米国では1972年の社会保障法の改正により、翌年から慢性腎不全治療としての透析や腎移植がメディケアの給付対象となり、連邦政府が総費用の80％を負担することとなった。その後、負担軽減の幾度かの改正を経て、2010年のヘルスケア改革法に基づき、数年の準備を経て2014年に本格的に、この改革法が実行された。いわゆるオバマケアである。基本骨格は低所得者を対象としたメディケイドと基本的に高齢者を対象としたメディケアであり、両方の有資格者をメディケア・メディケイド二重資格者としている。　末期腎不全（ESRD）はすべての年齢でメディケアの対象であるが、日本と違い一定の保険料を払う義務がある。これを改良し、利用者負担に保険料納付の上限を設けて、より低負担でより広範囲な医療を受けられるようにしたのが、メディケアアドバンテージプランである。しかしESRD患者は、その医療費負担が自治体や保険会社に過大であると判断され、2020年までは適応対象とはならなかった。2021年1月に、ようやく適応対象とされ、ESRDの患者にとって必要な医療がより受けやすくなった。　Kevin H. Nguyenら（JAMA. 2023;329:810-818.）は、ESRD患者の加入状況をその前後の1年間で比較した。その結果、加入率は24.8％から37.4％と1.5倍になった。内訳は黒人で72.8％、ヒスパニックで44.8％、二重資格者で73.6％の増加を見た。これによる人種格差、経済状態による格差、医療サービス内容の格差の是正を期待させるものである。そこで、実際に在宅透析の利用、腎移植待機リストへの登録や移植の受療などの格差が、解消に向かっているのかを担当施設に経済的インセンティブ（賞与もしくは罰金）を与える、施設への支払い方法の末期腎不全治療選択（ETC）モデルを導入し、格差是正の現状を評価した。　その結果の詳細は、ジャーナル四天王の記事（「米国透析施設の新たな支払いモデル、人種・経済格差の影響は？／JAMA」2024年1月18日配信）をご覧頂きたいが、やはり人種や経済状態による格差は有意に残っていた。腎移植施行率にも格差はあったが、以前の他の報告に示されていた待機期間の人種差の現状も気がかりな部分ではある。

いきなり！多変量解析？臨床研究における統計解析というと、みなさんはいきなり多変量解析を行ったり、臨床研究といえば多変量解析というようなイメージを持っていないでしょうか。重回帰分析、ロジスティック回帰分析、Cox回帰分析などの多変量解析のさまざまな手法を用いたことがある方や、学会などでこれらの統計解析手法を聞いたこと、論文で目にしたことがある方は多いでしょう。しかし、統計解析手法を正しく選択するためには、変数やアウトカム指標の型をよく知ることが必要となります。また、いきなり多変量解析に飛びつく前に、まずは変数やアウトカム指標の型を意識して正しく記述すること（記述統計）が重要です。今回からは、具体的な統計解析手法について、筆者らが行い英文論文化された臨床研究の実例などを引用して解説します。また、架空の臨床シナリオを元に立案したClinical Question（CQ）とResearch Question（RQ）に基づいた仮想データ・セットを用いて、統計解析の実際についても実践的に説明したいと思います。まずはここで、これまでブラッシュアップしてきたわれわれのRQの研究デザイン、セッティング、およびPECOについて整理します。CQ：食事療法を遵守すると非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうかD（研究デザイン）：（後ろ向き）コホート研究S（セッティング）：単施設外来P（対象）：慢性腎臓病（CKD）患者組み入れ基準：診療ガイドライン1）で定義されるCKD患者除外基準：ネフローゼ症候群、透析導入（または腎移植）された患者E（曝露要因）：推定たんぱく質摂取量 0.5g/kg標準体重/日未満C（比較対照）：推定たんぱく質摂取量 0.5g/kg標準体重/日以上＊外来受診ごとに行った連続3回の24時間蓄尿検体を用いてMaroniの式より算出O（アウトカム）：1）末期腎不全（慢性透析療法への導入もしくは先行的腎移植）＊打ち切り（末期腎不全発症前の死亡、転院、研究参加同意撤回などによる研究からの離脱）2）糸球体濾過量（GFR）低下速度われわれのRQのプライマリアウトカムは末期腎不全であり、アウトカム指標はその発生率となります。発生率は下記の計算式で求められるのでした（連載第37回参照）。発生率＝一定の観察期間内のアウトカム発生数÷at risk集団の観察期間の合計実際の臨床研究論文では、発生率は人年法という手法を用いて、1,000人を1年間観察すると（1,000人年）何件アウトカム（イベント）が発生したか、という形式で記述されることが多いです。以下に、筆者らが2023年に出版した臨床研究論文2）の実際の記述を示します。CKD患者において血清鉄代謝マーカーの1つであるトランスフェリン飽和度（TSAT）レベルと心血管疾患（CVD）およびうっ血性心不全（CHF）の発生リスクの関連を検討した論文です。Resultsの”Incidence of outcome measures"という小見出しで以下のように記載しました。"Supplementary Fig. S1 shows the incidence rates of CVD and CHF events based on serum TSAT levels. The overall incidence rates of CVD and CHF in the analysed participants were 26.7 and 12.0 events/1000 person-year, respectively. Participants with TSAT 40% (17.2 and 6.2 events/1000 person-year, respectively)."「補足図S1は、血清TSAT値に基づくCVDおよびCHFイベントの発生率を示している。全解析対象者におけるCVDおよびCHFの発生率は、それぞれ26.7および12.0イベント/1,000人年であった。TSATが20％未満の参加者でCVDおよびCHFの発生率が最も高かった（それぞれ33.9と16.5イベント/1,000人年）。一方、CVDとCHFの発症率はTSATが40％以上の患者で最も低かった（それぞれ17.2および6.2イベント/1,000人年）。（筆者による意訳）」この論文記載のポイントは、血清TSAT値20％未満（診療ガイドライン3）で鉄補充療法開始が推奨される基準値）のCKD患者において、CVDおよびCHFの発症率が最も高い、という記述統計の結果がまず示されたということです。次回からは仮想データ・セットを用いて、具体的な統計解析方法についても解説をしていきます。1）日本腎臓学会編集. エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023. 東京医学社;2023.2）Hasegawa T, et al. Nephrol Dial Transplant. 2023;38:2713-2722.3）日本透析医学会編集．2015 年版　慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン.

　慢性腎臓病（CKD）の医療費負担は相当なものとなることはよく知られているが、実際、どのような所見がある場合に、年間でどの程度増加するかは知られていなかった。広島大学大学院医系科学研究科 疫学・疾病制御学の迫井 直深氏らの研究グループは、日本全国の健診データおよび医療費請求データを用いたコホート研究を実施し、健診での早期CKDの発見と関連する医療費増加の程度を解析した。その結果、健診受診者の5.3％が早期CKDを持つことが判明し、CKDがない人と比較し、腎機能低下者では1人当たり年間で2.6万円の医療費増加があることがわかった。JAMA Network Open誌2024年1月2日号に掲載。8万人のうち5.3％に早期CKD　本研究は全国規模の大規模健康医療データベースを用い、就労世代約8万人の健診データを分析した。データ解析は2021年4月～2023年10月まで実施。　ベースライン時のCKD病期（eGFRと蛋白尿により定義）は、eGFR60mL/分/1.73m2以上（蛋白尿なし）、eGFR60mL/分/1.73m2以上（蛋白尿あり）、eGFR30～59mL/分/1.73m2（蛋白尿なし）、eGFR30～59mL/分/1.73m2（蛋白尿あり）。　主要アウトカムは、超過医療費としてベースライン年（2014年）およびその後の5年間（2015～19年）におけるベースラインのCKDステージ（基準群：eGFR≧60mL/分/1.73m2、蛋白尿なし）に応じた医療費の絶対差と定義した。　主な結果は以下のとおり。・健診を受けた7万9,988人（平均年齢47.0［±9.4］歳、女性2万2,027人［27.5％］）のうち、蛋白尿を伴うeGFR60mL/分/1.73m2以上の人は2,899人（3.6％）、蛋白尿を伴わないeGFR30～59mL/分/1.73m2の人は1,116人（1.4％）、蛋白尿を伴うeGFR30～59mL/分/1.73m2の人は253人（0.3％）だった。・ベースライン時、蛋白尿の有無とeGFRが60mL/分/1.73m2未満は、より大きな超過医療費と関連していた。・調整後差は、蛋白尿で2.4万円［99％信頼区間[CI]：900円～4.9万円］、eGFRが30～59mL/分/1.73m2で8.5万円［99％CI：3.2～13.7万円］、これらの組み合わせで17.6万円［99％CI：1.9～33.2万円］だった。・本研究では、その後5年間にわたり一貫して超過医療費増加が認められた。　以上の結果から、研究グループは「早期CKDは5年間の超過医療費と関連し、その関連は病期が進行するほど顕著だった」と結論付けている。（1ドル140円で換算）

　進行した慢性疾患を有する高齢患者の入院時に、緩和ケア相談がデフォルトでオーダーされていても在院日数を短縮しなかったが、緩和ケア提供の増加や迅速化ならびに終末期ケアの一部のプロセスは改善した。米国・ペンシルベニア大学のKatherine R. Courtright氏らによる、プラグマティックなステップウェッジクラスター無作為化試験の結果が報告された。入院患者への緩和ケア提供の増加が優先課題となっているが、その有効性に関する大規模で実験的なエビデンスは不足していた。JAMA誌2024年1月16日号掲載の報告。入院当日（デフォルト設定）vs.医師選択実施で在院日数を評価　研究グループは、2016年3月21日～2018年11月14日に、米国の非営利医療システム「アセンション（Ascension）」の地域病院で緩和ケアプログラムが確立されている11施設において、65歳以上の進行した慢性閉塞性肺疾患患者（過去1年以内に2回以上の入院歴または長期酸素療法患者）、腎不全患者（長期透析患者）または認知症患者（胃瘻・空腸瘻栄養、または過去1年以内に2回以上の入院歴）を入院時に登録し、無作為に決定された順で介入または通常ケアを行った。　介入群では最初の入院日（full hospital day）の午後3時に緩和ケア相談がデフォルトでオーダーされ（医師がキャンセルすることは可能）、通常ケア群では医師がいつでも緩和ケア相談をオーダーすることができた。　主要アウトカムは在院日数、副次アウトカムは緩和ケア相談受診率、蘇生処置拒否指示、ホスピスへの退院、院内死亡率等とした。アウトカムデータの収集終了は2019年1月31日。在院日数に差はないが、緩和ケア相談受診率は44％ vs.17％　合計3万4,239例が登録され、このうち入院期間が72時間以上であった2万4,065例（女性1万3,338例［55.4％］、平均年齢77.9歳）を主要解析対象集団とした（介入群1万313例vs.通常ケア群1万3,752例）。　介入群では通常ケア群と比較して、緩和ケア相談を受けた患者の割合が高く（43.9％ vs.16.6％、補正後オッズ比[aOR]：5.17、95％信頼区間[CI]：4.59～5.81）、緩和ケア相談までの時間が26.7％短かったが（入院後の平均［±SD］日数：3.4±2.6日vs.4.6±4.8日、p＜0.001）、在院日数は両群で差がなかった（4.9日vs.5.0日、在院日数中央値の変化量［％］の差：－0.53％［95％CI：－3.51～2.53］）。　また、介入群は通常ケア群と比較して、退院時の蘇生処置拒否指示（aOR：1.40［95％CI：1.21～1.63］）およびホスピスへの退院（1.30、1.07～1.57）の割合が高かったが、院内死亡率は同程度であった（4.7％ vs.4.2％、aOR：0.86［95％CI：0.68～1.08］）。

　妊娠中のカルシウム補充について、低用量（500mg/日）は高用量（1,500mg/日）に対し、妊娠高血圧腎症のリスクに関して非劣性を示したことが、インドとタンザニアでそれぞれ行われた無作為化試験の結果で示された。また、早産のリスクに関して、インドの試験では非劣性であったが、タンザニアの試験では同様の所見は示されなかったという。インド・St. John's Research InstituteのPratibha Dwarkanath氏らが報告した。世界保健機関（WHO）は、妊娠高血圧腎症のリスク軽減のため、食事からのカルシウム摂取量が少ない住民集団の妊婦に対して、1日1,500～2,000mgのカルシウムを3回に分けて補充するよう推奨している。しかし、服薬アドヒアランスへの懸念と複雑な投与計画に伴う高コストのプログラムのために、現状では高用量カルシウム補充を実施している国は数ヵ国にとどまるという。NEJM誌2024年1月11日号掲載の報告。インド、タンザニアで各1.1万例を対象に無作為化試験　研究グループは、妊娠中の低用量カルシウム補充の有効性と安全性に関する先行研究（対高用量、対プラセボ）の結果を踏まえ、妊娠高血圧腎症と早産の発生率に関して、低用量補充と高用量補充の有効性は同等であるとの仮説を立て検証試験を行った。インドとタンザニアでそれぞれ独立した無作為化試験を行い、カルシウム補充500mg/日群の同1,500mg/日群に対する非劣性を評価した。　各試験の主要アウトカムは、妊娠高血圧腎症と早産で、相対リスクに関する非劣性マージンを妊娠高血圧腎症は1.54、早産は1.16とした。　インドの試験では、2018年11月～2022年2月に女性3万3,449例がスクリーニングを受け、妊婦1万1,000例（500mg/日群5,497例、1,500mg/日群5,503例）が登録された。タンザニアの試験では、2019年3月～2022年3月に女性4万5,186例がスクリーニングを受け、妊婦1万1,000例（5,503例、5,497例）が登録された。妊娠高血圧腎症について低用量群の非劣性を確認　妊娠高血圧腎症の累積発生率は、インドの試験では500mg/日群3.0％、1,500mg/日群3.6％（相対リスク：0.84、95％信頼区間[CI]：0.68～1.03）、タンザニアの試験では500mg/日群3.0％、1,500mg/日群2.7％（相対リスク：1.10、95％CI：0.88～1.36）であり、両試験で低用量群の非劣性が確認された。　早産の割合は、インドの試験では500mg/日群11.4％、1,500mg/日群12.8％（相対リスク：0.89、95％CI：0.80～0.98）で、非劣性のマージン（1.16）以内であったが、タンザニアの試験では500mg/日群10.4％、1,500mg/日群9.7％（相対リスク：1.07、95％CI：0.95～1.21）で、非劣性マージンを超えていた。

　米国のメディケア・メディケイドの運営主体Centers for Medicare & Medicaid Services （CMS）は2021年1月1日、米国内の透析施設の30％をランダムに選択し、在宅透析の利用、腎移植待機リストへの登録や移植の受領に基づき経済的インセンティブ（賞与もしくは罰金）を与える支払い方法「末期腎不全治療選択（ETC）モデル」を導入した。背景には、人種や社会経済的状況により、在宅透析導入や移植受領などに格差がみられたことがある。先行研究で、同モデル導入による在宅透析利用の増加の報告（全成人透析導入患者において）や変化なしという報告（66歳以上の従来メディケア受給者において）があるが、腎不全治療の公平性に対する影響については検討されていなかった。今回、米国・ブラウン大学のKalli G. Koukounas氏らは、透析施設を透析導入患者の社会的リスクで層別化し、ETCモデル導入初年度のパフォーマンススコアと罰金を評価した。JAMA誌2024年1月9日号掲載の報告。全米2,191の透析施設の複合社会的リスクスコアとパフォーマンスの関連を検証　研究グループは、2021年1月1月～12月31日にETCモデルに参加した米国内透析施設2,191ヵ所を対象に横断的研究を行った。　透析導入患者の集団特性について、非ヒスパニック系黒人、ヒスパニック系、極度の貧困地域に居住、透析開始時に無保険またはメディケイド受給者の構成割合を調査。そのうえで、複合社会的リスクスコアとして、各項目患者の割合について最高五分位に該当する項目数が0、1、2以上かで各施設を分類し、在宅透析の利用、腎移植待機リストへの登録、移植の受領、モデルのパフォーマンススコア、罰金との関連を評価した。社会的リスク高い施設、パフォーマンスや賞与率は低く、罰金率は高い傾向　透析導入患者12万5,984例（年齢中央値65歳［四分位範囲[IQR]：54～74、女性41.8％、黒人28.6％、ヒスパニック11.7％）のデータを用いて解析した。　試験対象2,191ヵ所のうち、複合社会的リスクスコアが0の透析施設が1,071ヵ所（48.9％）、同スコア2以上が491ヵ所（22.4％）だった。　ETCモデルを導入した初年度に、複合社会的リスクスコアが0だった透析施設と比較して、2以上だった透析施設の平均パフォーマンススコアは有意に低く（3.4 vs. 3.6、p＝0.002）、在宅透析の実施率も有意に低かった（14.1％ vs.16.0％、p＜0.001）。　これらの透析施設は罰金を課された割合が有意に高く（18.5％ vs.11.5％、p＜0.001）、最高率5％の支払い額の削減を受けた割合も有意に高かった（2.4％ vs.0.7％、p＝0.003）一方で、最高率4％の賞与を受けた割合は有意に低かった（0％ vs.2.7％、p＜0.001）。　すべてのその他の透析施設と比較して、無保険者やメディケイド受給者の割合が最高五分位に該当する透析施設は、罰金を課される割合が有意に高く（17.4％ vs.12.9％、p＝0.01）、同様に黒人患者の割合が最高五分位に該当する透析施設も罰金を課される割合が有意に高率だった（18.5％ vs.12.6％、p＝0.001）。

　アルドステロンは腎尿細管の鉱質コルチコイド受容体（MR）に作用して水・Na代謝を調節するが、その過剰は水・Na貯留を引き起こし、体液量増大を介して昇圧する。したがって、スピロノラクトンをはじめ、MR拮抗薬は降圧薬として用いられてきた。その一方で、降圧作用とは独立して、酸化ストレスの増加やMAPキナーゼの活性化を介して心臓や腎臓障害性に作用することが知られている。したがってMR拮抗薬は降圧薬であると同時に、臓器保護作用を期待して使用される。　アルドステロン合成酵素阻害薬も降圧薬（ジャーナル四天王「コントロール不良高血圧、アルドステロン合成阻害薬lorundrostatが有望／JAMA」2023年9月27日配信）として注目されているが、このたびはCKDに対して尿アルブミンを強力に減少させ、SGLT2阻害薬との併用でも相加的に効果を現すことから、CKD治療薬としての期待を伺わせる報告がなされた。この2種類の薬剤の差別化は可能であろうか。これまでのMR拮抗薬の研究ではMRのリガンドは鉱質コルチコイドのみならず、糖質コルチコイドもリガンドであるが、体内でコルチゾールを速やかに非活性のコルチゾンに代謝する11β-水酸化ステロイド脱水酵素が十分に作用している状態では糖質コルチコイドによる作用はごく限られる。しかし、漢方薬に含まれるグリチルリチンはこの酵素の阻害作用があるため、糖質コルチコイドのMRを介した作用が起こりうる。また、低分子量G蛋白のRac1は、肥満、高血糖、食塩過剰でMR受容体を活性化する。　これらを考慮すると、MR拮抗薬のほうに分があるように見える。しかし、アルドステロンはMRを介した作用だけでなく、それを介さない非ゲノム作用の可能性も報告されており、そうであればアルドステロンの生成を抑えるほうに分がありそうである。この両薬剤の臨床効果の比較を待つことになろうか。

透析そう痒症を改善する初の静注薬「コルスバ静注透析用シリンジ」今回は、静注透析そう痒症改善薬「ジフェリケファリン酢酸塩注射液（商品名：コルスバ静注透析用シリンジ17.5μg/25.0μg/35.0μg、製造販売元：丸石製薬）」を紹介します。本剤は、透析治療を受ける慢性腎不全患者に多く認められるかゆみを治療するわが国初の静注薬であり、患者QOLの向上が期待される新たな治療選択肢です。＜効能・効果＞血液透析患者におけるそう痒症の改善（既存治療で効果不十分な場合に限る）の適応で、2023年9月25日に製造販売承認を取得し、同年12月13日に発売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはジフェリケファリンとして、ドライウェイト時における下記用量を週3回、透析終了時の返血時に透析回路静脈側に注入します。45kg未満：17.5μg45kg以上65kg未満：25.0μg65kg以上85kg未満：35.0μg85kg以上：42.5μg＜安全性＞国内の血液透析患者を対象とした試験（MR13A9-3、MR13A9-4およびMR13A9-5試験）における本剤投与群の副作用の発現割合は19.7％（50/254例）で、2.0％以上に発現した主な副作用は、傾眠（2.8％）、浮動性めまい（2.4％）、便秘（2.0％）および血圧低下（低血圧との合算で2.0％）でした。自動車運転および機械操作に対する影響または精神機能の障害に対する試験は実施していませんが、主な副作用として傾眠と浮動性めまいが確認されたことから、自動車の運転など危険を伴う機械の操作には従事させないよう注意喚起が必要です。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、血液透析における既存治療で効果が不十分なかゆみの改善に用いられます。2.抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬などが効きにくいかゆみを抑えます。3.眠気、めまいなどが現れることがありますので、車の運転など危険を伴う機械の操作には従事しないでください。4.妊婦または妊娠している可能性のある人、授乳中の人は、医師または薬剤師に相談してください。＜ここがポイント！＞皮膚そう痒症は、血液透析治療を受ける慢性腎不全患者に多く認められる疾患で、かゆみの原因となる明らかな皮膚病変がないにもかかわらず、全身のあらゆる場所にかゆみが生じます。かゆみは断続的に生じてQOLを低下させるばかりでなく、睡眠障害やうつ病、死亡リスクの上昇などの悪影響を引き起こすこともあります。血液透析患者におけるそう痒症の緩和には、一般的に保湿剤やステロイド剤の外用治療、抗ヒスタミン薬や抗アレルギー薬による外用または内服治療が行われます。これらの治療でも効果不十分の場合は、かゆみを抑制するκオピオイド受容体（KOR）の作動薬であるナルフラフィンが内服で用いられています。しかし、血液透析患者の約40％は、これらの治療を受けても中等度～重度のそう痒症が残存します。ジフェリケファリンは、ナルフラフィンに次ぐKOR作動薬であり、透析終了後の返血時に透析回路からボーラス投与するわが国初の静注のプレフィルドシリンジ製剤です。静注薬なので、透析患者の水分摂取制限や嚥下機能低下に影響されず、透析時に医師の管理のもとに投与されるため服薬アドヒアランスにも影響されません。既治療のそう痒症を有する血液透析患者178例を対象とした国内第III相臨床試験（MR13A9-5）の二重盲検期において、主要評価項目である「4週時の平均かゆみNRS（numerical rating scale）スコアのベースラインからの変化量」は、本剤投与群－2.06、プラセボ投与群－1.09、群間差－0.97（95％信頼区間：－1.52～－0.42）であり、プラセボ投与群に対して本剤投与群の優越性が示されました（p

　過剰なアルドステロンは慢性腎臓病（CKD）の進行を加速するとされる。米国・ワシントン大学のKatherine R. Tuttle氏らASi in CKD groupは、基礎治療としてレニン・アンジオテンシン系阻害薬の投与を受けているCKD患者において、SGLT2阻害薬エンパグリフロジンとの併用でアルドステロン合成酵素阻害薬BI 690517を使用すると、用量依存性にアルブミン尿を減少させ、予期せぬ安全性シグナルを発現せずにCKD治療に相加的な効果をもたらす可能性があることを示した。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年12月15日号で報告された。2回の無作為化を行う29ヵ国の第II相試験　本研究は、日本を含む29ヵ国で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照第II相試験であり、2022年2月～12月に、run-in期を終了した参加者の無作為割り付けを行った（Boehringer Ingelheimの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、CKDの診断を受け、2型糖尿病の有無は問わず、推算糸球体濾過量（eGFR）が30～＜90mL/分/1.73m2、尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）が200～5,000mg/g、血清カリウム値が4.8mmol/L以下で、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の投与を受けている患者であった。　714例をrun-in期に登録し、エンパグリフロジン（10mg）群に356例、プラセボ群に358例を無作為に割り付け、8週間の経口投与を行った。引き続き、このうち586例（エンパグリフロジン群298例、プラセボ群288例）を、それぞれ3つの用量（3mg、10mg、20mg）のBI 690517またはプラセボを追加で経口投与（1日1回、14週間）する4つの群に無作為に割り付けた（全8群）。アルドステロン値も大きく低下　ベースライン（2回目の無作為化時）の全体の平均年齢は63.8（SD 11.3）歳、女性196例（33％）、非白人244例（42％）であり、平均eGFR値は51.9（SD 17.7）mL/分/1.73m2、UACR中央値は426mg/g（四分位範囲[IQR]：205～889）であった。　朝の起床時第一尿で測定した、UACRのベースラインから14週時の治療終了までの変化率（主要エンドポイント）は、プラセボ群が－3％（95％信頼区間[CI]：－19～17）であったのに対し、BI 690517単剤の3mg群は－22％（－36～－7）、同10mg群は－39％（－50～－26）、同20mg群は－37％（－49～－22）であった。　また、エンパグリフロジンにBI 690517を追加した場合のUACRの変化率も、BI 690517単剤と同程度の低下を示した（プラセボ群：－11％［95％CI：－23～4］、3mg群：－19％［－31～－5］、10mg群：－46％［－54～－36］、20mg群：－40％［－49～－30］）。　血漿アルドステロン値（曲線下面積）は、14週時までにBI 690517の用量依存性に低下し、最大用量（20mg）では、プラセボ群と比較して単剤群で－62％（95％CI：－76～－41）、エンパグリフロジン併用群で－66％（－75～－53）となった。高カリウム血症の多くは介入を要さず　BI 690517の安全性プロファイルは、エンパグリフロジン併用の有無にかかわらず許容できるものであった。投与期間中に4例が死亡したが、試験薬関連と判定されたものはなかった。また、重度の薬物性肝障害やケトアシドーシスは認めなかった。　高カリウム血症は、エンパグリフロジンの有無にかかわらず、プラセボ群では6％（9/147例）に発生したのに対し、BI 690517 3mg群で10％（14/146例）、同10mg群で15％（22/144例）、同20mg群では18％（26/146例）に認めた。また、高カリウム血症の多くは介入を要さず（86％［72/84例］）、致死性のものはなかった。　とくに注目すべき有害事象としての副腎機能低下症は、BI 690517群で436例中7例（2％）、プラセボ群では147例中1例（1％）にみられた。　著者は、「アルドステロン合成酵素阻害薬とSGLT2阻害薬の併用により、臨床的に意義のあるアルブミン尿の改善が得られた。このアプローチは、今後、CKDの大規模な臨床試験で検討すべき有望な併用療法となる可能性がある」としている。

新年早々、何とも言えない気分である。元日に発生した令和6年能登半島地震のことだ。当日、私は地元の仙台市に滞在していた。飲酒・飲食の機会が多い正月は体が鈍る可能性が高くなってしまうので、実家を出てスポーツジムに向かおうと仙台市中心部のアーケード街を歩いていた。元日ということもあり、さすがに普段と比べ人通りは少なかった。ふとスマートフォンからYahooニュースアプリのニュース速報通知が着信したことに気付いた。「石川県能登で最大震度7…」という通知文字が流れて行った。職業柄、ニュース速報はリアルタイムで着信通知をする設定にしている。「うわ、規模がでかい」と内心で思った直後だった。自分のスマホだけでなく、アーケード街を歩く人たちのスマホからも一斉に緊急地震速報の警報音が「グワッ、グワッ、グワッ」と鳴り始めた。「ニュース速報が緊急地震速報に先んじることもあるのか？」と驚きながら、とりあえず私は目の前のコンビニエンスストア内に駆け込んだ。アーケード上部から何かが落下してくるかもしれないと考えたからだ。駆け込んだコンビニは1階が店舗、2階がイートインになっていることは前から知っており、2階のイートインならば比較的安全だろうと考え、入り口そばにある階段を駆け上がった。ちょうど2階に到着した時点で、ゆるやかな揺れを感じた。私はそのまま構わずイートインフロア内でアーケードから一番遠い奥まで移動した。妻の実家に帰省中の娘から「そっち大丈夫？」とのLINEが着信。「軽く揺れた気がする。そっちは？」に「揺れたけど平気」と返信がきた。この頃には揺れも収まっていたので、私は再び外に出て駆け足でジムに向かった。トレッドミルで走りながら、そこに付属するテレビでニュースを確認しようと思ったからだ。ジムに到着し、更衣室で着替え中、津波警報が発令されているニュース速報を知った。すぐにトレッドミルに移動し、NHKニュースをつけながら走り始めた。そこで目に飛び込んできたのは、津波高予想が最大3m（後に5mまで引き上げられたが）ということ。さすがにこれはただ事では済まないと思いながら、現在までニュースをウォッチしている次第だ。さて、厚生労働省が発表している地震の被害状況に目を通していると、最新の第12報（1月4日14 時30分現在）でも、石川県、富山県の合計14医療機関で断水が続いている。すでに現地では大量の水が必要になる透析患者の一部が金沢市内の医療機関などに搬送されたという。また、第8報（1月2日16時00分現在）時点までは停電していた医療機関も1ヵ所あった。この現実はこれだけの規模の災害時にはやむを得ない事態であり、誰にも責任はない。このうち電気に関しては、医療機関の場合、消防法と建築基準法により防災電源としての自家発電設備の設置が義務とされている。ただ、これとは別に医療機関の場合は電気設備の状態が人命に関わるため、日本産業規格（JIS規格）の定める「病院電気設備の安全基準」により非常用自家発電設備の整備基準が示されているものの、これには拘束力はない。一方、災害拠点病院指定要件では、通常時の 6 割程度の発電容量のある自家発電機などを保有し、3 日分程度の備蓄燃料を確保しておく旨が通知されている。今回は幸いにして現状では被災地域での医療機関の停電は解消されているものの、災害規模によっては3日間程度では収まらないことも想定しなければならない。だが、実のところ医療機関にとって災害対策は、日常業務プラスのエクストラな対応が必要になり、余裕を持った対策は、予算の観点からもなかなか難しい。今回のニュースに接した時に私が思い出したエピソードの1つが、東日本大震災を取材した際のある医療機関の事務担当者による話だ。この方は「正直、3日経っても電気の回復が見込めず、慌てて非常用発電装置用の燃料確保に走ったが、物流も途絶し、一時は電源喪失を覚悟した」と語っていた。こうした際に燃料として使われるのは軽油や重油だが、前者は保管から半年、後者は3ヵ月も経過すると酸化などによる劣化が進むため、厳密な運用では廃棄せねばならず、災害対策の悩みの種の1つだとも呟いていた。しかも燃料の場合、備蓄量によっては消防法上で備蓄方法の規制もある。今回の能登半島地震では、もともと道路網がやや貧弱な中で、各地で道路の損傷も報じられている。こうなると物はあっても運びきれないという隔靴掻痒な事態も発生するし、現に一部報道では避難所への物資輸送が道路状況の悪化で困難な状況も伝えられている。日本の場合、全国どこでも地震発生の危険がある国土という意味で、もともとがディフェンシブな条件を抱えている。こうした点について、国による全国一律かつより強靭な対策の拡充が不可避だと改めて感じている。

2023年も多くの医学書が刊行されました。CareNet.comでは、会員医師1,000人（内科、循環器科、呼吸器科、消化器科、精神科/心療内科・各200人）に、「今年読んでよかった医学書」についてアンケートを実施しました（今年刊行された本に限らず、今年読んだ本であればOK）。アンケートでは「ご自身の専門分野でよかった本」「専門分野以外でよかった本」を1冊ずつ、理由も添えて挙げてもらいました。本記事では、複数の医師から名前の挙がった書籍を、お薦めコメントと共に紹介します（アンケート実施日：12月5日）。ぜひ、年末年始の読書の参考にしてください。内科幅広いテーマの書籍が「専門分野」として挙げられた内科。『今日の治療薬』（南江堂）、『ハリソン内科学』（メディカル・サイエンス・インターナショナル）、『当直医マニュアル』（医歯薬出版）といった「ド定番」のほか、糖尿病治療に関する書籍と「日本内科学会雑誌」を挙げる人が目立ちました。『ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第3版』（金城 光代ほか［編］、医学書院、2023年）内科外来のトップマニュアルが6年ぶりの改訂。内科医以外からも多くの推薦がありました。●推薦コメント「外来診療に役立った」「疾患別に緊急性や重症度などを考えさせるように導く内容となっていて面白い」『胃炎の京都分類 改訂第3版』（春間 賢［監修］、日本メディカルセンター、2023年）多くの画像で胃炎を解説する定番書の改訂第3版。●推薦コメント「慢性胃炎に対する内視鏡的・肉眼的考察により、これまでの慢性胃炎の概念を体系化した書物」「臨床に生かせる」『内科学 第12版』（矢崎 義雄・小室 一成［編］、朝倉書店、2022年）初版は1977年、病態生理を中心に内科的疾患の最新の知見を集大成した改訂12版。●推薦コメント「鉄板です」「ザ・定番と思われるため」循環器科内科医からも多くの推薦があった『ジェネラリストのための内科外来マニュアル』のほか、個別テーマでは心電図、PCIを扱った書籍が多く挙げられました。『循環とは何か？ 虜になる循環の生理学』（中村 謙介［著］、三輪書店、2020年）難解な循環の生理学を、深くかつわかりやすく解説。●推薦コメント「面白い」「知識の整理になった」『PCIで使い倒す IVUS徹底活用術 改訂第2版』（本江 純子［編］、メジカルビュー社、2020年）「もっとこうしたらIVUSをより有効に活用できる」という手順・方法などを、実例と共に解説。●推薦コメント「IVUSの基本的な読影やトラブルシューティングなど、理論的にわかりやすかった」「説明がわかりやすく、実践的」『心不全治療薬の考え方，使い方 改訂2版』（齋藤 秀輝ほか［編］、中外医学社、2023年）心不全治療薬の整理のほか、使い分けや未知の事柄も追記した実践的な書の改訂版。●推薦コメント「いつも参考にしています」「心不全治療薬の“革命”を経て…、U40新世代が作り上げるバイブル」呼吸器科「間質性肺炎」「肺がん」「喘息」「気管支鏡」「人工呼吸」「咳」など、「専門」とする書籍テーマのバリエーションが多様だった呼吸器科。回答者によってさまざまな疾患に対応していることが垣間見える結果となりました。『ポケット呼吸器診療2023』（倉原 優［著］、シーニュ、2023年）CareNet.comの連載でもおなじみの倉原氏による定番の一冊の最新版。●推薦コメント「毎年非常に詳しく書かれているから」「ガイドラインや最新の治療薬のアップデートを記憶するのに役立つ」「呼吸器診療のtipsがコンパクトにまとめられている」『誤嚥性肺炎の主治医力』（飛野 和則［監修］、吉松 由貴［著］、南山堂、2021年）飯塚病院 呼吸器内科の著者らによる誤嚥性肺炎診療の実践書。●推薦コメント「気を付けるポイントを再認識した」「読みやすく、わかりやすかった」『抗菌薬の考え方，使い方 ver.5』（岩田 健太郎［著］、中外医学社、2022年）未曽有のコロナ禍を経て、新たに刊行された改訂版。●推薦コメント「大学の授業で習うべき重要な内容」「基本的な抗菌薬の知識を臨床の面から解説してある」「普段何気なく使用している抗菌薬の使用方法を見直すきっかけになった」消化器科内科医からも多く挙げられた『胃炎の京都分類 改訂第3版』のほか、医学誌「胃と腸」や『胃と腸アトラス』を「基本知識、専門知識がよくわかる」「読影の参考になる」「症例問題集が面白く勉強になる」と推薦する声が目立ちました。『専門医のための消化器病学 第3版』（下瀬川 徹ほか［監修］、医学書院、2021年）消化器専門医が知っておきたい最新知見を各領域のエキスパートが解説。●推薦コメント「内容が新しくてよい」「専門医として知っておくべき内容がまとめてあり、わかりやすい」「網羅的に消化器病の知識が記されており、教科書兼辞書として重宝している」『カール先生の大腸内視鏡挿入術 第2版』（軽部 友明［著］、日本医事新報社、2020年）内視鏡手技をテーマとした書籍が多いなか、内視鏡挿入のテクニックを動画付きで解説した本書を挙げる人が目立ちました。●推薦コメント「図が豊富」「基本的な内容が理解できた」「わかりやすく、新しい発見があった」『患者背景とサイトカインプロファイルから導く IBD治療薬 処方の最適解』（杉本 健［著］、南江堂、2023年）炎症性腸疾患（IBD）の治療薬について、著者独自の観点から患者ごとの最適解の考え方を提供。●推薦コメント「目から鱗でした」「わかりやすく、的確な具体例もある」精神科/心療内科他科と比較して同じ本を選択した回答者が多く、刊行から時間が経過した本も多く選ばれる傾向がありました。『精神診療プラチナマニュアル 第2版』（松崎 朝樹［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2020年）精神診療に必要かつ不可欠な内容をハンディサイズに収載。●推薦コメント「ノイヘレン（新人）時代にこういった入門書があればよかった。今でも復習に役立つ」「内容がわかりやすくまとまっている」「最新の話題が記載されている」『［新版］精神科治療の覚書』（中井 久夫［著］、日本評論社、2014年）「医者ができる最大の処方は希望である」。精神科医のみならず、すべての臨床医に向けられた基本の書。●推薦コメント「読みやすい」「改めて読み直してみて、初心を思い出せた」『カプラン臨床精神医学テキスト 第3版』（井上 令一［著・監修］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2016年）DSM-5準拠、高評と信頼を得た最高峰のテキストの改訂版。●推薦コメント「精神科医が学ぶことがおおむね網羅されている」「DSM-5に準じ体系化されていて、たくさんの疾患が網羅されている」「精神科専門医試験もここから多く出ていた」専門も専門外も！「信頼のシリーズ」アンケートの設問では「事典やガイドライン、医学雑誌以外の本を推薦ください」と条件を付けたものの、医師にとって最も身近であるこれらの書籍や、医学生・研修医、非専門医、コメディカルを対象とした定番シリーズを挙げる方も多くいました。「極論で語る」シリーズ（丸善出版）●推薦コメント「循環器疾患についてメカニズムと対応方法をわかりやすく解説してくれる」（『極論で語る循環器内科』/循環器科）、「体液コントロールにおける腎臓の視点を取り入れることができる」（『極論で語る腎臓内科』/循環器科）「病気がみえる」シリーズ（メディックメディア）●推薦コメント「看護学校の講師をしていますが、初心に返ることができた」（循環器科）、「基礎の確認になった」（循環器科）「レジデントのための」シリーズ（日本医事新報社）●推薦コメント「内科診療の疑問をEBMの側面でまとめてくれている」（『レジデントのための 内科診断の道標』/精神科）、「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（『レジデントのための これだけ輸液』/呼吸器科）どの科も必須「このテーマ」新型コロナウイルス感染症が収まり切らないなか、「専門外」の良書としてどの科の医師からも名前が挙がった本には、感染症をテーマとするものが多数ありました。『レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版』（青木 眞［著］、医学書院、2020年）初版から20年。読み継がれてきた「感染症診療のバイブル」の最新版。●推薦コメント「抗菌薬の選択に参考となる」（呼吸器科）『感染症プラチナマニュアル Ver.8 2023-2024』（岡 秀昭［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2023年）2015年初版、ベストセラー「感染症診療マニュアル」の改訂第8版。●推薦コメント「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（呼吸器科）キラリと光る「新定番」絶対数としてはさほど多くないものの、最近刊行された注目の書籍が、複数の科の医師から「専門外の好著」として名前が挙がりました。『誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた』（松田 光弘［著］、医学書院、2022年）皮膚科疾患のロジックが身に付く、フローチャートを用いた解説が好評の一冊。●推薦コメント「皮膚科が苦手だったが、まさに目からウロコ」（内科）、「皮疹を診る際の皮膚科医の思考過程がよくわかる」（内科）、「他科の医師でも皮疹診療についての基本がわかる」（呼吸器科）『世界一わかりやすい 筋肉のつながり図鑑』（きまた りょう［著］、KADOKAWA、2023年）100点以上のオールカラーイラストで筋肉のつながり・仕組みを平易に解説した一般書のベストセラー。●推薦コメント「筋肉の解剖学的特徴がわかりやすい」（内科）、「イラストがよい、わかりやすい」（消化器科）『心電図ハンター 心電図×非循環器医』（増井 伸高［著］、中外医学社、2016年）非循環器医をターゲットに、即座に判断できない微妙な症例を集め、心電図判読のコツを紹介。●推薦コメント「実際の臨床の場面を想定した形での判断基準などがわかりやすい」（内科）、「知りたいことがコンパクトにまとめてある」（呼吸器科）こんな本も！ 医師ならではの一冊医学書以外でも、医師ならではの視点から、熱のこもったコメントと共に寄せられた本がありました。『蘭学事始』（杉田 玄白［著］、緒方 富雄［校註］、岩波文庫、1959年）江戸後期、杉田 玄白が著した蘭学創始期の回想録。●推薦コメント「印象に残った」（呼吸器科）『医療現場の行動経済学 すれ違う医者と患者』（大竹 文雄・平井 啓［編著］、東洋経済新報社、2018年）●推薦コメント「インフォームドコンセントからSDMになり、なんとなく感じていた違和感が、行動経済学的な考え方によりすっきりした」（消化器科）『嫌われる勇気』（岸見 一郎・古賀 史健［著］、ダイヤモンド社、2013年）アドラー心理学を解説する、100万部突破のベストセラー。●推薦コメント「承認欲求に気付くことができた」（循環器科）『わたしが誰かわからない ヤングケアラーを探す旅』（中村 佑子［著］、医学書院、2023年）●推薦コメント「一体ヤングケアラーとは誰なのか。世界をどのように感受していて、具体的に何に困っているのか。取材はドキメンタリーを読むようだ」（消化器科）

C（比較対照）をおかなければ因果関係（影響や効果など）はわからないまずは、よくある？ CMのお話です。　◯◯サプリメントを飲み続けてやせた人の経験談をもとに、◯◯サプリメントを飲んだ！ やせた！ ◯◯サプリメントはダイエットに効いた！？ 「※個人の感想です」誰もが「眉唾」な話、と思うのではないでしょうか。なぜなら、ダイエットに成功したのは、サプリメント（だけ）ではなく、食事制限や運動などによる効果の結果かもしれないからです。このような3段論法まがいの誤った論理展開を、（雨乞い）3「た」論法、と呼びます。これは、東京医科歯科大学名誉教授（臨床薬理学・生物統計学）であられた故佐久間 昭先生が著書で述べられた、以下の文章に由来するようです。雨乞いの太鼓を叩いた、雨が降った、故に雨乞いの太鼓が雨を降らせた？雨乞いの太鼓は雨が降るまで続けられるでしょうし、降り止まない雨はありませんよね。したがって、雨乞いの太鼓と降雨に因果関係があると言うのは問題がある、とすることには異論はないでしょう。臨床現場における薬剤などの治療効果判定でも同じです。なんらかの疾患（症状）に、ある薬剤を投与し、効果？ がみられたケースだけを取り上げて、単純に「使った、治った、効いた」とするのも、また3「た」論法です。C（比較対照）をおかなければ、E（曝露要因）もしくはI（介入）とO（アウトカム）との関連や因果関係（影響や効果）は検証できないのです。それでは、理想的なCとはどのようなものでしょうか。理想的なC、比較対照群とは、臨床研究でOとの関連や因果関係（影響や効果）を検証したいEもしくはI以外の「背景要因」がまったく同じ集団、となります。「背景要因」は測定可能なものと測定できないものに分けられます。測定可能な背景要因には、臨床研究論文のTabel 1.でよく記述されている以下のような要因が挙げられます。年齢、性別、併存疾患、BMI、各種検査所見、等々一方、背景要因には、日常臨床では測定不可能なものも多々あります。たとえば、以下のような要因です。遺伝的背景、生活習慣、社会経済因子、等々理想的なC、比較対照群を設定するためには「ドラえもん」のひみつ道具のひとつである「コピーロボット」が必要だよね、と筆者はよく説明しています。「コピーロボット」はその鼻を押すことで、押した人間（動物）とそっくりなコピーとなるロボットです。「ドラえもん」どんぴしゃり世代の筆者にとっては、わかり易い説明だと思っているのですが、最近の若い方にはピンとこないかもしれません…。今のところ「コピーロボット」が存在しないこの世の中では、同じ個人が「同時にあるE」もしくは「Iがあった場合となかった場合」を比較することはできません（反事実モデル）。ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）では、ランダム（無作為）割付により、IとCの間の背景要因が測定可能なものだけでなく測定不可能なものも均衡化することが期待され、反事実モデルを推定しているのです（連載第6回参照）。われわれが計画しているのは観察研究のひとつである（後ろ向き）コホート研究です（連載第37回参照）。観察研究でも、皆さんが大好きな多変量解析やマッチングなどの手法を用いてRCTと同様に、反事実モデルの推定を試みています。言い換えると、多変量解析モデルなどの統計学的手法を用いて、いわゆる「交絡因子」を制御し、EとOとの関連や因果関係を検証しているのです。次回からは、架空の臨床シナリオに基づいた仮想データ・セットや実際に英語論文化した臨床研究の実例を用いて、具体的な統計解析手法についても解説していきます。

　アストラゼネカは2023年11月24日付のプレスリリースにて、リアルワールドエビデンス（RWE）の研究となるZORA多国間観察研究の結果を発表した。本結果は、2023年米国腎臓学会（ASN）で報告された。　世界中に、慢性腎臓病（CKD）患者は約8億4,000万人、心不全（HF）患者は6,400万人いるとされ、これらの患者における高カリウム血症発症リスクは2～3倍高いと推定されている1-4）。レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬（RAASi）治療は、CKDの進行を遅らせ、心血管イベントを低減させるためにガイドライン5-7）で推奨されているが、高カリウム血症と診断されると、投与量が減らされる、あるいは中止されることがある6-9）。このことが患者の転帰に影響を与えることは示されており、RAASiの最大投与量で治療を受けている患者と比較して、漸減または中止されたCKDおよびHF患者の死亡率は約2倍であった10）。7月の同社の発表では、米国および日本の臨床現場において、高カリウム血症発症後にRAASi治療の中止が依然として行われていることが示されている。　ZORA研究は、現行の高カリウム血症管理およびその臨床的影響について検証している世界規模のRWEプログラムである。ZORA研究「高カリウム血症発症後におけるジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物（SZC）によるRAASi治療継続に関する研究」では、高カリウム血症発症後にRAASi治療を受けたCKDおよび/またはHFの患者を対象とし、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物（SZC、商品名：ロケルマ）の投与を120日以上受けた患者565例（米国）、776例（日本）、56例（スペイン）がSZC投与コホートに組み入れられ、カリウム吸着薬なしコホートには、カリウム吸着薬の処方を受けなかった患者2,068例（米国）、2,629例（日本）、203例（スペイン）が組み入れられた。2つ目のZORA研究「高カリウム血症を発症したCKD患者におけるRAASiの減量とESKDへの進行との関連性」では、CKDステージ3または4で、ベースライン時にRAASiを使用しており、高カリウム血症を発症した患者1万1,873例（米国）および1,427例（日本）が組み入れられた11）。高カリウム血症発症の前後3ヵ月におけるRAASiの処方状況に基づき、患者はRASSi減量群、中止群、維持群に分類された12）。　主な結果は以下のとおり。・高カリウム血症に対してSZCによる治療を行ったCKDまたはHFの患者は、治療されなかった患者と比較して、高カリウム血症の発症から6ヵ月後において、RAASi治療を維持できるオッズ比が約2.5倍となった（オッズ比：2.56、95％信頼区間：1.92～3.41、p＜0.0001）11）。・末期腎不全（ESKD）※への進行リスクは、RAASi治療の維持群と比較し、中止群では73％増加、減量群で60％増加した12）。これらの結果は、高カリウム血症発症によるRAASi投与量の減量により、CKDまたはHFの患者における心腎イベントおよび死亡のリスクが増加することを示す過去のデータを裏付けた。・国別にみると、中止群におけるESKDへの進行リスクは維持群と比べて、米国では74％増加、日本では70％増加していた。なお、米国の対象患者（24.8％）に比べて日本の対象患者（62.6％）ではCKDステージ4の割合が高かったという違いがあったが、本研究により示されたRAASi治療が中止された患者におけるESKDへの進行リスクは、国によらず一貫していた。※高カリウム血症発症後6ヵ月以内に、CKDステージ5として診断あるいは透析開始と定義した。　UCLA HealthのAnjay Rastogi氏は、「高カリウム血症を積極的に管理することにより、ガイドライン5-7）で推奨されているRAASi治療を最適用量で維持することが可能となり、CKDまたはHFの患者の転帰を改善できることが明らかになった。しかし、本研究は、臨床現場で高カリウム血症発症後の心腎疾患患者に実際に起きていること、また、RAASiの減量や中止により重大な結果がもたらされ、転帰の悪化と死亡率の増加につながりうることについて、直視すべき実態を提示している」とコメントした。　AstraZeneca（英国）のエグゼクティブバイスプレジデント兼バイオファーマビジネスユニットの責任者であるRuud Dobber氏は、「今回のデータは、高カリウム血症が適切に管理されなければ、RAASiの減量や中止により、心血管疾患や腎疾患の転帰が悪化したり死亡率が増加したりする可能性があるという、過去に発表したエビデンスをさらに裏付けるものである。ロケルマは、高カリウム血症というしばしば緊急処置を要することのある疾病負荷に対応するための重要な治療戦略となる可能性がある。AstraZenecaは、ガイドライン5-7）で推奨されているRAASi治療を実施できるよう、また、より強力な心腎保護効果を患者に届けられるよう、引き続き医療従事者と協力していく」と述べている。■参考文献1）Jain N, et al. Am J Cardiol. 2012;109:1510-1513.2）Sarwar, CM. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1575-1589.3）Jager KJ, et al. Nephrol Dial Transplant. 2019;34:1803-1805.4）GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet. 2017; 390:1211-1259.5）Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2020;98:S1-S115.6）Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2022;102:S1-S127.7）McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726.8）Heidenreich PA, et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79:e263-e421.9）Collins AJ, et al. Am J Nephrol. 2017;46:213-221.10）Epstein M, et al. Am J Manag Care. 2015;21:S212-S220.11）Rastogi A, et al. ZORA: Maintained RAASi Therapy with Sodium Zirconium Cyclosilicate Following a Hyperkalaemia Episode: A Multi-Country Cohort Study, presented at American Society of Nephrology Kidney Week, 1-5th November 2023, Philadelphia, PA, USA.12）Rastogi A, et al. ZORA: Association between reduced RAASi therapy and progression to ESKD in hyperkalaemic CKD patients, presented at American Society of Nephrology Kidney Week, 1-5th November 2023, Philadelphia, PA, USA.

歴史的な物価上昇が続いた2023年。こんなときだからこそ、良い商品にお金を使っていきたいものではないでしょうか。CareNet.comの会員医師1,000人に、「今年買ってよかったモノ」をお聞きしました。先生方のおススメコメントとともにご紹介します。1.掃除機、洗濯機、トースターなど家電のおススメは？【家電部門】2.パソコンやスマホ、イヤホンなど周辺機器のおススメは？【PC＆ガジェット部門】3.電気自動車？ハイブリット車？それとも…？【自動車部門】4.寝具、キッチン用品など、さまざまなおススメ商品【その他】5.番外編：サブスクや宅配サービスのおススメ1．掃除機、洗濯機、トースターなど家電のおススメは？【家電部門】［掃除機］ルンバ「j9+はゴミの収集も自動（消化器外科、30代）」「勝手に掃除してくれてゴミも収集してくれて、時短になる（内科、60代）」「すごく性能が良く、いつもベッドの下まできれいになっている（消化器外科、30代）」ダイソン「あまり汚れてないと思ったところでもかなり埃が吸えている（内科、30代）」「モップがけもできて大変良い（消化器内科、60代）」「吸引力が違う（精神科、30代）」シャーク「ハンディクリーナー：ごみ捨てが簡単で細かいところまで掃除が行いやすい（整形外科、40代）」「スティック型掃除機：コードレスで置場所もとらない（その他、50代）」その他メーカー「シャープ コードレス掃除機（最上位機種）：ダイソンを使っていたが、シャープは音も静かで軽くて、吸引力も変わらなかった（心臓血管外科、50代）」「パナソニック ルーロ：スマホから操作できる（消化器内科、30代）」「エコバックス DEEBOT T20 OMNI：毎日帰るときれいな床が保たれていて最高（神経内科、30代）」［ドラム式洗濯乾燥機/乾燥機］「パナソニック：仕上がりがフワフワと口コミで見て購入したが本当だった。乾燥機つき洗濯機は乾燥がしっかりできるかが問題だが、満足できるレベル（内科、40代）」「東芝：圧倒的に生活が楽になった（臨床研修医、20代）」「アクア：コスパが良い（内科、40代）」「リンナイ 乾太くん：ガス式乾燥機は時短！（整形外科、40代）」［空気清浄機］「Airdog mini portable：車内の換気がすばらしかった（その他、50代）」「シャープ 加湿空気清浄機プラズマクラスター：今年ぜんそくにかかったが空気清浄機で改善した気がする（脳神経外科、30代）」［調理家電］トースター「アラジン：表面がカリッとしてめちゃくちゃ美味しく温まる（耳鼻咽喉科、40代）/立ち上がりが早い（呼吸器内科、60代）」「バルミューダ：パンがおいしく焼ける（血液内科、30代）」オーブンレンジ「バルミューダ：日々楽しい（心臓血管外科、50代）」「パナソニックビストロ：賢すぎる（臨床研修医、20代）」その他「Toffy ホットサンドメーカー：簡単においしいホットサンドが作れる（内科、60代）」「ソーダストリーム：家で気軽に炭酸が飲める（内科、20代）」「デロンギ コーヒーメーカー：おいしい（放射線科、30代）/エスプレッソメーカー：自宅で手軽にカフェラテが飲め、買ってよかった（小児科、30代）」「シャープ ヘルシオホットクック：発酵食品から煮物、煮込み料理まで料理の幅が広がる（皮膚科、40代）」「パナソニック ホームベーカリーSDMDX4：自宅でおいしいパンが焼ける（産婦人科、30代）」［その他］「ソニー 有機ELテレビ（BRAVIA）：画像がきれい（泌尿器科、50代）」「パナソニック15V型ハイビジョンポータブル液晶テレビ（プライベート・ビエラ）：家じゅう持ち歩けて便利（呼吸器内科、50代）」「ブラウン 電動歯ブラシOral-B：強力に汚れを落としてくれる（内科、40代）」「フィリップス 電動歯ブラシ：時短になる（小児科、30代）」「パナソニック ヘアドライヤーナノケアEH-NA0J：コンパクトなのに速乾・大風量で、熱くなり過ぎず、潤いを保った毛質をkeepできるすぐれもの（脳神経外科、50代）」2．パソコンやスマホ、イヤホンなど周辺機器のおススメは？【PC＆ガジェット部門】［パソコン］「MacBook Air：見た目がおしゃれで使い心地が良い（内科、50代）」「MacBook Pro：早い（消化器外科、40代）/おしゃれで高機能（精神科、40代）」「Mac mini：小型で性能が良く、価格も適切（血液内科、70代以上）」「マイクロソフト Surface Go 3：軽くて持ち運びしやすい。スライド作りにもweb講演聞くのにもネット見るのにも、wifi環境があれば使えてとても便利（リハビリテーション科、50代）」「パナソニック Let's note：壊れにくく優秀（小児科、60代）」「NEC LavieA23：Web会議に使用しやすいデスクトップを購入。オールインワン型で非常にコンパクトであり、かなりハイスペック（腎臓内科、40代）」「dynabook：毎日使用するものは高くても最新のものを買うと満足度がとても高い（外科、30代）」［スマートフォン］「iPhone15：写真がきれい（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）/快適（消化器内科、50代）」「iPhone15pro：カメラ、操作性が格段に向上（脳神経外科、60代）/散々な評判に反して、熱くならないし、電池持ちもよいし、ProMotionテクノロジーも想像以上に良い（放射線科、40代）/写真が誰でも超きれいにとれる（内科、60代）」「iPhone15ProMAX：カメラの5倍ズームで写真を撮る楽しみが倍増する（麻酔科、30代）」「iPhone SE3：コスパがよい（消化器内科、40代）」「Xperia：7年ぶりに機種変更したが、スピードも使い勝手も断然良い（精神科、50代」［タブレット］「iPad mini 6：携帯性と性能が良い（消化器内科、60代）」「iPad Pro：使い勝手がよく、作業がはかどる。モチベーションも上がる（小児科、30代）」「Amazon Fire：セールで買ったから安かったし、使い勝手も良い（整形外科、40代）」「Androidのタブレット：ほとんどの作業はこれですんでしまうので、最近Windowsはいらないかなと思うようになった（外科、50代）」［イヤホン・ヘッドホン］「AirPods Pro（第2世代）：低音の出がすごい（眼科、70代以上）」「OpenComm骨伝導イヤホン：骨伝導なので耳が痛くならず、周囲の環境にも注意を払える（放射線科、30代）」「オーディオテクニカ 骨伝導イヤホンATHCC500BT：待合室のような静かな環境で聴くのに最適（その他、50代）」「Anker Bluetooth5.0ワイヤレスヘッドホンSoundcoreLifeQ20+：性能が良かった（神経内科、50代）」［その他］「Apple Watch：体を動かすこと、睡眠を取ることを意識するようになった（眼科、50代）/スマホからの離脱ができる（腎臓内科、20代）/生活が便利になった（内科、20代）」「Google Chromecast：テレビでのプレゼンに便利（精神科、40代）」「Amazon Alexa：声だけでライトの点灯消灯、テレビ・エアコン・扇風機のオンオフ、カーテンの開け閉めまでらくちんになった。リモコンがほとんど不要になりサイドテーブルが広く使えるようになった（放射線科、60代）」「GERCEO モバイルバッテリー（GERCEOHP8）：複数の充電方法に対応しており、日常でも災害発生時でも役立つ（麻酔科、40代）」「エレコム パッド型iPhone充電器：iPhoneにわざわざケーブルを刺す必要がなく非常に重宝（整形外科、30代）」「EXARM ZETA モニターライト：買ってから目が疲れにくくなった（小児科、40代）」「ロジクールマウス：一度使うとやめられない（放射線科、40代）」「おもいでばこ：写真や動画の保管、整理に非常に便利。ふるさと納税の商品にある（膠原病・リウマチ科、30代）」「RayCue DisplayPortHDMI変換アダプタ：PCからモニタへ接続するDsubケーブルがごつくて邪魔でネジ止めが面倒。PCのモニタ出力からHDMIに変換して通常のHDMIケーブルで自在に接続できる（整形外科、70代以上）」3．電気自動車？ハイブリット車？それとも…？【自動車部門】［トヨタ］「シエンタ：多人数で乗ることができて燃費が良い（消化器外科、60代）」「ヤリス クロス：比較的安価で安全装備が充実（糖尿病・代謝・内分泌内科、60代）」「ノア：子連れには最適なファミリーカー（麻酔科、30代）」「プリウスの新車：安全装備が充実（消化器外科、60代）」［日産］「アリア：加速や走行性、静寂性が素晴らしい（内科、60代）」「サクラ：通勤の足に最高です（神経内科、50代）」「セレナ：運転が楽（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）」［他メーカー］「スバル レガシィアウトバック：いい車です（整形外科、50代）/とてもいい車です（内科、50代）」「スバル XV：オートクルーズ機能がとても良い。運転の負担が軽減された（臨床研修医、40代）」「マツダ CX8：6～7人乗りのSUV。国産車SUVの中で唯一まともに座れる3列目。インテリアの質感は国産SUVの中でも有数の出来。希少なディーゼルエンジンがある（循環器内科、40代）」「ホンダ フィット：エコカーでしっかりしていて満足（産婦人科、50代）」「メルセデス・ベンツ 新型Cセダン：ISGで電動化された（内科、60代）」「BMW X3：燃費良く静粛（小児科、60代）」「TESLA ModelX：多少値は張るものの優れた性能と唯一性がある（形成外科、30代）」「フォルクスワーゲン Golf GTI：加速の良さ、日常の走行の安定（脳神経外科、50代）」「ポルシェ 911：楽しい（糖尿病・代謝・内分泌内科、50代）」「ロータス エミーラ：ロータス最後の純ガソリンスポーツカー（脳神経外科、50代）」4．寝具、キッチン用品など、さまざまなおススメ商品【その他】［寝具など］「エマ・スリープ マットレス：睡眠の質が格段に上がった（糖尿病・代謝・内分泌内科、20代）」「コアラマットレス：寝心地がよい（内科、40代）」「トゥルースリーパー プレミアベッドマットレス：A社ポイントで入手したが、畳でも布団より快適（内科、60代）」「DryCool　高密凸凹ウレタンマットレス：反発性強いマットで、睡眠の質が上がった（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）」「西川 マットレス：大谷翔平も選んだ寝心地の良さ（循環器内科、40代）」「西川 オーダー枕：肩こりが解消され、毎晩眠ることが楽しみになった（精神科、30代）」「シルクの枕カバー：当直中も枕カバーを付け替えるだけで良い睡眠になる（内科、20代）」「リライブシャツ：途中で目が覚めることなく眠れる（皮膚科、30代）」［その他］「レンジメート：干物もギョーザもステーキも嘘みたいにうまくできる。片付けも楽。忙しい先生方にはうってつけと思う（整形外科、50代）」「ルピシア 茶こしマグモンポット：日々忙しい中でもおいしい紅茶を手軽に味わえる時間が今の癒し。食洗機も使える（精神科、20代）」「タイガー 真空断熱炭酸ボトル（MKB-T048）：炭酸、食洗器対応ながらシンプルな構造で、炭酸以外の普段使いにも良い（整形外科、50代）」「松徳硝子 うすはりタンブラー：飲み物が美味しく飲める（皮膚科、20代）」「SHINfilter ステンレスコーヒーフィルター：コーヒーの味の変化に驚かされる（小児科、40代）」「ロールシュライファー 包丁研ぎ：自炊する必要に迫られた時の相棒（ナイフ）の手入れに最適！（総合診療科、60代）」「パナソニック LEDネックライト：薄暗いところでの書類の記載等、細かい作業の際手元だけを照らしてくれるため、周囲に影響が少なく非常に便利（総合診療科、50代）」「SUWADA クラシックつめ切り：ニッパー式だが、切れ味が全然違う（精神科、50代）」「リファ ファインバブル：よく落ちる（内科、50代）」5．番外編：サブスクや宅配サービスのおススメ「Kindle Unlimited：好きな漫画がかなり読める、当直の暇つぶしになる（耳鼻咽喉科、40代）」「nosh 冷凍宅配おかず：冷凍食品だが、バランスがいい（臨床研修医、20代）/手軽においしいご飯が食べられる（臨床研修医、20代）」「ワタミの宅食 あっとごはん：子育てを機にはじめたが、とても便利で楽！（眼科、30代）」アンケート概要アンケート名『2023年を総まとめ！今年の漢字と他の医師にも薦めたい今年の購入品をお聞かせください』実施日   2023年11月8日～15日調査方法  インターネット対象    CareNet.com医師会員有効回答数 1,029件

新規機序でリン吸収を阻害する高リン血症薬「フォゼベル錠」今回は、高リン血症治療薬「テナパノル塩酸塩錠（商品名：フォゼベル錠5mg/10mg/20mg/30mg、製造販売元：協和キリン）」を紹介します。本剤は、腸管からのリン吸収を阻害することで高リン血症を改善する新たな作用機序の薬剤です。1日2回投与で服薬負荷を軽減し、長期的なリン管理が可能になると期待されています。＜効能・効果＞本剤は、透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善の適応で、2023年9月25日に製造販売承認を取得しました。なお、本剤は血中リンの排泄を促進する薬剤ではないので、食事療法などによるリン摂取の制限を考慮する必要があります。＜用法・用量＞通常、成人にはテナパノルとして1回5mgを開始用量として、1日2回、朝食および夕食直前に経口投与します。以後、症状や血清リン濃度の程度により適宜増減することができます。最高用量は1回30mgです。血液透析中に排便を催すことが懸念される患者では、透析直前での投与を控え、朝夕以外の食直前の投与も可能です。＜安全性＞透析中の慢性腎臓病患者を対象とした国内第III相臨床試験において、本剤投与群全体の76.6％（331/432例）に有害事象が発現しました。最も多く発現した有害事象は下痢で、61.3％（265/432例）に生じました。重症度は軽度のものが大半で、重篤な下痢は認められませんでしたが、下痢によって脱水に至る恐れがあるため注意が必要です。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、食事に含まれるリンの吸収を抑制し、血中のリン濃度を低下させます。2.服用後に食事をとらなかった場合には、この薬の効果は期待できません。3.血中のリンの排泄を促す薬ではないので、リンを多く含む食事の制限が必要です。4.下痢に伴う口渇や手足のしびれ、強い倦怠感、血圧低下などが現れた場合は速やかにご連絡ください。5.透析中に排便を催す懸念があるときは、事前に申し出てください。＜ここがポイント！＞従来、透析患者における高リン血症の治療として、リン吸着薬が用いられてきました。リン吸着薬には、副作用として嘔気や下痢などの消化管障害、高カルシウム血症、鉄過剰症が現れることがあるため、リン輸送を阻害するリン吸収抑制薬が開発されました。本剤は腸管で局所的にナトリウム/プロトン交換輸送体3（NHE3）を阻害し、消化管からのNa+の吸収を低下させ、腸管上皮細胞内のH+濃度を上昇させます。細胞内のpHが低下するとリン吸収の主要経路である傍細胞経路（細胞間隙経路）からのリンの透過性が低下し、腸管からのリン吸収が低下します。本剤は、高リン血症治療に伴う既存のリン吸着薬による服薬負荷を軽減しつつ、長期間のリン管理が可能です。血液透析施行中の高リン血症患者を対象とした第III相プラセボ対照二重盲検ランダム化並行群間比較試験（試験番号：7791-004）において、主要評価項目である投与開始8週後の血清リン濃度のベースラインからの変化量の最小二乗平均値は、プラセボ群で0.05mg/dL（95％信頼区間：−0.25～0.36）、本剤群で−1.89mg/dL（同：−2.19～−1.60）でした。プラセボ群と本剤群との変化量の差（本剤群−プラセボ群）は、−1.95mg/dL（同：−2.37～−1.53）であり、本剤群ではプラセボ群に比べて血清リン濃度が有意に低下しました。なお、テナパノルは米国では便秘型の過敏性腸症候群（IBS-C）に対する治療薬として承認されていますが、わが国では未承認です。

第54回：AHAでJ-PCI registry解析結果を発表、セマグルチドも話題に秋の学会シーズンということで、前回はTCT（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics）についてでしたが、今回はフィラデルフィアで11月11～13日に開催されたAHA（American Heart Association）です。AHAは米国心臓病協会の学会で、ACC（American College of Cardiology）と2大循環器学会となります。TCTからわずか3週間後の開催です。カテーテル治療系の目玉となるトライアルは、多くがTCTで発表される傾向があります。一方、AHAはカテーテル治療も取り上げられるものの、どちらかというと予防医学などに重点を置いている傾向があります。今回のAHAでは、日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）の「J-PCI registry」というNational registryにおいて、透析患者に対する橈骨動脈アプローチに関して研究計画書を提出して採用されたことから、統計解析の結果をポスターセッションで発表しました1）。そしてほぼ同時に、European Heart Journal誌の姉妹誌であるEHJ Open誌に掲載されました2）。一般的にカテーテル治療は橈骨動脈から施行したほうが、大腿動脈より施行するよりリスクが低いとされます。しかし、シャントを有する透析患者は、出血リスクが高いにもかかわらず、橈骨動脈閉塞の危険性があることから、大腿動脈から施行することが通例です。それに関して、私が日本にいたときから、透析患者であっても橈骨からできないかというパイロット研究をしていました3）。症例は100人に満たない人数ですが、一般病院で倫理委員会を通し、腎臓内科の先生とも共同し、橈骨動脈が閉塞しているかどうかもきちんと調べて論文化したテーマです。これをNational registryを使って研究させていただいたのは貴重な経験でした。次のステップとして、米国のNational registryである「NCDR CathPCI registry」というデータベースが公募しているので、今回のEHJ Open誌のデータを示して挑戦したいと思います。ニューヨークからフィラデルフィアまでは近いこともあり、前もって購入すれば往復40ドルの電車賃だけで世界的な学会に参加できます。今回は週末のみの滞在で、日本人の方々とお話をしていたら学会が終わってしまったという印象です。ただその中でも、セマグルチドの肥満症に対する心血管イベント抑制効果を検討した「SELECT 試験」が最も話題になりました。日本でも11月22日に薬価収載され、はたして日本で適応となる人はどれくらいでしょうか。ここ肥満大国アメリカで本薬が適応となるのは人口の約5％に相当するとされ、製薬会社の争奪戦となっているようです。しかし、保険の縛りが強く、なかなか患者さんの手に入らないとも言われており、医療格差が広がる一方ではないかという危惧もあります。参考1）Kuno T, et al. Abstract 13387: Transradial Intervention in Dialysis Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Japanese Nationwide Registry Study. Circulation. 2023;148:A13387.2）Kuno T, et al. Transradial Intervention in Dialysis Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Japanese Nationwide Registry Study. Eur Heart J Open. 2023 Nov 14.3）Kuno T, et al. A Transradial Approach of Cardiac Catheterization for Patients on Dialysis. J Invasive Cardiol. 2018;30:212-217.Column私が指導している初期研修医、後期研修医相当（米国1年目）の先生方が、TCT やAHAで海外学会デビューされ、頼もしい限りです。私は学会発表が卒後6年目以降、海外学会は7年目以降、そして12年目にようやく渡米したこともあり、キャリアの早い段階で臨床留学を達成、またそれに挑戦している若手の刺激を受けて、まだまだ頑張らなければと思う日々です。【後輩の先生方の研究】Kiyohara Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;82:B135–B136.Kiyohara Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;82:B74.Watanabe A, et al. Circulation. 2023;148:A13383.Watanabe A, et al. J Med Virol. 2023;95:e28961.Shimoda T, et al. Circulation. 2023;148:A14832.

　エンドセリン受容体・アンジオテンシン受容体デュアル拮抗薬のsparsentanは慢性腎臓病（CKD）治療薬として、すでにIgA腎症で二重盲検無作為化実薬対照第III相試験（PROTECT試験）において、1次エンドポイントとして36週時のsparsentan投与群の尿蛋白変化量が－49.8％と、イルベサルタン群の－15.1％に比較して有意な低下を示したことが報告され、その解説が2023年4月14日公開のジャーナル四天王に掲載されている（「IgA腎症での尿蛋白減少、sparsentan vs.イルベサルタン／Lancet」）。今回は2次エンドポイントとして、110週までの尿蛋白低減効果とeGFRのスロープを両群で比較した。　110週にわたる試験で尿蛋白に関しては顕著な減少効果を持続し、0.3g/日未満の完全寛解率も31％と、イルベサルタン群の11％に比較して著明に高値で、1.0g/日未満の不完全寛解率も同様の結果であった。6週から110週までのeGFRのスロープは－2.7と、イルベサルタン群の－3.8に比較して有意な低値であった。1日目から110週までの全スロープでは、各々－2.9と－3.9でその差はp＝0.058と傾向にとどまり、わずかながら有意差には届かなかったが、症例数がさほど多くないことなどを考えると意義のある成績といえる。有害事象は従来の報告と同様に、めまいと低血圧がsparsentan群で多かったが、これはエンドセリンの強力な血管収縮作用の抑制に基づくと考えられるであろう。また、エンドセリンは尿細管に対する作用としてバゾプレシンによるc-AMP産生の抑制を介した水利尿作用を呈するが、これを抑制するsparsentan群の末梢浮腫の発症は15％と、イルベサルタン群の12％と同程度にとどまった。　CLEAR!ジャーナル四天王-1752でFSGSの結果でも述べたが（「難治性ネフローゼ症候群を呈する巣状分節性糸球体硬化症の新たな治療薬sparsentanへの期待」）、対象の両群のeGFRがsparsentan群で56.8±24.3、イルベサルタン群で57.1±23.6であり、両群ともにeGFR60未満の症例が60％を超えている。eGFRが保たれている群同士の比較ではどうであったかが一層の評価につながる。　FSGSの稿でも述べたが、IgA腎症はステロイドによる治療効果は有意ではあるが完全に進行を阻止できるわけではなく、いまだに若年～中年期の末期腎不全は少なくない。ステロイドや免疫抑制薬に加えて一部のSGLT2阻害薬は糖尿病性腎症以外のCKDでも保険適用となり、いずれの薬剤とも作用機序は異なるので、近い将来sparsentanの併用療法も考慮されるのではないか。

E（要因）およびC（比較対照）を測定可能で具体的かつ明確なものにする今回からは、Research Question（RQ）のE（要因）およびC（比較対照）を設定する際の要点と実際について解説します。これまでブラッシュアップしてきたわれわれのRQのEおよびCは、現時点では以下のとおりです（連載第34回参照）。E（曝露要因）：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守C（比較対照）：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守量的な臨床研究では、この低たんぱく食事療法の遵守という「概念」を測定可能な「変数」に落とし込むことが必要です。「変数」にすることで「概念」を定量化し客観性を持たせることにより、比較が可能になるとともに再現性も担保されるようになります。具体的には、「変数」として測定するための「ものさし」とその基準（しきい値）を、それぞれ決めることが求められます。まずは「ものさし」です。低たんぱく食事療法の定量的評価のゴールドスタンダードとしては「食事記録法」が挙げられます。これは、患者が摂取した食事内容を詳細に記録し、その栄養成分を分析する手法です。しかし、「食事記録法」は非常に煩雑で熟練した栄養士も必要であるため、すべての患者で日常的に実施するのは現実的ではありません。そこで、一般に広く用いられているのが、24時間蓄尿中の尿素窒素排泄量から算出される「推定たんぱく質摂取量」です。先行関連研究1）でも、下記の記述のように、このMaroniの式2）と呼ばれる計算式が使用されています。”Dietary protein intake was estimated on the basis of three consecutive 24-hour urine samples completed before each visit, using the urinary excretion of urea nitrogen as follows:"「タンパク質摂取量は、尿素窒素の尿中排泄量を用いて、外来受診ごとに行った連続3回の24時間蓄尿検体を用いて、以下のように推定した（筆者による意訳）」次に、基準（しきい値）ですが、これまで、「厳格な」低たんぱく食事療法の遵守の程度のしきい値を仮に 0.5g/kg標準体重/日としています。このしきい値は、この架空の臨床シナリオの舞台となっている施設の診療方針に由来するものでした（連載第5回参照）。「慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年版（日本腎臓学会編）3）」では、慢性腎臓病（CKD）ステージ別のたんぱく質摂取量の基準を下記のとおりに示しています。CKDG3a：0.8～1.0 g/kg標準体重/日CKDG3b以降：0.6～0.8 g/kg標準体重/日また、重要な関連研究である近年アップデートされたコクラン・システマティック・レビュー論文4）もみてみましょう。この論文では、低たんぱく食（0.5～0.6g/kg/標準体重/日）に加えて超低たんぱく食（0.3～0.4g/kg/標準体重/日）のしきい値も追記されていました（連載第13回参照）。これまでのところ、「厳格な」低たんぱく食事療法の遵守の程度のしきい値は明確になってないようです。このように、既知のしきい値が定まっていない場合は、実際の解析データ・セットの「変数」の分布に基づいて、しきい値を設定することがよく行われます。今回のわれわれの解析データ・セットでは、「推定たんぱく質摂取量」が600例余りから取得できました。「推定たんぱく質摂取量」は連続変数（量を表す変数）ですので、その代表値である「中央値」を求めてみると、0.5g/kg標準体重/日と偶然？ 架空の診療方針に合致していました（連載第5回参照）。　「中央値」は、データを大きさの順に並べたときに中央にある値です。連続変数の代表値としては、データ値の総和をデータ数で割った「平均値」も多く使われています。しかし、臨床研究で扱う多くのデータは外れ値が存在する歪んだ分布をとることが多く、連続変数の代表値としては「平均値」よりも「中央値」を用いることが推奨されています。そこで、われわれのRQのEとCを以下のように改訂することにします。E：推定たんぱく質摂取量 0.5g/kg標準体重/日未満C：推定たんぱく質摂取量 0.5g/kg標準体重/日以上＊外来受診ごとに行った連続3回の24時間蓄尿検体を用いてMaroniの式より算出1）Hansen HP, et al. Kidney Int. 2002;62:220-228.2）Maroni BJ, et al. Kideny Int. 1985;27:58-65.3）日本腎臓学会編．慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年版. 東京医学社;2014.4）Hahn D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020:CD001892.

【11月24日　いい尿の日】〔由来〕寒さが本格化してくる時期である11月の「いい（11）にょう（24）」（いい尿）と読む語呂合わせからクラシエ製薬株式会社が制定。寒さが増すと頻尿・夜間尿などの排尿トラブルが増えることから、その啓発や症状に合った治療を広く呼び掛けることが目的。関連コンテンツ女性の頻尿、どう尋ねるべき？【Dr.山中の攻める！問診3step】骨盤底筋トレーニングは排尿トラブルの快適生活術【使える！服薬指導箋】β3アドレナリン受容体に作用して膀胱容量を増大させる過活動膀胱治療薬「ベオーバ錠50mg」【下平博士のDIノート】新・夜間頻尿診療ガイドラインで何が変わるか／日本排尿機能学会尿失禁が生命予後に影響？OABに早期介入の必要性

　経口抗凝固薬の添付文書について、2023年11月21日に厚生労働省が改訂を指示。国内で販売されている直接経口抗凝固薬（DOAC）4剤（アピキサバン、エドキサバン、ダビガトラン、リバーロキサバン）とワルファリンカリウムの添付文書の「副作用」に重大な副作用として急性腎障害が追記された。DOAC4剤とワルファリンに急性腎障害との因果関係が否定できない症例　DOAC4剤とワルファリンカリウムの副作用についての添付文書の改訂は以下のとおり。＜重大な副作用＞急性腎障害　経口抗凝固薬の投与後に急性腎障害が現れることがある。本剤投与後の急性腎障害の中には、血尿や治療域を超えるINRを認めるもの、腎生検により尿細管内に赤血球円柱を多数認めるものが報告されている。　改訂理由については、抗凝固薬関連腎症を含む急性腎障害症例を評価した結果、経口抗凝固薬のうち、ワルファリンカリウムおよびDOAC4剤について、抗凝固薬関連腎症を含む急性腎障害との因果関係が否定できない症例が集積したことから、経口抗凝固薬の使用上の注意を改訂することが適切と判断された。なお、アピキサバンについては抗凝固薬関連腎症を含む急性腎障害との因果関係が否定できない症例はなかったものの、文献において1）、抗凝固薬関連腎症との因果関係が否定できない海外症例が報告されている。症例※の国内症例の集積状況 【転帰死亡症例】（1）アピキサバン：7例（うち、医薬品と事象との因果関係が否定できない症例0例）【死亡3例（うち、医薬品と事象による死亡との因果関係が否定できない症例0例）】（2）エドキサバン： 6例（同4例）【死亡1例（同0例）】 （3）ダビガトラン：26例（同7例）【死亡3例（同0例）】 （4）リバーロキサバン：6例（同3例）【死亡1例（同0例）】（5）ワルファリンカリウム：7例（同4例）【死亡0例】※：医薬品医療機器総合機構における副作用等報告データベースに登録された症例から副作用（PT）「抗凝固薬関連腎症」または「急性腎障害」で抽出されたもののうち、以下のすべての条件に該当する症例を評価対象とした。1：「AKI（急性腎障害）診療ガイドライン2016」（AKI（急性腎障害）診療ガイドライン作成委員会編：日本腎臓学会、日本集中治療医学会、日本透析医学会、日本急性血液浄化学会、日本小児腎臓病学会）においてAKI診断に必要とされている腎機能値（ベースラインおよび発現時の血清クレアチニンなど）の情報があり、かつ、AKI診断基準を満たす。2：因果関係評価に必要な副作用発現後の転帰情報（経過欄、検査値欄の情報含む）がある。