患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者先生、「油を売る」って、どういう意味ですか？医師この言葉は江戸時代に生まれたといわれています。患者へぇ～、江戸時代ですか？医師そうなんです。江戸時代は現代と違って、毎日、お風呂に入って、髪を洗っていたわけではありませんでした。そこで、髪に油を塗る習慣があったそうです。患者へぇ～、髪に油を塗るんですか。医師そうなんです。この髪の油を売る商人が、お客さんを相手に世間話を長々としていたことから「油を売る」という言葉が生まれたとか。患者面白いですね。医師ところで、普段は調理にどんな油を使っていますか？患者油を売るじゃなくて、買うほうですね。えっと、…（調理油に話が展開）。●ポイント「油を売る」という慣用句から調理油の質問へ上手に話を展開します

　観察研究では、腹部脂肪蓄積と2型糖尿病、冠動脈性心疾患（CHD）との関連が示唆されているが、因果関係は不明とされる。遺伝的素因としてBMIで補正したウエスト/ヒップ比（WHR）が高い集団は、2型糖尿病やCHDのリスクが高いとの研究結果が、JAMA誌2017年2月14日号で発表された。報告を行った米国・マサチューセッツ総合病院のConnor A Emdin氏らは、「これは、腹部脂肪蓄積と2型糖尿病、CHDとの因果関係を支持するエビデンスである」としている。関連性をメンデル無作為化解析で評価　研究グループは、BMIで補正したWHRの多遺伝子リスクスコアと、脂質、血圧、血糖を介する2型糖尿病およびCHDとの関連を検証するために観察的疫学研究を実施した（筆頭著者はRhodes Trustによる研究助成を受けた）。　BMIで補正したWHRの多遺伝子リスクスコアは、腹部脂肪蓄積の遺伝的素因の指標であり、最近の研究で同定された48の一塩基多型（SNP）で構成される。このスコアと心血管代謝形質、2型糖尿病、CHDとの関連を、症例対照と横断的なデータセットを統合したメンデル無作為化解析で検討した。　心血管代謝形質は、2007～15年に行われた4つのゲノムワイド関連解析（GWAS、32万2,154例）の結果と、2007～11年に収集された英国のバイオバンク（UK Biobank）の個々の参加者の横断的データ（11万1,986例）から成る統合データセットに基づいて評価した。　また、2型糖尿病およびCHDは、2007～15年に実施された2つのGWAS（それぞれ14万9,821例、18万4,305例）と、UK Biobankの個々のデータを合わせた要約統計量を用いて評価した。1 SD上昇で発症リスクが有意に増加　UK Biobankの参加者11万1,986例の平均年齢は56.9（SD 7.9）歳、5万8,845例（52.5％）が女性であり、平均WHRは0.875であった。平均血圧は143.6（SD 21.8）/84.5（11.8）mmHg、平均BMIは27.5（4.8）で、糖尿病が5.1％、CHDが5.0％にみられた。　BMIで補正したWHRの多遺伝子リスクスコアが1 SD上昇すると、総コレステロール値が5.6mg/dL、LDLコレステロール値が5.7mg/dL、トリグリセライド値が27mg/dLそれぞれ上昇し、HDLコレステロールは6.0mg/dL低下した（いずれも、p＜0.001）。　また、空腹時血糖値が0.56mg/dL（p＝0.02）、空腹時インスリン対数変換値が0.07log（pmol/L）、食後2時間血糖値が4.1mg/dL（p＝0.001）、HbA1cは0.05％それぞれ上昇し、収縮期血圧が2.1mmHg、拡張期血圧は1.3mmHgそれぞれ上昇した（とくに記載のないものはp＜0.001）。　さらに、BMIで補正したWHRの多遺伝子リスクスコアの1 SD上昇により、2型糖尿病のリスクが有意に増加し（オッズ比[OR]：1.77、95％信頼区間[CI]：1.57～2.00、1,000人年当たりの絶対リスク増加：6.0、95％CI：4.4～7.8、p＝7.30×10-21、2型糖尿病発症数：4万530例）、CHDのリスクも有意に増加した（OR：1.46、95％CI：1.32～1.62、1,000人年当たりの絶対リスク増加：1.8、95％CI：1.3～2.4、p＝9.90×10-14、CHD発症数：6万6,440例）。　これらの知見は、以前の観察研究の示唆を裏付けるもので、体脂肪分布はBMIよりも2型糖尿病やCHDのリスクの変動を説明可能であり、BMIで補正したWHRはこれらの疾患の予防治療の開発におけるバイオマーカーとして有用となる可能性があるという。

　つい先日、岡山で行われた1型糖尿病の患者会に参加した。食事やインスリン療法のみならず、日常生活全般にわたりさまざまな意見交換を行い、改めて患者さんから学ぶことが多いと痛感した。　　患者会では、血糖測定も話題の1つであった。昨年このコラムで新しい血糖測定器についてコメントしたが（CLEAR!ジャーナル四天王―601）、それが最近日本で販売開始となり、早速購入して使用している方もおられた。血糖測定方法としては、通常の頻回の穿刺による血糖測定よりも、持続血糖測定（CGM）のほうが血糖コントロールに有用であるとの意見が多かった。　そのような患者さんの実感を裏付けるような試験結果が今回JAMA誌に報告された。成人の頻回インスリン注射を行っている1型糖尿病患者158症例を対象とし、CGMを行う群（CGM群）と通常の血糖測定を行う群（対照群）の2群にランダムに2：1で割り付け、どちらが血糖コントロールに有用であるかの検討が行われた。結果は24週の試験でCGM群のほうが対照群よりもHbA1cを有意に低下した（ベースラインからの平均HbA1c低下はCGM群が1.0％、対照群が0.4％）。また、血糖値が70mg/dL未満になる時間もCGM群のほうが対照群と比較し有意に短かった（低血糖時間の中央値はCGM群が43分/日、対照群が80分/日）。　この論文を解釈するうえで注意する点をいくつか挙げてみる。1つ目はこの試験では25歳以上の成人を対象としており、1型糖尿病の好発年齢である小児や青少年は含まれていない。2つ目は、この試験で用いられたDexcom社のCGMは非常に精度が高いことが知られているが、残念ながら日本では発売されていない。3つ目は観察期間が24週と短いため、長期的な血糖コントロールや低血糖に対する効果は不明である。しかしこの試験の規模は小さいものの、試験デザインは実臨床に則しており、結果はリアルワールドを反映しているといえよう。

第19回　減塩メニューのカギは調味料にあり！【Tips編】

【第8回】α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）による治療のキホン―どのような患者さんに適しているのでしょうか。 α-GIは、空腹時血糖値は正常であるのに、HbA1cがやや高いなど、食後高血糖の是正が必要な2型糖尿病患者さんが良い適応となります。インスリン分泌を介さずに、食後高血糖を改善するため、単独で低血糖を起こしにくく、体重増加を来しにくい薬剤です。 糖尿病患者さんでは、食後のインスリンの遅延分泌などがあると、食後の血糖上昇とインスリンのタイミングが合わずに、食後高血糖を来します。α-GIは、α-グルコシダーゼの作用を阻害することで、小腸における2糖類から単糖類（ブドウ糖）への分解を阻害します。通常であれば小腸上部でそのほとんどが分解されてしまう2糖類は、α-GIによって分解を阻害されると、小腸下部までそのまま運ばれます。その結果、ブドウ糖の吸収が遅延し、食後の血糖上昇が緩やかになり、食後高血糖が改善されます。 同じ食後高血糖改善薬に「速効型インスリン分泌促進薬」がありますが、速効型インスリン分泌促進薬はインスリン分泌を促進させて食後高血糖を改善させます。肥満の患者さんの場合、インスリン抵抗性により、インスリンが効きにくくなっており、それを補って血糖値を下げようとして、多量のインスリンを分泌してしまう「高インスリン血症」になっていることがあります。高インスリン血症がある患者さんに速効型インスリン分泌促進薬を投与してしまうと、肥満や高血圧、心血管疾患のリスクになりうる高インスリン血症が助長されてしまいます。 実際に、耐糖能異常（IGT）例を対象に、α-GI（アカルボース）による2型糖尿病の新規発症抑制効果を検討したSTOP-NIDDM試験では、2型糖尿病の新規発症が抑制されただけでなく、心血管イベントの発症も抑制されました1,2)。それに対して、40ヵ国でIGT例を対象に、速効型インスリン分泌促進薬（ナテグリニド）とARB（バルサルタン）の有効性を検討した2×2のファクトリアル（要因）試験※のNAVIGATOR試験では、糖尿病の新規発症を抑制できず、さらに心血管イベントの発症も抑制できなかったという結果が示されました3)。 ※2つ以上の治療法を組み合わせて行う試験デザイン いずれも海外で行われた試験で、対象は肥満の患者さんでした。STOP-NIDDM試験では、α-GI投与群で、食後高血糖の改善に加え、体重減少および血圧低下が認められ、さらに食後高インスリン血症の改善も示唆されました。しかし、NAVIGATOR試験では、速効型インスリン分泌促進薬を投与された患者さんで体重増加がみられていることから、高インスリン血症の助長が、真逆の結果に至った原因の1つと考えられています。 食後高血糖を引き起こす病態として、食後のインスリンの遅延分泌があるため、食後高血糖を改善するためにインスリン分泌を促す治療は理にかなってはいるのですが、食後の高インスリン血症があると考えられる肥満の患者さんでは、インスリン分泌を介さず、逆にインスリン分泌を節約しながら食後の高血糖を改善できるα-GIを用いながら、遅れて出るインスリン分泌を前倒しにして、“健康な人と同じインスリン分泌パターン”に近づけるために速効型インスリン分泌促進薬を併用（もしくは速効型インスリン分泌促進薬／α-GＩの配合薬※※）することも、より良く食後高血糖を改善する手段として有用です。 ※※配合薬を第1選択薬として用いることはできません。 なお、α-GIの中で「ボグリボース」のみ、糖尿病の前段階であるIGTにおける2型糖尿病の発症予防が確認されていることから、0.2mg錠に限ってIGTに対して保険適用となっています。―腹部膨満感の訴えが多く、困っています。腹部膨満感や放屁、下痢などの消化器症状の副作用を軽減するためにはどうすればよいでしょうか。 α-GIにより、小腸で単糖類に分類されず、吸収されなかった2糖類の一部がそのまま大腸まで運ばれてしまうことがあります。その場合、腸内細菌によって発酵されることで、腸内のガスの産生が亢進し、腹部膨満感や放屁、腹鳴、下痢などの消化器症状を引き起こすことがあり、α-GＩの投与ではしばしば問題となります。 消化器症状は、投与初期に発現することが多く、その後徐々に軽減・消失する傾向がみられるため、その旨を患者さんにお伝えし、少量から開始するとよいでしょう。 現在、国内で使用できるα-GIにはアカルボース（商品名：グルコバイ）、ボグリボース（商品名：ベイスン）、ミグリトール（商品名：セイブル）の3つがあり、α-グルコシダーゼ以外の消化酵素を阻害する作用の有無や、薬剤自体が腸管でどの程度吸収されるかなどにより、消化器症状の程度は薬剤ごとに異なってきます。また、同じ薬剤でも患者さんによっても違う場合がありますので、どうしても副作用が我慢できないと患者さんが訴えてきたときには、α-GIの中でスイッチするのもよいでしょう。―腹部手術後の症例に使用してもよいのでしょうか。 α-GIは、「腸内ガス等の増加に、腸閉塞が発現するおそれがあるため、開腹手術の既往又は腸閉塞の既往のある患者」に対して慎重投与するとされていますので、注意して使用すれば投与可能です。 胃切除後の患者さんでは、食物が急激に小腸に流入して吸収されてしまうと、一時的に高血糖状態となり、そのためにインスリンが過剰に分泌されて食後2～3時間に低血糖を生じる「（後期）ダンピング症候群」が起こることがあります※。そのため、胃切除を行った患者さんでは、ゆっくりと少しずつ食物を小腸に送り出すように食事をする必要があります。糖の消化吸収を遅らせるα-ＧＩは、食後の急激な血糖上昇を抑制するため、ダンピング症候群を惹起する食後の急激なインスリン分泌を抑制することができます。 なお、α-GIはダンピング症候群の適応はありませんが、胃切除をした糖尿病患者さんで、血糖低下を目的に使用することは可能です。 ※食物の流入により、食後30分に低血糖が生じるのは「前期ダンピング症候群」で、α-GIは前期ダンピング症候群には適さない。―内服は食直後では効果がないのでしょうか。食直前に内服を忘れた場合、食後に服用してもよいのでしょうか。 α-GIは、「1日3回“毎食直前”に経口投与する」とされていますが、これは各薬剤とも、治験において、食直前投与により明らかな血糖降下作用が得られることが示されたことから、「毎食直前投与」に設定されています。 一方で、ミグリトールにおいて、朝食直前投与群、朝食開始後15分投与群、朝食開始後30分投与群で血糖低下をみた試験において、血糖のAUC（Area Under the blood concentration-time Curve：血中濃度－時間曲線下面積）はいずれの群においても、ミグリトール非投与群に比べて明らかに低下したこと4)、さらに、ミグリトールを食直前に投与した群と食後に投与した群で血糖低下をみた試験で、投与3ヵ月後のHbA1cと1,5-AGの低下程度は、両群で同等の傾向を示したことが報告されています5)。―糖の吸収が緩やかになり、血糖変動が少なくなるのが良い、ということは理解できるのですが、結局は吸収されてしまうのであれば一緒ではないでしょうか。 現在、承認されているα-GIの用量では、「糖の吸収阻害」は起こらず、あくまでも「吸収遅延」のレベルですので、ご指摘のとおり、小腸から吸収される糖の全吸収量は変化しません。 食事をすると、摂取された炭水化物は、唾液や膵液中のα-アミラーゼによってショ糖などの2糖類に分解された後、小腸でα-グルコシダーゼにより、ブドウ糖などの単糖類に分解されて吸収され、血糖が上昇します。糖尿病では、食後のインスリン遅延分泌などがあると、“食後の血糖上昇とインスリンのタイミングが合わずに、食後に急激に血糖が上昇する食後高血糖”を来します。α-GIは、ブドウ糖などの単糖類に分解するα-グルコシダーゼの作用を阻害することで、小腸における2糖類から単糖類（ブドウ糖）への分解を阻害します。通常であれば小腸上部でそのほとんどが分解されてしまう2糖類は、小腸上部でα-GIによって分解を阻害されると、小腸下部までそのまま運ばれ、その結果、“ブドウ糖の吸収が遅延”することで、食後の血糖上昇を緩やかにします。最終的に糖の全吸収量は変わらないのですが、食後の血糖上昇が緩やかになることによって、血糖変動幅が小さくなるため、それが結果的にHbA1cの低下につながるのです。1）Chiasson JL et al. Lancet. 2002; 359: 2072-20772）Chiasson JL et al. JAMA. 2003; 290: 486-494. 3）Holman RR et al. NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med. 2010; 362: 1463-1476.4）Aoki K. et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 78: 30-33.5）Aoki K. et al. Diabetes Obes Metab. 2008; 10:970-972.

　乾癬は心血管疾患のリスクを高めるが、アトピー性皮膚炎については明確になっていない。一方、冠動脈疾患のリスクマーカーとして、勃起障害（ED）を使用できることは確立されている。そこで、デンマーク・コペンハーゲン大学のAlexander Egeberg氏らは、乾癬、あるいはアトピー性皮膚炎を有する男性におけるEDの罹患率、有病率とリスクを調べた。その結果、乾癬を有する男性においてEDの有病率およびリスクの増加が認められた一方、アトピー性皮膚炎の男性では、EDリスクは一般集団と同等（あるいはわずかに低い程度）であった。Journal of Sexual Medicine誌オンライン版2017年1月18日号掲載の報告。　研究グループは、30歳以上のデンマークの全男性を対象に調査を行った。アトピー性皮膚炎あるいは乾癬を有する場合、全身治療の有無に基づき重症度を判定した。　横断研究として2008年1月1日に、ロジスティック回帰法を用いてEDの有病率およびオッズ比を推定するとともに、コホート研究として2008年1月1日～2012年12月31日まで追跡調査を行い、Cox回帰モデルにより、新規ED発症の補正ハザード比を推定した（年齢、社会経済学的状態、医療サービス消費量、喫煙、アルコール、糖尿病および脂質異常症薬の使用など、潜在的な交絡因子）。なお、新規ED発症とは、ED治療のための薬物療法の開始とした。　主な結果は以下のとおり。・デンマーク人の男性（30～100歳）175万6,679例のうち、アトピー性皮膚炎有病者は2,373例（軽度1,072例、重度1,301例）、乾癬有病者は2万6,536例（軽度2万1,775例、重度4,761例）で、平均年齢（±SD）は一般集団53.0±14.6歳、アトピー性皮膚炎有病者46.7±12.0歳、乾癬有病者56.3±13.8歳であった。・EDの有病率は、一般集団8.7％、アトピー性皮膚炎有病者6.7％、乾癬有病者12.8％であった。・EDの補正オッズ比は、アトピー性皮膚炎有病者で低下したが（0.68、0.57～0.80）、乾癬有病者では増加した（1.15、1.11～1.20）。・重症度別にみた補正オッズ比は、アトピー性皮膚炎有病者で軽度0.63（0.48～0.82）、重度0.72（0.58～0.88）、乾癬有病者で軽度1.16（1.11～1.21）、重度1.13（1.03~1.23）であった。・新規ED発症の補正ハザード比は、アトピー性皮膚炎有病者で0.92（0.76～1.11）、乾癬有病者で1.14（1.08～1.20）であった。・EDリスクは、軽度アトピー性皮膚炎（0.85、0.63～1.14）あるいは重度アトピー性皮膚炎（0.97、0.76～1.24）の男性では増加は認められなかったが、軽度乾癬（1.13、1.09～1.20）および重度乾癬（1.17、1.04～1.32）の男性では顕著な増大がみられた。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者魚って健康にいいんですか？医師いいですよ。中性脂肪を下げる効果が期待されています。患者魚を食べると、認知症予防になるって聞いたんですが、本当ですか？医師そうですね。…もっといい方法があるんですよ（少し間を置いてから）。患者それは何ですか？（興味津々）医師自分で魚を買いにいくことです。どんな魚を食べようかなと考えながら、買い物することで頭を使うでしょ。患者確かに！　買い物にいくのも運動になりますしね。医師それに、ちょっと凝った魚料理をすることで、さらに頭を使うので認知症予防につながりますよ。患者わかりました。実践してみます（納得した顔）。●ポイント魚を食べるだけでなく、買い物や調理などへの話に展開します1） Eslick GD, et al. Int J Cardiol. 2009;136:4-16.

　喫煙や肥満を避けること以外に、膵がんを予防するための方法はほとんど明らかになっていない。また、アスピリン使用と膵がんリスクとの関連性について、これまでの研究では一致した結果が得られていない。米国・イェール大学公衆衛生大学院のHarvey A. Risch氏らの研究で、アスピリンの定期的使用が膵がんリスクを低下させる可能性が示唆された。Cancer Epidemiology,Biomarkers＆Prevention誌2017年1月号掲載の報告。　研究グループは、中国・上海で2006～11年に膵がん患者761人と性別・年齢が一致する対象群794人を抽出し、住民対象研究を実施。対象者には、アスピリンの定期的使用の有無、使用頻度（毎日あるいは毎週）、使用開始年齢と使用を中止した年齢について質問した。データは、年齢、性別、教育水準、体格指数（BMI）、喫煙年数、1日当たりの喫煙量、CagA陽性H. pylori、ABO血液型および糖尿病歴の調整を伴う無条件ロジスティック回帰分析を行った。また、文献調査にはメタ回帰分析が用いられた。　主な結果は以下のとおり。・アスピリンの定期的使用は膵がんリスクの低下と関連した（OR：0.54、95％CI：0.40～0.73、p＝10－4.2）。・アスピリン使用1年ごとに膵がんリスクは8％低下（OR trend：0.92、95％CI：0.87～0.97、p＝0.0034）。・本研究とすでに発表されている18の研究によるデータの横断分析の結果、アスピリンの定期的使用による膵がんリスクのオッズ比は、各研究期間の後半になるにつれて、アスピリンの種類（p-trend＝10－5.1）、用量（低用量アスピリンでp-trend＝0.0014）にかかわらず減少傾向が強くなった。　この研究から、アスピリンの定期的使用は、膵がんのリスクを約50％低下させる可能性が示唆された。　心血管疾患と特定のがん予防について二重の利益をもたらす一方で、アスピリンの長期使用には出血性合併症のリスクが伴うため、個々の服用についての決定には今後リスク・ベネフィット分析が必要となる。

　ドイツ・バイエル社とヤンセン リサーチ＆ディベロップメント社は2017年2月8日、冠動脈疾患（CAD）または末梢動脈疾患（PAD）を有する患者における心血管死、心筋梗塞、脳卒中を含む主要心血管イベント（MACE）の抑制に関し、リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）の有効性と安全性を評価する第III相臨床試験COMPASSにおいて、主要評価項目を早期に達成したと発表。計画された中間解析を独立データモニタリング委員会（DMC）が実施したところ、主要評価項目であるMACEにおいて、事前に規定した優越性の基準が満たされたことから、DMC は治験を早期に中止することを推奨した。このことから、バイエル社、ヤンセン社およびポピュレーション・ヘルス・リサーチ・インスティチュート（PHRI）は、非盲検継続投与試験において被験者にリバーロキサバンを提供する予定である。COMPASS 試験は、リバーロキサバンではこれまでで最大規模の臨床試験。　第III相臨床試験COMPASSは、PHRIと共同で実施した試験であり、これまでに世界30ヵ国以上の600を超える施設から、2万7,402人が参加した。被験者はリバーロキサバン2.5mg×2/日とアスピリン 100mg×1/日の併用群、リバーロキサバン5mg×2/日単独投与群、または、アスピリン100mg×1/日単独投与群のいずれかに無作為割付された。本試験から得られたデータの詳細な解析結果は、2017年の医学学会で発表の予定。　CADによる死亡は、世界中で年間約730万人。患者数は増加しており、高所得国の中年男性・女性の3分の1から2分の1は生涯の間にCADを起こすリスクがあるという。PADは多くの場合、診断未確定であるものの、欧州と北米では2,700万人以上が罹患しており、世界的なスクリーニング調査では55歳以上の約20％にPADの兆候があることが示唆されている。バイエル薬品株式会社のプレスリリースこちら

　米国では、救急診療部を受診したメディケア受給者の多くが、致死的疾患の既往の記録がないにもかかわらず、退院後早期に死亡していることが、ハーバード大学医学大学院のZiad Obermeyer氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2017年2月1日号に掲載された。米国の救急診療部受診者は毎年20％近くも増加し、その結果として毎日、膨大な数の入院/退院の決定がなされている。また、入院率は病院によってかなりのばらつきがみられるが、その患者転帰との関連は不明だという。入院後と退院後の早期死亡を後ろ向きコホート研究で評価　研究グループは、救急診療部退院後の早期死亡の発生状況を調査し、病院と患者の評価可能な特徴によってリスクのばらつきの原因を探索するために、レトロスペクティブなコホート研究を行った（米国国立衛生研究所[NIH]などの助成による）。　解析には、2007～12年の救急診療部受診を含むメディケアプログラムの医療費支払い申請のデータを用いた。メディケア受給者のうち、医療費が平均的な20％の集団をサンプルとした。入院患者および退院患者の週間死亡率を算出した。　健常な地域住民に限定するために、介護施設入居者、90歳以上、緩和治療やホスピスケアの受療者、致死的疾患の診断（例：救急診療部を受診し心筋梗塞と診断、受診の前年に悪性腫瘍と診断など）を受けた患者は除外した。　主要評価項目は、救急診療部退院から7日以内の死亡とし、入院患者として入院、転院、緩和治療やホスピス入居で退院した患者は評価から除外した。入院率が低い病院は患者の健康状態が良好だが、退院後早期死亡率が高い　2007～12年に救急診療部を退院した1,009万3,678例（受診時の平均年齢：62.2歳、女性：59.5％、白人：76.2％）のうち、1万2,375例（0.12％）が退院後7日以内に死亡し、全国的な年間早期死亡数は1万93例であった。死亡時の平均年齢は69歳、男性が50.3％、白人が80.9％を占めた。　早期死亡例の死亡証明書に記載された主な死因は、アテローム動脈硬化性心疾患（13.6％）、急性心筋梗塞（10.3％）、慢性閉塞性肺疾患（9.6％）、糖尿病合併症（6.2％）、うっ血性心不全（3.1％）、高血圧合併症（3.0％）、肺炎（2.6％）であった。8番目に頻度の高い死因は麻薬の過量摂取（2.3％）であったが、退院時の診断名は筋骨格系（腰痛15％、体表損傷10％）が多かった。　救急診療部受診者の5段階入院率別（0～22％、23～33％、34～41％、42～50、51～100％）の解析では、入院患者の死亡率はどの病院も最初の1週間が最も高く、その後急速に低下したが、退院患者の死亡率は病院の入院率によってばらつきがみられた。入院率が最も高い病院は退院直後の死亡率がその後の期間に比べて低かったのに対し、入院率が最も低い病院の退院患者は早期死亡率が高く、その後急速に低下した。　退院後7日死亡率は、入院率が最も低い病院が0.27％と最も高く、入院率が最も高い病院（0.08％）の3.4倍であった。しかしながら、入院と退院を合わせた全救急診療部受診者の7日死亡率は、最低入院率病院が最高入院率病院より71％（95％信頼区間[CI]：69～71）も低かった。したがって、入院率が低い病院は患者の健康状態が全般に良好だが、ベースラインの健康状態だけでは、入院率の低い病院の退院後早期死亡率の高さを説明できないと考えられた。　多変量解析では、入院と退院を合わせた全救急診療部受診者の7日死亡率は、高齢者、男性、白人、低所得者、受診費用が低い救急診療部、受診者数の少ない救急診療部で高く（すべて、p＜0.001）、退院患者に限ると、男性と受診費用が低い救急診療部は逆に7日死亡率が低くなった（いずれも、p＜0.001）。　異常な精神状態（リスク比：4.4、95％CI：3.8～5.1）、呼吸困難（3.1、2.9～3.4）、不快感/疲労（3.0、2.9～3.7）は、他の診断名の患者に比べ早期死亡率が高かった。　著者は、「これらの早期死亡の予防の可能性を探索するために、さらなる研究を進める必要がある」とし、「早期死亡に関連する退院時の診断、とくに異常な精神状態、呼吸困難、不快感/疲労のような疼痛を伴わない症候性の疾患は、特有の臨床的特徴（signature）である」と指摘している。

　うつ病に対する抗うつ薬使用は、汎用されている治療にもかかわらず、大うつ病患者の約3分の1には十分な効果を発揮しない。オーストリア・ウィーン大学のAlexander Kautzky氏らは、治療アウトカムのための臨床的、社会的、心理社会学的な48の予測因子による新たな洞察を、治療抵抗性の研究グループのデータと機械学習を利用し、検討を行った。The Journal of clinical psychiatry誌オンライン版2017年1月3日号の報告。　患者は、2000年1月より登録され、DSM-IVに従って診断した。治療抵抗性うつ病は、2種類以上の抗うつ薬による十分な投与量と期間で治療を行った後、ハミルトンうつ病評価尺度（17項目：HDRS）スコアが17以上とした。寛解は、HDRSスコア8未満とした。ランダムフォレストを用いたステップワイズ法を行い、治療アウトカムの分類に最適な数を見出した。重要値が生成された後、400例の患者サンプルで寛解と治療抵抗性の予測を実施した。予測のために、サンプル外の80例を使用し、レシーバの動作特性を計算した。　主な結果は以下のとおり。・治療アウトカムのもっとも有益な予測因子として、以下が挙げられる。　●最初と最後のうつ病エピソードの間隔　●最初のうつ病エピソードの年齢　●最初の抗うつ薬治療に対するレスポンス　●重症度　●自殺念慮　●メランコリー　●生涯うつ病エピソード数　●患者のアドミタンスタイプ　●教育　●職業　●糖尿病の併存　●パニック症　●甲状腺疾患・単一予測因子は、ランダム予測と異なる予測精度に達しなかったが、すべての予測変数を組み合わせることにより、治療抵抗性を0.737の精度で検出し、寛解を0.850の精度で検出できた。・その結果、治療抵抗性うつ病の65.5％、寛解の77.7％を正確に予測できた。関連医療ニュース 晩年期治療抵抗性うつ病の治療戦略に必要なものとは 治療抵抗性うつ病は本当に治療抵抗性なのか 難治性うつ病、抗うつ薬変更とアリピプラゾール追加、どちらが有用か

　潜在性甲状腺機能低下症の妊婦では、甲状腺ホルモン薬の投与により妊娠喪失のリスクが低減するが、早産などのリスクは増加することが、米国・アーカンソー大学のSpyridoula Maraka氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2017年1月25日号に掲載された。潜在性甲状腺機能低下症は妊婦に有害な転帰をもたらすことが、観察研究で示唆されている。甲状腺ホルモン薬のベネフィットを支持するエビデンスは十分でないにもかかわらず、米国の現行ガイドラインではレボチロキシンが推奨されているという。甲状腺ホルモン薬は5年間で約16％に投与　研究グループは、潜在性甲状腺機能低下症の妊婦における甲状腺ホルモン薬（レボチロキシン、リオチロニン、甲状腺抽出物製剤）の有効性と安全性を評価するレトロスペクティブなコホート試験を実施した（Mayo Clinic Robert D. and Patricia E. Kern Center for the Science of Health Care Deliveryの助成による）。　米国の全国的なデータベース（Optum-Labs Data Warehouse）を検索し、2010年1月1日～2014年12月31日に登録された潜在性甲状腺機能低下症（甲状腺刺激ホルモン[TSH]：2.5～10mIU/L）の妊婦のデータを抽出した。　主要評価項目は妊娠喪失（流産、死産）とし、副次評価項目には早産、早期破水、胎盤早期剥離、妊娠糖尿病、妊娠高血圧、妊娠高血圧腎症、胎児の発育不全などが含まれた。　解析の対象となった5,405例の妊婦のうち、843例（15.6％）が甲状腺ホルモン薬の投与を受け、4,562（84.4％）例は受けていなかった。832例（98.7％）がレボチロキシン、7例（0.8％）が甲状腺抽出物製剤、4例（0.5％）はレボチロキシン＋リオチロニンを投与されていた。ベネフィットは治療前TSH 4.1～10.0mIU/Lに限定　甲状腺ホルモン薬の投与を受けた妊婦の割合は経時的に増加し（2010年：12％～2014年：19％）、地域差（北東部/西部＞中西部/南部、p＜0.01）がみられた。TSH検査から投与開始までの期間中央値は11日（IQR：4～15）、出産までの期間中央値は30.3週（IQR：25.4～32.7）だった。　ベースラインの平均年齢は、治療群が31.7（SD 4.7）歳、非治療群は31.3（SD 5.2）歳と差はなかったが、18～24歳が非治療群で多かった（5.8％ vs.9.5％）。平均TSHは治療群が4.8（SD 1.7）mIU/Lと、非治療群の3.3（SD 0.9）mIU/Lに比べ高値であった（p＜0.01）。また、治療群は妊娠喪失の既往（2.7％ vs.1.1％、p＜0.01）、甲状腺疾患の既往（6.2％ vs.3.4％、p＜0.01）のある妊婦が多かった。　解析の結果、妊娠喪失の発生率は治療群が10.6％と、非治療群の13.5％に比べ有意に低かった（補正オッズ比：0.62、95％信頼区間[CI]：0.48～0.82、p＜0.01）。　一方、治療群では、早産（7.1％ vs.5.2％、補正オッズ比：1.60、95％CI：1.14～2.24、p＝0.01）、妊娠糖尿病（12.0％ vs.8.8％、1.37、1.05～1.79、p＝0.02）、妊娠高血圧腎症（5.5％ vs.3.9％、1.61、1.10～2.37、p＝0.01）の頻度が非治療群に比し高かった。その他の妊娠関連の有害な転帰の頻度は両群でほぼ同等であった。　さらに、妊娠喪失は、ベースラインのTSHが4.1～10.0mIU/Lの妊婦では、治療群が非治療群よりも有意に抑制された（補正オッズ比：0.45、95％CI：0.30～0.65）のに対し、2.5～4.0mIU/Lの妊婦では治療の有無で差はなく（0.91、0.65～1.23）、これらのサブグループの間に有意な差が認められた（p＜0.01）。　逆に、妊娠高血圧は、TSH 4.1～10.0mIU/Lの妊婦では治療群と非治療群に有意な差はなかった（補正オッズ比：0.86、0.51～1.45）が、2.5～4.0mIU/Lの妊婦では治療群のほうが有意に多くみられ（1.76、1.13～2.74）、サブグループ間に有意差を認めた（p＝0.04）。　著者は、「甲状腺ホルモン薬による妊娠喪失の抑制効果は、治療前のTSHが4.1～10.0mIU/Lの妊婦に限られ、早産、妊娠糖尿病、妊娠高血圧腎症はむしろ増加した」とまとめ、「甲状腺ホルモン薬の安全性を評価するために、さらなる検討を要する」と指摘している。

　死亡リスクの増大には、多量の飲酒や喫煙、高血圧といったリスク因子に加え、社会経済的地位も関連することが、被験者総数175万人超のコホート試験に関するメタ解析で明らかになった。スイス・ローザンヌ大学病院のSilvia Stringhini氏らが行った。WHOでは2011年から、「2025年までに非感染性疾患による死亡率を25％削減する」を目標に、先に挙げた3つのほか、身体不活動、塩分・ナトリウム分摂取、糖尿病、肥満の合計7つのリスク因子をターゲットとするアクションプラン「25×25イニシアチブ」を表明している。研究グループは、それら7リスク因子に含まれていない社会経済的地位と死亡リスクとの関連を検証した。WHOメンバーの高所得国7ヵ国、48試験についてメタ解析　研究グループは、社会経済的格差と職業的地位、多量の飲酒や喫煙、高血圧などの25×25イニシアチブ・リスク因子と死亡率についての情報を含む、WHOメンバー高所得国7ヵ国で行われた48の前向きコホート試験について、メタ解析を行った。被験者総数は175万1,479例で、うち女性は54％だった。　社会経済的格差と25×25イニシアチブ・リスク因子の、全死因死亡率や原因別死亡率との関連について、最小補正後や相互補正後のハザード比（HR）と95％信頼区間[CI]を推算した。また、リスク因子について、人口寄与割合や損失生存年（YLL）も調べた。社会経済的地位が低い人、40～85歳における平均余命が2.1年短縮　平均追跡期間は13.3年（標準偏差：6.4）、延べ追跡期間は2,660万人年で、期間中の死亡は31万277例だった。　25×25リスク因子と死亡との関連HRは、ばらつきがみられた。男性肥満1.04（95％CI：0.98～1.11）から男性現在喫煙2.17（2.06～2.29）にわたっていた。　社会経済的地位が低い人は高い人に比べ、死亡リスクが約1.3～1.4倍高かった（男性HR：1.42、95％CI：1.38～1.45、女性HR：1.34、同：1.28～1.39）。この関連性は、25×25リスク因子などを含む相互補正を行った後も認められた（男性・女性を合わせたHR：1.26、95％CI：1.21～1.32）。　人口寄与割合が最も高かったのは喫煙で、次が身体不活動、そして社会経済的地位と続いた。　社会経済的地位が低い人（男女計）は、40～85歳における平均余命が2.1年短く、対応するYLLは、多量アルコール摂取が0.5年、肥満が0.7年、糖尿病3.9年、高血圧症1.6年、身体不活動2.4年、そして喫煙が4.8年だった。　結果を踏まえて研究グループは、「死亡率を低下するために、地域、または国際的な健康戦略および健康リスクサーベイランスに、25×25イニシアチブ・リスク因子に加えて社会経済的状況の方針も盛り込むべきだ」と提言している。

第18回　「夜の食べ過ぎ・朝食抜き」に要注意！【TIPS編】

　日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社（本社：東京都品川区、代表取締役社長：青野吉晃）と日本イーライリリー株式会社（本社：兵庫県神戸市、代表取締役社長：パトリック・ジョンソン）は2017年2月2日、エンパグリフロジン（商品名：ジャディアンス）によるEMPA-REG OUTCOME試験のアジア人サブグループ解析の結果が、1月25日Circulation Journalに掲載されたと発表した。　エンパグリフロジンはSGLT2に対して高い選択性を有するSGLT2阻害薬。EMPA-REG OUTCOME試験では、2型糖尿病患者において、標準治療にエンパグリフロジンを上乗せ投与した結果、複合心血管イベント（心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中）のリスクを14％、心血管死リスクを38％、全死亡のリスクを32％いずれも有意に減少させた。　一方で、2型糖尿病の有病率、心血管イベントリスクの人種差を鑑み、EMPA-REG OUTCOME試験に参加したアジア人2型糖尿病患者1,517例（全体集団の22％）における心血管アウトカムの解析が行われた。　アジア人集団における複合心血管イベント（心血管死・非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中）に関して、エンパグリフロジン投与群は、プラセボ投与群に比べ、複合心血管イベントのリスクを32％減少させた（HR：0.68、95％CI：0.48～0.95）。また、エンパグリフロジン投与群は、心血管死のリスクを56％（HR：0.44、95％CI：0.25～0.78）、全死亡リスクを36％減少させた（HR：0.64、95％CI：0.40～1.01）。また、東アジア地域（日本、香港、台湾、韓国）から参加した587例の解析においても、エンパグリフロジンによる心血管アウトカムの結果は、全体集団の結果と一貫していた。　アジア人集団における有害事象の割合は、プラセボ投与群で26.6％（136/511例）、エンパグリフロジン10mg群で27.1％（137/505例）、25mg群で28.5％（143/501例）に認められた。　米国食品医薬品局（FDA）は2016年12月2日、心血管疾患を有する成人2型糖尿病患者に対する心血管死のリスク減少に関するエンパグリフロジンの新たな適応を承認した。欧州では、2016年12月16日に医薬品評価委員会（CHMP）が採択したエンパグリフロジンの心血管死のリスク減少に対する肯定的見解に基づき、2017年1月19日に欧州委員会（EC）が、エンパグリフロジンの心血管死のリスク減少に関するデータを含む添付文書の改訂を承認した。なお、日本におけるエンパグリフロジンの効能・効果は2型糖尿病であり、心血管イベントのリスク減少に関連する効能・効果の適応は取得していない。（ケアネット　細田 雅之）参考論文Kaku K, et al. Circ J. 2017; 81: 227-234.

　DPP（Diabetes Prevention Program）は、2型糖尿病発症の高リスク群に対するライフスタイルへの介入またはメトホルミンの投与が2型糖尿病への移行を抑制することを初めて明らかにした1）。　現在「2型糖尿病発症の高リスク群」はさまざまに定義されているが、その1つに前糖尿病（prediabetes）がある。prediabetesは、ADAの診断基準によれば、（1）空腹時血糖値（FPG）100～125mg/dL、（2）75gOGTT2時間値140～199mg/dL、（3）HbA1c 5.7～6.4％のいずれかを満たした場合と定義されている。一方、WHOの診断基準は（1）FPG 108～125mg/dL、（3）HbA1c 6.0～6.4％であり、一致していない。なるほど「旅行で大西洋を越えるだけで糖尿病になったり治癒したりする」と揶揄されるのも当然である。　本論文は、75gOGTT2時間血糖値140～199mg/dL（IGTに相当する）をprediabetes診断のゴールドスタンダードとした場合の、FPGおよびHbA1cの診断精度（感度または特異度）、prediabetesと診断された患者に対するライフスタイルへの介入による2型糖尿病発症予防効果をメタ解析により検討したものである。その結果、FPGの感度は0.25（95％信頼区間[CI]：0.19～0.32）、特異度は0.94（95％CI：0.92～0.96）、HbA1cの感度は0.49（95％CI：0.40～0.58）、特異度は0.79（95％CI：0.73～0.84）であった。つまり、prediabetesの診断において、HbA1cは感度・特異度ともに不十分であり、FPGは感度が低いことが明らかとなった。2型糖尿病発症予防効果は、6ヵ月～6年間の追跡調査でライフスタイルへの介入により相対リスクが36％（95％CI：28～43％）低下し、追跡調査後には20％（95％CI：8～31％）となった。　ライフスタイルへの介入または薬物投与（メトホルミン、ピオグリタゾン2）、α-GI3）4））により、IGTから2型糖尿病への進展が抑制されることはすでに証明されている。さらに近年、IGT患者への6年間にわたるライフスタイル介入により長期的には心血管死および総死亡が抑制できる可能性がDa Qing研究において明らかにされた5）。しかし、地域住民（population）のスクリーニングにより発見されたprediabetes患者へ介入（ライフスタイルまたは薬物）することで、地域住民の心血管死および総死亡を減少させること（これが真のアウトカムに相当する）ができるかは現時点で不明である。ADDITION-Cambridgeは地域住民スクリーニングにより発見された2型糖尿病患者に対して強力に介入することで、地域住民の心血管死および総死亡を減少させうるかを検討したが、結果は否定的であった6）。　2型糖尿病をはじめとする非感染性疾患（NCDs：non-communicable diseases）の予防には、疾患の高リスク患者を拾い上げて介入するハイリスクアプローチ（本論文ではscreen and treat policiesと呼ばれている）と、リスクの有無によらず地域住民に介入するポピュレーションアプローチの2つの方法がある。本論文で議論されている、prediabetes患者を拾い上げて介入する手法はハイリスクアプローチに相当する。われわれは、なんとなくこの方法が有益であるように考えているが、FPGまたはHbA1cでスクリーニングされたprediabetes患者は、本論文で述べているようにきわめてheterogeneousであり、多くの偽陽性患者が含まれ、逆に多くの偽陰性患者がスクリーニングからもれている。さらに前述したように、スクリーニングで発見されたprediabetes患者へ介入することで、地域住民の心血管死および総死亡を減少させることが出来るか否かは現時点では不明である点を考慮すると、地域住民に対する有益性はあるとしてもきわめて小さいと考えられる。より有益なのは、本論文の著者らも指摘するように、公園などの緑を増やすこと、もっと歩行が快適になるような環境を増やすこと、だれもが出来る安価なレジャーを増やすこと、食品表示をもっとわかりやすくすること、栄養摂取基準の設定に独立性を持たせること、食品広告を規制すること、果物や野菜を手に入りやすくすること、公教育でもっと情報を与えること、のように“upstream”に介入する、政府の介入を前提としたsoft-regulation strategyと呼ばれるポピュレーションアプローチと思われる。この点については減塩政策について論じた別の論文が参考になる7）。参考文献1）Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002;346:393-403.2）DeFronzo RA, et al. N Engl J Med. 2011;364:1104-1115.3）Chiasson JL, et al. Lancet. 2002;359:2072-2077.4）Kawamori R, et al. Lancet. 2009;373:1607-1614.5）Li G, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:474-480.6）Simmons RK, et al. Lancet. 2012;380:1741-1748.7）Webb M, et al. BMJ. 2017 Jan 10;356:i6699.関連コメントCLEAR!ジャーナル四天王食生活の改善は医薬品開発よりも効率的に健康寿命を延ばせることがわかった（解説：折笠 秀樹 氏）

　頻回インスリン注射（MDI）で血糖コントロールが不良な1型糖尿病患者では、持続血糖測定（CGM）を用いた治療は通常治療よりも6ヵ月後のヘモグロビンA1c（HbA1c）の抑制効果が良好であることが、米国・Jaeb Center for Health ResearchのRoy W Beck氏らが実施したDIAMOND試験で示された。研究の成果は、JAMA誌2017年1月24・31日号に掲載された。米国の1型糖尿病患者について、米国糖尿病学会（ADA）のHbA1cの目標値（18歳未満：7.5％[58mmol/mol]、18歳以上：7.0％[53mmol/mol]）の達成率は約30％にすぎず、糖尿病管理の改善が求められている。CGMは、5分ごとにグルコースを測定し、低血糖および高血糖の警告機能を備え、グルコースの傾向を示す情報を提供するため、1日に数回の血糖値の測定よりも有用な糖尿病管理情報をもたらす可能性があるという。CGMの効果を評価する米国の無作為化試験　DIAMONDは、MDIを受けている1型糖尿病患者におけるCGMの有効性を評価する多施設共同無作為化試験（Dexcom社の助成による）で、2014年10月～2016年5月に行われた。　対象は、年齢25歳以上、MDIによる治療を1年以上受けており、HbA1cが7.5～9.9％、試験開始前の3ヵ月間にパーソナルCGMデバイスの使用歴がない1型糖尿病患者であった。　被験者は、CGM群または対照群に無作為に割り付けられた。CGM群は、CGMシステム（Dexcom G4 Platinum）が提供され、5分ごとに間質液中のグルコース濃度を測定した。対照群は、1日4回以上の血糖値の測定が求められた。　主要評価項目は、ベースラインから24週までのHbA1c（中央判定）の変化の差とした。　2014年10月～2015年12月に、米国の24施設に158例が登録され、CGM群に105例、対照群には53例が割り付けられた。155例（CGM群：102例、対照群：53例）が試験を完遂した。24週時のHbA1cが0.6％抑制　ベースラインの全体の平均年齢は48（SD 13）歳（範囲：26～73歳、60歳以上：22％）、女性が44％で、糖尿病罹病期間中央値は19年（四分位範囲：10～31年）、平均HbA1cは8.6（SD 0.6）％であった。6ヵ月目（21～24週）に、CGM群の完遂例の93％が週に6日以上CGMを使用していた。　ベースラインからの平均HbA1cの低下は、CGM群が12週時1.1％、24週時1.0％であり、対照群はそれぞれ0.5％、0.4％であった（反復測定モデル：p＜0.001）。24週時のベースラインからのHbA1cの平均変化の補正群間差は－0.6％（95％信頼区間[CI]：－0.8～－0.3％、p＜0.001）であり、CGM群が有意に良好であった。　また、24週時のHbA1c＜7.0％の達成率（CGM群：18％ vs.対照群：4％、p＝0.01）、HbA1c＜7.5％の達成率（38％ vs.11％、p＜0.001）、HbA1cが10％以上低下した患者の割合（57％ vs.19％、p＜0.001）は、CGM群が良好であった。　これらCGM群のHbA1cに関するベネフィットは、全年齢、ベースラインのHbA1cの範囲（7.5～9.9％）のすべての患者で認められ、学歴による差もなかった。　低血糖（＜70mg/dL）の期間中央値は、CGM群が43分/日（四分位範囲：27～69）、対照群は80分/日（四分位範囲：36～111）であり、有意な差が認められた（p＝0.002）。重篤な低血糖は両群とも2例ずつに発現した。　著者は、「より長期的な効果とともに、臨床アウトカム、有害事象を評価するには、さらなる研究を要する」としている。

第1回　創傷処置1　まずは洗おう！そうしよう！ 第2回　創傷処置2　痛くない注射 第3回　高血糖救急1　腹痛なら胃腸炎？それダメ！第4回　高血糖救急2　インスリン一発！それダメ！ シーズン12下巻のテーマは　「創傷処置」と「高血糖救急」。創傷処置：外傷の患者に行う創処置は、できるだけ“痛くなく”するのは当然！とDr.林。閉鎖療法や縫合の基本、動物咬傷、痛くない局所麻酔注射、釣り針の抜き方、など実演映像を交えて、“痛くない”処置のコツを伝授！ 高血糖救急：腹痛の患者に安易に“胃腸炎”というゴミ箱診断していませんか？DKAの患者にインスリンを一発！していませんか？誰もがついやってしまいがちな診療にDr.林が待ったをかけます！高血糖救急でのピットフォールを中心に徹底レクチャー！第1回　創傷処置1　まずは洗おう！そうしよう！創処置の基本は創洗浄！創洗浄の水は滅菌水である必要はないんです！むしろ水道水のほうが感染率が低いというデータも。そう、大切なのは洗い方なのです。また、閉鎖療法や縫合の基本、そして動物咬傷などの感染が懸念される傷についても、エビデンスを提示しながら、正しい創傷処置について解説します。第2回　創傷処置2　痛くない注射 救急や外来に訪れる外傷の患者に行う創処置は、できるだけ“痛くなく”するのは当然！とDr.林。今回は、痛くない局所麻酔注射、皮下ブロック、釣り針の抜き方、停留針、指輪の外し方などを、実演画像を交えて、コツを伝授！患者さんのためにしっかりとマスターしてください！第3回　高血糖救急1　腹痛なら胃腸炎？それダメ！腹痛を主訴に来た患者さんに“胃腸炎”というゴミ箱診断をしていませんか？ウイルス性の胃腸炎は嘔気・嘔吐・下痢の三拍子そろって初めて診断できるものです。解剖学的に説明のつかない腹痛というものはたくさんあります。糖尿病性ケトアシドーシスでの腹痛もその一つ。腹痛を主訴に受診した患者さんの場合には、必ず鑑別疾患にあげましょう！だれもが陥りやすいピットフォールを爆笑症例ドラマとDr.林の講義で確認しましょう！そうすれば決して忘れることはないでしょう。第4回　高血糖救急2　インスリン一発！それダメ！DKAの患者さんが救急搬送！さあ、あなたならどうしますか？インスリンを一発！いやいや、それは絶対ダメです！まずは慌てずゆっくり脱水の補正を行いましょう。脱水の補正の仕方によっては、脳浮腫などの合併症を起こすことも考えられます。どのように補正していくか、まだ教科書にも載っていない最新の話題“Dallas protocol”も取り入れながら、解説します。DKAの患者にやること、そして絶対にやってはいけないことを明確にわかりやすく、Dr.林ならではの講義でお届けします。

　頻回インスリン注射（MDI）で血糖コントロールが不良な1型糖尿病患者において、持続血糖測定（CGM）を用いた治療は従来の治療に比べ、良好なヘモグロビンA1c（HbA1c）の改善をもたらし、患者の満足度も高いことが、スウェーデン・ウッデバラ病院のMarcus Lind氏らが行ったGOLD試験で示された。研究の成果は、JAMA誌2017年1月24・31日号に掲載された。MDIおよび持続皮下インスリン注入療法（CSII）による強化インスリン療法は、1型糖尿病の合併症を予防、抑制することが報告されている。一方、CGMシステムは、皮下に留置したセンサーで測定したデータを送信機で携帯モニタに送り、患者はグルコースの値を連続的に知ることができるため、インスリン用量の最適化に資するという。スウェーデンの無作為化クロスオーバー試験　GOLDは、1型糖尿病の血糖コントロールにおけるCGMを用いた治療と従来治療の効果を比較する非盲検無作為化クロスオーバー試験（NU Hospital Groupの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、MDIによる治療中で、HbA1c≧7.5％（58mmol/mol）、空腹時Cペプチド＜0.91ng/mL、罹病期間1年以上の1型糖尿病患者であった。　被験者は、6週間の導入期間の後、CGM（Dexcom G4 PLATINUM）用いた治療を行う群または血糖自己測定による従来治療を行う群に無作為に割り付けられ、26週の治療が行われた（第1治療期）。その後、17週のウオッシュ・アウト期間を経て、治療法をクロスオーバーし26週の治療が行われた（第2治療期）。　主要評価項目は、2つの治療法の26週時と69週時の平均HbA1cの差とした。　2014年2月24日～2016年6月1日に、スウェーデンの15の糖尿病外来クリニックに161例が登録され、142例（最大の解析対象集団[FAS]）が2つの治療期を終了した。第1治療期にCGMに割り付けられたのは69例、従来治療に割り付けられたのは73例だった。HbA1c、血糖変動幅、治療満足度が良好、重篤な低血糖は1例　ベースラインのFASの平均年齢は44.6（SD 12.7）歳、男性が56.3％で、平均HbA1cは8.7（SD 0.8）％（72mmol/mol）、平均罹病期間は22.2（SD 11.8）年であった。　治療期間中の平均HbA1cは、CGMが7.92％（63mmol/mol）、従来治療は8.35％（68mmol/mol）であった。平均差は－0.43％（95％信頼区間[CI]：－0.57～－0.29）（－4.7mmol/mol、95％CI：－6.3～－3.1）であり、CGMが有意に良好であった（p＜0.001）。　2つの治療期の治療開始時のHbA1cはほぼ同じであったが、治療中は両治療期ともCGMのほうがHbA1cが低い値で経過した。　平均血糖変動幅はCGMが161.93mg/dLと、従来治療の180.96mg/dLに比べて低く（p＜0.001）、血糖値のSDもCGMのほうが低値だった（68.49mg/dL vs.77.23mg/dL、p＜0.001）。　糖尿病治療満足度質問表（DTSQ、0～36点、点が高いほど良好）はCGMが30.21点、従来治療は26.62点（p＜0.001）、DTSQ変化（－18～18点、点が高いほど満足度が良好に変化）はそれぞれ13.20点、5.97点（p＜0.001）であった。　WHO-5精神健康状態表（0～100点、点が高いほど良好）はCGMが66.13点、従来治療は62.74点（p＝0.02）であった。低血糖恐怖尺度（0～4点、点が高いほど恐怖が大きい）の行動/回避は、それぞれ1.93点、1.91点と差はなかった（p＝0.45）。　重篤な低血糖は、CGMは1例（0.04/1,000人年）、従来治療は5例（0.19/1,000人年）にみられ、ウオッシュ・アウト期間には従来治療の患者の7例に認められた（0.41/1,000人年）。　有害事象は、CGMが77例に137件、従来治療は67例に122件発生した。CGMでセンサーに対するアレルギー反応で治療を中止した患者が1例みられた。重篤な有害事象は、CGMが7例に9件、従来治療は3例に9件認められた。　著者は、「臨床アウトカムと長期の有害事象を評価するには、さらなる検討を要する」としている。

患者さんのより良いコントロールと合併症予防を目指して新知見を注入糖尿病領域で好評をいただいている書の全面改訂版の登場です。前書Ver.2の刊行から約2年。この間にも、新たなエビデンスの集積、ADA（アメリカ糖尿病協会）の新ガイドラインやわが国学会の高齢者糖尿病の血糖コントロール目標2016の公表など、糖尿病診療を取り巻く環境は、日々進歩を続けています。Ver.3ではこれらの知見を織込み、また、ライゾデグ、トルリシティ、ジャディアンスやウィークリー製剤などの新しい薬剤に関する情報も追加いたしました。糖尿病診療に携わるすべてのかかりつけ医、一般内科医に必携の書です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    ここが知りたい！糖尿病診療ハンドブック　Ver.3定価3,600円 + 税判型A5判頁数368頁発行2017年1月編著岩岡秀明 ／ 栗林伸一Amazonでご購入の場合はこちら