プライマリ・ケアでの、いち早い気付きが内分泌疾患を治す！肥満や浮腫などのありふれた症候の裏に潜む内分泌疾患。その予後は一般外来を担当する医師がいかにしてこれを疑い、治療への道筋を付け得るかにかかっています。本書では非専門医を念頭に、希少な疾患は大胆に割愛し、重要疾患には最新のガイドラインを踏まえた実践的な解説を加えました。重要なポイントでは「ここが重要！」として冒頭にまとめ、特にしてはいけないこと・注意すべきことを「これはご法度」として該当箇所にまとめてあります。さらに、各項目に「症例呈示」を行い、典型例や教訓的な事例をわかりやすく記載、主要症候からのアプローチや鑑別診断を重視し、ポイントを具体的に学べるようにしました。検査とその数値に関する基本的な知識も、コンパクトに理解しやすく整理して提供するよう工夫しています。大好評『ここが知りたい！糖尿病診療ハンドブック』の姉妹書として、臨床現場に必携の1冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。   ここが知りたい！ 内分泌疾患診療ハンドブック定価　4,400円 + 税判型　A5判頁数　320頁発行　2016年4月監修　横手幸太郎編著　龍野一郎 ／ 橋本尚武 ／ 岩岡秀明Amazonでご購入の場合はこちら

　これまで、アジア人集団で経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）の安全性と有効性を十分に評価した無作為化試験や観察研究は報告されていない。アジア人での解剖学的特徴からTAVRの安全性と有効性が懸念されていたが、今回、日本を含むアジアTAVRレジストリで臨床アウトカムを評価したところ、既報の試験や観察研究と比べて良好な結果が得られたことを、韓国・アサン医療センターのSung-Han Yoon氏らが報告した。JACC Cardiovascular interventions誌2016年5月9日号に掲載。　本研究は、アジア5ヵ国でTAVRを受けた大動脈弁狭窄症患者を登録した、アジアTAVRレジストリによる国際多施設共同研究である。　主な結果は以下のとおり。・5ヵ国11施設で2010年3月～2014年9月に計848例が登録され、STSスコアの平均は5.2±3.8%であった。・患者の64.7%にEdwards社のSapien、また35.3%にMedtronic社のCoreValveがそれぞれ移植された。・手技成功率は97.5%であった。・30日および1年死亡率はそれぞれ2.5%と10.8%であった。・デバイス間の1年死亡率に差はなかった（Sapien 9.4%、CoreValve 12.2%、log-rank p＝0.40）。・脳卒中、致死的な出血、主要な血管合併症、急性腎障害（ステージ2～3）の発生率は、それぞれ3.8%、6.4%、5.0%、3.3%であった。・中等度または重度の弁周囲漏出はCoreValveがSapienより有意に多かった（14.4% vs.7.3%、p＝0.001）。・多変量モデルによる解析では、「より高いSTSスコア」「より低いBMI」「NYHA心機能分類III～IV」「糖尿病」「脳血管障害の既往」「ベースライン時の低い平均圧較差」「中等度または重度の弁周囲漏出」が生存率の低下と有意に関連していた。

　女性肥満患者がインスリン抵抗性を改善するには、骨格筋量の維持が必要であることを、関西医科大学の福島 八枝子氏らが報告した。Diabetes & metabolism journal誌2016年4月号に掲載。　近年、運動耐容能および脂肪指数に加えて、骨格筋が肥満者におけるインスリン抵抗性に重要な役割を持つことが示唆されている。著者らは、女性肥満患者の減量時において、インスリン抵抗性の改善に寄与する体組成因子を調査した。　著者らは、食事療法、運動療法、認知行動療法を含む介入プログラム後に、体重が5%以上減少した女性肥満患者92例（年齢：40.9±10.4歳、BMI：33.2±4.6）を調査した。骨格筋量の変化を調べるために、介入の前後の体組成を、DEXA（X線二重エネルギー法）で評価した。インスリン抵抗性の指標として、HOMA-IR（ホメオスタシスモデル評価によるインスリン抵抗性指数）を測定した。心肺運動負荷試験もすべての患者で実施した。　主な結果は以下のとおり。・体重（－10.3±4.5%）、運動耐容能（無酸素性代謝閾値：9.1±18.4％、最高酸素摂取量：11.0±14.2%）、HOMA-IR（－20.2±38.3%）が有意に改善した。・体組成については、総体脂肪量（－19.3±9.6％）、総除脂肪量（－2.7±4.3%）、体脂肪率（－10.1±7.5%）が有意に減少し、骨格筋率（8.9±7.2%）は有意に増加した。・従属変数としてのHOMA-IRの変化をみたステップワイズ法による線形重回帰分析では、骨格筋率の変化が独立した予測因子として同定された（β＝－0.280、R2＝0.068、p＜0.01）。

第4回　膠原病 第5回　内分泌 第6回　代謝 （※正誤表） 日本内科学会の認定内科医試験を受験する先生方、必見です。出題基準ランクAの疾患を中心に各領域の予想問題を作成、出題意図と関連知識を解説していく“完全対策”DVDができました（全4巻）。講師は、若手育成に定評があり数々の資格試験を突破してきた、聖マリア病院の長門直先生。総合内科専門医試験を受ける先生方にとっては、基礎固め、総復習に最適。これを見れば、勉強するポイント、頻出のトピックがわかります！第4回　膠原病 膠原病は、病態生理が解明されていない疾患が多いため、系統だった学習が難しい分野です。また新薬や治療法のアップデートが頻繁なので、つねに新しい情報を確認することも必要になります。この番組では、出題頻度が高い疾患を入念に解説しているので、おさえるべきポイントがわかります。とくに血球減少・CRPの増減・スクリーニング検査・特異度の高い検査・活動性の評価に関しては、しっかり確認しておきましょう。第5回　内分泌 内分泌領域では、疾患の症状や検査所見がよく出題されます。診断に関しては、検査をどの順に進めて診断確定を行うかまで細かく問われる傾向があります。とくに甲状腺がんについては毎年1～2題必ず出題されるので、分類の特徴とそれぞれの治療法など、しっかり押さえておきましょう。第6回　代謝 代謝領域では2型糖尿病の問題が数多く出題されるので、この番組でも2型糖尿病の予想問題を多く作成、疫学から最新薬剤治療までしっかりと解説していきます。また、メタボリックシンドロームの診断基準については毎年出題されています。きちんと覚えておきましょう。

　虚血性心筋症（EF35％以下の低心機能を伴った安定冠動脈疾患）に対する治療として、薬物治療群（602例）とCABG群（610例）を比較したランダム化試験がSTICH試験である。2011年に追跡期間5年の結果が報告されたが、心臓血管死に関してはぎりぎり有意差を検出したが、全死亡に関して有意差は検出されなかった。今回、追跡10年間の結果が報告された。その結果、全死亡は薬物群66.1％に対してCABG群58.9％（p＝0.02）、心臓血管死は49.3％対して40.5％（p＝0.006）であった。　CABGの真の治療効果とその大きさを評価することは、薬物治療と比較したランダム化試験により可能であると考えている。現時点では、STICH試験以外で該当するのはYusuf氏らのメタ解析（1994年報告）、MASS II試験（2010年報告）、BARI II試験試験（2010年報告）の3つしかない。全死亡は、最もハードなエンドポイントであり、CABGの治療効果をかなり正確かつ客観的に評価することが可能である。Yusuf氏らは、安定冠動脈疾患患者2,649例を対象として、追跡5年から10年間において薬物治療よりもCABGが優れていることを報告した。このレベルAのエビデンスが、その後長い期間にわたり心臓外科医が自信を持ってCABGを執刀する支えとなってきた。しかし、最近は薬物治療が古い、とくにスタチンがない時代の試験結果であるとの批判が出てきた。また、心臓外科医の立場からみれば90％は内胸動脈を使用しておらず、10年以上にわたる長期の治療効果は期待できない。また、MASS II試験はおそらく対象患者は少ないこと、BARI II試験も対象患者は少なく追跡期間も5年と短期間であることから、全死亡に関しては有意差を認めていない。　今回のSTICH試験の結果は、Yusuf氏ら以来、22年ぶりに「冠動脈バイパス術が長期生命予後改善効果を有する」ことを報告したものである。EF35％以下の低心機能を伴った安定冠動脈疾患を対象としているが、対象患者数は1,212例と比較的多く、追跡期間も内胸動脈を使用したCABGの生命予後改善効果が十分に発揮される10年に達している。また、その治療効果の大きさを治療効果発現必要症例数number needed to treat（NNT）で表すと10年間でNNT＝14となる。「この10年間で、NNT＝14という数字をどのように解釈するのか？」に関するコメントは難しい。参考になるエビデンスを2つ挙げる。SYNTAX試験結果、3枝病変に対するPCIと比較したCABGの生命予後改善効果の大きさは、5年間でNNT＝19、FREEDOM試験では糖尿病・多枝病変に対するPCIと比較したCABGの生命予後改善効果の大きさも5年間でNNT＝19となる。この2つの試験結果により、米国・ヨーロッパの新しいガイドラインは、共に3枝病変あるいは多枝病変・糖尿病患者ではCABGが第1選択であるという考え方に基づいて作成されている。

　リノール酸を多く含む食事により冠動脈疾患または全死亡のリスクが低下する、という伝統的な仮説に否定的な見解が示された。リノール酸を多く含む食事は飽和脂肪酸を多く含む食事と比較して、血清コレステロール値を低下させるが、その低下が大きすぎるとむしろ死亡リスクは高まり、これまで飽和脂肪酸を植物性脂肪に置き換える効果が過大評価されてきた可能性があるという。米国立衛生研究所（NIH）のChristopher E Ramsden氏らが、Minnesota Coronary Experiment（MCE）研究の未発表文書を発見し、生データを再解析するとともに、類似の無作為化比較試験も含めてシステマティックレビューならびにメタ解析を行った結果、報告した。BMJ誌オンライン版2016年4月12日号掲載の報告。MCE試験の未発表を再解析、類似の無作為化比較試験を含めてメタ解析　MCE研究（1968～73年）は、飽和脂肪酸を、リノール酸が豊富な植物油で置き換えることで、血清コレステロール値が下がり冠動脈疾患や全死亡は減少するとの仮説を検証する目的で、米国ミネソタ州の介護施設1施設および州立精神科病院6施設の患者を対象に行った、無作為化二重盲検比較試験である。介入群には、飽和脂肪酸をリノール酸（コーン油またはコーン油の多価不飽和脂肪酸を多く含むマーガリン）に置き換えた食事を、対照群には動物性脂肪など飽和脂肪酸の多い通常の食事が1年以上提供された。　研究グループは、無作為化された男女9,423例（20～97歳）について、解析が完了した未発表文書、ならびに1年以上の本研究の食事を取った2,355例の血清コレステロール値に関するデータ、剖検が実施された149例のファイルを精査した。さらに、システマティックレビューにより、飽和脂肪酸の代わりにリノール酸が豊富な植物油を提供し血清コレステロール値が低下した無作為化比較試験5件（計1万808例）を確認し、そのデータも包含したメタ解析を実施した。　主要評価項目は、全死因死亡、血清コレステロール値と死亡率との関連性、剖検で検出された冠動脈硬化症および心筋梗塞とした。介入群で血清コレステロール値は有意に減少するも、死亡リスクは上昇　介入群では、対照群と比較して血清コレステロール値が有意に減少した（ベースラインからの平均変化：－13.8％ vs. －1.0％、p＜0.001）。Kaplan Meier法により死亡率を評価した結果、全体またはサブグループいずれにおいても、介入による死亡への効果はみられなかった。　共変量（ベースラインの血清コレステロール値、年齢、性別、食事順守率、BMI、収縮期血圧）で調整したCox回帰モデル分析において、血清コレステロール値が30mg/dL低下するごとに、死亡リスクは22％上昇することが認められた（ハザード比[HR]：1.22、95％信頼区間[CI]：1.14～1.32、p＜0.001）。介入群において、冠動脈硬化症や心筋梗塞に対する有効性は認められなかった。　メタ解析の結果、コレステロールを低下させる介入が冠動脈疾患による死亡（HR：1.13、95％CI：0.83～1.54）、または全死因死亡（1.07、95％CI：0.90～1.27）を低下させるというエビデンスは示されなかった。

　リポ蛋白(a)（Lp(a)）は、主に心血管疾患発症の予測因子と考えられている。先行研究では、Lp(a)と糖尿病性細小血管合併症は関連している可能性が示された。韓国カトリック大学のJae-Seung Yun氏らは、2型糖尿病患者を対象とした前向きコホート研究を行い、糖尿病網膜症は血清Lp(a)値と関連していることを明らかにした。Journal of Clinical Lipidology誌2016年3・4月号（オンライン版2016年1月7日号）の掲載報告。　研究グループは、糖尿病網膜症を合併していない2型糖尿病患者連続787例を登録し、前向きに追跡して糖尿病網膜症の発症率と危険因子を調査した。　網膜症の評価は眼科医が毎年行った。主要評価項目は、糖尿病網膜症の新規発症であった。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は11.1年であった。・糖尿病網膜症を発症した患者群は、糖尿病罹病期間が長く（p＜0.001）、ベースラインのHbA1c値が高く（p＜0.001）、蛋白尿の程度が高く（p＝0.033）、血清Lp(a)値が高かった（p＝0.005）。・性別、年齢、糖尿病罹病期間、高血圧の有無、腎機能、LDLコレステロール値、平均HbA1c値、および薬物療法で調整後、糖尿病網膜症の発症は血清Lp(a)値と有意に関連した（Lp(a)の第4四分位値 vs.第1四分位値のハザード比[HR]：1.57、95％信頼区間[CI]：1.11～2.24、p＝0.012）。・血清Lp(a)値の四分位範囲が最高かつ平均HbA1c値≧7.0％の患者群は、両者が低い患者と比較して糖尿病網膜症発症のHRが5.09（95％CI：2.63～9.84、p＜0.001）であった。

　DPP-4阻害薬は、わが国で最も多く処方されている血糖降下薬である。しかし、DPP-4阻害薬が2型糖尿病患者の心血管イベントを抑制する可能性は、TECOS試験1）などの3つのランダム化比較試験（RCT）の結果からほぼ否定された。同時に、これら3つのRCTにおいて、DPP-4阻害薬が他の血糖降下薬に比較して心血管イベントを増加させる可能性もほぼ否定された。つまり、少なくとも心血管イベント発症に対する安全性は担保されたことになる。しかし、DPP-4阻害薬が細小血管障害（網膜症、腎症、神経障害）に及ぼす影響については、これまでほとんど報告されていない。そこで著者らは、real worldにおいてDPP-4阻害薬が2型糖尿病患者の細小血管障害のリスクを減少させるか否かを検討した。その結果は、DPP-4阻害薬がメトホルミンと比較して重度腎不全のリスクを約3.5倍に増加させる可能性を示唆しており、DPP-4阻害薬が多用されているわが国の2型糖尿病診療に及ぼす影響は少なくない。　英国プライマリケアのデータベースであるQResearchデータベースを用いて、2007年4月1日から2015年1月31日の間に、2型糖尿病と診断された患者46万9,688例（25～84歳）をオープンコホートに組み込み、DPP-4阻害薬（80％はシタグリプチン）、チアゾリジン薬（90％はピオグリタゾン）、メトホルミン、SU薬、インスリン、その他の血糖降下薬（αGI薬、グリニド薬、SGLT2阻害薬）と5つの臨床アウトカム（失明、高血糖、低血糖、下肢切断、重度腎不全）との関連を検討した（ここで下肢切断は神経障害と考えられている点に注意が必要である）。血糖降下薬は、単剤、2剤併用、3剤併用のすべての組み合わせについてそれぞれ検討した。重度腎不全は、透析導入、腎移植、CKD ステージ5（eGFR＜15 mL/min/1.73m2）のいずれかと定義した。それぞれのアウトカムに対するハザード比（HR）を、Cox比例ハザードモデルにより計算した。それぞれの薬剤への暴露（exposure）は、たとえば、ある患者がコホートに組み込まれた最初12ヵ月間はメトホルミンのみ、その後メトホルミンとチアゾリジン薬との併用24ヵ月、その後投薬なし6ヵ月の時点でイベントを発症した場合はメトホルミン単剤12ヵ月、メトホルミン＋チアゾリジン薬24ヵ月、無投薬6ヵ月としてモデルに組み込まれた。　観察期間中に、27万4,324例（58.4％）が何らかの血糖降下薬を処方された。そのうちメトホルミンが25万6,024例（投薬群の93.3％）に処方された。一方、DPP-4阻害薬は3万2,533例（投薬群の11.9％）に処方された。その結果は表3に示されているように、メトホルミンのみが失明（HR：0.70、95％信頼区間：0.66～0.75、以下同様）、高血糖（0.65、0.62～0.67）、低血糖（0.58、0.55～0.61）、下肢切断（0.70、0.64～0.77）、重度腎不全（0.41、0.37～0.46）とすべてのアウトカムのリスクを減少させた。　これに基づいて、各薬剤群（単剤、2剤併用、3剤併用）および無投薬群のメトホルミン単剤投与群に対する、それぞれの5つのアウトカムの調整HRが表5にまとめられている。DPP-4阻害薬単剤投与群においては、失明（1.39、0.66～2.93）、高血糖（1.44、0.85～2.43）、低血糖（0.83、0.21～3.33）、下肢切断（1.03、0.33～3.20）、重度腎不全（3.52、2.04～6.07）であり、重度腎不全のリスクのみがメトホルミン単剤投与群に比較して3.52倍増加していた。この重度腎不全のリスク増加は、メトホルミン＋DPP-4阻害薬の2剤併用群では消失（0.59、0.28～1.25）していたが、SU薬＋DPP-4阻害薬の2剤併用群では残存（3.21、2.08～4.93）していた。さらに、メトホルミン＋DPP-4阻害薬＋SU薬の3剤併用群においては重度腎不全リスクの増加は認められなかった（0.68、0.39～1.20）。　本論文の結果は、DPP-4阻害薬単剤投与は2型糖尿病患者において重度腎不全のリスクを約3.5倍に増加させる可能性を示唆する。しかし、本論文はRCTではなくコホート研究であるため、因果関係を厳密に証明することは困難である。糖尿病罹病期間、血清クレアチニン値、HbA1c、合併症の有無をはじめとした26の潜在的交絡因子で調整した結果であるが、未知の交絡因子の残存は否定できない。著者らも本論文の限界として、recall bias、indication bias、channelling biasについて論じているが、DPP-4阻害薬を単剤投与された患者（おそらく何らかの理由でメトホルミンが投与できなかった患者）が、重度腎不全発症の高リスク群であった可能性が残るであろう。　単純には、これらの患者は最初から腎機能が悪かったのではないかと考えられるが、表2のbaseline characteristicsを見る限り、血清クレアチニン値はメトホルミン投与群（84.8 μmol/L、0.96 mg/dL）、DPP-4阻害薬投与群（84.9 μmol/L、0.96 mg/dL）であり、両群に差は認められていない。さらに、コホートに組み込まれた時点ですでに腎疾患（kidney diseaseと記載されているが詳細は不明）を有する患者から発症した重度腎不全は解析から除外されている。　DPP-4阻害薬が、尿中アルブミン排泄量を減少させるとの報告は散見されるが2）、病態生理学的および薬理学的にDPP-4阻害薬が重度腎不全を来すメカニズムは説明困難であると思われる。しかし、シタグリプチンの添付文書には重大な副作用に急性腎不全（頻度不明）が記載されている3）4）。したがって、本論文の結果は医薬品安全性監視（pharmacovigilance）の観点から解釈される必要がある。つまり、real worldで発生するDPP-4阻害薬の有害事象シグナルは微小であり、本論文のような膨大なデータの解析によって初めて明らかになったと考えられる。　英国においてはメトホルミンが第1選択薬とされていることから、DPP-4阻害薬の単剤投与はきわめて例外的であるが、わが国においては、メトホルミンではなくDPP-4阻害薬のみを投与されている患者はきわめて多く存在している。メトホルミンとの併用では重度腎不全の発症リスクが増加しないことから、DPP-4阻害薬は第1選択薬ではなく、メトホルミンへの追加薬剤としての位置付けが適切である。

　慢性腰痛症に伴う疼痛に対し、2016年3月、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）のデュロキセチン塩酸塩（商品名：サインバルタ）の適応追加が承認された。これを受けて、4月19日、本剤を販売する塩野義製薬株式会社と日本イーライリリー株式会社が、痛みのメカニズムと治療薬の適正使用をテーマにメディアセミナーを開催した。　このなかで、講師を務めた福島県立医科大学 整形外科教授の紺野 愼一氏は、「慢性腰痛における治療は、それによって何ができるようになりたいかを目標にするのが重要だ」と述べた。　慢性疼痛は、中枢神経系の異常などによって、3ヵ月以上痛みが持続することが一般的な定義である。急性疼痛と異なり、痛みの原因となる外傷疾患が治癒した後も長期間持続するため、ADLやQOLへの影響が問題となる。全国20歳以上の男女を対象に行ったインターネット調査によると、2010年度時点で、有病率から推計される慢性疼痛保有者は2,315万人に上り、そのうち約56％が「腰痛」を訴えたという。調査ではさらに、痛みによって仕事などに支障を来したり、休職したりした人が約55％に上ることもわかった。　　こうした慢性腰痛に対して治療を進めていくうえで、何に留意すべきなのだろうか。紺野氏は、大きく2つのポイントを挙げる。　1つ目は治療開始時にある。疼痛治療において、何より痛みを和らげることが重要ではあるが、完全に痛みを取ることを最終目標とすると、患者も医療者もなかなかゴールにたどり着けない。紺野氏は、「慢性腰痛によってどんなことができなくなったのか」を患者にヒアリングしたうえで、「治療によってどんなことができるようになりたいのか」を考え、それを両者の共通目標として治療を進めていくことが重要だという。目標はできるだけ具体的な内容で、「夫婦で30分程度の散歩ができるようになりたい」とか、「腰痛のためにやめていた大好きなゴルフが再びできるようになりたい」など、患者一人ひとりの思いに添うことが大事だ。　2つ目は治療体制にある。組織の炎症など、痛みの原因がはっきりしている急性腰痛と異なり、慢性腰痛は必ずしも“腰が悪い”わけではない。紺野氏によると、慢性腰痛保有者の3分の1は心理社会的要因が少なからず関わっており、「多面的、集学的なアプローチが必要」という。紺野氏が臨床で実践しているのは月1回のリエゾンカンファレンスで、メンバーは整形外科に関連した医療スタッフのほか、精神科医や臨床心理士、精神科ソーシャルワーカーで構成する。カンファレンスでは、患者の成育歴に虐待がないかや、最近の仕事や家族に関する悩みなど、幅広くかつ詳細な情報が共有される。一見、症状とは関連がないように思われるが、こうした情報から患者の置かれている状況をひも解くことで、腰痛の真の原因が明らかになることがあるという。　これらの治療アプローチに共通するのは、医師と患者のコミュニケーションだ。紺野氏は、腰痛を訴える患者に対し、単純ではない痛みのメカニズムがあることを医師がきちんと説明し理解を得たうえで、患者の望むゴールを共に目指すには、綿密なコミュニケーションに裏付けられた互いの信頼感が何をおいても基本だと強調した。　講演後の質疑応答では、サインバルタの適正使用についての質問が挙がった。サインバルタは、国内では2010年に「うつ病・うつ状態」、2012年に「糖尿病性神経障害に伴う疼痛」、2015年に「線維筋痛症に伴う疼痛」に対して承認を取得してきたが、今回SNRIとして初めて「慢性腰痛症に伴う疼痛」の治療薬として承認された。紺野氏は、慢性腰痛の新たな治療選択肢となる期待感を示したうえで、「整形外科医にはなじみのない薬剤なので、処方にあたっては医師自身がまず副作用や安全性をきちんと理解しなればならない」と述べた。

　慢性心不全患者に対し、エナラプリルに加えてアリスキレン（商品名：ラジレス）を投与しても、有害事象が増大するだけでベネフィットは増大しないことが、英国・グラスゴー大学のJohn J.V. McMurray氏らによる無作為化試験の結果、示された。アリスキレンのエナラプリルに対する非劣性は示されなかった。慢性心不全患者に対し、ACE阻害薬は死亡および入院の発生を減少することが知られている。しかし、それら患者に対するレニン阻害薬がどのような役割を果たすのかは不明であった。NEJM誌2016年4月21日号（オンライン版2016年4月4日号）掲載の報告。各単独、併用の3群に無作為化し心血管死・心不全入院の発生を比較　試験は2009年3月13日～13年12月26日に、43ヵ国789センターで8,835例を登録して行われた。単盲検の導入期間後、二重盲検法にて、3群（エナラプリル1日2回5または10mg投与群、アリスキレン1日1回300mg投与群、両薬併用群）のうちの1つに被験者を無作為に割り付けた（エナラプリル単独群2,336例、アリスキレン単独群2,340例、併用群2,340例）。　被験者の適格条件は、NYHA心機能分類II～IV、LVEF35％以下、12ヵ月以内に心不全入院歴のある場合BNP100pg/mL以上、登録時に一定用量でのACE阻害薬投与を受けている（エナラプリル1日10mg投与に相当）またはβ阻害薬投与を受けている患者とした。　主要アウトカムは、心血管死・心不全入院の複合とした。　3群の被験者バランスはとれており、ベースラインで糖尿病を有している患者はより高齢で、糖尿病を有していない患者よりも虚血性心疾患歴を有する割合が高かった。併用群のベネフィット認められず、複数の有害事象のリスクが上昇　追跡期間中央値36.6ヵ月後、主要複合アウトカムの発生は、併用群770例（32.9％）、エナラプリル単独群808例（34.6％）であった（ハザード比[HR]：0.93、95％信頼区間[CI]：0.85～1.03）。また、アリスキレン単独群では791例（33.8％）で（対エナラプリル単独のHR：0.99、95％CI：0.90～1.10）、事前規定の非劣性検定の基準を満たさなかった。　併用群では、エナラプリル群よりも低血圧症のリスク上昇がみられた（13.8％ vs.11.0％、p＝0.005）。同様に、血清クレアチニン値上昇のリスク（4.1％ vs.2.7％、p＝0.009）、高カリウム血症のリスク上昇もみられた（17.1％ vs.12.5％、p＜0.001）。

　2010～30年の間、わが国の2型糖尿病によるがんの人口寄与割合は着実に増加すると予測され、その増加は肝がん、膵がん、結腸がんで著明であることが、東京大学の齋藤 英子氏らの研究で示唆された。Cancer Science誌2016年4月号に掲載。　糖尿病は世界的に主要な疾病負荷であり、その有病率は増加し続けている。著者らは、日本における2010～30年の2型糖尿病に関連するがんの負荷を推定した。本研究では、1990～2030年の2型糖尿病の有病率の推定値、国内の8つの大規模コホート研究のプール解析での糖尿病およびがんリスクの要約ハザード比、2010年のがん罹患率/死亡率、age-period-cohort（APC）モデルで予測した2030年の罹患率/死亡率を用いて、2010年と2030年における2型糖尿病に関連するがんリスクの人口寄与割合を推定した。　主な結果は以下のとおり。・20歳以上の成人において、2010年から2030年の間にがん罹患率と死亡率はそれぞれ38.9％と10.5％増加することが予測された。・2型糖尿病により過剰に発症するがん症例は、2010年から2030年の間に、男性で26.5％、女性で53.2％それぞれ増加することが予測された。・肝がん、膵がん、結腸がんで著明な増加が予測された。・2型糖尿病によるがんの人口寄与割合は、60歳以上ではこの期間にわたり増加するが、20～59歳では変化しないことが、年齢別の分析で示唆された。

　ABO式血液型は妊娠糖尿病と関連し、AB型は妊娠糖尿病リスク因子の1つであることが、長野県・飯田市立病院の下平 雅規氏らの日本人を対象とした研究で明らかになった。Diabetes & metabolic syndrome誌オンライン版2016年3月14日号の報告。　著者らは、ABO式血液型と妊娠糖尿病との関連を調査する目的で、日本人の妊婦5,424人のデータを用いて、後ろ向き症例対照研究を行った。　妊娠糖尿病のスクリーニングは、妊娠第1期に簡易的なブドウ糖試験、妊娠第2期に50g経口ブドウ糖負荷試験を実施した。スクリーニングで陽性であった場合は、75g経口ブドウ糖負荷試験を行い、国際糖尿病・妊娠研究会（IADPSG）の基準に従って妊娠糖尿病と診断した。交絡因子を調整後、ロジスティック回帰分析を用いて、オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・A型（調整後のOR：0.34、95％CI：0.19～0.63）、B型（調整後のOR：0.35、95％CI：0.18～0.68）、O型（調整OR：0.39、95％CI：0.21～0.74）の妊婦は、AB型の妊婦と比較して、妊娠糖尿病発症リスクが低かった。・AB型の妊婦は、A型・B型・O型の妊婦と比較して、妊娠糖尿病発症リスクが有意に高かった（調整後のOR：2.73、95％CI：1.64～4.57）。

■外来NGワード「水にはカロリーはない。水を飲んで太るはずはない！」「水を飲んで体重が増えるのは、むくんでいるだけだ！」「水を飲んで大きくなるのは植物だけだ！」■解説 「水を飲んでも太る」と言う患者さんに「水にはカロリーはない。水を飲んで太るはずはない」と言いたいところなのですが、少し我慢して患者さんの気持ちを考えてみましょう。患者さんも「水にはカロリーがない」ことはわかっているはず。「水を飲んでも太る（気がする）」「食べ過ぎていないのに痩せない」という気持ちがそこには潜んでいるのです。ちなみに欧米の肥満者に対する減量指導では、「食前に水を飲む」ことが推奨されています1)。それも500ccとかなり量が多いのです。食前に水を飲むことを勧める理由の1つは、食前に水を飲むことで、胃が膨らみ、食事量が減ることが考えられています2)。もう1つの理由として、水誘発性熱産生があります3)。飲んだ水を体温まで温めるために、身体からエネルギーが奪われます。加糖飲料が減る効果も期待できるため、学校での肥満対策としても用いられています4)。ただし、すべてがうまくいくわけではありません5)。筋肉量が少ない人では、冷たい水を飲むことで身体全体が冷えて、代謝が鈍ることも考えられます。やはり、必ず運動療法と併用することが大切なようです。これらのエビデンスを知ったところで、患者さんには次のように話してみてはいかがでしょうか？ ■患者さんとの会話でロールプレイ医師減量を助ける水の飲み方がありますよ！患者えっ、そんな方法があるんですか？（興味津々）医師はい。あります。患者普段から水分は摂るようにしているんですけど…。医師水を飲むタイミングが重要なんです。患者水を飲むタイミング!?医師そうです。タイミング。食前に水を飲むんです。そうすると胃が膨らむので食べる量が少なくなります。患者えっ、そうなんですか。早速、やってみます！医師ただし、水やお茶で食べ物を流し込んではいけませんよ。早食いになるので…。患者はい。わかりました。（うれしそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「減量を助ける水の飲み方がありますよ！」1）Dennis EA, et al. Obesity. 2010;18:300-307.2）Davy BM, et al. J Am Diet Assoc. 2008;108:1236-1239.3）Davy BM, et al. J Am Diet Assoc. 2008;108:1236-1239.4）Muckelbauer R, et al. Pediatrics. 2009;123:e661-667.5）Charrière N, et al. Nutr Diabetes. 2015;5:e190.

　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者の治療において、ステント留置を即座には行わないdeferredステント留置と呼ばれるアプローチは、従来の即時的な経皮的冠動脈インターベンション（PCI）に比べて、死亡や心不全、再発心筋梗塞、再血行再建術を抑制しないことが、デンマーク・ロスキレ病院のHenning Kelbaek氏らが行ったDANAMI 3-DEFER試験で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2016年4月3日号に掲載された。STEMI患者では、ステント留置を用いたPCIによって責任動脈病変の治療に成功しても、遺残血栓に起因する血栓塞栓症で予後が損なわれる可能性がある。これに対し、梗塞関連動脈の血流が安定した後に行われるdeferredまたはdelayedステント留置は、冠動脈の血流を保持し、血栓塞栓症のリスクを低減することで、臨床転帰の改善をもたらす可能性が示唆され、種々の臨床試験が行われている。deferredステント留置の有用性を無作為試験で評価　DANAMI 3-DEFER試験は、デンマークの4つのPCIセンターが参加する3つのDANAMI 3プログラムの1つで、STEMI患者においてdeferredステント留置と標準的PCIの臨床転帰を比較する非盲検無作為化対照比較試験（デンマーク科学技術革新庁などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、胸痛発症から12時間以内で、心電図の2つ以上の隣接する誘導で0.1mV以上のST上昇または新規の左脚ブロックの発現がみられる患者であった。　被験者は、deferredステント留置または即時的に標準的なプライマリPCIを施行する群に無作為に割り付けられた。プライマリPCIは薬剤溶出ステント留置が望ましいとされた。　deferred群では、病院到着時の冠動脈造影で梗塞関連動脈の血流が安定化する可能性がある場合は約48時間（最短でも24時間以上、この間にGP IIb/IIIa受容体拮抗薬などを4時間以上静脈内投与）後に再造影を行い、血流の安定化が確認されればステント留置を行わないこととした。　主要評価項目は、2年以内の全死因死亡、心不全による入院、心筋梗塞の再発、予定外の標的血管の血行再建術の複合エンドポイントとした。　2011年3月1日～14年2月28日までに1,215例が登録され、deferred群に603例、標準的PCI群には612例が割り付けられた。予定外の標的血管血行再建術はdeferred群で高頻度　年齢中央値はdeferred群が61歳、標準的PCI群は62歳、男性がそれぞれ76％、74％であった。糖尿病がそれぞれ9％、9％、高血圧が41％、41％、喫煙者が54％、51％、心筋梗塞の既往歴ありが6％、7％含まれた。多枝病変は41％、39％であった。　発症から施術までの期間中央値は両群とも168分であり、フォローアップ期間中央値は42ヵ月（四分位範囲：33～49）だった。　主要エンドポイントの発生率は、deferred群が17％（105/603例）、標準的PCI群は18％（109/612例）であり、両群間に有意な差は認めなかった（ハザード比[HR]：0.99、95％信頼区間[CI]：0.75～1.29、p＝0.92）。　主要エンドポイントの個々の項目のうち、全死因死亡（p＝0.37）、心不全による入院（p＝0.49）、非致死的心筋梗塞の再発（p＝0.49）には差がなかったが、予定外の標的血管の血行再建術はdeferred群のほうが有意に多かった（HR：1.70、95％CI：1.04～2.92、p＝0.0342）。　また、心臓死（p＝0.58）、PCIによる標的血管の血行再建術（p＝0.11）、冠動脈バイパス・グラフト術（CABG）による標的血管の血行再建術（p＝0.15）にも差はみられなかった。18ヵ月時の左室駆出率は、deferred群がわずかに良好だった（54.8 vs.53.5％、p＝0.0431）　手技関連の心筋梗塞、輸血または手術を要する出血、造影剤誘発性腎症、脳卒中を合わせた発生率は、deferred群が4％（27/603例）、標準的PCI群は5％（28/612例）であり、両群間に差を認めず、個々の項目にも差はなかった。　著者は、「現在、類似の3つの臨床試験（MIMI試験、INNOVATION試験、PRIMACY試験）が進行中であり、これらの試験の結果がSTEMIにおけるdeferredステント留置の概念にさらなる光を投げかける可能性がある」としている。

　心血管疾患既往のない、心血管イベントリスクが中程度の患者に対し、ロスバスタチン治療によりコレステロール値を低下することで、主要心血管イベントリスクは4分の3程度に低減することが示された。カナダ・Population Health Research InstituteのS. Yusuf氏らが、約1万3,000例を対象に行った、無作為化プラセボ対照二重盲検試験HOPE-3の結果、明らかにした。先行研究で、コレステロール値を低下するスタチン治療は、心血管疾患既往のない人では、心血管イベントリスクを低下することが示されているが、試験に参加したのは脂質値および炎症マーカーが高値の人で、また被験者の大半が白人であった。そのためスタチンがもたらすベネフィットが、中等度リスクで民族的に多様な心血管疾患既往のない集団でも認められるかについては明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2016年4月2日号掲載の報告。ロスバスタチン10mg/日を投与し、イベント発生率を比較　研究グループは、21ヵ国228ヵ所の医療機関を通じて、55歳以上の男性と65歳以上の女性で、心血管疾患の既往がなく、（1）ウエスト・ヒップ比が高い、（2）低HDLコレステロール値、（3）最近または現在喫煙、（4）糖代謝異常、（5）早期冠動脈疾患の家族歴、（6）軽度腎機能障害のいずれか1つ以上が認められる、1万2,705例を対象に、無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行った。　同試験では、2×2要因デザインを用いて、カンデサルタン16mg/日＋ヒドロクロロチアジド12.5mg/日と、脂質低下薬ロスバスタチン10mg/日の効果を検証した。本論では、ロスバスタチン投与群（6,361例）と、ロスバスタチン非投与群（プラセボ群、6,344例）について、その効果を比較した。　主要複合アウトカムは2つあり、第1主要複合アウトカムは心血管疾患死亡・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中、第2主要複合アウトカムは、第1主要複合アウトカムに心肺停止からの蘇生、心不全、血行再建術を加えたものだった。スタチン投与で第1主要複合アウトカムのリスクは0.76倍に　追跡期間中央値は、5.6年だった。試験終了時のLDLコレステロール値は、ロスバスタチン群がプラセボ群に比べ、26.5％低かった。　第1主要複合アウトカムの発生率は、プラセボ群4.8％（304例）に対し、ロスバスタチン群は3.7％（235例）と、有意に低率だった（ハザード比：0.76、95％信頼区間：0.64～0.91、p＝0.002）。第2主要複合アウトカムの発生率も、プラセボ群5.7％（363例）に対し、ロスバスタチン群は4.4％（277例）と有意に低率だった（同：0.75、0.64～0.88、p＜0.001）。　ベースライン時の心血管リスクにより分類したサブグループや、脂質値、CRP値、血圧、人種および民族別でみたサブグループにおいても、ロスバスタチン投与により、同様の心血管イベントリスクの低減効果が認められた。　なお、ロスバスタチン群では、糖尿病やがんの増加はみられなかったものの、白内障手術率がロスバタチン群3.8％ vs.プラセボ群3.1％（p＝0.02）、筋肉関連症状の発症率は5.8％ vs.4.7％と、いずれもロスバタチン群で有意な増加がみられた（p＝0.005）。

　新たな研究によると、2型糖尿病患者のうち超低カロリー食療法（very-low-calorie diet）のレスポンダーが、少なくとも6ヵ月間、糖尿病寛解の状態にあったという。通常、不可逆性の慢性疾患と見なされることが多い2型糖尿病だが、この研究結果が希望の光になるかもしれない。英国・ニューカッスル大学のSarah Steven氏らによるDiabetes Care誌オンライン版2016年3月21日号掲載の報告。　対象の2型糖尿病患者30例（罹病期間0.5～23年）は、8週間の超低カロリー食療法を実行した。すべての経口剤とインスリンはベースライン時に中止された。段階的に等カロリー食に戻した後、個人に合わせた体系的な体重維持プログラムが実施された。血糖コントロール、インスリン感受性、インスリン分泌、肝臓および膵臓の脂肪含量は、ベースライン時、等カロリー食に戻した後、6ヵ月時点に定量化した。等カロリー食に戻した後、空腹時血漿グルコースが7mmol/L未満に到達した患者をレスポンダーと定義した。　結果は以下のとおり。・体重は、98.0±2.6kgから83.8±2.4kgに低下し、6ヵ月間にわたり安定していた（84.7±2.5 kg）。・等カロリー食に戻した後に空腹時血漿グルコース7mmol/L未満に到達した患者（＝レスポンダ―）は12例であり、6ヵ月後の時点での到達者は13例であった。・レスポンダーは非レスポンダーに比べて、糖尿病の罹病期間が短く、当初の空腹時血漿インスリン濃度が高かった。・HbA1cは、レスポンダーの場合7.1±0.3から5.8±0.2％（55±4から40±2mmol/mol、p＜0.001）に、非レスポンダーの場合8.4±0.3から8.0±0.5％（68±3から64±5mmol/mol）に低下し、6ヵ月時点でも一定に保たれていた（それぞれ5.9±0.2％と7.8±0.3％ [41±2mmol/molと62±3mmol/mol]）。

　重症の大動脈弁狭窄症患者に対する自己拡張型の経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）は、開心術と比べて術後2年の成績が良好であることが知られている。その成績がその後も持続するかを見極めるべく、全米45施設による多施設共同前向き無作為化非劣性試験が行われ、Journal of the American College of Cardiology誌オンライン版2016年3月22日号に発表された。なお、本試験の資金はMedtronic社によりサポートされている。ハイリスクの重症大動脈弁狭窄症患者750例を無作為化　重症の大動脈弁狭窄症を有し、各分野から成る大動脈弁評価チームによりハイリスクと認定された患者をTAVR群と外科的大動脈弁置換術（SAVR群）に1対1で無作為に割り付けた。全米45施設から797例が組み入れられ、750例がいずれかの治療を受けた。重症大動脈弁狭窄症は、大動脈弁口面積≦0.8cm2もしくは大動脈弁口インデックス≦0.5cm2/m2、かつ平均圧較差＞40mmHgもしくは最大弁通過血流速度＞4m/s、かつNYHA機能分類II以上の症状を有するものと定義され、個々の病院の心臓チームと全国スクリーニング委員会の双方が、開心術をハイリスクと認めた場合のみ、患者は試験に加えられた。術後30日での死亡リスクが15%以上で、かつ30日での死亡および重篤な疾病発症率の合計が50％以下をハイリスクと定義し、STS PROM scoreとこれまでに報告されている死亡率を上昇させる他の要素を考慮してリスクを評価した。平均年齢は83.2歳、86％がNYHA 3もしくは4　患者の平均年齢は83.2±6.7歳で、53.2%が男性であった。86.1%の患者のNYHAが3もしくは4であった。糖尿病の有病率がSAVR群で有意に高かったが（34.8％ vs. 45.1％、p＝0.004）、両群間でその他の項目に有意な差は認められなかった。TAVR群、全死亡もしくは脳梗塞の発生率は有意に低値　3年後のアウトカムは、TAVR群で生存していた246例のうち228例、SAVR群で生存していた194例中179例から得ることができた。3年後の全死亡率もしくは脳梗塞の発生率は、TAVR群で有意に低かった（TAVR 37.3％ vs. SAVR 46.7％、p＝0.006）。TAVRによる全死亡もしくは脳梗塞の絶対的なリスクの改善率は9.4％（p＝0.006）であった。合併症のそれぞれの項目も、TAVR群はSAVR群に比べて減少していた［全死亡率（32.9％ vs. 39.1％、p＝0.068）、すべての脳卒中（12.6％ vs. 19.0％、p＝0.034）、主要脳心血管イベント（40.2％ vs. 47.9％、p＝0.025）］。大動脈弁血行動態もTAVR群のほうが良好　3年後の血行動態の数値もTAVR群のほうが良好であったが（平均大動脈弁圧較差：TAVR 7.62±3.57mmHg vs. SAVR 11.40±6.81mmHg、p＜0.001）、中等度もしくは重症の残存大動脈弁逆流の頻度はTAVRのほうが高値であった（6.8％ vs. SAVR 0.0％、p＜0.001）。臨床的に明らかとなるような弁血栓はいずれのグループでも認められなかった。　著者らは、外科手術がハイリスクと考えられる重症大動脈弁狭窄症患者の3年後の成績は、TAVRがSAVRと比べて優れており、大動脈弁の血行動態評価も、TAVRは構造的な弁の劣化が見られず、SAVRより良好であったとしている。

1 疾患概要■ 概念・定義強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis：AS）は、脊椎関節炎（spondyloarthritis：SpA）といわれる疾患群の代表的疾患である。SpAは、（1）血清のリウマトイド因子陰性、（2）仙腸関節炎・脊椎炎および末梢関節炎があり、（3）患者はHLA-B27遺伝子を高率に保有する、という特徴を持つ。ASのほかに、反応性関節炎（reactive arthritis：ReA）、乾癬性関節炎（psoriatic arthritis： PsA）、炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）に伴う関節炎、分類不能（診断未確定）脊椎関節炎（undifferentiated SpA：uSpA）などがある（図1）。SpAの関節外症状にはぶどう膜炎など眼症状、膿漏性角化症や乾癬などの皮膚症状、IBDの腸疾患などが認められる。これらの症状はヒトHLA-B27遺伝子を有するラットにも認められ、「関節‐皮膚‐眼‐腸管」に及ぶ全身性疾患であることが理解できる。画像を拡大する最近、国際脊椎関節炎評価学会（Assessment of SpondyloArthritis international Society：ASAS）の分類基準では、本疾患は体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis：ax SpA）に分類される。■ 疫学ドイツでは成人の1％に発病し、関節リウマチと同程度の率とされているが、一般的に白人では0.5％、わが国のASの有病率は約0.02～0.03％と推定される。一般人口でみたHLA-B27の保有率は地域・民族によって異なり、北欧14％、欧米8％、中国・韓国5％、日本0.3％である。このため日本人のASの頻度は少ない。男女比は3～4：1で男性に多く、90％以上が40歳以前に発症する。■ 病因仙腸関節や付着部ではTNF-αなどの炎症性サイトカインが産生される。Th17細胞が関与する。自己免疫は明らかでなく、自然免疫の関与が想定されている。HLA-B27を構成する重鎖の構造異常があり、重合して2量体を形成することによって、NK細胞、B細胞、Th17細胞などの活性を引き起し、IL-23の産生が病因として推定されている。■ 症状1）炎症性腰背部痛（inflammatory back pain：IBP）仙腸関節炎・脊椎炎の症状は、「炎症性腰背部痛」として表現される。これは50歳以下に発症し、3ヵ月以上認められる背部痛であり、（1）30分を超える朝のこわばり、（2）背部痛は運動によって改善され、安静では改善されない、（3）睡眠時間の後半（明け方）に背部痛のため起こされる、（4）右や左に移動する殿部痛の4項目の特徴を持ち、2項目が該当すれば、IBPが存在すると分類される（Berlin criteria：感度70.3％、特異度81.2％）。椎間板ヘルニアなどの機械的な背部痛（mechanical back pain）は安静で良くなり、片側性であることが鑑別になる。線維筋痛症の疼痛と比べ、IBPは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が有効という特徴がある。2）仙腸関節炎・脊椎炎仙腸関節・脊椎は体軸性関節（axial joint）と呼ばれる。仙腸関節炎・脊椎炎の典型的な臨床症状はIBPである。脊柱を中心とした身体のこわばりがあり、腰殿部痛（仙腸関節痛、坐骨関節痛）、項部痛、胸部痛が主症状である。初期には、腰背部痛の激痛発作～寛解を繰り返すことが多い。病状の進行に伴い、脊柱の可動域制限が生じ、進行例では、脊柱の強直に至る。可動域制限により脊柱は後弯傾向になり、特徴的な前傾・前屈姿勢になる。3）付着部炎（enthesitis）関節周囲の靱帯付着部（足底、大腿骨大転子、脊椎棘突起、腸骨稜、鎖骨、肋骨など）に炎症が起こり、疼痛が生じる。滑膜炎（synovitis）とは鑑別する必要がある。4）末梢関節炎全経過中に末梢関節炎は、80％以上の症例に認められる。股、肩、膝、足の順に、片側性に出現する。初発症状が末梢関節炎であることも30％の症例に認められる。5）ぶどう膜炎前部ぶどう膜炎は、約30％に認められ、再発性で、片側性である。診断時にぶどう膜炎の既往を聞くことが必要である。■ 分類これまではSpAの個々の疾患を並列に分けて論じてきたが、実際には共通した病態や症状（axial spondylitis）に着眼して生物学的製剤の治療が行えるために、ASASによって、疾患が表1のように分類される。画像を拡大する■ 予後最近の文献では、罹病後10年の生存率は100％であった。女性では罹病後38年間以内における死亡症例はない。50年後の生存率は男性61％、女性77％であり、女性のほうが生命予後は良好であった。死因は（1）循環器疾患（40.0％）、（2）悪性新生物（26.8％）、（3）感染症（23.2％）などであった。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）これまでの診断では、改訂ニューヨーク診断基準（表2）が用いられてきた。しかし、単純X線所見で仙腸関節の所見が出現する時期は50％以上の症例が発症後5年以上かかる。このためMRIでの脂肪抑制T2強調像またはSTIR法で早期より診断が可能になり、ASASによる分類基準が提唱された。画像を拡大するASASの分類基準では、体軸性（axial）SpAおよび末梢関節（peripheral）のSpAの分類基準（図2、3）がある。体軸性SpA の分類には、（1）炎症性腰背部痛、（2）HLA-B27の存在、（3）仙腸関節の画像所見が、SpAの分類（診断）に重要であることが理解できる。画像を拡大する画像を拡大するしかし、ASAS基準は分類基準である。個々の症例の診断は、1)医師の経験に基づく判断、2)除外・鑑別診断に基づく判断、3)症例検討会など他の医師との確認、4)経時的な臨床所見からの検証、など多方面の視点からの確認作業を重ねて診断が行われる。診断された症例の中から疾患特異性を求めるために、ASASの分類基準の規定に照らし合わせ、満足した症例が疫学調査や臨床治験に組み込まれる（表3）。このため紙面のチェックリストを用いて、簡単にASAS基準に満足すれば ASであると診断することは誤りである。また、すぐにbiologics治療をはじめることも誤りである。線維筋痛症や機械的腰痛などが分類基準であるASAS基準を使用することによって誤診されることが、国内外から指摘されている。乾癬性関節炎に関するCASPAR分類も同様である。ASAS基準はあくまでも診断の参考として使用する。チェックリストを用いた診断では、除外・鑑別診断ができず、また、他医との臨床検討がおろそかになる。また、リウマチ性疾患は多くの場合、2～3回の診察にて診断名が明らかになるが、数ヵ月間の経時的な評価・確認に基づく診断が必要である。画像を拡大する■ 検査1）臨床検査診断に特異的な臨床検査はないが、赤沈促進、CRP上昇、血清IgA値の中程度の上昇、HLAタイピング（HLA-B27陽性）は重要な根拠である。2）画像診断仙腸関節および脊椎のX線所見とMRI所見が重要である。X線画像では、仙腸関節は初期に変化がみられ、通常両側性で対称性である。骨吸収（blurring）、切手の縁の刻みのような骨侵食像と骨硬化像、進行すると関節裂隙の狭小化、偽拡大や線維化、骨化、強直が認められる。仙腸関節の撮影は正面1枚では偽陽性と判定されやすいので、左右斜位での撮影を必ず行う（図4）。画像を拡大する脊椎の椎体は骨化が進むと前方椎骨間の骨性架橋の癒合（syndesmophytes）がみられ、竹様脊椎（bamboo spine）を呈する。MRI検査は骨髄浮腫や骨炎などの炎症部位が検出可能で鋭敏であり、X線所見が認められない“non-radiographic”の時期から病変を検出できる。ほかにSTIR画像、T1強調画像が用いられる。CTは、主に仙腸関節の不整や硬化など形態変化を検出する。慢性進行例では、MRIにて検出できないためCTの所見が重要である。■ 鑑別が必要な疾患1）強直性脊椎骨増殖症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis：DISH または ankylosing spinal hyperostosis：ASH）50歳以上の高齢者に認められる。血液所見で炎症反応は認めず、仙腸関節に不整は認められるが関節裂隙は保たれ、強直化も認めない。ASの靱帯骨棘（syndesmophyte）は縦方向に流れるように形成されるのに対して、DISHの骨棘（osteophyte）は横方向に伸び、かつ非対称性である。多くの靭帯の骨化が認められる。糖尿病を合併することがある。疼痛や可動域制限はあるがASほどではない。2）硬化性腸骨炎分娩後の女性に多くみられ、疼痛は仙腸関節周囲に限定し、血液所見での炎症反応は認めず、仙腸関節の関節面の変化より、腸骨側に三角形の均等な骨硬化像が認められる。3）膿疱性関節骨炎（掌蹠膿胞症性骨関節炎）掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）の患者に合併する関節炎で、SAPHO症候群に含まれる仙腸関節炎を10～40％合併する。脊椎の病変が多い。胸肋鎖骨肥厚症が90％出現する。関節炎発現時、皮膚病変がないこともあり、必ず既往歴を聞くことが大切である。4）線維筋痛症多数の疼痛点がASの付着部痛の部位と似ていることから、過剰診断または混同される。女性に多く、多彩でさまざまな症状を強く訴える。ASの症例は、一般的に我慢強い。血液検査や画像診断で異常は認められない。NSAIDsが無効であり、ぶどう膜炎の既往もない。HLA-B27陽性であることは少ない。5）変形性脊椎症、変形性仙腸関節症身体のこわばりや疼痛、可動域の制限などASと共通な臨床症状を呈するが、その程度は軽い。血液検査で炎症所見は認められない。X線所見上、一見AS類似の所見を呈するが、関節面の骨びらん・骨硬化はみられるものの、高齢になっても脊椎関節や仙腸関節の裂隙は保たれ、強直はみられない。脊椎正面像では、横方向に伸びる骨棘が特徴的である。仙腸関節下端にも骨棘が伸びる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）ASの治療の基本は、ASAS/EULARのAS治療に関する勧告（表4、図5）になる。主な治療は薬物療法と運動・理学療法である。画像を拡大する1）運動・理学療法定期的な運動・体操により姿勢や背骨の動きを保ち、痛みを和らげて運動機能を促進する。入浴やシャワーの後にストレッチを行うことにより関節の可動域が保たれる。温水プールでの運動や水泳が理想的である。背骨を伸ばす運動や深呼吸をする運動が勧められる。個人に適した強さの体操や運動を、無理せず継続して行うことが重要である。2）薬物療法基本はNSAIDsである。脊椎関節炎に対してはメトトレキサート（MTX）〔保険適用外〕を含む従来のDMARDsが有効であるというエビデンスはない。末梢関節炎に対してはサラゾスルファピリジン（商品名：アザルフィジンEN）〔保険適用外〕が有効である。ステロイドは主に関節局所への注射が使用される。骨粗鬆症予防にビスホスホネート製剤が併用される。NSAIDsの効果が不十分な脊椎の症状に対しては、TNF-α阻害薬の適応がある（表5、6）。画像を拡大する画像を拡大するわが国では、インフリキシマブ（同：レミケード）とアダリムマブ（同：ヒュミラ）が保険適用となっている。TNF-α阻害薬使用時にMTXを併用する必要はなく、かつ、併用効果のエビデンスはない。TNF-α阻害薬による骨形成抑制作用に関しては現時点では明らかにはなっていない。しかし、TNF-α阻害薬が炎症を抑え、疼痛を軽減することは、身体の活動・運動を促し、可動域減少を予防する。また、就学、就労、家事および育児の継続に有効な治療法と考えられる。3）手術進行した股関節の障害に対しては人工関節置換術が行われる。4 今後の展望ASおよびSpAに関する分類の再構築によって、治療の適応が拡大し、早期よりTNF-α阻害薬の使用ができるようになった。TNF-α阻害薬における骨形成阻害作用は確認されていないが、疼痛の緩和やADLの改善や体操によって、可動域制限の進行が抑制される可能性が期待される。アバタセプトやリツキシマブのASに対する治療効果は否定的である。IL-17阻害薬であるセクキヌマブ（商品名:コセンティクス）が2015年11月欧州で、また、2016年1月米国で承認となった。そのほかの治療薬の出現が待たれる。5 主たる診療科リウマチ科、整形外科、膠原病内科、放射線科、消化器内科、皮膚科、眼科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本リウマチ財団　リウマチ情報センター　対象とする病気：強直性脊椎炎（一般利用者向けのまとまった情報）日本脊椎関節炎学会（医療従事者向けのまとまった情報）日本整形外科学会　症状・病気をしらべる：強直性脊椎炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）長引く腰痛、実は…強直性脊椎炎の情報発信サイト（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）公的助成情報東京都福祉保健局：難病患者支援（患者、患者家族向けの情報）患者会情報日本AS友の会　Japan Ankylosing Spondylitis Club（JASC）（ASの患者、患者家族向けの情報）1）井上 久ほか. 強直性脊椎炎の診断と治療の実際. 2012; アボットジャパン株式会社、エーザイ株式会社.2）井上 久ほか.我が国の強直性脊椎炎(AS)患者の実態～第３回患者アンケート調査より～.日本脊椎関節炎学会誌;2011;3:29-34.3）Kobayashi S, et al. Mod Rheumatol.2012;22:589-597.公開履歴初回2013年08月29日更新2016年04月12日

　駆出率が低下した進行心不全患者において、一方向性の心房間シャント作成デバイスは安全に留置でき、早期の臨床転帰や血行動態転帰が改善される可能性があることが、カナダ・ラヴァル大学のMaria Del Trigo氏らの検討で示された。心不全患者では、上昇した左房圧を低下させることで症状が軽減し、入院のリスクが減少するとされる。V-Wave心房間シャント作成デバイスは、左心房から右心房への一方向性のシャントを作成することで左房圧を低下させるという。Lancet誌2016年3月26日号掲載の報告より。10例で有用性を検証する概念実証コホート試験　研究グループは、駆出率が低下した心不全患者に対するV-Wave心房間シャント作成デバイスの安全性と有効性をヒトで初めて検証する概念実証コホート試験を行った（V-Wave社の助成による）。　対象は、年齢18歳以上、6ヵ月以上持続する慢性の虚血性または非虚血性の心筋症の既往歴を有し、NYHA心機能分類III度、ACC/AHA Stage Cの心不全であり、左室駆出率≦40％、肺毛細血管楔入圧（PCWP）の上昇（＞15mmHg）がみられる患者であった。　デバイスは、砂時計様の形状の自己拡張型のニチノール製フレームに、3つのブタ心膜由来の弁尖が縫合されており、砂時計の首の部分が卵円窩に位置し、左心房側に入口、右心房側に出口が漏斗状に拡張するように留置される。　留置は、全身麻酔下に経食道心エコーガイド下経心房中隔カテーテル術により行われ、ベースライン、留置後1、3ヵ月時に臨床評価と心エコー検査が実施された。　2013年10月10日～15年3月27日までに、カナダの単一施設（ラヴァル大学ケベック心肺研究所）に10例が登録された。安全で実行可能、症状、QOL、運動能、PCWPが改善　10例の平均年齢は62（8 SD）歳、男性が9例（90％）で、平均BMIは31（5 SD）、平均左室駆出率は25（8 SD）％であった。高血圧、糖尿病、心房細動がそれぞれ7例に、冠動脈疾患が9例に、慢性腎臓病（推定糸球体濾過量[eGFR]＜60mL/分/1.73m2）が5例にみられた。　平均手術時間は59（26 SD）分であった。全例でデバイスの留置が成功し、合併症が発現することなく翌日に退院した。3ヵ月のフォローアップ期間中にデバイス関連および手技関連の有害事象は発生せず、右心房から左心房へのシャントが発生した患者はいなかった。　また、心不全の増悪で入院した患者はなかった。1例（10％）が1ヵ月時に消化管出血で入院した。左室駆出率15％、NT-proBNP 4,760pg/mL、心室性不整脈の既往のある1例（10％）が、持続性の難治性心室頻拍（VTストーム）により2ヵ月時に末期心不全を来して死亡した。　1ヵ月時の経食道心エコー検査では、すべてのシャントが開存しており、血栓症やシャントの移動は認めなかった。　ベースライン時にNYHA心機能分類III度の9例のうち7例（78％）が3ヵ月時にはII度に、1例（11％）がI度に改善し、1例は不変であった（p＝0.0004）。　デューク活動状態指標によるQOL評価では、平均スコアがベースラインの13（6.2 SD）点から3ヵ月時には24.8（12.9 SD）点に改善し（p＝0.016）、カンザス市心筋症質問票では平均スコアが44.3（9.8 SD）点から79.1（13.0 SD）点へと有意に改善した（p＝0.0001）。　また、6分間歩行距離も244（112 SD）mから318（134 SD）mに有意に延長した（p＝0.016）。　PCWPは、ベースラインの平均23（5 SD）mmHgから3ヵ月時には平均17（8 SD）mmHgへと低下した（p＝0.035）。右室圧、肺動脈圧、肺血管抵抗には変化はみられなかった。　著者は、「デバイスを用いた左心房から右心房への一方向性のシャント作成の有効性が示されたことにより、駆出率が低下した心不全患者の治療において重要な転換が起きる可能性があり、大規模な無作為化試験の実施が正当化される」と指摘している。