第25回　がん悪液質、外来で早期に気付くのがカギ！最近、緩和ケア界隈では「悪液質」が注目されています。とくにがん悪液質は新薬が登場したこともあって、話題に上ることが多くなっています。今日の質問外来のがん患者さんの家族からの相談。「もっと食べてほしいけれど、食欲がなさそう…。このまま体力が落ちるのが心配です。何かできることはありませんか？」。おそらくがん悪液質の状態かと思うのですが、あまり経験がなく、診療のヒントをお願いします。ご質問のようなシチュエーションは、悪性疾患だけでなく、進行した慢性疾患を抱える患者さんの家族との対話でもよく発生します。「食べられない」というのは患者さんのやる気や治療意欲に関わらないケースも多く、その際に考慮したいのが「悪液質」です。今回は悪性疾患に関連した、がん悪液質を取り上げます。そもそも、悪液質とは何でしょうか？ 欧州の緩和ケアの研究団体は、がん悪液質について次のように定義しています。「通常の栄養サポートでは完全に回復することができず、進行性の機能障害に至る、骨格筋量の持続的な減少（脂肪量減少の有無にかかわらず）を特徴とする多因子性の症候群」1）これだけでは、ちょっと難しく感じますね。がん悪液質の全体像としては、全身性炎症に伴った、骨格筋を含む体重減少および食欲不振が生じます。つまり、悪性疾患によって食欲が低下しているのです。この状態で周囲から「食べないと元気にならない」と言われても、患者さんは「食べたくても食べられないのに…」とよりつらくなるだけでしょう。一方で、医学知識のない家族にとって、「元気になってほしい、食事を取ってほしい」と感じるのも当然のことです。大切な人が食欲がなく、痩せていくのを見るのは家族側のつらさを助長します。つまり、「食べたくても食べられない患者さん」と「何とか食べさせたい家族」の対立構造が生まれやすいのです。この悪液質に対して、どのようにアプローチするとよいのでしょうか？ 参考になるのは、日本がんサポーティブケア学会が監修する「がん悪液質ハンドブック」です。これを見ると、がん悪液質は「できるだけ早期」に「集学的に介入する」ことが推奨されています。ポイントとなる「早期」とは、本格的な悪液質に至る前段階である「前悪液質状態」であり、この定義は「過去6ヵ月間の体重減少（5％以下）」とされています。これに気付くには、常に悪液質を疑っていないと難しいでしょう。そして「前悪液質」状態の患者の多くは外来に通院しています。そうした意味で、かかりつけ医の役割はとても大きいのです。まずは悪液質という病態を知り、早期に気付くことが大切です。その上で、食事摂取のアドバイスや、食べられない状態に対してつらい気持ちになっている家族のケアに取り組む必要があります。このケアについても、追って取り上げたいと思います。私自身、悪液質に気付くために、患者さんには「食欲がない、あるいはすぐお腹がいっぱいなったと感じますか？」、ご家族には「食が細くなったなあと感じますか？」と尋ねるようにしています。今回のTips今回のTips悪液質は早期発見と介入が大切。病態を知って気付くための工夫をしよう！1）Fearon K, et al. Lancet Oncol. 2011;12:489-95.

四百十九の段　続・人は病気になってから予防する禁煙を諦めた女性の話は、第四百十六の段で紹介しました。今回はその続きです。簡単に前回のあらすじを述べておきましょう。慢性咳嗽で紹介された50代の女性。念のために撮影した胸部単純レントゲンで、直径2センチくらいの円形らしい陰影が！肺がんかもしれないと思い、胸部CTを予約しました。もちろん女性は顔面蒼白。「人は病気になってから予防する」と言われますが、今度こそ禁煙できるかな。翌日、たまたま会議の時に隣になった放射線科医に、ちょっと尋ねてみました。会議の時にはつまらなそうな顔をしていましたが、読影には興味津々。放科「どれどれ、ちょっとモニターで確認しましょうか」中島「この右肺の丸く見えるものなんですけどね」モニター画面で示します。放科「ああ、これは肋軟骨の石灰化ですね」ほとんど指さした瞬間に言われました。中島「実は、胸部CTをオーダーしたのですけど」放科「以前の胸部レントゲンはありますか？」中島「いや、ウチではこれが初めてなんです」放科「じゃあ、CTを撮っておいたほうが無難ですね。左側は石灰化していないし」今度はモニターすら見ずに言われてしまいました。実際のところ、後日撮影した胸部CTもそれを裏付けています。放射線科所見には「肋軟骨の石灰化」と書かれていました。さて、検査結果を患者さんに告げる日になりました。診察室に入ってきた女性は、すでに半泣きです。中島「結果から申し上げると、肺がんではありませんでした」女性「ありがとう、先生。ありがとう！」もう彼女は大泣き。中島「ところでタバコのほうは？」女性「吸ってません。もう1本も吸ってません」どうやら、肺がんの恐怖が、喫煙の誘惑に勝ったみたいです。中島「じゃあ、この機会にタバコはやめておきましょうか？」女性「もう、残っていたタバコもライターも、全部捨ててしまいました」もちろん、50代になってからの禁煙も、健康上の御利益があると思います。肺がんのほかに、動脈硬化やCOPDの予防にもなることでしょう。でも、ほかにも大切なことがあったのではないでしょうか。それは、彼女が自分の人生を、真剣に見つめ直したであろうことです。これまでの後悔、残された日々、やり残したあれこれ。本当はどういう人生を送りたかったのか。中島「神様が、1回だけチャンスをくれたんだと思いましょう」女性は泣きながら、何度も私に礼を言いました。今日が第2の誕生日。生まれ変わって、新たな人生を歩んで欲しいですね。最後に1句彼岸すぎ　モニター見ながら　泣き笑い

第130回：ニボルマブの肺がんネオアジュバント、米国で電撃承認

　Merck社は、2022年3月17日、第III相KEYNOTE-091試験（EORTC-1416-LCG/ETOP-8-15-PEARLS）の結果を発表した。　PD-L1発現の有無にかかわらず、外科的切除後のStage IB期（≧4 cm）〜IIIAの非小細胞肺がん（NSCLC）に対するペムブロリズマブの術後補助療法が、主要評価項目の1つである無病生存期間（DFS）を有意に延長した（HR：0.76、95% CI：0.63〜0.91、p＝0.0014）。DFS中央値はペムブロリズマブ53.6ヵ月で、プラセボ42.0ヵ月であった。このデータは、欧州臨床腫瘍学会（ESMO）のバーチャルプレナリーで発表されている。　もう1つの主要評価項目であるPD-L1高発現（TPS≧50%）では、いずれの投与群でもDFSの中央値は未達であった。ペムブロリズマブでDFSを延長したが、事前に設定された統計学的な有意性は示されていない（HR：0.82、95%CI：0.57〜1.18、p＝0.14）。　主な副次評価項目である全生存期間（OS）のデータはimmatureであり、今回の中間解析の時点では統計学的な有意水準に達していなかった。試験では引き続きTPS≧50%の患者集団におけるDFSのほか、OSについて評価を実施する。本試験におけるペムブロリズマブの安全性プロファイルは、これまでに報告されている試験の結果と一貫していた。

第21回　英語で「～だとわかった」は？I’d like to hear about the result of the blood test...（血液検査の結果を聞きたいのですが…）It turned out that you have diabetes.（検査の結果、あなたは糖尿病だとわかりました）《例文1》It turned out that the patient has lung cancer.（その患者は肺がんに罹患しているとわかった）《例文2》The blood test has turned out/come out to be negative.（血液検査の結果は陰性でした）《解説》“turn”という動詞には、単独では「向きを変える」などの意味がありますが、“I’m turning 40 next month.”（私は来月40歳になる）の使い方のように、「ある状態になる」といった意味もあります。“turn out”で、「〜だとわかる」「〜という結果になる」という意味になりますが、ここには「予想していた結果と異なる」というニュアンスが含まれます。同様に、“The patient turned out to be allergic to dye.”（その患者は造影剤にアレルギーがあることがわかった）などのように、対象を主語にして用いることもできます。用例としては、“The chemotherapy turned out to be effective for the patient.”（［予測に反して］化学療法はその患者には有効であることがわかった）、“The patient, as it turned out, hadn’t taken his insulin for the last couple of days.”（その患者は［期待に反して］、この数日間インスリンを打っていなかったことがわかった）などもあります。一方、“come out”も「何かが明らかになる」という意味があり、こちらは予測と結果の関係によらずに使うことができます。“The result has just come out.”（ちょうど結果が出たところだ）のように使われます。講師紹介

第15回　アジュバント/ネオアジュバントレビュー

第24回　オピオイドによる便秘に新たな薬が登場オピオイドを服用している患者さんで頻発し、かつ対策が必要な副作用の代表例が便秘です。そんなオピオイドが原因の便秘に対し、新たな薬が登場しています。今日の質問がん疼痛がありオピオイドを処方している患者さんの中で、便秘に悩んでいる方がいます。マグネシウム製剤や大腸刺激性下剤などを処方してみるのですが、頑固な便秘に良い対策はありますか？オピオイドを使用している際の便秘は、オピオイド誘発性便秘症（OIC：opioid-induced constipation）と呼ばれます。オピオイドは、脊髄のμオピオイド受容体に作用することで痛みの伝達をブロックし、鎮痛効果を発揮します。このμオピオイド受容体は中枢神経だけでなく、末梢にも分布しています。消化管に分布する末梢μオピオイド受容体にオピオイドが作用することで、腸管蠕動が抑制され、便秘になってしまうのです。OICはオピオイドを服用している限り、改善することはありません。基本的には「オピオイド服用中はOICが生じる」と考えて対処する必要があります。従来、薬物療法としては、一般的な便秘薬であるマグネシウム製剤や大腸刺激性下剤が用いられてきました。それで症状が緩和されればよいのですが、それでも持続する頑固な便秘もあります。そんな悩みに対して2017年に登場した薬が、今回ご紹介するナルデメジン（商品名：スインプロイク）です。ナルデメジンは先ほど出てきた末梢のμオピオイド受容体と結合することで、オピオイドと拮抗し薬理効果を発揮します。緩下剤などの対症療法と比較して、OICの原因に直接的なアプローチをする薬剤であることがわかるかと思います。ここでふと、「あれ、μオピオイド受容体に結合することでオピオイドに拮抗するなら、鎮痛作用も発揮できなくなるのでは？」と感じた方がいるかもしれません。そこは心配無用で、ナルデメジンは中枢神経のμオピオイド受容体には作用しないため、鎮痛効果は保たれます。ナルデメジンは1日1回0.2mgを内服します。内服回数が少ないことも良い点ですね。腎機能が落ちていても服用できるので、マグネシウム製剤などが使用できない方には良い選択肢です。他の便秘薬同様、処方の際は消化管閉塞がないことの確認が必要です。OICに対する比較的新しい薬剤であるナルデメジンを紹介しました。もちろん、便秘解消には薬だけでなく、食事内容や水分摂取といった生活指導も併せて大切です。今回のTips今回のTipsナルデメジンはオピオイドの副作用による便秘に対する新しい薬。排泄ケアと併せて処方を検討しよう。

　がん悪液質の国内第II相プラセボ対照比較ONO-7643-04試験における、アナモレリン奏効患者のサブ解析が、第19回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2022 ）で静岡県立静岡がんセンターの内藤立暁氏により発表された。ONO-7643-04試験のサブ解析、アナモレリンが優越性示す　ONO-7643-04試験のサブ解析の結果、ほとんどのサブグループでアナモレリンの優越性が示された。ただし、PS不良例など一部のサブグループでの優越性の低さが示されている。・対象：非小細胞肺がんに関連するがん悪液質患者（n＝174）・試験薬群：アナモレリン（n＝84）・対照群：プラセボ（n＝90）・評価項目：除脂肪体重（LBM）、体重、食欲に対する奏効率、OOLなど　ONO-7643-04試験のアナモレリン奏効患者におけるサブ解析の主な結果は以下のとおり。・除脂肪体重に関する全体の奏効率はアナモレリン群64.4％に対しプラセボは28.9％、オッズ比（OR）は4.41で、アナモレリン群で有意に良好であった（p＜0.001）。・ただし、PS不良群（ECOG PS2、OR：4.00、p＝0.140）と、同時併用薬なし群（OS：1.20、p=0.820）では他のサブグループと比べ低かった。・全体重に関する全体の奏効率はアナモレリン群65.4％、プラセボ16.7％、ORは9.46で、アナモレリン群で有意に良好であった（p

司会聖マリアンナ医科大学 砂川優氏パネリスト国立がん研究センター中央病院　角南久仁子氏パネリスト・症例供覧国立がん研究センター東病院　中村能章氏続々と発表される、がんのリキッドバイオプシー研究。リキッドバイオプシーにはどのようなメリットがあるのか。リキッドバイオプシーが適するケースはどのようなものか、いまだに不明点は多い。リキッド、組織それぞれのゲノム解析のスペシャリストを招き自由に議論いただいた。

　Stage IIIの非小細胞肺がん（NSCLC）における化学放射線同時療法（CCRT）後のデュルバルマブ維持療法を評価した第III相PACIFIC試験の5年生存データが、Journal of Clinical Oncology誌に発表された。化学放射線同時療法後のデュルバルマブ維持療法は5年後も良好な成績を示している。・対象：CCRT後に進行していない切除不能Stage III NSCLC患者・試験群：デュルバルマブ10mg/kg、2週ごと12ヵ月（473例）・対照群：プラセボ、2週ごと12ヵ月（236例）・評価項目：［主要評価項目］盲検独立中央評価委員会（BICR）判定による無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）［副次評価項目］死亡または遠隔転移までの時間、2回目の進行までの時間、安全性などCRTの1～42日後に、被験者はデュルバルマブとプラセボに2対1に無作為に割り付けられた。　主な結果は以下のとおり。 ・調査対象患者の追跡期間中央値は61.6ヵ月であった・更新されたOS中央値はデュルバルマブ群47.5ヵ月、プラセボ群29.1ヵ月で、ハザード比（HR）は0.72（95％CI：0.59〜0.89）であった。・ PFS中央値はデュルバルマブ群16.9ヵ月、プラセボ群は5.6ヵ月で、HRは0.55（95％CI：0.45〜0.68）と、初回解析の結果から一貫していた。・推定5年PFS率はデュルバルマブ群33.1％に対し、プラセボ群は19.0％であった。　5年間の追跡結果でも、化学放射線同時療法後のデュルバルマブ維持療法は強固なOS成績と持続的なPFSの改善を示している。

　近年、がん患者の生存率向上により治療の副作用の1つである心毒性が問題視されている。ところが、アジア圏のなかでもとくに日本国内のそのような研究報告が乏しい。今回、村田 峻輔氏（国立循環器病センター予防医学・疫学情報部）らが、国内がん生存者における心血管疾患の全国的な発生率に関する後ろ向きコホート研究を行い、不整脈、心不全（HF）、および急性冠症候群（ASC）の100人年当たりの発生率（IR）は、それぞれ2.26、2.08、0.54 で不整脈とHFでは明らかに高く、一般集団と比較してもHFやACSのIRは非常に高いことが明らかになった。本結果は2022年3月11～13日に開催された第86回日本循環器学会学術集会のLate Breaking Cohort Studies2で報告された。　本研究では、がん患者の心血管疾患発症に関し「HBCR（Hospital-based cancer registry）を用いてがん患者における心血管疾患の発生状況を説明する」「年齢・性別による発症頻度の違いを比較」「がん患者の心不全予防調査」の3つを目的として、対象者を1年間追跡して各心血管疾患の年間発生率を調査した。2014～2015年のDPCデータから対象のがん患者（乳がん、子宮頸がん、結腸がん、肝臓がん、肺がん、前立腺がん、胃がん）の心血管疾患発生状況を、HBCRデータからがん種、病期、1次治療に関する情報を抽出し、不整脈、HF、ASC、脳梗塞（CI）、脳出血（ICH）、静脈血栓塞栓症（VTE）の6つの発生率を調査した。各心血管疾患について、全がん患者、がん種別、年齢・性別のサブグループで100人年当たりのIRと95％信頼区間を算出した。また、各がん種で各心血管疾患のIRを比較、HF発生に対する潜在的な予測因子を調べるためにロジスティクス回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・本研究の対象者は、2014～15年にがん診療連携拠点病院495施設でがん（乳がん、子宮頸がん、結腸がん、肝臓がん、肺がん、前立腺がん、胃がん）と診断された者から外来のみまたは18歳未満の患者を除外した54万1,956例だった。・患者の構成は、乳がんと子宮頸がん患者では若年者が多く、いずれも1次治療には外科的治療の選択が多かった。一方、肝臓がんと肺がんはいずれも40％超が1次治療として化学療法を実施していた。・不整脈、HF、およびACSの100人年当たりのIRは、それぞれ2.26、2.08、0.54で不整脈とHFでは明らかに高く、一般集団と比較してもHFやACSのIRは非常に高かった。これは年齢・性別で比較しても明らかであった。・不整脈とHF、ACSの発生率を年齢・性別でみると、高齢者かつ男性で多かった。・がん種ごとにIRをみたところ、肺がん、肝臓がん、結腸がん、そして胃がん患者では不整脈の頻度が高かった。・肺がんと肝臓がん患者ではHFのIRも高く、化学療法や外科的治療が関連していた。その予測因子として、肺がんのオッズ比（OR）は、病期stage2で1.23（95 %信頼区間[CI]：1.08～1.40、p＝0.001）、stage3で1.26（同：1.13～1.41、p

　ガーダントヘルスジャパンは、3月10日、固形がん患者における包括的がんゲノムプロファイリング（CGP）用リキッドバイオプシー検査 Guardant360 CDx がん遺伝子パネル（Guardant360 CDx）の医療機器プログラムとしての製造販売承認を取得したと発表。　Guardant360 CDxは、ペムブロリズマブ（製品名：キイトルーダ）の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）固形がんおよびニボルマブ（製品名：オプジーボ）のMSI-High結腸・直腸がんのコンパニオン診断としての承認も取得している。　また、2021年12月、KRAS G12C阻害薬ソトラシブ（製品名：ルマケラス）のKRAS G12C変異陽性の切除不能な進行・再発非小細胞肺がんに対するコンパニオン診断として承認された。

第76回　EGFR変異肺がん外科切除例の予後と特徴出演：近畿大学医学部 外科学 呼吸器外科部門　須田 健一氏非小細胞肺がん（NSCLC）周術期の分子標的療法についての議論が進んでいる。そのような中、5,000例を超えるわが国の肺がん切除例について、EGFR変異の意義を検討したデータがThe Annals of Thoracic Surgery誌で発表された。EGFR変異や変異サブタイプの予後因子としての意義、再発パターンや今後の展望について、筆頭著者の近畿大学医学部の須田健一氏に解説いただいた。参考Suda K,et al. Clinical Impacts of EGFR Mutation Status: Analysis of 5780 Surgically Resected Lung Cancer Cases. Ann Thorac Surg.2021;111:269-276.EGFR変異肺がん外科切除例の特徴と予後～肺癌登録合同委員会からの考察／日本肺癌学会2021

　非小細胞肺がん（NSCLC）1次治療、ニボルマブ＋イピリムマブ＋2サイクル化学療法の無作為化第III相CheckMate9LA試験の日本人含むアジア人サブセット解析の結果がInternational Journal of Clinical Oncology誌に発表された。アジア人患者においても全集団と同様に、同レジメンの有用性が示されている。CheckMate9LA試験ではアジア人患者においても全集団と同様に有用性を示した[CheckMate9LA試験]・対象：未治療のStage IVまたは再発NSCLC患者（PS 0～1）・試験群：ニボルマブ360mg 3週ごと＋イピリムマブ1mg 6週ごと＋組織型別化学療法（シスプラチン/カルボプラチン＋ペメトレキセド＋ペメトレキセド維持療法またはカルボプラチン＋パクリタキセル）3週ごと2サイクル（NIVO＋IPI＋Chemo群）・対照群：組織型別化学療法 3週ごと4サイクル（Chemo群）・評価項目：［主要評価項目］全生存期間（OS）［副次評価項目］盲検下独立中央画像判定機関（BICR）評価の無増悪生存期間（PFS）、BICR評価の全奏効率（ORR）、PD-L1発現別抗腫瘍効果　CheckMate9LA試験の主な結果は以下のとおり。・アジア人患者の割り付けは、NIVO＋IPI＋Chemo群28例、Chemo群30例であった。・追跡期間は12.7ヵ月であった。・OS中央値は、NIVO＋IPI＋Chemo群では未到達、Chemo群13.3ヵ月であった（HR：0.47、95％CI：0.24〜0.92）。・ORRはニNIVO＋IPI＋Chemo群では57％、Chemo群では23％であった・Grade3/4の有害事象はNIVO＋IPI＋Chemo群の57％、Chemo群の50％で発現した。　CheckMate9LA試験でニボルマブ＋イピリムマブ＋化学療法レジメンはアジア人患者においても全集団と同様に有用性を示した。筆者は、ニボルマブ＋イピリムマブ＋化学療法レジメンはアジア人サブセットにおいても有効性を改善し、安全性についても管理可能であり、アジア人の進行NSCLC患者の1次治療への使用を支持するものだと述べている。

四百十六の段　人は病気になってから予防する皆さん、禁煙指導にはいろいろな工夫をしておられることと思います。私は最近、「タバコをやめろ」とガミガミ言っておりません。あまり効果を感じられないからです。それに結局は個人の自由でもありますから。さて、今回来院されたのは50代の女性、主訴は慢性咳嗽。「咳が続くので下気道のほうに原因はないでしょうか？」という近所の耳鼻科からの紹介です。彼女の登場とともにモワッとしたタバコの臭いに気づきました。中島「かなり吸うほうですか？」患者「1日に1箱半ぐらいかな」中島「そうすると1日15本か」患者「いや1箱半なので30本です」中島「ああ、1箱は20本でしたね、すみません」タバコの本数をきかれると〇箱と答える喫煙者が多いですね。でも、ブリンクマン指数を計算するには本数に換算しなくてはなりません。1箱が何本だったか、ちゃんと覚えておかないと。中島「二十歳からだとすると、30年以上吸っておられるのですね」患者「途中何回も禁煙したんで、30年になるかならんかぐらい」中島「やっぱりやめるのは難しいですか？」患者「うーん、もう諦めた」中島「とりあえず胸のレントゲンを撮ってみましょう」何の気なしに撮影した胸部レントゲン。よく見ると、直径2センチくらいの円形のようなものが見えます。果たして結節影と呼ぶべきか否か、ぬぬぬ。見れば見るほど怪しい気がします。疑心が暗鬼を生むとはこのことでしょうか。以前の胸部レントゲンもありません。あったら今回のものと比較できるのですけど。患者「何かありますか？」中島「ここのところがね、なんか丸く見えるでしょ？」患者「あーっ！ ホンマや」中島「もうちょっと詳しく調べたほうが良さそうに思うんですよ」患者「何か悪いものができてるってこと？」中島「いや、まだそうと決まったわけではないのですけど」患者「あかん、頭の中が真っ白になってもた」決着をつけるために胸部CT撮影の手配をしました。中島「今さらですけど、禁煙しましょうか」患者「うん、もうやめるわ」ということで胸部CT撮影後の再診時のテーマは、円形に見えたものは何らかの病変か正常構造物か？本当にタバコをやめることができたのか？といったところです。もし、胸部CTで異常がなかった場合、これで安心だとタバコを吸うのか？もうタバコはやめてしまうのか？どちらになるのかも確認しておきたいです。そういえば1990年代出版の『医療の大法則』という本に、「人は病気になってから予防する」というのがあったような気がします。確かに、肺がんと診断されたとたん禁煙する人は沢山見ました。しばらく彼女の経過を見守りたいと思います。最後に1句　禁煙し　ふっと気がつく　沈丁花　

第23回　高齢患者さんの意思決定能力、どう評価する？緩和ケア領域では、治療方針や療養の場の話し合いなどで、意思決定支援をすることが求められます。しかし、高齢で、意思決定能力が低下している方も多いのが実情です。今日の質問開業の内科医です。外来は高齢患者さんが多く、治療方針を話し合う難しさを感じます。明らかに認知症が進行していれば意思決定能力がないと判断できますが、微妙なことが多くて…。治療に関する込み入った話を理解できていなさそうなとき、家族に相談すべきか、本人の意向をどう反映させるか迷います。意思決定能力は、どう評価すればよいのでしょうか？「同じ状況で悩んでいる」という方も多いのではないでしょうか？ 私も緩和ケアを専門としてから仲間と議論する機会を持つようになり、「こんな分野もあるんだ！」と感じました。患者さんの意思決定能力を評価するためには、「意思決定能力を構成する要素」を理解する必要があります。3つの構成要素を順に見ていきましょう。1）情報を「受け取れ」るか？意思決定には、その判断のもとになる情報が必要です。たとえば、心不全の患者さんに対し、病名や予後予測などを説明しますよね。こうした情報を受け取り、理解して、はじめて患者さんは自分で意思決定ができます。ここでは、わかりやすい言葉で伝えることや、情報量に配慮することが大切です。2）情報を「検討」できるか？必要な情報が伝わったら、次はその情報をしっかり検討できるかを評価します。たとえば、精神疾患で論理性が障害されていないか、意向が合理的であるか、といった点が評価の対象です。このあたりは患者さんの価値観や人生経験も影響してくるので、評価が難しいところです。私自身の診療の工夫としては、構成要素の1）と2）を確認する意味で、説明後に、「お話ししたことについて、どのように理解したか、教えてもらえますか？」といったように、患者さん自身の言葉で説明し直してもらっています。3）「治療に対する選好を伝え」ることができるか最後は、「自身が考えや意見を伝えられるか？」という点です。自分の考えを他者に伝えるのは、私たちにとっても難しいことです。まして、医師に対し自分の選好を含んだ意見を伝えることに負担を感じる患者さんが多い、というのは想像できるでしょう。私の診療では、まずは患者さんに語ってもらいますが、併せて「言語化のサポート」をしています。具体的には、「先ほどのお話からは、『負担の多い治療はできるだけ避けたい』というお気持ちを感じましたが、いかがでしょうか？」といったように、意向を推測し、言語化したうえで確認するのです。いかがでしょうか？患者さんにベストな医療を提供するうえで、意思決定能力を評価する重要性はますます高まるでしょう。皆さんの取り組みについても、ぜひ教えてください。今回のTips今回のTips「意思決定能力の評価」は緩和ケアだけでなく、全医療者にとって大切なスキル。3つの構成要素を理解して、スキルを高めよう。

　ブリストルマイヤーズスクイブは、2022年3月4日、切除可能非小細胞肺がん（腫瘍径≧4cmまたはリンパ節転移陽性）成人患者に対する、プラチナダブレット化学療法＋ニボルマブ（3週間ごとに3サイクル）のネオアジュバント療法について、米国食品医薬品局（FDA）が承認したと発表した。承認条件にPD-L1の状態は問われていない。　今回の承認は、非小細胞肺がんに対する免疫治療薬ベースのネオアジュバントで初めての肯定的な結果を出した、第III相CheckMate-816試験に基づいたもの。　CheckMate-816試験の主要評価項目は、無イベント生存期間（EFS）と病理学的完全奏効（pCR）などである。中間解析におけるEFS中央値は、ニボルマブ＋化学療法群で31.6ヵ月、化学療法群は20.8ヵ月で、ニボルマブ＋化学療法群が統計学的に有意な改善を示した（ハザード比[HR] 0.63、95％信頼区間[CI]：0.45〜0.87、p＝0.0052) 。また、pCRはニボルマブ＋化学療法群の24％に対し、化学療法群は2.2％であった（p＜0.0001)。OSのHRは0.57（95％CI：0.38〜0.87）とニボルマブ＋化学療法群で良好だが、統計学的有意差は示していない。　同試験のEFSの解析結果は、2022年4月に開催されるAACR2022で発表される。

　ブリストル・マイヤーズ スクイブは、2022年2月28日、米国食品医薬品局（FDA）が、切除可能な非小細胞肺がん（NSCLC）患者の術前補助療法として、化学療法との併用療法によるニボルマブの生物学的製剤承認一部変更申請（sBLA）を受理し、優先審査対象に指定したことを発表した。　今回の申請は、第III相試験であるCheckMate-816試験の結果に基づいたもの。同験では、術前に投与した際、ニボルマブと化学療法の併用療法群は、化学療法単独群と比較して、病理学的完全奏効（pCR）および無イベント生存期間（EFS）を統計学的に有意かつ臨床的に意義のある改善を示した。　また、ニボルマブと化学療法の併用療法の安全性プロファイルは、これまでにNSCLC試験で報告されているものと一貫していた。　CheckMate-816試験の結果は、以前に2021年米国がん学会（pCRデータ）および2021年米国臨床腫瘍学会（外科的予後）年次総会で発表されている。

　抗がん剤は薬剤性間質性肺疾患の主な原因であり、原因薬剤としてブレオマイシン、エベロリムス、エルロチニブ、トラスツズマブ デルクステカン、免疫チェックポイント阻害薬などが挙げられる。薬剤性間質性肺疾患の特定と管理は難しく、抗がん剤によって引き起こされる間質性肺疾患の診断と治療に関する具体的なガイドラインは現在存在しない。今回、イタリア・IOV-Istituto Oncologico Veneto IRCCSのPierfranco Conte氏らの学際的グループが、公表文献と臨床専門知識に基づいて、がん患者の薬剤性間質性肺疾患の診断と治療における推奨事項を作成した。ESMO Open誌2022年2月23日号に掲載。　主な推奨事項は以下のとおりで、薬剤性間質性肺疾患の診断・治療における多職種連携の重要性を強調している。・診断手順の重要な要素は、身体検査と丁寧な病歴聴取、バイタルサイン（とくに呼吸数と動脈血酸素飽和度）の測定、関連のある臨床検査、スパイロメーターと一酸化炭素肺拡散能による呼吸機能検査、CT/画像診断である。・薬剤性間質性肺疾患の臨床症状やX線画像は、肺炎や間質性肺疾患と類似していることが多いため、感染性の原因を除外または確認するための微生物検査や血清学的検査を含む鑑別診断が重要である。・ほとんどの場合、薬剤性間質性肺疾患の治療には、抗がん剤の投与中止と短期ステロイド投与が必要である。薬剤性間質性肺疾患の再活性化を防ぐためにステロイドをゆっくり漸減する必要がある。・Grade3～4の薬剤性間質性肺疾患の患者は入院が必要で、多くの場合、酸素吸入と非侵襲的人工呼吸が必要である。侵襲的人工呼吸については、がんの予後を考慮して決定する必要がある。

　2022年、KRAS G12C変異陽性非小細胞肺がんに対する2次治療の新たな選択肢として承認されたソトラシブについて、日本臨床腫瘍学会メディカルセミナーにて、愛知県がんセンターの藤原 豊氏が解説した。　肺がん、とくに肺腺がんには多くの遺伝子変異がある。今回ソトラシブが適応となるKRAS G12C変異は日本における扁平上皮非小細胞肺がんの4.1％程度であり、男性、喫煙者に多いことがわかっている。　KRAS G12C変異陽性非小細胞肺がんに対する従来の初回標準治療は、免疫チェックポイント阻害薬と細胞障害性抗がん剤の併用である。しかし、KRAS変異陽性の場合、陰性に比べて細胞障害性抗がん剤の効果が乏しく、とくに2次治療での効果は限定的であり、新しい治療選択肢が望まれていた。KRAS G12C変異陽性非小細胞肺がんに対するソトラシブの臨床試験成績　KRAS G12C変異陽性非小細胞肺がんに対するソトラシブの臨床試験、CodeBreaK100試験の概要は以下の通り。・対象：KRAS G12C変異陽性進行非小細胞肺がんで抗PD-1/PD-L1免疫治療および/またはプラチナ製剤を含む化学治療の前治療歴があり（前治療数は3つ以下）、RECIST1.1に基づく測定可能病変を有し、ESOG PS 0、1・方法：ソトラシブ960mgを1日1回経口投与（増悪、治療不耐性、同意撤回などまで投与を継続）・評価項目：［主要評価項目］客観的奏効率（ORR）［副次評価項目］奏効期間（DOR）、無増悪生存期間（PFS）、病勢コントロール率（DCR）、全生存期間（OS）、奏効までの期間（TTR）、安全性　患者背景は男女同等、アジアからは19名が参加している。前治療で化学療法、免疫療法を受けていた割合はどちらも9割を超えていた。　KRAS G12C変異陽性非小細胞肺がんに対するソトラシブの臨床試験主な結果は以下の通り。・主要評価項目であるORRは37.1％（95％信頼区間：28.6～46.2）であり、副次評価項目のDCRは80.6％（95％信頼区間：72.6～87.2）であった。DORの中央値は11.1ヵ月（95％信頼区間：6.9～NE）。・安全性については、全Gradeの副作用が69.8％、Grade3が19.8％、Grade4が0.8％であった。多く見られた副作用は下痢、悪心、ALT・AST増加などであった。KRAS G12C変異陽性肺がんの2次治療はどう変わるか　肺がん診療ガイドラインでは2021年の段階で、すでにソトラシブがKRAS G12C変異陽性に2次治療以降でソトラシブ単剤療法を推奨すると記載されている。　藤原氏は今後の治療戦略について、「1次治療開始時にKRAS G12C遺伝子変異検査を実施し、結果を把握しておけば、2次治療が必要になった場合にすぐにソトラシブを使えると考えている。初回の検査でKRAS G12C変異を確認しておくことが重要」と述べた。