重篤なアトピー性皮膚炎に合併する開放隅角緑内障（アトピー緑内障）は、重度で眼表面や眼瞼の炎症を伴い治療に難渋する傾向にある。順天堂大学大学院 眼科学の高桑 加苗氏らは、後ろ向き解析と病理学的検討を行い、新しい臨床病型としてアトピー緑内障を提唱した。純粋アトピー緑内障から、アトピー眼性合併症の臨床像の1つといえる混合型アトピー/ステロイド誘発緑内障まで、幅広い疾患概念である。Journal of Glaucoma誌2015年12月号の掲載報告。　研究グループは、アトピー緑内障45例（62眼）について後ろ向きに解析し、外科的治療時に採取した眼房水のサイトカイン分析を行うとともに、線維柱帯切除標本を組織学的に検討した。　主な結果は以下のとおり。・アトピー白内障（43眼）および網膜剥離（19眼）の合併が多かった。・12例は、グルココルチコイド治療歴がなかった。・計50眼は、高度な視野欠損あるいは高眼圧のため外科的治療を要した。・術後濾過胞感染症は、7眼で観察された。・眼房水の炎症性サイトカイン（IL-8およびCCL2）濃度は、老人性白内障患者と比較してアトピー緑内障患者で高かった。・アトピー緑内障の線維柱帯組織に10～30nmファイバーの超微構造が確認された。

　シオノギ製薬株式会社は、11月26日都内にて、世界初の舌下錠タイプのダニアレルゲン免疫療法薬「アシテア」の発売を記念し、岡本 美孝氏（千葉大学大学院医学研究院 耳鼻咽喉科・頭頸部腫瘍学 教授）を講師に迎え、「患者さんのQOL向上をサポートするアレルギー性鼻炎治療」をテーマにプレス向けの説明会を行った。国民の4割が有病者　アレルギー性鼻炎とは、「鼻粘膜のI型アレルギー疾患で、発作性反復性のくしゃみ、水性鼻漏、鼻閉を主徴とする」疾患である。疫学的実態に関して、アレルギー性鼻炎全体の日本国内での有病率は約4割と考えられている。ダニが原因の代表とされる通年性アレルギー鼻炎はとくに男性に多く、花粉症に代表される季節性アレルギー鼻炎は女性に多い。患者数は季節性アレルギーで近年増加傾向にある。　現在、アレルギー性鼻炎の治療法として、「抗原回避」「薬物療法」「免疫（減感作）療法」「手術療法」「鼻処置」「患者とのコミュニケーション」がある。なかでも広く行われている「薬物療法」と「免疫（減感作）療法」に焦点を当て、解説がされた。　ケミカルメディエーター遊離抑制薬や抗ヒスタミン薬、ステロイド薬などの薬物療法は、現在最も多く行われている治療であるが、これらは対症療法であり、アレルギー症状の治療という根本的な解決になっていない。その一方で、原因アレルゲンを皮下注射することで治療していくアレルゲン免疫療法（減感作療法）は、体質改善が図られ症状が軽快するものの、治療期間が2年以上と長期にわたり、途中離脱する患者の割合も多い。薬物療法か、免疫療法か　それでは、薬物療法と免疫療法のどちらの治療法が良いだろうか？　アレルギー性鼻炎患者の長期経過を、千葉大学医学部附属病院 耳鼻科アレルギー外来で追跡調査した結果が報告された。　小児通年性アレルギー鼻炎（n＝55）において、薬物療法で改善以上が25％だったのに対し、減感作療法2年未満では69％、同療法2年以上は77％と減感作療法のほうが高い数値を示していた。また、成人通年性アレルギー性鼻炎（n＝31）では、薬物療法で改善以上が40％だったのに対し、減感作療法2年以上は81％だったという。こうしたことからもアレルゲン免疫療法は、治療終了後も効果が長期間持続することが期待されているという。　このように、アレルゲン免疫療法（減感作療法）のデメリットを払拭する薬剤が待ち望まれる中で、患者の利便性、非侵襲性、重篤な副作用の軽減を目指し、アシテアが開発された。1日1回、2分で終了　アシテアは、世界で初めてのダニアレルゲン舌下錠であり、次のような特徴を持つ。　対象患者は、ダニアレルギー性鼻炎の成人および12歳以上の小児。禁忌は、病因アレルゲンがダニ抗原ではない患者、ダニエキスにショックの既往のある患者、重症の気管支喘息患者、悪性腫瘍などの全身性疾患のある患者である。また、過去にアレルゲンエキスでアレルギー症状を発現した患者、気管支喘息患者、高齢者、妊産婦（授乳中も含む）、非選択的β遮断薬服用中の患者は慎重投与となる。　用法・用量は1日1回、1回投与量100単位から開始し、300単位まで増量できる。服用方法は、薬剤を舌下に入れ、そのまま溶解するまで唾液を飲み込む（約2分間）だけである。ただし、服用後5分間はうがい、飲食は控えなければならない。　国内での第II/III相試験によると、投与1年後のアシテア300単位（n＝315）とプラセボ（n＝316）との比較で、平均調整鼻症状スコア（くしゃみ発作、鼻汁、鼻閉など）は、アシテア群の最小二乗平均が5.0に対し、プラセボ群が6.11と有意差が認められた。また、「軽度以上の改善」と評価した被験者割合は、アシテア群（244/306例）が79.7％だったのに対し、プラセボ群（200/310例）64.5％と、同じく有意差が認められた。初回投与は医師の監視下で　副作用はアシテア群で66.8％の報告があったのに対し、プラセボ群は18.6％であった。副作用の重症度は、軽度（98.1％）がほとんどを占め、アナフィラキシーショックのような高度なものは報告されなかった。主な副作用は、頻度順に口腔浮腫、咽喉刺激感、耳そう痒症、口腔そう痒症、口内炎などが挙げられた。副作用の発現時期は半数以上が投与開始後2週間以内であり、継続投与により発現頻度、程度は減弱していくという。そのため、副作用への注意として、初回投与時は約30分間、医師の監視下に置き十分な観察を行う。また、免疫療法では患者の離脱率が高いために、事前にメリット（長期の症状改善、自宅で服薬など）とデメリット（長い治療期間、副作用など）を患者によく説明することが、治療のポイントとなる。　最後に「効果持続期間の検証や新たな副作用の出現など、臨床の場でさらに研究を進めるとともに、効果測定や予測バイオマーカーの開発などが待たれる」と今後の課題を述べ、レクチャーを終えた。詳しい商品情報は、こちら（ケアネット　稲川 進）関連コンテンツケアネット・ドットコム　特集「花粉症」はこちら。

　小児は皮膚炎、喘息および鼻炎に罹患することが多いが、それらの有病率は年齢とともに変化する。また、IgE抗体保有と疾患との関連もよくわかっていない。スウェーデン・カロリンスカ研究所のNatalia Ballardini氏らは、感作と疾患との関連を明らかにする目的で、出生コホート研究にて16歳まで追跡された小児を調査した。その結果、特異的IgE抗体は小児期全体における皮膚炎およびアレルギー性疾患の複数罹患と関連していること、また4歳からの喘息および鼻炎と強く関連していたことを報告した。一方で、IgE感作を認める小児の23％が、小児期にいかなる疾患も呈しないことも判明したという。Allergy誌オンライン版2015年10月27日号の掲載報告。　対象は、スウェーデンの出生コホート研究BAMSEに登録された小児2,607例であった。　1～16歳の間6評価時点で、親の報告に基づき皮膚炎、喘息、鼻炎の罹患を確認した。また、4、8、16歳時の採血結果からIgE感作の有無を調査。一般的な食物または吸入アレルゲンに対するアレルゲン特異的IgE≧0.35kUA/Lの場合を感作ありと定義した。　一般化推定方程式を用い、感作による皮膚炎、喘息、鼻炎および複数罹患のオッズ比を算出した。　主な結果は以下のとおり。・16歳までに少なくとも1回の感作が報告された小児は、51％であった。・感作を受けている小児の約4分の1（23％）が、いかなる疾患も有していなかった。・潜在的な交絡因子を補正後、感作と次の有意な関連が認められた。　（1）小児期全体に及ぶ皮膚炎　（2）1～16歳時の皮膚炎・喘息・鼻炎の複数罹患（オッズ比：5.11、95％信頼区間[CI]：3.99～6.55）　（3）4～16歳における喘息および鼻炎

　アトピー性皮膚炎を有する青少年および成人患者における卵アレルギーの発症、および卵アレルギーと他の食物や空気アレルゲンとの関連を示した報告は少ない。チェコ共和国・カレル大学のJarmila Celakovska氏らは、14歳以上のアトピー性皮膚炎患者を対象に卵アレルギーまたは卵感作と、ほこり・ダニ・羽毛・動物の鱗屑に対する感作について調査した。その結果、卵感作とほこり感作との間に関連が認められることを報告した。Acta Medica （Hradec Kralove）誌2015年第1号の掲載報告。　研究グループは、アトピー性皮膚炎患者における卵アレルギーの発症、および卵アレルギーまたは卵感作とほこり・ダニ・羽毛・動物の鱗屑に対する感作との関係を評価する目的で、14歳以上のアトピー性皮膚炎患者288例（男性90例、女性198例、平均年齢25.2歳）を対象に、皮膚科検査およびアレルギー検査を行い、卵白および卵黄に対する食物アレルギーと食物感作、ダニ、動物の鱗屑（混合）、羽毛およびほこりに対する感作を調べた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の5％に卵アレルギー、20％に卵感作を認めた。・ほこりに対する感作は、卵白または卵黄のsIgE陽性患者において高頻度であった。

1 疾患概要■ 概念・定義中枢神経系（脳・脊髄・視神経）に多巣性の限局性脱髄病巣が時間的・空間的に多発する疾患。脱髄病巣はグリオーシスにより固くなるため、硬化症と呼ばれる。白質にも皮質にも脱髄が生じるほか、進行とともに神経細胞も減少する。個々の症例での経過、画像所見、治療反応性などの臨床的特徴や、病理組織学的にも多様性があり、単一疾患とは考えにくい状況である。実際に2005年の抗AQP4抗体の発見以来、Neuromyelitis optica（NMO）がMultiple sclerosis（MS）から分離される方向にある。■ 疫学MSに関しては地域差があり、高緯度地域ほど有病率が高い。北欧では人口10万人に50～100人程度の有病率であるが、日本では人口10万人あたり7～9人程度と推定され、次第に増加している。平均発病年齢は30歳前後である。MSは女性に多く、男女比は1:2～3程度である。NMOは、日本ではおおむねMSの1/4程度の有病率で、圧倒的に女性に多く（1:10程度）、平均発病年齢はMSより約5歳高い。人種差や地域差に関しては、大きな違いはないと考えられている。■ 病因MS、NMOともに、病巣にはリンパ球やマクロファージの浸潤があり、副腎皮質ステロイドにより炎症の早期鎮静化が可能なことなどから、自己免疫機序を介した炎症により脱髄が起こると考えられる。しかし、MSでは副腎皮質ステロイドにより再発が抑制できず、一般的には自己免疫疾患を悪化させるインターフェロンベータ（IFN-ß）がMSの再発抑制に有効である。また、いくつかの自己免疫疾患に著効する抗TNFα療法がMSには悪化因子であり、自己免疫機序としてもかなり特殊な病態である。一方、NMOでは、多くの例で抗AQP4抗体が存在し、IFN-ßに抵抗性で、時には悪化することもある。また、副腎皮質ステロイドにより再発が抑制できるなど、他の多くの自己免疫性疾患と類似の病態と思われる。MSは白人に最も多く、アジア人種では比較的少ない。アフリカの原住民ではさらにまれである。さらに一卵性双生児での研究からも、遺伝子の関与は明らかである。これまでにHLA-DRB1*1501が最も強い感受性因子であり、ゲノムワイド関連解析（GWAS）ではIL-7R、 IL-2RAをはじめ、100以上の疾患感受性遺伝子が報告されている。また、NMOはMSとは異なったHLAが強い疾患感受性遺伝子 （日本人ではHLA-DPB1*0501） となっている。一方、日本人やアフリカ原住民でも、有病率の高い地域に移住した場合、その発病頻度が高くなることが知られており、環境因子の関与も大きいと推定される。その他、ビタミンD不足、喫煙、EBV感染が危険因子とされている。■ 症状中枢神経系に起因するあらゆる症状が生じる。多いものとしては視力障害、複視、感覚障害、排尿障害、運動失調などがある。進行すれば健忘、記銘力障害、理解力低下などの皮質下認知症も生じる。また多幸症、抑うつ状態も生じるほか、一般的に疲労感も強い。MSに特徴的な症状・症候としては両側MLF症候群があり、これがみられたときには強くMSを疑う。その他、Lhermitte徴候（頸髄の脱髄病変による。頸部前屈時に電撃痛が背部から下肢にかけて走る）、painful tonic seizure（有痛性強直性痙攣）、Uhthoff現象（入浴や発熱で軸索伝導の障害が強まり、症状が一過性に悪化する）、視神経乳頭耳側蒼白（視神経萎縮の他覚所見）がある。再発時には症状は数日で完成し、その際に発熱などの全身症状はない。また、無治療でも寛解することが大きな特徴である。慢性進行型になると症状は緩徐進行となる。NMOでは、高度の視力障害と脊髄障害が特徴的であるが、時に大脳障害も生じる。また、脊髄障害の後遺症として、明瞭なレベルを示す感覚障害と、その部位の帯状の締め付け感や疼痛がしばしばみられる。1）発症、進行様式による分類（1）再発寛解型MS（relapsing- remitting MS: RRMS）：再発と寛解を繰り返す（2）二次性進行型MS（secondary progressive MS: SPMS）：最初は再発があったが、次第に再発がなくても障害が進行する経過を取るようになったもの（3）一次性進行型MS（primary progressive MS: PPMS）：最初から進行性の経過をたどるもの。MRIがなければ脊髄小脳変性症や痙性対麻痺との鑑別が難しい。2）症状による分類（1）視神経脊髄型MS（OSMS）：臨床的に視神経と脊髄の障害による症状のみを呈し、大脳、小脳の症状のないもの。ただし眼振などの軽微な脳幹症状はあってもよい。MRI所見はこの分類には用いられていないことに注意。この病型には大部分のNMOと、視神経病変と脊髄病変しか臨床症状を呈していないMSの両方が含まれることになる。（2）通常型MS（CMS）：大脳や小脳を含む中枢神経系のさまざまな部位の障害に基づく症候を呈するものをいう。3）その他、未分類のMS（1）tumefactive MS脱髄巣が大きく、周辺に強い浮腫性変化を伴うことが特徴。しばしば脳腫瘍との鑑別が困難であり、進行が速い場合には生検が必要となることも少なくない。（2）バロー病（同心円硬化症）大脳白質に脱髄層と髄鞘保存層とが交互に層状になって同心円状の病変を形成する。以前はフィリピンに多くみられていた。4）前MS状態と考えられるもの（1）clinically isolated syndrome（CIS）中枢神経の1ヵ所以上の炎症性脱髄性病変によって生じた初発の神経症候。CISの時点で1個以上のMS様脳病変があれば、80％以上の症例で再発し、MSに移行するが、まったく脳病変がない場合は20％程度がMSに移行するにとどまる。この時期に疾患修飾薬を開始した場合、臨床的にMSへの進行が確実に遅くなることが、欧米での研究で明らかにされている。（2）radiologically isolated syndrome（RIS）MRIにより偶然発見された。MSに矛盾しない病変はあるが、症状が生じたことがない症例。2010年のMcDonald基準では、時間的、空間的多発性が証明されても、症状がなければMSと診断するには至らないとしている。■ 予後欧米白人では80～90％はRRMSで、10～20％はPPMSとされる。日本ではPPMSが約5％程度である。RRMSの約半数は15～20年の経過でSPMSとなる。平均寿命は一般人と変わらないか、10年程度の短縮で、生命予後はあまり悪くない。機能予後としては、約10年ほどで歩行に障害が生じ、20年ほどで杖歩行、その後車椅子になるとされるが、個人差が非常に大きい。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）MSでは「McDonald 2010年改訂MS診断基準」があり、臨床的な時間的、空間的多発性の証明を基本とし、MRIが補完する基準となっている。NMOでは、「Wingerchuk 2006年改訂NMO診断基準」が用いられる。また、MRIでの基準があり、BarkhofのMRI基準はMSらしい病変の基準、PatyのMRI基準はNMO診断基準で利用されている（図参照）。画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大するNMOと同様の病態と考えられるが、臨床的には、NMO-IgG（抗AQP4抗体）陽性で、視神経炎のみ、あるいは脊髄炎のみの例や、抗AQP4抗体陽性で脳病変や脳幹、小脳のみで再発を繰り返す例などがあり、それらをNMO spectrum disorderと呼ぶこともある。■ 検査MSにおいては一般血液検査では炎症所見はなく、各種自己抗体も合併症がない限り異常はない。したがって、そのような検査は、各種疾患の除外、および自己免疫疾患を含めた再発抑制療法で悪化の可能性のある合併症のチェックと、再発抑制療法での副作用チェックの目的が大きい。髄液も多くは正常で、異常があっても軽微であることが特徴である。オリゴクローナルIgGバンド（OCB）の陽性率は欧米では90％を超えるが、日本人では約70％位である。MS特異的ではないが、IgG index高値は中枢神経系でのIgG産生、すなわち免疫反応が生じていることの指標となる。電気生理学的検査としては視覚誘発電位、体性感覚誘発電位、聴性脳幹反応、運動誘発電位があり、それぞれの検査対象神経伝導路の脱髄の程度に応じて異常を示す。MRIは最も鋭敏に病巣を検出できる方法である。MSの脱髄巣はMRIのT1強調で低または等信号、T2強調画像またはFLAIR画像で高信号域となる。急性期の病巣はガドリニウム（Gd）で増強される。脳室に接し、通常円形または楕円形で、楕円形の病巣の長軸は脳室に対し垂直である病変がMSの特徴であり、ovoid lesionと呼ばれる。このovoid lesionの検出には、矢状断FLAIRが最適であり、MSを疑った場合には必ず撮影するべきである。NMO病態では、CRP上昇や補体高値などの軽度の末梢血の全身性炎症反応を示すことがあるほか、大部分の症例で血清中に抗AQP-4抗体が検出される。抗体は治療により測定感度以下になることも多く、治療前の血清にて測定することが重要である。画像では、脊髄の中心灰白質を侵す3椎体以上の長大な連続性病変が特徴的とされる。また、他の自己免疫疾患の合併が多く、オリゴクローナルIgGバンドは陰性のことが多い。■ 鑑別疾患1）初発時あるいは再発の場合感染性疾患：ライム病、梅毒、硬膜外膿瘍、進行性多巣性白質脳症、単純ヘルペスウイルス性脊髄炎、HTLV-1関連脊髄炎炎症性疾患：神経サルコイドーシス、シェーグレン症候群、ベーチェット病、スイート病、全身性エリテマトーデス（SLE）、結節性動脈周囲炎、急性散在性脳脊髄炎、アトピー性脊髄炎血管障害：脳梗塞、脊髄硬膜外血腫、脊髄硬膜動静脈瘻（AVF）代謝性：ミトコンドリア病（MELAS）、ウェルニッケ脳症、リー脳症脊椎疾患：変形性頸椎症、椎間板ヘルニア眼科疾患：中心動脈閉塞症などの血管障害2）慢性進行型の場合変性疾患：脊髄小脳変性症、 痙性対麻痺感染性疾患：HTLV-I関連脊髄症/熱帯性痙性麻痺（HAM/TSP）代謝性疾患：副腎白質ジストロフィーなど脳外科疾患：脊髄空洞症、頭蓋底陥入症3 治療　（治験中・研究中のものも含む）急性増悪期、寛解期、進行期、それぞれに応じて治療法を選択する。■ 急性増悪期の治療迅速な炎症の鎮静化を行う。具体的には、MS、NMO両疾患とも、初発あるいは再発時の急性期には、できるだけ早くステロイド療法を行う。一般的にはメチルプレドニゾロン（商品名:ソル・メドロール/静注用）500mg～1,000mgを2～3時間かけ、点滴静注を3～5日間連続して行う。パルス療法後の経口ステロイドによる後療法を行う場合は、投与が長期にわたらないようにする。1回のパルス療法で症状の改善が乏しいときは、数日おいてパルス療法をさらに1～2クール追加したり、血液浄化療法を行うことを考慮する。■ 寛解期の治療再発の抑制を行う。再発の誘因としては、感染症、過労、ストレス、出産後などに比較的多くみられるため、できるだけ誘引を避けるように努める。ワクチン接種は再発の誘引とはならず、感染症の危険を減らすことができるため、とくに禁忌でない限り推奨される。その他、薬物療法による再発抑制が普及している。1）再発抑制法日本で使用できるものとしては、MSに関してはIFN-ß1a (同:アボネックス)、IFNß-1b (同:ベタフェロン)、フィンゴリモド(同:イムセラ、ジレニア)、ナタリズマブ(同:タイサブリ)がある。肝障害、自己免疫疾患の悪化、間質性肺炎、血球減少などに注意して使用する。また、NMOに使用した場合、悪化させる危険があり、慎重な病態の把握が重要である。（1）IFN-ß1a (アボネックス®) ：1週間毎に筋注（2）IFN-ß1b (ベタフェロン®) ：2日毎に皮下注どちらも再発率を約30％減少させ、MRIでの活動性病変を約60％抑制できる。（3）フィンゴリモド (イムセラ®、ジレニア®) ：連日内服初期に徐脈性不整脈、突然死の危険があり、その他、感染症、黄斑浮腫、リンパ球の過度の減少などに注意して使用する。（4）ナタリズマブ(タイサブリ®) ：4週毎に点滴静注約1,000例に1例で進行性多巣性白質脳症が生じるが、約7割の再発が抑制でき、有効性は高い。NMO病態ではIFN-ßやフィンゴリモドの効果については疑問があり、重篤な再発の誘引となる可能性も報告されている。したがって、ステロイド薬内服や免疫抑制薬(アザチオプリン 50～150mg/日 など)、もしくはその併用が勧められることが多い。この場合、できるだけ少量で維持したいが、抗AQP4抗体高値が必ずしも再発と結びつくわけでなく、治療効果と維持量決定の指標の開発が課題である。最近では、関節リウマチやキャッスルマン病に認可されているトシリズマブ（ヒト化抗IL-6受容体抗体/同：アクテムラ）が強い再発抑制効果を持つことが示され、期待されている。（5）その他の薬剤として以下のものがある。ミトキサントロン：用量依存性の不可逆的な心筋障害が必発であるため、投与可能期間が限定されるグラチラマー(同:コパキソン) ：毎日皮下注射(欧米で認可され、わが国でも9月に製造販売承認取得)ONO-4641：フィンゴリモドに類似の薬剤（わが国で治験が進行中）ジメチルフマレート（BG12）（治験準備中）クラドリビン（治験準備中）アレムツズマブ(抗CD52抗体/同：マブキャンパス) (欧米で治験が進行中)リツキシマブ(抗CD20抗体/同：リツキサン) (欧米で治験が進行中)デシリズマブ（抗CD25抗体）（欧米で治験が進行中）テリフルノミド（同：オーバジオ）(欧米で治験が進行中)2）進行抑制一次進行型、二次進行型ともに、慢性進行性の経過を有意に抑制できる方法はない。骨髄移植でも再発は抑制できるが、進行は抑制できない。■ 慢性期の残存障害に対する対症療法疼痛はカルバマゼピン、ガバペンチン、プレガバリンその他抗うつ薬や抗てんかん薬が試されるが、しばしば難治性になる。そのような場合、ペインクリニックでの各種疼痛コントロール法の適用も考慮されるべきである。その他、痙性、不随意運動、排尿障害、疲労感、それぞれに対する薬物療法が挙げられる。4 今後の展望再発抑制に関しては、各種の疾患修飾療法の開発により、かなりの程度可能になっている。しかし、20～30％の患者では再発抑制効果が乏しいこともあり、さらに効果的な薬剤が求められる。慢性に進行するPPMS、SPMSでは、その病態に不明な点が多く、進行抑制方法がまったくないことが課題である。診断と分類に関して、抗AQP4抗体の発見以来、治療反応性や画像的特徴から、NMOがMSから分離される方向にあるが、今後も病態に特徴的なバイオマーカーによるMSの細分類が重要課題である。5 主たる診療科神経内科：診断確定、鑑別診断、急性期管理、寛解期の再発抑制療法、肢体不自由になった場合の障害者認定眼科：視力・視野などの病状評価、鑑別診断、治療の副作用のショック、視覚障害になった場合の障害者認定ペインクリニック：疼痛の対症療法泌尿器科：排尿障害の対症療法整形外科：肢体不自由になった場合の補助具などリハビリテーション科：リハビリテーション全般※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）公的助成情報難病情報センター（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）診療、研究に関する情報多発性硬化症治療ガイドライン2010（日本神経学会による医療従事者向けの治療ガイドライン）多発性硬化症治療ガイドライン2010追補版（上記の治療ガイドラインの追補版）患者会情報多発性硬化症友の会（MS患者ならびに患者家族の会）1）Polman CH, et al.Ann Neurol.2011;69:292-302.2）Wingerchuk DM, et al. Neurology.2006;66:1485-1489.3）日本神経学会/日本神経免疫学会/日本神経治療学会監修.「多発性硬化症治療ガイドライン」作成委員会編．多発性硬化症治療ガイドライン2010. 医学書院; 2010.公開履歴初回2013年03月07日更新2015年10月06日

　中高年～高齢者で花粉アレルギーを有する患者では、免疫機能に影響を及ぼし、特定の原因による死亡に対して保護的に作用する可能性が、東京大学の小西 祥子氏らによって報告された。Clinical & Experimental Allergy誌オンライン版2015年9月14日掲載の報告。花粉アレルギーを有する患者は悪性腫瘍による死亡も有意に低かった　本研究は「こもいせコホート疫学研究」データを使用して、花粉症（アレルギー性鼻炎型）の罹患の有無が全死因死亡、原因別死亡を予測するかどうかを調査するために実施された。本コホートは群馬県の2エリアに住む40～69歳の住民が1993年から登録された。　現在の研究は、2000年のフォローアップ研究から得られた花粉アレルギーの情報を基に行われた。死亡や転居の情報は、2008年12月までのフォローアップ期間を通して得られた。比例ハザードモデルで花粉アレルギーと死亡率との関係を調べた。　花粉アレルギーと死亡率との関係を調べた主な結果は以下のとおり。・2000年のフォローアップ研究において、コホート参加者の12％（8,796例中1,088例）が過去12ヵ月で花粉アレルギーの症状がみられた。・7万6,186人年のフォローアップ中、全死因で748人が死亡した（外因性37人、心血管208人、呼吸器74人、悪性腫瘍329人）。潜在的な交絡因子を調節した後、花粉アレルギーを有する患者では有意に全死因死亡の割合が低かった（ハザード比：0.57、95％CI：0.38～0.87）。・悪性腫瘍による死亡も同様の結果であった（ハザード比：0.48、95％CI：0.26～0.92）。

　乳児の急性細気管支炎に対する気管支拡張薬の吸入療法は、ガイドラインで支持されていないにもかかわらず、アトピー性疾患のある個人には有効と信じられ、しばしば用いられている。しかし、細気管支炎後にアトピー性皮膚炎、アレルギー感作または気管支閉塞を発症した乳児について解析したところ、急性細気管支炎による入院期間はエピネフリン（アドレナリン）吸入によって減少していなかったことが、ノルウェー・オスロ大学のHavard Ove Skjerven氏らによる無作為化二重盲検試験の追跡調査で明らかになった。著者は、「仮説に反し、本研究の結果、アレルギー疾患のリスクが高い小児における急性細気管支炎に対しアドレナリン吸入の試みは支持されない」とまとめている。Lancet Respiratory Medicine誌オンライン版2015年8月25日号の掲載報告。　研究グループは、乳児の急性細気管支炎に対するアドレナリン吸入療法が、後に気管支閉塞を発症した患者、あるいはアトピー性皮膚炎やアレルギー感作を有する患者に有用であったかどうかを評価する目的で、中等症～重症の急性細気管支炎の乳児（生後12ヵ月未満）404例を対象とした無作為化二重盲検試験の追跡調査を行った。　急性細気管支炎による入院期間中、アドレナリン吸入（ラセミ体アドレナリン20mg/mL）または食塩水吸入（0.9％食塩水）が最高で2時間ごとに行われた。投与量は乳児の体重に応じ、5kg未満は0.10mL、5～6.9kgは0.15mL、7～9.9kgは0.2mL、10kg以上は0.25mLとし、すべて0.9％食塩水2mLに溶解して吸入した。　主要評価項目は入院期間であった。　追跡調査では、2歳時に問診、臨床検査および17種のアレルゲンに関する皮膚プリックテストを行い、気管支閉塞、アトピー性皮膚炎およびアレルギー感作の有無を確認し、サブグループ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・2歳時の追跡調査を実施できたのは294例であった。・2歳までに気管支閉塞を発症した乳児のサブグループ（143例、48.6％）では、アドレナリン吸入群と食塩水吸入群とで入院期間に差はなかった（相互作用のp＝0.40）。・2歳までのアトピー性皮膚炎またはアレルギー感作発症例（77例）では、アドレナリン吸入の効果と有意な相互作用を認めた（相互作用のp＝0.02）。・すなわち、2歳までにアトピー性皮膚炎またはアレルギー感作を認めなかった患者では、食塩水群と比較しアドレナリン吸入群で、入院期間が有意に短かったが（－19.9時間、p＝0.003）、2歳までにアトピー性皮膚炎またはアレルギー感作を認めた患者では、アドレナリン吸入群と食塩水吸入群で、入院期間に有意差はなかった（相互作用のp＝0.24）。

　現在、新生児へのビタミンA補給は、欠乏症のリスクのある国では政策となりつつあるが、先行研究においてアトピーの増加と関連がある可能性が示唆されている。そこで、デンマーク・Statens Serum InstitutのSofie Aage氏らは、ギニアビサウで実施した無作為化比較試験後の長期追跡調査を行った。その結果、女児においてのみ新生児ビタミンA補給がアトピーならびに喘鳴のリスク増加と関連が認められたことを報告した。著者は、「新生児ビタミンA補給とアトピーに関するさらなる研究が必要」と提言している。Allergy誌2015年8月号（オンライン版2015年5月18日号）の掲載報告。　研究グループは、2002～2004年にギニアビサウの正常出生体重児4,345例を、BCG接種＋ビタミンA補給（レチニルパルミテート50,000IU）群またはBCG接種＋プラセボ補給群に無作為化し、2013年に長期追跡調査を行った。　長期追跡調査の対象は、試験を行った地域にまだ居住していた8～10歳の小児1,692例のうち自宅にいた1,478例（87％）であった。同意を得た後、皮膚プリックテストを行うとともに、アレルギー症状の既往歴について記録した。　皮膚プリックテスト陽性（3mm以上）をアトピーと定義し、ビタミンA補給との関連について解析した。　主な結果は以下のとおり。・皮膚プリックテストで評価し得た小児1,430例のうち、228例（16％）でアトピーが認められた。女児（12％）より男児（20％）が有意に多かった（p＜0.0001）。・ビタミンA補給は、アトピーのリスクを増加させなかった（相対リスク[RR]：1.10、95％信頼区間[CI]：0.87～1.40）。・しかし性別にみると、男児ではビタミンA補給とアトピーリスク増加との関連はなかったが（RR 0.86、95％CI：0.64～1.15）、女児では有意な関連が認められた（同：1.78、1.17～2.72）（ビタミンA補給と性別の相互作用のp＝0.005）。・同様に、男児ではビタミンA補給と喘鳴リスク増加との関連はみられなかったが、女児では関連が認められた（RR：1.80、95％CI：1.03～3.17）（相互作用のp＝0.05）。

　中等症～重症のアトピー性皮膚炎（AD）に対する治療は不適切であることが多い。米国・エール大学のLauren L. Levy氏らは、こうした患者に対して経口ヤヌスキナーゼ阻害薬トファシチニブの投与を試みた。その結果、症例数が非常に少なく対照群が設定されていないなど限界はあるものの、中等症～重症ADの治療にトファシチニブが有用である可能性が示唆されたという。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2015年7月17日号の掲載報告。　対象は標準治療に抵抗性の中等症～重症AD連続患者6例で、トファシチニブによる治療を行い、効果をSCORAD（Scoring Atopic Dermatitis）indexにて評価した。　主な結果は以下のとおり。・全例において、皮膚炎のある体表面積の減少、ならびに紅斑・浮腫・苔癬化・擦過傷の軽減が観察された。・8～29週の治療によりSCORADは36.5から12.2へ66.6％減少した（P＜0.05）。・有害事象はみられなかった。

　アトピー性皮膚炎（AD）の眼合併症には眼瞼炎、角結膜炎、円錐角膜、虹彩炎、白内障、網膜剥離などがあるが、なかでも網膜剥離は若年者に及ぼす影響が大きい。三重大学の佐宗 幹夫氏らは過去20年におけるAD合併網膜剥離について調査した。その結果、最近10年間でAD合併網膜剥離の患者数は顕著に減少していることを明らかにした。著者は「ADに伴う網膜剥離を予防するためには皮膚炎の管理が重要であることが示唆される」とまとめている。Clinical Ophthalmology誌オンライン版2015年6月23日号の掲載報告。　研究グループは、AD合併網膜剥離の患者数や特徴などを検討することを目的として、1992～2011年の間に三重大学病院で網膜剥離手術を行った連続1,533例（AD合併網膜剥離手術例101例を含む）についてレトロスペクティブに分析した。また、1993年～2011年（1998年を除く）における同院皮膚科の初診AD患者のカルテも調査した。　AD合併網膜剥離患者は、1992～2001年の症例を旧AD群（63例）、2002～2011年の症例を新AD群（38例）とした。主な結果は以下のとおり。・両側網膜剥離の割合は、旧AD群（14/63例）が新AD群（0/38例）より有意に高率であった（p＝0.0002）。・新AD群の患者は、旧AD群より有意に年齢が高かった（p＝0.0084）。・非AD網膜剥離患者の年間患者は20年間ほぼ変わらなかった。・全網膜剥離患者におけるAD合併網膜剥離患者の割合は、新AD群（38/847例）が旧AD群（63/796例）より有意に低かった（p＝0.0038）。・初診AD患者数は、1993年153例から2011年65例へ、19年間でほぼ直線的に減少していた。

　　アトピー性皮膚炎（AD）は喘息や他のアトピー性疾患に先行して発症することが知られる。“アレルギーマーチ”と呼ばれるこれらの発症順序は必ずしも決まっておらず、乳幼児が喘息を発症するリスクについて取り組んだ研究は少ない。フランス・パリ公立アルマン・トゥルソー小児病院のFlore Amat氏らは、生後12ヵ月未満のAD患者を6歳まで追跡したObservatory of Respiratory risks linked with Cutaneous Atopy（ORCA）研究データを解析し、早期発症AD乳児において複数感作あるいは喘息家族歴を認める場合は、幼児期に喘息の発症リスクが高いことを明らかにした。PLoS One誌オンライン版2015年6月24日号の掲載報告。　研究グループは、喘息に発展する恐れのある早期発症ADの表現型を特定することを目的に、ORCA研究に登録された乳児214例についてクラスター分析を行った。　　ORCA研究は、皮膚科医によりADと確定診断され、喘鳴の既往がない生後12ヵ月未満の乳児を6歳まで追跡し、AD、アレルギーおよび喘息について毎年調査した研究である。　主な結果は以下のとおり。・次の3つのクラスターが同定された。・クラスター1は「低感作AD群」（94例）。食物または空気アレルゲンへの感作なし～低度（それぞれ27.7％および10.6％）、AD重症度は中等度（SCORAD 25.29±14.6）。・クラスター2は「複数感作AD群」（84例）。AD重症度が高く（SCORAD 32.66±16.6）、食物または空気アレルゲンへの感作も高く（それぞれ98.6％および26.2％）、複数の食物アレルゲンに感作されている（96.4％）。・クラスター3は「喘息家族歴があるAD群」（36例）。親が喘息の既往歴を有し、AD重症度は中等度（SCORAD 24.46±15.7）、食物アレルゲン（1つ）への感作は中等度（38.9％）、空気アレルゲンへの感作はない。・6歳時点で喘息に罹患していた小児の割合は、クラスター1（14.9％）に比べてクラスター2および3で高かった（それぞれ36.1％および33.3％、p＜0.01）。

解説事例では、エピペン®ならびにC101在宅自己注射指導管理料が、A事由（医学的に適応と認められないもの: 病名不足）にて査定となった。カルテを見ると「患者は小学生、複数回の蕁麻疹の既往、4月にはアナフィラキシー発現で他院を受診、RAST検査で牛肉がクラス6であったと、家族が患者を伴い、診療情報提供書を持参して来院、アドレナリン注射による救命措置があることを伝えて緊急時の注射方法を指導して処方した」と記載されていた。病名欄にアナフィラキシーの記載はなかった。同指導管理料の留意事項には、「アドレナリン製剤については、蜂毒、食物及び毒物等に起因するアナフィラキシーの既往のある患者（中略）に対して、定量自動注射器を緊急補助的治療として用いた場合に限り算定する」とあり、アナフィラキシーの病名が必要であることがわかる。医師と算定者双方には「蕁麻疹のみでは算定対象とならない」ことを申し伝えた。

　米国FDAにより、「アトピー性皮膚炎への外用pimecrolimus（国内未承認）の使用は悪性腫瘍リスクと関連する可能性がある」と黒枠警告されている。米国・ペンシルベニア大学ペレルマン医学大学院のDavid J. Margolis氏らは、2万5,000人年超をベースとした市販後調査コホートにおける同リスクの評価を行い、統計的にがんリスク増大との有意な関連はみられなかったことを報告した。JAMA Dermatology誌2015年6月1日号の掲載報告。　黒枠警告の掲示は、アトピー性皮膚炎への外用pimecrolimus使用に関して、臓器移植における経口カルシニューリン阻害薬使用と類似しており、リンパ腫および皮膚悪性腫瘍などの報告があるためとしている。　研究グループは、市販後調査コホートを対象に外用pimecrolimusに曝露された小児の悪性腫瘍リスクを評価した。具体的には、対象者は全米から小児を登録して行われている現在進行中の長期コホート試験Pediatric Eczema Elective Registry（PEER）の参加者で、アトピー性皮膚炎の病歴および外用pimecrolimus使用歴を有している。2014年5月時点で入手したデータを評価した。　PEER参加者における悪性腫瘍の発生報告と、Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）プログラムにおける期待値を比較した。　主な結果は以下のとおり。・全体で、PEER試験に登録された小児は7,457例、総計2万6,792人年のデータが入手できた。・小児の試験登録時の外用pimecrolimusの使用量は、平均（SD）793（1,356）gであった。・2014年5月現在、報告された悪性腫瘍は5例であった。・内訳は、白血病2例、骨肉腫1例、リンパ腫2例で、皮膚がんの報告例はなかった。・年齢標準化SEER集団に基づく全悪性腫瘍の標準化発生比（主要アウトカム）は、1.2（95％信頼区間[CI]：0.5～2.8）であった。・副次解析の各悪性腫瘍の標準化発生比（それぞれ2例に基づく）、リンパ腫2.9（95％CI：0.7～11.7）、白血病2.0（同：0.5～8.2）であった。・これらの所見はいずれも、統計的に有意ではなかった。・結果を踏まえて著者は、「2万5,000人年超PEERコホートの追跡調査に基づき、アトピー性皮膚炎治療のために使用された外用pimecrolimusと、悪性腫瘍のリスク増大は関連していないようである」とまとめている。

　ピーナッツは、最も危険な食物アレルギーの原因の1つで、未知のアレルゲンが親油性マトリックスの中にまだ隠されている。ピーナッツアレルギー患者がアレルギーを起こすリスクを推定し診断法を改善するためには、こうしたアレルゲンを発見する必要がある。ドイツ・ボルステル研究所のArnd Petersen氏らは、この問題に取り組み、新しいピーナッツアレルゲン（Ara h 12およびAra h 13）として、とくに重度ピーナッツアレルギー患者のIgEと反応するディフェンシンを同定した。このディフェンシンは、抗細菌活性ではなく抗真菌活性を有することが明らかとなった。Journal of Allergy and Clinical Immunology誌オンライン版2015年5月30日号の掲載報告。　研究グループは、ローストしたピーナッツの親油性抽出物から2次元ポリアクリルアミドゲル電気泳動（PAGE）ならびにクロマトグラフィー法を用いて低分子量成分を分離するとともに、ピーナッツアレルギー患者の血清を用いてSDS-PAGEおよび免疫ブロット法を行い、アレルゲンタンパク質を検出した。　タンパク質シークエンシング、相同性検索および質量分析によりアレルゲンを同定し、好塩基球活性化試験を用いてアレルギー誘発性を、各種細菌および真菌の阻害試験により抗菌活性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・クロロホルム/メタノールで抽出後、疎水性クロマトグラフィーの流出液中に12、11および10kDaのIgE反応性タンパク質が検出された。・検出されたタンパク質は、ピーナッツアレルギー患者の好塩基球を活性化した。・EST（expressed sequence tag）データベースを用いて検索した結果、アレルゲンはピーナッツ-ディフェンシンと同定され、質量分析にて確認された。・ピーナッツ-ディフェンシンは、クラドスポリウム属およびアルテルナリア属の糸状菌株に対して阻害活性を示したが、抗細菌活性はなかった。

　アトピー性皮膚炎（AD）患者におけるリンパ腫のリスク増加について議論となっている。フランス・ポール サバティエ大学のLaureline Legendre氏らは、AD患者のリンパ腫リスクと局所治療の影響を検討する目的でシステマティックレビューを行い、AD患者ではリンパ腫のリスクがわずかに増加していることを明らかにした。ADの重症度が有意なリスク因子であった。この結果について著者は「重度ADと皮膚T細胞性リンパ腫の混同がリンパ腫リスクの増加の一因となっている可能性がある」と指摘したうえで、「局所ステロイド薬および局所カルシニューリン阻害薬が重大な影響を及ぼすことはなさそうだ」とまとめている。Journal of the American Academy of Dermatology誌2015年6月号（オンライン版2015年4月1日号）の掲載報告。　研究グループは、症例対照研究とコホート研究について、系統的な文献検索とメタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・検索で得られた論文3,979本中、基準を満たした24本が本レビューに組み込まれた。・コホート研究では、リンパ腫のリスクがわずかに増加していた（相対リスク：1.43、95％信頼区間[CI]：1.12～1.81）。・症例対照研究では、リンパ腫の有意なリスク増加はみられなかった（オッズ比：1.18、95％CI：0.94～1.47）。・ADの重症度は、リンパ腫の有意なリスク因子であった。・非常に強力な局所ステロイド薬は、リンパ腫のリスク増加と関連していた。・局所カルシニューリン阻害薬については、1論文でタクロリムスと皮膚リンパ腫との有意な関連が報告された。

　オーストリア・ウィーン大学のErika Jensen-Jarolim氏らは、ヒト、イヌ、ネコおよびウマのアレルギーに関する論文についてレビューし、これらにおけるトランスレーショナル研究が動物のアレルギーの治療に役立つと同時に、ヒトに関連する知識の収集にも役立つことを報告した。著者は、「自然発症アレルギーを有するイヌ、ネコおよびウマはトランスレーショナル研究の魅力的なモデル患者であることが示唆された」とまとめている。Clinical and Translational Allergy誌オンライン版2015年4月7日号の掲載報告。　研究グループは、ヒト、イヌ、ネコ、ウマの花粉症について、相違点と類似点を検討した。　主な概要は以下のとおり。・ヒトおよびヒトの大切なペットや家畜はともに、IgEおよび類似IgE受容体のレパートリーと発現パターンを保有している。・また同じ細胞型がアレルギーの誘発または調節（たとえば肥満細胞、好酸球または制御性T細胞）に関係している。・イヌ、ネコおよびウマは、花粉アレルゲンへの即時型症状を自発的かつ異なる程度で発症する可能性がある。・これらにおける花粉による皮膚、鼻および気管支症状、ならびに慢性皮膚病変は、ヒトとおおむね類似している。・さまざまな種の花粉は、ヒトにおいては多くの場合アレルギー性鼻炎を引き起こすが、イヌにおいては主に湿疹様病変（イヌのアトピー性皮膚炎）を、ウマにおいては再発性気道閉塞、蕁麻疹、そう痒性皮膚炎を、ネコにおいては気管支喘息と皮膚症状（好酸球性肉芽腫症候群、頭頸部そう痒症、対称性の自己誘発性脱毛症）を誘発する。・ヒトにおいて、アレルギー特異的IgE検出、皮膚テストまたは他のアレルゲン誘発試験はすべて行われる。・対照的に動物において、IgE検出と皮膚テストの重要性は同等と考えられており、それぞれが他方にとって代わることがある。しかしながら、実用的および経済的な理由で、皮内テストが最も一般的に行われている。・ヒトと同様、イヌ、ネコおよびウマにおいても、アレルゲン免疫療法は臨床症状を有意に改善する。

　インフルエンザの時期が過ぎ、花粉症の季節となった。一般的に肺炎は冬に多いが、高齢者の肺炎リスクは年間を通じて高いため、引き続き注意が必要である。先日、本サイトに高齢者肺炎に関する記事を掲載したところ、大きな反響があった。　肺炎の原因である肺炎球菌感染症の予防には、ワクチン接種が有効である。昨年（2014年）10月より、従来使用されてきた23価肺炎球菌多糖体ワクチン（PPSV23）の65歳以上の成人を対象とした定期接種が開始となった。また、同年6月から13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）が、65歳以上の成人に適応拡大になった。そのため、2種類のワクチンをどのように使い分けるか、併用接種する場合はどのような接種間隔が適切かなどを判断していく必要が生じている。そこで、今回は肺炎球菌ワクチンの接種間隔にフォーカスして、基本的な考え方を紹介する。　PPSV23とPCV13の接種間隔に関する考え方は、以下のとおり（図）1）。（1）PPSV23単剤で使用する：5年以上間隔を空けて接種する（2）PPSV23とPCV13を併用する：　　（I）PPSV23を先に接種し、その後PCV13を接種する場合：1年以上間隔を空けて接種する　　（II）PCV13を先に接種し、その後PPSV23を接種する場合：6ヵ月～4年以内に接種する図画像を拡大する　肺炎球菌ワクチンの接種によってすべての肺炎を予防できるわけではないが、リスクを小さくすることができる。ワクチン接種対象者の年齢や基礎疾患、経済的な負担を考慮したうえで適切なワクチンを選択し、適正に使用していくことが求められる。【参考】1）日本呼吸器学会呼吸器ワクチン検討 WG 委員会/日本感染症学会ワクチン委員会・合同委員会．65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方．日本感染症学会（参照 2015.4.17）

　黄砂は、スギ花粉のシーズン中における鼻および眼のアレルギー症状に影響を及ぼさないことが、真生会富山病院の扇和 弘氏らによる研究で明らかになった。黄砂は、スギ花粉のシーズン前にくしゃみや鼻水、シーズン後に結膜炎の症状を誘発したが、スギ花粉シーズン中のアレルギー症状に対する悪影響は観察されなかった。Auris nasus larynx誌2014年12月号の報告。　黄砂は、モンゴルや中国の砂漠の砂塵が強風によって舞い上がって広範囲に飛散し、東アジアの人々に喘息や心臓病やアレルギー性疾患など健康への悪影響をもたらすことが明らかになっている。しかし、日本のスギ花粉によって引き起こされる花粉症患者における黄砂の影響は不明なままである。そのため本研究では、花粉症患者に対する黄砂の影響を調査した。　花粉症患者41例に鼻および眼のアレルギー症状スコアを毎日記録してもらい、スギ花粉シーズン中とシーズン前後における黄砂イベントの影響を評価した。　主な結果は以下のとおり。・黄砂イベントは、スギ花粉のシーズン中における鼻および眼のアレルギー症状に影響を及ぼさなかった。・くしゃみや鼻水のスコアは、スギ花粉シーズン前の黄砂イベントで有意に増加した。・眼症状スコアは、スギ花粉シーズン後の黄砂イベントで有意に増加した。