AstraZeneca（米国）は2016年12月6日、オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）が、EGFR T790M変異陽性転移性非小細胞肺がん（NSCLC）の新たな標準的2次治療としての可能性を支持するAURA3試験のデータを発表した。このオシメルチニブ初の無作為化第III相試験では、オシメルチニブがプラチナ・ダブレット化学療法と比較して無増悪生存期間（PFS）を5.7ヵ月改善したことを示した。この結果は、ウィーンで開催された第17回世界肺癌学会議（WCLC）で発表され、New England Journal of Medicine誌オンライン版に掲載された。　AURA3試験のデータでは、オシメルチニブが標準的なプラチナ・ダブレット化学療法に対し、統計学的に有意なPFSの改善を示した（10.1ヵ月 vs.4.4ヵ月、HR：0.30、95％CI：0.23～0.41、p＜0.001）。　また、被験者の34％を占める中枢神経系（CNS）転移患者に対する探索的サブグループ解析では、オシメルチニブのPFS8.5ヵ月に対して、ペメトレキセドとプラチナ併用化学療法では4.2ヵ月であった（HR：0.32、95％CI：0.21～0.49）。　AURA3試験におけるオシメルチニブの安全性データは、以前の経験と一致していた。Grade3以上の薬剤関連有害事象（AE）は、オシメルチニブの6％（n＝16）、プラチナ・ダブレット化学療法の34％（n＝46）で報告された。オシメルチニブ群でよくみられた薬剤関連AEは、下痢（全体29％、Grade3以上1％）、皮疹（全体28％、Grade3以上1％未満）で、化学療法群では悪心（全体47％、Grade3以上3％）、食欲減退（全体32％、Grade3以上3％）であった。（ケアネット　細田 雅之）参考AstraZeneca（米国）：プレスリリースAURA3試験（ClinicalTrials.gov）関連ニュースT790M変異陽性NSCLCに対するオシメルチニブの有効性：AURA2試験

　クリゾチニブ（商品名：ザーコリ）治療歴のあるALK変異陽性非小細胞肺がん（非小細胞肺がん以下、NSCLC）患者において、ALK阻害薬セリチニブ（商品名：ジカディア）が化学療法に比べ無増悪生存期間（PFS）を延長した。ASCEND-5試験の結果として欧州臨床腫瘍学会（ESMO 2016）で発表された。　ASCEND-5試験は非盲検無作為化試験。クリゾチニブ治療歴のある患者231例が、セリチニブ群または化学療法群（ペメトレキセドあるいはドセタキセル）に1：1に割り付けられた。病勢進行（PD）により化学療法が中止となった患者は、セリチニブへのクロスオーバーが許可された。　結果、PFS中央値はセリチニブ群で化学療法群に比べ有意に改善された（5.4ヵ月 vs.1.6ヵ月、p＜0.001）。客観的奏効率（ORR）も、セリチニブ群で化学療法群に比べ高かった（39.1％ vs.6.9％）。また、PDとなり化学療法が中止となった患者のうち、75例がセリチニブにクロスオーバーした。　セリチニブ投与患者の有害事象は第I、II相試験と同様であった。頻度が高かったGrade3/4の有害事象は悪心（7.8％）、嘔吐 （7.8％）、下痢（4.3％）であった。化学療法では好中球減少（15.0％）、疲労感（4.4％）、悪心（1.8％）であった。また、セリチニブ群では肺がん特異的症状および全般的健康状態などの患者報告アウトカムを有意に改善した（p＜0.05）。※患者背景：年齢中央値 54歳、治療期間（セリチニブ群 30.3週、化学療法群 6.3週）、追跡期間中央値 16.5ヵ月（ケアネット　細田 雅之）参考ESMO：プレスリリースASCEND-5試験（ClinicalTrials.gov）

　新たな治療薬が続々と発売されている肺がん。この10年で「肺癌診療ガイドライン」（日本肺癌学会編）は記載形式や推奨方針が大きく変化してきている。2016年10月28日開催の第13回肺がん医療向上委員会において、その変遷や意義について、日本肺癌学会ガイドライン検討委員会 薬物療法および集学的治療小委員会 委員長である瀬戸 貴司氏（国立病院機構九州がんセンター 呼吸器腫瘍科）が講演した。肺がんの診療ガイドラインはどうあるべきか　日本では、海外と異なり、呼吸器内科医も呼吸器外科医も肺がんを診療している。そのため、診療ガイドラインは、誰がみても患者がどの位置にいるのか理解でき、がん専門医でなくても標準治療にたどり着けるものであるべきである。この方針に基づき、薬物療法については、薬物療法および集学的治療小委員会を中心に2005年からガイドラインの改定が進められ、現在、日本肺癌学会のホームページ上にウェブ版が掲載されている。なお、書籍版は2年ごとに出版され、2016年版は今年の日本肺癌学会学術集会（12月19～21日、福岡）で発売される予定である。　ガイドラインでの治療選択は樹形図で示されている。IV期非小細胞肺がんを例に挙げると、まず腫瘍側の因子である組織型（非扁平上皮がんもしくは扁平上皮がん）で分け、次に遺伝子異常で分ける。さらに、患者側の因子であるperformance status（ECOG PS）で分け、PSが1以下の場合は年齢（75歳以上もしくは75歳未満）で分ける。ウェブ版では、治療法をクリックすれば推奨グレードとエビデンスにリンクするようになっている。診察室で患者さんと一緒にガイドラインを見て、その場で推奨グレードやエビデンスを噛み砕いて説明すれば、患者さんも納得しやすいという。2014年に推奨方針を大きく変更　薬物療法の目的は、「治癒」「生存期間延長」「症状コントロール」「QOLの維持」とさまざまあるが、おしなべて薬物療法に求められるのは「健やかな長生き」と瀬戸氏はいう。ところが、以前は生存期間延長が最大のエビデンスであり、「副作用が強くても、高価な治療でも、生存期間延長効果が高い」薬剤が推奨され、また生存期間延長効果が劣っていなければ、「副作用が軽く、QOLが高く、コストが安い」薬剤が推奨されていた。しかしながら、このように生存期間延長効果を物差しにすることができたのは、殺細胞性抗がん剤しかなかった時代の話である、と瀬戸氏は強調した。現在は分子標的治療薬が使用可能となっており、2014年以降は、「がんの制御期間や縮小効果が高くQOLが良い」治療であれば、その機序について科学的に確かさが高ければ、生存期間延長効果が証明されていなくても強く推奨する方針に変更され、分子標的治療薬を先に投与することが推奨されるようになった。ガイドラインの限界と課題　ガイドラインの限界と課題として、瀬戸氏は「すべての患者に対して当てはまるものはない」「記載できない項目も多い」「エビデンスが弱いものも含まれる」「新規薬剤の検討に時間がかかるため最新情報から少し遅れてしまう」ことを挙げる。また、免疫チェックポイント阻害薬の全生存期間延長効果の大きさに触れ、昨今問題となっている薬物療法の医療費について、医療従事者や生物統計学者だけでは判断できない問題だと述べた。瀬戸氏は、ガイドラインの役割として、コストが同じであればどちらの治療が推奨できるのかを提示しなければならないと考察した。ガイドラインの意義とは　最後に瀬戸氏はガイドラインの意義について、医療者にとっては、樹形図を索引に使え、エビデンスに基づく治療方針を患者に提供できること、さらに、治療の説明内容を把握でき、新しい薬剤応用へのキャッチアップにつながることを挙げた。一方、患者さんにとっては、エビデンスに基づく治療を納得して受けられ、主治医とのコミュニケーションツールに使えることを挙げ、講演を締めくくった。

　MSD株式会社（本社：東京都千代田区、社長：ヤニー・ウェストハイゼン、以下MSD）は2016年11月9日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）（商品名：キイトルーダ点滴静注20mgおよび100mg、以下キイトルーダ）の11月の薬価収載を見送ると発表した。2016年9月28日に、根治切除不能な悪性黒色腫に対する効能・効果について製造販売承認を取得後、薬価収載に向けて準備を進めていた。　キイトルーダは、米国を含む50ヵ国以上で悪性黒色腫における承認を取得しており、米国では非小細胞肺がん、頭頸部がんの適応においても承認されている。また、世界では30を超えるがん種に対し350以上の臨床試験が進行中である。　国内においては、膀胱がん、肺がん、乳がん、大腸がん、食道がん、胃がん、頭頸部がん、多発性骨髄腫、ホジキンリンパ腫、肝がん、卵巣がん、前立腺がんなどを対象とした後期臨床試験が進行中で、2016年2月29日には、切除不能な進行または再発の非小細胞肺がんを効能・効果として承認申請を行った。また、2015年10月27日には、治癒切除不能な進行・再発の胃がんに対する効能・効果について、厚生労働省から先駆け審査指定制度施行後初めての対象品目の1つに指定されている。

　オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）は、EGFR-TKI耐性およびT790M変異に対する強力かつ不可逆的なEGFR–TKIである。この研究は、既存のEGFR-TKIによる前治療後に増悪したT790M変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者におけるオシメルチニブの有効性および安全性を評価した第II相試験AURA2の中間解析。Lancet Oncology誌オンライン版2016年10月14日号の掲載の報告。　AURA2は第II相オープンラベル、シングルアーム試験。T790M変異陽性が確認され、EGFR-TKIの前治療で増悪した18歳以上の局所進行または転移性NSCLC（StageIIIB/IV）患者に、オシメルチニブ1日1回80mgを投与した。主治医が臨床的有益性を認めた場合、治療はPD後も続けられた。ステロイドを必要としない、無症候性で安定した脳転移患者も登録されている。主要評価項目は客観的奏効率（ORR）である。そのほかのエンドポイントおよび安全性に関しては、オシメルチニブの投与を受けた全患者で評価された。　主な結果は以下のとおり。・2014年5月20日～2014年9月12日、472例がスクリーニングされ、そのうち210例がオシメルチニブによる治療を受けた。11例はベースライン時の測定可能な疾患が存在しないため除外されている（n=199）。データカットオフ時（2015年11月1日）にも治療を継続していた患者は122例（58％）であった。・フォローアップ期間の中央値は13.0ヵ月。 ・ORRは199例中140例の70％、CR6例（3％）、PR134例（67％）であった。・Grade3/4の有害事象でよくみられたものは、肺塞栓症7例（3％）、QT延長5例（2％）、好中球減少4例（2％）、貧血、呼吸困難、低ナトリウム血症、血小板減少症、ALT上昇は3例ずつ（1％）、認められた。・重篤な有害事象は52例（25％）で報告され、うち11例（5％）は主治医により治療関連と評価された。・有害事象による死亡は7例（肺炎2例、嚥下性肺炎1例、直腸出血1例、呼吸困難1例、成長障害1例、間質性肺炎1例）であった。・主治医により治療関連の可能性があると評価された致死的なイベントは、間質性肺疾患によるものだけであった。（ケアネット　細田 雅之）参考　AURA2（ClinicalTrials.gov）原著論文はこちら　Goss G, et al.　Lancet Oncol. 2016 Oct 14. [Epub ahead of print]

受動喫煙で肺がんリスクが1.3倍にえっ!?家族が肺がんに!?【対象】日本人の非喫煙者肺がんになる確率1.281.00受動喫煙なし受動喫煙あり日本人の受動喫煙と肺がんの関連を調査した9研究の統合相対リスクHori M, et al. Jpn J Clin Oncol. 2016;46:942-951. より作図Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

第1回　X線写真と実際の臓器の位置関係を正確につかむ 第2回　異常の場所を知らせるシルエットサイン 第3回　気管の動きに注目する 第4回　横隔膜の動きに注目する 第5回　見えてはいけない毛髪線 第6回　見落としを防ぐ”目線”テクニック 第7回　臨床情報から読影を深める① 第8回　臨床情報から読影を深める② 第9回　パパッと総復習 第10回　実臨床で使うための読影演習 付録 肺区域を覚えるためのブロンコ体操 胸部X線写真、正確に読影できていますか？このDVDでは　体系的に習う機会が少なくなった胸部X線写真読影のイロハを伝授します。肺の3次元モデルや肺区域を覚えるブロンコ体操などを用いた映像ならではの解説で基礎知識をアップデート。数多くの症例写真を通して、無気肺や胸水、肺がんなどの読影に直結するポイントが学べます。読影スキルを磨くために、コモンな症例を集めた演習問題も用意しました。この1本でX線写真の読影に自信が持てるようになること間違いありません！第1回　X線写真と実際の臓器の位置関係を正確につかむ胸部X線は、どんな医療機関でも最も頻繁に使われる画像検査。ですが今では活用される場面が減り、体系的に習う機会は少くなっています。初回は心臓と肺と血管の位置関係を3次元モデルで確認。そしてX線写真でどのように表現されるのかをレクチャーします。ブロンコ体操で肺区域を覚えれば、Ｘ線写真上で肺のどこに異常が存在するのかビシッと指摘できるようになるでしょう！X線画像読影の基礎を、映像ならではの表現で教科書よりも平易に解説します。第2回　異常の場所を知らせるシルエットサイン異常を発見するために重要なシルエットサイン。この情報を正しく認識できれば、病変が心臓に接するのか大動脈に接するのか、といった詳細な位置を特定することができます。特徴的な症例を通してシルエットサインを使えるよう、目を慣らしていきましょう。第3回　気管の動きに注目するX線写真上で気管の位置に注目することも、異常を見つけるために効率的な手段のひとつ。今回は、何を基準に偏位していると判断するか、また病的な偏位の原因疾患を見分けるコツなどを伝授します。第4回　横隔膜の動きに注目する横隔膜の位置を正しく読み取ることも、異常を見つけるために欠かせません。まずは横隔膜の正常な位置や肋骨の見方を再確認し、横隔膜が拳上になる疾患、低位になる疾患のそれぞれについて、症例を交えて見方を学んでいきます。気管と横隔膜に注目して、X線写真をパッと見た印象から疾患の見当をつけていく長尾先生オリジナルの鑑別チャートは必見です。第5回　見えてはいけない毛髪線毛髪線を正しく読めるようになると、異常の位置が瞬時に特定できるようになります。つまり、胸部X線読影で絶対に押さえておきたいポイントです。毛髪線を使い倒して、診断の精度を一気に高めていきましょう！第6回　見落としを防ぐ”目線”テクニック見落としを防ぐには、数多く読影して目を慣らすのが近道。効率的にかつ、とくに注意すべき箇所を見落とさない読影のルールを伝授します。骨化や石灰化などと早期の腺がんを見分けるポイントも必見です！第7回　臨床情報から読影を深める①肩痛、腰痛などの身体症状だけではその原因が特定できないとき、Ｘ線写真を使うと思わぬ疾患を発見することがあります。反対にX線写真だけでは診断が難しい場合の手がかりは臨床情報。患者の訴えと照らし合わせて読影することで、診断の精度はぐっと上がります。今回は病歴や身体所見を生かして胸部写真を読むコツを伝授します。第8回　臨床情報から読影を深める②今回は肺内の病変を見分けるために臨床情報を有効に使う方法を学びます。急性なのか慢性なのか、どんな呼吸音が聴取されているのかといった所見は、胸部X線でどこを重点的に見たらいいのかを示唆してくれる重要な情報です。症例を通して臨床情報と胸部写真の情報を結びつけられるよう練習していきましょう！第9回　パパッと総復習今回は胸部X線読影のポイントを10分で復習します。肺と心臓の位置関係やシルエットサインの原理などの基礎知識から目線の動かし方といった実践的なノウハウまでパパッと押さえてください。第10回　実臨床で使うための読影演習注意すべき読影箇所や、気になるサインなどを、X線を読む基礎を学習したら、あとは実践あるのみです。最終回は、ひたすらX 線写真を読みこなして、実臨床で使えるよう練習していきましょう。長尾先生が提示する症例写真をスケッチしてみてください。手を動かして読影情報を整理しておけば、診断はもちろんコンサルトの際にも役立つはずです。ぜひスケッチシートを使って挑戦してみてください！

第32回：違う意味でのDNR？研修フェローの採用キーワードDNR：do not rank

　Merck & Co., Inc.は2016年10月24日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）が、PD-L1高発現（50％以上）と判定され、EGFRまたはALK遺伝子変異のない転移性非小細胞肺がん（以下、NSCLC）患者の1次治療薬として、米国食品医薬品局（FDA）の承認を取得したことを発表した。　抗PD-1抗体が転移性NSCLC患者において1次治療の適応を取得したのは、今回が初めてとなる。今回の承認は、全身療法未実施の転移性NSCLC患者（扁平上皮18％、非扁平上皮82％）において、プラチナ製剤を含む化学療法とペムブロリズマブ単独療法を比較した第III相試験KEYNOTE-024の結果に基づくもの。また、FDAはKEYNOTE-010の結果から、PD-L1発現（1％以上）でプラチナ製剤を含む化学療法にもかかわらず増悪した転移性NSCLC患者の2次治療以降についてのラベリング更新も承認した。（ケアネット　細田 雅之）参考MERCK（米国本社）：ニュースリリースMSD株式会社：ニュースリリースFDA：ドラッグ・インフォメーション（Drugs@FDA）関連ニュースKEYNOTE-024試験「ペムブロリズマブ単剤で肺がん1次治療に有効／NEJM」KEYNOTE-010試験「既治療PD-L1陽性NSCLCへのpembrolizumabの有効性を確認／Lancet」

第31回：病院の収入、38億の見込み違い！？キーワードRVU：relative value unit

　米国食品医薬品（FDA）は2016年10月18日、プラチナを含む化学療法中または後に進行した転移性非小細胞肺がん（NSCLC）に対し、atezolizumab（商品名：TECENTRIQ、Genetec Oncolog）を承認した。 　atezolizumabは、抗PD-L1抗体であり、プラチナを含む化学療法後に進行した局所進行または転移性尿路上皮がんに対しFDAの迅速承認を得ている。　今回の承認は、2つの無作為化オープンラベル臨床試験（OAK試験、POPLAR試験）の合計1,137例のNSCLC患者において、一貫した有効性と安全性を示した結果に基づくもの。　OAK試験での全生存期間（OS）中央値はatezolizumab群13.8ヵ月（95％CI：11.8～15.7）、ドセタキセル群9.6ヵ月（95％CI：8.6～11.2）（HR：0.74、95％CI ：0.63～0.87、p＝0.0004）。 POPLAR試験でのOS中央値は、atezolizumab群12.6ヵ月（95％CI：9.7～16.0）、ドセタキセ群9.7ヵ月（95％CI：8.6～12.0）（HR：0.69、95％CI：0.52～0.92）。2つの試験において、ドセタキセルと比較したOSをそれぞれ4.2ヵ月、2.9ヵ月改善した。　POPLAR試験の主要安全性評価集団においてatezolizumab群で多く見られた（20％以上の）有害事象は、疲労、食欲不振、呼吸困難、咳、悪心、筋骨格系疼痛、便秘であった。Grade3～4の有害事象で多く見られた（2％以上）ものは、呼吸困難、肺炎、低酸素血症、低ナトリウム血症、疲労、貧血、筋骨格痛、AST増加、ALT増加、嚥下障害、および関節痛であった。 atezolizumabの免疫関連有害事象は肺炎、肝炎、大腸炎、および甲状腺疾患であった。FDAのリリースはこちら

　ブリストル・マイヤーズ スクイブ社（NYSE：BMY）は2016年10月9日、PD-L1発現レベルが1％以上の進行期非小細胞肺がん（NSCLC）患者の1次治療として、ニボルマブ（商品名：オプジーボ）単剤療法を評価したCheckMate-026試験の主要解析の最終結果を発表した。本試験は、PD-L1発現レベルが5％以上の患者における無増悪生存期間（PFS）を評価することを目的に実施された。すでに公表された本試験のトップライン結果では、化学療法と比較し、主要評価項目であるPFSの優越性が示されなかったと公表されている。　PD-L1発現レベルが5％以上の患者におけるPFS中央値はニボルマブ群で4.2ヵ月、プラチナ・ダブレット群（以下、化学療法群）では5.9ヵ月であった（層別化HR：1.15、95％CI：0.91～1.45、p＝0.25]）。全生存期間（OS）は、ニボルマブ群で14.4ヵ月、化学療法群では13.2ヵ月であった（HR：1.02、95%CI：0.80～1.30）。化学療法群の60％が、PD後にニボルマブによる治療へ切り替えられた。ニボルマブの安全性プロファイルは、従来の報告と一貫していた。投与患者における全GradeおよびGrade3～4の有害事象（AE）発現率は、ニボルマブ群でそれぞれ71％と18％、化学療法群では92％と51％であった。これらの結果は、欧州臨床腫瘍学会総会（ESMO2016）にて発表された。　CheckMate026試験は、進行期非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象に、ニボルマブの単剤療法と治験担当医師が選択した化学療法薬とを比較した第III相の無作為化オープンラベル試験。進行期の病状に対する全身治療を受けておらず、PD-L1発現陽性（1％以上）患者541例が登録され、ニボルマブ3mg/kgを2週間ごとに投与か、治験担当医師が選択したプラチナ・ダブレット化学療法（扁平上皮がん患者ではゲムシタビン＋シスプラチン、ゲムシタビン＋カルボプラチン、パクリタキセル＋カルボプラチンのいずれか、非扁平上皮がん患者ではペメトレキセド＋シスプラチン、ペメトレキセド＋カルボプラチンのいずれかの後に任意でペメトレキセド維持療法）に無作為に割り付けられ、病勢進行や忍容できない毒性が認められるまで、あるいは6サイクルが完了するまで投与された。主要評価項目はPD-L1発現レベル5％以上の患者におけるPFSで、独立放射線評価委員会により評価された。 ブリストル・マイヤーズ スクイブ社のプレスリリースはこちら

　進行非小細胞肺がん（NSCLC）で50％以上の腫瘍細胞がPD-L1陽性の患者に対し、PD-1受容体阻害薬ペムブロリズマブは、プラチナベース化学療法に比べ、無増悪生存期間を有意に延長することが示された。ドイツ肺疾患研究センターのMartin Reck氏らが、305例の患者を対象に行った第III相無作為化非盲検比較試験の結果、明らかにした。全生存期間も有意に延長し、有害事象は有意に少なかった。NEJM誌オンライン版2016年10月8日号で発表した。 3週間ごとに200mg投与、プラチナベース化学療法と比較　研究グループは、50％以上の腫瘍細胞がPD-L1陽性で、上皮成長因子受容体の感受性変異や未分化リンパ腫リン酸化酵素（ALK）遺伝子の転座が認められない、未治療進行NSCLCの患者305例を対象に、試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方の群にはペムブロリズマブ（3週間ごとに200mg）を、もう一方の群にはプラチナベース化学療法を行った。　疾患の進行が認められた際には、化学療法群からペムブロリズマブ群へのクロスオーバーを可能とした。　主要評価項目は、無増悪生存期間だった。副次的評価項目は、全生存期間、客観的奏効率および安全性だった。無増悪生存期間中央値、化学療法群6.0ヵ月、ペムブロリズマブ群10.3ヵ月　結果、無増悪生存期間の中央値は、化学療法群6.0ヵ月（95％信頼区間[CI]：4.2～6.2）に対し、ペムブロリズマブ群は10.3ヵ月（同：6.7～未到達）と、有意に延長した（病勢進行または死亡に関するハザード比：0.50、同：0.37～0.68、p＜0.001）。　また、6ヵ月全生存率の予測値も、化学療法群が72.4％、ペムブロリズマブ群が80.2％だった（死亡に関するハザード比：0.60、同：0.41～0.89、p＝0.005）。　奏効率についても、化学療法群27.8％に対し、ペムブロリズマブ群は44.8％と高く、さらに奏効期間の中央値も、6.3ヵ月（範囲：2.1＋～12.6＋）、未到達（1.9＋～14.5＋）と、ペムブロリズマブ群のほうが延長した。　治療関連の有害事象発生率も、全グレードについてはペムブロリズマブ群が73.4％、化学療法群が90.0％、grade3～5については26.6％、53.3％と、いずれもペムブロリズマブ群で低率だった。

　未治療進行非小細胞肺がんの標準的な1次化学療法への抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）の追加が、奏効率（ORR）および無増悪生存期間（PFS）を有意に改善したことが、コペンハーゲンで開催されたESMO 2016会議で報告された。　第II相試験 KEYNOTE-021は、ステージIIIB / IVの未治療の非扁平上皮非小細胞肺がん患者123例をカルボプラチン（AUC5）・ペメトレキセド（500mg/m2）3週ごと4サイクル併用群とカルボプラチン・ペメトレキセド併用＋ペムブロリズマブ（200mg）3週ごと24ヵ月追加群に無作為に割り付け行われた。　10.6ヵ月（中央値）後のORRは、ペムブロリズマブ追加群で有意に高かった（ペムブロリズマブ追加群：55％、化学療法群：29％、p=0.0016）。腫瘍PD-L1発現量による結果は示されなかったものの、研究者らはペムブロリズマブ追加群ではPD-L1発現量50％以上の腫瘍で奏効率が高かった（80％程度）ことを明らかにした。　PFSはペムブロリズマブ追加群で優れていたが（ペムブロリズマブ追加群：13.0ヵ月、化学療法群：8.9ヵ月）、生存率（OS）は両群で同等（6ヵ月生存率 92％）であった。Grade3以上の有害事象の発生率はペムブロリズマブ追加群で高かった（ペムブロリズマブ追加群：39％、化学療法群：26％）。しかし、それらの有害事象は治療中止率（ペムブロリズマブ追加群10％、化学療法群13％）および治療関連死には影響を及ぼさなかった。ペムブロリズマブ追加群でよく見られた有害事象は、疲労感や吐気、化学療法群では貧血であった。ESMO2016のプレスリリースはこちら

　著者らは、非小細胞肺がん（以下、NSCLC）の脳転移において、生存率とQOLへ悪影響を及ぼすことなく全脳照射（以下、WBRT）が省略できるかを評価するために、QUARTZ（The Quality of Life after Treatment of Brain Metastases）研究を実施した。Paula Mulvenna氏らによるLancet誌オンライン版9月4日号の掲載の報告。　同試験は非劣性、第III相無作為化比較試験。手術切除または定位放射線照射不適応の脳転移NSCLC患者を無作為にWBRT＋デキサメタゾン含む最適サポーティブ・ケア（Optimal Supportive Care、以下OSC）群とOSC単独群に割り付けた。主要評価項目は質調整生存年（QALY：quality adjusted life-years）である。OSC群の非劣性は、WBRT群から7QALY日以内の短縮とした。副次的評価項目は全生存期間（OS）およびQOL。　主な結果は以下のとおり。・538例の患者が登録され、WBRT＋OSC群269例、OSC単独群269例に無作為に割り付けられた。・QALYはWBRT＋OSC群で平均46.3日、OSC単独群41.7日、差は4.7日であった。・OSはWBRT＋OSC群9.2週、OSC単独群8.5週（HR:1.06、95％CI：0.90～1.26、p＝0.8084）。・QOLは4、8、12週の評価で両群に有意な差はみられなかった。・眠気、脱毛、嘔気、頭皮の乾燥と掻痒がWBRT＋OSC群で報告された。　主要評価項目は事前に設定した非劣性マージン内であり、WBRTの追加による臨床的ベネフィットは証明されなかった。

第30回：ヒラリー？トランプ？大統領選テレビ討論会を見てキーワード米国大統領選テレビ討論会ヒラリー クリントンドナルド トランプ

　MSD株式会社（本社：東京都千代田区、社長：ヤニー・ウェストハイゼン、以下MSD）は2016年9月28日、根治切除不能な悪性黒色腫に対して、ヒト化抗ヒトPD-1モノクローナル抗体（抗PD-1抗体）ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）（商品名：キイトルーダ点滴静注20mgおよび100mg）の製造販売承認を取得した。　ペムブロリズマブは、T細胞に主に発現する受容体であるPD-1と、腫瘍細胞に発現するリガンドPD-L1およびPD-L2の相互作用を阻害するヒト化モノクローナル抗体。PD-1受容体に結合して受容体とリガンドとの相互作用を阻害することによって、抗腫瘍免疫応答を含むPD-1経路を介する免疫応答の阻害を解除する。　ペムブロリズマブは、米国を含む50ヵ国以上で悪性黒色腫における承認を取得しており、米国では非小細胞肺がん、頭頸部がんの適応においても承認されている。国内においては、膀胱がん、肺がん、乳がん、大腸がん、食道がん、胃がん、頭頸部がん、多発性骨髄腫、ホジキンリンパ腫、肝がん、卵巣がん、前立腺がんなどを対象とした後期臨床試験が進行中。2015年10月27日には、治癒切除不能な進行・再発の胃がんに対する効能・効果について、厚生労働省から『先駆け審査指定制度』施行後初めての対象品目の1つに指定され、2016年2月29日には、切除不能な進行または再発の非小細胞肺がんを効能・効果として承認申請を行っている。　ペムブロリズマブの製造販売はMSDが行い、大鵬薬品工業株式会社と共同してプロモーションを行う。効能・効果根治切除不能な悪性黒色腫用法・用量通常、成人には、ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）として、1回2mg/kg（体重）を3週間間隔で30分間かけて点滴静注する。MSD株式会社のニュースリリースはこちら

　アファチニブ（商品名：ジオトリフ）の有害事象による投与量の減量が薬物動態および無増悪生存期間（PFS）に与える影響について、Lux-Lung3とLux-Lung6研究の結果を解析した結果が発表された。　アファチニブのEGFR変異陽性非小細胞がんでの標準投与量は40mg/日だが、Grade3以上あるいは症状が持続するGrade2の薬剤関連有害事象が発現した場合は、投与量を最低20mgまで減量することが可能である。筆者のJ C-H Yang氏らがAnnals of Oncology誌オンライン版2016年9月6日号にて報告した。　この研究では、Lux-Lung3試験とLux-Lung6試験のアファチニブ投与患者（Lux-Lung3：229例、Lux-Lung6：239例）が事後解析の対象となった。評価項目は、アファチニブ減量前後の有害事象発生率と重症度。アファチニブの血漿中濃度の減量群（30mg/日）と非減量群（40mg/日）との比較。無増悪生存期間（PFS）の減量群と投与量維持群の比較であった。　主な結果は以下のとおり。・有害事象によるアファチニブの減量は、Lux-Lung3試験で53.3％（122例）、Lux-Lung6試験では28.0％（67例）であった。・減量により薬剤関連有害事象の減少が確認された。・減量はアファチニブの血漿中濃度が高いグループでより多かった。・投与43日におけるアファチニブの幾何血漿中濃度は減量群23.3ng/mL、非減量群22.8ng/mLであった。・減量群と非減量群のPFS平均値は同等であった。Lux-Lung3試験：11.3ヵ月 vs.11.0ヵ月（HR：1.25）、Lux-Lung6試験：12.3ヵ月 vs.11.0ヵ月（HR：1.00）。

第32回：偶然肺結節を見つけたときには？監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 日本における悪性腫瘍による死亡の第１位は肺がんです。肺がんに対しては対策型検診として、40歳以上の男女に対する胸部単純X線撮影と、高危険群に対する喀痰細胞診による早期発見の努力が推進されてきました。CTによる肺がん検診は、日本では任意型検診として、受診者の自由意志により行われています。今回は偶然発見された孤発性肺結節の評価について、米国での対応を見てみましょう。 ちなみに日本CT検診学会から「低線量CTによる肺がん検診の肺結節の判定基準と経過観察の考え方第3版」2) 、「低線量マルチスライスCTによる肺がん検診：肺結節の判定と経過観察図」3) というものが公開されておりますので併せてご覧いただき、参考にしてください。 タイトル：孤立性肺結節の評価Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule以下、American family physician 2015年12月15日号1) より【孤立性肺結節の定義】 直径3cmまでの境界明瞭な単一の円形の不透明な領域で、含気肺によって完全に囲まれているもの。 直径3cmよりも大きい肺病変は肺腫瘤と呼ばれ、悪性の可能性を考慮しなければならない。 悪性腫瘍のリスクが高い喫煙者のがんスクリーニングでは、孤立性肺結節の有病率は8%～51%であった。【結節の特徴】 悪性のリスク：最大径20mm以上、倍加時間（Tumor Doubling Time）400日以内、非対称の石灰化を伴う病変、上葉に位置する病変、棘形成病変。 良性の可能性：最大径5mm以下、2年間サイズが不変、境界明瞭、中心または同心円パターンの石灰化結節。【メイヨークリニックからの最も一般的に使用されるモデル】年齢、胸郭外癌の病歴（結節検出5年以内）、結節直径、棘形成の有無、喫煙歴、結節位置（上葉か否か）：6つの独立した予測因子を用いて、悪性腫瘍の確率を推定（計算方法はこちらを参照）。【フォローアップ評価】 外科的切除や非外科的な生検は、連続的な画像評価ではっきりと増大している充実性もしくは一部が充実性の孤発性肺結節の患者で実施すべきである。 少なくとも2年間安定している充実性の孤発性肺結節には、通常さらなる評価を必要としない。 直径8～30mmの結節に関しては、悪性リスクが低ければCTフォロー、リスクが中等度ならPET-CTで評価し必要に応じて生検や切除、リスクが高ければ転移の有無を確認した上で切除が検討される。直径8mm未満の場合には、大きさに応じて一定間隔でのCT画像フォローとなる。実際にはそれぞれの悪性のリスクを見積もり、リスクに応じた対応、患者の価値観などに応じて個別対応が求められる。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Kikano GE, et al. Am Fam Physician. 2015;92:1084-1091. 2） 「低線量CTによる肺がん検診の肺結節の判定基準と経過観察の考え方 第3版」日本CT検診学会 肺がん診断基準部会編 3） 「低線量マルチスライスCTによる肺がん検診：肺結節の判定と経過観察図」日本CT検診学会 肺がん診断基準部会編

第29回：オンコロジストのバーンアウト（BURNOUT）キーワード燃え尽き症候群バーンアウトレジリエンスマインドフルネス