既存の抗レトロウイルス薬に感受性または耐性を示す活性ヒト免疫不全ウイルス1型（HIV-1）に対しても、HIV-1インテグレース阻害剤のraltegravir（MK-0518）は活性を示す。raltegravirの国際的第III相臨床試験BENCHMRKにおいて、抗レトロウイルス療法に失敗し治療の選択肢が限られた3クラス薬剤耐性HIV-1感染患者に、raltegravirを至適基礎療法と併用することで良好なウイルス抑制効果があることが報告された。ニューヨーク州立大学Roy T. Steigbigel氏らによる報告は、NEJM誌2008年7月24日号にて掲載された。2地域699例で有効性と安全性を比較raltegravir＋至適基礎療法の併用による安全性と有効性をプラセボとの比較評価で検討するために、異なる地域で2つの同一試験を行った。試験対象患者（703例中699例）は、raltegravir群とプラセボ群に2対1の比率で無作為に割り付けられ試験薬が投与された（raltegravir群462例、プラセボ群237例）。699例中17例（2.4%）は16週以前に試験中止となった。そのうち中止理由が治療に関係していたのは13例（raltegravir群7例；同群全体の1.5%、プラセボ群6例：同2.5%）。なお2つの試験結果の整合性はとれている。48週時点でもHIV-1 RNAレベルを有意に抑制試験中止例を治療失敗例とし、16週時点での結果を比べてみると、HIV-1 RNA量が400コピー/mL未満に抑制されたのは、プラセボ群では236例中99例（41.9%）だったのに対して、raltegravir群は458例中355例（77.5%）だった（P

授乳によるヒト免疫不全ウイルス1型（HIV-1）の母子感染を減らす効果的な対策が、貧困国で緊急に求められている。米国・ジョンズホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院のNewton I. Kumwenda氏らは、乳児に対する抗レトロウイルス薬の予防的投与の効果を検証した結果、ネビラピン（商品名：ビラミューン）またはネビラピン＋ジドブジン（商品名：コンビビル、レトロビルカプセル）の長期投与によって、乳児のHIV-1感染症を有意に減らすことができると報告した。NEJM誌2008年7月10日号（オンライン版2008年6月4日号）より。マラウイ共和国のHIV 感染女性の乳児で比較試験世界最貧国の一つであるアフリカのマラウイ共和国で、同国最大の都市Blantyreに居住し、子供を母乳で育てるHIV-1感染女性を無作為第III相試験に登録。乳児は出生した時点で下記3つの投薬計画の1つに無作為に割り付けた。　　（1）ネビラピン単回投与と1週のジドブジン投与（対照群）（2）（1）に加えて、ネビラピン連日予防的投与を14週間に延長（長期ネビラピン群）（3）（2）に加えてジドブジンの連日予防的投与も14週間に延長（長期二重予防群）対象児は出生時、DNAポリメラーゼ連鎖反応法でHIV-1陰性だった者。その後のHIV-1感染症のリスクをKaplan-Meier分析によって評価した。対象児は3,016例。主要エンドポイントは9ヵ月時点におけるHIV-1推定感染率。長期予防投与でHIV-1推定感染率はほぼ半減対照群は、生後18ヵ月～6週間のHIV-1感染率が一貫して高かった。9ヵ月時点推定感染率は、対照群10.6%、長期ネビラピン群5.2%（P

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染者の死亡率は、良好な治療を受ける機会に恵まれた先進国では劇的に減少し、現在では非感染者集団の死亡率に近づいている可能性がある。HIVに関するEUの大規模国際共同研究（CASCADE）グループは、HIV抗体陽転後の感染者と非感染者（一般）の死亡率の比較について、多剤併用抗レトロウイルス療法（HAART）導入前後の変化を評価。HAART導入後は5年死亡率が一般死亡率とほぼ変わらないほど改善されていると報告した。JAMA誌2008年7月2日号より。感染者と非感染者の超過死亡率を比較試験は、HIV抗体陽転後コホートの死亡率と予測死亡率（非感染者死亡率として想定した一般死亡率を因子補正しはじき出した率）とを比較するようデザインされ行われた。HIV感染者の経年変化が評価できるよう感染期間で補正構成されたPoisson-based modelが用いられている。データはヨーロッパ各国での1981～2006年のHIV感染者の死亡リスクデータを2007年9月時点で集計したもので、2008年3月に分析された。主要評価項目は、HIV感染者と非感染者の超過死亡率の比較。多剤併用抗レトロウイルス療法後は超過死亡が低下抗体陽転後コホートは、中央値6.3年（範囲：1日～23.8年間）の追跡調査が行われた被験者1万6,534例を含み、うち2,571例が死亡していた。これを予測死亡率推計ではじき出された非感染者死亡235例と比較検討された。研究グループが注目したのは超過死亡率（1,000人／年につき）の経年変化。HAART導入前（1996年以前）は40.8（95％信頼区間：38.5～43.0、超過死亡は3万1,302人／年につき1275.9）だったが、2004～2006年には6.1（95％CL：4.8～7.4、1万4,703人／年につき超過死亡89.6）へ低下。1996年以前と2004～2006年の補正超過ハザード比は0.05（95％信頼区間：0.03～0.09）。2004～2006年の性感染患者については、HIV抗体陽転から5年間の超過死亡は観察されなかった。ただし、15～24歳の被験者では、抗体陽転後10年間で4.8%であり（95%信頼区間：2.5～8.6%）、より長期間では、累積的な超過死亡の可能性は残っている。以上から、HIV感染者の死亡率は、HAART導入以来、一般死亡率に非常に近づいたと結論。先進国では、HIV感染後の期間が長くなると超過死亡率が上がるが、性交渉で感染した人は、感染後の5年死亡率は、一般集団と同レベルになっているようだと報告された。（朝田哲明：医療ライター）

グラクソ・スミスクライン株式会社は、英国保健省が英国国民に対するヒトパピローマウイルス(以下:HPV)感染予防の予防接種プログラムのためのワクチンとして子宮頸がん予防ワクチンCervarixを選択したと発表した。子宮頸がんの原因の約70％となる発がん性HPVの2つの型の感染を予防することを目的とするこのプログラムは、2008年9月より12～13歳の女児を対象にワクチン接種が開始されている。次いで14歳から18歳までの女性を対象としたキャッチアップ・プログラムも今後2～3年の間に実施される。詳細はプレスリリースへhttp://glaxosmithkline.co.jp/press/press/2008_01/P1000490.html

生後1年以内の乳幼児の予期せぬ突然死（SUDI）は感染症との関連性が低いことが、London大学ユニバーシティ・カレッジGreat Ormond Street小児病院のM A Weber氏らの系統的な症例レビューで明らかとなった。乳幼児突然死［揺りかご死（cot death）］は英国における最も頻度の高い乳幼児の死亡原因であるという。生後1年以内に発生した乳幼児突然死がSUDIと定義されるが、その多くは専門医による剖検でも死因や発症機序は不明なままである。Lancet誌2008年5月31日号掲載の報告。 剖検で得た細菌分離株を用いてSUDIの病因を検証研究グループは、SUDIの原因が感染症であるかを検証するために、1996～2005年に単一の専門施設で実施された突然に予期し得ずに死亡した乳幼児546例（生後7～365日）の剖検結果に関して、レトロスペクティブな系統的症例レビューを行った。SUDI例は、「死因不明」「組織学的に細菌感染のエビデンスがある死因」「非感染性の死因」の3つのカテゴリーに分類した。剖検で得た細菌分離株は、「非病原性」「病原菌群1（特定可能な感染病巣と通常は関連のある微生物）」「病原菌群2（明確な感染病巣はないが敗血症の原因となることが知られる微生物）」に分類した。死因不明のSUDIでは黄色ブドウ球菌、大腸菌が病因の可能性もSUDI 546例のうち、ウイルスあるいはニューモシスティス感染、虚脱および蘇生後の2次的細菌感染の39例が除外された。残り507の剖検例のうち470例（93%）で細菌サンプルが採取された。2,079の細菌サンプルが採取され、そのうち571サンプル（27%）が無菌であった。2,871の分離株が培養陽性で、484株（32%）が単一増殖、1,024株（68%）混合増殖を示した。病因菌群2の細菌検出率は、死因が細菌感染（78/322、24%）や死因不明（440/2,306、19%）の乳幼児のほうが、非感染性の死因（27/243、11%）の乳幼児に比べ有意に高かった（それぞれ、p＜0.0001、p＝0.001）。死因不明の乳幼児で黄色ブドウ球菌（262/1,628、16%）あるいは大腸菌（93/1,628、6%）が分離された割合は、非感染性の死因の乳幼児における黄色ブドウ球菌（19/211、9%）、大腸菌（3/211、1%）の分離率よりも、それぞれ有意に高かった（それぞれ、p＝0.005、p＝0.003）。Weber氏は、「SUDI例の死後細菌培養の多くで微生物がみつかったが、ほとんどが死因とは関連がないと推察される」と結論し、「感染病巣のない細菌のなかでも、とくに黄色ブドウ球菌と大腸菌の検出率が高かったが、死因不明のSUDI例ではこれらの細菌が病因の可能性もある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

　レーバー先天性黒内障（LCA）は幼児期に発症し重度の視力障害から青年期には失明に至る一群の遺伝性疾患。異常な眼振を主症状とし網膜電図検査と対光反射で診断が行われるが、治療は現在のところない。ペンシルベニア大学Scheie Eye InstituteのAlbert M. Maguire氏らは、同疾患のうちLCA2の患者に対して遺伝子治療を行い、正視には至らなかったが有害事象もなく視力改善に成功したことを報告した。NEJM誌2008年5月22日号（オンライン版4月27日号）に掲載されたブリーフレポートより。組み換え型アデノウイルスベクターを網膜下に注入　LCA2は網膜色素上皮特有の遺伝子RPE65の突然変異によって発症することから、RPE65相補DNAを含む組み換え型アデノウイルスベクターであるAAV2.hRPE65v2を網膜下に注入する遺伝子治療が行われた。本手法についてはすでにイヌモデルでの長期の視覚機能回復の実証データがあり、ヒトでの安全性が検討された。　患者は2007年9月～2008年1月の間に治験登録した19歳女性と26歳男女の計3人。フィラデルフィア小児病院で生成された最新のベクターが全身麻酔下で、右眼にのみ注射された。　術後6ヵ月間、主観的な視力テスト、対光反射および眼振テストが行われ安全性および有効性が評価された。　臨床的ベネフィットは6ヵ月経っても継続　患者は3人とも術後2週時点で主観的な視力テストで網膜機能に適度の改善が認められた。対光反射も改善し、治療を受けた右眼は術前より約3倍、光に対する感度が増していた。眼振については治療後、右眼だけでなく左眼ともに減少が認められた。　障害物コースの操縦テストについては、治療前は大きな困難があったにもかかわらず治療後は可能となった患者が1人いた。　視力の改善について、6週時点まで向上し続けその後改善率は鈍化したことが観察されている。また1人の患者について、治療を受けていない左眼の視力も改善していたが、これはイヌモデルでも報告されたように、眼振の改善に伴うものではないかとしている。　ベクター曝露に関連した有害事象は局所性・全身性ともに認められなかった。患者のうち1人に無症候性黄斑円孔が発症したが、炎症性あるいは急性の網膜毒性の徴候は認められなかった。また無症候性黄斑円孔を発症した患者も、網膜機能は治療前より回復している。　患者に対する臨床的ベネフィットは6ヵ月経っても継続。Maguire氏は安全性と有効性を評価するため、より長期および大規模な試験が必要であること、また「弱視と網膜変性が確定される前、すなわち小児期に治療を行えばより有効性が向上するのでは」と述べ、「追跡期間が短く正視には至っていないが、今回の治験結果はLCAおよび一連の他網膜変性疾患への遺伝子治療のアプローチの可能性を示すものとなった」とまとめた。

グラクソ・スミスクライン株式会社は、同社ホームページ内の医療従事者向けページに子宮頸がん情報サイトを新しく開設した。子宮頸がんクリップアート（診療や講演の際に使える子宮頸がんに関する画像集）や子宮頸がんムービー（発がん性ヒトパピローマウイルスの感染からがん発症までのプロセスをわかりやすく解説した動画コンテンツ）、プレゼンテーションスライド、オンライン・コンファレンス: 専門医による子宮頸がんに関する講演の模様を動画配信などを提供する。詳細はプレスリリースへhttp://glaxosmithkline.co.jp/press/press/2008_01/P1000482.html

成人の場合は、コルチコステロイドの補助療法が細菌性髄膜炎による死亡率を有意に低下させることは知られている。小児患者にも同様の期待がされているが、臨床試験ではこれと相反する結果が導かれている。米国ペンシルバニア大学医学部感染症部門のJillian Mongelluzzo氏らは、小児細菌性髄膜炎に対するコルチコステロイド補助療法と臨床転帰との相関について、データベースを用いた多施設共同観察研究を行った。JAMA誌2008年5月7日号より。細菌性髄膜炎患者2780例を対象にコホート分析研究グループは、Pediatric Health Information Systemのデータベースから、18の州とワシントンD.C.にある27の三次子供病院を、2001年1月1日から2006年12月31日にかけて退院した細菌性髄膜炎を主病とする患者2,780例について、後ろ向きコホート研究を行った。患者が補助コルチコステロイドを受けられるかどうかを判定するため傾向スコアが用いられた。このスコアは疾患重症度と人口統計学上の標識を用いて導かれた。主要評価項目は、死亡までの期間と退院までの期間。いずれも年齢カテゴリーで層別化し、傾向調整後にコックス比例ハザードモデルを用いて解析された。死亡、退院への寄与は確認できなかった対象の年齢中央値は9ヵ月（四分位範囲、0～6歳）で、57%が男児。髄膜炎の原因菌で最も頻繁に確認されたのは肺炎連鎖球菌だった。コルチコステロイド補助療法は248例（8.9%）に実施された。全死亡率は4.2%（95%信頼区間：3.5%～5.0%）で、累積発生率はそれぞれ、入院7日後が2.2%、28日後が3.1%だった。コルチコステロイド補助療法による死亡率低下は、年齢を問わず確認できなかった。1歳以下ハザード比：1.09（95%信頼区間：0.53～2.24）、1～5歳：1.28（0.59～2.78）、5歳以上：0.92（0.38～2.25）。退院までの期間においても、同療法の有無による顕著な差は認められなかった。サブグループ解析でも、脊髄液培養の結果、原因菌が肺炎球菌か髄膜炎菌、あるいはその他の原因菌であるかにかかわらず変化は認められなかった。これら観察研究の結果から研究グループは、小児細菌性髄膜炎に対するコルチコステロイド補助療法は、死亡までの期間、退院までの期間のいずれにも関連性は確認できないと結論づけた。

抗レトロウイルス薬によるfirst-line治療を受けているHIV感染例においては、個々のモニタリング戦略（臨床観察、ウイルス量、CD4細胞数）のベネフィットはほぼ同等であることが、英国Royal Free and University College Medical SchoolのAndrew N Phillips氏らの検討で明らかとなった。WHOは、低所得国におけるHIV感染例の治療アプローチとして、標準化されたレジメンによる抗レトロウイルス治療とともに、ウイルス量よりもむしろ臨床観察あるいは可能な場合はCD4細胞数のカウントによるモニタリングを推奨している。同氏らはこれを検証し、Lancet誌2008年4月26日号で報告した。2nd-lineへの切り替えを決めるモニタリング法が、アウトカムに及ぼす影響を評価研究グループは、医療資源が限定的な状況において、HIV感染例に対する個々のモニタリング戦略がアウトカムに及ぼす影響についてコンピュータシミュレーションモデルを用いた検討を行った。臨床観察、ウイルス量、CD4細胞数に基づくモニタリング戦略を解析の対象とした。現在のHIV感染例に対するWHO推奨のfirst-lineレジメンは、スタブジン（国内商品名：ゼリット）、ラミブジン（ゼフィックス）、ネビラピン（ビラミューン）を用いた抗レトロウイルス療法である。これを2nd-lineレジメンに切り替える時期を決定する方法として、どのモニタリング法が優れるかを検討するために、生存率、耐性発現などのアウトカムの評価を行った。抗レトロウイルス薬への広範なアクセス可能性が最優先5年生存率の予測値は、ウイルス量のモニタリング（ウイルスコピー数＞500コピー/mLとなった時点で2nd-lineレジメンに切り替え）が83%、CD4細胞数のモニタリング（ピーク値から50%低減した時点で切り替え）が82%、臨床的なモニタリング（WHO stage 3の新規イベントが2つあるいはWHO stage 4の新規イベントが1つ発現した時点で切り替え）が82%であった。20年生存率の換算値はそれぞれ67%、64%、64%であった。ウイルス量のモニタリングは生存期間がわずかに延長していたが、費用効果が最も優れるわけではなかった。Phillips氏は、「スタブジン、ラミブジン、ネビラピンによるfirst-lineレジメンを受けたHIV感染例において、2nd-lineレジメンへの切り替えを判断するモニタリング法としては、ウイルス量あるいはCD4細胞数のモニターが臨床観察を上回るベネフィットはわずかなものであった」と結論し、「安価で有効性の高い薬剤の開発が重要だが、現時点における最優先事項は、モニタリングの有無にかかわらず抗レトロウイルス薬への広範なアクセス可能性である」と考察している。（菅野守：医学ライター）

2歳までの乳幼児の重症ロタウイルス胃腸炎に対しロタウイルスワクチンRIX4414が有効なことが、ラテンアメリカ10ヵ国で実施されたHuman Rotavirus Vaccine Study Groupの検討で明らかとなった。ロタウイルスは世界的に乳幼児の重症胃腸炎の主たる原因とされる。下痢関連入院の1/3以上に関与し、年に約52万7,000人の5歳以下の乳幼児が死亡し、開発途上国では最も頻度の高い死亡原因であるという。ブラジル保健省Evandro Chagas研究所のAlexandre C Linhares氏がLancet誌2008年4月5日号で報告した。RIX4414あるいはプラセボを2回接種する群に無作為に割り付け本研究は、2003年8月～2005年10月にラテンアメリカの10か国から生後6～13週の健常乳児1万5,183人が登録された二重盲検プラセボ対照第III相試験。ほぼ生後2～4か月の時点でRIX4414あるいはプラセボを2回接種する群に無作為に割り付けられた。1次評価項目は2回目の投与の2週間後から1歳までのワクチンの有効性とした。治療の割り付けは研究者および幼児の両親ともに知らされず、胃腸炎に対する効果のフォローアップは約2歳になるまで行われた。重症胃腸炎発生率は、RIX4414群0.4%、プラセボ群2.3%897人がaccording-to-protocol解析から除外された。2年間に記録された重症ロタウイルス胃腸炎は、プラセボ群が7,081人中161例（2.3%）に対しRIX4414群では7,205人中32例（0.4%）であり、ワクチン群で有意に少なかった（p＜0.0001）。ワクチンの有効率は80.5%であり、そのうち野生型G1株では82.1%、非G1株では77.5%、非G1 P[8]株では80.5%ではあった。ロタウイルス胃腸炎による入院に対するワクチンの有効率は83.0%であり、下痢による入院に対しては39.3%であった。フォローアップ期間の2年目における腸重積は報告されなかった。Linhares氏は、「RIX4414の2回接種は、ラテンアメリカの生後2年までの乳幼児における重症ロタウイルス胃腸炎の予防に有効であった」と結論し、「小児のルーチンな予防接種にRIX4414を用いれば、ロタウイルス胃腸炎による世界的な負担が軽減される可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

副鼻腔炎はウイルス感染と細菌感染の鑑別が困難なため、プライマリ・ケア医は急性副鼻腔炎に対し抗生物質を過剰に処方しがちだという。スイスBasel大学病院臨床疫学研究所のJim Young氏らは、副鼻腔炎には、抗生物質が有効な症例を同定しうる一般的な徴候や症状はないことを確認、Lancet誌2008年3月15日号で報告した。米国では、受診理由の第3位が上部気道感染症で、その約1/3を急性副鼻腔炎が占め、さらにその80%が抗生物質を処方されている。ヨーロッパでもプライマリ・ケアにおける抗生物質処方の72～92%が急性副鼻腔炎とされる。無作為化試験に登録された症例の個々のデータを再解析研究グループは、抗生物質が有効な副鼻腔炎の一般的な徴候、症状を評価するために、個々の症例のデータに基づいて無作為化試験のメタ解析を実施した。Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embaseを検索し、当該試験を記述した報告のリストを参照することで、副鼻腔炎様の病状を呈する成人患者を対象に抗生物質あるいはプラセボによる治療に無作為に割り付けた試験を同定した。9つの試験に登録された2,547例の個々のデータを確認し、再解析を行った。抗生物質の全体的な治療効果を評価し、1例の治癒を得るのに要する抗生物質治療の回数（NNT）を算出することで一般的な徴候、症状の予測値の検討を行った。ベネフィットはほとんどない、可能なのはwatchful waiting、症状の緩和のみ新たに1例の治癒を得るためには、副鼻腔炎様病状を呈する15例を抗生物質で治療する必要があった。咽頭に膿性分泌物を認める症例では、この徴候のない症例よりも治癒に長い時間を要した。新たに1例の治癒を得るには、咽頭の膿性分泌物を認める8例を抗生物質で治療する必要があった。より高齢の症例、より長期間にわたり症状を訴える症例、より重篤な症状を呈する症例は治癒に長い時間を要したが、これらの症例が他の症例に比べ抗生物質が有効な傾向は認めなかった。Young氏は、これらの知見に基づき「抗生物質治療が明確に正当化される副鼻腔炎患者を同定しうるような一般的な臨床徴候および症状は認めなかった」と結論している。また、同氏は「プライマリ・ケアでは、急性副鼻腔炎様病状の患者に対する抗生物質治療のベネフィットはほとんどない。患者が7～10日以上の長期間にわたって症状を訴える場合でも抗生物質治療は正当化されない。正当化されるのは重篤な合併症を示唆する徴候が見られる場合のみである。小児や免疫抑制状態の患者はこの限りではないが、急性副鼻腔炎様病状の成人患者に保障できるのは、ほとんどの場合watchful waitingあるいは症状の緩和のみである」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

大阪大学の荒瀬尚教授らは、単純ヘルペスウイルス（HSV）の感染の仕組みを突き止めた。21日の米科学雑誌cellに掲載。研究によると、感染する際に細胞の表面の免疫抑制にかかわる受容体（レセプター）を利用しているとのこと。HSVの国内の年間患者数は約8万人。症状が治まってもウイルスが神経節に潜伏して再発を繰り返す。今回の研究から新しい治療薬の開発も期待される。アブストラクトはこちらhttp://www.cell.com/content/article/abstract?uid=PIIS0092867408002055

グラクソ・スミスクラインは、子宮頸がん予防ワクチンCervarixが、現在報告されている中では最長のほぼ6年半にわたり、子宮頸がん発症の原因であるヒトパピローマウイルス（HPV）のうち、最も検出頻度の高い4つのタイプの感染を顕著に予防することが新しいデータで明らかになったと発表した。この子宮頸がん予防ワクチンでは、がん原性HPVである16型と18型により起こる前がん病変に対して、6年半近くの間、100％の予防効果を示したばかりか、HPV31型及び45型という他のがん原性HPVに対しても十分な予防効果を示す。また、試験に参加した15～25歳の女性のほぼ100％で、6年半近くのすべての期間においてHPV16型と18型に対して高い抗体価を示したことが認められた。詳細はプレスリリースへhttp://glaxosmithkline.co.jp/press/press/2008_01/P1000467.html

東ヨーロッパとロシアでは、違法合成麻薬メトカチノン（エフェドロン、ロシアでは通称cat等で知られる）の静注常用者に特徴的な錐体外路症候群が観察されている。ラトビアにあるリガ・ストラディン大学のAinars Stepens氏らのグループは、平均（±SD）6.7（±5.1）年にわたってメトカチノンを常用、錐体外路症状を呈していたラトビア成人23例について調査を行った。対象者が用いていたメトカチノンは、エフェドリンまたは偽エフェドリンの過マンガン酸カリウム酸化作用を用いて、家内製造されたものだった。NEJM誌2008年3月6日号より。常用4～5年で全例が歩行障害、高率で発声不全を発症対象全員がC型肝炎ウイルス陽性で、さらに20例はヒト免疫不全ウイルス（HIV）が陽性だった。聞き取り調査によって神経症状（歩行障害20例と発声不全3例）が最初に発症したのは、メトカチノン使用開始から平均5.8±4.5年。神経学的評価を行ったところ、23例全例で歩行障害と後ろ向き歩行困難を呈し、11例は毎日転倒、そのうち1例は車椅子を使用していた。21例は歩行障害に加えて発声不全があり、そのうち1例は口がきけなかった。認知機能の低下が報告された例はなかった。神経障害に溶液中のマンガンが関与と結論MRI検査では、現在もメトカチノンを常用している全10例に、T1強調画像で淡蒼球、黒質、無名質に対称性の高信号域が認められた。元常用者13例（最後に使用して2～6年経過）では、信号変化のレベルはより小さかった。全血マンガン濃度（正常値＜209nmol/L）は、現在もメトカチノンを常用している者は平均831nmol/L（範囲201～2,102）、元常用者が平均346nmol/L（範囲114～727）だった。なおメトカチノン使用を中止した後も神経障害は回復しなかった。これらから研究グループは、メトカチノン溶液中のマンガンが持続的な神経障害を引き起こしているのではないかと結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

　急性膵炎の感染合併症に対する予防治療としてのプロバイオティクス腸内投与はむしろ死亡率を高めることが、オランダUtrecht大学医療センター外科のMarc G H Besselink氏らDutch Acute Pancreatitis Study Groupの研究によって明らかとなった。急性膵炎では感染合併症とその関連死が大きな問題となるが、プロバイオティクスは細菌の過増殖を抑制することで感染合併症を予防し、消化管のバリア機能を修復して免疫系を調整する可能性が指摘され、期待を集めていた。Lancet誌2008年2月23日号（オンライン版2008年2月14日付け）掲載の報告。多菌種混合プロバイオティクス製剤腸内投与の感染合併症予防効果を評価　本研究は、重症急性膵炎に対するプロバイオティクス予防投与の効果を評価する多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験。対象は、急性膵炎と診断され、重症化が予測される［Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)スコア≧8、Imrie/modified Glasgowスコア≧3、C反応性蛋白＞150mg/L］症例とした。　症例は発症72時間以内に、多菌種混合プロバイオティクス製剤（153例）あるいはプラセボ（145例）に無作為に割り付けられ、28日間にわたり1日2回腸内投与された。主要評価項目は、入院期間およびフォローアップ期間（90日）における複合感染合併症（感染性膵壊死、菌血症、肺炎、尿路性敗血症、感染性腹水）の発現とした。プロバイオティクス群で感染合併症が低下せず、死亡率は有意に上昇　プロバイオティクス群152例、プラセボ群144例が解析の対象となった。両群間でベースライン時の患者背景および疾患重症度に差は見られなかった。　感染合併症の発症率はプロバイオティクス群が30%（46例）、プラセボ群が28%（41例）であった（相対リスク：1.06、95%信頼区間：0.75～1.51）。死亡率はそれぞれ16%（24例）、6%（9例）とプロバイオティクス群で有意に高かった（2.53、1.22～5.25）。プロバイオティクス群の9例が腸虚血をきたし、そのうち8例が死亡したのに対し、プラセボ群では腸虚血は認めなかった（p＝0.004）。　Besselink氏は、「今回用いた菌種の組み合わせによるプロバイオティクス製剤の予防投与は重症急性膵炎の感染合併症のリスクを低減させず、死亡リスクはむしろ上昇した」と結論し、「他の菌種を用いた場合は異なる結果が得られる可能性があるが、基礎的メカニズムが明らかとなるまでは使用すべきでない。最も重要な点は、もはやプロバイオティクスは経腸栄養の補助療法として無害とはいえないことだ」と考察している。

　鳥インフルエンザや重症急性呼吸器症候群（SARS）などのウイルス感染症のパンデミック（世界的大流行）に対する社会的な関心が高まっている。Cochrane Vaccines Field所属の研究者である Tom Jefferson氏（イタリア、アレッサンドリア）らは、呼吸器系ウイルスの拡大を防止する物理的介入法の効果に関するエビデンスを系統的にレビューし、パンデミックへの備えとしての手洗いやマスクの着用など簡便で低コストの方法の有用性を明らかにした。BMJ誌2008年1月12日号（オンライン版2007年11月27日号）掲載の報告。呼吸器系ウイルス伝搬の予防法に関する49論文をレビュー　データベースの検索により、呼吸器系ウイルス伝搬の予防法［発病者の隔離（isolation）、曝露者の隔離（quarantine）、社会的接触の低減化（social distancing）、防御法、個人的防護、衛生管理］に関する無作為化試験、コホート試験、症例対照試験などの文献を抽出した。　51試験に関する49の論文についてレビューを行った。試験の質は、3つの無作為化試験およびほとんどのクラスター無作為化対照比較試験で低く、観察試験にはばらつきがみられた。低コストの物理的な防御法が有効、優先度を上げるべき　もっとも質の高いクラスター無作為化試験では、低年齢の小児を対象とした衛生処置による介入が呼吸器系ウイルスの伝搬を予防することが示唆された。また、6つの症例対照試験のメタ解析により、SARSの拡大の予防には次の6つの物理的対策が高い効果を示した。　1日10回以上の手洗い［オッズ比（OR）：0.45、1感染の予防に要する治療例数（NNT）：4］、マスクの着用（0.32、6）、微粒子用N95マスクの着用（0.09、3）、手袋の着用（0.43、5）、防護用ガウンの着用（0.23、5）、手洗い・マスク・手袋・ガウンの併用（0.09、3）。　通常の手洗いに抗ウイルス薬、抗菌薬を併用した場合の相加的効果は不明であり、スクリーニングや社会的接触の低減化（学校閉鎖、公共の場への集合禁止）などの総合対策については適切な評価法がないため確固たる結論には至っていない。Jefferson氏は、「呼吸器系ウイルス感染の拡大を防止するには、とくに手洗い、マスク着用などの低コストの物理的な防御法が有効と考えられる」と結論し、「これらの方法はパンデミックへの備えとしてもっと高く評価すべきであり、優先度を上げる必要がある」と指摘している。

　細菌性髄膜炎に対するデキサメタゾンの補助的投与が、成人に対して有効であるかどうかは明らかとなっていない。ベトナム・ホーチミン市にある国立熱帯病研究所病院Nguyen Thi Hoang Mai氏らの研究グループは、細菌性髄膜炎が疑われる14歳以上の患者435例を対象に、デキサメタゾンの無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行った。NEJM誌12月13日号より。死亡・障害リスクの低下はデキサメタゾンと無関係　研究はデキサメタゾンの投与によって、1ヵ月後の死亡リスク、6ヵ月後の死亡リスクまたは障害リスクが低下するかどうかを目的に行われた。　試験は、217例をデキサメタゾン投与群に、218例をプラセボ投与群に割り付けられ行われた。そのうち細菌性髄膜炎が確定できたのは300例（69.0%）で、123例（28.3%）が髄膜炎の可能性が高いと診断され、12例（2.8%）には他の診断が下された。　全例解析による結果、1ヵ月後の死亡リスク（相対リスク0.79、95%信頼区間：0.45～1.39）、6ヵ月後の死亡または障害リスク（同0.74、0.47～1.17）の有意な低下とデキサメタゾン投与とは関連していないことが示された。効果は微生物学的診断が確定した患者に限定される？　しかし、細菌性髄膜炎確定群では、1ヵ月後の死亡リスク（同0.43、0.20～0.94）、6ヵ月後の死亡または障害リスク（同0.56、0.32～0.98）で有意な低下がみられた。これらの効果は、細菌性髄膜炎の可能性が高いと診断された群ではみられなかった。　多変量解析の結果、細菌性髄膜炎の可能性が高いとされた例におけるデキサメタゾン投与が、1ヵ月後の死亡リスク増加と有意に関連していることが示された。しかしこの所見について研究グループは、「投与群に結核性髄膜炎のケースが存在していた可能性も否定できない」としている。　以上から、デキサメタゾンが細菌性髄膜炎の疑われる少年以上全年齢層の予後を改善するわけではなく、有益効果は、事前に抗生物質投与を受けた患者を含め、微生物学的検査を経て診断が確定した患者に限定されるのではないかと結論づけている。■「デキサメタゾン」関連記事術前デキサメタゾン追加で術後24時間の嘔吐が低減／BMJ

チクングニアウイルスはヤブ蚊類（Aedes spp）の媒介によってヒトに感染する。1953年、タンザニアで単離されたのち、散発的な感染例や集団感染がアフリカ諸国、インド亜大陸、東南アジアから報告されている。数年前に西インド洋域のアフリカの島々など広範な地域で流行して以来、温帯地域の先進諸国からの旅行者が感染して帰国する例が多発している。日本では、昨年12月、一時帰国中のスリランカ在住の30歳代の日本人女性の感染が判明、国内で確認された初めての感染例とされる。　イタリア高等厚生研究所のG. Rezza氏らは、イタリア北東部地域で発生したヒトスジシマカ（Aedes Albopictus）の媒介によると思われる集団感染について報告した。Lancet誌12月1日号から。原因不明の発熱性疾患が集団発生イタリア北東部の隣接する2つの村で原因不明の発熱性疾患が集団発生したため、感染源および伝搬様式を確定するための調査が行われ、積極的疫学調査（active surveillance system）が実施された。症状の定義は発熱および関節痛の発現とした。血液サンプルはPCR法で解析し、病原体を同定するための血清学的検査を実施した。現地で捕獲された蚊もPCRで検査し、チクングニアウイルスの系統発生解析を行った。病態はほぼ全例がごく軽度ヒトおよび蚊のサンプルの解析から、チクングニアウイルスの集団感染が判明した。2007年7月4日～9月27日までに205例を確認した。感染源は村のひとつに在住する親戚を訪問中に症状の発現をみたインド人男性と推定された。系統発生解析では、イタリアでみつかったウイルス株とインド洋の島々での集団発生時に同定された株が類似することが示された。病態はほぼ全例がごく軽度で、死亡例は1例のみであった。研究グループは、「今回の非熱帯地域におけるチクングニアウイルスの集団感染は予測不能な面がある」としたうえで、「グローバリゼーションの時代においては、未経験の感染症の脅威に対する備えと対応策が重要」と警告している。（菅野 守：医学ライター）

血小板新生を促進する新しい経口活性型トロンボポエチン受容体作用薬であるeltrombopagは、がん化学療法やC型肝炎ウイルスに関連した血小板減少症の治療薬として期待され、臨床試験が進められている。本論はデューク大学（イギリス）のJohn G. McHutchison氏ら研究グループによるもので、同剤の、HCV関連肝硬変に伴う血小板減少症患者の抗ウイルス治療に対する寄与を評価したもの。NEJM誌2007年11月29日号より。eltrombopag投与群は用量依存的に血小板が増加血小板数が20,000以上70,000未満（単位：立方ミリメートル；/mm3）のHCV関連肝硬変患者74例を、eltrombopag（1日30、50または75mg）投与群とプラセボ群にランダムに割り付け4週間にわたって連日投与された。主要評価項目は、4週目の血小板数が100,000/mm3以上であることとした。試験ではさらにその後12週間、eltrombopagあるいはプラセボを継続投与しながら、ペグインターフェロンとリバビリンによる抗ウイルス治療を開始した。4週目にデータが有効だった例では、血小板数は用量依存的に100,000/mm3以上に増加した。内訳は、プラセボ投与群が18例中0例、30mg投与群12例中9例（75%）、50mg投与群19例中15例（79%）、75mg投与群21例中20例（95%）だった（P

毎年、世界で約61万1,000人の子どもがロタウイルスが原因で死亡していると推定されるが、その多くは低所得国である。EUでは5歳未満の子どものロタウイルスによる死亡は200人以上、入院は8万7,000回以上、医療機関の受診は約70万回と推定されている。　T. Vesikari氏（フィンランド、タンペレ大学ワクチン研究センター）らは、EUにおける生後2年までの乳幼児のロタウイルスによる胃腸炎に対するロタウイルスワクチン（RIX4414）の有効性を評価した。11月24日付Lancet誌掲載の報告。ワクチンは2回経口投与、フォローアップは2シーズン6ヵ国から3,994人が登録され、ワクチン群（2,646人）あるいはプラセボ群（1,348人）に無作為に割り付けられた。ワクチン群には定期接種の乳幼児用ワクチンとの併用でRIX4414を2回経口投与し、胃腸炎のフォローアップはウイルス流行の2シーズンにわたって行った。胃腸炎の症状がみられた患児の便を採取し、ELISA法でロタウイルスの検査を行い、RT-PCR法で株型を判別した。胃腸炎の重症度の判定には20ポイントVesikariスケールを用い、症状スコアが11ポイント以上を重症と判定した。予防効果の有効性を確認初回効果フォローアップ期間（平均5.7ヵ月）において、プラセボ群では評価可能な1,302人中94人にロタウイルス性胃腸炎がみられたのに対し、ワクチン群では2,572人中24人であり、ワクチンによるロタウイルス性胃腸炎の予防効果は87.1%であった（p＜0.0001）。複合効果フォローアップ期間（平均17ヵ月）における重症ロタウイルス性胃腸炎の予防効果は90.4%（p＜0.0001）であり、ロタウイルス性胃腸炎による入院の予防効果は96.0%（p＜0.0001）、ロタウイルス関連の医療機関受診の予防効果は83.8%（p＜0.0001）であった。有害事象はワクチン群の11%、プラセボ群の13%にみられた。1人がワクチン投与後8日目に腸重積を発症したが、手術により軽快した。Vesikari氏は、「RIX4414の2回投与は、5つの株型（G1、G2、G3、G4、G9）のロタウイルスによるあらゆる重症度のロタウイルス性胃腸炎および重症ロタウイルス性胃腸炎に対し、有意な予防効果を示した」と結論している。（菅野 守：医学ライター）