新たに開発された生体吸収性ステント（BVS：bioresorbable vascular scaffold）と、現時点で最も優れた臨床成績を示している金属製薬剤溶出性ステント（DES：metallic drug-eluting stent）の1つであるXienceステントを比較した、4つの無作為化比較試験の1年時成績のメタ解析が報告された。症例数の合計は、BVSが2,164症例、Xienceが1,225症例である。　結果は、患者についての複合エンドポイントもデバイス（ステント）についての複合エンドポイントも、群間で有意差を認めなかったというものであった。　論文内でも述べられているが、大規模な長期の臨床試験の結果によって、この新しく開発されたデバイスであるBVSが、従来のDESに比べて本当に優れているか否かを示すには、まだまだ長い時間が必要である。しかし、それまでの間、この新しいデバイスを使い続けるためには、1年時のエビデンスとして、BVSの使用によって患者の予後を悪化させていないことを示す必要があるとの考えから、この解析が行われている。　しかし、1年時の成績から必ずしも長期の予後を予測できないことは、CypherステントとEndeavorステントの比較試験の結果が、1年時と5年時でまったく逆になったことからも明らかである。そのことをわかっていながらも、形だけでもエビデンスと呼べるものをつくらないといけない、現在の過度なエビデンス依存状態がみえる。1年時のBVSの成績がXienceよりも優れていようが劣っていようが、5年あるいはそれ以上の長期の成績において、どちらが優れた結果を示すことになるのかは神のみぞ知る問題である。もし、少しでも長期成績を予測しようと思うのであれば、このような統計データではなく、病理やイメージングを用いた研究の結果を、もっと詳細に議論するべきではないだろうか。　しかも、主なエンドポイントとして設定される複合エンドポイントは、通常、試験の目的（今回の場合「BVSが劣っていないこと」）を示しやすいように工夫されているものである。その主なエンドポイントに差がなかったことを第1に主張している論文の表現法にも、この目的がにじみ出ていると感じる。しかし結果としては、標的血管関連心筋梗塞の発症頻度が有意差をもってBVSで高くなっていて、有意差には至っていないが、ステント血栓症が高頻度となっていることが指摘されている。BVSで手技時間が有意に長く、手技成功率が有意に低くなっていることも重要である。また、無作為化試験のメタ解析でありながら、背景因子にかなりの偏りが存在することも問題と思われる。　本解析の結果から出るメッセージは、「成績に差がなかったからBVSを使い続けることは問題ないですよ」といったお墨付きではなく、「BVSによる心筋梗塞の発症増加が認められ、手技成功率も低いので、広く使われればXienceを使うよりも患者の予後を悪化させる可能性がある」といった、注意喚起の内容とすべきではないだろうか。もちろん、金属が体内に残らないことから生じるメリットも想定される新しい技術であり、長期成績については長期の大規模試験の結果が出るまでは誰にもわからないので、「BVSを使うべきではない」とまではいうべきではないが、その真逆の「1年時点ではまったく劣っていなかった」というのは、やはり違和感を覚える。この解析もいずれ結果の詳細は忘れ去られて、結論のみが独り歩きしてしまうことになるのであろうから、結論にどの結果を強調するかは、非常に重要であると思われる。逆に、さまざまな大規模試験の結論が独り歩きしている中で、その結論のみを鵜呑みにしない態度も重要である。蛇足かもしれないが、COURAGE試験の結論として指摘される「安定狭心症患者には、十分な薬物療法をすれば、必ずしも冠動脈形成術をしなくてもよい」という考えも、鵜呑みにすべきでないエビデンスの1つと著者は考えている。

　2016年3月19日、日本循環器学会学術集会「Late Breaking Clinical Trials/Cohort Studies III」が行われ、福岡山王病院 循環器センター 横井 宏佳氏が、浅大腿動脈用ステントZilver PTXの市販後調査2年目のフォローアップ試験の結果を発表した。　Zilver PTXは、日本が世界に先駆けて発売した浅大腿動脈専用の薬剤溶出ステント（DES）であるが、すでに世界50ヵ国で2,400例以上に使用されている。Zilver PTXは、承認前にはZilver PTX RCT、Zilver PTX SAS試験、市販後にはZilver PTX Japan PMS、Zilver PTX US PAS、EUでの長病変に対するレジストリ研究が行われている。市販後試験の1つ、Zilver PTX Japan PMSの1年の試験結果は、本年のJournal of American College of Cardiology Cardiovascular Intervention誌2016年2月8日号1)で発表されたが、今学会では、その2年フォローアップデータおよび、承認前の2試験（Zilver PTX RCT、Zilver PTX SAS）と比較検討した結果が発表された。　Zilver PTX Japan PMS試験における登録患者の平均年齢は74歳であり、承認前の2試験に比べ高齢であった。また、承認前の2試験に比べ、糖尿病と腎障害を有する例が有意に多く、病変長は14.7mmと有意に長く、完全閉塞が47％、再狭窄への使用が19％と有意に高かった。また、Rutherford 4以上（CLI）も22％含まれており、リアルワールドでは、承認前試験以上に、患者背景が複雑かつ劣悪な患者であることが明らかになった。　この試験では907例、1,075病変をZilver PTXで治療した。2年間のフォローアップ適格患者は741例で、完全フォローアップはそのうち624例である。Thrombosis/Occlusionの発生率は、1年目3％、2年目は3.6％で、1年間で0.6％増加した。これは承認前の2試験や、従来の報告と同等の結果であった。TLR回避率は、1年目91％、2年目は85％で、これも承認前の2試験と同等の結果であった。Primary patency は1年目86.4％、2年は72.3％であり、RCT試験と比べるとやや低いものの、当試験の劣悪な患者背景を考えると、十分容認できるものといえる。　リアルワールドでは、承認前試験と比べ、より複雑な患者・病変背景の中で使われていた。2年目のZilver Japan PMSの結果は、臨床現場においてもこのステントが承認前の成績とほぼ同等の有効性と安全性が得られたことが明らかになった。

　慢性完全閉塞（CTO）に対する経皮的冠動脈形成術（PCI）の成功率は、術者の経験の蓄積、デバイスや手技の改善により向上している。とくに薬剤溶出ステント（DES）の登場によって、ベアメタルステントに比べて再狭窄発生や再灌流療法の再施行が減少し、複雑なCTOに対するPCI施行が容易になった。これまでにも、CTOに対する再灌流療法によって、症状の改善、左室駆出率の改善、バイパス術の減少などが報告されているが、生命予後の改善に関しては一定した結果が得られていない。韓国のグループが、DESのみを用いたPCIによる研究結果をJACC Cardiovascular Interventions 誌オンライン版2016年2月25日号で発表した。CTOレジストリを使用し、nativeの冠動脈に対するCTO患者1,173例を解析　2003～14年に登録された、nativeの冠動脈（血行再建を受けていない）にCTO病変を有する患者1,173例が解析の対象となった。すべてのPCI成功患者においてDESが使用された（1,004例、85.6%）。主要安全性評価項目は、CTO-PCI成功群と非成功群間の全死亡および死亡とQ波心筋梗塞発生の複合。主要有効性評価項目は、標的血管の再灌流とバイパス手術の発生であった。4.6年のフォローアップ、全死亡および死亡と心筋梗塞の発生率もCTO-PCI成功群と不成功群で有意差なし　フォローアップ期間の中央値は4.6年で、患者の平均年齢は60歳、82.7%が男性であった。全死亡率および死亡と心筋梗塞の複合発生率いずれにおいても、調整リスクはCTO-PCI成功群と非成功群で同等であった（HR：1.04、95%CI：0.53～2.04、p＝0.92とHR：1.05、95%CI：0.56～1.94、p＝0.89）。CTO以外の冠動脈への完全再灌流が行われた879例の全死亡および死亡と心筋梗塞発生の複合リスクも、CTO-PCI成功患者と不成功患者とで違いは認められなかった。この結果は、患者がCTOを含めた多枝病変を持っている場合、もしくはCTO単独病変の場合のいずれにおいても同様であった。CTO-PCI不成功群では再灌流、バイパス術の施行率が有意に高い　PCI後のフォローアップにおいて、CTO-PCI成功群では95.2%が無症候であったのに対し、CTO-PCI不成功群では半数以上が何らかの狭心症症状を訴えていた。標的血管の再灌流療法とバイパス術の施行率は、CTO-PCI不成功群で有意に高かった（HR：0.15、95%CI ：0.10～0.25、p

　ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社は2016年1月12日、新型の薬剤溶出ステント（Drug Eluting Stent、以下DES）である「シナジー ステントシステム」を新発売。これを受けて2016年1月26日、都内にて説明会が行われた。虚血性心疾患治療を発展させてきたステント治療　ステントは狭心症・心筋梗塞など虚血性心疾患の治療に広く使われている医療機器である。髪の毛ほどの細さの金属のチューブで、管の内側から圧力をかけることによりステント部分が網状に広がる。これを閉塞している血管に留置することで機械的に血管を支え、血流を確保し閉塞を改善する。従来は薬剤が塗布されていないベアメタルステントが使用されていたが、現在はDESが主流となっている。ステント治療の主流、DESとは　DESのステント表面には血管内膜を新生する物質を抑制する薬剤がしみ込んだポリマーがコーティングされている。ポリマーが薬剤の溶出量をコントロールすることで、均一な量の薬剤が、長期間にわたって放出され続ける。しかし、ポリマーによる血管内の炎症反応は動脈硬化を促進し、ステント血栓症などさまざまな反応を引き起こす。そのため、薬剤の放出が終わった残存ポリマーが課題とされていた。　2000年代後半に本邦にDESが登場して以来、第1世代・第2世代とさまざまなタイプのステントが登場したが、この課題は依然として残っており、さらなるステントの改良が望まれてきた。シナジーステントシステムとは　シナジーステントシステムはポリマーの長期残存の低減と血管の早期内皮化・早期治癒を目的として設計された次世代ステントである。　シナジーステントシステムの主な改善点は3点ある。（1）プラットフォーム：ステントの構造をより使用しやすい形へ改良した（2）ステントの薄さ：ステントと血液の間の抵抗が減らし、血栓症リスクを低下させるため従来より薄くした（3）コーティング：生体吸収性ポリマーを血管の壁側に接する部分にのみ塗布する「アブルミナルコーティング」が特徴、ステント内の内皮化を促進させ、血管内炎症を減少させた　とくに、薬剤放出後、体内に残存していたポリマーによる血管内炎症という長期的結果への課題は、シナジーステントシステムに採用されている生体吸収性ポリマーによって解決されるという。本ステントに採用されているポリマーは留置後4ヵ月程度で生体内に吸収され、ステントの早期内皮化を促進する。さらに、アブルミナルコーディングにより、ポリマーが塗布されているのは血管壁側のみのため、ポリマーの減量にも成功している。ポリマーの長期残存を低減し永続的な炎症の原因となるポリマーがなくなることで、後期ステント血栓症のリスクを低下させる可能性がある。　また、シナジー ステントシステムのステントの厚さは74μmと非常に薄く、ステント血栓症リスクをさらに減少させる可能性もあるという。新型ステント、期待と今後の課題は？　新型ステントのエビデンス収集も徐々に進んでおり、現在「EVOLVE Short DAPT試験」が進行しつつある。これは、出血性リスクが高い患者にこのステントを利用し、DAPT投与期間が短縮できるかを検証する目的のグローバル臨床試験である。同試験結果によってはさらにステントの有効性が評価され、出血リスクの高い患者のDAPTの投与期間の大幅な短縮も可能となるかもしれない。　演者の中村 正人氏（東邦大学医療センター大橋病院 循環器内科 教授）は、シナジー ステントシステムについて「DESではかなり完成された形」とした。中村氏は、今回の新型ステントについて、以下の2点の可能性に期待を寄せた。（1）DAPTが短期間で中止できる短期的効果（2）DAPT投与中止後もイベント発生を抑制し、PCIの長期成績を改善する長期的効果　ステントはさらに進化を続けており、現在ポリマーをまったく使用していないステントが開発中である。ポリマーを使用していなければポリマーにより惹起される炎症が減る可能性はあるが、中村氏は、今回発売された第3世代ステントより治療成績が上回るのかについては現時点では不明である、と付け加えた。本サイトも、これからのステントの進化に注目していきたい。

　薬剤溶出ステント留置後、アスピリン・チエノピリジン系薬剤を併用する抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を12ヵ月継続することが一般的に推奨されている。ところが、昨年発表されたDAPT試験では、薬剤溶出ステント（DES）留置後、DAPT 12ヵ月群に比べて、30ヵ月継続した群でステント血栓症および主要な心および脳血管イベントが減少し、出血リスクが上昇することが示された。12ヵ月を超えたDAPTによるこれまでの結果と異なり、物議を醸した。DESの安全性と有効性は種類間で異なる。エベロリムス溶出ステントはパクリタキセル溶出ステントに比べて、ステント血栓症が少ないと報告され、使用頻度も高い。　今回の報告では、DAPT試験の患者からエベロリムス溶出ステント留置群のみを抽出し、DAPTの結果がエベロリムスステント留置患者でも当てはまるのかが評価された。結果としては、エベロリムス溶出ステント留置後においてもDAPT 30ヵ月群はステント血栓症と心筋梗塞を減少させたが、DAPT試験と異なり、主要有害心・脳血管イベントにおいて有意差は認められなかった。また、中等度以上の出血を増やすことが示された。JACC Cardiovascular Intervention誌2016年1月25日号の報告。エベロリムス溶出ステント留置後のDAPT投与期間 12ヵ月と30ヵ月で比較。多施設無作為化試験、DAPT試験のPost hoc解析　すべての患者はエベロリムス溶出ステント留置後、オープンラベルでアスピリンとチエノピリジン系薬剤を12ヵ月間投与された。留置後12ヵ月間のDAPTに忍容性を認め、主要有害心・脳血管イベント、再血行再建療法、中等度以上の出血がない患者のみ、アスピリン・プラセボ群とDAPT継続群に無作為化され、18ヵ月後（ステント留置後30ヵ月）のステント血栓症、主要有害心・脳血管イベント（死亡、心筋梗塞、脳卒中）が評価された。安全性の1次エンドポイントはフォローアップ期間中の中等度以上の出血。DAPT試験に登録された25,682例のうち、エベロリムス溶出ステントは11,308例に使用され、4,703例が留置後12ヵ月の時点で無作為化された［DAPT 30ヵ月群：2,345例、プラセボ群（DAPT 12ヵ月）：2,358例］。DAPT群でステント血栓症は有意に減少したが、主要な心・脳血管イベントには有意差なし　プラセボ群（DAPT 12ヵ月）と比べて、DAPT 30ヵ月群では、ステント血栓症（0.3％ vs.0.7％、p＝0.04）と心筋梗塞（2.1％ vs.3.2％、p＝0.01）が有意に減少したが、主要有害心・脳血管イベントには有意差が見られなかった（4.3％ vs.4.5％、p＝0.42）。また、中等度以上の出血がDAPT 30ヵ月群で有意に増加していた（2.5% vs.1.3%、p＝0.01）。出血と関連しない悪性腫瘍による死亡はDAPT 30ヵ月群で増加していた（0.64％ vs.0.17％、p＝0.01）。　ステント血栓症、心筋梗塞が増加しているにもかかわらず、主要有害心・脳血管イベントに差が認められないということは、心筋梗塞の定義に問題がある可能性がある。心筋酵素の上昇で診断されるような軽微な心筋梗塞の減少は、臨床的な予後の改善に結び付かないとも考えられる。

　留置1年後における生体吸収性エベロリムス溶出スキャフォールド（BVS、Absorb）の有害事象の発現状況は、コバルトクロム合金製エベロリムス溶出ステント（CoCr-EES、Xience）とほぼ同等との研究結果が、米国・コロンビア大学のGregg W Stone氏らによってLancet誌オンライン版2016年1月26日号で報告された。BVSは、薬剤溶出金属製ステントに比べ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の長期的なアウトカムを改善する可能性が指摘されているが、これらのデバイスの1年後の安全性や有効性は知られていない。4つの直接比較試験のデータを統合解析　研究グループは、留置1年後のBVSの相対的なリスクとベネフィットの特徴を明らかにするために、CoCr-EESと比較した4つの無作為化非劣性試験（ABSORB II、ABSORB Japan、ABSORB China、ABSORB III）のメタ解析を行った（Abbott Vascular社の助成による）。　4試験全体で、北米、欧州、アジア太平洋地域の301施設が参加し、安定冠動脈疾患および安定化した急性冠症候群の3,389例が登録された。BVS群に2,164例、CoCr-EES群には1,225例が割り付けられた。　主要評価項目は、患者指向の複合エンドポイント（全死因死亡、全心筋梗塞、全再血行再建術）およびデバイス指向の標的病変不全の複合エンドポイント（心臓死、標的血管関連心筋梗塞、虚血による標的病変再血行再建術）であった。　年齢中央値は両群とも63歳、男性はBVS群が73％、CoCr-EES群は72％であった。全体で、糖尿病を有する患者が約30％、不安定狭心症または直近の心筋梗塞が約31％にみられ、約3分の2の患者がAHA/ACC分類のB2またはC型、4分の1強が中等度～重度の石灰化、おおよそ3分の1が分枝部の病変だった。2試験のデータを追加しても治療効果に変化なし　3,355例（99％）が、1年間のフォローアップを完遂した。　患者指向複合エンドポイントの発生率は、BVS群が11.9％、CoCr-EES群は10.6％であり、両群間に有意な差はなかった（相対リスク[RR]：1.09、95％信頼区間[CI]：0.89～1.34、p＝0.38）。　デバイス指向複合エンドポイントは、BVS群の6.6％、CoCr-EES群の5.2％に発生したが、やはり有意差はみられなかった（RR：1.22、95％CI：0.91～1.64、p＝0.17）。　標的血管関連心筋梗塞は、BVS群が5.1％と、CoCr-EES群の3.3％に比べ有意に高頻度であった（RR：1.45、95％CI：1.02～2.07、p＝0.04）。これには、BVS群で、有意差はないものの周術期心筋梗塞が多く、デバイス血栓症（definite/probable）の頻度も高い傾向にあったこと（RR：2.09、95％CI：0.92～4.75、p＝0.08）が寄与している可能性がある。　全死因死亡（p＝0.80）、心臓死（p＝0.74）、全心筋梗塞（p＝0.08）、虚血による標的病変再血行再建術（p＝0.56）、全再血行再建術（p＝0.89）のいずれもが、両群間に差を認めなかった。　これらの結果は、ベースラインの背景因子の不均衡を多変量で補正しても同様であり、ほとんどのサブグループで一貫していた。　また、これら4試験に、フォローアップ期間が1年に満たない2つの試験（EVERBIO II［9ヵ月］、TROFI II［6ヵ月、ST上昇心筋梗塞患者のみ登録］）のデータを加えて事後的な感度分析を行ったが、治療効果に変化はなかった。　著者は、「BVSの1年後の患者指向およびデバイス指向の有害事象の発現状況は、CoCr-EESと変わらなかった」とまとめ、「第1世代のBVSは、多くの施術者がいまだ最適な留置術の方法を学んでいる最中で、CoCr-EESはステント血栓症が最も少ない薬剤溶出金属製ステントであることから、本研究のエビデンスは全体として、BVSの留置1年後の安全性と有効性を支持するものである」としている。

　ST上昇型急性心筋梗塞の急性期死亡率は、この20年間で急速に減少し、今や5％程度になった。これは、ひとえにステントにおける確実な再灌流が可能になったことによる。ただ、初期に使用されたベアメタル（BMS）では、急性期に拡張に成功しても慢性期に再狭窄の頻度が高く、再度のインターベンションが必要とされた。　これに代わるステントして、CypherやTAXUSという第1世代の薬剤溶出ステント（Drug Eluting Stent：DES）が開発された。初期の成績は良好であったが、2006年に1年以後に血栓症が発症する（晩期ステント血栓症）が問題となり、再狭窄を予防しても血栓症のリスクの代償をどう考えるかが問題となった。それは、待機的な場合だけでなく、急性心筋梗塞においても1年以内の再狭窄がBMSと比較して低率であり、血栓症も0.2～0.6％であれば低率と考えられたが、やはり血栓症のもたらすリスクは大きく、長期的な使用には安全性の担保が必要であった。　EXAMINATION試験では、第1世代ではなく第2世代といわれるエベロリムスを用いた薬剤溶出ステント（EES）とBMSの比較試験で、すでに2年間のデータでは、主要アウトカムである、全死因死亡・心筋梗塞・血行再建術の複合イベントをEESが有意に減少させることを報告していた。今回の発表では5年間という長期にわたっても、EESの有意性が示された。全死亡がEES群で有意に減少した原因については、今後の詳細な検討が必要である。少なくとも抗血小板使用の頻度もBMSと同等であることを考慮すれば、第3世代のDESが再灌流療法のスタンダードとしての地位を築いているという現状のエビデンスを示したことになる。　これから、現在行われている第2世代と第1世代の比較、あるいはBMSとの比較試験がなされるだろうが、結論が変わることはないであろう。今後開発される生体吸収性スキャフォールドは、ST上昇型急性心筋梗塞に対して本試験における第2世代のDESの成績と同等、あるいはそれ以上のアウトカムの向上が必要とされるであろう。

　Taxus Element versus Xience Prime in a Diabetic Population（TUXEDO）-India Trialにおいては、1,830例の糖尿病を持つPCI予定冠動脈疾患患者を、第1世代DESであるTaxus Element（paclitaxel-eluting stent）群と、第2世代のDESで最も優れた臨床成績を示しているDESの1つであるXience Prime（everolimus-eluting stent）群に無作為に割り付け、「心臓死」・「標的血管を責任血管とする心筋梗塞発症」・「虚血を理由とする標的血管再血行再建術施行」の複合エンドポイントの発生頻度を比較している。Taxus Elementの非劣性を示そうとした試験であったが、複合エンドポイントの頻度が5.6％ vs.2.9％とTaxus Elementで有意に高い結果となり、Xience Primeが有意に優れていることが示された。　次々と新しいDESが開発され、さまざまな比較が行われてきたが、今回の問題は第1世代のDESであるCypherとTaxusの比較において、層別解析の結果から糖尿病患者での有効性に差があるかもしれないとの議論に始まる。その本質が薬剤の違いからくるとの仮説から、リムス系薬剤（sirolimus analogue）であるeverolimusと抗がん剤でもあるpaclitaxelの比較という試験デザインになっている。しかし、DESは薬剤の種類だけでなく、その量や経時的溶出パターン、プラットホーム、ポリマーなどさまざまな要素によって千差万別のものが考えられ、それぞれ臨床成績も異なる可能性がある。　実際、同じzotarolimus-eluting stentであっても、EndeavorとResoluteはまったく別物であることは有名である。Endeavorは、最もBMSに近いDESともいわれており、新生内膜は比較的厚くなることで早期の再狭窄率は高いものの、非動脈硬化性・線維性の膜であるために病変が安定な状態となり、急性冠症候群症例に使われても安全性が高いとされてきた。これに対して、Resoluteは新生内膜が非常に薄いために再狭窄率が非常に低く、Xienceとほぼ同等の臨床成績が示されている。すなわち、薬の違いによる臨床成績の差を調べようとすれば、ほかの条件を同じにする必要があるうえに、同じ薬でも量や溶出パターンが違えば、それぞれ違う結果になる可能性がある。そのため、今回の結果はあくまでTaxus ElementとXience Primeの比較試験であって、薬の比較とはいえない。　また、Taxusについては、EndeavorのようにLate lossでみた内腔の再狭小化は大きいが、Endeavorのような臨床的な安定性は認められなかったことから、厚い新生内膜ができることが必ずしも良いことではないとの議論があった。しかし、血管内視鏡やOCTといった血管内画像診断による検討結果からは、Taxusの新生内膜は非常に不均一で、黄色プラークや血栓も高頻度に認めるのに対して、Endeavorの新生内膜はBMSに近く白色均一で、黄色プラークも血栓もほとんど認めないことが明らかとなっており、臨床成績の違いはこの結果からまったく合理的なものであることがわかる。すなわち、大規模臨床試験によって示されるイベント頻度や冠動脈造影所見のみを重視して、病理や血管内画像診断から得られる情報を参考程度にしか考えない現状の認識には問題があると思う。　第1世代のDESであるCypherやTaxusは、それまでPCIのアキレス腱とまでいわれてきた再狭窄を、1年の時点で劇的に減少させたことから、非常に期待を持ったことは間違っていないが、同時に示された上記のような血管内画像診断所見を真摯に捉え、もっと注意深く症例を限定して使用し、長期の臨床成績が出るのを待つべきであったのではないだろうか。１年の短期臨床成績に反して、血管内画像診断所見がCypherやTaxusよりEndeavorのほうが優れていることを示唆していたが、実際5年の長期臨床成績でEndeavorが逆転勝ちしたことは、教訓とすべき事実であろう。

　エベロリムス溶出生体吸収性冠動脈スキャフォールド（BVS）は、エベロリムス溶出金属ステント（EES）に比べ、中期的には冠動脈造影上の性能が劣るものの1年時の標的病変の再血行再建率は同等であり、その一方で亜急性期のステント血栓症のリスクは増大することが、ドイツ・ミュンヘン工科大学のSalvatore Cassese氏らの検討で示された。経皮的冠動脈インターベンション（PCI）では、生体吸収性冠動脈ステントがアウトカムを改善する可能性が示唆されている。エベロリムス溶出BVSは最も研究が進んでいるプラットホームであるが、EESと比較した性能は十分には知られていないという。Lancet誌オンライン版2015年11月16日号掲載の報告。6試験、3,738例のメタ解析で有用性を比較　研究グループは、経皮的血行再建を受けた虚血性心疾患患者において、エベロリムス溶出性のBVSとEESの有効性と安全性を比較するメタ解析を行った（研究助成は受けていない）。　2006年11月30日～15年10月12日に、4つの医学関連データベースおよびこれらのデバイスの無作為化試験関連のウェブサイトを検索して文献を選出し、各論文の文献リストも調査した。　有効性の主要評価項目は標的病変の血行再建、安全性の主要評価項目はdefinite/probableステント（スキャフォールド）血栓症とし、副次評価項目は標的病変不全（心臓死、標的病変心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建の複合エンドポイント）、心筋梗塞、死亡、デバイス内遠隔期血管内腔損失とした。　6試験（ABSORB China試験、ABSORB II試験、ABSORB III試験、ABSORB Japan試験、EVERBIO II試験、TROFI II試験）に参加した3,738例（BVS群：2,337例、EES群：1,401例）が解析の対象となった。フォローアップ期間中央値は12ヵ月であった。より大規模な長期フォローアップ試験が必要　全体の年齢中央値は62.3歳（四分位範囲：58.6～65.0）、約4分の3が男性で、約4分の1が糖尿病を有し、おおよそ3分の1がPCI施行時に急性冠症候群（ACS）を呈していた。ベースラインの平均狭窄率は70.8％、対照血管径は2.70mm、病変長は13.4mmであった。　BVS群のEES群に対する標的病変血行再建のオッズ比（OR）は0.97（95％信頼区間[CI]：0.66～1.43）であり、有意差は認めなかった（p＝0.87）。　また、標的病変不全（OR：1.20、95％CI：0.90～1.60、p＝0.21）、心筋梗塞（同：1.36、0.98～1.89、p＝0.06）、死亡（同：0.95、0.45～2.00、p＝0.89）にも、両群間に有意な差はなかった。　definite/probableステント血栓症のORは1.99（95％CI：1.00～3.98）であり、BVS群で有意にリスクが高かった（p＝0.05）。急性期（留置後24時間以内）のリスクは両群間に差はなかった（OR：0.36、95％CI：0.07～1.71、p＝0.21）が、亜急性期（1～30日）に有意差が認められた（同：3.11、1.24～7.82、p＝0.02）。　デバイス内遠隔期血管内腔損失（加重平均差：0.08、95％CI：0.05～0.12、p＜0.0001）およびセグメント内遠隔期血管内腔損失（同：0.05、0.01～0.09、p＝0.01）も、BVS群で有意に大きかった。　著者は、「エベロリムス溶出BVSの長期的な便益を十分に評価するには、より多くの患者で長期にフォローアップを行う臨床試験実施が必要だ」と指摘している。

　病変長が長い冠動脈病変に対する薬剤溶出ステント（DES）留置術では、血管内超音波（IVUS）ガイド下留置が冠動脈造影ガイド下留置よりも、予後は良好であることが、韓国・仁済大学上渓白病院のSung-Jin Hong氏らが行ったIVUS-XPL試験で示された。DESによる経皮的冠動脈インターベンション（PCI）では、びまん性の病変長の長い冠動脈病変は短い病変に比べ、ステント内再狭窄やステント血栓症の発症率が高い。IVUSは、複雑な冠動脈病変へのPCI施行前後の有益な情報の収集に有用であるが、合併症の可能性があり、DESでの使用のデータは少ないという。JAMA誌2015年11月24日号掲載の報告。IVUSガイド下DES留置術の臨床的有用性を無作為化試験で評価　IVUS-XPL試験は、病変長の長い冠動脈病変に対するエベロリムス溶出ステント（Xience prime）留置術におけるIVUSガイドの臨床的有用性を評価する医師主導の多施設共同無作為化試験（韓国Cardiovascular Research Centerなどの助成による）。　対象は、典型的な胸痛がみられるか、心筋梗塞が確認され、冠動脈造影で28mm以上のステントの留置を要すると判定された冠動脈病変を有する患者であった。　被験者は、エベロリムス溶出ステントをIVUSガイド下または冠動脈造影ガイド下に留置する群に無作為に割り付けられ、術後は6ヵ月以上のアスピリンとクロピドグレルの投与を受けた。　主要評価項目は、1年時の主要有害心イベント（心臓死、標的病変心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建の複合エンドポイント）の発生とした。　2010年10月～2014年7月に、韓国の20施設に1,400例が登録され、IVUSガイド下DES留置群に700例、冠動脈造影ガイド下DES留置群に700例が割り付けられた。主に標的病変血行再建のリスク低下が寄与　全体の平均年齢は64±9歳、男性が69％で、平均標的病変長は39.3±12.7mmであり、背景因子は両群間でバランスがよく取れていた。1,323例（94.5％）が1年のフォローアップを完遂した。　1年時のIVUSガイド群の主要有害心イベント発生率は2.9％（19/660例）であった。冠動脈造影ガイド群の5.8％（39/663例）との絶対群間差は－2.97％（95％信頼区間[CI]：－5.14～－0.79）であり、IVUSガイド群で有意に低減した（ハザード比[HR]：0.48、95％CI：0.28～0.83、p＝0.007）。　虚血による標的病変血行再建は、IVUSガイド群が2.5％（17/660例）であり、冠動脈造影ガイド群の5.0％（33/663例）に比べ有意に良好であった（HR：0.51、95％CI：0.28～0.91、p＝0.02）。　一方、心臓死（0.4 vs.0.7％、HR：0.60、95％CI：0.14～2.52、p＝0.48）および標的病変心筋梗塞（0 vs.0.1％、p＝0.32）の発生率には、両群間に差を認めなかった。また、ステント血栓症の発生率も両群で同等であった（0.3 vs.0.3％、HR：1.00、95％CI：0.14～7.10、p＞0.99）。　著者は、「IVUSガイド下DES留置術は、冠動脈造影ガイド下DES留置術に比べ主要有害心イベントの発生率が低く、これは主に標的病変血行再建のリスクが低いためであった」とまとめ、「IVUSガイドの臨床的有用性には、最小血管径が比較的大きな血管に対し、大きなバルーンを用いて補助的な後拡張を行う頻度が高いことが寄与している可能性がある」と指摘している。

　冠動脈ステント内再狭窄の治療は、薬剤被膜バルーンと薬剤溶出ステントが臨床的および血管造影アウトカムに優れ、有効性は同程度であることが報告された。イタリア・カターニア大学フェラロット病院のDaniele Giacoppo氏らが、無作為化試験24件・患者4,880例を包含したシステマティックレビューと階層的ベイジアンネットワークメタ解析の結果、示した。ステント内再狭窄の治療については、過去20年間でさまざまな戦略が提案されてきたが、それらを比較した無作為化試験の結果は混合しており、断定的なものはない。研究グループは最も安全かつ有効な介入治療を明らかにすることを目的に今回の検討を行った。BMJ誌オンライン版2015年11月4日号掲載の報告。システマティックレビューとネットワークメタ解析で検討　レビューは2015年8月10日時点で、PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、Web of Science、ScienceDirectおよびその他の主要科学ウェブサイトを検索して行われた。あらゆるタイプの冠動脈ステント内再狭窄を有する患者を対象とした無作為化試験を包含し、同群同時期への複数治療を包含した試験、同一介入の異型について比較した試験は除外した。　主要エンドポイントは、標的病変の血行再建と晩期損失内腔径で、いずれも6ヵ月、12ヵ月時点で評価した。　主要解析は、ネットワークサブ解析、標準的ペアワイズ比較、サブグループおよび感度解析にて行われた。薬剤溶出ステントと薬剤被膜バルーンが最も優れ有効性は同程度　検索により、24試験（患者4,880例）、7つの介入治療を特定した。　プレーン・バルーン治療と比較して、ベアメタルステント、小線源近接療法、回転性粥腫切除術、カッティングバルーン、薬剤被膜バルーン、薬剤溶出ステントは、標的病変血行再建および主要有害心イベントのリスクが低く、さらに晩期損失内腔径も低値であった。　治療ランキングは、標的病変血行再建に関する有効性は薬剤溶出ステントが最も高位と思われ（61.4％）、晩期損失内腔径については薬剤被膜バルーンが同程度に高いと見込まれた（70.3％）。　薬剤被膜バルーンと薬剤溶出ステントの有効性を比較した結果、標的病変血行再建（サマリーオッズ比[OR]：1.10、95％信頼区間[CI]：0.59～2.01）、晩期損失内腔径縮小（最小内腔径の平均差：0.04mm、95％CI：－0.20～0.10）ともに同等だった。　死亡、心筋梗塞、ステント血栓症のリスクは、全治療において類似していた。ただし解析結果はイベント数が少なく限定的なものであったと著者は追記している。　また、解析に組み込んだ試験について、介入期間、ベースライン特性、エンドポイントの報告に関して不均一性がみられ、長期フォローアップの報告が不足していたと報告。薬剤溶出ステントと薬剤被膜バルーンとの比較については、直接的および間接的なエビデンスに矛盾がみられたという。さらに、主要解析では薬剤被膜バルーンと薬剤溶出ステントの有効性は同程度であると示されたが、探索的サブグループ解析で、第2世代のエベロリムス溶出ステントが標的病変血行再建のリスクが低い傾向が示されたと言及している。

　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対する、エベロリムス薬剤溶出ステントの安全性と有効性を評価したEXAMINATION試験の長期5年フォローアップの結果が、スペイン・バルセロナ大学病院のManel Sabate氏らにより報告された。エベロリムス薬剤溶出ステント（EES）群 vs.ベアメタルステント（BMS）群の主要複合アウトカム発生について、EES群の有意な低下が示されたという。これまで新世代薬剤溶出ステントの長期追跡の報告は少なく、著者は、「今回得られた所見はSTEMI患者を対象とした、新たな生体吸収性ポリマーベース金属ステントや生体吸収性スキャフォールドの評価基準とするべきである」と述べている。Lancet誌オンライン版2015年10月28日号掲載の報告。1,489例をEES群とBMS群に無作為化しフォローアップ　EXAMINATION試験は、イタリア・スペイン、オランダの12施設で、2008年12月31日～10年5月15日に、発症から48時間以内のSTEMI患者1,489例をEES（751例）またはBMS（747例）を受ける群に無作為に割り付けて行われた。無作為化にはコンピュータ制御の中央システム（電話による）が用いられ、層別化も中央施設で行われた。　主要アウトカムは患者指向のエンドポイントで、全死因死亡・心筋梗塞・血行再建術の複合であった。これまで最長2年のフォローアップ評価では、EES群の血行再建術およびステント血栓症の発生が有意に抑制されたことが示されたが、同複合アウトカムの有意差は示されなかった。　今回、研究グループは、長期5年の同複合アウトカムをintention to treat解析にて評価した。全死因死亡・心筋梗塞・血行再建術の複合アウトカム発生が有意に低下　5年時点の評価データが入手できたのは、EES群731例、BMS群727例であった（両群とも97％）。両群特性は類似しており、抗血小板2剤併用療法の使用についても1年超以降に減少、5年時点の使用率はEES群10％（64/648例）、BMS群9％（57/622例）であった。　結果、5年時点の患者指向複合エンドポイントの発生は、EES群21％（159/751例）、BMS群26％（192/747例）で、EES群の有意な低下が認められた（ハザード比[HR]：0.80、95％信頼区間[CI]：0.65～0.98、p＝0.033）。この差は主にEES群の全死因死亡が有意に抑制されたことによるものであった（65例[9％] vs.88例[12％]、HR：0.72、95％CI：0.52～0.10、p＝0.047）。　一方、2年時点評価で有意差が示された血行再建術の発生は、5年時点では有意な低下がみられなかった（12％ vs.16％、HR：0.77、95％CI：0.59～1.01、p＝0.06）。ステント血栓症も有意な低下がみられなかった（2％ vs.2％、同：0.65、0.31～1.36、p＝0.25）。　心筋梗塞の5年時点の発生は、EES群5％（35/751例）、BMS群4％（27/747例）であった（HR：1.27、95％CI：0.77～2.10、p＝0.35；目標血管関連発生HR：0.90、p＝0.71／非目標血管関連発生HR：2.44、p＝0.07）。

　開発が成熟期に入った金属製薬物溶出性ステントとは異なり、今後の進歩が期待されるのが、生体吸収性スキャフォールドである。従来のステントは、金属製の構造物が永久に血管内に残ることになる。薬物溶出性ステントに塗布された薬剤の溶出は3ヵ月程度で完了するので、いったん再狭窄なく安定すれば理論的には金属は無用のものとなる。　　生体吸収性スキャフォールドは、ポリ乳酸化合物で構成される完全吸収型のデバイスである。溶けるステントと考えていただいて良いのだが、従来の金属製ステントとの差別化を明確にするために、スキャフォールドと呼ばれている。スキャフォールドとは足場（あしば）を意味する英単語である。足場は、建設中の工事現場で仮の構造物として設置されるが、建設が完了すれば撤去される。この冠動脈用のスキャフォールドも、再狭窄なく血管の拡張が完了した後には分解され消滅する、まさに言い得て妙という命名である。金属製ステントのように血管内に永久的な留置物が残らないために、吸収後には生理的な血管の運動性を回復することが期待される。　エベロリムス溶出生体吸収性スキャフォールド（Absorb）の有用性を、エベロリムス溶出コバルトクロム合金ステント（Xienceステント）と比較した、ABSORB III試験の結果が報告された。2,000例を超える症例を対象とした大規模なもので、NEJM誌オンライン版の2015年10月12日号に結果が掲載された。主要エンドポイントは、1年時の標的病変不全（心臓死、標的血管領域の心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建）で、その発生率は、Absorb群7.8％とXience群6.1％（両群差：1.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.5～3.9、非劣性p＝0.007）と非劣性が示された。1年間のデバイス血栓症の発生は、Absorb群1.5％、Xience群0.7％であった（p＝0.13）。　このABSORB III試験の結果は、金属製ステントから生体吸収性スキャフォールドにすべて移行することを示唆するような、絶対的な優位性を示したものではない。金属製ステントは、ベアメタルステントから薬物溶出性ステントへと進化し、現在は成熟の域に達したかに思える。　1991 年にPatrick W Serruys氏らが 冠動脈用の金属製ステントの初期臨床成績をNEJM誌に最初に報告した際には、24％という高い再閉塞率であった1）。研究開始時には冠動脈ステントは非常に注目されていたが、この報告により冠動脈ステントに対する熱狂は一気に冷め、絶望感をもって評価された。1991年に現在の金属性ステントの隆盛を予言できた者はいなかったであろう。しかし、一歩一歩を積み重ねて前進してきたのである。　今、使用可能な生体吸収性スキャフォールドは、成熟した金属製ステントに比して、ストラットが厚いという問題点を残している。これは、今後の材質や構造の改良によって解決されていくことが期待され、その面では生体吸収性スキャフォールドは産声を上げたばかりのデバイスといえる。今後の発展を期するための足場固めをしたという意味で、このABSORB III試験の結果は勇気づけられる内容である。いつの日か、「昔は冠動脈に金属のステントを入れて残していたなんて信じられない」と語られる時がやってくると小生は考える。

　糖尿病患者への経皮的冠動脈インターベンション（PCI）で、パクリタキセル溶出ステント（PDES）はエベロリムス溶出ステント（EDES）に対し、非劣性を示すことができなかったことを、インド・Fortis Escorts Heart InstituteのUpendra Kaul氏らが、1,830例の糖尿病患者を対象に行った試験の結果、報告した。1年後の標的血管不全発症率は、パクリタキセル群が5.6％に対し、エベロリムス群が2.9％と低率だったという。NEJM誌オンライン版2015年10月14日号掲載の報告より。心臓死、標的血管起因の心筋梗塞などで定義した標的血管不全発症率を比較　研究グループは、糖尿病で冠動脈疾患がありPCIを実施予定の1,830例を無作為に2群に分け、一方にはPDESを、もう一方にはEDESを留置した。　主要エンドポイントは、心臓死・標的血管起因の心筋梗塞・虚血による標的血管血行再建術のいずれかの発症で定義した標的血管不全だった。PDES群のEDES群に対する標的血管不全の相対リスク1.89　結果、1年時点の主要エンドポイント発生率は、PDES群が5.6％に対しEDES群が2.9％と、リスク差は2.7ポイント（95％信頼区間：0.8～4.5）、相対リスクは1.89（同：1.20～2.99）、非劣性p＝0.38と、PDESのEDESに対する非劣性は示されなかった。　1年後の標的血管不全は、PDES群で有意に高率で（p＝0.005）、自然発症心筋梗塞発症率もPDES群3.2％に対しEDES群1.2％（p＝0.004）、ステント血栓症発症率はそれぞれ2.1％と0.4％（p＝0.002）、標的血管血行再建術率は3.4％と1.2％（p＝0.002）と、いずれもPDES群で高率だった。

　第2世代の薬剤溶出生体吸収性金属スキャフォールド（DREAMS 2G）は、冠動脈デノボ病変の治療デバイスとして施行可能であり、良好な安全性と性能を有することが、ドイツLukaskrankenhaus GmbHのMichael Haude氏らが実施したBIOSOLVE-II試験で示された。生体吸収性スキャフォールドは、従来の非吸収性の金属ベース薬剤溶出ステントの限界の克服を目的にデザインされ、現時点で市販されているのはポリマースキャフォールドのみである。これに代わるデバイスとして、金属スキャフォールドの開発が進められており、第1世代のマグネシウムスキャフォールドは、安全性は良好であるものの、性能が従来の薬剤溶出ステントに及ばないことが報告されている。Lancet誌オンライン版2015年10月12日号掲載の報告。狭心症、無症候性虚血に対する有用性をヒトで初めて検証　BIOSOLVE-II試験は、症候性の冠動脈デノボ病変における第2世代のシロリムス溶出生体吸収性マグネシウムスキャフォールドであるDREAMS 2Gの安全性と性能をヒトで初めて検証する多施設共同非無作為化試験（Biotronik AG社の助成による）。　対象は、年齢19～79歳の安定狭心症、不安定狭心症、無症候性虚血で、対照血管径が2.2～3.7mm、最大2個のデノボ病変（病変長21mm以下、狭窄率50～99％）を有する患者であった。　フォローアップは、デバイス留置後1、6、12、24、36ヵ月に行われ、6ヵ月時には冠動脈造影が実施された。一部の患者では、血管内超音波、光干渉断層法、血管運動（vasomotion）の評価も行われた。全例に、6ヵ月以上の抗血小板薬の2剤併用治療が推奨された。　主要評価項目は、6ヵ月時のセグメント内の晩期損失内腔径とした。副次評価項目は、標的病変不全（心臓死、標的血管の心筋梗塞、CABG、標的病変の血行再建術）およびスキャフォールド血栓症であった。　2013年10月8日～2015年5月22日までに、8ヵ国（ベルギー、ブラジル、デンマーク、ドイツ、シンガポール、スペイン、スイス、オランダ）の13のPCI施設に123例（冠動脈標的病変123個）が登録された。晩期損失内腔径が改善、スキャフォールド血栓症は認めず　ベースラインの背景因子は、平均年齢65.2±10.3歳、男性が63％で、対照血管径は2.68±0.40mm、病変長は12.61±4.53mmであった。標的血管は、左前下行枝が38％、左回旋枝が24％、右冠動脈が37％だった。　3例がフォローアップできず、そのうち2例はデバイスの留置が不能であった。　6ヵ月時の平均セグメント内晩期損失内腔径は0.27±0.37mmであり、スキャフォールド内晩期損失内腔径は0.44±0.36mmであった。血管運動の評価が行われた25例中20例（80％）で、有意な血管の収縮（p＝0.014）および拡張（p＜0.001）が確認された。　血管内超音波では、スキャフォールド領域は留置直後が6.24±1.15mm2で、6ヵ月時も6.21±1.22mm2に保持されており（平均差：－0.03mm2、95％信頼区間[CI]：－0.29～0.23、p＝0.803）、新生内皮過形成領域は小さかった（0.08±0.09mm2）。また、光干渉断層法では、冠動脈内に腫瘤性病変は認めなかった。　6ヵ月時に標的病変不全が4例（3％）に認められ、心臓死が1例、標的血管の心筋梗塞が1例、標的病変の血行再建術が2例であった。スキャフォールド血栓症はみられなかった。　著者は、「先行デバイス（DREAMS 1G）に比べ晩期損失内腔径が改善し、良好な安全性プロファイルは保持されていた」とまとめ、「閉塞性冠動脈疾患の治療において、DREAMS 2Gは現行の生体吸収性ポリマースキャフォールドに代わる選択肢となる可能性がある」と指摘している。

　エベロリムス溶出生体吸収性スキャフォールド（BVS）の有用性を検討した大規模な多施設共同無作為化試験の結果が報告された。非複雑性閉塞性冠動脈疾患（CAD）患者2,008例を対象に、エベロリムス溶出コバルトクロム合金ステントと比較した試験ABSORB IIIの結果、1年時点の標的病変不全の発生に関する非劣性が確認された。米国・クリーブランドクリニックのStephen G. Ellis氏らが報告した。金属製の薬剤溶出ステント埋設したCAD患者においては、有害事象として遅発性の標的病変不全が報告されている。金属製のステントフレームが血管壁に存在し続けることが関連している可能性があり、長期転帰を改善するためBVSが開発された。NEJM誌オンライン版2015年10月12日号掲載の報告。薬剤溶出金属ステントと安全性、有効性を比較　ABSORB III試験は、多施設共同単盲検実治療対照試験で、CAD患者に対するBVS（Absorb）の安全性と有効性を、薬剤溶出ステント（Xience）との比較において検討した。2013年3月19日～14年4月3日に、米国とオーストラリア202施設で1万3,789例について適格性の評価を行い、193施設2,008例の安定または不安定狭心症患者を、2対1の割合で無作為に2群に割り付けた（Absorb群1,322例、Xience群686例）。　主要エンドポイントは、1年時点の標的病変不全（心臓死、標的血管領域の心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建）で、非劣性と優越性の両者を評価した。1年時点の標的病変不全発生について非劣性を確認　1年時点の評価対象者は、1,989例（99.1％）であった。両群の入院中または30日時点での抗血小板薬2剤併用療法の使用について有意な差はなかった。1年時点では、Xience群と比べてAbsorb群は、クロピドグレルの使用頻度は低く、プラスグレルの使用頻度が高かった。　結果、主要エンドポイントの発生は、Absorb群7.8％、Xience群6.1％であった（両群差：1.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.5～3.9、非劣性p＝0.007、優越性p＝0.16）。　項目別にみると、心臓死Absorb群0.6％、Xience群0.1％（それぞれp＝0.29）、標的血管心筋梗塞6.0％、4.6％（それぞれp＝0.18）、虚血による標的病変血行再建3.0％、2.5％（それぞれp＝0.50）であった。　1年間のデバイス血栓症の発生は、Absorb群1.5％、Xience群0.7％であった（p＝0.13）。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた出血リスクが高い患者について、ポリマーフリーumirolimus（バイオリムスA9）被覆ステントの有効性および安全性をベアメタルステントと比較した結果、前者の優越性が認められたことを、スイス・ラ・トゥール病院のPhilip Urban氏らLEADERS FREE試験グループが報告した。高出血リスク患者のPCIではベアメタルステントを用い、術後1ヵ月間の抗血小板薬2剤併用療法を行う頻度が高い。この場合、出血リスクは最小化されるが、再ステント術や再介入を要するリスクも高く、研究グループは、ポリマーフリーかつ抗体フリー薬剤被膜ステントでumirolimusを血管壁へ1ヵ月間送達させることについて検討を行った。NEJM誌オンライン版2015年10月14日号掲載の報告。2,466例を登録し無作為化二重盲検臨床試験　LEADERS FREE試験は、4大陸20ヵ国68地点で現在も進行中の無作為化二重盲検臨床試験。高出血リスクPCI患者について、薬剤被膜ステント使用と類似のベアメタルステント使用を比較した。被験者全員に、1ヵ月間の抗血小板薬2剤併用療法が行われた。　主要安全性エンドポイントは、心臓死、心筋梗塞、ステント血栓症の複合で、非劣性および優越性両者について検討した。主要有効性エンドポイントは、臨床的に必要であった標的病変の血行再建であった。　2012年12月～14年5月に2,466例が無作為化を受けた（薬剤被膜ステント[DCS]群1,239例、ベアメタルステント[BMS]群1,227例）。2,432例がPCIを実施し、2,385例（98.1％）が死亡までまたは390日間の追跡を受けた。安全性、有効性について薬剤被膜ステントの優越性確認　390日時点の主要安全性エンドポイントの発生は、DCS群112例（9.4％）、BMS群154例（12.9％）であった。リスク差は－3.6ポイント（95％信頼区間[CI]：－6.1～－1.0）、ハザード比（HR）は0.71（95％CI：0.56～0.91）であった（非劣性p＜0.001、優越性p＝0.005）。　一方、同一期間中の主要有効性エンドポイント（標的病変血行再建必要例）の発生は、DCS群59例（5.1％）、BMS群113例（9.8％）であった。リスク差は－4.8（95％CI：－6.9～－2.6）、HRは0.50（95％CI：0.37～0.69）であった（p＜0.001）。

　PCI（経皮的冠動脈インターベンション）の歴史は、再狭窄との戦いであったといわれます。現在の進化した薬剤溶出性ステント（DES）を用いても、依然として再狭窄は一定の確率で生じます。このステント内再狭窄に対する再治療をいかに行うかは、今なお残された重大な課題です。　薬物溶出性ステントを用いて治療することも1つの戦略です。しかし、ここで再度の再狭窄を生じれば2枚重ねのステントの内部の狭窄病変ということになります。このような病変への治療は非常に難渋します。ステントを何枚も重ねることなく治療する方法が望まれてきました。バルーンで拡張するだけの方法では不十分であることがわかっていました。そこで登場したのが、薬剤被覆バルーン：Drug coated balloon （DCB）です。　現在主流のDCBは、パクリタキセルを薬剤として用いています。この薬剤は脂溶性であるため組織への移行性に優れるとされるからです。しかし、これまでは、ステント内再狭窄へのDCBを含む治療成績の報告はありましたが、個々の報告の症例数は結論を下すには十分なものではありませんでした。　薬剤溶出性ステント内の再狭窄治療に対する27のランダマイズ試験の結果を、メタ解析で検討した結果がLancet誌に報告されました。その結果では、最も有効であったのがエベロリムス溶出性ステント（EES）による再PCI、次に有効だったのはDCBを用いた治療でした。DCBを用いた治療が、再度DESを用いて治療することに取って代わるということを示したわけではありませんが、このDCBの有効性を確認した研究として非常に大切な報告と考えられます。　DCBは、つい最近まで薬剤溶出性バルーン：Drug eluting balloon （DEB）と呼称されていました。薬剤が徐放性に溶け出すステントが薬剤溶出性ステント（DES）と呼ばれることに対応した用語でした。しかし、正確には徐放性を有せず拡張の際に薬剤が壁に刷り込まれるだけであることから、薬剤被覆バルーン（DCB）と名前を変えたのです。この古い呼称であるDEBの時代には、このデバイスは皆から「デブ」、「デブ」と呼ばれていました。その言葉の中には「デブ」って本当に効くの？ といったイメージも重なっていました。今回のしっかりしたメタ解析の結果から「デブ」を見直した、というのが正直な感想です。「君はもうデブじゃない、DCBとして役割をしっかり果たしてくれ！」と応援メッセージを送ります。　また、このメタ解析論文を構成する個々の研究の中には、日本の倉敷中央病院からの発信された研究も重要な要素として含まれていることも強調したい点です。

　ステント内再狭窄（ISR）の経皮的治療について、エベロリムス薬剤溶出ステントを用いた経皮的冠動脈介入（PCI）と薬剤コーティングバルーン（drug-coated balloons：DCB）治療の2つが、考慮すべき治療戦略であることが、スイス・ベルン大学病院のGeorge C M Siontis氏らによるネットワークメタ解析の結果、示された。その理由について著者は、「前者は、血管造影の径狭窄率が最も良好である。後者は、新たなステント層を追加することなく良好な成績が得られるからだ」と述べている。薬剤溶出ステントを用いたPCIは、未治療の冠動脈狭窄症の標準治療となっている。しかし、これまでベアメタルステントや薬剤溶出ステントのISRに対する至適治療は確立されていなかなった。Lancet誌2015年8月15日号掲載の報告より。ネットワークメタ解析で、エビデンスを統合しランク付け　研究グループは、ISRの経皮的治療戦略を比較しランク付けるため、ネットワークメタ解析で、関連するすべての無作為化比較試験のエビデンスを統合して検討した。2014年10月31日時点でPubMed、Cochrane Library Central Register of Controlled Trials、Embaseを検索し、タイプを問わない冠動脈ISRの治療に関する種々のPCI戦略についての無作為化比較試験の発表論文を特定した。　主要アウトカムは、フォローアップ血管造影時の径狭窄率であった。考慮すべき戦略は、エベロリムス薬剤溶出ステント・PCIとDCB　検索で適格条件を満たした27試験・5,923例のデータが解析に組み込まれた。介入後フォローアップの期間は6ヵ月から60ヵ月。そのうち、血管造影のフォローアップが入手できたのは、4,975/5,923例（84％）・介入後6～12ヵ月であった。　解析の結果、径狭窄率でみた有効性が最も優れていたのは、エベロリムス薬剤溶出ステント・PCIで、その他の治療戦略との差は、対DCBで－9.0％（95％信頼区間[CI]：－15.8～2.2）、対シロリムス溶出ステント－9.4％（－17.4～－1.4）、対パクリタキセル溶出ステント－10.2％（－18.4～－2.0）、対冠動脈内放射線治療（vascular brachytherapy）－19.2％（－28.2～－10.4）、対ベアメタルステント－23.4％（－36.2～－10.8）、対バルーン血管形成術－24.2％（－32.2～－16.4）、対ロタブレーション－31.8％（－44.8～－18.6）であった。　2番目に有効性が高い治療としてランク付けされたのはDCBであった。シロリムス溶出ステント（－0.2％、95％CI：－6.2～5.6）やパクリタキセル溶出ステント（－1.2％、－6.4～4.2）と有意な差は認められなかったが、著者は、「新たなステント層を追加することなく良好な成績が得られるので」と述べている。　これらの結果を踏まえて著者は、「あらゆる冠動脈ISRに関して、2つの治療が考慮すべき戦略であることが示された」とまとめている。

　薬剤溶出ステント埋設を伴う経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）の推奨投与期間は12ヵ月間とされているが、根拠に乏しく議論の的となっている。ドイツ・ハインリッヒハイネ大学のEliano Pio Navarese氏らは至適な投与期間を明らかにするため、無作為化試験のメタ解析による検討を行った。その結果、12ヵ月未満の短期間投与は、虚血性の合併症を増大することなく出血を抑制し、大半の患者において至適と考えられること、出血リスクが低く虚血性リスクが非常に高い患者では12ヵ月超の長期間投与が至適と考えられることを示した。なお12ヵ月超の投与について、心血管死は増大しないが全死因死亡の増大がみられ、さらなる検討が必要だと述べている。BMJ誌オンライン版2015年4月16日号掲載の報告より。12ヵ月間を標準とし、12ヵ月未満の短期または12ヵ月超の長期と比較　レビューとメタ解析は、PubMed、Embase、Cochrane Libraryなどを介して2002年1月1日～2015年2月16日に発表された論文を検索して行われた。　無作為化試験を選択し、DAPT投与期間が12ヵ月間である試験を標準として、短期間（12ヵ月未満）投与試験または長期間（12ヵ月超）投与試験との比較を行った。　主要アウトカムは、心血管死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、重大出血、全死因死亡であった。短期投与群の重大出血オッズ比0.58　解析には無作為化試験10件、3万2,287例のデータが組み込まれた。　分析の結果、12ヵ月の標準群と比較して短期間投与群は、重大出血の有意な減少との関連がみられた（オッズ比[OR]：0.58、95％信頼区間[CI]：0.36～0.92、p＝0.02）。虚血性または血栓性のアウトカムについては有意な差はみられなかった。　一方、長期間投与群は、心筋梗塞（OR：0.53、95％CI：0.42～0.66、p＜0.001）、ステント血栓症（同：0.33、0.21～0.51、p＜0.001）は有意に減少したが、重大出血は有意な増大がみられた（同：1.62、1.26～2.09、p＜0.001）。また、心血管死亡は増大しなかったが全死因死亡の有意な増大もみられた（同：1.30、1.02～1.66、p＝0.03）。