健康問題を有する人へのヘルスケア介入は効果的に行われているのか。イギリスの50歳以上成人を対象とする調査が、イーストアングリア大学医学部健康政策実践部門のNicholas Steel氏らにより行われた。BMJ誌2008年8月13日号より。32の臨床指標と7つの質問を用いて評価調査は、面談方式による全国統一のサーベイアンケートで、公的・私的を問わず提供されたケアの質の評価をカバーできる指標を有する。参加者は、全イングランドの世帯を対象とする経時的研究（English longitudinal study of ageing）の8,688人で、そのうち4,417人は13の健康問題（虚血性心疾患、うつ、糖尿病など）のうち1つ以上を有していた。主要転帰は、32の臨床指標と7つの質問を用いて、患者である参加者が受けていると回答した介入の適格性の割合と集計スコア。障害や虚弱問題の領域では不十分調査の結果、患者は1万9,082種類の必要適格なケアを受けていた。必要適格なケアを受けているかは、参加者の健康状況によって異なった。最も適格にケアを受けていたのは「虚血性心疾患」の問題を有する患者で83%、「難聴」79%、「疼痛マネジメント」78%、「糖尿病」74%、「禁煙」74%、「高血圧」72%、「脳卒中」65%、「うつ病」64%、「要介護」58%、「視覚障害」58%、「骨粗鬆症」53%、「尿失禁」51%、「転倒マネジメント」44%、「変形性関節症」29%と続き、「全体的に」62%だった。ケアの適格性は、老化に伴う問題（55%）よりも医学的問題（74%）に関するもののほうが高い。また、一般開業医の報酬対象となっている健康問題のほうが（75%）、対象外となっている健康問題（58%）よりも高かった。Steel氏は「推奨されているケアは、障害や虚弱問題の領域では十分に提供されていなかった。よりよい健康アウトカムを成し遂げるためのケア改善の努力は広範囲にわたり必要だが、特に高齢者のQOLに影響を及ぼす慢性疾患の問題で必要である」と結論している。

米国エール大学医学部のMary E. Tinetti氏らは、「転倒は高齢者によくみられる一般的な病的状態である。またその効果的な予防対策は明らかになっているにもかかわらず、十分に活用されていない」として、コネティカット州において、地域医療や看護・介護関係者に転倒防止対策を採るよう介入を行った。結果、転倒関連の外傷を減らすことができたと報告している。NEJM誌2008年7月17日号より。介入で投薬量減少やバランス・歩行訓練などを推奨調査は非無作為化デザインにより、プライマリ・ケア医師の臨床実践が変わるように介入した「介入地域」と、介入しなかった「通常ケア地域」で、転倒による外傷の発生率を比較した。介入の内容は、医師および在宅看護・外来リハビリテーション・高齢者施設に勤務するスタッフに対して、転倒予防の効果的リスクアセスメントと戦略（例えば投薬量の減少、バランス・歩行訓練）の採用を奨励することだった。転帰は、転倒による重症外傷（股関節等の骨折、頭部外傷、関節脱臼）の発生率と、70歳以上の転倒による医療サービス利用（千人年当たり）とした。介入は2001～2004年に行い、2004～2006年に評価した。重症外傷発生率、医療利用率比ともに低下介入前における、転倒による重症外傷の補正発生率（千人年当たり）は、「通常ケア地域」で31.2、「介入地域」では31.9だったが、評価期間中の補正発生率は、「通常ケア地域」の31.4から「介入地域」は28.6へ低下（補正率比0.91、95%ベイズ信用区間：0.88～0.94）。介入前と評価期間を比較すると、転倒関連の医療利用率（千人年当たり）は、「通常ケア地域」では68.1から83.3へ上昇したが、「介入地域」では70.7から74.2への上昇にとどまった（補正率比：0.89、95%信頼区間：0.86～0.92）。今回の試験で介入を受けた医師の比率は、62%（プライマリ・ケア診療所212ヵ所中131ヵ所）から100%（在宅医療機関26ヵ所すべて）まで幅があった。以上を踏まえTinetti氏は、「転倒防止に関するエビデンスの普及と、臨床実践を変える介入を組み合わせて行うことが、高齢者の転倒による外傷を減らすことを可能とする」と結論した。（武藤まき：医療ライター）

米国では輸血や製剤用の血液需要増加を背景に、献血年齢の引き下げを求める動きが高まっているが、「若年」「初回献血」は合併症のリスクが高いことが知られている。このため米国赤十字社のAnne F. Eder氏らが、16－17歳の献血者の合併症リスクを調査。「献血リスクは年長者より高く、ドナーの安全に対する適切な対策が必要」と報告した。JAMA誌2008年5月21日号より。巡回採血車で献血の高校生と18歳以上を比較米国赤十字社による若年者（16－17歳）の献血量は、すでに全献血量の約8%を占め、各地の高校を定期的に回る採血車で献血する若者のうち、16－17歳の提供者は80％に上る。Eder氏らの調査は、採血車を運行する米国内9ヵ所の地方血液センターから、標準的な採血手順と定義、報告様式に基づくデータを求め、16－17歳で全血献血した者の合併症を、年長者と比較して評価した。対象は、2006年に米国赤十字社が9センターで採血した全血献血者で、16－17歳が14万5,678例、18－19歳が11万3,307例、20歳以上は151万7,460例。主要評価項目はドナー1万人当たりの全身性（失神など）等の合併症発生率とした。献血後に失神・転倒して負傷するケースも各年齢層の合併症は、16－17歳が1万5,632例（10.7%）、18－19歳が9,359例（8.3%）、20歳以上は4万2,987例（2.8%）で、多変量ロジスティック回帰分析の結果、「若年」であることが合併症と最も強く関連（オッズ比：3.05、95%信頼区間：2.52～3.69、P＜0.001）。次いで、「初回献血」（2.63、2.24～3.09、P＜0.001）、「女性」（1.87、1.62～2.16、P＜0.001）と続いた。失神して転倒、負傷するケースもあり、16－17歳群が86件（5.9件/万）と有意に多く、18－19歳群が27件（2.4件/万、オッズ比：2.48、95%信頼区間：1.61～3.82）、20歳以上群が62件（0.4件/万、14.46、10.43～20.04）の順だった。16歳の献血者で、軽度でも合併症を経験したグループが12ヵ月以内に再献血する割合は、問題のなかったグループより少なかった（52%対73%、オッズ比：0.40、95%信頼区間：0.36～0.44）。こうした結果からEder氏らは「16－17歳の若者が献血した場合、年長者より高い頻度で合併症と傷害が起こる。定期的に採血車が巡回する高校で、若い献血者を確保・維持するには、ドナーの安全に配慮する必要がある」としている。（朝田哲明：医療ライター）

高齢者転倒予防の多因子転倒防止プログラムの有効性について、入院期間が長期にわたる亜急性期およびリハビリテーション病棟での研究報告はあるが、入院期間が短い高齢者病棟においてもプログラムは有効なのか。シドニー大学のRobert G Cumming氏らが調査を行った。BMJオンライン版2008年3月10日付公表、本誌は2008年4月5日号で収載された。シドニーの12病院、平均入院期間7日、3,999例（平均年齢79歳）を対象本研究はクラスタ無作為化試験の手法で、シドニー（オーストラリア）にある12病院、24の高齢者介護病棟を対象に行われた。参加した患者は3,999例、平均年齢79歳、平均入院期間中央値は7日。介入病棟および対照病棟の転倒発生率および患者特性の基線値はほぼ同一である。介入病棟では看護師と理学療法士が転倒リスク評価、スタッフおよび患者指導、投与薬の評価、ベッド周りや病棟環境の改善、運動プログラムの提供、スタッフが必要と判断した患者にアラーム設置といった多因子の介入が提供された。介入量・期間は週25時間・計3ヵ月。主要評価項目は入院期間中に起きた転倒。介入病棟と対照病棟に転倒率の違い認められず全体として転倒は追跡期間中381件起きた。介入病棟と対照病棟との間に、転倒率の違いは認められなかった。発生減少率はそれぞれ、9.26/1,000ベッド日、9.20/1,000ベッド日（P=0.96）。個々の入院期間、過去の転倒率補正後のインシデント率は0.96（95%信頼区間：0.72～1.28）だった。このためCumming氏は、「多因子転倒防止プログラムは、比較的短期入院の高齢者病棟では効果的ではなかった」と結論づけた。

東ヨーロッパとロシアでは、違法合成麻薬メトカチノン（エフェドロン、ロシアでは通称cat等で知られる）の静注常用者に特徴的な錐体外路症候群が観察されている。ラトビアにあるリガ・ストラディン大学のAinars Stepens氏らのグループは、平均（±SD）6.7（±5.1）年にわたってメトカチノンを常用、錐体外路症状を呈していたラトビア成人23例について調査を行った。対象者が用いていたメトカチノンは、エフェドリンまたは偽エフェドリンの過マンガン酸カリウム酸化作用を用いて、家内製造されたものだった。NEJM誌2008年3月6日号より。常用4～5年で全例が歩行障害、高率で発声不全を発症対象全員がC型肝炎ウイルス陽性で、さらに20例はヒト免疫不全ウイルス（HIV）が陽性だった。聞き取り調査によって神経症状（歩行障害20例と発声不全3例）が最初に発症したのは、メトカチノン使用開始から平均5.8±4.5年。神経学的評価を行ったところ、23例全例で歩行障害と後ろ向き歩行困難を呈し、11例は毎日転倒、そのうち1例は車椅子を使用していた。21例は歩行障害に加えて発声不全があり、そのうち1例は口がきけなかった。認知機能の低下が報告された例はなかった。神経障害に溶液中のマンガンが関与と結論MRI検査では、現在もメトカチノンを常用している全10例に、T1強調画像で淡蒼球、黒質、無名質に対称性の高信号域が認められた。元常用者13例（最後に使用して2～6年経過）では、信号変化のレベルはより小さかった。全血マンガン濃度（正常値＜209nmol/L）は、現在もメトカチノンを常用している者は平均831nmol/L（範囲201～2,102）、元常用者が平均346nmol/L（範囲114～727）だった。なおメトカチノン使用を中止した後も神経障害は回復しなかった。これらから研究グループは、メトカチノン溶液中のマンガンが持続的な神経障害を引き起こしているのではないかと結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

高齢者は、身体機能の低下によって自立性が失われることで、入院や介護施設での長期的なケアが必要となり、早期の死亡につながる。英国Bristol大学社会医学科のAndrew D Beswick氏らは、高齢者に対する身体的、機能的、社会的、心理学的な因子を考慮した複合的介入により安全で自立的な生活が可能となることを明らかにした。Lancet誌2008年3月1日号掲載の報告。地域ベースの複合的介入の効果を評価する系統的レビューとメタ解析研究グループは、高齢者における身体機能や自立性の維持を目的とした地域ベースの複合的介入の効果を評価するために、系統的なレビューを行い抽出されたデータについてメタ解析を実施した。解析の対象は、自宅で生活する高齢者（平均年齢65歳以上）に対し地域ベースの多因子的な介入を行い、少なくとも6ヵ月以上のフォローアップを実施した無作為化対照比較試験とした。評価項目は、自宅での生活、死亡、介護施設入所や病院入院、転倒、身体機能であった。自宅生活不能、介護施設入所、病院入院、転倒のリスクが低下89試験に登録された9万7,984人について解析した。多因子的な複合的介入により、自宅生活不能（相対リスク：0.95、95%信頼区間：0.93～0.97）、介護施設入所（同0.87、0.83～0.90）のリスクが有意に低下したが、死亡リスクには有意差は認めなかった（同1.00、0.97～1.02）。病院への入院（同0.94、0.91～0.97）および転倒（同0.90、0.86～0.95）のリスクも介入群で有意に低下し、身体機能も良好な傾向が見られた。介入法の特定のタイプや強度によるベネフィットの差は認めなかった。ただし、死亡率が増加した集団では、介入により介護施設入所率が低下していた。また、1993年以前に開始された試験で特にベネフィットが高いことが明らかとなった。Beswick氏は、「複合的介入は高齢者の安全で自立的な生活を支援できることが判明した。個々人の必要や好みに合わせたテーラーメイドな介入も可能かもしれない」と結論している。（菅野守：医学ライター）

高齢者にとって転倒は深刻な健康問題である。最近では転倒による死亡および罹患率の高まりから多因子リスク評価と介入による転倒予防プログラム戦略が提示されている。　ワーウィック大学（イギリス）医科大学校臨床試験部門のS Gates氏らは、システマティックレビューおよびメタ解析によりそれら既存戦略の効果のエビデンスを検討。結果がBMJ誌オンライン版2007年12月18日付け、本誌2008年1月19日号で報告されている。多因子評価と介入プログラムの効果を検討分析は、まず6つのデータベース（Medline、Embase、CENTRAL、CINAHL、PsycINFO、Social Science Citation Index）で2007年3月22日までに参照できたプライマリ・ケア、コミュニティまたは救急部門で行われた無作為化および準無作為化対照試験結果を選定。高齢者の転倒および外傷を防ぐための多因子評価と介入プログラムの効果が検討された。抽出されたデータは、転倒者数、転倒関連の外傷数、転倒率、死亡、病院への入院、保健サービスの利用、施設ケアへの入所、身体活動、クオリティオブライフ。質の評価には、転倒事実の隠蔽およびブラインド、損失および除外因子、intention-to-treat解析の結果、アウトカムの信頼度が含まれている。介入効果のエビデンスを見いだせず解析対象となったのは19のスタディ。このうち18試験の、追跡調査中の転倒の併合リスク比は0.91（95%信頼区間：0.82～1.02）、転倒関連の外傷については（対象は8つの試験）0.90（0.68～1.20）だった。入院、救急治療部門受診、死亡、あるいは施設ケア入所の間に違いは見られなかった。サブグループ解析の結果、ロケーションの違い、母集団の違い（転倒ハイリスク集団か否か、医師を含めた多職種チーム医療によるケア集団かなど）でも、介入効果のエビデンスを見つけられなかった。Gates氏は、「能動的介入は、情報提供だけの場合と比べるとより効果がある可能性はある」と各予防戦略について全否定はしていなかったものの、「データは転倒・外傷率を評価するには不十分だったが、それをさしひいても多因子評価の転倒予防プログラムの効果のエビデンスは限定的である」と結論付けている。

救急医療隊員は、訓練によって病院外で創傷、低血糖、転倒、鼻出血など広範な病態をトリアージして、治療あるいは照会できるようになる。また、地域社会において広範な保健医療やプライマリケアによるアウトリーチの役割を実現するには、特に地方などでは病院前救護活動（pre-hospital practitioner working）が有益なことが指摘されている。一方、救急部受診者の12～21%を高齢者が占め、そのほとんどが偶発事故や転倒である。　そこで、Suzanne Mason氏（イギリス・シェフィールド大学保健サービス研究科）らは、軽症疾患の高齢患者の評価および治療における、訓練を受けて技術が向上した救急医療隊員の役割を評価するための検討を行った。BMJ誌10月4日付オンライン版、11月3日付本誌掲載の報告。救急医療隊員による治療群と非治療群を比較するクラスター無作為化試験本研究は56週をクラスターとする無作為化対照比較試験である。試験開始前に、訓練を受けた救急医療隊員が救急サービスを要請した患者に治療を行う週（介入群、30週）と治療を行わない週（対照群、26週）を無作為に決定した。対象は、2003年9月～2004年9月の間に電話で救急サービスを要請した60歳以上の高齢患者3,018例（介入群：1,549例、対照群：1,469例）。主要評価項目は、day 0（発症日）～28の期間における救急部受診者数および入院患者数、電話要請から治療終了までの期間（疾患継続期間）、サービスに対する患者の満足度とした。介入群ですべての主要評価項目が有意に改善救急部受診者数は、対照群の87.5%に比し介入群は62.6%と有意に減少し（相対リスク：0.72、p＜0.001）、入院患者数も対照群46.5%、介入群40.4%と有意に減少した（相対リスク：0.87、p＜0.001）。ケアに対する患者満足度は、「たいへん満足」と答えた患者の割合が対照群の73.8%に比べ介入群は85.5%と有意に上昇した（p＜0.001）。平均疾患継続期間は対照群の278分に対し介入群235分と約42分短縮した（p＜0.001）。技術が向上した救急医療隊員による治療は、臨床的に有効な新たな選択肢Mason氏は、「技術が向上した救急医療隊員は、軽度疾患の急性期にある高齢患者に対して、標準的な救急車搬送や救急部での治療に代わる臨床的に有効な新たな選択肢をもたらす」と結論している。また、同氏は「この新たな救急サービスは、28日後のアウトカムおよび死亡率が対照群と同等であり、安全性にも問題はないと考えられる」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

アメリカでは年間34万件の股関節骨折（90％が転倒による）が発生しており、ナーシングホーム入所者の罹患率が最も高いという現状がある。しかし一方で、ナーシングホーム入所者を対象とする、股関節骨折予防のためのヒッププロテクター装着の有効性に関する過去のスタディは、相反する結果を有してきた。　ボストンにあるInstitute for Aging Research のDouglas P. Kiel氏らは、ヒッププロテクター装着の有効性についてHIP PRO（Hip Impact Protection PROject）と称する多施設共同無作為化試験を行った。JAMA誌7月25日号からの報告。衝撃分散・吸収両タイプを用い多施設共同無作為でヒッププロテクターには、衝撃を分散させるタイプと、吸収するタイプがある。本研究ではいずれかを用いるのではなく両タイプを使い、37施設のナーシングホーム入所者を対象に無作為に、左右いずれか片方だけに装着してもらうよう割り付けた。また先行研究の反省点として遵守率に留意し、参加者は事前に2週間、装着遵守した者だけを登録し試験対象とした。さらに試験中も週3回、アポなし訪問で装着遵守率が確認された。試験期間は2002年10月～2004年10月の2年間。主要評価項目は、プロテクターを装着した側としなかった側それぞれの臀部の股関節骨折事象の発生。左右臀部プロテクター装着の有無、高い遵守率群でも罹患率に有意差なし本研究は追跡調査期間20ヵ月（観察676人年）で効力の欠如により終了となった。参加者は1,042人（平均年齢85歳；SD 7、女性79％）、平均参加期間は7.8ヵ月。有害事象は特に起きなかった。結果は、プロテクターの有無の違いによる左右の股関節骨折の罹患率に有意差は見られなかった（P＝0.70）。プロテクター装着の遵守率は73.8%。遵守率80%を超える334人の群についても、左右のプロテクター有無による罹患率の有意差は見られなかった（P＝0.42）。Kiel氏らは、「プロトコルの良好な遵守にもかかわらず、我々は股関節骨折のリスクに対するヒッププロテクター装着の有効性を見出すことができなかった。本研究は、股関節部骨折の予防には有効ではないというエビデンスを補強する結果ものだった」と結論付けた。（武藤まき：医療ライター）