エベロリムス溶出生体吸収性冠動脈スキャフォールド（BVS）は、エベロリムス溶出金属ステント（EES）に比べ、中期的には冠動脈造影上の性能が劣るものの1年時の標的病変の再血行再建率は同等であり、その一方で亜急性期のステント血栓症のリスクは増大することが、ドイツ・ミュンヘン工科大学のSalvatore Cassese氏らの検討で示された。経皮的冠動脈インターベンション（PCI）では、生体吸収性冠動脈ステントがアウトカムを改善する可能性が示唆されている。エベロリムス溶出BVSは最も研究が進んでいるプラットホームであるが、EESと比較した性能は十分には知られていないという。Lancet誌オンライン版2015年11月16日号掲載の報告。6試験、3,738例のメタ解析で有用性を比較　研究グループは、経皮的血行再建を受けた虚血性心疾患患者において、エベロリムス溶出性のBVSとEESの有効性と安全性を比較するメタ解析を行った（研究助成は受けていない）。　2006年11月30日～15年10月12日に、4つの医学関連データベースおよびこれらのデバイスの無作為化試験関連のウェブサイトを検索して文献を選出し、各論文の文献リストも調査した。　有効性の主要評価項目は標的病変の血行再建、安全性の主要評価項目はdefinite/probableステント（スキャフォールド）血栓症とし、副次評価項目は標的病変不全（心臓死、標的病変心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建の複合エンドポイント）、心筋梗塞、死亡、デバイス内遠隔期血管内腔損失とした。　6試験（ABSORB China試験、ABSORB II試験、ABSORB III試験、ABSORB Japan試験、EVERBIO II試験、TROFI II試験）に参加した3,738例（BVS群：2,337例、EES群：1,401例）が解析の対象となった。フォローアップ期間中央値は12ヵ月であった。より大規模な長期フォローアップ試験が必要　全体の年齢中央値は62.3歳（四分位範囲：58.6～65.0）、約4分の3が男性で、約4分の1が糖尿病を有し、おおよそ3分の1がPCI施行時に急性冠症候群（ACS）を呈していた。ベースラインの平均狭窄率は70.8％、対照血管径は2.70mm、病変長は13.4mmであった。　BVS群のEES群に対する標的病変血行再建のオッズ比（OR）は0.97（95％信頼区間[CI]：0.66～1.43）であり、有意差は認めなかった（p＝0.87）。　また、標的病変不全（OR：1.20、95％CI：0.90～1.60、p＝0.21）、心筋梗塞（同：1.36、0.98～1.89、p＝0.06）、死亡（同：0.95、0.45～2.00、p＝0.89）にも、両群間に有意な差はなかった。　definite/probableステント血栓症のORは1.99（95％CI：1.00～3.98）であり、BVS群で有意にリスクが高かった（p＝0.05）。急性期（留置後24時間以内）のリスクは両群間に差はなかった（OR：0.36、95％CI：0.07～1.71、p＝0.21）が、亜急性期（1～30日）に有意差が認められた（同：3.11、1.24～7.82、p＝0.02）。　デバイス内遠隔期血管内腔損失（加重平均差：0.08、95％CI：0.05～0.12、p＜0.0001）およびセグメント内遠隔期血管内腔損失（同：0.05、0.01～0.09、p＝0.01）も、BVS群で有意に大きかった。　著者は、「エベロリムス溶出BVSの長期的な便益を十分に評価するには、より多くの患者で長期にフォローアップを行う臨床試験実施が必要だ」と指摘している。

　病変長が長い冠動脈病変に対する薬剤溶出ステント（DES）留置術では、血管内超音波（IVUS）ガイド下留置が冠動脈造影ガイド下留置よりも、予後は良好であることが、韓国・仁済大学上渓白病院のSung-Jin Hong氏らが行ったIVUS-XPL試験で示された。DESによる経皮的冠動脈インターベンション（PCI）では、びまん性の病変長の長い冠動脈病変は短い病変に比べ、ステント内再狭窄やステント血栓症の発症率が高い。IVUSは、複雑な冠動脈病変へのPCI施行前後の有益な情報の収集に有用であるが、合併症の可能性があり、DESでの使用のデータは少ないという。JAMA誌2015年11月24日号掲載の報告。IVUSガイド下DES留置術の臨床的有用性を無作為化試験で評価　IVUS-XPL試験は、病変長の長い冠動脈病変に対するエベロリムス溶出ステント（Xience prime）留置術におけるIVUSガイドの臨床的有用性を評価する医師主導の多施設共同無作為化試験（韓国Cardiovascular Research Centerなどの助成による）。　対象は、典型的な胸痛がみられるか、心筋梗塞が確認され、冠動脈造影で28mm以上のステントの留置を要すると判定された冠動脈病変を有する患者であった。　被験者は、エベロリムス溶出ステントをIVUSガイド下または冠動脈造影ガイド下に留置する群に無作為に割り付けられ、術後は6ヵ月以上のアスピリンとクロピドグレルの投与を受けた。　主要評価項目は、1年時の主要有害心イベント（心臓死、標的病変心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建の複合エンドポイント）の発生とした。　2010年10月～2014年7月に、韓国の20施設に1,400例が登録され、IVUSガイド下DES留置群に700例、冠動脈造影ガイド下DES留置群に700例が割り付けられた。主に標的病変血行再建のリスク低下が寄与　全体の平均年齢は64±9歳、男性が69％で、平均標的病変長は39.3±12.7mmであり、背景因子は両群間でバランスがよく取れていた。1,323例（94.5％）が1年のフォローアップを完遂した。　1年時のIVUSガイド群の主要有害心イベント発生率は2.9％（19/660例）であった。冠動脈造影ガイド群の5.8％（39/663例）との絶対群間差は－2.97％（95％信頼区間[CI]：－5.14～－0.79）であり、IVUSガイド群で有意に低減した（ハザード比[HR]：0.48、95％CI：0.28～0.83、p＝0.007）。　虚血による標的病変血行再建は、IVUSガイド群が2.5％（17/660例）であり、冠動脈造影ガイド群の5.0％（33/663例）に比べ有意に良好であった（HR：0.51、95％CI：0.28～0.91、p＝0.02）。　一方、心臓死（0.4 vs.0.7％、HR：0.60、95％CI：0.14～2.52、p＝0.48）および標的病変心筋梗塞（0 vs.0.1％、p＝0.32）の発生率には、両群間に差を認めなかった。また、ステント血栓症の発生率も両群で同等であった（0.3 vs.0.3％、HR：1.00、95％CI：0.14～7.10、p＞0.99）。　著者は、「IVUSガイド下DES留置術は、冠動脈造影ガイド下DES留置術に比べ主要有害心イベントの発生率が低く、これは主に標的病変血行再建のリスクが低いためであった」とまとめ、「IVUSガイドの臨床的有用性には、最小血管径が比較的大きな血管に対し、大きなバルーンを用いて補助的な後拡張を行う頻度が高いことが寄与している可能性がある」と指摘している。

　冠動脈ステント内再狭窄の治療は、薬剤被膜バルーンと薬剤溶出ステントが臨床的および血管造影アウトカムに優れ、有効性は同程度であることが報告された。イタリア・カターニア大学フェラロット病院のDaniele Giacoppo氏らが、無作為化試験24件・患者4,880例を包含したシステマティックレビューと階層的ベイジアンネットワークメタ解析の結果、示した。ステント内再狭窄の治療については、過去20年間でさまざまな戦略が提案されてきたが、それらを比較した無作為化試験の結果は混合しており、断定的なものはない。研究グループは最も安全かつ有効な介入治療を明らかにすることを目的に今回の検討を行った。BMJ誌オンライン版2015年11月4日号掲載の報告。システマティックレビューとネットワークメタ解析で検討　レビューは2015年8月10日時点で、PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、Web of Science、ScienceDirectおよびその他の主要科学ウェブサイトを検索して行われた。あらゆるタイプの冠動脈ステント内再狭窄を有する患者を対象とした無作為化試験を包含し、同群同時期への複数治療を包含した試験、同一介入の異型について比較した試験は除外した。　主要エンドポイントは、標的病変の血行再建と晩期損失内腔径で、いずれも6ヵ月、12ヵ月時点で評価した。　主要解析は、ネットワークサブ解析、標準的ペアワイズ比較、サブグループおよび感度解析にて行われた。薬剤溶出ステントと薬剤被膜バルーンが最も優れ有効性は同程度　検索により、24試験（患者4,880例）、7つの介入治療を特定した。　プレーン・バルーン治療と比較して、ベアメタルステント、小線源近接療法、回転性粥腫切除術、カッティングバルーン、薬剤被膜バルーン、薬剤溶出ステントは、標的病変血行再建および主要有害心イベントのリスクが低く、さらに晩期損失内腔径も低値であった。　治療ランキングは、標的病変血行再建に関する有効性は薬剤溶出ステントが最も高位と思われ（61.4％）、晩期損失内腔径については薬剤被膜バルーンが同程度に高いと見込まれた（70.3％）。　薬剤被膜バルーンと薬剤溶出ステントの有効性を比較した結果、標的病変血行再建（サマリーオッズ比[OR]：1.10、95％信頼区間[CI]：0.59～2.01）、晩期損失内腔径縮小（最小内腔径の平均差：0.04mm、95％CI：－0.20～0.10）ともに同等だった。　死亡、心筋梗塞、ステント血栓症のリスクは、全治療において類似していた。ただし解析結果はイベント数が少なく限定的なものであったと著者は追記している。　また、解析に組み込んだ試験について、介入期間、ベースライン特性、エンドポイントの報告に関して不均一性がみられ、長期フォローアップの報告が不足していたと報告。薬剤溶出ステントと薬剤被膜バルーンとの比較については、直接的および間接的なエビデンスに矛盾がみられたという。さらに、主要解析では薬剤被膜バルーンと薬剤溶出ステントの有効性は同程度であると示されたが、探索的サブグループ解析で、第2世代のエベロリムス溶出ステントが標的病変血行再建のリスクが低い傾向が示されたと言及している。

　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対する、エベロリムス薬剤溶出ステントの安全性と有効性を評価したEXAMINATION試験の長期5年フォローアップの結果が、スペイン・バルセロナ大学病院のManel Sabate氏らにより報告された。エベロリムス薬剤溶出ステント（EES）群 vs.ベアメタルステント（BMS）群の主要複合アウトカム発生について、EES群の有意な低下が示されたという。これまで新世代薬剤溶出ステントの長期追跡の報告は少なく、著者は、「今回得られた所見はSTEMI患者を対象とした、新たな生体吸収性ポリマーベース金属ステントや生体吸収性スキャフォールドの評価基準とするべきである」と述べている。Lancet誌オンライン版2015年10月28日号掲載の報告。1,489例をEES群とBMS群に無作為化しフォローアップ　EXAMINATION試験は、イタリア・スペイン、オランダの12施設で、2008年12月31日～10年5月15日に、発症から48時間以内のSTEMI患者1,489例をEES（751例）またはBMS（747例）を受ける群に無作為に割り付けて行われた。無作為化にはコンピュータ制御の中央システム（電話による）が用いられ、層別化も中央施設で行われた。　主要アウトカムは患者指向のエンドポイントで、全死因死亡・心筋梗塞・血行再建術の複合であった。これまで最長2年のフォローアップ評価では、EES群の血行再建術およびステント血栓症の発生が有意に抑制されたことが示されたが、同複合アウトカムの有意差は示されなかった。　今回、研究グループは、長期5年の同複合アウトカムをintention to treat解析にて評価した。全死因死亡・心筋梗塞・血行再建術の複合アウトカム発生が有意に低下　5年時点の評価データが入手できたのは、EES群731例、BMS群727例であった（両群とも97％）。両群特性は類似しており、抗血小板2剤併用療法の使用についても1年超以降に減少、5年時点の使用率はEES群10％（64/648例）、BMS群9％（57/622例）であった。　結果、5年時点の患者指向複合エンドポイントの発生は、EES群21％（159/751例）、BMS群26％（192/747例）で、EES群の有意な低下が認められた（ハザード比[HR]：0.80、95％信頼区間[CI]：0.65～0.98、p＝0.033）。この差は主にEES群の全死因死亡が有意に抑制されたことによるものであった（65例[9％] vs.88例[12％]、HR：0.72、95％CI：0.52～0.10、p＝0.047）。　一方、2年時点評価で有意差が示された血行再建術の発生は、5年時点では有意な低下がみられなかった（12％ vs.16％、HR：0.77、95％CI：0.59～1.01、p＝0.06）。ステント血栓症も有意な低下がみられなかった（2％ vs.2％、同：0.65、0.31～1.36、p＝0.25）。　心筋梗塞の5年時点の発生は、EES群5％（35/751例）、BMS群4％（27/747例）であった（HR：1.27、95％CI：0.77～2.10、p＝0.35；目標血管関連発生HR：0.90、p＝0.71／非目標血管関連発生HR：2.44、p＝0.07）。

　開発が成熟期に入った金属製薬物溶出性ステントとは異なり、今後の進歩が期待されるのが、生体吸収性スキャフォールドである。従来のステントは、金属製の構造物が永久に血管内に残ることになる。薬物溶出性ステントに塗布された薬剤の溶出は3ヵ月程度で完了するので、いったん再狭窄なく安定すれば理論的には金属は無用のものとなる。　　生体吸収性スキャフォールドは、ポリ乳酸化合物で構成される完全吸収型のデバイスである。溶けるステントと考えていただいて良いのだが、従来の金属製ステントとの差別化を明確にするために、スキャフォールドと呼ばれている。スキャフォールドとは足場（あしば）を意味する英単語である。足場は、建設中の工事現場で仮の構造物として設置されるが、建設が完了すれば撤去される。この冠動脈用のスキャフォールドも、再狭窄なく血管の拡張が完了した後には分解され消滅する、まさに言い得て妙という命名である。金属製ステントのように血管内に永久的な留置物が残らないために、吸収後には生理的な血管の運動性を回復することが期待される。　エベロリムス溶出生体吸収性スキャフォールド（Absorb）の有用性を、エベロリムス溶出コバルトクロム合金ステント（Xienceステント）と比較した、ABSORB III試験の結果が報告された。2,000例を超える症例を対象とした大規模なもので、NEJM誌オンライン版の2015年10月12日号に結果が掲載された。主要エンドポイントは、1年時の標的病変不全（心臓死、標的血管領域の心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建）で、その発生率は、Absorb群7.8％とXience群6.1％（両群差：1.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.5～3.9、非劣性p＝0.007）と非劣性が示された。1年間のデバイス血栓症の発生は、Absorb群1.5％、Xience群0.7％であった（p＝0.13）。　このABSORB III試験の結果は、金属製ステントから生体吸収性スキャフォールドにすべて移行することを示唆するような、絶対的な優位性を示したものではない。金属製ステントは、ベアメタルステントから薬物溶出性ステントへと進化し、現在は成熟の域に達したかに思える。　1991 年にPatrick W Serruys氏らが 冠動脈用の金属製ステントの初期臨床成績をNEJM誌に最初に報告した際には、24％という高い再閉塞率であった1）。研究開始時には冠動脈ステントは非常に注目されていたが、この報告により冠動脈ステントに対する熱狂は一気に冷め、絶望感をもって評価された。1991年に現在の金属性ステントの隆盛を予言できた者はいなかったであろう。しかし、一歩一歩を積み重ねて前進してきたのである。　今、使用可能な生体吸収性スキャフォールドは、成熟した金属製ステントに比して、ストラットが厚いという問題点を残している。これは、今後の材質や構造の改良によって解決されていくことが期待され、その面では生体吸収性スキャフォールドは産声を上げたばかりのデバイスといえる。今後の発展を期するための足場固めをしたという意味で、このABSORB III試験の結果は勇気づけられる内容である。いつの日か、「昔は冠動脈に金属のステントを入れて残していたなんて信じられない」と語られる時がやってくると小生は考える。

　糖尿病患者への経皮的冠動脈インターベンション（PCI）で、パクリタキセル溶出ステント（PDES）はエベロリムス溶出ステント（EDES）に対し、非劣性を示すことができなかったことを、インド・Fortis Escorts Heart InstituteのUpendra Kaul氏らが、1,830例の糖尿病患者を対象に行った試験の結果、報告した。1年後の標的血管不全発症率は、パクリタキセル群が5.6％に対し、エベロリムス群が2.9％と低率だったという。NEJM誌オンライン版2015年10月14日号掲載の報告より。心臓死、標的血管起因の心筋梗塞などで定義した標的血管不全発症率を比較　研究グループは、糖尿病で冠動脈疾患がありPCIを実施予定の1,830例を無作為に2群に分け、一方にはPDESを、もう一方にはEDESを留置した。　主要エンドポイントは、心臓死・標的血管起因の心筋梗塞・虚血による標的血管血行再建術のいずれかの発症で定義した標的血管不全だった。PDES群のEDES群に対する標的血管不全の相対リスク1.89　結果、1年時点の主要エンドポイント発生率は、PDES群が5.6％に対しEDES群が2.9％と、リスク差は2.7ポイント（95％信頼区間：0.8～4.5）、相対リスクは1.89（同：1.20～2.99）、非劣性p＝0.38と、PDESのEDESに対する非劣性は示されなかった。　1年後の標的血管不全は、PDES群で有意に高率で（p＝0.005）、自然発症心筋梗塞発症率もPDES群3.2％に対しEDES群1.2％（p＝0.004）、ステント血栓症発症率はそれぞれ2.1％と0.4％（p＝0.002）、標的血管血行再建術率は3.4％と1.2％（p＝0.002）と、いずれもPDES群で高率だった。

　第2世代の薬剤溶出生体吸収性金属スキャフォールド（DREAMS 2G）は、冠動脈デノボ病変の治療デバイスとして施行可能であり、良好な安全性と性能を有することが、ドイツLukaskrankenhaus GmbHのMichael Haude氏らが実施したBIOSOLVE-II試験で示された。生体吸収性スキャフォールドは、従来の非吸収性の金属ベース薬剤溶出ステントの限界の克服を目的にデザインされ、現時点で市販されているのはポリマースキャフォールドのみである。これに代わるデバイスとして、金属スキャフォールドの開発が進められており、第1世代のマグネシウムスキャフォールドは、安全性は良好であるものの、性能が従来の薬剤溶出ステントに及ばないことが報告されている。Lancet誌オンライン版2015年10月12日号掲載の報告。狭心症、無症候性虚血に対する有用性をヒトで初めて検証　BIOSOLVE-II試験は、症候性の冠動脈デノボ病変における第2世代のシロリムス溶出生体吸収性マグネシウムスキャフォールドであるDREAMS 2Gの安全性と性能をヒトで初めて検証する多施設共同非無作為化試験（Biotronik AG社の助成による）。　対象は、年齢19～79歳の安定狭心症、不安定狭心症、無症候性虚血で、対照血管径が2.2～3.7mm、最大2個のデノボ病変（病変長21mm以下、狭窄率50～99％）を有する患者であった。　フォローアップは、デバイス留置後1、6、12、24、36ヵ月に行われ、6ヵ月時には冠動脈造影が実施された。一部の患者では、血管内超音波、光干渉断層法、血管運動（vasomotion）の評価も行われた。全例に、6ヵ月以上の抗血小板薬の2剤併用治療が推奨された。　主要評価項目は、6ヵ月時のセグメント内の晩期損失内腔径とした。副次評価項目は、標的病変不全（心臓死、標的血管の心筋梗塞、CABG、標的病変の血行再建術）およびスキャフォールド血栓症であった。　2013年10月8日～2015年5月22日までに、8ヵ国（ベルギー、ブラジル、デンマーク、ドイツ、シンガポール、スペイン、スイス、オランダ）の13のPCI施設に123例（冠動脈標的病変123個）が登録された。晩期損失内腔径が改善、スキャフォールド血栓症は認めず　ベースラインの背景因子は、平均年齢65.2±10.3歳、男性が63％で、対照血管径は2.68±0.40mm、病変長は12.61±4.53mmであった。標的血管は、左前下行枝が38％、左回旋枝が24％、右冠動脈が37％だった。　3例がフォローアップできず、そのうち2例はデバイスの留置が不能であった。　6ヵ月時の平均セグメント内晩期損失内腔径は0.27±0.37mmであり、スキャフォールド内晩期損失内腔径は0.44±0.36mmであった。血管運動の評価が行われた25例中20例（80％）で、有意な血管の収縮（p＝0.014）および拡張（p＜0.001）が確認された。　血管内超音波では、スキャフォールド領域は留置直後が6.24±1.15mm2で、6ヵ月時も6.21±1.22mm2に保持されており（平均差：－0.03mm2、95％信頼区間[CI]：－0.29～0.23、p＝0.803）、新生内皮過形成領域は小さかった（0.08±0.09mm2）。また、光干渉断層法では、冠動脈内に腫瘤性病変は認めなかった。　6ヵ月時に標的病変不全が4例（3％）に認められ、心臓死が1例、標的血管の心筋梗塞が1例、標的病変の血行再建術が2例であった。スキャフォールド血栓症はみられなかった。　著者は、「先行デバイス（DREAMS 1G）に比べ晩期損失内腔径が改善し、良好な安全性プロファイルは保持されていた」とまとめ、「閉塞性冠動脈疾患の治療において、DREAMS 2Gは現行の生体吸収性ポリマースキャフォールドに代わる選択肢となる可能性がある」と指摘している。

　エベロリムス溶出生体吸収性スキャフォールド（BVS）の有用性を検討した大規模な多施設共同無作為化試験の結果が報告された。非複雑性閉塞性冠動脈疾患（CAD）患者2,008例を対象に、エベロリムス溶出コバルトクロム合金ステントと比較した試験ABSORB IIIの結果、1年時点の標的病変不全の発生に関する非劣性が確認された。米国・クリーブランドクリニックのStephen G. Ellis氏らが報告した。金属製の薬剤溶出ステント埋設したCAD患者においては、有害事象として遅発性の標的病変不全が報告されている。金属製のステントフレームが血管壁に存在し続けることが関連している可能性があり、長期転帰を改善するためBVSが開発された。NEJM誌オンライン版2015年10月12日号掲載の報告。薬剤溶出金属ステントと安全性、有効性を比較　ABSORB III試験は、多施設共同単盲検実治療対照試験で、CAD患者に対するBVS（Absorb）の安全性と有効性を、薬剤溶出ステント（Xience）との比較において検討した。2013年3月19日～14年4月3日に、米国とオーストラリア202施設で1万3,789例について適格性の評価を行い、193施設2,008例の安定または不安定狭心症患者を、2対1の割合で無作為に2群に割り付けた（Absorb群1,322例、Xience群686例）。　主要エンドポイントは、1年時点の標的病変不全（心臓死、標的血管領域の心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建）で、非劣性と優越性の両者を評価した。1年時点の標的病変不全発生について非劣性を確認　1年時点の評価対象者は、1,989例（99.1％）であった。両群の入院中または30日時点での抗血小板薬2剤併用療法の使用について有意な差はなかった。1年時点では、Xience群と比べてAbsorb群は、クロピドグレルの使用頻度は低く、プラスグレルの使用頻度が高かった。　結果、主要エンドポイントの発生は、Absorb群7.8％、Xience群6.1％であった（両群差：1.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.5～3.9、非劣性p＝0.007、優越性p＝0.16）。　項目別にみると、心臓死Absorb群0.6％、Xience群0.1％（それぞれp＝0.29）、標的血管心筋梗塞6.0％、4.6％（それぞれp＝0.18）、虚血による標的病変血行再建3.0％、2.5％（それぞれp＝0.50）であった。　1年間のデバイス血栓症の発生は、Absorb群1.5％、Xience群0.7％であった（p＝0.13）。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた出血リスクが高い患者について、ポリマーフリーumirolimus（バイオリムスA9）被覆ステントの有効性および安全性をベアメタルステントと比較した結果、前者の優越性が認められたことを、スイス・ラ・トゥール病院のPhilip Urban氏らLEADERS FREE試験グループが報告した。高出血リスク患者のPCIではベアメタルステントを用い、術後1ヵ月間の抗血小板薬2剤併用療法を行う頻度が高い。この場合、出血リスクは最小化されるが、再ステント術や再介入を要するリスクも高く、研究グループは、ポリマーフリーかつ抗体フリー薬剤被膜ステントでumirolimusを血管壁へ1ヵ月間送達させることについて検討を行った。NEJM誌オンライン版2015年10月14日号掲載の報告。2,466例を登録し無作為化二重盲検臨床試験　LEADERS FREE試験は、4大陸20ヵ国68地点で現在も進行中の無作為化二重盲検臨床試験。高出血リスクPCI患者について、薬剤被膜ステント使用と類似のベアメタルステント使用を比較した。被験者全員に、1ヵ月間の抗血小板薬2剤併用療法が行われた。　主要安全性エンドポイントは、心臓死、心筋梗塞、ステント血栓症の複合で、非劣性および優越性両者について検討した。主要有効性エンドポイントは、臨床的に必要であった標的病変の血行再建であった。　2012年12月～14年5月に2,466例が無作為化を受けた（薬剤被膜ステント[DCS]群1,239例、ベアメタルステント[BMS]群1,227例）。2,432例がPCIを実施し、2,385例（98.1％）が死亡までまたは390日間の追跡を受けた。安全性、有効性について薬剤被膜ステントの優越性確認　390日時点の主要安全性エンドポイントの発生は、DCS群112例（9.4％）、BMS群154例（12.9％）であった。リスク差は－3.6ポイント（95％信頼区間[CI]：－6.1～－1.0）、ハザード比（HR）は0.71（95％CI：0.56～0.91）であった（非劣性p＜0.001、優越性p＝0.005）。　一方、同一期間中の主要有効性エンドポイント（標的病変血行再建必要例）の発生は、DCS群59例（5.1％）、BMS群113例（9.8％）であった。リスク差は－4.8（95％CI：－6.9～－2.6）、HRは0.50（95％CI：0.37～0.69）であった（p＜0.001）。

　PCI（経皮的冠動脈インターベンション）の歴史は、再狭窄との戦いであったといわれます。現在の進化した薬剤溶出性ステント（DES）を用いても、依然として再狭窄は一定の確率で生じます。このステント内再狭窄に対する再治療をいかに行うかは、今なお残された重大な課題です。　薬物溶出性ステントを用いて治療することも1つの戦略です。しかし、ここで再度の再狭窄を生じれば2枚重ねのステントの内部の狭窄病変ということになります。このような病変への治療は非常に難渋します。ステントを何枚も重ねることなく治療する方法が望まれてきました。バルーンで拡張するだけの方法では不十分であることがわかっていました。そこで登場したのが、薬剤被覆バルーン：Drug coated balloon （DCB）です。　現在主流のDCBは、パクリタキセルを薬剤として用いています。この薬剤は脂溶性であるため組織への移行性に優れるとされるからです。しかし、これまでは、ステント内再狭窄へのDCBを含む治療成績の報告はありましたが、個々の報告の症例数は結論を下すには十分なものではありませんでした。　薬剤溶出性ステント内の再狭窄治療に対する27のランダマイズ試験の結果を、メタ解析で検討した結果がLancet誌に報告されました。その結果では、最も有効であったのがエベロリムス溶出性ステント（EES）による再PCI、次に有効だったのはDCBを用いた治療でした。DCBを用いた治療が、再度DESを用いて治療することに取って代わるということを示したわけではありませんが、このDCBの有効性を確認した研究として非常に大切な報告と考えられます。　DCBは、つい最近まで薬剤溶出性バルーン：Drug eluting balloon （DEB）と呼称されていました。薬剤が徐放性に溶け出すステントが薬剤溶出性ステント（DES）と呼ばれることに対応した用語でした。しかし、正確には徐放性を有せず拡張の際に薬剤が壁に刷り込まれるだけであることから、薬剤被覆バルーン（DCB）と名前を変えたのです。この古い呼称であるDEBの時代には、このデバイスは皆から「デブ」、「デブ」と呼ばれていました。その言葉の中には「デブ」って本当に効くの？ といったイメージも重なっていました。今回のしっかりしたメタ解析の結果から「デブ」を見直した、というのが正直な感想です。「君はもうデブじゃない、DCBとして役割をしっかり果たしてくれ！」と応援メッセージを送ります。　また、このメタ解析論文を構成する個々の研究の中には、日本の倉敷中央病院からの発信された研究も重要な要素として含まれていることも強調したい点です。

　ステント内再狭窄（ISR）の経皮的治療について、エベロリムス薬剤溶出ステントを用いた経皮的冠動脈介入（PCI）と薬剤コーティングバルーン（drug-coated balloons：DCB）治療の2つが、考慮すべき治療戦略であることが、スイス・ベルン大学病院のGeorge C M Siontis氏らによるネットワークメタ解析の結果、示された。その理由について著者は、「前者は、血管造影の径狭窄率が最も良好である。後者は、新たなステント層を追加することなく良好な成績が得られるからだ」と述べている。薬剤溶出ステントを用いたPCIは、未治療の冠動脈狭窄症の標準治療となっている。しかし、これまでベアメタルステントや薬剤溶出ステントのISRに対する至適治療は確立されていなかなった。Lancet誌2015年8月15日号掲載の報告より。ネットワークメタ解析で、エビデンスを統合しランク付け　研究グループは、ISRの経皮的治療戦略を比較しランク付けるため、ネットワークメタ解析で、関連するすべての無作為化比較試験のエビデンスを統合して検討した。2014年10月31日時点でPubMed、Cochrane Library Central Register of Controlled Trials、Embaseを検索し、タイプを問わない冠動脈ISRの治療に関する種々のPCI戦略についての無作為化比較試験の発表論文を特定した。　主要アウトカムは、フォローアップ血管造影時の径狭窄率であった。考慮すべき戦略は、エベロリムス薬剤溶出ステント・PCIとDCB　検索で適格条件を満たした27試験・5,923例のデータが解析に組み込まれた。介入後フォローアップの期間は6ヵ月から60ヵ月。そのうち、血管造影のフォローアップが入手できたのは、4,975/5,923例（84％）・介入後6～12ヵ月であった。　解析の結果、径狭窄率でみた有効性が最も優れていたのは、エベロリムス薬剤溶出ステント・PCIで、その他の治療戦略との差は、対DCBで－9.0％（95％信頼区間[CI]：－15.8～2.2）、対シロリムス溶出ステント－9.4％（－17.4～－1.4）、対パクリタキセル溶出ステント－10.2％（－18.4～－2.0）、対冠動脈内放射線治療（vascular brachytherapy）－19.2％（－28.2～－10.4）、対ベアメタルステント－23.4％（－36.2～－10.8）、対バルーン血管形成術－24.2％（－32.2～－16.4）、対ロタブレーション－31.8％（－44.8～－18.6）であった。　2番目に有効性が高い治療としてランク付けされたのはDCBであった。シロリムス溶出ステント（－0.2％、95％CI：－6.2～5.6）やパクリタキセル溶出ステント（－1.2％、－6.4～4.2）と有意な差は認められなかったが、著者は、「新たなステント層を追加することなく良好な成績が得られるので」と述べている。　これらの結果を踏まえて著者は、「あらゆる冠動脈ISRに関して、2つの治療が考慮すべき戦略であることが示された」とまとめている。

　薬剤溶出ステント埋設を伴う経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）の推奨投与期間は12ヵ月間とされているが、根拠に乏しく議論の的となっている。ドイツ・ハインリッヒハイネ大学のEliano Pio Navarese氏らは至適な投与期間を明らかにするため、無作為化試験のメタ解析による検討を行った。その結果、12ヵ月未満の短期間投与は、虚血性の合併症を増大することなく出血を抑制し、大半の患者において至適と考えられること、出血リスクが低く虚血性リスクが非常に高い患者では12ヵ月超の長期間投与が至適と考えられることを示した。なお12ヵ月超の投与について、心血管死は増大しないが全死因死亡の増大がみられ、さらなる検討が必要だと述べている。BMJ誌オンライン版2015年4月16日号掲載の報告より。12ヵ月間を標準とし、12ヵ月未満の短期または12ヵ月超の長期と比較　レビューとメタ解析は、PubMed、Embase、Cochrane Libraryなどを介して2002年1月1日～2015年2月16日に発表された論文を検索して行われた。　無作為化試験を選択し、DAPT投与期間が12ヵ月間である試験を標準として、短期間（12ヵ月未満）投与試験または長期間（12ヵ月超）投与試験との比較を行った。　主要アウトカムは、心血管死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、重大出血、全死因死亡であった。短期投与群の重大出血オッズ比0.58　解析には無作為化試験10件、3万2,287例のデータが組み込まれた。　分析の結果、12ヵ月の標準群と比較して短期間投与群は、重大出血の有意な減少との関連がみられた（オッズ比[OR]：0.58、95％信頼区間[CI]：0.36～0.92、p＝0.02）。虚血性または血栓性のアウトカムについては有意な差はみられなかった。　一方、長期間投与群は、心筋梗塞（OR：0.53、95％CI：0.42～0.66、p＜0.001）、ステント血栓症（同：0.33、0.21～0.51、p＜0.001）は有意に減少したが、重大出血は有意な増大がみられた（同：1.62、1.26～2.09、p＜0.001）。また、心血管死亡は増大しなかったが全死因死亡の有意な増大もみられた（同：1.30、1.02～1.66、p＝0.03）。

　多枝冠動脈疾患患者における長期成績は、CABGのほうがPCIよりも良好であることが複数の無作為化比較試験および患者登録研究の結果から示されてきた。ここに新たなエビデンスが加わった。Bangalore氏らが米国における膨大な患者登録データから解析したもので、New England Journal of Medicine誌に結果が掲載された。同号にCABGとPCIの無作為化比較試験であるBEST研究の結果も掲載されていることは興味深い。 　Bangalore氏らは、3万4,819 例の患者から、プロペンシティ・スコアで背景をマッチングさせた9,223 例のPCIと、9,223 例のCABGを抽出し比較している。このPCI症例は、治療成績が向上している第2世代の薬物溶出性ステントを用いた手技である。その結果、平均2.9年の観察期間において、PCI はCABG と比較して死亡リスクに有意な差はなく、同程度であった。一方で、PCI群における新規心筋梗塞発生リスクは1.51倍高く、再血行再建リスクも2.35倍高かった。第2世代の薬物溶出性ステントを用いたPCIによって、真のエンドポイントである死亡に差がなければ、手技の侵襲度の違いを念頭に置けばPCIの相対的立場は向上しているといえよう。第2世代の薬物溶出性ステントを用いても、多枝に複数の手技を行えば再血行再建リスクが高いことは理解しやすい。小生が最も興味を持つのは、心筋梗塞発生リスクがPCI群において高いことである。　このCABGによる新規心筋梗塞発生抑制効果は、日本人のデータであるCredo-Kyoto レジストリ・コホート2においても示されている。第1世代の薬物溶出性ステントであるシロリムス溶出性ステントを中心として用いた3枝疾患患者へのPCIはCABGと比較して、心筋梗塞発生リスクは2.39倍高く、その差は有意であった（95％信頼区間[CI]： 1.31～4.36、p＝0.004）1)。これは、病変部の局所治療であるPCIと、冠動脈支配領域を治療するCABGの基本的な治療コンセプトの違いに由来すると考えられる。ステントのいっそうの改良がなされたとしても、このポイントでCABGを凌駕することは困難であろう。なぜなら、ステントの問題ではなく、むしろCABGに新規心筋梗塞発生抑制効果が内在されていると判断すべきだからである。　PCI群において新規心筋梗塞発生を減らすためには、ステントのいっそうの再狭窄率低減だけではなく、新規プラークラプチャーを抑制する方策の進展が必要であろう。生活習慣の改善はもとより、PCSK-9などに代表される強力な冠危険因子のコントロールが必要なのであろうか。現実的には、PCI施行医はPCIとCABGの選択において、このような心筋梗塞発生リスクの差があることを念頭に置き、判断することが必要である。

　多枝冠動脈疾患の患者へのエベロリムス溶出ステントによる経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、冠動脈バイパス術（CABG）に比べ、長期アウトカムが不良であることが明らかにされた。韓国・蔚山大学校のSeung-Jung Park氏らが、880例の患者について行った無作為化非劣性試験の結果、報告した。これまで多くのPCI対CABG比較試験が行われているが、第2世代薬剤溶出ステントを用いた検討は行われていなかった。NEJM誌2015年3月26日号（オンライン版2015年3月16日号）掲載の報告より。死亡、心筋梗塞、標的血管血行再建術のいずれかの発生率を比較　研究グループは、2008～2013年にかけて、東アジア27ヵ所の医療機関を通じて、多枝冠動脈疾患の患者を対象に、エベロリムス溶出ステントによるPCIとCABGについて無作為化非劣性試験を行った。　主要エンドポイントは、無作為化2年時点での死亡、心筋梗塞、標的血管血行再建術の複合だった。　試験は当初、1,776例の患者を無作為化するよう計画されたが、880例の患者（PCI群438例、CABG群442例）が登録された時点で、登録の遅延により試験は早期に終了となった。2年後のイベント発生率、PCI群で3.1％ポイント高率　結果、2年時点で、主要複合評価イベントが発生したのは、CABG群で7.9％に対し、PCI群は11.0％で、両群間の絶対リスク差は3.1ポイントで有意差はみられなかった（95％信頼区間[CI]：－0.8～6.9、非劣性に関するp＝0.32）。　中央値4.6年の追跡期間中、主要複合評価エンドポイントが発生したのは、CABG群10.6％に対し、PCI群は15.3％の発生であった（ハザード比：1.47、95％CI：1.01～2.13、p＝0.04）。　安全性に関する複合評価イベントの、死亡、心筋梗塞、脳卒中の発生率については、両群で同等だった。一方、再度の血行再建術の発生率は、PCI群11.0％に対しCABG群は5.4％（p＝0.003）、自然発症心筋梗塞の発生率はそれぞれ4.3％と1.6％（p＝0.02）と、いずれもPCI群で有意に高率だった。

　多枝冠動脈疾患に対するエベロリムス溶出ステントを用いた経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の長期的な死亡リスクは、冠動脈バイパス術（CABG）とほぼ同等であることが、米国・ニューヨーク大学のSripal Bangalore氏らの検討で示された。多枝冠動脈疾患患者の長期的死亡率は、CABG施行後のほうがPCI施行後よりも低いことが、臨床試験や患者登録研究で報告されているが、それらの解析では第2世代薬剤溶出ステントによるPCIの評価は行われていないという。NEJM誌2015年3月26日号（オンライン版2015年3月16日号）掲載の報告より。患者登録データをマッチングして比較　研究グループは、多枝冠動脈疾患に対するエベロリムス溶出ステントによるPCIの転帰をCABGと比較するために、患者登録に基づく解析を行った（Abbott Vascular社の助成による）。多枝冠動脈疾患は、2本以上の主要心外膜冠動脈に重篤な狭窄（≧70％）がみられる場合とし、左冠動脈主幹部の≧50％の狭窄や発症後24時間内の心筋梗塞の患者などは除外した。　データの収集には、ニューヨーク州保健局の2つの患者登録データベース（Cardiac Surgery Reporting System：CSRS、Percutaneous Coronary Intervention Reporting System：PCIRS）を使用した。傾向スコアマッチング法を用い、ベースラインの背景因子が類似する患者コホートを同定した。主要評価項目は全死因死亡、副次的評価項目は心筋梗塞、脳卒中、再血行再建術とした。　2008年1月1日～2011年12月31日の間に血行再建術を受け、適格基準を満たした多枝冠動脈疾患患者3万4,819例（PCI：1万6,876例[48.5％]、CABG：1万7,943例[51.5％]）を同定し、各群の9,223例ずつをマッチさせた（平均年齢65歳、男性73％）。心筋梗塞と再血行再建のリスクが高く、脳卒中は低い　平均フォローアップ期間2.9年における年間死亡率は、PCI群が3.1％、CABG群は2.9％であり、両群間に差はなかった（ハザード比[HR]：1.04、95％信頼区間[CI]：0.93～1.17、p＝0.50）。　心筋梗塞の年間発症率は、PCI群が1.9％であり、CABG群の1.1％に比べ有意に高かった（HR：1.51、95％CI：1.29～1.77、p＜0.001）。このPCIの高い心筋梗塞リスクは、主に自然発症心筋梗塞（HR：1.55、95％CI：1.31～1.82、p＜0.001）によるもので、手技関連心筋梗塞のリスクには有意な差はなかった（HR：1.36、95％CI：0.68～2.71、p＝0.39）。また、完全血行再建例では両群間に差はなく、PCIの高いリスクは主に不完全血行再建例でのものだった（交互作用検定：p＝0.02）。　再血行再建術の年間施行率も、PCI群が7.2％と、CABG群の3.1％に比し有意に高率であった（HR：2.35、95％CI：2.14～2.58、p＜0.001）。この差は、2枝病変は3枝病変に比べ、また完全血行再建例は不完全血行再建例に比べて顕著ではなかった（交互作用検定：p＝0.02）ものの、いずれもCABG群で良好であった。　一方、脳卒中の年間発症率は、PCI群が0.7％であり、CABG群の1.0％よりも有意に良好であった（HR：0.62、95％CI：0.50～0.76、p＜0.001）。この差は、主に30日以内（HR：0.18、95％CI：0.11～0.29、p＜0.001）の短期的なリスクによるもので、30日以降のランドマーク解析では両群間に差はなかった（HR：1.05、95％CI：0.81～1.37、p＝0.69）。　なお、30日以内の短期的転帰はPCI群が良好で、死亡（0.6 vs. 1.1％、HR：0.49、95％CI：0.35～0.69、p＜0.001）と脳卒中（0.2 vs. 1.2％、HR：0.18、95％CI：0.11～0.29、p＜0.001）には有意差がみられた。心筋梗塞には差がなかった（0.5 vs. 0.4％、HR：1.37、95％CI：0.89～2.12、p＝0.16）。　著者は、「エベロリムス溶出ステントによるPCIは、短期的には死亡と脳卒中のリスクがCABGよりも優れるが、長期的な死亡リスクには差がなかった。PCIは心筋梗塞（不完全血行再建例）と再血行再建のリスクが高く、CABGは脳卒中のリスクが高かった」とまとめ、「PCIで完全血行再建が期待できる場合の選択は、CABGの短期的な死亡および脳卒中のリスクと、PCIの長期的な再血行再建のリスクを比較検討して決めるべき」と指摘している。

　米国・クリスト病院心血管センターのDean J. Kereiakes氏らはDAPT無作為化試験（Dual Antiplatelet Therapy Randomized Clinical Trial）の結果、ベアメタルステント（BMS）留置後12ヵ月間のアスピリン＋チエノピリジン系薬の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）の忍容性を認めた患者について、さらに同療法を18ヵ月間延長しても、ステント塞栓症、主要有害心・脳血管イベント（MACCE）、中等度～重度の出血の発生に関して、プラセボと比較して統計的に有意な差はみられなかったことを報告した。ただし今回の結果について著者は、BMSサブセットの検出力の不足を指摘し、さらなる検討が必要だとまとめている。JAMA誌2015年3月17日号掲載の報告より。BMS後のDAPT至適期間について、12ヵ月vs. 30ヵ月を検討　薬剤溶出ステント（DES）はBMSと比較して再狭窄を抑制するが、ステント塞栓症や有害心血管イベントの相対的なリスクについては明らかになっていない。また、DES後1年超のDAPTは虚血性イベントを抑制するが、虚血性イベントリスクはBMS後でより低いことが認められている。しかしBMS後のDAPTの至適期間については明らかになっていない。　こうした背景を踏まえて、研究グループは次の2点を比較検討した。（1）BMS留置後アスピリン＋チエノピリジン系薬投与の30ヵ月vs. 12ヵ月の、ステント塞栓症およびMACCE（死亡、心筋梗塞または脳卒中の複合）の発生率を比較検討する、（2）事前規定の二次解析としてDESまたはBMS留置治療群に無作為に割り付けられた患者を統合したコホートで、治療期間の影響について比較検討する。　試験は国際多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照にて、2009年8月に開始された。最終フォローアップは2014年5月。試験は、ステント留置後、出血または虚血性イベントを認めず12ヵ月間のDAPT治療を完了した患者において、30ヵ月時点まで延長してチエノピリジン系薬vs. プラセボの投与を受け比較検討するようデザインされた。　アスピリン治療を受けていた無作為化患者（BMS、DES両留置患者を含む）は1万1,648例であり、そのうち延長期間の12～30ヵ月にチエノピリジン系薬またはプラセボを投与された患者は、BMS群1,687例、DES群9,961例であった。　主要評価項目は、ステント塞栓症、MACCE、中等度～重度の出血だった。延長によるステント塞栓症、MACCE、中等度～重度出血に有意差なし　結果、BMS群1,687例（チエノピリジン系薬延長群842例、プラセボ群845例）において、ステント塞栓症の発生率は、チエノピリジン系薬延長群0.5％（4例）、プラセボ群1.11％（9例）で有意な差はなく（ハザード比[HR]：0.49、95％信頼区間[CI]：0.15～1.64、p＝0.24）、MACCEの発生（4.04％[33例] vs. 4.69％[38例]、HR：0.92、95％CI：0.57～1.47、p＝0.72）、また中等度～重度出血の発生（2.03％[16例] vs. 0.90％[7例]、p＝0.07）についても有意な差はみられなかった。　無作為化された全患者1万1,648例でみると、ステント塞栓症の発生率は、チエノピリジン系薬延長群0.41％（23例）vs. プラセボ群1.32％（74例）（HR：0.31、95％CI：0.19～0.50、p＜0.001）、MACCE発生率は同4.29％（244例）vs. 5.74％（323例）（同：0.73、0.62～0.87、p＜0.001）と、いずれもチエノピリジン系薬延長群で有意な抑制がみられた。一方、中等度～重度出血の発生率は2.45％対（135例）vs. 1.47％（80例）（p＜0.001）で、チエノピリジン系薬延長群の有意な増大がみられている。

　薬剤溶出ステント留置後1年超の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）は、心筋梗塞およびステント塞栓症のリスクは低いが、死亡リスクは増大することが明らかにされた。同群の死亡増大は、心臓死の減少分よりも非心血管死の増大分が大きかったためであった。イタリア・ボローニャ大学のTullio Palmerini氏らがネットワークメタ解析の結果、報告した。直近の試験報告でも、ステント留置後DAPTの至適期間は不明なままであった。Lancet誌オンライン版2015年3月13日号掲載の報告より。短期vs. 長期、6ヵ月以下vs. 1年vs. 1年超について評価　研究グループは異なるDAPT戦略の死亡およびその他アウトカムを、ペアワイズおよびベイジアン・ネットワークメタ解析で調べた。2014年11月20日時点でMedline、Embase、Cochraneデータベース、国際会議録を対象に、薬剤溶出ステント留置後、異なるDAPT期間を比較している無作為化試験を検索した。試験デザイン、包含・除外基準、サンプルの特色、臨床的アウトカムを抽出し、試験ごとにDAPT期間群を短期群vs. 長期群、6ヵ月以下群vs. 1年群vs. 1年超群に分類して比較した。　分析は、頻度論的（frequentist）法とベイジアン法の両アプローチで行った。長期DAPTは死亡リスクを増大するが、一概に否定はできない　2011年12月16日～2014年11月16日に発表された10試験を特定した。無作為化を受けた患者3万1,666例が含まれていた。　頻度論的ペアワイズメタ解析の結果、短期DAPT群のほうが長期DAPT群よりも、全死因死亡が有意に低下した（ハザード比[HR]：0.82、95％信頼区間[CI]：0.69～0.98、p=0.02、治療必要数[NNT]＝325例、試験全体で有意な不均一性なし）。　短期DAPT群の死亡抑制には、非心臓死の有意な減少が寄与していた（同：0.67、0.51～0.89、p＝0.006、NNT＝347例）。心臓死は同程度であった（同0.93、0.73～1.17、p＝0.52）。　また、短期DAPT群は重大出血リスクを低下したが、心筋梗塞およびステント塞栓症のリスクは高かった。　同様の結果は、事前情報なしフレームワークのベイジアン分析でもみられた。　ネットワークメタ解析では、6ヵ月以下および1年DAPT群は、1年超DAPT群よりも、心筋梗塞およびステント塞栓症のリスクは高く、死亡リスクは低かった。　なお6ヵ月以下DAPT群は、1年DAPT群と比べて、死亡、心筋梗塞、ステント塞栓症の発生率は同程度であった。重大出血リスクは低かった。　これらの結果について著者は、長期DAPTを一概に否定するものではなく、「われわれは、患者個別のベネフィット-リスクに十分注意して行うことを推奨する」とまとめている。さらに、「今後の研究で、長期DAPTのベネフィットvs. リスクバランスの影響を、人口統計学的、検査ベースおよび遺伝子変異でモデル化することが求められる」と述べている。

　耐久性ポリマー・ゾタロリムス溶出ステントは、生分解性ポリマー・バイオリムス溶出ステントに対し非劣性であることが、デンマーク・オールボー大学のBent Raungaard氏らによる無作為化試験「SORT OUT VI」の結果、示された。新世代の薬剤溶出ステントは、とくに複雑疾患や病変を有する患者における冠動脈イベントリスクを低減するが、ステント材質の違い、ポリマーおよび抗増殖性の薬剤であることがアウトカムに影響を及ぼすかについては明らかになっていなかった。Lancet誌オンライン2015年1月15日号掲載の報告より。耐久性ポリマー・ゾタロリムスvs. 生分解性ポリマー・バイオリムス　SORT OUT（Scandinavian Organization for Randomized Trials with Clinical Outcome）VIは非盲検無作為化の多施設非劣性試験で、西デンマークの3つの大学病院で2011年3月～2012年8月にわたって行われた。安定性冠動脈疾患または急性冠症候群で、1枝以上の冠動脈病変（狭窄50％超）を有する患者を被験者適格とした。　研究グループは、第3世代のステントの安全性と有効性を調べるため、適格患者を、耐久性ポリマー・ゾタロリムス溶出ステントまたは生分解性ポリマー・バイオリムス溶出ステントを受ける群に無作為に割り付けて、追跡評価した。　主要エンドポイントは、12ヵ月時点で評価した安全性（標的病変に起因していることが明らかな心臓死および心筋梗塞で評価）と有効性（標的病変の再血行再建術で評価）の複合とし、事前規定の非劣性マージンは0.025であった。安全性、有効性についてステント間に有意差なし　試験は7,103例がスクリーニングを受け、ゾタロリムス群に1,502例（病変1,883枝）が、バイオリムス群に1,497例（1,791枝）が無作為に割り付けられた。　結果、主要エンドポイント達成は、ゾタロリムス群79例（5.3％）、バイオリムス群75例（5.0％）で、絶対リスク差0.0025、95％信頼区間（CI）上限値は0.016％であり、耐久性ポリマー・ゾタロリムス溶出ステントの生分解性ポリマー・バイオリムス溶出ステントに対する非劣性が示された（p＝0.004）。　なお主要エンドポイントの安全性、有効性の各評価項目についても、ステント間で有意差は認められなかった。

今年も、4大医学誌の論文を日本語で紹介する『ジャーナル四天王』をはじめ、1,000本以上の論文をニュース形式で紹介してきました。その中で、会員の先生方の関心の高かった論文は何だったのでしょう？　ここでは、アクセス数の多いものから100本を紹介します。 1位 日本男性の勃起硬度はアレと関連していた (2014/11/13) 2位 日本人若年性認知症で最も多い原因疾患は：筑波大学 (2014/1/7) 3位 子供はよく遊ばせておいたほうがよい (2014/3/28) 4位 思春期の精神障害、多くは20代前半で消失／Lancet (2014/1/27) 5位 なぜコーヒーでがんリスクが低下？ (2014/7/31) 6位 メロンでかゆくなる主要アレルゲンを確認 (2014/4/15) 7位 新たな輸液プロトコル、造影剤誘発急性腎障害の予防に有効／Lancet (2014/6/9) 8位 体幹を鍛える腹部ブレーシング、腰痛に効果 (2014/5/7) 9位 コーヒーを多く飲む人は顔のシミが少ない (2014/8/7) 10位 スタチンと糖尿病リスク増大の関連判明／Lancet (2014/10/9) 11位 スルピリドをいま一度評価する (2014/5/16) 12位 米国の高血圧ガイドライン（JNC8）のインパクト／JAMA (2014/4/16) 13位 インフルエンザワクチン接種、無針注射器の時代に？／Lancet (2014/6/16) 14位 新規経口抗凝固薬4種vs.ワルファリン－心房細動患者のメタ解析－／Lancet (2013/12/25) 15位 アルコール依存症、薬物治療の減酒効果は？／JAMA (2014/5/29) 16位 SGLT２阻害薬「トホグリフロジン」の日本人への効果 (2014/2/28) 17位 大人のリンゴ病 4つの主要パターン (2014/7/29) 18位 脳動脈瘤、コイルvs. クリッピング、10年転帰／Lancet (2014/11/12) 19位 ACE阻害薬を超える心不全治療薬／NEJM (2014/9/8) 20位 アルツハイマーに有用な生薬はコレ (2014/11/14) 21位 塩分摂取と死亡リスクの関係はJカーブ／NEJM (2014/8/25) 22位 スタチン投与対象者はガイドラインごとに大きく異なる／JAMA (2014/4/14) 23位 食後血糖によい食事パターンは？（低脂肪vs低炭水化物vs地中海式） (2014/3/27) 24位 成人ADHDをどう見極める (2014/5/21) 25位 各種ダイエット法の減量効果／JAMA (2014/9/16) 26位 牛乳1日3杯以上で全死亡リスクが2倍／BMJ (2014/11/13) 27位 腰痛持ち女性、望ましい性交体位は？ (2014/11/21) 28位 ロマンチックな恋愛は幸せか (2014/3/26) 29位 無糖コーヒーがうつ病リスク低下に寄与 (2014/5/8) 30位 下肢静脈瘤、ベストな治療法は？／NEJM (2014/10/10) 31位 せん妄管理における各抗精神病薬の違いは (2014/9/18) 32位 降圧薬投与量の自己調整の有用性／JAMA (2014/9/11) 33位 深部静脈血栓症の除外診断で注意すべきこと／BMJ (2014/3/20) 34位 StageII/III大腸がんでのD3郭清切除術「腹腔鏡下」vs「開腹」：ランダム化比較試験での短期成績（JCOG 0404） (2014/2/26) 35位 たった1つの質問で慢性腰痛患者のうつを評価できる (2014/2/21) 36位 スタチン時代にHDL上昇薬は必要か／BMJ (2014/8/7) 37位 就寝時、部屋は暗くしたほうがよいのか：奈良医大 (2014/8/29) 38位 認知症のBPSD改善に耳ツボ指圧が効果的 (2014/10/28) 39位 統合失調症患者の突然死、その主な原因は (2014/4/18) 40位 うつ病と殺虫剤、その関連が明らかに (2014/7/9) 41位 帯状疱疹のリスク増大要因が判明、若年ほど要注意／BMJ (2014/5/26) 42位 慢性のかゆみ、治療改善に有用な因子とは？ (2014/7/1) 43位 女性の顔の肝斑、なぜ起きる？ (2014/5/8) 44位 DES1年後のDAPT：継続か?中断か?／Lancet (2014/7/30) 45位 駆出率が保持された心不全での抗アルドステロン薬の効果は？／NEJM (2014/4/23) 46位 レビー小体型認知症、パーキンソン診断に有用な方法は (2014/10/30) 47位 アトピー性皮膚炎患者が避けるべきスキンケア用品 (2014/2/6) 48位 タバコの煙を吸い込む喫煙者の肺がんリスクは3.3倍：わが国の大規模症例対照研究 (2014/6/18) 49位 世界中で急拡大 「デング熱」の最新知見 (2014/10/17) 50位 円形脱毛症とビタミンDに深い関連あり (2014/4/10) 51位 不眠の薬物療法を減らすには (2014/7/23) 52位 オメプラゾールのメラニン阻害効果を確認 (2014/11/6) 53位 タバコ規制から50年で平均寿命が20年延長／JAMA (2014/1/16) 54位 ICUでの栄養療法、静脈と経腸は同等／NEJM (2014/10/15) 55位 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット (2014/3/17) 56位 COPDにマクロライド系抗菌薬の長期療法は有効か (2014/1/13) 57位 座りきりの生活は心にどのような影響を及ぼすか (2014/5/12) 58位 PSA検診は有用か：13年後の比較／Lancet (2014/8/22) 59位 気道感染症への抗菌薬治療　待機的処方 vs 即時処方／BMJ (2014/3/17) 60位 血圧と12の心血管疾患の関連が明らかに～最新の研究より／Lancet (2014/6/19) 61位 マンモグラフィ検診は乳がん死を抑制しない／BMJ (2014/2/21) 62位 機能性便秘へのプロバイオティクスの効果 (2014/8/14) 63位 超高齢の大腸がん患者に手術は有用か：国内での検討 (2014/2/14) 64位 糖尿病予防には歩くよりヨガ (2014/8/4) 65位 乳がん術後リンパ節転移への放射線療法、効果が明確に／Lancet (2014/3/31) 66位 75歳以上でのマンモグラフィ検診は有効か (2014/8/11) 67位 大腸がん術後の定期検査、全死亡率を減少させず／JAMA (2014/1/23) 68位 「歩行とバランスの乱れ」はアルツハイマーのサインかも (2014/5/13) 69位 食事由来の脂肪酸の摂取状況、国によって大きなばらつき／BMJ (2014/4/28) 70位 心房細動合併の心不全、β遮断薬で予後改善せず／Lancet (2014/9/19) 71位 薬剤溶出ステントの直接比較、1年と5年では異なる結果に／Lancet (2014/3/24) 72位 ピロリ除菌、糖尿病だと失敗リスク2倍超 (2014/8/21) 73位 認知症にスタチンは有用か (2014/7/25) 74位 RA系阻害薬服用高齢者、ST合剤併用で突然死リスク1.38倍/BMJ (2014/11/20) 75位 腰痛へのアセトアミノフェンの効果に疑問／Lancet (2014/8/6) 76位 食べる速さはメタボと関連～日本の横断的研究 (2014/9/12) 77位 うつになったら、休むべきか働き続けるべきか (2014/9/16) 78位 英プライマリケアの抗菌治療失敗が増加／BMJ (2014/10/1) 79位 総胆管結石疑い 術前精査は必要?／JAMA (2014/7/21) 80位 歩くスピードが遅くなると認知症のサイン (2014/10/8) 81位 前立腺がん、全摘vs.放射線療法／BMJ (2014/3/10) 82位 緑茶が認知機能低下リスクを減少～日本の前向き研究 (2014/6/3) 83位 高力価スタチンが糖尿病発症リスクを増大させる／BMJ (2014/6/16) 84位 乳がんの病理学的完全奏効は代替エンドポイントとして不適／Lancet (2014/2/27) 85位 Na摂取増による血圧上昇、高血圧・高齢者で大／NEJM (2014/8/28) 86位 抗グルタミン酸受容体抗体が神経疾患に重大関与か (2014/8/15) 87位 歩数を2,000歩/日増加させれば心血管リスク8％低下／Lancet (2014/1/8) 88位 肩こりは頚椎X線で“みえる”のか (2014/3/19) 89位 地中海式ダイエットと糖尿病予防 (2014/4/7) 90位 閉塞性睡眠時無呼吸、CPAP vs. 夜間酸素補給／NEJM (2014/6/26) 91位 揚げ物は肥満遺伝子を活性化する？／BMJ (2014/4/3) 92位 6.5時間未満の睡眠で糖尿病リスク上昇 (2014/9/4) 93位 セロトニン症候群の発現メカニズムが判明 (2014/3/14) 94位 日本発！牛乳・乳製品を多く摂るほど認知症リスクが低下：久山町研究 (2014/6/20) 95位 肥満→腰痛のメカニズムの一部が明らかに (2014/8/8) 96位 低炭水化物食 vs 低脂肪食 (2014/8/7) 97位 認知症患者の調子のよい日/ 悪い日、決め手となるのは (2014/3/21) 98位 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか (2014/7/2) 99位 血糖降下強化療法の評価―ACCORD試験続報／Lancet (2014/8/20) 100位 小児BCG接種、結核感染を2割予防／BMJ (2014/8/21) #feature2014 .dl_yy dt{width: 50px;} #feature2014 dl div{width: 600px;}

　薬剤溶出ステント（DES）留置後に、チエノピリジン系薬とアスピリンによる2剤併用抗血小板療法を1年を超えて行うことは、ステント血栓症発症率や心血管イベント発生率を有意に減少するが、中程度～重度出血率も増大することが明らかにされた。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のLaura Mauri氏らが、DESを留置した1万例弱について行った無作為化比較試験「DAPT」の結果、報告した。冠動脈ステント留置後には、血栓性合併症予防のため2剤併用抗血小板療法が推奨されているが、1年を超えて行うことのベネフィットやリスクについて不明であった。NEJM誌2014年12月4日号（オンライン版2014年11月16日号）掲載の報告より。術後12～30ヵ月のステント血栓症と主な有害心血管・脳血管イベントを比較　試験は、DESを留置した9,961例を対象に行われた。被験者全員に対し、2剤併用抗血小板療法（チエノピリジン系薬＋アスピリン）を12ヵ月間行った後、無作為に2群に分け、一方の群にはさらに18ヵ月間にわたり同治療を継続し（チエノピリジン継続群）、もう一方の群にはプラセボ＋アスピリン（プラセボ群）を投与した。　主要有効性評価項目は2つで、術後12～30ヵ月のステント血栓症と主な有害心血管・脳血管イベントのそれぞれの発生率だった。安全性に関する主要評価項目は、中程度～重度出血だった。1年超継続群、ステント血栓症リスクは約7割減だが　結果、ステント血栓症発生率は、プラセボ群1.4％に対し、チエノピリジン継続群で0.4％と、有意に低率だった（ハザード比[HR]：0.29、95％信頼区間[CI]：0.17～0.48、p＜0.001）。　また、主な有害心血管・脳血管イベントの発生率も、プラセボ群5.9％に対し、チエノピリジン継続群で4.3％と低率だった（HR：0.71、95％CI：0.59～0.85、p＜0.001）。なかでも心筋梗塞発生率が、プラセボ群4.1％に対しチエノピリジン継続群2.1％と、有意に低かった（HR：0.47、95％CI：0.37～0.61、p＜0.001）。　一方で中程度～重度出血率は、プラセボ群で1.6％に対し、チエノピリジン継続群で2.5％と、有意に増大した（p=0.001）。　全死因死亡の発生率は、プラセボ群1.5％、チエノピリジン継続群2.0％で、プラセボ群で有意に低かった（HR：1.36、95％CI：1.00～1.85、p＝0.05）。