1 疾患概要■ 定義軟骨無形成症（achondroplasia：ACH、MIM100800）は四肢短縮型低身長症を呈する骨系統疾患の代表である。成人身長は男性で約130cm、女性で約124cmと低く著明な四肢短縮のため、患者は日常生活でさまざまな制約をうける。脊柱管狭窄のため中高年になると両下肢麻痺を呈したり、下肢アライメントの異常による変形性関節症を発症し、歩行障害を生じたりすることが少なくない（指定難病）。■ 疫学ACHの頻度は出生10,000～30,000に1人と報告されている。■ 病因ACHの97％以上に、染色体4p26.3に位置するFGFR3遺伝子のGly380Arg病的バリアント（ほとんどがc.1138G>A、ごく一部がc.1138G>C）を認め、遺伝型としての均質度は高い。遺伝様式は常染色体顕性遺伝であるが、約80％は新規突然変異によるものとされる。変異FGFR3は恒常的に活性化された状態にあり、軟骨細胞の分化、軟骨基質の産生および増殖が抑制される。軟骨組織を介して骨が形成される軟骨内骨化が障害されるため、長管骨の伸長不良、頭蓋底の低形成などが生じると考えられている。■ 症状ACHでは、近位肢節により強い四肢短縮型の著しい低身長、特徴的な顔貌、三尖手などがみられる（表）。成長とともに低身長が目立つようになる。思春期の成長スパートがみられず、この間にも相対的に低身長の程度が悪化する。成人身長は男性130cm程度、女性124cm程度である。顔貌の特徴は出生時からみられる。乳幼児期（3歳頃まで）に問題となるのは、大後頭孔狭窄および頭蓋底の低形成による症状である。大後頭孔狭窄では延髄や上位頚髄の圧迫により、頚部の屈曲制限、後弓反張、四肢麻痺、深部腱反射の亢進、下肢のクローヌスがみられ、中枢性無呼吸、脊髄症、水頭症、突然死の原因となる。ACHの脳室拡大は、2歳までに生じる可能性が最も高く、一般的には交通性であり、真の水頭症（神経症状を伴う脳室拡大）はまれであるが、重篤な合併症の1つである。上気道閉塞はよくみられ、10～85％の患者が睡眠時無呼吸や慢性呼吸障害の治療が必要とされる。胸郭の低形成が高度な場合、拘束性肺疾患や呼吸器感染症の反復、重症化も問題になる。中耳炎の罹患も多く、ACHの約90％で2歳までに発症する。多くは慢性中耳炎に移行し、30～40％で伝音性難聴を伴う。脊柱管狭窄は必発であり、幼児期に症状が発現することはまれであるが、成長とともに狭窄が増強し、しびれ、脱力、間欠性跛行、下肢麻痺、神経因性膀胱による排尿障害などを呈することが多い。40歳までに約7％の患者が手術を受けると報告されている。胸腰椎後弯、内反膝をよく認め、腰痛、下肢痛もしばしばみられる。乳児期に運動発達の遅延はあるが、知能は正常である。このほか、咬合不整、歯列不整がみられる。表　軟骨無形成症の診断基準A．症状1．近位肢節により強い四肢短縮型の著しい低身長（−3SD以下の低身長、指極/身長＜0.96の四肢短縮）2．特徴的な顔貌（頭蓋が相対的に大きい、前額部の突出、鼻根部の陥凹、顔面正中部の低形成、下顎が相対的に突出）：頭囲＞+1SD3．三尖手（手指を広げたときに中指と環指の間が広がる指）B．検査所見単純X線検査1．四肢（正面）管状骨は太く短い、長管骨の骨幹端は幅が広く不整で盃状変形（カッピング）、大腿骨頸部の短縮、大腿骨近位部の帯状透亮像、大腿骨遠位骨端は特徴的な逆V字型、腓骨が脛骨より長い（腓骨長/脛骨長＞1.1、骨化が進行していないため乳幼児期には判定困難）。2．脊椎（正面、側面）腰椎椎弓根間距離の狭小化（椎弓根間距離L4/L1＜1.0）（乳児期には目立たない）、腰椎椎体後方の陥凹。3．骨盤（正面）坐骨切痕の狭小化、腸骨翼は低形成で方形あるいは円形、臼蓋は水平、小骨盤腔はシャンパングラス様。4．頭部（正面、側面）頭蓋底の短縮、顔面骨低形成。5．手（正面）三尖手、管状骨は太く短い。C．鑑別診断以下の疾患を鑑別する。骨系統疾患（軟骨低形成症、変容性骨異形成症、偽性軟骨無形成症など。臨床症状、X線所見で鑑別し、鑑別困難な場合、遺伝子診断を行う）D．遺伝学的検査線維芽細胞増殖因子受容体3型（FGFR3）遺伝子のG380R変異を認める。＜診断のカテゴリー＞DefiniteAのうち3項目＋Bのうち5項目すべてを満たしCの鑑別すべき疾患を除外したもの。または、Probable、PossibleのうちDを満たしたもの。ProbableAのうち2項目以上＋、Bのうち3項目以上を満たしCの鑑別すべき疾患を除外したもの。PossibleAのうち2項目以上＋Bのうち2項目以上を満たしCの鑑別すべき疾患を除外したもの。（出典：難病情報センター　軟骨無形成症）■ 予後積極的な医学的評価を行わない場合、乳幼児期に約2～5％の突然死が生じる。突然死の原因は主に無呼吸であると考えられている。大半が知能面では正常であり、平均余命も正常であるとされる。脊柱管狭窄に伴う両下肢麻痺や下肢のアライメント異常による下肢変形が経年的に増加する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）上記の症状と下記の骨単純X線所見と合わせて診断する（表）。骨X線所見にて、太く短い管状骨、長管骨の骨幹端は幅が広く不整で盃状変形（カッピング）、脛骨より長い腓骨、腰椎椎弓根間距離の狭小化、腰椎椎体後方の陥凹、坐骨切痕の狭小化などがみられる（表）。新生児期には、扁平椎を認めることがある。鑑別疾患として軟骨低形成症、変容性骨異形成症、偽性軟骨無形成症などが挙げられる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 成長ホルモン（GH）治療ACHのヒトGH治療開始時の適応基準として、3歳程度以上、現在の身長が同性、同年齢の標準値-3SD以下、手術的治療を考慮するほどの大後頭孔狭窄、脊柱管狭窄、水頭症、脊髄・馬尾圧迫などの合併症がMRI ・CT所見上認められないこと。また、これらのための圧迫による臨床上問題となる神経症状が認められないことなどがある。GH治療の身長に対する短期的な効果はいくつか報告されている。5年間に身長SDSが低用量で1.3SD、高用量で1.6SD改善したという報告や、治療開始前に比べて成長速度が1年目に2.6cm/年、2年目に0.7cm/年増加したという報告がある。一方、3年間のGH治療で身長SDSの改善が0.3SDにとどまったという報告もある。成人身長の検討では、男性で0.6SD（3.5cm）の増加、女性で0.5SD（2.8cm）の増加がみられたと報告されている。■ C型ナトリウム利尿ペプチド（CNP）アナログ治療ACHに対してCNPアナログであるボソリチド（商品名：ボックスゾゴ）が2022年に製造販売承認された。国際多施設共同治験においてボソリチド群ではプラセボ群に比べて、52週において1.57cm/年の成長促進効果を認めたことが報告された。この成長促進効果は104週でも維持されていた。今後の中長期的な効果の検討が必要である。なお、ボソリチドは3歳未満の患者でも投与可能である。■ 四肢延長術：ACHの低身長、四肢短縮の改善のため実施されることが多い。創外固定器を用いた下肢延長術は長期の治療期間、高頻度の合併症がみられるため、脚延長術開始の意思決定は患者自身で行うことが望ましい。下肢延長術では8.4～9.8cmの平均獲得身長とされている。後遺症として、尖足、腓骨神経麻痺の残存、膝関節・足関節の外反変形、骨折、股関節の拘縮などが報告されている。上腕骨延長術も施行されているがまとまった報告は少ない。4 今後の展望新規治療として以下の第II相臨床試験が行われている。TransCon CNP（CNPアナログ/週1回注射）、Infigratinib（FGFR阻害薬/経口投与）、塩酸メクリジン（抗ヒスタミン薬/経口投与）、RBM-007（FGF2 アプタマー/1～4週間隔注射）。今後、成長障害や他の症状により有効な治療法が実施可能となることが期待される。5 主たる診療科小児科、整形外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　軟骨無形成症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）小児慢性特定疾病情報センター　軟骨無形成症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「先天性骨系統疾患の医療水準と患者QOLの向上を目的とした研究」（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報つくしんぼ－軟骨無形成症と骨疾患低身長の会（患者とその家族および支援者の会）つくしの会：軟骨無形成症患者・家族の会（患者とその家族および支援者の会）1）軟骨無形成症診療ガイドライン－日本小児内分泌学会2）GeneReviewsJapan：軟骨無形成症3）Hoover-Fong J, et al. Pediatrics. 2020;145(6):e20201010.4）Savarirayan R, et al. Nat Rev Endocrinol. 2022;18:173.公開履歴初回2023年8月7日

ガイドラインに進化した顔面神経麻痺診療のバイブル誕生！『顔面神経麻痺診療の手引2011年版』を、Bell麻痺・Hunt症候群・外傷性顔面神経麻痺を対象に、『ガイドライン』として大改訂。日本顔面神経学会認定の「顔面神経麻痺治療医」、「顔面神経麻痺リハビリテーション指導士」のテキストで、リハビリテーション治療・形成外科的治療・鍼灸治療・その他の治療内容を詳しく解説します。システマティックレビューに基づいたCQも充実。顔面神経麻痺の治療がどこまで確立しているか、どのような点が不足しているのかも明確化される教科書になっています。顔面神経診療に携わるすべての方々に必読の1冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    顔面神経麻痺診療ガイドライン 2023年版定価3,300円（税込）判型B5判頁数176頁（図数：37枚）発行2023年5月編集日本顔面神経学会

1 疾患概要■ 概念・定義カムラティ・エンゲルマン病は、進行性骨幹異形成症（progressive diaphyseal dysplasia）とも記載される常染色体顕性（優性）遺伝形式をとる骨系統疾患である。本症は、1920年Cockayneによって初めて記載され、1922年Camuratiにより遺伝性であることが示唆された。1929年Engelmannにより、筋力低下と著明な骨幹異形成症を示す一例が報告され、本症の名前の由来となっている。現在では、過剰な膜内骨化による骨皮質の肥厚と長管骨骨幹部の紡錘形肥大、近位筋の筋力低下、四肢痛を特徴とする疾患としてカムラティ・エンゲルマン病（Camurati-Engelmann病：CED）の表記が広く用いられている。現在までに150例を超える症例報告がある。家系内解析では、表現型に大きな幅があることが知られている。■ 疫学筆者らが、2014年に行ったアンケート調査（国内医療機関［計2,531施設］に送付し、1,470施設から回答を得ることができた）では、16症例が報告された。このうち、13症例が新規だと考えられた。アンケートから推定された新規患者は30症例程度であり、既知の患者と合わせて60名程度のCED患者がいると考えられる。このアンケートでの患者の定義は、発症年齢は大半が幼児期であるが、その症状は幼児期と青年成人期で異なり、幼児期は、筋力低下、易疲労性を主徴とし、青年成人期は、骨幹の疼痛、めまい、難聴を主徴とするものを対象にし、2診断の項目で示すX線画像所見もしくは検査所見を持つものとしている。■ 病因筆者らは、このCEDの3世代にわたる大家系（21名）を見出し、その臨床表現型についての検討を行った。罹患者、非罹患者をX線学的に同定し、家系内連鎖解析を行った。これにより、疾患遺伝子が19番染色体長腕に位置するTGFB1遺伝子であることを突き止めた。しかしながら、この遺伝子にみられる変化は、TGFB1の構造遺伝子部分ではなく、関連蛋白（Latency associated protein：LAP）に存在する。当初の解析では、LAPドメインを不安定化する変異がTGFB1の遊離を促進することで成熟型TGFB1を増加させるものであると考えられていた。その後のシグナルペプチドでの変異やヒンジ以外の部分の変異での解析から、必ずしも成熟型TGFB1の増加必須なのではなく、情報伝達系として亢進する変異であれば、カムラティ・エンゲルマン病の表現型をとることが明らかになっている。■ 症状3主徴は、四肢の骨痛、筋力低下、易疲労感である。これらの3主徴の出現時期には、年齢依存性があることに注意が必要である。1）幼児期この時期の症状は、筋肉痛、筋力低下、歩行異常であり、骨痛を訴えることは少ない。2）思春期思春期前後から、運動後の骨痛や骨の自発痛が始まる。痛みの出現部位は、病変部である長幹骨の骨幹であることが多い。3主徴が整うのは思春期以後であることが多い。3主徴が整うころの体型としては、手足が長く筋肉の付きの悪い痩せ型であることが多く「マルファン様」と記載されることが多い。性別を問わず、思春期が遅れることも比較的よくみられる症状である。妊孕性に異常はみられない。3）成人期成人期以後は、上記の症状に加えて、頭蓋底の骨肥厚、骨硬化による症状が加わっていく。これには、神経孔の狭窄による神経麻痺などがあり、骨肥厚、骨硬化の進行により生じると考えられている。同様の病態生理から顔面神経マヒ、頭痛、うっ血乳頭、めまい、耳鳴、感音性難聴などの症状が生じうる。理由は不明であるが、女性患者の場合、妊娠によって四肢の疼痛が劇的に改善することが知られている。■ 予後妊孕性に問題はなく、生命予後が悪いという報告もない。しかしながら、頑固な耳鳴や日常生活に支障を来すほどの骨の自発痛は、患者を不安に陥れ精神的な不安定さを生じ、予期しない不幸な転帰をむかえることがあるので精神状態のフォローが重要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）疾患の診断には、上記の症状に加えて、X線画像所見が依然として最も価値があると考えられる。2014年の全国調査では、頭蓋骨側面、四肢長管骨X線画像所見もしくは骨シンチグラム画像所見で診断基準を設定して集計した。1）X線画像所見長幹骨骨幹の骨皮質の左右対称性の骨硬化像（＊X線画像所見における頭蓋底の骨硬化像の有無は問わない）2）検査所見骨シンチグラムでの長幹骨骨幹の骨皮質の左右対称性とりこみ3）判定上記2項目のうち1項目を満たすもの図1　典型例頭蓋底の硬化像、頭蓋骨のびまん性の肥厚、長幹骨骨幹を中心とした硬化像。画像を拡大する図2　軽症例頭蓋底の硬化性変化はほとんどみられない。右尺骨近位部大腿骨遠位部の骨硬化、下腿の骨変化。画像を拡大する図3　典型例での99mTc-HMDP骨シンチグラフィー頭蓋底と長幹骨骨幹に左右対称的な取り込みを認める。画像を拡大する図1に典型例、図2に軽症例、図3には骨シンチグラフィーの所見を示す。X線画像所見では、軽症例で内骨膜中心の膜性骨化を示し、骨全体の変形は少ない。重症になるにつれ頭蓋底の骨硬化が進行し、外骨膜性の骨化が加わり骨の変形を来すのが観察できる。古典的には、赤沈の亢進、ALPの上昇の記載があるが、鑑別に用いることが可能なほどの診断的な意味はないと思われる。筆者らが経験した大家系においても、ALP、骨ALP、オステオカルシン、尿中デオキシピリジノリンなど汎用性の高い骨関連マーカーは、病気の存在、病勢と一致しない。また、この疾患の原因遺伝子であるTGFB1の血中濃度も病勢を反映するものではない。現在では、保険診療外ではあるがTGFB1遺伝子解析が可能となっており、機能亢進型の変異を検出することができれば診断を確定できるものと考えられる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）現在までの報告からは、ステロイドの有効性を指摘するものが多い。プレドニンとして平均0.6mg/kg/日から開始し漸減する方法が一般的である。筆者らは、初期の投与期間を限定して、低容量で長期間服用する方法をとっている。しかしながら、投与方法については、一定の見解が得られていない。疼痛に対する効果はみられるものの、一過性であり周期的に繰り返し投与が必要である。最近、デュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）のステロイド治療で使用されるDeflazacortでの治療経験が報告されるようになっており、経過が注目される1999年ビスフォスファネート製剤の有効性が報告されたが、筆者らの症例では効果はなく、2005年には第1世代、第2世代ビスフォスファネート製剤の否定的な追試が発表された。最近、第3世代のビスフォスファネートであるゾレドロンでの治療経験の報告がみられるようになっており経過を注視する必要がある。また、原因遺伝子がTGFB1の機能亢進にあることから、マルファン症候群と同じくロサルタンの応用が報告されるようになった。低血圧を惹起しない小児領域での実用的な量は、0.6～1.4mg/kg/日とされている。これまでの報告では、病態が完成していない思春期前の小児での成績がよく、成人後では改善が認められないとするものが多い。4 今後の展望現在、本疾患は、小児慢性特定疾病ではあるものの、指定難病には指定されていない。また、治療については、新規開発薬剤の適応拡大などが必要である。そのためにも難病政策として小児慢性特定疾病指定と指定難病指定の一元化が望まれるところである。5 主たる診療科整形外科、小児科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報小児慢性特定疾病情報センター　カムラティ・エンゲルマン病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）公開履歴初回2022年4月12日

第9回　見逃してはならない“しびれ”とその部位は？―Key Point―しびれは重大な疾患の一つの症状のことがあるしびれの分布や部位から原因疾患を絞り込むことができる頻度が高い疾患は、症状の特徴を覚えておくと診断が容易である症例：68歳 女性主訴）右胸痛、呼吸苦現病歴）7日前、突然左指と左口唇がしびれたが数分で改善した。脳MRI検査を受けたが異常なし。昨夕から徐々に右胸痛と右背部痛が出現。体動時と深呼吸時に痛みは増悪。動くと息切れあり。本日、外出時に痛みの増悪を認め来院した。既往歴）COPD薬剤歴）なし社会歴）たばこ：20歳から45歳まで30本/日アルコール：飲まない経過）左指と左口唇のしびれからは視床の病変が連想される（手口感覚症候群）。視床では口唇と手指の感覚領域が近接して存在する息をすると胸が痛むという症状は胸膜に病変が及んでいることを示唆する胸部レントゲン写真で異常陰影を認めたので、胸部CT検査を行い原発性肺がん（S4) と右第7肋骨骨転移の診断となった肺がんのため過凝固となり手口感覚症候群を起こしたと考えられた◆今回おさえておくべき臨床背景はコチラ！高齢者はしびれをよく訴える多発神経障害は臨床で遭遇する頻度が高い多発性単神経障害なら原因疾患を絞り込みやすい【STEP1】患者の症状に関する理解不足を解消させよう【STEP2-1】見逃してはならないしびれかを考察する1)手口感覚症候群（視床の出血/梗塞）指先がしびれている時には、口もしびれていないか必ず確かめるWallenberg症候群（延髄外側症候群）病側の顔面温痛覚低下（V）＋構音障害/嚥下障害（IX、X） ＋ ホルネル症候群 ＋ 小脳失調、反対側の体幹/上下肢の温痛覚低下（外側脊髄視床路）Guillain-Barre症候群数日から数週間で急速に進行する。カンピロバクター感染症による下痢が先行することがある。症状は下肢から始まる左右対称性弛緩麻痺、呼吸筋麻痺、自律神経障害（血圧変動、頻脈、徐脈）。感覚障害はなくてもよい。閉鎖孔ヘルニア患側大腿内側から下腿の痛み/しびれ（Howship-Romberg兆候）、やせ型の高齢女性に多いNumb chin syndrome顎がしびれる。悪性リンパ腫/乳がん/前立腺がんが三叉神経（V3下顎神経）に浸潤【STEP2-2】しびれの分布から考える多発神経障害（polyneuropathy）2)神経線維の長い足底から上方にしびれが進行。左右対称性＜主な原因＞DANG THERAPIST（ひどい療法士）＊以下の各頭文字を表しているDM（糖尿病）Alcohol（飲酒）Nutritional（ビタミンB12、銅欠乏）Guillain-Barre（ギランバレー症候群）Toxic（中毒：重金属、薬剤）Hereditary（Charcot-Marie-Tooth）Renal（尿毒症）Amyloidosis（アミロイドーシス）Porphyria（ポルフィリン症）Infection（感染症：HIV、ライム病）Systemic（全身性：血管炎、サルコイドーシス、シェーグレン症候群）Tumor（腫瘍随伴症候群）多発性単神経障害（mononeuritis multiplex）いろいろな部位の単神経障害が左右非対称に進行糖尿病、血管炎、膠原病（SLE、関節リウマチ）、HIV【STEP3】部位から原因を鑑別する■母指～環指橈側のしびれ（正中神経支配）手根管症候群（最も頻度の高い末梢性絞扼神経障害）夜間に増悪、手を振ると軽快、リスクファクターは手を使う職業、甲状腺機能低下症、糖尿病、関節リウマチ、アミロイドーシス、末端肥大症、妊娠。猿手■環指尺側と小指のしびれ（尺骨神経支配）肘部管症候群変形性関節症、ガングリオン、スポーツ、小児期の骨折による外反肘が原因。鷲手変形■手背母指と示指のしびれ（橈骨神経支配）橈骨神経麻痺飲酒後に肘掛け椅子で寝て上腕内側を圧迫。下垂手■上肢のしびれ…頸椎症による神経障害3)神経根症頸部～肩甲骨部の痛み、デルマトームに沿った根性疼痛（しびれだけなら脊髄症）脊髄症手のしびれで発症し、手指が器用に動かせなくなる。10秒テスト: 手掌を下にしてできるだけ速く、グーとパーを繰り返す。10秒間で正常者では25～30回できる。胸郭出口症候群上肢のしびれ、肩/上肢/肩甲骨周囲の痛み、腕神経叢の障害■大腿外側のしびれ大腿外側皮神経痛体重増加、妊娠、きついベルトが原因。股関節の伸展/深い屈曲で症状増悪■腰痛＋殿部や膝より末梢の下肢に放散痛3)椎間板ヘルニアSLR（straight leg raising）test陽性（感度80%、特異度40%）。95%はL5とS1の根が関与。膝蓋腱反射低下（L4）足関節/母趾背屈力低下（L5）アキレス腱反射低下/つま先立ちができない（S1）■下腿外側～足背のしびれ総腓骨神経麻痺右下肢外側腓骨頭での圧迫。外傷やギプス固定が原因。下垂足のため鶏様歩行■足底～つま先のしびれ足根管症候群内果後方の足根管で脛骨神経を圧迫閉塞性動脈硬化症下肢のしびれや痛み、冷感、間欠性跛行（休息で改善）ABI（ankle-brachial index）1.3＜治療＞原疾患の治療を行う。 ＜参考文献＞1）塩尻俊明.非専門医が診る しびれ. 羊土社. 2018.2）Mansoor AM. Frameworks for Internal Medicine. 2019. p525-539.3）仲田和正. 手・足・腰診療スキルアップ. シービーアール. 2004.

冷蔵保存しやすい新たな新型コロナワクチン今回は、新たに特例承認された新型コロナウイルスワクチン「コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）（商品名：スパイクバックス筋注、製造販売元：武田薬品工業）」を紹介します。本剤は、わが国で2番目に承認された新型コロナウイルスワクチンであり、冷蔵状態での保存可能期間が長く、希釈の必要がないため、大規模接種会場などで活用がしやすいと考えられます。※本剤の販売名は、販売当初は「COVID−19ワクチンモデルナ筋注」でしたが、2021年12月、3回目接種（追加免疫）の用法・用量追加の特例承認に伴い、「スパイクバックス筋注」と変更されました。＜効能・効果＞本剤は、SARS-CoV-2による感染症の予防の適応で、2021年5月21日に承認されました。なお、現時点では本剤の予防効果の持続期間は確立していません。12歳未満についての有効性、安全性は確立されていないため、本剤の接種は12歳以上が対象です。＜用法・用量＞《初回免疫》1回0.5mLを2回、通常4週間の間隔を置いて筋肉内に接種します。本剤は2回接種することで効果が確認されていることから、ほかのSARS-CoV-2に対するワクチンと混同することなく、本剤を2回接種する必要があります。1回目の接種から4週を超えた場合には、できる限り速やかに2回目の接種を実施します。《追加免疫》前回の接種から少なくとも5ヵ月経過した後1回0.25mLを筋肉内に接種します。＜安全性＞海外第II/III相試験および国内第I/II相試験で報告された主な副反応は、疼痛（92.7％）、疲労（70.7％）、頭痛（66.5％）、筋肉痛（60.5％）、関節痛（44.6％）、悪寒（46.0％）、悪心・嘔吐（23.7％）、リンパ節症（21.9％）、発熱（15.5％）、腫脹・硬結（16.6％）、発赤・紅斑（12.3％）、遅発性反応（疼痛、腫脹、紅斑など）（1％以上）、そう痒感、じん麻疹、発疹および顔面腫脹（すべて1％未満）、急性末梢性顔面神経麻痺（頻度不明）でした。重大な副反応として、ショック、アナフィラキシー（頻度不明）が現れる可能性があります。＜患者さんへの指導例＞1.ワクチンを接種することで新型コロナウイルスに対する免疫ができ、新型コロナウイルス感染症の発症を予防します。2.本剤の接種当日は激しい運動を避け、接種部位を清潔に保ってください。3.医師による問診や検温、診察の結果から、接種できるかどうかが判断されます。発熱している人などは本剤の接種を受けることができません。1回目に副反応が現れた場合は、2回目の接種前に医師などに伝えてください。4.副反応として、注射した場所の痛み・腫れ・発赤などの局所症状、発熱、頭痛、疲労、筋肉痛などが現れることがあります。これらの症状の多くは、接種後1～2日以内に発現し、1～3日持続した後に回復します。症状が4日以上続く場合はご相談ください。5.心因性反応を含む血管迷走神経反射として、失神が現れることがあります。接種後一定時間は接種施設で待機し、帰宅後もすぐに医師と連絡を取れるようにしておいてください。6.接種後は健康状態に留意し、接種部位の異常や体調の変化、高熱、痙攣など普段と違う症状がある場合には、速やかに医師の診察を受けてください。＜Shimo's eyes＞本剤は、わが国で2番目に承認された新型コロナウイルスワクチンであり、有効成分はSARS-CoV-2のスパイクタンパク質をコードするmRNA（CX-024414）です。米国で実施された第III相試験（COVE試験）で認められた発症予防効果は94.1％であり、すでに国内で接種が進められているファイザー製ワクチン（商品名：コミナティ筋注）の94.6％と同程度です。米国疾病予防管理センター（CDC）によると、重大な副反応として懸念されているアナフィラキシーは、2021年1月時点で758万1,429回接種のうち19件（2.5件／100万回）と報告されています。本剤は、公的接種の対象として「予防接種実施規則」および「新型コロナウイルス感染症に係る臨時の予防接種実施要領」に準拠して使用することが求められており、当面は大規模接種会場を中心に接種を進める方針が厚生労働省により示されています。保管については、－20℃±5℃の冷凍状態なら半年間の保存が可能で、冷蔵温度（2～8℃）では2時間半で解凍後30日間、また室温（15～25℃）1時間での解凍後、8～25℃で12時間の保存が可能です。調製方法について、本剤は希釈の必要はありません。接種直前は室温で15分放置します。本剤の1バイアルには10回接種分の用量が充填されており、一度針を刺したバイアルは6時間以内に使い切る必要があります。本剤は、2021年12月に18歳以上における3回目接種が特例承認され、2022年4月に4回目接種が承認されました。追加免疫の投与量は1回目、2回目の半量（0.25mL）とされています。※2021年7月と12月、2022年4月、厚生労働省の情報などを基に、一部内容の修正を行いました。参考1）PMDA 添付文書　スパイクバックス筋注（旧販売名：COVID-19ワクチンモデルナ筋注）2）武田／モデルナ社の新型コロナワクチンについて（厚労省）

新型コロナワクチン接種による副反応疑いとして「ワクチン投与関連肩損傷（ワクチン投与関連肩損傷）」「ワクチン接種部位疼痛」などが報告されている。しかし、これはワクチン成分自体による副反応ではなく、接種手技により避けられる可能性がある。これらの発症予防のための必要な知識について、プライマリ・ケア連合学会の動画監修にも関わった仲西 康顕氏（奈良県立医科大学整形外科・臨床研修センター 講師）を取材し、末梢神経を損傷してしまう原因や実際の症状、注意点について伺った。末梢神経障害やSIRVAとは、その症例数や日本での認知度はどのくらいでしょうか？筋肉注射の手技が原因で生じる問題には、不適切な部位への接種による腋窩神経や橈骨神経などの末梢神経損傷とSIRVA（Shoulder Injury Related to Vaccine Administration）があります。三角筋への筋肉注射によるワクチン接種が一般的ではない日本においては、医原性末梢神経障害を専門とする私でも、筋肉注射に関わる症例には数例しか関わったことがありません。近年、整形外科医のなかで問題視されているSIRVAは、「ワクチン接種に関連した肩関節障害」と訳され、三角筋下滑液包内への不適切な薬剤注入が原因で生じる肩の急性炎症（肩関節周囲炎、滑液包炎、腱板炎など）のことです。米国で2010年頃に報告されたのをきっかけに徐々に報告数も増えていますが、2016年時点での米国での年間報告数はわずか200例超1）と世界的にもまだまだ稀な疾患です。そのため、整形外科医以外には聞き慣れない病名だと思います。しかし、これらの合併症はワクチン接種後の患者さんのQOLを損なう恐れがあり、新型コロナワクチンの安全な投与のための手技マニュアル作成には重要だと考え、プライマリ・ケア連合学会の動画「新型コロナワクチン より安全な新しい筋注の方法 2021年3月版」の監修にも携わらせてもらいました。また、マニュアルと同時に作成した、われわれの筋肉注射手技の根拠に関する論文2）は、現在、オンラインで一般公開されています。私たちが提示した安全な手技に従って注射した場合、神経損傷やSIRVAについて避けることが可能です。ただし、ワクチン接種現場でこれらの合併症の診断方法や治療方法まで医療関係者の一人一人が“深く理解しておく必要性はない”というのが個人的な意見です。今回は従来の手技によって生じる可能性のある副反応について解説しますが、神経損傷とは関係なくワクチン接種後に生じる手の違和感などへの実際の対応については別稿で述べたいと思います。末梢神経障害やSIRVAを予防するための対策を教えてください筋肉注射に関する多くの手技解説には、穿刺部位について「肩峰から3横指下（5cm）」と書かれていますが、その部位には三角筋を支配し肩関節の外転を司る腋窩神経が走行しています。また、橈骨神経は上腕骨に螺旋状に巻き付くように走行しているため、腕の肢位によっては神経の走行を推測しにくく誤った穿刺を起こしかねないんです。さらに、前述のSIRVAは三角筋下滑液包へのワクチンの注入が原因と考えられますが、高齢者では症状がなくても腱板の広範囲断裂や滑液包内の液体貯留は珍しいことではなく3）、滑液包の形状が変化するこれらの疾患では肩峰より5cm以内の接種は滑液包内への誤注入のリスクがより高くなると推測されます（図1）。（図1）　正常の肩関節と腱板断裂、滑液包水腫画像を拡大する広範囲腱板断裂では、正常よりも末梢まで三角筋下滑液包が拡張することがある。さらに水腫がある場合、滑液包内への誤注入の可能性は高くなる。高齢者ではこれらの変化は症状を伴っていないことも稀ではない。われわれ整形外科医はこれらの神経損傷に必ず注意を払って手術に臨むわけですが、ワクチン接種現場の報道映像では “腰に手を当てて上腕後方を差し出す姿勢”のように神経損傷を招く可能性のある手技が多く見受けられました。これらの神経損傷を避けるために、整形外科では髄内釘のスクリューや創外固定のピンを安全に上腕骨に刺入することのできる部位について、永年蓄積されてきたノウハウがあります。当院では過去の複数の文献報告なども踏まえて、新しく筋肉注射を行うためのマニュアルを作成しました。ですが、“従来の手技での合併症の発生頻度”も“新たな接種方法による予防効果“も高いエビデンスを示すことのできる臨床研究はこれまで行われておらず、まだまだ議論の余地は残っています。＜現時点で仲西氏らが提案する新たな接種方法＞上腕が内旋しないように力を抜き、肘は自然に伸ばして腕をおろしてもらう肩峰から下ろした垂線と前腋窩線の頂点・後腋窩線の頂点を結ぶ線の2つの線が交わる点に穿刺する接種者、被接種者が共に腰掛けた状態で接種する末梢神経損傷やSIRVAを生じた患者が訴える症状、その対処法を教えてください腋窩神経損傷では穿刺時も含めて痛みや痺れもなく、数日後に肩を挙上しにくいと気付いたとの症例報告があります。診断するには、両肩を十分に露出した上で部分的な三角筋の収縮力の低下がないか観察する必要があるでしょう。しかし、腋窩神経損傷は比較的自然に治りやすく、おそらく医療従事者に十分認識されないまま治ってしまうことも多々あると思われます。一方、橈骨神経損傷は受傷後の比較的早期に手の甲から親指や人差し指にかけての痺れ、手首や指の動かしにくさを訴えることが多いようです。一言で神経損傷と言ってもその度合いにより、自然回復が見込めるか、あるいは何らかの外科的な治療を検討すべきかで治療方針は異なります。筋肉注射によって生じた重度の橈骨神経麻痺症例を経験したことがありますが、日常生活や就労に大きく影響する後遺症が残りました。もし橈骨神経損傷を疑った場合は、自然回復を待つのではなく早期に手の外科を専門に行っている整形外科あるいは形成外科医に相談すべきと考えます。正確な神経学的評価に加えて、近年では末梢神経の超音波による観察が診断に有用です。SIRVAに関しては、まだまだ日本では報告されている症例は多くありません。海外の報告を見ると、ワクチン接種後数時間から2日程度の間に肩関節の強い自発痛を生じ、自然に改善しないことが多いようです。新型コロナワクチンの2回目の接種では、三角筋の強い痛みを生じることがしばしばあるようなので、発症早期に診断することは難しいかもしれません。ワクチン接種から数日経っても安静時に軽減することのない強い肩の痛みが続く場合は、肩関節の単純MRIが有用と考えます。接種された三角筋ではなく、肩関節の滑液包を中心として広範囲に炎症を示す所見があれば、より積極的にSIRVAを疑うことができます。治療としては、初期には滑液包内へのコルチコステロイド投与が検討されますが、早めに整形外科へ紹介することをお勧めします。ワクチン接種部位に関する問題の背景を踏まえ、今後の手技の標準化についてはどのように考えますか？実は整形外科医の中でも、前医とのトラブルをしばしば抱えて受診される「医原性末梢神経損傷」の患者さんを積極的に診ようという医師は多くありません。また、筋肉注射の手技自体が全体的に少なく、さらには医療トラブルへの対応に慎重になるあまり、まとまった症例の検討や論文による知識の共有が行われにくかった背景があるのではと思います。そのために厚生労働省を含めて安全なワクチンの接種方法を検討する内科、小児科の医師の間には神経損傷が現実的な問題として認識されてこなかったのではないでしょうか。今回、当院のパンフレット公開後に日本プライマリ・ケア連合学会の中山 久仁子先生、守屋 章成先生から連絡があり、専門性を越えて議論した結果、整形外科医の声に耳を傾けていただき、一旦公開した筋肉注射手技の動画を再度撮影し公開するという決断まで下されました。おそらく、この動画で新しい手技を知った方がとても多いのではと思います。神経損傷やSIRVAといった問題が発生した際、実際に治療にあたるのは整形外科医ですが、コロナ禍で筋肉注射についての問題が注目を集めています。整形外科医の中にも、私が尊敬する名古屋大学の平田 仁教授をはじめとして、真剣に医原性末梢神経損傷の問題に取り組んでいる医師がおります。今後、筋肉注射の手技について検討する際には、ぜひ整形外科医の持つ知識も参考に、さらに安全性を高めるための建設的な議論に結びつくことを期待しています。現時点では筋肉注射の推奨接種部位について、各団体間で統一されていません。しかし、これからもワクチン接種に関わる医療者にも、接種を受ける多くの人にも安心してもらえるように取り組み、新型コロナウイルス感染症対策に貢献していきたいと思っています。次回「ワクチン接種後の手のしびれ、痛みをどう診るか」に続く。（インタビュー：2021年4月20日、聞き手・構成：ケアネット　土井 舞子）参考1）Hesse EM, et al. Vaccine. 2020;38:1076-1083.2）仲西 康顕ほか. 中部整災誌. 2021;64:1-9.3）Minagawa H, et al. J Orthop. 2013;10:8-12.＊奈良県立医科大学附属病院臨床研修センターのサイトに「Q&A」などを掲載中厚生労働省予防接種法に基づく医療機関からの副反応疑い報告状況について（令和3年2月17日から令和3年4月4日報告分まで）

第1回　患者が訴えるこの「めまい」症状は危険なサインか!?―Key Point―回転性めまい、前失神、平衡障害、めまい感の分類は重要でない患者の訴えは経過中に変化する「めまい」を訴える患者はとても多いです。起床後にトイレに行く途中、天井が回り出しびっくりして救急車をコールする人がいます。雲の上を歩いているような浮遊性めまいが続くと内科外来を訪れる人もいます。小脳梗塞などの重大な中枢性めまいは見逃したくないですね。椎骨脳底動脈領域の障害を示唆するめまい以外の症状や心血管系リスクファクターを考慮すると、鑑別診断をかなり絞り込むことができます。症状や神経所見から脳梗塞を強く疑う場合には、当日のMRI検査で異常がなくても経過観察入院で経過を確認する慎重な姿勢が大切です。この連載では、患者の訴える症状が危険性のある疾患を示唆するかどうかを一緒に考えていきます。シャーロックホームズのような鋭い推理ができればカッコいいですよね。◆今回おさえておくべき疾患はコチラ！【中枢性めまいを起こす疾患】椎骨脳底動脈領域の脳梗塞（小脳梗塞、脳幹梗塞）、片頭痛、中枢神経感染症、脱髄疾患（多発性硬化症）が鑑別診断となる片頭痛に伴うめまい（前庭性片頭痛）の頻度はかなり高い。めまいの持続は数分から数日。片頭痛の既往や家族歴、光過敏、スピンする運動が苦手である【STEP1】患者の症状に関する理解不足を解消させよう【STEP2】中枢性めまいを見逃さないめまいを訴える患者の約10％は中枢性めまいである心血管系リスクを評価し、めまい以外の脳神経症状が出ていないかを確認する。しかしながら、椎骨脳底動脈系の脳梗塞を起こした患者の20%はめまい症状だけであるHINTS(Head Impulse test、Nystagmus、Test of Skew)で中枢性めまいか末梢性めまいかを確認する1)垂直性眼振、方向交代性眼振は中枢性めまいを示唆する歩くことがまったくできなければ中枢性めまいの可能性が高い【STEP3】中枢性めまいではなさそうなら、末梢性めまいの診察へ頭位変換（寝返り、臥床）でめまいが誘発され、持続時間が1分程度なら、良性発作性頭位めまい症（BPPV: benign paroxysmal positional vertigo)の可能性が高い。耳鳴と聴力低下はない。末梢性めまいで最多の原因Dix-Hallpike法で誘発し、Epley法で治療を行う（85％に有効）2)末梢性めまいの他の原因として前庭神経炎、内耳炎、メニエール病、Ramsay-Hunt症候群、薬剤性がある前庭神経炎ではウイルス感染が先行することが多い。めまいは数日続き、眼振は方向固定性かつ急速相は健常側へ向かう水平性である。耳鳴なし。難聴なし内耳炎は前庭神経炎と症状が似ている。聴力低下ありメニエール病の3徴は回転性めまい、耳鳴、聴力低下である。症状は発作的に何度か繰り返す。めまいの持続は数分～数時間。聴力検査は重要である。メニエール病を疑えば、専門的な治療が必要なので耳鼻科へ紹介するRamsey-Hunt症候群では水痘帯状疱疹ウイルス（VZV)により顔面神経麻痺と耳介の発赤・水疱、めまい、難聴、耳痛を起こすめまいに伴う症状（嘔気嘔吐、不安神経症など）を改善するための治療薬（抗ヒスタミン薬、ベンゾジアゼピン系薬、制吐薬）は、めまいに対する代償作用を損なうので漫然と使ってはいけない ＜参考文献・資料＞1）ステップ ビヨンド レジデント6. 羊土社. 2016. p.55.2）BPPV（良性発作性頭位めまい症）に対するエプリー法（YouTube）プライマリ・ケア 外来診療目利き術50. 南山堂. 2020. p.10-11.MKSAP18. General Internal Medicine. 2018.p.55-59.Kim J-S, et al. N Engl J Med. 2014;370:1138-1147.Kaski D, et al. BMJ. 2019;366:I5215.

　妊娠糖尿病のユニバーサルスクリーニングでは、推奨されている2つの方法のうち、1段階法は2段階法と比較して妊娠糖尿病の診断の割合が約2倍に高くなるが、周産期合併症と母体合併症に関連する主要アウトカムのリスクには、両スクリーニング法に有意な差はないことが、米国・カイザーパーマネンテ・ノースウェストのTeresa A. Hillier氏らが実施した「ScreenR2GDM試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2021年3月11日号で報告された。妊娠糖尿病は頻度の高い疾患であり、母体と周産期の有害なアウトカムのリスクが増大する。米国では、妊娠女性に妊娠24～28週時の妊娠糖尿病ユニバーサルスクリーニングが推奨されているが、2つの推奨スクリーニング法のどちらを使用すべきかに関して専門家の合意は得られていないという。米国の2施設の実践的無作為化試験　本研究は、米国のカイザーパーマネンテ・ノースウェストとカイザーパーマネンテ・ハワイで行われた実践的な無作為化直接比較試験であり、2014年6月～2017年12月の期間に患者登録が行われ、新生児の出生（2018年）までアウトカムのデータが収集された（米国ユーニス・ケネディ・シュライバー国立小児保健人間発達研究所［NICHD］の助成による）。　対象は、2つの参加施設を受診したすべての妊娠女性であった。被験者は、1段階スクリーニング法または2段階スクリーニング法を受ける群に無作為に割り付けられた。　1段階スクリーニング法では、ブドウ糖負荷試験が行われ、空腹時にブドウ糖75gを経口投与後に血糖値が測定された。2段階スクリーニング法では、GCT（glucose challenge test）として非空腹時にブドウ糖50gを経口投与後に血糖値が測定され、陽性の場合は、引き続きブドウ糖負荷試験として空腹時にブドウ糖100gを経口投与後に血糖値が測定された。　主要アウトカムは、妊娠糖尿病の診断、在胎不当過大児（在胎期間の標準出生時体重の＞90パーセンタイル）、周産期の複合アウトカム（死産、新生児死亡、肩甲難産、骨折、分娩外傷に関連する腕または手の神経麻痺）、妊娠高血圧症または妊娠高血圧腎症、初回帝王切開の5つであった。副次アウトカムや安全性アウトカムにも差はない　合計2万3,792例の女性が妊娠糖尿病の2つのスクリーニング法に無作為化された（試験中に複数回妊娠した女性は、1種類以上のスクリーニング法に割り付けられた可能性がある）。1段階群が1万1,922例（平均母体年齢［±SD］29.4±5.5歳）、2段階群は1万1,870例（29.3±5.5歳）であった。割り付けられたスクリーニング法を実際に受けた妊婦の割合は、1段階群が66％と、2段階群の92％に比べて低かった。　妊娠糖尿病の診断を受けた女性の割合は、1段階群が16.5％、2段階群は8.5％であった（未補正相対リスク[RR]：1.94、97.5％信頼区間[CI]：1.79～2.11）。　intention-to-treat解析による他の主要アウトカムの発生率はいずれも、両群間に有意な差は認められなかった。すなわち、在胎不当過大児は1段階群8.9％、2段階群9.2％（補正前RR：0.95、97.5％CI：0.87～1.05）、周産期の複合アウトカムはそれぞれ3.1％および3.0％（1.04、0.88～1.23）、妊娠高血圧症/妊娠高血圧腎症は13.6％および13.5％（1.00、0.93～1.08）、初回帝王切開は24.0％および24.6％（0.98、0.93～1.02）であった。　妊娠糖尿病で補正後の解析、および妊娠糖尿病、事前に規定された他の共変量、スクリーニングの順守状況で補正後の解析でも、妊娠糖尿病の診断を除き、いずれの主要アウトカムにも有意な差はなかった。また、逆確率重み付け（inverse probability weighting）を行ったintention-to-treat解析でも、結果はほとんど変わらなかった。　副次アウトカム（巨大児［出生時体重＞4,000g］、在胎不当過小児［在胎期間の標準出生時体重の≦10パーセンタイル］、インスリンや経口血糖降下薬による治療を要する妊娠糖尿病など）の多く、および周産期複合アウトカムの個々の構成要素、安全性アウトカム（新生児敗血症、新生児集中治療室への入室、早産など）についても、両群間に有意な差はみられなかった。　著者は、「1段階スクリーニング法では順守率が低かったが、この違いを考慮した解析でも、結果はほぼ同様であった」とまとめ、「実践的な試験の性質として、医療従事者は割り付けられたスクリーニング法や診断結果を知りうるため、これがいくつかのアウトカムに影響を及ぼした可能性は排除できない」と指摘している。

第20回　痛み診療のコツ・治療編（2）神経ブロック・その3前回は、トリガーポイント（TP）ブロックに焦点を当てて解説しました。今回は、自律神経ブロックとしてよく知られる星状神経節ブロックについて説明したいと思います。星状神経節ブロックとは上部交感神経節（C3の高さ）、中部交感神経節（C6の高さ）、下部交感神経節（C7の高さ）が連鎖していますが、そのうち下部神経節と上胸部交感神経節が融合して星のような形態を呈しており、これを星状神経節と呼んでいます（図1）。これら一連の交感神経幹は、頭部、頸部、上肢を支配しています。画像を拡大する（1）星状神経節ブロックの適応疾患交感神経幹の支配領域から考慮して、片頭痛、群発頭痛、筋緊張性頭痛、不定型顔面痛、肩凝り、頸椎神経根症、帯状疱疹痛および帯状疱疹後神経痛などの頭頸部の疼痛疾患が適応になります。疼痛疾患ではありませんが、顔面神経麻痺、突発性難聴、多汗症なども適応になります。Burger病、Raynaud病、凍傷、塞栓などの上肢の循環不全に伴う痛みや、肩関節周囲炎、急性および慢性血栓性静脈炎、血栓性浮腫、術後リンパ性浮腫などの炎症・浮腫に伴う痛みなども適応になります。また、交感神経節ブロックですので、反射性交感神経萎縮症、カウザルギー、幻肢痛、断端痛も適応とされています。その他、アレルギー性鼻炎や喘息にも有効性が認められます。（2）星状神経節ブロックの実際患者さんに仰臥位を取ってもらいます。ブロックベッドであれば、頭部の部分を下げますが、通常のベッドであれば肩の下に薄い枕を入れて、首をやや伸展し、ごく軽く顎を前方に突き出していただきます。胸鎖関節より2.5cm上方、正中線より1.5cm外側を刺入点とします（図2）。使用する針は、2.5cm25Gを用います。星状神経節へのアプローチには、傍気管的接近法、前方的接近法及び後方的接近法があります。傍気管的接近法は、わかりやすく施行しやすいので、よく用いられます。具体的には、左手の示指と中指で総頸動脈を外側に引き寄せ、針を皮膚に直角に、総頸動脈と気管との間を通過するように刺入します。針先が第7頸椎横突起にぶつかったら、0.5cmほど引き戻し、吸引テストを十分に施行したうえで1％メピバカイン5mL注入します（図3）。画像を拡大する画像を拡大する（3）星状神経節ブロックの効果判定Horner症候群の発現でブロック効果がわかります。すなわち、眼球結膜の充血と流涙瞳孔縮小眼瞼下垂と眼裂狭小顔面や上肢の温感顔面や上肢の発汗減少鼻閉などが見られれば、ブロック効果が判定できます。（4）合併症気胸、胸痛　呼吸困難血管内注入による局所麻酔薬中毒でけいれんが生じる。クモ膜下腔注入による呼吸困難上喉頭神経麻痺による嗄声、嚥下困難、呼吸困難上腕神経叢麻痺喘息発作硬膜外ブロックなどが見られることがあります。そのため、少なくとも10分間は仰臥位を保ち、枕により頭部を高くします。少なくとも1時間は飲食を禁止します。両側ブロックは、同時には禁忌です。以上、星状神経節ブロックを取り上げ、その意義、適応、使用される薬物、合併症などについて述べました。痛みを有する患者さんに接しておられる先生方に少しでもお役に立てれば幸いです。次回は、知覚神経と交感神経を同時にブロックする、代表的で応用範囲の広い硬膜外ブロックについて解説します。1）花岡一雄監修. 疼痛コントロールのABC　日本医師会雑誌. 1998;S1042）花岡一雄他、ペインクリニック実践ハンドブック　南江堂　1994；10-15

第18回　痛み診療のコツ・治療編（2）神経ブロック・その1前回までは治療編（1）として、薬物療法について解説しました。今回は、神経ブロックに焦点を当てて説明していきたいと思います。神経ブロックとは神経ブロックとは、脳脊髄神経および神経節や神経叢、交感神経および神経節や神経叢に神経ブロック針を刺入して、神経に直接またはその近傍に局所麻酔薬や神経破壊薬を注入し、その薬物効果で神経の伝導機能を一時的あるいは永久的に遮断する方法です。また、神経を特殊な針を用いて高周波熱凝固し、同様に神経の伝導を遮断する方法も神経ブロックに含まれます。痛み治療における神経ブロックでは、外来患者さんの場合では運動機能を残し、痛覚のみをブロックする方法を選択します。手術時の神経麻酔（ブロック）と、この点において大いに異なります。神経ブロックの意義（1）診断的ブロック神経ブロックにより、痛みに関与する神経を診断することができます。この診断的ブロックそのものによっても痛み治療になります。（2）痛み伝導路の遮断当然のことながら、痛み伝導路の遮断によって痛みの緩和が得られます。局所麻酔薬による神経ブロックでは、効果は一時的なものと考えますが、繰り返し神経ブロックを施行することで、痛みのない時間を作ることが大切です。これにより、最初に述べた痛みの悪循環が断ち切られ、痛みから解放されます。（3）交感神経の遮断知覚神経のみならず、交感神経の遮断が生じると、当然ことながら、交感神経の過剰反応が緩和され、末梢血管が拡張し、末梢循環不全が解消されることで痛みが抑制されます。神経ブロックの種類通常よく用いられるのは、以下の種類です。脳神経ブロック：三叉神経末梢枝神経ブロック知覚神経ブロック：腕神経叢ブロック、肩甲上神経ブロック交感神経ブロック：星状神経節ブロック交感・知覚・運動神経ブロック：頸部・胸部・腰部・仙骨硬膜外ブロック　などこのほか、比較的一般に施行されているのが、トリガーポイントブロックです。安全性が高く、それなりの鎮痛効果が得られます。神経ブロックの適応（1）有痛性疾患三叉神経痛や肋間神経痛などのいわゆる神経痛、末梢神経障害性疼痛、末梢循環障害性疼痛、がん性疼痛などが含まれます。（2）無痛性疾患本態性顔面神経麻痺、顔面けいれん、眼瞼けいれん、手掌多汗症、突発性難聴などが含まれます。神経ブロックに使用される薬物（1）局所麻酔薬リドカイン、メピバカイン、ブピバカイン、ロピバカイン、ボプスカイン、ジブカインなどがあります。効果持続時間が薬物によって異なりますので、ブロックの目的に合わせて使います。（2）神経破壊薬エタノール（99.5％）、フェノールグリセリン、フェノール水（7％）などを用います。（3）ステロイド神経の炎症や絞扼症状が強い場合には、水溶性ステロイド薬を局所麻酔薬に適量添加します。神経ブロックの合併症局所麻酔薬中毒、アナフイラキシーショック、神経損傷、血管内注入、などが見られることがあるので、ブロック後十分な観察が必要です。患者さんに対し、あらかじめ十分な説明をしておくと共に、万一、合併症が生じた場合の緊急蘇生器具などの準備が大切です。以上、神経ブロックを取り上げ、その意義、種類、適応、使用される薬物、合併症などについて述べました。痛みを有する患者さんに接しておられる読者の皆様に、少しでもお役に立てれば幸いです。次回は神経ブロックの実際についてさらに具体的に解説します。1）花岡一雄ほか監修. 痛みマネジメントupdate 日本医師会雑誌. 2014;143:Ｓ180-Ｓ181

　アストラゼネカ株式会社は、セルメチニブ硫酸塩（以下「セルメチニブ」という）が希少遺伝性疾患の神経線維腫症1型（以下「NF1」という）の治療薬として、わが国で希少疾病用医薬品指定＊を取得したと発表した。＊希少疾病用医薬品指定とは、患者数が5万人未満で、アンメットメディカルニーズが高い疾病の治療を目的とした医薬品に対して行われている指定。通常の保険適用とは異なる。幼児期から始まり、平均余命も削る希少疾病　NF1は3,000～4,000人に1人が罹患する遺伝性疾患。NF1遺伝子の自発的あるいは遺伝的変異により発症し、皮膚あるいは皮下の柔らかい塊（皮膚の神経線維腫）、皮膚色素沈着（カフェ・オ・レ斑）、および患者の30～50％にみられる叢状神経線維腫（以下「PN」という）を含む多くの症状を伴う。これらのPNは、外見の変化、運動機能障害、疼痛、気道機能不全、視覚障害、腸や膀胱の機能不全および変形などの病的状態を引き起こす可能性がある。PNは幼児期に始まり、重症度は多岐にわたる。また、この疾患により、平均余命が8～15年短縮する可能性もある。がんの活性化を抑えるセルメチニブの特徴　治療薬として期待されるセルメチニブは、同社とMSDが共同開発、商業化を進めている薬剤で、2020年4月に「症候性かつ手術不能なPNを有する2歳以上のNF1小児患者に対する治療薬」として米国では承認されている。また、PNを有するNF1を適応症とする承認申請が欧州医薬品庁によって受理・審査中であり、その他の地域でも承認申請を検討している。なお本剤はわが国では現在未承認。　同薬剤は分裂促進因子活性化プロテインキナーゼ（MEK1/2阻害剤）である。MEK1/2タンパクは、細胞外シグナル調節キナーゼ（ERK）経路の上流調節因子で、MEKとERKはともに、RASによって調節されるRAF-MEK-ERK経路の重要な構成要素であり、さまざまな種類のがんで活性化されることが多い。単剤投与で66％の客観的奏効率　米国国立がん研究所の米国癌治療評価プログラムによるSPRINT試験（手術不能なPNを有するNF1小児患者を対象にセルメチニブ単剤療法を行い、客観的奏効率や患者報告アウトカムおよび機能転機への影響を評価するもの）の第I相および第II相のStratum1における客観的奏効率（ORR）は、セルメチニブ単剤を経口投与（1日2回）したPNを有するNF1の小児患者において66％（50例中33例、部分奏効を含む）を示した。ORRは、完全奏効または20％以上の腫瘍縮小を評価基準とする部分奏効が確認された患者数から算出している。　同社では、「NF1は、ほとんどの国でその治療選択肢は限られており、今回の指定は、NF1に対する初の治療薬を日本の小児患者に提供できる重要な一歩となる」と今後の発展に期待を寄せている。■関連記事コロナワクチン接種率の違いで死亡率に大きな差／JAMA

第4回　「アリナミンF」の名称の由来は？販売名5mgアリナミン®F糖衣錠25mgアリナミン®F糖衣錠50mgアリナミン®F糖衣錠※注射剤は内服薬のインタビューフォームと異なるため、今回は情報を割愛しています。ご了承ください。一般名（和名）5mgアリナミンF糖衣錠フルスルチアミン（JAN）25mg・50mgアリナミンF糖衣錠フルスルチアミン塩酸塩（JAN）効能又は効果○ビタミンB1欠乏症の予防及び治療○ビタミンB1の需要が増大し、食事からの摂取が不十分な際の補給（消耗性疾患、甲状腺 機能亢進症、妊産婦、授乳婦、はげしい肉体労働等）○ウェルニッケ脳症○脚気衝心○下記疾患のうちビタミンB1の欠乏又は代謝障害が関与すると推定される場合神経痛筋肉痛、関節痛末梢神経炎、末梢神経麻痺心筋代謝障害便秘等の胃腸運動機能障害術後腸管麻痺ビタミン B1欠乏症の予防及び治療、ビタミン B1の需要が増大し、食事からの摂取が不十分な際の補給、ウェルニッケ脳症、脚気衝心以外の効能・効果に対して、効果がないのに月余にわたって漫然と使用すべきでない。用法及び用量5mgアリナミンF糖衣錠通常、成人には1日量1〜6錠（フルスルチアミンとして5〜30mg）を1回1〜2錠ずつ、 1日1〜3回に分けて食後直ちに経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。25mgアリナミンF糖衣錠通常、成人には1日量1〜4錠（フルスルチアミンとして25〜100mg）を1日1〜3回に分けて食後直ちに経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。50mgアリナミンF糖衣錠通常、成人には1日量1〜2錠（フルスルチアミンとして50〜100mg）を1日1〜2回に分けて食後直ちに経口投与する。 なお、年齢、症状により適宜増減する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由該当しない※本内容は2020年6月17日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2016年10月改訂（改訂第3版）医薬品インタビューフォーム「5mgアリナミン®F糖衣錠、25mg・50mgアリナミン®F糖衣錠」2）武田テバ薬品：製品情報一覧

【第1回】～【第6回】は こちら【第7回　消化器（消化管）】　全5問消化管領域で最も出題される可能性が高いのは、（1）相次ぐ新薬の上市、（2）胃がんガイドライン改訂に向けた動き、（3）消化器がんの化学療法、である。治療の進歩が著しい炎症性腸疾患、2016年にRome IV基準が発表された過敏性腸症候群と機能性胃腸症については、必ず押さえておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）上部消化管疾患に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）食道粘膜傷害の内視鏡的重症度と自覚症状の間には相関を認める（b）食道アカラシアは高い非同期性収縮を認めることが多い（c）食道静脈瘤出血時にバソプレシン、テルリプレシン、オクトレオチドは有効であるが、ソマトスタチンは無効である（d）好酸球性胃腸炎の診断基準の1つに、「腹水が存在し腹水中に多数の好酸球が存在している」がある（e）ボノプラザンは、ヘリコバクター・ピロリ菌除菌治療には保険適用となっていない例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第8回 消化器（肝胆膵）】　全5問肝臓の領域では、B型肝炎をはじめ、体質性黄疸、肝膿瘍、自己免疫性肝炎などのマイナー疾患からの出題も予想される。膵臓では嚢胞腫瘍、自己免疫性膵炎、膵がんの化学療法などがポイントとなる。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）HBV感染に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）B型慢性肝炎の治療対象は、HBe抗原の陽性・陰性にかかわらずALT 31U/L以上かつHBV DNA 2,000IU/mL以上である（b）本邦におけるB型肝硬変は、代償性/非代償性肝硬変にかかわらずIFN治療が第1選択となる（c）HBV持続感染者に対する抗ウイルス療法の長期目標は、ALT持続正常化・HBe抗原陰性かつHBe抗体陽性・HBV DNA増加抑制の3項目である（d）テノホビルの長期投与では、腎機能障害・高リン血症・骨密度低下に注意する必要があり、定期的に腎機能と血清リンの測定を行うことが推奨される（e）テノホビルアラフェミナド（TAF）はテノホビル（TFV）の新規プロドラッグであり、テノホビルジソプロキシル（TDF）に比べ少ない用量で同等の高い抗ウイルス効果を示すが、TDFと比較して腎機能障害および骨密度低下を来しやすいと報告されている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第9回 血液】　全7問血液領域は、認定内科医試験では出題比率が低いものの、総合内科専門医試験では高い傾向がある。本試験の対策としては、個々の薬剤名とその適応をしっかり覚えることがポイントとなる。頻出テーマは、鉄過剰症、悪性リンパ腫の治療前感染症スクリーニング、特発性血小板減少性紫斑病など。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）貧血に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）鉄欠乏性貧血では、生体内鉄制御を担う血中ヘプシジン増加を認めることが報告されている（b）鉄欠乏性貧血の原因として、ヘリコバクター・ピロリ菌感染が関与している可能性が指摘されている（c）鉄欠乏性貧血の診断基準は（1）ヘモグロビン12g/dL未満（2）血清鉄30µg/dL未満（3）血清フェリチン12ng/mL未満である（d）温式自己免疫性溶血性貧血（温式AIHA）は、全例直接クームス試験陽性である（e）特発性温式AIHAの治療は、副腎皮質ステロイドを第1選択とするが、ステロイド無効の場合にはリツキシマブ（ヒト化抗CD20モノクローナル抗体）が保険適用となっている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第10回 神経】 全5問神経領域では、総合内科専門医試験特有のテーマとして、抗NMDA受容体抗体脳炎、多発性硬化症と神経脊髄炎との違い、筋強直性ジストロフィーがある。この3つのテーマは、毎年複数題出題されているので、確実に押さえておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）末梢神経障害に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）膝蓋腱反射とアキレス腱反射の反射中枢は同じである（b）起床時に手首に力が入らず、垂れてしまう。これは睡眠中の尺骨神経麻痺が原因である（c）フローマンサイン陽性は、橈骨神経麻痺の診断に有用である（d）手根管症候群の診断に有用な所見として、ファレンテスト陽性・ティネル様サイン陽性がある（e）足を組んで寝ていたら、翌朝足首（足関節）と足の指（趾）が背屈できなくなり受診。診察所見で下垂足（drop foot）を認める。脛骨神経麻痺が原因である例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第11回 循環器】　全7問循環器領域では、心筋梗塞、心不全治療に加えて、心アミロイドーシス、心サルコイドーシス、大動脈炎症候群が、本試験における特徴的なテーマといえる。また、新しいデバイスが登場すると出題される傾向がある。今年要注意なのは、リードレスペースメーカー、最近適応拡大されたループレコーダーなど。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）心不全について正しいものはどれか？1つ選べ（a）NYHA分類I度は「軽度の身体活動の制限があるが、安静時には無症状」の状態である（b）NYHA分類II度はAHA/ACC心不全ステージBに相当する（c）クリニカルシナリオ（CS）は急性心不全患者の入院早期管理に用いられる指標で、CS4は右心不全、CS5は急性冠症候群に分類されている（d）NT-proBNP（N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド）は心筋細胞内のproBNPがBNPに分解される際に産生され、心不全診断の基準値はBNPと同じ値である（e）日本循環器学会/日本心不全学会のステートメント（心不全症例におけるASV適正使用に関するステートメント第2報）に、中枢型有意の睡眠時無呼吸を伴い、安定状態にある左室収縮機能低下に基づく心不全患者に対しては、ASVの導入・継続は禁忌ではないが、慎重を期する必要があると記載されている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第12回 総合内科/救急】　全3問総合内科/救急の領域で確実に出題されるのは「意識レベル」。JCSとGCSについては、どちらも確実に解答できるようにしておきたい。また、JMECCに関する問題と脳死判定基準も出題のヤマとなると思われる。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）救急・脳死に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）覚醒しているが、見当識障害を認めればJapan Coma Scale(JCS)は3とする（b）「痛み刺激で開眼・不適当な発語・指示には従えないが痛み刺激から逃避する」でGlasgow Coma Scale(GCS)は8点となる（c）病歴聴取で使用されるSAMPLE historyの「M」は「Meal（最終食事時間）」である（d）脳死判定基準の除外基準では、深昏睡および自発呼吸の消失が「低体温によるもの」「代謝/内分泌障害によるもの」とともに「急性薬物中毒によるもの」が含まれている（e）脳死判定基準の1つに「前庭反射の消失」があり、聴性脳幹誘発反応にて確認することとなっている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第7回～第12回の解答】第7回：（d）、第8回：（a）、第9回：（b）、第10回：（d）、第11回：（e）、第12回：（d）【第1回】～【第6回】は こちら

　薬物治療抵抗性発作性心房細動に対して、カテーテルアブレーションによる肺静脈隔離術は、ガイドラインにおいて推奨される治療法として確立している。高周波カテーテルアブレーションが広く普及しているが、クライオバルーン法がそれに続く治療法として注目を集めており、本邦においても昨年秋から広く実施されるようになった。　この論文は、上記対象疾患に対して、クライオバルーン法が高周波カテーテルアブレーションに非劣性であることを示すために行われた、多施設ランダム化比較試験である。有効性におけるプライマリーエンドポイントは、治療後90日以内における最初の臨床的なイベント（心房細動、心房粗動または心房頻拍の発症、抗不整脈薬の使用、再度のアブレーション）とされた。　安全性におけるプライマリーエンドポイントは死亡、脳血管イベント、重大な治療関連合併症の複合とされている。762例がランダム化され、378例がクライオバルーン、384例が高周波アブレーションに割り付けられた。平均追跡期間は1.5年であった。有効性エンドポイントにおいては、クライオバルーン法では138例、高周波アブレーション群では143例に認められた（Kaplan–Meier法による1年間あたりのイベント発生推計；クライオバルーン法34.6％、高周波アブレーション法35.9％、ハザード比：0.96、95％信頼区間：0.76～1.22、非劣性評価においてp＜0.001）。安全性におけるプライマリーエンドポイントは、クライオバルーン法において40例、高周波アブレーション法では51例に認められた（Kaplan–Meier法における年間あたりのイベント推計；クライオバルーン法10.2％、高周波アブレーション法12.8％、ハザード比：0.78、95％信頼区間：0.52～1.18、p＝0.24）。　結論として、治療抵抗性発作性心房細動に対するクライオバルーン法は高周波アブレーションに対して非劣性であったが、全体としての安全性において差異は認められなかった。　クライオバルーン法は、この研究においては第1世代のバルーンが当初使用され、臨床試験の途中から第2世代のバルーンが用いられている。第1世代はバルーン全体が冷却される一方、第2世代のバルーンになり、肺静脈に接触する尖端側の半球側のみが冷却される構造に改良されている。なお、本邦に昨年秋から導入されたのはこの第2世代のクライオバルーンである。本研究においてもサブ解析で第1世代と第2世代のクライオバルーンが比較されているが、後者のほうが心房性不整脈などのエンドポイント発生が低い、すなわち有効性が高いという結果が認められている。一方、高周波アブレーション法も、最近は3次元マッピング法を基本として、カテーテル尖端圧（コンタクトフォース）の把握、一定部位に有効な通電が得られたと考えられる場合にタグを表示するVisiTag（Webster）など進歩が目覚ましい。3次元マッピング法は、放射線による透視を最小限に抑えて手技が実施できるところまで進化してきているが、クライオバルーン法は短時間にかつ簡便に肺静脈隔離が達成できる一方、透視と肺静脈に楔入されていることを確認するための造影剤使用を行わざるを得ないという点、肺静脈の解剖学的形態により、バルーン法による治療が困難な場合もある。　また、クライオバルーン法においては横隔神経麻痺の発症が比較的高いという懸念もあったが、日常臨床においては、横隔神経刺激における筋電図モニタリング（CMAP）の実施によりその障害も特に本邦では低率に抑えられている。肺静脈、左房の形態がバルーン法に適するかどうか事前にCT、MRIにおいて左房、肺静脈の形態把握をすることが肝要と思われる。　今回の研究により、新しいクライオバルーン法が高周波アブレーション法に非劣性であることが示されたことにより、患者ごとに適する治療手段で治療効果をさらに高めることが出来れば良いと考えられる。肺静脈・左房の形態が、クライオバルーンに適する場合はクライオバルーンを選択、形態的に適さない場合や肺静脈隔離以外に付加的に心房内線状焼灼、CFAE、GP ablation、rotor ablationなどを行う場合は高周波アブレーションを行う、といった具合に、症例ごとに至適化する必要性があると考えられる。

七十三の段　冷やすだけ、リスクは皆無先日、近所の眼科クリニックから右眼瞼下垂の患者さんが紹介されてきました。皆さん御存知のとおり、未破裂脳動脈瘤による動眼神経圧迫が眼瞼下垂を起こすことがあるからです。そこで、頭蓋内精査の依頼ということでした。この患者さんは80代の女性ですが、最近になって右の瞼が下がってきて、見えにくくて仕方ないのだそうです。患者「朝起きたときはちゃんと見えているんやけど」中島「ええ」患者「でも昼になってきたらだんだん右目が細くなってきて見えにくくなってくるんよ」中島「朝はエエけど、昼からアカンということですか？」患者「そうでんねん」日内変動があるというのは動眼神経の圧迫よりも、むしろ重症筋無力症のような印象があります。また、この方は瞳孔のサイズに左右差がありませんでした。一般に動脈瘤の圧迫による動眼神経麻痺は眼瞼下垂に先行して患側の瞳孔が開くことが多いとされています。瞳孔を収縮させる pupillomotor fiber が動眼神経の表面にあり、動脈瘤の圧迫によって先に麻痺して瞳孔が開くからです。でも瞳孔の左右差がないということは、ますます動脈瘤らしくありません。そこで、アイステストを行うことにしました。アイステストというのは、下垂している瞼の上を氷で冷やすと瞼が上がる、というものです。物理的冷却によってコリンエステラーゼを失活させ、アセチルコリンの働きをよくすることによって症状の軽減を図るものです。重症筋無力症に対する感度は80%程度です。早速、診察室の奥の冷蔵庫からアイスノンを持ってきて、患者さん自身に患側の瞼の上にあててもらいました。中島「1分ほどあててくださいね」患者「はい」中島「ではアイスノンを外して。どうですか？」患者「明るくなった！」中島「瞼が上がりましたよ」見事に右の瞼が上がりました。もちろんコリンエステラーゼの失活は一時的なものなので、数分後には元に戻ってしまいます。それでも重症筋無力症の疑いが強くなったのは確かです。後は念のために画像検査で動脈瘤の存在を否定しておいて神経内科に紹介するだけ。中島「これは重症筋無力症じゃないかな」患者「はあ？」中島「昔、萬屋錦之介がかかった病気ですよ」患者「ああ、そうですか！」中島「もうちょっと詳しく検査してからね、専門科に送りましょう」患者「お願いします」それにしても、面倒でリスクのあるテンシロン・テストや、結果が出るまで時間のかかる抗アセチルコリン受容体抗体検査に比べ、アイステストの安直かつ安全なこと！　私のような非専門医が外来で手っ取り早く重症筋無力症をスクリーニングするにはピッタリの検査です。読者の皆さんも、重症筋無力症を疑わせる眼瞼下垂に遭遇したら、是非アイステストを試してみて下さい。最後に1句冷やすだけ　リスク皆無で　簡単だ

　甲状腺がん治療は手術が第1選択であるが、切除不能な場合の治療選択肢は限られていた。近年、根治切除不能な甲状腺がんに有効な分子標的薬が登場し、期待されている。6月11日、都内で「甲状腺がん－その実態と治療 最前線」と題したプレスセミナー（主催：エーザイ株式会社）が開催され、国立がん研究センター東病院頭頸部内科 科長の田原 信氏が、甲状腺がんの治療の実際、分子標的治療から今後の課題を含めて解説した。甲状腺がんの治療の実際　甲状腺がんは、組織型により、乳頭がん、濾胞がん、髄様がん、未分化がんに分類され、分化がんである乳頭がんと濾胞がんで全体の約9割以上を占める。分化型甲状腺がん（DTC）は比較的予後が良いとされるが、その1割は進行例、再発例、遠隔転移例といった高危険群である。　DTCに対する治療は、欧米では甲状腺全摘後アブレーション（放射性ヨウ素［RAI］によるアジュバント療法）が標準であるのに対し、わが国では部分切除することが多く、高リスク例のみ全摘する。部分切除が多い理由として、反回神経麻痺などの合併症回避、甲状腺機能の温存、発育がゆっくりかつ予後良好であることのほか、RAI治療実施可能施設に限りがあることが挙げられる。近年、甲状腺がん治療病床数が減少してきているが、RAI内用療法の件数は増加しており、待機期間が平均5.2ヵ月、なかには1年以上待っている患者もいることを挙げ、田原氏は問題視している。分子標的薬の登場　甲状腺全摘後のRAI治療に不応となったDTC患者の予後は悪く、10年生存率は約10%、転移病巣発見からの生存期間中央値は3～5年程度である。これらの患者に対する殺細胞性抗がん剤について国内で承認されている薬剤は1剤もなく、有効な薬剤が待ち望まれていた。そのような中、分子標的薬であるチロシンキナーゼ阻害薬が抗腫瘍効果を発揮することが確認され、現在、ソラフェニブ（商品名：ネクサバール）が「根治切除不能な分化型甲状腺がん」、レンバチニブ（商品名：レンビマ）が「根治切除不能な甲状腺がん」に承認されている。分子標的治療の今後の課題　このように甲状腺がん治療に分子標的薬が使用できるようになった現在、わが国における今後の課題として、田原氏は、対象や開始時期といった分子標的薬の適正使用および適切な支持療法の実践を挙げた。　まず、適正な対象について、臨床試験で安全性・有効性が確認された対象の患者、すなわち根治切除不能な患者であることを強調した。田原氏が他の医師からよく相談を受けるという術前・術後補助療法については、対象として不適切であり、術前に使用すると血管新生阻害作用により出血して死に至る危険性があることを指摘した。　DTCに対する分子標的薬の適正な使用対象として、田原氏は、再発・転移症例であり外科切除・放射線療法の適応がなく、RAI不応、日常生活に支障を来す症状（痛み・呼吸苦・全身状態の悪化など）があり、急速な病勢進行により患者のQOL悪化の懸念がある患者と述べた。また、分子標的治療を開始する際は、常にメリットとデメリットを天秤にかけ、分子標的薬の適正な使用時期かどうか検討すべきとした。分子標的薬のベネフィットを最大化するために　最後に田原氏は、甲状腺がんの分子標的薬のベネフィットを最大化するためには、適正使用のほか、チームによる細やかな管理、患者教育、薬物療法に精通した医師による管理が重要とし、患者さんにとっては「自分の担当医は薬物療法の管理に精通しているのか？」ということも念頭に置くべきではないか、と締めくくった。

第1回「キュアからケアへ！これからの摂食・嚥下障害マネジメント」第2回「おじいちゃん、何で食べられへんの？大事なのは診断と病態把握」第3回「ちょっとした工夫で乗り越えよう　先行期の障害への食事支援」第4回「助けて歯医者さん！　準備期の障害への食事支援」コラム１「頼れる武器、嚥下内視鏡を活用しよう」第5回「そこから先に進めない？　口腔期の障害への食事支援」第6回「食道？気管？運命の分かれ道！　咽頭期の障害への食事支援」第7回「せっかく飲み込んだのに・・・　食道期の障害への食事支援」第8回「誤嚥してもええじゃないか？　侵襲と抵抗のバランスを考える」第9回「肺炎にならないための抵抗を！　呼吸理学療法・薬剤・ワクチン・栄養」コラム2「その嚥下障害、医師のせい？」第10回「それは誤解です！　胃瘻イコール禁食、ではない」第11回「食べることは生きること　嚥下機能のソフトランディング」 嚥下障害を抱える患者に、どのようなサポートを行っていますか？このコンテンツでは、これまでの概念を覆した食事支援に対する新しい考え方や実践法を盛り込み、摂食・嚥下に関する疑問や悩みを解決します。キーワードは“キュアからケアへ”。「なぜ食べられないのか4大認知症を含めた分析」、「急性期だけではなく慢性期の食事支援がいかに重要か」、「“5つの期”で分けられる食事支援の具体的な方法」、「誤嚥しても肺炎にしない考え方と実践法」、「在宅でも活用できる嚥下内視鏡」、「医学的見地と患者さんのQOLの見地から胃瘻をどう考えるべきか」・・・などを解説します。ナルホド！第1回　キュアからケアへ！これからの摂食・嚥下障害マネジメント 摂食・嚥下障害マネジメントを行う前に納得しておきたい。なぜこれから施設・在宅でのマネジメントが重要となるのか？また、原因疾患の進行期別の患者数の違い、それに伴う病院や在宅での患者層や対応の違い、など事項を解説。“キュアからケア”の考え方を理解しよう。第2回　おじいちゃん、何で食べられへんの？大事なのは診断と病態把握 食事支援で、目指すのはもちろん経口摂取だが、これには、窒息、誤嚥性肺炎という2つの落とし穴がある。第2回は、そんな落とし穴に入らないためのケアのポイント、診断と病態把握について解説する。診断のために押さえておくべき“4大認知症”の復習、そして病態把握のために考えるべき“5つの期”とは・・・？ここを押さえずして次に進むべからず、必見です。第3回　ちょっとした工夫で乗り越えよう　先行期の障害への食事支援 食事支援で必要な“5つの期”で、初めの関門である“先行期”の障害の実態にフォーカスする。シンプルな声かけ、食器の選び方、食事の提供方法、食事内容、といったちょっとした工夫を、患者さんを支えるスタッフ全員が理解することで、乗り越えるハードルは低くなる。4大認知症と照らし合わせながらの考え方も注目したい。第4回　助けて歯医者さん！　準備期の障害への食事支援 “5つの期”のうち2番目、“準備期”。その主な役割は食塊形成であり、それができるかどうかは誤嚥に大きく影響する。第4回目は、どの認知症の種類が食塊形成不良を起こしやすいのか、そしてそれ以上に、口腔機能の状態も大きく影響することを理解していく。歯科医師による口腔機能の改善、口腔機能に合わせた食事内容の工夫、義歯への配慮、改善できることを知り、食塊形成の状態に合わせた食事内容を考えよう。【コラム１】頼れる武器、嚥下内視鏡を活用しよう 　“準備期”のチェックに有効な嚥下内視鏡について掘り下げる。内視鏡を入れたときの基本から、口内物がどこに触れると嚥下反射が起こるのか、また、嚥下造影検査と嚥下内視鏡検査それぞれのメリット・デメリットについても解説。野原氏は、施設・在宅には嚥下内視鏡検査をお勧めするが、環境に合わせての使い分けなども考えたい。第5回　そこから先に進めない？　口腔期の障害への食事支援 　“5つの期”のうち、食べ物を喉に送り込む3工程目、“口腔期”まで来た。先行期、準備期に異常がなく食事に時間がかかっている患者さんは、口腔期の可能性がある。食べる順番、リクライニングなどの工夫で支援しよう。また、口腔期の障害を持ちやすい認知症の種類も覚えておきたい。第6回　食道？気管？運命の分かれ道！　咽頭期の障害への食事支援 　咽頭から食道に食べ物を送り込む“5つの期”のうち最も難所である“咽頭期”。誤嚥や窒息が起こりやすいので注意が必要だ。誤嚥には、咳やむせを伴う“顕性誤嚥”と、誤嚥の自覚がなく本人や介助者も気付きにくい“不顕性誤嚥”があり原因疾患をしっかり覚えておきたい。第6回は誤嚥の種類や仕組み、原因疾患、嚥下を誘発しやすい食事内容や増粘剤を利用した工夫について解説する。第7回　せっかく飲み込んだのに・・・　食道期の障害への食事支援 　“5つの期”のうち最後の期、“食道期”。食道は、飲み込んだ後なので嚥下と関係ないと思ったら大間違い。食べ物の逆流による肺炎を見逃してはならないのだ。第7回は、逆流を起こしやすい姿勢、薬剤、リスク、また、逆流を疑う症状は何かをお伝えする。把握して、患者さんを注意深く観察しよう。第8回　誤嚥してもええじゃないか？　侵襲と抵抗のバランスを考える どんなに食事の支援をしても、誤嚥性肺炎になる患者さんは現実的にいるものだ。では患者さんを救う手だては他にないのだろうか。経口摂取禁止はいたしかたないのか・・・？誤嚥性肺炎に行き詰まってしまったそんな時、考え方を変えてみてほしい。そう、“誤嚥しても、肺炎にならなければいい”と。第8回では、その考え方の仕組みを解説し、そこで言う“侵襲”の量を減らすべく口腔ケアの重要性、そして方法をお伝えする。第9回　肺炎にならないための抵抗を！呼吸理学療法・薬剤・ワクチン・栄養 　“侵襲”を減らすことも大事だが、同時に“抵抗”をあげる努力もしていきたい。一口に言っても誤嚥性肺炎を持つ患者さんは年配の方も多く難しいと思いがちだ。だが出来ることがいくつかある。呼吸機能の低下がどれほど嚥下反射に響くか、補助的に使用したい喀出力を高める薬剤、患者さんへのワクチン適用を気にする必要性、老化遅延のための食生活指針、これらを理解してみんなで“抵抗”をあげていこう。【コラム2】その嚥下障害、医師のせい？ 　誤嚥もあり日常生活動作の著しい低下を認められた在宅療養中の75歳男性。彼は右顔面神経麻痺の認知症と診断されていた。しかし主治医と野原氏が診たところ、９ヶ月後にはぐんぐん改善し、日常生活動作に問題はなく顔面に麻痺は残るが、なんと認知症ではなかったのだ。彼らがしたこと、それは無くても良い薬を切っていくこと。コラム2では、なるべく出したくない薬剤性嚥下障害の原因薬剤をお伝えする。もちろん薬の事だけでなく、口腔ケアや、食事内容の工夫、補液、呼吸理学療法などみんなで支えていくことが大前提だが、出されている薬が本当に必要な薬なのか、見落としたくないところだ。第10回　それは誤解です！　胃瘻イコール禁食、ではない 　陥りやすい胃瘻の誤解を一挙公開。この番組でお伝えしてきた食事支援や様々な方法、それらを実践しどんなに手を尽くしても、悲しいかな誤嚥になってしまう患者さんは実際にいるであろう。では、その段階に来たらどう判断すれば良いのか。急性期を乗り越えるための胃瘻？胃瘻があれば経口摂取は危険？ありがちな思い込みを整理し、患者さんや家族の気持ちを考慮して判断に望もう。なんと野原氏が診なおしたところ、全量経口摂取禁止44例のうち、実に39例が経口摂取可能だったのだ。第11回　食べることは生きること　嚥下機能のソフトランディング 人はいつか必ず死ぬ。治療には限界がある。しかし、その人が死ぬまでにいかに生きるかを考えたい。患者さん、家族が、食事に対してどう感じているのか、どのような終末期を望んでいるのかを、私たちは考えなければならない。最後の最後である終末期は、これまでと変わらぬ、いや、これまで以上にキュアよりも“ケア”をモットーに、患者さんと接していきたい。食べることの幸せを、最後まで生ききることの大切さを、スタッフ全員が、患者さん、そのご家族と十分コミュニケーションし分かち合えた時、それが、摂食・嚥下マネジメントのゴールなのかもしれない。

高齢者では若年成人と比較して、インフルエンザワクチン接種後に誘導される抗体価が低いと報告されている。そこで米国では、2009年に通常の4倍量の抗原を含む高用量インフルエンザワクチンが、65歳以上の高齢者を対象に認可された。高用量ワクチン接種により高い抗体価が得られることは報告されていたが、インフルエンザ様疾患の発症を減らすことができるかどうかはわかっていなかった。　本研究は、高用量インフルエンザワクチンの有効性を調べるために行った第IIIb－IV相多施設共同無作為化二重盲検実薬対照試験である。　米国とカナダの126施設で、2011～12年と2012～13年の北半球でのインフルエンザ流行期に実施された。65歳以上の成人3万1,989例を、高用量インフルエンザワクチン接種群（株あたりの赤血球凝集素：60μg）と標準量インフルエンザワクチン接種群（同15μg）に分けて、インフルエンザの発生数、重篤な有害事象の数、ワクチン接種後の抗体価などを検討した。ワクチン接種後に、あらかじめ規定しておいたインフルエンザ様症状が現れた患者を抽出し、培養あるいはPCR法を用いて確定診断した。　インフルエンザと確定診断されたのは、高用量接種群228例（1.4%）、標準量接種群301例（1.9%）だった（relative efficacy：24.2%、95%信頼区間：9.7～36.5%）。1回以上の重篤な有害事象の報告数は、高用量接種群1,323例（8.3％）、標準量接種群1,442例（9.0％）だった（relative risk：0.92、95%信頼区間：0.85～0.99）。　ただし、高用量接種群では重篤な有害事象として、外転神経麻痺、下痢による低容量性ショック、急性散在性脳脊髄炎（ADEM）を1例ずつ認めた。ワクチン接種28日後の感染防御抗体保有率（HAI抗体価1：40以上）は、高用量接種群98.5％、標準量接種群93.7％と4.8ポイントの差（95％信頼区間：4.1～5.5ポイント）があり、過去の報告同様、高用量接種群で有意に高かった。　本研究では、65歳以上の高齢者において、高用量インフルエンザワクチンは標準量ワクチンより、インフルエンザの発症をより多く予防できる可能性が示された。高用量ワクチンに変更することで、標準量ワクチンを接種していた場合に発症するインフルエンザの約1/4を予防できると考察されている。　一般的に、高齢者におけるインフルエンザワクチンの発症予防効果は60％程度であり、高用量ワクチンを接種することで発症予防効果を高めることができる意義は大きいと考える。さらに、高用量インフルエンザワクチンには、インフルエンザによる入院や、肺炎などの合併症の予防効果も期待されている。本試験の結果を受けて、米国の予防接種諮問委員会（ACIP）の勧告がどう変わるか注目したい。　本邦では高用量インフルエンザワクチンは認可されておらず、一般診療で使用することは難しいのが現状である。国内で高用量インフルエンザワクチン導入の動きがあるかにも注目したい。

1 疾患概要■ 概念・定義甲状腺がんは甲状腺腫に発生する悪性腫瘍である。そのほとんどは甲状腺濾胞上皮に由来する分化がん（乳頭がん、濾胞がん）である。まれに甲状腺内に存在する傍濾胞細胞（C細胞）から髄様がんが生じる。■ 疫学わが国における甲状腺がん罹患率は、緩やかながら上昇傾向にある。2003年における推定罹患数は8,069人とされ、年齢調整罹患率は男性 2.56、女性 7.17（人口10万対）であった。一方、2007年における甲状腺がん死亡者数は1,558人で徐々に増加傾向ではあるが、年齢調整死亡率は男性 0.84、女性 1.61（人口10万対）と上昇傾向にはない。■ 病因甲状腺がんの発生には多くの要因が関与していると思われるが、その大半は明らかになっていない。ただし、わが国の原爆被爆や海外での原子炉事故などの経過から、とくに若年者において、放射線による外部被曝や内部被曝が甲状腺がん発生を増加させることが観察されている。また、甲状腺髄様がんの一部は遺伝子変異によって家族性に発症する。■ 症状自覚症状を呈さないことが多い。最近では頸動脈エコー検査で偶発的に発見される機会も増えている。腫瘍が大きくなれば頸部腫瘤やそれによる違和感を訴えることがある。甲状腺がんの進行に伴って大きな転移リンパ節を形成する、あるいは局所浸潤によって嗄声（反回神経麻痺）や血痰（気管浸潤）などの症状を呈することもある。■ 分類甲状腺に発生する悪性腫瘍のおおよその内訳は90%が乳頭がん、5%が濾胞がん、残りの5%が髄様がん・未分化がん・悪性リンパ腫である。甲状腺がんは、これらの病理組織学的診断によって臨床像が異なることが特徴である。■ 予後乳頭がん、濾胞がん、髄様がんでは長期の生命予後を期待できる。ただし、一部には再発を繰り返してがん死に至る症例もあり、初回治療の段階でそうした危険を見極めることが大切である。一方、未分化がんはきわめて予後不良の甲状腺がんである。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 身体診察触診は甲状腺がん診断の基本である。正常甲状腺は触れない。したがって触診で甲状腺を触れたら、何らかの理由があると考えるべきである。とくに乳頭がんの触診所見は特徴的である。腫瘤は硬く、辺縁が不整で表面は不平滑、可動性に乏しいことが多い。気管などの周囲臓器や組織へ浸潤すれば腫瘍は固定し、嗄声を呈することがある。転移リンパ節が腫大して触知できる場合もある。髄様がんも似た所見を呈する。一方、濾胞がんでは良性腫瘍との鑑別が難しい。未分化がんは日一日と増大する。大きな腫瘤を形成し、嚥下障害や嗄声などの症状を呈する。腫瘤の圧迫によって、あるいは気管内への浸潤によって、時に気道狭窄（呼吸困難）を来す。しばしば疼痛を伴い、発熱をみることもある。■ 血液検査橋本病あるいはバセドウ病を合併しない限り、甲状腺機能には異常がない。髄様がんではカルシトニンとCEAが高値を示す。■ 画像検査頸部超音波検査が最もよく使われる。簡便で検査費用も高額ではなく、熟練した検者が施行すれば短時間で済み、診断能も高い。CT検査は甲状腺がんと診断がついたあとで、その進行度合いを診断するのに適している。MRI検査の有用性は限定的であり、PET検査は有用ではない。■ 細胞診断穿刺吸引細胞診を行って病理組織診断を推定する。細胞診断は甲状腺悪性腫瘍全体の90%、良性腫瘍の95%で的確に診断できるが10%の偽陰性（悪性の見逃し）、5%の偽陽性（過大診断）がある。ただし細胞診で濾胞がんの診断を推定することは困難である。現状では濾胞腺腫の可能性を含めて「濾胞性腫瘍」と診断されることが多い。針生検は甲状腺腫瘍においても、より正確な診断を可能とする診断法ではあるが、解剖学的理由から検査に伴う危険性を考慮し、一般的には推奨されない。大きな腫瘍で未分化がんや悪性リンパ腫を疑うときには適応がある。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 乳頭がん外科治療は進行度に応じて甲状腺切除とリンパ節郭清の範囲を決定する。わが国の『甲状腺腫瘍診療ガイドライン2010年版』では、再発の危険が低いと考えられる症例（腫瘍径2cm以下、リンパ節転移なし、遠隔転移なし）には、腫瘍側の甲状腺葉のみを切除して甲状腺機能の温存を図る術式を推奨している。一方、進行がんでは甲状腺を全摘し、術後に放射性ヨウ素内用療法と甲状腺刺激ホルモン（TSH）抑制療法を実施する方針を勧めている。リンパ節の切除（郭清）範囲は転移の状況によって異なる。明らかな転移を認めない症例に対する予防的郭清は、気管周囲リンパ節領域のみにとどめるか、あるいは患側の内深頸リンパ節領域までとする。■ 濾胞がん手術時にすでに血行転移などを認めて濾胞がんの診断が明らかであれば、甲状腺全摘を行う。そうでなければ患側葉切除を行い、病理組織診断で広汎浸潤型と判明すれば、追加で対側葉を切除する（補完甲状腺全摘）。広汎浸潤型では血行転移の懸念があるので、術後に放射性ヨウ素内用療法とTSH抑制療法を行う。■ 髄様がん発生様式には家族性と散発性とがある。前者は多発性内分泌腺腫瘍症2型（multiple endocrine neoplasia type 2: MEN2）であり、がん原遺伝子であるRETに点突然変異が生じて発症する。他の構成病変として褐色細胞腫や副甲状腺機能亢進症を合併することがある。甲状腺の手術前にまず褐色細胞腫発症の有無を確認し、あれば髄様がんの手術に先んじてその治療を行う。MEN2の髄様がんは、両側葉に発症するので甲状腺全摘と進行度に応じたリンパ節郭清を行う。副甲状腺機能亢進症を合併していれば、4腺すべてを摘出して一部を前腕の筋肉内に移植する（全摘＋自家移植）か、または腫大の最も少ない1腺の一部を温存して他をすべて摘出する（亜全摘）。散発性では乳頭がんに準じた手術を行う。放射性ヨウ素内用療法やTSH抑制療法の適応はない。■ 未分化がん診断と治療に準緊急の対応を必要とする。腫瘍の急速な増大を特徴とし、気道狭窄もまれではない。甲状腺分化がん、とくに乳頭がんを発生母地とすることが多い。年余にわたって分化がんが診断されず、高齢者になって悪性度のきわめて高い未分化がんに転化するものと考えられている。外科治療は困難であることが多い。腫瘍を摘出できても遠隔転移が高率で起き、予後はきわめて不良である。化学療法や放射線外照射治療を併用することが治療効果を高めると期待されるが、効果は限定的である。一方で症状緩和の対応は、診断の早期から行う必要がある。4 今後の展望■ 放射性ヨウ素内用療法分化がん血行転移症例に対する放射性ヨウ素（I-131）100mCi治療が可能な入院施設は非常に限られており、治療までの待ち時間が今後の課題となっている。一方、補助療法としての30mCi外来内用療法（アブレーション）が2011年から実施可能となった。高危険群に対するアブレーションの評価は今後待たれる。■ 分子標的薬分化がんおよび髄様がんの再発進行例に対する分子標的薬の有効性が、海外から報告されている。わが国での使用はいまだ承認されていないが、有効な手立ての少ない甲状腺がんの治療に役立つことが期待される。5 主たる診療科内分泌外科、耳鼻咽喉科、頭頸部外科6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本癌治療学会（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報: 甲状腺腫瘍診療ガイドライン　2010年版の閲覧ができる）1）日本内分泌外科学会、日本甲状腺外科学会編. 甲状腺腫瘍診療ガイドライン2010年版. 金原出版; 2010.