【はじめに】　CTCAは冠動脈狭窄の評価に加え、positive remodelingに隠されたプラークの検出（内腔のみを判定する冠動脈造影[CAG]では冠動脈硬化症の重症度が過小評価になってしまう）、胸痛を呈する非冠動脈疾患（肺梗塞・大動脈解離・心膜炎・肺炎胸膜炎・食道裂肛ヘルニアなど）の鑑別を非侵襲的に行える利点を有する。有意狭窄判定の感度・特異度は報告によりばらつきがあるが、陰性適中率については100％近い精度を示し虚血性心疾患のルールアウトに有用というのが共通認識となっている。これらの利点により、CTCAはすでに日本の津々浦々の循環器専門病院やクリニックで導入されているが、臨床現場でどう使っていくかについてのスタンスは施設ごとにまちまちであり、これからの課題と考えられる。　その指標となる本邦での直近の指針「冠動脈病変の非侵襲的診断法に関するガイドライン（JCS 2009）1）」を整理してみると、以下のようになる。（UAP；不安定狭心症、NSTEMI；非 ST上昇型急性心筋梗塞、STEMI；ST上昇型急性心筋梗塞） *：安定狭心症のリスク層別化は検査前有病予測を意味し、胸痛の性状や臨床所見から推測する急性冠症候群の短期リスク評価とは異なる。胸痛の特徴（1.胸骨後部に手のひらで押されたような圧迫感，重苦しさ、2.労作に伴って出現、3.安静により治まる）を満たす項目数により典型的狭心症・非典型的狭心症・非狭心症性胸痛に分類し、年齢・性別を加味して層別化するが、非典型的狭心症の大半と非狭心症性胸痛で男性（＞40歳）／高齢女性（＞60歳）が中リスク群に分類される2）。検査前有病予測ではDuke clinical score2）がよく知られている。 【CAD-Man試験について】　ドイツから報告された CAD-Man（Coronary Artery Disease Management）試験は、特定のクリニカルシナリオ（30歳以上の非典型的狭心症および非狭心症性胸痛；2つ以上の負荷試験陽性例を除く）を対象としたCTCAとCAGとの無作為比較試験である。中リスクが多い対象群であり、上記「IIa 安定狭心症」に重なる。　詳細は、別項（本ページ上部：オリジナルニュース）に譲るが、要約すると、CTCAを選択しても放射線被曝量・3年間の心血管イベントの発生頻度は変わらず、QOL（入院期間・満足度）が高かった。CTCA群で最終診断ツールであるCAGが実施された割合は14％であり、当然のことながらその正診率（75％）は高く、CAG群の5倍だった。さらに、一連の検査・治療による大合併症（1次エンドポイント）は不変、小合併症は有意に抑制された。　わずか329例、single centerでの研究がBMJ誌に掲載されたことに驚かされたが、これまでCTCAとCAGとの直接比較が少なかったことや、特定のシナリオを設定しその有用性を示した点が評価されたのだろう。　本研究への疑問点・課題をいくつか提示しておきたい。　まずは、有病率の低さ（CTCA群11％、CAG群15％）である。トロポニンI/T値や心電図変化を対象外とせず、したがって急性冠症候群（UAP/NSTEMI）を許容する一方、全症例の平均年齢は60歳、半数が女性で糖尿病合併率は20％未満、虚血性心疾患の既往症例は除外された。さらに非典型的狭心症も半数以下だったことから、実際にはCTCA・CAGの適応とならない低リスク群が多数含まれていたと推察される。Duke clinical scoreから34.3％と予測した筆者らにとっても誤算だったであろうが、対象症例の有病率の低さは、検査に伴う合併症や長期予後の点に関してCTCA群に有利に働いた可能性があるし、被曝の観点からも問題である。　次に、血行再建術適応基準が示されていない点が挙げられる。CTCA群のみMRIでの当該領域心筋バイアビリティー≧50％が次のステップ（CAG）に進む条件となっているが、血行再建術の適応はCAG所見のみで決定されている。負荷試験の洗礼を受けない対象症例達は生理的・機能的評価なしに解剖学的要件のみで“虚血”と判断されたことになり、一部overindicationになっている可能性がある。　さらに、研究施設の日常臨床の延長線上で行われた本研究では、CTCAはすべて入院下で施行された。この点は、外来で施行されることが多い本邦の現状とは異なる。同様の試験を日本で行えば、入院期間やコスト面で、CTCA群での有効性にさらなる上積みが期待される。【冠動脈診療の適正化とCTCA】　高齢化社会の到来や天井知らずに膨らみ続ける医療経済的観点から、諸外国では医療の標準化・適正化（appropriateness）が叫ばれて久しい。虚血性心疾患診療の分野でも、治療のみならず診断の段階から appropriateness criteriaが提示されている3）。翻って、日本はどうだろうか。循環器疾患診療実態調査報告書（2015年度実施・公表） 4）から2010年と2014年のデータを比較すると、CTCAが34.6万件から42.4万件へと増加しているのに対し、CAGはいずれも49.8万件であった。待機的PCI数やCABG数があまり変化していないことを考え合わせれば、CTCAを有効かつ適正には活用できていないことになる。　CAD-Man試験は、CTCAが“不要な”CAGを減少させる可能性を示し、また反面教師として、 症例選択の重要性も示唆した。一方、血行再建症例の適応基準が課題として残っている。　多少横道にそれるが、新時代を切り開く技術としてFFRCTが注目されている。FFRCT法は CTCAのボリュームデータを使い、数値流体力学に基づいて血行動態をシミュレーションし FFRを推定する方法で、解剖学的判定と生理的・機能的評価を非侵襲的に行うことができる理想的なモダリティーである。実臨床に普及するには多くのハードルがあるが、昨年Duke大学から報告された「FFRCT版CAD-Man試験」ともいうべきPLATFORM試験5）6）では、臨床転帰を変えることなくCAGの正診率向上やコスト低減・QOL改善効果が示された。 　日本でもappropriatenessの議論が始まっていると聞くが、CAD-Man試験が示したように現在のCTCAにはまだまだ課題が多い。適切な症例選択とFFRCT、これが融合すればCTCAが真のゲートキーパーとなる、と確信する。参考文献1）循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2007―2008年度合同研究班報告）―冠動脈病変の非侵襲的診断法に関するガイドライン（PDF）2）Pryor DB, et al. Ann Intern Med. 1993;118:81-90.3）Hendel RC, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1475-1497.4）循環器疾患診療実態調査報告書 （2015年度実施・公表）（PDF）5）Douglas PS, et al. Eur Heart J. 2015;36:3359-3367.6）Douglas PS, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:435-445.

　冠動脈疾患が疑われる患者への心臓CT検査は、冠動脈造影の施行率を抑制して診断率を改善するとともに、入院期間を短縮し、放射線被曝量や長期的なイベントを増加させないため、冠動脈造影の安全なゲートキーパーとなる可能性があることが、ドイツ・シャリテベルリン医科大学のMarc Dewey氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2016年10月24日号に掲載された。従来、閉塞性冠動脈疾患の最終診断は冠動脈造影で行われる。同時にステント留置が可能、CABGの計画が立てられるといった利点があるが、診断率が低いとのエビデンスがあり、過剰施行の可能性が指摘されている。CTは、正確で非侵襲的な選択肢とされるが、非定型的な胸痛のため冠動脈疾患が疑われ、冠動脈造影の適応となる患者におけるリスクおよび利点は知られていないという。329例を対象とする単施設無作為化試験　研究グループは、冠動脈疾患の中等度の可能性があり、冠動脈造影の適応とされる患者において、CTと侵襲的冠動脈造影の有用性を比較する単施設の前向き無作為化試験を行った（ドイツ研究振興協会[DFG]の助成による）。　非定型的狭心症または胸痛がみられ、冠動脈疾患の疑いで臨床的に冠動脈造影の適応とされた患者329例が対象となった。CT群に167例（平均年齢60.4歳［SD 11.3］、女性88例）、冠動脈造影群には162例（同60.4歳［11.4］、78例）が割り付けられた。　主要評価項目は、最後の手技から48時間以内のCTまたは冠動脈造影関連の重度の合併症（死亡、心筋梗塞、入院期間を24時間以上延長する他の合併症）の発現であった。重度合併症はまれ、軽度合併症はより少ない　CTにより冠動脈造影の必要性は14％（24/167例、95％信頼区間［CI］：9～20）に低下した。冠動脈造影による閉塞性冠動脈疾患の診断率は、CT群で冠動脈造影を要した患者の75％（18/24例、95％CI：53～90）であり、冠動脈造影群の15％（25/162例、95％CI：10～22）に比べ有意に優れた（p＜0.001）。　主要評価項目の発生率は全体で0.3％とまれであり、両群でほぼ同等であった（CT群：1例［心筋梗塞］ vs.冠動脈造影群：0例、p＝1.00）。一方、手技関連の軽度合併症（穿刺部の血腫・後出血、徐脈、梗塞を伴わない狭心症など）の発生率は、CT群が3.6％と冠動脈造影群の10.5％よりも良好であった（p＝0.014）。　入院期間中央値は、CT群が30.0時間（IQR：3.5～77.3）と冠動脈造影群の52.9時間（IQR：49.5～76.4）よりも22.9時間短かった（p＜0.001）。また、放射線被曝量は、CT群が5.0mSv（IQR：4.2～8.7）、冠動脈造影群は6.4mSv（IQR：3.4～10.7）であり、両群に差はなかった（p＝0.45）。　フォローアップ期間中央値3.3年における重度の心血管有害事象の発生率は、CT群が4.2％（7/167例）、冠動脈造影群は3.7％（6/162例）であった（p＝0.86）。内訳は、CT群では心筋梗塞が1例、不安定狭心症が2例、再血行再建/初回血行再建術が6例に、冠動脈造影群では心臓死が1例、脳卒中が1例、再血行再建/初回血行再建術が5例に認められた。　受容性に関する調査では、CTが好ましいと答えた患者が79％（219/278例）であったのに対し、冠動脈造影が好ましいと答えた患者は7％（20/278例）であった（p＜0.001）。CTが好ましいと答えた患者は、CT群で多かった（87 vs.70％、p＜0.001）。　著者は、「本試験は大学病院で行われたため、実臨床とはCTの施行能が異なる可能性がある。主要評価項目の発生数が予想よりも少なく、結果として検出力が低い試験となった」としている。【訂正のお知らせ】本文内の表記を、一部訂正いたしました（2016年11月8日）。

第14回 保険会社によって決まりかねない患者の命保険に加入しているか？ 保険会社はどこか？アメリカで臨床をするにあたり、患者が入院したらまず確認しなければならないのは、保険に入っているのか、保険会社はどこか、ということです。オバマケアが始まり、保険への加入率が上昇したとはいえ、未加入の患者もまだまだ大勢います。また、保険に加入していても、保険の種類によっては患者の命に影響を及ぼすこともあります。先日受け持った患者は、緊急の開心術が必要になりましたが、当院に心臓血管外科医が不在で手術ができず、転送が必要となりました。少し難しい手術でしたので、ロサンゼルスにあるその分野で有名な病院に相談したところ、快く引き受けてくれることになりました。ところが、土壇場で保険会社がその病院をカバーしていないことがわかり、転送が不可能になりました。保険会社がカバーしている病院は3つあり、そのうち2つの病院には、自分たちには難し過ぎるという理由で断られました。結局、サンディエゴにあるUC サンディエゴ（UCSD） が唯一の選択肢となりました。しかしUCSDもすぐには受け入れられず、家族もオレンジカウンティーにあるUC アーバイン（UCI）から150kmほど離れたサンディエゴへの転送に難色を示し、家族会議後に決定すると伝えてきました。そうこうしているうちに2日が経ち、ついにその患者は脳梗塞を起こして脳死状態に陥りました。結局、手術適応ではなくなり亡くなってしまいました。最初からロサンゼルスの病院に転送できていれば、助かった可能性が高いと思われたケースです。HMOグループの躍進近年、HMO（Health Maintenance Organization）という会員制医療保険組織ともいえるヘルスケアシステムがカリフォルニア州で躍進しています。なかでも代表的なものはKaiser Permanenteと呼ばれるグループです。HMOに加入すると、それぞれのグループが契約する医療機関でしか医療を受けられません（Kaiser Permanenteの加入者ならば、同グループの契約医療機関）。また、患者は専門医に直接かかることはできず、プライマリケア医から紹介してもらう必要があります。こうした制限がある一方で、治療を受けた際の自己負担額には一定の上限などが設けられ、大きな手術などを受ける場合は患者の自己負担が安く抑えられます。あるHMOに加入している患者が自分の病院に緊急受診した場合、われわれ医療者側も注意が必要です。なぜなら、緊急性のない治療を行うと病院の“持ち出し”になることがあるからです。たとえば、HMOの保険を持つ患者が私の勤務するUCI付近で胸痛を訴えた場合、緊急性があるためUCIに運ばれます。急性心筋梗塞と診断された場合、責任病変に対する冠動脈インターベンションの費用は、加入しているHMOの保険でカバーされます。しかし、ほかにも治療すべき病態がある場合や、バイパス術が必要な場合、また、心不全など入院治療の継続が必要な場合は治療を行うかどうかの判断が必要となります。たとえば、責任病変以外にも狭窄がある場合（比較的安定している）、通常ならばそのまま入院し、2回目の冠動脈形成術を後日行うでしょう。ところが、転送可能であるにもかかわらず、転送せずに緊急性のない手技を行ったとしたら、HMOの保険会社が支払いを拒否します。結局、残りの冠動脈病変は転送してから加入しているHMOの病院で行われます。実際、HMOグループがわれわれの病院に電話をかけてきて「いつになったら転送できるのか」とプレッシャーをかけてきます。薬に関しても、比較的新しい抗血小板薬であるticagrelor（チカグレロル）や直接作用型経口抗凝固薬も保険会社によっては認められていないため、使用を断念することがあります。保険会社にコントロールされることなく、また保険の種類や有無に関係なく、平等な医療が受けられる日本のシステムは素晴らしいと思います。ただし、いつまでも破綻しないならば…という条件付きですが。

　胸痛患者の評価方法にはさまざまな選択肢があり、最適な評価に関して議論が分かれる。そのうえ、冠動脈造影を実施しても、冠動脈狭窄が認められないという結果に終わることが多い。　CT血管造影（CTA）を用いた血流予備量比（FFR）の測定（FFRCT）は、冠動脈造影の際に実施する侵襲的なFFRに対して感度・特異度ともに高く、有用性が指摘されている。PLATFORM（Prospective Longitudinal Trial of FFRCT: Outcome and Resource Impacts）試験では、FFRCTを前向きに適応した結果、冠動脈造影が予定されていた患者群で、予定されていた冠動脈造影の60%をキャンセルすることができた。また、冠動脈造影で狭窄の認められなかった症例の割合が73%から12%に減少し（無駄な冠動脈造影が減少した）、冠動脈造影予定群の90日間の費用が有意に低かった。　Duke University School of MedicineのPamela S. Douglas氏らは、PLATFORM試験の12ヵ月までの追跡結果をまとめ、FFRCTを用いた場合の1年後の臨床的、経済的転帰およびQOLを評価した。欧州11施設が参加した前向き連続コホート研究で、Journal of the American College of Cardiology誌2016年8月号に発表された。584例の新規発症狭心症患者を連続して登録　584例の患者を担当医の評価によって冠動脈造影予定群と非侵襲的検査予定群に割り付けた後、さらに各群を予定された検査（侵襲的冠動脈造影または非侵襲的検査）とCTAに割り付けた。CTAに割り付けた場合、冠動脈造影予定群では全員、非侵襲的検査予定群ではCTAで30%以上の狭窄が認められた場合、予定された検査の前にFFRCTを実施した。　584例中581例（99.5%）が1年間の追跡を完了した。評価項目を主要心イベント（MACE：死亡、心筋梗塞、予定外の再灌流療法）、総医療費およびQOLとした。冠動脈造影予定群では、FFRCT群の医療費が33%安い　平均年齢は61歳、検査前の冠動脈疾患保有の確率は平均で49%であった。1年後の時点でMACEの発生はまれであり、冠動脈造影予定群の従来ケア群、FFRCT群で各2例、非侵襲的検査予定群では従来ケア群の1例でMACEが発生した。冠動脈造影予定群では、FFRCT群の平均医療費が従来ケア群と比べて33%安かった（FFRCT：8,127ドル vs. 従来ケア：1万2,145ドル、p＜0.0001）。非侵襲的検査予定群では、FFRCTの費用をゼロとした場合の平均医療費に差がみられなかったが（FFRCT：3,049ドル vs. 従来ケア：2,579ドル、p＝0.82）、FFR CTとCTAの費用を同等とするとFFRCT群が高かった。CTAとFFRCTに基づく治療、臨床成績とQOLが同等でコスト安　安定狭心症で冠動脈造影を予定している患者に対するCTAと選択的FFRCTに基づく治療は、1年後のフォローアップ時、結果として冠動脈に狭窄が認められない冠動脈造影を有意に減らし、臨床成績、QOLも同等でかつ医療費も安いという結果が示された。報告者らはその一方で、非侵襲的検査が予定された患者では臨床での心イベントの頻度が低いため、医療費やQOLの比較が難しく、大規模な試験が必要であるという結論を示している。

　血行動態が保たれた心室頻拍の患者に対してはプロカインアミドとアミオダロンの静脈注射が選択肢となるが、どちらを使用するかについてはガイドラインでさえも明示していない。Mercedes Ortiz氏らは、血行動態の保たれたQRS幅が広い頻拍（心室頻拍の可能性が高い）に対するプロカインアミドおよびアミオダロンの有効性と安全性を評価するために、多施設共同無作為化非盲検試験を実施した。スペインからの報告で、European Heart Journal誌オンライン版2016年6月28日号に掲載された。74例のregular wide QRS頻拍の患者を無作為化　以下の基準を満たす74例が試験の対象となった： QRS幅が120ms以上、120拍/分以上の規則正しい頻拍、血行動態が保たれている、収縮期血圧が90mmHg以上、安静時の息切れや胸痛がない、末梢の循環不全の症状を伴わない。　試験期間は40分間で、プロカインアミド（10mg/kg）もしくはアミオダロン（5mg/kg）を20分間かけて静注し、さらに20分間で効果と安全性を検討した。試験終了後24時間、患者を観察した。　主要評価項目は重大な心臓に関する副作用の発生。副次評価項目は両薬剤の頻拍の急性停止に対する有効性と全観察期間の副作用の発生。プロカインアミド群、心関連副作用が少なく急性停止にもより有効　分析の対象となった62例のうち（12例は除外）、15例（24%）に重大な心臓に関する副作用が発生し、プロカインアミド群（33例中3例、9%）がアミオダロン群（29例中12例、41%）と比べて有意に少なかった（オッズ比[OR]：0.1、95%CI：0.03～0.6、p＝0.006）。深刻な血圧の低下のために電気的除細動を必要としたというのが、最も多い心臓に関する副作用であった。40分以内の頻拍の停止はプロカインアミド群（67%）がアミオダロン群（38%）より有意に多かった（OR：3.3、95%CI：1.2～9.3、p＝0.026）。構造的心疾患を有する49例でも、プロカインアミド群で心臓に関する副作用は少なかった（11% vs.43%、95%CI：0.04～0.73、p＝0.017）。　報告者らは、プロカインアミドの静注は40分以内の急性停止でアミオダロン群より重大な心関連副作用が少なく、有効性も高かったと結論付けている。患者の登録がうまく進まず、26施設で６年かけて実施したが、最終的には登録が遅れ試験を中止し、解析を行ったとしている。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　たこつぼ型心筋症は“ブロークンハート症候群”とも呼ばれ、一般に悲しみや不安などの精神的ストレスによって引き起こされるといわれるが、楽しい出来事の後でも発症することが明らかになった。European Heart Journal誌オンライン版2016年3月2日号に掲載の報告。　著者らは、9ヵ国から25施設が参加するInternational Takotsubo Registryに登録された、ブロークンハート症候群とも呼ばれるたこつぼ型心筋症（Takotsubo Syndrome：TTS）患者、計1,750例中485例で何らかの心理的な出来事が発症の誘因となったことを特定した。このうち結婚や孫の誕生といった喜ばしい出来事の後にTTSを発症した20例（4.1％）を“ハッピーハート”群、配偶者の死や家族との言い争いなどの精神的ストレスによりTTSを発症した465例（95.9％）を“ブロークンハート”群と定義した。ブロークンハート症候群の症状にハッピーハートとブロークンハートで差なし　ブロークンハート症候群患者が発症した心理的な出来事を特定した主な結果は以下のとおり。・登録者は圧倒的に女性が多く、“ハッピーハート”群、“ブロークンハート”群の両群間の女性が占める割合に差はみられなかった（95.0％ vs.94.6％）。全体の年齢（71.4±11.2 vs. 65.0±12.5歳）、BMI（23.4±3.0 vs. 25.1±4.9）にも“ハッピーハート”群と“ブロークンハート”群に差はなかった。・“ハッピーハート”群と“ブロークンハート”群の胸痛（89.5％ vs.90.2％、p＝1.0）や呼吸困難（26.3％ vs.44.6％、p＝0.12）などの臨床所見は類似しており、心電図パラメーター、検査所見、1年後の転帰も差がなかった。・“ハッピーハート”群と“ブロークンハート”群のTTSタイプの分布に統計学的有意差はみられなかった（p＝0.21）が、事後解析の結果、“ハッピーハート”群は“ブロークンハート”群と比べてmid-ventricular型が多いことがわかった（35.0 vs.16.3％、p＝0.030）。

　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者の治療において、ステント留置を即座には行わないdeferredステント留置と呼ばれるアプローチは、従来の即時的な経皮的冠動脈インターベンション（PCI）に比べて、死亡や心不全、再発心筋梗塞、再血行再建術を抑制しないことが、デンマーク・ロスキレ病院のHenning Kelbaek氏らが行ったDANAMI 3-DEFER試験で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2016年4月3日号に掲載された。STEMI患者では、ステント留置を用いたPCIによって責任動脈病変の治療に成功しても、遺残血栓に起因する血栓塞栓症で予後が損なわれる可能性がある。これに対し、梗塞関連動脈の血流が安定した後に行われるdeferredまたはdelayedステント留置は、冠動脈の血流を保持し、血栓塞栓症のリスクを低減することで、臨床転帰の改善をもたらす可能性が示唆され、種々の臨床試験が行われている。deferredステント留置の有用性を無作為試験で評価　DANAMI 3-DEFER試験は、デンマークの4つのPCIセンターが参加する3つのDANAMI 3プログラムの1つで、STEMI患者においてdeferredステント留置と標準的PCIの臨床転帰を比較する非盲検無作為化対照比較試験（デンマーク科学技術革新庁などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、胸痛発症から12時間以内で、心電図の2つ以上の隣接する誘導で0.1mV以上のST上昇または新規の左脚ブロックの発現がみられる患者であった。　被験者は、deferredステント留置または即時的に標準的なプライマリPCIを施行する群に無作為に割り付けられた。プライマリPCIは薬剤溶出ステント留置が望ましいとされた。　deferred群では、病院到着時の冠動脈造影で梗塞関連動脈の血流が安定化する可能性がある場合は約48時間（最短でも24時間以上、この間にGP IIb/IIIa受容体拮抗薬などを4時間以上静脈内投与）後に再造影を行い、血流の安定化が確認されればステント留置を行わないこととした。　主要評価項目は、2年以内の全死因死亡、心不全による入院、心筋梗塞の再発、予定外の標的血管の血行再建術の複合エンドポイントとした。　2011年3月1日～14年2月28日までに1,215例が登録され、deferred群に603例、標準的PCI群には612例が割り付けられた。予定外の標的血管血行再建術はdeferred群で高頻度　年齢中央値はdeferred群が61歳、標準的PCI群は62歳、男性がそれぞれ76％、74％であった。糖尿病がそれぞれ9％、9％、高血圧が41％、41％、喫煙者が54％、51％、心筋梗塞の既往歴ありが6％、7％含まれた。多枝病変は41％、39％であった。　発症から施術までの期間中央値は両群とも168分であり、フォローアップ期間中央値は42ヵ月（四分位範囲：33～49）だった。　主要エンドポイントの発生率は、deferred群が17％（105/603例）、標準的PCI群は18％（109/612例）であり、両群間に有意な差は認めなかった（ハザード比[HR]：0.99、95％信頼区間[CI]：0.75～1.29、p＝0.92）。　主要エンドポイントの個々の項目のうち、全死因死亡（p＝0.37）、心不全による入院（p＝0.49）、非致死的心筋梗塞の再発（p＝0.49）には差がなかったが、予定外の標的血管の血行再建術はdeferred群のほうが有意に多かった（HR：1.70、95％CI：1.04～2.92、p＝0.0342）。　また、心臓死（p＝0.58）、PCIによる標的血管の血行再建術（p＝0.11）、冠動脈バイパス・グラフト術（CABG）による標的血管の血行再建術（p＝0.15）にも差はみられなかった。18ヵ月時の左室駆出率は、deferred群がわずかに良好だった（54.8 vs.53.5％、p＝0.0431）　手技関連の心筋梗塞、輸血または手術を要する出血、造影剤誘発性腎症、脳卒中を合わせた発生率は、deferred群が4％（27/603例）、標準的PCI群は5％（28/612例）であり、両群間に差を認めず、個々の項目にも差はなかった。　著者は、「現在、類似の3つの臨床試験（MIMI試験、INNOVATION試験、PRIMACY試験）が進行中であり、これらの試験の結果がSTEMIにおけるdeferredステント留置の概念にさらなる光を投げかける可能性がある」としている。

　2015年1月7日朝に起こった「シャルリー・エブド事件」は、3日間のパリにおけるテロ攻撃の幕開けとなった。その際、地元メディアは、攻撃の詳細な報道に、彼らのプログラムの大部分を割いた。Francesco Della Rosa氏らは、感情的なストレスが心血管関連入院の増加を引き起こすと仮定し、トゥールーズ（フランス）における2015年1月の胸痛ユニットの状況を分析した。Archives of Cardiovascular Diseases Supplements誌2016年1月号の掲載報告。　結果は以下のとおり。・2015年1月は合計346例の患者が胸痛ユニットに来診し、162例が入院あるいは最低1晩滞在、退院は184例であった。・テロ攻撃の3日間（2015年1月7～9日）の入院を要する心血管イベントの1日の罹患数は、2015年1月の他の日に比べ75％上昇した（4.85 vs.8.67、 95％CI：1.44～6.15、p＝0.0025）。・翌週の同じ曜日の1日の入院率と比較しても同様の結果が得られた（3.67 vs. 8.67、95％CI：2.38～7.62、p＝0.0061）。・テロ攻撃後の3日間では有意な減少が観察された（4.67 vs.8.67、95％CI：1.77～6.23、p＝0.0058）。 ・心血管特異的に原因をみると、1月全体と比較してST上昇心筋梗塞は＋180％（p＝0.029）、非ST上昇心筋梗塞は＋60.9％（p＝0.014）、症候性不整脈は＋71.9％（p＝0.027）、心不全は＋86.7％（p＝0.035）と有意な増加を示した。　このデータは、メディアによるテロ攻撃の集中的な中継など、高ストレスな経験は、心血管イベントでの入院につながる胸痛の重要な受診を誘発することを示した。

第1回　低循環性ショック！「大量吐血の47歳男性」第2回　閉塞性ショック！「数日前から呼吸苦・動悸の80歳男性」第3回　心原性ショック！「呼吸苦を訴える67歳女性」第4回　分配性ショック！「造影ＣＴ実施中に咳込みと意識低下の30歳女性」 第11シーズン下巻は「ショック編」。ショック状態で患者が搬送！さあ、どう対応しますか？ショックは原因によって対応や処置が異なってきます。そのためにはまずは素早い診断が必要です。そう！慌てずに「サルも聴診器」。ショックを診断するために本当に必要なことをDr.林の目利きでお教えします。役に立たないものは、バッサリ切り捨てていきましょう。講師・研修医らが演じる爆笑症例ドラマもますますパワーアップ！笑って、泣いて、重要なポイントを身につけてください！第1回　低循環性ショック！「大量吐血の47歳男性」ショック編第1回は低循環性ショック！SHOCK INDEX、血圧、ATLSのショッククラス分類、US・・・など。ショックを診断するには、本当に何が有用なのか？役に立たないものに関しては、役に立たない！不要！と一刀両断！ほんとうに必要なことをDr.林の目利きでお教えします。第2回　閉塞性ショック！「数日前から呼吸苦・動悸の８０歳男性」ショック編第2回は閉塞性ショックです。閉塞性ショックは、心臓へ戻る血液の流れが止まることによって起こるショックのことで、疑ってかからないと原因疾患を見逃してしまいがちです。代表的な原因疾患としては、緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓などがあげられます。今回は、心タンポナーデを中心に、その診断と治療について、詳しく解説します。身体所見と検査をうまく組み合わせて原因を検索していきましょう。（肺塞栓は、Season11心臓以外の胸痛編、緊張性気胸はSeason6（CareNeTVでは、Season1～6「第23回　気胸に絶叫！」）をご覧ください）第3回　心原性ショック！「呼吸苦を訴える67歳女性」急性心不全から起こる心原性ショックは、予後が悪いため、早めに原因を見つけ、その原因疾患の治療をできるだけ早期に開始することが重要です。ショックで来た患者にまずすべきことは何か、そして、心原性ショックとわかった場合に対処方法はどう変えるのか。まずは初期対応を確認しましょう。その上で、原因疾患の探索方法はと治療方法を見ていきます。エコーの「ABC」や　心不全悪化要因「FAILUTIRES」など、Dr.林ならでは。来院から治療までの一連の流れをスッキリと整理し、バッチリわかりやすく解説します。第4回　分配性ショック！「造影ＣＴ実施中に咳込みと意識低下の３０歳女性」分配性ショックは、血液が再分配されることによって起こるショックで、血管の過度な拡張により生じます。敗血症ショック、ション軽減性ショック、アナフィラキシーショックが該当します。これらの分配性ショックは、ほかのショックと異なり、皮膚が温かいのが特徴です。

第1回　心筋梗塞 第2回　大動脈弁狭窄症第3回　大動脈弁逆流症 第4回　僧帽弁逆流症 第5回　閉塞性肥大型心筋症 第6回　拡張型心筋症 循環器の専門医以外でも、心エコー図の診断・評価を求められる場面は多いはず。このDVDでは、心筋梗塞、大動脈弁の狭窄・逆流、僧帽弁逆流、心筋症という、一般医にも的確に診断が求められる代表的な心疾患に絞り、エコー図を数多く表示。重要疾患を見逃さないコツや、疾患ごとの画像評価のポイントを学ぶことができます。エコーを動画で見ることができるのも映像教材だからこそ。ナベちゃん先生こと東京ベイ・浦安市川医療センターの渡辺弘之先生のレクチャーで、心エコーの読影に自信が持てるようになること間違いなしです！第1回　心筋梗塞心筋梗塞は、心エコー検査で局所壁運動異常を評価することができます。ナベちゃん先生曰く、「虚血診断の基本は、壁運動で診断する」。どの領域の壁運動に異常が起きているのかがわかると、どの冠動脈に狭窄が起きているかがわかります。提示するエコー動画は傍胸骨短軸像、心尖部長軸像・四腔像・二腔像。像の動きから心筋の異常を見極め、心筋梗塞を正確に診断する方法を学びましょう。第2回　大動脈弁狭窄症今回のテーマは大動脈弁狭窄症。高齢化に伴い、大動脈弁狭窄の患者が増えてきました。大動脈弁狭窄になると、加齢性または動脈硬化性の変化で大動脈弁の動きが低下します。基本的な画像をさまざま提示する中で、とくに注目すべき傍胸骨短軸像。確実に診断できるポイントとは？さらに、連続波ドプラ法による大動脈弁狭窄ジェットの血流速度波形、圧較差の計測法など、大動脈弁狭窄症の診断を確定するための評価から重症度診断まで、詳しく解説します。第3回　大動脈弁逆流症大動脈弁逆流は、重症度がそれほど高くないのに心機能が落ちていく場合があります。心エコーを使ってしっかり評価しましょう。評価の際に一番重要な画像は傍胸骨短軸像。逆流が起こっている大動脈弁の弁葉、弁尖の周辺の「穴」をどう見つけるか？重症度は、カラードプラに切り替えて逆流ジェットで評価します。計測する方法や場所、注意するべき弁口の形など、評価のポイントを徹底的に解説します。第4回　僧帽弁逆流症 聴診で全収縮期雑音を聴いたときに、必ず鑑別診断の中に入る僧帽弁逆流症。その評価に心エコーはとても有用です。僧帽弁逆流を見るときは僧帽弁だけに注目するのではなく、僧帽弁複合体として、左心室や弁輪なども含めて全体を僧帽弁として捉えることが大切です。循環器領域で常識的に行われている僧帽弁の考え方を、解剖図やシェーマを用いて詳しく解説します。第5回　閉塞性肥大型心筋症 息切れや失神、胸痛などの症状が現れる閉塞性肥大型心筋症（HOCM）。傍胸骨長軸像で見ると、収縮期に僧帽弁が左室流出路へ倒れこむように動いていることがわかります。これが、閉塞性肥大型心筋症の最大の特徴です。心尖部長軸像や二腔像など様々な像で、僧帽弁が左室流出路を狭窄している様子や壁の肥厚を見ていきます。そのほか、肥大型心筋症（HCM）共通の特徴である局所性肥厚の分布を見るときの像についてなど、ナベちゃん先生がじっくりと解説していきます。第6回　拡張型心筋症 ちょっとした息切れ、または健康診断での心房細動などから拡張型心筋症の発見につながることが多々あります。心臓の中で起こっている心室と心房の拡大、壁運動の低下などがどの断面でどう見えるかを基本5断面でしっかりと確認していきます。さらにこの疾患の場合は、収縮期だけでなく拡張期の心機能もみていくことが大切。呼吸困難のステージを見極め、的確な治療につなげましょう。

　病変長が長い冠動脈病変に対する薬剤溶出ステント（DES）留置術では、血管内超音波（IVUS）ガイド下留置が冠動脈造影ガイド下留置よりも、予後は良好であることが、韓国・仁済大学上渓白病院のSung-Jin Hong氏らが行ったIVUS-XPL試験で示された。DESによる経皮的冠動脈インターベンション（PCI）では、びまん性の病変長の長い冠動脈病変は短い病変に比べ、ステント内再狭窄やステント血栓症の発症率が高い。IVUSは、複雑な冠動脈病変へのPCI施行前後の有益な情報の収集に有用であるが、合併症の可能性があり、DESでの使用のデータは少ないという。JAMA誌2015年11月24日号掲載の報告。IVUSガイド下DES留置術の臨床的有用性を無作為化試験で評価　IVUS-XPL試験は、病変長の長い冠動脈病変に対するエベロリムス溶出ステント（Xience prime）留置術におけるIVUSガイドの臨床的有用性を評価する医師主導の多施設共同無作為化試験（韓国Cardiovascular Research Centerなどの助成による）。　対象は、典型的な胸痛がみられるか、心筋梗塞が確認され、冠動脈造影で28mm以上のステントの留置を要すると判定された冠動脈病変を有する患者であった。　被験者は、エベロリムス溶出ステントをIVUSガイド下または冠動脈造影ガイド下に留置する群に無作為に割り付けられ、術後は6ヵ月以上のアスピリンとクロピドグレルの投与を受けた。　主要評価項目は、1年時の主要有害心イベント（心臓死、標的病変心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建の複合エンドポイント）の発生とした。　2010年10月～2014年7月に、韓国の20施設に1,400例が登録され、IVUSガイド下DES留置群に700例、冠動脈造影ガイド下DES留置群に700例が割り付けられた。主に標的病変血行再建のリスク低下が寄与　全体の平均年齢は64±9歳、男性が69％で、平均標的病変長は39.3±12.7mmであり、背景因子は両群間でバランスがよく取れていた。1,323例（94.5％）が1年のフォローアップを完遂した。　1年時のIVUSガイド群の主要有害心イベント発生率は2.9％（19/660例）であった。冠動脈造影ガイド群の5.8％（39/663例）との絶対群間差は－2.97％（95％信頼区間[CI]：－5.14～－0.79）であり、IVUSガイド群で有意に低減した（ハザード比[HR]：0.48、95％CI：0.28～0.83、p＝0.007）。　虚血による標的病変血行再建は、IVUSガイド群が2.5％（17/660例）であり、冠動脈造影ガイド群の5.0％（33/663例）に比べ有意に良好であった（HR：0.51、95％CI：0.28～0.91、p＝0.02）。　一方、心臓死（0.4 vs.0.7％、HR：0.60、95％CI：0.14～2.52、p＝0.48）および標的病変心筋梗塞（0 vs.0.1％、p＝0.32）の発生率には、両群間に差を認めなかった。また、ステント血栓症の発生率も両群で同等であった（0.3 vs.0.3％、HR：1.00、95％CI：0.14～7.10、p＞0.99）。　著者は、「IVUSガイド下DES留置術は、冠動脈造影ガイド下DES留置術に比べ主要有害心イベントの発生率が低く、これは主に標的病変血行再建のリスクが低いためであった」とまとめ、「IVUSガイドの臨床的有用性には、最小血管径が比較的大きな血管に対し、大きなバルーンを用いて補助的な後拡張を行う頻度が高いことが寄与している可能性がある」と指摘している。

第3回：米国の循環器フェローの生活 今回は米国における循環器フェローシップのトレーニングや生活を具体的にみてみたいと思います。2015年、CORECATS（Core Cardiovascular Training Statement）と呼ばれる循環器トレーニングの指針が改訂され、JACC（Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer）で発表されました1)。186ページにもわたる大ボリュームです。この内容も踏まえながら、今回は米国のトレーニングをもう少し詳しくみてみたいと思います。待遇：苦しいフェロー生活！ フェローシップにおいてお金の話は避けて通れません。まずはここから始めましょう。 一般に、米国の循環器フェローの給料は6万ドル、税金を引くと月給にして4,000ドル前後です。NYや西海岸などでは、家賃だけで給料の6割から7割近くを占めますし、幼稚園などはすごく高く、私の住むアーバイン（カリフォルニア州）では1人当たり1,000ドルを超えます。ですから、この給料でやっていくのは家族連れには不可能です。ですから、日本人の臨床留学の仲間が集まると、たいていどれだけ貧乏かという話に落ち着きますし、家族の理解なしでは米国での臨床留学は成り立ちません。 米国人のレジデントは、医学部卒業時で10万ドル（1,200万円）を超える借金、なんと36％が20万ドルを超えた借金を抱えています。（Leslie Kane and Carol Peckham. Residents Salary and Debt Report 2014. Medscape, FAMILY MEDICINE.） 結果、多くのフェローがmoonlighting（当直バイト）をして、収入を補っています。時間当たり100ドルぐらいが相場ですが、moonlightingの時間も労働時間にカウントされ、週80時間を超えて労働すると、プログラムの規則違反となり、解雇されることもあります。 日本では3年目から市中病院で勤めると年収も1,000万円近くになることが多いと思いますので、収入に困るということはないと思いますが、大学や国立病院に勤務すると、バイトをしないと家族を支えるのは難しいかもしれません。私も6年目で国立循環器病センターに移った際に、給料が半分に下がり、それを補うべく大阪のさまざまな病院で当直バイトに明け暮れていました。1年目は忙しいCCUローテーションなどが中心、比較的楽な3年目 1年目はCCUなどのローテーションが多く、学年が上がるにつれて楽なローテーションが増え、また、その後に進むサブスペシャルティーを重点的にローテートしたりもできます。CCUでは10人前後の患者を2、3人のレジデントと一緒に担当します。朝7時半ぐらいから、レジデントと新しい患者の申し送り事項を確認し、前日からいる患者と合わせて治療方針を確認します。9時から指導医との回診が始まります。私の所属するカリフォルニア大学アーバイン校（UCI）では、指導医は週単位で変わり、インターベンショニスト（冠動脈疾患専門医）やEP（Electrophysiologist：不整脈専門医）の指導医も回診を担当しなければなりません。UCIではCCUをICUの当直がカバーするので、フェローは病院に残る必要はありませんが、18時以降でもST上昇心筋梗塞、心タンポナーデなどの患者が来れば、オンコールのフェローは病院に戻らなければなりません（プログラムによってはCCU当直を担当する循環器フェローが病院に泊まるようです）。CCUローテーションは週末を除いて月曜日から木曜日までは当直が続きます。週末は、4～5週間に1回、当直を担当します。結果的に、当直を挟むと最長で11日間連続当直となりますので、体力的に結構きついです。週末の当直は通常業務に加えて、金曜日の夜以降にやってきた患者のストレステストも担当しなければなりませんので、かなり忙しくなります。ローテーションの内容：雑用は少ない？？ 米国では基本的に月単位のローテーションです。米国では小さなプログラムでも最低3人つまり3学年で9人以上、多くの場合15人ほどのフェローがいますので、月ごとのローテーションが可能です。基本的には心カテ、EP、心不全、心エコー、CCU、コンサルト、リサーチの繰り返しとなります。前回のコラムで雑用は少ないと書きましたが、最近はそうでもないなと感じています。雑用の一つとして、ストレステストがあげられます。 心筋シンチや負荷エコーなどができる米国の病院に胸痛を主訴に来ると、ストレステストなしで帰宅できる可能性はきわめて低いです。ER（救急外来）の医師は、冠動脈疾患の可能性が低いと診断した胸痛患者も責任の回避のためにストレステストへ患者を回します。ストレステストに現れた患者と話をして、どうみても筋肉か骨の痛みだろうと思っても、やらざるを得ないということが良くあります。お金と時間の無駄だなと分かっていても、ストレステストをオーダーされる側は黙ってやるのみです。まあ、実際、肥満や糖尿病患者が多いので筋肉の痛みで来たとしても、冠動脈疾患を持っている患者は多そうですが。こういう考えで医療を行うことをdefensive medicineと呼びますが、米国はこれがひどいです。99.9％冠動脈疾患じゃないとわかっていても、見逃した0.1％つまり1,000回に1回でも見逃すと訴えられる可能性が高いわけです。毎日、何十人も見知らぬ患者をみている救急医からすると、1,000回に1回訴えられるリスクを取るよりも、ワンクリックでストレステストをオーダーしたほうが間違いがないし、簡単なわけです。病院も儲かります。 UCIでは、負荷心エコーもしくは心筋シンチを受けることとなります。日中はナースプラクティショナーが行ってくれることが多いのですが、彼らは何件残っていても、容赦なく夕方4時などで帰宅します。残ったストレス負荷は、フェローが残って行うため、夜8時までストレス負荷をやるはめになることもあります。目標症例数に応じたトレーニングレベル 米国では冠動脈造影、エコーなどに必要症例数や必要なトレーニング期間が設けられており、それに応じてレベル1～3の到達度が決まります。（表1 論文1より翻訳、改訂）1)レベル1が循環器のコンサルタントとして必要とされる基礎の循環器トレーニングです。 表2、3に冠動脈造影、心エコーにおける到達度の例を示します。フェローシップの間、ログブックに症例数を書き込み、フェロー修了時に冠動脈造影や心エコーの到達度を各自が把握します。たとえば、心エコーのレベル3は12ヵ月のトレーニング、300症例のエコーの施行、750症例のエコーの画像診断が必要になります。就職の際に、エコーについてはレベル2が必要、エコーの専門医資格が必要となることもあり、レベルを上げるモチベーションにもなります。 運動負荷心エコーや経食道心エコー（TEE）についても細かく症例数が決められています。たとえば、TEEは年間500症例以上を行う施設でトレーニングを行うのが最良とされており、3年間で50症例、できれば100症例を施行することと記載があります。日本でこれだけの数を行える施設では大学や一部の循環器センターを除くと少ないと思います。実際、1ヵ月のエコーローテーションで日本の3年間の循環器トレーニングのTEEの症例数を上回りました。静脈薬物使用患者が多く、感染性心内膜炎疑いが多いことも一因と考えられます。 また、症例数に応じてフェローの数が決められているため、自分が3年間で経験できる症例数が保障されます。何らかの理由で経験症例数が減ると、フェローからの苦情がACGME（トレーニングを統括する団体）に入り、最悪の場合、プログラムの停止や廃止につながります。進路：Subspecialty or General Cardiologist （一般循環専門医） 米国ではサブスペシャルティーのトレーニングが明確化しているため、general cardiologist、インターベンショニスト、EPなどの境界が明確です。2008年のデータ2)ですが循環器医の60％がgeneral cardiologistでした。最近の若い循環器医はどうでしょうか。毎年850人近い循環器専門医が誕生します。そのうち、インターベンションに300人（35％）、EPに130人（15％）、心不全に100人(12％)＊前後が進んでいますので、4割ぐらいがgeneral cardiologistになっているということになります。日本では、大学などで一般循環器のトレーニングを受けた後、冠動脈、不整脈、心不全（心エコー）、基礎研究などのサブスペシャルティーを選択することがほとんどで、general cardiologistという概念は浸透していないような気がします。また、日本の市中病院で心臓カテーテルをしないという若い循環器医は少ないように思います。米国のgeneral cardiologistは心エコーや核医学診断などが中心で、一般的には冠動脈造影は行いません。給料はインターベンショニストなどに比べると若干落ちますが、危険な手技がない分、訴訟のリスクも低く、好んでgeneral cardiologistになる人も多いです。どのサブスペシャルティーが多いかは、給料の変化や需要と供給のバランスで毎年変わっていきます。このあたりもアメリカらしいところです。 次回は、米国のフェローシップ中に勤務する、大学病院、軍人病院（VA）、プライベートホスピタルの違いを述べたいと思います。 参考文献 1） Sinha SS, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1907-1914. 2） Rodgers GP, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1195-1208.

　胸痛を主訴に救急外来を受診する患者は多い。心血管疾患ばかりでなく、食道炎や胸膜炎、気胸、整形外科的疾患など、さまざまな原因があるが、急性心筋梗塞や不安定狭心症といった急性冠症候群は、治療の遅れが予後を大きく左右するため、正確かつ迅速な診断が求められる。翌朝精査のため再来院するように指示していったん帰宅させたところ、自宅で心肺停止で発見されたという事例を耳にすることもある。そのため、循環器を専門にしていない医師でも、胸部症状を主訴に来院した患者において、急性冠症候群を診断することはきわめて重要である。　心電図で特徴点な変化が検出できれば、急性冠症候群の診断は容易である。しかし、問診上は急性冠症候群が疑われるものの決定的な心電図所見が得られず、判断に悩むことをしばしば経験する。問診、心電図、心エコ―などによって急性冠症候群を正確に診断するには熟練を要する。　そこで、急性冠症候群の存在を数値で表示するバイオマーカーは有用である。白血球数、CPK、CPK-MB、AST、CRP、LDHなどの古典的なマーカーに加えて、最近では、心筋トロポニンや心筋ミオシン軽鎖、ミオグロビン、心臓由来脂肪酸結合蛋白（H-FABP）などが開発されてきた。発症の比較的早期から上昇するものや、全血で迅速に診断できる簡便な判定キットも登場して汎用されているものもある。しかし、感度、特異度は十分でなく、バイオマーカーがたとえ陰性でも、急性冠症候群を完全に否定できないのが現状である。急性冠症候群が疑われる場合は、念のため入院させて経過観察するのが無難である。各種のガイドラインでも、急性冠症候群が疑われた場合は、大部分の患者を入院させて心筋トロポニン値の推移を観察することが勧められている。　しかし、「その多くの場合は無駄な入院であり、患者と医療経済に大きな負担になっている」と本論文の筆者らは主張している。そこで、本研究では、胸痛を主訴に救急外来を受診した患者を対象に高感度トロポニンIを測定して、陰性であれは急性冠症候群が否定でき帰宅させて良いかどうかを検証した。高感度心筋トロポニンI値が5ng/L未満だった患者では、30日以内に心筋梗塞や心臓死を来した割合はわずか0.4％で、急性冠症候群を除外できる確率（陰性適中率）は99.6％ときわめて高くなった。　筆者らは、このトロポニンIが5ng/L未満であれば救急外来から帰宅させることができ、無駄な入院を減らし医療費削減につながると主張している。しかし、偽性陰性があってはいけない。いくら陰性適中率がきわめて高いといっても100％でなければ問題である。実際、本研究ではトロポニンIが5ng/L未満で帰宅させられた患者2,905例のうち、0.4％である12例が30日以内に心筋梗塞または心臓死を発症したという。10例は心電図などで心筋梗塞が確定診断でき、2例は心停止で来院して救命できなかったという。　急性冠症候群に対して、陰性適中率が非常に高い検査法が開発された意義は大きいと思うが、高感度心筋トロポニンIを測定して低ければ、安心して帰宅させることができるということは決してないと思う。問診と各種検査を駆使して総合的に診断し、特異度が低くなったとしても、感度を100％に近づけ、助けられる急性冠症候群患者をすべて救命できる体制作りが必要と思う。

第1回　肺塞栓（診断編）「突き刺すような胸痛を訴える47歳男性」第2回　肺塞栓（Massive)「胸痛と息切れの70歳男性」第3回　食道破裂　「嘔吐後に突然発症の胸背部痛の50歳男性」第4回　自然気胸　「ランニング中 息苦しくなった25歳男性」 Dr.林による救急シリーズも第11作目に突入！ますますパワーアップの今作は心臓以外の胸痛編とショック編の2部構成。心臓以外の胸痛編では肺塞栓、食道破裂、気胸を取り上げます。「検査のしすぎは悪いことはあってもいいことはない。」救急診療の場面で、どうやって必要な検査を選択し、診断を絞り込んでいくのか。Dr.林の愛があふれる講義で身につけていきましょう。笑いあり、涙ありの爆笑症例ドラマにもヒントがいっぱい！笑いながら楽しく学んでください。第1回　肺塞栓（診断編）「突き刺すような胸痛を訴える47歳男性」胸痛の3大疾患の1つである肺塞栓の診断についてみていきます。ここでは軽症の肺塞栓を取り上げます。軽症の場合は、「数日かかって発症」、「下肢のDVTがない」、「呼吸困難、頻呼吸、胸膜痛がない」こともあります。その上、バイタルサインが安定してもPEがあるこことも・・・。こうやって騙されていくのです、そう安易に除外してはダメなのです。それでは、どうすればよいのでしょうか？全例CT？D-dimerも？「検査のし過ぎは悪いことはあってもいいことはない」。面倒くさがらないでリスク評価を行いましょう。第2回　肺塞栓（Massive)　「胸痛と息切れの70歳男性」今回は肺塞栓の中でも広範型、亜広範型、つまり高リスクな肺塞栓について解説します。広範型の肺塞栓は素早い判断と処置が求められます。そのために必要な検査は？どうやって診断を絞るのか？そして、その治療方法は？たくさんの選択肢の中から、本当に必要なこと、その優先順位を明確にお教えします！第3回　食道破裂　「嘔吐後に突然発症の胸背部痛の50歳男性」胸痛といえば、心筋梗塞、大動脈解離、肺塞栓が3大疾患となりますが、それらが否定できたとき、鑑別に上げるべき疾患を考えてきましょう。今回は「食道破裂」です。食道破裂は、非常にまれな疾患ですが、見逃すと命にかかわる重篤な疾患です。めったに診ることのないこの疾患に出会ったときに見逃さないためのポイントをDr.林が徹底的にお教えします。臨床像、疫学、症状、病、身体所見、そして有用な検査まで、しっかりと学んでください。第4回　自然気胸　「ランニング中 息苦しくなった25歳男性」今回は、自然気胸を中心に解説します。小さな気胸は見落としやすく、なかなか診断がつかないことも。今回はすぐにできて侵襲の少ない検査、超音波で見つけ出す方法を詳しくお教えします。Aライン、Bライン、バットマン、Sliding sign、Lung pointなど、肺エコーの肝を学びましょう。そして、気胸⇒胸腔ドレナージ・・・ちょっと待って！それはきちんと気胸を評価してから行うかどうかを考えましょう。その他、心臓由来以外の胸痛で、ちょっと覚えておくべき疾患もチェック！

第1回　動悸第2回　胸痛第3回　呼吸困難第4回　失神第5回　発熱第6回　体重減少 患者の訴える主な症状に対してどんな鑑別疾患を挙げ、どのように問診し、いかに身体所見・検査値を評価し、疾患を絞り込んでいくか？医師としてあたりまえの「診断」を、膨大なエビデンスを綿密かつ公正に分析して行うのがDr.たけし流。その“スゴさ”はご自分の目でお確かめください。このシリーズでは、6症候：動悸・胸痛・失神・呼吸困難・発熱・体重減少について取り上げます。研修医はもちろんのこと、診察を行うすべての医師必見の番組です。問診と身体診察を駆使して、必要な検査を適切に選び、迅速かつ正確に診断できるスキルを身につけましょう。第1回　動悸動悸の原因は不整脈、洞性頻脈、精神疾患と3つに大きく分けて考えます。その上で、病歴聴取や身体診察から原因を探っていきましょう。特に診断に重要なのは、「病歴」です。病歴から診断や、除外診断できるものを豊富なエビデンスを参照しながら導き出していきましょう。第2回　胸痛よくある症状の“胸痛”ですが、原因疾患は多岐にわたり、また、重篤な疾患が隠れていることもあります。胸痛を訴える患者に対して、どんな鑑別疾患を挙げ、どのように疾患を絞り込んでいきますか？胸痛を来す疾患を挙げ、重症度、遭遇頻度で分類し、致死的3大疾患を中心に解説していきます。その他に重症度は低いけれど知っているとちょっと役に立つ疾患“Precaudial catch”、“Bornholm disease”“肋軟骨炎”などについても見ていきます。第3回　呼吸困難呼吸困難の原因は、心疾患と肺疾患が大きく占めていますが、それ以外でも、貧血、心因性などのさまざまな原因があります。まずはキーワードから原因疾患を探っていきましょう。そして、原因疾患の中でも重要度の高い、“心不全”と“慢性閉塞性肺疾患（COPD）”について取り上げ、詳しく見ていきます。これらの診断に必要な身体所見は何か？そしてその所見は検査結果のどこにつなげて考えていけばよいのか。身体診察のスキルアップのためのヒントが満載です。第4回　失神失神とは脳血流の低下によって起こる一過性意識消失発作のことで、まずはてんかんなどと区別することから始めましょう。そして予後から考え、脳血管障害、心原性、起立性低血圧、薬剤性、神経介在性の順に鑑別を行なっていきます。失神の原因を導き出すために考慮すべき検査をそれぞれの原因ごとに提示していきます。でも結局は病歴と身体診察に勝る検査はありません。第5回　発熱発熱はもっともコモンな症候ですが、原因が多岐にわたり、対応には膨大な知識が必要となります。今回はその中から、とくに“すぐに対応しなければならない発熱”、“不明熱”をピックアップして解説します。原因を絞り込むためには、どんな材料が必要なのか。症状、検査、病歴など、さまざまな切り口から整理していきましょう。第6回　体重減少臨床の場でよくみられる体重減少。12ヵ月に5％以上の体重減少があった場合は、原因を精査することが必要となります。鑑別には、まず、「食」と「薬」を除外してから疾患を絞り込んでいきます。さまざまな疾患が体重減少の原因となりますが、その中でも、重要度の高い5大疾患群を詳しく解説していきます。

2015年5月末からの韓国でのMERS流行を受けて、日本国内でも危機感が高まっています。今回、緊急特集として拙著『症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z』（中外医学社）でおなじみの忽那・上村コンビが「MERSの気を付け方」について語ります。韓国へ焼肉に行く前に 上村「くつな先生、ちょっとお願いがあるんですけどいいですか？」 忽那「なんだ？」 上村「明日から韓国に焼肉を食べに行ってきますので、その間の当直をお願いしてもいいですか？ 当直代は僕がもらいますんで」 忽那「ちょっと待て。いい訳ないだろう」 上村「大丈夫ですよ、先生にもキムチを買ってきますから」 忽那「そうじゃない。おまえ、今の状況がわかってないのか」 上村「わかってますよ。今は日韓関係が冷えきっているから渡航は控えたほうがいいんじゃないかってことでしょ？ でもね、先生…逆にそんな今だからこそ思うんですよ、僕が焼肉を食べることで日本と韓国の距離が縮まれば最高じゃないかってね…」 忽那「何が『逆に』なのかわからんが、オレが言ってるのは、日韓関係のことじゃない。MERSだよ、MERS」 上村「またまた～。マーズレンS®のことをそんなオシャレな言い方しちゃって～、胃でも荒れてるんですか～？」 忽那「マーズレンS®は今関係ない！ おまえ、ホントにテレビとか見てないんだな。MERSと言ったら『中東呼吸器症候群』のことだろ。韓国は今MERSで大変なことになってるんだよ！」 上村「いつから韓国は中東になったんですか！」 忽那「ああ、もう！おまえと話してると話が一向に進まないな！ 中東ではやってた感染症が、韓国でも流行してるんだよ！」 上村「ふーん…中東呼吸器症候群って名前なのに中東だけじゃないんですか」 忽那「そうだ。サウジアラビアを中心に中東で流行しているMERSだが、これまでに25ヵ国で症例が報告されている（図1）1)。MERSは中東以外でも発生しているのだッ！」画像を拡大する 上村「でも発端となったのは中東からの輸入例ってことですよね？」 忽那「そのとおり！ そして、その中でもイギリス、フランス、チュニジアでは輸入例を発端とした国内でのヒト-ヒト感染事例が報告されているのだッ！1)」 上村「オソロシス!!」 忽那「そう、恐ろしいね……そして2015年5月現在、韓国でも輸入例を発端としたMERSのヒト-ヒト感染がこれまでにない規模で起こっているんだ」 上村「なるほど…韓国でMERSってのはそういう意味だったんですね。じゃあ今は韓国でも10人くらいの患者が出てるんですか？」 忽那「10人なんてもんじゃない。とっくに100人を超えているレベルだ」 上村「ワンハンドレッド・パーソンズ！ チャバイじゃないですか！それ、チャバイじゃないですか！」 忽那「2015年5月24日に、中東地域に渡航歴のある60代男性の確定例が報告されてからというもの、日に日に症例は増え、7月22日現在感染者は186人、死者は36人に達している。今や4次感染例まで報告されているんだ（図2）2)」画像を拡大する 上村「そうか…さっきの言葉は『韓国に旅行するのは危ない』って意味だったんですね」 忽那「まあ『韓国に旅行するとMERSに感染するぞ』って意味ではないけどね」 上村「えっ？ 言ってることがわからないんですけど！ 韓国ではMERS患者があふれてるんじゃないんですか？」 忽那「いや、今のところ韓国で報告されているMERS患者はすべて疫学的なリンクが追えている症例ばかりだし、しかもそのほとんどが病院内での曝露によって感染していると考えられている」 上村「じゃあ韓国に焼肉を食べにいっても、感染しないってことですか？」 忽那「まあ現時点では可能性はきわめて低いだろうね…でも、わざわざ今韓国にいくのはお勧めしないけど。帰ってきてから熱が出ようものなら面倒なことになるよ？」 上村「確かに…焼肉はMERSが落ち着いてからにしようかな…」 忽那「その前に、われわれはいつMERSが来てもいいように、十分な準備をしておくべきではないだろうか」 上村「ほほん。つまり『MERSの気を付け方』を知っておくということですね」 忽那「そういうことだ」MERSの実体は何だ？ 上村「でも、そもそもMERSってそんなに怖い病気なんですか？ マーズレンS®は効かないんですか？」 忽那「現時点でMERSに有効な抗ウイルス薬はない。それは胃薬であるマーズレンS®も例外ではないッ！」 上村「頼みの綱のマーズレンS®が…」 忽那「2012年4月から2015年6月10日までに全世界で1,288例のMERS症例が報告されているが、そのうち498例が亡くなっている。つまり致死率は38.7％ということになる」 上村「38.7%って…エボラ並みじゃないですか！ MERS激ヤバでしょ！ 終わりだ…もう世界は終わりだ～！」 忽那「落ち着けッ！ MERSが恐ろしい感染症であることは間違いない…だが、実際のMERSの致死率はここまでは高くないだろう」 上村「実際のって…実際のMERSの致死率が38.7%って話でしょ～がよ！なに訳わかんないこと言ってるんですか!?」 忽那「感染症はしばしば軽症では、検査が行われずに見逃されやすい。逆に重症例はしっかりと診断されることが多い。つまり、見かけの致死率は高くなりやすい傾向にあるんだ。現に、積極的な検査が行われている韓国では、致死率は10％前後と低い状態にある」 上村「10％でも十分高いでしょ！」 忽那「そのとおり。いずれにしても怖い感染症には間違いないね」 上村「MERSの怖さはわかったんですが…どういう症例でMERSを疑ったらいいんでしょうか？」MERSへの対応 忽那「厚生労働省は、1.中東地域・韓国などの感染地域から帰国後14日以内に、38℃以上の発熱及び咳を伴う急性呼吸器症状を呈し、臨床的又は放射線学的に肺炎、ARDSなどの実質性肺病変が疑われる場合 2.発症前14日以内にそれらの国において、医療機関を受診もしくは訪問した者、MERSであることが確定した者との接触歴がある者、ヒトコブラクダとの濃厚接触歴がある者で発熱を伴う急性呼吸器症状（軽症の場合を含む。）を呈する場合 3.発症前14日以内にそれらの国によらず、MERSが疑われる患者を診察・看護もしくは介護していた者、MERSが疑われる患者と同居（当該患者が入院する病室又は病棟に滞在した場合を含む。）していた者、MERSが疑われる患者の気道分泌液もしくは体液等の汚染物質に直接触れた者で発熱または急性呼吸器症状（軽症の場合を含む。）を呈する場合の3つのいずれかに該当し他の原因が明らかでない場合、MERS疑似症として対応するように、という通知を2015年6月4日に出している。これを念頭に置いておくことが重要だね」 上村「なんか言い回しが難しくてよくわからないんですけど！」 忽那「上村…『症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z』でさんざん教えただろう。輸入感染症で重要なのは『渡航地・潜伏期・曝露歴』の3つだと！」 上村「…ハッ！ そうでした…友情ッ！努力ッ！勝利ッ！」 忽那「MERSの感染が持続的に見られているのは中東と韓国であること、MERSの潜伏期は2～14日であること3)、MERSの感染はラクダとの濃厚接触や病院内感染が多く、ヒト-ヒト感染では原則として飛沫感染であることを考えると、渡航地中東または韓国に渡航していたか潜伏期渡航から発症までが14日以内か曝露歴ラクダとの接触歴があるか、現地で病院を受診または入院しているか、MERS患者と接触があったかが重要ということになる。このポイントを覚えておくことが重要なんだ」 上村「なるほど…勉強になるっす！」 忽那「これらの疑似症に当てはまる症例は、ただちに保健所に連絡し、感染症指定医療機関（特定、第1種または第2種）に搬送され、地方衛生研究所で気道検体のPCR検査が行われることになる。ちなみに日本国内におけるMERS診断までの流れは厚生労働省のホームページ（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dl/20150604_01.pdf）で確認することができるので、これも確認しておこう」MERSの診断と対策 上村「了解です！ちなみに中東呼吸器症候群っていうくらいだから、まず間違いなく呼吸器症状があるんですよね？」 忽那「呼吸器症状の頻度は高いと言われている…が、100％ではない。サウジアラビアで診断された47人のMERS症例の臨床症状がまとめられている4)が、それによると、発熱（>38℃） - 46人（98％）悪寒と戦慄を伴った発熱 - 41人（87％）咳 - 39人（83％）（乾性47％、湿性36％）息切れ - 34人（72％）血痰- 8人（17％）咽頭痛 - 10人（21％）筋肉痛 - 15人（32％）下痢 - 12人（26％）嘔吐 - 10人（21％） 腹痛 - 8人（17％）胸痛- 7人（15％）頭痛- 6人（13％） 鼻炎- 2人（4％）胸部X線所見の異常 - 患者47人（100％）となっており、咳や息切れも100％ではなく、また消化器症状や頭痛・筋肉痛といった全身症状もみられることがある。つまり、呼吸器症状がなければMERSの可能性は下がるが、完全に除外することはできないということになる」 上村「難しいなあ…なんか見逃しちゃうのが怖いんですけど」 忽那「少しでも疑わしい症例をみたら、ひとりで抱え込まずに保健所に相談するほうが安全だろうね」 上村「わかりました！悩んだらくつな先生を呼びます」 忽那「うん、悩んだら保健所に相談しようね」 上村「頼りないなあ…もし本当に疑わしい症例の対応をすることになったら感染対策はどうすればいいんですか？」 忽那「現時点ではまだ完全にはわかっていないこともあるけど、MERS-CoVは飛沫感染および接触感染で伝播すると考えられている。なので、WHOは飛沫感染予防策と接触感染予防策の徹底を推奨している5)」 上村「ふーん、N95マスクは要らないんですか？」 忽那「気管挿管や気管内吸引などのエアロゾルが発生するような場合には、N95マスクの着用を含む空気感染予防策を推奨している」 上村「ですよね～。なんとなくN95がないと不安なんですよ…」 忽那「確かにCDCはエアロゾル発生手技に限らず、空気感染予防策を推奨してるけどな6)。この違いは、まだMERSという感染症がよくわかっていないからということもあるだろうし、CDCは資源が豊富なアメリカのための機関であり、WHOは世界中の感染症対策のことを考えないといけない機関であり、途上国の状況も配慮した感染症対策を提示しなければならないという、それぞれの立場の違いも関係しているのかもしれないね」 上村「じゃあN95マスクを付けておいたほうが無難ってことですね！」 忽那「いや、現時点ではなんとも言えないなあ…でも大事なことは、中東からの輸入例が報告された国の大半ではMERSは広がっていないということだ。N95マスクにこだわらなくても、適切な接触感染予防策と飛沫感染予防策を行えばMERSの伝播は抑えられると思うよ」 上村「んな～る」Take Home MessageMERSを疑う手がかりは渡航地・潜伏期・曝露歴！MERS疑似症を満たす症例は、ただちに保健所に連絡を！MERSに対する感染対策は、接触感染予防策と飛沫感染予防策が重要！エアロゾル発生手技のときには空気感染予防策も！1）European Centre for Disease Prevention and Control. RAPID RISK ASSESSMENT. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) 17th update, 11 June 2015.2）World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) maps and epicurves. 3）Assiri A, et al. N Engl J Med. 2013;369:407-416.4）Assiri A, et al. Lancet Infect Dis. 2013;13:752-761.5）World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS‐CoV) summary and literature update - as of 9 May 2014. 6）Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). ※　イラスト協力：中外医学社『症例から学ぶ　輸入感染症　A to Z』より転載

　冠動脈CT（CTCA）は外来で非侵襲的に実施できることから、本検査の日常臨床への広がりに伴い、虚血性心疾患が疑われる患者に対する、より良い診断アプローチの中心となることが期待されている。スコットランドの12の胸痛クリニックを中心としたSCOT-HEART試験の研究者たちは、有症状で狭心症が疑われる4,146例を対象にして、クリニックでの初期診療の後に無作為に2群（通常診療群　対　通常診療＋CTCA群）に割り付けた。試験のエンドポイントは、冠動脈疾患による狭心症の診断についての確実性という、かなり主観性の強い評価項目である。しかも、Yes、Probable、Unlikely、No、と定義された診断の確実性について、初期診察時の確実性が6週後にどのように修正されたかという医師の認識に関する評価である。　対象症例の平均年齢は57歳で、男性が57％と多く、高血圧34％、糖尿病11％、脂質異常症53％、喫煙53％という冠危険因子の頻度であった。なお、症状として胸痛を訴えてはいるが、狭心症としては非典型的胸痛、あるいは非狭心症と判断された症例が65％と高率である。対象群の85％で運動負荷心電図が実施されて、62％が正常、15％が異常の結果を示した。この初期検査結果に基づき、主治医は診断の確実性を4つのカテゴリー（Yes 7％、Probable 29％、Unlikely 51％、No 13％）に判断した。そして、必要に応じて、負荷心エコー（31％）・核医学検査（9％）・侵襲的冠動脈造影（12％）の診断計画を立案した。この後、CTCA群では3つの画像センターでCT検査を実施している。　6週間後にこれらのデータを主治医が再評価して診断の確実性を見直したところ、CTCA群において冠動脈疾患による狭心症の診断頻度は変化しなかったが、確実性については相対リスク1.79と増加を認めた。すなわち、通常診療群では6週間で1％しか診断が変わらなかったのに対して、CTCA群では23％で診断が修正されたことになる。この結果、CTCA群では121例で機能的検査の予定がキャンセルされ、29例での侵襲的冠動脈造影もキャンセルされた。これに対して、94例の新たな冠動脈造影が予定された。さらに、1.7年の経過観察中に有意差はないものの、CTCA群では通常診療群と比較して相対的に38％の心事故低下を認めた。　本研究は、クリニックを中心とした実地診療に携わる医師が画像センターとタイアップすることによって、冠動脈疾患による狭心症の診断精度とマネジメントを向上できることを示した興味深い研究である。しかしながら、スコットランドという特定の地域の医療事情も無視することはできない。一般に英国の通常の医療は無償である一方、救急救命を除く医療へのアクセスが悪いことはよく知られている。受診までに長期の待ち期間を必要とするのである。初診から6週間経過しても、次の検査が実施されていないことは日本では稀であろう。多分、重症例では冠インターベンション治療も終了しているのではないか？　このように考えると、CTCAの役割は画像診断としての科学的側面だけではなく、それが活かされるか否かについては、それぞれの地域における医療制度の適合性も無視することはできないと思う。

　冠動脈性心疾患（CHD）で狭心症が疑われた患者に対し、コンピュータ断層撮影を用いた冠動脈造影（CTCA）を実施することで、診断確度が増大することが示された。CTCAにより介入ターゲットが明確になり、有意差は示されなかったが将来的な心筋梗塞リスクを低下可能であることが示されたという。英国・ボーダーズ総合病院のDavid Newby氏らSCOT-HEART研究グループが、4,146例を対象に行った無作為化試験の結果、報告した。Lancet誌オンライン版2015年3月15日号掲載の報告より。4,146例を無作為に2群に分け、一方には標準ケア＋CTCAを実施　試験は、2010年11月～2014年9月にかけて、スコットランドの12ヵ所の心臓・胸痛クリニックから、冠動脈性心疾患（CHD）により狭心症が疑われ紹介された18～75歳の患者4,146例を対象に行われた。　被験者を無作為に2群に分け、一方には標準的ケアに加えCTCAを行い、もう一方の群には標準ケアのみを行った（各群2,073例）。　主要評価項目は、6週間後の狭心症の診断確度だった。狭心症の診断確度はCTCA群で約1.8倍に　被験者のうち、ベースラインで臨床的にCHDの診断を受けていたのは47％、CHDによる狭心症の診断を受けたのは36％だった。　6週間後、CTCA群でCHDの診断に再分類されたのは27％（558例）、CHDによる狭心症の診断に再分類されたのは23％（481例）だった。　CTCA＋標準ケアは、標準ケアのみに比べ、6週間時点におけるCHD診断確度を約2.6倍（相対リスク：2.56、95％信頼区間：2.33～2.79、p＜0.0001）増大し、診断頻度もわずかだが増大した（同：1.09、同：1.02～1.17、p＝0.0172）。また、主要評価項目のCHDによる狭心症については、診断確度は増加し（同：1.79、同：1.62～1.96、p＜0.0001）、診断頻度は同等だった（同：0.93、同：0.85～1.02、p＝0.1289）。　これら診断確度や頻度の変化は、予定されていた検査法の変更（CTCA群15％ vs. 標準ケアのみ群1％、p＜0.0001）や、治療の変更（同23％ vs. 5％、p＜0.0001）と関連していた。しかし、6週時点の症状の重症度やその後の胸痛による入院への影響はみられなかった。　1.7年後、標準ケアのみ群の致死的・非致死的心筋梗塞の発生は42例だったのに対し、CTCA群は26例で、有意差は示されなかったが同リスクの抑制が認められた。（ハザード比：0.62、同：0.38～1.01、p＝0.0527）。

　冠動脈疾患（CAD）が疑われる症状を有する患者への非侵襲的検査について、CT血管造影（CTA）と機能的検査（運動負荷心電図、運動/薬剤負荷心筋シンチ、負荷心エコー）を比較した結果、追跡期間中央値2年間の患者の臨床的アウトカムに違いはみられないことが示された。米国・デューク大学のPamela S. Douglas氏らが無作為化試験の結果、報告した。CADの示唆的な症状は多くの患者でみられ、診断検査が行われる頻度は高いが、治療ガイドのための無作為化試験のデータは限定的であった。NEJM誌オンライン版2015年3月14日号掲載の報告より。CTA群vs.機能的検査群の無作為化試験でアウトカムを評価　試験は、症候性の患者1万3例を、CTAを行う群または機能的検査を行う群に無作為に割り付けて行われた。　主要エンドポイントは死亡・心筋梗塞・不安定狭心症による入院または検査に関連した重大合併症の複合とした。副次エンドポイントは、閉塞性CADを認めなかった侵襲性心臓カテーテルの施行、累積放射線曝露量などであった。　患者の平均年齢は60.8±8.3歳、52.7％が女性、87.7％は胸痛または運動性呼吸困難を有していた。検査前閉塞性CADの平均尤度は、53.3±21.4％であった。CTA群のほうが心カテ施行が多く、放射線曝露も多い　追跡期間中央値25ヵ月の間、主要エンドポイントの発生は、CTA群164/4,996例（3.3％）、機能的検査群151/5,007例のうちの151（3.0％）であった（補正ハザード比：1.04、95％信頼区間[CI]：0.83～1.29、p＝0.75）。　CTA群は機能的検査群と比べて、無作為化後90日間で心カテを受けた患者が多かった（12.2％ vs. 8.1％）。閉塞性CADのない心カテ施行は有意に少なかった（3.4％ vs. 4.3％、p＝0.02）。　また、患者当たりの累積放射線曝露の中央値は、CTA群が機能的検査群よりも低かった（10.0mSv vs. 11.3mSv）。しかし、機能的検査群では患者の32.6％が非曝露で、全体的な曝露量はCTA群が有意に多かった（平均12.0mSv vs. 10.1mSv、p＜0.001）。

　安定した胸部症状を主訴とする患者に対する診断アプローチとして、まず非侵襲的検査によって冠動脈疾患を鑑別することが重要である。従来は運動負荷心電図が日常診療で用いられてきたが、その後、負荷心筋シンチグラフィ（SPECT）検査、負荷心エコー図検査が臨床に応用され、近年では冠動脈CT（CTCA）も広く実施されるようになっている。しかしながら、これらの検査の中でいずれを用いればよいか、という検査アプローチを実証する大規模臨床試験は実施されてはいなかった。　今回、San Diegoで開催された米国心臓病学会（ACC.15）のLate-Breaking Clinical Trialsの先頭を切って、上記に関するPROMISE試験が報告され、同時にNew England Journal of Medicine誌の電子版に掲載された。なお、ACCで発表される大規模臨床試験の質の高さには定評があり、NEJM誌に掲載される比率では同じ循環器分野のAHA、ESCを凌いでいる。　Duke大学のPamela Douglas氏らは、従来の生理機能を評価する運動負荷心電図・負荷心筋SPECT・負荷心エコー図に対して、冠動脈の解剖学的評価法であるCTCAの有効性を比較するために、有症状で冠動脈疾患が疑われる10,003例を無作為に2群（CTCA群対機能評価群）に割り付けた。試験のエンドポイントは従来のほとんどの研究で用いられた冠動脈疾患の診断精度ではなく、全死亡・心筋梗塞・不安定狭心症による入院・検査による重大合併症からなる、複合エンドポイントとしての心血管事故が設定されている。対象症例の平均年齢は61歳で、女性が52～53％と多く、高血圧65％、糖尿病21％、脂質異常症67％という冠危険因子の頻度であった。なお、症状として胸痛を訴えてはいるが、狭心症としては非典型的胸痛が78％と高率であることは銘記すべきであろう。　実際に機能評価群で実施された非侵襲的検査については、負荷心筋SPECT検査67.5％、負荷心エコー図22.4％、運動負荷心電図10.2％、と核医学検査の比率が高かった。また、負荷心電図以外での負荷方法については、薬剤負荷が29.4％と低率であった。そして、これらの検査法に基づいて冠動脈疾患が陽性と診断されたのは、CTCA群で10.7％、生理機能評価群では11.7％であった。3ヵ月以内に侵襲的心臓カテーテル検査が実施されたのはCTCA群で12.2％、生理機能検査群では8.1％であった。この中で、有意狭窄病変を認めなかったのはCTCA群で27.9％、生理機能検査群で52.5％であったため、全体からの比率では3.4％対4.3％となりCTCA群で偽陽性率が低いといえる（p＝0.02）。なお、3ヵ月以内に冠血行再建術が実施されたのはCTCA群で6.2％と、生理機能検査群の3.2％よりも有意に高率であった（p＜0.001）。　1次エンドポイントである予後に影響する内科的治療ついては、β遮断薬が25％の症例で使用されており、RAS系阻害薬・スタチン・アスピリンについても各々約45％の症例で投与されていた。そして、中央値25ヵ月の経過観察中の心血管事故発生率についてはCTCA群で3.3％、生理機能評価群では3.0％と有意差を認めなかった。　本研究は循環器疾患の治療法ではなく、冠動脈疾患に対する検査アプローチが予後に及ぼす影響から検査法の妥当性を評価するという、従来の臨床試験ではあまり用いられていない斬新な研究デザインを用いている。そして、1万例に及ぶ大規模な臨床試験データを収集することによって、日常臨床に直結する重要な結果を示したという意味で特筆に値する。　しかしながら、基本的にはnegative dataである研究結果の受け止め方については、同じDuke大学の研究チームでも異なっていた。ACCの発表に際してDouglas氏は、PROMISE試験の結果に基づき、狭心症が疑われる患者に対して、CTCAはクラスIの適応となるようにガイドラインが修正されるエビデンスであることを主張していた。これに対して、PROMISE試験の経済的評価を発表したDaniel Mark氏は、イギリスの伝説である「アーサー王物語」を引き合いに出して、CTCAは長年探し求めていたHoly Grail（聖杯）ではなかった、と落胆を隠さなかった。　循環器の臨床において、対象とする患者の冠動脈病変の情報があれば、最適な医療が実施できるという考え方は根強い。しかし、PROMISE試験が準備された時期には、狭心症の生理機能として重要な心筋虚血が、予後改善の指標として重要であることを実証したFAME試験が報告されている。その後、FAME 2試験においても同様の結果が報告されている。さらに、重症心筋虚血患者に対する介入治療の有無により予後の改善が実証されるか否かについて、ISCHEMIA試験という大規模試験が進行中である。今後はこれらの大規模試験の結果を評価することによって、冠動脈疾患の治療目標は「解剖か、虚血か」という議論に決着がつくかもしれない。それまでは、日常臨床において狭心症が疑われる患者に対しては、まず本試験の対象群の特徴を十分に把握したうえで、CTCAあるいは生理機能検査を実施する必要があると思われる。