成人T細胞白血病・リンパ腫（ATL）のうち、急性型、リンパ腫型、予後不良因子を有する慢性型のATL（aggressive ATL）は予後不良で、化学療法による生存期間中央値は約1年と報告されている。一方、aggressive ATLへの同種造血幹細胞移植（allo-HSCT）による3年全生存割合（OS）は約40％とされるが、その多くが後ろ向き解析に基づくものである。日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）では、aggressive ATLに対するallo-HSCTの有効性と安全性を検証するため、第III相単群検証的試験（JCOG0907）を実施。琉球大学の福島 卓也氏が米国臨床腫瘍学会年次総会（2024 ASCO Annual Meeting）で結果を発表した。・対象：allo-HSCTの実施に前向きな、未治療のaggressive ATL患者（血清抗HTLV-I抗体陽性、≦65歳［試験開始時は≦55歳に対する骨髄破壊的移植（MAST）のみであったが、2014 年9月にプロトコルを改訂し56～65歳に対する骨髄非破壊的移植（RIST）を組み込んだ］、ECOG PS≦3、十分な臓器機能を維持、中枢神経系浸潤なし）・治療プロトコル：1）導入化学療法（VCAP/AMP/VECP 療法※2014年9月に一時的にモガムリズマブ併用も可としたがその後不可とした）2）allo-HSCT［血縁ドナー］MAST：ブスルファン12.8mg/kg＋シクロホスファミド120mg/kg、GVHD予防（シクロスポリン＋short termメトトレキサート［sMTX］）RIST：ブスルファン12.8mg/kg＋フルダラビン180mg/m2、GVHD予防（シクロスポリン）［非血縁ドナー］MAST：全身放射線照射（12Gy）＋シクロホスファミド120mg/kg、GVHD予防（タクロリムス＋sMTX）RIST：ブスルファン＋フルダラビン＋全身放射線照射（2Gy）、GVHD予防（タクロリムス＋sMTX）・評価項目：［主要評価項目］全登録患者における3年OS　主な結果は以下のとおり。・2010年9月～2020年6月に、110 例（急性型72例、リンパ腫型27例、予後不良因子を有する慢性型9例、予後不良因子のない慢性型1例、ホジキンリンパ腫1例）が登録された。年齢中央値は55（33～65）歳、男性/女性=54/56例、PS 0/1/2/3＝56/49/3/2例であった。・何らかのallo-HSCTを受けた全92例の患者のうち、試験治療としてのallo-HSCT実施は41例（MAST 19例/RIST 22例、血縁12例/非血縁29例［試験移植群］）、後治療としてのallo-HSCT実施は51例（MAST11例/RIST40例、血縁11例/非血縁15例/臍帯血25例［非試験移植群］）で、後者のうち 35例が初回寛解中、16例が進行/再発後のallo-HSCT 実施であった。・登録された110例の3年OSは44.0％（90％信頼区間[CI]：36.0～51.6）で、目標とする閾値（両側90％CIの下限値25％）を上回り主要評価項目は達成された。・移植実施までの期間中央値は、試験移植群4.7ヵ月、非試験移植群4.3ヵ月で、両群に差を認めなかった。・年齢とPSで調整し、移植実施の有無を時間依存共変量とした多変量解析によるOSハザード比は、試験移植群vs.非試験移植群が0.92（95％CI：0.55～1.51）で試験移植群に延命効果を認めなかったが、upfront移植（試験移植群と非試験移植群のうち初回寛解中の移植実施例）vs.移植非実施群が0.65（0.33～1.31）で、upfront allo-HSCTは延命効果を示した。・ドナーソース別にみたOSハザード比は、非血縁vs.血縁が0.94（95％CI：0.49～1.79）、臍帯血vs.血縁が1.20（0.59～2.46）で、ドナーソース間で生存に有意差を認めなかった。・試験移植群41例のうち、治療関連死は血縁者間移植16.7％、非血縁者間移植20.7％で、一時的に試験中止とする基準を下回った。死亡全70例の死因は、原病34例、試験移植関連9例、非試験移植関連21例、その他の疾患6例であった。　福島氏は、未治療のaggressive ATLに対するallo-HSCT について、本試験で採用した移植法は延命効果が明確でなかったが、初回寛解時にできる限り早期に移植を実施する治療戦略であるupfront allo-HSCTは推奨されると結論付けた。

※当コーナーは、宮川泰宏先生の著書「臨床力に差がつく 薬学トリビア」の内容を株式会社じほうより許諾をいただき、一部抜粋・改変して掲載しております。今回は、月刊薬事62巻4号「臨床ですぐに使える薬学トリビア」の内容と併せて一部抜粋・改変し、紹介します。寄り道編（2）未分画ヘパリンの分画Question未分画ヘパリンを分画すると、何になる？

久しぶりにあの薬の名前を聞いた。抗インフルエンザウイルス薬のファビピラビル（商品名：アビガン）のことである。本連載ではコロナ禍中にこの薬を核にした記事は2回執筆（第7回、第44回）し、そのほかの記事でも何度か触れたことがある。当時は新型コロナウイルス感染症に対してこの薬が有効ではないかと騒がれ、しかも一部報道やSNS上で過剰な期待が喧伝されていたため、それに苦言を呈する内容になったが、医療従事者内ではご承知の通り、結局、有効性が示されずに消え去る形となった。そのファビピラビルが5月24日に開催された厚生労働省の薬事審議会・医薬品第二部会で「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）ウイルス感染症」を適応とする効能追加の承認が了承されたのだ。マダニに咬まれて感染、SFTSウイルス感染症とは一部にはSFTSウイルス感染症自体が聞き慣れない人もいるかもしれない。今回承認が了承された適応症のSFTSウイルス感染症はSFTSウイルスを保有するマダニ類に咬まれることで起こるダニ媒介感染症の1種である。6～14日の潜伏期間を経て38℃以上の発熱、吐き気・嘔吐、腹痛、下痢、下血などの出血症状、ときに神経症状、リンパ節腫脹なども伴う。臨床検査値では病名の通り、血小板減少（10万/mm2未満）をはじめ、白血球減少、AST、ALT、LDHの上昇などが認められる。致死率は10～30％程度というかなり恐ろしい感染症1）だ。もともとは2009年に中国の湖北省（ちなみに新型コロナウイルス感染症が初めて確認された武漢市は同省の省都）、河南省で謎の感染症らしき患者が多数発生し、中国疾病予防管理センター（中国CDC）が2011年にSFTSウイルスを同定した。日本では2013年に山口県で初めて確認され（患者は死亡）、この直後のレトロスペクティブな調査から2005年以降それまでに別の10例の存在が確認された（うち5例が死亡）2）。現在SFTSウイルス感染症は感染症法で4類感染症に分類され、初めて患者が確認された2013年は年間40例だったが、それ以降の報告数は年々増加傾向をたどり、最新の2023年は132例と過去最多だった。2013年以降の2023年までの累計報告数は942例で、うち死亡は101例。累計の致死率は10.7％。ただし、この致死率は見かけ上の数字である。というのもこの死亡例の数字は感染症法に基づく届け出時点までに死亡が確認されている例のみだからだ。国立感染症研究所などが中心となって2014年9月～2017年10月までのSFTS患者を報告した事例のうち、予後の追跡調査が可能だった事例では致死率27％との結果が明らかになっている。これまでの患者報告は、東は東京都から南は沖縄県まで30都県に及んでいるが、推定感染地域はこのうち28県で西日本に偏在しているのが特徴だ。西日本（近畿・中国・四国・九州）内でこれまで患者報告がないのは奈良県のみである。ただし、東日本での患者報告数は少ないものの、マダニ類が吸血する野生の哺乳類ではSFTS抗体陽性の個体も見つかっており、単に診断漏れになっている可能性がある。そもそも近年、国内でSFTS患者が増えている背景には、昨今のクマ出没の急増と同じく、マダニ類が吸血するシカやイノシシなどの野生の哺乳類が人家周辺まで生息域を広げたことが影響しているとの指摘は少なくない。こうした動物に接する機会が多い獣医療従事者では、動物のケアなどから感染した疑いがある報告例は11例あり、また愛玩動物である犬、猫がSFTSに感染し、そこから人への感染事例もある。ちなみに犬、猫から感染が確認された世界初の症例は、2017年に西日本で野良猫に咬まれ、SFTS発症後に死亡した日本での症例である。また、極めてまれだがSFTS患者の体液を通じて人から人へ感染する事例もあり、日本国内ではこの4月に初めてこうした症例が報告されたばかりだ。さてSFTSに関しては「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）診療の手引き 改定新版2019」が厚生労働省より発刊されている。現時点でSFTS感染症のワクチンはなく、これまでの治療も基本は発熱・頭痛・筋肉痛にはアセトアミノフェン（病態そのものに出血傾向があるためアスピリンやNSAIDsは使わない）、悪心・嘔吐には制吐薬、下痢にはロペラミド、消化管出血には輸血療法などの対症療法しかなかった。過去に中国ではウイルス性肝炎治療に使用する抗ウイルス薬であるリバビリンが使用されたことがあったが、1日500mgの低用量では致死率を下げないと考えられた3）ことから、前述の手引きでも推奨されていない。そうした中でSFTSウイルス感染マウスでより高い効果が示されていたのがファビピラビルである。ファビピラビル、承認までの紆余曲折これに対する企業治験が行われて今回晴れて承認となったわけだが、これが実は一筋縄ではいかなかったのが現実だ。そもそも前述したこの感染症の特徴を考慮すればわかるように、患者は突発的に発生するものであり、かつ致死率は高い。結局、製造販売元である富士フイルム富山化学が行った第III相試験は、多施設共同ながらも非盲検の既存比較対照試験、いわゆる従来の対症療法での自然経過の致死率との比較にならざるを得なかった。実質的には単群試験である。たとえ患者数が確保されたとしても、致死率の高さを考えれば対症療法の比較対照群を設定できたかどうかは微妙だ。そして今回の承認了承に先立つ5月9日の医薬品第二部会での審議では、「有効性が示されていると明確には言えない」として一旦は継続審議になった。これは第III相試験の結果から得られた致死率が15.8％で、事前に臨床試験の閾値とされた致死率12.5％を超えてしまったためである。ただ、現実の致死率よりもこれが低い可能性があるとして、再度検討した結果、既存論文などの情報も含めたメタアナリシスで得られたSFTSウイルス感染症の致死率が21～25％程度だったこと、それに加えて富士フイルム富山化学側が市販後臨床試験でウイルスゲノム量の評価で有効性を確認することを提案したため、承認了承となった。ちなみにこれに先立ってSFTSウイルス感染症に対してファビピラビルを投与した愛媛大学を中心に行われた医師主導治験での致死率は17.3％。こちらも前述のメタアナリシスよりは低率である。そしてファビピラビルと言えば、抗インフルエンザ薬として承認を受けた際に催奇形性を有する薬剤であることが問題になり、「厚生労働大臣の要請がない限りは、製造販売を行わないこと」といった前代未聞の条件が付いたことはよく知られている。承認されたが市中在庫はない異例の薬剤だった。しかし、今回のSFTSウイルス感染症については、▽原則入院管理下のみで投与▽原則患者発生後に納入▽研修を受けた登録医師のみで処方可能、という条件のもとにこの「大臣要請のみ」で製造という条件は緩和された。あるけどない謎の抗インフルエンザ薬。期待のみで終わった新型コロナ治療薬という苦難を経て、ファビピラビルが復活の兆しを見せるのか。個人的にはひそかに注目している。参考1）厚生労働省：重症熱性血小板減少症候群（SFTS）について2）Takahashi T, et al. J Infect Dis. 2014;209:816-827.3）Liu W, et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1292-1299.

　ケアネットでは、2月20日（火）に会員医師1,004人を対象に、インターネットによる「年収に関するアンケート」を行った。その中で昨年度のアルバイト代について尋ねたところ、全体の26％が200万円未満と回答、次いで13％が200～400万円未満、9％が300～600万円未満と回答した。一方で、34％はアルバイトをしていないことが明らかとなった。年収がアルバイト代に左右される層　アルバイト代を年収別に見ると、全体と比較して年収600～800万円未満の回答者では、アルバイト代が年収の半分以上を占めていた割合が高く、年収1,600万円以上の回答者はアルバイト収入の比率が低い傾向であった。また、各年収層の5～10％の回答者では年収とアルバイト代に差がなく、アルバイトで生計を立てていると推察された。　さらに年代別では、36～45歳ではアルバイト収入が多い傾向にあり、400～600万円未満が最多で13％、続いて600～800万円未満が10％、200～400万円未満が9％、そして1,000万円以上は10％にも上った。診療科別のアルバイト状況と年収　診療科別にアルバイトをしている回答者数を比較したところ、眼科（90％）、総合診療科（81％）、整形外科（78％）の順に多かった。また、アルバイト収入について400万円以上の回答者が多かった診療科は、整形外科が46％と圧倒的に多く、次いで血液内科（41％）、麻酔科（39％）、耳鼻科（38％）、消化器内科（37％）、眼科（37％）であった。大学病院の勤務医、アルバイト代400万円以上が62％　アルバイト代の収入全体に占める割合は勤務先の傾向が強く反映しているようで、本調査結果によると、一般診療所や一般病院に勤務する医師の約半数のアルバイト代が400万円未満であるのに対し、大学病院に勤務する医師では、400～600万円未満が18％、600～800万円未満が15％、800～1000万円未満が13％、1,000万円以上が16％という結果であった。　しかし、本アンケートは昨年のアルバイト代の調査結果である。今年4月より始まった「医師の働き方改革」によって、これまでのような外勤がかなわずアルバイト代による収入アップを見込めない医師が出てくるのかもしれない。ケアネットでは働き方改革による影響についても、今後、検証していく予定だ。　その他、年代ごとの男女別、病床数別、勤務先別などの詳細な年収分布については、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2024【第2回】アルバイト代

　カナダ・マギル大学のRenata Iskander氏らは、がんの臨床試験に参加した患者と参加しなかった患者の全生存期間（OS）を比較した研究についてシステマティック・レビューとメタ解析を行い、全体として試験参加群におけるOSの改善が示唆されたが、バイアスや交絡因子を考慮した研究に限定するとOSに対するベネフィットは認められなかったことを示した。がん患者が臨床試験に参加することが、試験に参加せず通常の治療を受けた場合と比較してOSの延長と関連するかどうかは明らかになっていなかった。JAMA誌オンライン版2024年5月20日号掲載の報告。OSを比較した研究をメタ解析　研究グループは、PubMedおよびEmbaseを用い、がん患者を対象とし、臨床試験参加者（試験参加群）と試験に参加せず通常の治療を受けた患者（通常治療群）の生存転帰を比較した研究のうち、2000年1月1日～2022年8月31日に発表された英語の論文を検索した。主なキーワードは、cancer、oncology、clinical trial、retrospective cohort、trial participation、trial effect、participation bias、nonparticipant、nontrialなどである。また、検索で得られた文献に引用されている文献、ならびに検索で得られた文献を引用している文献についても調査した。　適格基準は、ハザード比（HR）を用いて試験参加群（無作為化試験かは問わない）と通常治療群のOSを比較していること、治療には薬剤/生物学的製剤が含まれることであった。2人の研究者が独立して、Covidenceソフトウエアを用いて解析対象とする研究のスクリーニング、データの抽出および方法論的な質の評価を行った。　主要アウトカムは、試験参加群と通常治療群のOSのHRで、DerSimonian-Lairdランダム効果モデルを用いてメタ解析を実施した。バイアスや交絡因子を考慮した研究では、試験参加によるOSに対する有益性は減少　　174件の論文について適格性を評価した結果、39件の研究（計85件の比較）がメタ解析に含まれた。　85件の比較のうち、32件は試験効果の測定を目的としたものであった（本論文において、試験効果とは、治療効果［臨床試験における介入群への割り付けによってもたらされたアウトカムに対する試験参加の効果］と、参加効果［臨床試験における介入群への割り付けによって媒介されない試験参加の効果］を組み合わせたものと定義されている）。また、通常治療群のデータソースは、レジストリが67件、医療記録が18件であり、サンプルサイズの中央値は試験参加群が209例、通常治療群が409例であった。　メタ解析の結果、試験デザインや質に関係なくすべての研究をプールした場合、試験参加群と通常治療群のOSのHRは0.76（95％信頼区間[CI]：0.69～0.82）であり、試験参加群でOSが有意に改善した。　一方、試験参加群と通常治療群を適格基準に一致させた研究のみをプールすると、試験参加群のOSに対するベネフィットは減少した（HR：0.85、95％CI：0.75～0.97）。また、質の高い研究のみをプールした場合、試験参加群でOSの改善は認められず（0.91、0.80～1.05）、潜在的な出版バイアスにより推定値を調整した場合も同様であった（0.94、0.86～1.03）。

第133回　英語で「悪魔の代弁者を演じる」は？《例文1》For the sake of argument, can you tell me your plan B if your initial therapy does not work?（議論を深めるためですが、もし最初の治療が有効でなかった場合のプランBを教えてもらえますか？）《例文2》I am not opposing the idea but just playing the devil's advocate.（私はその考えに反対ではないですが、あえて反論をしているだけです）《解説》日本語のことわざも同様ですが、英語の慣用句の中には、言葉どおりの意味ではなく、逸話などに基づいて、まったく別の意図で使用されるフレーズが多くあります。“play the devil's advocate”は直訳すれば「悪魔の代弁者を演じる」となります。私が最初にこのフレーズを聞いた際は、単語の意味はわかっても、意図するところはまったくわかりませんでした。このフレーズの由来はローマ教会の“devil's advocate”という役職に由来するとされており、“devil's advocate”は特定の宗教の儀式において、「負の情報だけを提供する役割」を担っていました。ここから、議論などの場で「あえて反論する」「反対役を買って出る」といった意味で使われます。英会話の聞き取りでは、このような慣用句が出てきた際に、真の意味を理解しておくことが重要です。“play the devil's advocate”は、直接的な表現である“for the sake of argument”と言い換えることもできます《例文1》。“play the devil's advocate”はどちらかというとポジティブな表現であり、「議論を深めるためにあえて反対の立場をとっているが、相手を批判する意図はない」というメッセージを伝えることができます《例文2》。講師紹介

4週ごとの皮下投与が可能な補体C5阻害薬「ピアスカイ注340mg」今回は、pH依存的結合性ヒト化抗補体（C5）モノクローナル抗体「クロバリマブ（遺伝子組換え）点滴静注・皮下注（商品名：ピアスカイ注340mg、製造販売元：中外製薬）」を紹介します。本剤は4週間に1回の皮下投与で効果を発揮するため、発作性夜間ヘモグロビン尿症患者や介護者の負担軽減が期待されています。＜効能・効果＞発作性夜間ヘモグロビン尿症の適応で、2024年3月26日に製造販売承認を取得し、5月22日より販売されています。原則として、少なくとも2週間前までに髄膜炎菌に対するワクチンを接種してから本剤の投与を開始与します。＜用法・用量＞通常、クロバリマブ（遺伝子組換え）として、患者の体重を考慮し、1日目に1回1,000（体重40kg以上100kg未満）または1,500mg（100kg以上）を点滴静注し、2、8、15および22日目に1回340mg、29日目以降は4週ごとに1回680（40kg以上100kg未満）または1,020mg（100kg以上）を皮下投与します。＜安全性＞重大な副作用として、免疫複合体反応（17.8％）、Infusion reactionや注射に伴う全身反応（16.0％）、感染症（2.1％）、髄膜炎菌感染症（頻度不明）が報告されています。髄膜炎や敗血症は急激に重症化することがあるため、初期徴候（発熱、頭痛、項部硬直、嘔吐、傾眠、精神症状、筋肉痛、斑・点状出血、発疹、羞明、痙攣など）の観察を十分に行う必要があります。その他の主な副作用として、白血球数減少、好中球数減（いずれも5％以上）などがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、補体C5に対する抗体薬で、発作性夜間ヘモグロビン尿症によって起こる溶血を防ぎます。2.治療中は感染症にかかりやすくなる傾向がありますので、手洗い、うがいなど、感染症予防を心がけましょう。3.体調の変化を記録するために、「PIASKY Diary（ピアスカイ ダイアリー）」をご活用ください。4.急激な体調の変化を感じたときは、次の受診予定日を待たずに主治医に連絡をしてください。＜ここがポイント！＞発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は、指定難病に指定されており、生命を脅かす危険のある後天性の慢性血液疾患です。PNH型赤血球は、正常な赤血球に存在する補体制御タンパクが欠損しており、補体に攻撃されて溶血しやすくなります。主な臨床症状には、溶血性貧血や血栓などがあり、血栓塞栓症や肺高血圧症、腎不全など重篤な合併症を引き起こすことがあります。治療には、補体C5阻害薬であるエクリズマブやラブリズマブ、C3阻害薬のペグセタコプラン、補体D因子阻害薬のダニコパンが使用されています。本剤は、補体C5モノクローナル抗体ですが、既存薬とは異なり、pH依存的な結合、抗体の表面電荷改良、FcRn結合親和性向上の3つの抗体技術により、機能的半減期の延長と投与量の低下が可能になっています。わが国では、皮下投与可能な抗補体C5抗体薬は本剤が初めてで、低用量かつ4週間に1回の投与で効果を発揮します。健康成人およびPNH患者を対象とした国際共同第I/II相試験（BP39144試験：COMPOSER試験）において、主要評価項目である薬力学（リポソーム免疫測定法を用いて測定した補体活性［CH50］、総C5および遊離型C5濃度）のCH50は初回投与から20週間後まで定量下限値（10U/mL）付近または未満でした。また、補体阻害薬未治療の患者を対象とした国際共同第III相ランダム化試験（BO42162試験：COMMODORE2試験）において、溶血コントロールを達成した患者の平均割合は本剤群で79.3％、エクリズマブ群で79.0％、オッズ比は1.02（95％信頼区間[CI]：0.57～1.82、非劣性マージン：0.2）でした。輸血回避を達成した患者の割合は本剤群で65.7％、エクリズマブ群で68.1％、調整群間差は－2.8％（95％CI：－15.67～11.14、非劣性マージン：－20％）でした。いずれの評価項目においても、95％CIの下限が事前に規定した非劣性マージンを上回ったことから、本剤群のエクリズマブ群に対する非劣性が認められました。

2群の生存時間曲線を比較する今回は、無料の統計解析ソフトであるEZR（Eazy R）を用いて前回作成したKaplan-Meier曲線と統計解析（Log-rank検定）結果の出力を確認して解説します。まず、Kaplan-Meier曲線（図1）ですが、低たんぱく食厳格遵守群（Treat=1）は赤線で、低たんぱく食非厳格遵守群（Treat=0）は黒線で表示されています。図1デフォルトのオプション設定で指定されているとおり（連載第43回参照）、「打ち切り」は「ヒゲ」で表され（連載第42回参照）、また各時点での観察対象となるat risk集団（連載第35回参照）のサンプル数が"Number at risk”として示されています。生存時間解析の結果の要約とLog-rank検定の結果は、EZRのRコマンダー出力ウィンドウの最後に表示されています（図2）。図2低たんぱく食厳格遵守群（Treat=1）、低たんぱく食非厳格遵守群（Treat=0）のサンプル数はそれぞれ212例、426例で、右端に表されているのが両群間の生存時間曲線の比較検定（Log-rank検定）のp値です。生存期間中央値と95％信頼区間はそれぞれNA（not available）と表示されています。生存期間中央値は、Kaplan-Meier曲線で生存率（イベント非発生率）が50％となる値（期間）です。Kaplan-Meier曲線（図1）をみてわかるように、両群とも観察期間終了時（5年）に50％以上の対象が生存（イベント非発生）しているので、生存時間中央値およびその95％信頼区間は求めることができません。それでは、ここで簡単に統計学的仮説検定とp値の考え方について解説します。統計学的仮説検定は論理学の背理法に基づいて進めて行きます。ここでのわれわれの仮説、「低たんぱく食厳格遵守と低たんぱく食非厳格遵守で、末期腎不全の発症率に差がある」を検証する場合、次のように考えます。まず、検証したい仮説の否定を考え、「低たんぱく食厳格遵守と低たんぱく食非厳格遵守で、末期腎不全の発症率に差がない」、とします。これを帰無仮説（差なし仮説）と言います。p値のpはprobabilityのpでまさに確率であり、0から1の値をとります。p値とは、帰無仮説が正しいと仮定したときに、実際に標本から得られたデータ以上に帰無仮説から離れたデータが得られる確率を表した値、のことです。p値が非常に小さな場合、帰無仮説が誤っている（帰無仮説を棄却）とし、統計学的有意差がある、と判断します。統計学的に有意であると判断する基準を有意水準と言いますが、一般的には0.05（5％）に設定されます。これは5％未満の誤りであれば許容できる、という一般的な感覚から慣習で決められた数値です。統計学的仮説検定の手法は扱うデータ（変数）の型によって異なります。ここで扱う生存時間、生存時間曲線の比較では一般的にLog-rank検定が用いられることが多いです。さて、低たんぱく食厳格遵守群（Treat=1）と低たんぱく食非厳格遵守群（Treat=0）の生存時間曲線の比較検定（Log-rank検定）のp値は0.0657と有意水準0.05を上回っていました。したがって、「低たんぱく食厳格遵守と低たんぱく食非厳格遵守で、末期腎不全の発症率に差がない」という帰無仮説は棄却できません。さらに言うと、統計学的に有意差はないものの、生存時間曲線の見た目からは低たんぱく食厳格遵守群（Treat=1）より低たんぱく食非厳格遵守群（Treat=0）の方が予後が良さそうにも見えます。生存時間曲線の比較検定（Log-rank検定）の結果からは、われわれの仮説に沿った解析結果が得られませんでした。ここで研究は終了（継続断念）でしょうか。次回からは、観察研究においてExposure（曝露要因）とOutcome（アウトカム）の関連や因果関係を歪める「交絡（因子）」について解説します。

画像を拡大するTake home messageウイルスと関連するがんを理解しよう。HBVとHPVはワクチンにより予防可能である。がんの原因にはさまざまな因子があることが知られていますが、その中でも近年とくに注目を浴びているのが、感染症によるがんです。人間に感染症を引き起こす病原微生物は、一般的には大きく細菌・ウイルス・真菌・寄生虫と分類されますが、その中でもとくにウイルスはがんと関連するものが多く報告されています。具体的には以下の8つです。EBウイルス（EBV）・バーキットリンパ腫 ・ホジキンリンパ腫 ・鼻咽頭がん　などB型肝炎ウイルス（HBV）・肝細胞がんC型肝炎ウイルス（HCV）・肝細胞がん ・非ホジキンリンパ腫HIV・カポジ肉腫 ・非ホジキンリンパ腫 ・子宮頸がん ・非AIDS関連がんヒトヘルペス8型ウイルス（HHV-8）・カポジ肉腫 ・原発性胸水性リンパ腫 ・多中心性キャッスルマン病ヒトパピローマウイルス（HPV）・肛門・子宮頸・陰茎・咽頭・膣がんHTLV-1・成人T細胞性白血病/リンパ腫メッケル細胞ポリオーマウイルス（MCPyV）・メッケル細胞がんこれらのうち、HBVとHPVに関してはワクチンが普及しており、予防可能であるといわれています。がん全体の約12～20％がウイルスと関連すると推定されており、実に大きな割合を占めています。このことを念頭に置き、必要な患者へのスクリーニングや早期発見に役立てましょう。1）Jennifer Brubaker. “The 7 Viruses That Cause Human Cancers”. American Society for Microbiology. 2019-01-25., (参照2024-05-01)

　集中治療室（ICU）に入室した血液がん（HM）患者の7日生存率は49％、12カ月生存率は21％であるという研究結果が、「Intensive Care Medicine」に3月11日掲載された。　トロント大学マウントサイナイ病院（カナダ）のLaveena Munshi氏らは、2018～2020年にICUに入室したHM患者を対象に、前向き観察研究を実施した。生存者は長期生存と機能的転帰について追跡された。　患者414人が登録され、そのうち急性白血病患者が51％、リンパ腫・多発性骨髄腫患者が38％、造血幹細胞移植（HCT）を受けた患者は40％であった。解析の結果、ICU入室の最も一般的な理由は、急性呼吸不全と敗血症であった（それぞれ50％、40％）。退室後7日時点に生存していた対象者（ICU生存者）は、49％であった。コホート全体の12カ月生存率は21％であった（ICU生存者では43％）。生存者のうち、中等度から重度のフレイルの有病率は、7日時点で42％、6カ月時点で14％、12カ月時点で8％であった。機能的自立指標の中央値は7日目で80であった。6カ月時点および12カ月時点の身体機能、疼痛、社会機能、メンタルヘルス、精神的ウェルビーイングは、年齢および性別でマッチさせた一般集団のスコアを下回っていた。12カ月生存率の低下は、フレイル、同種HCT、腎障害、ICU入室中の心臓合併症と関連していた。　著者らは、「重症疾患とがんの複雑な相互作用を鑑みると、重症疾患がHM/HCT患者の長期生存に影響を及ぼす可能性があることが示された」と述べている。

　新たに診断されたフィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病（Ph陽性ALL）成人患者において、ポナチニブはイマチニブと比較し、強度減弱化学療法併用下で導入療法終了時の微小残存病変（MRD）陰性完全寛解（CR）率が有意に高く、優越性が認められた。安全性プロファイルはイマチニブと同等であった。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのElias Jabbour氏らが、77施設で実施された第III相国際共同無作為化非盲検比較試験「PhALLCON試験」の結果を報告した。Ph陽性ALLの1次治療では、第1世代または第2世代のBCR-ABL1チロシンキナーゼ阻害薬に対する耐性獲得による病勢進行が一般的であるが、ポナチニブはBCR-ABL1およびT315Iを含むすべての単一変異体を阻害する第3世代のチロシンキナーゼ阻害薬である。JAMA誌オンライン版2024年5月9日号掲載の報告。未治療Ph陽性ALL患者、ポナチニブ群またはイマチニブ群に2対1に無作為化　研究グループは、新たにPh陽性ALLと診断されたECOG PSが2以下の成人患者をポナチニブ（1日1回30mg）群またはイマチニブ（1日1回600mg）群に2対1の割合で無作為に割り付け、強度減弱化学療法と併用投与し、20サイクル終了後は各単剤投与を、有効性の減弱、許容不能な毒性発現または造血幹細胞移植（HSCT）の開始まで行った。　ポナチニブ群では、導入療法終了時以後、MRD陰性CRが得られた時点で15mgに減量し、MRD陰性が消失した場合は30mgに漸増した。なお、3サイクル終了時にMRD陰性CRが得られなかった患者は、試験治療を中止した。　主要評価項目は、寛解導入（3サイクル）終了時のMRD陰性CRで、BCR-ABL1≦0.01％（MR4）かつ4週以上の血液学的CRと定義した。　重要な副次評価項目は、無イベント生存期間（EFS）で、死亡、寛解導入療法終了時点までにCR未達、CRからの再発と定義された。MRD陰性CR率は34.4％ vs.16.7％　2019年1月～2022年5月に、245例（年齢中央値54歳、女性133例［54.3％］）が無作為化され、このうち中央検査にてp190/p210が確認された232例（ポナチニブ群154例、イマチニブ群78例）が主要評価項目の解析対象集団に含まれた。　追跡期間中央値20.1ヵ月（データカットオフ2022年8月12日）において、MRD陰性CR率はポナチニブ群34.4％（53/154例）、イマチニブ群16.7％（13/78例）であり、ポナチニブ群が有意に約2倍高かった（相対リスク：2.06［95％信頼区間[CI]：1.19～3.56］、リスク差：0.18［95％CI：0.06～0.29］、p＝0.002）。　EFSについては、事前に規定されたイベント数に達しておらず、EFS中央値はポナチニブ群未到達、イマチニブ群29.0ヵ月であった。　有害事象の発現率はポナチニブ群とイマチニブ群で同程度であり、Grade3または4の試験治療下における有害事象（TEAE）はそれぞれ85.3％、87.7％、治療関連有害事象（TRAE）は65.6％および59.3％であった。閉塞性動脈イベントの発現率は低く、ポナチニブ群2.5％、イマチニブ群1.2％であった。

　未治療・65歳以下のマントル細胞リンパ腫（MCL）患者において、自家造血幹細胞移植（ASCT）＋免疫化学療法へのイブルチニブ追加はASCT＋免疫化学療法に対する優越性を示したが、ASCT後のイブルチニブの投与継続により有害事象が増加した。ドイツ・ミュンヘン大学病院のMartin Dreyling氏らEuropean Mantle Cell Lymphoma Networkが欧州13ヵ国およびイスラエルの165施設で実施した無作為化非盲検第III相優越性試験「TRIANGLE試験」の結果を報告した。結果を踏まえて著者は、「導入療法および維持療法にイブルチニブを追加することは、65歳以下のMCL患者の1次治療の一部とすべきで、イブルチニブを含むレジメンにASCTを追加するかどうかはまだ決定されていない」とまとめている。Lancet誌オンライン版2024年5月2日号掲載の報告。治療成功生存期間（FFS）を評価　TRIANGLE試験の対象は、組織学的にMCLと確定診断された未治療の、Ann Arbor病期II～IV、測定可能な病変が1つ以上、Eastern Cooperative Oncology Groupのパフォーマンスステータスが2以下の、ASCTの適応がある18～65歳の患者であった。　研究グループは、被験者をASCT＋免疫化学療法群（A群）、ASCT＋免疫化学療法＋イブルチニブ群（A＋I群）、免疫化学療法＋イブルチニブ群（I群）の3群に、試験グループおよびMCL国際予後指標リスクで層別化し、1対1対1の割合で無作為に割り付けた。　3群とも導入免疫化学療法は、R-CHOP（リツキシマブ＋シクロホスファミド＋ドキソルビシン＋ビンクリスチン＋prednisone）と、R-DHAP（リツキシマブ＋デキサメタゾン＋シタラビン＋シスプラチン）またはR-DHAOx（リツキシマブ＋デキサメタゾン＋シタラビン＋オキサリプラチン）を交互に6サイクル行った。A＋I群およびI群ではR-CHOPサイクルの1～19日目にイブルチニブ（560mg/日経口投与）を追加した。その後、A群およびA＋I群ではASCTを施行し、A＋I群ではASCT後に、I群では導入免疫化学療法に引き続き、イブルチニブによる維持療法（560mg/日経口投与）を2年間継続した。なお、3群とも、リツキシマブ維持療法を3年間追加することが可能であった。　主要評価項目は、治験責任医師評価による治療成功生存期間（failure-free survival：FFS［導入免疫化学療法終了時に安定、進行、または死亡のうちいずれかが最初に起こるまでの期間と定義］）で、3つのペアワイズ片側ログランク検定により比較し、ITT解析を行った。　2016年7月29日～2020年12月28日に、計870例（男性662例、女性208例）が無作為化され（A群288例、A＋I群292例、I群290例）、そのうち866例が導入療法を開始した。イブルチニブ併用＋ASCTで3年治療成功生存率88％、ただしGrade3～5の有害事象が増加　追跡期間中央値31ヵ月において、3年FFS率はA群72％（95％信頼区間[CI]：67～79）、A＋I群88％（84～92）であり、A＋I群のA群に対する優越性が認められた（ハザード比[HR]：0.52、片側98.3％CI：0.00～0.86、片側p＝0.0008）。一方、I群の3年FFS率は86％（95％CI：82～91）であり、A群のI群に対する優越性は示されなかった（HR：1.77、片側98.3％CI：0.00～3.76、片側p＝0.9979）。A＋I群とI群の比較検討は現在も進行中である。　有害事象については、導入療法中またはASCT中のGrade3～5の有害事象の発現率について、R-CHOP/R-DHAP療法とイブルチニブ併用R-CHOP/R-DHAP療法で差は認められなかった。　一方、維持療法中または追跡調査中においては、ASCT＋イブルチニブ（A＋I群）が、イブルチニブのみ（I群）やASCT（A群）と比較してGrade3～5の血液学的有害事象および感染症の発現率が高く、A＋I群では血液学的有害事象50％（114/231例）、感染症25％（58/231例）、致死的感染症1％（2/231例）が、I群ではそれぞれ28％（74/269例）、19％（52/269例）、1％（2/269例）が、A群では21％（51/238例）、13％（32/238）、1％（3/238例）が報告された。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に1年半にわたって罹患していた免疫不全の男性患者が、ウイルスの新たな変異の温床となっていたとする研究結果が報告された。さらに悪いことに、確認された変異のいくつかは、新型コロナウイルスのスパイクタンパク質に生じていた。これは、ウイルスが現行のワクチンを回避するために進化していることを意味する。アムステルダム大学医療センター（オランダ）のMagda Vergouwe氏らによるこの研究の詳細は、欧州臨床微生物・感染症学会議（ECCMID 2024、4月27〜30日、スペイン・バルセロナ）で発表された。　Vergouwe氏は、「この症例は、免疫不全患者が新型コロナウイルスに長期にわたって感染している場合の危険性を強調するものだ。なぜなら、そうした症例から新たな変異株が出現する可能性があるからだ」と話している。研究グループによると、例えばオミクロン株は、より初期の変異株に感染した免疫不全患者の中で変異を遂げて登場したものと考えられているという。　Vergouwe氏らが報告した症例は、新型コロナウイルスへの感染が原因で2022年2月にアムステルダム大学医療センターに入院した72歳の男性患者に関するもの。この男性患者は、骨髄から白血球が過剰に産生される骨髄異形成/骨髄増殖性腫瘍（MDS/MPN）オーバーラップ症候群に罹患しており、その治療として行われた同種造血幹細胞移植により免疫不全状態にあった。患者はその後、移植後リンパ増殖性疾患を発症し、リツキシマブによる治療を受けた。これにより、患者の体内には、通常であれば新型コロナウイルスと闘う抗体を産生するB細胞が消失していた。　この患者は、COVID-19に罹患する前に新型コロナワクチンを複数回、接種していた。しかし、入院時の検査で新型コロナウイルスに対するIgG抗体は検出されなかった。定期的なゲノムサーベイランスから、この患者はBA.1系統のオミクロン株（BA.1.17）に感染していることが分かり、ソトロビマブ、抗IL-6抗体であるサリルマブ、およびデキサメタゾンによる治療が行われた。しかしシーケンス解析からは、ソトロビマブ投与後21日目には、患者の体内の新型コロナウイルスは同薬に耐性を持つように変異していたことが判明した。また、治療から1カ月が経過しても、新型コロナウイルスに特異的なT細胞の活性化や抗スパイク抗体の産生がほとんど認められず、患者の免疫システムにはウイルスを排除する能力がないことが示唆された。最終的に、患者は613日にわたって新型コロナウイルスと闘い、その後、血液疾患により死亡した。　この男性の入院中（2022年2月〜2023年9月）に採取された27点の鼻咽頭ぬぐい液の全ゲノムシーケンスからは、現時点で世界的に広まっているBA.1系統と比べると、ACE-2受容体と結合するスパイクタンパク質の部位にL452M/KやY453Fの変異が生じるなど、ヌクレオチドに50以上の新たな変異が生じていることが明らかになった。さらに、スパイクタンパク質のN末端ドメインにはいくつかのアミノ酸の欠失が生じており、免疫回避の兆候が示唆された。　こうした調査結果を踏まえて研究グループは、「この症例では、COVID-19の罹病期間が長引いた結果、宿主の中でウイルスが広範に進化し、新規の免疫を回避する変異体が出現したものと思われる」と述べている。そして、このような症例は、「エスケープ変異株を地域社会に持ち込むリスクをはらんでおり、公衆衛生上の脅威となり得る」と付け加えている。ただし、この男性患者から他の人への新型コロナウイルス変異株の伝播は記録されていないという。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

薬師神 芳洋 氏（教授）藤井 知美 氏（緩和ケアセンター 特任講師）長谷部 晋士 氏（腫瘍センター 特任講師）山中 伸太郎 氏（腫瘍センター 院生医員）講座の基本情報医局の特徴、医師の育成方針全国に広がる臨床腫瘍学教室の大きな使命は、次世代のがん診療を担うリーダーを養成することです。がん医療のリーダーには、多くの疾患や腫瘍、ゲノム医療、緩和医療に長けた診療能力を培うことのみならず、医療経済上の知識や対応、臨床治験を推進する能力、地域や行政と連携する能力なども必要です。また、基礎医学との連携を通じ、医学貢献への絶え間ない努力も必要です。当愛媛大学医学部臨床腫瘍学講座は、がん患者さんに対する高度な医療行為や緩和医療に加え、がん医療におけるこういった技術や知識の習得を目標に、学部学生やがんプロ大学院の指導を広く行っています。私たちの教室で「がん医療のリーダー」として羽ばたいてみませんか？力を入れている治療緩和ケアセンターのセンター長をしています。がん治療と緩和ケアは相補的な関係にあり、腫瘍学と緩和ケアの統合が推奨されています。当院では全入院患者に対しつらさのスクリーニングを行い、適切な患者に時期場所を問わず、すなわち必要があればがんと診断した早期から継続的に緩和ケアを提供しています。神経ブロックなど専門的緩和ケアを行い、多職種の緩和ケアチームで患者、およびそのご家族のつらさを和らげています。同医局でのやりがい、魅力/医学生・初期研修医へのメッセージ治すがん医療も大切ですが、治らない状況下でいかに患者さんとそのご家族に寄り添いつらさを和らげるかも医療の大事な側面です。緩和医療、緩和ケアは医療者自身の人間性の成長が問われる大変やりがいのある分野だと思っています。一般的な緩和ケアの提供はがん治療に携わるすべての医療者が行うべきものです。がん治療の研鑽とともに緩和ケア、緩和医療についても一緒に学んでみませんか？力を入れている治療県下一円の医療機関より、診断・治療に難渋する原発不明がんや希少がんのご紹介をいただきます。医療機関がお困りである以上に、患者さん、そしてご家族はお困りでいらっしゃいます。ご紹介いただいた方々に対し何ができるか、ご希望にどこまで添えるか。大学病院にいらっしゃるさまざまなエキスパートの先生方のお力添えをいただきながら、個々の患者さんに対し最良の医療を提供すべく精進しております。医局の魅力教授の面倒見の良さ、に尽きます。20年にわたる師弟関係です。箸にも棒にもかからなかった研修医を、病棟医長として見捨てることなく指導し、総合内科専門医・がん薬物療法専門医になることができました。院生時代は基礎実験の手技に至るまでマンツーマンで指導、学位取得まで導いてくれました。この医局でなければ私は、大学人として生きて行くことは不可能でしたし、医師として専門性を深めることも難しかったでしょう。医学生/初期研修医へのメッセージ学部学生時代に父をがんで亡くしており、現在の専門に進む動機となりました。そして師のおかげで、憧れであったがん薬物療法専門医となり、腫瘍内科医として専門性をもった仕事を行えております。将来ある皆さまが生涯の師との出会いに恵まれますことを祈念しております。これまでの経歴愛媛大学医学部医学科を卒業後、県内で初期研修を開始すると同時に、医学系研究科臨床腫瘍学教育課程に進学し、臨床経験を積みつつ、研究と論文執筆を行いました。卒後3年目からは当講座に入局し、がん診療に一部携わりながら、患者のがん細胞を用いた基礎研究を行っています。同医局を選んだ理由元々純粋な臨床医として生きていくつもりでしたが、コロナ禍を経て、われわれを取り巻く医療および社会のあり方について深く考えさせられ、医学研究に強く興味を持ったことがきっかけで、学部時代からお世話になっていた当講座への入局、および大学院進学を決めました。卒後の進路について思い悩んでいたときに相談に乗ってくださった薬師神教授にはたいへん感謝しています。現在学んでいること腫瘍に関連する幅広い知識を学んでおり、大学院での基礎研究はもちろん、臨床分野では、クラシカルな殺細胞薬から、ICIや最新の分子標的治療薬まで、数多くの抗腫瘍薬が最新のエビデンスに基づいて使用されており、腫瘍内科の特徴である臓器横断的な医療を日々経験しています。また、新たな治療の選択肢を見つける手段としてがんゲノム検査（CGP検査）を行っており、その検査データの解釈を通じて、ゲノムに関する学びも深めています。愛媛大学医学部　臨床腫瘍学講座住所〒791-0295　愛媛県東温市志津川454問い合わせ先oncology@m.ehime-u.ac.jp医局ホームページ愛媛大学医学部　臨床腫瘍学講座専門医取得実績のある学会日本臨床腫瘍学会　がん薬物療法専門医日本緩和医療学会　緩和医療専門医日本内科学会　総合内科専門医日本ペインクリニック学会　ペインクリニック専門医研修プログラムの特徴（1）がん診療を生涯のライフワークとする医師を養成（2）愛媛大学病院を含む愛媛県下の7つのがん診療連携病院、ならびに全国のがんセンターを研修先とした、がん薬物療法専門医/緩和ケア専門医研修（サブスペシャリティー研修）を受け付ける（希望に応じて専門研修施設が選べる）

　先天性血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）患者では、遺伝子組み換えADAMTS13の予防的投与後のADAMTS13活性が正常値である101％を達成し、有害事象の大部分は軽度～中等度で、TTPイベントや症状の発現はまれであることが、英国・ロンドン大学病院のMarie Scully氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2024年5月2日号に掲載された。第III相無作為化2期クロスオーバー試験の中間解析　本研究は、欧州連合（EU）、米国、英国、日本の34施設で実施した第III相非盲検無作為化2期クロスオーバー試験であり、今回の中間解析では、2017年10月～2022年8月に登録した患者の結果が報告された（Takeda Development Center AmericasとBaxalta Innovationsの助成を受けた）。　年齢0～70歳で、分子遺伝学的検査で先天性TTPと確定し、ADAMTS13活性が10％未満の患者を対象とした。スクリーニング時に急性TTPイベントを認めなかった患者を予防コホート、急性TTPイベントを認めた患者をオンデマンドコホートとした。　被験者を、1期目として6ヵ月間、遺伝子組み換えADAMTS13（40 IU/kg体重、静脈内投与）の予防的投与を行う群、または標準治療（血漿由来製剤）の予防的投与を行う群に、1対1の割合で無作為に割り付け、引き続き2期目の6ヵ月間はこれらの治療を入れ替えた。その後、6ヵ月間、全例にADAMTS13を投与した。　主要アウトカムは急性TTPイベントであった。急性TTPイベントが発生した患者はオンデマンド治療を受けられることとした。最も頻度の高いTTP症状は血小板減少症　48例（年齢中央値33歳［範囲：3～68］、女性28例［58％］）を無作為化の対象とした。ADAMTS13投与期間後に標準治療を受けた患者が21例、標準治療期間後にADAMTS13投与を受けた患者が27例だった。中間解析時に、32例が試験を完了しており、14例が継続中で、2例は中止した。　急性TTPイベントは、ADAMTS13の予防的投与期間中には発生しなかったのに対し、標準治療の予防的投与期間中には1例で発生した（年間イベント発生率の平均値0.05、95％信頼区間[CI]：0.00～0.14）。　最も頻度の高いTTPの症状は血小板減少症で、1期と2期を通じた年間イベント発生率はADAMTS13群が0.74、標準治療群は1.73であった（推定比：0.4、95％CI：0.3～0.7）。また、乳酸脱水素酵素（LDH）値の上昇（平均年間イベント発生率：ADAMTS13群0.26 vs.標準治療群0.74、推定比：0.4［95％CI：0.1～1.1］）、神経症状（0.18 vs.0.29、0.6［0.3～1.2］）、腹痛（0.11 vs.0.17、0.6［0.2～2.3］）も、標準治療群に比べADAMTS13群で低い傾向を認めた。有害事象は重度7％、試験薬関連9％、中和抗体の発現はない　有害事象は、ADAMTS13投与中に71％、標準治療中に84％で発現した。大部分の有害事象の重症度は軽度～中等度で、重度の有害事象はADAMTS13投与中に7％、標準治療中に14％で発現した。ADAMTS13投与中に頻度が高かった有害事象は、頭痛、片頭痛、上咽頭炎、下痢であった。　担当医が試験薬関連と判定した有害事象は、ADAMTS13投与中に9％、標準治療中に48％で認めた。有害事象による試験薬の中断または中止は、ADAMTS13投与中にはみられなかったが、標準治療中には8例で発生した。ADAMTS13投与中に中和抗体の発現はなかった。　治療後のADAMTS13の最大活性の平均値は、標準療法後が19％であったのに対し、ADAMTS13投与後は101％だった。　著者は、「これらの知見により、遺伝子組み換えADAMTS13は先天性TTP患者に対する有効な予防的治療法であることが示された」としている。

　再発・難治性の造血器腫瘍患者の治療において、ハプロタイプ一致の同種造血幹細胞移植（HSCT）への橋渡しとしてのキメラ抗原受容体（CAR）-T細胞療法は、安全かつ有効で寛解を達成し、有害事象は重篤だが可逆的であり、従来の同種HSCTが適応とならないCD7陽性腫瘍の患者に対して実行可能な治療法となる可能性があることが、中国・浙江大学医学院のYongxian Hu氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2024年4月25日号に掲載された。中国の新たな一体型治療戦略を評価する症例集積研究　本研究は、再発・難治性のCD7陽性白血病またはリンパ腫の患者を対象に、CD7 CAR-T細胞療法とハプロタイプが一致したHSCTを逐次的に施行する、新たな一体型（all-in-one）の治療戦略の評価を目的とする症例集積研究である（中国国家自然科学基金委員会［NSFC］などの助成を受けた）。　CAR-T細胞療法により、血液学的回復が不完全な完全寛解となった患者に対し、薬剤による骨髄破壊や移植片対宿主病（GVHD）の予防薬を投与せずに、ハプロタイプ一致HSCTを実施した。CAR-T細胞療法後全例で汎血球減少、HSCT後3例でGVHD　10例（急性骨髄性白血病7例、T細胞性急性リンパ芽球性白血病2例、T細胞性リンパ芽球性リンパ腫［IV A期］1例）を登録した。登録時の年齢中央値は56.5歳（範囲：13.7～72.5）、女性が6例（60％）で、前治療コース数中央値は9.5（範囲：4～15）であった。　CAR-T細胞療法後に10例すべてが、血液学的回復が不完全な完全寛解となった。サイトカイン放出症候群が9例（Grade1：5例、Grade2：4例）で発生したが、いずれも抑制に成功した。全例にGrade4の汎血球減少を認めた。　ハプロタイプ一致HSCT後13日目に、1例がStaphylococcus haemolyticus感染による敗血症性ショックと、ヒトヘルペスウイルス6感染による脳炎により死亡した。8例で完全ドナーキメリズムがみられ、1例で自己造血回復が得られた。また、3例でGrade2のHSCT関連急性GVHDが発生した。60％が微小残存病変陰性の完全寛解を維持　CAR-T細胞療法後の追跡期間中央値は15.1ヵ月（範囲：3.1～24.0）であった。データカットオフ日の時点で6例（60％）が微小残存病変陰性の完全寛解を維持し、2例はCD7陰性白血病を再発した。　1年全生存率の推定値は68％（95％信頼区間[CI]：43～100）であり、1年無病生存率の推定値は54％（29～100）だった。　著者は、「この統合的な治療戦略は、CAR-T細胞と移植片対白血病の可能性の両面から抗白血病効果を最大化し、従来の同種HSCTが不適応の再発・難治性CD7陽性腫瘍の患者に対して実行可能な治療法を提供するものである」としている。現在、より大規模なコホートにおいて、CD7 CAR-T細胞療法とハプロタイプ一致HSCTを逐次的に施行する第I相試験が進行中だという。

　新型コロナワクチンの全額公費による接種は2024年3月31日で終了した。令和6年度（2024年度）は、秋冬期に自治体による定期接種が開始される。定期接種の対象となるのは65歳以上、および60～64歳で心臓、腎臓または呼吸器の機能に障害があり、身の回りの生活が極度に制限される人、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）による免疫の機能に障害があり、日常生活がほとんど不可能な人で、対象者の自己負担額は最大で7,000円となっている。なお、定期接種の対象者以外の希望者は、任意接種として全額自費で接種することとなり、2024年3月15日時点の厚生労働省の資料によると、接種費用はワクチン代1万1,600円程度と手技料3,740円で合計1万5,300円程度の見込みとなっている1）。この状況を踏まえ、医師のこれまでのコロナワクチン接種状況と、今後の接種意向を把握するため、主に内科系の会員医師1,011人を対象に『2024年度 医師のコロナワクチン接種に関するアンケート』を4月1日に実施した。　Q1では、コロナの診療に現在携わっているかについて聞いた。「診療している」が79％、「診療していない」が21％だった。年代別で「診療している」と答えた割合は、40代（86％）、60代（83％）、30代（81％）の順に多かった。診療科別では、血液内科（94％）、呼吸器内科（94％）、救急科（92％）、総合診療科（90％）、腎臓内科（88％）、神経内科（88％）、内科（85％）、小児科（83％）、消化器内科（81％）、糖尿病・代謝・内分泌内科（80％）、臨床研修医（80％）の順に多かった。年齢が低い医師ほど、コロナに感染した割合が高い　Q2では、これまでの新型コロナの感染歴を聞いた。感染したことがある医師は全体の45％、感染したことがない/感染したかわからない医師は55％であった。感染したことがある医師は年齢が低いほど、感染した割合が高く、20代は60％、30代は55％、40代は51％、50代は44％、60代は35％、70代以上は24％だった。臨床数別では、病床数が多いほうが感染した医師の割合が高く、20床以上で感染したのは49％、0～19床では34％だった。また、コロナ診療状況別では、コロナを診療している医師では47％、診療していない医師では37％に感染歴があった。昨年は20～40代の接種率が50％弱　Q3では、2023年秋冬接種でのXBB.1.5対応ワクチンの接種状況を聞いた。全体では「接種した」が58％、「接種していない」が42％だった。年代別で「接種した」と答えた割合は、多い順に70代以上（77％）、60代（72％）、50代（61％）、20代（50％）となり、30代（45％）と40代（48％）は50％未満であった。コロナ診療状況別の接種率は、診療している医師は62％、診療していない医師は46％であった。前年の傾向を引き継ぎ、接種する人と接種しない人の二極化進む　Q4では、2024年度にコロナワクチンを接種する予定かどうかを聞いた。全体では「接種する予定」が33％、「接種する予定はない」が41％、「わからない」が26％となった。年代別では、「接種する予定」と答えた割合が過半数となったのは70代以上（56％）のみで、ほかは多い順に60代（44％）、50代（31％）、40代（28％）、20代（28％）、30代（23％）であった。30代では「接種する予定はない」が54％となり過半数を占めた。2023年コロナワクチン接種状況別で、2023年に接種した人では「2024年度に接種する予定」が53％、「2024年度に接種する予定はない」が16％となった。対して、2023年に接種していない人では、「接種する予定」が6％、「接種する予定はない」が74％となり、今回のアンケートで最も顕著な差が認められ、医師のなかでもコロナワクチンを接種する人と接種しない人の二極化が進んでいることがわかった。　Q5では、自身が受ける2024年度のコロナワクチンの費用は、病院負担か自己負担のどちらになるか、これまでのインフルワクチンなどの対応を踏まえ推測を交えて聞いた。「おそらく全額病院負担」が22％、「おそらく一部自己負担」が22％、「おそらく全額自己負担」が23％、「わからない」が33％となり、全体的に均等な割合となった。2024年度にワクチンを接種する予定の人のうち「全額病院負担」35％、「一部自己負担」29％、「全額自己負担」16％だったのに対し、接種する予定はない人は「全額病院負担」12％、「一部自己負担」20％、「全額自己負担」30％であった。ワクチンの必要性や高額な治療薬について、患者にどう説明するか　Q6の自由回答のコメントでは、新型コロナに関して現在困っていることや知りたい情報を聞いた。主な回答は以下のとおり。ワクチンについて・ワクチンで感染予防が成り立たないのは明白。ただし重症予防は十分成り立っていたと思うので、高齢者と持病多い人は無料で受けられるようにしてほしい（40代、循環器内科）・接種の必要性をよく質問されるが、正直な所、自分も勧めてよいのか迷っている（40代、小児科）・今後新たに使用可能となるワクチンの種類とその効果など（60代、内科）・公費負担が終了すると被接種者は減少すると思われるが、今後の流行予測は？（70代以上、内科）・医療従事者のワクチン接種費用について（50代、内科）治療薬について・抗ウイルス薬の値段が高い事の説明をどうするか（60代、内科）・コロナ治療薬の処方が減り、対症療法が増えると思う（70代以上、内科）・抗ウイルス薬の適応と思われる患者さんが、高額のため投薬拒否された時のことを考えると頭が痛い（50代、消化器内科）流行状況、院内対策などについて・現在の感染状況の情報発信が少なくなり、新型コロナ感染症に対する世間の認識が乏しくなり、感染増加を招いていること（40代、呼吸器内科）・感染対策の立場として、職場での接種をどうするか悩んでいる（40代、感染症内科）・発熱外来の体制に悩んでいる（30代、呼吸器内科）・後遺症に関する診断（40代、呼吸器内科）アンケート結果の詳細は以下のページで公開中。2024年度 医師のコロナワクチン接種に関するアンケート

第129回　英語で「問題を先送りする」は？《例文1》I tend to procrastinate until the last minute.（私はギリギリまで問題を先送りしてしまいがちです）《例文2》It is a waste of time.（それは時間の無駄です）《解説》医療の現場では難しい決断が迫られることが珍しくありません。時に、最善の選択肢がわかっていても、副作用や費用など、さまざまな理由でほかの選択肢を検討することがあります。“kick the can down the road”（問題を先送りする）は便利な慣用句で、患者さんを説得する場面などでたびたび使用されるのを耳にします。このフレーズの由来には諸説あります。「歩いている人が、自分がいずれ拾うべき缶を自分の前方に蹴り続けている状態」をイメージすると理解しやすいかと思います。類義語としては、“procrastinate”（先延ばしにする）が最もシンプルでしょう。さらに直接的な表現となりますが、場面によっては“waste of time”（時間を無駄にする）を使うこともできます。講師紹介

　造血幹細胞移植を受ける血液がん患者は、治療に伴い、身体的にも心理的にも大きな痛みを経験する。新たな研究により、患者が血液内科の無菌室で治療・療養している間、犬型ロボットの「aibo」と触れ合うことで、心理的ストレスが軽減されることが明らかとなった。東京医科大学血液内科学分野の研究チームによる研究結果であり、「Scientific Reports」に2月27日掲載された。　強い抗がん剤を使用する血液がん患者は、感染症を予防するため無菌室に入室する。閉鎖的な空間で長期療養を要することから、一般病棟の患者と比べて不眠や抑うつが多く生じる。近年、慢性疾患患者の精神的ケアの一つとしてセラピードッグなどが導入されつつあるが、免疫力が低下している血液がん患者には適していない。そこで著者らは、人工知能（AI）を搭載したソニーグループ株式会社の犬型ロボット「aibo」を導入し、患者の心理面に及ぼす効果を検証した。　今回の研究は、東京医科大学病院で2020年2月～2022年8月に造血幹細胞移植を受けた患者を対象に行われた。対象患者はaibo群と対照群にランダムに分けられ、aibo群の患者はaiboに好きな名前を付けて、無菌室で触れ合うことができた。無菌室に入室し、移植を受け、無菌室退室に至るまで、ストレスホルモンである唾液クロモグラニンA（CgA）、血清オキシトシン、血清コルチゾールの値が定期的に測定された。　解析対象の患者21人のうち、aibo群は11人（男性4人、女性7人）で年齢中央値は48歳（範囲24～65歳）、対照群は10人（男性7人、女性3人）で同57歳（44～67歳）だった。　CgA値について、入室時からの平均変化量を比較すると、移植時にはaibo群で121±135％、対照群で287±358％、退室時には同順に65±42％、218±258％となり、それぞれ有意な群間差が認められた。すなわち、aibo群では退室時のストレスレベルが有意に低下していた一方で、対照群では上昇していることが明らかとなった。また、オキシトシンとコルチゾールの測定結果からも、aibo群ではストレスが軽減している可能性が示された。　さらに、簡易抑うつ症状尺度（QIDS-J）を用いて抑うつ症状を比較した結果、aibo群と対照群で合計点数に有意な差は見られなかったが、精神運動状態の項目は、aibo群で入室時の1.6点から退室時の0.5点へと有意に改善していた（対照群では0.2点から0.3点）。　以上から著者らは、「aiboの導入により、造血幹細胞移植を受ける血液がん患者のメンタルヘルスを改善できることが示唆された」と結論付けている。ただ、移植後の身体的疼痛が強い期間はaiboと過ごせる時間が短くなることから、効果を最大化できるタイミングや、医療費・入院期間も踏まえた有用性などに関しては、さらなる検討が必要だとしている。　なお、著者らによると、aiboは実際の犬のように「もふもふ」とはしていないが、毛で覆われていないため、免疫力の低下している人でも感染を防ぎやすいという。aiboは歌ったり、踊ったりする。なでると喜ぶ。室内の散歩やラジオ体操を一緒にすることで体を動かし、手洗いやうがいも促してくれる。著者らは、「aiboのおかげで、患者と病棟スタッフとのコミュニケーションも良好だった」と付け加えている。※aiboは、ソニーグループ株式会社の商標です。

仮想データ・セットを用いてKaplan-Meier曲線を描いてみる前々回は簡単なエクセル関数を使って仮想データ・セットから発生率を計算し、前回は手計算によるKaplan-Meier曲線の描き方を説明しました。今回は、いよいよ仮想データ・セットを用いて実際にKaplan-Meier曲線を描いてみます。今後、実際の統計解析手法については無料の統計解析ソフトであるEZR（Eazy R）の操作手順を交えて解説していきます。まずはEZRの概要とそのインストール方法について簡単に説明します。EZRは自治医科大学附属さいたま医療センター血液科の神田 善伸先生が無料統計解析ソフトRに基づいて開発されました。RはR言語というプログラミング言語（スクリプト）を入力しないと動かせないというのが、統計解析初心者にとって最大の障壁になっています。しかし、EZRではマウスなどのポインティングデバイス操作だけで基本的な統計解析を行うことができるgraphic user interfaceを採用しており、ユーザーフレンドリーな統計解析ソフトです。EZRのダウンロードとインストールについては、自治医科大学附属さいたま医療センター血液科のホームページにアクセスし、説明のとおりに行ってください。それでは、早速仮想データ・セットからEZRを用いてKaplan-Meier曲線を描いてみましょう。仮想データ・セットをダウンロードする※ダウンロードできない場合は、右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。まずは、Kaplan-Meier曲線の描出に必要なデータを整理し準備します。必要となるデータは以下の3つになります。比較する群のデータイベント（アウトカム発生）か打ち切りのデータ生存時間（観察期間）のデータこれらは、下記に示した仮想データ・セットのB、C、D列にそれぞれ相当します（連載第41回参照）。A列：IDB列：Treat（1；低たんぱく食厳格遵守群、0；低たんぱく食非厳格遵守群）C列：Censor（1；アウトカム発生、0；打ち切り）D列：Year（at riskな観察期間）次に、インストールしたEZRを起動し、以下の手順で仮想データ・セットを取り込みましょう。「ファイル」→「データのインポート」→「Excelのデータをインポート」仮想データ・セットがインポートできたことを確認したら、下記の手順でKaplan-Meier曲線を作成します。「統計解析」→「生存時間の解析」→「生存曲線の記述と群間の比較（Logrank検定）」を選択。すると、下記のウィンドウが開きますので、以下のとおりにそれぞれ変数を選択します。画像を拡大する観察期間の変数 ⇒ Yearイベント（1）、打ち切り（0）の変数 ⇒ Censor群別する変数を選択 ⇒ Treatその他はとりあえずデフォルト設定のままで結構です。変数選択と設定が完了したら、「OK」ボタンをクリックしましょう。図のようなKaplan-Meier曲線が描けたでしょうか。