がんスクリーニングに関する無作為化試験では一般的に、がん特異的死亡が主要評価項目として用いられている。その代替評価項目としてStageIII～IVのがん罹患を用いるのは、一部のがん種については適切ではないことが、フランス・国際がん研究機関（IARC）のXiaoshuang Feng氏らによる検討で示された。StageIII～IVのがん罹患を代替評価項目として用いると、がんスクリーニング無作為化試験をより早期に終了できる可能性が示唆されていた。著者は、「今回の結果は、多がんスクリーニング検査の臨床試験に影響を及ぼすだろう」と述べている。JAMA誌オンライン版2024年4月7日号掲載の報告。介入群と比較群との間の減少率を評価　研究グループは、メタ解析およびシステマティックレビューにて、がんスクリーニング無作為化試験の評価項目としてのがん特異的死亡とStageIII～IVのがん罹患を比較した。　検討には、2024年2月19日までに出版された欧州、北米およびアジアで行われた41の無作為化試験の論文を包含した。介入群（がんスクリーニングに関する臨床試験でスクリーニング検査が実施された群）と比較群（がんスクリーニングに関する臨床試験の比較群）の参加者数、がん種、がん死者数のデータを抽出し、各臨床試験におけるスクリーニング効果について、がん特異的死亡およびStageIII～IVのがん罹患の介入群と比較群との間の減少率を算出して評価した。　評価項目としてのがん特異的死亡とStageIII～IVのがん罹患を、ピアソン相関係数（95％信頼区間[CI]）、線形回帰および固定効果メタ解析を用いて比較した。減少率の相関関係、がん種によりばらつき　解析対象は、乳がん（6件）、大腸がん（11件）、肺がん（12件）、卵巣がん（4件）、前立腺がん（4件）およびその他のがん（4件）のスクリーニングの有益性を検討した無作為化試験であった。　がん特異的死亡とStageIII～IVがん罹患の減少率の相関関係は、がん種によってばらつきが認められた。　相関関係は、卵巣がん（ピアソン相関係数p＝0.99［95％CI：0.51～1.00］）、肺がん（p＝0.92［0.72～0.98］）で最も強く認められたが、乳がん（p＝0.70［－0.26～0.96］）は中程度であり、大腸がん（p＝0.39［－0.27～0.80］）、前立腺がん（p＝－0.69［－0.99～0.81］）では弱かった。　線形回帰スロープ（LRS）推定値は、卵巣がん1.15、肺がん0.75、大腸がん0.40、乳がん0.28、また前立腺がんは－3.58であり、StageIII～IVがん罹患の減少の大きさが、がん特異的死亡の発生に異なる大きさの変化をもたらすことが示唆された（不均一性のp＝0.004）。

　肺がん治療において、初診から治療開始までの時間が長くなるほど悪液質の発症率は増加し、さらに悪液質があると治療効果が低下すると示唆された。　悪液質は進行がんの50〜80％に合併し、がん死亡の20〜30％を占める予後不良な病態であるため、早期からの介入が重要である。肺がんでは、治療が進化する一方、病期診断、病理学的診断に加え、遺伝子変異の有無やPD-L1の発現率などの専門的検査が必要となり、初診から確定診断・治療開始までに一定の期間が必要となる。　この初診から治療開始までの待機期間に全身状態が悪化し、抗がん剤治療の導入自体ができなくなる例がある。また、治療導入できても悪液質に陥った状態で化学療法を開始した患者では、初回治療の効果が不良となりやすい。関西医科大学の勝島 詩恵氏は、初診から治療開始間に起きる身体機能変化、がん悪液質の発生について、第64回日本呼吸器学会学術講演会で発表した。　主な結果は以下のとおり。・初診から治療開始までの期間中央値は、手術症例37.0日、化学療法症例42.5日であった。・初診時と治療開始時の身体機能の変化はBMI（p＝0.001）、握力（p＝0.009）、MNA-SF（Mini Nutritional Assessment-Short Form）精神ストレススコア（p＝0.001）と有意に相関していた。・初診から治療開始までの期間中央値を基準に早期群と遅延群で悪液質発症率を評価すると、早期群では初診時61％、治療開始時61％と変化がなかった。一方、遅延群では初診時37％、治療開始時87％と悪液質の発生が増加していた。・病期別で悪液質発症率を評価すると、StageI～IIIAでは初診時と治療開始時で変化はなかった一方、StageIIIB/CとIVでは治療開始時に悪液質発症が増えた。とくにStageIVでは初診時から治療開始時のあいだに新規に悪液質発症が有意に増加していた（8例→16例、p＝0.008）。・悪液質発症の有無と治療効果を評価すると、病勢制御率（DCR）は悪液質あり群66.7％、なし群100％、初回治療完遂率は悪液質あり群58.3％、悪液質なし群では100％であった。　進行期の肺がん患者においては、初診から確定診断・治療までの待機時間は長く1ヵ月を超える。この期間に悪液質を発症した結果、初回治療の機会さえ失ってしまう症例がある。たとえ治療導入ができても、この待期期間中に身体機能が落ち、悪液質の状態となっていると初回化学療法の効果が劣ることが示唆された。　勝島氏は「よりよい治療選択のための精査にかかる時間は、初回治療導入のチャンスを失うリスク、身体機能低下のリスク、治療効果を下げるリスクを抱える。悪液質に対する真の『早期』からの介入とは、化学療法開始時ではなく、さらに前の初診時なのかもしれない。今後、悪液質に対する適切な介入時期についても検討していきたい」と述べた。

　切除可能なStageIB～IIIAのALK融合遺伝子陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の術後補助療法として、アレクチニブはプラチナ製剤ベースの化学療法と比較し無病生存期間（DFS）を有意に改善した。中国・南方医科大学のYi-Long Wu氏らALINA Investigatorsが、日本を含む26ヵ国の113施設で実施した国際共同無作為化非盲検第III相試験「ALINA試験」の結果を報告した。切除可能なALK融合遺伝子陽性NSCLC患者の術後補助療法はプラチナ製剤ベースの化学療法が標準治療であるが、化学療法と比較したアレクチニブの有効性および安全性についてはデータが不足していた。NEJM誌2024年4月11日号掲載の報告。StageIB～IIIAのALK融合遺伝子陽性NSCLC患者が対象、DFSを比較　研究グループは、18歳以上で抗がん剤による全身療法歴のない切除可能なStageIB（腫瘍≧4cm）、II、またはIIIA（UICC/AJCC第7版に基づく）のALK融合遺伝子陽性NSCLC患者を、アレクチニブ群（600mgを1日2回、24ヵ月間または再発・容認できない毒性発現まで経口投与）またはプラチナ製剤ベースの化学療法群（1サイクル21日として最大4サイクル静脈内投与）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目はDFS、副次評価項目は全生存期間（OS）と安全性で、探索的評価項目は中枢神経系のDFS（CNS-DFS）などとした。DFSの解析には事前に規定した階層的手順を用い、まずStageII～IIIAの患者集団で有意差が認められた場合にITT集団で解析した。　本試験は、事前に計画され独立データモニタリング委員会により実施された中間解析（StageII～IIIAの患者でDFSイベントが予定の67％発生した時点で実施）において、統計学的に有意な結果が得られたことから、本報告となった。2年DFS率、アレクチニブ93.8％、化学療法群63.0％　2018年8月～2021年12月に、計257例がアレクチニブ群（130例）または化学療法群（127例）に無作為に割り付けられた。手術から無作為化までの期間中央値は1.7ヵ月で、データカットオフ日（2023年6月26日）時点で、アレクチニブ群の20.3％が治療を受けていた。　2年DFS率は、StageII～IIIA集団において、アレクチニブ群93.8％、化学療法群63.0％（再発または死亡のハザード比[HR]：0.24、95％信頼区間[CI]：0.13～0.45、p＜0.001）、ITT集団においてはそれぞれ93.6％、63.7％であった（HR：0.24、95％CI：0.13～0.43、p＜0.001）。　CNS-DFSについても、アレクチニブは化学療法と比較して臨床的に意義のある改善を示した（HR：0.22、95％CI：0.08～0.58）。　OSは、イベントの発生がアレクチニブ群2例、化学療法群4例であり、データとして未成熟（immature）であった。　安全性については、予期しない所見は確認されなかった。　なお、著者は研究の限界として、非盲検試験であること、再発後の治療の選択肢は治験責任医師の裁量であること、分子標的薬を用いた術後補助療法の最適な時期や期間については確立されていないことなどを挙げている。

＜先週の動き＞1.2025年、かかりつけ医機能報告制度スタートに向けて検討／厚労省2.新型コロナ治療薬ラゲブリオ、7月から8.2％薬価引き下げ／厚労省3.マイナ保険証利用促進に向けた集中取り組み月間開始／厚労省4.少子高齢化が進行、65歳以上の人口が初めて2,000万人を超える／総務省5.子供の入院時、4割の医療機関が家族付き添いを要請／こども家庭庁6.画像診断の報告書確認が遅れ、患者が死亡／名古屋大学1．2025年、かかりつけ医機能報告制度スタートに向けて検討／厚労省厚生労働省は、4月12日に「かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会」を開催、2025年4月に施行予定の「かかりつけ医機能報告制度」に向けて、医療機関からの報告要件を議論した。この制度は、医療機関がどのようなかかりつけ医機能を有しているかを患者に対して明らかにし、患者の医療機関選択をサポートする目的で実施される。さらに地域医療の提供体制を強化するため、地域全体で機能を補完する形の協力体制を確立することも求められている。分科会では、医療機関に要求される報告内容として、通常の診療時間外の対応、入退院時の支援、在宅医療の提供、介護との連携などが提案されている。また、地域における医療ニーズに応じたかかりつけ医機能の確保と、それに必要な医師の教育や研修の充実が議論された。報告の具体案は、2024年5月の会合で示される予定であり、病院や診療所がどのように機能しているかの透明性を高めることが期待されている。報告制度は、地域ごとの医療の質の向上に寄与し、患者が自分の症状に最適な医療機関を選べるようにすることを目指している。参考1）第4回 かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会 資料（厚労省）2）「かかりつけ医機能」報告、厚労省が論点示す 報告内容など、5月中に具体案（CB news）3）かかりつけ医機能報告制度、「患者の医療機関選択」支援を重視？「地域での医療提供体制改革」論議を重視？－かかりつけ医機能分科会（Gem Med）2．新型コロナ治療薬ラゲブリオ、7月から8.2％薬価引き下げ／厚労省厚生労働省は、新型コロナウイルス感染症治療薬ラゲブリオ（一般名：モルヌピラビル）の薬価を7月1日から8.2％引き下げると発表した。この薬価改定は、中央社会保険医療協議会（中医協）において承認された費用対効果評価結果に基づいて行われるもの。モルヌピラビルは現在、1回の治療費が9万4,312円で、7月からの新薬価は8万6,596円となる。この薬はとくに重症化リスクが高い成人患者向けに使用され、治療の有効性とコストのバランスが評価された。分析では、ラゲブリオを使用した患者群と抗ウイルス薬を使用しない患者群との間で入院や死亡リスクに有意な差はみられなかった一方で、治療費の増加が確認されたため薬価の調整が必要と判断された。同様の評価が他の薬にも適用され、一例として慢性腎臓病治療薬ケレンディア（同：フィネレノン）は2.7％の薬価引き下げとなった。これらの薬価調整は、医療機関の在庫への影響を考慮し、新薬価の適用開始日が設定されている。中医協は、この決定を通じて、医療の費用効率の向上と患者への負担軽減を図ることを目指している。参考1）医薬品・医療機器等の費用対効果評価案について（厚労省）2）コロナ飲み薬 7月から薬価引き下げ 厚労省、費用対効果を分析（朝日新聞）3）中医協総会 ケレンディアは2.7％、ラゲブリオは8.2％薬価引下げ了承 費用対効果評価で 7月1日適用（ミクスオンライン）4）ラゲブリオ薬価8.2％引き下げ、7月から ケレンディアはマイナス2.7％（CB news）3．マイナ保険証利用促進に向けた集中取り組み月間開始／厚労省厚生労働省は、4月10日に社会保障審議会医療保険部会を開催した。現行、紙の健康保険証は、2024年12月2日に廃止される一方、利用が伸び悩んでいるマイナ保険証の利用促進強化を進めることを決定した。厚生労働省によれば、2023年3月のマイナ保険証利用率は5.47％と低迷しており、これを改善するために2024年5月～7月までを「マイナ保険証利用促進集中取組月間」と定め、積極的な推進活動を行う。経済団体、医療団体、保険者などが連携する健康寿命延伸と医療費適正化の支援活動を行う「日本健康会議」は、4月25日に東京都で医療DX推進フォーラム「使ってイイナ！マイナ保険証」を開催する。このイベントはオンラインでも中継され、武見 敬三厚生労働省大臣を含む3閣僚が参加し、利用促進宣言を行う予定。具体的な施策として、医療機関や薬局でマイナ保険証の利用者数を増やした場合、最大20万円の一時金が支給されることになった。支給の条件には、患者への声掛けやチラシの配布などが条件となっているさらに、厚労省は広範なメディアを利用した広報活動を展開し、医療機関のデジタル化推進体制整備に対しても支援を行う。また、新たに設けられた一時金は、医療機関が2023年10月以降に利用率向上を達成した場合に支給される。一方、この政策には批判もあり、公的資金を使用してのキャンペーンに対する疑問の声が上がっている。とくに金銭的インセンティブを用いた利用促進策が適切かどうかが議論の的となっている。しかし、厚労省はマイナ保険証が医療の質を向上させる重要なツールであるとし、その普及に向けた努力を続けるとしている。参考1）医療DX推進フォーラム「使ってイイナ！マイナ保険証」開催のお知らせ（日本健康会議）2）マイナ利用増、支援金 厚労省、医療機関に最大20万円（毎日新聞）3）「マイナンバーカードによる受診」実績等もとに、最大で病院20万円、クリニック10万円の一時金を今夏支給－社保審・医療保険部会（Gem Med）4）マイナ促進、6-11月の支援金を「一時金」に見直し 医療DX推進加算の新設に伴い（CB news）5）マイナ保険証利用促進宣言へ、日本健康会議 25日の医療DXフォーラムで、3閣僚出席（同）4．少子高齢化が進行、65歳以上の人口が初めて2,000万人を超える／総務省総務省は、4月12日に2023年のわが国の人口が前年比59万5,000人減少し、総人口は1億2,435万2,000人になったと発表した。わが国の人口減少は、13年連続で減少率は1950年以降で2番目に大きい。とくに、65歳以上の高齢者人口は2,007万8,000人増加し、全人口の約16.1％を占める。これは、少子高齢化の進行を示し、生産年齢人口（15～64歳）は1995年をピークに減少が続き、全体の約59.5％となった。厚生労働省の国立社会保障・人口問題研究所の推計によれば、2033年には世帯の平均人数が初めて2人を割り、1.99人になると予測されている。2050年までに、わが国の5,261万の全世帯のうち44.3％が1人暮らしの独居世帯となり、高齢者が半数近くを占める見込み。さらに未婚率の高い高齢者の割合も急増し、未婚の男性高齢者は約60％、女性は約30％に上るとされている。この人口動態の変化は、社会保障制度、とくに年金制度に大きな影響を与えており、労働力人口の減少と高齢者人口の増加により、年金財政の悪化が進行し、将来的な制度改革が急務となっている。さらに、外国人労働者の増加が新たな労働力として注目されている一方で、わが国の社会保障制度の持続可能性の確保が重要な課題となっている。参考1）人口推計（2023年）ー全国：年齢（各歳）、男女別人口・都道府県：年齢（5歳階級）、男女別人口ー（総務省）2）『日本の世帯数の将来推計（全国推計）』［2024年推計］（国立社会保障・人口問題研究所）3）日本人人口、減少幅最大の83万人 外国人が労働力補う（日経新聞）4）平均世帯人数、初の2人割れへ＝22年に、厚労省研究所推計－未婚化で単独高齢者増加（時事通信）5）23年総人口、13年連続減 59万人少ない1億2,435万人（日経新聞）6）2023年の日本の総人口 前年より60万人近く減少と推計 総務省（NHK）5．子供の入院時、4割の医療機関が家族付き添いを要請／こども家庭庁こども家庭庁によると、子供が入院する際、44％の医療機関が家族の付き添いを要請していることが明らかになった。付き添い入院は、原則任意であり、看護師が主にケアを担当することが一般的だが、小児の入院の際は家族が協力を求められるケースが多いとされていた。同庁が実施した調査結果によれば、付き添いが難しいと感じた家族が入院を見送ったり、他院への転院を考えたりする例が36％に上った。多くの医療機関は、とくに小さな子供の場合に付き添いを求める際に、家族の付き添いは子供の不安を和らげる効果もあるためと回答している。しかし、付き添い中の家族が直面する困難も多く、適切な寝具の提供がないためソファで寝るケースや、食事の調達が問題となることもある。実際、寝具の貸与が行われていない病院は15％に上り、食事は主にコンビニでの購入となっている。今回の調査結果を受け、同庁は医療機関に対して、保育士の配置など家族を支援する体制整備を促している。今後、付き添い入院の環境改善に向けた対策が、さらに進むことが期待される。参考1）令和5年度子ども子育て支援推進調査研究事業「入院中のこどもへの家族等の付添いに関する病院実態調査」の報告書及び事例集について（こども庁）2）子供入院時の家族付き添いは「病院が要請」44％、ソファで寝るケースも こども庁調査（産経新聞）3）子どもへの「付き添い入院」医療機関の4割要請…こども家庭庁調査、保育士らの手厚い配置促す（読売新聞）4）こどもの入院で家族の付き添い4割、転院調整も 全国医療機関調査（朝日新聞）6．画像診断の報告書確認が遅れ、患者が死亡／名古屋大学名古屋大学医学部附属病院は、画像診断の報告書の見落としによって肺がん診断が遅れ、患者が死亡する事例が発生したことを4月11日に公表した。報告書によると2016年3月、80代男性患者が腹痛を訴え胸腹部のCT検査を受けた。放射線科医は、肺に異常陰影を認めたため、肺がんの除外目的で追加検査を推奨した。しかし、泌尿器科の主治医はこの報告書を十分に熟読せず、放置したため、患者はその後、無治療で過ごし、2019年7月に肺がんと診断された。肺がんの発見が遅れたために患者の病状は進行し、手術不可能な状態となり、患者は2022年3月に肺がんおよび転移による腫瘍死によって死亡した。名古屋大学の安全推進委員会によって設置された「事例調査委員会」によってこの事例が調査され、2024年3月に調査報告書が取りまとめられた。報告書によると、肺がんの診断が適切に行われていれば、肺がんは初期段階で発見され、根治可能であった可能性が高いとされている。事例調査委員会の報告を踏まえ、病院は遺族に対して説明と謝罪を行い、賠償を行った。さらに、放射線科の報告書に対する対応の見落としを防ぐための再発防止策を強化することを発表した。この事例から、画像診断レポートの確実な読解と対応の重要性が再確認され、放射線科医からの報告に対する適切な臨床的フォローアップの必要性が浮き彫りとなった。また、患者とのコミュニケーションの改善と、医療チーム内の情報共有の徹底が求められている。参考1）画像診断レポートに記載された所見に対応せず、肺癌が進行し死亡した事例について（名大）2）肺がん疑い見落とし治療2年以上遅れるミス、病状悪化し80代男性死亡…名古屋大病院が遺族に謝罪（読売新聞）3）名大病院で医療ミス、医師がCT結果見落とす 肺がん進み男性死亡（朝日新聞）

　富士フイルムとアストラゼネカは、切除不能StageIII 非小細胞肺がん（NSCLC）の化学放射線療法（CRT）の過去症例を検索できるシステムを共同開発した。富士フイルムは、この検索機能を3D画像解析システム「SYNAPSE VINCENT Ver7.0」にオプション機能として搭載した。SYNAPSE VINCENT Ver7.0は富士フイルムメディカルを通じて4月10日より提供を開始した。　今回開発したシステムは両社が2021年から共同で開発を進めてきた医療情報システムで、切除不能StageIII NSCLCに対するCRT症例の検索に加え、放射線治療計画の表示が可能。アストラゼネカが14の医療機関からNSCLCに対するCRT適用例1,900症例の放射線治療計画を収集し、富士フイルムがデータベース化および検索機能の開発を行った。　医師がCT画像を入力し腫瘍の位置や検索条件を指定すると、データベースから腫瘍中心位置が近い過去症例を検索し、放射線治療計画の作成をサポートする。

　アレクチニブの1次治療を受けたALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者の特徴と、後治療のリアルワールドデータが示された。　ALK陽性進行NSCLCに対するアレクチニブの1次治療は優れた有用性を示す。しかし、アレクチニブ後の治療シークエンスについては十分な知見がない。ReAlec試験はアレクチニブ治療患者の特徴をリアルワールドで確認する後ろ向き多施設コホート観察研究である。欧州肺がん学会（ELCC2024）では、イタリア・サクロ クオーレ カトリック大学のEmilio Bria氏が、アレクチニブの1次治療患者を対象としたReAlec試験コホート1（データカットオフ2023年5月10日）の初回中間解析結果を報告した。・対象：進行ALK陽性NSCLC・コホートA：試験登録→アレクチニブ1次治療（256例）・コホートB：アレクチニブ1次治療→試験登録（489例）・評価項目 ［主要評価項目］治験担当医評価の無増悪生存期間（PFS）およびアレクチニブ1次治療後の治療シークエンス［副次評価項目］アレクチニブ治療患者の属性・特徴、ALK検査からアレクチニブ治療開始までの時間、後治療選択、全生存期間（OS）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・患者の年齢中央値は両コホートとも58歳、女性の比率は両コホートとも半数以上であった。・データカットオフ時点（治療期間中央値：コホートA 8.3ヵ月、コホートB 13.8ヵ月）における、アレクチニブの投与中止はコホートAでは21.9％（256例中56例）、コホートBでは15.3％（489例中75例）であった。・投与中止の理由は疾患進行が最も多く、コホートAでは56例中41例（73.2％）、コホートBでは75例中65例（86.7％）であった。一方、有害事象によるものはそれぞれ5例と2例で少数であった。・コホートAの16.8％（256例中43例）、コホートBの13.3％（489例中65例）でアレクチニブ後の治療が行われた。・後治療薬は分子標的治療薬が最も多く、コホートAでは43例中36例（83.7％）、コホートBでは65例中56例（86.2％）を占めた。・分子標的治療薬の中でもロルラチニブが最も多かった（コホートA、Bとも分子標的治療薬の7割超がロルラチニブ）。・アレクチニブの全Gradeの治療関連有害事象（TRAE）はコホートAの35.2％とコホートBの21.7％で発現した。なお、治療中止に至ったTRAEは1.6％と0.6％であった。

第161回：固形がんで注目の腫瘍浸潤リンパ球療法「TIL」とは？

第73回　便秘なのに下痢？不思議な病態を知っていますか？緩和ケアは高齢者を診る機会が多く、しばしば遭遇する症状に「便秘」があります。そして、これは時に非常に悩まされる症状でもあります。今回は、便秘の中でもちょっと意外なパターンを紹介します。今回の質問訪問診療で診ている高齢の患者さん。先日、看護師より「下痢が続いている」と相談がありました。診察すると確かにオムツの中に泥状の便が確認され、1週間ほど続いているとのことでした。普段から便秘がちの方で、下剤が効き過ぎたのかと思って下剤を中止したところ、今度はひどい便秘になってしまいました。どのように対応するべきだったのでしょうか？貴重な経験に基づいたご質問、ありがとうございます。こうして振り返ることは非常に大切ですよね。ご質問の内容だけから確信を持ってコメントするのは難しいのですが、これは「溢流（いつりゅう）性便秘」に注意が必要なパターンに感じました。溢流性便秘って聞いたことがありますか？ あまり知られてないようなので、この機会に紹介させてください。「溢流」は「あふれ出る」という意味で、言葉通り、「便があふれ出ている便秘」です。「便秘なのに便があふれ出る」とはどういうことでしょうか？ それは、硬くなった便塊により、大腸内が宿便でいっぱいになった状態に起因します。そうすると、便が宿便よりも口側に長時間貯留してしまいます。その結果、腸が炎症を起こし、下痢便になるのです。口側にどんどん下痢便が貯留し、限界に達すると、宿便の脇からあふれた下痢便が肛門から排出されます。この現象により、「下痢が続いている」という奇妙な便秘が生じるのです。つまり、溢流性便秘は、便秘としては非常に重症なのです。溢流性便秘を疑った時には、摘便などで経直腸的に大腸内の宿便を解除することが重要です。物理的な閉塞が解除されれば、口側に溜まっていた下痢便もスムーズに排出されます。あとは通常の便秘に準じた薬物療法を検討しましょう。この溢流性便秘という病態には「落とし穴」があります。それは、「下剤による下痢」だと評価して下剤を中止すると、むしろ悪化してしまう点です。見分けるのはなかなか難しいですが、今回の症例であれば「便秘が続く中で生じた下痢だった」という点が、気付くきっかけになったかもしれません。時々見かける病態である、下痢は出ているけどむしろ重度の便秘である「溢流性便秘」について考えてみました。ぜひ頭の片隅に留めておいてください。どこかできっと出合うと思います。今回のTips今回のTips便秘なのに下痢便が出る、溢流性便秘という病態に注意しよう。

【医師×がん経験者×教育者】がん教育ガイドライン座談会がん教育の経験者4人が熱弁！『学校側が求める授業とは？』『がん経験者と医療者、それぞれ何を伝える？』医療者・がん経験者・教育者の先生方に、ガイドラインの解説と体験談、そして醍醐味を語っていただきました。出演＜ファシリテーター＞神奈川県立がんセンター臨床研究所／群馬大学　片山 佳代子 氏＜パネリスト＞（五十音順）北里大学医学部新世紀医療開発センター　佐々木 治一郎 氏神奈川県教育局指導部保健体育課　佐藤 栄嗣 氏神奈川県がん患者団体連合会　長谷川 一男 氏神奈川県がん教育ガイドラインは こちら

　切除可能非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象とした国際共同第III相無作為化二重盲検比較試験（CheckMate 77T試験）において、周術期にニボルマブを用いるレジメンが良好な結果を示したことがすでに報告されている。本レジメンは、術前にニボルマブと化学療法の併用療法を4サイクル実施するが、有害事象などにより4サイクル実施できない患者も存在する。そこで、CheckMate 77T試験において術前薬物療法が4サイクル未満であった患者の治療成績が検討され、4サイクル未満の患者でも周術期にニボルマブを用いるレジメンが治療成績を向上させることが示された。米国・ダナ・ファーバーがん研究所のMark M. Awad氏が、欧州肺がん学会（ELCC2024）で報告した。・試験デザイン：国際共同第III相無作為化二重盲検比較試験・対象：StageIIA〜IIIB（American Joint Committee on Cancer［AJCC］第8版）の切除可能NSCLC患者・試験群：ニボルマブ（360mg、3週ごと）＋プラチナダブレット化学療法（3週ごと）を4サイクル→手術→ニボルマブ（480mg、4週ごと）を最長1年（ニボルマブ群、229例）・対照群：プラセボ＋プラチナダブレット化学療法（3週ごと）を4サイクル→手術→プラセボを最長1年（プラセボ群、232例）評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定に基づく無イベント生存期間（EFS）［副次評価項目］盲検下独立病理判定に基づく病理学的完全奏効（pCR）、病理学的奏効（MPR）、安全性など　今回報告された主な結果は以下のとおり。・ニボルマブ群の17％（38例）、プラセボ群の12％（27例）が術前薬物療法を3サイクル以下で中止した。このうち、有害事象による中止はそれぞれ55％（21例）、41％（11例）であった。・術前薬物療法のサイクル数別にみたEFS中央値は以下のとおり。　-4サイクル完了：ニボルマブ群未到達、プラセボ群未到達（ハザード比[HR]：0.57、95％信頼区間[CI]：0.42～0.79）　-4サイクル未満：それぞれ未到達、7.8ヵ月（同：0.51、0.23～1.11）・術前薬物療法のサイクル数と手術の有無別にみたpCR率は以下のとおり。　-4サイクル完了：ニボルマブ群26.7％、プラセボ群5.4％（群間差：21.3％、95％CI：14.3～28.4）　-4サイクル未満：それぞれ18.4％、0％（同：18.4％、2.9～33.4）　-4サイクル完了かつ手術あり：それぞれ32.3％、6.5％（同：25.7％、17.4～33.9）　-4サイクル未満かつ手術あり：それぞれ35.0％、0％（同：35.0％、2.5～56.7）・術前薬物療法のサイクル数と手術の有無別にみたMPR率は以下のとおり。　-4サイクル完了：ニボルマブ群38.2％、プラセボ群13.7％（群間差：24.6％、95％CI：16.1～32.7）　-4サイクル未満：それぞれ21.1％、0％（同：21.1％、5.1～36.3）　-4サイクル完了かつ手術あり：それぞれ46.2％、16.7％（同：29.5％、19.6～38.7）　-4サイクル未満かつ手術あり：それぞれ40.0％、0％（同：40.0％、6.9～61.3）・無作為化された全患者および術前薬物療法のサイクル数別にみた死亡または遠隔転移までの期間の中央値は以下のとおり。　-全患者：ニボルマブ群未到達、プラセボ群38.8ヵ月（HR：0.62、95％CI：0.44～0.85）　-4サイクル完了：それぞれ未到達、38.8ヵ月（同：0.61、0.42～0.88）　-4サイクル未満：それぞれ未到達、10.9ヵ月（同：0.46、0.22～0.98）・術後薬物療法を受けた患者の割合は、術前薬物療法を4サイクル完了した集団ではニボルマブ群69％（131例）、プラセボ群71％（145例）であり、4サイクル未満の集団ではそれぞれ29％（11例）、26％（7例）であった。術後薬物療法のサイクル数中央値は、いずれの集団においても両群13サイクルであり、多くの患者が術後薬物療法を完了した。　Awad氏は、本結果について「CheckMate 77T試験の探索的解析において、切除可能NSCLC患者に対する周術期のニボルマブ上乗せは、術前薬物療法4サイクル完了の有無にかかわらず有効であった。手術を実施した患者集団において、4サイクル完了した患者集団と4サイクル未満の患者集団のpCR率とMPR率は同様であった」とまとめた。

　肺がんにおいては、診断時にマルチ遺伝子検査によってドライバー遺伝子が調べられることが一般的である。しかし、進行非小細胞肺がん（NSCLC）患者におけるドライバー遺伝子の種類は年々増加しており、長期生存例などでは十分に調べられていない可能性もある。遺伝子パネル検査（がんゲノムプロファイリング［CGP］検査）が2019年に保険適用となり実施され始めているが、診断時にドライバー遺伝子異常が陰性であった患者のCGP検査でのドライバー遺伝子異常の検出状況は明らかになっていない。そこで、診断時にドライバー遺伝子異常が陰性であった進行NSCLC患者におけるCGP検査の結果が解析され、24.5％にドライバー遺伝子異常が認められた。本研究結果は、京都府立医科大学の石田 真樹氏らによってCancer Science誌オンライン版2024年3月7日号で報告された。　本研究は、がんゲノム情報管理センター（C-CAT）に登録されたデータを用いて、2019年8月～2022年3月にCGP検査を受けた進行NSCLC患者986例を対象として実施した。対象患者のCGP検査におけるドライバー遺伝子異常の頻度を調査した。また、診断時にドライバー遺伝子異常が陰性であった330例（EGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子、ROS1融合遺伝子、BRAF V600E遺伝子変異がすべて陰性であった患者）のCGP検査におけるドライバー遺伝子異常の頻度も調査した。　主な結果は以下のとおり。・CGP検査は765例（77.6％）が組織検体、221例（22.4％）が血液検体を用いて実施した。・CGP検査において986例中451例（45.7％）にドライバー遺伝子異常が認められた。主な遺伝子はEGFR遺伝子（16.5％）、KRAS遺伝子（14.5％）であった。・腺がんでは、CGP検査において764例中417例（54.6％）にドライバー遺伝子異常が認められた。・診断時にドライバー遺伝子異常が陰性であった患者では、CGP検査において330例中81例（24.5％）にドライバー遺伝子異常が認められた。そのうち20例（6.1％）にはEGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子、BRAF V600E遺伝子変異が認められた。KRAS G12C遺伝子変異は23例（7.0％）、HER2遺伝子変異は20例（6.1％）、MET exon14スキッピングは14例（4.2％）、RET融合遺伝子は4例（1.2％）に認められた。　本研究結果について、著者らは「診断時にドライバー遺伝子異常が陰性であった進行NSCLC患者においてもCGP検査は有用であることが示された」とまとめた。

＜先週の動き＞1.専門医の資格広告は厳格な基準で、学会認定の専門医は広告不可に／厚労省2.駆け込み「宿日直許可」で、分娩医療は守れるか／産婦人科医会3.教育水準が命を左右する？ 学歴の差で死亡率が上昇／国立がんセンター4.広がる紅麹サプリメントによる健康被害、問われる安全性／小林製薬5.勤務実態なしの事務職に2,000万円、特別背任容疑で捜索／東京女子医大6.過重労働で医師がくも膜下出血に、労災認定を求めて国を提訴／東京1．専門医の資格広告は厳格な基準で、学会認定の専門医は広告不可に／厚労省厚生労働省は、医療機能情報提供制度・医療広告等に関する分科会を3月25日に開催し、専門医の資格広告に関する新たな方針を定めた。これにより、2029年度末からは、日本専門医機構が認定する19の基本領域の専門医資格に限り広告が可能となり、現在59の学会が認定する56の専門医資格のうち、基本領域と重なる16の学会認定専門医の広告ができなくなる。ただし、2028年度末までにこれらの資格を取得または更新した医師は、認定・更新から5年間広告が認められる。また、基本領域の研修中に始めることができる15領域のサブスペシャリティー（サブスペ）の専門医資格については、研修制度の整備基準や認定・更新基準、専門医の名称が整ったものから個別に広告が認められることになる。これに対して、連動研修を行わないサブスペの12領域については、新たな判断基準を設定し、それをクリアすることを条件に広告を認める。厚労省は、広告に関する判断基準として「わかりやすさ」「質の担保」「社会的・学術的意義」の3点を挙げ、専門医の名称と提供する医療の内容が広く普及していること、ほかの専門医との区別が明確であることなどを条件に設定した。また、専門医資格の広告が大病院志向を促すことなく、国民へのわかりやすさを重視する方針を示している。この方針は、国民へのわかりやすい情報提供と医療の質の担保を目的とし、医療現場における専門医資格の乱立と混乱を防ぎつつ、患者・国民の健康と生命を守ることを意図している。この方針変更は、医療機能情報提供制度の全国統一システムの運用開始や医療広告規制におけるウェブサイトなどの事例解説書のバージョンアップと同時に議論され、医療機関選択における国民の誤解を防ぎつつ、適切な情報が提供されることが期待されている。参考1）専門医に関する広告について（厚労省）2）学会認定16の専門医、29年度から広告不可に 専門医機構の基本領域に一本化（CB news）3）日本外科学会認定の「外科専門医」などの広告は2028年度で終了、「機構専門医」への移行を急げ－医療機能情報提供制度等分科会［1］（Gem Med）2．駆け込み「宿日直許可」で、分娩医療は守れるか／産婦人科医会日本産婦人科医会が行った調査によると、分娩を扱う全国の病院947施設のうち、半数を超える479施設が夜間宿直や休日の日直を休息とみなし、労働時間として計上しない「宿日直許可」を労働基準監督署から取得している、または申請中であることが明らかになった。この宿日直許可により、実際には医師が夜間や休日に頻繁に診察や緊急手術を行い、妊婦の経過観察に当たるなど、休息とは言えない激務にも関わらず、残業時間としての計上が避けられている。医師の「当直」勤務は月平均7.9回、1回当たり16時間として、年間約1,500時間の労働になるが、これを労働時間とみなさなければ、残業時間は年平均230時間となり、規制上限の960時間を下回る。こうした宿日直許可の乱用は、4月から始まる残業規制と医師の働き方改革の実効性に疑問を投げかけている。とくに病院側は、残業規制による業務への支障を避けるため、また医師の派遣元の大学病院などから敬遠される恐れがあるために、このような「苦肉の策」を取ったとみられる。しかし、実際の医師の労働環境は、十分な睡眠を取ることができず、夜間も救急車の受け入れや外来患者の対応に追われるなど、非常に過酷な現状が続いている。この宿日直許可の乱用は、医師の過労自殺や医療安全の脅威を招く可能性があり、医療界における長時間労働の問題と医師を労働者として適切に扱う必要性を改めて浮き彫りにしている。医療需要の高まりと医師数不足が続く中、医師の働き方改革が名ばかりに終わらず、実効性を伴う改革が求められている。参考1）持続可能な周産期医療体制の実現に向けて～産婦人科医療資源と医師の働き方改革の影響について～（日本産婦人科医会）2）分娩病院の半数、夜間宿直・休日日直を「休息」扱い 労働時間とせず 産婦人科医団体調査（産経新聞）3）医師の働き方改革は名ばかりか…労基署の「宿日直許可」が残業規制の抜け道に（中日新聞）3．教育水準が命を左右する？ 学歴差で死亡率が上昇／国立がんセンター国立がん研究センターによる最新の研究が、教育水準とがんの死亡率の間に顕著な関連性を明らかにした。この研究は、日本国内で初めて学歴別の全死因による死亡率を推計し、その結果を公表したもの。約800万人の人口データと33万人の死亡データを基に、教育水準が低い人々（とくに中学卒業で終えた者）は、より高い教育を受けた人々と比較し死亡率が約1.4倍高いことが判明した。この格差は、脳血管疾患、肺がん、虚血性心疾患、胃がんといった特定の死因でとくに顕著だった。一方で、乳がんに関しては、より高い教育水準を持つ女性で死亡率が高く、これは出産歴の少なさと関連していると考えられている。研究チームは、教育歴と死亡率の関係が直接的なものではなく、喫煙やがん検診の受診率の低さなど、生活習慣や環境要因によるものであると指摘している。また、わが国での教育水準による健康格差は、欧米諸国と比較して小さいものの、社会全体としてはがん検診の受診率を向上させるなど、健康格差を縮小するための対策が必要であると述べている。参考1）Educational inequalities in all-cause and cause-specific mortality in Japan: national census-linked mortality data for 2010-15（International Journal of Epidemiology）2）平均寿命前後までの死亡率、学歴で差 国立がんセンター（日経新聞）3）学歴別死亡率、中卒は大卒以上の1.4倍 「喫煙など影響」－ がんセンター初推計（時事通信）4）「死亡率、中卒は1.4倍」 大卒以上と比較 国立がん研究センター（毎日新聞）5）教育期間の短い人は死亡率高い傾向 喫煙率など影響か 研究班が推計（朝日新聞）4．広がる紅麹サプリメントによる健康被害、問われる安全性／小林製薬小林製薬（大阪市）の機能性表示食品「紅麹コレステヘルプ」の摂取後に健康被害が発生している問題で、腎機能障害や急性腎障害の発症が確認されている。摂取者の114人が入院したほか、5例の死亡症例も報告され、厚生労働省と大阪府は原因究明を同社に求めている。このサプリメントの原料に含まれる紅麹には、青カビが生み出すプベルル酸が含まれていたとの指摘がされており、この成分が健康被害の原因である可能性が高いとされ、具体的な影響や摂取によるリスクについての検証が急がれている。摂取した患者の中には、症状の改善後にサプリメントの再摂取によって再び健康被害を受けた事例も報告されている。この問題は、同社以外に原料として紅麹を購入し使用していた他の企業や製品にも影響を及ぼしており、同社は製造プロセスの見直しや、健康被害を受けた消費者への対応に追われている。さらに、この問題は、機能性表示食品の制度見直しを求める声を高めており、政府はこの問題を受けてコールセンターや省庁間連携室の設置を予定している。参考1）小林製薬社製の紅麹を含む食品に係る確認結果について（厚労省）2）小林製薬「紅麹コレステヘルプ」における腎障害に関しまして（日本腎臓学会）3）小林製薬 紅麹問題「プベルル酸」健康被害の製品ロットで確認（NHK）4）腎機能に異常の患者3人「共通点は紅麹」 医師は小林製薬に報告した（朝日新聞）5）小林製薬「紅麹」サプリ、摂取の再開後に再入院…治療の医師「サプリ含有物質が原因の可能性高い」（読売新聞）6）倦怠感、尿の異常…紅麹サプリを摂取 男性が訴える体の異変（毎日新聞）5．勤務実態なしの事務職に2,000万円、特別背任容疑で捜索／東京女子医大東京女子医科大学（東京都新宿区）およびその同窓会組織「至誠会」に関連する一連の不正給与支給疑惑について、警視庁が特別背任の容疑で捜索を行った事件。この事件では、勤務実態のない元職員に約2,000万円の給与が不正に支払われた疑いが浮上している。報道によると、この元職員は2020年5月～2022年3月まで別のコンサルティング会社からも給与を受け取っていたと報じられている。至誠会は、岩本 絹子理事長が代表理事を務めていた時期に、この不正が行われたとみられ、元事務長との共謀が疑われている。この問題は、東京女子医科大学および至誠会による不透明な資金支出をめぐり、一部の卒業生らが岩本理事長を背任容疑で警視庁に刑事告発し、2023年3月に受理されていた。東京女子医科大学は、1900年に東京女醫學校を母体として設立され、長年にわたり女性医学教育の先駆者として知られてきた。しかし、近年では大学病院での医療事故や経営悪化が報じられるなど、栄光に影を落とす出来事が続いていた。この事件に関する捜査は、岩本理事長および元職員らによる資金の不正流用や背任の可能性に焦点を当てているとともに、大学の経営統括部の業務が外部のコンサルティング会社に委託された背景や、その過程での資金の流れも問題の核心に迫る重要なポイントとなっている。参考1）本学関係者の皆様へ（東京女子医科大学）2）同窓会から不正給与2,000万円支出か、東京女子医大（日経新聞）3）東京女子医大 勤務実態ない職員 給与約2,000万円不正支給か（NHK）4）東京女子医科大と岩本絹子理事長宅など一斉捜索、理事長側近に不正給与2,000万円支払いか（読売新聞）5）名門に捜査のメス 医療事故続き再建担った理事長 東京女子医大捜索（朝日新聞）6．過重労働で医師がくも膜下出血に、労災認定を求めて国を提訴／東京2018年11月、過重労働の末にくも膜下出血を発症し、寝たきり状態となった50代の男性医師が、労災認定を求めて国を提訴することが判明した。男性医師は、都内の大学病院で緩和医療科に勤務しており、発症前6ヵ月間の時間外労働は、月に4日程度の宿直を含むと毎月126～188時間に上っていた。これは、過労死ラインとされる月80時間を大幅に超えるものであった。しかし、三田労働基準監督署および厚生労働省の労働保険審査会は、宿直を労働時間としてほぼ認めず、労災申請を棄却した。審査では、宿直中の患者対応やカルテ作成など、わずかな時間のみが労働時間として認められ、その結果、発症前3ヵ月の時間外労働は月50時間前後と評価された。男性医師側はこの決定に対し、宿直中も高いストレス下での業務に従事していたと主張し、労働時間の過小認定の問題点と時間外労働の上限規制の形骸化に警鐘を鳴らすため訴訟を提起する構えをみせている。参考1）くも膜下出血で寝たきりの医師 労災認定を求め国を提訴へ（毎日新聞）2）医師の宿直を労働時間から除外、労災認められず 「ここまでやるか」（同）3）医者の宿直、労働時間「ゼロ」扱いで労災認定されず 月100h超の残業でくも膜下出血発症…妻「理解に苦しむ」（弁護士ドットコム）

　抗HER2抗体薬物複合体（ADC）トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）は、既治療のHER2遺伝子変異陽性の進行・再発非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象とした国際共同第II相試験（DESTINY-Lung02）において有用性が認められ1）、すでに用いられている。既治療のHER2過剰発現またはHER2遺伝子変異陽性の進行・再発NSCLC患者を対象とした国際共同第II相試験（DESTINY-Lung01）も実施されており、HER2過剰発現の集団における結果が、オランダ・Leiden University Medical CenterのEgbert F. Smit氏らによって、Lancet Oncology誌2024年4月号で報告された。なお、本試験のHER2遺伝子変異陽性の集団における結果はすでに報告されている2）。・対象：HER2過剰発現（IHC 2＋または3＋）が認められ、既知のHER2遺伝子変異のない既治療の進行・再発非扁平上皮NSCLC患者90例・5.4mg/kg群：T-DXd 5.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注投与　41例（コホート1A）・6.4mg/kg群：T-DXd 6.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注投与　49例（コホート1）・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定（BICR）に基づく奏効率（ORR）［副次評価項目］奏効期間（DOR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）など　主な結果は以下のとおり。・年齢中央値は5.4mg/kg群62歳、6.4mg/kg群63歳であり、男性の割合はそれぞれ54％、61％、白人の割合はそれぞれ76％、63％であった。・前治療ライン数中央値はいずれの群も3で、プラチナ製剤による治療歴を有する割合は5.4mg/kg群98％、6.4mg/kg群92％、抗PD-1/PD-L1抗体薬による治療歴を有する割合はそれぞれ80％、73％であった。・データカットオフ時点（2021年12月3日）における追跡期間中央値は5.4mg/kg群10.6ヵ月、6.4mg/kg群12.0ヵ月、治療期間中央値はそれぞれ5.5ヵ月、4.1ヵ月であった。・BICRに基づくORRは、5.4mg/kg群34.1％（CR：2例、PR：12例）、6.4mg/kg群26.5％（CR：0例、PR：13例）であった。・DOR中央値は、5.4mg/kg群6.2ヵ月、6.4mg/kg群5.8ヵ月であった。・PFS中央値は、5.4mg/kg群6.7ヵ月、6.4mg/kg群5.7ヵ月であった。・OS中央値は、5.4mg/kg群11.2ヵ月、6.4mg/kg群12.4ヵ月であった。・Grade3以上の有害事象は、5.4mg/kg群51％（21例）、6.4mg/kg群82％（40例）に認められ、主なもの（いずれかの群で10％以上に発現）は好中球減少症（それぞれ0％、24%）、肺炎（5％、12％）、疲労（7％、12％）、病勢進行による死亡（10％、12％）、呼吸困難（5％、10％）であった。・治療薬に関連したGrade3以上の有害事象は、5.4mg/kg群22％（9例）、6.4mg/kg群53％（26例）に認められた。・薬剤性間質性肺疾患/肺臓炎は、5.4mg/kg群5％（2例）、6.4mg/kg群20％（10例）に認められた。　本研究結果について、著者らは「HER2過剰発現のNSCLCでは既存治療の抗腫瘍活性が低いことを考慮すると、T-DXdはアンメットニーズを満たす可能性がある。本研究結果は、T-DXdによる治療のさらなる検討を支持するものである」とまとめた。

　EGFR遺伝子変異陽性の進行・転移非小細胞肺がん（NSCLC）に対する1次治療として、第3世代EGFRチロシンキナーゼ阻害薬のオシメルチニブと化学療法の併用療法とオシメルチニブ単剤を比較する国際共同第III相無作為化比較試験（FLAURA2試験）が実施されており、主解析の結果、併用群で無増悪生存期間（PFS）が改善したことが報告されている（治験担当医師評価に基づくPFS中央値は併用群25.5ヵ月、単独群16.7ヵ月、ハザード比[HR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.49～0.79）1）。欧州肺がん学会（ELCC2024）において、本試験の全生存期間（OS）に関する第2回中間解析の結果と、主解析時点をデータカットオフとした病勢進行後の治療成績が、ペルー・Instituto Nacional de Enfermedades NeoplasicasのNatalia Valdiviezo氏により報告された。試験デザイン：国際共同第III相非盲検無作為化比較試験対象：EGFR遺伝子変異陽性（exon19欠失/L858R）でStageIIIB、IIIC、IVの未治療の非扁平上皮NSCLC成人患者557例試験群：オシメルチニブ（80mg/日）＋化学療法（ペメトレキセド［500mg/m2］＋シスプラチン［75mg/m2］またはカルボプラチン［AUC 5］を3週ごと4サイクル）→オシメルチニブ（80mg/日）＋ペメトレキセド（500mg/m2）を3週ごと（併用群、279例）対照群：オシメルチニブ（80mg/日）（単独群、278例）評価項目：［主要評価項目］RECIST 1.1を用いた治験担当医師評価に基づくPFS［副次評価項目］OS、PFS2（2次治療開始後のPFS）、最初の後治療または死亡までの期間（TFST）、2つ目の後治療または死亡までの期間（TSST）など　主な結果は以下のとおり。・OSは第2回中間解析でも未成熟（成熟度：41％）であった。データカットオフ時点（2024年1月8日）のOS中央値は、併用群が未到達、単独群が36.7ヵ月であった（HR：0.75、95％CI：0.57〜0.97、p＝0.0280）。なお、第2回中間解析での有意水準はp≦0.000001に設定されており、有意差は示されなかった。・1年、2年、3年時のOS率は、併用群がそれぞれ89％、80％、64％であり、単独群がそれぞれ92％、72％、50％であった。・OSに関するサブグループ解析では、ほとんどのサブグループで併用群のHRが0.8を下回り、併用群が良好な傾向にあったが、中国人を除くアジア人のサブグループのHRは1.04（95％CI：0.70～1.54）であった。・PFS2中央値は、併用群が30.6ヵ月、単独群が27.8ヵ月であった（HR：0.70、95％CI：0.52～0.93、成熟度：34％）。・TFST中央値は、併用群が30.7ヵ月、単独群が25.4ヵ月であった（HR：0.73、95％CI：0.56～0.94、成熟度：42％）。・TSST中央値は、併用群が未到達、単独群が33.2ヵ月であった（HR：0.69、95％CI：0.51～0.93、成熟度：32％）。・併用群では1次治療が中止となった患者の46％（57例）が後治療を受け、その内訳として多かったのはプラチナ製剤を含まない化学療法（37％）、プラチナ製剤を含む化学療法（32％）であった。同様に、単独群では60％（91例）が後治療を受け、そのうち81％がプラチナ製剤を含む化学療法であった。　本試験結果について、Valdiviezo氏は「EGFR遺伝子変異陽性の進行NSCLCに対するオシメルチニブ＋化学療法の併用療法は、初回増悪後も臨床的に意義のあるベネフィットを示した。OSに関する第2回中間解析において、OSの有望な傾向が認められた」とまとめた。

　英国の年齢35～69歳の集団では、1993～2018年の25年間にがん罹患数が大きく増加したのに対し、がんによる死亡率は減少しており、この減少にはがんの予防（喫煙防止策、禁煙プログラムなど）と早期発見（検診プログラムなど）の成功とともに、診断検査の改善やより有効性の高い治療法の開発が寄与している可能性があることが、英国・Cancer Research UKのJon Shelton氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2024年3月13日号に掲載された。23部位のがんの後ろ向き調査　研究グループは、1993～2018年の英国の年齢35～69歳の集団における、23の部位のがんの診断数および死亡数を後ろ向きに調査した（特定の研究助成は受けていない）。　解析には、国家統計局、ウェールズ公衆衛生局、スコットランド公衆衛生局、Northern Ireland Cancer Registry、イングランド国民保健サービスなどのデータを用いた。　主要アウトカムは、がんの年齢調整罹患率と年齢調整死亡率の経時的変化とした。前立腺がんと乳がんが増加、ほかは安定的に推移　35～69歳の年齢層におけるがん罹患数は、男性では1993年の5万5,014例から2018年には8万6,297例へと57％増加し、女性では6万187例から8万8,970例へと48％増加しており、年齢調整罹患率は男女とも年平均で0.8％上昇していた。　この罹患数の増加は、主に前立腺がん（男性）と乳がん（女性）の増加によるものだった。これら2つの部位を除けば、他のすべてのがんを合わせた年齢調整罹患率は比較的安定的に推移していた。　肺や喉頭など多くの部位のがんの罹患率が低下しており、これは英国全体の喫煙率の低下に牽引されている可能性が高いと推察された。一方、子宮や腎臓などのがんの罹患率の増加を認めたが、これは過体重/肥満などのリスク因子の保有率が上昇した結果と考えられた。　また、罹患数の少ない一般的でないがんの傾向については、たとえば悪性黒色腫（年齢調整年間変化率：男性4.15％、女性3.48％）、肝がん（4.68％、3.87％）、口腔がん（3.37％、3.29％）、腎がん（2.65％、2.87％）などの罹患率の増加が顕著であった。男女とも胃がん死が著明に減少　25年間のがんによる死亡数は、男性では1993年の3万2,878例から2018年には2万6,322例へと20％減少し、女性では2万8,516例から2万3,719例へと17％減少しており、年齢調整死亡率はすべてのがんを合わせて、男性で37％（年平均で－2.0％）低下し、女性で33％（－1.6％）低下していた。　死亡率が最も低下したのは、男性では胃がん（年齢調整年間変化率：－5.13％）、中皮腫（－4.17％）、膀胱がん（－3.24％）であり、女性では胃がん（－4.23％）、子宮頸がん（－3.58％）、非ホジキンリンパ腫（－3.24％）だった。罹患率と死亡率の変化の多くは、変化の大きさが比較的小さい場合でも統計学的に有意であった。　著者は、「喫煙以外のリスク因子の増加が、罹患数の少ない特定のがんの罹患率増加の原因と考えられる」「組織的な集団検診プログラムは、がん罹患率の増加をもたらしたが、英国全体のがん死亡率の減少にも寄与した可能性がある」「この解析の結果は、新型コロナウイルス感染症の影響を含めて、がんの罹患率およびアウトカムの今後10年間の評価基準となるだろう」としている。

　PD-L1高発現（TPS≧50％）の非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、PD-1またはPD-L1を標的とする免疫チェックポイント阻害薬（ICI）単剤療法、ICIと化学療法の併用療法は標準治療の1つとなっている。しかし、高齢者におけるエビデンスは限られており、ICI単剤療法とICIと化学療法の併用療法のどちらが適切であるかは明らかになっていない。そこで、70歳以上のPD-L1高発現の進行NSCLC患者を対象とした多施設共同後ろ向き研究において、ICI単剤療法とICIと化学療法の併用療法が比較された。その結果、ECOG PS0または非扁平上皮がんの集団では、ICIと化学療法の併用療法が全生存期間（OS）および無増悪生存期間（PFS）を改善した。本研究結果は、京都府立医科大学の武井 翔太氏らによってFrontiers in Immunology誌2024年2月23日号で報告された。　本研究は、70歳以上でECOG PS0/1のPD-L1高発現の進行NSCLC患者のうち、初回治療でICI単剤療法による治療を受けた患者131例（単剤群）およびICIと化学療法の併用療法による治療を受けた68例（併用群）を対象とした。傾向スコアマッチングにより背景因子を調整し、両群のOSとPFSを比較した。　主な結果は以下のとおり。・OS中央値は、単剤群が25.2ヵ月であったのに対し、併用群が42.2ヵ月であったが有意差は認められなかった（p＝0.116）。・PFS中央値は、単剤群が10.9ヵ月、併用群が11.8ヵ月であり、有意差は認められなかった（p＝0.231）。・単剤群のサブグループ解析において、喫煙歴のない患者はOSが有意に短かった（ハザード比[HR]：0.36、95％信頼区間[CI]：0.16～0.78、p＝0.010）。・併用群のサブグループ解析において、ECOG PS1の患者（HR：3.84、95％CI：1.44～10.20、p＝0.007）、扁平上皮がんの患者（同：0.17、0.06～0.44、p＜0.001）はOSが有意に短かった。・ECOG PS0の集団におけるOS中央値は、単剤群が26.1ヵ月であったのに対し併用群は未到達であり、併用群が有意に長かった（p＝0.0031）。同様にPFS中央値は単剤群が6.5ヵ月であったのに対し併用群は21.7ヵ月であり、併用群が有意に長かった（p＝0.0436）。・非扁平上皮がんの集団におけるOS中央値は、単剤群が23.8ヵ月であったのに対し併用群は未到達であり、併用群が有意に長かった（p＝0.0038）。同様にPFS中央値は単剤群が10.9ヵ月であったのに対し併用群は17.3ヵ月であり、併用群が有意に長かった（p＝0.0383）。　本研究結果について、著者らは「PD-L1高発現の高齢NSCLC患者の治療選択時には、ECOG PSと組織型を考慮すべきである」とまとめた。

第72回　がん患者のつらい倦怠感に何ができるかがん患者の倦怠感はよくある症状ですが、ほかの症状に紛れて患者本人が気付かない、訴えないことも多いようです。また、緩和が難しい身体症状の1つでもあります。このようながん患者のつらい倦怠感に、われわれができることは何なのでしょうか？今日の質問外来通院しているがん患者さんが倦怠感を訴えています。訴え方は「だるい」「気分が優れない」といった漠然としたものです。こうした症状にステロイドを使用すると聞いたのですが、処方したほうが良いのでしょうか？ ステロイドの長期使用は弊害もありそうで、ちゅうちょしています。がん患者の倦怠感は、しばしば見逃されることがあると報告されています。今回の質問者は患者の訴えをしっかりと聞く診療をされているのでしょう。私もこうした診療ができるよう取り組みたいものです。がん患者の倦怠感は、さまざまな原因から生じます。欧州緩和ケア協会では、がん関連倦怠感を主に炎症性サイトカインが関連する一次的倦怠感（primary fatigue）と、貧血や感染症、うつ病、電解質異常、薬剤などが原因の二次的倦怠感（secondary fatigue）に分けて考えることを提唱しています。一次的倦怠感は、腫瘍から生じるさまざまなサイトカインの影響により倦怠感が生じる病態であり、悪液質と呼ばれる病態に関連した倦怠感もここに分類されます。一方、がん以外の原因によって生じる二次的倦怠感にも注意が必要です。低ナトリウム血症などの電解質異常や睡眠不足、抑うつなどの精神心理的な問題といった要因が考えられます。こちらのほうが改善できる可能性が高く、注意して評価する必要があります。私がとくに注意しているのは「薬剤」による倦怠感です。利尿剤など、もともと内服していた薬剤が病状の変化に伴って過剰になる、といったことはよく生じます。現在の投与量で継続するのか、タイミングを計って見直すことが重要です。さて、今回質問をいただいたステロイドですが、確かにがん患者の倦怠感に対してステロイドが有効であることは私自身も経験していますし、論文でも有効性が述べられています。一方で、効果が限定的である点や副作用とのバランスを念頭に置いて判断する必要があります。「効果が限定的」というのは、2つの側面があります。1点目は「対象者」です。多くの専門家が、予後が数ヵ月以上見込まれる患者に対してステロイド使用を推奨しています。予後が限られる患者には、効果があまり見込めないのです。2点目は「持続時間」です。ステロイドは投与中ずっと効果が持続するケースは少なく、多くの患者が1週間程度でその効果を実感しなくなります。こうした観点から、総合的にステロイド適応を判断します。最後に、予後が限られた状況における倦怠感にも触れておきます。この場合、症状緩和が難しいことが多く、ステロイドもあまり有効でありません。こうした場合は、睡眠覚醒の工夫や病室での過ごし方といったケアの面で、できることを工夫します。ときに緩和的鎮静も検討することになるでしょう。今回のTips今回のTipsがん患者の倦怠感、ステロイド処方は適応を十分検討する。

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）とは、ご存じのとおり、近年注目されているがん薬物療法で、T細胞活性を増強することによって抗腫瘍効果をもたらし、多くのがん患者の予後を改善させている。しかし、副作用として心筋炎や致死性不整脈など循環器領域の免疫関連有害事象（irAE）の報告も散見される。そこで、稗田 道成氏（九州大学医学部 第一内科 血液・腫瘍・心血管内科）らがLIFE Study1）のデータベースを基に心臓irAEの発生率を調査し、3月8～10日に開催された第88回日本循環器学会学術集会Late Breaking Cohort Studies2において報告した。　稗田氏らは、大規模なリアルワールドデータを利用することで、心臓irAEを起こしやすい患者タイプ、発症タイミング、リスク因子を明らかにするため、LIFE Studyのデータベースを基にICI治療を受けた2,810例の解析を行い、実臨床で比較的頻度が高い心筋炎、心膜炎、死亡率の高い劇症型心筋炎や致死性不整脈の発症状況を調査した。　解析には、国内承認されているICIの6剤（抗PD-1抗体［ニボルマブ、ペムブロリズマブ］、抗PD-L1抗体［アテゾリズマブ、デュルバルマブ、アベルマブ］、抗CTLA-4抗体［イピリムマブ］の投与患者が含まれた。　主な結果は以下のとおり。・LIFE StudyデータベースからICI治療を受けた2,810例を抽出後、心臓irAEと診断された124例を同定した（ICI治療開始から心臓irAE発症までの期間 3ヵ月未満：69例、3ヵ月以上：55例）。・124例の平均年齢±SDは70.2±8.0歳、女性は39例（31.5％）であった。・全心臓irAEの発症率は4.41％で、その発生率は100人年当たり2.02人だった。・心臓irAEの主な病態として、心膜炎（2.17％）、心室頻拍（1.14％）、心筋炎（0.78％）、心室細動（0.32％）が挙げられた。・3ヵ月未満で心臓irAEを発症したのは69例（56％）で、その割合はICI治療患者の2.46％、発生率は100人年当たり10.16人であった。・多重ロジスティック回帰分析の結果、不整脈、慢性心不全、がん転移の有無が心臓irAE発生の独立した危険因子であることが示唆された。また、年齢が高齢になればなるほど心臓irAEのリスクは低下することが判明した。　同氏は「本解析で明らかになった心臓irAEの発生率は既報の海外データと類似する結果2,3）であったが、日本人の大規模なリアルワールドデータを活用することで、心臓irAEの発生ならびにICI治療患者のリスク因子を実証することができた」とコメントした。

　飲酒、喫煙ががん罹患リスクと関連するとの報告は多いが、頭頸部がんと飲酒、喫煙、食習慣との関連をみた研究結果が発表された。米国・ワシントン大学のDaniel P. Lander氏らによる本研究の結果は、JAMA Otolaryngology誌オンライン版2024年2月8日号に掲載された。　本研究は、前立腺がん、肺がん、大腸がんおよび卵巣がん検診に関する臨床試験参加者のコホート解析だった。参加者は55～74歳、1993年11月～2001年7月に全米10施設で募集された。頭頸部がんを発症した参加者は、喫煙、飲酒、食習慣解析のため、人口統計学および頭頸部がん家族歴に加え、喫煙状況および喫煙期間に基づいて対照群とマッチングされた。データ解析は2023年1～11月に行われた。　主な結果は以下のとおり。・計13万9,926例（女性51％、平均年齢62.6[SD 5.4]歳）が解析の対象となった。追跡期間中央値12.1（四分位範囲[IQR]：10.3～13.6）年に571例が頭頸部がんを発症した。・喫煙に関連した頭頸部がんのリスクはがんの部位が肺に近いほど増加し、リスクが最大だったのは喉頭がんだった（現在喫煙者の非喫煙者と比較したハザード比[HR]：9.36、95％信頼区間[CI]：5.78～15.15）。・飲酒と食習慣の解析には、喫煙解析例のうち9万4,466例が含まれ、追跡期間中央値12.2（IQR：10.5～13.6）年で264例が頭頸部がんを発症した。・頭頸部がんリスクは大量飲酒で増加（HR：1.85、95％CI：1.44～2.38）した一方で、全粒穀物の摂取（1オンス/日、HR：0.78、95％CI：0.64～0.94）、果物の摂取（1カップ/日、HR：0.90、95％CI：0.82～0.98）、Healthy Eating Index 2015でスコア化した健康的な食事の摂取（10ポイント、HR：0.87、95％CI：0.78～0.98）で減少した。　研究者らは「喫煙に関連する頭頸部がんのリスクは、肺に近い部位ほど大きくなった。大量飲酒はより大きな頭頸部がんのリスクと関連したが、健康的な食事はリスクの緩やかな低下と関連した」とした。

　従来、糖尿病患者は、大血管障害で亡くなる患者が多かった。最新の『糖尿病診療ガイド 2022-2023』では、糖尿病治療の目標を「健康な人と変わらない人生」と定義し、糖尿病合併症である糖尿病細小血管合併症や動脈硬化性疾患の発症、進展の阻止を治療の柱としている。　では現在、糖尿病患者はどのような原因で亡くなっているのだろうか。糖尿病学会では「アンケート調査による日本人糖尿病の死因に関する研究委員会」（委員長：中村 二郎氏［愛知医科大学医学部 先進糖尿病治療学寄附講座 教授］）を設置し、全国の医療機関にアンケートを行い、死因の調査を行っている。　今回、本委員会による2011～20年の糖尿病患者の死因の調査結果が、日本糖尿病学会誌である「糖尿病」に掲載された。なお、この結果は、2023年に鹿児島で開催された第66回日本糖尿病学会年次学術集会で発表されている。日本人一般に近くなってきた糖尿病患者の死因　本委員会は、1971年から10年ごとの死因の調査を行っており、今回で5回目となる。今回の2011～20年の調査では、1,154施設にアンケートを依頼し、施設全体での死亡症例（糖尿病患者/非糖尿病患者）を収集。208施設より登録された23万3,176症例（糖尿病患者：6万8,555例、非糖尿病患者：16万4,621例）を解析した。　糖尿病患者の死因に関する結果は以下のとおり。・全体では、1位が悪性新生物（38.9％）、2位が感染症（17.0％）、3位が血管障害（10.9％）だった。・男女とも悪性新生物が1位だったが、男性（40.6％）は女性（35.4％）より比率が高かった。血管障害の比率は男性（10.3％）より女性（12.1％）が多く、性差がみられた。・糖尿病性昏睡は全体で0.3％、低血糖性昏睡は全体で0.1％と1％を切っていた。・血管障害の内訳は、脳血管障害は全体で5.2％、虚血性心疾患は全体で3.5％、慢性腎不全は全体で2.3％だった。・悪性新生物の内訳で男性に注目すると、肺がん9.6％、膵がん6.1％、肝臓がん4.6％の順に多かった。膵がんは女性が7.2％と多かった。・感染症では、肺炎が全体で11.4％と感染症全体の3分の2を占めた。・1971～80年の死因に比べ、血管障害（慢性腎不全、虚血性心疾患、脳血管障害）が減少し、悪性新生物と感染症での死亡が増加していた。