「おんぶ―息子のぬくもり」今から9年程前、腎臓内科医としてやっと中堅に差し掛かった頃、元々は近医に高血圧などで通院していた70代女性の方（Aさん）が、発熱、呼吸困難などで他院に入院し、腎機能障害が生じたため、当時私が勤めていた病院に転院してきました。精査の結果、顕微鏡的多発血管炎があり、その後、呼吸状態の悪化などで、同じ病院のICUに入室しました。この病気で併発する肺出血が生じたようで、気管挿管して人工呼吸器管理となりました。同じくこの血管炎の特徴である急性腎不全があったため、血液透析も行っていて、意識は清明であるものの、かなり重症でした。Aさんの息子さんは熱心に面会に来ていましたが、私はよくない病状ばかり説明せざるを得ませんでした。ある時、一時的に呼吸状態が改善し、抜管できる時期がありました。Aさんは、もう自分は長くないと悟っていたのか、細かな経緯は忘れてしまいましたが、看護師に「息子におんぶしてもらえないか？」と、かわいらしいお願いをしました。後から考えれば、無機質なICUで闘病する中、愛する息子のぬくもりを少しでも多く感じたかったのではないかと思います。最初は、ICUのベッドから降りておんぶなんて、まず血圧が下がるでしょうし、危険すぎる！ と思い、逡巡していました。「先生、お願い。たった1度でいいから」、Aさんは訴えます。危ない道を何度も通りながらも闘病を続けてきたAさんにお願いされ、一瞬だけでもそれに応えてあげたいと思っている自分がその時いました。点滴のチューブや酸素マスクなど、いろんなものがAさんにつながっていましたが、看護師の協力の下、面会に来た息子さんになんとかおんぶしてもらい、久々の笑顔を見せてくれました。周りにいた私達はみんな拍手し、温かい気持ちになりました。その後、数日のうちに、Aさんの病状が悪化し、連絡を受けましたが、私は出張先から帰って来るところで、亡くなられる時には間に合わず、死亡確認に立ち会えませんでした。すごく思い入れのあった患者さんだったので、いろいろ手を尽くしても助けることができなかったこと、最期を見ることができなかったこと、様々な想いが溢れてきて、ICUで人目をはばからずに泣いてしまったことを覚えています。息子さんも初めは打ちひしがれていたと思いますが、「また、こんな患者が運ばれてきても、がんばってくださいね！」という激励の言葉まで下さり、看護師さんからも「Aさんが亡くなられた時、先生がそばにいらっしゃった気がしました」と慰めの言葉をいただき、また頑張ろうと気を引き締めた若き日でした。原作：そらじろー氏（40代・腎臓内科）バックナンバー

1日1回の経口服用で腎性貧血を治療する「バフセオ錠150mg/300mg」今回は、低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬「バダデュスタット錠（商品名：バフセオ錠150mg/300mg、製造販売元：田辺三菱製薬）」を紹介します。本剤は、保存期・透析期にかかわらず、1日1回の経口服用で腎性貧血を改善し、患者さんのQOLやアドヒアランスの向上が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、腎性貧血の適応で、2020年6月29日に承認され、2020年8月26日より発売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはバダデュスタットとして1回300mgを開始用量とし、1日1回経口投与します。以後は、患者の状態に応じて最高用量1日1回600mgを超えない範囲で適宜増減します。増量する場合は、150mg単位を4週間以上の間隔を空けて行います。休薬した場合は、1段階低い用量で投与を再開します。なお、赤血球造血刺激因子製剤（ESA）で未治療の場合、本剤投与開始の目安は、保存期の慢性腎臓病（CKD）患者および腹膜透析患者ではヘモグロビン濃度で11g/dL未満、血液透析患者ではヘモグロビン濃度で10g/dL未満とされています。＜安全性＞CKD患者を対象とした国内全臨床試験において、副作用（臨床検査値異常を含む）は、総症例数481例中61例（12.7％）に認められました。主な副作用は、下痢19例（4.0％）、悪心8例（1.7％）、高血圧7例（1.5％）、腹部不快感、嘔吐各4例（0.8％）でした（承認時）。なお、重大な副作用として、血栓塞栓症（4.2％）、肝機能障害（頻度不明）が現れることがあります。本剤の投与開始前に血栓塞栓症のリスクを評価し、本剤投与中も血栓塞栓症が疑われる徴候や症状を確認する必要があります。＜相互作用＞本剤はOAT1およびOAT3の基質であり、BCRPおよびOAT3に対して阻害作用を有します。したがって、BCRPの基質となる薬剤（ロスバスタチン、シンバスタチン、アトルバスタチン、サラゾスルファピリジンなど）、OAT3の基質となる薬剤（フロセミド、メトトレキサートなど）との相互作用には注意が必要です。また、多価陽イオンを含有する経口薬（カルシウム、鉄、マグネシウム、アルミニウムなどを含む製剤）と併用した場合にキレートを形成し、本剤の作用が減弱する恐れがあるため、併用する場合は本剤の服用前後2時間以上を空けて投与します。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、赤血球のもとになる細胞を刺激し血液中の赤血球を増やすことで、貧血を改善します。2.吐き気、嘔吐、手足の麻痺、しびれ、脱力、激しい頭痛、胸の痛み、息切れ、呼吸困難などが現れた場合は、すぐに医師に連絡してください。3.この薬には飲み合わせに注意が必要な薬があります。新たに薬やサプリメントを使用する場合は、必ず医師または薬剤師に本剤の服用を伝えてください。＜Shimo's eyes＞腎性貧血は、腎機能の低下に伴いエリスロポエチン（EPO）の産生が減少することによって生じる貧血です。これまで、腎性貧血の治療にはEPOの補給を行うために、ダルベポエチンアルファ（商品名：ネスプ）やエポエチンベータペゴル（同：ミルセラ）などのESAが投与されてきました。これらの製剤は注射薬ですが、近年は内服薬であるHIF-PH阻害薬が開発され、患者さんの負担を軽減し、QOLが維持されやすくなりました。HIF-PH阻害薬は、低酸素応答機構がEPO産生を調節することを利用した、まったく新しい機序の腎性貧血治療薬であり、その機構解明の功績により、William G. Kaelin Jr.、Sir Peter J. Ratcliffe、Gregg L. Semenzaが2019年ノーベル生理学・医学賞を受賞しています。2020年11月時点でロキサデュスタット錠（同：エベレンゾ）、ダプロデュスタット錠（同：ダーブロック）、エナロデュスタット錠（同：エナロイ）、そして本剤の4種類が発売されています。それぞれ適応、服用回数、腎機能などによる投与量、増量段階の回数や間隔、食事の影響などに違いがあります。本剤は食事の影響が比較的少なく、どのタイミングでも服用できます。また、CKD保存期でも透析期でも同じ投与量であり、腎機能によって投与量が異なることもありません。調節範囲も4段階と比較的少なくなっています。腎性貧血患者は、リン吸着剤などの併用により服用時点が多くなりがちなので、シンプルな服用方法はアドヒアランスの向上に役立つと考えられます。HIF-PH阻害薬の登場によって、腎性貧血治療が薬局薬剤師にとって身近なものになります。日本腎臓学会から「HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendation」が公表されていますので、一度目を通しておくとよいでしょう。参考1）PMDA 添付文書　バフセオ錠150mg／バフセオ錠300mg2）日本腎臓学会 HIF-PH 阻害薬適正使用に関するrecommendation

　脂質低下療法は、75歳以上の患者においても、75歳未満の患者と同様に心血管イベントの抑制に効果的で、スタチン治療とスタチン以外の脂質低下薬による治療の双方が有効であることが、米国・ハーバード大学医学大学院のBaris Gencer氏らの検討で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2020年11月10日号に掲載された。高齢患者におけるLDLコレステロール低下療法の臨床的有益性に関する議論が続いている。2018年の米国心臓病学会と米国心臓協会（ACC/AHA）のコレステロールガイドラインでは、高齢患者に対する脂質低下療法の推奨度が若年患者よりも低く、2019年の欧州心臓病学会（ESC）と欧州動脈硬化学会（EAS）の脂質異常症ガイドラインは、高齢患者の治療を支持しているが、治療開始前に併存疾患を評価するための具体的な考慮事項を追加している。75歳以上における主要血管イベントをメタ解析で評価　研究グループは、高齢患者におけるLDLコレステロール低下療法のエビデンスを要約する目的で、系統的レビューとメタ解析を実施した（研究助成は受けていない）。　医学データベース（MEDLINE、Embase）を用いて、2015年3月1日～2020年8月14日の期間に発表された論文を検索した。対象は、2018年のACC/AHAガイドラインで推奨されているLDLコレステロール低下療法の心血管アウトカムを検討した無作為化対照比較試験のうち、フォローアップ期間中央値が2年以上で、高齢患者（75歳以上）のデータを含む試験であった。心不全または透析患者だけを登録した試験は、これらの患者にはガイドラインで脂質低下療法が推奨されていないため除外した。標準化されたデータ形式を用いて高齢患者のデータを抽出した。　メタ解析では、LDLコレステロール値の1mmol/L（38.67mg/dL）低下当たりの主要血管イベント（心血管死、心筋梗塞/他の急性冠症候群、脳卒中、冠動脈血行再建術の複合）のリスク比（RR）を算出した。主要血管イベントの個々の構成要素のすべてで有益性を確認　系統的レビューとメタ解析には、スタチン/強化スタチンによる1次/2次治療に関するCholesterol Treatment Trialists' Collaboration（CTTC）のメタ解析（24試験）と、5つの単独の試験（Treat Stroke to Target試験［スタチンによる2次予防］、IMPROVE-IT試験［エゼチミブ＋シンバスタチンによる2次予防］、EWTOPIA 75試験［エゼチミブによる1次予防、日本の試験］、FOURIER試験［スタチンを基礎治療とするエボロクマブによる2次予防］、ODYSSEY OUTCOMES試験［スタチンを基礎治療とするアリロクマブによる2次予防］）の6つの論文のデータが含まれた。　合計29件の試験に参加した24万4,090例のうち、2万1,492例（8.8％）が75歳以上であった。このうち1万1,750例（54.7％）がスタチンの試験、6,209例（28.9％）がエゼチミブの試験、3,533例（16.4％）はPCSK9阻害薬の試験の参加者であった。フォローアップ期間中央値の範囲は2.2～6.0年だった。　LDLコレステロール低下療法により、高齢患者における主要血管イベントのリスクが、LDLコレステロール値の1mmol/L低下当たり26％有意に低下した（RR：0.74、95％信頼区間[CI]：0.61～0.89、p＝0.0019）。これに対し、75歳未満の患者では、15％のリスク低下（0.85、0.78～0.92、p＝0.0001）が認められ、高齢患者との間に統計学的に有意な差はみられなかった（pinteraction＝0.37）。　高齢患者では、スタチン治療（RR：0.82、95％CI：0.73～0.91）とスタチン以外の脂質低下療法（0.67、0.47～0.95）のいずれもが主要血管イベントを有意に抑制し、これらの間には有意な差はなかった（pinteraction＝0.64）。また、高齢患者におけるLDLコレステロール低下療法の有益性は、主要血管イベントの個々の構成要素のすべてで観察された（心血管死［0.85、0.74～0.98］、心筋梗塞［0.80、0.71～0.90］、脳卒中［0.73、0.61～0.87］、冠動脈血行再建術［0.80、0.66～0.96］）。　著者は、「これらの結果は、高齢患者におけるスタチン以外の薬物療法を含む脂質低下療法の使用に関するガイドラインの推奨を強化するものである」としている。

　急性腎障害を伴う重症患者への持続的腎代替療法施行時の抗凝固療法において、局所クエン酸は全身ヘパリンと比較して、透析フィルター寿命が長く、出血性合併症は少ないが、新規感染症が多いことが、ドイツ・ミュンスター大学病院のAlexander Zarbock氏らが行った「RICH試験」で示された。研究の詳細は、JAMA誌2020年10月27日号で報告された。欧米の現行ガイドラインでは、重症患者への持続的腎代替療法時の抗凝固療法では局所クエン酸が推奨されているが、この推奨のエビデンスとなる臨床試験やメタ解析は少ないという。ドイツの26施設が参加、試験は早期中止に　研究グループは、持続的腎代替療法施行時の局所クエン酸投与が透析フィルター寿命および死亡に及ぼす影響を、全身ヘパリンと比較する目的で、多施設共同無作為化試験を実施した（ドイツ研究振興協会の助成による）。本試験はドイツの26施設が参加し、2016年3月～2018年12月に行われた。　対象は、年齢18～90歳、KDIGOステージ3の急性腎障害または持続的腎代替療法の絶対適応とされ、重症敗血症/敗血症性ショック、昇圧薬の使用、難治性の体液量過剰のうち1つ以上がみられる患者であった。　被験者は、持続的腎代替療法施行時に、局所クエン酸（イオン化カルシウムの目標値1.0～1.40mg/dL）または全身ヘパリン（活性化部分トロンボプラスチン時間の目標値45～60秒）の投与を受ける群に無作為に割り付けられた。　フィルター寿命と90日死亡率を複合主要アウトカムとした。副次エンドポイントには出血性合併症や新規感染症が含まれた。　本試験は、596例が登録された時点で、中間解析の結果がプロトコールで事前に規定された試験終了に達したため、早期中止となった。フィルター寿命が15時間延長、死亡への影響の検出力は低い　638例が無作為化の対象となり、596例（93.4％、平均年齢67.5歳、183例［30.7％］が女性）が試験を終了した。局所クエン酸群が300例、全身ヘパリン群は296例だった。　フィルター寿命中央値は、局所クエン酸群が47時間（IQR：19～70）、全身ヘパリン群は26時間（12～51）であり、有意な差が認められた（群間差：15時間、95％信頼区間[CI]：11～20、p＜0.001）。90日の時点での全死因死亡は、局所クエン酸群が300例中150例、全身ヘパリン群は296例中156例でみられ、Kaplan-Meier法による推定死亡率はそれぞれ51.2％および53.6％であり、両群間に有意な差はなかった（補正後群間差：－6.1％、95％CI：－12.6～0.4、ハザード比[HR]：0.79、95％CI：0.63～1.004、p＝0.054）。　38項目の副次エンドポイントのうち34項目には有意差がなかった。局所クエン酸群は全身ヘパリン群に比べ、出血性合併症（15/300例［5.1％］ vs.49/296例［16.9％］、群間差：－11.8％、95％CI：－16.8～－6.8、p＜0.001）が少なく、新規感染症（204/300例［68.0％］ vs.164/296例［55.4％］、12.6％、4.9～20.3、p＝0.002）が多かった。　局所クエン酸群は、重度アルカローシス（2.4％ vs.0.3％）および低リン血症（15.4％ vs.6.2％）の頻度が高く、全身ヘパリン群は、高カリウム血症（0.0％ vs.1.4％）および消化器合併症（0.7％ vs.3.4％）の頻度が高かった。これら以外の有害事象の頻度は両群間に差はなかった。　著者は、「本試験は早期中止となったため、抗凝固療法戦略が死亡に及ぼす影響に関して、結論に至るに十分な検出力はない」としている。

　市中感染が広がる状況下では、感染者が院内に入り込む可能性や病院内感染発生のリスクが常にある。リスクをいかに減らし、万が一予期せぬ感染者が発覚した場合にどのような対応が必要か、がん診療をどのように維持していけばよいのか。第58回日本癌治療学会学術集会（10月22～24日）で、「COVID-19蔓延期の癌治療―体験と教訓―」と題した会長企画シンポジウムが開かれ、がん診療を担う病院での今春からの経験、実施している対策が相互に共有された。本稿では、加藤 秀則氏（北海道がんセンター）、佐藤 悠城氏（神戸市立医療センター中央市民病院）による発表内容を中心に紹介する。北海道がんセンターでクラスターが発生した原因　北海道がんセンターでは、4月13日に消化器内科病棟で看護師1名と患者1名が発熱、翌日には同病棟勤務の看護師2名も発熱した。当時院内ではPCR検査が実施できなかったため、保健所を通じPCR検査を実施したところ、16日に4名で新型コロナウイルス陽性を確認。これを契機に、同病棟および隣接する泌尿器科（同フロア）の患者、勤務する看護師、医師らの間で集団感染が発生した。厚生労働省クラスター班による調査・指導等を経て、5月16日に看護師1名の感染が確認されたのを最後に、6月13日の終息宣言に至った。　北海道がんセンターの加藤氏は、クラスターが発生してしまった原因として下記を挙げている：・病院の収益を確保するため、病床稼働率を上げなければならず病棟は密な状態であった・がん患者はさまざまな病態で熱発していることも多く、最初からコロナ肺炎を疑わない症例も多い・がん患者はPSの悪いことも多く、看護師が密着せざるを得ない看護も多い・築40年程度経過した病院で全体にスペースも狭く、空調も悪く、陰圧室もない・PCR検査は市の保健所でしか実施できず、疑い症例を自由に、迅速に行える状況ではなかった　北海道がんセンターのクラスターの端緒となったと考えられる患者は感染発覚前に、消化器内科から泌尿器科の病室に移っており、その隣室患者および看護した看護師へと伝播していった。加藤氏は、「進行がんで看護必要度の高い患者さんが多く、主に看護師を通して伝播したと考えられる」と話した。感染者の中には清掃やリネン、放射線技師といった病棟横断的に業務を行う者も含まれており、院内感染防止の観点から注意が必要な部分と振り返った。　また、消化器内科病棟勤務で感染した看護師19名のうち、1回目のPCR検査で陽性となったのは13名。2回目が5名で、症状だけが続き4回目ではじめて陽性となった者も1名いたという。加藤氏は、PCR検査の感度、タイミングの問題も考えていかなければいけないと話した。北海道がんセンターでの感染対策の改善点　北海道がんセンターでは、外来・病棟それぞれにおいて、下記を中心とした感染対策の改善を行っている。［外来での改善点］・待合室の3密対策・入口を1ヵ所にしてサーモグラフィチェック・発熱者の隔離部屋を用意・採血室、外来化学療法室の増設・過密回避、外来診察室の医師と患者の間にスクリーンの設置・各受付にスクリーンの設置・CTなどの検査機器、X線照射装置、胃カメラ、ベッドなどは毎回消毒・電カル、キーボード、マウスのアルコールペーパーでの消毒など職員の衛生意識改善［病棟での改善点］・定期入院はすべて事前にPCRと肺CT検査を行い陰性者のみ入院・PCRは自院の装置、検査会社との契約により件数拡充・臨時入院は個室隔離し、PCR結果が出るまではPPE対応・病室は過密対策で稼働を50％にコントロール・看護師休憩室の増設・面会の全面禁止　また、復帰した医療者のメンタルケアの重要性を感じたと加藤氏。感染症から回復して復帰しても、精神的に回復するまでには時間を要したという。「プライバシー保護にも配慮が必要であるし、回復には時間がかかる。専門の心理療法士に依頼し、病院全体を挙げてのケアの必要性を感じた」と話した。神戸市立医療センター中央市民病院の院内感染の原因　神戸市立医療センター中央市民病院は、地域がん診療拠点病院であるとともに第一種感染症指定医療機関で、神戸市でCOVID-19が初発した3月上旬より、約200例のCOVID-19患者を受け入れている。うち、7例が院内感染によるもの。佐藤氏は、院内感染発生の原因として、1）COVID-19患者の在院日数の長さ、2）ゾーニングの問題、3）強い感染力を挙げて考察した。　1）については、酸素投与を要した患者における在院日数の中央値は31日、ICU在室日数の中央値は9日と長く、病床がひっ迫していた状況があった。2）10床の感染症病床（陰圧個室）を有し、専門看護師が感染者の看護に従事していたが、ナースステーションと休憩室は一般病床を担当する看護師と共通で、ここで医療従事者間での感染が起こったと推測される。3）同院での院内感染の伝播において重要な役割を果たしたと考えられる患者は、透析患者で当初感染が疑われておらず、せん妄があったことなどからナースステーションでの大声での発話などがあり、PCRでは高ウイルス量が検出されるなどの因子が重なって、複数の医療従事者の感染につながったことが推測される。多いCOVID-19疑似症、対策はあるのか　神戸市立医療センター中央市民病院では、ビニールシートによる職員の保護等ゾーニングの徹底や、全例PCRを実施する入院前検査のほか、COVID-19合同診療チームを立ち上げて対策にあたっている。重症例はICUで一括管理できるものの、軽症～中等症例はICUを出た後各科の持ち回りになるため、1人の医師が感染者と非感染者の診療を行うことに対するリスクを減らすため、このチームが立ち上げられた。全科から選抜、各科業務を完全に外れ、2週間勤務後1週間の自宅待機を経て復帰する。　2月はじめから院内感染により病院が機能停止した4月中旬までの約2ヵ月半で、救急外来と感染症外来を受診したCOVID-19疑似症患者は286例に及ぶ。そこで同院では、感染拡大期には感染疑い病棟を設置。PCR検査が陰性であっても、類似症状や胸部異常影がある患者についてはいったん同病棟に収容し、担当医も分ける形をとるようにした。感染対策解除基準のフローを作り、どうしても臨床的な疑いが解除できない患者においては何度でもPCR検査を行い、それまで感染症対応を解除しないという方法をとっている。「今後のがん診療では、COVID-19疑似症の対応は必須になるのではないかと考えている」と佐藤氏。胸部CTにおいて、一見器質化肺炎が疑われた患者でCOVID-19陽性であった例や、末梢側のすりガラス影がみられる患者で薬剤性肺障害であった例など、いくつか自験例を示して解説した。　自院の症例約100例でCOVID-19と薬剤性肺障害の背景因子を後ろ向きに比較した結果では、COVID-19症例では陰影のある肺葉数が多いという傾向はみられたものの、大きな臨床所見の差はみられなかった。呼吸器内科医としては、今後これらの鑑別をしっかり行っていかなければならないと話し、またCOVID-19後遺症として罹患後に間質陰影を呈した肺がん症例での治療再開の判断の難しさにも触れ、後遺症に関してもエビデンスの蓄積が待たれるとした。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックの第1波の期間中に、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）への抗体を獲得していた米国成人集団は10％に満たず、抗体保有者で診断を受けていたのも10％未満であった。米国・スタンフォード大学のShuchi Anand氏らが、米国の透析患者を対象としてSARS-CoV-2抗体陽性率を検証した横断研究の結果を報告した。米国の透析患者の多くが毎月定期的に検査を受けており、実用的で偏りなく繰り返しSARS-CoV-2血清陽性率を評価することが容易であった。検討では、4つの層別（年齢、性別、地域、人種/民族）の推定値も算出し、それらの結果を踏まえて著者は、「SARS-CoV-2の伝播を抑える公衆衛生の取り組みは、とくに人種/民族的マイノリティーと人口密度の高いコミュニティーを対象とする必要がある」と述べている。Lancet誌オンライン版2020年9月25日号掲載の報告。透析患者約2万8,000例の毎月の定期検査から血清陽性率を推定　研究グループは、米国の透析施設約1,300施設の検体が集まる中央検査機関の協力を得て、2020年7月に透析を受けた成人患者から無作為に抽出された残存血漿2万8,503検体について、スパイクタンパク質の受容体結合ドメインに対する全抗体を化学発光法により検出した（感度100％、特異度99.8％）。　匿名化された電子カルテから年齢、性別、人種/民族に関するデータおよび居住地と施設の郵便番号を抽出し、患者レベルのデータを人口10万人当たりの累積症例数・1日症例数・死亡数、鼻腔スワブ検査陽性率と関連付けた。さらに、米国の全透析集団（全米透析集団）および成人集団（全米成人集団）に基づいて推定有病率を標準化し、事前に設定した4つの層別（年齢、性別、地域、人種/民族）の推定値を示した。民族/人種的マイノリティーや人口密度の高い地域の住民で陽性率が上昇　抽出母集団の「年齢・性別・人種/民族の分布」は、全米透析集団と類似していた一方で、全米成人集団と比較すると、「高齢者」「男性」「黒人およびヒスパニック系が多い地域に住む人」の割合が高かった。　SARS-CoV-2血清陽性率は、抽出母集団で8.0％（95％信頼区間[CI]：7.7～8.4）であり、全米透析集団に標準化した場合は8.3％（8.0～8.6）、全米成人集団に標準化した場合は9.3％（8.8～9.9）であった。全米透析集団に標準化した場合、血清陽性率は西部の3.5％（95％CI：3.1～3.9）から北東部の27.2％（25.9～28.5）の範囲にわたっていた。　人口10万人当たりの血清陽性率と症例数を比較すると、血清陽性者でCOVID-19と診断されていたのは9.2％（95％CI：8.7～9.8）であった。SARS-CoV-2感染の他の評価項目と比較すると、人口10万人当たりの死亡数と最も相関していたのは血清陽性率であった（Spearmanのp＝0.77）。　血清陽性のオッズ比（OR）は、非ヒスパニック系白人が多い地域の居住者と比較し、非ヒスパニック系黒人（OR：3.9、95％CI：3.4～4.6）ならびにヒスパニック系が多い地域の居住者（2.3、1.9～2.6）で上昇し、人口密度が最低五分位の地域の居住者と比較して最高五分位の地域の居住者で上昇した（10.3、8.7～12.2）。　2020年3月初旬の移動制限で出勤を5％以上減少した郡は、5％未満の郡と比較し、2020年7月の血清陽性ORが低下した（OR：0.4、95％CI：0.3～0.5）。

　Shared Decision Making （SDM、協働意思決定）をご存じだろうか？ SDMとは、医療者と患者が治療法のエビデンスや患者を取り巻く環境、患者とその家族の治療生活に対する希望についての情報を共有し、一緒に治療方針を決めていくプロセスのことである。治療が患者のその後の人生を大きく左右するがんや末期腎不全などでは、早い段階で患者と医療者が話し合いの場を持ち互いに理解することが重要なため、このようなプロセスが必要とされる。　たとえば、末期腎不全患者に腎代替療法を説明する際、患者には腹膜透析、血液透析、腎移植の3つの選択肢がある。ところが、現状では医師の判断により1つの治療法しか患者に説明されていない場合が多いと言われている。また、患者にとっての最善の治療とは、エビデンスが優れている方法であると同時に患者自身の生活設計に見合ったものである。これらを解決するには、治療の前段階で患者と医療者との話し合う場、より良い治療選択の場を増やすことが必要であり、そのためのSDM普及が医療者に求められている。　SDM普及により期待されることは以下のとおり。・決定困難な臨床的決断を容易にする―合併症が多い高齢患者さんの腎代替療法―緩和/保存的治療・血液透析・腹膜透析・診療の質改善―患者さんの主体的参加―治療遵守度向上―治療選択の地域差・施設間格差が軽減 等・患者満足度の向上・緊急透析導入の回避につながることで、患者さんの計画的透析導入を強化・上記による医療費軽減　この普及活動とともに日本でSDMを支援するさまざまなツールや教材を開発・提供することで患者支援を行っているのが腎臓病SDM推進協会である。本協会のホームページ上には腎代替療法が始まる前から患者と医療者が話し合えるよう、事前に患者の不安を共有する際に有用な冊子も公開されている。　このほか、腎臓病SDM推進協会では、SDMの理解を進め、実践を支援するための医療者向けセミナーを2018年より毎年開催しているが、本年はコロナ禍によって見合わせとなった。その代わりホームページ上に『WEBで学ぶSDM ～基礎編～』を公開している。活用タイミングは大きな治療選択を迫る時だけではない　2019年より透析患者・保存期腎不全患者用の経口腎性貧血治療薬が続々と発売されている。既存の注射薬のエリスロポエチン製剤からの切り替えにより、身体への負担が軽減されるなどのメリットが期待されている一方で、副作用の懸念も大きい。治療法のように大きな決断を迫る時だけではなく、日々の処方切り替え時にも、SDMの活用が有用かもしれない。

　日本腎臓学会は透析患者・保存期腎不全患者用の経口腎性貧血治療薬について「HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendation」を9月29日に学会ホームページ上に公開した。　HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendationは3つに章立てられており、1.総論、2.推奨（どのような患者に使用することが望ましいか、鉄補充をどうすることが望ましいか）、3.注意点（悪性腫瘍、糖尿病網膜症・加齢黄斑変性症、肝機能異常、高血圧、高カリウム血症、血栓塞栓症、血管石灰化、肺高血圧症/心不全、嚢胞の増大、脂質代謝への影響）が記載されている。HIF-PH阻害薬の適応患者と注意点　2019年、世界に先駆け日本で発売されたHIF-PH（低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素）阻害薬は、既存の注射薬のエリスロポエチン製剤（ESA： erythropoiesis stimulating agents）とは異なる作用機序を有し、経口薬で全身性の作用を伴う可能性のある腎性貧血治療薬である。保存期患者では注射からの切り替えにより身体への負担が軽減されること、 ESA効果不十分例では切り替えによる効果が期待されている。　一方で、がんや網膜疾患など血管新生が疾患の増悪に働くような病態では、HIFによる防御機構の発動に起因する副作用の可能性も懸念されている。そのような併存疾患を有する患者には、HIF-PH阻害薬投与前の精査、HIF-PH阻害薬投与中の体調変化に十分留意する必要があることから、腎臓内科医のみならず多くの臨床医にこのHIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendationを一読いただきたい。　なお、HIF-PH阻害薬は2019年から現在までにロキサデュスタット（商品名：エベレンゾ、アステラス製薬）、バダデュスタット（同：バフセオ、田辺三菱製薬）、ダプロデュスタット（同：ダーブロック、グラクソ・スミスクライン）の3剤が発売され、今後更に2剤が上市される予定である。

第17回　「ピートル」の名称の由来は？販売名ピートル®チュアブル錠250mgピートル®チュアブル錠500mgピートル®顆粒分包250mgピートル®顆粒分包500mg一般名（和名［命名法］）スクロオキシ水酸化鉄効能又は効果透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善用法及び用量通常、成人には、鉄として1回250mgを開始用量とし、1日3回食直前に経口投与する。以後、症状、血清リン濃度の程度により適宜増減するが、最高用量は1日3000mgとする。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）【禁忌 （次の患者には投与しないこと）】本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者※本内容は2020年9月16日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2018年11月改訂（改訂第5版）医薬品インタビューフォーム「ピートル®チュアブル錠250mg/ 500mg、ピートル®顆粒分包250mg / 500mg」2）キッセイ薬品：ピートル®.jp

　8月26日、腎性貧血に対して、経口の低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬であるダプロデュスタット（商品名：ダーブロック、グラクソ・スミスクライン）とバダデュスタット（同：バフセオ、田辺三菱製薬）が発売された。HIF-PH阻害薬としては、2019年11月にロキサデュスタット（同：エベレンゾ、アステラス製薬）が発売されているが、現在の適応は透析施行中の腎性貧血のみである。一方、今回発売されたダプロデュスタットとバダデュスタットは、透析施行中だけでなく保存期の腎性貧血患者にも使用可能な治療薬で1日1回経口投与である。腎性貧血の治療薬に経口剤のHIF-PH阻害薬　高齢化や生活習慣病の進展に伴い、腎障害をもつ患者が増加しており、わが国には慢性腎臓病（CKD）のステージ3～5の患者は1,090万人と予想されている。腎臓は、エリスロポエチンなどのホルモンを産生することで赤血球の産生を促進するが、腎障害を有する患者では腎臓が十分な量のエリスロポエチンを産生することができなくなることから、腎性貧血がよく起こる。また、腎機能が低下することで腎性貧血の有病率も高くなり、CKD患者の3割に腎性貧血があるという報告もある。　腎性貧血になると、動悸や息切れ、めまいや立ちくらみ、全身倦怠感などの症状が現れるが、貧血は徐々に進行するため症状に気が付ないこともあり、定期的な検査やその後の適切な治療が必要となる。　従来、腎性貧血の治療薬は、注射剤はあったものの、患者のQOLやアドヒアランスなどは決して良好とは言い難かった。　そこで新たに開発された治療薬が経口剤のHIF-PH阻害薬で、低酸素（酸素欠乏）で生じる生理学的作用と同様の作用機序で、骨髄での赤血球産生を促し、腎性貧血を改善する。HIF-PH阻害薬は、昨年発売されたロキサデュスタット、今回発売されたダプロデュスタットとバダデュスタットのほか、enarodustat（日本たばこ産業）も近く承認される見通しである。ダプロデュスタットの製品概要製品名：ダーブロック錠1mg/2mg/4mg/6mg一般名：ダプロデュスタット製造販売承認取得日：2020年6月29日発売日：2020年8月26日薬価：ダーブロック錠1mg 105.40円/2mg 185.80円/4mg 327.40円/6mg 456.10円効能・効果：腎性貧血用法・用量：（1）保存期慢性腎臓病患者・赤血球造血刺激因子製剤で未治療の場合通常、成人にはダプロデュスタットとして1回2mgまたは4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。・血球造血刺激因子製剤から切り替える場合通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。（2）透析患者通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。製造販売元：グラクソ・スミスクライン販売元：協和キリンバダデュスタットの製品概要製品名：バフセオ錠150mg/300mg一般名：バダデュスタット製造販売承認取得日：2020年6月29日発売日：2020年8月26日薬価：バフセオ錠150mg 213.50円/300mg 376.20円効能・効果：腎性貧血用法・用量：成人にはバダデュスタットとして、1回300mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回600mgまでとする。製造販売元：田辺三菱製薬

1 疾患概要■ 定義抗糸球体基底膜抗体病（anti-glomerular basement membrane disease：抗GBM病）とは、抗GBM抗体によって引き起こされる予後不良の腎・肺病変を指す。このうち腎病変を「抗GBM抗体型（糸球体）腎炎」または「抗糸球体基底膜腎症」と呼ぶ。本疾患の最初の記載は古く1919年Goodpastureによるが、のちに肺と腎に病変を生ずる症候群として後に「Goodpasture症候群」と呼ばれるようになった1,2）。■ 疫学頻度は比較的まれであり、発症率は人口100万人当り0.5～1.0人/年とされる。厚生労働省の調査によると、平成18年度までに集積された1,772例の急速進行性糸球体腎炎（RPGN）症例のうち抗GBM抗体型腎炎は81例（4.6％）、肺出血を伴うGoodpasture症候群は27例（1.5％）、抗GBM病は合計6.1％であった。抗GBM抗体型腎炎の平均年齢は61.59歳（11～77歳）、Goodpasture症候群の平均年齢は70.88歳（57～93歳）と高齢化が進んでいる3）。■ 病因自己抗体である抗GBM抗体が原因と考えられており、腎糸球体と肺胞の基底膜に結合し、基底膜を破綻させて発症する。抗GBM抗体の対応抗原は、糸球体基底膜や肺毛細血管基底膜に分布するIV型コラーゲンα3鎖のC末端noncollagenous domain1（NC1ドメイン）の、N末端側17-31位のアミノ酸残基（エピトープA：EA）ないしC末端側127-141位のアミノ酸残基（エピトープB：EB）である4,5）。このうち、EBエピトープを認識する抗体が腎障害の重症化とより関連すると推定されている。IgGサブクラスでは、IgG1とIgG3が重症例に多いとの報告もある。α5鎖のNC1ドメインEA領域も抗原となりうる。通常の状態においては、これらの抗原エピトープはIV型コラーゲンα345鎖で構成された6量体中に存在し、基底膜内に埋没している（hidden antigen）。抗GBM抗体型腎炎では、感染症（インフルエンザなど）、吸入毒性物質（有機溶媒、四塩化炭素など）、喫煙などにより肺・腎の基底膜の障害が生じ、α345鎖の6量体が解離することで、α3鎖、α5鎖の抗原エピトープが露出し、これに反応する抗GBM抗体が産生される。この抗GBM抗体の基底膜への結合を足掛かりに、好中球、リンパ球、単球・マクロファージなどの炎症細胞が組織局所に浸潤し、さらにそれらが産生するサイトカイン、活性酸素、蛋白融解酵素、補体、凝固系などが活性化され、基底膜の断裂が起こる。腎糸球体においては、断裂した毛細管係蹄壁から毛細血管内に存在するフィブリンや炎症性細胞などがボウマン囊腔へ漏出するとともに、炎症細胞から放出されるサイトカインなどのメディエーターによってボウマン囊上皮細胞の増殖、すなわち細胞性半月体形成が起こる。後述のように、以前より抗GBM抗体と抗好中球細胞質抗体（ANCA）の両者陽性の症例の存在が知られており、抗GBM抗体型腎炎症例の多くで、発症の1年以上前から低レベルのANCAが陽性となっているとの報告がある。ANCAによりGBM障害が生じ、抗原エピトープが露出する可能性が推測されている。最近、MPOと類似構造をもつperoxidasinに対する抗体が抗GBM病の患者から発見されたと報告され、病態における意義が注目される6）。また、以前より感染が契機になることが推測されているが、最近、Actinomycesに存在するα3鎖エピトープと類似のペプチド断片がB細胞、T細胞に認識され抗GBM病の発症に関与することを示唆する報告がなされている7）。■ 症状・所見症状は、肺出血による症状のほか、倦怠感や発熱、体重減少、関節痛などの全身症状が高頻度で見られる8）。初発の症状としては、全身倦怠感、発熱などの非特異的症状が最も多い。肉眼的血尿も比較的高頻度で見られる。タバコの喫煙歴、直近の感染の罹患歴を調べることも重要である。■ 分類2012年改訂Chapel Hill Consensus Conference（CHCC）分類では、抗GBM病は、基底膜局所でin situ免疫複合体が形成されて生ずる病変であるため、免疫複合体型小型血管炎に分類されている9）。抗GBM病は、（1）腎限局型の抗GBM抗体型腎炎、（2）肺限局型抗GBM抗体型肺胞出血、（3）腎と肺の双方を障害する病型（Goodpasture症候群）の3つに分けられる。肺胞出血を伴う場合と伴わない場合があり、遅れて肺出血が見られることもある。2012年に改訂されたChapel Hill Consensus Conference（CHCC）分類では、抗GBM抗体陽性の血管炎を抗GBM病（anti-GBM disease）とし、肺と腎のどちらかあるいは両者が見られる病態を含むとしている。腎と肺の双方を障害する病型はGoodpasture症候群と呼ばれる。■ 予後予後規定因子としては、治療開始時の腎機能、糸球体の半月体形成率が挙げられる。Levyらは85例の抗GBM抗体型腎炎患者の腎予後を後ろ向きに検討し、治療開始の時点で、血清Cr値が5.7mg/dL以上または透析導入となった重症例、半月体が全糸球体に及ぶ場合は腎予後不良としている10）。抗GBM抗体価と腎予後・生命予後については、一般に、高力価の抗GBM抗体陽性所見は予後不良因子と考えられている。Herodyらは、診断時の腎機能、無尿、腎生検所見とともに抗GBM抗体価が有意な腎予後不良因子であったと報告している11）。2001年のCuiらの報告でも、抗GBM抗体価が患者死亡の独立した予知因子であることが示されている12）。抗GBM抗体が陰性となり、臨床的に寛解に至ればその後の再燃はまれである。ただし、初発時より長年経過して再発した例も報告されているため、経過観察は必要である。ANCA同時陽性例では抗GBM抗体単独陽性例よりも再燃が多い傾向にある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査所見全例で、血尿と腎炎性尿所見、血清クレアチニン値の急上昇、強い炎症所見（CRP値高値）を認める。肉眼的血尿のこともある。尿蛋白もさまざまな程度で見られ、時にネフローゼレベルに達することもある。貧血も高度のことが多い。抗GBM抗体が陽性となり、確定診断に必須である。抗GBM抗体値は病勢とほぼ一致し、治療とともに陰性化することが多い。抗GBM抗体とANCA（とくにMPO-ANCA）の両者が陽性になる症例が存在し、抗GBM抗体型腎炎のANCA陽性率は約30％、逆に、ANCA陽性患者の約5％で抗GBM抗体が陽性と報告されている13）。腎生検、高度の半月体形成性壊死性糸球体腎炎の病理所見が見られる。蛍光抗体法では、係蹄壁に沿ったIgGの線状沈着を示す。■ 診断と鑑別診断診断基準は以下の通りである。1）血尿（多くは顕微鏡的血尿、まれに肉眼的血尿）、蛋白尿、円柱尿などの腎炎性尿所見を認める。2）血清抗糸球体基底膜抗体が陽性である。3）腎生検で糸球体係蹄壁に沿った線状の免疫グロブリンの沈着と壊死性半月体形成性糸球体腎炎を認める。上記の1）および2）または1）および3）を認める場合に「抗糸球体基底膜腎炎」と確定診断する。鑑別としては、臨床的に急速進行性糸球体腎炎を示す各疾患（ANCA関連腎炎、ループス腎炎など）や急性糸球体腎炎を示す疾患が挙げられるが、検出される抗体により鑑別は通常容易である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）治療の目標は、可及的速やかに腎・肺病変を改善すると同時に、病因である抗GBM抗体を取り除くことである。腎予後が期待できず、肺出血が見られない場合を除き、ステロイドパルス療法を含む高用量の副腎皮質ステロイドと血漿交換療法による治療を早急に開始する12,14）。シクロホスファミドの併用が推奨されている。血漿交換は、血中から抗GBM抗体が検出されなくなるまで頻回に行う。重要なのは、治療が遅れると腎予後は著しく不良となる、腎機能低下が軽度の初期の段階で、全身症状・炎症所見・腎炎性尿所見などから本疾患を疑うことである。初期治療時は通常6～12ヵ月間免疫抑制療法を継続する。通常、抗GBM抗体が陰性であればそれ以上の長期維持治療は必要ない。末期腎不全患者に対する腎移植は、抗GBM抗体が陰性化してから6ヵ月後以降に行う15）。4 今後の展望B細胞をターゲットとした抗CD20抗体（リツキシマブ）が有効であったとの症例報告があるが、有用性は不明である。黄色ブドウ球菌由来のIgG分解活性を持つエンドペプチダーゼ（imlifidase：IdeS）の臨床試験が現在進行中である（NCT03157037）。5 主たる診療科腎臓内科、呼吸器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　抗糸球体基底膜腎炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1)Goodpasture EW. Am J Med Sci. 1919;158:863-870.2)Benoit, LFL,et al. Am J Med. 1964;37:424-444.3)Koyama A, et al. Clin Exp Nephrol. 2009;13:633-650.4)Pedchenko V, et al. N Engl J Med. 2010;363:343-354.5)Chen JL, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:51-58.6)McCall AS, et al. J Am Soc Nephrol. 2018;29:2619-2627)Gu Q, et al. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1282-1295. 8)Levy JB, et al. Kidney Int. 2004;66:1535-1540.9)Jennette J, et al. Arthritis Rheum. 2012;65:1-11.10)Levy JB, et al. Ann Intern Med. 2001;134:1033-1042.11)Herody M, et al. Clin Nephrol. 1993;40:249-255.12)Cui Z, et al. Medicine(Baltimore). 2011;90:303-311.13)Levy JB, et al. Kidney Int. 2004;66:1535-1540.14)KIDIGO Clinical Practice Guideline. Anti-glomerular basement membrane antibody glomerulonephritis. Kidney Int. 2012(Suppl2):233-242.15)Choy BY, et al. Am J Transplant. 2006;6:2535-2542.公開履歴初回2020年08月18日

　重症大動脈弁狭窄症（AS）に対する経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）は、その低侵襲かつ有効な治療のため世界中で急速に普及し、一般的な医療となってきた。今まで世界で市販され使用されてきた人工弁はバルーン拡張型と自己拡張型に分かれるが、新規で市販されてくる人工弁は自己拡張型ばかりである。先行するメドトロニック社のコアバルブシリーズの人工弁はsupra-annularタイプといって元々の自己弁輪部よりも大動脈の上部に新規の人工弁が存在するようになり、石灰化の強いAS患者において自己弁部の石灰化で人工弁が変形した影響を受けにくくなるメリットがある。今までのところコアバルブシリーズは標準人工弁として使用されているバルーン拡張型SAPIEN 3に対し非劣性を示しており、主力人工弁の1つとなっている。一方で自己拡張型のACURATE neo弁はSAPIEN 3に対し非劣性を示すことができなかった試験があり、すべての人工弁を同様の適応として使用することは適切でない可能性がある。　本PORTICO IDE試験で使用されたPortico弁は、他の新規で登場した人工弁と同様に自己拡張型であるが、自己弁輪部に留置するもので、完全にリリースするまで回収できる点は自己拡張型弁としての特徴を有している。米国とオーストラリアの52施設でNYHA class II以上の重症大動脈弁狭窄症を登録して行われた。重症ASの基準は一般的なもので、外科手術がハイリスクな患者を対象としている。一時、弁尖の無症候性血栓症の問題が上がったため11ヵ月間エントリーが中断した時期があり、予定症例数が1,610から1,206、さらに908と段階的に少なく設定されるようになり、最終的に750例のトライアルとなった。順調に進行しなかったことでも有名な試験である。　Portico弁をスタディデバイスとし、現在市販されて使用できるSAPIEN、SAPIEN XT、3と自己拡張型デバイスであるCoreValve、Evolut-RまたはEvolut-Proを対照群として1対1にランダマイズして比較したもので、安全性プライマリーエンドポイントは30日の全死亡、脳卒中、輸血を要する出血、透析を要する急性腎障害、重大な血管合併症の複合エンドポイントで、有効性のプライマリーエンドポイントは1年の全死亡と脳卒中である。いずれも非劣性検定のデザインで、非劣性マージンが安全性8.5％、有効性が8.0％で、サンプルサイズを減らすに当たって、検出力は80％に落とされた。また人工弁の弁口面積や圧較差を2年までフォローしている。　結果、Portico群は安全性および有効性のプライマリーエンドポイントの非劣性は達成したが、イベントの頻度をみると30日の安全性のイベント発生率はPortico群で高い傾向となり、13.8％と9.6％と非劣性ではあるが、優越性検定では対照群がp＝0.071とぎりぎりで有意差がつくところであった。それはとくに最初の半分の症例の死亡率と血管合併症で差が出ており、デバイスに対する習熟度が改善した後半ではみられなかったと分析された。症状やQOLの改善については同等で、弁口面積や圧較差については対照群よりも良いデータとなったが、これはSAPIEN弁に対する優位性であり、Evolut弁とは同等で、自己拡張型のメリットであった。しかし中等度以上の大動脈弁逆流の残存はPortico弁が多かった。途中でサンプルサイズを変更し、対照群のイベント率が実際には9.6％であったところで、8.5％の非劣性マージンで80％の検出力を妥当とするかにも議論があるといえるため、Portico群の死亡率の高さは無視できないところがある。　このスタディ結果は、この人工弁が18-19フレンチの大径のシースを必要とし、最近の一般に使用されている人工弁と比較して不利な点が大きいことが影響していると考えられる。現在市販されている製品は、14フレンチまで小径化して、逆流防止のためのスカートが付いており、今までの問題点が解決されてきた経緯があり、安全性が大幅に改善して、普及してきた。これらの対策はPortico弁がマーケットに出てきて対等に使用されるために必須の条件と考えられる。新規に市場に登場するデバイスはまだ発展途上のデバイスが多いと考えられ、TAVRに関しては必須となる条件がはっきりしてきたといえる。

　AstraZeneca（本社：英国ケンブリッジ）は、同社が行ったダパグリフロジン（商品名：フォシーガ）の第III相DAPA-CKD試験の結果を発表した。プラセボと比較し主要評価項目で腎保護を達成　慢性腎臓病（CKD）は、腎機能が低下することにより起こる重篤な進行性の疾患。最も一般的な原因疾患は、糖尿病、高血圧、糸球体腎炎で、重篤な状態になると腎障害および腎機能低下が進行し、血液透析や腎移植を必要とする末期腎不全（ESKD）となる。全世界で約7億人の患者が推定されている。　今回結果が報告されたDAPA-CKD試験は、2型糖尿病合併の有無を問わず、CKDのステージ2～4、かつ、アルブミン尿の増加が確認された4,304例のCKD患者を対象に、ダパグリフロジン10mg投与による効果と安全性をプラセボと比較検討した国際多施設共同無作為化二重盲検比較試験。　発表によるとダパグリフロジンは、成人CKD患者における、腎機能の悪化または死亡に関する主要複合評価項目（推定糸球体ろ過量[eGFR]の50％以上の持続的低下、末期腎不全への進行、心血管死、腎不全による死亡のいずれかの発生と定義）において、統計学的に有意かつ臨床的に意義のある効果を示し、2型糖尿病合併の有無にかかわらずCKD患者において、すべての副次的評価項目も達成した。　なお、安全性および忍容性プロファイルは、本剤の確立された安全性プロファイルと一貫。ダパグリフロジンの概要　ダパグリフロジンは、経口1日1回投与で単剤療法および併用療法の一環として使われる、ファーストインクラスの選択的SGLT2阻害剤。成人2型糖尿病患者の食事、運動療法の補助療法としての血糖コントロールの改善を適応とし、体重減少と血圧低下の副次的作用を有している。2型糖尿病患者を対象とする“DECARE-TIMI58心血管アウトカム試験”では、標準治療への追加療法で、プラセボと比較し、心不全による入院または心血管死の複合評価項目におけるリスクを低下した。　さらに、2020年5月、ダパグロフロジンは、米国において2型糖尿病合併の有無に関わらず左室駆出率が低下した（HFrEF）、成人心不全患者（NYHA心機能分類：IIからIV）の心血管死および心不全による入院のリスク低下に対する承認を取得した。　なお、わが国で承認されているダパグロフロジンの適応症は「2型糖尿病」および「1型糖尿病」。2020年8月現在で慢性腎臓病の適応を取得している国および地域はない。　現在、心不全患者を対象とした“DELIVER試験（左室駆出率が保持された心不全：HFpEF）”および“DETERMINE試験（HFrEFおよびHFpEF）”も進行中であり、同社では、「本試験は2型糖尿病合併の有無にかかわらず、慢性腎臓病患者において生存期間の改善を含む試験開始当初の想定をはるかに上回る有効性を示した最初の試験。この結果を今後、世界の科学コミュニティや保健当局と共有してきたい」と期待を寄せている。

　外科的人工弁置換術ではリスクが高く、臨床的に経カテーテル大動脈弁置換術が適応の重症大動脈弁狭窄症患者の治療において、弁輪内自己拡張型Portico弁（Abbott製）は市販の弁輪内バルーン拡張型弁または弁輪上自己拡張型弁と比較して、安全性および有効性の複合エンドポイントはそれぞれ非劣性であるが、30日時の死亡や重度血管合併症の頻度が高い傾向がみられることが、米国・シダーズ・サイナイ医療センターのRaj R. Makkar氏らが行ったPORTICO IDE試験で示された。この結果には、試験期間の前半における新規デバイスへの習熟度が関連している可能性があるという。Portico経カテーテル大動脈弁システムは、ウシ心膜組織の弁尖を有する自己拡張型経カテーテル心臓弁で、植込み部位での完全なリシース（弁を送達カテーテルに戻す）とリポジション（弁の再留置）が可能であるため、留置の正確性が改善されるという。Lancet誌オンライン版2020年6月25日号掲載の報告。市販の弁に対する非劣性を検証する無作為試験　本研究は、外科的人工弁置換術ではリスクが高く、臨床的に経カテーテル大動脈弁置換術が適応の重症大動脈弁狭窄症患者において、Portico弁と市販（FDA承認済み）の経カテーテル心臓弁システムの安全性と有効性を前向きに比較する無作為化対照比較非劣性試験である（Abbottの助成による）。　対象は、年齢21歳以上、NYHA心機能分類クラスII以上で、各施設の集学的ハートチームによって、外科的人工弁置換術では術後の死亡や重篤な合併症のリスクが高い、またはきわめて高いと判定された重症大動脈弁狭窄症患者であった。　被験者は、第1世代のPortico弁とその送達システム、または既存の市販弁（弁輪内バルーン拡張型のEdwards-SAPIEN、SAPIEN XT、SAPIEN 3弁［Edwards LifeSciences製］、または弁輪上自己拡張型のCoreValve、Evolut R、Evolut PRO弁［Medtronic製］）を用いた経カテーテル大動脈弁置換術を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　安全性の主要エンドポイントは、30日以内の全死因死亡、後遺障害を伴う脳卒中、輸血を要する重篤な出血、透析を要する急性腎障害、重度血管合併症の複合とした。また、有効性の主要エンドポイントは、1年以内の全死因死亡または後遺障害を伴う脳卒中であった。最長2年までの臨床アウトカムなどの評価も行った。非劣性マージンは、安全性の主要エンドポイントが8.5％、有効性の主要エンドポイントは8.0％だった。次世代Portico弁の臨床試験が進行中　登録の中断を挟み、2014年5月30日～9月12日と、2015年8月21日～2017年10月10日の期間に、米国とオーストラリアの52施設で750例が登録され、Portico弁群に381例、市販弁群には369例が割り付けられた。全体の平均年齢は83（SD 7）歳、女性が395例（52.7％）であった。　30日時の安全性の主要エンドポイント（intention to treat［ITT］解析）の発生率は、Portico弁群が52例（13.8％）と、市販弁群の35例（9.6％）より高く、非劣性の基準を満たしたが、優越性は認められなかった（群間差：4.2％、95％信頼区間[CI]：－0.4～8.8［信頼区間上限値：8.1］、非劣性のp＝0.034、優越性のp＝0.071）。30日時の全死因死亡（3.5％ vs.1.9％）、後遺障害を伴う脳卒中（1.6％ vs.1.1％）、重篤な出血（5.9％ vs.3.8％）、急性腎障害（1.1％ vs.0.8％）、重度血管合併症（9.6％ vs.6.3％）は、Portico弁群で高い傾向がみられたが、有意な差はなかった。　1年時の有効性の主要エンドポイント（ITT解析）の発生は、Portico弁群が55例（14.8％）、市販弁群は48例（13.4％）であり、Portico弁群は非劣性の基準を満たしたが、優越性は示されなかった（群間差：1.5％、95％CI：－3.6～6.5［信頼区間上限値：5.7］、非劣性のp＝0.0058、優越性のp＝0.503）。　2年時の全死因死亡（Portico弁群80例［22.3％］vs.市販弁群70例［20.2％］、p＝0.40）および後遺障害を伴う脳卒中（10例［3.1％］vs.16例［5.0％］、p＝0.23）の発生率は、両群で類似していた。また、事後解析では、Portico弁群の2年死亡率は、SAPIEN 3弁より高く（18例［22.7％］vs.30例［15.6％］、p＝0.03）、Evolut RやEvolut PRO弁と類似していた（28例［26.1％］、p＝0.54）。　1年時の中等度以上の弁周囲逆流（21例［7.8％］vs.4例［1.5％］、群間差：6.3％、95％CI：3.0～10.3［信頼区間上限値：9.2％］、非劣性のp＝0.571、優越性のp＝0.0005）や、30日時の恒久的ペースメーカー植込み術（88例［27.7％］vs.35例［11.6％］、16.1％、10.0～22.2、p＜0.001）の発生率は、Portico弁群で高かった。　著者は、「今回の試験では、第1世代Portico弁と送達システムの、他の市販の人工弁を超える利点は示されなかった。一方、第1世代Portico弁と新たなFlexNav送達システムの単群試験では、安全性アウトカムの向上が確認されており、現在、次世代Portico弁と送達システムの臨床試験が進められている」としている。

　マルホ株式会社（大阪市、代表取締役社長：高木 幸一）は7月9日、中等度～重度のアトピー性皮膚炎に伴うそう痒を対象に、国内で実施したnemolizumabの第III相臨床試験の結果、主要評価項目である投与開始16週後のそう痒VAS変化率が、プラセボ群と比べ有意に低下させたことを発表した。本結果はThe New England Journal of Medicine誌オンライン版2020年7月9日号に掲載された。　nemolizumabは、中外製薬が創薬した抗IL-31レセプターAヒト化モノクローナル抗体。IL-31は、そう痒誘発性サイトカインで、アトピー性皮膚炎、結節性痒疹および透析患者におけるそう痒発生に関与していることが報告されているほか、アトピー性皮膚炎の炎症惹起および皮膚バリア機能の破綻についても関与が示唆されている。同薬は、IL-31とそのレセプターの結合を競合的に阻害することで、IL-31の生物学的作用を抑制する。2016年9月、マルホ株式会社が皮膚科疾患領域における国内ライセンス契約を締結している。　本試験について、論文の筆頭著者である椛島 健治氏（京都大学大学院医学研究科 皮膚科学教室教授）は、「アトピー性皮膚炎の患者さんは、かゆみによる仕事や学業における集中力の低下や睡眠障害などのQOL低下に苦しんでいる。本試験は、アトピー性皮膚炎の患者さんとその家族の苦しみ、そしてアトピー性皮膚炎がもたらす社会的損失の軽減につながる可能性がある」と述べている。

カリウムを便中に出す非ポリマーの高カリウム血症治療薬「ロケルマ懸濁用散分包5g/10g」今回は、高カリウム血症改善薬「ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物（商品名：ロケルマ懸濁用散分包5g/10g、製造販売元：アストラゼネカ）」を紹介します。本剤は、体内に吸収されない非ポリマーの無機陽イオン交換化合物で、消化管内のカリウムイオンを選択的に捕捉して便中に排泄させることにより、血清カリウム値を低下させます。＜効能・効果＞本剤は高カリウム血症の適応で、2020年3月25日に承認され、2020年5月20日より発売されています。なお、本剤は効果発現が緩徐であるため、緊急の治療を要する高カリウム血症には使用できません。＜用法・用量＞通常、成人には開始用量として1回10gを水で懸濁して1日3回、2日間（血清カリウム値や患者の状態に応じて最長3日間まで）経口投与します。以後の維持量は1日1回5gですが、血清カリウム値や患者の状態に応じて1日1回15gを超えない範囲で適宜増減できます。なお、増量を行う場合は5gずつとし、1週間以上の間隔を空けます。血液透析施行中の場合は、初回から1回5gを水で懸濁して、非透析日に1日1回経口投与します。なお、最大透析間隔後の透析前の血清カリウム値や患者の状態に応じて、1日1回15gを超えない範囲で適宜増減します。＜安全性＞本剤承認の根拠となった主要な第III相試験（非透析患者を対象としたHARMONIZE Global試験、J-LTS試験および慢性血液透析患者を対象としたDIALIZE試験）において確認された主な副作用は、浮腫、体液貯留、全身性浮腫、末梢性浮腫、末梢腫脹、便秘（いずれも10％未満）などでした（承認時）。なお、重大な副作用として、低カリウム血症（11.5％）、うっ血性心不全（0.5％）が報告されています。＜患者さんへの指導例＞1.このお薬は、消化管内で吸収される前のカリウムを吸着し、便とともに排泄することで、血液中のカリウム値を低下させます。2.分包された薬剤を容器にすべて出してから、約45mL（大さじ3杯）の水と合わせて服用します。この薬は水に溶けないため、よくかき混ぜて、沈殿する前に飲んでください。飲んだ後に容器に薬が残っていたら、水を追加して再度かき混ぜてすべて服用してください。3.飲み忘れた場合は、1回飛ばして、次に飲む時間に1回分を飲んでください。絶対に2回分を一度に飲まないでください。4.いつもと違う手足のだるさ、力が抜ける感じ、筋肉のこわばり、呼吸のしにくさ、めまい、動悸などがある場合は、薬が効き過ぎている可能性があるため、すぐにご連絡ください。＜Shimo's eyes＞通常、カリウムは腎臓から排泄されて血中のカリウム値は一定の範囲に保たれますが、慢性腎臓病患者や透析患者では、腎機能の低下によりカリウム排泄が低下するため、高カリウム血症を発症しやすくなります。高カリウム血症に用いる既存のカリウム吸着薬としては、ポリスチレンスルホン酸ナトリウム製剤（商品名：ケイキサレート）およびポリスチレンスルホン酸カルシウム製剤（同：カリメート、アーガメイトゼリーなど）があり、いずれもポリマーで構成された陽イオン交換樹脂製剤です。既存薬には独特の味と舌触りがあり、投与量が多いことも相まって、患者さんが継続服用するのが困難な場合があります。飲みにくさを改善するために、ゼリー製剤やフレーバーが開発されているだけでなく、複数の医療機関から飲みやすさの工夫に関する研究結果も報告されています。また、ポリマー性吸着薬は水分によって膨張するため、便秘や腹痛、腹部膨満感などの懸念があります。本剤は国内初となる非ポリマー無機陽イオン交換化合物で、消化管内のカリウムイオンを選択的に捕捉して便中に排泄させます。無味無臭の白色粉末で、開始時は10gを1日3回経口投与であるものの、3日目からは通常5gを1日1回となり、服用量・回数共に比較的少ないため、アドヒアランスの向上が期待できます。本剤の相互作用については、胃内pHの上昇によって、アゾール系抗真菌薬、チロシンキナーゼ阻害薬などの溶解性低下が起きることがあるので、注意が必要です。生活指導としては、腎臓への負担を少しでも減らすために、カリウムを多く含む食品の過剰摂取に注意することや、茹でたり水にさらしたりするなどの調理方法の工夫を伝えましょう。参考1）PMDA 添付文書　ロケルマ懸濁用散分包5g／ロケルマ懸濁用散分包10g

　6月29日、グラクソ・スミスクライン株式会社は、腎性貧血の経口低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素阻害薬ダプロデュスタット（商品名：ダーブロック）の製造販売承認を世界に先駆け、日本で最初に取得したと発表した。腎障害で苦しむ患者は約1,100万人　腎臓は、エリスロポエチンなどのホルモンを産生することで赤血球の産生を促進するが、腎障害を有する患者では腎臓が十分な量のエリスロポエチンを産生できなくなることから、腎性貧血がよく起こる。また、腎機能の低下に伴い、腎性貧血の有病率も高くなる。現在は、主に赤血球造血刺激因子（ESA）注射剤による治療が行われている。　現在わが国では慢性腎臓病（CKD）ステージ3～5の患者は1,090万人推定され、このうち約32％に貧血が見られるという。世界中では10人に1人がCKDに罹患しているとされており、2017年には本症が原因で100万人を超える人々が亡くなっている。経口投与で患者のアドヒアランスを向上させ得る　今回製造販売承認されたダプロデュスタット（以下「本剤」という）は、経口の低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素の阻害薬で、透析の有無に関わらず、成人の腎性貧血を効能・効果とした治療薬。酸素を検知するプロリン水酸化酵素を阻害することで、低酸素誘導因子を安定化し、高地で身体に生じる生理学的作用と同様に、赤血球産生や鉄代謝に関与するエリスロポエチンやその他の遺伝子の転写を誘導すると考えられている。本剤は、ESA注射剤と異なり、経口投与が可能で、低温保管の必要性がない新しい治療選択肢として開発された。　今回の承認は、主にわが国で実施された第III相試験における有効性および安全性の結果に基づいており、国内で実施された3つの第III相試験の概要は以下の通り。•ESA注射剤で治療中の血液透析患者271例を対象とした52週間のダプロデュスタットとダルベポエチンアルファ（遺伝子組換え）の比較試験•CKDステージ3～5の保存期患者（ESA注射剤による治療の有無は問わない）299例を対象とした52週間のダプロデュスタットとエポエチンベータペゴル（遺伝子組換え）の比較試験。この試験には、腹膜透析患者56例も含まれる（全例がダプロデュスタットを投与）•ESA注射剤で治療されていない血液透析患者28例を対象とした24週間の試験（全例がダプロデュスタットを投与）　これらのほか、現在、心血管イベントを評価項目とする2つのアウトカム試験ASCEND-DとASCEND-NDを含むグローバル第III相プログラムが進行中であり、これらの試験結果は世界各国における承認申請に使用される予定。ダーブロックの概要製品名：「ダーブロック錠」（1mg・2mg・4mg・6mg）一般名：ダプロデュスタット効能または効果：腎性貧血用法及び用量：［保存期慢性腎臓病患者］・赤血球造血刺激因子製剤で未治療の場合　通常、成人にはダプロデュスタットとして1回2mgまたは4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。・赤血球造血刺激因子製剤から切り替える場合　通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。［透析患者］　通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。承認取得日：2020年6月29日製造販売：グラクソ・スミスクライン株式会社販売：協和キリン株式会社なお、薬価・発売日は未定。

　厚生労働省の薬事・食品衛生審議会（医薬品等安全対策部会安全対策調査会）は2020年6月25日付の課長通知で、一般用静脈栄養製剤及び肝不全用アミノ酸製剤の添付文書の改訂指示を発出した。改訂対象には一般用静脈栄養製剤計25品目（アミノ酸製剤10品目［アミパレン：大塚製薬工場 ほか］、末梢静脈栄養用製剤5品目［ビーフリード：大塚製薬工場 ほか］、中心静脈栄養用基本液4品目［ハイカリック：テルモ ほか］、中心静脈栄養用キット製剤6品目［フルカリック：テルモ ほか］）と肝不全用アミノ酸製剤4品目（アミノレバン：大塚製薬工場 ほか）が該当する。　改訂内容は以下のとおり。・透析又は血液ろ過患者を、禁忌の「重篤な腎障害のある患者」「高窒素血症の患者」及び「乏尿のある患者」から除外し、慎重投与とする。・重要な基本的注意の項に、「透析又は血液ろ過を実施している重篤な腎障害のある患者又は高窒素血症の患者において、水分、電解質、尿素等の除去量、蓄積量は透析の方法及び病態によって異なるため、血液生化学検査、酸塩基平衡、体液バランス等の評価により患者の状態を確認した上で投与開始及び継続の可否を判断する」旨を記載する。　この改訂は、日本静脈経腸栄養学会（現：日本臨床栄養代謝学会）と日本集中治療医学会からの一般用静脈栄養製剤における重篤な腎障害のある患者に係る禁忌事項の見直しに関する要望書の提出を踏まえたもの。また、海外の添付文書において、透析または血液ろ過患者への投与が禁忌とされていない、肝不全用アミノ酸製剤についても透析または血液ろ過患者では静脈栄養製剤を投与した場合と同様、過剰な尿素等は適切に管理されるものと考える、などの調査結果に基づいて行われた。

■外来NGワード「禁煙しなさい！」（これでできたら苦労していない）「喫煙を続けると早死にしますよ！」（ショックを与える言動）「タバコの本数を減らしなさい！」（あいまいな節煙指導）■解説 新型コロナ感染症の重症化には、糖尿病、心不全、呼吸器疾患、透析などに加え、喫煙が強く関係しています。喫煙室は、新型コロナウイルス感染リスクが高い「3密」（密閉、密集、密接）の代表ともいえます。また、テレワークや休校のために、喫煙者が家でタバコを吸う機会が多くなり、家族の受動喫煙のリスクも高まっています。このようなパンデミックは、経済的な負担だけでなく精神的なダメージも大きく、「ストレスで喫煙本数が増えた」という患者さんもおり、普段以上に禁煙のハードルが高くなっているのかもしれません。禁煙治療には、ニコチンパッチ・ニコチンガムなど（ニコチン代替療法）や、禁煙補助薬バレニクリンなどを用いた薬物療法があります。薬物療法に行動療法（行動パターン変更法、環境改善法、代償行動法など）を組み合わせることで、禁煙成功率は高まります。しかし、すぐに禁煙しようとしない無関心期にある患者さんの場合、本数を減らすという選択肢もあります。コクランによると、禁煙する前に喫煙本数を減らすのと、ただちに完全禁煙する場合では、同程度の禁煙成功率であるとのエビデンスが報告されています1）。徐々に減らす場合には、1～2週間後に禁煙するという目標を立てることが大切です。新型コロナ感染症にはACE2受容体が関係するとの報告がありますが、喫煙はACE2受容体の発現を増加させます。喫煙が新型コロナウイルス感染症の重症化に深く関わることを上手に説明して、禁煙に真摯に向き合ってもらえるといいですね。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師最近、タバコの本数はいかがですか？患者今、テレワークになって家にずっといるんですが、子供も家にいるのでタバコが吸いづらくて。医師なるほど。確かに、ご家族にとっては受動喫煙になりますからね。患者そうなんです。妻から、「家の中では吸わないで」と言われていて…。医師どこで吸っておられるんですか？患者外に出て吸っています。近くに喫煙所もないし、マンションのベランダも喫煙禁止なので。医師なるほど。喫煙室も3密ですし、吸える場所がだんだん少なくなってきましたね。患者そうなんですよ。医師ところで、喫煙が新型コロナの重症化に深く関わっているのはご存じですか？患者やっぱり、そうですよね。そろそろ、禁煙しないといけないとは思っているんですが。医師これをきっかけに、禁煙について真剣に考えてもいいかもしれませんね。患者はい。けど、スパッと禁煙する自信がなくて。医師そんな人でも禁煙できる方法がありますよ！（前置きする）患者それはどんな方法ですか？（禁煙の準備についての話に進む）■医師へのお勧めの言葉「コロナをきっかけに、禁煙について真剣に考えてみませんか？」1）Lindson N, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9:CD013183.2）Berlin I, et al. Nicotine Tob Res. 2020 Apr 03. [Epub ahead of print]3）Vardavas CI, et al. Tob Induc Dis. 2020;18:20.4）Seys LJM, et al. Clin Infect Dis. 2018;66:45-53.5）Brake SJ, et al. J Clin Med. 2020;9:841.

2020年5月20日、高カリウム血症改善薬ロケルマ懸濁用散分包5gおよび10g（一般名：ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物）（以下、ロケルマ）がアストラゼネカ株式会社より発売された。ロケルマは、同疾患改善薬としては45年ぶりの新有効成分含有薬となる。アンメットニーズが高い高カリウム血症高カリウム血症は、CKD例や心不全例に高頻度に合併し、日本の300床超の病院にて治療中の患者では、全例、CKD例、心不全例、RA系抑制薬服用例のうち、6.8、22.8、13.4、14.2％に合併していると報告されている1）。そして、血清カリウムが異常高値になると致死性不整脈や心停止を引き起こしうる臨床上重大な疾患である。しかし、現在の主な治療法（食事制限、原因薬剤の減量・休止、利尿薬、陽イオン交換樹脂）では、効果発現までの時間や忍容性の問題から期待した効果が得られないこともある。ロケルマは速やかな血清カリウム値の低下を実現ロケルマは、非ポリマー無機陽イオン交換化合物の経口剤である。消化管内でカリウムイオンを選択的に捕捉し、初回投与開始後1時間から血清カリウム値の低下を示し、水分による膨潤をしないという特徴を有している。透析例および非透析例への試験結果から効果発現、持続性、安全性に期待ロケルマは、2つの国内試験（第II/III相試験、長期投与試験）および2つの国際共同試験（HARMONIZE Global試験、DIALIZE試験）の結果に基づき承認された。HARMONIZE Global試験は、高カリウム血症患者267例（うち日本人68例）を対象に、ロケルマ10gを48時間投与し、正常カリウム値に達した患者に同剤10g、同剤5gまたはプラセボのいずれかを1日1回28日間投与した試験である。補正期において、投与24および48時間後に正常カリウム値に達した患者の割合は、それぞれ63.3％および89.1％であった。主要評価項目である22日間の血清カリウム値の最小二乗幾何平均は、同剤10g群、5g群およびプラセボ群それぞれ4.4、4.8、5.3mmol/Lであり、プラセボ群と比較していずれも有意に低値となった（いずれもp＜0.001）。DIALIZE試験は、血液透析患者196例（うち日本人56例）を対象に、最大透析間隔（血液透析日以外の2日間）後の血液透析前のカリウム値を4.0～5.0mmol/Lに維持するよう、ロケルマを4週間、適宜増減投与し、その後用量を変更せずさらに4週間投与した。ロケルマ群はプラセボ群と比較して奏効例（後半4週間における最大透析間隔後の4回中3回で透析前血清カリウム値が4.0～5.0mmol/Lで、レスキュー治療を受けなかった患者の割合）が有意に高かった（41.2％ vs1.0％、p＜0.001）。副作用としては、両試験ともに浮腫、便秘、低カリウム血症が認められている。高カリウム血症治療の指針策定を期待させる新薬高カリウム血症に45年ぶりに新有効成分含有薬が登場し、CKD例や心不全例の高カリウム血症の是正による不整脈や突然死の抑制はもちろん、ARB/ACEIの減量や厳しい食事制限の負担軽減が可能となるケースも考えられ、今後、高カリウム血症治療が変貌することは想像に難くない。一方、45年間新有効成分含有薬が出なかったということは、それだけ治療に大きな進歩がなかったことの裏返しでもある。はたして、高カリウム血症は治療開始カリウム値、目標値の明確な指針が示されておらず、医師個人個人の判断によって治療が行われている。学会から新たに高カリウム血症の治療指針が示されるかもしれない。そのような期待を抱かせる新薬が誕生した。1）Kashihara N, et al. Kidney Int Rep. 2019;4:1248-1260.