非弁膜症性心房細動（NVAF）に伴う心原性塞栓による脳梗塞は、中大脳動脈などの主要動脈の急性閉塞による発症が多いため、アテローム血栓性梗塞やラクナ梗塞に比べて梗塞範囲が大きく、救命された場合でも後遺症による著しいADLの低下を招きやすい。周術期の肺血栓塞栓症同様に、予防が重要である。心房細動患者の脳梗塞発症率は、発作性、持続性の病型による差はなく同等であるが、併存疾患や年齢によって梗塞リスクが異なり、リスク定量化の試みがなされている。2010年のESC心房細動管理ガイドラインから、従来のCHADS2スコアの欠点（低リスク例の層別化が不十分）が改善されたCHA2DS2-VAScスコアが採用されている。CHA2DS2-VASCスコアは、0 pointでは脳梗塞発症率が0%で、CHADS2スコアよりも低リスクを判別できて、抗凝固療法を必要としない例を効率よく除外できる。　ワルファリンは、きわめて有用・有効な抗凝固薬であるが、安全治療域が狭く、至適投与量の個人差が大きいうえ、多くの食品、薬物と相互作用があるなどの欠点を持っている。ワルファリンコントロールに繊細なコントロールが要求される理由のひとつとして、アジア人では、白人に比べて頭蓋内出血の頻度が約4倍高い（Shen AY, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 309-315.）ことがあげられる。ESCガイドライン2010では、出血リスクの評価としてHAS-BLEDスコア（Pisters R, et al. Chest. 2010; 138: 1093-1100.）を用いている。　本研究の結果、CKDを合併したNVAFは、梗塞リスクのみならず、出血リスクも高い特徴があることが明らかになった。従来の評価法のうち、HAS-BLEDスコアには腎機能が含有されるが(A)、CHA2DS2-VAScスコアには含有されていない。本研究の詳細を検討すると、CKD合併NVAFでは、梗塞リスクに対する高血圧(H)、心不全(C)、血管疾患(V)、糖尿病(D)の寄与が有意ではなかった（原著Table 3参照）。本邦でダビガトランの市販後に、腎機能低下患者で致死的な出血合併症を認めたことは記憶に新しい。個々の医師がCKDに高い関心を持つとともに、NVAFに対する抗凝固療法の安全性・有効性をさらに高める、より普遍的なリスク評価法の開発が必要であろう。

株式会社ケアネットでは、このほど「ケアネット白書　糖尿病編（以下、糖尿病白書2012）」をまとめた。本調査は、2型糖尿病患者を1ヵ月に1人以上診察している医師を対象に、2012年3月にインターネット調査を実施し、その回答をまとめたものである。以下、（1）調査方法（2）患者背景（3）治療現状（4）糖尿病治療薬の選択と重要視する事項―などを中心に、「糖尿病白書2012」の概要を紹介する。CONTENTS1.調査目的と方法2.結果1）回答医師の背景2）2型糖尿病患者の背景3）2型糖尿病の治療4）薬剤の使用状況5）薬剤選択の際に重要視する項目6）新薬の情報源として役に立つもの

1．調査目的と方法本調査の目的は、糖尿病診療に対する臨床医の意識を調べ、その実態を把握するとともに、主に使用されている糖尿病治療薬を評価することである。2型糖尿病患者を1ヵ月に10人以上診察している全国の医師502人を対象に、（株）ケアネットのウェブサイトにて、アンケート調査への協力を依頼し、2012年3月19日～26日に回答を募った。2．結果1）回答医師の背景回答医師502人の主診療科は、一般内科が36.5％で最も多く、次いで糖尿病・代謝・内分泌科で35.9％、循環器科で12.4％である。それら医師の所属施設は、病院（20床以上）が72.7％、診療所（19床以下）が27.3％となっている。医師の年齢層は40-49歳が最も多く33.1％、次いで50-59歳以下が30.9％、39歳以下が30.1％と続く。40代から50代の医師が全体の6割以上を占めている（表1）。表1画像を拡大する2）2型糖尿病患者の背景1ヵ月に診察している2型糖尿病患者数最近（2012年3月基準）1ヵ月に、外来で診察している2型糖尿病患者は全体平均138.0人である。診療科別で見ると、糖尿病・代謝・内分泌科は平均266.8人、その他の診療科では平均65.9人であった。その2型糖尿病患者について、過去1～2ヵ月の血糖コントロールの指標であるHbA1c（NGSP：以下同）値をそれぞれ層別に分類して患者数を聞いている。HbA1c値別の2型糖尿病患者数HbA1c値については、糖尿病治療ガイド2012-2013（日本糖尿病学会編）に基づき、6.2％未満（血糖コントロール優）6.2％以上6.9％未満（血糖コントロール良）6.9％以上7.4％未満（血糖コントロール不十分）7.4％以上8.4％未満（血糖コントロール不良）8.4％以上（血糖コントロール不可）――の5つの階層に分けた。最近1ヵ月に診察している2型糖尿病患者（平均138.0人）のうち、HbA1c 6.9％未満と血糖コントロールが比較的良好なのは36.2％で、全体の63.8％は良好な血糖コントロールが得られていない状態である。その中でも血糖コントロールの指標で『不可』に相当するHbA1c 8.4％以上の患者が14.5％みられている（図1）。図1画像を拡大する3）2型糖尿病の治療管理目標値2型糖尿病治療におけるHbA1c値の管理目標値を患者の年代別に聞いたところ、患者が「若年者・中年者（65歳未満）」の場合には6.65％であったのに対し、「高齢者（65歳以上）」では7.05％であった。若年・中年者と比べて、高齢者の管理目標値はやや甘く設定されている実態が明らかになった。血糖コントロールの指標血糖コントロール指標として、HbA1c値に加えてとくに重要視する項目としては、「空腹時血糖値」「食後2時間血糖値」が多く、次いで「随時血糖値」「SMBGでの血糖変動」が続いた。診療科別では、糖尿病・代謝・内分泌科では「食後2時間血糖値」を重視する割合が最も高く、その他の診療科では「空腹時血糖値」を重視する割合のほうが高かった（図2）。図2画像を拡大する初期治療最近1ヵ月に診察している2型糖尿病患者（平均138.0人）のうち、約9％が食事・運動療法のみで治療を行っており、約90％は食事・運動療法に加え、何らかの薬物療法を行っている（図3）。図3画像を拡大する4）薬剤の使用状況2型糖尿病患者に対する薬剤の併用状況「食事・運動療法＋薬物療法で治療している患者数」を100％としたとき、1剤のみを処方している患者は32.6％で、2剤併用が39.8％、3剤以上の併用が27.5％であった。薬物治療を行っている約2/3にあたる67.3％の患者では、何らかの薬剤を併用している（図4）。図4画像を拡大する2型糖尿病に対する糖尿病治療薬の使用状況について2型糖尿病に対する糖尿病治療薬をSU薬、速効型インスリン分泌促進薬、α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）、ビグアナイド（BG）薬、チアゾリジン薬、DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬、インスリン製剤、その他――のカテゴリーに分けて、食事・運動療法に加えて薬物療法を実施する際の第一選択薬を聞いた（図5）。図5画像を拡大する使用が最も多いのはDPP-4阻害薬で、回答した医師全体の26.9％が第一選択薬として使っている（図5上）。次いで多いのがBG薬で、20.9％。以下、SU薬が18.4％、α-GIが15.0％、速効型インスリン分泌促進薬が5.7 ％となっている。＜糖尿病・代謝・内分泌科での第一選択薬＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合、最も選択の多いのがBG薬で33.4％であった（図5中央）。次いで多いのがDPP-4阻害薬で28.5％、SU薬13.0％、α-GIは8.1％であった。＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での第一選択薬＞回答医師の属性がその他の診療科の場合、最も選択の多いのがDPP-4阻害薬で26.0％を占めている（図5下）。以下、SU薬が21.4％、α-GIが18.9％、BG薬が14.0％などとなっている。糖尿病・代謝・内分泌科（図5中央）と比べると、SU薬、α-GIの割合が増加し、その分、BG薬の割合が減少している。5）薬剤選択の際に重要視する項目なお、薬剤を選択する際に重要視する項目についても聞いている（複数回答）。最も多いのは「低血糖をきたしにくい」で、69.5％の医師が挙げている。以下、インスリン抵抗性改善（66.9％）、食後高血糖改善（66.3％）などが主なものである（図6左）。図6画像を拡大する＜糖尿病・代謝・内分泌科での重要視項目＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合、薬剤選択で重要視する項目として最も多いのは「低血糖をきたしにくい」で、78.9％の医師が挙げている（図6中央）。以下、体重増加をきたしにくい（73.9％）、血糖降下作用（70.6％）などが主なものである。＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での重要視項目＞回答医師の属性がその他の診療科の場合、薬剤選択で重要視する項目として最も多いのは「インスリン抵抗性を改善する」で、70.5％の医師が挙げている（図6右）。以下、食後高血糖を改善する（68.0％）、低血糖をきたしにくい（64.3％）などが主なものである。全体的な傾向をまとめると、専門医の方が「低血糖をきたしにくい」薬剤を最重要視し、「体重増加をきたしにくい」薬剤を重要視することが多く、非専門医の場合は「インスリン抵抗性を改善する」薬剤を重要視する傾向がある。とはいえ、診療科を問わず、「低血糖をきたしにくい」薬剤が重要視されていることが明らかとなった。6）新薬の情報源として役に立つものここ数年、糖尿病領域においては新薬の発売が続いている。そこで、糖尿病の新薬の情報を得る際に、役に立つと感じる情報源についても調査した（図7）。最も多いのは、製薬会社MRで66.9％、次いで製薬会社主催の講演会（65.3％）であった。以下、研究会（46.4％）、学会のセミナー（43.8％）、医療専門サイト（41.4％）と続いた。図7画像を拡大する

　デンマーク・コペンハーゲン大学Gentofte病院のJonas Bjerring Olesen氏らが13万人強のデンマークナショナルレジストリデータを解析した結果、心房細動患者において、慢性腎臓病（CKD）は、脳卒中、全身性血栓塞栓症、出血のリスクを増大することが明らかにされた。また、CKD患者では、ワルファリン治療、アスピリン治療は出血リスクを増大するが、脳卒中あるいは全身性血栓塞栓症リスクはワルファリン治療によって低下が認められることも報告された。心房細動およびCKDは、脳卒中や全身性血栓塞栓症リスクを増大することが知られている。しかし、これらのリスクや抗血栓治療の影響について、両疾患を有する患者ではこれまで十分に調査されていなかった。NEJM誌2012年8月16日号掲載報告より。デンマーク13万人強のレジストリデータを解析解析は、1997～2008年に非弁膜症性心房細動と診断された入院歴のある全患者を特定し、脳卒中、全身性血栓塞栓症、出血のリスクと、非末期CKDとの関連、および末期CKD（腎代替療法を要するなど）との関連について、時間依存性Cox回帰分析を用いて推定した。また、ワルファリン治療、アスピリン治療の影響、あるいは両治療の影響について、CKDを有する患者と腎疾患を有さない患者とで比較した。解析対象は13万2,372例で、そのうち非末期CKD患者は3,587例（2.7％）、末期CKD患者は901例（0.7％）だった。非腎疾患患者と比較しリスクは1.49～2.70倍非腎疾患患者との比較で、非末期CKD患者は、脳卒中あるいは全身性血栓塞栓症リスクが有意に増大した（ハザード比：1.49、95％信頼区間：1.38～1.59、p＜0.001）。腎代替療法を必要とした患者も同様に増大した。（同：1.83、1.57～2.14、p＜0.001）。脳卒中あるいは全身性血栓塞栓症リスクは、両群（非末期CKD患者、腎代替療法患者）でワルファリン療法受けていた人では有意に低下したが、アスピリン療法を受けていた人では低下しなかった。出血リスクについても、非末期CKD患者（ハザード比：2.24、p＜0.001）、腎代替療法患者（同：2.70、p＜0.001）で増大が認められ、ワルファリン、アスピリンあるいは両治療を受けている場合はさらに出血リスクの上昇が認められた。

分煙化、禁煙エリアの拡大と、社会全体として嫌煙モードが高まる一方の昨今。もちろん院内も例外ではなく、全館禁煙という施設も増加している様子。2011年の「全国たばこ喫煙者率調査」（JT実施）によると、日本全体では21.1％。2010年10月の値上げの影響を受けて大幅に下がった2011年調査と比較すると、減少率は鈍化しているようです。そんな中、患者さんに禁煙を勧める立場にある先生方の喫煙率はどうなのか？ケアネットで2011年9月に実施したアンケートでは8.6％。さて約1年後の今回の結果はいかに？「医師の喫煙率2012」、前回と比較しながらご覧下さい。また、疾患リスクとの関係から少しずつ高まりつつある「喫煙者は医療の負担額を上げるべき」という考え方についても賛否をうかがってみました！結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細タバコについてお尋ねします。JTが2012年5月に実施した「全国たばこ喫煙者率調査」によると、現在の全国の喫煙者率は21.1％でした。うち男性は32.7％（前年比-1.0ポイント）、女性は10.4％（同-0.2ポイント）と、男女とも漸減傾向にあります。なお対前年比で見ると、昨年調査時は2010年10月の値上げの影響を受け全体で2.8ポイント下がりましたが、今年度調査では0.6ポイントの減少に留まりました。そこで先生にお尋ねします。Q1. 先生は喫煙されていますか。喫煙している以前喫煙していた喫煙したことがないQ2. 「喫煙は医療費増につながっているため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき」という考え方がありますが、いかがお考えですか。賛成反対どちらともいえないQ3. コメントをお願いします（ご自身の喫煙に関して、禁煙された方はそのきっかけ、院内の喫煙環境、禁煙外来を含め患者・家族からの要望や状況など、タバコに関わることでしたら何でも結構です）アンケート結果Q1. 先生は喫煙されていますか。Q2. 「喫煙は医療費増につながっているため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき」という考え方がありますが、いかがお考えですか。2012年8月17日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員結果概要医師の喫煙率は7.1％、国民全体での変化に比較し高い減少率調査対象者の喫煙率は7.1％、2011年9月に実施した同調査では8.6％であり、1.5ポイントの減少となった。国民全体では2012年21.1％（前年比-0.6ポイント）、2011年21.7％（同-2.8ポイント）と減少率の鈍化が見られる一方（JT実施「全国たばこ喫煙者率調査」より）、医師の喫煙者は着実に減りつつあることが見て取れる。なお「喫煙したことがない」医師は、前回と変わらず56.7％という結果となった。「喫煙者は医療の負担額を上げるべき」 、考え方には約6割が賛成"喫煙は医療費増につながるため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき"という考え方に対する賛否を尋ねたところ、賛成58.1％、反対15.5％となった。賛成医師からは「なぜ非喫煙者が喫煙による疾患の医療費も負担しなければならないのか」「疾患リスクが上昇することは証明されているため、応分の負担を求めるべき」といった意見が多く寄せられた。反対派からは、「飲酒・肥満・塩分過多など他の生活習慣や嗜好品の扱いはどうするのか」「喫煙者確認が困難」などのコメントが寄せられた。禁煙のきっかけ「患者からの視線」「子供のため」「院内の禁煙拡大」など様々以前吸っていたが禁煙に成功した医師は全体の36.2％。きっかけとしては、「自身が禁煙を勧める側にあるため」「COPDの患者を見て」など立場上の理由のほか、「子供ができたこと」「院内が完全禁煙となり、喫煙のたびに外出しては仕事にならない」など環境の変化によるものも多く挙がった。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「結婚を機に禁煙しました。家族への影響を考えると喫煙を続けるという選択肢はなく、喫煙歴は10年でしたが、あっさり禁煙できました。 今では嫌煙家で海外のように禁煙者をもっと守るような環境に日本も早くなってほしいと切に願っています。」（30代,男性,耳鼻咽喉科）「もともと喫煙していないが、医療費の増大につながっていることは明らかで、喫煙者に応分の負担を求めるべき。」（50代,男性,消化器科）「自動車保険のようにリスク細分化するのも手かと思う。不健康な人の負担を上げるよりも、健康な人にメリットが出る制度が望まれる。」（30代,男性,呼吸器科）「禁煙のきっかけは子供が生まれたことでした。 精神科病院なので病棟の全面禁煙はできておりません。」（40代,男性,精神・神経科）「禁煙に一番影響を与えるのは周囲の環境変化だと思う。実際自分の場合も結婚や子供の誕生がきっかけであった。そういうきっかけを利用すると不思議と難なく禁煙できるのではないか？」（40代,男性,内科）「職員の反対があり、禁煙外来が開設できていません。抵抗勢力が身内に多いです。」（30代,男性,神経内科）「体に何もいいことがないのに、いつまでも販売して続ける国の考えがさっぱりわからない」（30代,男性,外科）「喫煙をするのであればそのリスクとコストをかぶる覚悟が必要な時代なのでしょうね」（30代,男性,産業医）「勤務時間に喫煙している医師を見かけるが1回10分としても6回で1日1時間となり、非喫煙者に比べ労働時間も少なくなっている。喫煙者については保険料、医療費、たばこ税の増額は当然のこと。」（40代,男性,血液内科）「喫煙は嗜好の問題なので、他人に迷惑をかけない限りは許容されるべきと考えます。医療費増につながっているのは喫煙の他にも過食やアルコール多飲などもあるわけですから、喫煙者のみ負担額を上げるというのはおかしな話です。わたし自身は運動を始めたため、必然的に禁煙に至りました。喫煙していると運動が苦しかったからです。」（50代,男性,外科）「自分では喫煙歴はありません。あそびで１回ふかしたことがある程度。 個人的には喫煙には非常に冷たい気持ちですが、喫煙したい人が喫煙する場所が全くなってしまっているのはちょっとかわいそうに思うと気もあります。私に迷惑がかからないところで勝手に吸うことまで制限して欲しいとは思いません。」（40代,男性,耳鼻咽喉科）「患者によくないという以上、医者が喫煙していたらまったく信頼が得られない。」（40代,男性,外科）「喫煙が健康に悪いことはわかっていても医師が喫煙しているケースは多い。現在病院敷地内は禁煙だが、入り口の外に出て並んで吸っている人を多数見かけ、非常に印象が悪いと常々思っている。」（40代,男性,基礎医学系）「喫煙は百害あって一利無しなのは一目瞭然のため、とにかく全国民を強制的に禁煙させるように強く働きかけるべきである」（30代,男性,循環器科）「たばこ1箱1,000円に」（40代,男性,小児科）「自分だけへの影響であれば自己責任だが、間接喫煙として周囲へ悪影響を及ぼすため、売られていること自体間違い。」（30代,男性,総合診療科）「マナーの悪い喫煙者はどこにでもいます。喫煙は百害あって一利なし、健康にも、環境にも、有害です。喫煙自体を法律で禁じてもらいたいくらいです。」（30代,女性,形成外科）「禁煙した人にメリットがあるよう示してあげることも大切である。」（50代,男性,循環器科）「本人以外にも多大な影響を与える以上、一定の制限は止むを得ないと思います。本人の喫煙する権利とのバランス考量は必要と思いますが、原則として新規に習慣喫煙者が登場しない方向へ政策的に誘導すべきだと考えます。」（40代,男性,呼吸器科）「自分自身は喫煙しないから喫煙者がどう扱われても影響ないが，何でも厳しくしようという風潮はいずれ自分の身にも及ぶと予想されるので，一種の防波堤として喫煙者にそう厳しく当たるな，と思っている，」（50代,男性,皮膚科）「婚約時期に禁煙し、その後1度も喫煙したことがない。健康のためだけの禁煙は難しいのでは。家族などの大切なひとのための禁煙であれば、うまくいく可能性が高いと思う。」（50代,男性,泌尿器科）「全面禁煙に賛成です、ある意味、周りの人に迷惑がかかると考えると麻薬より悪いかも」（40代,男性,循環器科）「中途半端な値上げではなく、海外並に価格をあげるべき」（40代,男性,小児科）「今は禁煙の場所が増えたので、自分の家以外で吸おうと思うと、院外や学外へ行かなければならず、そうなると仕事にならないので、医者の喫煙者も本当に少なくなったと思います。」（30代,女性,神経内科）「30年前医局で禁煙の風が吹き、外来の机から突然灰皿がなくなったことをきっかけにやめました。」（60代,男性,内科）「喫煙者はリスクが高いので当然。また、禁煙治療が保険で行われるのもどうかと思う。タバコを吸わない人がなぜ喫煙者の禁煙にともなう治療費を払わないといけないのか」（50代,男性,呼吸器科）「30年前になりますが、病院の勤めが昼夜問わずで忙しすぎて、このままでは、恐らく健康を害してしまうと判断し、禁煙をしました。以後は全く吸っていません。喫煙する人の気持ちもわかりますし、喫煙したことのない人の気持ちもわかります。ただ、今の風潮ではやはり喫煙環境が悪くなるのは致し方ないことかと思います。」（60代,男性,小児科）「COPDの患者さんから「先生、俺みたいになりたくないなら、タバコはやめたほうがいいよ」と言われたのがきっかけで、ニコチンパッチやガムを使ってやめました。」（40代,男性,麻酔科）「受動喫煙による疾病リスクの増加の問題も有り，この厳しい財政状況の中では，喫煙者に多くの財政負担を求めるのは必然の流れ．」（40代,男性,内科）「喫煙は明らかに癌やCOPD、心血管疾患のリスク上げることが証明されているので、自己負担を上げ、責任を取らせるべき。非喫煙者が喫煙者の負担を強いられるのは問題。」（30代,男性,循環器科）「高校生の頃タバコ吸ってましたが、医学部に入って辞めました。あのころは運動していたんで、禁煙で成績が良くなったのが励みでした。禁煙は減塩と同じで個々人への働きかけとともに社会への働きかけも必要です。製薬メーカーももっと禁煙に力を入れてほしいです。MRさんでタバコを吸っているのは論外でしょう。 タバコはひと箱2000円でもいいと思います。」（40代,男性,代謝・内分泌科）「『タバコは嗜好品ではなく薬物』 『喫煙者は病気であり治療が必要』 『その害を国が率先してお墨付きを与え国民にまき散らしている』 という啓発が必要」（30代,男性,神経内科）「喫煙する人が疾患にかかりやすいのだから、受益者負担で高くすべきだと思う。父は吸っているから肺気腫のような症状が出ているが、自業自得であるし、医療費が高くても仕方がないと感じる。私自身はそれを見ているので吸いたくもないし周囲ですっているのも嫌である。」（40代,男性,神経内科）「喫煙者かどうか正しく申告するはずがないので、タバコの販売価格に上乗せする形で徴収し医療費へ回すべきだと思いますね。」（50代,男性,耳鼻咽喉科）「医療に従事する者として禁煙は早くしたかった。が、なかなかできなかった。子供ができたことで一念発起し、自分のためでなく、子供のために、とやめた。 現在院内では看護師と事務職の喫煙率が高い。喫煙後うがいなどをしているようだが、時々においが残り、そのまま患者さんのところに行くので、患者さんがどう思っているのか、気になる。」（40代,男性,産業医）「個人の嗜好なので、条例・法律規制しないかぎり個人の自由。副流煙・受動喫煙に対する配慮は必要。」（40代,男性,整形外科）「税金をたくさん払っているのだから、そこは考慮してほしい。やはり分煙。 喫煙者を悪者にするなら販売自体をやめてほしい」（40代,男性,泌尿器科）「禁煙外来の充実が望ましいが、労力の割には点数が少ないように感じられ、余裕のある医療施設でないと普及が難しいと思います。」（40代,男性,内科）「１０数年間１日２０本吸っていましたが３０歳代後半に不整脈を自覚したのをきっかけに禁煙しました。当時は禁煙補助薬もなく、禁煙の最初の１－２週間がとてもつらかったのを今でも覚えています。」（50代,男性,内科）「禁煙外来をしたいが，保険で診療ではCO測定を必須としているが測定器は10万円以上もするため断念している。また，喫煙を止めた者の割合等を、社会保険事務局長に報告しなければならないなど敷居を高くしすぎている。当局は医師を全く信用していない。」（50代,男性,循環器科）「生活保護を受けている人が、明らかにタバコが原因になっているCOPDの治療を受けつつもタバコを吸い続けているのをみると、今の医療制度はおかしいんじゃないかと思う。」（30代,女性,外科）「保険料の設定において、各個人のリスクを勘案するのは現実的でない。 それよりもタバコが健康にすごい害をもたらす、タバコから市民権を奪うような風潮になってほしい。そのためにはマスコミの力が必要であるが、マスコミは大スポンサーであるJTに遠慮してタバコの真実の姿を視聴者に伝えられないところに大きな問題がある。」（30代,男性,呼吸器科）「受益者負担を考えると喫煙は医療費を押し上げているのだから押し上げている分は喫煙者に負担してもらうのが合理的。」（40代,男性,腎臓内科）「入院患者が職員の自転車置き場などでたむろしてたばこを吸っているのは何とかならないのかなぁと思います。小児の患者に付き添っている患者の母親が、患児を連れて他の人たちといっしょに吸っているのを見ると、受動喫煙の知識とかもないのかと唖然とします。」（40代,男性,その他）「まず、歩きタバコは傷害罪にしたほうがいい。」（40代,男性,精神・神経科）「健診学会、ドック学会のデータを見ても、喫煙の害は明らかです。健康を害して国民総生産を押し下げているものと思います。国の対応も甘くもっと積極的に禁煙キャンペーンをはるべきと思います。」（50代,男性,その他）「喫煙していたのは若いころだけで、特に抵抗なく禁煙しました。院内は室内禁煙で、喫煙所が1か所のみあります。医療費（保険診療）はリスクのある人にも平等に負担される仕組みが日本での前提ですから、これを崩せばいくらでもリスクを考えた負担（あるいは加入拒否）がまかり通るように思います。保険者に加入者の健康維持を働きかけさせるという観点からは、喫煙者が加入したら保険者に補助をして、そのかわり禁煙にどれだけ導いたかを評価してもよいかもしれません。」（50代,男性,小児科）「保険料や医療費をどのくらいにするのかを決めるのが大変でしょうし、現場も大変でしょう。「私は喫煙者です」という自己申告制ですね。 それよりもタバコの値段を上げる。 喫煙のきっかけは何だったのでしょうか。好奇心・大人ぶりたいなどではないでしょうか？」（70代以上,男性,産婦人科）「喫煙したことで医療費の増加に影響しているかもしれないが、1日1本の人と1日0本の人では程度が変わってくると思います。喫煙量に関係なくでは不満が出るでしょうし、その際にその人個人の喫煙量がどのくらいかを証明することができないでしょうし、難しいと思います。喫煙した結果の医療費を上げるよりも、喫煙する際のたばこ税を相当額上げることの方がいいと思います。」（30代,男性,救急医療科）「医師になった時に禁煙しました　喫煙が法律で禁止されているわけではないので、負担増については少し疑問です　喫煙だけでなく飲酒も問題ですし」（50代,男性,内科）「タバコや副流炎の害悪をアピールすることや分煙，禁煙の徹底が大切なのであって，喫煙者の医療費を上げることは当然，患者が嘘をつくことにつながるため反対である．金銭的に負のインセンティブをつけるならたばこ税を調整・増額すればよい．」（40代,男性,神経内科）「喫煙は中毒（依存症）です。誰かが適切に指導すれば禁煙もその継続も可能です。個人的には、あの臭いはもう受け付けないです。」（40代,男性,内科）「喫煙者のマナーの悪さ(道端でたばこを吸って吸殻はそのままポイ・・・など)は耐え難いものがある。たばこ税はもっともっと上げるべきだし喫煙者の医療費負担を上げてもいいぐらいだと思う。」（40代,男性,小児科）「自分は健康にかなり気を遣っているが、喫煙者と同じ保険料、医療費を払うのは解せない。喫煙者の負担を増やすべきである。たばこ関連税は全て医療保険に回すべきである。 目の前で吸わなくても、外で吸ってから部屋に入られると、それだけで部屋の中がタバコ臭くなり、迷惑である。」（40代,男性,放射線科）「禁煙してみると生活があまりに快適になるので、他人にも勧めたくなります。」（60代,男性,神経内科）「明らかな発ガン物質を"堂々と""合法的に""PRまでして"売っているなんて信じられない。」（50代,男性,産業医）「喫煙する医師は患者からどう見られているか考えた事が無いのだろうか？また人に迷惑をかけてはいないという言い訳は成立しない。」（40代,男性,代謝・内分泌科）「８５歳です。４０年ほど前完全禁煙しました。 小児科は忙しく余り吸う暇がありませんでしたが、当時タバコを吸うことは男のステイタスであったような気がします。まだ煙草の害が余り説かれていなかったころでしたが、医師の中にたばこの害を説く熱心な方がいて禁煙を勧めていました。その方の影響を受けました。それから強引に、喫煙する方の子供は診察しません。と張り紙をして禁煙運動をしてきました。３，４０年も前ことです。少しは効き目があったようです。」（70代以上,男性,小児科）「全ての疾患をタバコにつなげる風潮がある。実際診療していてタバコはそれほどrisk factorになっているのか疑問をもつことが少なくない。今のところ健康寿命も世界一だがこの世代の人々は喫煙率は非常に高かった。日本の医療レベルが制度・技術ともに抜きんでていたから、と言えばそれまでだが果たしてそれが全てなのだろうか？」（40代,男性,外科）「咳が止まらないと受診した患者さんが喫煙を続けていることがよくあります。咳止め薬を希望されますが無駄だと思います。」（40代,男性,循環器科）

急性腎盂腎炎の治療は、原因菌に感受性のある抗生物質を10～14日間投与するプロトコールが、本邦で長らく用いられてきた方法であろう。第一選択の薬剤は培養検査の結果が判明するまで、βラクタムあるいはニューキノロンが選択されるが、院内感染症対策部門の意向も取り入れて選ばれることと思う。　女性の単純性腎盂腎炎に関する診療ガイドラインには、Infectious Disease Society of AmericaおよびEuropean Society for Microbiology and Infectious Diseaseによる2010年版ガイドラインがある1)。これによると、フルオロキノロン耐性菌検出率が10%を超えない地域で入院の必要がない症例に対しては、シプロフロキサシン(500mg ×2回/日)を7日間投与というプロトコールが推奨されている。ただしその根拠となる研究は、シプロフロキサシン7日間とST合剤14日間との比較であり、対象症例は平均25歳、血液培養陽性症例は3%と、若年の軽症患者が主体であった2)。本研究はシプロフロキサシンの7日間と14日間投与との比較、しかも中高年症例（平均年齢46歳）、血液培養陽性症例27%と、ある程度対照症例に幅をもたせた研究であったが、7日間投与は14日間投与に劣らない結果となった。治療期間の短縮は患者さんにとって福音だし、医療経済的にもメリットがある。ただし、7日間投与の優良性はほかの抗菌薬にはかならずしも当てはまらないとしている。　この文章を執筆中、1週間程度の急性腎盂腎炎の治療を受け改善したのち、再発して筆者の外来を訪れた患者さんを拝見した。関節リウマチで少量ステロイド投与中の方だった。 今回はしっかり14日間の治療を行い、元気に退院された。シプロフロキサシンではなかったが、discussionの内容に合致していたので印象に残っている。

Medical U of South Carolinaで腎臓内科研修中サウスキャロライナ医科大学腎臓内科三枝 孝充（さいぐさ たかみつ）2012年8月20日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。紹介：「あめいろぐ http://ameilog.com/ 」は米国で働く日本人医療従事者による情報発信ブログポータルサイトです。米国で活躍する様々な専門科の医師やコメディカルが、現場から生き生きとした情報を日々発信しています。このシリーズでは、その中から選りすぐりの記事を皆さまにお届けします。「透析をやめるとき」余命6ヶ月といわれた癌患者に積極的な治療でなく緩和医療(palliative care)をオファーすることに抵抗は少ないと思いますが、余命が同程度と思われるESRD（末期腎不全）患者に透析を提供しないまたは透析をやめることに抵抗を感じる人は多いと思います。USRDS(米国腎臓データシステム)の統計( http://nihonjinken.kilo.jp/nichibei/figure/palliative_ESRD.pdf )によるとアメリカでは様々な理由から透析を行っている5人に1人の割合で透析から離脱しています。これは驚くことにESRDの死亡原因の3位（カナダでは2位）にあたる高い数字です。この中にはおそらく腎不全以外の理由で延命治療を施さない人も含まれていると思いますが、それでも日本では透析を中止する割合が

　急性腎盂腎炎の女性患者に対するシプロフロキサシン（商品名：シプロキサンなど）の7日間投与は有効かつ安全な治療法であることが、スウェーデン・Sahlgrenska大学病院のTorsten Sandberg氏らの検討で示された。尿路感染症の最大の原因は腸内細菌の抗菌薬に対する耐性化であり、対策としては投与期間の短縮など、抗菌薬の消費量の抑制が重要だという。急性腎盂腎炎は成人女性に高頻度にみられる感染症だが、その治療法に関する対照比較試験は少なく、抗菌薬治療の至適投与期間は確立されていない。Lancet誌2012年8月4日号（オンライン版2012年6月21日号）掲載の報告。至適投与期間を前向き無作為化非劣性試験で検討研究グループは、急性腎盂腎炎の女性患者に対するシプロフロキサシン治療における7日間投与と14日間投与の有効性をプロスペクティブに比較するプラセボ対照無作為化非劣性試験を実施した。対象は、スウェーデンの21の感染症医療施設で急性腎盂腎炎と推定診断された18歳以上の妊娠していない女性であった。これらの患者が、シプロフロキサシン（500mg×2回/日）を7日間投与する群あるいは14日間投与する群に無作為に割り付けられた。最初の1週間は非盲検下に全例に同様の治療が行われ、2週目は二重盲検下にシプロフロキサシン（500mg×2回/日）あるいはプラセボが継続投与された。患者、介護者、担当医、試験運営センター職員には治療割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は治療終了後の短期的（10～14日）な臨床治癒率、副次的評価項目は長期的（42～63日）な累積治癒率とし、per-protocol解析を行った。治癒は、臨床的かつ細菌学的な治癒が達成された場合と定義した。短期的臨床治癒率：97% vs 96%、長期的累積治癒率：93% vs 93%2006年2月1日～2008年12月31日までに248例登録され、7日間投与群に126例が、14日間投与群には122例が割り付けられた。それぞれ73例（平均年齢46歳、27～62歳）、83例（同：41歳、23～58歳）が解析の対象となった。短期的臨床治癒率は、7日間投与群が97%（71/73例）、14日間投与群は96%（80/83例）で、短期投与の長期投与に対する非劣性が確認された（群間差：-0.9%、95%信頼区間：-6.5～4.8、非劣性検定：p=0.004）。長期的累積治癒率は両群とも93%（7日間投与群：68/73例、14日間投与群：78/84例）で、これも同様の非劣性が示された（群間差：-0.3%、95%信頼区間：-7.4～7.2、非劣性検定：p=0.015）。両群とも忍容性は良好であった。7日間投与群の1例が筋肉痛で治療を中止し、14日間投与群ではそう痒性発疹による治療中止が1例認められた。最初の1週間の治療後にシプロフロキサシン関連の有害事象を発現した患者は、7日間投与群が5%（4/86例）、14日間投与群は6%（6/93例）だった。粘膜カンジダ感染症は7日間投与群ではみられなかったが、14日間投与群では5例に認めた（p=0.036）。著者は、「高齢女性や比較的重篤な病態の女性を含む急性腎盂腎炎患者において、シプロフロキサシンの7日間投与は有効かつ安全な治療法であることが示された」と結論し、「薬剤耐性が増加傾向にある現在、短期的抗菌薬療法は好ましい治療法といえよう」と指摘している。

妊娠高血圧腎症が疑われる妊婦では、スポット尿を用いた尿蛋白/クレアチニン比の評価が、重度蛋白尿の検査法として有用なことが、英国・バーミンガム大学のR K Morris氏らの検討で示された。妊娠高血圧腎症は多系統的血管内皮障害（multisystem endothelial disease）で、糸球体血管内皮症を来し、重症化すると腎機能障害や腎不全に至る。妊婦および周産期の合併症や死亡の主な原因で、妊婦の2～8%が罹患するという。スポット尿検体を用いた尿蛋白/クレアチニン比は24時間尿蛋白の予測値とよく相関し、妊娠高血圧腎症の診断法として有望視されている。BMJ誌2012年7月21日号（オンライン版2012年7月9日号）掲載の報告。スポット尿検査による重度蛋白尿の診断精度をメタ解析で評価研究グループは、妊娠高血圧腎症が疑われる妊婦において、重度蛋白尿や不良な妊娠アウトカムに関する2つのスポット尿検査（尿蛋白/クレアチニン比、尿中アルブミン/クレアチニン比）の診断精度（accuracy）を評価するために系統的レビューとメタ解析を行った。データベースの1980～2011年のデータを検索し、論文の参考文献リストを調査し、専門雑誌に当たり、研究者と連絡を取った。対象は、高血圧がみられる妊婦に関する診断的試験であり、スポット尿検体を用いた尿蛋白/クレアチニン比や尿中アルブミン/クレアチニン比と24時間尿蛋白排泄量や不良な妊娠アウトカムを比較した試験とした。20試験、約3,000人の妊婦のデータを解析20試験に参加した2,978人の妊婦が解析の対象となった。多変量解析には、蛋白尿の検出に尿蛋白/クレアチニン比の評価を行った13試験が含まれた。尿蛋白/クレアチニン比の閾値は0.13～0.5で、感度は0.65～0.89、特異度は0.63～0.87であり、サマリー受信者動作特性（ROC）曲線下面積は0.69だった。全試験の尿蛋白/クレアチニン比の最適閾値（感度と特異度を統合して最適化）の平均値は0.30～0.35と推定された。しかし、試験の診断精度には閾値に関して著明な不均一性が認められた。尿蛋白/クレアチニン比と不良な妊娠アウトカムの関連を調査した試験はなかった。尿中アルブミン/クレアチニン比のメタ解析は不可能だった。尿中アルブミン/クレアチニン比と不良な妊娠アウトカムについて検討した試験が1つあり、周産期死亡の感度は0.82（同：0.48～0.98）、特異度は0.59（同：0.51～0.67）だった。著者は、「妊娠高血圧腎症が疑われる妊婦では、スポット尿を用いた尿蛋白/クレアチニン比の評価が、重度蛋白尿の有望な検査法となることが示された。一方、診断精度の不均一性のため、日常診療への尿蛋白/クレアチニン比の導入を支持するに十分なエビデンスはない。また、尿中アルブミン/クレアチニン比や、不良な妊娠アウトカムを予測する検査のエビデンスも不十分である」と結論している。

012年4月より公正競争規約の新運用基準により認められなくなったMRからの「接待」。さて新基準施行後、製薬企業やMRからのアプローチはどう変わったのか？"勉強会"や"講演会"が増えた？情報収集はインターネットで充分？病院と診療所、施設別での状況の違いも気になるところです。CareNet.comで2012年3月に実施した、見直し前の予想調査とも比較しながらご覧ください。結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細製薬企業の「接待見直し」によるMRとの関係性についてお尋ねします。2012年4月より、医療用医薬品製造販売業公正取引協議会（医薬品公取協）による公正競争規約の新運用基準がスタートしました。これにより、営業担当の医薬情報担当者（MR）の医師との飲食においては参加者1人あたり3000～2万円と上限が定められ、2次会や接待ゴルフは禁じられました。「接待」の範囲を会議か、それに準じるものに限定し、医師との懇親の飲食は認めないことで、MR間の競争激化による過剰な接待に歯止めをかけるのが狙いとされています。そこで先生にお尋ねします。Q1. 新運用基準がスタートした4月以降、MRと面会する頻度はどのようになりましたか？特に変わらない全般的に増えた限定したMRとだけ面会するようになった全般的に減った4月以前からMRとは面会していないQ2. 「4月以前からMRとは面会していない」以外の方にお尋ねします。4月以降の製薬企業／MRからの働きかけおよびご自身の情報収集に関し、機会が増えたものがあれば全てお答え下さい。（複数回答可）院内での面会依頼勉強会の案内講演会での講演依頼研究会の支援製薬企業サイトからの情報収集第三者医療専門サイトからの情報収集特に変化はないその他チャネルからの情報収集（　　　　　）Q3. コメントをお願いします（今回の見直しを経てMR・製薬企業の対応・関係性で変化したこと／しなかったこと、提供される情報内容・質、"接待"に対するお考えなどどういったことでも結構です）アンケート結果Q1. 新運用基準がスタートした4月以降、MRと面会する頻度はどのようになりましたか？Q2. 「4月以前からMRとは面会していない」以外の方にお尋ねします。4月以降の製薬企業／MRからの働きかけおよびご自身の情報収集に関し、機会が増えたものがあれば全てお答え下さい。2012年7月6日（金）～8日（日）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員結果概要見直し前「面会は減ると思う」13.1％　→　見直し後「実際に減った」21.8％　新基準実施前の3月時調査で「4月以降どう考えるか」と尋ねたところ「特に変わらないと思う」とした医師は77.0％であったが、今回調査では67.2％と運用後の実際は約10ポイント減る結果となった。一方、「全般的に減った」とした医師は全体の21.8％であり、3月時調査に比べ約8ポイント増加。全体として、接待見直し前に医師が予想した状態と大幅なズレはないものの、面会頻度は多少下がっている傾向にあると見受けられる。施設別に見ると、国公立以外の病院では27.6％の医師が「減った」と回答（前回16.8％）。診療所医師では21.8%と、前回（10.2％）に比較し倍増した。製薬企業からのアプローチ内容、医師の6割以上「変化なし」MRと面会機会のある医師に対し、製薬企業・MRからの働きかけや、自らの情報収集スタイルに変化があったか尋ねたところ、62.7％の医師が「特に変化はない」と回答。働きかけのうち増えたものとして「勉強会案内」22.3％、「MRからの院内面会依頼」12.1％、「講演依頼」8.2％。一方、自ら医療専門サイトや製薬企業サイトを利用して情報収集する機会が増えたとする医師はそれぞれ5％程度。こうした医師からは「パソコンでも十分に知識を得られるので、MRとの接触は苦痛になった」といったコメントも寄せられた。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「製薬会社が本腰をいれてよい製品をつくろうとがんばるつもりの接待禁止と考えているので 患者さんに良い薬のみをつかえるようになり ＭＲさんに気を使わなくても良くなった。」（病院（国公立以外）,30代,内科）「来院機会が減った様に思います。結果、面会数も減少し情報提供の時間も少ないと感じています」（病院（国公立以外）,40代,内科）「製薬企業の収益などの実力を試されるのは、これからだと思います。効能の同一とされる薬は豊富に色んなメーカーにありますので。」（その他,40代,放射線科）「直接、MRから話を聞く機会はどんどん減っていくと思うので、将来的にはMRの人員削減及び製薬会社のホームページの有効活用をすれば情報収集は問題なく行えると思う。」（病院（国公立以外）,30代,泌尿器科）「院内での説明会が増えた」（診療所,40代,整形外科）「接待まがいがなくなり、かえってすっきりした」（病院（国公立）,50代,外科）「純粋に薬の情報収集以外に会う必要がなくなったので、必然的に面会回数は減少した。」（その他,50代,産婦人科）「企業間の公平性が保たれて良いのではないか。」（病院（国公立以外）,30代,消化器科）「MRさんも話すことがなくて困っている様子」（病院（国公立以外）,40代,泌尿器科）「講師謝礼の公表は講師の値踏みとなるであろう。」（病院（国公立以外）,60代,心療内科）「現時点で、以前との変化はあまり感じていません。 不要な接待や訪問が減っていくのであれば、望ましい形態ではないかと思います。」（病院（国公立以外）,30代,放射線科）「接待で医療の質が変わるのはおかしいと考えていましたので、このように規制がかかったことは良いことだと思います。」（病院（国公立以外）,30代,外科）「接待はいらない。新薬等の情報提供がMRの仕事と考える。」（病院（国公立）,40代,整形外科）「情報提供にはもともとあまり期待していない。人間関係が大切と思うが、MRも今時の若い人になってきてあまり付き合いたくなくなってきている。」（病院（国公立）,60代,外科）「微々たる接待費を削るよりも、医師とのコミュニケーションが取れなくなったことの方がずっと問題は大きい。」（診療所,40代,眼科）「そこいら中で時を気にせず、やたら研究会・講演会が多すぎる。もう少し節度を持って出来ないものでしょうか？身体が持ちません。」（診療所,50代,整形外科）「面会することに対するモチベーションが減りました。」（病院（国公立以外）,50代,外科）「元々、接待の良さで、その薬を使うかどうかは決めていないので、あまり影響はない。情報内容は変わらず。かえってpoorになった気もする。」（病院（国公立以外）,30代,精神・神経科）「やたらと会議の名称をつけた食事会に変化した。」（病院（国公立）,30代,泌尿器科）「顔がよく分らなくなった。」（病院（国公立以外）,40代,外科）「処方薬剤に大きな変動が現れるであろうと予想している」（病院（国公立）,40代,外科）「ＭＲさんと話をする機会が激減した。時間を取ってゆっくりと話を聞いてほしいなら、宴席を設けるのも必要かと考える。薬剤師はよくて医師はダメ・・・というのも理不尽でしょう。」（診療所,40代,眼科）「接待は不要であると思う。しかし、勤務時間内に面会してまで製品を売り込まれるのは正直迷惑。きちんとした情報提供をできるMRでなければ営業ができなくなると思う。」（病院（国公立以外）,20代,呼吸器科）「色々と制限した分話す機会がへっています。以前より個人的に親しい方は変わりないですが・・・」（病院（国公立以外）,40代,内科）「飲食禁止による過剰反応で、コミュニケーションが悪化した例もありますし、余計に、社内勉強会と称した講演依頼が増えて、負担が増加しています。 何事も、限度問題だと思いますが、今の規制は厳し過ぎて、日本型のビジネスにとっては、マイナスだと思います。」（病院（国公立以外）,50代,内科）「パソコンでも十分に知識を得られるので、ＭＲとの接触は 苦痛になった。診察後に教科書通りの説明を聞いてもくたびれる。自分のノルマを消化するための訪問としか思われない。接待はすくなくともよいが、心の通った温かい折触はなくなった。医者も製薬会社にとってもマイナスとなった。」（診療所,60代,整形外科）「今後は自分自身で意識してより客観的な情報収集に努力しなければならないと思います。」（診療所,50代,産業医）「きちんと業務上の必要事項を伝達してくれるなら、接待は必要ない。」（病院（国公立以外）,40代,内科）「MRからの薬剤に関する情報提供も極端に減。 接待は、皆無にすればよいと思う。 学会や研究会の共催などにお金を使えば十分。」（病院（国公立以外）,40代,麻酔科）「接待そのもの、その中身が何であれほとんどなくなった。 情報量が格段に減少したと感じる。」（診療所,50代,産婦人科）「必要のない面会は減り、MRの提供する情報の質が向上したように感じます。」（病院（国公立以外）,50代,腎臓内科）「接待禁止になろうがなるまいが、誠意のあるＭＲの姿勢は変わっていない。院内で逢うのに接待もないと思うが、口実にして訪問が少なくなった者が他社にはいる。」（診療所,60代,整形外科）「限られた時間内に、自社の薬の特徴等を、効率的に説明する技術を磨いて欲しい。」（診療所,40代,泌尿器科）「こちらも採用に関して厳格に採否できるようになった」（病院（国公立以外）,40代,呼吸器科）「過剰な接待には反対ですが、臨床研究や打ち合わせであればどの社会でもあるのではないでしょうか。」（病院（国公立以外）,50代,泌尿器科）「歓迎会　送別会の食事会がなくなった。」（病院（国公立）,40代,外科）「ほぼ全社との接点が希薄になった。 お互いにとってデメリットが大きすぎると考える。」（病院（国公立以外）,30代,腎臓内科）「以前から接待は大嫌いでＭＲに機嫌を取ってもらうような接待は受けるものかと考えていた。このため、患者さんにとって必要と思われる薬はＭＲからの接待など関係なしに使用していた。ところがこの事を良いことに接待などしなくてもどんどん使ってくれるから楽ちんと全く情報提供をしようとしなかったＭＲが多くいたことが残念。これから私のような人間の所には益々ＭＲは近寄らず機嫌を取ることで薬を使ってもらえるＤｒの所にばかり訪問するのではないかと思われる。実際に今まで以上にＭＲの訪問機会が減り、その理由として以前に増して忙しくなって訪問の機会が減ったと言う人間が増えた。」（診療所,60代,内科）「医者の接待をやめた分、薬剤師や調剤薬局の接待をしているようなので、勝手にがんばってほしい。 講演会や勉強会の案内や、薬剤情報を置いたらさっさと帰ってほしい。」（病院（国公立以外）,30代,精神・神経科）

執筆：塚本和久先生（福島県立医科大学 会津医療センター準備室　糖尿病・代謝・腎臓内科　教授）7月19日と20日の二日間、「動脈硬化性疾患の包括医療　―ガイドライン2012―」をメインテーマとして、佐々木淳会長（国際医療福祉大学）のもと、第44回日本動脈硬化学会総会・学術集会が福岡にて開催された。本学会でも、近年他学会でも採用され始めたiPhone・iPad・スマートフォンでのプログラムの検索や予定表の作成が可能な専用のアプリが採用され、さらには抄録集もPDF化されたことにより、従来の重たい抄録集を持ち歩く必要がなくなったのも目新しい試みであった。両日を通じて総数1200名弱の参加があった。1. 新ガイドライン関連セッション今回の学会は、本年6月20日に発表された「動脈硬化性疾患予防ガイドライン　2012年版」をめぐるセッションがいくつか設けられた。初日午前には、各脂質測定に関する精度に関するワークショップが企画された。日常臨床で、各々の測定値がどのように標準化されているのか、その測定精度がどの程度のものであるのか、を考えることがないのが、ほとんどの臨床家の現状であろう。このセッションにおいて、総コレステロールはその精度管理が優れておりばらつきはほとんどないこと、現在のHDL-C測定法も精度の高い測定法であること、それに対して中性脂肪測定は標準化が十分でなく今後強力な標準化の努力が必要であること、また欧米での中性脂肪測定法と日本のそれとは遊離グリセロールを含めて測定するかどうかの相違が存在しており、値として同等のものと考えることはできないこと、などの解説が行われた。またLDL-C直接法に関しては、現在12メーカー（試薬は8試薬）がキットを出しているが、その測定法の詳細は示されておらず、同じ検体を測定してもキットにより値が異なることがしばしばあり、特に中性脂肪値の高い検体ではBQ法（比重1.006g/mL以上の画分を除いた検体でコレステロールを測定する方法）での測定値よりもかなり高値となるキットがあることが指摘された。それゆえ、今回のガイドラインでは、中性脂肪値が400 mg/dL以上の場合にはnon HDL-Cを指標とすること、中性脂肪値高値例ではLDL-C目標値達成後にnon HDL-C値を二次目標として用いること、が推奨されることとなったとの解説があった。non HDL-Cに関しては、近年の報告からLDL-Cよりも強い冠動脈疾患のマーカーとなる可能性が示されていること、高TG血症・低HDL-C血症ではLDL-Cにnon HDL-Cを加えて用いることによりそのリスク予測能が高まること、ただしnon HDLを指標とした大規模研究や疫学研究はないため、とりあえずLDL-C + 30 mg/dLで基準を定めてはいるものの、今後その閾値の設定が必要になってくることが提言された。二日目の午後には、今回のガイドライン作成の中心的存在として活躍された先生方による、「改訂動脈硬化性疾患予防ガイドライン」のセッションが開かれた。寺本民生先生（帝京大学）からは新ガイドラインの概要と二次予防・高リスク病態における層別化について、枇榔貞利先生（Tsukasa Health Care Hospital）からは脂質異常症の診断基準の元となった日本人でのデータと境界域を設定した根拠、そしてLDL-C直接法の欠点とnon HDL-Cの導入理由が示された。また、岡村智教先生（慶應義塾大学）より、今回のガイドラインで設定された絶対リスクに基づいたカテゴリー分類の基準を設定する際に参考とされた諸外国でのガイドラインの解説と最終的なカテゴリー分類基準の解説が行われ、最後に横出正之先生（京都大学）からは今回の学会のメインテーマである「動脈硬化性疾患の包括的管理」について、詳細な説明がなされた。2. 今回の学会でのセッションの傾向最近の動脈硬化学会の演題内容は、どちらかというと細胞内シグナル伝達やサイトカインのセッションが多い印象があったが、今回はどちらかというとリポ蛋白関連・脂質代謝異常、という概念でのセッションが多かった印象がある。二日目の午前には、「脂質異常症と遺伝子の変異」というセッションで、CETP欠損症、家族性高コレステロール血症、アポEについての講演とともに、今後の脂質異常症の発展につながるであろう「遺伝子変異の網羅的解析とTG異常」、「脂質異常症遺伝子変異データベースの構築」の演題が発表された。また、HDLについては、HDL研究に造詣の深い　M John Chapman博士の特別講演が一日目に組まれ、二日目の午後には「How do we deal HDL?」との表題でのワークシップが行われた。そして、一日目の午後には、３年前の学会から継続して開催されている「動脈硬化性疾患の臨床と病理」のセッションが催された。ハーバード大学の相川先生から、近年の動脈硬化イメージングの進歩状況として、FDG PET/CT イメージング、MRI T2シグナルを用いての動脈硬化巣マクロファージのイメージング、特殊な薬物(NIRF OFDI)を用いての分子イメージングについての解説があった。座長の坂田則行先生（福岡大学）からは、現在の画像診断技術の進歩はめざましいが、どうしても臨床医は画像診断のみに頼りがちになっており、今後は画像診断での病変がどのような病理組織像を呈するのか、ということに関して、臨床家と病理家が共同して検討していく必要性が提起された。3. 特別企画、および若手奨励賞一日目の午後、特別企画として、Featured Session「時代を変えた科学者たち」が開催され、松澤佑次博士（内臓脂肪研究）、泰江弘文博士（冠攣縮性狭心症）、遠藤章博士（スタチンの発見）、荒川規矩男博士（アンジオテンシン研究）といった、日本を代表する研究者たちの講演をまとめて拝聴する機会が得られた。各博士の講演内容の詳細はスペースの関係上省略させていただくが、どの先生の話も内容が濃く感慨深いものであり、現在および将来基礎・臨床研究にいそしむ若い先生方の非常によい指南となったと考える。このような中、次世代を担う若手の先生の発表もポスター発表も含め多数行われた。中でも、一日目の午前には、若手研究者奨励賞候補者の発表、そして選考が行われた。スタチンがARH（autosomal recessive hypercholesterolemia）患者に有効に働く機序を安定同位体を用いた代謝回転モデルにて解析した論文（Dr. Tada）、急性冠症候群の血栓成分の相違がどのような臨床像、あるいは心機能回復能と相関するかを調べた臨床研究（Dr. Yuuki）、マクロファージからのコレステロール逆転送に関与するABCA1とABCG1が、ポリユビキチン化されて代謝されること、そしてプロテアゾーム阻害薬でコレステロール逆転送が活性化されることを示した論文（Dr. Ogura）、カルシウム感受性細胞内プロテアーゼであるカルパインは内皮細胞の細胞間接着に関与するVEカドヘリンの崩壊を惹起し、内皮細胞のバリア機能を低下させ、動脈硬化を促進すること、そしてカルパイン阻害薬は動脈硬化を抑制することを示した論文（Dr. Miyazaki）の発表があった。最優秀賞は、Dr. Miyazakiの演題が選出された。4. 特別講演、懇親会さて、このような実りの多い学会をさらに充実させたイベントとして、一日目の夜に開催された懇親会、そして東北楽天ゴールデンイーグルス名誉監督である野村克也氏の講演が挙げられるであろう。懇親会は、いつもの学会懇親会よりも多数の参加者があった。会長および運営事務局・プログラム委員会の諸先生の趣向・ご尽力、そして開催ホテルがヤフードームの隣であったこともあり、福岡ソフトバンクホークスのチアガールによる余興なども行われ、非常に和気藹藹とした雰囲気の中で会員同士の親交が深まったと思われる。また、二日目の野村克也監督の特別講演は、「弱者の戦略」という題名で行われた。南海、ヤクルト、阪神、楽天と、長い選手人生そして監督人生にて経験し、培ってきた考え方・姿勢を拝聴できた。とても内容の濃い講演であったが、中でも、弱者がいかに強者に対応していけばよいのか、組織・あるいはグループの長である監督とはどうあるべきか、部下のものに対する対応はどのようにすべきなのか、など、我々医師の世界にも相通じる内容の話を、ユーモアを交えながら語っていただいた。様々な苦労を乗り越え、その場その場でよく考えて人生を歩まれた監督ならではの講演であったと考えている。5. まとめ来年は、及川眞一会長の下、7月18日・19日に東京・京王プラザホテルにて第45回日本動脈硬化学会が開催される予定である。今年の充実した学会を更に発展させ、基礎および臨床の動脈硬化研究の進歩がくまなく体得できる学会になることを期待する。

慢性腎臓病（CKD）の診断指標である糸球体ろ過量（GFR）の推定について、血清クレアチニンまたはシスタチンCいずれか単独マーカーの値に基づく推定よりも、両者を組み合わせての推定が優れることが報告された。米国・タフツ医療センターのLesley A. Inker氏らCKD疫学共同研究グループの横断解析の結果で、「CKDの確認検査には複合推定式が有用かもしれない」と結論している。GFRの推定は血清クレアチニンに基づく推定式がルーチンに用いられているが、不正確でCKDの過剰診断につながる可能性が示唆されている。代替マーカーとして登場したのがシスタチンCで、Inker氏らはその有効性を検討するため、シスタチンC単独と、シスタチンCと血清クレアチニンとを組み合わせについて検証した。NEJM誌2012年7月5日号掲載報告より。シスタチンCまたはクレアチニン単独とクレアチニン＋シスタチンCの推定式を検証Inker氏らは、13試験に参加した多様な被験者5,352例を開発データ群として、シスタチンC単独ベースの推定式と、シスタチンCとクレアチニンとの組み合わせによる推定式とを開発した。その推定式を、GFRが測定されていた別の5試験・1,119例の被験者（検証データ群）で検証した。シスタチンとクレアチニンの測定は、国際規定に準拠していた。開発データ群の測定GFR平均値は68mL/分/1.73m2体表面積、検証データ群の同値は70mL/分/1.73m2体表面積だった。複合推定式を用いることで分類が正確に改善検証の結果、クレアチニン-シスタチンC推定式は、クレアチニンまたはシスタチンC単独での推定式よりも優れることが示された。3つの推定式間のバイアスは同程度であり、測定値と推定値との差の中央値は、複合推定式では3.9mL/分/1.73m2で、これに対してクレアチニン単独式では3.7mL/分/1.73m2（P=0.07）、シスタチンC単独式では3.4mL/分/1.73m2（P=0.05）だった。複合推定式では、精度が改善し（差の四分位範囲：13.4対15.4、16.4mL/分/1.73m2）、結果が正確だった（推定値が測定値より＞30％だった割合：8.5対12.8、14.1％）。推定GFRが45～74mL/分/1.73m2だった被験者において、複合推定式を用いることで分類が改善され、60mL/分/1.73m2未満または同以上へ再分類された（ネット再分類指数：19.4％、P＜0.001）。また、推定GFRが45～59mL/分/1.73m2だった被験者の16.9％が、60mL/分/1.73m2以上に正確に再分類された。（武藤まき：医療ライター）

糖尿病患者が、心筋梗塞既往者と同等の心血管イベントリスクを有することはよく知られている。一方で、慢性腎臓病（CKD）と糖尿病が、それぞれ心血管イベントリスクに与える影響を比較した検討はこれまでなかった。今回、Tonelli M氏らによりこの検討がなされ、Lancet誌オンライン版2012年6月18日付に報告された。これにより、CKDが心筋梗塞発症に与える影響は糖尿病よりも大きい、という結果が明らかになった。カナダのアルバータ州の約127万人の住民データベースをもとに行われたコホート研究。本研究では、心筋梗塞や糖尿病の既往のある患者を入院や医療費のデータに基づく検証アルゴリズムにより分類し、検証した。CKDの定義は、ベースライン時のeGFR：15～59.9 mL/min/1.73m2（ステージ3または4）とした。対象者を、「心筋梗塞既往者（糖尿病やCKDの有無を問わない）」と、心筋梗塞既往のない患者のうち、「非糖尿病かつ非CKD患者」、「糖尿病患者（CKDなし）」、「CKD患者（糖尿病なし）」、「糖尿病かつCKD患者」、の5つのリスクグループに分けて、ポアソン回帰分析を使用して、フォローアップ期間中の心筋梗塞の相対発現率と非補正発現率を算出した。主要評価項目は、フォローアップ期間中における心筋梗塞による入院。 主な結果は以下のとおり。　・フォローアップ期間中央値48ヵ月（四分位範囲[IQR]：25～65ヵ月）の間に、1％（11,340/1,268,029人）が心筋梗塞により病院に入院した。・心筋梗塞非補正発現率は、心筋梗塞既往者で最も高かった（1,000人・年あたり18.5、95%CI: 17.4～19.8）・心筋梗塞既往の無い場合、糖尿病患者（CKDなし）では、CKD患者（糖尿病なし）と比較して心筋梗塞発現率は少なかった （1,000人・年あたり5.4、95%CI:5.2～5.7 vs 1,000人・年あたり6.9、95%CI:6.6～7.2 ; p

今回の「医師1,000人に聞きました」、テーマは “一般名処方”。2012年4月より、2012年4月の診療報酬改定における後発医薬品使用促進策の一つとして「一般名処方加算」が新設されたことは先生方ご存知の通りです。この改定を受けて先生方の意識はどう変化したのか？「4月以降実施するようになった」医師は全体でどれくらい？病院と診療所、実施率はどう違う？CareNet.comで2011年12月に実施した一般名処方の実施率調査も比較しながらご覧ください。結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細「一般名処方」についてお尋ねします。4月6日付の『日刊薬業』によると、『4月の診療報酬改定で加算点数が新設されたことをきっかけに、全国各地で一般名処方を含む処方箋が増加している。当初は加算新設の効果に懐疑的な見方もあったが、改定施行直後からクリニックを中心に一般名処方が広がっているもようだ。この急増ぶりに東京都薬剤師会は3日付で、処方医や薬局薬剤師が一般名処方に不慣れな中では調剤過誤につながる恐れもあることから、傘下薬局に注意喚起の事務連絡を出した。4月の診療報酬改定では後発医薬品使用促進策の一つとして「一般名処方加算」が新設。医師が一般名処方を含む処方箋を発行した場合、交付1回当たり2点を保険請求できるようになった。一般名処方を含む処方箋について全国の調剤薬局からは、「前年に比べ2割ほど増加した」（札幌市の調剤薬局）、「すごく多い。混乱している」（広島県の調剤薬局チェーン）との声が出ている。大阪府薬剤師会の乾英夫副会長は「府内でも増えている。混乱しているのは確か」と話す。東京都薬は「一般名記載の処方薬を含む処方箋がかなり多い。ここまで来るとは思っていなかった」（事務局）と、予想以上の急増を指摘している。台東区の薬局の薬剤師は「一般名処方の処方箋は全体の25～30％。処方箋発行元医療機関の約9割が一般名処方を出している」と説明する。（略）』とのこと。そこで先生にお尋ねします。Q1. 先生の勤務施設では、一般名処方を行なっていますか？1.行なっている2.一部行なっている3.行なっていないQ2. Q1で「行なっている」「一部行なっている」と回答した先生にお尋ねします。一般名処方に関して、以下当てはまるものを全てお答え下さい。これまで行なっていなかったが、4月以降行なうようになった以前から行なっていたが、4月以降増えたレセコンの設定で自動的に一般名処方となる後発薬のある薬剤はほぼ全てを一般名処方としている処方薬のうち少なくとも1種類は一般名処方としている処方箋の書き方に難しさを感じるどの後発薬を調剤するかは調剤薬局に任せる調剤薬局からの問合せが増えた当てはまるものはないQ3. Q1で「行なっていない」と回答した先生にお尋ねします。今後一般名処方を行なう予定はありますか？1.行いたい2.薬剤によっては一般名処方でも良い3.行いたくないQ4.コメントをお願いします。今回の診療報酬改定、ご勤務施設の方針、処方箋を書く際やレセコンについて感じること、一般名処方の浸透に対してのお考えなど、一般名処方に関することでしたらどういったことでも結構です。アンケート結果Q1. 先生の勤務施設では、一般名処方を行なっていますか？Q1で「行なっている」「一部行なっている」と回答した先生にお尋ねします。一般名処方に関して、以下当てはまるものを全てお答え下さい。Q3. Q1で「行なっていない」と回答した先生にお尋ねします。今後一般名処方を行なう予定はありますか？2012年6月15日（金）～20日（水）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員結果概要一般名処方を行なっている医師は3割超、前回調査時より倍増　診療所医師では半数を超える勤務施設での現在の実施状況では、「行なっている」との回答が15.1％（昨年5.7％）、「一部行なっている」が19.3％（同11.5％）。何らかの形で実施している医師は17.2％から34.4％と、昨年12月の調査時と比較すると倍増した結果になった。また、そうした医師に状況を尋ね「これまで行なっていなかったが、4月以降行なうようになった」との回答が60.8％。「以前から行なっていたが4月以降増えた」が14.8％であった。また施設規模別で見ると、病院医師で合計30.1％、診療所医師で56.0％の実施率となった。今後について、現在行なっていない医師の6割が「行いたい」「薬剤によっては」と回答一方、現在「行なっていない」と回答した医師に今後の意向を尋ねたところ、「薬剤によっては一般名処方でも良い」51.4％、「行いたくない」40.5％、「行いたい」8.1％という結果となった。『後発薬の信頼性に問題がある』『商品名で覚えていたものを新たに覚えなおすのは難しい』といった回答が多く見られた。「行いたい」とした中では、『自動変換してくれるなら』『面倒なので』など、レセコンに関するコメントを寄せた医師が多かった。「後発薬のある薬剤はほぼ全て一般名処方」としている医師は11.6％その他、現在行なっている医師の状況として「レセコンの設定で自動的に一般名処方となる」との回答が16.3％いる一方で、「処方箋の書き方に難しさを感じる」との回答が16.0％とほぼ同程度となった。「処方箋のうち少なくとも1種類は一般名処方としている」は15.7％、「後発薬のある薬剤はほぼ全てを一般名処方としている」との回答が11.6％。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「成分・効能が同じでも患者さんの方からすれば違ったものと捉えることが多いようです。医療費高騰の観点からのみでジェネリックにするのは考え物です。」（60代,病院勤務,リハビリテーション科）「後発品と先発品で適応疾患が異なるのが問題。当院では一般名では印字できないのですべて手書きになります。一般名処方は現状では普及しないと思います。」（50代,病院勤務,精神・神経科）「後発品の数が多すぎて、後発品の商品名で処方しても薬局によっておいているものが違い、その度変更可かどうかと問い合わせがくる。それも面倒なのだが、一般名はなじみがなく処方する際に手間がかかる。先発品の名称で処方しても、「変更可」とチェックを入れれば一般名処方と意味は同じになると思うので、かならずしも一般名でなくていいと思う。もう少し現場のことを考えてほしい。」（30代,病院勤務,外科）「仕事が煩雑になり大変迷惑。」（40代,病院勤務,精神・神経科）「処方された薬剤名を電子カルテに残したほうが良いと思うので手間が増えている。」（50代,その他,内科）「処方箋が長くなるので、印刷されているとはいえ、見づらい。コンピューター入力できない項目（例えば、不均等な服用、汎用しない頓服項目）など、つい書き加えるのを忘れる。医療機関はたいへんな思いをして2点しか加算されない。薬局ばかりが得をしていると感じている。」（40代,診療所勤務,精神・神経科）「移行期は作業が増えるが、将来的には効率的かと思う。」（30代,病院勤務,精神・神経科）「病院全体の問題なので当科の一存では決められない。やるならやるでいいし、やらなくても良い。」（50代,病院勤務,泌尿器科）「一般名処方をしてでも２点を稼がなければいけない保険制度に問題あり。一般名処方が一般化すればやがては2点加算も無くなり、逆に商品名処方だと減点される方向に動くだろう。製薬メーカーのＭＲ活動は消滅。対薬局ＭＳ活動が中心になるだろう。医薬品の精度、安全性はどのように担保し、薬害時の補償はどうするのだろうか。」（50代,病院勤務,泌尿器科）「一般名を調べるのに時間をとられて、業務に支障あり。 」（50代,病院勤務,整形外科）「血圧関係では、慣れたARBを使用したいので一般名処方はしたくない。」（60代,その他,産婦人科）「一般名で構わないと思うが、この無理やりなやり方には反発を感じる」（40代,診療所勤務,精神・神経科）「点眼ビンの使いやすさや点眼時の刺激などが各薬剤にて全く異なるので、眼科的にはなじまない」（40代,診療所勤務,眼科）「調剤薬局からの問い合わせが多く、非常に手間を感じている」（30代,診療所勤務,腎臓内科）「一般名処方出来る薬と出来ない薬があるので、混乱している。4月に入って直ぐに後発薬のあるものすべてを一般名処方に変えたが月の半ばでレセコン会社から半分以上出来無いとの連絡があり戻して混乱した。その根拠が分からない。」（50代,その他,眼科）「加算につながることなので、経営上やらざるを得ないが、露骨なジェネリックへの誘導措置であり、気分はあまりよくない。」（40代,診療所勤務,内科）「電子カルテが、製品名を入力しても一般名が選べるとか、サポート機能が充実すれば一般名処方はやぶさかではない」（50代,病院勤務,外科）「自分がわざと安いジェネリック薬を選んで処方しても，薬局で高いジェネリックに変更されている．これまでと逆のことがおこっている．」（30代,病院勤務,神経内科）「いままでよりわかりやすくていいです。ただ、患者さんに商品名を伝えるべきなのか、一般名にするのかは、どちらにしても名前が変わってくることが多いため、患者がどう感じているか心配ではある。」（30代,診療所勤務,膠原病科）「商品名に慣れ親しんだ患者さんやベテラン医師に受け入れられるまで時間はかかると思うが、一般名処方をすると、先発品と後発品を同じ名前で処方できる、一般名で学んだ薬学の知識を新人医師がそのまま使えるというメリットがある。いずれ世間は一般名処方に移行していくと思う。」（30代,病院勤務,呼吸器科）「他の医療機関から来た患者の処方を見るときは、一般名処方の方が、聞いたこともないジェネリック薬品の製品名よりはるかに良いと思います。」（50代,診療所勤務,代謝・内分泌科）「電子カルテの動きが遅くなるため実施していない。」（40代,診療所勤務,耳鼻咽喉科）「いちいち薬局からこの薬にしましたと連絡を受けるのは面倒」（60代,その他,泌尿器科）「後発品の普及をさせたい意図はわかるが 現場の状況を厚生省はよく検討して欲しい」（30代,病院勤務,麻酔科）「いろいろな医療機関で様々な薬を処方されていてその患者が入院した場合何の薬を処方されていたのか調べるのが大変な労力がいる。またすべて同じ効果があるのか疑問。」（60代,病院勤務,外科）「レセコンでは一般名→商品名、商品名→一般名いずれも変換できますので、特に困ることはないのですが、保険点数2点ですからねえ、労力の割には報われないような気がします。」（50代,病院勤務,外科）「一般名が複雑な名称の場合があり（例えばｘｘｘｘリン酸塩、など）、また馴染みの少ない名称の場合も少なくなく、処方ミスに繋がる可能性がある。」（50代,病院勤務,代謝・内分泌科）「アップデートの必要がある情報が山のように有るので、覚えないですむ情報に時間を費やすのはさけたい」（40代,病院勤務,外科）「他施設から紹介されてくるケースで、後発品の処方がなされているケースだと何が投与されているのか一々調べなければならない。それなら一般名処方のほうがましに感じる。 」（40代,病院勤務,整形外科）「電子カルテのソフトで対応していかないと，何の薬が出ているのかわからないので，医療事故の原因になるはず…」（50代,病院勤務,呼吸器科）「薬剤師、医師とも不慣れな一般名より、商品名での処方が良いと考えている。現状の「どちらでも良い」という中途半端な状態がもっとも危険。」（50代,その他,外科）「当院の処方は全て自動的に（変更不可）になっている」（50代,診療所勤務,整形外科）「いまだ過渡期になるのでしょうか？かなり前から議論されていますが、いまだに統一した見解、取り決めがなされていないのは疑問に思います」（40代,病院勤務,麻酔科）「これだけ医療ミスが問題とされているのに、 わざわざ一般名にしてミスをするリスクをあげる必要性があるのだろうか？」（40代,病院勤務,膠原病科）「医師になったばかりの頃は、一般名の処方の方が判りやすかったが、段々、経験を積むにつれて、メーカーごとに違う薬剤名の方に慣れ親しんで行った。だから、これから医師になる人々にとっては一般名処方は良い傾向だと思う。」（50代,病院勤務,産婦人科）「一般名のほうがよいが、コメディカル(看護師など)の方々にも浸透するにはまだまだ時間が掛かると思う」（30代,病院勤務,その他）「コンピュータで一般名が選択できるので処方は簡単。」（30代,診療所勤務,産婦人科）「院内処方なので、一般名にするメリットは感じない。制度でそうするというのなら従うが、慣れるまではしんどいな。」（40代,病院勤務,精神・神経科）「処方された薬剤に関する責任の所在を明確にしてほしい」（40代,病院勤務,精神・神経科）「長い目で見れば、製品名と一般名の２種類を記憶する必要がなくなるので、一般名処方は推進されるべきと思います。 」（30代,病院勤務,腎臓内科）「今から、以前覚えた商品名に対する一般名を覚える余力がない。」（40代,病院勤務,血液内科）「後発薬の場合、実際に効果が違うように思うものがあるのも確かであり、指定が必要なものもあるかと思います。 また、患者さん側も薬の名前が違うことに不安を感じるのでは。 混乱を招かないためにも後発薬は一般名そのものや一般名をもじったものにして欲しいものです。」（30代,病院勤務,整形外科）「現場が混乱し、インシデントの原因となるので、一般名処方が必要だとか一般名が定着しているものに限って行なうべきと思います。」（30代,病院勤務,整形外科）「この制度はおかしい。「後発品への変更可」から、「後発品への変更不可」に変化し、ここで一般名にしたところで、現場が混乱するだけ。後発品変更不可としない処方箋に２点つくようにしさえすればよかったのに」（40代,病院勤務,内科）「先発薬にこだわりたい。」（40代,病院勤務,内科）「たった２点のためやるかと思うと、情けないです。」（40代,診療所勤務,産婦人科）「昔ながらによく使用している薬剤を、一般名でいまさら覚えるのがおっくうです。」（40代,病院勤務,呼吸器科）「電子カルテのオプション整備費としてかなりの金額が必要ですので、考慮中です。」（60代,病院勤務,消化器科）「一般名をすぐに連想させるような商品名であると覚えやすいため使用してもよいと考える」（20代,病院勤務,産婦人科）「以前は紛らわしい名前の薬の書き間違いによる医療事故が取りざたされていましたが、ジェネリックや一般名処方ではますます間違いが増えることが明らかです。（処方している医師仲間が言っているので間違いないです。）今は患者の命よりも医療費の抑制が優先される時代なんだと理解しています。」（50代,病院勤務,呼吸器科）「とくに勤務施設からの指示はありませんが、ジェネリック医薬品の採用品がころころ変わるこの頃、一般名での処方のほうが便利かもしれない」（40代,病院勤務,内科）

腎不全の未治療率は、年齢が高齢になるほど、より若い人に比べて高いことが、カナダ・カルガリー大学のBrenda R. Hemmelgarn氏らによる当地の住民約182万人について行った一般住民対象コホート試験の結果、明らかにされた。eGFR値が15～29mL/min/1.73m2のグループでは、腎不全未治療率は85歳以上が18～44歳の5倍以上だったという。Hemmelgarn氏らは、高齢者の腎不全研究は透析開始に焦点が集まっており、未治療高齢者の疾患負荷について軽視されているのではないかとして、年齢と腎不全治療との関連について検討した。JAMA誌2012年6月20日号掲載より。被験者を年齢とeGFR値でグループ化、腎不全治療率を比較研究グループは2002年5月1日～2008年3月31日にわたってカナダのアルバータ州で、試験開始時の糸球体濾過値（eGFR）が15mL/min/1.73m2以上で、腎置換療法を必要としなかった181万6,824人を対象とするコホート試験を行った。年齢別に、透析や腎移植を受けた人の割合や、治療を受けなかった人の割合、死亡率を調べ比較した。被験者の年齢については、18～44歳、45～54歳、55～64歳、65～74歳、75～84歳、85歳以上に分類した。eGFR値については、90以上、60～89、45～59、30～44、15～29mL/min/1.73m2に分類した。被験者の平均年齢は48.2歳（標準偏差：17.2）、うち男性が44.3％だった。被験者の45.1％が、年齢が18～44歳だった。eGFR値15～29mL/min/1.73m2グループ、85歳以上の腎不全未治療率は18～44歳の5倍以上追跡期間中央値は4.4年だった。その間、死亡は9万7,451人（5.36％）で、腎不全を発症し、治療を受けたのは3,295人（0.18％）、治療を受けなかったのは3,116人（0.17％）だった。いずれのeGFR値グループでも、腎不全の治療を受けた人の割合は、年齢が若い年齢群が、より高齢の群に比べて高率だった。たとえば最小eGFR値グループ（15～29mL/min/1.73m2）では、腎不全の治療率は1,000人・年当たり、18～44歳が24.0（95％信頼区間：14.78～38.97）だったのに対し、85歳以上では1.53（同：0.59～3.99）と、10倍以上の格差があった（p＜0.001）。一方、腎不全の治療を受けていない人の割合は、高齢の群のほうが、より若い年齢群に比べ高率だった。最小eGFR値グループ（15～29mL/min/1.73m2）では、腎不全の未治療率は1,000人・年当たり、85歳以上が19.95（95％信頼区間：15.79～25.19）だったのに対し、18～44歳では3.53（同：1.56～8.01）と、5倍以上の格差があった（p＜0.001）。なお、治療・未治療を含む全腎不全患者の年齢階層群別の割合については、大きな変差はなかった。たとえば、最小eGFR値グループ（15～29mL/min/1.73m2）の補正後腎不全患者の割合は1,000人・年当たり、18～44歳では36.45（95％信頼区間：24.46～54.32）、85歳以上では20.19（同：15.27～26.69）だった（p＝0.01）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

慢性腎臓病（CKD）の概念が提唱され、10年が経ちました。この間、本疾患に対する注目度や臨床医の治療経験が飛躍的に向上し、今では、コモン・ディジーズの一つとなりました。このCKD診療の浸透に大きな役割を果たした『CKD診療ガイド』が、2012年6月に改訂されました。ケアネットでは、『CKD診療ガイド』改訂を機に、CKD診療に関する質問を会員の医師より募集しました。この質問に、常喜信彦先生（東邦大学医療センター大橋病院　腎臓内科 准教授）が回答します。常喜信彦先生東邦大学医療センター大橋病院　腎臓内科 准教授CKD患者を専門医に紹介するにしても、腎臓専門医の人数は少なく、それほど多くの患者を診療することは難しいかと思います。どのような患者であれば、専門医に紹介すべきでしょうか？とくに軽症の患者さんを専門医に送るときの判断について教えてください。たとえ蛋白尿が認められていても、またeGFRが45 mL/分/1.73m2と低下していたとしても、極論を言えばそれ以上悪くならなければ、臨床上まったく問題はないわけですが、進行性のCKDが疑われるならば、専門医への紹介が望まれます。進行性を疑う最も強力なマーカーは蛋白尿の量になります。1日換算量で0.5 g以上認められ、かつその量が半年から1年の経過で増加傾向を示す時には積極的に専門医に紹介すべきです。eGFRについても進行性に低下する場合は同様です。尿蛋白の測定は、どのようにしていますか？ 自費で行う場合もありますか？ 対象となる患者を教えてください。最も一般的な方法は、随時尿の蛋白尿量を尿中Cr値で割った1日換算量を求める方法です。この方法で算出された1日換算量は、24時間畜尿により求められた蛋白尿と非常によく相関することがわかっています。高血圧、糖尿病、高脂血症といったいわゆる古典的な動脈硬化危険因子で診療中の患者、メタボリックシンドロームの患者には積極的に尿蛋白の測定を行うことを推奨します。蛋白尿をきたす原因として、若年では慢性糸球体腎炎も頻度が高くなります。微量アルブミン尿は保険診療の上では、糖尿病性腎症が疑われる時に適応となります。日常診療の中で、それ以外の疾患にまで微量アルブミン尿を計測拡大させる必要はないと思います。それよりも、まず通常の尿蛋白1日換算量を忘れずに確実に測ることが推奨されます。病状評価にあたり、初診時に何を行いますか？　定期検査の頻度についても教えてください。慢性腎臓病の診断、重症度の評価をするときに必須の検査は、1日換算量の蛋白尿ないしアルブミン尿とeGFR値になります。この2つの検査は必須とお考えください。加えて、腎の形態的異常の把握のために腎臓超音波を行えば、慢性腎臓病の病状評価としては必要な検査はそろいます。今回renewalされたCKD診療ガイドでは、尿蛋白1日換算量とeGFR値から、腎臓専門医への受診間隔の目安が示されています。ご参考いただければと思います。腎臓専門医への受診間隔（月）画像を拡大する血圧やコレステロールもそれほど高くない患者の場合、尿所見とeGFRのみで患者さんの受診を持続させられるものでしょうか？ 患者さんの受診モチベーションをあげる方法などありますか？CKD診療ガイドに示されている、慢性腎臓病の重症度評価の色別表を使用されてはいかがでしょうか。将来、末期腎臓病に至るリスクや心血管イベントを起こすリスクが色別に表記されており、患者さんにお見せしても非常にわかりやすい表かと思います。今回、同時に、その表をもとにした、診療間隔目安表も公開されました。ご参考いただければと思います。CKDの重症度分類画像を拡大するLDL-Cと中性脂肪の両方が高いCKD患者さんには、フィブラートとスタチンのいずれを用いればよいでしょうか？まだ、答えの出ていない分野かもしれません。まずフィブラート系の治療薬はeGFR30 mL/分/1.73m2未満では使用できませんので、CKDステージ3までの患者でどう考えるべきか、ということになります。CKD患者における脂質代謝異常の治療に関する証拠はかなり限られたものになり、不十分と言わざるを得ません。しかしながらLDL-CとTGを比較したとき、どちらのパラメーターに関する治療成績が多いかと言えばLDL-Cになるかと思われます。選択するとなれば、LDL-C低下作用に秀でたスタチンになるかと思います。参考までに、スタチンとフィブラートの併用は横紋筋融解症の危険が高まるため、原則禁忌とされています。必然的にCKD患者の高TG血症へはニコチン酸系薬剤を使用することが多くなります。高尿酸血症の管理について、管理する患者や介入開始尿酸値、管理目標値などについて教えてください。高尿酸血症がCKDの発症、進行に深くかかわる因子であることが明らかとなってきました。わが国の報告で、住民健診で尿酸値について男性7.0mg/dL以上、女性6.0mg/dL以上を高尿酸血症と定義したとき、高値群で末期腎臓病への移行リスクが高くなることが報告されています。男性7.0mg/dL未満、女性6.0mg/dL未満を管理目標値と考えてよいでしょう。管理の第一段階は、過食、高プリン・高脂肪・高たんぱく質食の嗜好、常習飲酒、運動不足などを是正する生活習慣の改善です。一方、CKD ステージ 4～5 において生活習慣改善にもかかわらず血清尿酸値が9.0mg/dL 超える無症候性高尿酸血症では、証拠はないものの薬物治療が考慮される場合が多いです。結局は血圧、血糖、脂質を良好にコントロールすることがCKD進行の予防になると考えます。血清クレアチニン正常の患者さんをあえて混んでいる大病院腎臓内科に紹介するメリットは何でしょうか？ひとつは潜在する腎炎の合併を除外するためです。とくに蛋白尿量が多い患者さんでは、その疑いが強くなります。たとえ腎炎であっても、血圧、血糖、脂質の管理を厳密に行うことに変わりはありませんが、腎炎を併発していれば、その腎炎に介入治療することで、腎障害の進行を抑えられる可能性もあります。また、栄養指導、食事療法を行うという意味では、基幹病院の方が有利かもしれません。eGFR60以上でも、3-6ヵ月に1回、腎臓専門医を受診することが推奨されています。

2012年6月、3年ぶりに『CKD診療ガイド』が改訂された。ケアネットでは、この改訂における注目のポイントについて、緊急アンケートを実施したので、その結果を報告する。対象ケアネット会員の医師方法インターネットを介した調査実施期間2012年6月今回の診療ガイド改訂で、診療上に影響がある内容をお知らせください（複数回答可）先生はGFRが60ｍL/min/1.73m2以上の患者さんのフォローアップにおいて、どれくらいの頻度で蛋白尿ないしアルブミン尿を測定していますか？蛋白尿の程度により心血管死や末期腎不全の発症リスクが異なる数々のエビデンスを受け、今回のCKD診療ガイド改訂では、CKDの重症度分類に腎機能(GFR)に加えて、蛋白尿区分が加えられました。これを受けて、先生は、蛋白尿検査の頻度や対象者を増やそうと思いますか？先生がCKDのスクリーニングとして、生活習慣病（糖尿病を除く）の初診時に患者さんにおこなう検査は次のうちいずれですか？（複数回答可）先生が尿蛋白の定量（アルブミン尿を含む）をおこなうのは、どのような患者さんですか？CKD患者における降圧の目標値が、CKD診療ガイドでは、130/80mmHg以下となっています。この値についてどのように考えますか？

慶応義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科の細谷幸司氏は、第55回日本腎臓学会の口演にて、持続血糖測定装置（CGMs）を用いて観察した慢性腎臓病（CKD）患者の血糖日内変動について報告した。CKD患者では非糖尿病であっても、血糖日内変動が大きく、とくに食後高血糖が著明であることが明らかになった。飲酒と肝酵素上昇のどちらがCKDに関与しているのかCDK患者における糖代謝異常やインスリン抵抗性の亢進が報告されており、その原因として、腎機能低下に伴う炎症性サイトカインや活性酸素の産生、貧血、脂肪細胞機能不全、尿毒症、栄養不良、副甲状腺ホルモンの亢進、ビタミンD欠乏、代謝性アシドーシスなどが報告されている1）。しかし、CKD患者におけるHbA1cや空腹時血糖の実態は正確に把握されておらず、1日の血糖値の推移についても正確に調べられていなかった。そこで細谷氏らは、近年実用化されているCGMsを用い、CKD患者の血糖日内変動の実態について検討を行った。細谷氏らが用いたCGMsは、メドトロニック社のミニメドCGMS-Goldであり、皮下に留置したセンサを介して組織間質液中のグルコース濃度を24時間連続測定し、携帯型のモニタシステムに記録される。過去において、維持血液透析患者や腹膜透析患者の血糖変動を測定するためにCGMsを用いた検討はあったが、非糖尿病の非透析導入のCKD患者に対して、CGMsを用いて血糖日内変動を調べた研究はまだなかった。CKD患者では食後高血糖によるグルコーススパイクが心血管イベントに影響か細谷氏らは、CKD群として非糖尿病性腎症で透析導入目的にて入院したCKDステージ5の患者16名、またコントロール群として腎生検目的で入院した6名を含む正常者10名について、CGMsを用い36～48時間の血糖連続測定を行った。CGMsで得られた血糖日内変動のパラメータとして、平均血糖値、血糖変動値（SD値の平均）、血糖曲線下面積（AUC）、食後2時間の最大血糖値と最小血糖値の差、食後のAUCを比較した。コントロール群とCKD群との比較には、Mann-WhitneyのU検定を用いた。患者背景は、コントロール群とCKD群において年齢はそれぞれ53.9±19.1歳と57.67±11.4歳、HbA1cは5.0±0.41％と5.39±0.50％、eGFRは68.2±22.3mL/分と5±1.58mL/分（p＜0.0001）であった。コントロール群およびCKD群で有意差のあった血液検査値は、尿素窒素（BUN）、クレアチニン値、総コレステロール、アルカリホスファターゼ（ALP）、GOT、尿酸、ヘモグロビン（Hb）、ヘマトクリット、血小板であった。血糖の日内変動パターンは、コントロール群では24時間を通して血糖値が安定していたのに対し、CKD群では血糖値の日内変動が大きく、とくに食後の血糖上昇が著明であった。コントロール群とCKD群において24時間血糖と夜間血糖を比較したところ、24時間血糖では平均血糖値（p＜0.005）、血糖変動値（p＜0.05）、AUC（p＜0.005）のいずれにおいてもCKD群の方で有意に高かった。一方、夜間血糖ではCKD群の方が高い傾向にあるものの有意差はなかった。また、食後2時間血糖値と空腹時血糖の差は、朝食、昼食、夕食においてCKD群でコントロール群よりも大きく、とくに朝食では有意差（p＜0.05）が認められた。全食事での比較においてもCKD群で食後と空腹時血糖の差は有意に大きかった（p＜0.05）。食後２時間のAUCの比較では、朝食（p＜0.005）、昼食（p＜0.05）、夕食（p＜0.05）、全食事（p＜0.005）のすべてにおいて、CKD群が有意に高いことが示された。これらの結果より、細谷氏は「CKDステージ5の患者では腎機能の正常者と比べて、24時間平均血糖および血糖日内変動が増大し、とくに食後高血糖が著明に認められた」と述べた。持続的な高血糖よりも、グルコーススパイクと呼ばれる食後高血糖のような急峻な血糖変動が動脈硬化進展のリスクファクターである可能性が指摘されている2）。細谷氏は、CKD患者では非糖尿病であっても血糖日内変動が大きく、食後の間欠的な高血糖が認められ、このグルコーススパイクが心血管疾患に影響を与える可能性があると考察した。参考文献1）El-Atat FA et al:J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2816-28272）Esposito K et al: Circulation 2004;110:214-219