院内心停止患者では、蘇生処置で蘇生した患者の処置時間は蘇生しなかった患者よりも長く、処置時間が長いほうが生存の可能性は高くなることが、米国・ミシガン大学のZachary D Goldberger氏ら米国心臓協会（AHA）の研究グループの検討で示された。先進国では、入院患者1,000人当たり1～5人が心停止を来し、心停止患者の退院時の生存率は20％に満たない。蘇生処置をいつ止めるかは臨床医が直面する最大の課題の1つだが、心停止患者の予後は全般的に不良なため、臨床医は処置開始後早期に自己心拍が再開しない場合は処置の継続に消極的になりがちだという。Lancet誌2012年10月27日号（オンライン版2012年9月5日号）掲載の報告。蘇生処置時間と生存の関連を観察試験で評価　研究グループは、施設間の蘇生処置時間の違いを調査し、処置時間が長い施設に入院した患者は短い施設よりも生存率が高いか否かを検討する観察試験を実施した。　2000～2008年までに、米国の435施設が参加する“Get With The Guidelines—Resuscitation”レジストリーに登録された6万4,339人の院内心停止患者を対象とした。各施設の蘇生処置時間の全般的な傾向を知るために処置時間中央値を算出した。マルチレベル回帰モデルを用いて蘇生処置時間とリスク調整生存率の関連を評価した。　主要評価項目は、自己心拍再開（return of spontaneous circulation）による蘇生および退院時の生存とした。処置時間16分よりも25分で蘇生率が12％上昇　6万4,339人のうち3万1,198人（48.5％）が自己心拍再開を達成し、生存して退院したのは9,912人（15.4％）だった。自己心拍再開達成者の蘇生処置時間中央値が12分［四分位数範囲（IQR）：6～21］であったのに対し、非蘇生者は20分（同：14～30）だった。　院内蘇生処置時間が最短の四分位群（1万3,994人）の処置時間中央値は16分（IQR：15～17）で、第2四分位群（1万8,783人）が19分（同：18～20）、第3四分位群（1万9,106人）が22分（同：21～23）、最長四分位群（1万2,456人）は25分（同：25～28）だった。最短四分位群（16分）に対する最長四分位群（25分）の自己心拍再開の未調整リスク比は1.12［95％信頼区間（CI）：1.06～1.18、p＜0.0001］で、生存退院の未調整リスク比は1.12（95％CI：1.02～1.23、p＝0.021）であり、処置時間が長いほうが蘇生の可能性が高くなった。　著者は、「蘇生処置時間は施設間にばらつきがみられた。至適な蘇生処置時間は確定できないが、処置時間の延長に向けた取り組みが高リスク集団の生存率を改善する可能性が示唆された」と結論付け、「処置時間を10～15分延長しても医療資源への影響はわずかと考えられ、アウトカムは改善する可能性がある」と指摘している。

　親のストレスと子どもの肥満に関する調査結果が報告された。その結果、親のストレス因子の数は子どもの肥満に直接関連しており、親が自覚しているストレスは、肥満リスクの重大な行動学的指標である子どものファストフード消費量に直接関連していることが明らかになった。アメリカのParks氏らによる報告。Pediatrics誌2012年11月号（オンライン版2012年10月22日号）掲載報告。　本試験は2006年の南東ペンシルベニアの世帯健康調査データを用いて断面解析を行った。対象は、自身と子ども（3～17歳）に関するアンケートに回答した2,119人の親・保護者。　調査結果は曝露変数（ストレス因子の数、親の自覚しているストレス）とアウトカム（子どもの肥満、ファストフードの消費量、果物と野菜の消費量、身体活動量）の関係を評価するために用いられた。ストレス因子の数はストレス指数によって、親の自覚しているストレスは一般的なストレスに関する質問への回答によって決定された。共変量は、（子どもの）年齢、人種・民族、健康度、性別、および（大人の）学歴、BMI、性別、睡眠の質とされた。また、発達の差を考慮するため、年齢による層別化も行われた（3～5歳、6～8歳、9～12歳、13～17歳）。分析は多重ロジスティック回帰分析で行われた。　主な結果は以下のとおり。・親のストレス因子の数は、調整の有無にかかわらず、子どもの肥満に関連していた。　-未調整モデル：オッズ比 1.12、95％CI：1.02～1.22、p=0.007　-調整モデル：オッズ比 1.12、95％CI：1.03～1.23、p=0.010・親の自覚しているストレスは、調整の有無にかかわらず、子どものファストフードの消費量に関連していた。　-未調整モデル：オッズ比 1.07、95％CI：1.03～1.10、p

　第50回日本癌治療学会学術集会（2012年10月25日～27日）のシンポジウム「泌尿器がん治療の過去と未来」にて、西松寛明氏（東京大学医学部泌尿器科）は、「わが国における泌尿器内視鏡の発展」と題して、日本における泌尿器内視鏡の進歩と今後の展望について講演を行った。●膀胱鏡の進歩　日本で最初に国産の膀胱鏡が開発されたのは1919年であり、1963年にはカラーモニターを備えた膀胱鏡が、1973年にはファイバースコープが導入された。その後、近年の膀胱鏡の開発の方向性は、ハイビジョンによる画像の向上のほか、Photodynamic Diagnosis（PDD）やNarrow Band Imaging（NBI）、STORZ Professional Image Enhancement System（SPIEs）などの診断精度の向上、そして膀胱鏡で観察している部位を明確にするため、磁気チップを用いたマッピングやナビゲーション・システムに焦点があてられている。　PDDとは、がんに親和性のある蛍光試薬を内服し、がん組織に選択的に蓄積させた後、特定波長の光を照射して発せられる蛍光色を観察して、がんの部位を特定する診断方法である。NBIは、血液の中に含まれるヘモグロビンに吸収されやすい2つの波長の光を照射することにより、腫瘍組織の新生血管や粘膜の微細模様を強調して表示する画像強調技術であるが、狭帯域光を用いるため画像が暗いという欠点があった。それに対し、SPIEsでは600nm以上の白色光を照射してコンピューターで解析するため、光量を落とさずに観察ができ、診断能の向上も期待される。　内視鏡手術を行う際のアクセス方法としては、経尿道的、経皮的、腹腔鏡手術のように腹式があり、最近では侵襲性の低い経管腔的内視鏡手術（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery: NOTES）が注目を集めている。●腹腔鏡手術の進歩　次いで、西松氏は腹腔鏡手術の進歩について概説した。1983年に虫垂炎の腹腔鏡手術が行われ、主に産婦人科領域で腹腔鏡手術は進歩してきた。1992年にバルーンが開発され、レトロアプローチによる腹腔鏡手術が安全に行えるようになった。日本では、1992年に腹腔鏡による精索静脈瘤切除術が行われ、1997年にはドナー腎摘術が腹腔鏡下で行われた。1998年に海外で前立腺全摘除術が腹腔鏡下で行われ、日本でも広く普及していった。　2001年には海外でda Vinciシステムが承認され、ロボット支援手術が注目を集めた。その後、内視鏡の性能の進歩と相まって、2007年には単孔式腹腔鏡手術（LESS）が行われ、ポート減数手術（RPS）などの低侵襲で整容性に優れた手技が開発されている。　日本でも、2012年にda Vinciシステムが保険承認され、今後、腹腔鏡下のロボット支援手術の普及が予想されるが、医療コストの高騰が懸念されることを西松氏は指摘した。　こうした泌尿器内視鏡学の普及と進歩を反映して、1987年に日本泌尿器内視鏡学会が設立された。●Engineering-based Medicine　最後に、西松氏は東京大学医学部における内視鏡手術の進歩を振り返り、もうひとつのEBMである「Engineering-based Medicine」の考え方を紹介した。　東京大学医学部では、1949年に日本で最初の胃カメラを開発し、また1971年に世界で最初に光ファイバーの腎盂尿管鏡について発表している。これらの成果は、医療機器メーカーの技術者との長年のパートナーシップに基づく技術の進歩によるものであり、こうした医療を西松氏は「Engineering-based Medicine」と称した。　現在もこのEngineering-based Medicineの一環として、東京大学医学部附属病院泌尿器科では、血管や尿管の薬剤溶出ステント（Drug-Eluting Stent: DES）の開発やヘルペスウイルスG47デルタの腫瘍内注入による前立腺がんの遺伝子治療などの研究が進んでいる。また西松氏は、da Vinciシステムを使わずとも腹腔鏡手術ができるよう、2重のベベルギア・ワイヤ機構で自由に動く持針器の開発なども行っていることを紹介した。「他の演題はこちら」

AHA（米国心臓協会）学術集会が、11月3～7日に開催された。興味深い演題を厳選。速報で伝えます。また、後日、その発表に対し、J-CLEARによる解説を予定しています。発表は、日々の臨床にどのような影響を与えるのか？今後、どのように進展していくのか？演題一覧11月7日発表演題EndOVascular Treatment for Infra-inguinal Vessel, in Patients With Critical Limb Sichemia (olive) Registry in Japan日本における下肢虚血に対する血管内治療の成績発表：OLIVEレジストリRandomized Comparison of the Effects of Two Doses of Dabigatran Etexilate on Clinical Outcomes Over 4.3 Years: Results of the Rely-able Double-blind Randomized Trialダビガトラン長期投与で、脳梗塞リスクと出血リスクはどう変わる？11月6日発表演題LAPLACE-TIMI 57 Primary Results期待の『抗PCSK9抗体』の最大規模第II相試験、報告される －LAPLACE-TIMI57試験－Effect of Cardiac Stem Cells in Patients with Ischemic Cardiomyopathy: Interim Results of the SCIPIO Trial Up to 2 Years After Therapy虚血性心不全に対する初の心筋幹細胞移植、２年目成績が明らかに！-SCIPIO試験-11月5日発表演題Effects of the Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibitor Dalcetrapib in Patients with Recent Acute Coronary SyndromeCETP阻害薬によるHDL-C増加、今度は有用性を示せたか？：dal-OUTCOMESEnligHTN™ I, First-in-man Multi-center Study of a Novel Multi-electrode Renal Denervation Catheter in Patients with Drug-Resistant Hypertension同時複数箇所焼灼カテーテルを用いた腎動脈アブレーションの安全性：降圧効果は？：EnligHTN 111月4日発表演題A Randomized Trial of Bedside Platelet Function Monitoring to Adjust Antiplatelet Therapy Versus Standard of Care in Patients Undergoing Drug Eluting Stent Implantation: The ARCTIC Study待機的ステント留置例におけるVweyfi-Nowによる血小板活性測定の有用性、認められず：ARCTICResults of the Trial to Assess Chelation Therapy心筋梗塞後慢性期に対するキレート療法、有用性を確立するには至らず:TACT

　第50回日本癌治療学会学術集会（2012年10月25日～27日）のシンポジウム「泌尿器がん治療の過去と未来」にて、大園　誠一郎氏（浜松医科大学泌尿器科）は、「筋層非浸潤性膀胱がんの治療」と題して、筋層非浸潤性膀胱がんの治療における、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）の意義、BCGの維持療法、高齢者などに対する副作用を考慮した低用量BCG、そして今後の展望について講演を行った。TURBT再手術（セカンドTURBT）の意義　大園氏はまず、NCCNや日本泌尿器科学会による膀胱がんの診療ガイドラインを紹介した。筋層非浸潤性がんでは、膀胱の温存を目的としてTURBTが施行される。その後リスク分類に応じて、低リスクでは抗がん剤即時単回注入のみ、中リスクでは抗がん剤即時単回注入に続いて抗がん剤あるいはBCGの注入が行われ、中～高リスクに対してはセカンドTURBTが推奨される。　TURBTで完全切除を行っても残存腫瘍が認められることが多い。すなわち、初回TURBT後には76％に残存腫瘍があるとした報告（Herr HW. J Urol. 1999; 162: 74-76）に始まり、諸家により追試が行われ、まとめるとT1（粘膜下結合組織までの浸潤）腫瘍ではセカンドTURBTにより約45％の残存腫瘍が認められることが明らかになった（Schwaibold HE, et al. BJU Int. 2006; 97: 1199-1201）。さらに、セカンドTURBTの有用性を検討したプロスペクティグなランダム化試験も行われ（Divrik RT, et al. Eur Urol. 2010; 58: 185-190）、無再発生存率（59％ vs. 32％、p=0.0001）および無増悪生存率（93％ vs. 79％、p=0.0001）ともに、セカンドTURBTをルーチンに施行した群が非施行群に比較して有意に優っていた。　これらのエビデンスに基づいて、欧州泌尿器科学会（EAU）のガイドラインでは、多発および大きい腫瘍、病理組織に筋層が含まれていない場合、高グレードTa/T1またはT1腫瘍に対し、セカンドTURBTを考慮すべきとしている。NCCNガイドラインでも高グレードTaまたはT1腫瘍ではセカンドTURBTが施行される。日本泌尿器科学会の診療ガイドラインでも、高グレードT1腫瘍または病理組織に筋層が含まれていない場合には、セカンドTURBTが推奨レベルAとなっている。　さらに大園氏は、グレード3T1腫瘍に対してセカンドTURBTを施行して、T0となった症例をBCG膀胱内注入群と非注入経過観察（Watchful Waiting）群とにランダム化割り付けを行い、膀胱内再発率および進展率を比較するJCOG-1019試験が進行中であることを紹介した。BCG膀胱内注入および維持療法の意義と課題　米国におけるBCG膀胱内注入維持療法の無作為化比較試験（SWOG8507試験、Lamm DL, et al. J Urol. 2000; 163:1124-1129）では、高リスクのpTaT1上皮内がん（CIS）においては、コンノート株を用いたBCG導入療法単独群に比べ、導入療法に続いて維持療法を施行した群（導入療法開始から3年間）において有意な予後改善効果が得られた。とくに無再発生存期間中央値は2倍以上に延長し（77ヵ月vs. 36ヵ月、p＜0.0001）、無増悪生存率にも有意差が認められた。　その後、9つの無作為化試験に登録された2,820例のメタ解析（Malmstrom PU, et al. Eur Urol. 2009; 56: 247-256）から、再発予防においてマイトマイシンCに比べBCG維持療法が優ることが報告された。　日本におけるBCG膀胱内注入維持療法の無作為化比較試験としては、エピルビシン群を対照群とし、コンノート株を用いた導入療法のみの群と維持療法を加えた群を比較する試験（PMCJ-9第Ⅲ相試験、Hinotsu S, et al. BJU Int. 2011; 108: 187-195）が実施されている。本試験では、エピルビシン群と比較して、BCG群（BCG導入療法群＋維持療法群）で膀胱内無再発生存期間において有意な改善が認められた。また、維持療法施行群が導入療法のみの群よりも再発までの期間を有意に延長した。　これらのエビデンスより、日本泌尿器科学会の診療ガイドラインでBCG維持療法はTURBT施行後の高グレードの筋層非浸潤性膀胱がん、および上皮内がんに対して推奨レベルBとされている。　BCG膀胱内注入においては、副作用低減の目的から、BCGの減量が検討されている。BCG 81mgと27mgの比較では再発までの期間に差が認められず、全身性・局所性ともに有害事象が認められなかった症例の割合は、81mg群に対し、27mg群では有意に少ないことが示された（Martinez-Pineiro JA, et al. J Urol. 2005; 174: 1242-1247）。　日本でもBCG東京172株を用いたヒストリカル・コホート研究が行われ（Yoneyama T, et al. Urology. 2008; 71: 1161-1165）、80mgと40mgでは無再発生存率と無増悪生存率に差はなかった。現在、BCG日本株を用いて80mgと40mgの有用性を比較する医師主導型の無作為化第III相試験が進行中であり、2011年1月に160例の登録が完了した。　また、大園氏は、BCG膀胱内注入の課題として、病勢増悪を抑制できていないことを挙げた。一方、T1グレード3の高リスク筋層非浸潤性膀胱がんを対象として、TURBT後にBCG注入を行った群と診断後ただちに膀胱全摘術を行った群を比較した試験（De Berardinis E, et al. Int Urol Nephrol. 2011;43:1047-1057）では、無増悪生存率および膀胱がん特異的生存率には両群で差はなかったものの、全生存率はBCG群のほうが高いという結果であったことから、高リスク筋層非浸潤性膀胱がんに対して、まずBCG注入療法によるコントロールを試みることの重要性を強調した。　大園氏はBCG膀胱内注入療法の限界として、「約20％の患者が副作用のためにBCGに忍容性がないこと」、「約30％の患者がBCGに奏効しないか、5年以内に再発すること」、「セカンドラインのBCG注入を行っても長期間治療できるのは20～30％であること」などを挙げた。今後、これらの課題の克服と、BCGに対する効果予測因子の同定ならびにBCG注入療法の適切な注入レジメンの検討が求められる。「他の演題はこちら」

　大腿骨頸部骨折予防は重大な公衆衛生の課題である。ギリシャ・アテネ大学医学部WHO共同・食と栄養政策センターのBenetou V氏らは、欧州8ヵ国からなる成人コホートを対象に、地中海式ダイエットと大腿骨頸部骨折発生との関連を前向きに調査した。その結果、地中海式ダイエットの遵守と、とくに男性における大腿骨頸部骨折発生減少とに関連するエビデンスを見出したと報告した。これまで大腿骨頸部骨折発生に関与する食事内容のエビデンスはほとんど報告されていなかった。Osteoporos Int.誌オンライン版2012年10月20日号の掲載報告。　European Prospective Investigation into Cancer and nutrition studyの参加者合計18万8,795人（男性4万8,814人、女性13万9,981人）を適格とし解析に組み込んだ。　食生活について、ベースラインで食事評価ツールを用いて評価し、地中海式ダイエットの遵守については、地中海式ダイエットスコア（MDs：10点スケール、一価不飽和脂肪酸は不飽和脂肪酸で置き換え）で評価した。　大腿骨頸部骨折発生との関連は、潜在的交絡因子で補正後のCox回帰モデルで評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者の平均年齢は48.6（±10.8）歳、追跡期間中央値9年間であった。その間に、802例の大腿骨頸部骨折発生が記録された。・地中海式ダイエットの遵守度の増加に伴い、大腿骨頸部骨折発生率は7％減少していた［MDs 1単位増加ごとのハザード比（HR）：0.93、95％CI：0.89～0.98］。・この関連は、男性でエビデンスが明白で、高齢者でやや強かった。・1日の摂取量の1標準偏差に近づく増加量を用いた検討では、全サンプル中で、野菜を多く摂ること（HR：0.86、95％CI：0.79～0.94）、果物を多く摂ること（同：0.89、0.82～0.97）が、大腿骨頸部骨折発生率の低下と関連していた。・一方で、肉を多く摂ること（同：1.18、1.06～1.31）は、大腿骨頸部骨折の発生率の増加と関連した。過度の飲酒もリスク因子であった（中程度に対する高度のHR：1.74、95％CI：1.32～2.31）。

　統合失調症患者では皮質内抑制ネットワークの障害がしばしば認められる。これは、γ‐アミノ酪酸（GABA）作動性の伝達機能障害と関連すると考えられる。これまで初回エピソード発現リスクの高い未治療患者を対象とした研究は行われていなかったが、ドイツのHasan氏らによる断面研究の結果、リスクが高まった時には皮質抑制性の障害がすでに出現していることから、疾患進行と共に起きているようにみえるGABAの機能障害が、疾患早期から起きている可能性が示唆された。Biol Psychiatry誌2012年11月1日号の報告。　統合失調症リスクが高い18例、初回エピソードを呈した18例、健常対照者18例を本研究に組み込んだ。左主要運動野への経頭蓋磁気刺激にて、短潜時皮質内抑制、皮質内亢進、対側性の静止期間（CSP）を判定した。短潜時皮質内抑制はGABA A型［GABA（A）、抑制を伝達］を指標とみなすことができるとし、CSPはGABA B型［GABA（B）、皮質内抑制ネットワークを伝達］を調べることとした。主な結果は以下のとおり。・統合失調症の発症リスクが高い状態および初回エピソード時には、皮質内抑制ネットワークに特異的変化があらわれていることが明らかになった。・リスクが高い状態および初回エピソードを呈した被験者は、健常対照者と比べて、GABA（A）が低下を示し、短潜時皮質内抑制の低下が示された。・初回エピソード患者は、その他2つのグループと比較して、CSP期間が長期であった。これは、GABA（B）アンバランスが統合失調症顕在発症の患者でのみ認められることを意味する。・解析では、皮質内亢進について群間差はみられなかった。関連医療ニュース ・なぜ？第二世代抗精神病薬投与による“強迫症状”発現機序 ・統合失調症の遂行機能改善に有望！グルタミン酸を介した「L-カルノシン」 ・統合失調症患者の「自傷行為」に関連する予測因子

　近時、下肢虚血に対する血管内治療（EVT）の進歩が著しい。その一方、網羅的な実態は必ずしも明らかではなかった。そのため、わが国では”OLIVE”レジストリが組織され、 重症下肢虚血例に対するEVTの実態把握にのりだした。その成績が、学会最終日となる７日、Clinical Science：Special Reportsセッションにて、中村正人氏（東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授）により報告された。　　OLIVEレジストリは、鼠径靭帯下へのEVT施行例を追跡したプロスペクティブな多施設登録研究である。対象はRatherfold分類４群以上の重症虚血、バイパス術施行は除外されEVT施行例のみが対象である。全国19施設から、312例が登録された。　責任病変は17%が膝上、42%が膝下、残り41%は膝上・膝下にまたがっていた。膝下病変のみを除外しても、TASC II分類はType Dが35%、Type Cが24%を占めていた。　背景因子を見ると、糖尿病合併の高さ（71%）と透析導入例の多さ（52%）が特徴的だった。　　さて、本レジストリの一次評価項目である１年間の「下肢大切断回避・生存率」は、74%だった。多変量解析で求めたところ、「BMI＜18.5」、「心不全」、「創傷感染」が有意なリスク増加因子となっていた。　なお二次評価項目の「生存率」は81%、「下肢大切断・バイパス術回避」率は88%、「VET再施行回避率」は63%だった。　中村氏はこの結果を、VET再施行率は低くないが、「下肢大切断回避・生存率」と「下肢大切断・バイパス術回避」率は申し分ないと評した。　　これに対し、指定討論者のMichael Conte氏（UCSFメディカルセンター）は、以下を指摘した。同氏は血管外科医である。　まず、本レジストリが、重症虚血肢「一般」を反映しているか問われた。同氏曰く、糖尿病合併例52%は桁外れに高い。加えて、バイパス術を施行された重症下肢虚血例は本レジストリには含まれていない。また同氏は、本当に「重症」虚血肢のみが対象となっていたかについても疑義を呈した。そして神経性潰瘍例が一定数含まれていたのではないかと述べた。　加えて、37%を占めた「VET再施行」では、再施行の回数と時期を明らかにすべきだとの注文もついた。　さらに同氏は、観察期間はより長期であるべきとも考えているようだ。VETをバイパス術と比較した大規模試験BASILにおいて、VETとバイパス術の優劣が明らかになったのは、施行後２年間が経過した時点だった。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　ビタミンDは、抗皮膚がん効果を有する可能性があるとされるが、これまで住民ベースの検討によるエビデンスはほとんどなかった。オーストラリア・クイーンズランド医学研究所のJolieke C van der Pols氏らは、同国の亜熱帯地域住民を対象に、血中ビタミンDレベルと皮膚がんリスクの関連について評価。その結果、血中ビタミンDが高いと、高い日光曝露の発がん性を打ち消すという可能性は示されなかったことを報告した。J Invest Dermatol誌オンライン版2012年10月18日号の掲載報告。　オーストラリア亜熱帯地域に住む、ベースラインで血中25（OH）ビタミンDの評価を受けた成人を11年間、前向きに追跡し、皮膚がん発生率について解析した。　年齢、性、普段外で過ごす時間、表現型特性、その他の可能な限りの交絡因子を補正後、多変量ロジスティック回帰分析を用いてリスクを算出し検討した。　主な結果は以下のとおり。・対象は、1,191例（平均年齢54歳）であった。・血中25（OH）ビタミンD値が75nmol/L超であった被験者は、75nmol/L以下であった被験者と比べ、基底細胞がん［オッズ比（OR）：1.51、95％CI：1.10～2.07、p＝0.001］、メラノーマ（OR：2.71、0.98～7.48、p=0.05）を発症した頻度が高かった。・一方で、扁平上皮がんの発症は、75nmol/L超であった被験者のほうが低い傾向がみられた（同：0.67、0.44～1.03、p=0.07）。・血中25（OH）ビタミンD値を50nmol/L超または以下で階層化した場合も、ビタミンDと皮膚がん発生との関連はみられなかった。・高い日光曝露の発がん性が、高いビタミンD状態によって相殺される可能性は示されなかった。高いビタミンD状態を達成する手段として、高い日光曝露は回避されるべきである。

　学会３日目となる６日のLate Breaking Clinical Trialsセッションでは、昨年の本学会で報告されたSCIPIO試験の２年追跡データが報告された。心筋梗塞後の左室機能低下例に対する、初の心筋幹細胞移植の安全性・有効性を検討した第 I 相試験である。２年間追跡後も、１年間追跡時と同様の有用性が確認された。ルイビル大学（米国）のRoberto Bolli氏が報告した。　　SCIPIO試験の対象は、心筋梗塞既往を認め、２週間以内のCABG施行が予定されていた左室機能低下例（左室駆出率≦40%）である。今回報告されたのは移植20例、対照13例のデータである。　移植する心筋幹細胞は、CABG施行時に採取した心筋からc-kit陽性細胞を単離して培養。経カテーテル的にバルーンを用いて、冠動脈から心筋に注入した。　　その結果、NYHA分類は、移植４か月後に平均0.68と、移植前に比べ有意に改善したのに引き続き、１年後は0.89、さらに２年後には0.92と、改善していた（いずれも移植前に比べ有意）。対照群では、このような有意な改善は認められなかった。またQOL（ミネソタ心不全QOL質問票スコア）も、心筋幹細胞移植群でのみ、有意な減少を認めた。　　心機能を見ると、３次元エコーで評価した左室駆出率（EF）は移植１年後と同様、２年経過後も、移植群でのみ有意に改善した（対照群では不変）。また移植群のEFは、経時的に増加する傾向を認めた。移植群における経時的EFの増加は、MRI評価可能例での検討でも認められた。　　心筋幹細胞移植による心機能改善の可能性を示した本試験だが、わが国からは東海大学特任准教授 細田 徹氏が参加している。同氏はc-kitを用いた心筋幹細胞単離法を確立したグループの一員である。　また本セッションでは、心筋幹細胞移植を検討したもう一つの臨床試験ALCADIAを、京都府立医科大学客員講師の竹原有史氏が報告している。こちらはc-kit陽性細胞ではなく生検で摘出したcardiosphereを用いて、CABG施行時に移植。さらに生体溶解シートを用いたbFGF（線維芽細胞増殖因子）持続投与を組み合わせている。こちらも虚血後左室機能低下例に対する有用性が示唆されており、心筋幹細胞移植医療における日本人研究者の活躍が光るセッションとなった。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　第50回日本癌治療学会学術集会（2012年10月25日～27日）のシンポジウム「泌尿器がん治療の過去と未来」にて、市川智彦氏（千葉大学大学院医学研究院泌尿器科学）は、「前立腺がん治療の過去と未来：外科的療法、ホルモン療法を中心に」と題して、前立腺がんの治療の歴史と現在の標準治療、今後の展望について、外科的治療と去勢抵抗性前立腺がんを中心に講演を行った。前立腺全摘除術の進歩　市川氏はまず、前立腺がんの外科的治療の歴史についてレビューした。限局性前立腺がんに対する根治的前立腺全摘除術は、1904年にHugh Hampton Youngが行った会陰式前立腺全摘除術に始まる。Youngはまた、1917年にThe Journal of Urologyを創刊し、1945年に没するまでEditor-in-Chiefを務めた。その後、1945年にTerence Millinが恥骨後式前立腺全摘除術を、1983年にはPatric Walshが神経温存前立腺全摘除術を行った。この術式による最初の患者の性機能は術後1年で回復し、25年後もQOLを維持、PSA値も検出不能なレベルであったと報告した（Walsh PC, et al. J Urol. 2007; 177: 1632-1635）。　 この時期には、Gleason分類の提唱（1966年）、前立腺特異抗原（PSA）の精製（1979年）、超音波ガイド下前立腺生検（1988年）、FDAによるPSAスクリーニング検査の承認（1994年）などの前立腺がん治療に関連した重要な進歩があった。　1997年に腹腔鏡下前立腺全摘除術の初期経験が報告され、2000年にはGuillonneauにより術式もほぼ確立されたが（Guillonneau B and Vallancien G. J Urol. 2000; 163: 418-422）、そのテクニックの習得に時間がかかり、それほど広範な施設で普及はしなかった。2001年にはda Vinciシステムによるロボット支援前立腺全摘除術が報告され、その後10年を経て標準的な手技が確立された。日本でも2012年4月に保険適応となり加速的に普及しつつある。今後は一般病院への普及が期待される。　低リスクまたは中間リスクの限局性前立腺がんでは、前立腺全摘除術が標準治療として推奨されているが、今後は高リスク患者への手術適応の検討が課題である。一方、731例の限局性前立腺がん患者を、前立腺全摘除術群と待機療法群にランダム化割り付けし12年間以上追跡したPIVOT試験から（Wilt TJ, et al. N Engl J Med. 2012; 367: 203-213）、前立腺全摘除術群では待機療法群と比べて全死亡と前立腺がん死を有意に減少できなかったため、低リスク患者では待機療法も検討すべきことを市川氏は指摘した。前立腺全摘除術による治療アウトカムを評価する方法としては、最近では、Survival（生存）のみならず、Continence（尿失禁）およびPotency（勃起障害）の評価を加えたSCP分類が提唱されている（Ficarra V, et al. Eur Urol. 2012; 61: 541-548）。去勢抵抗性前立腺がんの治療　前立腺がんのホルモン療法は、1941年にCharles B. Hugginsが去勢により前立腺がんが縮小することを発見したことに端を発する。Hugginsはその功績により、泌尿器科医として唯一ノーベル賞を受賞した。また、Andrew V. Schallyは性腺刺激ホルモン放出ホルモン（LHRH）を単離し、その後、リュープロライド、ゴセレリンなどの薬剤の開発につながった。Schallyも1977年にノーベル賞を受賞した。これらの薬剤によるホルモン療法はめざましい効果をもたらすが、やがて前立腺がんはホルモン療法に抵抗性を示すようになるため、こうした去勢抵抗性前立腺がんの克服が現在の課題である。　抗アンドロゲン療法に対する抵抗性を獲得した腫瘍では、アンドロゲン受容体の活性化が認められ（Chen CD, et al. Nature Med. 2004; 10: 33-39）、テストステロン合成経路の亢進が指摘されている（Montgomery RB, et al. Cancer Res. 2008; 68: 4447-4454）。コレステロールからテストステロンを生成する際に重要な役割を果たす酵素CYP17A1の選択的阻害薬Abirateroneは、化学療法歴のないホルモン療法に抵抗性となった前立腺がん患者のPSAを低下させることからも（Attard G, et al. J Clin Oncol. 2008; 26: 4563-4571）、去勢抵抗性前立腺がんにおけるアンドロゲン受容体のシグナル伝達経路の活性化が裏付けられた。　2004年にドセタキセルがFDAより承認を受けてから、去勢抵抗性前立腺がんの治療は新しい時代を迎えつつある。1,195例のドセタキセルによる化学療法歴のある去勢抵抗性前立腺がん患者を対象とした第III相試験では、プラセボ群の生存期間中央値10.9ヵ月に対して、Abiraterone群では14.8ヵ月と有意な生存期間延長効果が認められ（de Bono JS, et al. N Engl J Med. 2011; 364: 1995-2005）、本薬剤はこのデータをもって2011年4月にFDAに承認された。有害事象としては、体液貯留や高血圧、低カリウム血症などが認められた。　MDV3100（Enzalutamide）は、化学療法歴のある去勢抵抗性前立腺がん患者1,199例を対象としたAFFIRM試験の結果、プラセボ群の生存期間中央値13.6ヵ月に対して、MDV3100群では18.4ヵ月（ハザード比0.63、p＜0.001）と有意に生存期間の延長が示され、2012年8月にFDAから承認された。　市川氏は、去勢抵抗性前立腺がんの治療の今後の課題として、抗アンドロゲン療法に加え、化学療法や分子標的治療などの治療オプションの併用（逐次併用など）や支持療法による患者のQOLの維持などを挙げて講演を終えた。「他の演題はこちら」

　ノロウイルス感染症の発生は、高齢者施設入居者の全入院および死亡の増大と有意に関連していることが報告された。米国CDCのTarak K. Trivedi氏らが、2009～2010年の米国ナーシングホームからの発生報告を後ろ向きに検証し明らかにした。脆弱な高齢者が入居する米国の高齢者施設でもノロウイルス感染症は日常的な感染症となっているという。JAMA誌2012年10月24・30日号掲載より。発生期間中と非発生期間との入院、死亡状況を比較研究グループは、ノロウイルス感染症発生期間の全入院および死亡率が非発生期間と比較し増大したか、また増大因子を特定することを目的に後ろ向きコホート研究を行った。メディケア対象のオレゴン州、ウィスコンシン州、ペンシルベニア州のナーシングホームで、2009年1月～2010年12月にCDCにノロウイルス感染症の発生あるいは疑い報告が1回以上あった施設を対象とした。それら施設入居者の死亡と入院をメディケアデータ（Minimum Data Set：MDS）で特定した。主要評価項目は、発生期間中の非発生期間と比較した全入院および死亡の割合。ランダム効果ポアソン回帰モデルを用いて、両期間のアウトカムを季節的背景を調整した上で算出した。日勤看護師が少ない施設では死亡が有意に増加CDCへの報告は308施設、407件の発生が寄せられた。試験対象の2年間で、これら施設では入院6万7,730例、死亡2万6,055例が発生していた。施設ごとの入院率は、発生期間中124.0（95％信頼区間：119.4～129.1）に対し、非発生期間中は109.5（同：108.6～110.3）で、季節的背景補正後の比率比（RR）は1.09（95％信頼区間：1.05～1.14）だった。死亡率も同様の傾向がみられ、それぞれ53.7（同：50.6～57.0）、41.9（同：41.4～42.4）、RRは1.11（同：1.05～1.18）だった。入院の増大は、発生直後の2週間（0週と第1週）に、死亡は最初の週（0週）に集中していた。日勤登録看護師（RN）が少ない施設（入居者当たり＜0.75）は、ノロウイルス感染症発生期間中の死亡が非発生時と比べて増大した（RR：1.26、95％信頼区間：1.14～1.40）。一方、日勤RNが多い施設ではリスク増大はみられなかった（RR：1.03、0.96～1.12）（尤度比検定p=0.007）。入院に関しては、こうしたパターンはみられなかった。

　４日のLate Breaking Clinical Trialsセッションでは、本年６月に中止が公表された大規模試験 "dal-OUTCOMES" の結果が報告された。急性冠症候群（ACS）既往例において、ダルセトラピブは、HDLコレステロール（HDL-C）を著明に増加させながら、心血管系イベント抑制作用はプラセボと同等だった。VAメディカルセンター（米国）のGregory G Schwartz氏が報告した。先行していたCETP阻害薬トルセトラピブがILLUMINATE試験にて、プラセボに比べ総死亡と心血管系イベントを有意に増加させていたのとは、若干異なるようだ。　　dal-OUTCOMESの対象は、ACS既往のある15,871例である。「LDLコレステロール（LDL-C）≧100mg/dL」と「トリグリセライド≧400mg/dL」は除外されたが、HDL-Cに基準は設けられていない。その結果、試験開始時のLDL-C値は76mg/dL、HDL-Cは42mg/dLだった。ACS後に対する標準治療は充分に行われており、スタチン（97％）、アスピリン（97％）、抗血小板薬（89％）、レニン・アンジオテンシン系抑制薬（79％）を多くの患者が服用していた。　これら15,871例は、ダルセトラピブ群とプラセボ群に無作為化され、二重盲検法で追跡された。　　試験開始後の血清脂質の変化を見ると、ダルセトラピブ群ではHDL-Cがプラセボ群に比べおよそ15mg/dL、高値となっていた。LDL-C値は両群間に差を認めなかった。　このようにHDL-Cが著明に増加したにもかかわらず。ダルセトラピブ群の心血管系イベント（冠動脈死、非致死性心筋梗塞、虚血性脳卒中、不安定狭心症による入院、心停止）発生リスクはプラセボ群と同等だった（ハザード比：1.04、95%信頼区間：0.93～1.16, P=0.52）。　　ダルセトラピブ群でイベントが減少しなかった理由の一つとしてSchwartz氏は、すくなくとも本試験の対象患者（充分に治療されている）では、低HDL-Cがもはやリスクではない可能性を指摘した。プラセボ群において、試験開始時のHDL-Cの高低にかかわらず、その後のイベント発生リスクがほぼ同等だったためだ。　また同氏は、ダルセトラピブ群で若干の収縮期血圧高値（0.6mmHg）と高感度C反応タンパク（hs-CRP）の軽度上昇（0.2mg/L）があった点にも触れ、これらによりHDL-C増加による有用性が相殺された可能性も指摘した。　しかし指定討論者のAlan Tall氏（コロンビア大学：米国）は、この程度の変動は臨床的に大きな意味を持たないと述べ、本試験がネガティブに終わった理由として、「CETP阻害薬で増えるHDLはコレステロール逆転送機能が障害されている」可能性と「ダルセトラピブのHLD-C増加が充分でなかった可能性」を指摘した。後者は、CETP阻害作用がより強力な薬剤ならば、別の結果になり得る可能性を示唆する。　CETP阻害薬の心血管系イベント抑制作用は現在、大規模試験REVEAL（アナセトラピブ）とACCELERATE（エヴァセトラピブ）が患者登録中である。前者は'17年、後者は'15年の終了を予定しており、結果が待たれる。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　Handler MZ氏らは、ヒト成長ホルモン（HGH）療法を利用した夫婦がともに使用開始3ヵ月後にメラノーマを発症した例を報告した。これまでにHGHあるいはインスリン様成長因子-1（IGF-1）が、種々のがんの悪性転化や進行を担うことは示されている。また、HGHはメラノーマの病因に結びついていることでも知られ、良性、悪性を問わずメラニン細胞の臨床的増殖を手助けする効果が示唆されている。著者は、「それにもかかわらず、HGH療法を追跡しメラノーマのリスク増大を示した決定的な研究は行われていない。一方で、HGHとその他ホルモン剤の併用あるいは照射を受けた後で、メラノーマを発症した症例報告が現にある」と述べ、「外因性HGHの真のリスクが判定されるまで、その使用のサーベイを強化すべきである」と結んでいる。Arch Dermatol誌2012年10月1日号の掲載報告。アンチエイジング法として外因性HGHの使用が増大　HGHを使用し、ともにメラノーマが診断された夫婦の例を報告した。　主な結果は以下のとおり。・患者は新規の黒色調丘疹を有した49歳白人男性で、メラノーマと診断された。・彼は診断前3ヵ月間、HGHを利用していたことを報告した。・彼の妻（51歳白人女性）も3ヵ月間、外因性HGHを使用しており、2週間前にメラノーマ発症の診断を受けていた。・短期間にメラノーマを発症した非血縁の2人を結びつけることとして、共通の環境要因（HGHあるいはその他の共有曝露）が関与していると仮定するのは妥当なことである。・アンチエイジング法として外因性HGHの使用が増大しているため、このホルモンの成長促進効果を認識することは重要である。・外因性HGHの真のリスクを判定したデータが入手できるまで、そのアンチエイジング剤としての使用についてサーベイを強化する価値がある。

　統合失調症における遂行機能障害を改善するグルタミン酸を介した補助的治療として、抗酸化・抗糖化剤L-カルノシンは検討に値する可能性があることが明らかになった。米国・ピッツバーグ大学医学校のChengappa氏らが予備的な無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。Schizophr Res誌オンライン版2012年10月22日号の報告。グルタミン酸作動性の機能障害をターゲットとすることは、統合失調症の認知障害を改善する契機となりうる。よって、グルタミン酸作動性シナプスで不十分な抗酸化防御をターゲットとすることは、ひとつの治療アプローチとなる。NMDA拮抗薬は、動物およびヒトを対象とした試験で遂行・認知機能の統制を悪化させることが示されたが、抗酸化・抗糖化機能を有するＬ-カルノシンには遂行および認知機能を改善する可能性があると仮定し検討を行った。　症状が安定している統合失調症75例の成人を対象とした。二重盲検法にて、補助的療法としてL-カルノシン（2g/日）を投与する群とプラセボ群に無作為化し、3ヵ月間治療した。認知機能（遂行機能障害、記憶、注意、運動速度）について、ベースラインと4、12週時点でcomputerized batteryにて評価を行った。さらに、精神病理学評価と安全性についても評価した。主な結果は以下のとおり。・L-カルノシン投与群はプラセボ群と比較して、セットシフティング（状況の変化に直面した際の柔軟さの指標）の実行速度が有意に速かった。・反転反応の時間および誤認は、両群間で有意な差は認められなかった。・戦略的なターゲット検出試験において、L-カルノシン投与群はプラセボ群と比較して、有意な有効性の改善を示し、誤反応（perseverative errors）はほとんどみられなかった。・その他の認知機能検査で、両群間に有意な差はみられなかった。・精神病理学的評価スコアは、安定したままであった。・有害事象の報告は、L-カルノシン投与群（30％）が、プラセボ群（14％）より多かった。ラボ指標では忍容性の範囲内であった。関連医療ニュース ・統合失調症患者の認知機能や副作用に影響を及ぼす？「遊離トリヨードサイロニン」 ・双極Ⅰ型障害患者の症状発症に関連する“キヌレン酸” ・【学会レポート】2012日本臨床精神神経薬理学会・日本精神神経薬理学会合同年会

　米国では、理由は不明だが、冠動脈疾患に対するキレート療法の施行数が増加しているという。しかしながら、その有用性は確認されていない。驚いたことに、有用性を示唆する機序さえ未確定だという。そのため、心筋梗塞後慢性期を対象とする無作為化試験TACT（Trial to Assess Chelation Therapy）が、NIH（国立衛生研究所）の出資により行われた。その結果、有意差はついたものの、キレート療法がプラセボに勝る有用性を確立するには至らなかったようだ。3日のLate Breaking Clinical Trialsセッションにて、マウントサイナイ・メディカルセンター（米国）のGervasio A. Lamasが報告した。　TACTの対象は、心筋梗塞発症後6ヶ月以上経過した、50歳以上の1,708例である。およそ４分の３は、β遮断薬など心筋梗塞後に対する標準的薬物治療を受けていた。これらはキレート療法群（839例）とプラセボ群（869例）に無作為化され、二重盲検法で追跡された。キレート療法にはEDTA（エチレンジアミン四酢酸）とアスコルビン酸を中心に10剤を用いるレジメンが用いられた。 　その結果、一次評価項目である「死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠血行再建術、狭心症による入院」はキレート療法群で相対的に18%の有意な減少が認められた（ハザード比：0.82、95%信頼区間：0.69～0.99）。加えて、上記イベントを個別に検討しても、一様にキレート療法群で減少傾向を示した。 　試験中止につながる有害事象の発現は、両群で同等だった。 　このような成績にもかかわらずLama氏は、この有用性を確認する別の研究が必要だと主張した。と言うのも、キレート療法群におけるイベントリスク・ハザード比の、95%信頼区間上限は0.99と「１」に近いうえ、本試験では17%が無作為化後に同意を撤回し試験から脱落している。これら17%が残っていた場合に有意差となる保証はない。　また、キレート療法群における一次評価項目減少数の半分弱を「冠血行再建術施行」が占めていた。二重盲検試験とは言え「主観的」な評価項目に結果が大きな影響を受けている点に、Lama氏は問題を感じたようだ。なお、「冠血行再建術施行」は「狭心症による入院」と並び、後から加えられた評価項目である。当初の一次評価項目は、「死亡、心筋梗塞、脳卒中、心不全入院」だった（心不全データは、今回報告されなかった）。　　指定討論者であるアルバート大学（カナダ）のPaul W. Armstrong氏も、本試験は虚血性心疾患に対するキレート療法の有用性を確認したものではないと強調した。根拠として同氏は、まず、キレート療法により著明なイベント減少が認められたのは、全体の30%を占める糖尿病例のみだと指摘。非糖尿病例では、キレート療法群とプラセボ群の一次評価項目発生率に全く差はない。同氏はまた記者会見にて、キレート療法の有用性を評価するには、「腎毒性」に関するデータを見る必要があるとも述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

星槎大学客員研究員インペリアルカレッジ・ロンドン公衆衛生大学院客員研究員越智 小枝（おち　さえ）2012年11月5日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。先日一時帰国した際、薩摩の野太刀自顕流の伝承者である島津義秀さんとお話しさせていただく機会がありました。攻撃してくる相手を倒すための実践的なお話を色々聞けたので、「看護学部でも是非教えてあげたいですね」と言ったところ、「そんなに必要ですか？」とすこし驚かれたご様子でした。病院で起こる暴力行為は世間ではまだあまり認識されていないのかな、という印象を受けました。女性のスタッフが増えた昨今、夜間休日の病院で暴力行為に対応する管理職も男性とは限りません。私自身、当直中に病棟からこんな電話を受けたことがあります。「先生、○号室の意識障害の患者さんがボールペンを持って暴れていて…でも担当の先生が帰ってしまって…」確かに問題ですが、女医の私にどうしろと、という状況です。半ばやけくそで「つまり私にとり押さえてほしいってこと？」と聞くと、「はい。」とのお返事。さすがに苦笑しながら病棟まで行き、患者さんからボールペンを取り上げて転落防止を確認した上でご家族へ連絡しました。その後の署名などは全てフェルトペンを使いました。意識障害で病室から走り出してきた患者さんを「膝カックン」で転ばせ、看護師さんが噛みつかれている間にとり押さえたこともありますし、裸で暴れる若い男性を女性看護師と4人がかりでベッドに押し倒した（！）こともあります。この時は妊娠中の看護師さんが危うくお腹を蹴られるところでした。やり返すことは言語道断ですが、力の差がある上に防戦一方、という状況には辛いものがあります。ここで大事なことは、これらはいずれも一般病棟で起こったということ、患者さんは心神喪失状態であり、こちらの態度などで避けられる事件ではなかったということです。救急外来になると喧嘩の負傷者や酔っぱらい患者も多いため、状況はさらに悪化します。私の同僚だけでも救急外来で患者さんに殴られた女医さんが何人かいます。日本看護協会の調査では、身体的暴力・言葉の暴力を合わせると4人に1人の看護師が「暴力を受けたことがある」と回答しており、身体的暴力の96％は患者さんからの暴力だったとのことです（参照1）。英国でも状況は同様です。2000年に英国で行われた職種別の犯罪調査（British Crime Survey）によると、看護師が暴力行為を受ける確率は5.0％で、警備職（11.4％）の約半分のリスク。介護士は2.6％でこれも全職業の平均値の2倍以上となっており、医療関係者のリスクの高さがわかります（参照2）。言葉の暴力にいたると50％の病院職員が経験しており、暴力行為による医療費の喪失は年間6900万ポンドになるそうです（参照3）。英国NHS（参照4）では2001年からNHS Protectというプロジェクトを立ち上げてこれに当たっていますが（参照5）、驚くことに、その英国においても医療機関での迷惑行為が犯罪として認定されたのはつい最近の2009年であり、医療従事者が患者の暴力から保護されていない実情がうかがわれます。ではなぜ医療機関では暴力行為が多いのでしょうか？1つには、患者・医療者両方の精神的ストレスが挙げられます。入院生活や外来での待ち時間は、体調が悪い患者さんにとっては大変な精神的苦痛です。また、医療行為への恐怖が高まった結果、逆に医療に対する過剰な期待が裏切られた結果、暴力行為に至ってしまうこともあるそうです。それに対して医療関係者側でも、長時間勤務の過労状態の時に不適切な発言が増えるため、特に体力のないスタッフが衝突してしまう例が多い、と感じます。もう1つの原因は患者さんの意識状態の変容です。例えば急性アルコール中毒や急性薬物中毒による酩酊状態がこれにあたります。しかしこの「酩酊状態」はなにも中毒でなくとも起こり得ます。例えば痴呆、重症の肝臓疾患や甲状腺機能異常などの患者さんの意識障害は時折みられるケースです。また、24時間外に対して開けている病院という施設では、患者さん以外の方が乱入して暴力をふるう、という事件も起こり得ます。以前の勤務先では患者さんの家族が刃物を持って暴れている所を医師が確保した、などという話も聞きました。ではこのような行為に対して、どのような対策が取られているのでしょうか。多くのガイドラインで提示されているのは・相談窓口、報告システムの設置・警備員による巡回・診察室や待合室の間取りや物の配置・暴力行為を起こさないような環境作りといったものです。しかし、暴力行為の現場でスタッフ自身が身を守る方法については、あまり詳しく述べられていません。護身術の教育が病院単位でなされているところもありますが、学校教育としては導入されていないのが現状です。これについてNHSは「トレーニングと教育は重要だが、どのようなトレーニングが有効かというエビデンスは確立されていない」という大変英国らしいコメントを添えています。要するに費用対効果がよいかどうか分からない、ということでしょう。エビデンスを待つまでもなく、実際の現場では、一人ひとりが身を守る知識を持つことは最低限の職業訓練だと思います。腕や肩をつかまれた時に振り払う方法、暴れている患者さんから危険物（点滴台、置時計、ペンなど）を遠ざけること、横になっている人は額を押さえると暴れにくいこと、など。実践しないまでも、これらを知っているだけでもスタッフ自身の態度が変わります。怯えたり立ちすくむ新任スタッフはどうしても攻撃されることが多いため、これはとても大切なことなのです。また管理職の方は、看護師さんに暴力を振るう患者が、男性や医師（性別に関わらず）の前で急におとなしくなることも多い、ということも知っておく必要があります。これを把握していないと、「スタッフの態度が悪かったのだ」と解釈したり、暴力行為の危険性を低く見積もってしまうことがあるからです。暴力行為の危険は、専門・階級に関わらず、医療者にとって他人事ではありません。中学校では武道が必修化されましたが、医療系の学校でも、武道でなくとも最低限の護身術は教育してほしいな、というのが個人的な感想です。＜参照＞1．http://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/bouryokusisin.pdf2．http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200203/cmselect/cmpubacc/641/641.pdf3．http://www.designcouncil.org.uk/Documents/Documents/OurWork/AandE/ReducingViolenceAndAggressionInAandE.pdf4．NHS：National Health Service。イギリスの国営医療サービス5．http://www.nhsbsa.nhs.uk/Protect.aspx略歴：越智小枝（おち　さえ）星槎大学客員研究員、インペリアルカレッジ・ロンドン公衆衛生大学院客員研究員。1999年東京医科歯科大学医学部医学科卒業。国保旭中央病院で研修後、2002年東京医科歯科大学膠原病・リウマチ内科入局。医学博士を取得後、2007年より東京都立墨東病院リウマチ膠原病科医院・医長を経て、2011年10月インペリアルカレッジ・ロンドン公衆衛生大学院に入学、2012年9月卒業・MPH取得後、現職。リウマチ専門医、日本体育協会認定スポーツ医。剣道6段、元・剣道世界大会強化合宿帯同医・三菱武道大会救護医。留学の決まった直後に東日本大震災に遭い、現在は日本の被災地を度々訪問しつつ英国の災害研究部門との橋渡しを目指し活動を行っている。

　近年、ex vivoの血小板活性簡易測定キット（VerifyNow）が開発された。これにより、クロピドグレル不応例などに対するより効果的な抗血小板療法の実現が期待されたが、２つの無作為化試験（GARVITAS、TRIGGER-PCI）では、薬物溶出ステント（DES）留置後にVerifyNowを用いて抗血小板療法を調節・変更しても、有用性は従来のクロピドグレル療法と差がなかった。　　同様に、３日のLate Breaking Clinical Trialsセッションにて報告された無作為化試験ARCTICにおいても、VerifyNowを用いた抗血小板薬の用量調節は予後改善に結びつかなかった。ピティエ・サルペトリエール病院（フランス）のGilles Montalescot氏が報告した。　　 　ARCTOC試験の対象は、DES留置が予定されている2,440例（ST上昇型心筋梗塞は除外）。アスピリン・クロピドグレル併用のうえ、VerifyNowで血小板活性をモニタする群とモニタなしの通常治療群に無作為化された。 　「モニタ」群では、まずDES留置前にVeryfyNowにて血小板活性を評価し、 血小板活性（アスピリン、クロピドグレルそれぞれに対する残存血小板反応性）が高い場合、アスピリンは再ローディングか静注、クロピドグレルは再ローディングかプラスグレルへの切り替えとした。DES留置２週間～１か月後には再び血小板活性を測定し、血小板活性が高い場合、アスピリンは増量、クロピドグレルは75mg/日まで増量されていればプラスグレルへ変更することとした。ただし、チエノピリジン服用例で残存血小板活性が10%未満の場合は、クロピドグレル減量、あるいはプラスグレルからクロピドグレルへの変更を行った。　その結果、「モニター」群では血小板活性抑制の改善が見られた。すなわち、DES留置前、アスピリン服用例の7.6%、クロピドグレル服用例の35%において、血小板活性抑制は不十分だったが、DES留置２週間〜１か月後に残存血小板反応を認めた割合は、アスピリン群の3.9%、クロピドグレル群の15.6%だった。 　ところが、このような血小板活性の抑制にもかかわらず、「モニタ」群の予後改善は認められなかった。すなわち、一次評価項目である「死亡、心筋梗塞、緊急血行再建術、ステント血栓症、入院を要する脳梗塞」の１年間発生リスクに、両群間で有意差はなかった。むしろ、「モニタ群」において増加傾向が認められた（ハザード比：1.13、95%信頼区間：0.98～1.29）。この「モニタ」群における増加傾向は、上記イベントのいずれにおいても観察された。また、「モニタ」群で有意に一次評価項目が減少していたサブグループもなかった。　　一方、安全性に関しては、有意差はないものの「大出血」、「小出血」とも「モニター」群で減少傾向を認めた。 　以上よりMontalescot氏は、「これらの結果より、ステント留置例におけるルーチンな血小板活性測定は支持できない」と結論した。 　指定討論者であるミシガン大学（米国）のEric R Beats氏は、無作為化試験GRAVITAS、TRIGGER-PCIだけでなく、レジストリ研究（ADEPT-DES、MADONNA、RECLOSE2-ACS）においても、血小板活性測定を用いた抗血小板療法調節は予後を改善していない点に言及。血小板反応は介入対象となる「リスク」ではなく、何らかの「リスクのマーカー」である可能性があると述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　大半の医療行為がもたらす影響はささやかなものであるが、臨床試験では有効性または有害事象に関して、ときに非常に大きな影響（very large effects）をもたらす可能性が示される。ブラジル・German Hospital Oswaldo CruzのTiago V. Pereira氏らは、そのようなlarge effectsが示される試験頻度と特色を評価した。その結果、large effectsが示されるのは小規模試験がほとんどで、追試験をするとその効果サイズは概して小さくなっていた。Pereira氏は「よく確認されたlarge effectsというのはまれであり、多くは非致死的アウトカムに関したものであった」とまとめた。JAMA誌2012年10月24・31日号掲載より。very large effects（オッズ比≧5）の有意差（p＜0.05）について評価Cochrane Database of Systematic Reviews（CDSR）2010年issue 7から、すべての介入比較の二者択一アウトカムを示したフォレストプロットを抽出した。初回試験、その後の試験（最初ではない試験）で、名目上の統計的なvery large effects［オッズ比（OR）が≧5］の有意差（p＜0.05）が一致するのか、また有意差を示さない試験がどれくらいあるのかなどを調べた。評価を徹底するため、初回、その後、有意差を示さなかった各試験群から無作為に250トピックを抽出して検証も行った。very large effectsを示した試験の、治療の種類とアウトカムを評価し、very large effectsが他の同テーマの試験でどの程度みられるのか、またメタ解析でのeffectsと比べてどの程度なのかを調べた。p＜0.001でエビデンスに懸念のない死亡率に関するvery large effectsな介入は1つ8万5,002例のフォレストプロットを抽出（3,082レビューから）し解析した。有意なvery large effectsを示したのは、初回公表試験で8,239例（9.7％）であり、初回以降公表試験では5,158例（6.1％）であった。7万1,605例（84.2％）はvery large effectsを示さなかった。名目上のvery large effectsの有意差は、概してイベント発生中央値が少数の小規模試験でみられた（初回公表試験18件、その後の試験15件）。very large effectsを示したトピックは、死亡率について言及したトピックがその他のトピックよりも少ない傾向がみられた（初回試験3.6％、その後の試験3.2％、有意なvery large effectsを示さなかった試験では11.6％）。一方で、ラボ定義の有効性に言及したものは多い傾向がみられた（同10％、10.8％、3.2％）。初回試験のvery large effectsと、その後の試験のvery large effectsは同程度ではない傾向がみられた。またその他の試験を組み込んだメタ解析では、very large effectsは初回試験のものは90％に、その後試験のものは98％に縮小した。オッズ比中央値でみると、前者は11.88から4.20に、後者は10.02から2.60に減少した。選択トピック500のうち46（初回とその後の試験の9.2％）がvery large effectsを有し、メタ解析でも有意差がp＜0.001を維持したが、いずれも死亡率関連のアウトカムには関与しなかった。全CDSRで、死亡率に関するvery large effectsをp＜0.001を伴い、エビデンスの質に対する重大な懸念がなかったものは1つの介入（新生児の重症呼吸不全に対する体外酸素加法）のみであった。

　アルツハイマー型認知症治療薬メマンチンはNMDA受容体拮抗作用を有する。このNMDA受容体は内分泌系にも影響を及ぼすと言われている。ドイツ リューベック大学のKlement氏らは、メマンチンと低血糖の関連を検討した。Diabetes Obes Metab誌オンライン版2012年10月16日号の報告。再発低血糖症は、低血糖症状とホルモンの拮抗反応（counterregulatory responses）の減弱へと結び付く。この現象は糖尿病患者の治療では重大な問題を引き起こすが、その神経内分泌系メカニズムは不明である。著者らは、動物実験の所見に基づき、拮抗反応の減弱は、シナプスの長期増強（LTP）あるいはうつ病における基本的適応学習プロセスを意味するものであるとの仮説を立て、検証試験を行った。　仮定が正しければ、拮抗反応の減弱はNMDA受容体の阻害によって防止されるはずだとした。健常成人16例を2群に分け、4週間介入。一方の群には、NMDA拮抗薬メマンチンを5日間（15mg/日）投与し、もう一方にはプラセボを投与した。服薬3日後、被験者は4日目および5日目に1回ずつ低血糖クランプ検査を受けた。低血糖の自覚症状に加えて拮抗ホルモン（コルチゾール、ACTH、エピネフリン、ノルエピネフリン、GH、グルカゴン）の血中濃度を評価し、また短期記憶のインジケーターとして単語リスト記憶力を評価した。主な結果は以下のとおり。・NMDA受容体阻害薬メマンチンにより、内分泌系の減弱および再発低血糖症の拮抗反応は阻止されなかった。・全ホルモンと同様に神経低血糖症の拮抗反応および自律神経症状評価は、低血糖症の初回時と比較して3回目のほうがより強い減弱を示した（p＜0.05）。・メマンチンによるNMDA受容体拮抗は、記憶機能を障害したが、すべての神経内分泌系の拮抗減弱の尺度に変化はみられなかった（p＞0.17）。・結果は、仮説（再発低血糖症に対する適応が、長期増強またはうつ病に関与しているNMDA受容体を介した伝達形成プロセスに依存しているとの見方）を支持しなかった。関連医療ニュース ・検証！向精神薬とワルファリンの相互作用 ・【11月の特集】糖尿病 ・【学会レポート】2012日本臨床精神神経薬理学会・日本精神神経薬理学会合同年会