同種造血細胞移植後レシピエントの疾患・死亡リスクの原因となっているサイトメガロウイルス（CMV）感染に対して、新規開発中のレテルモビル（AIC246）が有意に同感染発生を抑制したことが第II相試験の結果、示された。米国・MDアンダーソンがんセンターのRoy F. Chemaly氏らによる報告で、最高用量240mg/日で最大抗CMV活性が認められ、安全性プロファイルは忍容可能なものであったという。CMV感染に対する有効な治療法は確立しているが、臨床的に重大な毒性作用や薬剤耐性があることから、新たな治療オプションの開発が求められていた。NEJM誌2014年5月8日号掲載の報告。レテルモビル60、120、240mg/日の12週投与の有効性と安全性を検討　レテルモビルは、新たな作用機序を有する経口抗CMV薬である。第II相試験では、レテルモビル60、120、240mg/日の12週投与の有効性と安全性について、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験にて評価が行われた。　被験者は2010年3月～2011年10月に19施設（ドイツ9、米国10）から集められ、試験適格であった131例が各用量投与群およびプラセボ群に無作為に割り付けられ評価を受けた。　主要エンドポイントは、予防の失敗（原因を問わない）であった。その定義は試験薬投与の中止（CMV抗原またはDNAの検出、終末器官の疾患発生、その他の理由による）とし、被験者は毎週、CMV感染についてのサーベイランスを受けた。240mg/日群で最も抑制、安全性プロファイルはプラセボ群と類似　試験薬各用量群における全要因による予防失敗率は、投与量が増すにつれて低下が認められた。プラセボ群における予防失敗率は64％であったが、レテルモビル60mg/日群では48％（p＝0.32）、120mg/日群では32％（対プラセボp＝0.01）、240mg/日群では29％（同p＝0.007）だった。　Kaplan-Meier分析の結果、予防失敗までの期間については240mg/日群でプラセボ群との比較による有意な差が認められた（p＝0.002）。　安全性プロファイルは、いずれもプラセボ群と類似しており、血液毒性や腎毒性の徴候は認められなかった。

ブラック企業並、いやそれ以上と言われるほど勤務医の過酷な労働環境。改善の必要性が叫ばれて久しいですが、実際の現場ではどうなのでしょうか？現在、病院に勤務し、当直勤務をしているケアネット医師会員に勤務状況を聞いてみました。コメントはこちら結果概要当直前後とも通常勤務と答えた医師は8割を超える回答者の平均当直回数は、１ヵ月で3.5回、当直中の平均睡眠時間はおよそ4時間34分であった。年代別に見ると、若いほど当直の回数が多く、当直中の睡眠時間も短かった。大学病院とその他の病院を比較すると、大学病院に勤務する医師のほうが当直回数が多かった。また、当直前後の勤務体系については、当直前は98.3％、当直後は83.3％が通常の勤務をしていると回答。当直後に半日勤務は12.7％、勤務なしは、2.7％、当直前後ともに半日勤務や勤務なしと答えたのはわずか1％であった。ほとんどの医師が、当直時には32時間以上の連続勤務をしていることを示している。医師の当直勤務等による長時間過重労働が問題視されているが、まったく改善されていない現状が明らかとなった。約35％の医師が当直が原因と思われるヒヤリ・ハットを経験当直による睡眠不足や疲労が原因のヒヤリ・ハットの経験の有無を聞いたところ、34.9％の医師が「ある」と答えた。「ある」と答えた医師のほうが、当直回数が多く、当直中の睡眠時間も少ない傾向にあった。また、ヒヤリ・ハットの内容としては、「薬剤の処方（薬剤名・量など）のミス」が最も多く、そのほかにも、「診察中や手術中に眠ってしまった」「患者を間違え、指示を出した」「針刺し事故」といった回答があり、一歩間違えば、大事故につながり得る実態も浮き彫りとなった。「当直明けの通常勤務はツライ」―医師の悲鳴自由回答では、「当直明けはツライ」「当直明けは休みにしてほしい」「せめて半日だけでも」「当直ではなく、夜勤だ」と当直明けの勤務に対し訴える声が多数見られた。一方で、「休むとなると、代わりがいない」「人員不足のため仕方がない」「病院の経営上やむを得ない」など医師の過酷な勤務に頼らざるを得ない現状も浮き彫りとなった。数多くの医師が勤務体制の改善や法的整備を求めている。設問詳細「当直」についてお伺いします。※病院に勤務され、現在、当直勤務のある先生を対象とさせていただきます。Q1．先生の当直の頻度をお聞かせください。月に何回当直があるのか数字を記載してください。［　　　］回／月Q2．当直勤務中はどれくらいの時間、寝ることが出来ますか※分は時間に換算してください。例えば6時間30分は6.5（時間）と記載してください。［　　　］時間Q3．当直前の勤務体系はどのようになっていますか1.通常勤務2.半日勤務3.勤務なし4.その他【　　】Q4．当直後の勤務体系はどのようになっていますか1.通常勤務2.半日勤務3.勤務なし4.その他【　　】Q5．当直明けの勤務中に当直による睡眠不足や疲労が原因と思われるヒヤリ・ハット（※）を経験したことがありますか※ヒヤリ・ハット：偶発事象で、適切な処理が行わなければ医療事故につながる可能性のあった事象1.ある2.ないQ5-1．ある場合はどのようなことでしたか［　　　　　　　　　　　　　　　　］Q6．コメントをお願いします。（当直、勤務体系などに関してのお考えや、これまでに経験されたことなど、どういったことでも結構です。）［　　　　　　　　　　　　　　　　］2013年3月21日（金）実施有効回答数1,000件調査対象病院勤務で当直勤務のあるCareNet.com医師会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承ください）法律上の当直の内容と実情の違いに矛盾を感じる (50代・男性・心臓血管外科)当直明けに休みにすると、その分の人件費が余計にかかる。医療費の値上げが必須(50代・男性・麻酔科)病院当直≠救急外来対応であることを願いたい．(40代・男性・整形外科)主治医制度の廃止、病院集約化ができなければ無理ではあるが、二次救急以上の病院では当直ではなく、夜勤扱いにすべきである。(40代・男性・循環器内科)診療の質を維持するため、当直明けは一定の休息が必要だと思う。(40代・男性・精神科)限られた時間に質のよい睡眠をとれるよう、ベッドや当直室の環境を考えてほしい。(40代・男性・泌尿器科)翌日の仕事効率は落ちるため、明確な勤務体系（半日勤務など）の設定が必要と思います。(30代・男性・放射線科)当直勤務の翌日は午前中勤務にしようという動きがあるが、実際には人手不足のため患者さんのマネージメントなどで通常通りに拘束されてしまう。(50代・男性・血液内科)中身が夜勤なのに当直として勤務体系にカウントされているのは、労働基準法違反(30代・女性・循環器内科)当直後通常勤務は医師になって以来当たり前となっており、特に疑問を抱いていなかったが、最近の裁判などから問題があると再認識している。(50代・男性・循環器内科)当直あけ勤務は非常に危険であり、なくすべきだとおもいます。人が足りないから仕方がないのではなく、当直あけ勤務をしなくていいような人材の集約化を広域地域レベルで行っていくべきだと思います。(30代・男性・小児科)医師も早く３交替にすべき(50代・男性・血液内科)当直明けは休みとすべきであるが、医師不足のため困難である。コンビニ受診は止めて欲しい。(60代・男性・麻酔科)勤務帯をもっと分業制に、無理なら当直前後の代替の休業時間が必要(20代・男性・糖尿病・代謝・内分泌内科)病院の収益が今の倍にでもならないかぎり、大幅な改善など期待できない(50代・男性・消化器外科)大学勤務医は大学の当直以外に、給与の点で外勤で当直をしなければならない現状がある。 人的問題から、当直の翌日に休むことは考えられない状況である。(40代・男性・外科)人間は喉元過ぎれば熱さ忘れるです．体制を決定するときには当直をしていないので今後も改訂されないでしょう(40代・男性・外科)前後の日は通常勤務ですが、寝当直となることも多く、比較的恵まれていると思っています。当直中の暇な時間は、なるべく論文を執筆したり読んだりするのに用いています。(30代・男性・精神科)頻度を減らせるように当直を設置する病院を減らすべき。(40代・男性・整形外科)やはり当直明けは帰って休みたい。朝から麻酔⇒当直⇒明けて朝から麻酔⇒夜に帰宅後緊急で呼び出し。こういうのは辛い。(30代・男性・麻酔科)当直明け日の手術はつらいです。(40代・男性・外科)当直明けは休みたいが、医師不足のため現状では休めない。他職の方は医師は給与高いので、当然だと思っている人が多い、思いやりの気持ちが少ない。 (60代・男性・外科)大雪で引き継ぎの医師が出勤できず3日続けての日勤・当直勤務となったことがありました（これは看護スタッフや栄養課スタッフも同様でした）。イレギュラー時の勤務体制をどうするかなど事前にもっと詰めておくべきだと感じます。(40代・男性・精神科)世の中の人に夜勤とは違うことを理解して欲しい(50代・男性・外科)勤務医は酷使されています。残業手当もでませんし医師の良心ですべて我慢です。(40代・男性・精神科)常勤医の当直は義務だと思うので，「当直しませんが雇ってくれ」は不可だと思う．ただし，外部の医師が当直を埋めてくれているなら，負担軽減も可能だと思う．(40代・男性・精神科)救急当直は地域のボランティアのようなもの。もっと手当を多くすべき。(30代・男性・糖尿病・代謝・内分泌内科)当直とは、通常勤務ではないため、本来診察業務などを行ってはならないことになっています。急患診察は、医師であっても看護師 の様に、「勤務」で対応する必要があり、近い将来改善されることを望みます。(40代・男性・脳神経外科)都内でも当直制度が崩壊寸前。個人の努力ではもはやどうしようもないところまできている。(30代・男性・心療内科)表向きは当直明けは休みですが、外来等の仕事を休めるわけもないので、労働基準法違反と知りながら病院は見て見ぬふりするだけ(50代・男性・整形外科)リハビリ病院であり、救急の外来は見ていないので、原則寝当直です。たまに起こされるぐらいなので、勤務に配慮はありません。(50代・男性・消化器内科)40才後半以降の夜間当直はきつく、とてもからだに悪いことを実感します。文字通り身を削る思いです。 医療安全の面からも避けるべきと考えます。日直ならまだよいですが。(50代・男性・小児科)重なる時は、なぜか、集中して救急車は救急車を呼び、 急変あればさらなる急変あり、いざというときに大変なのに、 なんもないときは、全くコールすらない時もある。(50代・男性・耳鼻咽喉科)当直勤務の負担を軽減しないと、総合病院から医者が消えます。私は６月末で退職します。(50代・女性・産婦人科)医師も交替勤務制にすべきと考えます。当直とは名ばかりの時間外労働をさせていて、医師数は足りているなどと言っている輩はけしからんと思う。(40代・男性・内科)当直免除の医師と人間関係が悪い(50代・男性・内科)当直の翌日は半休扱いになっているが，実際は普通に勤務をせざるを得ない． 時間外が出るだけでも，昔よりましになったと思えるが，「医師は無料で働いて当然」という風潮を何とかしないと，このあたりは改善されないし，そうこうしているうちに崩壊がどんどん進むのではないかと考える．(40代・男性呼吸器外科)「待たなくて済む」「昼間は仕事（用事）がある」という勝手な理由で夜間受診する患者をいかに抑制するか（ペナルティを与えるか）を考える時期。 昼間と同じ検査能力、診断精度、治療内容を求められることが多い。(50代・男性・泌尿器科)当直明けは休みなり半日勤務なりにして欲しい．(40代・男性・消化器内科　他多数)本来おかしい話で、最大40時間近く病院に拘束されてわずかな手当をもらうだけで、寝不足によるリスク増加を背負う。患者もそんなの望んでないだろうし。昔のたまに急患が来るだけの時代を想定した体制なのが問題。実際は手軽に来る患者が多いのだから、きちっと時間を仕分けて体制を作るべき。(30代・男性・整形外科)上司に訴えても「俺達が若い頃はもっと大変だった」「やってもらわないと病院業務が回らない」とまともに取り合ってくれないばかりか、「若い奴らは根性がない」と非難されていたが、最近は当直明けの業務を少し軽減してくれるので、以前より楽になった。(40代・男性・放射線科)報酬が今以上に増えて忙しくても、自分がやりたいと思わせるか、逆に人手が増えてかみんなで取り合いになるか、ぐらいのことが起こらないと現在の当直の問題は解決しないでしょう。だから、現実は空想でしかありませんし、実現不可能です。悲しいけど、このままやるしかないのです。(40代・男性・外科)当直してくれる医師を増やして欲しい。(40代・男性・精神科　他多数)医師にもきちんとした「労働者」扱いでの待遇を求めます。(40代・男性・内科)今の病院は、病棟の勤務だけなので急変がなければゆっくりできます。(60代・女性・小児科)外科系と内科系の２人当直が望ましい(50代・男性・整形外科)翌日は半日勤務となってはいますが、なかなか休めません。(40代・男性・内科)医師の高齢化が進む当院では常に当直問題が取り上げられるが、具体的解決策がないのが現状であり現状維持を強いられている。(40代・男性・消化器内科)当直明けに仕事がないから、翌日の子供の世話もできることが一番のメリット。(30代・女性・小児科)当直という呼び方になっているが、実際は夜勤の救急外来担当であり、給与や勤務時間は労働基準法に違反していると思われるため、全国的に早急に改善する方向に進んで欲しい。(40代・男性・呼吸器内科)当直明けの勤務はせめて半日にしたいが，常勤医師数が少なく現実的には困難．過疎地域で救急までこなす病院の現実です．(50代・男性・外科)技師さんや看護師さんが当直明け朝で帰っているのをうらやましく見ています。(30代・女性・内科)当直をしないと給料が安いので仕方ない。(30代・男性・循環器内科)医師は厚遇されている点もあり、こういう能力がなければ医師になるべきではないと思う。(40代・男性・糖尿病・代謝・内分泌内科)二次救急の当直もしているが、専門とかけ離れた患者ばかりなので、充実感がなく疲れる。(50代・男性・心臓血管外科)医師として当然の義務。(60代・男性・産婦人科)当直明けの勤務はせめて半日にしたいが，常勤医師数が少なく現実的には困難．過疎地域で救急までこなす病院の現実です．(50代・男性・外科)当直というシステム自体がおかしい。小さな病院に勤めている方には申し訳ないが、労働環境を考えると交代勤務にすべき。夜間緊急で働いた場合、翌日通常業務を行わなくても患者を含めて納得するような社会的環境が必要。(40代・男性・麻酔科)消化器外科医です。 肝切除やPDなど、長時間のオペの前日の当直は、なるべく代わってもらうようにしています。(30代・男性・消化器外科)研修医は守られているが、常勤以上だと翌日も通常通りの勤務となるのはおかしい (40代・男性・循環器内科)眼科当直なので、ほとんど呼ばれません。 ありがたい。(30代・男性・眼科)医師の絶対数が増加して代休がとれるとよいが～他の科の事情、自分の翌日の外来担当や予約を調整するのも苦労だとは思う。(50代・男性・小児科)幸い自分は周りのスタッフ・看護師・コメディカルに助けられて大きなヒヤリ・ハットはありませんが、 ”当直”と称して救急外来と病棟当番を兼ねた勤務は看過できません。 報酬として時間外勤務手当を出すのはもちろん、当直後半日勤務は必要だと思います。 ただ、その時には中小病院で一人診療科の先生たちは出来ない相談ですが・・・。(30代・男性・総合診療科)

　COPD患者の鉄欠乏症を赤血球造血刺激因子製剤（ESA製剤）と鉄静注で治療をすることで、貧血が改善するだけでなく、呼吸困難も改善する可能性があることを、イスラエル・テルアビブソラスキー医療センターのDonald S Silverberg氏らが報告した。COPD患者における鉄欠乏症は一般的だが、そのほとんどが見過ごされ、治療がなされていなかったことにも言及している。BMC pulmonary medicine誌オンライン版2014年2月24日の掲載報告。　本研究の目的は、「（ⅰ）COPD増悪で入院した患者の鉄欠乏症・貧血の有病率とその治療について検討すること」、および「（ⅱ）外来を訪れたCOPDと慢性腎臓病を有する貧血患者に対して、ESA製剤や鉄静注による貧血治療の前後での、血液学的効果や呼吸困難の程度を検討すること」である。　具体的には、「（ⅰ）鉄欠乏症や貧血の有病率とその治療を調べるため、COPDの急性増悪を起こしたすべての患者の病院記録を調べ」、「（ⅱ）貧血を来したCOPDの外来患者12例に対して、週1回、5週にわたり、ESA製剤と鉄静注の併用療法を実施した。1週間後、視覚的アナログスケールにより、血液学的効果と呼吸困難の重症度を検討する」といった方法で検討した。　主な結果は以下のとおり。（ⅰ）・COPDの急性増悪で入院した107例のうち、入院中に貧血がみられたのは、47例（43.9%）であった。・貧血がみられなかった60例のうちの2例（3.3%）、および貧血のあった患者（47例）のうち18例（38.3%）について血清鉄とトランスフェリン飽和度、血清フェリチンが測定されていた。・18例すべての患者が鉄欠乏症であったが、入院前後および入院中も鉄剤の経口投与および静注は行われていなかった。（ⅱ）・外来患者の介入研究では、12例の外来貧血患者のうち、11例（91.7%）で、鉄欠乏症が認められた。・ヘモグロビン、ヘマトクリット、視覚的アナログスケールの値は、ESA製剤と鉄静注の併用療法を行った患者で有意に増加していた。・ヘモグロビン増加と視覚的アナログスケール改善、およびヘマトクリット増加と視覚的アナログスケール改善との間には、著明な相関関係がみられた（それぞれ、rs＝0.71、p＝0.009 / rs＝0.8、p＝0.0014）。

　抗レトロウイルス未治療のHIV-1感染患者に対する、テノホビル＋エムトリシタビン（商品名：ツルバダ）に加えたエファビレンツ（同：ストックリン）投与において、1日400mg（低用量）投与が600mg投与に対し非劣性であることが示された。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のRebekah L. Puls氏らENCORE1試験グループが、13ヵ国38ヵ所の医療機関を通じて行った二重盲無作為化比較試験の結果、報告した。エファビレンツに関連した有害事象の発生は標準用量のほうが頻度が高く、著者は「低用量エファビレンツがルーチン治療の一部として推奨されるべきである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年2月10日号掲載の報告より。48週のHIV-RNA量200コピー/mL未満の割合を比較　研究グループは、抗レトロウイルス療法歴のないHIV-1感染患者630例を無作為に2群に分け、テノホビルとエムトリシタビンに加え、エファビレンツ1日400mg（321例）または標準用量の600mg（309例）をそれぞれ投与し、その安全性および有効性を比較した。　主要エンドポイントは、治療開始48週時点でのHIV-RNA量が200コピー/mL未満の人の割合だった。　被験者のうち、32％が女性で、人種別ではアフリカ系が37％、アジア系が33％、白人が30％だった。ベースライン時のCD4細胞数は平均273細胞/μL（標準偏差：99）、血漿HIV-RNA量の中央値4.75 log10コピー/mL（四分位範囲：0.88）だった。エファビレンツ関連の有害事象発生率、600mgで約10ポイント高率　治療開始48週時点でHIV-RNA量が200コピー/mL未満の人の割合は、400mg群が94.1％に対し、600mg群は92.2％と、両群で有意差はなかった（群間差：1.85％、95％信頼区間[CI]：－2.1～5.79％）。テノホビル＋エムトリシタビンに加えたエファビレンツ1日400mg投与の、同600mg投与に対する非劣性が示された。　48週時点でのCD4細胞数は、400mg群で600mg群に比べ有意に高かった（平均群間差：25細胞/μL、95％CI：6～44、p＝0.01）。　なお、試験薬に関連した有害事象の発生率は、400mg群が89.1％、600mg群が88.4％と両群で同等だった（p＝0.77）。一方、エファビレンツに関連する有害事象の発生率は、400mg群で37％だったのに対し、600mg群では47％と、標準用量群が約10ポイント有意に高率だった（群間差：－10.5％、95％CI：－18.2～－2.8％、p=0.01）。また、それにより治療が中止となった人は、400m群6例（2％）、600mg群18例（6％）と両群とも少数だったが有意差が示された（同：－3.96％、－6.96～－0.95、p＝0.01）。

　これまで慢性そう痒症でほかの皮膚疾患を有していない患者の、悪性疾患の発生率については報告がなされていない。米国・ペンシルベニア大学 医学大学院のNicole Fett氏らは、慢性そう痒症でほかの皮膚疾患を有していない患者について、5年悪性疾患発生率を調べた。その結果、血液系の悪性疾患が約2倍、胆管系の悪性疾患が約4倍と両臓器系悪性疾患のリスクが高いことが判明したと報告。ただし慢性そう痒症患者におけるこれらの悪性疾患の全発生率は非常に低いとしている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2014年1月28日号の掲載報告。　検討は、Health Improvement Networkを基に住民ベースのコホート研究にて行われた。　主要アウトカムは悪性疾患イベントおよび悪性疾患サブタイプのハザード比（HR）であった。　主な内容は以下のとおり。・8,744例の慢性そう痒症患者と、性別・年齢・診断で適合した非慢性そう痒症患者3万1,580例を比較評価した。・慢性そう痒症患者の悪性疾患発生の完全補正後HRは1.14（95％信頼区間[CI]：0.98～1.33）であった。・慢性そう痒症患者の血液系悪性疾患の完全補正後HRは2.02（95％CI：1.48～2.75）、胆管系悪性疾患については同3.73（同：1.55～8.97）であった。・両臓器系疾患の発生率はそれぞれ0.0016、0.0003/人年であった。・本検討は、誤分類および検出バイアスの可能性の点で限定的であった。・以上を踏まえて著者は、「その他の皮膚疾患を有さない慢性そう痒症は、診断未確定の血液系および胆管系の悪性疾患を有するリスク因子であることが示唆された。しかしこれらの患者の悪性疾患の全発生率は非常に低いものであった」と結論している。

第55回米国血液学会（American Society of Hematology 2013）が2013年12月7～10日、米国ルイジアナ州ニューオリンズにて開催された。同学会の内容から血液腫瘍治療の最新のトレンドを、がん研究会有明病院 血液腫瘍科部長/がん化学療法センター臨床部部長の畠 清彦氏に聞いた。iPS細胞研究と次世代シーケンス導入今回のASHでは、まずiPS細胞の基礎研究の広がりが印象的であった。iPS細胞の臨床応用にはまだ時間を要するが、血液系の分化・増殖という方向への展開が明確にみられた。また、次世代シーケンスの導入の活発化も最近の特徴であろう。治療の前後や治療抵抗性時における遺伝子の発現状況の比較や、急性骨髄性白血病（AML）や骨髄異形成症候群（MDS）などにおける遺伝子異常の解析が盛んに進められている。この流れはしばらく続くと予測される。急性骨髄性白血病（AML）AMLについては、有望な新規薬剤のエビデンスの報告はほとんどなかった。印象的だったのは、米国で2010年に販売中止となったゲムツズマブオゾガマイシンの自主研究が着実に進められており、投与スケジュールの変更や減量、他剤との併用により、予想以上に良好な成績が得られていることであった。販売が継続している日本でも、使用機会は減少しているが、工夫の余地は残されていると考えられる。急性リンパ性白血病（ALL）ALLに関しては、フィラデルフィア染色体（Ph）陽性例（ABL-positive）に対するニロチニブと多剤併用化学療法（hyper-CVAD：シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋ドキソルビシン＋デキサメタゾン）の第II相試験で良好な成績が報告された。一方、Ph陰性例では有望な新薬は見当たらないが、B細胞性ALLに対するCD19抗体などの検討が進められている。慢性骨髄性白血病（CML）BCR-ABL遺伝子T315I変異陽性CMLの治療において、第3世代ABLキナーゼ阻害薬であるポナチニブの有効性が確認されている。米国では2012年に承認され、日本では現在申請中であるが、2次または3次治療薬として承認される見通しである。ただし、現在、T315I変異の検査が可能な施設は限られており、全国的な検査体制の構築が課題となる。慢性リンパ球性白血病（CLL）CLL領域では、プレナリー・セッションでオビヌツズマブ（GA101）＋クロラムブシル（GClb）とリツキシマブ＋クロラムブシル（RCbl）のhead-to-headの第III相試験（CLL11試験）の結果が報告された。GA101は糖鎖改変型タイプⅡ抗CD20モノクローナル抗体であり、B細胞上のCD20に選択的に結合し、リツキシマブに比べ抗体依存性細胞傷害（ADCC）活性が強く、直接的な細胞死の誘導能も高いとされる。結果は、主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）中央値が、GClb群で26.7ヵ月と、RCbl群の15.2ヵ月よりも1年近く延長し（p＜0.0001）、全生存期間（OS）中央値も良好な傾向がみられた（p＝0.0849）。また、経口投与が可能なBurtonチロシンキナーゼ（BTK）阻害薬であるイブルチニブとリツキシマブ＋ベンダムスチン（RB）との併用に関する第Ib相試験では、良好な安全性プロフィールが確認されるとともに、奏効率が90%を超え、推定1年PFSも90%に達しており、注目を集めた。現在、イブルチニブ＋RBとプラセボ＋RBを比較する無作為化第III相試験が進行中である。ONO-4059は、CLLの第I相試験で有望な結果が示されており、これから第II相試験が開始される。そのほか、イデラリシブ、BAY806946、IPI-145などのPI3キナーゼ阻害薬の開発が、今後、どのように展開するかに関心が集まっている。リンパ腫前述のCLLへの有効性が確認された薬剤の多くがリンパ腫にも効果がある可能性が示唆されている。活性化B細胞（ABC）型のびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫（DLBCL）に対するR-CHOPへのイブルチニブの上乗せ効果を評価する第III相試験が開始されている。また、イブルチニブは単剤で再発マントル細胞リンパ腫にも有効なことが示されている。前述の経口BTK阻害薬であるONO-4059は、CLLだけでなく、リンパ腫に対する有用性も示唆されている。また、リンパ腫に対するGA101の検討も進められている。ヒストン脱アセチル化酵素（HDAC）阻害薬では、RAD001やパノビノスタットの検討が進められている。DLBCLについては、胚細胞B細胞（GCB）型に有効な薬剤の開発が課題である。T細胞性リンパ腫では、CD30抗体薬であるブレンツキシマブベドチンの有効性が第II相試験で示され、日本でもまもなく承認が得られる予定である。また、ブレンツキシマブベドチンは未分化大細胞型リンパ腫やホジキンリンパ腫の治療として、多剤併用化学療法への上乗せ効果の検討が進められている。一方、BCL-2拮抗薬であるABT-199（GDC-0199）は、CLLのほか小リンパ球性リンパ腫（SLL）に有効な可能性が第I相試験で示された。骨髄異形成症候群（MDS）MDSの治療では、オーロラキナーゼ阻害薬の進歩がみられたが、その有用性を見極めるにはもう少し時間を要する状況である。多発性骨髄腫多発性骨髄腫の領域では、第2世代プロテアソーム阻害薬であるカーフィルゾミブを中心とする臨床試験が数多く行われている。カーフィルゾミブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン（CRd）療法や、カーフィルゾミブ＋ポマリドマイド＋デキサメサゾン（CPd）療法の第II相試験で良好な成績が報告されていた。また、ダラツムマブなどいくつかの抗CD38抗体薬の開発が進められており、第I相試験で有望な成績が報告されている。さらに、経口プロテアソーム阻害薬であるMLN9708（クエン酸イクサゾミブ）とレナリドミド＋デキサメタゾン（Rd）の併用療法は第I/II相試験で良好な成績が示され、現在、MLN9708＋RdとRdを比較する第III相試験が進行中である。本試験は開始されたばかりであり、結果を得るには時間を要するが、有望視されている試験の1つである。最後に全体としては、BTK阻害薬のように、対象患者は限られるが有害事象が少ない薬剤を長期的に投与すると、QOLを良好に維持しつつ、徐々にCR例が増加するという状況がみられる。CML治療におけるイマチニブやダサチニブ、ニロチニブに相当する薬剤が、CLLやリンパ腫、マントル細胞リンパ腫の治療においても確立されつつあるという印象である。ただし、単剤で十分か、他剤との併用が必要となるかは、今後の検討課題である。

　ペントラキシン3（PTX3）の遺伝的欠損は好中球の抗真菌能に影響を及ぼし、造血幹細胞移植（HSCT）を受けた患者における侵襲性アスペルギルス症（Aspergillus fumigatus）のリスクに関与している可能性があることが、イタリア・ペルージャ大学のCristina Cunha氏らの検討で示された。液性パターン認識受容体は、長いタイプのPTX3として知られ、抗真菌免疫において代替不可能な役割を果たすとされる。一方、侵襲性アスペルギルス症の発現におけるPTX3の一塩基多型（SNP）の関与はこれまでに明らかにされていない。NEJM誌2014年1月30日号掲載の報告。PTX3 SNPをスクリーニングし、その機能的転帰を検討　研究グループは、HSCTを受けた患者268例（A. fumigatus群51例、非A. fumigatus群217例）とそのドナーのコホートにおいて、侵襲性アスペルギルス症のリスクに影響を及ぼすPTX3のSNPのスクリーニングを行った（discovery study）。　また、侵襲性アスペルギルス症患者107例およびこれらの患者とマッチさせた対照223例に関して、多施設共同研究を実施した（confirmation study）。in vitroとレシピエントの肺検体でPTX3 SNPの機能的転帰について検討した。ホモ接合型ハプロタイプおよび発現欠損ドナーからの移植で感染リスク上昇　PTX3がホモ接合型ハプロタイプ（h2/h2）のドナーから移植を受けたレシピエントは感染リスクが上昇することが、discovery study（累積発生率：37 vs. 15％、補正ハザード比[HR]：3.08、p＝0.003）およびconfirmation study（補正オッズ比[OR]：2.78、p＝0.03）の双方で確認された。PTX3の発現が欠損しているドナーからの移植の場合も同様の結果であった。　機能的には、メッセンジャーRNAの不安定性によると推察されるh2/h2好中球のPTX3欠損により、貪食能と真菌のクリアランスが障害されることが示された。　著者は、「PTX3の遺伝的欠損は好中球の抗真菌能に影響を及ぼし、この欠損はHSCTを受けた患者において侵襲性アスペルギルス症を起こしやすくしている可能性がある」とまとめ、「これらの知見は、A. fumigatusに対する宿主防御におけるPTX3の代替不可能な役割を支持するもの」と指摘している。

　合併症を有する高齢の慢性リンパ球性白血病（CLL）再発例の治療において、イデラリシブ＋リツキシマブ（商品名：リツキサン）療法はリツキシマブ単独療法に比べ有効性が高く、安全性プロフィールは許容できるものであることが、米国・ワイルコーネル医科大学のRichard R Furman氏らの検討で示された。臨床的に重大な合併症を有する再発CLL例は標準的な化学療法が施行不能な場合が多いため、安全性プロフィールが許容可能で、かつ有効な治療法が求められている。イデラリシブは低分子量の選択的PI3Kδ阻害薬であり、再発・難治性CLLを対象とした第I相試験において単剤もしくはリツキシマブなどとの併用で許容しうる毒性の範囲内で有意な臨床効果が確かめられている。NEJM誌オンライン版2014年1月22日号掲載の報告。 上乗せ効果をプラセボ対照無作為化試験で評価　研究グループは、再発CLLの治療におけるイデラリシブのリツキシマブへの上乗せ効果の評価を目的とする多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験を実施した。対象は、腎機能低下、前治療による骨髄抑制、重篤な合併症がみられる再発CLL患者で、イデラリシブ（150mg、1日2回、経口投与）＋リツキシマブまたはプラセボ＋リツキシマブを投与する群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は無増悪生存期間（PFS）であった。本試験は、事前に計画された初回中間解析においてイデラリシブ群で顕著な効果が確認されたため、データ・安全性モニタリング委員会の勧告で早期中止となった。 PFSとともに、奏効率、OSも有意に改善　2012年5月～2013年8月までに220例が登録された。78％が65歳以上で、40％が中等度以上の腎機能障害（クレアチニンクリアランス＜60mL/分）を有し、35％が骨髄機能不良（Grade 3以上の貧血、血小板減少、好中球減少）、85％が累積疾患評価尺度（Cumulative Illness Rating Scale; CIRS）のスコアが6点以上であった。イデラリシブ群に110例、プラセボ群にも110例が割り付けられた。　PFS中央値は、イデラリシブ群が未到達、プラセボ群は5.5ヵ月であり、病勢進行または死亡のハザード比は0.15（p＜0.001）と、イデラリシブの追加により85％の改善が得られた。奏効率はイデラリシブ群が81％、プラセボ群は13％（死亡のオッズ比：29.92、p＜0.001）、1年全生存率（OS）はそれぞれ92％、80％（死亡のハザード比：0.28、p＝0.02）であり、いずれもイデラリシブ群で顕著に良好であった。　有害事象は、強力な前治療を受けた再発CLL患者で予測されたものとほぼ一致した。重篤な有害事象の発現率は、イデラリシブ群が40％、プラセボ群は35％であった。　著者は、「標準的化学療法が施行できない可能性が高い再発CLL患者の治療において、イデラリシブ＋リツキシマブ療法は、リツキシマブ単独療法に比べ、PFS、奏効率、OSを有意に改善した」とまとめ、「イデラリシブは、イブルチニブ（ブルトン型チロシンキナーゼ[BTK]阻害薬）やABT-199（B細胞リンパ腫2[BCL2]蛋白阻害薬）などと共にCLLに有効な薬剤のリストに加えられる。これらの薬剤をより効果的に使用するには、さらなる検討を要する」と指摘している。

　慢性リンパ性白血病（CLL）と他疾患を併存する未治療患者に対して、オビヌツズマブ（GA101）＋クロラムブシル（いずれも国内未承認）の併用治療のほうが、リツキシマブ（商品名：リツキサン）＋クロラムブシルの併用治療に比べ、より効果的であることが示された。ドイツ・ケルン大学病院のValentin Goede氏らによる第3相無作為化オープンラベル試験の結果、報告された。先行研究において、同患者に対して抗CD20モノクローナル抗体リツキシマブが全生存期間を延長することが示されていたが、今回の結果を踏まえて著者は、「同患者集団へのクロラムブシルとの併用効果は、リツキシマブよりもオビヌツズマブのほうが優れていた」と報告している。NEJM誌オンライン版2014年1月8日号掲載の報告。クロラムブシル単独と2つの抗CD20抗体併用を比較　研究グループは、リツキシマブに関する先行研究の結果を踏まえて、他疾患併存CLLの未治療患者について、クロラムブシルとの併用において、オビヌツズマブとリツキシマブそれぞれを用いた場合のベネフィットを調べる検討を行った。オビヌツズマブは2型糖鎖改変抗CD20モノクローナル抗体。　CLL未治療で、Cumulative Illness Rating Scale（CIRS；スコア範囲0～56、高値ほど健康状態不良）のスコアが6超、または推定クレアチニンクリアランス（CCr）30～69mL/分の781例を無作為に、クロラムブシル単独群、クロラムブシル＋オビヌツズマブ併用群、クロラムブシル＋リツキシマブ併用群の3群に割り付けた。　主要エンドポイントは、研究者評価による無増悪生存期間であった。単独よりも併用が優れ、リツキシマブ併用よりもオビヌツズマブ併用が優れる　被験者は、ベースライン時の年齢中央値73歳、CCr62mL/分、CIRSスコア8であった。　結果、オビヌツズマブ併用群、リツキシマブ併用群はクロラムブシル単独群と比較して、奏効率、無増悪生存期間ともに増大した。無増悪生存期間は、単独群11.1ヵ月に対してオビヌツズマブ併用群26.7ヵ月（単独群に対する進行または死亡ハザード比：0.18、95％信頼区間[CI]：0.13～0.24、p＜0.001）、リツキシマブ併用群16.3ヵ月（同：0.44、0.34～0.57、p＜0.001）であった。　全生存期間も併用群は単独群と比べて有意な延長がみられたが、単独群に対する死亡ハザード比は、オビヌツズマブ併用群0.41（95％CI：0.23～0.74、p＝0.002）、リツキシマブ併用群0.39（同：0.31～0.49、p＜0.001）であった。また、完全寛解（オビヌツズマブ併用群20.7％、リツキシマブ併用群7.0％）、分子生物学的寛解の割合も高率であった。　以上を踏まえて著者は、「他疾患併存CLL患者では、抗CD20抗体との併用療法がアウトカムを改善した。また同患者においては、オビヌツズマブのほうがリツキシマブよりも、クロラムブシルとの併用において優れていた」とまとめている。

　分子遺伝学的完全寛解（CMR）に到達した慢性期慢性骨髄性白血病（CP-CML）患者の半数以上で、イマチニブ中止後に分子遺伝学的再発を認める。仏ベルサイユ大学のPhilippe Rousselot氏らは、治療再開の判断基準として分子遺伝学的major寛解（MMR）の喪失を検討した。その結果から、CMR期間の長いCML患者においてMMR喪失が治療再開の実用的かつ安全な基準であると報告した。Journal of clinical oncology誌オンライン版2013年12月30日号に掲載。　著者らは、長期間CMRを維持した後にイマチニブを中止したCP-CML患者80例において、MMR維持を調査する多施設観察研究（A-STIM）を行った。　主な結果は以下のとおり。・イマチニブ開始から中止までの期間の中央値は79ヵ月（範囲：30～145ヵ月）、イマチニブ中止前のCMR期間の中央値は41ヵ月（範囲：24～96ヵ月）、イマチニブ中止後の追跡期間の中央値は31ヵ月（範囲：8～92ヵ月）であった。・MMR喪失例は29例（36％）で、無治療期間の中央値は4ヵ月（範囲：2～17ヵ月）であった。・累積MMR喪失率は、12ヵ月で35％（95％CI：25～46％）と24ヵ月で36％（95％CI：26～47％）である一方、CMR喪失率は高かった。・イマチニブ中止後、MMRの閾値（2回以上連続陽性）より下回るBCR-ABL転写レベルの変動は31％の患者に認められた。・無治療での寛解は、12ヵ月と24ヵ月で64％（95％CI：54～75％）、36ヵ月で61％（95％CI：51～73％）であった。・再治療を受けた患者において、2回目のCMR到達までの期間の中央値は7.3ヵ月であった。

　非典型溶血性尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome：aHUS）は、志賀毒素産生性大腸菌由来尿毒症症候群（Shiga toxin-producing E. coli hemolytic uremic syndrome：STEC-HUS）とADAMTS13 （a disintegrin-like and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motifs：member13)活性著減による血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura：TTP） 以外の血栓性微小血管障害（thrombotic microangiopathy：TMA）と定義される。　aHUSの主徴は、「微小血管症性溶血性貧血」、「血小板減少」、「急性腎障害（acute kidney injury：AKI）」の3つである。　近年、このaHUSの病因として補体制御機構の異常が注目されている。50-60%の症例でH因子をはじめとするさまざまな補体制御因子の遺伝子異常が報告され、目下aHUSにおける病態解析は急速に進んでいる。　aHUSは、発症早期にはSTEC-HUSやTTPとの鑑別が必ずしも容易ではなく、積極的な治療が遅れると腎不全に進行するリスクが高い症候群であることから、早期に診断し、機を逃すことなく適切な治療を実施することが重要である。　これらを背景に、日本腎臓学会・日本小児科学会は非典型溶血性尿毒症症候群診断基準作成委員会を発足し、徳島大学大学院　発生発達医学講座（小児医学）香美 祥二 委員長、東京女子医科大学 腎臓小児科 服部 元史 氏、東京大学大学院　腎臓内科学、内分泌病態学 南学 正臣 氏らによってわが国で初めてとなる「非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）診断基準」を公表した。　この診断基準の公表により、今後、日本におけるaHUS患者の早期診断・早期治療への道が開かれ、ひとりでも多くの患者さんの予後改善につながることが期待される。さらに、aHUS に対する治療のエビデンスを構築することにより、将来的に新しい治療ガイドラインの作成にも結び付くことが望まれる。「非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）診断基準」の詳細は下記のいずれかのURLより閲覧いただけます。日本腎臓学会日本小児科学会

　造血細胞移植後の心血管疾患リスクに対する生活習慣の影響について、米国フレッドハッチンソンがん研究センターのEric J. Chow氏らが検討した。その結果、医師が心血管リスク因子と生活習慣に注意を払うことにより、造血細胞移植後の重大な心血管疾患の罹患率を減少させる可能性が示唆された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2013年12月2日号に掲載。　著者らは、1970年～2010年に1年以上治療を受けた造血細胞移植後の生存者（n=3,833）について、2010年～2011年に、心血管の状態およびそれに関連する生活習慣因子（喫煙、食事、レクリエーション的な身体活動）を調査した。データが得られた生存者（n=2,362）を、マッチングさせた一般集団サンプル（国民健康栄養調査：n=1,192）と比較した。　主な結果は以下のとおり。・造血細胞移植後生存者（年齢中央値：55.9歳、移植後期間中央値：10.8年、同種移植の割合：71.3％）は、国民健康栄養調査参加者と比べ、心筋症（4.0％ vs 2.6％）、脳卒中（4.8％ vs 3.3％）、脂質異常症（33.9％ vs 22.3％）、糖尿病（14.3％ vs 11.7％）で高い割合を示した（すべてp＜0.05）。高血圧の有病率は同等（27.9％ vs 30.0％）であり、虚血性心疾患は造血細胞移植生存者のほうが低かった（6.1％ vs 8.9％、p＜0.01）。・造血細胞移植後生存者において、高血圧、脂質異常症および糖尿病は、虚血性心疾患や心筋症における独立した危険因子であり、喫煙は、虚血性心疾患と糖尿病と関連していた（オッズ比［OR］：1.8～2.1、p=0.02）。肥満は、移植後高血圧、脂質異常症および糖尿病の危険因子であった（OR：≧2.0、p＜0.001）。一方、果物や野菜の低摂取は、脂質異常症および糖尿病の高リスクに関連し（OR：1.4～1.8、p≦0.01）、低レベルの身体活動は、高血圧や糖尿病の高リスクに関連していた（OR：1.4～1.5、p＜0.05）。・造血細胞移植後生存者において、健康的な生活習慣は、調査したすべての心血管関連リスクを減弱させた。

　成人のバーキットリンパ腫の未治療患者に対して、低強度のEPOCH-Rベース治療が非常に有効であることが報告された。米国国立がん研究所（NCI）のKieron Dunleavy氏らが行った非対照前向き試験の結果、明らかになった。バーキットリンパ腫は、小児および成人にみられるアグレッシブなB細胞リンパ腫で、大部分は集中的な抗がん剤療法で治療が可能となっている。ただし現在の治療法は、成人および免疫不全を有する患者では、小児に対するよりも有効性が低い一方、重篤な副作用があった。NEJM誌2013年11月14日号掲載の報告より。連続患者30例を対象に標準レジメンと低強度レジメンについて検討　研究グループは、未治療のバーキットリンパ腫患者について、エトポシド/ドキソルビシン/シクロホスファミド/ビンクリスチン/プレドニゾン＋リツキシマブ（EPOCH-R）の低強度療法について、2つのレジメンについて検討した。　1つは、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）陰性患者を対象に標準的な用量調整併用レジメン（DA-EPOCH-R群）で、もう1つは、HIV陽性患者を対象に低用量で短期間、リツキシマブを2倍量とした併用レジメン（SC-EPOCH-RR群）だった。　連続患者30例（DA-EPOCH-R群19例、SC-EPOCH-RR群11例）が治療を受けた。患者は年齢中央値33歳（範囲：15～88歳）、40歳以上は40％だった。また、疾患リスクは73％が中等度、10％が高度だった。主要中毒事象発生は標準レジメン群22％、低強度レジメン群10％　フォローアップ中央値は、DA-EPOCH-R群が86ヵ月、SC-EPOCH-RR群が73ヵ月だった。同時点での無増悪率は、DA-EPOCH-R群95％、SC-EPOCH-RR群100％で、全生存率はそれぞれ100％、90％だった。バーキットリンパ腫での死亡例はなかった。　主要中毒事象は、発熱と好中球減少症で、発生はDA-EPOCH-R群22％、SC-EPOCH-RR群10％でみられた。SC-EPOCH-RR群で腫瘍崩壊症候群が1例の患者でみられたが、治療関連死はみられなかった。　ドキソルビシン/エトポシド、またシクロホスファミドの累積投与量中央値は、標準レジメンのDA-EPOCH-R群よりも低強度強化レジメンのSC-EPOCH-RR群のほうが、それぞれ47％、57％低かった。　著者は、「今回の非対照前向き試験において、散発性あるいは免疫不全関連バーキットリンパ腫では、低強度のEPOCH-Rベース療法が非常に効果的であった」と結論している。