、用法・用量に従ってのみ使用する、弊社が実施する市販直後調査・全例調査や適正使用推進等の各種安全対策に協力いただける、といった条件に合意いただけた施設に限定しました。オシメルチニブの使用には再生検によるT790Mの確認が必要となります。とはいえ、再生検をしてもらうというのは容易ではないと思いますが画像を拡大する第3世代EGFR-TKIオシメルチニブオシメルチニブが登場するまでは、T790Mへの治療手段がなかったため、再生検という概念はなかったわけです。いわゆるゼロからのスタートですが、EGFR-TKI耐性となった患者さんに一人でも多く、治療機会を見つけていただくため、講演会などを開催し、再生検の重要性と共に、再生検の実際について広める活動を行っています。呼吸器科の先生方は気管支鏡の専門家ですが、再生検は新たなチャレンジです。そこで、スペシャリストを招いて、組織へのアプローチ、採取のテクニックなどを紹介いただきました。また、気管支鏡メーカーとタイアップして、機械を現場に持ち込んだハンズオンセミナーを開催し、実際の手技を体験いただいています。さらに、肺外、肝臓、骨、脳といった、呼吸器科がアクセスできない部位の対策として、消化器内科、整形外科、脳外科、放射線科といった他科連携のノウハウも講演会でオピニオンリーダーから共有していただきました。このような再生検の普及活動をしていますが、オシメルチニブ上市時、40％程度だった再生検実施施設が、現在では90％を超えています。海外では50％程度ですので、日本がいかに高いかわかります。この数字は、日本の先生方が、患者さんのために非常に熱心に再生検に取り組んでいることを表しているものです。われわれも何らかの形で、ここに貢献できたのではないかと思っています。組織再生検不能な患者さんのためにリキッドバイオプシーの手段があります。リキッドバイオプシーについても、保険点数が付くまで検査結果の倫理提供をなさっていましたね再生検実施率は海外とは比較にならないほど高くなりました。とはいえ、組織生検できる症例は60％で、残りの40％は患者さんの病状や腫瘍の形状など何らかの理由で生検できないというのが現状です。治療できるかもしれない患者さんが、目の前にいるのに何もできない、というジレンマが臨床現場にもわれわれにもありました。しかし、検査の保険適用には時間がかかります。その間にT790M変異検査ができないまま、状態が悪くなっていく患者さんが大勢いらっしゃいます。そのような患者さんの緊急治療を支援する観点から、保険適用前に何かできることはないか、社内で検討し、関係各省との調整を行いました。そして、オシメルチニブのコンパニオン診断薬コバスEGFR変異検出キットv2.0（ロシュ・ダイアグノスティックス）を用いたT790M血漿検査結果の倫理提供の実施に至りました。T790M検査の結果を弊社が購入、無償提供することになるのですが、再生検不能な患者さんにアクセスしてもらう環境を作りたい、という強い思いから実現できたのだと思います。今後はどのような製品で肺がん治療に貢献する予定ですか？ パイプラインについて教えていただけますかこれまでEGFR-TKIを通して肺がん医療に貢献してきました。しかし、EGFR変異は非小細胞肺がん患者さんの35％程度です。残りの65％の患者さんにも貢献したいと考えています。免疫チェックポイント阻害薬は、その目標を実現する1つの候補です。われわれは、抗PD-L1抗体durvalumabを有しており、この製品を肺がん領域でも開発しています。durvalumabでは、他の免疫チェックポイント阻害薬とは異なるアプローチをしています。代表的なものの1つとして、非小細胞肺がんStageIII患者さんの化学放射線治療後の維持療法として効果を検討した、PACIFIC試験があります。Unmet Medicalニーズの高い患者集団ですが、すでにポジティブな結果が出ており、今秋の国際学会で詳細を発表する予定です。durvalumabについては、StageIVの1次治療という、より多くの患者さんを対象とした臨床試験MYSTIC試験も進行しています。この試験では、durvalumabと弊社の抗CTLA-4抗体であるtremelimumabを併用しています。PD-L1が50％未満の症例では、PD-1阻害薬の効果はどうしても低下してしまいますが、たとえば、この患者集団に対して免疫チェックポイント薬の併用がベネフィットをもたらすことができるか、といった免疫チェックポイント阻害薬の新たな可能性を検証します。この研究も今後の国際学会で発表の予定です。そのほか、私どもには多くの作用機序の異なる肺がん治療薬のパイプラインがあり、自社品の中で併用試験を組むことも容易です。今後も、さまざまな薬剤の組み合わせにもチャレンジし、肺がん治療の研究を進めていければと思っています。

　ADHDと新規に診断された小児の治療軌跡の特徴を明らかにするため、米国・フロリダ大学のAlmut G. Winterstein氏らが検討を行った。The Journal of clinical psychiatry誌オンライン版2017年7月5日号の報告。　1999～2006年の米国28州のメディケイド（公的医療保険制度）プログラムより、3～18歳の請求記録を用いた。向精神薬使用と精神疾患の診断が6ヵ月以上なく、新規にADHD（ICD-9-CM：314.00）と診断された小児が、コホート研究に登録された。向精神薬多剤併用（3種類以上の使用）、抗精神病薬、抗てんかん薬の使用を評価するため、5年間フォローアップを行った。混合効果ロジスティック回帰を用いて、社会人口統計学的要因で調整し、ADHD診断およびフォローアップ時の年齢を関数とし、各薬剤の使用アウトカム率をモデル化した。　主な結果は以下のとおり。・コホート対象患者1万6,626例中、診断1年後に1回以上各薬剤が投与されていた患者の割合は、神経刺激薬79.2％、抗うつ薬33.2％、αアゴニスト23.1％、向精神薬多剤併用25.3％であった。・1～5年目までに、抗精神病薬は7.1→14.7％、抗てんかん薬は4.0→7.9％、向精神薬多剤併用は8.5→13.4％に増加したが、この増加はADHD診断時の年齢が3～9歳の小児に限られていた。・3歳でADHDと診断された小児は、各アウトカムにおいて最も有意な増加を示した（各々、OR：1.80、［95％CI：1.36～2.38］、1.85［1.38～2.47］、2.14［1.45～3.16］）。・また、向精神薬多剤併用療法が行われた9,680人年のうち39.1％は、ADHD以外の精神医学的診断を受けていなかった。　著者らは「向精神薬多剤併用や抗精神病薬、抗てんかん薬の使用は、フォローアップの年ごとに増加していた。これは、ADHD診断時の年齢によって強く影響され、未就学児では大きく増加したが、年齢が上がるとこの対応はみられなかった。それは、付随する精神障害を医師が診断することによって、部分的にのみ説明可能であった」としている。■関連記事自閉症とADHD症状併発患者に対する非定型抗精神病薬の比較ADHDに対するメチルフェニデートは有益なのか母親の体格がADHD、自閉症リスクと関連か

　乳がん治療関連リンパ浮腫（breast cancer-related lymphedema：BCRL）は、乳がん治療中の女性にとって重大な合併症である。米国・メイヨークリニックのToan T. Nguyen氏らが大規模集団コホート研究でBCRL発症とリスク因子を調べたところ、化学療法、放射線療法、腋窩リンパ節郭清（ALND）、進行したStage、高いBMIの因子を持つ患者でBCRL発症率がより高いことがわかった。BCRLは多様な治療による後遺症であり、リスク因子も多様であることが示唆された。Annals of surgical oncology誌オンライン版2017年8月1日号に掲載。　本研究では、1990～2010年のOlmsted County Rochester Epidemiology Project Breast Cancer Cohortを利用し、BCRLとリスク因子を調べた。BCRL発症率の推定には累積発症率推定を使用し、多変量解析のために競合リスク回帰を使用した。　主な結果は以下のとおり。・Stage0～III乳がん1,794例をフォローアップした（フォローアップ期間中央値10年）。・5年以内のBCRL診断の累積発症率は9.1％であった（95％CI：7.8～10.5％）。・腋窩手術を受けていない患者では、BCRLは発生しなかった。・腋窩手術を受けた患者（n＝1,512）において、BCRLの5年発症率は、センチネルリンパ節生検（SLN）実施患者で5.3％、ALND実施患者で15.9％であった（p＜0.001）。・手術のみで治療された患者では、ALNDとSLNとでBCRL発症率に差がなかった（5年で3.5％および4.1％、p＝0.36）。・ALND実施患者において、乳房もしくは胸壁への放射線照射の追加によりBCRL発症率が倍増した（5年で3.5 vs.9.5％、p＝0.01）。・リスクが最も高い群（＞5年で25％）はすべて、リンパ節領域放射線照射および/またはアントラサイクリン/サイトキサン+タキサン化学療法を伴うALNDを実施していた。・何らかの腋窩手術を受けた患者の多変量解析によると、ALND、化学療法、放射線療法、肥満がBCRLと有意に関連していた。