不眠症とうつ病は相互に関連しており、抗うつ薬治療の初期段階で睡眠の改善が認められれば、うつ病治療においても良好な治療アウトカムが得られる可能性が高まる。オランダ・フローニンゲン大学のCornelis F. Vos氏らは、精神病性うつ病患者の早期不眠症改善が、その後の治療アウトカムが予測可能であるかを調査し、これが治療特異的であるかを評価するため、早期不眠症改善と治療タイプとの関連を検討した。その結果、精神病性うつ病患者に対する早期不眠症改善は、治療薬の種類とは関係なく、良好な治療アウトカムと関連していたと報告。Journal of Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2023年8月31日号の報告。　精神病性うつ病患者114例を対象に抗うつ薬（ベンラファキシン、イミプラミン）と抗精神病薬併用（ベンラファキシン＋クエチアピン）による7週間の治療を比較したランダム化比較試験の2次解析として実施された。早期不眠症改善の定義は、2週間後の不眠症状20％以上減少とした。うつ症状の評価には、ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D-17）を用いた。早期不眠症改善と治療アウトカムとの関連性を評価するため、ロジスティック回帰を用いた。また、相互の影響を評価するため、早期不眠症改善と治療タイプとの関連を評価した。早期不眠症改善の予測値と全体的なうつ病に対する早期治療反応（2週間後のHAM-D-17スコア20％以上低下）との比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・早期不眠症改善は、治療反応、うつ病寛解、精神症状寛解と関連が認められた。【治療反応】オッズ比（OR）：7.9、95％信頼区間（CI）：2.7～23.4、p≦0.001【うつ病寛解】OR：6.1、95％CI：1.6～22.3、p＝0.009【精神症状寛解】OR：4.1、95％CI：1.6～10.9、p＝0.004　早期不眠症改善と治療タイプとの間に、うつ病の治療転帰に対する相互の影響は認められなかった。　著者らは、これらの結果を踏まえて「早期不眠症改善と全体的なうつ病に対する早期治療反応は、治療アウトカムに対する同等の予測能を有していた。早期不眠症改善の一般性を検討するには、今後の研究が必要である」としている。

　症候性心房細動（AF）を有する患者において、不安や抑うつなど精神症状の改善はカテーテルアブレーション施行患者では観察されたが、薬物療法のみの患者では認められなかったことを、オーストラリア・Royal Melbourne HospitalのAhmed M. AI-Kaisey氏らが、医師主導の無作為化評価者盲検比較試験「Randomized Evaluation of the Impact of Catheter Ablation on Psychological Distress in Atrial Fibrillation：REMEDIAL試験」の結果、報告した。AFカテーテルアブレーションがメンタルヘルスに及ぼす影響についてはよくわかっていなかった。JAMA誌2023年9月12日号掲載の報告。AF患者100例を、カテーテルアブレーション群と薬物療法のみ群に無作為化　研究グループは、2018年6月～2021年3月にオーストラリアのAFセンター2施設において、発作性または持続性AFを有し少なくとも2種類の抗不整脈薬治療の対象となる18～80歳の患者を登録。アブレーション群または薬物療法群に1対1の割合で無作為に割り付け、AFカテーテルアブレーションが薬物療法のみと比較して、精神的苦痛を改善するかどうかを、評価尺度を用いて調べた。　薬物療法群では洞調律を維持するため最適な抗不整脈薬治療が行われ、アブレーション群では無作為化後1ヵ月以内にカテーテルアブレーションが行われた。　主要アウトカムは、12ヵ月時の病院不安抑うつ尺度（Hospital Anxiety and Depression Scale：HADS）スコア、副次アウトカムは重度の精神的苦痛（HADS合計スコア＞15）を有する患者の割合、HADS不安スコア、HADSうつ病スコア、うつ病自己評価尺度（Beck Depression Inventory-II：BDI-II）スコアであった。不整脈再発およびAF負荷のデータも解析した。　計100例（平均［±SD］年齢59±12歳、女性31例［32％］、発作性AF54％）が登録され、アブレーション群（52例）および薬物療法群（48例）に割り付けられた。このうち、4例（それぞれ3例および1例）が追跡不能または脱落となり、96例が試験を完遂した。アブレーション群の全例（49例）で肺静脈隔離に成功した。アブレーション群で、12ヵ月時の病院不安抑うつ尺度の合計スコアが有意に低下　12ヵ月時（主要アウトカム）のHADS合計スコア（平均±SD）は、アブレーション群7.6±5.3、薬物療法群11.8±8.6、群間差は－4.17（95％信頼区間[CI]：－7.04～－1.31、p＝0.005）であり、アブレーション群が薬物療法群より有意に低かった。なお6ヵ月時もそれぞれ8.2±5.4、11.9±7.2で、有意差が認められた（p＝0.006）。　アブレーション群と薬物療法群において、重度の精神的苦痛を有する患者の割合はそれぞれ6ヵ月時14.2％、34％（p＝0.02）、12ヵ月時10.2％、31.9％（p＝0.01）であり、HADS不安スコアは6ヵ月時4.7±3.2、6.4±3.9（p＝0.02）、12ヵ月時4.5±3.3、6.6±4.8（p＝0.02）であった。HADS抑うつスコアは3ヵ月時3.7±2.6、5.2±4.0（p＝0.047）、6ヵ月時3.4±2.7、5.5±3.9（p＝0.004）、12ヵ月時3.1±2.6、5.2±3.9（p＝0.004）。また、BDI-IIスコアは6ヵ月時7.2±6.1、11.5±9.0（p＝0.01）、12ヵ月時6.6±7.2、10.9±8.2（p＝0.01）であった。　AF負荷の中央値も、アブレーション群0％（四分位範囲[IQR]：0～3.22）、薬物療法群15.5％（1.0～45.9）であり、アブレーション群が有意に低かった（p＜0.001）。

　新型コロナウイルス感染症ワクチンのブースター接種と季節性インフルエンザワクチンの同時接種の有効性を調査した前向きコホート研究の結果、コロナワクチン単独接種群と比較して、コロナ＋インフルワクチン同時接種群では抗スパイクIgG抗体価は低い傾向にあったものの統計学的な有意差はなく、副反応リスクも同程度であったことを、イスラエル・Sheba Medical CenterのTal Gonen氏らが明らかにした。JAMA Network Open誌2023年9月5日号掲載の報告。　コロナワクチンとインフルワクチンの同時接種は、単独で接種した場合と比較して有効性および安全性が劣らないという報告があることなどから現在は実施可能となっている。しかし、多くの報告はコロナワクチンの初回接種を評価したものであり、オミクロンBA.4/5変異株対応2価ワクチンのブースター接種でのデータは乏しい。そこで研究グループは、すでにコロナワクチンを接種している集団における反応原性および免疫原性を比較するために前向きコホート研究を行った。　対象は、Sheba Medical Center（イスラエルの大規模3次医療センター）に勤務する医療者で、2022-2023シーズン中のインフルエンザワクチン（アボット）とオミクロンBA.4/5変異株対応2価ワクチン（ファイザー/BioNTech）のどちらか、またはその両方を接種した。反応原性解析としてワクチン接種後の副反応の発現率（局所症状［疼痛、腫脹、発赤など］、全身症状［発熱、頭痛、筋肉痛、倦怠感など］）とその持続期間、免疫原性解析として新型コロナウイルス抗スパイクIgG抗体価を調べた。ワクチン接種は2022年9月に開始し、2023年1月までデータを収集した。　反応原性解析にはアンケートに回答した588人（コロナワクチン群85人［年齢中央値71歳、女性66％］、インフルワクチン群357人［55歳、79％］、同時接種群146人［61歳、55％］）が含まれた。免疫原性解析には血清学的検査を受けた151人（コロナワクチン群74人［年齢中央値67歳、女性61％］、同時接種群77人［60歳、55％］が含まれた。　主な結果は以下のとおり。・ワクチン接種後の局所症状の発現率は、コロナワクチン群で49.4％（95％信頼区間[CI]：38.4～60.5）、インフルワクチン群で34.5％（29.5～39.6）、同時接種群で52.1％（43.6～60.4）であった。・全身症状は、コロナワクチン群で27.4％（95％CI：18.2～38.2）、インフルワクチン群で12.7％（9.5～16.7）、同時接種群で27.6％（20.5～35.6）に発現した。・コロナワクチン群と比較した場合の局所症状および全身症状発現のオッズ比は、インフルワクチン群はそれぞれ0.27（95％CI：0.15～0.47）および0.17（0.09～0.33）、同時接種群は1.02（0.57～1.82）および0.82（0.43～1.56）であった。・同時投与群の抗スパイクIgG抗体価は、コロナワクチン単独投与群の0.84（95％CI：0.69～1.04）倍と推定された。　これらの結果より、研究グループは「本研究の限界として、コロナに対する免疫原性のみを評価し、インフルエンザに対する免疫原性は評価しなかったことが挙げられる」としたうえで、「コロナワクチンの単独接種と比較して、コロナ＋インフルワクチン同時接種は免疫反応の大幅な低下や有害事象の頻発とは関連しておらず、これらのワクチンの同時接種を支持するものである」とまとめた。

　中国・安徽医科大学のShengya Shi氏らは、慢性期統合失調症患者の認知機能改善に対するビデオゲームの有効性を調査し、認知機能に対するビデオゲームのバイオマーカーを評価するため、予備的研究を行った。その結果、ビデオゲーム介入は、慢性期統合失調症患者の認知機能を改善することが示唆され、血清BDNFレベルがこの効果を予測するバイオマーカーである可能性を報告した。European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience誌オンライン版2023年8月18日号の報告。　ゲーム群には、1人用のスマートフォンビデオゲームを1時間/日、週5回プレーを6週間行った。対照群は、1時間/日、週5回のテレビ視聴を6週間行った。認知機能の評価には、神経心理検査アーバンズ（RBANS）およびストループ色彩単語検査（SCWT）を用いた。臨床症状の評価には、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）、機能の全体的評価尺度（GAF）、一般性セルフ・エフィカシー尺度（GSE）、モバイルゲーム依存アンケート（PMGQ）、こころとからだの質問票（PHQ-9）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・ゲーム群では、試験期間中にRBANS合計スコアの改善が認められた。・すべてのSCWTスコアにおいて、両群間の差は認められなかった。・ゲーム群では、PANSSの陰性症状およびGAFの全体的機能のより大きな改善が認められた。・PMGQスコアは、両群ともにすべての時点において、カットオフスコアよりも低値であった。・PHQ-9およびGSEスコアは、両群間で差は認められなかった。・6週間のビデオゲーム介入後、ゲーム群では、血清BDNFレベルが有意に高かった。・すべての参加者において、血清BDNF レベルとRBANS合計スコアとの正の相関が認められた。

　第III相POTENT試験では、エストロゲン受容体（ER）陽性HER2陰性乳がんにおける術後ホルモン療法へのS-1の上乗せ効果が示された。今回、POTENT試験のリスク分類別の探索的解析結果を京都大学の高田 正泰氏らがBreast Cancer Research and Treatment誌オンライン版2023年9月7日号に報告した。POTENT試験でのS-1の上乗せ効果はとくに中リスク群で顕著だった　POTENT試験の対象は、StageI～IIIBのER陽性HER2陰性乳がん患者。S-1併用群（S-1［1日2回経口、3週ごと］＋標準的ホルモン療法）と標準的ホルモン療法群に無作為に割り付けられた。　再発リスク（複合リスク）は、年齢、腫瘍の大きさ、リンパ節転移の有無、グレード、ER発現、Ki-67発現レベルを組み込んだCoxモデルで決定した。複合リスクスコアにより低リスク群（下位四分位数以下、677例）、中リスク群（四分位範囲、767例）、高リスク群（上位四分位数超、453例）に分け、各群におけるS-1の上乗せ効果を評価した。また、monarchE試験の適格基準を満たした患者におけるS-1の上乗せ効果も推定された。　POTENT試験をリスク分類別に解析した主な結果は以下のとおり。・内分泌療法にS-1を追加することで、無浸潤疾患生存（iDFS）イベントは、中リスク群では49％（ハザード比[HR]：0.51、95％信頼区間[CI]：0.33～0.78）、高リスク群では29％（HR：0.71、95％CI：0.49～1.02）減少した。・低リスク群では、S-1の上乗せ効果は確認できなかった。・monarchEコホート1基準のうちリンパ節転移1～3個の患者（290例）において、S-1上乗せはiDFSの改善を示した（HR：0.47、95％CI：0.29～0.74）。　著者らはS-1の上乗せ効果はとくに中リスク群で顕著だったとし、最適な使用法を探るため、さらなる研究が必要とまとめている。

　イルミナは2023年8月31日に、都内でプレスセミナー「がんゲノム医療とがん遺伝子パネル検査の現状と課題」を開催した。演者からは、がん遺伝子パネル検査（包括的がんゲノムプロファイリング［CGP］検査）のさらなる活用と、早期適用についての要望が発せられた。一般大衆のがんゲノム医療への認知度は低い　同社メディカルアフェアーズ本部長である猪又 兵衛氏は、2023年5月に同社が一般成人1,000人を対象に行った「がんゲノム医療に対する意識調査」の結果を紹介した。　がんの根本的な原因について問う質問に対し、「喫煙」「遺伝」「飲酒、偏食」という回答が上位を占め、「遺伝子異常」と認識していた人の割合はそれ以下で5割強にとどまった。また、がんゲノム医療を知っているか、との質問に対し、知っていたと回答した割合は7％であった。　猪又氏は、「がん患者やその家族など、がんに関わっている方でさえ、がんゲノム検査の認知度とがんへの正しい理解度はまだ低く、さらなる向上の余地がある」と総括した。今以上に増やせる日本の遺伝子パネル検査の活用機会は　同社ゼネラルマネジャーのArjuna Kumarasuriyar氏は、世界と日本のCGP活用に関する統計データを示した。　日本ではCGP検査が保険承認されているものの、希少がんを除き、標準治療終了後という制限がある。制限の中でCGP検査を受けているがん患者は約1万7,000例で、日本における年間の新規がん罹患数の約100万人から換算すると、58対1の比率である。この比率は韓国では10対1、ドイツでは13対1で、CGP検査を受けているがん患者の比率は日本の4〜5倍多い。Kumarasuriyar氏は、「日本では今以上にCGPの活用機会がある」と述べた。CGPをさらに治療に結び付けるために必要な、基礎・臨床研究の増加　国立がん研究センターがんゲノム情報管理センター（C-CAT）センター長の河野 隆志氏は、C-CATの実績について紹介した。　2019年6月以降のC-CATの登録累計は6万人に達する。登録者は増加傾向で、現在は月2,000件程度が新たに登録されている。CGP検査により治療薬が提示された患者は44.5％（1万3,713例）、CGP検査で提示された標的治療薬が投与された患者は9.4％（2,888例）であるという。　河野氏は、「多くの患者で遺伝子変異が見つかっているが、必ずしも薬剤に紐付いているわけではない。今後は遺伝子と薬剤の関係を導き出す基礎研究と、治療につなげる治験の増加が必要だ」と訴えた。CGP活用拡大に欠かせない、医師からの提案と診断初期からの適用　NPO法人パンキャンジャパン理事長の眞島 喜幸氏からは、希少がんと膵臓がん患者のアンケート結果が紹介された。　希少がんでは治療初期からCGP検査が認められている。しかし、医師からがんゲノム医療の説明を受けた希少がん患者は22.5％しかいない。結果、CGP検査を受けた希少がん患者は12％だった。CGP検査を受けなかった理由の第1位は「医師からの説明がなかった」である。眞島氏は、「患者から検査の要望を切り出せる状況には至っていない。医師からの提案が重要」と述べた。　また、同氏はCGPの活用時期についても言及した。膵がんではKRASやBRCAなど代表的な遺伝子変異が多い。米国のNCCNガイドラインでは、進行膵がんに対し治療初期からCGP検査が推奨されているが、日本では、膵がんでのCGP検査適用は標準治療後である。眞島氏は、「膵がんの治療は待ったなし。現在の制限を解除し、米国のように診断時からCGP検査を活用してゲノム医療につなげたい」と訴えた。

　主幹動脈閉塞による急性期虚血性脳卒中患者で血管内血栓除去術（EVT）により再灌流に成功した後、血圧上昇がみられる患者において、24時間の集中的な血圧管理（収縮期血圧の目標140mmHg未満）は従来の血圧管理（同140～180mmHg）と比較し、3ヵ月時点の機能的自立の達成割合が低いことを、韓国・延世大学のHyo Suk Nam氏らが多施設共同無作為化非盲検評価者盲検比較試験「Outcome in Patients Treated With Intra-Arterial Thrombectomy-Optimal Blood Pressure Control：OPTIMAL-BP試験」の結果、報告した。急性期虚血性脳卒中患者におけるEVTによる再灌流成功後の最適な血圧管理は、不明であった。著者は、「EVTを受けた急性期虚血性脳卒中患者において、再灌流成功後24時間の強化降圧療法は避けるべきである」と述べている。JAMA誌2023年9月5日号掲載の報告。140mmHg未満目標の強化管理群vs.140～180mmHg目標の従来管理群を評価　研究グループは、2020年6月～2022年11月の期間に韓国の脳卒中センター19施設において、EVTを受けた20歳以上の主幹動脈閉塞による急性期虚血性脳卒中患者で、修正Thrombolysis in Cerebral Infarction（TICI）スコアが2b以上（閉塞血管領域の50％以上で再灌流）、再灌流成功後2時間以内に2分間隔で少なくとも2回測定した収縮期血圧が140mmHg以上の患者を登録。登録後24時間の収縮期血圧について、140mmHg未満を目標とする強化管理群と140～180mmHgを目標とする従来管理群に1対1に無作為に割り付けた。　主要有効性アウトカムは、3ヵ月時点の機能的自立（修正Rankin Scaleスコア0～2）とした。主要安全性アウトカムは、36時間以内の症候性頭蓋内出血、3ヵ月以内の脳卒中関連死であった。3ヵ月後の機能的自立の達成割合は、従来管理群が良好　本試験は、ENCHANTED2/MT試験で示された安全性の懸念が確認されたことなどにより、データ安全性モニタリング委員会の勧告に基づき、306例が無作為化された時点で早期中止となった。無作為化された患者のうち、305例が適格基準を満たし、302例（99.0％）が試験を完了した（平均年齢73.0歳、女性122例［40.4％］）。　機能的自立を達成した患者の割合は、強化管理群39.4％（61/155例）、従来管理群54.4％（80/147例）、群間リスク差は－15.1％（95％信頼区間[CI]：－26.2～－3.9）、補正後オッズ比は0.56（95％CI：0.33～0.96、p＝0.03）であり、強化管理群で達成が有意に低いことが認められた。　症候性頭蓋内出血の発現率は、強化管理群9.0％（14/155例）、従来管理群8.1％（12/149例）であった（群間リスク差：1.0％［95％CI：－5.3～7.3］、補正後オッズ比：1.10［95％CI：0.48～2.53］、p＝0.82）。また、3ヵ月以内の脳卒中関連死亡率は、強化管理群7.7％（12/155例）、従来管理群5.4％（8/147例）であった（2.3％［－3.3～7.9］、1.73［0.61～4.92］、p＝0.31）。

Introduction第2 章は「資格試験の観点からの医師国家試験」を取り扱います。医師国家試験は、第95回（2001年実施）以降、第111回（2017年実施）までは出題問題数が500問でした。第112回（2018年実施）より400問となり、3日間実施だった日程が2日間になっています。問題の分類は、一般問題、臨床実地問題、必修問題の3区分を踏襲しており、本章ではそれぞれの傾向と対策を講じていきます。§1一般問題§2臨床実地問題§3必修問題§4演習の工夫§1　一般問題一般問題は、「設問文」→「選択肢」という構造で成り立っています。「単純な知識の想起によって解答できる問題」が大半を占めているのが特徴です。医師国家試験の問題作成のプロセスの中には「主題を定める」という留意事項があります。つまり、提示された問題には出題背景やテーマが存在しているのが通常です。問題作成者は「受験生が●●について■■できる」という到達目標を設計しているので、過去問の演習では、その到達目標に沿うことができれば学習効率が高まります（#8 出題者の意図を汲む）。設問文以外には、選択肢に一般問題の特徴が現れます。したがって、選択肢がどのような制約で作成されているのかを事前に知っていれば、選択肢を吟味する際に役に立つのです（#9 選択肢のつくり方を意識する）。正解の選択肢は、唯一であるように作られています。ここが医療現場と最も矛盾する点であり、医師国家試験と実臨床とが乖離する要因を担っています（第3 章の#42 実臨床と資格試験との乖離を知る / #47 臨床には正解がない参照）。また、提示された選択肢は、それぞれが「最もらしいもの」であることが望ましいとされており、「ナンセンス肢」を含まないように配慮されています。例えば、生後18時間の新生児がチアノーゼを呈して頻呼吸に陥っているときに考えるべき疾患は何かと問うた場合に、選択肢に「乳児肥厚性幽門狭窄症」が含まれていた場合には「ナンセンス」となるのです。この選択肢を「肥厚性幽門狭窄症」として差し替えれば、肥厚性幽門狭窄症が乳児の疾患であることを知っていなければ除外できなくなるので選択肢の適正化を図れます。医師国家試験は、多肢選択式問題の形式をとっているので、選択肢の吟味は避けられない行程となります。地道な作業ではありますが、復習の際には選択肢をひとつひとつ大切に扱うことで、効率を高めることができます（#10 正しい内容を述べた選択肢から要点を抽出する / #11 誤った内容を述べた選択肢では誤りの箇所を正す）。このように、一般問題を演習する場合には、背景に存在している出題テーマを汲み取ろうとするプロセスと、選択肢をどのように扱っていくかという2点が重要になります。ここでまずは、臨床実地問題を解く上でも重要になる一般問題へのアプローチ方法について考えていきましょう。§2　臨床実地問題臨床実地問題は、図のような構造で成り立っています。すなわち、「本文」→「画像」→「設問文」→「選択肢」という順での配置です。このセクションでは以下のように、それぞれの要素ごとに取扱原則を設けています。画像を拡大するこれらに加え、第1章 七大原則の#2〜6を組み合わせると、第112回医師国家試験から問題数の割合が増えた臨床実地問題への対策が可能となるのです。臨床実地問題では、単に知識を問うような形式ではなく、（a）与えられた情報をどのように解釈・評価するのか、（b）知識を応用してどのように問題解決するのか、を問うような形式が好んで選ばれます。（a）は「アセスメント」と呼ばれる思考過程であり、第3章の§1で重点的にとり上げます。一方、（b）は問題解決能力を要するという点で（a）よりも高次的な形式となります。この形式では、医師の思考に沿った出題が可能になるという点で、より「臨床色の強い」問題が出来上がります。医師の思考については第3章の§2と§3で触れます。このように、第2章では資格試験でのテクニカルな切り口で、（そして第3章では実臨床の要素を踏まえた切り口で）医師国家試験を多角的に眺めることを意図しています。§3　必修問題必修問題は、医師として必ず知っておくべき基本が問われます。したがって、1問あたりの難易度は一般問題・臨床実地問題と比べると平易な問題が多く配置されるのが特徴となっています。合格基準は、80％以上の得点という絶対基準が適用されています。そのため「みんなが解ける問題を確実に得点する」という原則をいかに保てるかが、基準クリアの条件となります。大学入試の試験当日には「魔物が潜んでいる」と喩えられることがありますが、医師国家試験も同様に普段通りの自分を出せないような状況が起こりえます。このセクションでは、本番でのパフォーマンスを著しく低下させるような代表的なケースを取り上げて、リスクヘッジを行うことを目指します。例えば、本番では通常の演習とは異なり、正解を確認する術がないので見直しをした後で答えを変更したり、あるいは変更しようかどうか迷う状況が起こり得ます（#17 見直しで迷ったときは最初の答えを優先させる）。禁忌問題を気にしすぎて、「みんなが解ける問題」を間違ってしまうことも有り得ます（#18 禁忌問題は治療・緊急性・倫理的配慮で察知する）。他には、自信満々で答えた問題が、実は自大学での常識に過ぎず、Global Standard から掛け離れているがために失点することもあります（#19 local factor は排除する）。また、必修問題には高正解率の問題が大半を占めますが、中には正解率が5割に満たないような難問・奇問も紛れ込んでいるのが通常です。そのような問題に対面して生じたモヤモヤとした感情をいかに切り替えるかが大事なのです（#20 モヤモヤ問題をいち早く察知して適切に対応する）。医師国家試験を解くのは人間なので、エラーがどうしても付きまといます。統計上、エラーのパターンは比較的限られており、エラーが生じるメカニズムとその対応策を事前に知っていれば、本番のパフォーマンスを普段通りに近づけることができるはずです。巻末の付録に、遭遇頻度が高く、時に致命的になりやすいエラーを集めたコラムを配置しているので、必修問題に不安を覚える受験生は、そのエラー集も参考にすると良いでしょう。合格圏に達している受験生は、普段通りに解ければ何ら心配する必要がないのが必修問題です。しかし、試験本番に潜む魔物に対して、どのような事前準備が行えるかが合否の鍵を握っているといっても過言ではありません。§4　演習の工夫まず、医師国家試験の過去問演習における鉄則から§4はスタートします（#21 過去問は直近3カ年分を徹底的に研究・演習する）。どのような理由で直近3カ年を重視するかについて言及しています。次に、学習効率を高めるためには演習の量と質について考える必要があります。つまり、一問の演習あたりの精度と速度が効率を規定しているとも換言できます。量に重きを置き過ぎたせいで結果として押さえるべきポイントを反復する機会が少なくなってしまいがちな受験生は、演習のフォームを修正する必要があります（#22 30秒サマリーで反復の回数を増やす）。一方で、質に重きを置き過ぎたせいで結果として進捗が遅くなる傾向になる受験生は、演習速度を改善することが求められます（#23 速読では（1）診断、（2）根拠、（3）治療を確認する）。演習のフォームという点では、七大原則の#3、#4、#5を徹底することで、一問あたりから得られる学びを増幅させることができます。しかし、#3、#4、#5は演習の負荷を上げる効果があり、演習の質が高まる一方で、演習速度を低下させるという欠点があります。質にしろ、量にしろ、度が過ぎた場合には成績が伸び悩む現象が起こります。適宜、演習フォームを見直して、精度と速度のバランスをうまく調整することが重要です。このように、§4では普段のトレーニングをどのように最適化すればよいかについて考察します。第2章以降は、問題ごとにCheckpointを設けています。いずれも本書に登場する「基本ルール」で構成されています。その問題を解くときに有用と思われる記述をpickupしています。解いた後で「基本ルール」を意識してアプローチしたかどうかを確認する目的で適宜利用してください。より詳しい理解が必要であれば、該当するナンバー（#）を参照できるような配置にしているので、うまく活用していただけると幸いです。

　慢性便秘症は、2010年代にルビプロストン（商品名：アミティーザ）、リナクロチド（同：リンゼス）、エロビキシバット（同：グーフィス）、ポリエチレングリコール（PEG）製剤（同：モビコール）、ラクツロース（同：ラグノス）といった新たな治療薬が開発されている。このように、治療の進歩とエビデンスの蓄積が進む慢性便秘症について、約6年ぶりにガイドラインが改訂され、『便通異常症診療ガイドライン2023―慢性便秘症』が2023年7月に発刊された。そこで、便通異常症診療ガイドラインの作成委員長を務める伊原 栄吉氏（九州大学大学院医学研究院 病態制御内科学）に改訂のポイントを聞いた。新たな慢性便秘症のガイドライン作成が求められていた　慢性便秘症は、QOLが低下するだけでなく、長期生命予後に影響するコモンディジーズである1）。慢性便秘症には、結腸運動機能（便の運搬機能）障害（排便回数減少型）と直腸肛門機能（便の排泄機能）障害（排便困難型）の2つの病態が存在するため、病態に基づいた治療が必要となる。また、2010年代には新たな慢性便秘症治療薬が複数開発されており、これらのエビデンスをまとめ、非専門医向けに診療フローチャートを作成する必要があった。さらに、オピオイド誘発性便秘症の治療法も明らかにする必要もあった。これらの背景から、新たな慢性便秘症のガイドラインの作成が求められており、今回『便通異常症診療ガイドライン2023―慢性便秘症』が作成された。また、便秘は下痢と表裏一体であることから、慢性下痢症のガイドラインも新しく作成することになり、『便通異常症診療ガイドライン』という形で、「慢性便秘症」と「慢性下痢症」に分けて作成された。便通異常症診療ガイドライン2023にフローチャート　慢性便秘症には、上述のとおり「排便回数減少型」と「排便困難型」の2つの病態が存在する。伊原氏は「前版の慢性便秘症診療ガイドライン20172）では、排便困難型に重点が置かれていたため、バランスを取った便秘の定義を作成する必要があった」と述べた。そこで、今回の便通異常症診療ガイドライン改訂では、これら2つの病態が考慮され、便秘は「本来排泄すべき糞便が大腸内に滞ることによる兎糞状便・硬便、排便回数の減少や、糞便を快適に排泄できないことによる過度な怒責、残便感、直腸肛門の閉塞感、排便困難感を認める状態（下線部が排便回数減少型に該当）」と新たに定義された。また、慢性便秘症は「慢性的に続く便秘のために日常生活に支障をきたしたり、身体にも種々の支障をきたしうる病態」と定義された。なお、便秘は状態名であり、（慢性）便秘症は疾患名である。つまり、「便秘のために日常生活に支障をきたしているものが便秘症（疾患）である」と伊原氏は述べた。　今回の便通異常症診療ガイドラインの診断基準は、前版の『慢性便秘症診療ガイドライン2017』に準じており、内容には変更がない。しかし、ここでも「排便回数減少型」と「排便困難型」の2つの病態が考慮され、従来の6項目が排便中核症状（排便回数減少型に相当）と排便周辺症状（排便困難型に相当）に分けて記載された。　慢性便秘症の診療について、今回の便通異常症診療ガイドライン2023ではフローチャートが作成されている。そこにも記載されているが、腫瘍性疾患や炎症性疾患が隠れている可能性もあるため、警告症状や徴候の有無を調べることの重要性を伊原氏は強調した。「警告症状にあてはまるものがあれば、大腸内視鏡検査などを実施してほしい。そこで、機能性便秘症であることがわかってから、慢性便秘症の治療に進んでいただきたい」と述べた。警告症状・徴候の詳細については、便通異常症診療ガイドライン2023の「CQ4-1：慢性便秘症における警告症状・徴候は何か？（p.55）」を参考にされたい。フローチャートで診療の流れが明確に、刺激性下剤はオンデマンド治療　伊原氏によると、機能性便秘症の多くが排便回数減少型であるという。そこで、排便回数減少型の治療について解説いただいた。　便秘症の治療薬について、今回の便通異常症診療ガイドライン2023で強い推奨（エビデンスレベルA）となったのは、「浸透圧性下剤（塩類下剤、糖類下剤、高分子化合物［PEG］）」「上皮機能変容薬（ルビプロストン、リナクロチド）」「胆汁酸トランスポーター阻害薬（エロビキシバット）」であった。そこで、これらの薬剤を中心に機能性便秘症治療のフローチャートが作成された。ここでの基本的な治療の流れは「生活習慣の改善→浸透圧性下剤→上皮機能変容薬または胆汁酸トランスポーター阻害薬」である。エビデンスが十分でないと判断された「プロバイオティクス」「膨張性下剤」「消化管運動機能改善薬」「漢方薬」は代替・補助治療薬として記載され、「刺激性下剤」「外用薬（坐剤、浣腸）、摘便」はオンデマンド治療であることが明記された。また、このフローチャートは、2023年5月にAmerican Gastroenterological Association（AGA）およびAmerican College of Gastroenterology（ACG）によって発表された『AGA/ACG Clinical Practice Guideline3）』と細かな違いはあるものの、おおむね同様の内容となっている。　新規作用機序の治療薬の使い分けについても、関心が高いのではないだろうか。そこで、今回の便通異常症診療ガイドライン2023では「FRQ 5-1：ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバットを用いるべき臨床的特徴は何か？（p103、104）」が設定された。回答は「ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバットを用いるべき臨床的特徴は明らかになっておらず、今後のさらなる検討が必要と考えられる」となっており、ガイドライン上では便秘症治療薬の使い分けについて明確には示されなかった。しかし、「少しずつわかってきたこともある」と伊原氏は述べた。「ルビプロストンは若い女性で嘔気が起こりやすいため、若い女性にはエロビキシバットやPEG製剤を選択する」「痛みを伴う便秘症にはリナクロチドを選択する」「PPIを用いている患者は酸化マグネシウムの効果が落ちること、ルビプロストンには粘膜バリアを修復する機能があることから、NSAIDsやPPIを服用している患者にはルビプロストンを選択する」「糖尿病患者など、腸の運動が落ちている可能性がある患者には、腸の運動を亢進させるエロビキシバットを選択する」といった便秘症治療薬の使い分けも考えられるとのことである。ただし、「実際に使用して、効果を判定しながら治療を行ってほしい」とも述べた。　今回、オピオイド誘発性便秘症に対する治療のフローチャートも作成された。ガイドラインには「オピオイド誘発性便秘症が疑われる患者には、浸透圧性下剤、刺激性下剤、ナルデメジン、ルビプロストンが有効である」と記載されているが、伊原氏は「ナルデメジンについては、オピオイドの副作用としての便秘に対する効果はあるが、それ以外の機能性便秘症には効果がないので、どちらが主体の便秘症であるか考えて選択する必要がある」と付け加えた。詳細については、便通異常症診療ガイドライン2023の「CQ5-4：オピオイド誘発性便秘症に対する治療法は何か？（p.101）」と「フローチャート5」を参考にされたい。便通異常症診療ガイドライン2023に慢性便秘症の病態評価　慢性便秘症の病態評価において、放射線不透過マーカー法やMRI/CTの有用性が報告されており、今回の便通異常症診療ガイドライン2023にも取り上げられている（CQ4-3、4-4）。しかし、日常診療での実施は難しいのが現状である。そこで、注目されるのが直腸エコー検査（CQ4-2）であると伊原氏は述べた。「直腸エコーで直腸内に便の貯留がみられない場合は直腸感覚閾値の異常、柔らかい便がみられた場合は便排出障害、三日月状の固い便がみられた場合は坐剤や摘便により改善する可能性が考えられる」と解説した。また、「浣腸を行う前に直腸エコーを行うことで、浣腸の必要性がわかるのではないか」とも述べた。　また、病態評価について「病態評価が難しい現状にあるため、症状分類で構わないので『排便回数減少型』『排便困難型』の分類を行い、排便困難型で症状が重い場合は直腸視診や直腸エコーを実施してほしい。そこで明らかな便排出障害が認められる場合は、専門医への紹介を検討していただきたい」とまとめた。便通異常症診療ガイドライン2023改訂ポイントのまとめ　伊原氏は、今回の便通異常症診療ガイドライン2023改訂のポイントを以下のようにまとめた。（1）便秘と慢性便秘症の定義を改訂した（状態名を便秘、病態［疾患名］を［慢性］便秘症とした）（2）「病態（疾患名）」は、「症」を語尾につけることで、病気ではない「状態名」と区別した（3）定義、分類、診断、治療とすべてにわたり、便が直腸へ運搬できない結腸運動機能障害型（排便回数減少型）、直腸に貯留した便が排泄できない直腸肛門機能障害型（排便困難型）の2つの病態を念頭にいれて作成した（4）慢性便秘症の病態評価において直腸エコー（便秘エコー）の有用性を初めて記載した（5）オピオイド誘発性便秘症の治療法を初めて記載した（6）診療のフローチャートを初めて作成した

　一般的な眼科疾患と認知症との関係を調査するため、中国・Shenzhen Qianhai Shekou Free Trade Zone HospitalのJiayi Feng氏らは、コホート研究のシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、緑内障などの眼科疾患は、すべての原因による認知症やアルツハイマー病のリスク増加と関連している可能性が示唆された。Journal of the American Medical Directors Association誌オンライン版2023年7月29日号の報告。緑内障や白内障はすべての原因による認知症のリスク増加と関連　対象は、眼科疾患を有する患者。2022年8月25日までに公表された文献をPubMed、EMBASE、Web of Scienceなどのオンラインデータベースより、システマティックに検索した。緑内障、加齢黄斑変性症（AMD）、糖尿病性網膜症（DR）、白内障とすべての原因による認知症、アルツハイマー病、血管性認知症との関連を評価したコホート研究をメタ解析に含めた。ランダム効果モデルを用いてプールし、相対リスク（RR）および95％信頼区間（CI）を算出した。不均一性の評価には、I2統計を用いた。サブグループ分析および感度分析を実施した。　緑内障などの眼科疾患と認知症との関係を調査した主な結果は以下のとおり。・研究25件、参加者1,141万709例をメタ解析に含めた。・AMD、緑内障、DR、白内障は、すべての原因による認知症およびアルツハイマー病のリスク増加との関連が認められた。それぞれの統合された推定値は、以下のとおりであった。●すべての原因による認知症　【AMD】RR：1.29、95％CI：1.13～1.48　【緑内障】RR：1.16、95％CI：1.03～1.32　【DR】RR：1.40、95％CI：1.21～1.63　【白内障】RR：1.23、95％CI：1.09～1.40●アルツハイマー病　【AMD】RR：1.27、95％CI：1.06～1.52　【緑内障】RR：1.18、95％CI：1.02～1.38　【DR】RR：1.21、95％CI：1.04～1.41　【白内障】RR：1.22、95％CI：1.07～1.38・血管性認知症発症と眼科疾患との関連は、認められなかった。・サブグループ分析では、DRとすべての原因による認知症リスクとのメタ解析の結果と一致しなかった。・メタ回帰分析では、AMDとすべての原因による認知症、AMDとアルツハイマー病、緑内障とすべての原因による認知症、緑内障とアルツハイマー病との関連に、不均一な潜在的な原因として地理的要因が影響していることが示唆された。

　急性虚血性脳卒中の患者において、血管内治療成功後の収縮期血圧（SBP）目標値について、140mmHg未満や160mmHg未満の設定は、180mmHg以下の設定と比較して、事前規定の無益性は示されなかった。一方で、将来的に大規模試験で比較した場合に、低SBP目標値が高SBP目標値より優越性を示す確率は低い可能性も示唆されたという。米国・シンシナティ大学のEva A. Mistry氏らが、無作為化試験「BEST-II試験」の結果を報告した。急性虚血性脳卒中への血管内治療成功後の中程度のSBP降圧の影響は、明らかになっていなかった。JAMA誌2023年9月5日号掲載の報告。米国の3ヵ所の総合脳卒中センターで120例を対象に検討　研究グループは、2020年1月～2022年3月に米国の3ヵ所の総合脳卒中センターで、血管内療法を受け成功した急性虚血性脳卒中患者120例を登録し、降圧目標の低SBP値（140mmHg/160mmHg未満）が高SBP値（180mmHg以下）と比較して無益であるかを検証する第II相無作為化非盲検エンドポイント盲検化試験を行った。最終フォローアップは2022年6月。　被験者を血管内治療後に無作為に3群に分け、SBP目標値を、40～140mmHg未満、40～160mmHg未満、40～180mmHg以下（臨床ガイドライン推奨値）にそれぞれ設定し、再灌流後60分以内に血圧管理を開始し24時間継続した。　主要解析の無益性検証のために事前に規定した主要アウトカムは、フォローアップ36（±12）時間後の梗塞体積と、90（±14）日時点の実用性加重・修正Rankin Scale（mRS）スコア（範囲：0［最悪］～1［最良］）の複合だった。　線形回帰モデルを用いて、血管内治療後のSBP目標値の20mmHg低下ごとの、フォローアップ梗塞体積は10mL増加（傾き：0.5）、または実用性加重mRSスコアが0.10減少（傾き：－0.005）を有害性-無益性の境界として検証した（片側α＝0.05）。そのほか無益性に関する事前規定は、将来的にSBP目標を低～中値とする群と高値とする群を比較した優越性試験（実用性加重mRSスコアのアウトカムを最大サンプルサイズ1,500例で検証）で、低～中値群が優越性を示す確率が25％未満であることとした。目標値140mmHg/160mmHg未満、180mmHg以下に対し優越性示す確率は25％・14％　被験者120例は、平均年齢69.6（SD 14.5）歳、女性は69例（58％）で、試験を完了したのは113例（94.2％）だった。　フォローアップ梗塞体積の平均値は、140mmHg未満群が32.4mL（95％信頼区間[CI]：18.0～46.7）、160mmHg未満群が50.7mL（33.7～67.7mL）、180mmHg以下群は46.4mL（24.5～68.2）だった。実用性加重mRSスコア平均値は、それぞれ0.51（0.38～0.63）、0.47（0.35～0.60）、0.58（0.46～0.71）だった。　ベースラインでAlberta Stroke Program Early CT（ASPECT）スコアにより補正後、SBP目標値低下ごとのフォローアップ梗塞体積増加の傾きは、－0.29（95％CI：－0.81～∞、無益性のp＝0.99）だった。同じく実用性加重mRSスコアの傾きは、－0.0019（－∞～0.0017、無益性のp＝0.93）といずれも無益であることは示されなかった。　一方で、SBP目標の高値群と低～中値群を比較した将来的な優越性試験の予測される成功確率は、140mmHg未満群が25％で、160mmHg未満群は14％だった。

　第一三共は2023年8月23日、抗HER2抗体薬物複合体（ADC）トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）が、本邦において「がん化学療法後に増悪したHER2（ERBB2）遺伝子変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」の効能又は効果に係る製造販売承認事項一部変更承認を取得したことを発表している。本承認は国際共同第II相臨床試験（DESTINY-Lung02）の結果に基づくものであるが、その詳細が世界肺癌学会（WCLC2023）において、米国・ダナ・ファーバーがん研究所のPasi A. Janne氏らにより発表された。なお、本発表の結果は、2023年9月11日にJournal of Clinical Oncology誌オンライン版へ同時掲載された。・対象：プラチナ製剤による治療歴を有する18歳以上のHER2遺伝子変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者152例・5.4mg/kg群：T-DXd 5.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注投与　102例・6.4mg/kg群：T-DXd 6.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注投与　50例（NSCLCに対する本邦承認用量は5.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注）・有効性評価項目：［主要評価項目］盲検独立中央判定（BICR）に基づく奏効率（ORR）［副次評価項目］治験担当医評価に基づくORR、病勢コントロール率（DCR）、奏効期間（DOR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）・安全性評価項目：治療下で発現した有害事象（TEAE）、重篤な有害事象、注目すべき有害事象（間質性肺疾患［ILD］、肺臓炎、左室機能不全など）など・データカットオフ日：2022年12月23日　主な結果は以下のとおり。・データカットオフ時点の追跡期間中央値は5.4mg/kg群11.5ヵ月（範囲：1.1～20.6）、6.4mg/kg群11.8ヵ月（同：0.6～21.0）であった。・BICRに基づくORRは、5.4mg/kg群49.0％（CR：1例［1.0％］、PR：48例［48.0％］）、6.4mg/kg群56.0％（CR：2例［4.0％］、PR：26例［52.0％］）であった。・DOR中央値は、5.4mg/kg群16.8ヵ月（95％信頼区間[CI]：6.4～推定不能）、6.4mg/kg群未到達（同：8.3～推定不能）であった。・BICRに基づくDCRは、5.4mg/kg群93.1％（95例）、6.4mg/kg群92.0％（46例）であった。・BICRに基づくPFS中央値は、5.4mg/kg群9.9ヵ月（95％CI：7.4～推定不能）、6.4mg/kg群15.4ヵ月（同：8.3～推定不能）であった。・OS中央値は、5.4mg/kg群19.5ヵ月（95％CI：13.6～推定不能）、6.4mg/kg群未到達（同：12.1～推定不能）であった。・Grade3以上のTEAEは、5.4mg/kg群52.5％（53例）、6.4mg/kg群66.0％（33例）に認められ、主なものは好中球減少症（それぞれ18.8％、36.0%）、貧血（10.9%、16.0%）などであった。・治療薬に関連したGrade3以上の有害事象は、5.4mg/kg群38.6％（39例）、6.4mg/kg群58.0％（29例）に認められた。・薬剤性ILD/肺臓炎は、5.4mg/kg群12.9％（13例）、6.4mg/kg群28.0％（14例）に認められた。・HER2遺伝子変異の93％はexon20挿入変異であった。

　人生の目的は、自身の活動に関しての意味と目的の感覚、そして人生には意味があるという全体的な感覚により構成されている。オーストラリア・ニューイングランド大学のIan D. Boreham氏らは、人生の目的とうつ病や不安症との関連を、包括的に評価した。その結果、人生の目的レベルが高いほど、うつ病や不安症レベルが低いことが報告された。Journal of Clinical Psychology誌オンライン版2023年8月12日号の報告。　人生の目的とうつ病や不安症との関連を調査するため、メタ解析を実施した。メタ解析には、99の研究、6万6,468例を含めた。　主な結果は以下のとおり。・いずれのサンプルにおいても、人生の目的レベルが高いほど、うつ病や不安症レベルが有意に低かった。・人生の目的とうつ病および不安症との加重エフェクトサイズの平均値は以下のとおりであった。　【うつ病】r＝－0.49、95％信頼区間（CI）：－0.52～－0.45、p＜0.001　【不安症】r＝－0.36、95％CI：－0.40～－0.32、p＜0.001・人生の目的とメンタルヘルスとの関連性は、とくに不安症との関連において、臨床集団のほうが強かった。・目的と精神病理との関係において、アプローチの欠如や回避動機が役割を果たしていると考えられ、目的が大きくなるほど回避傾向が制限され、うつ病や不安症への影響が軽減される可能性がある。・うつ病や不安症における人生の目的の役割を理解することは、これら疾患の概念に新たな気づきを与え、治療アウトカムの改善に役立つ可能性がある。

　植込み型心臓デバイスによって検出された心房高頻度エピソード（atrial high-rate episodes：AHRE）は心房性不整脈を示唆しており、心房細動と類似の病態だが、発現はまれで持続時間が短い。ドイツ・Atrial Fibrillation Network（AFNET）のPaulus Kirchhof氏らは「NOAH-AFNET 6試験」において、心房細動（通常の心電図検査で検出されるもの）のない患者におけるAHREの発現が、抗凝固薬の投与開始を正当化するかを検討した。その結果、直接経口抗凝固薬エドキサバンによる抗凝固療法はプラセボと比較して、心血管死、脳卒中、全身性塞栓症の複合の発生率を減少させず、全死因死亡または大出血の複合の発生率が有意に高いことを明らかにした。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2023年8月25日号に掲載された。欧州のイベント主導型、二重盲検ダブルダミー無作為化試験　NOAH-AFNET 6試験は、欧州18ヵ国206施設で実施されたイベント主導型の二重盲検ダブルダミー無作為化試験であり、2016年6月～2022年9月に患者の登録を行った（German Center for Cardiovascular Research［DZHK］などの助成を受けた）。　年齢65歳以上、植込み型デバイスで6秒以上持続するAHREが検出され、1つ以上の脳卒中リスク因子を有し、心電図で検出された心房細動の既往歴がない患者を対象とした。これらの患者を、ダブルダミーデザインを用いてエドキサバン（60mg、1日1回）またはプラセボを経口投与する群に無作為に割り付けた。　有効性の主要アウトカムは、心血管死、脳卒中、全身性塞栓症の複合であり、イベント発生までの時間分析で評価。安全性のアウトカムは、全死因死亡または大出血の複合とした。　本試験は、安全性への懸念と、エドキサバンの有効性に関する独立した非公式の無益性評価の結果に基づき、追跡期間中央値21ヵ月の時点で早期終了となった。終了時に、予定されていた患者登録は完了していた。　解析集団は2,536例で構成された（エドキサバン群1,270例、プラセボ群1,266例）。全体の平均年齢は78歳（67.0％が75歳以上）、女性が37.4％で、AHRE持続時間中央値は2.8時間だった。心電図検査では、2,536例中462例（18.2％、8.7％/人年）が心房細動と診断された。脳卒中の発生には差がない、大出血は有意に多い　有効性の主要アウトカムは、エドキサバン群が83例（3.2％/人年）、プラセボ群は101例（4.0％/人年）で発生し、両群間に有意な差を認めなかった（補正後ハザード比[HR]：0.81、95％信頼区間[CI]：0.60～1.08、p＝0.15）。　安全性のアウトカムは、プラセボ群が114例（4.5％/人年）で発生したのに対し、エドキサバン群は149例（5.9％/人年）と有意に多く発生した（補正後HR：1.31、95％CI：1.02～1.67、p＝0.03）。　脳卒中（脳梗塞）の発生は、エドキサバン群が22例（0.9％/人年）、プラセボ群は27例（1.1％/人年）でみられ、両群で同程度であった（補正後HR：0.79、95％CI：0.45～1.39）。また、全身性塞栓症は、それぞれ14例（0.5％/人年）、28例（1.1％/人年）で認められた（0.51、0.27～0.96）。　心血管死（エドキサバン群52例［2.0％/人年］vs.プラセボ群57例［2.2％/人年］、補正後HR：0.90［95％CI：0.62～1.31］）、脳卒中（脳梗塞）または全身性塞栓症（25例［1.0％/人年］vs.38例［1.5％/人年］、0.65［0.39～1.07］）の発生にも、両群間に差はみられなかった。　大出血（エドキサバン群53例［2.1％/人年］vs.プラセボ群25例［1.0％/人年］、補正後HR：2.10［95％CI：1.30～3.38］、p＝0.002）の発生はエドキサバン群で多かったが、全死因死亡（111例［4.3％/人年］vs.94例［3.7％/人年］、1.16［0.88～1.53］、p＝0.28）は両群で同程度であった。　著者は、「本試験では、エドキサバンはプラセボに比べて脳卒中の発生を抑制せず、脳卒中の発生率そのものは低かったことから、AHREを有する患者では抗凝固療法を控えるのが適切と考えられる」としている。

　「オンコタイプDX 乳がん再発スコアプログラム」が、9月1日付で保険収載された。これを受けて9月6日、エグザクトサイエンスは「患者さん一人ひとりが納得のいく治療法を～シェアードディシジョンメイキングの時代へ～」と題したプレスセミナーを開催。坂東 裕子氏（筑波大学医学医療系 乳腺内分泌外科）らが登壇し、乳がん治療におけるオンコタイプDXの位置付けやシェアードディシジョンメイキングの重要性について解説・議論が行われた。オンコタイプDXの再発スコア結果の見方　オンコタイプDX検査によって算出される再発スコア結果（RS）は、早期乳がんにおける術後化学療法の要否の判断材料とすることができる。TAILORx試験とRxPONDER試験の最新結果を基に、リンパ節転移が3個までのHR陽性/HER2陰性早期乳がん患者の治療選択の考え方を坂東氏は以下のように整理した。N0、RS 0～2550歳超：内分泌療法は化学内分泌療法に対して非劣性1）50歳以下：化学内分泌療法の効果はRSが16～25の41～50歳の患者、もしくは臨床リスクの高い患者に限定される1）N1、RS 0～25閉経後：化学内分泌療法から得られる効果はない2）閉経前：化学内分泌療法による5年DRFI（無遠隔再発期間）の上乗せ効果は2.4％であった2）N0/N1、RS 26～100実質的に化学療法の効果があると考えられる2）　RSが0～25の患者は、リンパ節転移の有無によらず80～87％を占めると報告されている3）。このことから坂東氏は「リンパ節転移が陽性だから化学療法をするのではなく、再発スコアをみたうえで化学療法の必要性を判断することで、多くの患者さんが不要な化学療法を省略することができる」と話した。オンコタイプDX検査によりわかること・わからないこと　坂東氏はまた、この検査でわかること・わからないことを以下のようにまとめている。オンコタイプDX検査でわかることリンパ節転移陰性もしくはリンパ節転移1～3個陽性のHR陽性/HER2陰性乳がんにおける・内服ホルモン治療のみを5年間行なった場合の9年時点での再発のリスク・点滴の化学療法を追加することによるメリット（再発リスクがどのくらい減少するか）オンコタイプDX検査でわからないこと・リンパ節転移4個以上、HER2陽性、トリプルネガティブの場合の再発率・内服ホルモン治療を5年以上／卵巣機能抑制治療を併用した場合の再発率・経口抗がん剤や分子標的治療を追加した場合の再発率やメリットオンコタイプDXを含む多遺伝子検査を示唆する回答は少ない　エグザクトサイエンスが実施した乳がん患者対象のアンケート調査の結果、遺伝子検査でわかるのは「遺伝性乳がんの情報（79％）」、「がんの発症のリスク（63％）」とBRCA遺伝子検査を示唆する回答をした人が多く、「より自分に合った治療を選択できる（35％）」、「再発リスクがわかる（28％）」とオンコタイプDXを含む多遺伝子検査を示唆する回答は少なかった。坂東氏は、「なかには自分で調べてとても詳しい患者さんもいるが、そうでない人のほうが多い。パンフレットなどを用いながら、何がわかる検査なのかをしっかり説明することが重要」とし、そのうえで「再発リスクがどのくらいなら治療をしたいと思うかは人によって異なる。オンコタイプDXはリスクが数字ではっきりと提示されるものなので、これらのデータを使いながら、私たちは今まで以上に患者さんと話をすることが求められている」とした。

新型コロナウイルス感染症の症状ワクチン接種2回以下と3回以上で現れやすい症状は？接種2回以下で現れやすい症状食事摂取量の低下38℃以上の発熱関節痛・筋肉痛強い倦怠感頭痛嗅覚・味覚障害下痢息苦しさ全身症状接種3回以上で現れやすい症状鼻汁咳咽頭痛痰上気道症状対象：2022年4月25日～9月25日（オミクロン株BA.2およびBA.5の流行期）に、札幌市で新型コロナウイルス感染症と診断され療養判定システムに登録された15万7,861人（年齢中央値33歳）方法：ワクチン接種回数2回以下と3回以上の群に分け、12の症状発現（発症5日以内）のオッズ比を計算Nakakubo S, et al. Lancet Infect Dis. 2023 Jun 30. [Epub ahead of print]Copyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.

第98回　英語で「治療に当たる」は？This acute respiratory failure is likely due to heart failure exacerbation. Should we call cardiology?（この急性呼吸不全は心不全増悪による可能性が高いと思います。循環器内科にコンサルトすべきでしょうか？）Cardiology has already been on board.（循環器内科もすでに［この患者の］治療に当たっていますよ）《例文1》Both GI and general surgery are on board.（消化器内科と一般外科が共に［この患者の］治療に当たっています）《例文2》Is palliative care team on board?（緩和ケアチームは治療に当たって［コンサルト済み］ですか？）《解説》ここで出てくる“on board”の“board”は、もともとは「board＝船などの床板」に由来しています。乗船時や飛行機の搭乗の際に、“Welcome on board.”という言葉を聞いたことがあるのではないでしょうか。すなわち、“on board”は「（船や飛行機などの）乗り物に乗り込む」という意味合いで、“Welcome on board.”と言えば、「ご搭乗ありがとうございます」という意味になります。そこから転じて、「研修医のローテーターや医学生が、病院やチームに新しく加入してきた」というようなシーンで、“Welcome on board.”（新しいチームにようこそ）という意味で使うことができるフレーズです。この“on board”は一般的な表現ですが、今回の例のように、医療者同士でのコミュニケーションでもよく使われます。“XX is on board.”という言い回しで、「XX科がフォローしています」「コンサルト済みです」といった意味になるのです。イメージとしては、「患者さんという船」に、「主治医チーム」のほかに「コンサルタントとして他科（たとえば循環器内科）」も乗船してきた、という感じです。そんなイメージを持って“Cardiology is on board.”と聞くと、「循環器内科も患者の診療に参加している」という意味合いがつかめるのではないでしょうか。もちろん、もっと直接的に“We consulted cardiology.”、“Cardiology is following this case.”などと言うこともできますが、英語はイディオム（習慣的な言い回し）が好まれる言語なので、このような表現も医療現場ではよく使われています。講師紹介

デジタル化で急成長を遂げた「脳トレ」市場「脳トレ」は、今では日本におけるいわば現代用語として定着した観がある。大型書店に行けば、幅が数メートルになるような「脳トレ」コーナーの展示棚もある。そうした本をめくってみると、四字熟語、算数、間違い探し、点つなぎなどが主流である。これらは、どうも懐かしさや、勉強したという満足感をその読者に与えるようだ。実際、学習塾系や受験参考書を扱う出版社から発行されたものが少なくない。蛇足ながら、山川出版の日本史の教科書、研究社の『新々英文解釈研究』なども同じような意味からか、高齢者がよく購入すると聞く。いずれにしても、こうした脳トレ関連現象は日本独自なものかとも思われる。ところで認知症予防や軽度認知障害（MCI）・認知症の治療としての脳トレはさておき、記憶の鍛錬法には歴史がある。たとえば、記憶術として指や場所を用いるもの、記憶を高める儀式や香などは紀元前からあったようだ。筆者が1980年代以降の欧米や日本で経験したものでは、見当識障害を改善し現実認識を深めることを目的とするリアリティ・オリエンテーションや、場所法と呼ばれる記憶術などがあった。もっともどれもその実行は容易ではなかった。多くは紙を媒体としたドリル、またメモ書きとその習慣的見返しなどの指導が行われてきた。個人的には、どれもそう簡単に身に付くものではなかったという印象がある。現在、欧米における脳トレの主体はBrain TrainingとかCognitive Trainingと呼ばれ、その多くはインターネットを媒体とする。これらはComputer Based Cognitive Training （CBCTとか CCTと略）と総称される。そして高齢者のみならず働く現役世代も広く対象としている。加えて、うつ病や統合失調症のような精神疾患にみられる認知機能障害への効果も数多く報告されている。ゲームを製造する欧米の主立った会社は2000年以降に創立されたが、産業としての脳トレは短期間に急成長している。2005年当時にはわずかに200万ドルであった市場規模が、2013年には13億ドル、2022年には78億ドルの巨大産業にのし上がっている。脳トレによる認知症予防の検証が活発にとくに高齢者の認知症予防はこの市場の中でも大きな部分を占めるだろう。その大きな契機となったのが、2016年7月の国際アルツハイマー病学会（AAIC）で米国国立衛生研究所（NIH）と民間会社であるPosit Science社が行ったアメリカ国内での臨床試験の報告だろう。そこでは脳エクササイズである「スピードトレーニング」により、認知症のリスクが半減したと報告された。その後にも、退役軍人協会の会員を対象に運転技術についての効果が検証されている。ここでもこうしたトレーニングをやることで自損事故が半減したと報告されたのである。さて過去20年ほどの間に、高齢者を対象に多くのCCTによる介入研究がなされてきた。一言で高齢者と言っても、対象は認知症やMCIの人、あるいは知的健康人である。最近ではこうした研究のレビューやメタアナリシスも報告されている1,2,3）。その結果、概して「小さいながらも統計学的に有意な効果」が報告されている。そしていくつかに分類される認知機能のうち、非言語性の記憶、言語性記憶、作動記憶、視空間技術、処理速度に効果があるとされる。しかし遂行機能や注意については、有意な効果はほぼ得られていない。一方で、CCTの運営・実施方法についても検討されている。やっぱり、と思うのは、グループでやるトレーニングに比べ、個別トレーニングでは効果がないということである。一体感とか競争心などが大切だということだろう。また一見逆説的ながら、週に3回以上のトレーニングは3回以下に比べて効果が劣るとのことである。筋トレなどでも類似の注意をする指導者がいる。これは毎日のようにやると、飽きて新鮮味がなくなり、注意力や集中力が欠けてくるということなのだろうか？長期的な介入、認知機能分野の複合的な効果に期待一方で多くの問題点や課題も指摘されている。まず介入期間の問題である。多くはせいぜい3ヵ月程度であり、例外的に長いものでも1年程度である。これでは短期的な効果はともかく、年単位の長期効果、まして認知症予防効果などにはとても言及できない。次にタスク、つまり介入の内容や問題は、伝統的に、注意、記憶、地誌的機能など神経心理学的な観点に基づいて作成されてきた。そこでわかっているのは、たとえば注意のタスクをやれば注意の機能で改善があるというように、やった分野は確かに伸びることである。しかし注意をやれば記憶というほかの認知機能分野も伸びるのかといったトランスファー（転移）効果の問題が注目されてきた。これまでのところ、この効果は難しそうだと考えられている。そうしたことから、タスクは伝統的な個々の神経心理学的分野から発展させた複合的なものが、より効果的だと考えられつつある。終わりに、2018年にアメリカの神経学会によりなされたMCIについてのガイドライン4）では、具体的な対応法として2つだけが述べられている。まず、週2回、6ヵ月以上の運動である。そして「数は少ないが、認知トレーニングの有効性も報告されている」と記されている。このようなことから「脳トレ」には、臨床医学としてさらなる成長が期待される。参考1）Lampi A, et al. Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: A systematic review and meta-analysis of effect modifiers. Pros Med 2014;11: e1001756.2）Bonnechere B, et al. The use of commercial computerised cognitive games in older adults: a meta-analysis. Sci Rep. 2020;10:15276.3）Lampit A, et al. Computerized Cognitive Training in Cognitively Healthy Older Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. medRxiv. 2020 Oct 11.4）Petersen RC, et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment: Report of the guideline development, dissemination, and implementation subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018;90:126-135.

　大血管前方循環脳卒中に対する血管内治療での静脈内血栓溶解療法の意義を検討したオランダ・アムステルダム大学のCharles B. Majoie氏らは、血管内治療センターに直接入院した患者において、血管内治療単独が血管内治療＋静脈内血栓溶解療法に対し非劣性であることを立証できなかったと報告した。血管内治療前の静脈内血栓溶解療法が推奨されているが、その意義は血管内治療が可能な施設に直接入院した患者では疑問視されていた。既存の6つの無作為化試験では、2試験で血管内治療単独の非劣性が示されているが、4試験では統計学的確証は得られておらず、研究グループは今回、この6試験の参加者データを用いてメタ解析を行った。Lancet誌オンライン版2023年8月25日号掲載の報告。6つの無作為化試験の患者データをメタ解析　研究グループは、血管内治療単独（単独群）の血管内治療＋静脈内血栓溶解療法（併用群）に対する非劣性を評価するImproving Reperfusion Strategies in Acute Ischaemic Stroke（IRIS）コラボレーションを立ち上げ、システマティック・レビューとメタ解析を行った。　「stroke」「endovascular treatment」「intravenous thrombolysis」および同義語の単語を用いて、データベース開始～2023年3月9日に公表された論文について、PubMed、MEDLINEを検索。言語を問わず、関連トピックの無作為化試験を包含した。特定した試験の著者らに、IRISコラボレーションのメタ解析に参加することの同意を得たうえで、個別参加者のデータを各試験の主任研究者から提供してもらい、研究グループによって一元的に解析・評価した。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankin Scale（mRS）スコア。単独群の非劣性マージンは、補正後共通オッズ比（acOR）の95％信頼区間（CI）下限値0.82とし、順序回帰法にてアウトカム改善（機能的独立性の絶対差5％に相当）への移行について評価した。すべての解析は、混合効果モデルを用いて行った。90日時点のmRSスコア中央値は同等　検索により1,081試験を特定し、解析に適格であった6試験（被験者計2,313例、単独群1,153例、併用群1,160例）を包含した。6試験のリスクバイアスは低～中程度であった。また、試験間のばらつきは小さく、主に血栓溶解薬の選択と用量および死刑執行国に関連したものであった。　90日時点のmRSスコア中央値は、単独群3（四分位範囲[IQR]：1～5）、併用群2（1～4）であった（acOR：0.89、95％CI：0.76～1.04）。あらゆる頭蓋内出血の発現頻度は、併用群よりも単独群で低かった（0.82、0.68～0.99）。症候性の頭蓋内出血の発生率および死亡率については、大きな違いはみられなかった。　これらの結果を踏まえて著者は、「さらなる研究では、費用対効果の解析のほか、患者の特性や薬剤の不足あるいは供給の遅れといった、血管内治療前の静脈内血栓溶解療法の潜在的な利点を相殺すると予想される個別の要因に焦点が当てられるだろう」と述べている。

　藤田医科大学の横井 里奈氏らは、ブレクスピプラゾールによる抗精神病薬治療に対する統合失調症患者の主観的評価を調査した。Fujita Medical Journal誌2023年8月号の報告。　本研究は、14週間のプロスペクティブ観察研究として実施した。対象は、2019年2月～2020年1月に本研究に参加した統合失調症患者19例。　主な結果は以下のとおり。・ブレクスピプラゾール治療開始時の患者の平均年齢は40.6±14.2歳、臨床全般印象度の重症度（CGI-S）スコアの平均値は4.6±1.2であった。・14週間のブレクスピプラゾール治療により、抗精神病薬治療下主観的ウェルビーイング評価尺度短縮版の日本語版（SWNS-J）合計スコアの有意な改善が認められた（p＝0.0084）。　【SWNS-J合計スコア】68.1±22.3（2週目） → 79.5±21.0（14週目）・SWNS-Jの下位尺度であるセルフコントロール（p＝0.0053）および社会的統合（p＝0.012）においても、有意な改善が認められた。　【SWNS-Jセルフコントロールスコア】14.0±4.7（2週目） → 17.0±4.7（14週目）　【SWNS-J社会的統合スコア】13.9±6.0（2週目） → 16.0±5.1（14週目）・観察期間中、他のSWNS-J下位尺度または薬に対する構えの評価尺度（DAI-10）スコアの有意な改善は認められなかった。・SWNS-J合計スコアとDAI-10（r＝0.31、p＝0.19）またはCGI-Sスコア（r＝－0.18、p＝0.47）との相関が認められなかった。　結果を踏まえて著者らは、「ブレクスピプラゾール治療は、統合失調症患者の主観的なウェルビーイングを改善する可能性が示唆された。服薬アドヒアランスを高めるためには、患者の主観的な評価を長期にわたり実施することが重要である」としている。