肺がんや消化器がん患者において、バイオマーカーに基づく血栓リスクの分類と、高リスクに分類された患者に対するエノキサパリンによる血栓予防は、血栓塞栓症の発生を抑制するだけでなく、生存も改善することが報告された。本研究結果は、オーストラリア・Peter MacCallum Cancer CentreのMarliese Alexander氏らによって、JAMA Oncology誌オンライン版2023年9月21日号で報告された。　2018年6月～2021年7月に第III相非盲検無作為化比較試験「Targeted Thromboprophylaxis in Ambulatory Patients Receiving Anticancer Therapies（TARGET-TP）」が実施された。本試験はオーストラリアの5施設において、肺がんまたは消化器がんに対する抗がん剤治療を開始する18歳以上の患者328例が対象となった。フィブリノゲン値とDダイマー値に基づき、血栓塞栓症リスクを低リスクと高リスクに分類した※。高リスクに分類された患者について、エノキサパリン40mg（1日1回、皮下投与）を90日間投与する群（エノキサパリン群）、血栓予防薬を投与しない群（高リスク対照群）に1対1に割り付け、比較した。なお、エノキサパリン群は血栓塞栓症リスクに応じて、180日まで投与期間を延長可能とした。主要評価項目は180日後までの血栓塞栓症の発生、副次評価項目は、血栓塞栓症リスクモデルの検証、出血、全死亡などであった。※ 以下の（1）～（3）のいずれかを満たすものを高リスクとした。（1）ベースライン時のフィブリノゲン値4g/L以上かつDダイマー値0.5mg/L以上、（2）ベースライン時のDダイマー値1.5mg/L以上、（3）1ヵ月後のDダイマー値1.5mg/L以上。　主な結果は以下のとおり。・対象患者328例（年齢中央値［範囲］：65歳［30～88］、男性：176例［54％］）のうち、肺がんは127例（39％）、消化器がんは201例（61％）であった。転移を有していたのは132例（40％）、高リスクと判定されたのは200例であった。・血栓塞栓症は高リスク対照群で23例（23％）に発生したのに対し、エノキサパリン群では8例（8％）と有意に少なかった（ハザード比[HR]：0.31、95％信頼区間[CI]：0.15～0.70）。低リスク群では10例（8％）に発生したが、高リスク対照群よりも有意に少なかった（同：3.33、1.58～6.99）。・血栓塞栓症リスクモデルの感度は70％、特異度は61％であった。・大出血の発生に群間差は認められなかった（エノキサパリン群：1例［1％］、高リスク対照群：2例［2％］、低リスク群：3例［2％］）。・6ヵ月死亡率は高リスク対照群が26％であったのに対し、エノキサパリン群では13％（HR：0.48、95％CI：0.24～0.93、p＝0.03）、低リスク群では7％（同：4.71、2.13～10.42、p＜0.001）であり、高リスク対照群と比較して有意に低かった。

第152回：高齢者機能評価、米国ではどう使っていますか？ほか（視聴者からの質問）参考Dr.樋口の老年医学オンラインサロン シーズン2（医師限定・有料）

　抗HER3抗体薬物複合体patritumab deruxtecan（HER3-DXd）のEGFR-TKI、プラチナ化学療法耐性のEGFR変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対する有効性が発表された。　EGFR‐TKIはEGFR変異のある進行期NSCLCの標準治療であるが、最終的に耐性が発現する。EGFR‐TKI耐性後はプラチナベースの化学療法が用いられるが、その効果は限定的である。　HER3を標的とした抗体薬物複合体（ADC）であるHER3-DXdは、第I相結果でEGFR‐TKIに対する多様な耐性機構を持つEGFR変異陽性NSCLCにおいて、管理可能な安全性と抗腫瘍活性が示されている。　世界肺癌学会（WCLC2023）では、EGFR‐TKI療法およびプラチナ化学療法後のEGFR変異陽性NSCLC患者に対する、HER3-DXdの第II相HERTHENA-Lung01試験の結果を、米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのHelena A. Yu氏が発表した。対象：既治療の進行期EGFR変異陽性NSCLC患者（無症状の脳転移患者も含む）介入：HER3-DXd固定用量（5.6mg/kg）3週ごと（226例）、HER3-DXd用量漸増3週ごと（51例）評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定（BICR）による確定奏効率（confirmed ORR）［副次評価項目］BICRによる奏効期間（DOR）今回の発表は、固定用量群の有効性と安全性である。　主な結果は以下のとおり。・有効性追跡期間中央値は18.9ヵ月、安全性解析対象集団の治療期間中央値は5.5ヵ月であった。・ベースラインで、脳転移例32％、肝転移例33％が含まれた。・前治療歴（ライン数）は2ラインが26％、2ライン超が73%であった。・confirmed ORRは、全症例で29.8％、第3世代EGFR-TKI耐性例で29.2％、病勢コントロール率（DCR）はそれぞれ73.8％と72.7％であった。・DOR中央値は、全症例、第3世代EGFR-TKI耐性例ともに6.4ヵ月であった。・PFS中央値は、全症例、第3世代EGFR-TKI耐性例ともに5.5ヵ月であった。・OS中央値は、全症例、第3世代EGFR-TKI耐性例ともに11.9ヵ月であった。・頭蓋内confirmed ORRは33.3％、DCRは76.7％であった。・治療下で発現した有害事象（TEAE）の発現は全Gradeで99.6％（治療中断7.1％、減量21.3％）、Grade3以上は64.9％であった。頻度の高いTEAEは悪心（66％）、血小板減少（44％）、食欲不振（42％）などであった。・治療関連ILDの発現は5.3%であった。　Yu氏らは、HER3-DXdはEGFR‐TKIおよびプラチナベース化学療法で進行したEGFR変異NSCLC患者にとって有望な治療法であると結論付けた。

　進展型小細胞肺がん（ES-SCLC）に対するアテゾリズマブ＋化学療法の1次治療による5年生存率は12％であると示された。　世界肺癌学会（WCLC2023）で、米国・ジョージタウン大学のStephen V. Liu氏らが発表した、第III相IMpower133試験と第IV相IMbrella A試験の統合解析で明らかになった。小細胞肺がんに対する免疫治療の長期生存データが示されたのは初めて。　既報では、化学療法単独治療によるES-SCLCの5年全生存（OS）率は約2％、OS中央値は約12ヵ月である1）。　IMbrella A試験は、オープンラベル非無作為化多施設長期観察試験。対象は、IMpower133試験におけるアテリズマブ＋化学療法（カルボプラチン＋エトポシド）群の中で、アテゾリズマブ継続または生存追跡が行われていた患者18例。　主な結果は以下のとおり。・患者の年齢中央値は60.5歳、65歳未満が77.8％であった。・アテゾリズマブ＋化学療法群の観察期間中央値は59.4ヵ月であった。・IMpower133試験におけるOS中央値は、アテゾリズマブ＋化学療法群12.3ヵ月、化学療法群10.3ヵ月であった。・IMbrella A試験におけるアテゾリズマブ＋化学療法群の3年OS率は16％、5年OS率は12％であった。・IMbrella A試験でみられた重篤な有害事象は3例で下痢、肺炎、気胸であった。注目すべき有害事象（AE of special interest）として、Grade2の甲状腺機能低下症が1例発現している。　発表者は、アテゾリズマブ＋化学療法のES-SCLCに対する5年の持続的な生存ベネフィットが示された、と述べている。

　肺がんは初診時に脳転移が発生していることも多く、非小細胞肺がん（NSCLC）患者のうち20～40％は治療経過中に脳転移が発生するとされている1,2）。NSCLC患者はEGFR変異があると脳転移のリスクが上昇するとされており、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）の脳転移制御に対する役割が注目されている。そこで、日本医科大学付属病院の戸塚 猛大氏らの研究グループは、オシメルチニブの早期減量が脳転移に及ぼす影響を検討した。その結果、オシメルチニブの早期減量は脳転移の発生または進行のリスクであり、治療開始前に脳転移がある患者、75歳以下の患者でリスクが高かった。本研究結果は、Cancer Medicine誌オンライン版2023年9月11日号に掲載された。　2018年8月～2021年10月の期間に1次治療としてオシメルチニブを投与されたEGFR変異（ex19del/L858R）を有するNSCLC患者79例を後ろ向きに追跡した。オシメルチニブ早期減量の影響を評価するため、治療開始4ヵ月時点においてオシメルチニブによる治療を継続し、病勢コントロールが達成されている患者62例を解析対象とした。対象患者を治療開始後4ヵ月以内のオシメルチニブ減量の有無によって2群に分類し（通常用量群、減量群）、脳転移の発生または進行までの期間、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）を検討した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者62例中13例が治療開始4ヵ月以内のオシメルチニブ減量を経験した。減量群13例の内訳は、オシメルチニブ40mgを1日1回投与が7例、オシメルチニブ80mgを隔日投与が6例であった。・早期減量の主な理由は、消化器毒性（4例）、皮疹（3例）であった。・脳転移の発生または進行までの期間は、減量群が通常群と比べて短かった（ハザード比[HR]：4.47、95％信頼区間[CI]：1.52～13.11）。・治療開始1年間における脳転移の発生または進行の累積発生率は、減量群23.1％、通常用量群5.0％であった。・治療開始前に脳転移ありのサブグループ（HR：6.23、95％CI：1.12～34.64）、75歳未満のサブグループ（同：4.84、1.40～16.76）において、減量群が通常用量群と比べて脳転移の発生または進行のリスクが高かった・PFS中央値は減量群が22.3ヵ月であったのに対して、通常用量群は24.6ヵ月であり、有意差は認められなかった（HR：1.49、95％CI：0.67～3.32）。・OSについても有意差は認められなかった（HR：1.06、0.22～4.99）。

　病院までの移動時間によって、包括的がんゲノムプロファイリング（CGP）検査後の遺伝子異常にマッチした治験参加率に差が出るという。国立がん研究センター中央病院 先端医療科の上原 悠治氏、小山 隆文氏らによる研究結果が、JAMA Network Open誌2023年9月15日号に掲載された。　研究者らは、病院（国立がん研究センター中央病院）までの移動時間または距離が、CGP検査後の遺伝子異常にマッチした治験参加率と相関するかを評価する、後ろ向きコホート研究を行った。対象となったのは、CGP検査後に遺伝子異常にマッチした治験に参加するため国立がん研究センター中央病院に日本全国の病院から紹介された進行性または転移性固形腫瘍患者。患者登録は2020年6月～2022年6月、データ解析は2022年6月～10月に行われた。主要アウトカムは遺伝子異常にマッチした治験への登録、副次アウトカムは全がん治験（遺伝子異常にマッチした治験と遺伝子異常にマッチしていない治験の合計）への登録とした。　主な結果は以下のとおり。・患者1,127例（平均年齢62［範囲：16～85］歳、女性584［52％］例、全員日本在住）のうち、127例（11％）が遺伝子異常にマッチした治験、241例（21％）が全がん治験に参加した。全体集団における移動距離の中央値は38（四分位範囲[IQR]：21～107）km、移動時間の中央値は55（IQR：35～110）分であった。・多変量ロジスティック回帰分析後、移動距離（100km以上 vs.100km未満）は遺伝子異常にマッチした治験の登録とは関連していなかった（26/310例［8％］ vs.101/807例［12％］、オッズ比[OR]：0.64、95％信頼区間[CI]：0.40～1.02）。一方、移動時間が120分以上の患者は120分未満より遺伝子異常にマッチした治験の参加率が有意に低かった（19/276例［7％］ vs.108/851例［13％］、OR：0.51、95％CI：0.29～0.84） 。・移動時間が40分未満（38/283例［13％］）、40～120分（70/568例［12％］）、120分以上（19/276例［7％］）と長くなるにつれ、遺伝子異常にマッチした治験の参加率は低下した。・全がん治験への参加率と、移動距離・時間の間には有意な相関関係はみられなかった。　筆頭著者の上原氏は「移動時間が増加すると遺伝子異常にマッチした治験の参加率が減少する可能性が示された。近年、世界的に治験に関する地域格差や多様性の確保が注目されている。本試験は、日本のがんゲノム医療とプレシジョン・オンコロジーにおける地域格差をデータとして示し、デジタルプラットフォームなどを用いて自宅や近隣の医療機関で行う分散型治験（Decentralized Clinical Trials［DCT］）を進めるうえでのエビデンスとして重要になるものだ」と述べた。

　がんと運動の関係について、さまざまな研究がなされているが、大規模な集団において、がん種横断的に長期間観察した研究結果は報告されていない。そこで、米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのJessica A. Lavery氏らの研究グループは、がん種横断的に1万1,480例のがん患者を対象として、がんと診断された後の運動習慣と死亡リスクの関係を調べた。その結果、適切な運動を行っていた患者は非運動患者と比べて、全生存期間中央値が5年延長し、全死亡リスクが25％低下した。本研究結果は、Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2023年8月31日号に掲載された。　前立腺がん、肺がん、大腸がん、卵巣がんのスクリーニング研究（Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian [PLCO] Cancer Screening Trial）に参加したがん患者1万1,480例（11がん種）を対象とした。対象患者のがんと診断された後の運動の頻度と死亡の関係を検討した。運動について、米国のガイドラインの基準（中強度以上の運動を週4日以上×平均30分以上および/または高強度の運動を週2回以上×平均20分以上）を満たす患者（適切な運動群）と基準未満の患者（非運動群）の2群に分類し、比較した。主要評価項目は全死亡、副次評価項目はがん死亡、非がん死亡であった。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値16年時点において、死亡が認められたのは4,665例であった。内訳は、がん死亡が1,940例、非がん死亡が2,725例であった。・全生存期間中央値は、適切な運動群が19年であったのに対し、非運動群は14年であった。・多変量解析の結果、適切な運動群は非運動群と比べて、全死亡リスクが有意に25％低下した（ハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.70～0.80）。・また、適切な運動群は非運動群と比べて、がん死亡リスク（HR：0.79、95％CI：0.72～0.88）と非がん死亡リスク（HR：0.72、95％CI：0.66～0.78）が有意に低下した。・がん種別のサブグループ解析において、全死亡リスクの有意な低下が認められたがん種は、以下のとおりであった。　-子宮体がん（HR：0.41、95％CI：0.24～0.72）　-腎がん（同：0.50、0.31～0.81）　-頭頸部がん（同：0.62、0.40～0.96）　-血液がん（同：0.72、0.59～0.89）　-乳がん（同：0.76、0.63～0.91）　-前立腺がん（同：0.78、0.70～0.86）・一方、適切な運動群でがん死亡リスクの有意な低下が認められたがん種は、腎がん（HR：0.34、95％CI：0.15～0.75）、頭頸部がん（HR：0.49、95％CI：0.25～0.96）のみであった。

第60回　認知症患者の意思決定支援「意思決定能力」という言葉がありますが、認知症などを持つ高齢患者さんの場合、どれだけ話を理解して治療方針を決められる状態なのか、それを評価することが最初のポイントになります。そういいつつ、これがなかなか難しいのも事実です。今回は認知症を持つ高齢患者さんの意思決定支援について考えてみます。今日の質問緩和ケアにおいて、ご本人や家族と話し合いながら、望ましいケアを考えることは大変ですが、やりがいを感じます。一方、高齢の方が多く、本人の意向を伺うことが難しく感じることがあります。本当にコミュニケーションが難しいときはご家族と話し合いますが、「話はできるけれど、複雑なことは理解できない」といった状況の場合、どの程度対応をすればよいのか迷います。皆さんは意思決定能力をどのように評価するか、説明できるでしょうか？ おそらく、部分的に取り組んでいることもあるでしょうが、網羅的に言語化して説明するのは難しいと思います。意思決定能力とは、以下の4つの機能が統合されたものとされ、2022年に発表された『がん医療における患者-医療者間のコミュニケーションガイドライン』（金原出版）でも示されています。1）理解力提供された情報を理解・保持し、自分の言葉で説明できる。診断や治療を理解できる2）認識する能力自分自身の診断や治療、治療の選択により将来起こり得る結果を自分のこととして認識し考える能力3）論理的な思考能力診断や治療に関する情報を参考に、論理的に比較考察する能力4）選択を表明する能力意思決定の内容を明瞭に表明する能力意思決定では、1）自分がどのような医学的状況にあるかを理解し、2）3）自分にとって何が良いかを論理的に考え、4）医療者や周囲の関係者に伝える、ということをしているわけです。そう考えると、これら4つのどれが障害されても医療分野における意思決定は難しくなることがわかります。そして、目の前の患者さんはどのポイントが障害されているのかを判断し、支援する方法を考えます。ここで重要なのが、意思決定能力は「“ある”もしくは“ない”」「“0”もしくは“100”」で判断できるものではない、という点です。多くのケースでは、「言葉で詳細に自身の考えを述べることは難しいものの、感情と共に嫌な様子は見てとれる」といったように、できることとできないことが複雑に混じり合っています。今回の質問の患者さんも、こうした意思決定能力を構成する能力のどこかが障害されているものの、保たれている部分もある、という状況かと思います。まずは「患者さんの意思決定能力を評価する」ことから始めましょう。その後、「説明において医学的・専門的な内容を減らす」、「話すだけでなく文字でも伝える」など、相手が残された機能で対応できるための工夫をしましょう。今回のTips今回のTips認知症の方の意思決定支援、まずは「意思決定能力を評価」し、「話し合いの工夫」をしてみましょう。

　イルミナは2023年8月31日に、都内でプレスセミナー「がんゲノム医療とがん遺伝子パネル検査の現状と課題」を開催した。演者からは、がん遺伝子パネル検査（包括的がんゲノムプロファイリング［CGP］検査）のさらなる活用と、早期適用についての要望が発せられた。一般大衆のがんゲノム医療への認知度は低い　同社メディカルアフェアーズ本部長である猪又 兵衛氏は、2023年5月に同社が一般成人1,000人を対象に行った「がんゲノム医療に対する意識調査」の結果を紹介した。　がんの根本的な原因について問う質問に対し、「喫煙」「遺伝」「飲酒、偏食」という回答が上位を占め、「遺伝子異常」と認識していた人の割合はそれ以下で5割強にとどまった。また、がんゲノム医療を知っているか、との質問に対し、知っていたと回答した割合は7％であった。　猪又氏は、「がん患者やその家族など、がんに関わっている方でさえ、がんゲノム検査の認知度とがんへの正しい理解度はまだ低く、さらなる向上の余地がある」と総括した。今以上に増やせる日本の遺伝子パネル検査の活用機会は　同社ゼネラルマネジャーのArjuna Kumarasuriyar氏は、世界と日本のCGP活用に関する統計データを示した。　日本ではCGP検査が保険承認されているものの、希少がんを除き、標準治療終了後という制限がある。制限の中でCGP検査を受けているがん患者は約1万7,000例で、日本における年間の新規がん罹患数の約100万人から換算すると、58対1の比率である。この比率は韓国では10対1、ドイツでは13対1で、CGP検査を受けているがん患者の比率は日本の4〜5倍多い。Kumarasuriyar氏は、「日本では今以上にCGPの活用機会がある」と述べた。CGPをさらに治療に結び付けるために必要な、基礎・臨床研究の増加　国立がん研究センターがんゲノム情報管理センター（C-CAT）センター長の河野 隆志氏は、C-CATの実績について紹介した。　2019年6月以降のC-CATの登録累計は6万人に達する。登録者は増加傾向で、現在は月2,000件程度が新たに登録されている。CGP検査により治療薬が提示された患者は44.5％（1万3,713例）、CGP検査で提示された標的治療薬が投与された患者は9.4％（2,888例）であるという。　河野氏は、「多くの患者で遺伝子変異が見つかっているが、必ずしも薬剤に紐付いているわけではない。今後は遺伝子と薬剤の関係を導き出す基礎研究と、治療につなげる治験の増加が必要だ」と訴えた。CGP活用拡大に欠かせない、医師からの提案と診断初期からの適用　NPO法人パンキャンジャパン理事長の眞島 喜幸氏からは、希少がんと膵臓がん患者のアンケート結果が紹介された。　希少がんでは治療初期からCGP検査が認められている。しかし、医師からがんゲノム医療の説明を受けた希少がん患者は22.5％しかいない。結果、CGP検査を受けた希少がん患者は12％だった。CGP検査を受けなかった理由の第1位は「医師からの説明がなかった」である。眞島氏は、「患者から検査の要望を切り出せる状況には至っていない。医師からの提案が重要」と述べた。　また、同氏はCGPの活用時期についても言及した。膵がんではKRASやBRCAなど代表的な遺伝子変異が多い。米国のNCCNガイドラインでは、進行膵がんに対し治療初期からCGP検査が推奨されているが、日本では、膵がんでのCGP検査適用は標準治療後である。眞島氏は、「膵がんの治療は待ったなし。現在の制限を解除し、米国のように診断時からCGP検査を活用してゲノム医療につなげたい」と訴えた。

　SNSの普及により、患者はがん情報に容易にアクセスできるようになった。しかし、患者の意思決定に悪影響を与えかねない誤情報や有害情報も大量に発信されている。日本のSNSにおけるがん情報はどの程度信頼できるものなのか。これについて調べた名古屋市立大学病院 乳腺外科の呉山 菜梨氏らによる研究結果がJMIR formative research誌オンライン版2023年9月6日号に掲載された。　研究者らは、Twitter（現：X）上で2022年8～9月に投稿された、日本語の「がん」という言葉を含むツイートを抽出した。1）がんの発生や予後に関する言及、2）行動の推奨・非推奨、3）がん治療の経過や有害事象に関する言及、4）がん研究の成果、5）その他がんに関連する知識・情報、を含むがん関連ツイートを抽出対象とし、「いいね」の数が最も多かった上位100ツイートを選定した。それぞれのツイートについて、日本のがんセンターまたは大学病院で臨床に携わる医師である2名の独立したレビュアーが、情報が事実か誤情報か、有害か安全かを、誤情報と有害なツイートについてはその判断理由とともに評価した。　主な結果は以下のとおり。・抽出されたツイートは計6万9,875件であった。上位ツイート100件のうち、誤情報が含まれていたのは44件（44％）、有害情報が含まれていたのは31件（31％）、誤情報と有害情報の両方が含まれていたのは30件（30％）であった。・誤情報は、証明されていない（38/94、40.4％）、反証されている（19/94、20.2％）、不適切な適用（4/94、4.3％）、エビデンスの強度の誤り（14/94、14.9％）、誤解を招く（18/94、19.1％）、その他の誤情報（1/94、1.1％）に分類された。・有害情報は安全情報よりも「いいね」される頻度が高く、誤情報がリツイートされる頻度は事実に基づいた情報よりも、有害情報がリツイートされる頻度は安全な情報よりも、それぞれ有意に高かった。・正確性と有害性を合わせた分析では、「事実－安全」「事実－有害」「誤情報－安全」「誤情報－有害」と評価されたツイートの割合は、それぞれ55％、1％、14％、30％であった。・「いいね」やリツイートの数が最も多かったのは、「日本では、米国から余った抗がん剤や廃棄される抗がん剤が輸入されているため、がんの死亡率が高い」という誤った情報であった。　著者らは、「日本では、Twitter上でがんに関連する誤った情報や有害な情報が蔓延していることが明らかであり、この問題に関するヘルスリテラシーと意識を高めることが極めて重要である。さらに、行政機関や医療従事者は、患者やその家族が十分な情報を得たうえで意思決定できるよう、正確な医療情報を提供し続けることが重要である」と結論付けている。

　第一三共は2023年8月23日、抗HER2抗体薬物複合体（ADC）トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）が、本邦において「がん化学療法後に増悪したHER2（ERBB2）遺伝子変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」の効能又は効果に係る製造販売承認事項一部変更承認を取得したことを発表している。本承認は国際共同第II相臨床試験（DESTINY-Lung02）の結果に基づくものであるが、その詳細が世界肺癌学会（WCLC2023）において、米国・ダナ・ファーバーがん研究所のPasi A. Janne氏らにより発表された。なお、本発表の結果は、2023年9月11日にJournal of Clinical Oncology誌オンライン版へ同時掲載された。・対象：プラチナ製剤による治療歴を有する18歳以上のHER2遺伝子変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者152例・5.4mg/kg群：T-DXd 5.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注投与　102例・6.4mg/kg群：T-DXd 6.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注投与　50例（NSCLCに対する本邦承認用量は5.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注）・有効性評価項目：［主要評価項目］盲検独立中央判定（BICR）に基づく奏効率（ORR）［副次評価項目］治験担当医評価に基づくORR、病勢コントロール率（DCR）、奏効期間（DOR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）・安全性評価項目：治療下で発現した有害事象（TEAE）、重篤な有害事象、注目すべき有害事象（間質性肺疾患［ILD］、肺臓炎、左室機能不全など）など・データカットオフ日：2022年12月23日　主な結果は以下のとおり。・データカットオフ時点の追跡期間中央値は5.4mg/kg群11.5ヵ月（範囲：1.1～20.6）、6.4mg/kg群11.8ヵ月（同：0.6～21.0）であった。・BICRに基づくORRは、5.4mg/kg群49.0％（CR：1例［1.0％］、PR：48例［48.0％］）、6.4mg/kg群56.0％（CR：2例［4.0％］、PR：26例［52.0％］）であった。・DOR中央値は、5.4mg/kg群16.8ヵ月（95％信頼区間[CI]：6.4～推定不能）、6.4mg/kg群未到達（同：8.3～推定不能）であった。・BICRに基づくDCRは、5.4mg/kg群93.1％（95例）、6.4mg/kg群92.0％（46例）であった。・BICRに基づくPFS中央値は、5.4mg/kg群9.9ヵ月（95％CI：7.4～推定不能）、6.4mg/kg群15.4ヵ月（同：8.3～推定不能）であった。・OS中央値は、5.4mg/kg群19.5ヵ月（95％CI：13.6～推定不能）、6.4mg/kg群未到達（同：12.1～推定不能）であった。・Grade3以上のTEAEは、5.4mg/kg群52.5％（53例）、6.4mg/kg群66.0％（33例）に認められ、主なものは好中球減少症（それぞれ18.8％、36.0%）、貧血（10.9%、16.0%）などであった。・治療薬に関連したGrade3以上の有害事象は、5.4mg/kg群38.6％（39例）、6.4mg/kg群58.0％（29例）に認められた。・薬剤性ILD/肺臓炎は、5.4mg/kg群12.9％（13例）、6.4mg/kg群28.0％（14例）に認められた。・HER2遺伝子変異の93％はexon20挿入変異であった。

　サーモフィッシャーは2023年8月29日、次世代シーケンシング（NGS）技術を用いたコンパニオン診断システム「オンコマイン Dx Target Test マルチ CDxシステム」に関し、非小細胞肺がんを対象としたHER2遺伝子変異に対するトラスツズマブ デルクステカン（商品名：エンハーツ）の治療適応判定の補助に対して、保険適用されたことを発表した。適応判定補助に対応するがん種ごとの遺伝子変異などと医薬品非小細胞肺がん・BRAF遺伝子V600E変異：ダブラフェニブとトラメチニブの併用投与・EGFR遺伝子変異：ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ、オシメルチニブ、ダコミチニブ・HER2遺伝子変異：トラスツズマブ デルクステカン・ALK融合遺伝子：クリゾチニブ、アレクチニブ、ブリグチニブ、ロルラチニブ・ROS1融合遺伝子：クリゾチニブ、エヌトレクチニブ・RET融合遺伝子：セルペルカチニブ甲状腺がん・RET融合遺伝子：セルペルカチニブ甲状腺髄様がん・RET遺伝子変異：セルペルカチニブ

　EGFR変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対する、オシメルチニブと化学療法の併用は、オシメルチニブ単独と比較して、統計学的に有意な無増悪生存期間（PFS）の延長を示した。　世界肺癌学会（WCLC2023）で、米国・ダナ・ファーバーがん研究所の Pasi A. Janne氏らが発表した、進行期NSCLCにおけるオシメルチニブと化学療法の併用を評価する第III相FLAURA2試験の結果である。・対象：局所進行および転移のある未治療のEGFR遺伝子変異陽性（ex19del/L858R）NSCLC患者557例・試験群：オシメルチニブ80mg/日＋化学療法（ペメトレキセド500mg/m2＋シスプラチン75mg/m2またはカルボプラチンAUC 5［3週ごと4サイクル］）→オシメルチニブ80mg/日＋ペメトレキセド500mg/m2を3週ごと（オシメルチニブ＋化学療法群、279例）・対照群：オシメルチニブ80mg/日（オシメルチニブ群、278例）・評価項目：［主要評価項目］RECIST 1.1に基づくPFS［副次評価項目］全生存期間（OS）、奏効率（ORR）など　主な結果は以下のとおり。・治験担当医評価のPFS中央値はオシメルチニブ＋化学療法群で25.5ヵ月、オシメルチニブ群で16.7ヵ月であった（ハザード比[HR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.49～0.79、p＜0.0001）。・盲検下独立中央判定（BICR）のPFS中央値はオシメルチニブ＋化学療法群で29.4ヵ月、オシメルチニブ群で19.9ヵ月（HR：0.62、95％CI：0.48～0.80、p＝0.0002）。1年PFS率は併用群で80％、オシメルチニブ群で67％であった。・中枢神経系（CNS）転移患者の治験担当医評価のPFS中央値は併用療法群で24.9ヵ月、オシメルチニブ群で13.8ヵ月だった（HR：0.47、95％CI：0.33〜0.66）。 ・OS中央値は両群とも未到達であった。・治験担当医評価のORRはオシメルチニブ＋化学療法群83％、オシメルチニブ群76％、BICR評価のORRはそれぞれ92％と83％であった。・Grade≧3の有害事象は、オシメルチニブ＋化学療法群の64％ 、オシメルチニブ群の27％で発現した。　Janne氏は、これらの結果から、オシメルチニブと化学療法の併用は、EGFR変異を有する進行NSCLC患者の新たな治療選択肢となり得る、と結論付けた。

第151回：Guardant360と肺がんのT-DXd承認にあたり

　9月30日（土）～10月1日（日）の2日間、神戸にて第6回日本腫瘍循環器学会学術集会が開催される（大会長：平田 健一氏［神戸大学大学院医学研究科 内科学講座 循環器内科学分野］）。それに先立ち、大会長による学会の見どころ紹介のほか、実際にがんサバイバーで心不全を発症した女性がつらい胸の内を語った。がん治療を始める前に、病歴にもっと目を向けてほしかった　今回のメディアセミナーに患者代表として参加した女性は、10代で悪性リンパ腫の治療のために抗がん剤を使用。それから十数年以上経過した後に健康診断で乳がんを指摘されて乳房温存手術を受けたが、その後にリンパ節転移を認めたため、抗がん剤（計8コース）を行うことになったという。しかし、あと2コースを残し重症心不全を発症した。幸いにも植込み型補助人工心臓（VAD）の臨床試験に参加し、現在に至る。　この女性は医療機関にかかる際には必ず病歴を申告していたそうだが、治療の際に医療者から“抗がん剤の種類によっては生涯使用できる薬剤量の上限があること”を知らされず、「後になって知った」と話した。今回、過去の治療量が反映されなかったことが原因で心不全を発症したそうだが「乳がん治療のための抗がん剤を始める際は、むくみや動悸については説明があったものの、抗がん剤が心臓に与える影響や病歴について何も触れられなかったことはとても残念だった。5コース目の際に看護師に頻脈を指摘されたがそれ以上のことはなかった。VADは命を救ってくれたが私の人生の救いにはまったくなっていない。日常生活では制約だらけでやりたいことは何もできない」と悔しさをにじませた。「生きるために選択した治療が生きる希望を失う状況を作り出してしまったことは悔しく、残念でならない」とする一方で、「医療者や医療が進歩することを期待している」と医療現場の発展を切に願った。　これに対し小室氏は、医療界における腫瘍循環器の認知度の低さ、がん治療医と循環器医の連携不足が根本原因とし「彼女の訴えは、治療歴の影響を鑑みて別の抗がん剤治療の選択はなかったのか、心保護薬投与の要否を検討したのかなど、われわれにさまざまな問題を提起してくださった。患者さんががん治療を完遂できるよう研究を進めていきたい」とコメントした。　前述の女性のような苦しみを抱える患者を産み出さないために、がん治療医にも循環器医にも治療歴の聴取もさることながら、心毒性に注意が必要な薬剤やその対処法を患者と共有しておくことも求められる。そのような情報のアップデートのためにも4年ぶりの現地開催となる本学術集会が診療科の垣根を越え、多くの医療者の意見交換の場となることを期待する。さまざまな学会と協働し、問題解決に立ち向かう　大会長の平田氏は「今年3月に発刊されたOnco-cardiologyガイドラインについて、今回のガイドラインセッションにて現状のエビデンスや今後の課題について各執筆者による解説が行われる。これに関し、2022年に発表されたESCのCardio-Oncology Guidelineの筆頭著者であるAlexander Lyon氏（英国・Royal Brompton Hospital）にもお越しいただき、循環器のさまざまなお話を伺う予定」と説明した。また、代表理事の小室 一成氏が本学会の注力している活動内容やその将来展望について代表理事講演で触れることについても説明した。　主な見どころは以下のとおり。＜代表理事講演＞10月1日（日）13:00～13:30「日本腫瘍循環器学会の課題と将来展望」座長：南 博信氏（神戸大学内科学講座 腫瘍・血液内科学分野）演者：小室 一成氏（東京大学大学院医学系研究科 循環器内科学）＜ガイドラインセッション＞9月30日（土）14:00～15:30座長：向井 幹夫氏（大阪国際がんセンター）　　　南 博信氏（神戸大学内科学講座 腫瘍・血液内科学分野）演者：矢野 真吾氏（東京慈恵会医科大学 腫瘍血液内科）　　　山田 博胤氏（徳島大学 循環器内科）　　　郡司 匡弘氏（東京慈恵会医科大学 腫瘍血液内科）　　　澤木 正孝氏（愛知県がんセンター 乳腺科）　　　赤澤 宏氏（東京大学 循環器内科）　　　朝井 洋晶氏　　　（邑楽館林医療企業団 公立館林厚生病院 医療部 内科兼血液・腫瘍内科）　　　庄司 正昭氏　　　（国立がん研究センター中央病院 総合内科・がん救急科・循環器内科）15:40～17:10座長：泉 知里氏（国立循環器病研究センター）　　　佐瀬 一洋氏（順天堂大学大学院医学研究科 臨床薬理学）演者：窓岩 清治氏（東京都済生会中央病院 臨床検査科）　　　山内 寛彦氏（がん研有明病院 血液腫瘍科）　　　田村 祐大氏（国際医療福祉大学 循環器内科）　　　坂東 泰子氏（三重大学大学院医学系研究科 基礎系講座分子生理学分野）　　　下村 昭彦氏（国立国際医療研究センター 乳腺・腫瘍内科）＜シンポジウム＞9月30日（土）9:00～10:30「腫瘍と循環器疾患を繋ぐ鍵：clonal hematopoiesis」10月1日（日）9:00～10:30「がん患者に起こる心血管イベントの予防と早期発見－チーム医療の役割－」／日本がんサポーティブケア学会共同企画10:40～11:50「腫瘍循環器をメジャーにするために」／広報委員会企画13:40～15:10「免疫チェックポイント阻害薬関連有害事象として心筋炎の最新の理解と対応」15:20～16:50「小児・AYAがんサバイバーにおいてがん治療後出現する晩期心毒性への対応」／AYAがんの医療と支援のあり方研究会共同企画15:20～16:50「第4期がんプロにおける腫瘍循環器学教育」／学術委員会企画＜Keynote Lecture＞9月30日（土）11:20～12:10「Onco-cardiology and echocardiography （GLS）」Speaker：Eun Kyoung Kim氏（Samsung Medical Center）＜ストロークオンコロジー特別企画シンポジウム＞10月1日（日）10:50～11:50「がん合併脳卒中の治療をどうするか」　このほか、教育セッションでは双方が学び合い、コミュニケーションをとっていくために必要な知識として、「腫瘍循環器学の基本（1）～循環器専門医からがん専門医へ～」「腫瘍循環器学の基本（2）～がん専門医から循環器専門医へ～」「肺がん治療の現状」「放射線治療と心血管障害」などの講演が行われる。

第59回　がん患者におけるせん妄の診断と評価緩和ケアを実践するうえで、非常に多いのが「せん妄」の患者さんです。とくに終末期には、回復困難なせん妄のケースに対応することがあります。今回はそうした場合の対応について考えてみましょう。今日の質問終末期が近いと思われる患者さんの訪問診療を担当しています。意識障害が悪化し、何度も起き上がろうとしたり、つじつまの合わない話をしたりするため、家族も「どうしてこんなことに…」とつらそうです。こうした場合、何に気を付けてケアすればよいでしょうか？緩和ケアを実践していると、せん妄って本当に多い症状なんですよね。それだけ身体状況が悪化した方が多い分野だともいえます。緩和ケア領域において、せん妄は「精神症状」として扱うことが多いですが、身体疾患を契機として発症するものでもあり、緩和ケアに関わる以上は「精神科の先生にお任せ」ではなく、ある程度の対応スキルを持つ必要があります。とはいえ、せん妄は診断するのが難しい症状です。今回のケースのように「つじつまの合わない言動」や「興奮」といった思考障害があれば気付きやすいでしょう。一方、「睡眠覚醒のリズム障害」などは気付きにくい例で、元々寝たきりの高齢の方が日中ボーッとしていても、なかなかせん妄だとは思い至らないでしょう。このように、医療者や家族からみた患者さんの状況の多様さが、せん妄の診断を難しくしている要因の１つです。一般に「終末期」とされる、死が近い状況で発生するせん妄は、原因疾患の改善が見込めず、予後も限定されることが予想されます。こうした「終末期せん妄」と呼ばれる状態には明確な定義があるわけでなく、医療者間でも曖昧な概念のままに議論されていることがよくあります。実際の診療では、「予後が週単位から日単位となった状況で生じているせん妄」であれば、「終末期せん妄」とみなされることが多いでしょう。「終末期せん妄」と診断したら、関係する医療スタッフ、とくに看護師と共有することが重要です。そして、ご家族にも終末期せん妄と、予後が限られる可能性が高いことを共有しましょう。本人の症状緩和やご家族に対する支援体制などについて、お看取りが近いと判断したこのタイミングでしっかりと見直すことが重要です。今回のTips今回のTips不可逆的な病態が基礎にあるせん妄は、終末期せん妄として対応しましょう。

　新たに定義されたカテゴリーであるHER2低発現（IHC 2+/ISH-またはIHC 1+）は、多くの固形がんで認められることが明らかになった。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのBurak Uzunparmak氏らによるAnnals of Oncology誌オンライン版2023年8月22日号掲載の報告より。　本研究では、進行または転移を有する固形がん患者4,701例を対象に、IHC法によるHER2発現状態を評価した。また乳房と胃/食道の原発および転移腫瘍のペアサンプルにおいて、IHC法およびISH法によるHER2発現状態を評価した。　主な結果は以下のとおり。・HER2発現（IHC 1～3+）は全体の半数（49.8％）で認められ、HER2低発現は多くのがん種で認められた：乳がん47.1％、胃/食道がん34.6％、唾液腺がん50.0％、肺がん46.9％、子宮内膜がん46.5％、尿路上皮がん46％、胆嚢がん45.5％。・乳がん629例、胃/食道がん25例における原発腫瘍と転移腫瘍のペアサンプルが評価された。・乳がん原発腫瘍でHER2陰性（IHC 0）の34.6％およびHER2低発現の38.1％が、転移腫瘍におけるHER2ステータスの不一致を示した。原発腫瘍でHER2陽性（IHC 3+および/またはISH+）の84.1％は転移腫瘍のHER2ステータスに変化がなかった。・サンプル数が少ないものの、胃/食道がん原発腫瘍でHER2陰性の95.2％は転移腫瘍のHER2ステータスに変化がなかった。・非乳がんおよび非胃/食道がんにおいて、HER2 IHC検査を受けた1,553例のNGSデータが解析され、ERBB2遺伝子増幅は117例（7.5％）で確認された。・ERBB2遺伝子増幅のない1,436例のうち、512例（35.7％）がIHC法でいずれかのレベルのHER2発現を示した。　著者らは、HER2低発現が腫瘍の種類を問わず頻繁に認められることが明らかになったとし、HER2低発現固形がん患者の多くがHER2標的治療から利益を得られる可能性があると結論付けた。

　ガーダントヘルスジャパンは、がん化学療法後に増悪したHER2遺伝子変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がんに対するトラスツズマブ デルクステカン（商品名：エンハーツ、以下 T-DXd）の適応判定補助を目的としたコンパニオン診断として、リキッドバイオプシー「Guardant360 CDx がん遺伝子パネル」（Guardant360 CDx）に対する製造販売承認事項一部変更承認を2023年8月28日付で厚生労働省から取得した。　HER2遺伝子変異は、非小細胞肺がん（NSCLC）の70％を占める、非扁平上皮NSCLCの2〜4％に認められる。　Guardant360 CDxのT-DXdに対するコンパニオン診断の適応は、2022年8月に米国食品医薬品局によって承認されており、日本においても同様に承認されたもの。　Guardant360 CDxはコンパニオン診断薬として、ペムブロリズマブの適応となるMSI-High陽性固形がん患者、ニボルマブの適応となるMSI-High陽性直腸・結腸がん患者、ソトラシブの適応となるKRAS G12C陽性非小細胞肺がん患者にも承認されている。

　一般的に行われているがん検診により、寿命が延びるのかどうかは不明である。今回、ノルウェー・オスロ大学のMichael Bretthauer氏らが、乳がん検診のマンモグラフィ、大腸がん検診の大腸内視鏡検査・S状結腸鏡検査・便潜血検査、肺がん検診の肺CT検査、前立腺がん検診のPSA検査の6種類の検診について、検診を受けた群と受けなかった群で全生存率と推定寿命を比較した無作為化試験をメタ解析した結果、寿命が有意に増加したのはS状結腸鏡検査による大腸がん検診のみであったことがわかった。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2023年8月28日号に掲載。　一般的に使用されている上記の6種類のがん検診について、検診を受けた群と受けなかった群を9年以上追跡し、全死亡率および推定寿命を比較した無作為化試験の系統的レビューおよびメタ解析を実施した。論文の検索はMEDLINEおよびCochrane libraryデータベースで2022年10月12日まで実施した。検診を受けた群と受けなかった群でみられた生存期間の差を検診による寿命の増加とし、各検診による寿命の増加日数と95％信頼区間（CI）をメタ解析または単一の無作為化試験から算出した。　主な結果は以下のとおり。・計211万1,958人が対象となった。・追跡期間中央値は、CT検査、PSA検査、大腸内視鏡検査で10年、マンモグラフィで13年、S状結腸鏡検査、便潜血検査で15年であった。・検診で寿命に有意な増加がみられたのはS状結腸鏡検査のみであった（110日、95％CI：0～274日）。・マンモグラフィ（0日、95％CI：－190～237日）、PSA検査（37日、95％CI：－37～73日）、大腸内視鏡検査（37日、95％CI：－146～146日）、毎年または隔年の便潜血検査（0日、95％CI：－70.7～70.7日）、肺CT検査（107日、95％CI：－286～430日）において有意差はみられなかった。　著者らは「このメタ解析の結果から、現在のエビデンスでは、S状結腸鏡検査による大腸がん検診を除き、一般的ながん検診による寿命延長を証明できないことが示唆された」としている。

　マサチューセッツ総合病院緩和老年医療科の樋口 雅也氏がナビゲーターとなり、医師、薬剤師、看護師などさまざまな職種と意見交換をしながら臨床に直結する高齢者診療の知識を学べる「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」。がんと老年医学をテーマにした回では、ゲストとしてダートマス大学腫瘍内科の白井 敬祐氏が参加し、米国における高齢者のがん診療の実際について紹介した。高齢のがん患者とのコミュニケーションにおける工夫は？白井氏：免疫療法などの進化によって、以前であれば予後が厳しかったがん種や進行がんでも、治療効果が見込めるケースが増えてきました。しかし、臨床試験の結果と目の前の患者さんにその薬が効くのかはまったく別問題。患者さんの期待値が上がっていることもあり、そのあたりの説明やコミュニケーションには気を遣っています。とくに高齢の患者さんには、５年生存率の平均値や中央値といった数字をそのまま伝えるだけでなく、自分が診療しているほかの患者さんの例を出して説明するなど、治療やその後の生活を具体的にイメージしやすいように工夫しています。実際の診療で気を付けていることは？白井氏：米国では「Shared Decision Making（SDM）」という考え方が浸透しており、医師は数多くの患者を診てきた専門家として情報提供やアドバイスをしつつ、患者や家族と一緒に意思決定することを目指しています。使う言葉も「Up to you.（あなたが決めてください）」ではなく「Up to us.（一緒に決めましょう）」といった、共同意思決定を促すものを意識して選ぶようにしています。　もう1つの工夫は、「がん以外の生活に目を向ける質問」を挟むことです。外来でフォローしている患者さんに対して「痛みや吐き気はどうですか？」といった診療に必要な質問のほかに、「前回の診察から、何か良いことはありましたか？」といったポジティブな気持ちになる質問をすることで、前向きに治療に臨めるような雰囲気づくりを心掛けています。がんになっても、できるだけ希望に沿った生活を続けられるよう、サポートすることが重要だと考えています。印象に残っている患者さんや事例は？白井氏：91歳でStageIVの肺がん患者の診療に4年近く当たっているのですが、彼は日本人の私に興味を持ってくれ、メジャーリーグの大谷選手が一面に載った新聞を持ってくるなど、診察のたびにいろいろな方法や話題でコミュニケーションをとってくれます。この方から「病気ではなく、その人個人への興味を持つ」ことの大切さを学びました。ほかにも患者さんから教わることは多いです。“Death ends life, but never ends relationship.”（死によって人生が終わっても、関係性はなくならない）という言葉が好きで、毎日それを実感しながら、診療に当たっています。　８月に配信された対談の後編では、米国のがん診療における多職種連携の実際、日本でも使えるチーム医療のコツを紹介している。■詳細は以下の番組（有料・申し込み要）CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン（シーズン2）