子宮頸癌は多くの途上国で最も発症頻度が高い女性の癌である。細胞診によるスクリーニングの有用性は途上国でも確認されているが、サハラ以南のアフリカ、南アジアなど細胞診が困難な地域では代替法として3～5%酢酸を用いた頸部視診（VIA）が行われている。生涯に1度のVIAは費用効果に優れることが示唆されているが、実際の臨床プログラムにおける子宮頸癌の予防、死亡率の抑制効果は不明である。　Rengaswamy Sankaranarayanan氏ら、フランス・リヨン市の国際癌研究機関（IARC、http://www.iarc.fr/）の研究グループは、インドの高リスク集団を対象に4%酢酸によるVIAスクリーニングの効果を検討、8月4日付Lancet誌でその結果を報告した。インドの地方都市における健常女性を対象としたクラスター無作為化試験南インド・タミル・ナードゥ州ドゥンドグル市の114の試験群（クラスター）を、看護師によるVIAを1回施行する群（57クラスター）と対照群（57クラスター）に無作為に割り付けた。対象は30～59歳の健常女性とした。VIAによるスクリーニングの陽性者には即座にコルポスコピーを実施、異常がみつかった場合は狙い生検（directed biopsy）を施行後、必要に応じて凍結療法を行った。主要評価項目は子宮頸癌の発症率および死亡率。介入群で子宮頸癌の発症率が25%、死亡率が35%低下2000～2003 年に、介入群4万9,311人の女性のうち3万1,343人（63.6%）がスクリーニングを受け、対照群3万958人の女性は標準的ケアを受けた。スクリーニング陽性3,088人（9.9%）のうち3,052人がコルポスコピーを、2,539人が生検を受けた。介入群のうち1,874人に前癌病変が見つかり、72%が治療を受けた。2000～2006年の7年間に、対照群17万8,781人年では158人が子宮頸癌を発症、 92人が死亡したのに対し、介入群（27万4,430人年）ではそれぞれ167人、83人であり、介入群で発症率が25%（ハザード比0.75、95%信頼区間0.55－0.95）、死亡率が35%（同0.65、0.47－0.89）低下していた。Sankaranarayanan 氏は、「適切な訓練と持続的な質の保障があれば、VIAによるスクリーニングは途上国における子宮頸癌の予防法として有効」と結論、「年間に約12万人が子宮頸癌を発症し、約8万人が死亡しているインドだけでなく、同様のリスクを抱える他の途上国もVIAスクリーニングをルーチン化すべき」と主張している。また、「スクリーニングのインフラの確立に向け、本法はヒトパピローマウイルス（HPV）の検出技術の開発にも容易に適用できる」という。（菅野 守：医学ライター）

C型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型が2型または3型に感染した患者に対し24週間、ペグインターフェロンとリバビリンを投与すると、約80%の患者でウイルス学的反応率が持続する。では投与期間を16週とした場合でも、この効果が持続するのだろうか。その効果を判定する大規模無作為化多国籍非劣性試験が、ACCELERATE研究グループによって行われた。NEJM誌7月12日号の報告から。16週投与群と24週投与群で無作為化非劣性試験を実施HCV遺伝子型2型または3型を有する患者1,469例に対してランダムに、16週または24週にわたって、リバビリン800mg（1日1回）とペグインターフェロンα-2a 180μg（週1回）を投与するよう割り付けた。持続的なウイルス学的反応とは、治療終了24週の時点で、血清HCV RNAが検出不能なレベル（＜50 IU/mL）であることと定義された。16週投与群は24週投与群より持続的ウイルス学的反応率は有意に低かった結果は、16週群の持続的なウイルス学的反応率は、24週群と比べて有意に低かった（62%対70%、オッズ比0.67、95%信頼区間0.54－0.84、P＜0.001）。また、再発（治療終了後にHCV RNAが検出不能であった患者で、フォローアップ中に検出可能なレベルになること）率は、16週群で有意に高かった（31%対18%、P＜0.001）。しかし本研究で、16週投与が24週投与に対して非劣性であることは証明するには至らなかったともしている。治療前の血清HCV RNAレベルが400,000IU/mL以下の患者の持続的なウイルス学的反応率は、16週群で82%、24週群では81%だった。迅速な抗ウイルス効果（治療終了後第4週までHCV RNA検出不能）を示した患者では、持続的なウイルス学的反応率は16週群で79%、24週群では85%だった（P = 0.02）。これらから研究グループは、16週処方は、標準的な24週処方と比べ全体的に持続的ウイルス学的反応率は低いと結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

液状化細胞診（liquid based cytology：LBC）は子宮頸癌のスクリーニング法として広く用いられている。しかし、その診断の正確度（accuracy）を検証した研究のほとんどが非無作為化試験あるいは1人の女性に2つの検査を実施して比較するものであり、無作為化試験は小規模な研究が1つあるのみだという。　イタリア・トリノ市の癌予防センター腫瘍疫学のGuglielmo Ronco氏らは、子宮頸癌のスクリーニングにおける従来法とLBCの正確度を比較する大規模な無作為化試験を実施した。BMJ誌5月21日付オンライン版、7月7日付本誌に掲載された報告。25～60歳の約45,000名の女性を対象とした無作為化試験対象は、2002～2003年にイタリアの9つのスクリーニングセンターに登録された25～60歳の女性。22,466名がスメアによる従来法に、22,708名がLBCおよびヒトパピローマウイルス（HPV）検査を実施する群に無作為に割り付けられた。LBCで異型細胞が見つかった場合はコルポスコピーを施行した。LBCが正常でHPV陽性のうち35～60歳の女性はコルポスコピーを、25～34歳の女性は1年後に再検査を行ったが、これらの結果は今回の解析には含めなかった。従来法群は、軽度以上の扁平上皮内病変を有する場合にコルポスコピーを施行。細胞診とHPV検査の結果を評価して病変が疑われる場合は生検を実施し、組織学的に子宮頸部上皮内腫瘍が確認された場合には盲検下に細胞診の結果の評価を行った。LBCの検出感度は従来法と同等、不適正スライドの頻度は有意に低下LBC群のgrade 2以上の子宮頸部上皮内腫瘍の検出感度（sensitibity）は従来法群と有意な差はなかったが、陽性予測値は有意に低下していた。LBC群ではgrade 1以上の病変が有意に多く検出され、特に25～34歳の女性における検出率が高かったが、grade 3以上の病変の検出率には有意差は見られなかった。不適正なスライドが少なくとも1つ以上作製された女性の頻度はLBC群で有意に少なかった。Ronco氏は、「LBCの主な利点は不適正スライドが少ないことである。さらに、LBCでは診断に要する時間が短縮され、1つの試料でHPVだけでなく他の分子の検索も可能である」としている。（菅野 守：医学ライター）

数十年にわたり、子宮頸癌および前癌病変のスクリーニングには子宮頸部のスメアによるマニュアル式の検査が行われてきたが、多くの国ではコンピュータを用いた液状化細胞診（liquid based cytology：LBC）へ移行しつつある。LBCはヒトパピローマウイルス（HPV）を検出でき、診断の迅速化、自動化によるコストの削減が可能とされるが、従来法よりも正確度（accuracy）が優れることを示すエビデンスは十分ではない。　オーストラリア・シドニー大学環境衛生学部のElizabeth Davey氏らは、子宮頸癌の指標としての子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）の診断の正確度について、従来法とLBCを比較するためのプロスペクティブな検討を行った。BMJ誌6月29日付オンライン版、7月7日付本誌掲載の報告から。1検体から従来法とLBCのスライドを作製し、診断の正確度を比較2004年8月～2005年6月の間に、55,164検体についてLBCおよび従来法による検査を行い、診断の正確度を評価した。1回の採取で得られた検体から、まず従来法でスライドを作製し、次いでLBCによるスライド作製を行い、それぞれ診断を実施した。主要評価項目は子宮頸部の扁平上皮病変検出の正確度とし、副次評価項目は不適正なスライドが作製される割合などとした。LBCは高度CIN病変の診断正確度が高く、不適正スライドの割合も低い不適正なスライドは従来法に比べLBCで有意に少なかった（p＜0.001）。LBCによって異常と診断されたスライドは、全体（7.4% vs 6.0%）およびgrade 1以上のCIN（2.8% vs 2.2%）の双方ともに多い傾向が見られた。LBCでgrade 1以上のCIN、従来法ではgrade 1以下とされ診断が一致しない550検体のうち、380の生検検体を組織学的に評価したところ、133検体が組織学的にgrade 2以上の高度CINと診断された。一方、LBCでgrade 1以下、従来法ではgrade 1以上とされた294検体のうち、210の生検検体の組織学的評価でgrade 2以上の高度CINと診断されたのは62検体であった。したがって、LBCは従来法よりも組織学的に高度な病変を71例も多く検出したことになる。Davey氏は、これらの知見をまとめ、「コンピュータを用いたLBCで作製されたスライドを診断する方法は、従来のマニュアル式の診断法に比べ1,000名当たりの高度病変の検出率が1.29倍高く、正確度に優れることが明らかとなった」としている。（菅野 守：医学ライター）

HIV感染症の治療は、抗HIV薬の多剤併用療法（HAART）の導入により劇的な進歩を遂げた。しかし、初回の抗HIV療法に失敗した感染者に対して、いかにウイルスを抑制し、その効果を長期間持続させていくかはいまだに大きな課題となっている。そのような中で開発された新規プロテアーゼ阻害薬（PI）のdarunavir（DRV：日本では申請中）について、 7月7日付のLancet誌に興味深い報告が発表された。ブラジル・サンパウロのCentro de Referência e Treinamento DST/AIDSのMadruga氏らが行った第III相無作為臨床試験「TITAN」の結果、darunavirとリトナビルの配合剤（DRV/r）が、現在繁用されているPI配合剤のロピナビル・リトナビル配合剤（LPV/r）に劣らぬ抗ウイルス効果を示すことが明らかにされたのだ。48週投与で抗HIV療法経験者の77％に抗ウイルス効果Madruga氏らは、これまでLPV/rが安全性と抗ウイルス効果の両面から、抗HIV療法経験者に対する治療法として最も有望視されてきたことから、 DRV/rをLPV/rと比較することとした。対象は、すでに抗HIV療法を経験しているが、ロピナビルの使用経験はない18歳以上のHIV感染者（血中HIV RNA量＞1,000コピー/mL）とし、これらをDRV/r群（298例）とLPV/r群（297例）に無作為化して、48週間のウイルス抑制効果を検討した。その結果、 治療48週後にウイルス抑制効果（血中HIV RNA量＜400コピー/mLの達成）が認められたのは、DRV/r群が77％、LPV /r群が68％で、9％の差が見られた（per-protocol 解析）。DRV/r群でいずれも小さかった変異発現率またPI耐性につながる変異の発現率は、DRV/r群が21％、LPV/r群が36％。核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI）耐性関連の変異発現率は、DRV/r群14％、LPV/r群27％と、いずれもDRV/r群のほうが小さかった。安全性に関する結果は、両群同等だった。以上よりMadruga氏らは、ロピナビル未使用の抗HIV療法経験者に対し、DRV/rはLPV/rに劣らぬ抗ウイルス効果を示したとして、DRV/rをこれらのHIV感染者にする治療選択肢として考慮すべきだと結論づけている。

HIV治療の進歩により、HIV感染後の生命予後は以前に比べだいぶ長くなった。そこで近年、関心の高まりを見せているのが、「発癌リスク」などHIVの長期感染に伴う合併症の問題だ。元来、免疫低下が直接関係する癌としてHIV感染者やAIDS患者で指摘されてきたのは、カポジ肉腫、非ホジキン性リンパ腫、子宮癌の3種のみだが、臓器移植後の免疫低下患者では、広範囲の癌種の発症増加が報告されている。　このような中、7月7日付Lancet誌で報告されたオーストラリアにあるニュー・サウス・ウェールズ大学のGrulich氏らの研究では、HIV/AIDSを対象にしたコホート試験と、臓器移植のレシピアントを対象にしたコホート試験とをメタ解析した結果、臓器移植レシピアント群だけでなくHIV/AIDS群においても、免疫低下が主因と考えられる多種の感染症由来の癌発症リスクが増大していることが明らかにされた。HIV/AIDS群でも20種類の癌が増加、多くの主因は免疫低下同研究では、これまでに報告されている文献の中から、HIV/AIDSを対象にしたコホート研究7件（合計444,172例）と、臓器移植のレシピアントを対象にしたコホート研究5件（合計31,977例）を抽出し、ともに免疫低下を有する双方の集団において、癌種や発癌状況に関するメタ解析を行った。その結果、HIV/AIDS群においても臓器移植レシピアント群においても、検討した28種類の癌種のうち20種類の発症率が、対照群より有意に高いことが明らかになった。HIV感染症の長期合併症として危惧される感染症関連の各種癌これら発症増加の見られた癌のほとんどは、epstein-Barrウイルス（EBV）が関連するホジキン性リンパ腫や非ホジキン性リンパ腫、ヒト・ヘルペスウイルスが関連するカポジ肉腫、B型肝炎ウイルスやC型肝炎ウイルスが関連する肝癌、ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）が関係する胃癌など、何らかの感染症が関与すると考えられる癌だったという。以上のように、HIV/AIDS群と臓器移植レシピアント群という異なる免疫低下集団において同様の発癌パターンが見られたことから、Grulich氏らは「これらの癌増加の主要リスクファクターは、『免疫低下』だと考えられる」と考察しており、HIV感染症の長期的合併症として今後、感染症関連の癌の重要性が増大していくだろうと喚起している。

子宮頸癌の主要な原因としてヒトパピローマウイルス（HPV）感染が注目を集め、その対策としてHPVワクチンの予防投与への期待が高まっている。子宮頸癌の発症率が高いアフリカ、南アジア、南米の途上国における普及が急がれる一方で、先進国では女児への予防投与によって若者の性道徳が乱れるのではないかとの懸念の声が上がるなど、一般市民レベルの議論もさかんだ。　発癌性を有するHPVは15のタイプが確認されており、そのうちHPV16およびHPV18が子宮頸癌の70%以上に関連することが国際的な調査で示されている。フィンランド・ヘルシンキ大学産婦人科のPaavonen氏らは、子宮頸癌の予防法としてのHPV16/18 L1ウイルス様粒子ワクチン投与の有用性を評価するための国際的な無作為化第III相試験（PATRICIA study）を実施しており、6月30日付Lancet誌上でその中間解析の結果を報告した。途上国を含む14ヵ国が参加する大規模臨床試験2004年5月～2005年6月の間に、途上国を含む14ヵ国において15～25歳の若年女性18,525名が、HPV16/18ワクチン群（9,258名）あるいは対照群（A型肝炎ワクチン、9,267名）に無作為に割り付けられた。これらの対象には、すでに軽度の細胞学的異常でワクチン投与を受けているものや、HPV16、HPV18以外の発癌性HPVに感染（多くの症例が複数種のウイルスに感染）しているものが含まれた。子宮頸部の細胞診および生検を行い、PCR法にて14の発癌性HPVタイプの有無を評価した。子宮頸癌の予防の指標は、HPV16あるいはHPV18を伴うgrade 2～3の子宮頸部上皮内腫瘍（CIN2＋）に対する抑制効果とした。今回の中間解析は、病変部にHPV16あるいはHPV18が確認されたCIN2＋の患者が23例に達した時点で開始した。平均フォローアップ期間は14.8ヵ月であった。HPV16/18ワクチンはCIN2＋の発症を有意に抑制23例のCIN2＋のうち、2例はHPV16/18ワクチン群であったが、21例は対照群であった。複数のHPV タイプに感染していた症例は14例であり、2例がHPV16/18ワクチン群、12例が対照群であった。これらのデータを解析したところ、CIN2＋に対するHPV16/18ワクチンの有効性は90.4%（97.9%信頼区間：53.4－99.3、p＜0.0001）であった。安全性については、両群間に臨床的に意味のある差は認めなかった。Paavonen氏は、「HPV16/18ワクチンを用いた補助療法は、HPV16あるいはHPV18感染によるCIN2＋の発症に対して有意な予防効果を示したことから、子宮頸癌の予防法として有用と考えられる」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

研修中の外科医が針刺し事故を被るリスクは高く、事故の報告を適切に行うことが、早めの予防処置あるいは治療開始に重要なステップとなる。米国ジョンズ・ホプキンズ大学のMartin A. Makary氏らは、その実態調査を行った。NEJM誌6月28日号からの報告。アンケート回答率は95％調査は17の医療センターで研修中の外科医に、これまでに被った針刺し事故について、回答用紙を郵送で返送してもらう方法で行われた。調査内容は、最新の事故が被雇用者保健サービス（employee health service）に報告されていたかどうか、およびハイリスク患者（すなわちHIV・B型肝炎・C型肝炎ウイルスの感染既往歴がある、あるいは注射薬使用のいずれか1つに該当する）に関与したかどうかについて。また、事故原因と周囲の状況についても調べられた。回答率は95％だった。卒後年数が増すほど事故件数が増加回答者699人のうち582人（83％）が針刺し事故を被っていた。また平均事故件数が、卒後1年目では1.5件、2年目では3.7件、3年目では4.1件、5年目では7.7件と、卒後年数（PGY）が増すほど増える傾向にあることが明らかとなった。研修期間の最終年までに研修医の99％が事故を被り、そのうち53％はハイリスク患者に関与するものだった。半数以上が未報告一方、報告状況については、最新の578件中297件（51％）が被雇用者保健サービスに報告されていなかった。その理由として最も多かったのが「時間がない」（42％）。未報告の事故について本人以外で誰が知っているかについては、最も多かったのは指導医（51％）、最も少なかったのは配偶者や恋人などの身内（13％）だった。以上の結果を踏まえMakary氏らは、「針刺し事故は研修中の外科医の間でごく普通のことで、報告されていないことが多い。予防・報告ストラテジーを改善することが、外科医療提供者の職業安全を向上するために必要である」とした。（武藤まき：医療ライター）

掲載誌の発行前からその成果が伝えられ、発表後は日本でも一般紙などがさかんに報じている注目の研究。　パーキンソン病では黒質のドパミン作動性ニューロンの消失によって基底核回路に変化が起き、視床下核への抑制性のγ-アミノ酪酸（GABA）作動性インプットの低下などをきたす。そのため、運動開始困難、筋硬直、振戦を特徴とする運動障害が起きる。ドパミン作動性神経伝達薬の有効性は確立されているが、進行パーキンソン病ではジスキネジアやmotor fluctuationなど許容しえない薬剤関連合併症が多くみられる。　アメリカNYにあるコーネル大学Weill 医学部脳神経外科のMichael G. Kaplitt氏らは、運動回路内に正常な脳活性を再確立すれば、パーキンソン病の運動障害は回復するとの仮説のもと、アデノ随伴ウイルス（AAV）ベクターを用いてGABAの産生を促進するグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）遺伝子を視床下核ニューロンへ直接導入する遺伝子治療を試みた。Lancet誌6月23日号の報告。高、中、低用量のAAV-GADを視床下核の片側に手術的に注入Kaplitt氏らは、パーキンソン病12例（男性11例、女性1例、平均年齢58.2歳）を対象に、GAD遺伝子を移入したアデノ随伴ウイルスベクター（AAV-GAD）を視床下核の片側（対側半身の運動機能に対応）に手術的に注入し、その安全性および認容性を検討するオープンラベル試験を実施した。症例選択基準は、Hoehn and Yahr stage 3以上で、少なくとも5年以上の病歴があり、薬剤効果非発現時にmotor fluctuationがみられる70歳以下の症例とした。AAV-GADを低、中、高用量投与する3群に分け、それぞれに4例ずつを登録した。臨床評価は、ベースライン（併用薬の効果発現時、非発現時）、術後1、3、6、12ヵ月後に行い、日常生活動作（ADL）の評価にはUnified Parkinson’s Disease Rating Scale（UPDRS）を用い、神経心理学的検査、PET検査を施行した。治療関連有害事象は認めず、3ヵ月後に運動能が有意に改善、1年後も持続全登録例が手術を受け、脱落例やフォローアップ不能例はなかった。治療に関連した有害事象は認めなかった。遺伝子治療3ヵ月後には、視床化核のAAV-GAD注入側とは対側半身の運動関連UPDRSスコアが有意に改善し（併用薬効果非発現時：p＝0.0015、同発現時：p＝0.01）、その効果は12ヵ月後も持続していた。PET検査では、治療側に限定的な視床部代謝の減少が確認され、臨床的運動スコアと補足運動野の脳代謝に相関が認められた。以上の結果により、Kaplitt氏は「進行パーキンソン病において、視床下核のAAV-GAD遺伝子治療は安全で良好な認容性を示し、成人脳に対するin vivo遺伝子治療は種々の神経変性疾患に対し安全に施行可能なことが示唆された」と結論した。なお、現在、日本で進められている遺伝子治療（自治医大神経内科・中野今治氏）では、hAADC遺伝子を組み込んだAAV-2ベクターを線条体に注入するとともにL-DOPAを経口投与する方法が採用されている。（菅野 守：医学ライター）

早産児の疾病および死亡の主原因である侵襲性カンジダ感染症を回避する手法について、イタリア・トリノの聖アンナ病院のPaolo Manzoni氏らのグループは、フルコナゾールの予防投与による効果を検証した。超低出生体重児における真菌定着と感染症予防について、多施設共同での無作為化二重盲検プラセボ対照試験を実施。その結果、フルコナゾールの予防投与が、出生時体重1500g未満の新生児で、真菌の定着と侵襲性感染症の発病率を低下させることが明らかになったという。NEJM誌6月14日号で報告された。6mg投与群、3mg投与群とプラセボに割り付け試験方法は、イタリアにある8つの第三次新生児集中治療施設を対象に、15ヵ月の間に出生した体重1500g未満の新生児322例を、ランダムに30日間（出生時体重1000g以下の新生児は45日間）、フルコナゾール投与群（体重kg当たり6mg投与群と3mg投与群）とプラセボ群に割り付け、菌の監視培養と系統的な感受性試験を毎週実施した。真菌定着、感染症発生ともに有意に低く予防投与は有効その結果、フルコナゾール投与群における真菌の定着率は、6mg投与群が9.8%、3mg投与群は7.7%で、いずれもプラセボ投与群の29.2%と比較して有意に低いことがわかった（いずれもP