糖尿病などの慢性疾患への既往や、血圧・コレステロールといった心血管疾患などのマーカーの異常は、がん罹患リスク、がん死亡リスクの増大と関連することが明らかにされた。慢性疾患は、がん罹患の5分の1以上を、がん死亡の3分の1以上を占めることも示された。一方でこうした慢性疾患に関連したがんリスクは、適度な運動により、40％近く低下することも示されたという。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのHuakang Tu氏らが、40万例超を対象に行った前向きコホート試験の結果で、BMJ誌2018年1月31日号で発表された。40万例超を8.7年間追跡　研究グループは1996～2007年に、米国で総合的な健康診断を受けた18歳以上の40万5,878例を対象にコホート試験を行い、平均8.7年間追跡した。健診では、心血管疾患マーカー（血圧、総コレステロール、心拍数）、糖尿病、慢性腎臓病（CKD）マーカー（蛋白尿、糸球体濾過量）、肺疾患、痛風性関節炎マーカー（尿酸）について、標準的な方法による測定または診断が行われた。　主要評価項目は、がん罹患率とがん死亡率だった。慢性疾患・マーカーによるがん罹患・死亡リスク、運動で約3～5割低減　8種の疾患・マーカーのうち、血圧値の異常と肺疾患既往以外は、がん罹患のリスクを有意に増大した（補正後ハザード比[HR]の範囲：1.07～1.44）。　がん死亡リスクについては、8種の疾患・マーカーすべてで有意な増加が認められた（HRの範囲：1.12～1.70）。　8種の疾患・マーカーを要約した慢性疾患リスクスコアは、その増大に伴いがん罹患リスクも上昇することが示された。同リスクの最高スコアは、がん罹患リスクを2.21倍（95％信頼区間[CI]：1.77～2.75）に、がん死亡リスクを4.00倍（95％CI：2.84～5.63）に、それぞれ増大した。　慢性疾患リスクの高スコアは、生存年数をかなり損失することと関連しており、同最高スコアによる損失生存年数は、男性は13.3年、女性は15.9年だった。　8種の疾患・マーカーすべてを合わせた、がん罹患率やがん死亡率の人口寄与割合は、それぞれ20.5％、38.9％であり、5つの主要生活習慣要因（喫煙、運動不足、果物や野菜の摂取不足、飲酒、肥満）を複合した場合の24.8％、39.7％に匹敵するものだった。　一方で、運動をすることで、8種の疾患・マーカーによるがん罹患・がん死亡リスクの上昇を減じることができた。身体的に活発な被験者は、運動不足の被験者と比べて、8種の疾患・マーカーによるがん罹患リスクは48％、がん死亡リスクは27％低かった。

　血管造影関連の造影剤腎症を予防する目的で、欧米では、重炭酸Naの静脈投与やアセチルシステインの経口投与が行われているが、「PRESERVE」試験では、血管造影を受ける腎合併症発症リスクが高い患者において、これらの薬剤投与はいずれも、死亡や透析、血管造影に関連した急性腎障害の予防に寄与しないことが示された（NEJM. 2017 Nov 12.）。90日後の全死亡、透析の実施、血清Cr値50％以上の上昇の複合評価項目で比較　「PRESERVE」研究グループは2013年2月～2017年3月にかけて、血管造影が予定されている腎合併症発症リスクが高い患者5,177例を対象に試験を行った。被験者を無作為に4群に分け、二重盲検2×2要因プラセボ実薬対照法にて、1.26％重炭酸Naまたは0.9％生食の静脈投与、5日間のアセチルシステインまたはプラセボの経口投与を受けるように無作為に割り付けた。被験者のうち4,993例についてintention-to-treat解析を行った。主要評価項目は、90日後の死亡・透析の実施・ベースラインから50％以上の血清クレアチニン値上昇の複合評価項目とした。血管造影関連の急性腎障害の発生は、副次評価項目とした。主要評価項目、副次評価項目（急性腎障害）ともに群間差なし　事前に規定した中間解析後に、本試験はスポンサーの判断で中止された。重炭酸Naとアセチルシステインについては、主要評価項目の発生との間に関連は認められなかった（p＝0.33）。主要評価項目の発生率は、重炭酸Na群4.4％（2,511例中110例）に対し、生食群4.7％（2,482例中116例）だった（オッズ比[OR]：0.93、95％信頼区間[CI]：0.72～1.22、p＝0.62）。また、同発生率はアセチルシステイン群4.6％（2,495例中114例）に対し、プラセボ群4.5％（2,498例中112例）だった（OR：1.02、95％CI：0.78～1.33、p＝0.88）。血管造影関連の急性腎障害の発生率についても、群間差は認められなかった。　本研究では、血管造影を受ける腎合併症発症リスクが高い患者に対する重炭酸Naの静脈投与による腎機能の維持やアセチルシステインの経口投与による解毒は、いずれも、死亡や透析、血管造影に関連した急性腎障害の予防に寄与しないことが示された。一方、本研究において使用された造影剤の種類については、56～57％の患者に浸透圧が生食対比：約1の非イオン性等浸透圧造影剤イオジキサノール（商品名：ビジパーク）、43～44％の患者に浸透圧が生食対比：2～4の低浸透圧造影剤が投与されたとされているが、両者での主要評価項目や副次評価項目の違いについては記載されていない。血管造影関連の造影剤腎症の発症については、生理的により安全な造影剤の使用によって、予防する視点も重要と思われる。

　小児期の腎臓病既往歴は、たとえ青年期においては腎機能が正常であっても、その後の末期腎不全（ESRD）発症リスクを有意に増大することが明らかになった。イスラエル・ヘブライ大学のRonit Calderon-Margalit氏らが、約152万人の同国青少年についてコホート研究を行い明らかにしたもので、NEJM誌2018年2月1日号で発表した。これまで、小児期に慢性腎臓病（CKD）に進展しなかった小児腎臓病の長期的リスクは明らかにされていないという。青年期に腎機能正常で高血圧のない対象を追跡　研究グループは、1967～97年に兵役前の検査を受けた16～25歳のイスラエル人青少年152万1,501例を対象とする、全国住民ベースのヒストリカルコホート研究を行い、その結果データをイスラエルESRDレジストリと結びつけた。　調査対象の小児腎臓病は、先天性腎尿路異常、腎盂腎炎、糸球体疾患だった。青年期に腎機能が正常で高血圧症が認められなかった全被験者について、主要解析を行った。　Cox比例ハザードモデルを用いて、小児腎臓病既往歴のESRD発症に関するハザード比を推定した。40歳未満でのESRD発症リスクは約10倍に　30年間の追跡期間中、ESRDを発症したのは2,490例だった。小児腎臓病既往歴のESRD発症に関するハザード比は、4.19（95％信頼区間[CI]：3.52～4.99）だった。調査対象とした、いずれの小児腎臓病の既往歴もESRDリスクの増加幅は同程度で、先天性腎尿路異常5.19（95％CI：3.41～7.90）、腎盂腎炎4.03（同：3.16～5.14）、糸球体疾患3.85（同：2.77～5.36）だった。　また、小児腎臓病の既往歴は、40歳未満でのESRD発症リスクの大幅な増大とも関連が認められた（ハザード比：10.40、95％CI：7.96～13.59）。

第7回　頭頸部がん 第8回　食道がん 第9回　肝胆膵がん 第10回　婦人科がん 第11回　泌尿器がん 第12回　造血器腫瘍 第13回　脳腫瘍 第14回　緊急症 第15回　緩和ケア がん化学療法が一般的な治療となり、一般内科でもがん患者を診る機会が多くなりました。この番組では、がん種ごとに、基本的知識、ステージ、主な治療法、化学療法とその副作用をコンパクトに解説。下巻では7つのがんとオンコロジックエマージェンシー、緩和ケアを収録。すべての医療者が自信を持ってがん患者と向き合えるための知識を、腫瘍内科 大山優先生がレクチャーします！第7回　頭頸部がん 咽頭、口腔、鼻腔など発現部位によって予後や治療法が異なる頭頸部がん。技術的・機能的に可能な場合は外科的切除、不可能な場合はケモラジ、すなわち放射線治療と化学療法の合わせ技で対応します。発見前には舌の違和感や出血などで来院することもあり、治療後には口腔内の合併症など、一般医のフォローも必要ですので、ぜひポイントを押さえてください。 第8回　食道がん 食道がんの手術後には、吻合部が狭窄し、嚥下障害を起こすことがあります。唾液が飲み込めないなど、生活に支障を来す患者のQOL改善には一般内科医のフォローが必須！食道がんは気管、大動脈、心膜、椎体に接するため、浸潤しやすいのが恐ろしい点です。症状のある患者は進行している場合が多く、治癒率も高くないなど、基礎知識も押さえておきましょう。第9回　肝胆膵がん 肝胆膵がんは病態が多様で、患者ごとの治療選択がとても重要です。肝がんは慢性肝炎や肝硬変の進行具合によって治療が異なり、殺細胞薬はほとんど効果がないこと、膵がんは早期発見が難しく約4％の患者しか完治できないことなど、一般内科医でもこれだけは知っておきたい肝胆膵がんの基本的知識、治療方法、副作用をコンパクトに解説します。第10回　婦人科がん 今回は子宮頸がん、子宮体がん、卵巣がんをぎゅっとまとめてレクチャー。この3つは共通してカルボプラチンとパクリタキセルを使用した化学療法を行います。これだけでも覚えておきたいポイントです。そのほかHPV（ヒト乳頭腫ウイルス）など、一般内科医にも最低限知っておいてほしい婦人科がん知識をお伝えします！第11回　泌尿器がん 今回は腎がん、尿路上皮がん、前立腺がん、精巣がんをまとめてレクチャーします。泌尿器がんは患者によって進行のスピードや薬剤反応性などに大きな個人差があるのが特徴です。とくに前立腺がんは緩徐進行性のため治療不要となる場合があり、PSA検診の可否が問題となっています。新薬開発の目覚しい化学療法や、QOL確保のための膀胱温存療法、ホルモン療法など、一般内科医でも知っておきたいがん知識が満載です！第12回　造血器腫瘍 造血器腫瘍は遺伝子レベルで病型が細分化され、新薬の登場とともに、治療も複雑化しています。急性白血病や悪性リンパ腫でも、化学療法は比較的有効で、的確な治療と全身管理によって完治できるタイプもあります。初診時に見逃してはならない、メディカルエマージェンシーのポイントを解説します！第13回　脳腫瘍 脳腫瘍は原発性と転移性に分けられます。原発性の悪性腫瘍は境界が不明瞭なため完全摘出が難しく、手術後に化学放射線療法を行います。転移性脳腫瘍は、原発腫瘍の部位や状態によって治療方法が異なります。なかでも、EGFR遺伝子変異性肺がんのように化学療法高度感受性の原発腫瘍の場合は、転移巣も化学療法が有効となるケースがあります。このように最近は脳腫瘍でも長期予後が期待できる場合もあるので、脳腫瘍治療のエッセンスを一通り覚えておきましょう！第14回　緊急症 がん患者の容態悪化、Oncologic Emergencyに対応できますか？一般内科でも外来でがん治療中の患者に遭遇する機会が多くなりました。専門医でなくとも、抗がん剤の副作用や合併症に対応しなければなりません。今回は一般内科医でも是非知っておいてほしい、経過観察してはいけないがんの緊急症について解説します！第15回　緩和ケア 最終回はがん診療においては必須となる緩和ケア。とくに疼痛治療の要となるオピオイドについて、開始方法や副作用を説明します。一般内科でも疼痛ケアや術後のフォローなどを行う機会が増えています。これだけは知っておきたい緩和ケア知識をぜひチェックしてください。

　ヒドロクロロチアジドは、米国および西欧で最も使用頻度の高い利尿・降圧薬の1つであるが、光感作性があり、これまでに口唇がんとの関連が報告されている。デンマーク・南デンマーク大学のSidsel Arnspang氏らの症例対照研究の結果、ヒドロクロロチアジドの累積使用量は、非黒色腫皮膚がん（NMSC）、とくに扁平上皮がん（SCC）リスクの著しい増加と関連していることが明らかとなった。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2017年11月30日掲載の報告。　研究グループは、ヒドロクロロチアジドの使用と、基底細胞がん（BCC）および扁平上皮がんのリスクとの関連を調べる目的で、デンマークがん登録データ（2004～2012年）から非黒色腫皮膚がん患者を特定し、これらの症例を対照と年齢および性別でマッチ（症例1に対し対照20の割合）させるとともに、デンマーク処方登録データ（Danish Prescription Registry）からヒドロクロロチアジドの累積使用量（1995～2012年）のデータを得た。　条件付きロジスティック回帰法で、ヒドロクロロチアジドの使用と関連するBCCおよびSCCのオッズ比（OR）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・ヒドロクロロチアジドの累積使用量が5万mg以上でのORは、BCCが 1.29（95％信頼区間[CI]：1.23～1.35）、SCCが3.98（95％CI：3.68～4.31）であった。・ヒドロクロロチアジドの使用は、BCCおよびSCCのいずれとも、明らかな用量反応関係が認められ、累積使用量が最も多いカテゴリー（20万mg以上）のORは、BCCが1.54（95％CI：1.38～1.71）、SCCが7.38（95％CI：6.32～8.60）であった。・他の利尿薬および降圧薬の使用と、NMSCとの関連は認められなかった。

　血管造影を受ける腎合併症発症リスクが高い患者において、炭酸水素ナトリウム（重炭酸ナトリウム）や塩化ナトリウムの静脈投与単独、または経口アセチルシステインの投与は、いずれも死亡や透析、血管造影に関連した急性腎障害の予防に寄与しないことが示された。米国・ピッツバーグ大学のSteven D.Weisbord氏らが、5,177例を対象に行った2×2要因デザインの無作為化試験「PRESERVE」の結果で、NEJM誌オンライン版2017年11月12日号で発表された。現状では、これらを投与する効果に関してエビデンスが乏しいまま、血管造影後の急性腎障害や有害アウトカム予防を目的とした、炭酸水素ナトリウム静注や経口アセチルシステイン投与が広く行われているという。90日後の全死因死亡、透析、クレアチニン値上昇の複合エンドポイントを比較　研究グループは2013年2月～2017年3月にかけて、米国（35ヵ所）、オーストラリア（13ヵ所）、マレーシア（3ヵ所）、ニュージーランド（2ヵ所）の計53ヵ所の医療機関を通じて、血管造影が予定されている腎合併症発症リスクが高い患者5,177例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に4群に分け、二重盲検2×2要因プラセボ実薬対照法にて、1.26％炭酸水素ナトリウムまたは0.9％塩化ナトリウムの静脈投与、5日間のアセチルシステインまたはプラセボの経口投与を受けるよう無作為に割り付けた。被験者のうち4,993例についてintention-to-treat解析を行った。　主要エンドポイントは、90日時点の全死因死亡・透析の実施・ベースラインから50％以上の血清クレアチニン値上昇の複合とした。副次評価項目は、血管造影関連の急性腎障害の発生などだった。主要エンドポイント、急性腎障害ともに群間差なし　事前に規定した中間解析後に、本試験はスポンサーの判断で中止された。　炭酸水素ナトリウムとアセチルシステインの間に、主要エンドポイントの発生について、関連は認められなかった（p＝0.33）。具体的に、主要エンドポイントの発生率は、炭酸水素ナトリウム群4.4％（2,511例中110例）に対し、塩化ナトリウム群4.7％（2,482例中116例）だった（オッズ比[OR]：0.93、95％信頼区間[CI]：0.72～1.22、p＝0.62）。また、同発生率はアセチルシステイン群4.6％（2,495例中114例）、プラセボ群4.5％（2,498例中112例）だった（OR：1.02、95％CI：0.78～1.33、p＝0.88）。　血管造影関連の急性腎障害の発生率についても、群間差は認められなかった。

　グラクソ・スミスクライン株式会社は、2017年11月28日、都内において「女性のライフコース選択に影響を及ぼす難病 全身性エリテマトーデス（SLE）治療における生物学的製剤への期待」をテーマにメディアセミナーを開催した。　セミナーは、同社から発売予定のベリムマブ（商品名：ベンリスタ）が、9月27日に製造販売の承認を取得したことを機に開催されたものである（薬価収載は11月22日）。セミナーでは、全身性エリテマトーデス（以下「SLE」と略す）の最新知見の講演のほか、同薬剤の説明も行われた。諸刃の剣のステロイド治療　はじめに竹内 勤氏（慶應義塾大学医学部 リウマチ膠原病内科 教授）が、「全身性エリテマトーデス（SLE）」をテーマに講演を行った。　SLEは、膠原病の原型で自己免疫病、結合組織病、リウマチ病の3要素が交差する難病であり、特徴的な症状として白血球減少、低補体血症、蛋白尿を呈する。推定患者数は6万人とされ、男女比では1：8と女性に多く発症する。　その多くは孤発性で、地域差はないが遺伝的要素は否定できないという。発症機序としては、ウイルス感染、紫外線、薬剤などの環境要因とHLAなどの遺伝要因の作用が考えられ、そのためにトレランス破綻、アポトーシス欠陥などが起こり、自己抗体の生成、免疫複合体、サイトカインの発生などが誘発されると考えられている。　診断では、次の臨床症状と抗体検査により確定診断される。SLEでは多彩な臨床症状を示し、発熱、関節炎、頬部紅斑（蝶形紅斑）、日光過敏、レイノー現象、腎障害などが現れる。とくに腎症状は50％近くで発生する。増悪と寛解を繰り返すSLEでは、ステロイド治療も相まって他の臓器ダメージを蓄積するために、臓器障害への対応が重要だという。　SLEの予後向上のポイントとしては、1）疾患活動性の速やかなコントロール、2）感染症、血管合併症対策、3）ステロイドの副作用を最小限にすることが求められ、治療でのステロイド減量をいかに行うかが課題だと指摘する。ステロイド減量ができ、再燃させないことへの期待　SLEの治療は、重症度に応じてプレドニゾロンによるステロイド療法が行われ、現在では大量に短い期間で投与する傾向にある。また、ステロイド単独での寛解導入も減少し、最近では免疫抑制薬との併用が増加しているという。　こうした治療環境の中で登場した生物学的製剤ベリムマブは、Bリンパ球刺激因子（BLyS）を標的とし、B細胞の生存の延長や増殖の補助刺激および抗原提示機能などを抑制する作用により、SLEの疾患活動性を低下させる治療薬である。　最後に竹内氏は、「こうした治療薬が登場することで、重症病態に有効で、活動性残存症例を寛解に導き、その状況を維持できる（再燃しない）効果があり、長期的なQOL改善が達成されることを期待したい。また、今後は転帰を指標とした評価も必要になる」と展望を語り、レクチャーを終えた。SLEの症状コントロールを容易に　続いて、ベリムマブの特徴について、同社の杉浦 亙氏（メディカル・アフェアーズ部門）が次のように説明を行った。　ベリムマブは、BLySに結合することで自己抗体の産生を抑え、SLEの疾患活動性を低下させる効果をもたらす。対象はSLEの既存治療で効果不十分な患者で、点滴製剤と皮下注製剤を提供するとしている。海外では2017年6月時点で、点滴製剤は70ヵ国以上で承認されている。　第III相国際共同試験（BLISS-NEA試験）は、疾患活動性を有するSLE患者707例をベリムマブ併用群とプラセボ併用群にランダム化し、SRI4（SLE Responder Index4）レスポンダー率、再燃率、ステロイド累積投与量、疲労感を最終評価として52週にわたり行われた。　SRI4レスポンダー率について、ベリムマブ併用群はプラセボ併用群に比べ約13％高く（p＝0.0001）、再燃率ではベリムマブ併用群がプラセボ併用群に比べ約12％低下していた（p＝0.0003）。また、ステロイドの累積投与量もプラセボ併用群4,758.13mgに対しベリムマブ併用群は4,190.00mgと有意に減少し（p＝0.0005）、疲労感（FACIT-Fatigueスコア）の平均変化量はプラセボ併用群2.07に対しベリムマブ併用群4.77と有意に改善されていた（p＜0.0003）。　また、安全性では、有害事象発現数に両群で差はなかった。

第25回 研究留学から臨床留学への移行臨床留学に関して、こちらで研究留学をしている先生から相談を受けましたので、まとめてみたいと思います。多くの日本人の先生方は2～3年の期限付きで、研究留学で渡米されていますが、留学中にご本人もしくは家族の希望で、引き続き臨床医として米国に残りたいという考えに至る方もいらっしゃるようです。今回は、そんな先生方の参考になれば幸いです。1.難易度は診療科次第外国医学部卒業者（FMG）にとって、極めて狭き門となっている診療科がいくつかあります。整形外科、眼科、耳鼻科、脳神経外科などです。これらの科は、米国人でも医学部で優秀な成績を修め、USMLE（米国医師免許試験）も満点に近い人しか進むことができません。一方、内科や家庭医学などは比較的FMGにも扉が開かれています。胸部外科（呼吸器外科、心臓血管外科の双方を含む）は、4～5年前までは米国人に人気がありませんでした1）。ところが、過去4～5年でポジションが減ったにもかかわらず、応募者が増え、希望者が候補者の数を上回っています。胸部外科、とくに心臓血管外科は責任が重く、リスクも高い仕事ですが、待遇も良いため（Cejka Search2）によると64万ドル、日本円換算で7,000万円）、今後も高い人気が続きそうです。こういった要素は、日本人の心臓外科のフェローの採用に影響が出ることも考えられます。2.臨床医までの道のり米国で研修を始めるには、USMLEのSTEP1、STEP2 CK（clinical knowledge）、STEP2 CS（clinical skill）という3つの試験をパスし、FMGのための教育委員会が発行するECFMG certificateを取得する必要があります。留学ガイドなどでECFMG certificateが「医師免許」と表記されていることがありますが、ECFMG certificateは医師免許ではありません。あくまでもACGME（米国卒後医学教育認定評議会）がFMGのために設けた「研修に参加してもよい」という許可証であり、2～3年の臨床研修を終了しない限り、いかなる州でも医師免許は発行されません。近年、米国での研修は競争が激しくなっていますから、いずれの診療科で研修を開始するにしても高得点を取ることが必要になってきます。インドやパキスタンからの受験者は軒並み高得点ですから、点数が良いだけでポジションが得られるわけではなく、点数が悪いとその時点でポジションの取得がかなり厳しくなります。さらに卒後5年以上経過している場合、それだけで足切りになることが多く、日本で経験を積んだからといって米国でポジションを掴むのは容易ではありません。2015年のデータによると、ECFMG certificateを取得した日本人が63人いたようです3）。このうち、内科でポジションを得た人は14～15人と思われます。外科から始める人や、心臓血管外科などでフェローから始める人もいるので、20～30人の日本人医師が何らかの形でECFMG certificateを行使して、臨床を始めていると思われます。逆にいえば、残りの半数近くの方はECFMG certficateの取得のみに留まり、マッチングでポジションを得るに至っていないということになります（ECFMG certificateを取得後、マッチングに応募しなかった方もいると思われます）。実際、私の回りでも、研究留学中に頑張ってECFMG certificateを取得したものの、マッチングできずに帰国した人がいらっしゃいます。3.ビザの移行の難しさ多くの研究者がJ1 researchビザで留学しています。仮にマッチングでポジションを得ることができれば、J1 clinicalやH1Bビザへの変更は可能です。ただし、J1 clinical ビザは2 years ruleが適応されますので、トレーニング終了後、Waiver（米国人が好まないへき地での診療）を選択するか、日本に帰国しなければ、グリーンカードやH1B ビザなどへの変更ができません。4.フェローからの臨床トレーニングという道も診療科によっては、フェローからの臨床トレーニングが可能です。米国人に人気のない科（感染症、腎臓内科、胸部外科［心臓血管外科など］）で、レジデンシーを経ずにフェローからトレーニングを始めるということが可能です（ダイレクトフェローシップ）。NRMPの2017年の実績4）によると、腎臓内科に占める米国人かつ米国医学部卒業者の割合はわずか13％で、ポジションが埋まったのは全体の60％です。プログラムディレクターが、フェローのポジションが埋まらなくて当直などの仕事が大変になるよりは、外国人で埋めようと考えるのは無理もありません。こうした科では、基礎や臨床研究中にフェロープログラムのボスに気に入られれば、道が開けます。ちなみに、私も循環器のサブスペシャリティである不整脈部門（Cardiac Electrophysiology）から始めましたが、運よくポジションが空いたのに加え、ボスに気に入られたというのが理由です。フェローから始めた場合の問題点は、専門医が取れないことです。基礎となる内科のレジデンシーを終えてない限り、いくら腎臓内科や循環器などのサブスペシャリティのトレーニングを終了しても専門医試験には応募できません。つまり、フェローを卒業しても就職ができない可能性があるということです。5.医局との関係日本の医局から留学する場合、現実的には医局の了解がなければ2～3年を超える滞在は難しいことが多いようです。そのためか、米国で臨床留学している人は日本の医局に所属していない人がほとんどです。6.家族との留学生活米国での留学生活は研究も大切ですが、日本での医師としての生活に比べると時間があるため、家族でいろいろな行事や旅行などに参加される方も多いです。そうしたことを含めた貴重な時間をUSMLEなどの勉強に費やすのは、並大抵なことではありません。USMLE対策のために本来の目的である研究がおろそかになることもあり得ます。臨床留学を考えている方は、できれば留学前にECFMG certificateを取得しておくことをお勧めします。1）2017 Main Residency Match2）Physician Salaries reported by the American Medical Group Association3）ECFMG4）Specialties MatchingService

毎年恒例となっている日本漢字能力検定協会の『今年の漢字』。今年も12月12日に京都の清水寺で発表されますが、CareNet.comでは由緒ある国民の恒例行事を出し抜き、会員の先生方に選んでいただいた今年の漢字を一足先に発表してしまいます。2017年の漢字、同点で1位に選ばれたのは「北」と「核」でした。何ともきな臭い感じ（漢字）ですが、3位以下にランクインした漢字にも、今年らしさがよく表れています。トップ5を弊社若手社員が発表します。1位北年間にわたって話題を提供してくれた「北」朝鮮。不安視するご意見が多くみられました。また、歌手 北島三郎さんの愛馬で、GIで５勝をあげているキタサンブラックの「北」でもあります。 「北」を選んだ理由（コメント抜粋）とにかく北朝鮮問題・ミサイル・暗殺など心乱された。（40代 内科医／北海道）北朝鮮、キタサンブラック。（20代 臨床研修医／岡山県）北の若大将、話題振りまきすぎ！（50代 脳神経外科医／岐阜県）北朝鮮に引っ掻き回された。（40代 消化器内科／広島県）1位核こちらも北朝鮮絡みです。唯一の被爆国である日本としては、何とかして最悪のシナリオを防ぎたいものです。 「核」を選んだ理由（コメント抜粋）心配事が増えました。（40代 消化器内科／広島県）北朝鮮の核開発に脅威を感じた。（60代 消化器内科／福島県）北朝鮮の核開発、ミサイルに翻弄された。（20代 臨床研修医／福島県）国際問題に発展している。（30代 循環器内科／岐阜県）3位乱昨年も第3位に入った「乱」。今年もまさしく、心「乱」される1年でした。 「乱」を選んだ理由（コメント抜粋）選挙の前に野党の乱立、相変わらずの不倫報道、不穏な空気の北朝鮮情勢すべてを一言で言うなら乱世と呼ぶにふさわしい。（70代以上 内科／愛知県）世相も政治状況も混迷し乱れている。（50代 精神科／長野県）政治も社会も混乱を極めているし、広島カープがCSで敗退して心を乱されたから。（50代 内科／広島県）さまざまな価値観が乱れ飛んでいるから。（40代 消化器外科／栃木県）4位変第4位の「変」は今年初登場。国内・国際状況の「変」化、そして「変」なヒトや事象が現れました。 「変」を選んだ理由（コメント抜粋）国会では野党が変なことばかり質問して空転させた。海外では変な指導者ばかり幅を利かせている。（50代 眼科／東京都）世の中の気候、社会情勢などかなり変だった。（50代 外科／神奈川県）小池政権の変動が大きく、今でも不思議なので。（30代 外科／大阪府）いろいろな意味で、変化の年だったと思うので。（50代 内科／和歌山県）5位倫「倫」は昨年も第5位に入っています。相変わらずの芸能人の不倫報道に、今年は政治家も仲間入り。さらに日本を代表する大企業にみられた倫理観の欠如。これからの日本を不安にさせる事件が数多くありました。 「倫」を選んだ理由（コメント抜粋）企業も人も倫理観が問われる事件が多かったから（40代消化器内科／京都府）大企業のコンプライアンス違反などが多かった。（60代心臓血管外科／千葉県）不倫問題が多かった。（40代 内科／大阪府）さまざまな意味で倫理観の欠落した人物が目立ったから。（30代 腎臓内科／神奈川県）アンケート概要アンケート名　:『2017年を総まとめ！今年の漢字と印象に残ったニュースをお聞かせください』実施日　　　　:2017年11月9日～15日調査方法　　　:インターネット対象　　　　　:CareNet.com会員医師有効回答数　　:552件

　常染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）の後期患者に対し、バソプレシンV2受容体拮抗薬トルバプタン（商品名：サムスカ）はプラセボと比べて、1年超にわたり推定糸球体濾過量（eGFR）の低下を抑制したことが、米国・メイヨークリニックのVicente E. Torres氏らによる第III相の無作為化治療中止プラセボ対照二重盲検試験「REPRISE試験」の結果、示された。これまでに、早期（推定クレアチニンクリアランス：60mL/分以上）ADPKD患者を被験者とする試験において、トルバプタンは腎容積の増大およびeGFRの低下を抑制したことが示されていた。ただし、アミノトランスフェラーゼ値とビリルビン値の上昇を引き起こすことも示されている。一方、後期患者に対する有効性、安全性は検討されていなかった。NEJM誌2017年11月16日号（オンライン版2017年11月4日号）掲載の報告。世界213施設で患者1,370例を対象に検討　REPRISE試験は、2014年5月～2016年3月に世界213施設で被験者を登録して行われた。適格対象は、「18～55歳、eGFR：25～65mL/分/1.73m2」または「56～65歳、eGFR：25～44mL/分/1.73m2」のADPKD患者。無作為化前8週間をrun-in periodとし、トルバプタンの最大用量投与またはプラセボ等価用量の投与を行った後、1,370例をトルバプタン群（683例）またはプラセボ群（687例）に1対1の割合で無作為に割り付け12ヵ月間投与した。　主要エンドポイントは、eGFRのベースライン（あらゆるプラセボまたはトルバプタンを受ける前）からフォローアップ（1年の試験期間完了後）までの変化で、各患者の参加期間を正確に補正（1年に内挿）して評価を行った。安全性の評価は、毎月行った。eGFR低下、トルバプタン群で有意に抑制　eGFRのベースラインからの変化は、トルバプタン群－2.34mL/分/1.73m2（95％信頼区間[CI]：－2.81～－1.87）、プラセボ群－3.61mL/分/1.73m2（95％CI：－4.08～－3.14）であった（差：1.27mL/分/1.73m2、95％CI：0.86～1.68、p＜0.001）。　アラニンアミノトランスフェラーゼ値の上昇は、トルバプタンを中断すると回復することが認められた。ビリルビン値の上昇は、正常閾値上限値の2倍を超える上昇は認められなかった。

　本論文は、重度の腎機能低下HCV症例に対するグレカプレビル・ピブレンタスビル併用療法の治療効果および安全性に関する多施設・オープンラベルで行われた研究結果の報告である。ステージ4および5の腎機能障害例（遺伝子型 1、2、3、4、5、6型）に対し12週間の治療を行った結果、SVR率98％と高い効果を示した。　本邦において、重度腎機能低下例に投与可能なDAA製剤は、従来、アスナプレビル・ダクラタスビル療法、および、エルバスビル・グラゾプレビル療法の2種であった。しかし、アスナプレビル・ダクラタスビル療法は、治療期間が24週間と長期であり、また、エルバスビル・グラゾプレビル療法では、腎機能低下例に関しては、米国のデータのみが示されるにとどまっていた。　一方、グレカプレビル・ピブレンタスビル療法の本邦における治験では、重度腎機能低下例（透析症例を含む）が含まれているうえに、治療期間が8～12週間と、従来のDAA製剤と比較して短縮された（また、添付文書において、腎移植例に用いられる免疫抑制薬のタクロリムスが、併用注意薬に含まれていない）。　さらに、従来のDAA併用療法は、1種類の遺伝子型のHCVに対するものであったが、本治療は、いわゆる「パンジェノミック」：複数のHCV遺伝子型に効果のある治療法であり、その点からも興味深い研究である。　このグレカプレビル・ピブレンタスビルの合剤は、本邦初の「IFNフリー・リバビリンフリー・パンジェノタイプ」のDAA製剤として、2017年の11月下旬にマヴィレットの商品名で薬価収載される予定である。ただし、併用禁忌薬として、アトルバスタチンが含まれている点には注意が必要である。本邦におけるHCVに対するDAA治療は、いよいよ最終段階を迎えたと考えられる。

第1回　全身のフィジカル 第2回　呼吸器のフィジカル‐1 第3回　呼吸器のフィジカル‐2 第4回　心臓のフィジカル‐1 第5回　心臓のフィジカル‐2 第6回　腹部のフィジカル 医療テクノロジーの進化に伴い軽視されがちなフィジカル診察。しかし、診療上の重要な情報を、近代的モダリティよりも早く確実に与えてくれることも少なくありません。しかも、フィジカルのスキルは簡単なトレーニングで身に付けることが可能です。番組ではフィジカルの達人 徳田安春氏が、実技を交え基本的なテクニックを6回にわたり伝授。達人の技を体感しつつ、日常診療に活用できるフィジカルスキルを会得してください。第1回　全身のフィジカル フィジカル診察は全身外観の観察からスタートします。外観のアラームサインから脱水のフィジカル診断まで、医師の視覚、聴覚、触覚、嗅覚を使い患者さんの状態を評価します。ヒポクラテス顔貌、ツルゴール反応、Capiiiary refile time、触診による血圧測定など全身のフィジカルの基本知識をDr.徳田自ら実技を交え紹介します。第2回　呼吸器のフィジカル‐1 第2回は呼吸器のフィジカル。視診、触診、打診から声音振盪におる胸水の診断まで、呼吸器フィジカルの基本手技ををDr.徳田自ら実技を交え紹介します。第3回　呼吸器のフィジカル‐2 第３回は呼吸副雑音。難しい呼吸音の聴き分けも、Dr.徳田の“音まね”でなるほど納得です。クラックルに始まり、ウィーズ、ロンカイ、ストライダーまで、それぞれの聴診音の特徴をわかりやすく実演。対応する病態も合わせてDr.徳田が紹介します。フィジカルマスターの“匠”を感じてください。第4回　心臓のフィジカル‐1 第4回は心臓のフィジカル。苦手な過剰心音の聴き分けも“疑似音”で解決心尖拍動の触診、心音の聴診といった基本から、過剰心音を判別するフィルタリングアウトのテクニックまで、Dr.徳田が“疑似音”を駆使してわかりやすく実演。対応する病態も合わせて紹介します。フィジカルマスターの“匠”を感じてください。第5回　心臓のフィジカル‐2 第5回は心臓のフィジカル心雑音編。難解な心雑音の聴き分けも“疑似音”で解決大動脈弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症などの収縮期雑音、大動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁狭窄症をはじめとする拡張期雑音もDr.徳田が“疑似音”を駆使してわかりやすく実演。各病態の特徴も要点をシンプルに解説します。さらに、頸静脈三角を使った静脈圧測定の手技も追加解説。フィジカルマスターの“匠”を感じてください。第6回　腹部のフィジカル 第6回は腹部のフィジカル。達人の“音”で肝臓が見える。腹部の視診、腸管の聴診、肝臓・脾臓の打診、そして腹水の身体診察まで、Dr.徳田が実技を使って解説します。とくに、肺から肝臓そして腸管と変化する゛達人の打診音“は圧巻です。フィジカルマスターの“匠”を感じてください。

　C型肝炎ウイルス（HCV）に感染しステージ4または5の慢性腎臓病（CKD）を有する患者に対し、NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬グレカプレビル＋NS5A阻害薬ピブレンタスビル（商品名：マヴィレット配合錠）の12週間投与により、98％と高いウイルス学的著効（SVR）が得られることが示された。ニュージーランド・オークランド市立病院のEdward Gane氏らが、患者104例を対象に行った第III相多施設共同非盲検試験の結果で、NEJM誌2017年10月12日号で発表した。1日グレカプレビル300mg＋ピブレンタスビル120mgを12週間投与　研究グループは、HCV遺伝型1、2、3、4、5、6型のいずれかに感染し、肝硬変の有無を問わず代償性肝疾患を有し、重度腎機能障害または透析依存、あるいは両状態が認められる成人患者104例を対象に試験を行った。　被験者に対し、グレカプレビル（100mg）＋ピブレンタスビル（40mg）の配合薬を1日3錠、12週間投与し、その有効性と安全性を評価した。　被験者は、ステージ4または5のCKDを有し、HCV感染に対する治療歴がない、またはインターフェロン、ペグインターフェロン、リバビリン、ソホスブビルのいずれかまたは併用による治療歴があった。　主要エンドポイントは、治療終了後12週時点のSVR率だった。104例中102例で治療後12週時点のSVR達成　被験者のHCV遺伝型1、2、3、4、5、6型への感染率は、それぞれ52％、16％、11％、19％、2％、2％だった。　主要エンドポイントのSVRが認められたのは、104例中102例（98％、95％信頼区間[CI]：95～100）だった。治療中にウイルス学的失敗を来した患者、治療終了後にウイルス学的再発を来した患者はいなかった。　有害事象のうち、被験者の10％以上で報告されたのは、かゆみ、倦怠感、悪心だった。重篤な有害事象の発現は24％。また、4例が有害事象のため試験治療を早期に中止したが、そのうち3例ではSVRが得られていた。

　2017年に公表された米国糖尿病学会のガイドラインでは、心血管疾患のハイリスク患者に対するGLP-1受容体作動薬の使用が推奨されている。その根拠となっている臨床試験がLEADER試験（Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results）であり、リラグルチドによって2型糖尿病患者の心血管イベント（心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死的脳卒中）がわずかではあるが、統計学的に有意差をもって抑制される（ハザード比：0.87、95％信頼区間：0.87～0.97）ことが示されている。今回の報告は、LEADER試験の副次評価項目としての腎アウトカムについて分析したものである。　持続性顕性アルブミン尿の新規発症、血清クレアチニン値の持続的倍化、末期腎不全、腎疾患による死亡の4項目を腎アウトカムとして評価し、推定糸球体濾過量（eGFR）、アルブミン尿の推移についても検討を加えている。　9,340例の2型糖尿病を対象とした二重盲検プラセボ対照比較試験で、追跡期間の中央値は3.84年である。腎アウトカムの発生はプラセボ群7.2％（4,672例中337例、19.0/1,000人年）、リラグルチド群5.7％（4,668例中268例、15.0/1,000人年）であり、リラグルチド群で有意な減少を認めた（ハザード比：0.78、95％信頼区間：0.67～0.92、p＝0.003）。腎アウトカムの4項目の中で有意に減少しているのは持続性顕性アルブミン尿の新規発症であり（4.6％ vs.3.4％、ハザード比：0.74、95％信頼区間：0.60～0.91、p＝0.004）、その他のアウトカムでは差がなかった。さらに層別解析ではeGFRが60mL/min/1.73m2以上の群、すでに微量アルブミン尿、顕性アルブミン尿が認められる群でのハザード比の有意な低下が確認されている。　一方で、SGLT2阻害薬による大規模臨床試験であるEMPA-REGアウトカム試験やCANVAS試験で認められたeGFRの低下を防ぐことを示すことはできなかった。おそらく、SGLT2阻害薬の腎保護効果が腎血行動態やケトン体などによる複合的なものであるのに対し、リラグルチドの腎保護効果はアルブミン尿の排泄減少が主体であり、酸化ストレスや、糸球体における炎症の軽減によるものなのかもしれない。　日本において広く使用されているDPP-4阻害薬ではアルブミン尿の減少などの腎保護作用は臨床的に確認されておらず、GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬の差異を示す1つの臨床データとも受け止めることができる。

　SPYRAL HTN-OFF MEDは、軽症・中等症高血圧症例80例を対象に腎除神経の降圧効果の有意性を検証した研究である。結果は、腎除神経群では治療3ヵ月後の外来収縮期血圧が10mmHg、24時間収縮期血圧が5.5mmHg低下した。一方、対照群（Sham手技）では外来収縮期血圧2.3mmHg、24時間収縮期血圧0.5mmHgの低下であり、両群間に有意差を確認した。ゆえに、本研究では腎除神経が有意な降圧作用を有すると結論している。　さて、SPYRAL HTN-OFF MED研究の筆頭著者はペンシルベニア大学のTownsend教授である。Townsend教授は腎除神経の有意な降圧作用を確認できなかったSYMPLICITY HTN-3 研究メンバーの一員であり1)、SPYRAL HTN-OFF MED論文の序論で、腎除神経の降圧作用の有意性が確認できなかった問題点として以下を述べている。　1. SYMPLICITY HTN-3 研究では腎除神経群の降圧薬服薬アドヒアランスが　　不良であった。　2. SYMPLICITY HTN-3 研究では腎除神経の手技が不十分であった。　3. 収縮期高血圧症例は腎除神経の効果が小さいことが知られているが、　　SYMPLICITY HTN-3 研究ではそうした症例が研究に含まれていた。　　さらに、Townsend教授が述べた以外の問題点として、　4. これまで腎除神経の降圧効果を検討した研究では治療効果評価は外来血圧で実施　　されたことが多く、家庭血圧や24時間測定血圧での評価が十分でない。　5. 除神経手技による腎除神経の確実性が検証されていない。などの問題が指摘されていた。　こうした観点からSPYRAL HTN-OFF MED研究を吟味すると：　1. 服薬アドヒアランスの問題：本研究は軽症・中等症高血圧症例（20～80歳）で、　　研究開始前に3～4週の降圧薬休止期間を設け、腎除神経・Sham手技（腎血管造影　　と検査台での20分の安静）実施後3ヵ月後の血圧評価まで降圧薬を服用しなかった　　症例を対象としている。　2. 腎除神経の手技：SPYRAL HTN-OFF MED研究では腎除神経手技は、腎除神経手技　　の十分な経験を有する術者が実施した。また、SYMPLICITY HTN-3 研究では除神経　　電極は1個であったが、SPYRAL HTN-OFF MED研究では4個の電極を有する　　カテーテル（Spyral）を使用した。さらに、これまでの研究では焼灼手技は腎動脈　　本幹でのみ実施されていた。しかし、最近の研究で腎交感神経は腎動脈本幹末梢や　　分枝後に腎動脈内膜側に移動し走行することが確認されており、こうした部位での　　焼灼が有用とされている。SPYRAL HTN-OFF MED研究では本幹末梢と分枝腎動脈　　の焼灼を複数回実施している。　3. 収縮期高血圧の問題：SPYRAL HTN-OFF MED研究では組み入れ基準で外来拡張期　　血圧が90mmHg以上の症例を登録しており、収縮期高血圧は除外されている。　4. 治療効果の評価：いくつもの高血圧診療ガイドラインに記載されているごとく、　　降圧治療の効果評価には外来血圧でなく、家庭血圧/24時間測定血圧が有用である。　　SPYRAL HTN-OFF MED研究では24時間測定血圧で効果を評価し、対照群に比べて　　収縮期血圧5mmHg/拡張期血圧4.4mmHgの有意な低下を示した。　5. 腎除神経の確実性の検証：腎除神経の確実性を評価する方法は確立していないが、　　腎神経刺激による血圧反応評価が有用な方法として注目されている2)。　　しかし、SPYRAL HTN-OFF MED研究では、こうした検証は実施されていない。SPYRAL HTN-OFF MED研究の臨床的意義　本研究は、腎除神経の降圧効果についてこれまで指摘された問題点をおおむね明らかにし、腎除神経治療法の有意な降圧効果を示した。しかし、降圧は治療後3ヵ月の評価であり、慢性効果の検証ではない。さらに腎除神経にて血圧は正常血圧域までは低下していない。これらの結果は、腎除神経は降圧効果を有するが、降圧薬治療の効果を凌駕するほど顕著な降圧作用は示さないことが推察された。ゆえに、侵襲性や必要な治療手技技術を考慮すると軽症・中等症高血圧の第1選択治療法としては適さないと考える。

　診察室収縮期血圧が150～180mmHgで降圧薬を服用していない患者に対する腎デナベーションは、収縮期・拡張期血圧を5～10mmHg程度低下させる可能性があることが示された。米国・ペンシルベニア大学のRaymond R. Townsend氏らが、80例の患者を対象に行った概念実証試験「SPYRAL HTN-OFF MED」の結果で、Lancet誌オンライン版2017年8月25日号で発表した。これまでに行われた腎デナベーションの無作為化試験では、一貫した降圧効果が示されていない。本検討では、降圧薬を服用していない場合の腎デナベーションの効果を明らかにすることが目的だった。米国、欧州、日本などの21ヵ所で試験を実施　SPYRAL HTN-OFF MED試験では、米国、欧州、日本、オーストラリアの21ヵ所の医療機関を通じて、降圧薬を未服用または服用を中断した患者を対象に、無作為化シャム（擬似的処置）対照単盲検試験を行った。被験者は、診察室収縮期血圧が150mmHg以上180mmHg未満、診察室拡張期血圧が90mmHg以上、24時間自由行動下の収縮期血圧が140mmHg以上170mmHg未満を適格とした。　研究グループは、被験者に対し腎血管撮影を行った後、無作為に2群に分け、一方には腎デナベーションを、もう一方にはシャム処置を行った。　主要エンドポイントは、3ヵ月後の血圧値変化だった。3ヵ月後に診察室収縮期血圧は10.0mmHg低下　2015年6月25日～2017年1月30日に被験者のスクリーニングを行い、80例を無作為化し、腎デナベーション（38例）またはシャム処置（42例）を行った。　3ヵ月後の診察室・24時間自由行動下の血圧は、腎デナベーション群ではいずれも有意に低下した。減少幅は、24時間自由行動下・収縮期血圧が－5.5mmHg（95％信頼区間[CI]：－9.1～－2.0、p＝0.0031）、24時間自由行動下・拡張期血圧が－4.8mmHg（同：－7.0～－2.6、p＜0.0001）、診察室収縮期血圧が－10.0mmHg（同：－15.1～－4.9、p＝0.0004）、診察室拡張期血圧が－5.3mmHg（同：－7.8～－2.7、p＝0.0002）だった。　一方、シャム処置のコントロール群では、診察室・24時間自由行動下の血圧はいずれも有意な低下は認められなかった。変化幅は、24時間自由行動下・収縮期血圧が－0.5mmHg（p＝0.7644）、24時間自由行動下・拡張期血圧が－0.4mmHg（p＝0.6448）、診察室収縮期血圧が－2.3mmHg（p＝0.2381）、診察室拡張期血圧が－0.3mmHg（p＝0.8052）と、いずれも有意差はなかった。　ベースラインから3ヵ月時点までの血圧低下幅の群間差は、24時間自由行動下・診療室血圧ともに腎デナベーションで大きかった。24時間自由行動下・収縮期血圧の同群間差は－5.0mmHg（p＝0.0414）、24時間自由行動下・拡張期血圧は－4.4mmHg（p＝0.0024）、診察室収縮期血圧は－7.7mmHg（p＝0.0155）、診察室拡張期血圧が－4.9mmHg（p＝0.0077）だった。　なお、両群ともに重大な有害イベントは認められなかった。

　認知障害は健康に影響する重要な要素であり、早期診断が重要である。今回、久留米大学の福本 義弘氏らの研究グループが、比較的若年の集団において、認知機能が血清シスタチンCおよび微量アルブミン尿と有意に逆相関することを初めて証明した。Atherosclerosis誌オンライン版2017年8月26日号に掲載。　本研究の被験者は、2009年に田主丸（福岡県久留米市）で健康診断を受けた1,943人（男性774人、女性1,169人、平均年齢65.8歳）。被験者の認知機能はmini-mental state examination（MMSE）を用いて評価し、血清シスタチンCはラテックス免疫比朧法を用いて測定した。また、微量アルブミン尿は随時尿で測定した。MMSEスコアとシスタチンCまたは微量アルブミン尿との関係は、多変量線形回帰分析を用いて評価した。すべての統計分析はSASシステムを用いて行った。　主な結果は以下のとおり。・血清シスタチンCと微量アルブミン尿をそれぞれ対数変換した平均値は、0.95（範囲：0.41～7.11）mg/L、10.7（範囲：1.1～2,600）mg/g・Crであった。・MMSEスコアの平均は27.7±2.5であった。・年齢および性別を調整した多変量線形回帰分析では、MMSEは収縮期血圧（p＝0.024、逆相関）、シスタチンC（p＝0.046、逆相関）、微量アルブミン尿（p＝0.019、逆相関）と有意に関連を示したが、推算糸球体濾過量（eGFR）との関連は有意ではなかった（p＝0.197）。・段階的重回帰分析では、年齢、脳卒中歴、収縮期血圧、血清シスタチンCが独立してMMSEスコアと関連していた。

　高血圧患者における試験では、厳格な降圧が心血管疾患死や全死亡のリスクを低下させる一方、慢性腎臓病（CKD）の発症や進行のリスクを高める可能性が示唆されている。これまで、一般的なCKD患者において厳格な降圧が死亡におけるベネフィットと関連するのかどうか不明である。今回、米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のRakesh Malhotra氏らが無作為化試験（RCT）の体系的レビューとメタ解析を行った結果、高血圧とCKD（ステージ3～5）の併存患者において、厳格な降圧が低強度の降圧より死亡リスクが低かった。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2017年9月5日号に掲載。　本研究では、1950年1月1日～2016年6月1日において、定義された2つの血圧目標を比較した試験（降圧治療vs.プラセボまたは無治療、もしくは、厳格降圧vs.低強度降圧）で、18歳以上のステージ3～5（eGFR＜60mL/分/1.73m2）のCKD患者が登録されたRCT、もしくはCKDのサブグループが記載されたRCTを、Ovid MEDLINE、Cochrane Library、EMBASE、PubMed、Science Citation Index、Google Scholar、clinicaltrials.govの電子データベースを用いて抽出した。2人の研究者が独立して試験の質を評価し、各試験の介入期間でのCKD患者の特徴と死亡を抽出した。CKD群での結果が公表されていなかった場合はCKDサブセットのデータを研究者に依頼した。主要アウトカムは治療期間中の全死亡率とした。　主な結果は以下のとおり。・選択基準に潜在的に合致する30のRCTを特定した。・CKDサブセットにおける死亡データは18試験で抽出され、1万5,924例のCKD患者のうち1,293例が死亡していた。・ベースラインの平均収縮期血圧は、厳格降圧および低強度降圧の両群で148（SD：16）mmHgであった。・平均収縮期血圧は、厳格降圧群では16mmHg低下し132mmHgに、低強度降圧群では8mmHg低下し140mmHgになった。・厳格降圧群の全死亡リスクは低強度降圧群より低く（オッズ比：0.86、95％CI：0.76～0.97、p＝0.01）、この結果は有意な異質性がなく、複数のサブグループにわたって一貫していた。

　2型糖尿病で心血管疾患ハイリスクの患者に対し、標準治療に加えリラグルチド（商品名：ビクトーザ）を投与することで、腎アウトカムは改善することが示された。リラグルチド投与群の持続性顕性アルブミン尿の新規発症率は、約4分の3に減少した。ドイツ・フリードリヒ・アレクサンダー大学エアランゲンのJohannes F.E.Mann氏らが、リラグルチドによる全死因死亡率の低下、心血管・細小血管アウトカムの改善効果を示した「LEADER」試験の、事前に規定した副次評価項目の腎アウトカムについて分析した結果で、NEJM誌2017年8月31日号で発表した。持続性顕性アルブミン尿、末期腎不全などの複合アウトカムを評価　研究グループは、2型糖尿病で心血管疾患リスクが高い患者9,340例を無作為に2群に分け、標準治療に加え、一方にはリラグルチド（当初１週間0.6mg/日、その後1.2mg～1.8mg/日まで増量）を、もう一方にはプラセボを投与した。　事前に規定した副次評価項目の腎アウトカムは、持続性顕性アルブミン尿の新たな発症、血清クレアチニン値持続的倍増、末期腎不全、腎疾患による死亡の複合だった。腎アウトカムのリスクについては、intention-to-treatアプローチでのtime-to-event解析で確定した。また、推定糸球体濾過量（eGFR）とアルブミン尿の変化についても評価した。腎アウトカム発生は2割超減少　追跡期間中央値3.84年における腎アウトカムの発生は、プラセボ群4,672例中337例に対し、リラグルチド群は4,668例中268例と有意に減少した（ハザード比[HR]：0.78、95％信頼区間[CI]：0.67～0.92、p＝0.003）。これは主に、リラグルチド群で持続性顕性アルブミン尿の新規発症が低率だったことによるもので、プラセボ群215例に対しリラグルチド群は161例と、リラグルチド群の発症頻度はプラセボ群の約4分の3だった（HR：0.74、95％CI：0.60～0.91、p＝0.004）。　腎有害事象の発現頻度は両群で同程度だった（プラセボ群16.5/1,000患者年、リラグルチド群は15.1/1,000患者年）。急性腎障害は、それぞれ6.2/1,000患者年、7.1/1,000患者年だった。

第1回　がん総論 第2回　肺がん 第3回　乳がん 第4回　胃がん 第5回　大腸がん 第6回　副作用＆合併症マネジメント がん化学療法が一般的な治療となり、一般内科でもがん患者を診る機会が多くなりました。この番組では、がん種ごとに、基本的知識、ステージ、主な治療法、化学療法とその副作用をコンパクトに解説。上下巻11種のがんのうち、上巻では4つのがんと、がん医療用語などをまとめた総論、副作用＆合併症マネジメントを収録。すべての医療者が自信を持ってがん患者と向き合えるための知識を、腫瘍内科 大山優先生がレクチャーします！第1回　がん総論 「2人に1人はがんになる」時代。すべての医療者に捧ぐがん種別薬物療法講義「がんレク！」第1回はその基本中の基本である「がん総論」。がん治療で使用される用語や指標、治療方法とその進め方をコンパクトに解説。さらに、注目を集める免疫療法をはじめ、医療のプロとして今必ず知っておくべきがんにまつわる知識をまとめました。第2回　肺がん 第2回は男性のがん死因1位であり、一般内科医でも遭遇する機会の多い肺がんのレクチャーです。肺がんの予後を劇的に改善した分子標的薬や、ニボルマブが注目を集める免疫チェックポイント阻害薬など、一般内科医でもこれだけは知っておきたい知識がこの番組を見るだけで得られます。肺がんの基本的知識、治療薬、副作用をコンパクトに解説します。第3回　乳がん 今回は女性が最も多く罹患する乳がんについて解説します。患者数が多いため、一般内科医でも診る機会が多いがんの1つです。サブタイプ分類による個別化医療が進んでいることも乳がんの特徴です。ホルモン感受性の有無、HER2の発現状況、増殖のしやすさなどによって選択されるそれぞれの治療法をコンパクトにレクチャーします。期待されるホルモン療法と分子標的薬は是非チェックしてください。第4回　胃がん罹患率が大腸がんに次ぎ第2位の胃がん。内視鏡検査で早期発見されることも多く、外科的切除による治癒率も比較的高いがんです。また、化学療法にも感受性で、さらにHER陽性にはベバシズマブなど分子標的薬による治療が有効です。また免疫チェックポイント阻害薬も開発中であり、さらなる個別化医療が期待されています！一方、胃切除後の合併症等には注意が必要です。がん患者の治療中・治療後のフォローを解説します。第5回　大腸がん 罹患率第1位の大腸がん。一般内科でも診る機会の多い大腸がんは、化学療法感受性で、分子標的薬による治療、サブタイプによる個別化治療も進んでいるがんです。抗がん剤はどのように選択されるのか、患者の全身状態やがんの性質によって処方が異なる、がん化学療法の基本的な考え方をお教えします。第6回　副作用＆合併症マネジメント 外来による抗がん剤治療が普及し、一般内科でも抗がん剤を使用中の患者に遭遇する機会が増えました。すなわち、抗がん剤には必発であるさまざまな副作用を、一般内科医も診なければならないということです。第６回では典型的副作用の発現時期や、それらの治療、がんの合併症について解説します。がん患者の容態悪化、Oncologic Emergencyは経過観察ができません。それらに対応できるよう、この機会にぜひ勉強してください。