スイスRoche社は 2016年9月1日、第III相試験、OAK研究の結果atezolizumab（商品名：TECENTRIQ）が、プラチナベース化学療法で増悪した局所進行または転移性の非小細胞肺がん（NSCLC）患者に対し、ドセタキセルと比べ有意に全生存率の改善（OS）を示したと発表した。　米国食品医薬品局（FDA）はatezolizumabに対し、プラチナベース化学療法（またはEGFR変異陽性またはALK陽性腫瘍に対する適切な標的療法）中または後に進行した、PD-L1陽性NSCLC患者の治療のブレークスルーセラピー（画期的治療薬）指定を与えた。　OAK研究は、国際的な多施設オープンラベル無作為化第III相試験で、プラチナベース化学療法による治療後に増悪した局所進行性または転移性NSCLC患者を対象に、atezolizumabの有効性と安全性をドセタキセルと比較検討している。1,225例の患者が、無作為にドセタキセル75mg/m2またはatezolizumab1,200mg（いずれも3週間ごと）投与群に1：1に割り付けられた。主要評価項目は、全患者およびPD-L1で選別されたサブグループ患者の全生存期間、副次的主要評価は客観的奏効率（ORR）、無増悪生存期間（PFS）、および奏効期間（DOR）である。　atezolizumabは、PD-L1（programmed cell death-1 ligand-1）タンパク質に結合する初めてのモノクローナル抗体。 PD-L1に結合し、T細胞の表面上に発現するPD-1およびB7.1の相互作用を遮断することで、T細胞の活性化、効果的な腫瘍細胞の検出、攻撃能力の回復を可能にする。FDAで承認されているatezolizumabの適応はプラチナベース化学療法中または後に増悪した、あるいは術前術後のプラチナベース化学療法実施後12ヵ月以内に悪化した、局所進行性または転移性尿路上皮がん（MUC）患者に対する治療。Roche社のプレスリリースはこちら

　ヨガや運動は、統合失調症の認知機能障害のための補助的介入として用いられるが、対照比較研究は不十分である。インド・RML病院のTriptish Bhatia氏らは、パイロット研究に基づき、ヨガや運動トレーニングが統合失調症患者の認知機能を向上させるかを評価するために単盲検ランダム化比較試験を行った。Acta neuropsychiatrica誌オンライン版2016年8月12日号の報告。　対象は、試験の同意を得ることができ、臨床的に安定した統合失調症成人外来患者286例。ベースライン評価完了後、通常治療（TAU）、TAU＋ヨガトレーニング（YT）、TAU＋運動トレーニング（PE）に無作為に割り付けた。パイロット研究に基づき、主要評価項目は、Pennコンピュータ神経認知バッテリーにおける「注意」認知領域の速度を指標とした。ベースライン時、21日目（トレーニング終了時）、トレーニング終了3、6ヵ月後に治療企図パラダイムで評価した。　主な結果は以下のとおり。・YT群における6ヵ月後の注意領域スピード指数は、PE群よりも大きく改善した（p＜0.036、エフェクトサイズ：0.51）。・PE群では、6ヵ月後の注意領域精度指数が、単独TAU群よりも大きく改善した（p＜0.025、エフェクトサイズ：0.61）。・他のいくつかの認知領域では、単独TAU群と比較し、YT群またはPE群で有意な改善が認められた（p＜0.05、エフェクトサイズ：0.30～1.97）。　著者らは「統合失調症患者に対するヨガ、運動トレーニング補助療法は、ともにトレーニング終了後も注意、認知領域を改善した。また、注意領域のスピード指数に対するヨガ補助療法の有益な効果が示された」としている。関連医療ニュース 統合失調症へのヨガ補助療法、その有用性は “ヨガ”で精神症状とQOLが改善 ヨガはうつ病補助治療の選択肢になりうるか

　再発または転移上咽頭がんに対し、ゲムシタビン＋シスプラチンはフルオロウラシル＋シスプラチンと比較して、無増悪生存期間を有意に延長することが報告された。中国・中山大学がんセンターのLi Zhang氏らが第III相多施設共同無作為化非盲検試験の結果を、Lancet誌オンライン版2016年8月23日号で発表した。試験は中国国内22施設で、ECOG PSが0または1、臓器機能正常、RECISTガイドラインver1.1で測定可能病変を有する患者を対象に行われたもの。再発または転移上咽頭がんの転帰は不良であり、1次治療の化学療法は確立されていない。今回の結果を踏まえて著者は、「本検討の患者集団においてゲムシタビン＋シスプラチンは、1次治療の治療オプションであることが確認された」とまとめている。フルオロウラシル＋シスプラチンと比較　試験は、被験者を1対1の割合で無作為に2群に割り付けて行われた。1群にはゲムシタビン（1g/m2静注、1日目と8日目に）＋シスプラチン（80mg/m2静注、1日目に）を（ゲムシタビン群）、もう一方の群にはフルオロウラシル（4g/m2持続点滴静注、96時間超で）＋シスプラチン（80mg/m2静注、1日目に）を（フルオロウラシル群）、いずれも3週に1回、最大6サイクル投与した。無作為化は中央施設で双方向電話システムにより、6サイズブロックの無作為化法を用いて行われた。　主要エンドポイントは、無増悪生存期間（PFS）で、intention-to-treat集団にて独立画像委員会によって評価された。安全性の解析は、試験薬を最低1サイクル受けた患者を包含して行われた。PFSが有意に延長、安全性も確認　2012年2月20日～2015年10月30日の間に、計362例の患者が無作為に各群（181例ずつ）に割り付けられた。両群の特性は均衡しており、ゲムシタビン群は男性78％、EOCG PS 0が67％、年齢中央値47歳、非喫煙者78％、WHO分類type IIIが83％、遠隔転移72％などであった。また、6回サイクル投与は、ゲムシタビン群105例、フルオロウラシル群91例が完了している。　PFS評価は、追跡期間中央値19.4ヵ月（IQR：12.1～35.6）で行われた。結果、PFS中央値は、ゲムシタビン群7.0ヵ月（4.4～10.9）、フルオロウラシル群5.6ヵ月（3.0～7.0）で、ゲムシタビン群の有意な延長が確認された（ハザード比[HR]：0.55、95％信頼区間[CI]：0.44～0.68、p＜0.0001）。　安全性解析には、計353例（98％）が含まれた（ゲムシタビン群180例、フルオロウラシル群173例）。有意差が認められた治療関連のGrage3/4の有害事象は、白血球減少（52例[29％] vs.15例[9％]、p＜0.0001）、好中球減少（41例[23％] vs.23例[13％]、p＝0.0251）、血小板減少（24例[13％] vs.3例[2％]、p＝0.0007）、粘膜障害（0例 vs.25例[14％]、p＜0.0001）であった。　重篤な治療関連の有害事象の報告は、ゲムシタビン群7例（4％）、フルオロウラシル群10例（6％）。また、薬物関連の有害事象で治療を中断したのは、ゲムシタビン群6例（3％）、フルオロウラシル群14例（8％）であり、治療に関連した死亡の報告は両群ともになかった。

ニンニクは末梢動脈に良い？ >FREEIMAGESより使用 ニンニクを毎日食べ続けることで、末梢動脈閉塞性疾患に少しは効果があるかも？ という論文を紹介しましょう。 Kiesewetter H, et al. Effects of garlic coated tablets in peripheral arterial occlusive disease. Clin Investig. 1993;71:383-386. これは、末梢動脈閉塞性疾患に対してニンニクが有効かどうか調べた研究です。なぜこの考えに至ったのかはちょっと不明ですが、興味深いテーマですね。末梢動脈閉塞性疾患を有する40～75歳の男女が登録されました。追跡期間は12週間です。被験者には、ニンニクパウダー（800mg）あるいはプラセボによる治療を毎日続けてもらいました。また、両群共に運動療法を併用しました。その結果、ニンニク群では無疼痛歩行距離が161.0±65.1mから207±85.0mに延長し、プラセボ群では172.0±60.9mから203.1±72.8mに延長しました。ほとんど差がないように思いますが、この文献では一応、距離の伸び幅に統計学的な差があったと記載されています（p＜0.05）。また、拡張期血圧、血小板凝集能、血液粘度、血清コレステロール濃度はニンニク群で有意に減少していたそうです。副作用として、ニンニク群の被験者では、有意にニンニク臭いと訴えた人が多かったそうです。そりゃそうだ、クサイに決まってる。このニンニク療法、短期では効果が出ないようで、少なくとも5週間以上は毎日しっかり飲み続けたほうが良いと結論付けられています。ニンンクによって末梢の血流が増加するという報告もあり1)、まぁ、摂取しても悪くはないんでしょう。参考資料1） Anim-Nyame N, et al. J Nutr Biochem. 2004;15:30-36.インデックスページへ戻る

第31回：膝の痛みにおける非外科的治療監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 人口の高齢化に伴い、整形外科領域で保存的治療（非外科的治療）を行っている方を多く見かけます。また、プライマリケア医が遭遇する頻度の高い疾患・症候群としてかぜ症候群、胃腸炎などと並んで「痛み・関節炎症状」が挙げられており1)、今後ますます外来で関節痛、関節炎に対する保存的治療の重要性が増すことが予想されます。今回の記事では、膝の痛みの原因として「変形性膝関節症」「膝蓋大腿疼痛症候群」「半月板・腱・靱帯の損傷」が取り上げられ、それぞれの非外科的治療について解説されていますので、ご紹介します。 以下、American Family Physician 2015年11月15日号2) より１．変形性膝関節症理学療法・運動療法：非外科的治療の基礎であり、ストレッチ、筋力強化（大腿四頭筋訓練）、運動プログラムが効果的である。また、BMI25以上の患者には減量が推奨され、有酸素運動とストレッチを組み合わせるとさらに効果的とされている。自宅で行う運動療法は専門家によるものと同様の効果がある。薬物療法：アセトアミノフェンとNSAIDsが第1選択と考えられている。無作為化試験ではアセトアミノフェンは投与量に関係なくイブプロフェンと同程度に効果的であることが示され、さらに5つのRCTの系統的なレビューでは、アセトアミノフェンは、その効果と副作用がNSAIDsより少ないことから、第1選択薬として考慮すべきとされている。NSAIDsは長期に使用すべきでないが、短期間ならプラセボより効果があるとしている。ビタミンD、グルコサミン・コンドロイチンサプリメントについては、疼痛に対する効果が証明されていない。関節内注射：関節内ステロイド注射について、コクランレビューでは、疼痛緩和の効果は1～2週間のみとしている。アメリカ整形外科学会ではステロイド関節内注射を推奨しておらず、使用するとしても3か月に1回以上投与するべきではないとしている。ヒアルロン酸注射（viscosupplementation）については、2012年の質の高いシステマティックレビューでは、プラセボと比較して何ら臨床的な効果は示されなかったと結論されている。※いずれの場合も、人工関節のある患者には感染のリスクとなるため、関節穿刺は避けるべきである。装具療法：矯正装具 （足底板やサポーター）の使用が害を及ぼすというエビデンスはなく、変形性関節症を含めた膝の慢性的な摩耗による症状に対して、有用なオプションといえる。２．膝蓋大腿疼痛症候群（PFPS；Patellofemoral pain syndrome）理学療法・運動療法：筋力トレーニングとストレッチが第1選択の治療になる。テーピングはコクランレビューでは疼痛に顕著な効果がないとしているが、最近のメタ分析では早期のテーピングが疼痛を改善するという報告もある。経皮的電気刺激やバイオフィードバック、カイロプラクティックを支持するエビデンスはない。薬物療法：疼痛に対してNSAIDsの短期間投与が効果的だという限られたデータしかない。装具療法：理学療法併用の有無にかかわらず疼痛緩和に効果的である。しかし、膝蓋矯正装具の効果を臨床的に裏付けるエビデンスはなく、患者への有益性を裏付けるデータもないことに留意する。３．半月板、腱、靱帯の損傷理学療法・運動療法：第1選択の治療である。退行性の半月板損傷や変性は、変形性関節症の原因となる。ロッキングやキャッチングがあれば整形外科医に紹介する。薬物療法：NSAIDsは短期の疼痛緩和に有用だが、治療の効果はまだはっきりしていない。関節内注射：大腿四頭筋や膝蓋腱など、体重のかかる腱へのステロイド注射は避けるべきだが、保存的治療で効果がない場合は、腸脛靭帯摩擦症候群（ランナー膝）の患者へのステロイド投与は許容される治療法である。慢性膝蓋腱障害と変形性関節症の疼痛と機能をわずかに改善させたという報告がある。装具療法：短期間の使用は靭帯断裂や膝蓋骨骨折といった外傷の直後であれば膝の保護に役立つ。一度あるいは二度の内側側副靱帯損傷には、装具使用に加え、経口鎮痛薬と早期からの理学療法が効果的である。一般的に装具療法は、腸脛靭帯摩擦症候群（ランナー膝）または膝蓋下腱障害といった膝の使い過ぎに使用される。前十字靱帯部分損傷には、急性期に装具を使用すれば保存的治療に効果があるかもしれないが、完全断裂は専門医に紹介する。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 田中勝巳ほか. プライマリ・ケア. 2007;30:344-351. 2） Jones BQ, et al. Am Fam Physician. 2015;92:875-883.

　遺伝子診断の導入により、臨床リスクが高い乳がん患者の半数近くが、術後の化学療法は不要と判定され、毒性を伴う化学療法による過剰治療の回避につながる可能性があることが、ポルトガル・Champalimaud臨床センターのFatima Cardoso氏らが行ったMINDACT試験で示された。研究の成果はNEJM誌2016年8月25日号に掲載された。早期乳がん患者への術後補助療法の適用は、腫瘍および患者の特性に基づく臨床リスクで決定される。これらの特性を判定する診断ツールのアルゴリズムは、個々の患者の腫瘍の生物学的特性を考慮していないため、多くの患者が過剰治療となり、効果のない治療による毒性のリスクに曝されている可能性があるという。70遺伝子シグニチャー検査（MammaPrint）は、早期乳がん女性の臨床アウトカムの予測を改善することが示されている。遺伝子診断追加の臨床的有用性を無作為化試験で評価　MINDACT試験は、術後補助化学療法の対象の選択において、標準的な臨床病理学的判定基準に、70遺伝子シグニチャー検査を追加することの臨床的な有用性を前向きに評価する無作為化第III相試験（欧州委員会第6次フレームワークプログラムなどの助成による）。　2007～2011年に、欧州9ヵ国112施設で患者登録を行った。対象は、年齢18～70歳、組織学的に浸潤性の原発乳がん（Stage T1、T2、切除可能なT3）が確認され、リンパ節転移陰性の女性であった（2009年8月以降は、最大3個の腋窩リンパ節転移のある女性も可とした）。　ゲノムリスクは、70遺伝子シグニチャーで評価し、臨床リスクの評価には、改訂版Adjuvant! Onlineを用いた。　双方のリスクが低い患者は、術後補助化学療法が施行されなかったが、両リスクが高い患者には行われた。2つのリスクが一致しない患者は、いずれかのリスクに基づき、化学療法を施行する群と施行しない群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、無遠隔転移生存とし、初回遠隔転移の発現または死亡までの期間と定義した。臨床リスクは高いが、ゲノムリスクが低く、化学療法を行わなかった患者において、5年無遠隔転移生存率の95％信頼区間（CI）の下限値が92％（非劣性境界）を上回るかを検討した。術後補助化学療法なしでも、5年無遠隔転移リスク上昇せず　6,693例が登録された。年齢は、＜35歳が1.8％、35～49歳が31.4％、50～70歳が65.9％、＞70歳が0.8％であり、リンパ節転移陰性が79.0％、ホルモン受容体陽性が88.4％、HER2陰性は90.3％であった。　低臨床リスク/低ゲノムリスク群は2,745例（41.0％）、低臨床リスク/高ゲノムリスク群は592例（8.8％）、高臨床リスク/低ゲノムリスク群は1,550例（23.2％）、高臨床リスク/高ゲノムリスク群は1,806例（27.0％）であった。　高臨床リスク/低ゲノムリスク群の化学療法非施行例の5年無遠隔転移生存率は、94.7％（95％CI：92.5～96.2）であり、95％CI下限値≧92％を満たした。　同群の化学療法非施行例と施行例の5年無遠隔転移生存率の絶対差は1.5ポイントであり、非施行例のほうが低かったが、有意な差は認めなかった（ハザード比[HR]：0.78、95％CI：0.50～1.21、p＝0.27）。　エストロゲン受容体陽性、HER2陰性、リンパ節転移陰性、同陽性のサブグループの無遠隔転移生存率も、同様の結果であった。　著者は、「70遺伝子シグニチャーを加えることで、臨床リスクは高いがゲノムリスクは低い患者において、5年時の遠隔転移または死亡のリスクを高めることなく、毒性を伴う化学療法を回避できる可能性が示唆された」とまとめ、「これらの知見により、臨床リスクの高い乳がん女性の約46％は、化学療法を必要としない可能性がある」と指摘している。

【第4回】チアゾリジン薬による治療のキホン―チアゾリジン薬はどのような患者に適しているのでしょうか。 チアゾリジン薬は、脂肪前駆細胞から脂肪細胞への分化を促進させ、アディポネクチン※を分泌する小型脂肪細胞の増加や大型脂肪細胞のアポトーシス（細胞死）を惹起したり、脂肪細胞への脂肪酸の取り込み増加により、骨格筋や肝に取り込まれる脂肪酸の量を減少させることなどにより、末梢組織でのインスリン感受性を高め、インスリン抵抗性を改善して、血糖を低下させます。そのため、インスリン抵抗性のある肥満患者が適しています（BMI≧24、あるいは空腹時血中インスリン値≧5μU/mL）1）。 チアゾリジン薬では、循環血液量の増加による浮腫や心不全に注意する必要があります。浮腫は女性で多いことが報告されているため、女性では最小用量の15mg（1日1回）から開始します1）。副作用は効果の裏返しともいえます。チアゾリジン薬の市販後調査でも、女性のほうが本剤の感受性が強いことが報告されています。2）,3）。女性のほうが効果が出やすいので、15mgでも浮腫が出るようであれば、減量しながらみていきます。 また、海外で、女性でチアゾリジン薬による骨折リスクが報告されていますので4）、骨粗鬆症や、閉経後の女性では注意が必要です。 私のこれまでの臨床経験から、チアゾリジン薬では明らかに効果が出る患者さん（レスポンダー）がいると感じています。そのため、そういった患者さんでは、効果と安全性のバランスをみながら、適宜増減を考慮し、治療を進めていくとよいと思います。 ※脂肪細胞から分泌される生理活性物質（アディポサイトカイン）で、骨格筋や肝における脂肪酸の燃焼と糖の取り込みを促進し、インスリン感受性を増強させる5）。また、マウスにおける動脈硬化の抑制や、アディポネクチン欠損マウスにおける血管の炎症性内膜肥厚の亢進が示されていることから、動脈硬化抑制作用を持つと考えられている6,7）。―どの程度の心疾患既往者であれば使用してよいのでしょうか。 チアゾリジン薬は心不全および心不全既往例では禁忌で、心不全発症の恐れのある心筋梗塞、狭心症、心筋症、高血圧性心疾患などの心疾患患者さんには慎重投与です1）。つまり、心不全以外の既往症であれば投与できますが、心疾患既往例では、心不全のリスクが高いことを念頭に置き、投与中は、浮腫や急激な体重増加、息切れや動悸といった心不全の症状がないかどうか、十分注意します。患者さんにも、あらかじめ、これら異常がみられた場合には、すぐに受診するよう伝えます。 また、定期的に血中BNP値や心電図、胸部X線検査などでモニタリングするとよいでしょう。とくに、心室で合成され、血中を循環する心臓ホルモンであるBNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド；Brain Natriuretic Peptide）は、心室への負荷の程度を反映する生化学的マーカーで、広く臨床現場で使用されています。「慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）」では、心不全の所見に加え、BNP＞100pg/mLであれば、心不全を想定して検査を進めるとされています8）。心不全のリスクが高い患者さんでは、BNP値を測定し、上昇してくるようであれば、診察時には毎回検査するなど、注意が必要です。―膀胱がんの危険性について教えてください。 海外の研究で、ピオグリタゾンを投与した患者さんで膀胱がん発生リスクが増加する恐れがあり、投与期間が長くなるとリスクの増加傾向があることが示されています9）。そのため、膀胱がん治療中の患者さんには投与を避けることとされています1）。また、「膀胱がん既往例には、薬剤の有効性および危険性を十分に勘案したうえで、投与の可否を慎重に判断する」となっていますが1）、私は膀胱がん既往例に対しては、ピオグリタゾン以外の選択肢がない場合にしか用いていません。 ピオグリタゾンの膀胱がんのリスクについては、海外でリスクが増加する恐れがあるという報告があることを患者さんに伝え、投与期間が長くなってきたら、定期的な尿検査を行うなど、注意する必要があります。また、投与終了後も継続して、十分観察します。―浮腫・体重増加がみられる女性患者への対応を教えてください。 前述したように、女性は効果がある反面、浮腫が出現しやすいため、“むくみが出る可能性がある”こと、“塩分摂取量にはとくに注意する必要がある”ことを事前に伝えます。体重増加がみられれば、それが浮腫によるものなのか（急激な体重増加、手足のむくみ、息苦しさ、動機など）、あるいは生活習慣の乱れによる体重増加なのかを見極め、浮腫の場合には、心不全でないことを確認したうえで、浮腫に対する対応として、塩分制限や利尿剤投与などの対応を検討します。 チアゾリジン薬では、小型脂肪細胞が増加し、大型脂肪細胞のアポトーシスが惹起されることでインスリン抵抗性を改善する働きがあるとお話ししましたが、小型脂肪細胞が治療前より増加するため、過食などによる体重増加にも注意する必要があります。実際に、チアゾリジン薬を投与された2型糖尿病患者さんでは、内臓脂肪は減少するものの、皮下脂肪が増加することがわかっています10）。1）アクトス製品添付文書（2015年3月改訂）2）医薬品インタビューフォーム　アクトス錠15・30,アクトスOD錠15・30（2015年11月改訂）.p533）Kawamori R, et al.　Diab.Res.Clin.Pract.　76（2007）229-235.4）Habib ZA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:592-600.5）Shindo T, et al. Nat Med. 2002;8:856-863.6）Kubota N, et al. 2002;277:25863-25866.7）Yamauchi T, et al. J Biol Chem. 2003;278:2461-2468.8）日本循環器学会ほか.慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版).In:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2009年度合同研究班報告).9）Lewis JD, et al. Diabetes Care. 2011;34:916-922.10）Miyazaki Y, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:2784-2791.

Investigators InterviewCLIの創傷治癒を改善した足首以下の血行再建「RENDEZVOUSレジストリ」末梢動脈疾患（PAD）に対する治療は、末梢血管インターベンション（EVT：endovascular treatment）の進歩により大きく発展している。しかしながら、膝下病変については有効な治療法が確立していない。そのような中、膝下以下に病変を有する重症虚血肢（CLI：critical limbs ischemia）における足動脈形成術（PAA：pedal artery angioplasty）が創傷治癒率を改善することを明らかにした「RENDEZVOUSレジストリ」が発表された。今回は同レジストリのinvestigatorである宮崎市郡医師会病院 循環器内科 仲間達也氏に試験の背景とその結果について聞いた。ダウンロードこの動画をダウンロードする（MP4 127MB）右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。この音声をダウンロードする（MP3 19MB）右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。講師紹介

　気質と性格についての心理テスト［Temperament and Character Inventory（TCI）］は、パーソナリティ特性を評価する際、よく使用される。多くの研究において、うつ病患者の治療反応をTCIで予測する可能性が示唆されている。弘前大学の冨田 哲氏らは、以前の研究でTCIの10項目と治療反応との関連が示唆されていた。今回、同氏らは10項目を再分析し、カットオフ値を明らかにするため本検討を行った。BMC psychiatry誌2016年8月12日号の報告。　本研究は、以前に報告した研究の2次分析として行われた。対象患者は、パロキセチン10～40mg/日を6週間投与し、その後TCIを完了した73例。うつ病を評価するためMADRSを用いた。対象患者は、反応群と非反応群に分けられた。先行研究で、治療反応と最も強い関連を示した10項目について、カイ2乗検定を用いて再検定した。治療反応に関連する項目を「1」、非反応に関連する項目を「0」として評価した。10モデルを用いて予測スコアを算出した。各モデルは、最高1～10項目より1～10スコアで構成された。受信者動作特性（ROC）曲線解析を用いて、治療反応を予測するカットオフ値を定義した。　主な結果は以下のとおり。・治療反応との関連の強さでTCI項目を順位付けすると、174、137、70、237、106、191、34、232、161、215の順であり、TCIは有意に治療反応を予測した。・1～10モデルの予測スコアは、有意に治療反応を予測した。・モデル7の予測スコア閾値は3/4、AUC（曲線下面積）は0.825であり、本モデルは最高オッズ（19.3）と尤度比（8.86）を示した。関連医療ニュース 青年期うつ病を予測する小児期の特徴 双極性障害、治療反応は予測できるか うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学

　発症後6週未満の急性期有痛性骨粗鬆性脊椎骨折に対する椎体形成術は、偽処置より除痛効果に優れていることが認められた。オーストラリア・St George Private HospitalのWilliam Clark氏らが、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。椎体形成術の至適時期については議論の的となっており、発症後12ヵ月までの骨粗鬆性脊椎骨折患者を対象とした2件の無作為化二重盲検プラセボ対照試験では有益性が認められなかった。しかし、これらの研究で6週未満の患者は少なく、急性期患者に対する椎体形成術の有効性の評価は不十分であった。著者は今回の結果から、「椎体形成術は、急性疼痛を伴う骨粗鬆性脊椎骨折患者の新たな疼痛コントロール法となりうる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年8月17日号掲載の報告。発症後6週未満の患者で、椎体形成術の鎮痛効果を偽処置と比較　研究グループは、疼痛コントロール不良の急性期骨粗鬆性脊椎骨折患者における椎体形成術の鎮痛効果を検証するため、無作為化二重盲検プラセボ対照試験（the Vertebroplasty for Acute Painful Osteoporotic fractURes trial：VAPOUR試験）をシドニーの4施設にて行った。　対象は、腰痛発症後6週未満、疼痛スコア（Numeric Rated Scale：NRS、0～10）が7以上、MRIにより1～2椎体の骨粗鬆性脊椎骨折が確認された60歳以上の患者で、国立保健医療研究審議会（NHMRC）から提供された自動電話無作為化サービスを使用し、椎体形成術群または偽処置（プラセボ）群に1対1の割合で割り付けられた（年齢・椎骨圧迫の程度・外傷・ステロイド剤の使用・施設で層別化）。追跡期間は6ヵ月で、評価者も盲検化された。　主要評価項目は、intention-to-treat集団における術後14日時点の疼痛スコアが4未満の患者の割合であった。鎮痛効果が得られた患者の割合は椎体形成術で偽処置の約2倍　2011年11月4日～2014年12月5日の間に120例が登録された（椎体形成術群61例、プラセボ群59例）。　術後14日時点での疼痛スコア4未満の患者の割合は、椎体形成術群44％（24例）、プラセボ群21％（12例）であった（群間差23％、95％信頼区間[CI]：6～39％、p＝0.011）。　各群3例の死亡が報告されたが、処置とは関連のない原因によるものであった。処置に関連した重篤な有害事象として、椎体形成術群で手術開始前の鎮静薬投与開始後の呼吸停止（回復）1例、撮影台への移動時の不全麻痺側上腕骨骨折1例の計2例が、またプラセボ群では、試験登録後の状態悪化による脊髄圧迫2例が報告された。

　向精神薬は、脳波（EEG）の読み取りに影響を与えることが知られている。米国・スタテンアイランド大学病院のRohit Aiyer氏らは、向精神薬がEEG変化に及ぼす影響に関する利用可能なすべてのデータを調査し、レビューを行った。Postgraduate medicine誌2016年9月号の報告。　PubMedを用いて、すべての出版済み、および印刷中の文献のシステマティックレビューを行った。検索に当たり、PRISMA（システマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目）ガイドラインで推奨する方法を使用した。検索キーワードは、EEGおよび向精神薬、気分安定薬、クロザピン、bupropion、SSRI、ラモトリギン、カルバマゼピン、リチウム、バルプロ酸、ハロペリドール、アリピプラゾール、メチルフェニデート、トピラマート、ガバペンチン、oxcarbamazepineとした。選択基準適用後、201件が対象となり、レビューを行った。　主な結果は以下のとおり。・201件の文献の大規模レビューより、各種向精神薬のα波、β波、δ波、θ波への影響は互いに独立し、異なることが示唆された。・さらに、特定の薬剤（とくにハロペリドール、バルプロ酸）は、すべての波形で異なる結果が示された。　著者らは「本PRISMAシステマティックレビューでは、向精神薬がEEG活性に及ぼす影響についての利用可能なデータが存在することを示した。これらの知見について、患者の反応と向精神薬との臨床的相関を明らかにするさらなる研究が必要とされる」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬は脳にどのような影響を与えるのか 統合失調症の陰性症状有病率、脳波や睡眠状態が関連か 精神障害を伴う難治性てんかん患者への術前ビデオ脳波は禁忌なのか

　再発性または再発・難治性多発性骨髄腫に対し、ヒトIgGκモノクローナル抗体daratumumabを、ボルテゾミブとデキサメタゾンに併用することで、2剤のみの場合に比べ無増悪生存期間が延長し、12ヵ月無増悪生存率は約60％になることが示された。イタリア・トリノ大学のAntonio Palumbo氏らが、約500例の患者を対象に行った第III相無作為化比較試験の結果、明らかにした。daratumumabはCD38をターゲットとし、直接的・間接的な抗骨髄活性を誘発する。先行研究で、多くの前治療歴のある多発性骨髄腫患者に対して、単独療法の高い有効性が示され、またボルテゾミブとの併用療法では、新規に診断された多発性骨髄腫患者において同様の高い効果が示されていた。NEJM誌2016年8月21日号掲載の報告より。daratumumab＋ボルテゾミブ＋デキサメタゾンについて検討　研究グループは2014年9月～2015年9月にかけて、再発性多発性骨髄腫、再発・難治性多発性骨髄腫の患者498例を対象に試験を開始した。被験者を無作為に2群に分け、一方にはボルテゾミブ（1.3mg/m2体表面積）とデキサメタゾン（20mg）を投与し（対照群）、もう一方の群にはそれら2剤とdaratumumab（16mg/kg体重）を投与した（daratumumab群）。　主要評価項目は、無増悪生存期間だった。12ヵ月無増悪生存率、daratumumab群で60％　事前に特定した中間解析の結果、12ヵ月無増悪生存率は、対照群26.9％だったのに対し、daratumumab群では60.7％と有意に高率だった。　追跡期間の中央値7.4ヵ月の時点で、無増悪生存期間は、daratumumab群では未到達だったが、対照群は7.2ヵ月だった。（daratumumab群の対照群に対する増悪または死亡のハザード比：0.39、95％信頼区間：0.28～0.53、p＜0.001）。　全奏効率は、対照群63.2％に対し、daratumumab群は82.9％と有意に高率だった（p＜0.001）。また、非常に良好な部分奏効率（very good partial response）や完全奏効率も、対照群29.1％ vs.daratumumab群59.2％（p＜0.001）、9.0％ vs.19.2％（p＝0.001）と、いずれもdaratumumab群が有意に高率だった。　両群で発生頻度の高かったGrade3または4の有害事象は、血小板減少症（daratumumab群45.3％、対照群32.9％）、貧血（14.4％、16.0％）、好中球減少（12.8％、4.2％）だった。また、daratumumab群では注入に伴う反応が45.3％に認められた。しかし大半はGrade1または2で（3は8.6％）、98.2％が初回注入時に記録されたものだった。

第12回 米国での外国人フェローの受け入れられ方（読者からの質問 Part 1）今回から2回にわたって、ケアネット編集部に寄せられた読者の方からの質問にお答えします。米国臨床留学を検討されている方の参考になれば幸いです。質問：外国人フェロー（とくに日本人フェロー）がアメリカの現場でどのように受け入れられているかを教えてください（差別的な待遇はありませんか）。また、アメリカで日本人がフェローを考える場合に気をつけることはありますか。FMG（外国医学部卒業生）は選考に不利な立場本連載第1回にも書いたとおり、フェローシップの選考は、当然ですが米国人に有利です。米国人であること、米国の医学部（できれば有名大学）を卒業していること、有名なレジデンシープログラム（Harvard、Mayo、Stanford、UCLAなど）を修了していることが大変有利に働きます。この3点を日本人の医学部卒業生が達成することはできません。また、面接は当然ながら英語で行われますし、英語を母国語とする米国人は面接のような場面で自分を良く見せることが得意です。こういった事情もあり、外国医学部卒業生（FMG：Foreign Medical Graduate）にとって、消化器や循環器など人気のあるフェローシップは狭き門となっています。とくにカリフォルニアやニューヨークなどの大都市圏では、循環器や消化器などのプログラム にFMGが少なく、私が所属する大学でもフェロー16人のうちFMGは私1人です。FMGがポジションを得るには、リサーチの経験やコネクションが重要になってきます。フェローシップにおける外国人医師FMGにとって狭き門とは言いましたが、インド人をはじめとするFMGは専門医志向が強いので、フェローにもFMGが大勢います。通常は、フェローを始める段階でレジデンシーを修了しており、レジデンシーの3年間で米国の医療システム、他の医療スタッフの役割、薬剤の使い方などを学びますので、米国の医療に戸惑うことはありません。フェローはレジデントをサポートする立場ですので、英語が苦手であったり、米国の医療システムを理解していなかったりすると厳しい評価が下される可能性があります。逆にいうと、コミュニケーションがしっかりできて、システムの中での与えられた役割をこなしている限りは、周りの指導医やフェローから厳しい評価を受けることはありません。プログラムとしても、FMGを採用することには多少のリスクが伴いますので、選考の段階でFMGを避ける傾向にあります。これは差別というより、プログラムとしては無難な候補者を選びたいので、やむを得ないことだと思います。いったんプログラムに入ってしまえば、同僚、指導医、その他のスタッフから差別的な待遇を受けることはほとんどないと思います。ほとんどの患者は私の拙い英語にも耳を傾けてくれますし、外国人医師にも慣れていて、寛容な態度で接してくれます。とは言っても、人種のるつぼと言われる米国ですので、患者にもいろんな方がいます。差別的な発言をされたこともありますが、非常にまれですし、気にしないようにしています。次回は、質問の後半部分にお答えします。米国でフェローに挑戦しようと考えている先生方へ、私なりのアドバイスをお伝えしたいと思います。

　骨粗鬆症を有する閉経後女性に対し、abaloparatideはプラセボと比較して新規椎体および非椎体の骨折を低下することが、米国・Colorado Center for Bone ResearchのPaul D. Miller氏らによる第III相二重盲検無作為化試験ACTIVE（Abaloparatide Comparator Trial In Vertebral Endpoints）の結果、示された。abaloparatideは、開発中の副甲状腺ホルモン1型受容体選択的活性薬。18ヵ月間の試験期間中、新規椎体骨折を有意に抑制、非椎体骨折は有意差は示されなかったが減少が認められた。結果を踏まえて著者は、「さらなる検討を行い、リスク差の臨床的意義、abaloparatide治療のリスク・ベネフィット、その他の骨粗鬆薬との有効性の比較などを行う必要がある」とまとめている。JAMA誌2016年8月16日号掲載の報告。対プラセボ、テリパラチドで18ヵ月間の無作為化試験　骨粗鬆症性骨折の予防には付加的治療が必要とされる。研究グループは、abaloparatideの有効性と安全性を確認するため、骨粗鬆症性骨折のリスクがある閉経後女性の新規脊椎骨折予防について、同薬80μg対プラセボの試験を行った。ACTIVE試験は、10ヵ国28地点で2011年3月～2014年10月に行われた。　閉経後女性で、骨密度（BMD）Tスコアが腰椎または大腿骨頚部で－2.5以下－5.0超、放射線学的エビデンスで≧2の軽度または≧1の中等度の腰部または胸部の椎体骨折、または過去5年以内に低度の外傷性非椎体骨折歴を有するものを適格とした。　試験には、閉経後女性（65歳超）で、骨折基準を満たすTスコア－2.0以下－5.0未満、または骨折基準を満たさないTスコア－3.0以下－5.0未満が登録された。　被験者は、abaloparatide 80μg群、テリパラチド20μg群、プラセボ群の3群に無作為に割り付けられ、abaloparatide群とプラセボ群は盲検下で、テリパラチドには非盲検下でそれぞれ1日1回皮下注投与が18ヵ月間行われた。　主要エンドポイントは、abaloparatide vs.プラセボの新規椎体骨折患者の割合であった。サンプルサイズは、両群間で4％の差（57％リスク低下）を検出するようセットされた。副次エンドポイントは、abaloparatide vs.プラセボの総大腿骨、大腿骨頚部、腰椎それぞれのBMDの変化、新規椎体骨折発生までの期間などであった。また、事前規定の安全性エンドポイントとして、abaloparatide vs.テリパラチドの高カルシウム血症を評価した。対プラセボで新規椎体骨折について有意に減少　2,463例（平均年齢69歳［範囲：49～86］）が無作為化を受け、abaloparatide群（824例）、プラセボ群（821例）、テリパラチド群（818例）に割り付けられた。試験を完了したのは1,901例（606例、637例、658例）であった。　骨折（新規椎体骨折、非椎体骨折）の発生は、abaloparatide群は4例（0.6％）、18例（2.7％）、プラセボ群30例（4.2％）、33例（4.7％）、テリパラチド群6例（0.8％）、24例（3.3％）であった。　主要アウトカムについてabaloparatide vs.プラセボの新規椎体骨折のリスク差は－3.64（95％信頼区間[CI]：－5.42～－2.10）、リスク比（RR）は0.14（95％CI：0.05～0.39、p＜0.001）であった。なお、テリパラチド vs.プラセボでも同様の結果がみられている（リスク差：－3.38［95％CI：－5.18～－1.80］、RR：0.20［95％CI：0.08～0.47、p＜0.001］）。　また、副次エンドポイントとしてKaplan-Meier法で評価した非椎体骨折の発生について、abaloparatide群のほうがプラセボ群と比べて減少が認められた。リスク差は－2.01（95％CI：－4.02～－0.00）、ハザード比（HR）は0.57（95％CI：0.32～1.00、p＝0.49）であった。　BMD変化は、いずれの部位でもプラセボ群よりabaloparatide群で有意に上昇した（すべてp＜0.001）。　高カルシウム血症の発生は、abaloparatide群3.4％、テリパラチド群6.4％でリスク差は－2.96（95％CI：－5.12～－0.87、p＝0.006）であった。

　トレッドミルにバーチャルリアリティ（VR）を組み合わせた介入が高齢者の転倒リスク防止に有用であることを、イスラエル・テルアビブ大学のAnat Mirelman氏らが、トレッドミル単独と比較した無作為化比較試験の結果、報告した。転倒リスクは、加齢に伴う運動機能と認知機能低下の進展に伴い増大する。これまでに多くの転倒予防の介入が提案されているが、運動・認知の両機能をターゲットとした統合的アプローチのものはなかった。Lancet誌オンライン版2016年8月11日号掲載の報告。トレッドミル単独と比較、6週間介入後6ヵ月間の転倒発生を評価　研究グループは、安全に歩行するための認識的側面と機動性の両者をターゲットとした、トレッドミルトレーニングと非没入型VRを組み合わせた介入が、トレッドミルトレーニング単独よりも転倒が減少すると仮定し検証試験を行った。　5ヵ国（ベルギー、イスラエル、イタリア、オランダ、英国）の5つの臨床施設で実施。60～90歳、転倒の高リスク（試験前の半年間で2回以上の転倒あり）、および多様な運動的および認識的側面を有する被験者を集めて、コンピュータ無作為化法で2群に割り付けた。そのうち一方にはトレッドミル＋VR介入を、もう一方にはトレッドミルのみ介入を、いずれも週3回、6週間行った。1セッションは約45分で、患者個々の能力に合わせて構造化された介入が行われた。割り付けでは患者特性（原因不明の転倒歴あり、軽度認知障害、パーキンソン病）と性別のサブグループに、試験施設ごとにも層別化。グループ割り付けは介入に関わらない第3者によって行われた。　VRシステムは、モーションキャプチャーカメラとコンピュータシミュレーション映像から成り、被験者はモーションキャプチャーカメラを装着してトレッドミル歩行を、眼前の大型画面に映し出された映像を見ながら行う。とくに高齢者の転倒リスク軽減を目的に、障壁、複数の経路、また継続的な歩行調整を要する気を逸らせるものといった実在するチャレンジグなものが投影された。　主要アウトカムは、介入終了後6ヵ月間の転倒発生率。評価は修正intention-to-treat集団で行った。組み合わせ群の単独群に対する転倒発生率比は0.58　2013年1月6日～2015年4月3日の間に、302例がトレッドミル＋VRの組み合わせ群（154例）、トレッドミル単独群（148例）に無作為に割り付けられた。事前規定の修正intention-to-treat解析には、282例（93％、組み合わせ群146例、単独群136例）のデータが包含された。両群被験者の特性は類似しており、年齢中央値は74.0歳と73.0歳、男性67％と62％、教育年数中央値は両群13.0年、MMSEスコア（30点満点）中央値28.0と28.5、処方薬数中央値5.0と6.0などであった。　介入前の転倒発生率は、両群で類似しており、6ヵ月間で組み合わせ群10.7（SD 35.6）回、単独群11.9（39.5）回であった。　しかし介入後6ヵ月間は、組み合わせ群の発生が6.00（95％信頼区間[CI]：4.36～8.25）回と有意に減少した（介入前比較のp＜0.0001）。一方、単独群の発生は8.27（5.55～12.31）回と有意には減少しなかった（同p＝0.49）。　介入後6ヵ月間の両群の転倒発生率を比較したところ、組み合わせ群のほうが有意に低率であった（発生率比：0.58、95％CI：0.36～0.96、p＝0.033）。　サブグループでみると、原因不明の転倒歴あり群（組み合わせ群57例、単独群52例）の介入後6ヵ月間の転倒発生は5.10 vs.0.89回（p＝0.10）、軽度認知障害群（23例、20例）では2.35 vs.1.28回（p＝0.99）、パーキンソン病群（66例、64例）は8.06 vs.16.48回（p＝0.01）であった。　安全性の評価は治療割付がされた全患者を対象に行われた。介入関連の有害事象について報告はなかった。

　不眠症は、現代社会において蔓延している健康愁訴であるが、過小診断され、治療も不十分である。不眠症のリスクを評価するためのスクリーニングツールとして、不眠症重症度質問票（ISI）、アテネ不眠尺度（AIS）、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）が広く用いられているが、診断特性は、体系的にまとまっていない。台湾・台北医学大学のHsiao-Yean Chiu氏らは、不眠症スクリーニングのためのISI、AIS、PSQIの診断制度を評価、比較した。Journal of psychosomatic research誌2016年8月号の報告。不眠症重症度質問票（ISI）、アテネ不眠尺度（AIS）、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）を比較　EMBASE、PubMed、PsycINFO、CINAHL、Chinese Electronic Periodic Servicesにおいて、開設から2015年5月20日までのデータを体系的に検索した。18歳超の成人対象者に関するISI、AIS、PSQI の感度、特異性を原著論文で評価した。　ISI、AIS、PSQIの感度、特異性を評価した主な結果は以下のとおり。・参加者4,693例を含む研究19件が抽出された。・統合感度（pooled sensitivity）は、ISI：88％（95％CI：0.79～0.93）、AIS：91％（95％CI：0.87～0.93）、PSQI：94％（95％CI：0.86～0.98）であった。・統合特異性（pooled specificity）は、ISI：85％（95％CI：0.68～0.94）、AIS：87％（95％CI：0.68～0.95）、PSQI：76％（95％CI：0.64～0.85）であった。pooled DORsは、ISI：41.93（95％CI：8.77～200.33）、AIS：67.7（95％CI：23.4～196.1）、PSQI：53（95％CI：15.5～186.2）であった。・要約推定値は、ISI、AIS、PSQI間で有意な差は認められなかった（すべてp＞0.05）。

　地中海食の順守は数種のがんのリスク低下と関連しているが、地中海地方で実施した研究は少ない。今回、ミラノ大学のValentina Rosato氏らが、イタリアでの3件のケースコントロール研究のデータから、地中海食が大腸がんリスク低下に関与していることを確認した。British journal of cancer誌オンライン版2016年8月18日号に掲載。　著者らは、3件のケースコントロール研究のデータから、大腸がん症例3,745例、院内コントロール6,804例をプールした。地中海食の順守度は、9成分に基づく経験的な地中海食スコア（MDS）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・地中海食の順守度が最も低い群（0～2MDS）に対する最も高い群（7～9MDS）のオッズ比（OR）は0.52（95％CI：0.43～0.62）で、順守度とリスクに有意な逆相関がみられた（p＜0.0001）。・MDSの1ポイント増加によるORは0.89（95％CI：0.86～0.91）であった。・この逆相関は、各研究、がんの解剖学的位置、選択された共変量の各層で一貫していた。

　非心臓手術後ICU入室の65歳超高齢患者に対して、α2作動性鎮静薬デクスメデトミジン（商品名：プレセデックス）を予防的に低容量で行う静注投与は、術後のせん妄発症を有意に抑制することを、中国・北京大学第一医院のXian Su氏らが無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。せん妄は、65歳超高齢患者において頻度の高い術後合併症であり、有害アウトカムに結び付きやすいが、700例を対象とした今回の検討において、7日時点の投与群のプラセボ群に対するオッズ比（OR）は0.35であり、安全性も確認されたという。著者は、「ただし、長期的アウトカムへの改善に結び付くかは不明のままである」と指摘し本報告をまとめている。Lancet誌オンライン版2016年8月16日号掲載の報告。65歳以上の非心臓手術ICU入室者を対象に、プラセボ対照試験　検討は、北京にある2つの3次医療病院で行われた。65歳以上、非心臓手術でICUに入室した患者を、インフォームド・コンセントを行い登録した。コンピュータを用いた無作為化シーケンス法で、被験者を無作為に2群に1対1に割り付けた。一方の群には、デクスメデトミジンまたはプラセボ（生理食塩水）を投与した。デクスメデトミジンは、投与速度0.025mL/kg/時（0.1μg/kg/時）で、手術当日の試験登録（通常ICU入室後1時間以内に手術）から、術後翌日（1日目）の午前8時まで持続静注された。　試験参加者、ケア従事者、治験担当者は、割り付けを知らされなかった。　主要エンドポイントはせん妄の発症で、術後初期7日間、ICUで1日2回（午前8～10時の朝、午後6～8時の夕方）、Confusion Assessment Methodを用いて評価した。解析はintention-to-treat法にて、安全性集団も設定して評価した。術後7日時点のせん妄発症、投与群のオッズ比は0.35　2011年8月17日～2013年11月20日に、2,016例がスクリーニングを受け、計700例がデクスメデトミジン群（350例）とプラセボ群（350例）に無作為に割り付けられた。　せん妄の発症は、デクスメデトミジン群（32/350例、9％）が、プラセボ群（79/350例、23％）よりも有意に低率であった（OR：0.35、95％信頼区間[CI]：0.22～0.54、p＜0.0001）。　安全性に関しては、高血圧症の発症は、プラセボ群（62/350例、18％）のほうがデクスメデトミジン群（34/350例、10％）よりも有意に高率であった（OR：0.50、95％CI：0.32～0.78、p＝0.002）。また、頻脈の発生頻度も、プラセボ群（48/350例、14％）がデクスメデトミジン群（23/350例、7％）よりも有意に高率であった（OR：0.44、95％CI：0.26～0.75、p＝0.002）。低血圧症、徐脈については両群間で有意差はなかった。

第26回：今年のASCOを振り返ってキーワードmoon shot projectliquid biopsy膵臓がんmicrosatellite instabilityalectinib小細胞肺がんRova-T抗CD38抗体daratumumab多発性骨髄腫

　米国・ブラウン大学のWen-Qing Li氏らの前向き研究で、男性型脱毛症が、浸潤性悪性黒色腫・浸潤性有棘細胞がん（SCC）・基底細胞がん（BCC）の発症リスクの増加に関連する可能性が示唆された。ただし、この関連は頭頸部、とくに頭皮で発症する皮膚がんに限られるようだ。International journal of cancer誌オンライン版2016年8月20日号に掲載。　本研究は、Health Professionals' Follow-up Studyにおける3万6,032人による前向き研究である。1992年、参加者が45歳時点の男性型脱毛症の状況を、ノーウッド分類に基づく5つの頭頂ピクトグラムから選択し、報告した。皮膚がんの診断については1年おきに報告され、悪性黒色腫およびSCCについては病理学的な情報を確認した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中に悪性黒色腫327例、SCC 1,324例、BCC 8,438例を特定した。・男性型脱毛症は、悪性黒色腫の発症リスクと有意な関連は認められなかったが、SCCおよびBCCの発症リスク増加と有意に関連していた。・脱毛症の最も高いカテゴリー（「前頭部脱毛＋重度の頭頂部脱毛」）における、脱毛なしに対する多変量調整ハザード比（HR）（95％信頼区間[CI]）は、SCCで1.33（1.06～1.68）（傾向のp＝0.001）、BCCで1.23（1.12～1.35）（傾向のp