軽度～中等度の高トリグリセライド血症を伴い、HDLコレステロールとLDLコレステロールの値が低い2型糖尿病患者において、ペマフィブラート（選択的ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体αモジュレーター）はプラセボと比較して、トリグリセライド、VLDLコレステロール、レムナントコレステロール、アポリポ蛋白C-IIIの値を低下させたが、心血管イベントの発生は抑制しなかったことが、米国ブリガム＆ウィメンズ病院のAruna Das Pradhan氏らが実施した「PROMINENT試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2022年11月24日号に掲載された。24ヵ国のイベント主導型試験　PROMINENT試験は、日本を含む24ヵ国876施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照イベント主導型試験であり、2017年3月～2020年9月の期間に患者の登録が行われた（Kowa Research Instituteの助成を受けた）。　対象は、2型糖尿病と診断され、軽度～中等度の高トリグリセライド血症（空腹時トリグリセライド値200～499mg/dL）を伴い、HDLコレステロール値が40mg/dL以下の患者であった。また、患者は、ガイドラインに基づく脂質低下療法を受けているか、有害事象なしでスタチン療法を受けることができず、LDLコレステロール値が100mg/dL以下の場合に適格とされた。　被験者は、ペマフィブラート（0.2mg錠、1日2回）またはプラセボを経口投与する群に無作為に割り付けられた。　有効性の主要エンドポイントは、非致死的心筋梗塞、虚血性脳卒中、冠動脈血行再建術、心血管死の複合とされた。非アルコール性脂肪性肝疾患の頻度は低い　1万497例（年齢中央値64歳、女性27.5％）が登録され、ペマフィブラート群に5,240例、プラセボ群に5,257例が割り付けられた。1次予防の集団（年齢が男性50歳以上、女性55歳以上でアテローム動脈硬化性心血管疾患がない）が33.1％、2次予防の集団（年齢18歳以上で、アテローム動脈硬化性心血管疾患が確立されている）は66.9％であった。　ベースラインで95.7％がスタチンの投与を、80.1％がACE阻害薬またはARBの投与を、9.3％がGLP-1受容体作動薬を、16.8％がSGLT2阻害薬の投与を受けていた。空腹時トリグリセライド中央値は271mg/dL、HDLコレステロール中央値は33mg/dL、LDLコレステロール中央値は78mg/dLだった。追跡期間中央値は3.4年。　4ヵ月の時点におけるプラセボ群と比較した脂質値のベースラインからの変化率の差は、トリグリセライドが－26.2％（95％信頼区間[CI]：－28.4～－24.10）、VLDLコレステロールが－25.8％（－27.8～－23.9）、レムナントコレステロールが－25.6％（－27.3～－24.0）、アポリポ蛋白C-IIIが－27.6％（－29.1～－26.1）と、いずれもペマフィブラート群で低かった。一方、HDLコレステロールは5.1％（4.2～6.1）、LDLコレステロールは12.3％（10.7～14.0）、アポリポ蛋白Bは4.8％（3.8～5.8）であり、ペマフィブラート群で高かった。　有効性の主要エンドポイントは、ペマフィブラート群が572例（3.60/100人年）、プラセボ群は560例（3.51/100人年）で発生し（ハザード比[HR]：1.03、95％CI：0.91～1.15、p＝0.67）、両群間に差はなく、事前に規定されたすべてのサブグループで明確な効果修飾（effect modification）は認められなかった。　重篤な有害事象の発生には両群間に有意な差はみられなかった（ペマフィブラート群 14.74/100人年vs.プラセボ群14.18/100人年、HR：1.04、95％CI：0.98～1.11、p＝0.23）。一方、ペマフィブラート群では、腎臓の有害事象（10.67/100人年vs.9.55/100人年、HR：1.12、95％CI：1.04～1.20、p＝0.004）、静脈血栓塞栓症（0.43/100人年vs.0.21/100人年、HR：2.05、95％CI：1.35～3.17、p＜0.001）の発生率が高く、非アルコール性脂肪性肝疾患（0.95/100人年vs.1.22/100人年、HR：0.78、95％CI：0.63～0.96、p＝0.02）の発生率が低かった。　著者は、「ペマフィブラート群で観察されたアポリポ蛋白BとLDLコレステロール値の上昇が、トリグリセライド値やレムナントコレステロール値の低下による有益性を打ち消した可能性は否定できない」としている。

脂質検査の留意事項Q43「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」では、検査の際の注意点についても明記されるようになった。ガイドラインに記載のある、脂質検査の採血での値に影響を及ぼすものは？

　SGLT2阻害薬は、心血管リスクの高い2型糖尿病患者のみならず慢性腎臓病または心不全を有する患者においても、糖尿病の状態、原発性腎疾患または腎機能にかかわらず、腎臓病進行および急性腎障害のリスクを低下させることが、英国・オックスフォード大学のNatalie Staplin氏らSGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium（SMART-C）による解析の結果、報告された。Lancet誌2022年11月19日号掲載の報告。大規模二重盲検プラセボ対照試験15試験の約9万例についてメタ解析　研究グループは、MEDLINEおよびEmbaseを用い、2022年9月5日までに発表されたSGLT2阻害薬の臨床試験（SGLT1/2阻害薬の併用を含む、年齢18歳以上の成人を対象とした二重盲検プラセボ対照試験［クロスオーバー試験は除く］、各群500例以上、試験期間6ヵ月以上）を検索し、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。　2人の研究者が独立して、各試験の要約データを査読付き論文から抽出するか、または結果が公表されていない試験については治験責任医師よりデータの提供を受け、コクランバイアスリスクツール（バージョン2）を用いてバイアスリスクを評価した。また、逆分散重み付けによるメタ解析を行い、治療効果を推定した。　主な有効性の評価項目は、腎臓病進行（無作為化時からの推定糸球体濾過量［eGFR］50％以上の持続的低下、持続的なeGFR低値、末期腎不全、または腎不全による死亡）、急性腎障害、ならびに心血管死または心不全による入院の複合であった。その他の評価項目は、心血管死および非心血管死、主な安全性評価項目はケトアシドーシスおよび下肢切断とした。　文献検索の結果、15試験が特定され、このうち追跡期間が6ヵ月未満の2試験（inTandem3、DARE-19）を除外した13試験（DECLARE-TIMI 58、CANVAS Program、VERTIS CV、EMPA-REG OUTCOME、DAPA-HF、EMPEROR- REDUCED、EMPEROR- PRESERVED、DELIVER、SOLOIST-WHF、CREDENCE、SCORED、DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）が解析対象となった。無作為化を受けた患者は計9万413例で、このうち糖尿病の状態が不明であった4例を除く9万409例（糖尿病患者7万4,804例［82.7％］、非糖尿病患者1万5,605例［17.3％］、各試験のベースラインの平均eGFRの範囲37～85mL/min/1.73m2）が解析に組み込まれた。対プラセボで腎臓病進行リスクを37％低下、心血管死リスクを14％低下　SGLT2阻害薬はプラセボと比較して、腎臓病進行リスクを37％低下させた（相対リスク[RR]：0.63、95％信頼区間[CI]：0.58～0.69）。その低下の程度は、糖尿病患者（RR：0.62）と非糖尿病患者（0.69）でほぼ同じであった。慢性腎臓病を有する患者を対象とした4件の試験（CREDENCE、SCORED、DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）では、原発性腎疾患の診断にかかわらず腎臓病進行リスクのRRは類似していた。　また、SGLT2阻害薬はプラセボと比較して、急性腎障害のリスクを23％（RR：0.77、95％CI：0.70～0.84）、心血管死または心不全による入院のリスクを23％（0.77、0.74～0.81）低下させ、いずれも糖尿病の有無にかかわらず同様の効果がみられた。　SGLT2阻害薬は、心血管死リスクも低下させたが（RR：0.86、95％CI：0.81～0.92）、非心血管死リスクの有意な低下は認められなかった（0.94、0.88～1.02）。これら死亡の評価項目に関するRRは、糖尿病患者と非糖尿病患者で類似していた。　すべての評価項目において、各試験のベースラインの平均eGFRに関係なく、結果はほぼ同様であった。絶対効果の推定に基づくと、SGLT2阻害薬の絶対利益は、ケトアシドーシスや切断の重篤な危険性を上回った。

　筆者は本論文で初めてpharmacoequityという用語を知った。「処方の公正性」とでも訳せばよいのだろうか。平等equalityと公正equityとの違いもなかなか難しいが、この用語の生みの親であるDr. Utibe R. Essienは、Ensuring that all individuals, regardless of race, ethnicity, socioeconomic status, or availability of resources, have access to the highest quality medications required to manage their health is “pharmacoequity”. と述べている1）。その意味するところを簡単に言えば、エビデンスに基づいた治療薬を必要とするすべての患者に公正に処方することを担保するのがpharmacoequityである、となる。　Essienが最初に報告したのは、心房細動患者に対するDOACをはじめとする抗凝固薬の処方率が人種race/民族ethnicityで異なり、白人に比較してアジア人と黒人で有意に低かった、とするものである2）。この研究も本論文と同じく対象患者は退役軍人保健局（Veterans Health Administration）の加入者であり、これが両論文のポイントであるが、すべての加入者に薬剤が無料または低価格で提供されるため、薬価によるバイアスがほとんどない。本論文は同様のアプローチで、心房細動患者に対する抗凝固薬の代わりに、2型糖尿病患者に対するSGLT2阻害薬/GLP-1受容体作動薬の処方率を検討した研究である。その結果は、抗凝固薬の場合と同様に、SGLT2阻害薬/GLP-1受容体作動薬の処方率は白人に比較して黒人で有意に低率であった。　人種/民族が、なぜ抗凝固薬またはSGLT2阻害薬/GLP-1受容体作動薬の処方率と関連していたのかは、両研究では明らかになっていない。しかし心房細動患者に対する抗凝固薬の処方だけではなく、本論文によって2型糖尿病患者に対するSGLT2阻害薬/GLP-1受容体作動薬の処方にも人種/民族が影響していることが明らかとなった。したがって、他のエビデンスに基づいた治療薬の処方においても同様の状況にある可能性は十分にある。EBMの実践が人種/民族によって影響される状況は公正とは言えないだろう。多民族国家ではないわが国ではこのあたりの状況に敏感ではないが、医療における公正性equity in medicine をいま一度よく考える契機となる報告である。

　日本のコホート研究において、野菜、果物、フラボノイドの豊富な果物（リンゴ、梨、柑橘類、ブドウ、イチゴなど）の摂取が、うつ病のリスク低下と関連するかどうかを調べた結果、果物およびフラボノイドの豊富な果物の摂取量が多いほど、うつ病の発症率が低かったことを、国立精神・神経医療研究センターの成田 瑞氏らの共同研究グループが発表した。Translational Psychiatry誌2022年9月26日掲載の報告。果物全体とフラボノイドが豊富な果物の両方でうつ病のオッズ比が低かった　先行研究では、野菜や果物の摂取がうつ病の予防に有意である可能性が示されており、とくにフラボノイドは脳由来神経栄養因子や酸化ストレス、神経炎症の抑制作用により抗うつ効果を持つことが示唆されていた。そこで本研究では、野菜、果物、フラボノイドの豊富な果物の摂取がうつ病のリスク低下と関連するかどうかを調べた。　調査は、1990年時点で長野県南佐久郡8町村に在住の40～59歳の1万2,219人のうち、1995年と2000年に行った2回の食事調査アンケートに回答があり、かつ2014～15年にかけて実施した「こころの検診」に参加した1,204例（男性500例、女性704例）を対象とした。野菜、果物、フラボノイドの豊富な果物の摂取量によって5グループに分け、摂取量が最も少ないグループを基準とした場合の、他のグループのうつ病の発症リスクとの関連を調べた。また、野菜や果物に関連する栄養素として、α-カロテン、β-カロテン、ビタミンC、ビタミンE、葉酸の平均摂取量とうつ病との関連も検討した。解析では、年齢、性別、雇用状況、飲酒量、現在の喫煙、運動習慣の影響は調整された。　野菜、果物、フラボノイドの豊富な果物の摂取がうつ病のリスク低下と関連するかどうかを調べた主な結果は以下のとおり。・野菜、果物、フラボノイドの豊富な果物の摂取量が最も多いグループでは、摂取量が最も少ないグループと比較して、高齢者、女性、未就労者、非飲酒者、非喫煙者が多かった。運動習慣に差はみられなかった。・1,204例中93例が精神科医によってうつ病と診断された。・果物全体の摂取量が最も少ないグループと比較して、摂取量が最も多いグループにおけるうつ病のオッズ比は0.34（95％信頼区間[CI]：0.15～0.77、p＝0.04）であった。・フラボノイドの豊富な果物の摂取量が最も少ないグループと比較して、摂取量が最も多いグループのうつ病のオッズ比は0.44（95%CI：0.20～0.97、p＝0.05）であった。・フラボノイドの豊富な果物の摂取量が最も多いグループの中で、とくにイチゴの摂取によるうつ病のオッズ比は0.37（95%CI：0.18～0.79）と顕著であった。・野菜や関連栄養素の摂取量とうつ病との間には関連はみられなかった。　これらの結果より、同氏らは「果物全体とフラボノイドが豊富な果物の両方について、最も多く摂取したグループでうつ病のオッズ比が低かったことから、フラボノイド固有のメカニズムというよりも、果物が持つ抗酸化作用などの生物学的作用がうつ病の発症に対して予防的に働いた可能性が考えられる」と述べるとともに、「今後の研究では、より大きなサンプルを採用し、他の潜在的な交絡因子を調整する必要がある」とまとめた。

　疾患リスクが進行した幅広い慢性腎臓病の患者において、エンパグリフロジンはプラセボと比較し、リスクの進行や心血管系による死亡の低減に結び付くことが示された。英国・オックスフォード大学のWilliam G. Herrington氏らが、広範囲の疾患進行リスクを有する慢性腎臓病患者を対象に行ったプラセボ対照無作為化比較試験「EMPA-KIDNEY試験」の結果を報告した。NEJM誌オンライン版2022年11月4日号掲載の報告。対プラセボで、腎臓病進行と心血管死の複合アウトカムを評価　EMPA-KIDNEY試験では、推算糸球体濾過量（eGFR）が20mL/分/1.73m2～45mL/分/1.73m2未満、またはeGFR 45mL/分/1.73m2～90mL/分/1.73m2未満で尿中アルブミン/クレアチニン比（ACR）が200（mg/g・CRE）以上の慢性腎臓病患者を対象とした。　研究グループは被験者を無作為に2群に分け、一方にはエンパグリフロジン（10mg 1日1回）を、もう一方にはプラセボを投与した。　主要アウトカムは、腎臓病の進行（末期腎不全、eGFRが持続的に10mL/分/1.73m2未満、eGFRがベースラインから40％以上持続的に低下、腎臓病による死亡）または心血管系による死亡の複合アウトカムだった。入院リスクもエンパグリフロジン群が有意に低率　合計6,609例が無作為化を受けた。追跡期間中央値2.0年の間に、主要アウトカムの発生は、エンパグリフロジン群3,304例中432例（13.1％）、プラセボ群3,305例中558例（16.9％）だった（ハザード比[HR]：0.72、95％信頼区間[CI]：0.64～0.82、p＜0.001）。　この結果は、糖尿病の有無にかかわらず、またeGFR値によるサブグループ別でも一貫していた。　原因を問わない入院の発生率も、エンパグリフロジン群がプラセボ群より低率だった（HR：0.86、95％CI：0.78～0.95、p＝0.003）。一方で、心不全による入院または心血管系による死亡の複合アウトカム発生率（エンパグリフロジン群4.0％、プラセボ群4.6％）、および全死因死亡の発生率（4.5％、5.1％）は両群間で有意差はみられなかった。　重篤な有害イベントの発現頻度は、両群で同程度だった。

＜先週の動き＞1.マイナカード、救急医療や生活保護受給者でも活用へ／政府2.社会保障、高齢者も経済力に見合った負担を／厚労省3.糖尿病の病名の変更を要望／日本糖尿病協会4.社会保障に対する意識調査、「高齢者の負担増はやむをない」4割強／健保連5.財務省提案の「要介護1と2の保険外し」案に反論も／財務省6.マイナカードによるオンライン資格確認システム義務化に反対／保団連1.マイナカード、救急医療や生活保護受給者でも活用へ／政府総務省消防庁は第二次補正予算の概要を公表した。マイナンバーカードを用いた「オンライン資格確認等システム」を活用することで、傷病者の医療情報などを閲覧できるようにして、救急業務の迅速化・円滑化に向けたシステム構築の検討のため、1億円の予算を要求した。また、厚生労働省は社会保障審議会の生活困窮者自立支援および生活保護部会を11月14日に開催し、生活保護受給者の医療機関の受診時に、これまで用いてきた医療券の代わりにマイナンバーカードを原則とすることとし、医療扶助の適正化のため、福祉事務所による早期の把握や改善を助言する案を提案しており、同省では来年の通常国会以降に関連法案を提出する見通し。なお、生活保護費は令和2年度実績で3.5兆円（国費2.6兆円）であり、その約半分を医療扶助、約3割を生活扶助が占めている。（参考）令和4年度総務省消防庁　第2次補正予算（案）について（消防庁）生活困窮者自立支援制度及び生活保護制度の見直しに関するこれまでの議論の整理（中間まとめ）案（厚労省）マイナンバーカード活用の救急システム構築検討へ　総務省消防庁が第2次補正予算案概要を公表（CB news）マイナカードで生活保護受給者の受診状況を早期に把握　厚労省（毎日新聞）2.社会保障、高齢者も経済力に見合った負担を／厚労省内閣府は11月11日に全世代型社会保障構築会議を開き、子育て世代への支援拡充や持続的な社会保障制度を実現するため、高齢者にも経済力に見合った負担を求めていく方針を固めた。これを受け、厚生労働省は11月17日に社会保障審議会を開催し、現在は年66万円となっている75歳以上の後期高齢者の年間保険料の上限額を、現在よりも14万円引き上げ80万円とする見直し案を提案した。後期高齢者全体の1％強が影響を受けるが、これによって現役世代の負担は1人当たり年間平均300～1,100円軽減する見込み。（参考）第8回　全世代型社会保障構築会議（内閣府）第158回　社会保障審議会医療保険部会（厚労省）全世代型社会保障　年金、医療、介護　制度改正の焦点（産経新聞）75歳以上の4割が負担増…年金収入153万円超の医療保険料引き上げ案を提示（読売新聞）3.糖尿病の病名の変更を要望／日本糖尿病協会日本糖尿病協会は、糖尿病に対する社会的偏見が、不正確な情報や知識に起因する誤った認識により生じることが多いとして、「糖尿病」という病名について、糖尿病のある人がどのように感じているかを調査した。その結果、糖尿病の患者約1,100人のうち、糖尿病という名前に抵抗感や不快感があると90.2％が回答し、病名を変更したほうがいいと79.8％が回答した。糖尿病という病名にまつわる負のイメージを放置することで、糖尿病をもつ人が社会活動で不利益を被るのみならず、治療に向かわなくなるという弊害があるため、糖尿病であることを隠さずにいられる社会を作っていく必要があるとして、今後、1～2年のうちに新たな病名について、日本糖尿病学会とも連携して、変更を求めていくとしている。（参考）糖尿病の病名変更を提唱へ“不正確でイメージ悪い”専門医団体（NHK）糖尿病「名称変えて」　団体調査、患者の9割不快感 怠惰・不摂生…負の印象つながりかねず（日経新聞）糖尿病にまつわる“ことば”を見直すプロジェクト（日本糖尿病学会・日本糖尿病協会）4.社会保障に対する意識調査、「高齢者の負担増はやむをない」4割強／健保連11月16日、健康保険組合連合会（健保連）は「医療・介護に関する国民意識調査」を発表した。健保連は平成19年から定期的にわが国の公的医療保険・介護保険制度や医療提供体制に対する国民の認識について意識調査を行っており、令和4年もwebアンケート方式で3,000人を対象に実施した。少子高齢化が進む中で、1人の高齢者を支える現役世代の人数が今後も減り続けることが予想されることについて、今後高齢世代の負担が重くなることはやむを得ないとする回答（42.3％）が、現役世代の負担増はやむを得ないとする回答（19.5％）を上回った。年齢別でも、70歳以上の高齢者の45.8％が高齢世代の負担増についてやむを得ないと回答していた。また、健康保険について1人当たり月額16,300円（令和2年）の健康保険料について、「非常に重いと感じる」「やや重いと感じる」と回答した割合は合計68.7％となり、負担感が強いことが明らかになっている。（参考）医療・介護に関する国民意識調査（健保連）高齢世代の負担増、4割超「やむを得ない」健保連・国民意識調査（CB news）5.財務省提案の「要介護1と2の保険外し」案に反論も／財務省財務省は、11月に開催した財政制度等審議会・財政制度分科会において、2024年度の介護保険制度改正で、要介護1・2のサービスの見直しについて言及した。この中で、要支援者に対する訪問介護・通所介護は、地域支援事業へ移行を完了したが、要介護1・2への訪問介護・通所介護についても効果的・効率的なサービス提供を可能にするため、段階的に地域支援事業への移行を目指す方向性を提案した。今後、75歳以上の高齢者が2030年頃まで増加し、その後も要介護認定率や1人当たり介護給付費がことさらに高い85歳以上人口の増加が見込まれており、膨らみ続ける介護費の抑制に対応する。この方針に対して、現場の介護関係者からは批判が出ており、自治体側の受け皿が十分に整っていないまま給付を削減することについて反対の意見が出ている。（参考）社会保障（財務省）“要介護1と2の保険外し”、財務省が一部見送りを容認　「段階的にでも実施すべき」と提言（JOINT）要介護1、2のサービス切り離しに現場反発…なぜ？　厚労省が介護保険給付から市町村事業に移行案（東京新聞）6.マイナカードによるオンライン資格確認システム義務化に反対／保団連全国保険医団体連合会（保団連）は、政府が医療機関等に2023年3月末までのオンライン資格確認の原則義務化や、2024年度秋から保険証廃止を進める方針について、マイナンバーによるオンライン資格確認システムやマイナンバーと保険証の一体化について、撤回を求める意見を発表した。保険医協会、保険医会会員に対して今年の10月14月～31日に行ったアンケートの回答（計4,747）のうち医科診療所62％、歯科診療所28％、病院6％が回答しており、保険証廃止については65％が反対、賛成はわずか9％のみであり、マイナンバーカード利用に不慣れな患者への窓口応対の増加やマイナンバーカードの携帯・持参が困難な患者（単身高齢者など）への対応など保険証廃止による医療現場や患者への影響・危惧する意見が多く寄せられた。また、2023年4月のオンライン資格確認の義務化については、運用開始済みが26％、準備中が54％、導入しない・できないが14％にも上ることが明らかとなった。このほか、オンライン資格確認について運用開始済みと回答した回答者（n=1,242）のうち、利用患者がほとんどいないとする意見が83％であり、十分な議論がされていないとして義務化の撤回を求めている。（参考）保険証廃止・オンライン資格確認義務化 意識・実態調査（保団連）オン資義務化・マイナ保険証の「撤回」を　保団連が会見（MEDIFAX）

高HDLコレステロール血症についてQ42診断基準には含まれないが、「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」では高HDLコレステロール血症についてもひとこと言及された。リスクとなる可能性があるのは、HDLコレステロールがいくつ以上とされたか？

　わが国の糖尿病患者数は、糖尿病が強く疑われる予備群を含め約2,000万人いるとされているが、糖尿病の未治療者や治療中断者が少なくない。　そこで、糖尿病診療のさらなる普及を目指し、日本糖尿病学会をはじめとする日本糖尿病対策推進会議は、糖尿病治療のポイントをとりまとめて作成した『糖尿病治療のエッセンス（2022年版）』を制作し、日本医師会のホ－ムページより公開した。糖尿病治療のエッセンスの改訂は今回で5回目となる。　糖尿病治療のエッセンスの今改訂では、（1）かかりつけ医から糖尿病・腎臓の専門医・専門医療機関への照会基準を明確に解説、（2）最新の薬剤情報へアップデートなど、よりわかりやすい内容に見直しを行った。『糖尿病治療のエッセンス（2022年版）』主な内容と使用図表の一覧（主な内容）1）糖尿病患者初診のポイント2）治療目標・コントロール指標3）治療方針の立て方4）食事療法・運動療法 薬物療法のタイミングと処方の実際5）糖尿病合併症 医療連携 （使用図表）図1　糖尿病の臨床診断のフローチャート図2　血糖コントロール目標図3　高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）図4　糖尿病患者の治療方針の立て方図5　有酸素運動とレジスタンス運動図6　かかりつけ医から糖尿病専門医・専門医療機関への紹介基準図7　かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準表1　その他のコントロール指標表2　主な経口血糖降下薬の特徴（赤字は重要な副作用）表3　GLP-1受容体作動薬 (リベルサス以外は注射薬)表4　インスリン注射のタイミング、持続時間と主な製剤の比較表5　基礎インスリン製剤とGLP-1受容体作動薬の配合注射薬表6　代表的なインスリンを用いた治療のパターン表7　糖尿病性腎症病期分類図　2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム別表　安全な血糖管理達成のための糖尿病治療薬の血糖降下作用・低血糖リスク・禁忌・服薬継続率・コストのまとめ　同会議では「糖尿病診療は新しい取り組みや薬物療法など、そのとりまく環境は大きく変化している。本書を活用し、最新の知見について理解を深め、日常診療において、糖尿病患者の早期発見、治療に役立てて、糖尿病診療に携わる医療関係者にとって医療連携のツールとして、その発展につながることを願っている」と『糖尿病治療のエッセンス（2022年版）』に期待を寄せている。

低血糖予防のための「15-15ルール」とは？1）Beverly EA, et al. BMC Med Educ. 2019;19:171.2）Destree L, et al. Diabetes Spectr. 2017;30:195-201.

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が流行し始めた頃、出張や旅行は自主的に制限され、また学術集会もオンラインで開催されるなど、外出への機会は失われ、お土産を買ったり、もらったりということは減少した。しかし、最近では、コロナワクチンの普及や治療薬の登場により、COVID-19以前の生活に戻りつつある。　出張や学術集会が再開されて気になるのは、残してきた家族や医局の同僚などへの「お土産」である。実際、医師がどの範囲の集団に、どの程度の予算でお土産を購入しているのか、今回会員医師1,000人にアンケート調査を行った。　アンケートは、10月13日にCareNet.comのWEBアンケートにて全年代、全診療科に対して実施した。職場へのお土産の予算、最も多いのは「2,000～3,000円」　質問1で「お土産を買うか」（単回答）を尋ねたところ「必ず買う」が439人（43.9％）と一番多く、「ときどき買う」なども含めると全体で895人（89.5％）の会員医師がお土産を購入していた。　質問2で「職場用のお土産の全体予算」（単回答）を尋ねたところ「2,000～3,000円」が325人（32.5％）、「3,000～4,000円」が157人（15.7％）、「1,000～2,000円」が154人（15.4％）の順で多かった。　質問3で「お土産を買う範囲」（複数回答）を尋ねたところ、「家族」が763人、「職場の上司・同僚・部下」が686人、「自分」が302人の順で多かった。　質問4で「よく買うお土産」（複数回答）を尋ねたところ、「地元のお菓子」が814人、「地方限定販売のお菓子」が283人、「地元特産の食品」が221人の順で多かった。　質問5で「もらったとき最もうれしいお土産」（単回答）を尋ねたところ、「地元のお菓子」が557人（55.7％）、「地元特産の食品」が151人（15.1％）、「地元のお酒」が117人（11.7％）の順で多かった。以上からおおむね欲しいものと提供されたものが合致していたが、「地元特産の食品」や「地元のお酒」などを所望する声が多かった。人気のお菓子は「博多通りもん」　具体的にもらってうれしかったお土産では「博多通りもん」、「ご当地のお酒」、「萩の月」の順番で多く、有名な銘菓や現地でないと入手できないもの、運搬にかさばるため簡単に入手できないものに人気があった。　また、寄せられたコメントでは、「医局にお土産が置いてあると和みます（20代・麻酔科）」、「地域限定の食品（保存ができるもの）が一番ありがたい（30代・糖尿病・代謝・内分泌内科）」、「有名なお菓子がうれしいです。マイナーなものだと結局おいしくないものが多い（30代・眼科）」、「子供が鉄道好きなので、それを踏まえたローカルなグッズをもらったこと（30代・耳鼻咽喉科）」など人間関係を円滑にする事例のコメントが寄せられていた。

　グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬セマグルチドは、成人の肥満治療薬として欧米で承認を得ている。オーストリア・Paracelsus医科大学のDaniel Weghuber氏らは「STEP TEENS試験」において、肥満症の青少年（12～18歳未満）に対する本薬の有用性を検討し、セマグルチド＋生活様式への介入は生活様式への介入単独と比較して、68週の時点でBMI値の有意な低下をもたらし5％以上の体重減少の達成割合を有意に増加させたが、消化器系の有害事象の頻度が高かったことを示した。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2022年11月2日号で報告された。12～18歳の肥満、過体重の無作為化試験　STEP TEENSは、8ヵ国37施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照第IIIa相試験であり、2019年10月～2020年7月の期間に参加者のスクリーニングが行われた（Novo Nordiskの助成を受けた）。　対象は、年齢12～18歳未満で、肥満（BMIが性・年齢別の成長曲線で95パーセンタイル以上）または少なくとも1つの体重関連の併存症を有する過体重（同85パーセンタイル以上）の青少年であった。　被験者は、セマグルチド（2.4mg）またはプラセボを週1回、68週間皮下投与する群に、2対1の割合で無作為に割り付けられた。全例が減量を目的とする生活様式への介入（栄養、運動）を受けた（両親または保護者を含む）。　主要エンドポイントは、ベースラインから68週目までのBMIの変化率とされた。副次エンドポイントは、68週目までの5％以上の体重減少であった。10％、15％、20％以上の体重減少も著明に改善　201例（平均年齢 15.4歳、女性 62％）が無作為化の対象となり、このうち180例（90％）が試験を完遂した。セマグルチド群に134例、プラセボ群に67例が割り付けられた。1例（過体重）を除く全例が肥満だった。ベースラインの平均体重（109.9kg vs.102.6kg）、BMI値（37.7 vs.35.7）、ウエスト周囲長（111.9cm vs.107.3cm）が、セマグルチド群でわずかに高値であった。　ベースラインから68週目までのBMIの平均変化量は、セマグルチド群が－16.1％と、プラセボ群の0.6％に比べ有意に良好であった（推定群間差：－16.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－20.3～－13.2、p＜0.001）。　68週の時点で、5％以上の体重減少の達成割合は、セマグルチド群が73％（95/131例）であったのに対し、プラセボ群は18％（11/62例）であり、セマグルチド群で有意に優れた（推定オッズ比[OR]：14.0、95％CI：6.3～31.0、p＜0.001）。　また、68週時の10％以上の体重減少（62％ vs.8％）、15％以上の体重減少（53％ vs.5％）、20％以上の体重減少（37％ vs.3％）についても、セマグルチド群で達成割合が顕著に高かった。　セマグルチド群で改善された心血管代謝リスク因子として、ウエスト周囲長（－12.7cm vs.－0.6cm、推定群間差：－12.1cm［95％CI：－15.6～－8.7］）と糖化ヘモグロビン値（－0.4％ vs.－0.1％、－0.3％［－0.3～－0.2］）のほか、総コレステロール、LDLコレステロール、VLDLコレステロール、トリグリセライド、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）が挙げられた。　最も頻度の高い有害事象は消化器症状（主に吐き気、嘔吐、下痢）で、セマグルチド群のほうが高頻度（62％ vs.42％）であったが、重症度は全般に軽症～中等症であり、発症期間中央値は吐き気、嘔吐、下痢とも2～3日と短かった。セマグルチド群の5例（4％）で急性胆嚢疾患が発現し、いずれも胆石症で、1例が胆嚢炎を併発した。重篤な有害事象は、セマグルチド群で11％（15/133例）にみられた。　著者は、「セマグルチド群で観察された体重およびBMIの減少の程度は、先行研究で他のGLP-1受容体作動薬や肥満治療薬を投与された青少年よりも、実質的に大きかった」としている。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）で2型糖尿病（DM）の患者において、GLP-1受容体作動薬とSGLT-2阻害薬は、スルホニル尿素（SU）薬と比べ、COPD増悪による入院リスクを約30～38％低減することが示された。また、GLP-1受容体作動薬は、中等度増悪リスクを37％低減した。一方でDPP-4阻害薬は、COPD増悪リスクの明らかな低減は認められなかったという。カナダ・マギル大学のRicheek Pradhan氏らが、英国国民保健サービス（NHS）データを基に行った住民ベースの3種実薬比較新規使用者デザインコホート試験の結果で、BMJ誌2022年11月1日号で発表した。3種の新規血糖降下薬vs.SU薬を評価　研究グループは、英国の全NHS病院入院データ「Hospital Episode Statistics Admitted Patient Care and Office for National Statistics」とリンクした、大規模プライマリケアデータ「Clinical Practice Research Datalink」を基に住民ベースコホート試験を行った。　被験者は、試験薬（GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬、SGLT-2阻害薬）のいずれか、またはSU薬を、新たに服用開始したCOPD既往の2型DM患者だった。　第1コホートにはGLP-1受容体作動薬の服用を開始した1,252例とSU薬服用を開始した1万4,259例が、第2コホートにはDPP-4阻害薬服用を開始した8,731例とSU薬服用を開始した1万8,204例が、第3コホートにはSGLT-2阻害薬服用を開始した2,956例とSU薬服用を開始した1万841例がそれぞれ含まれた。　主要アウトカムはCOPDの重症増悪（COPDによる入院と定義）で、GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬、SGLT-2阻害薬それぞれについて、傾向スコア層別化重み付けCox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）値を推算して評価した。また、これら3つの試験薬が中等度増悪（同日に、COPD急性増悪の外来診断と、経口コルチコステロイドと抗菌薬の同時処方と定義）のリスク減少と関連するかどうかも検証した。COPD重症増悪リスク、GLP-1受容体作動薬は30％、SGLT-2阻害薬は38％低減　SU薬と比較して、GLP-1受容体作動薬はCOPD重症増悪リスクを30％低減した（100人年当たり3.5 vs.5.0、HR：0.70、95％CI：0.49～0.99）。また中等度増悪リスクも37％低減した（0.63、0.43～0.94）。　同様にSGLT-2阻害薬も、COPD重症増悪リスクを38％低減した（100人年当たり2.4 vs.3.9、HR：0.62、95％CI：0.48～0.81）。一方で、中等度増悪リスクの低減は認められなかった（1.02、0.83～1.27）。　DPP-4阻害薬は、COPD重症増悪リスク、中等度増悪リスクともに低減はわずかだった（それぞれHR：0.91［95％CI：0.82～1.02］、0.93［0.82～1.07］）。

約2週間経っても一部の診療が可能になっただけこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。野球シーズンも完全に終わってしまったこの週末は、原稿書きをしながらネットの“ストーブリーグ”のニュースを読んで時間を潰しました。今ホットなのは、福岡ソフトバンクホークスの千賀 滉大投手、オリックス・バファローズの吉田 正尚選手、阪神タイガースの藤浪 晋太郎投手など、MLBへの挑戦を宣言している日本人選手たちがどこのチームと契約するかのニュースです。そんな中、個人的に気になったのはオリックスの吉田選手です。それなりの高評価を受けているとのことですが、本当でしょうか？私は吉田選手を何度か球場で観たことがあるのですが、バッティングはともかく、守備能力はプロ野球選手の平均以下で、とてもMLBで通用するようには見えませんでした。外野手ですが肩は弱く（だから左翼を守っているのでしょう）、走力も今ひとつで守備範囲も広くありません。かといって、DHのポジションを取れるほどの桁外れのパワーがあるわけでもありません。広島に帰って来た秋山 翔吾選手や、未だ来季の所属チームが決まっていない筒香 嘉智選手の二の舞を踏まないことを願うばかりです。さて今回は、10月31日に大阪の災害拠点病院で起きた電子カルテへのサイバー攻撃の事件について書いてみたいと思います。約2週間経った11月15日現在も、やっと一部の診療が可能になっただけで、全面復旧は来年1月頃になるとのことです。昨年起きた徳島県つるぎ町の町立半田病院のサイバー攻撃の事件を上回りそうな被害状況です。全国の医療機関の経営者は、自院のセキュリティ体制や、外部事業者との契約等について改めて調べ、検討し直す必要がありそうです。患者の電子カルテが閲覧できず、診療報酬の計算もできない状態地方独立行政法人 大阪府立病院機構・大阪急性期・総合医療センター（大阪市住吉区）は10月31日夜に記者会見を開き、ランサムウェア（身代金ウイルス）によるサイバー攻撃を受けたと発表しました。記者会見の席で岩瀬 和裕病院長らが事件の概要を説明しました。それによると、31日午前6時40分ごろ、職員がサーバーの障害に気づき、同8時半ごろ、業者の調査でランサムウェアの攻撃と判明したとのことです。サーバー上の画面には、英語で「全てのファイルは暗号化された。復元したければ、指定のアドレスにメールを送りビットコインで支払え。金額はメールを送る時間で変わる」と、データに対する「身代金」を要求するメッセージが表示されていたそうです。同センターは「金銭を支払う考えはない」として大阪府警に相談、同日夜の記者会見となりました。システム障害によって、患者の電子カルテが閲覧できず、診療報酬の計算もできない状態に陥り、31日は午前9時からの外来診療を中止し、緊急以外の予定手術は延期となりました。この日だけで最大1,000人の患者に影響が出たとのことです。復旧は遅々として進まず、全面復旧は来年1月ころに同センターは地方独立行政法人 大阪府立病院機構が運営する救急医療や災害医療の拠点病院で36診療科865床を有しています。府内の唯一の基幹災害医療センターであり、かつ府内に3ヵ所ある高度救命救急センターの1つでもあります。救急搬入数は府内に16ヵ所ある救命救急センターの中でもトップクラスとのことです。これまでサイバー攻撃を受けた病院と同様、サイバー攻撃からの復旧は2週間たった現在も遅々として進んでいません。各紙報道等によると、同センターは翌日以降も外来診療を含む通常診療を休止、紙のカルテを用いた手術の一部再開は11月4日、新規の手術や予約済みの外来診療が可能となったのは、電子カルテの一部が復旧した11月10日でした。元々カルテなどのデータのバックアップは取っていたとのことですが、閲覧するには攻撃を受けたシステムへの接続が必要で、安全性が確認できるまで閲覧できない状態が続きました。7日までに、攻撃を受ける直前の電子カルテのバックアップが確認でき、参照できる環境が整ったことで、10日から新規の手術や予約済みの外来診療が可能になったとのことです。同センターは一部復旧について、感染を免れた約1,000台（感染したサーバーや端末は約1,300台で全体の6割を占める）の端末のうち20台を使って、サーバーと切り離していたバックアップデータを参照できるようにした、と発表しています。診察内容の書き込みや担当部署への検査の発注などは10日時点でまだできていません。引き続き検査や新規の外来診療は停止しており、CTやMRIなどの画像診断システムも含めた全面復旧は来年1月ころになりそうだとのことです。ウイルスは給食の委託事業者のシステムから侵入そんな中、とても興味深い報道もありました。同センターが7日に開いた記者会見で嶋津 岳士総長が、障害の原因となったコンピューターウイルスは、給食の委託事業者のシステムから侵入した可能性が高い、と発表したのです。各紙報道等によれば、政府から派遣された専門家チームが調査した結果、患者の給食を納入している事業者の調理施設「ベルキッチン」（堺市）から、病院のサーバーに大量の不正なアクセスが確認されました。事業者側のシステムも病院と同様、ランサムウェアの感染が確認されました。脅迫文の内容などから、サイバー犯罪集団「Phobos」による攻撃の可能性があるそうです。事業者のシステムは、配食数や食事内容を管理するもので、病院のネットワークや電子カルテシステムと常時つながっており、病院はこのネットワークを利用し、糖尿病などの患者の食事内容を事業者に伝えていました。ベルキッチンを運営する社会医療法人・生長会の発表では、給食提供のためのシステムに障害が発覚したのは10月31日午前6時頃で、病院の電子カルテシステムの障害が発覚したのはこの約40分後だったそうです。ちなみに、事業者のVPN（仮想プラベートネットワーク）機器は、昨年10月にサイバー攻撃を受けた徳島県つるぎ町立半田病院と同じ製品で、ソフトウェアが更新されていませんでした。一方、病院側は最新のセキュリティ対策ソフトを導入するなどしていました。病院は「事業者のシステムに脆弱性があり、そこからウイルスの侵入を許し、こちらに入ってきた」との見方を示しています。病院自体はセキュリティ対策をしっかりしてきたつもりなのに、ネットワークにつながっていた外部の業者からウイルスが侵入してきたわけで、改めてハッカー対策の難しさが浮き彫りになった形となりました。つるぎ町の町立半田病院のサイバー攻撃から1年目に起きた事件サイバー犯罪集団のランサムウェアを用いた病院攻撃については、本連載でも徳島県つるぎ町の町立半田病院（120床）のケースを昨年のちょうど今頃、「第86回　世界で猛威を振るうランサムウェア、徳島の町立病院を襲う」で書きました。町立半田病院のケースは、2021年10月31日に起きました。病院システムのメインサーバーとバックアップサーバーが、「LockBit2.0」と名乗るロシア拠点の国際的なハッカー集団が仕掛けるランサムウェアに感染。同病院ではこの攻撃で患者約8万5,000人分の電子カルテが閲覧不能となり、急患や新患の受付ができなくなるなど、大きな被害が出ました。最終的にサーバーが復旧し、通常診療に戻ったのは2ヵ月後の2022年1月でした。本連載では、同病院のケースの調査報告書がまとめられた今年6月にも、「第118回　ランサムウェア被害の徳島・半田病院報告書に見る、病院のセキュリティ対策のずさんさ」で、その内容について書き、外部事業者に任せきりになっている医療機関のセキュリティ対策のずさんさを指摘しました。4つの興味深い共通点私はコンピューターウイルスの専門家ではないので細かなことはわかりませんが、素人目線で2つの事件を眺めると、いくつかの興味深い共通点があることがわかります。主な点を列挙してみます。1）どちらも10月31日に感染している。2）一度電子カルテシステムが感染すると紙のカルテに戻り、全面普及には2〜3カ月かかる。3）ソフトウェアの更新を怠っていたVPN経由で攻撃された。4）表向き「身代金は払わない」「身代金は払っていない」としている。1）はまったくの偶然でしょうが、ひょっとしたら何か理由があるかもしれません。皆さん、31日や来年の10月31日は気をつけたほうがいいかもしれません。2）紙のカルテについては、現在、ほとんどの病医院で運用していないと思いますが、こうした事態に備え、紙のカルテの使い方の練習もしておく必要があるかもしれません。東日本大震災の津波の被害の時も、紙のカルテに戻っていました。3）町立半田病院のVPN機器は、過去に認証情報の流出が問題になった米国フォーティネット社のもので、ソフトウェアが更新されていませんでした。報道によれば、大阪のケースでは、患者給食を納入している事業者のVPN機器がその機種で、やはりソフトウェアの更新がされていなかったようです。町立半田病院事件、「身代金受け取った」報道の謎そして、4）はなかなかセンシティブでグレーな問題です。報道等によると、今回の大阪のケースでは、身代金の支払いの「期限」が切れたとみられる1日午後4時過ぎ現在、支払いの指示に関する連絡はなかったそうです。このまま身代金を支払わず、全面復旧が実現すればいいのですが、気になるニュースもあります。10月26日付の共同通信によれば、町立半田病院の事件を巡り、「LockBit2.0」（現在は「LockBit3.0」と名称変更）が「データの『身代金』として3万ドル（約450万円）を受け取った」と主張していることがわかったのです。警察庁などは身代金を払うべきでないとしており、つるぎ町も払わないと表明していましたが、「復元を依頼されたIT業者の関係者が交渉した可能性がある」と共同通信は書いています。ランサムウェアの暗号を解除してデータを復元するのは技術的にほぼ不可能と言われています。だからこそ身代金要求が成立すると言えるでしょう。復元を依頼された IT業者が実際に身代金を払っていたかどうかは不明ですが、一部には、身代金の受け渡しを否定した町立半田病院に代わって、この業者が秘密裏にLockbit側と交渉、同病院（つるぎ町）から支払われた復旧費用（7,000万円だそうです）から身代金を捻出し支払うことで復元プログラムを入手し、電子カルテの復旧を実現したとの情報もあります。「身代金は払わない」と言っていた町立半田病院に内緒でこっそり450万円を支払い、7,000万円の売上を得ていたとしたら、それはそれで「契約違反」なわけでとても大きな問題です。なお、この件については、雑誌『選択』11月号が、「サイバー被害者『救済商法』に要注意　『半田病院事件』驚きの真相」という記事を掲載しています。そう考えると、医療機関のセキュリティ対策は、まず医療機関自身が自発的に取り組むことに加え、信頼に足る（そして暴利を貪らない）IT業者と組むことも重要と言えそうです。なお、厚生労働省は大阪急性期・総合医療センターの事件や、町立半田病院の身代金報道を受け、11月10日に「医療機関等におけるサイバーセキュリティ対策の強化について（注意喚起）」と題する事務連絡を発出しています1）。事務連絡は「医療機関を攻撃対象とする同種攻撃は近年増加傾向にあり、その脅威は日増しに高まっています」として、リスクを低減するための措置、インシデントの早期検知、インシデント発生時の適切な対処・回復、金銭の支払いへの対応などについて注意喚起しています。金銭の支払いについては、「金銭を支払ったからと言って、不正に抜き取られたデータの公開や販売を止めることができたり、暗号化されたデータが必ず復元されたりする保証がない」、「一度、金銭を支払うと、再度、別の攻撃を受け、支払い要求を受ける可能性が増える」といった理由を挙げ、サイバー攻撃をしてきた者の要求に応じて金銭を支払うことは、犯罪組織に対して支援を行うことと同義であり厳に慎むべきである、としています。大阪急性期・総合医療センターはかつて「某毒院」「大阪駆黴院」と呼ばれ、梅毒の検査・治療施設だったそうです。同センターは果たして、現代の病院の“感染症”を克服し、無事身代金を払わずに全面復旧までこぎつけることができるのでしょうか。幸いバックアップが生きているようで、先行きは明るそうですが、「全面復旧は来年1月」と少々先過ぎる点が、実はダメージは深刻なのではないかと気になります。今後の展開を注視したいと思います。参考1）医療機関等におけるサイバーセキュリティ対策の強化について（注意喚起）／厚生労働省

　レニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬（ACE阻害薬、ARB）は、軽症～中等症の慢性腎臓病（CKD）の進行を抑制するが、重症CKD患者ではRAS阻害薬を中止すると、推算糸球体濾過量（eGFR）が上昇し、その低下が遅延する可能性が示唆されている。英国・Hull University Teaching Hospitals NHS TrustのSunil Bhandari氏らは、「STOP ACEi試験」において、重症の進行性CKD（ステージ4/5）患者では、RAS阻害薬の投与を中止しても、継続した患者と比較して3年後のeGFR低下に関して臨床的に重要な変化はなく、死亡率も同程度であることを示した。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2022年11月3日号に掲載された。英国の重症CKD患者対象の無作為化試験　STOP ACEi試験は、重症の進行性CKD患者におけるRAS阻害薬の中止が、eGFRを上昇させるか、あるいは安定化させるかの検証を目的とする非盲検無作為化試験であり、英国の37施設で参加者の登録が行われた（英国国立健康研究所［NIHR］と英国医学研究会議［MRC］の助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、ステージ4/5のCKD（体表面積補正eGFR＜30mL/分/1.73m2）で、透析および腎移植を受けておらず、過去2年間にeGFRが2mL/分/1.73m2以上低下し、ACE阻害薬またはARBの投与を6ヵ月以上受けている患者であった。被験者は、RAS阻害薬の投与を中止する群または投与を継続する群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは3年後のeGFRで、腎代替療法開始後のeGFRは除外された。副次アウトカムは、末期腎不全（ESKD）および腎代替療法の複合、腎代替療法（ESKD患者を含む）およびeGFRの50％以上低下の複合、死亡などであった。生活の質や運動能にも有意差はない　411例（年齢中央値63歳、男性68％）が登録され、投与中止群に206例、投与継続群に205例が割り付けられた。ベースラインのeGFR中央値は18mL/分/1.73m2、29％がeGFR＜15mL/分/1.73m2、尿蛋白中央値は115mg/mmolであった。また、糖尿病（1型、2型）が37％、糖尿病性腎症が21％含まれた。58％が3剤以上の降圧薬、65％がスタチンの投与を受けていた。　3年の時点で、最小二乗平均（±SE）eGFRの値は、中止群が12.6±0.7mL/分/1.73m2、継続群は13.3±0.6mL/分/1.73m2であり、両群間に有意な差は認められなかった（群間差：－0.7、95％信頼区間[CI]：－2.5～1.0、p＝0.42）。また、事前に規定されたサブグループで、アウトカムの異質性は観察されなかった。　3年時のESKDおよび腎代替療法の複合（中止群62％［128/206例］vs.継続群56％［115/205例］、ハザード比[HR]：1.28［95％CI：0.99～1.65］）、腎代替療法（ESKD患者を含む）およびeGFRの50％以上低下の複合（68％［140/206例］vs.63％［127/202例］、相対リスク[RR]：1.07［95％CI：0.94～1.22］）、死亡（10％［20/206例］vs.11％［22/205例］、HR：0.85［95％CI：0.46～1.57］）について、両群間に有意差はなかった。また、生活の質（KDQOL-36）や運動能（6分間歩行距離）にも有意差はなかった。　重篤な有害事象（52％ vs.49％）および心血管イベント（108件vs.88件）の頻度は、両群で同程度であった。　著者は、「これらの知見は、進行性CKD患者では、RAS阻害薬の投与中止により腎機能、生活の質、運動能が改善するとの仮説を支持しない」とまとめ、「本試験は、RAS阻害薬の中止が心血管イベントや死亡に及ぼす影響の評価に十分な検出力はなかったが、腎機能に関して中止による利益はないことが明らかになった。そのため心血管系の安全性を検討するための、より大規模な無作為化試験を行う理論的根拠はほとんどないと考えられる」としている。

　これまで、病名とその患者の関係性を考えたことはあるだろうか？ 近年、糖尿病患者が社会的にスティグマ（偏見）を持たれていることを受け、日本糖尿病協会のアドボカシー活動の1つとして、医療現場の言葉の見直しが検討されている。そのなかに、『糖尿病』という疾患名も含まれており、将来、疾患名が変更されるかもしれない。そこで、ケアネットは会員医師1,028人に対し、緊急のアンケート調査を実施した。糖尿病の名称変更は年齢問わず、半数以上が“反対”　Q1「『糖尿病』の名称変更について、賛成ですか？反対ですか？」対し、賛成は37％、反対は63％であった。年齢による差はとくに見られず、理由は以下のとおり。＜賛成＞・糖尿病自体が病態を的確に示した言葉ではないから（20代、臨床研修医）・若年発症の1型糖尿病患者、とくに女性患者で自身の疾患名についてコンプレックスを抱いている例が多いため（30代、糖尿病・内分泌内科）・心血管イベントを想起させるような名前にしたほうがいいと思うから（40代、リハビリテーション科）・SGLT2阻害薬の普及で、ますますオシッコの甘い感が強調されているので（50代、放射線科）＜反対＞・尿という言葉が持つ負のイメージへの懸念が、名称変更のデメリットを上回ると思えない（30代、小児科）・理由の1つに挙げられた「住宅ローンや生命保険に入れない」というのは名称変更で解決できる問題ではない。一般に浸透しているし、名称そのものが悪印象なわけではないと思う（40代、循環器内科/心臓血管外科）・患者に振り回されるのもどうかと思う。そんなこと言いだしたらキリがないんじゃないでしょうか。新しい病名にもよるけれど（50代、眼科）・すでに広く認知されている。名前を変えることで、有病者の受診行動が変わるとは思えない（60代、腎臓内科）　などが挙げられた。賛成意見では「患者が望むなら」という患者視点でのコメントが多く、一方で反対意見には「名称変更が偏見払拭にならないのでは」という指摘が多かった。病気の名称変更問題、“尿”がダメなら“臭”もダメでは…　Q3で糖尿病以外に名称変更が望まれる疾患を尋ねたところ、『重症筋無力症』『悪性貧血』などが挙げられた。これらの病名に共通するのが、重症、悪性というマイナスイメージの表現が付いている点で、これにより患者の不安が強まったという経験をしたと複数名が答えていた。同様に「『〇〇奇形』も負のレッテルを貼られている印象がある」との回答が寄せられた。このほか、「病名の文字が不快と感じるのであれば、腋臭症も変更に値するのではないか。“尿”が負のイメージであるとするのであれば“臭”がより負のイメージが強い」という意見もあった。　糖尿病の名称変更問題は“患者だけ”“医療者だけ”の問題ではないことは周知の事実である。今回のアンケートでは反対意見が多かったものの、患者の病名によるスティグマを軽視しているのではなく、病名を変えるさまざまなリスクに基づき意見していることが明らかになった。　また、患者1,087人を対象とした日本糖尿病協会のアンケート調査「糖尿病の病名に関するアンケート」の結果も、単純に名称変更を訴えるものではなく、病名変更を願ったり、偏見や誤解に悩んだりしている患者がいることを医療者に理解して欲しいという思いが込められている。　医師と患者のアンケート調査1）2）から双方の意見が出揃った今、お互いの意見を尊重し議論が進んでいくことを願う。1）回答者：全医師の0.3％（令和２年12月31日現在の全国の届出「医師」は33万9,623人）2）回答者：糖尿病有病者の0.01％（糖尿病が強く疑われる者［糖尿病有病者］は約1,000万人：平成28年「国民健康・栄養調査」の結果より）糖尿病の名称変更についてのアンケート詳細を公開中『「糖尿病」の名称変更、医師は賛成？反対？』＜アンケート概要＞目的：日本糖尿病協会が「糖尿病」の名称変更を検討する方針を示したことを受け、医師の意見を調査した。対象：ケアネット会員医師1,028人調査日：2022年11月10日方法：インターネット

今回のキーワード少食タイプ過食タイプ食べ吐き（自己誘発性嘔吐）空腹中枢と満腹中枢行動依存ダイエット文化皆さんは、体型を気にしますか？　やせるために食事制限をしてジムに通っていますか？　今の世の中では、やせていることに価値がとても置かれていますよね。一方で、明らかにやせ過ぎている「拒食症」の人たちがいます。また、食べ吐きが止められない「過食症」の人たちもいます。なぜなんでしょうか？これらの答えを探るために、今回は、Netflixのオリジナル映画「心のカルテ」を取り上げます。このドラマを通して、精神医学の視点だけでなく、生物学の視点からも、摂食障害の原因に迫ります。症状は？主人公は、20歳のエレン。極端な食事制限をして、異常にやせています。それを見かねた家族の強い勧めで、彼女はグループホームに入ります。そして、同じ摂食障害のメンバー6人との共同生活をするなかで、自分を見つめ直すようになるのです。まず、エレンをはじめとするグループホームのメンバーたちを通して、摂食障害を「少食タイプ」と「過食タイプ」の大きく2つに分けて、それぞれの特徴を詳しくご紹介しましょう。（1）少食タイプ1つは、少食タイプです。エレンやグループホームのメンバーのパールのように、単純に食べる量を制限する、あまり食べないことでやせ過ぎることです。この正式な病名は、神経性やせ症の制限型です。その症状として、まず当然ながら著しい低体重が挙げられます。エレンがグループホームで体重測定をするシーン。具体的な数値は描かれていませんが、彼女が「さすがにやばい」と漏らし、スタッフがかなり心配していることから、危険な数値であることがうかがえます。実際の診断基準（ICD-11）では、BMIが18.5未満で異常とされ、BMIが14未満で危険とされています。ちなみに、エレンは長らく生理がなく（無月経）、毛深くなっていました（産毛密生）。これらは、電解質、ホルモン、代謝の異常も含め、低体重からの栄養不足に伴う体の変化です。パールは、あまりにもやせてしまったため、鼻からチューブで栄養剤を流し入れる対応（経鼻栄養）が行われていました。そして、その後にエレンから摂取カロリーを明かされたために、動揺していました。これは、太る（体重が増える）ことに強い恐怖を感じる肥満恐怖であり、裏を返せばやせ願望です。エレンは、義母から撮られた自分の全身写真を見せつけられて「きれいだと思う？」と聞かれて、「いいえ」と素っ気なく答えます。そして、「じゃあどうする？」と聞かれても、何も答えません。診察するベッカム先生には「私は不健康だとは思わない」「だってやせてるほうが健康だって言うでしょ」と言います。頭では異常であるとうすうすわかっていても、深刻には受け止めていないのです。これは、ボディイメージの障害であり、病識欠如（否認）です。エレンは、ただでさえ栄養不足で体力がないのに、ベッドの上で隠れて腹筋運動を繰り返します。いわゆる「ダイエットハイ」「拒食ハイ」と呼ばれる過活動です。また、すべての食べ物のカロリーを瞬時に言い当てて、妹（異母妹）から「カロリーの鬼だね」と驚かれます。やせることへのとらわれ（強迫）もみられます。グループホームの唯一の男性メンバーであるルークと中華レストランに行った時、エレンは、食事を噛むだけで飲み込まずに吐き出していました。これは、チューイングと呼ばれます。（2）過食タイプもう1つは過食タイプです。これは、さらに3つのタイプに分けることができます。a. 食べ吐きしてやせ過ぎるタイプこの正式な病名は、神経性やせ症の排出型です。グループホームのメンバーのミーガンは、妊娠が判明したのにもかかわらず、つい食べ吐きを再開してしまい、流産するのでした。ルークについては、食べ吐きの様子が描かれておらず、はっきりとは言えないのですが、もともとバレエダンサーであり、食事をおいしそうに食べている様子から、このタイプであると思われます。食べ吐きによって、胃液中の電解質であるカリウムが不足していきます。すると、低カリウム血症による不整脈のリスクが高まります。驚くべきことに、このタイプの死亡率が20%前後であり、実は精神障害の中で最も高い数値です1）。厳密には、排出型は、食べ吐き（自己誘発性嘔吐）に加えて、下剤・浣腸や利尿薬などの医薬品の使用も含んだ排出行動がある場合を指します。なお、いわゆる「拒食症」とは、先ほどの少食タイプ（神経性やせ症の制限型）とこの過食タイプ（神経性やせ症の排出型）を合わせた俗称です。b. 食べ吐きしてやせ過ぎないタイプこの正式な病名は、神経性過食症です。グループホームのメンバーのトレイシーは「アイスクリームはすぐに吐けるわ。胃液だけになるまでね」「あなたも下剤使ってる？」と話しています。グループホームのメンバーのアナは、ベッドの下に自分の食べ残しを隠し持っていました。これは、ため込みと呼ばれます。そのほかに、どうせ吐いてお金がもったいないからとの理由で、食べ物の万引きをしたり（盗食）、周りに大量に食べているところを見られたくないとの理由で隠れて食べる隠れ食いなどがあります。c. 食べ吐きせずに太るタイプこの正式な病名は、むちゃ食い症です。グループホームのメンバーのケンドラは「私も吐けたらいいんだけど、とにかく食べるだけ」と話しています。彼女はとても大柄です。そして、ピーナツバターを大瓶の容器からそのまま食べていました。なお、食べ吐きしてやせ過ぎないタイプ（神経性過食症）は、食べるのと同じくらい吐くようになると、食べ吐きしてやせ過ぎるタイプ（神経性やせ症の排出型）に移行します。また、食べ吐きせずに太るタイプ（むちゃ食い症）は、食べ吐きができるようになると、食べ吐きしてやせ過ぎないタイプ（神経性過食症）、さらには食べ吐きしてやせ過ぎるタイプ（神経性やせ症の排出型）に移行します。このように、過食タイプは、オーバーラップすることがわかります。また、少食タイプのエレンとパールは病気の自覚（病識）があまりないのに対して、過食タイプであるそのほかのメンバーは病識があるため、治療に前向きです。次のページへ　>>

　2型糖尿病治療薬として開発中のLY3437943（グルカゴン、GIP、GLP-1の3つの受容体へのアゴニスト活性を有する単一ペプチド）について、第Ib相試験において安全性プロファイルは許容範囲であることが示され、薬物動態から週1回投与が適していることが示唆されたことを、米国・Eli Lilly and CompanyのShweta Urva氏らが報告した。「この所見は、グルコースと体重の強力な減少の薬力学的所見を示すものであるとともに、第II相試験を支持するものである」とまとめている。高血糖と肥満を有する2型糖尿病患者の治療には、多受容体アゴニストが短期および長期のアウトカムを改善することが示されている。LY3437943は、2型糖尿病および肥満関連の併存疾患の治療薬として開発が進められている。Lancet誌オンライン版2022年10月27日号掲載の報告。LY3437943について、12週間の二重盲検プラセボ対照用量漸増無作為化試験　第Ib相試験は12週間にわたって、2型糖尿病患者におけるLY3437943の安全性、薬物動態および週1回の複数回投与の薬力学的所見を調べた、概念実証二重盲検プラセボ対照用量漸増無作為化試験。米国の4施設で、2型糖尿病の罹病期間が少なくとも3ヵ月以上、HbA1c値7.0～10.5％、BMI値23～50、安定体重（直近3ヵ月の変化が5％未満）の成人（20～70歳）患者を集めて行われた。　参加者を、双方向ウェブレスポンスシステムを用いて、LY3437943週1回皮下投与群、プラセボ投与群、デュラグルチド1.5mg投与群に割り付け、12週間治療を行った。また、5つの用量漸増コホートの検討が行われ、各コホート内で無作為化を行い、各コホートで最低9人の参加者がLY3437943を、3人がプラセボを、1例がデュラグルチド1.5mgを投与。2つの最高用量コホートの上位用量には、段階的用量漸増で到達した。　主要アウトカムは、LY3437943の安全性と忍容性。副次アウトカムは、薬力学および薬物動態特性であった。安全性の解析は、試験薬を少なくとも1回投与された全参加者で行い、薬物動態と薬力学は試験薬を少なくとも1回投与され評価データが入手できた全参加者で解析が行われた。安全性を確認、12週時点で血漿中グルコース、HbA1c値は有意に減少　2019年12月18日～2020年12月28日に、スクリーニングされた210例のうち72例が登録され、試験薬の投与を少なくとも1回受け安全性の解析に包含された。15例がプラセボ、5例がデュラグルチド1.5mg、LY3437943は9例が0.5mg、9例が1.5mg、11例が3mg、11例が3/6mg、12例が3/6/9/12mgの投与を受けた。29例は試験を途中で中止した。　治療に伴う有害事象は、LY3437943群33例（63％）、デュラグルチド1.5mg群3例（60％）、プラセボ群8例（54％）が報告された。最も多く報告された治療に伴う有害事象は胃腸障害であった。　LY3437943の薬物動態は、用量比例で半減期は約6日であった。　12週時点で、プラセボで調整した1日平均血漿中グルコースは、3つのLY3437943最高用量群で、ベースラインからの有意な減少が認められた。最小二乗平均差はLY3437943の3mg群で－2.8mmol/L（90％信頼区間[CI]：－4.63～－0.94）、3/6mg群で－3.1mmol/L（－4.91～－1.22）、3/6/9/12mg群で－2.9mmol/L（－4.70～－1.01）であった。　プラセボで調整したHbA1c値も、3つの最高用量群でベースラインから有意に減少した。最小二乗平均差は3mg群で－1.4％（90％CI：－2.17～－0.56）、3/6mg群で－1.6％（－2.37～－0.75）、3/6/9/12mg群で－1.2％（－2.05～－0.45）であった。　プラセボで調整したLY3437943群の体重減少は用量に依存して認められ、3/6/9/12mg群では最大－8.96kg（90％CI：－11.16～－6.75）であった。

脂質異常症の診断基準Q41脂質異常症の診断基準の「LDL-C」は、TG、TC、HDL-Cから算出する「間接法」で判断することを基本としているが、この「間接法」が使えないのはどんな時か？