急速に進行する大細胞型B細胞リンパ腫（LBCL）患者に対して、外来ベースでCAR（キメラ抗原受容体）-T細胞療法を実施しても、患者は治療によく反応することが、CAR-T細胞療法の外来環境での使用を検討した研究としては最大規模の前向き研究で明らかになった。CAR-T細胞療法は、患者の血液から採取したT細胞にCARを発現させるための遺伝子を導入し、特定のがん細胞を攻撃できるようにした上で患者の体内に戻す治療法。CAR-T細胞製品のブレヤンジ（一般名リソカブタゲン マラルユーセル）を製造販売するブリストル・マイヤーズ スクイブ社の資金提供を受けて米マイアミがん研究所リンパ腫サービス責任者のYuliya Linhares氏らが実施したこの研究の詳細は、「Blood Advances」に9月30日掲載された。　LBCLは白血球の一種であるBリンパ球が侵されるがんで、急速に進行し、未治療で放置すると致命的になる可能性がある。ほとんどのLBCL患者は標準的な抗がん薬に対して良好な反応を示すが、標準治療でがんが根絶しない難治性LBCL患者や、治療への反応後にがんが再発した患者には、CAR-T細胞療法が効果的な治療選択肢となり得る。　しかし、CAR-T細胞療法は患者と介護者にとって、仕事を休み、自宅から遠く離れた宿泊施設を探さなければならないなど、困難を伴いがちだ。また、CAR-T細胞療法後には、発熱、低血圧、低酸素レベルを特徴とするサイトカイン放出症候群（CRS）や、脳の神経毒性などの独特で潜在的に深刻な副作用が現れることもあるため、綿密な監視が必要であり、治療後の観察入院や、治療後1時間は病院内での待機を勧められることが多い。Linhares氏は、「CAR-T細胞療法に伴う最大のハードルの1つは患者の治療へのアクセスだ。患者が新しい医療システムに移るために必要な、保険の承認取得、予約の手配、ケアの継続性の確保などは、患者や介護者にとって頭痛の種となり得る」と指摘している。　この研究でLinhares氏らは、CAR-T細胞療法へのアクセスを改善するための方法として、外来ベースでのCAR-T細胞療法実施の実現可能性を評価した。対象者は難治性LBCL、あるいは再発LBCL患者82人で、うち70％は外来で（外来治療群）、30％は入院して（入院治療群）、FDAによる承認済みの2種類のCAR-T細胞製品のうちの1つであるブレヤンジによる治療を受けた。　中央値10.6カ月に及ぶ追跡期間中に、外来治療群の25％は一度も入院することがなかったが、32％は治療後72時間以内に入院した（入院までの期間中央値は5.0日）。入院期間中央値は、外来治療群で6.0日、入院治療群で15.0日だった。いずれの群でもグレード3以上のCRSは確認されず、神経毒性イベントの発生も外来治療群で12％、入院治療群で4％と低かった。客観的奏効率は80％（外来治療群82％、入院治療群76％）、完全奏効率は54％（外来治療群58％、入院治療群44％）、奏効期間中央値は14.75カ月だった。　こうした結果を受けて研究グループは、これらの結果は、外来患者のモニタリングを行える地域病院でCAR-T細胞療法を実施しても、リスクが増加しないことを示しているとの見方を示している。またLinhares氏は、Blood Advances誌のニュースリリースの中で、「できるだけ多くの施設がCAR-T細胞療法プログラムの構築に取り組むことを奨励する」と述べ、「合併症にすぐに気付いて対処するためには、明確に定義されたプロトコルと徹底したスタッフのトレーニングが不可欠だ」と付け加えている。　Linhares氏は、「患者が外来治療または入院治療によるCAR-T細胞療法のどちらに適しているのかを判断できるようになるためには、さらなる研究が必要だ」と述べている。

　遷延性血球減少はCAR-T細胞療法の重篤な合併症の1つである。兵庫医科大学の吉原 享子氏は、実臨床における後方視的研究の結果を第86回日本血液学会学術集会で発表した。　CAR-T療法では、リンパ球除去療法の影響でCAR-T細胞投与後に血球減少がみられる。多くの場合改善するが、未回復のまま遷延する症例があり注意を要する。　血球減少にはQuick recoveryタイプ、Intermittent recoveryタイプ（一旦回復したのち再度低下する）、Aplasticタイプ（減少が遷延する）がある。遷延性血球現象の発生機序は、前治療による骨髄予備能の低下、造血幹細胞のCHIPの出現、CAR-TによるCRSやそのほかの免疫学的機序、原疾患の状態などさまざまな機序が関与していると考えられている。そのため疾患およびCAR-T製剤により血球減少の頻度やパターンが異なる可能性がある。　吉原氏らは、ide-celおよび他のCAR-T製剤（tisa-cel、liso-cel）における遷延性血球減少について後方視的に解析した。　主な結果は以下のとおり。・症例は2020年3月～2024年6月に兵庫医科大学でCAR-T療法を受けた116例。投与後5週間以上経過追跡できない例などを除き、解析対象はide-cel22例、それ以外のCAR-T68例（tisa-cel38例、liso-cel30例）となった。・CAR-T投与から血球減少回復までの期間中央値はide-cel群は29.5日、tisa/liso‐cel群は20日と、ide-cel群で長い傾向にあった（p＝0.419）。・血球減少タイプについて、ide-cel群はtisa/liso‐cel群に比べ、Intermittent recoveryタイプが多く、6割以上を占めた。・CAR-T投与23日後の好中球数はide-cel群470/μL、tisa/liso‐cel群は1,350/μLと、ide-cel群で有意に少なかった（p＝0.0202）。・血球減少の程度を予測するCAR-HEMATOTOXスコアはtisa/liso‐cel群に比べ、ide-cel群でlowリスクが多く、スコアも低い傾向であった。・tisa/liso‐cel群ではCAR-HEMATOTOXスコアとの相関は乏しかった。・ide-cel単独の血球減少はCAR-HEMATOTOXスコアと相関する傾向にあった。好中球回復までの期間は同スコアLowリスク群では28日、Highリスク群では46日であった。また、輸血の必要性はHighリスク群で有意に高かった（赤血球輸血p＝0.019、血小板輸血p＝0.02）。・ide-cel投与後の好中球回復日数中央値は、フェリチンのピーク中央値（732ng/dL）未満では14日、中央値以上では31日と、高ピーク値で有意に遅延した（p＝0.02）。

　III期またはIV期の進行古典的ホジキンリンパ腫を有する思春期および成人患者において、ニボルマブとドキソルビシン、ビンブラスチン、ダカルバジンの併用投与（N＋AVD）は、ブレンツキシマブ ベドチンとドキソルビシン、ビンブラスチン、ダカルバジンの併用投与（BV＋AVD）と比較して無増悪生存期間（PFS）を延長し、良好な副作用プロファイルを示したことが、米国・シティ・オブ・ホープ総合がんセンターのAlex F. Herrera氏らによる検討で示された。進行古典的ホジキンリンパ腫の治療にブレンツキシマブ ベドチンを組み入れることで、成人および小児患者の転帰は改善することが知られている。しかしながら、ブレンツキシマブ ベドチンは、成人の治療において毒性を増加させ、投与を受けた小児患者の半数以上に地固め放射線療法が行われており、再発が依然として課題となっている。ホジキンリンパ腫では、未治療患者を含めた予備的試験などでPD-1の阻害が有効であることが示されており、研究グループはN＋AVDの有効性と安全性を評価する試験を行った。NEJM誌2024年10月17日号掲載の報告。III期/IV期の12歳以上患者を対象、N＋AVD vs.BV＋AVDを評価　研究グループは、米国およびカナダの256施設でIII期またはIV期のホジキンリンパ腫と新規に診断された12歳以上の患者を対象に、第III相多施設共同非盲検無作為化試験を行った。　被験者は、N＋AVD群またはBV＋AVD群に1対1の割合で無作為化され、追跡評価を受けた。残存する代謝活性病変に放射線療法を受けることが可能であることが事前に規定された。　主要評価項目はPFSで、無作為化から初回の病勢進行または全死因死亡までの期間とした。N＋AVD群でPFSが有意に改善　2019年7月19日～2022年10月5日に計994例が無作為化を受け（N＋AVD群496例、BV＋AVD群498例）、970例が修正ITT集団に組み入れられた（N＋AVD群487例、BV＋AVD群483例）。　計画されていた第2回中間解析の時点（追跡期間中央値12.1ヵ月）で、N＋AVD群はBV＋AVD群と比較してPFSの有意な改善が示され（病勢進行または死亡のハザード比[HR]：0.48、99％信頼区間[CI]：0.27～0.87、両側p＝0.001）、有効性の閾値達成が認められた。　追跡期間が短かったために、追跡期間を延長して繰り返し解析を実施。追跡期間中央値2.1年（範囲：0～4.2）では、2年PFS率はN＋AVD群で92％（95％CI：89～94）、BV＋AVD群で83％（79～86）であった（病勢進行または死亡のHR：0.45、95％CI：0.30～0.65）。　全体で7例が放射線療法を受けた。ニボルマブ投与による免疫関連の有害事象はまれであった。ブレンツキシマブ ベドチンは、より多くの治療中止と関連していた。

初めてPubMedに名前が載った！「見つけました！ 自分の名前を見つけたんです！」循環器内科の専攻医が興奮した様子で報告に来ました。医師免許を取得して3年目の若手です。彼が経験した特徴的な経過を示した症例の報告を執筆し、英文ジャーナルに掲載されたのです。投稿から採択されるまでには多くの困難がありました。自分の名前が筆頭著者として記載された英語論文を、初めて手にしたときの喜びは理解できます。本当に嬉しそうです。こちらも嬉しくなります。若手医師の笑顔は自分にとって栄養剤です。専攻医は、自分の名前をPubMedで検索してみました。自らの名前がある論文が表示されます。何度も繰り返します。PubMedは、アメリカ国立医学図書館（NLM：National Library of Medicine）が提供する、無料の医学関連分野の文献検索サービスです。主たる情報源は、MEDLINEという医療データベースで、世界中の5,000誌以上の主要な医学雑誌に掲載された学術論文を調べることができます。タイトル、著者名、雑誌名、抄録などのデータを収録しています。PubMedで名前を検索すれば、自己の業績が表示されるという観点では、ノーベル生理学・医学賞の受賞者と同じ土俵に立ったといえます。端くれとはいえ立派な研究者です。苦労して英語の論文を執筆しても、自分の論文や名前がPubMedに表示されないことを嘆く若手の医師に出会うことがあります。PubMedに論文が登録されるには、その論文を出版したジャーナルがMEDLINEに収載されている必要があります。MEDLINEに収載されていないのであれば、出版論文はPubMedでは検索できません。投稿する前に確認しておく必要があります。若手の初成功の鍵は、上級医の粘り強い指導症例報告は、まれな疾患や治療法の発見、診断・治療の新たな知見を周知することで、医学の発展に寄与します。また、実臨床での経験をほかの医療者と共有する重要な役割を果たします。珍しい疾患だからという理由だけで症例報告するわけではありません。報告に値する症例は、明確な「学ぶ点」を呈示できることです。症例報告を記載するには、数多くのステップが必要です。適切な症例を選択することから始まり、文献の検索、正確な症例の記述、投稿、査読者への適切な返答が要求されます。一連の過程が若い医師に学びの経験をもたらし、彼らの研究者キャリアを始動させるのです。英語で執筆することが大切です。英語は科学界における共通言語となっており、世界中の医学者や研究者が英語を使うことで、効率的に情報を共有できます。日本語よりも英語であることで影響力が高まります。英語がネイティブでない日本人にとって、執筆のハードルは高く、時間を消費します。若い医師に「症例報告を書こう」と話しても形にならず、挫折する者も多くいます。まず初稿を書き上げられないのです。いきなり抄録やイントロダクションから執筆を開始すると頓挫しやすいです。症例報告では、その症例記述から執筆し始めることをお勧めします。何よりも必要なのは、相談でき、粘り強く指導してくれる上級医です。若手医師の熱意だけに頼るのは酷なことで、指導医により英文論文が具現化します。一度成功すれば、次からは自己努力だけで大丈夫な場合がほとんどです。ネコ語に「言語バイアス」はあるか？ある特定の言語がほかの言語よりも優先されたり、優遇されたりすることで、情報の受け取り方や発信の機会が不公平になる現象を「言語バイアス」といいます。優先されている言語は、もちろん英語です。こうして、症例報告の英語執筆から言語バイアスについて考えていると、わが家の愛猫のレオが膝に乗ってきました。なんとかわいいのでしょうか。猫同士のコミュニケーションで用いられる「ネコ語」には、言語バイアスという概念は存在するのかについて考察することにします。まず、ネコ語とは何かを考えます。猫は、鳴き声（「ニャー」など）、ボディランゲージ（尾の動きや耳の位置）、匂い（フェロモン放出）などを用いてコミュニケーションを取ります。これらの手段は、猫同士でのコミュニケーションにおいても、人間との対話においても重要な役割を果たします。これらの言語に優先されるものが存在するのでしょうか？ ある猫種や地域の猫が、ほかの猫よりも「標準的」とされるネコ語を話すという形での言語バイアスは考えにくいです。人間と猫との間に言語バイアスが存在する可能性があります。ある鳴き声が「かわいい」とされ、ほかの鳴き声が「うるさい」と感じられることがあります。こうした評価の差異は、人間が猫の表現に対して持つ偏見の一種ともいえます。猫が本来持つコミュニケーション手段の多様性が、人間の目には標準と異質に分けられてしまうという形で、言語バイアスが存在している可能性があるのです。人間と一緒に暮らす猫は、鳴き声を通じて人間から反応を引き出すことを学びます。このプロセスで、特定の音調や鳴き声が人間の注意を引きやすい場合、猫はそれを優先的に使用するようになる可能性があります。猫における言語バイアスは、猫が人間に対して行うコミュニケーションの中に存在するのかもしれません。深夜にこんな瞑想に時間を費やす自分は変人です。

　ノバルティス ファーマは、発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）の単剤経口薬イプタコパン（商品名：ファビハルタ）の発売と適正使用の推進に向けて都内でメディアセミナーを開催した。　PNHは、後天性の遺伝子異常により赤血球が補体の攻撃を受けやすくなるまれな血液疾患。わが国には約1,000例程度の患者が推定されている。進行は緩徐であるが、溶血発作を繰り返すことで血栓症や造血不全になることもあり、脳卒中や臓器障害といった重篤な合併症を引き起こすリスクがある。　イプタコパンは、新たな作用機序により、現在使われている補体C5阻害薬による適切な治療を行っても十分な効果が得られないPNH患者のヘモグロビン（Hb）値とQOLを改善する単剤で使用できる唯一の経口治療薬。血管内外の溶血を抑制し、Hb値を改善することでPNHの課題に対処するとともに、患者を輸血などの侵襲的な処置を伴う治療から解放する有効な治療選択肢として期待されている。本セミナーでは、PNHの診療ならびに今後の治療への展望、患者の体験談などが講演された。PNHの治療と課題　はじめに「発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）の治療と課題」をテーマに西村 純一氏（大阪大学大学院医学系研究科血液・腫瘍内科 招聘教授）が講演を行った。　PNHは後天性のまれな造血器疾患であり、わが国に中等症以上の指定難病の受給者証所持者が約1,000例（軽症例も含めると約2,000例は推定される）おり、年々増加している。有病率はアジア圏で高く、診断時年齢はわが国では45歳であり、性差はない。　発症は、補体活性の制御不能により引き起こされ、補体第二経路が介在することが知られている。典型的な症状として、貧血・めまい、疲労、息切れ・呼吸困難、ヘモグロビン尿症、黄疸、腹痛、嚥下困難、男性機能不全などがみられる。そして、3大徴候として「溶血、血栓症、骨髄不全」がみられ、とくに骨髄不全の有無が、再生不良性貧血や骨髄異形成症候群との鑑別でのメルクマールとなる。　PNHでは、慢性溶血によりNOが枯渇し、ヘモジデリンが腎臓尿細管に沈着するために腎機能が障害される。そのためにPNH患者の64％が慢性腎臓病（CKD）であり、21％がステージ3～5であるという報告もある1）。　また、血栓症についてPNHでは、血管内溶血などにより血栓症を合併する。その多くは静脈血栓症であるが、動脈血栓症も発症し、顆粒球のクローンサイズや溶血の程度が大きいほど血栓症リスクは増加する。　PNHの診断フローチャートによれば、溶血所見を確認後、PNHを疑う場合、フローサイトメトリー検査でPNHかそうでないかを診断する。　PNHの治療については、溶血が主体か（古典的PNH）、骨髄不全が主体か（骨髄不全型PNH）で分けて考えられている。骨髄不全が主体の場合、再生不良性貧血の診療が参照となる。一方、溶血が主体の場合、重症、中等症、軽症に分けて治療が行われる。　溶血の治療では、2010年に登場した補体C5阻害薬のエクリズマブから最新の補体B因子阻害薬のイプタコパンまで数種類の治療薬が現在使用できる（ただし抗補体療法は中等症［LDH値が正常の3倍以上、年に1～2回肉眼的ヘモグロビン尿症認知、腎障害、胸痛、腹痛などの症状あり］以上が適応）。　補体C5阻害薬の使用により、血管内溶血の抑制、貧血の改善、患者のQOLの改善、血栓症の予防、ステロイドの減量・中止、抗凝固薬の減量・中止、妊娠の管理ができるなどの効果が得られる。その一方で、持続性貧血の残存2）、輸血依存、疲労感などのQOL不良、治療薬に抵抗性のある患者への対応などの課題もある。　西村氏は「PNH患者のQOL向上のために、溶血に伴う持続性貧血だけでなく、疲労の改善も今後は考える必要がある」と語り、説明を終えた。イプタコパンは貧血に伴う疲労感の改善に期待される　PNHに関して、患者の生命予後は良くなったが、患者のQOLの改善は課題とされている。そこで、イプタコパンがどういう効果を及ぼすか、また、今後の治療をどう考えるかについて「国際共同第III相試験の結果から考えるPNH治療の展望」をテーマに、植田 康敬氏（大阪大学大学院医学系研究科 血液・腫瘍内科 学内講師）が、イプタコパンのAPPLY-PNH試験の概要を説明した。　イプタコパンの国際共同第III相試験のAPPLY-PNH試験では、主要評価項目として、無輸血で126～168日目にHb値がベースラインから2g/dL以上増加するか、無輸血で126～168日目にHb値12g/dL以上となるかの2項目が評価された。また、副次評価項目として輸血回避、FACIT-Fatigueスコア（日常生活および機能に疲労が及ぼす影響を評価する患者報告アウトカムの指標、がん患者で頻用されている）3）のベースラインからの変化量、網状赤血球数のベースラインからの変化量などが評価された。　試験デザインとして、補体C5阻害薬投与下で貧血を呈するPNH患者97例（日本人9例を含む）について、主要評価期（24週間）にはイプタコパン群62例（日本人6例を含む）と補体C5阻害薬群35例（日本人3例を含む）に分け実施、継続投与期（24週間）には全員がイプタコパンを投与された。　その結果、血液学的奏効ではHb値の改善はイプタコパン群が82.3％だったのに対し、補体C5阻害薬では2.0％だった。また、輸血回避（無輸血）はイプタコパン群が94.8％だったのに対し、補体C5阻害薬では25.9％だった。LDH値の対ベースライン比は、イプタコパン群と補体C5阻害薬はほぼ変わらなかった。これは、血管内溶血の抑制維持を示すものとされる。　副次評価項目であるFACIT-Fatigueスコアでは、イプタコパン群が8.59だったのに対し、補体C5阻害薬では0.31だった（点数が低いほど疲労が大きい）。また、臨床的ブレイクスルー溶血の発現はイプタコパン群が2例（3.2％）だったのに対し、補体C5阻害薬では6例（17.1％）だった。　安全性面について、主な副作用として両群ともに頭痛、悪心、関節痛が報告されているが、死亡などの重篤なものは報告されなかった。　48週後の効果についてもイプタコパン群は、血液学的奏効、輸血回避も効果が持続し、FACIT-Fatigueスコアも高いまま効果が保たれ、安全面でも24週時と同様の結果だった。　植田氏は、「PNH合併症の貧血からくる疲労感が、患者のQOLや予後不良4）、認知機能に大きな影響を与えている。PNHでは貧血だけでなく、この疲労感の改善も考える必要がある。今回発売されたイプタコパンが、今後、これらの患者の疲労感の改善を促し、経口薬という身体に負担の少ない治療によりQOLが改善することを期待する」と述べ、説明を終えた。　最後にPNH患者の体験談として、「当初は15分の徒歩通勤も大変だったこと、最初のころの点滴治療がつらかったこと、現在では経口薬の治療により活動的になったことなど」が語られた。　なお、イプタコパンは、2024年6月24日に製造販売承認を取得し、同年8月15日に薬価基準収載、発売されている。効能・効果は発作性夜間ヘモグロビン尿症。用法・用量は、通常、成人に1回200mgを1日2回経口投与。薬価は7万3,218.10円となっている。

対数変換を行い、新たな変数を作成する前回まで、仮想データ・セットを用い、無料の統計解析ソフトであるEZR（Eazy R）の操作手順も交えて、変数の型とデータ・セット記述方法の使い分け（連載第46回参照）、表1（患者背景表）の作成方法（連載第47回参照）について解説しました。今回からは、いよいよ多変量解析の実践的な手法について、EZR（Eazy R）の操作手順を含めて解説していきたいと思います。これまでに、われわれのResearch Question（RQ）の交絡因子として下記の要因を挙げることにしました（連載第45回参照）。年齢、性別、糖尿病の有無、血圧、eGFR、蛋白尿定量、血清アルブミン値、ヘモグロビン値これらの要因のうち、蛋白尿定量（UP）は連続変数データですが、その分布は右に裾を引いたような歪んだ分布であることを、ヒストグラム（度数分布図）を描いて示しました（連載第46回参照）。このような分布が歪んだデータは、対数変換を行って正規分布に近似させることができます。多変量解析において、対数変換は重要な前準備の1つです。変数を必要に応じて対数変換することにより、外れ値の影響を減らし多変量解析モデルが安定化する、などの意義があります。ここでは、EZRを用いて1．対数変換を実行2．新たな変数を作成3．対数変換後のデータ分布を比較する方法について説明します。はじめに、オリジナルの仮想データ・セットを以下の手順でEZRに取り込みます。仮想データ・セットをダウンロードする※ダウンロードできない場合は、右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。「ファイル」→「データのインポート」→「Excelのデータをインポート」次に「アクティブデータセット」→「変数の操作」→「連続変数を対数変換する」を選択そうすると下記のポップアップウィンドウが開きます。「変数（1つ以上選択）」では「UP」を選択します。「対数変換の底」は「自然対数（底はe）」を選んでください（詳細は省略しますが、生物統計学の領域では常用対数より自然対数を用いることが多いようです）。「新しい変数名または複数の変数に対する接頭文字列」には、たとえば「Loge_UP」と入力してみましょう。そして、「OK」ボタンをクリックすると、下図の出力ウィンドウで、新しい変数として「Loge_UP」が作成されたことが示されます。Rコマンダーの画面（下図）からデータセットの「表示」をクリックし、「Loge_UP」が追加されたことも確認してみてください。それでは、歪んだ分布であったUPを対数変換したLoge_UPのヒストグラムをEZRの以下の手順で比較してみましょう（連載第46回参照）。「グラフと表」→「ヒストグラム」を選択下記のポップアップウィンドウが開きますので、「変数（1つ選択）」はそれぞれ「UP」と「Loge_UP」を、「群別する変数（0～1つ選択）」は「treat」を指定してください。その他はデフォルト設定のままで「OK」をクリックしてみましょう。画像を拡大する下のようなUP、Loge_UPのヒストグラム（比較群分けごと）が描けたでしょうか。右に裾を引いたような歪んだUPの分布が、対数変換（Loge_UP）することにより正規分布に近似したものとなりました。画像を拡大する

患者さん、それは…リンパ節腫脹 かもしれません！リンパ節は、正常でも顎下部や頸部に直径1 cm以下で軟らかく、鼠径部では直径2 cm以下のものに触れることがあり、「リンパ節腫脹」の場合はそれ以上の大きさになります。以下のような症状はありませんか？□発熱している□しこりが 1個以上触れる□しこりが動かない□表面に凹凸がある□圧痛/自発痛がある□しこりが硬い□喉や歯の痛みがある □身体がだるい□関節も腫れている□腫れているのは1ヵ所だけだ◆そのリンパ節腫脹は…全身疾患のせいかも!?• 38℃以上の発熱はありますか• 体重が5%以上減っていませんか（例：急に55㎏→52㎏くらいにやせた）• 寝ていて下着を取り換えなければならないほど、汗をかきますか？出典：内科学第10版_リンパ節腫脹、MSDマニュアルプロフェッショナル版_リンパ節腫脹監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

　血友病B患者において、fidanacogene elaparvovecによる治療は定期補充療法より優れており、出血の減少と安定した血液凝固第IX因子（FIX）発現が認められた。米国・ペンシルベニア大学のAdam Cuker氏らが、13ヵ国27施設で実施した非盲検単群第III相臨床試験「BENEGENE-2試験」の結果を報告した。fidanacogene elaparvovecは、高活性のFIX-R338L変異体（FIX-Padua）を発現する遺伝子組み換えアデノ随伴ウイルス（AAV）ベクターで、第I/IIa相試験においてFIX活性の維持が示されていた。NEJM誌2024年9月26日号掲載の報告。血友病B患者45例にfidanacogene elaparvovecを単回投与　研究グループは、FIX製剤による定期補充療法を6ヵ月以上行うBENEGENE-1導入試験を完了した患者で、FIX活性が2％以下、FIXインヒビター陽性歴がない18～65歳の血友病B患者に、fidanacogene elaparvovecを体重1kg当たり5×1011ベクターゲノムの用量で単回静脈内投与した。　主要エンドポイントは、投与後12週から15ヵ月までの年間出血率（治療した出血エピソードおよび未治療の出血エピソード）で、定期補充療法を受けていた導入期間と比較し、非劣性が達成された場合は優越性を評価することが事前に規定された。安全性についても評価した。　BENEGENE-1導入試験でスクリーニングを受けた316例のうち、抗AAV中和抗体が陽性であった188例（59.5％）を含む不適格患者計204例（64.6％）を除外し102例を登録した。このうち51例がBENEGENE-1導入試験を完了し、BENEGENE-2試験のスクリーニングを受け、適格患者45例がfidanacogene elaparvovecを投与された。年間出血率は定期補充療法に対し71％減少、非劣性および優越性を検証　45例の患者背景は平均年齢33.2歳、73％が白人で、29％が標的関節を有していた。45例中、44例が15ヵ月以上の追跡調査を完了した。　すべての出血エピソードの年間出血率は、導入期間が4.42（95％信頼区間[CI]：1.80～7.05）、投与後12週から15ヵ月までの期間が1.28（95％CI：0.57～1.98）、治療差は－3.15（95％CI：－5.46～－0.83、p＝0.008）で、fidanacogene elaparvovec投与により71％減少し、fidanacogene elaparvovecの定期補充療法に対する非劣性および優越性が示された。　15ヵ月時の凝固一段法SynthASilで測定した平均FIX活性は26.9％（中央値：22.9％、範囲：1.9～119.0）であった。　安全性については、38例（84％）に有害事象が認められ、主な事象はアミノトランスフェラーゼ増加であった。アミノトランスフェラーゼ増加またはFIX活性低下に対し、28例（62％）がグルココルチコイドの投与を受けた。　グルココルチコイドの投与開始までの期間は中央値37.5日（範囲：11～123）であり、投与期間中央値は95.0日（範囲：41～276）であった。投与に関連する重篤な有害事象、血栓性イベント、FIXインヒビターの発現、悪性疾患は確認されなかった。

　自家キメラ抗原受容体T細胞（CAR-T細胞）療法製品の添付文書には、CAR-T細胞療法後に二次性のT細胞性悪性腫瘍が発生するリスクがあるとの警告が記載されている。しかし、新たな研究で、CAR-T細胞療法後のそのような二次がんの発生頻度は、標準治療後の二次がん発生頻度と同程度であることが示された。米メモリアル・スローン・ケタリングがんセンター（MSKC）成人骨髄移植サービス分野のKai Rejeski氏らによるこの研究の詳細は、「Clinical Cancer Research」に9月11日掲載された。　米国がん協会（ACS）の説明によると、CAR-T細胞療法は、患者の血液から採取したT細胞にキメラ抗原受容体（CAR）を発現させるための遺伝子を導入し、特定のがん細胞を攻撃できるようにした上で患者の体内に戻す治療法である。ACSは、「CAR-T細胞療法は、ある種のがんに対して、たとえ他の治療法が効かなくなった場合でも、非常に有効な可能性がある」と述べている。　しかし、米食品医薬品局（FDA）は2024年1月、FDAの有害事象報告システムのデータに基づき、CAR-T細胞療法製品の添付文書に、治療対象となったB細胞リンパ腫や多発性骨髄腫などとは無関係に新たなT細胞性悪性腫瘍（二次がん）が発生する可能性について警告を表示するよう要求した。これに対し、Rejeski氏らは、FDAのデータでは、二次がん発生に影響を及ぼす可能性のある他の因子、例えば年齢、他に受けた治療、追跡期間などが考慮されていない点を指摘する。同氏は、「患者は、この警告の追加についてのニュースを読んでおり、当然のことながら、医療提供者に安全性について質問している。われわれは、潜在的なリスクを理解するとともに、データを慎重に解釈して患者に説明する必要がある」と話す。　今回の研究でRejeski氏らは、リンパ腫または多発性骨髄腫の患者5,517人を対象とした18件の臨床試験と7件のリアルワールド研究のデータの分析を行った。対象者は、現在承認されている6種類のCAR-T細胞療法のうちのいずれかを受けていた。　中央値21.7カ月に及ぶ追跡期間中に5.8％の患者に326件の二次がんが発生していた。解析の結果、CAR-T細胞療法前に受けた別の治療の回数が3回以上だった患者では、3回以下だった患者に比べて二次がんリスクの高いことが示された。CAR-T細胞療法を受けた患者と標準治療を受けた患者の転帰を比較した4件の研究（対象者の総計1,253人）を対象にした解析では、二次がんが発生した患者の割合は、CAR-T細胞療法を受けた患者で5％、標準治療を受けた患者で4.9％であり、両群間に有意な差は認められなかった。また、二次がんリスクは、治療対象となるがんの種類や受けたCAR-T細胞療法の種類によって変わらないことも明らかになった。さらに、326件の二次がんのサブタイプを調べたところ、T細胞性悪性腫瘍はわずか5件（0.09％）を占めるに過ぎず、T細胞性悪性腫瘍と患者のCAR-T細胞療法で使用されたT細胞との遺伝的関連については、3件のうちの1件でのみ陽性と判定されていた。　こうした結果を受けてRejeski氏は、「これらの結果は、標準治療に比べてCAR-T細胞療法が二次がんリスクを上昇させることを示唆するものではない」と結論付けている。同氏はさらに、「CAR-T細胞療法により患者の生存期間は延びるが、それは同時に新たながんが発生する期間も延びることを意味する」と指摘し、「CAR-T細胞療法は、自身の成功の犠牲になっている可能性がある」と述べている。　Rejeski氏は、「過去20年以上を振り返ると、難治性の大細胞型B細胞リンパ腫に対する治療法で、標準治療以上に患者の生存率を向上させたのはCAR-T細胞療法だけだ。CAR-T細胞療法での二次がんリスクは極めて低いため、この治療を決して控えるべきではない」とアドバイスしている。

第151回　英語で「触知可能です」は？《例文1》Palpable cervical lymph nodes were found on physical exam.（身体診察で触知可能な頸部リンパ節が見付かりました）《例文2》Left supraclavicular lymph node was palpable, and we should discuss this case further.（触知可能な左鎖骨上リンパ節があり、この症例についてさらに検討する必要があります）《解説》今回は身体診察の所見の表現方法を解説します。「触知可能である」は形容詞の“palpable”という単語で表現します。動詞に“-able”と語尾に付けることで「～が可能である」という意味の形容詞になります。今回の場合、“palpate”（触診する）という動詞に“-able”を付けることで“palpable”、「触知可能である」という意味になるわけです。このように“-able”を語尾に付けることで動詞から変化した形容詞はほかにも多くあります。たとえば、“movable”は「可動性がある」という形容詞ですが、こちらも動詞の“move”（動く）に“-able”を付けた形です。文章にすると、“The lymph node is movable.”（このリンパ節は可動性があります）といった表現になります。実際の医療の場面でも使えますね。“lymph node(s)”という単語は「リンパ節」という意味です。せっかくですので、主要なリンパ節の英語表現も挙げておきましょう。cervical lymph nodes頸部リンパ節axillary lymph nodes腋窩リンパ節inguinal lymph nodes鼠径リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節supraclavicular lymph nodes鎖骨上リンパ節ぜひ、リンパ節とそれに付随する所見の表現方法を覚えてください。講師紹介

　新しいタイプのがん治療薬が、アルツハイマー病などの神経変性疾患の治療にも有用である可能性のあることが、米スタンフォード大学医学部神経学・神経科学教授のKatrin Andreasson氏らによるマウスを用いた研究で示された。詳細は、「Science」に8月23日掲載された。　このがん治療薬は、インドールアミン2,3-ジオキシゲナーゼ1（IDO1）と呼ばれる酵素を阻害する作用を持つ。IDO1は、アストロサイトと呼ばれるグリア細胞で発現し、アミノ酸の一種であるトリプトファンを分解してキヌレニンという化合物に変換する役割を担っている。キヌレニンは、芳香族炭化水素受容体（AhR）との相互作用を通じて免疫抑制に重要な役割を果たしている。そのため、メラノーマや白血病、乳がんなどの複数のがんでは、この酵素を標的とする治療薬（IDO1阻害薬）の開発が進められている。最近の研究では、IDO1がアルツハイマー病を含む複数の神経変性疾患に関与していることが示唆されている。一方、アストロサイトは、ニューロン（神経細胞）に栄養を与え、シナプスの機能を維持する役割を担うエネルギー分子である乳酸を生成する。　Andreasson氏らは今回、脳内にアミロイドβやタウタンパク質が蓄積するとIDO1やキヌレニンのレベルが上昇してアストロサイトでの乳酸の生成が抑制され、それにより脳の代謝が乱れて認知機能の低下が引き起こされるのではないかとの仮説を立て、マウスを用いた実験でこの仮説を検証した。　その結果、アミロイドβおよびタウオリゴマー（タウタンパク質が凝集して折り畳まれた構造体）によりアストロサイトのIDO1が活性化され、それによりキヌレニンレベルが上昇して乳酸の生成が抑制されることが確認された。しかし、アミロイド病理とタウ病理を再現したモデルマウスにおいて、IDO1を抑制してキヌレニンの生成を抑えると、マウスのシナプスへのエネルギー供給量が増加し、脳機能が適切な状態に回復することが示された。　Andreasson氏はスタンフォード大学のニュースリリースの中で、「キヌレニン経路（トリプトファンからキヌレニンやその代謝産物が生成される代謝経路）を阻害する薬剤の投与により、マウスの認知機能や記憶力の検査結果が改善した。このような代謝の改善が、健全なシナプスの維持だけでなく、実際にマウスの行動を回復させるのにも極めて効果的であったことに驚いた」と語っている。　また同氏は、IDO1阻害薬がアミロイドβとタウタンパク質の蓄積がもたらす有害な影響の軽減に有効であったことは、特に重要だと強調する。同氏は、「アミロイド病理とタウ病理を再現したモデルマウスで脳の可塑性に改善が認められたことも見逃せない。これらは全く異なる病態であるが、この薬剤はその両方に効くようだ。これは、われわれにとって極めて興味深いことだった」と言う。　さらにAndreasson氏は、「IDO1を阻害すること、特に、がんの臨床試験でヒトを対象に検討されたことのある化合物を使って阻害することは、老化や神経変性によるダメージから脳を守る方法の発見に向けて大きな前進となる可能性がある」と述べている。　次のステップとして研究グループは、アルツハイマー病患者を対象にIDO1阻害薬の有効性を検討する臨床試験を計画しており、近い将来、開始する可能性があるという。Andreasson氏は、「われわれは、がん治療のために開発されたIDO1阻害薬が、アルツハイマー病の治療を目的とした治療薬としても使用できる可能性に期待を抱いている」と話している。

豊嶋 崇徳 氏（教授）白鳥 聡一 氏（助教）杉村 駿介 氏（後期研修医）講座の基本情報医局独自の取り組み、医師の育成方針私たちの使命は、1人ひとりの患者さんの診療を大切にし、地域の医療を守りながら、同時に世界的な医療の発展に貢献するような高いレベルの臨床研究、基礎研究を推進していくことです。そのために、患者さんの味方として、心・人生を支える確固たる姿勢を持ち、同時に疾患を科学的に徹底して分析する姿勢を持ち、尊敬され感動を与える医師を育てたいと考えています。臨床研究にあたっては、北大の40床では世界に太刀打ちできません。そこでスケールメリットを生み出すために北日本血液研究会を設立し、500床以上の大規模な臨床研究を実施し、世界に対しエビデンスを創出しています。血液疾患ではほかの多くの疾患と異なり、診断・治療の大部分が血液内科医1人の双肩にかかってきます。責任重大ですが、患者さんとの強い信頼感、連帯感が生まれ、医師としての達成感、生きがいを強く感じることができます。 さらに最も高いレベルでの全身管理、トータルケア能力が要求され、臓器別診療の垣根を越えた総合内科医としての実力も身に付きます。 また分子標的療法、移植療法など、基礎研究の成果の臨床応用を目の当たりできるのも血液内科ならではです。明るく、自由度が高く、外に開かれ、1人ひとりのスタッフの夢を実現できるような“新生”血液内科を目指しています。若き情熱にあふれた皆様の教室への参加を心よりお待ちしています。力を入れている治療/研究テーマ当科では、基礎、臨床共に精力的に研究を行っています。臨床研究の分野では、「同種造血幹細胞移植」を主なテーマとして取り組んでおり、代表的な研究として、移植後の重篤な合併症である「移植片対宿主病（GVHD）」の新たな予防法を開発してきました。「移植後シクロホスファミド法」は、GVHDのリスクが高いHLA半合致移植（親子間移植等）における有効性が、当科を中心とした全国試験で証明され、国内のガイドラインで推奨されるに至り、現在では保険診療下で使用可能となりました。また「低用量抗ヒト胸腺細胞グロブリン法」も、当科を中心とした全国試験で高いGVHD予防効果が証明され、こちらもガイドラインへの掲載に至りました。さらに、同じく重篤な移植後合併症である「肝類洞閉塞症候群」に対し、当院の超音波センターとの共同研究で、超音波検査を用いて早期に診断する「HokUS-10スコアリングシステム」を開発しました。こちらのシステムも、国内のガイドライン、さらには最新の国際診断基準に掲載される等、国内外から高い評価を得ています。医局の魅力、医学生/初期研修医へのメッセージ当科では、同種造血幹細胞移植やキメラ抗原受容体T細胞（CAR-T）療法や治験等、最先端の血液内科診療に触れる環境が整っており、研究への高いモチベーションにつながっています。当科はフロンティア精神に溢れた教室で、これからも活気ある教室を目指して臨床、教育、研究を精力的に進めていきますので、興味のある方はいつでもご連絡をお待ちしています。カンファレンス風景入局した理由私が北海道大学病院血液内科に入局した理由は、学生時代に受講した臨床講義で血液内科に強い興味を持ち、全身管理を必要とする内科的診療に魅力を感じたからです。さらに、道内各都市に関連施設があるため、地域との強いネットワークが構築されており、地域医療に貢献する意義を実感できることも大きな動機となりました。現在学んでいること大学病院における最先端の医療技術や、地域医療でのリアルワールドな診療を通じて、血液内科疾患について幅広く学んでいます。これらの経験は、理論と実践を結びつける貴重な機会となり、医療の多様な側面を理解する助けとなっています。また、上級医からの指導を受けることで、最新の治療法や研究動向について常に学び、日々成長を実感しています。今後のキャリアプラン来年度からは院生として研究活動にも取り組む予定です。臨床と研究の両面から血液内科を学ぶことで深みのある医師を目指しています。将来的には、専門医としての知識を深め、教育や地域医療への貢献も視野に入れたキャリアを築いていきたいと考えています。北海道大学大学院医学研究院　内科系部門内科学分野血液内科学教室住所〒060-8638　北海道札幌市北区北15条西7丁目問い合わせ先s.shiratori@med.hokudai.ac.jp医局ホームページ北海道大学大学院医学研究院　内科系部門内科学分野血液内科学教室専門医取得実績のある学会日本内科学会日本血液学会日本造血・免疫細胞療法学会日本輸血・細胞治療学会日本検査血液学会日本血栓止血学会日本臨床検査医学会日本エイズ学会研修プログラムの特徴（1）同種造血幹細胞移植、CAR-T療法等、最先端の血液内科医療に携わることができます。（2）チームによる診療体制を組んでおり、常に上級医からの指導・サポートを受けることができます。（3）北海道全域に関連病院を有しており、幅広い血液内科診療を経験できます。

画像を拡大するTake home messageダプトマイシンは肺炎と中枢神経感染症には使用しにくい。ダプトマイシンを使用する際にはミオパチー/横紋筋融解に注意しよう。今回は、抗MRSA薬の1つであるダプトマイシンについて学んでいきましょう。バンコマイシンに続き、多くの施設でダプトマイシンを使用する場面が増加しています。それでは、ダプトマイシンを使用する際にはどのようなことに注意すればよいのでしょうか。まずは、使用が推奨されないケースを覚えることが重要です。肺炎…ダプトマイシンが肺胞の2型サーファクタントにより不活化されるため、肺の炎症に対して効果を発揮しないことが知られています。中枢神経感染症…データは不十分ですが、脳脊髄液への通過性が不良とされています。次に、ダプトマイシンを使用する際に注意すべき副作用を知りましょう。ミオパチー/横紋筋融解…腎障害・スタチン併用・肥満などがリスクとされます。ダプトマイシンを使用する際にはスタチンを一旦中断し、CK（クレアチンキナーゼ）値を週に1回はチェックするようにしましょう。好酸球性肺炎…男性・高齢・腎障害などがリスクとされますが、ダプトマイシン使用中に咳嗽や呼吸困難を来した場合は本症を疑い、速やかに中止を検討します。胸部CTで両側のすりガラス影を来すことが特徴です。中等症から重症の場合にはステロイドによる治療も検討されます。末梢血の好酸球は増加しないこともあり、一般的には気管支肺胞洗浄液による精査が推奨されます。実施が難しい場合にはダプトマイシンの中止後に改善するかどうかをみて、臨床的に本症を疑うこともあります。最後に、ダプトマイシンはバイオフィルムへの透過性がよいとされます。したがって、中心静脈カテーテル感染症やその他の人工物関連感染などにも注意が必要です。ダプトマイシンを使用する際には、適応と主な副作用に関する上記のポイントを理解しておきましょう。1）Dare RK, et al. Clin Infect Dis. 2018;67:1356-1363.2）Haste NM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:3305-3312.3）Hirai J, et al. J Infect Chemother. 2017;23:245-249.4）Uppa P, et al. Antimicrob Resist Infect Control. 2016;5:55.5）Raad I, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:1656-1660.

　大塚製薬は2024年9月20日、同社と国立がん研究センターが共同設計し、国立がん研究センター、九州大学、京都大学、名古屋医療センター、東京大学医科学研究所附属先端医療研究センター、慶應義塾大学医学部との共同研究コンソーシアムにて開発した造血器腫瘍遺伝子パネル検査ヘムサイトについて、国内における製造販売承認を取得したと発表。今後、保険適用の手続きを行い、発売に向けた準備を進める。　がん遺伝子パネル検査は、固形腫瘍を対象としたものがすでに保険適用されているが、造血器腫瘍では製造販売承認されたものはなく、保険診療下でのがんゲノム医療が実施できていない。同製品は、厚生労働省から先駆け審査指定制度の対象品目に指定され、国内で初めて製造販売承認された造血器腫瘍および類縁疾患を対象とした遺伝子パネル検査で、体外診断用医薬品「ヘムサイト診断薬」と医療機器プログラム「ヘムサイト解析プログラム」により構成されている。　近年、世界保健機関（WHO）などが提唱する造血器腫瘍の診断・治療指針では、ゲノム情報に基づいた診療が推奨され、ゲノム情報を用いずに適切な診断・治療を行うことが困難になりつつある。国内においても、日本血液学会から造血器腫瘍ゲノム検査ガイドラインが発行され、白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫など疾患・ステージごとに遺伝子パネル検査推奨度が提示されている。同製品は、ガイドラインにある造血器腫瘍の遺伝子異常が網羅的に検査できるように設計されており、遺伝子異常による診断、治療法選択、予後予測が可能になることが期待される。

　過去20年間の生活習慣の変化により、若者ががんの危険因子にさらされる機会が増えている可能性があるが、データベースによる研究報告はない。今回、イタリア・Institute of Biochemistry and Cell Biology, National Council of ResearchのAlessandro Cavazzani氏らが、米国・国立がん研究所のがん登録データベース（SEER22）を用いて、部位別のがん罹患率の2000～20年の傾向を調べたところ、18～26歳の女性における膵がん罹患率の平均年変化率が最も高く、年に10％近く増加していた。BMC Medicine誌2024年9月4日号に掲載。　本研究では、SEER22から2000～20年のがん罹患データ（1,018万3,928例）を収集し、膵がん、胃がん、肺/気管支がん、脳/その他の神経系のがん、骨髄腫、大腸がん、悪性黒色腫、子宮頸がん、卵巣がん、乳がん、前立腺がん、精巣がんの罹患率の平均年変化率を、性別・年代別（18～34歳、35～54歳、55歳以上）に算出した。さらに18～34歳を18～26歳および27～34歳に分けて算出した。　主な結果は以下のとおり。・すべてのがんの中で18～34歳の女性の膵がん罹患率の平均年変化率が6.22％（95％信頼区間[CI]：5.2～7.24、p＜0.0001）と最も高かった。・胃がん、多発性骨髄腫、大腸がんにおいても、18～34歳の女性が最も高かった。・18～34歳の年代を18～26歳と27～34歳に分けて算出すると、18～26歳における膵がん罹患率の平均年変化率は、女性が9.37％（95％CI：7.36～11.41、p＜0.0001）と、男性の4.43％（95％CI：2.36～6.53、p＜0.0001）に比べて2倍以上だった。27～34歳の女性（4.46％、95％CI：3.62～5.31、p＜0.0001）は男性と同様だった。　著者らは、「致死率の高いがんにおける新たなリスク集団を知ることは、早期発見と効果的な疾患管理のためにきわめて重要」としている。

仮想データ・セットを用いて論文の表1を作成してみる前回は仮想データ・セットを用い、無料の統計解析ソフトであるEZR（Eazy R）の操作手順も交えて、変数の型とデータ・セット記述方法の使い分けについて解説しました（連載第46回参照）。今回は、前回同様に仮想データ・セットからEZRを操作して、表1（患者背景表）を実際に作成してみます。まず、下記の手順で仮想データ・セットをEZRに取り込みます。仮想データ・セットをダウンロードする※ダウンロードできない場合は、右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。「ファイル」→「データのインポート」→「Excelのデータをインポート」次に、「グラフと表」→「サンプルの背景データのサマリー表の出力」を選択すると、下記のポップアップウィンドウが開きます。画像を拡大する上段の「群別する変数」とは、treatとしたカテゴリ変数（1；低たんぱく食厳格遵守群、0；低たんぱく食非厳格遵守群）でしたので、こちらを選択します（連載第46回参照）。中段の「カテゴリー変数」にはdm（糖尿病の有無）とsex（性別）を選択します（連載第46回参照）。前回、連続変数を記述する際にはまずヒストグラム（度数分布図）を描き、その分布がおおむね正規分布に近似しているかどうかを確認しましょう、と説明しました。UP（蛋白尿定量）は右に裾を引いたような非正規分布でしたので（連載第46回参照）、「連続変数（非正規分布）」として選択します。age（年齢）、albumin（血清アルブミン値）、eGFR、hemoglobin（ヘモグロビン値）、sbp（収縮期血圧）は「連続変数（正規分布）」とします。その他の設定はデフォルトのままでOKですが、下記の項目は以下のように変更してください。正規分布しない連続変数の範囲表示：四分位数範囲（Q1-Q3）※これは好みですので最小値と最大値のままでも可（連載第46回参照）。連続変数の表示の注釈を加える：Yes出力先：CSVファイル出力設定が完了したらOKをクリックしてみましょう。EZRの出力ウィンドウに下図の表が作成されたでしょうか。画像を拡大するtreat群別に下記のようにそれぞれの背景データのサマリーが表で示されています（連載第46回参照）。カテゴリ変数は群別に実数とその割合で連続変数（正規分布）は平均値（Mean）と標準偏差（SD）で連続変数（非正規分布）は中央値（Median）と四分位範囲（Inter-quartile range：IQR）でこの表はCSVファイルとしても出力されています。CSVファイルを英文論文の表1として使えるように成形したものを以下に示します。画像を拡大する可読性を高めるために、数値は四捨五入して有効数字3桁で丸めています。また、脚注（footnote）で略語をスペルアウトなどして、表だけで独立して理解できるように作成することが重要です。表1でp値を記載するかどうかですが、筆者はどちらかというと「記載しない派」です。なぜなら、表1の主な目的は、解析対象となった参加者の記述統計を示すことだからです。場合によっては、表1で異なる群間の比較を示すという意味合いもあることがあります。けれども、p値はあくまで統計的な有意性を示す指標であり、臨床的に意味のある差を示すものではないことに留意が必要です（連載第44回参照）。たとえば、今回作成した表1をみてみましょう。低たんぱく食厳格遵守群と低たんぱく食厳格非遵守群で、性別以外の患者背景にはいずれも統計学的有意差（p＜0.05）がついています。両群間で年齢は4歳以上、糖尿病の有病割合は10％以上、収縮期血圧も5mmHg以上差があるので、これらの要因については臨床的にも意味がある差異なのかもしれません。しかし、血清アルブミン値やヘモグロビン値の1ポイントにも満たないわずかな差は臨床的に大きな意味を持つでしょうか。サンプルサイズがそこそこ大きい場合、臨床的にはごくわずかな差でも統計学的には有意差が出ることがあります。というわけで、筆者は投稿時点では表1にp値を示さないことが多いです。ただ、査読の段階でエディターやレビュワーからp値も記載するように指摘されることもあり、その際は素直に従います（笑）。

　2024年8月、日本新薬と日本イーライリリーは、ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬ピルトブルチニブ（商品名：ジャイパーカ）の発売を開始した。適応はほかのBTK阻害薬に抵抗性又は不耐容の再発又は難治性のマントル細胞リンパ腫（MCL）。発売に合わせ、9月5日に行われた日本新薬主催のプレスセミナーでは、がん研究会有明病院の丸山 大氏が「マントル細胞リンパ腫に対する既存のBTK阻害剤後のアンメットニーズ」と題した講演を行った。ピルトブルチニブは従来型BTK阻害薬に比べて副作用リスク軽減の可能性　悪性リンパ腫は全がん種のうち男女とも罹患数で10位以内に入る、比較的患者数の多いがんだ。一方で、MCLは悪性リンパ腫全体の2～3％（日本の場合）であり、希少疾患に数えられる。発症年齢中央値は60代半ば、男女比は2対1程度と「高齢の男性」に多いがんと言える。リンパ腫の中には治癒するものもあるが、MCLは治癒が難しいとされ、初回治療は大量化学療法もしくは自家造血幹細胞移植だが治療抵抗性となる率が高く、多くの患者が次治療に移行する。「造血器腫瘍診療ガイドライン 2023年版」では、再発難治MCLにする治療としてイブルチニブ、ベンダムスチン、ボルテゾミブ単剤もしくはリツキシマブとの併用、GDP療法など複数の多剤併用療法が推奨されており、とくにピルトブルチニブと同じBTK阻害薬であるイブルチニブが広く使われている。しかし、イブルチニブにも治療抵抗性となった場合の次治療のレジメンはさらに多岐にわたり、確立されたものはない状態だ。　イブルチニブをはじめとする従来型のBTK阻害薬は、BTKタンパク質のC481位のアミノ酸に共有結合することで作用する「共有結合型阻害薬」に分類される。一方、今回発売されたピルトブルチニブはC481位を介さない「非共有結合型阻害薬」となる。この違いによって、C481変異によって引き起こされる共有結合型阻害薬への耐性を回避するため、従来型BTK阻害薬に耐性となった患者に対しても有効性が期待される。また、ピルトブルチニブは従来型BTK阻害薬に比べBTKに対する選択性が高く、非標的分子への影響を抑えることができるため、副作用のリスクを軽減できる可能性もある。　今回のピルトブルチニブの承認は、国際共同第I/II相BRUIN-18001試験に基づくもの。有効性解析対象となった日本人8例を含む65例を対象にした本試験では、従来型BTK阻害薬の前治療歴がある参加者に対し、ピルトブルチニブは56.9％の奏効率（CR+PR）を示した。奏効が得られた例では、比較的長期間の奏効持続が得られる傾向があった。一方、安全性解析対象集団となったMCL患者164例では89.0％（146例）に有害事象が認められ、発現頻度の高いものとしては疲労29.9％（49例）、下痢21.3％（35例）、呼吸困難16.5％（27例）などがあった。その他の重大な有害事象として感染症、出血および骨髄抑制が報告されている。　丸山氏は「治癒が困難な再発難治MCLに対し、新たな治療選択肢ができたことは喜ばしい」とまとめた。

　体外受精をはじめとする生殖補助医療によって生まれる子供の数は年々増え続け、日本では2021年に約7万人、出生児全体の約11.6人に1人となっている。一方で、小児がんは小児における主要な死因の1つであり、生殖補助医療に使用される治療法はエピジェネティックな障害や関連する先天奇形の可能性があるため、小児がんリスク因子の可能性が指摘されている。フランス医薬品・保健製品安全庁のPaula Rios氏らは生殖補助医療後に出生した小児と自然妊娠で出生した小児を比較し、全がんおよびがん種別にリスクを評価した。JAMA Network Open誌2024年5月2日号掲載の報告。　本コホート研究は、フランス全国母子登録（EPI-MERES）のデータを使い、2010～21年にフランスで出生した全出生児を対象とした（2022年6月30日まで追跡調査）。データ解析は2021年12月1日～2023年6月30日に行われた。生殖補助医療の新鮮胚移植（ET）、凍結融解胚移植（FET）、人工授精（AI）を対象とした。　主な結果は以下のとおり。・この研究には852万6,303例の小児が含まれ、平均年齢6.4（SD 3.4）歳、男児51.2％、96.4％が単胎、12.1％が出生時に在胎週数に対して小さめの体重、3.1％が先天性異常を持っていた。・このうち生殖補助医療後に出生した小児は26万236例（3.1％）で、内訳はETが13万3,965例（1.6％）、FETが6万6,165例（0.8％）、AIが6万106例（0.7％）であった。・中央値6.7（四分位範囲：3.7～9.6）年の追跡期間中に計9,256例のがん患者が確認され、うちETが165例、FETが57例、AIが70例だった。・自然妊娠で出生した小児と比べた全がんリスクは、ET（ハザード比[HR]：1.12、95％信頼区間[CI]：0.96～1.31）、FET（HR：1.02、95％CI：0.78～1.32）、AI（HR：1.09、95％CI：0.86～1.38）のいずれも有意差は認められなかった。・一方で、急性リンパ性白血病のリスクは、自然妊娠で出生した小児と比較して、FET後に出生した小児で高かった（20例、HR：1.61、95％CI：1.04～2.50、リスク差[RD]：100万人年当たり23.2）。・さらに、2010～15年に出生した小児では、自然妊娠で出生した小児と比較して、ET後に出生した小児で白血病のリスクが高かった（45例、HR：1.42、95％CI：1.06～1.92、RD：100万人年当たり19.7）。　研究者らは「このコホート研究は、ETまたはFET後に出生した小児は、自然妊娠した小児と比較して白血病のリスクが高いことを示唆している。限られた症例数ではあるが、生殖補助医療の利用が増加し続けていることから、このリスクを今後も監視していく必要がある」としている。

第147回　英語で「試行錯誤」は？《例文1》Finding the right dosage was a hit and miss process.（適切な投薬量を見つけるのは、当たり外れのあるプロセスでした）《例文2》This cancer protocol was refined through an iterative process.（この「がんプロトコール」は反復プロセスを通じて洗練されました）《解説》“trials and errors”（試行錯誤）は、「何度も試しては失敗し、その経験から学びながら、最適な解決策を見つけるプロセス」を指します。医療現場においては、新しい治療法や診断法を開発する過程で頻繁に使われる表現です。たとえば、新しい治療法の開発中、医療チームが何度も試行と失敗を重ねて効果的な治療法を見つけることがあります。また、複雑な症例を診断するには、さまざまな種類の検査が必要になることも多く、そのような状況を適切に説明することは患者の診療への理解度を高めるために重要です。「試行錯誤」に類似した表現としては、“hit and miss”（当たり外れ）という表現があり、これは「成功と失敗が混在して起こるプロセス」を示します。たとえば、「適切な投薬量を見つける」ときには、成功と失敗が混在するプロセスになるため、こうした場合は“hit and miss”が使われることが多くなります。“iterative process”（反復プロセス）は、「繰り返し改善を行うアプローチ」を指し、「治療計画などが複数の実践を通じて洗練されていく」というような状況を説明するときに役立ちます。講師紹介

バーベキュー後の腹痛・下痢問題28歳男性。7日前に友人とバーベキューパーティーをした。2日前から頭痛と38.5℃の発熱あり。昨日から右下腹部痛が出現し、本日から水様便（8回/日）となっている。血液内科に通院し、悪性リンパ腫の化学療法を外来で受けている。38.5℃の発熱以外のバイタルサインに異常を認めない。右下腹部に圧痛はあるが振動を与えても痛みの誘発はない。便のグラム染色でらせん桿菌を認めた。アジスロマイシンを投与した。