認知症予防ガイドラインでは身体活動を推奨しているが、認知症の発症と歩数やその強度との関連は明らかになっていない。南デンマーク大学のBorja Del Pozo Cruz氏らは、英国成人を対象に毎日の歩数やその強度とすべての原因による認知症発症との関連を調査した。その結果、歩数が多いほどすべての原因による認知症発症リスクが低く、1日当たり1万歩を少し下回る程度の歩数が、最も効果的であることが示唆された。JAMA Neurology誌オンライン版2022年9月6日号の報告。　UK Biobankの集団ベース・プロスペクティブコホート研究（2013年2月～2015年12月）を実施し、フォローアップ期間は6.9年、データ分析は2022年5月に行った。10万3,684人中、有効な歩数データを有する40～79歳の成人7万8,430人を分析対象に含め、認知症発症はレジストリベースで2021年10月までに確認した。歩数計から得られた1日の歩数、1分当たり40歩未満の偶発的な歩数、1分当たり40歩以上の意図的な歩数、1日の最も歩数の多い30分間（ピーク30分間）における1分当たりの歩数（必ずしも連続とは限らない）を分析した。主要アウトカムは、致死的および非致死的な認知症の発症とし、入院記録またはプライマリケア記録と関連付けて収集するか、死亡記録の死因を参照した。歩数との用量反応関連を評価するため、Spline Cox回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・対象者は、平均年齢61.1±7.9歳、男性3万5,040人（44.7％）、女性4万3,390人（55.3％）、アジア人881人（1.1％）、黒人641人（0.8％）、混合人種427人（0.5％）、白人7万5,852人（96.7％）、その他または特定不能629人（0.8％）。・7万8,430人中866人が認知症を発症した（フォローアップ期間中央値：6.9年［6.4～7.5年］、平均年齢：68.3±5.6歳、男性：480人［55.4％］、女性：386人［44.6％］、アジア人：5人［0.6％］、黒人：6人［0.7％］、混合人種：4人［0.4％］、白人：821人［97.6％］、その他：6人［0.7％］）。・分析では、1日の歩数と認知症発症との間に非線形の関連が認められた。・最大のリスク低下が認められた歩数は9,826歩（ハザード比[HR]：0.49、95％信頼区間[CI]：0.39～0.62）であり、リスクの低下が認められた最小の歩数は3,826歩（HR：0.75、95％CI：0.67～0.83）で、リスク低下は最大のリスク低下の50％であった。・偶発的な歩数で最もリスク低下が認められたのは3,677歩（HR：0.58、95％CI：0.44～0.72）、同じく意図的な歩数では6,315歩（HR：0.43、95％CI：0.32～0.58）、ピーク30分間の歩数では1分当たり112歩（HR：0.38、95％CI：0.24～0.60）であった。

第20回　悪化するその慢性頭痛、MOHの可能性は？薬が原因になる頭痛があると聞きました。鎮痛薬の過剰な使用による頭痛があり、MOHと呼ばれています。≪医療略語アプリ「ポケットブレイン」より≫【略語】MOH【日本語】鎮痛薬使用過多による頭痛 （薬物乱用頭痛）【英字】medication-overuse headache【分野】脳神経【診療科】脳神経外科【関連】慢性片頭痛実際のアプリの検索画面はこちら※「ポケットブレイン」は医療略語を読み解くためのもので、略語の使用を促すものではありません。外来で慢性片頭痛患者の求めに応じて鎮痛薬を処方していると、いつの間にか鎮痛薬の処方量や処方頻度が増えていることがあります。そのような時、薬剤の使用過多による頭痛（MOH：medical-overuse headache）の可能性を疑う必要があります。MOHは国際頭痛分類（ICHD）では、物質またはその離脱による頭痛として二次性頭痛に分類されます。同分類は第２版（ICHD-2）までは「薬物乱用頭痛」と訳されていました。しかし、「薬物乱用頭痛」は、まるで非合法な薬剤を乱用しているようなイメージが連想されるため、第3版（ICHD-3）からは「薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）」に翻訳が変更されています。MOHは片頭痛や緊張型頭痛で市販薬を含む鎮痛薬を過剰に服用することで生じる頭痛です。最初は月に数回程度の頭痛で鎮痛薬を服用していたものが、気付いたらほぼ連日にわたり頭痛薬を服用しているというものです。薬剤の使用過多は、薬の鎮痛効果の減弱を招き、さらに服用量が増えるという悪循環を招きます。MOHが生じるメカニズムは、痛みの調節系の異常だけではなく、薬物依存を形成する神経系と類似した機序の関与も推定されています。日本では市販の複合鎮痛薬によるMOHが主流を占める一方で、近年はトリプタン乱用頭痛の増加が指摘されています。ICHD-3によれば、MOHの診断基準は、慢性的な頭痛が月に15日以上存在し、1種類以上の治療薬を3ヵ月以上にわたり定期的に乱用し、ほかに最適なICHD-3の診断がないこと、となっています。MOHの治療原則は、使用過多になっている鎮痛薬の中止です。MOHが疑われる場合、患者さんにMOHの可能性を伝え、乱用している薬剤を中止し離脱を試みます。まずは患者さんにMOHについて説明し、使用過多の薬剤中止と予防薬を含めた代替薬の提案をします。MOH患者は、患者自身も薬が効かなくなっていることに薄々気付いていることも多く、中止に向けて努力してくれる方も少なくありません。しかし、筆者の経験上は多用していた鎮痛薬をスパッと止められないケースも多いのが現状です。軽い頭痛による鎮痛薬の使用を控え、「頭痛になるのでは…」という予期不安での薬剤使用を控えることから始めてもらう場合もあります。なお、うまく鎮痛薬の使用から離脱できても慢性頭痛が増悪する場合は、MOHは否定的となり、診断を考え直す必要があります。片頭痛に緩徐進行性（たとえば、肥厚性硬膜炎など）の二次性頭痛が併存する可能性も念頭に置く必要があると考えられ、必要に応じて画像のフォローも必要だと考えます。1）国際頭痛分類第3版（ICHD-3）日本語版：二次性頭痛2）五十嵐 久佳．神経治療. 2019;36:229-232.3）濱田 潤一. 臨床神経. 2011;51:1150-1152.

　人工甘味料の摂取量の増加に伴って心血管疾患のリスクが上昇し、なかでもアスパルテームは脳血管疾患、アセスルファムカリウムとスクラロースは冠動脈性心疾患のリスクと関連することが、フランス・ソルボンヌ パリ北大学のCharlotte Debras氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2022年9月7日号に掲載された。NutriNet-Sante研究のデータを用いた前向きコホート研究　研究グループは、あらゆる食事（飲料、卓上甘味料、乳製品など）由来の人工甘味料（全体、種類別［アスパルテーム、アセスルファムカリウム、スクラロース］）と、心血管疾患（全体、脳血管疾患、冠動脈性心疾患）の関連の評価を目的に、住民ベースの前向きコホート研究を行った。　解析には、ウェブベースのNutriNet-Sante研究（2009～21年）の参加者（10万3,388人、平均［±SD］年42.2±14.4歳、女性79.8％、追跡期間中央値9.0年［90万4,206人年］）のデータが用いられた（NutriNet-Sante研究はフランス保健省などの支援を受けた）。　人工甘味料の消費量で、非消費（6万5,028人［62.90％］）、低消費量（1万9,221人［18.59％］）、高消費量（1万9,139人［18.51％］）の3つの群に分けられた。低消費量と高消費量は、男女別の中央値（男性16.44mg/日、女性18.46mg/日）を基準に分類された。　主要アウトカムは、人工甘味料と心血管疾患リスクの関連とされ、多変量補正後Coxハザードモデルを用いて評価が行われた。砂糖に代わる健康的で安全な物質とはいえない　人工甘味料の総摂取量の増加に伴い、心血管疾患のリスクが有意に上昇した（イベント数1,502件、ハザード比[HR]：1.09、95％信頼区間[CI]：1.01～1.18、p＝0.03）。心血管疾患の絶対罹患率は、10万人年当たり高消費量群が346件、非消費群は314件だった。　また、とくに人工甘味料の総摂取量は脳血管疾患リスクと強い関連を示した（イベント数777件、HR：1.18、95％CI：1.06～1.31、p＝0.002）。脳血管疾患の罹患率は、10万人年当たり高消費量群が195件、非消費群は150件だった。　人工甘味料の種類別では、アスパルテームの摂取が脳血管疾患リスクの増加と関連し（HR：1.17、95％CI：1.03～1.33、p＝0.02）、罹患率は10万人年当たり高消費量群が186件、非消費群は151件であった。　また、アセスルファムカリウム（HR：1.40、95％CI：1.06～1.84、p＝0.02）とスクラロース（1.31、1.00～1.71、p＝0.05）は冠動脈性心疾患（イベント数730件）のリスクの増加をもたらし、アセスルファムカリウムの罹患率は10万人年当たり高消費量群が167件、非消費群は164件で、スクラロースはそれぞれ271件および161件だった。　著者は、「これらの結果は、人工甘味料が心血管疾患の予防のための修正可能なリスク因子である可能性を示唆する。多くの食品や飲料に含まれ、多くの人びとが毎日消費しているこれらの食品添加物は、砂糖に代わる健康的で安全な物質と考えるべきではなく、これはいくつかの保健機関の現時点での見解と合致する」としている。

感染症は病原体を直接の原因とはしない食欲低下、水分を摂らなくなる（無飲症）、倦怠感、痛み、寒気、体温変化などのとりとめのない種々の症状や生理反応を引き起こします。ともすると新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の罹患後症状の一因かもしれないそういう体調不良（sickness behavior）に寄与する脳の神経がマウス実験で同定されました1）。よく知られているとおり人体は絶えずある種の均衡を保とうとし、体温、食欲、睡眠などを調節しています。われわれが日々健康に生きられるのも恒常性と呼ばれるその均衡のおかげです2）。しかし病気になってその均衡が崩れると上述したような一連の症状や生理的反応が生じます。sickness behaviorの少なくとも幾らかは脳幹に端を発することが先立つ研究で示唆されています3）。今は米国バージニア州のJanelia Research Campusに籍を置くAnoj Ilanges氏やその同僚はさらに突き詰めて脳幹のどこがsickness behaviorの発端なのかを同定することを目指しました。最初にIlanges氏らは細菌感染と同様にsickness behaviorを引き起こす細菌毒素・リポ多糖（LPS）をマウスに注射し、続いて脳のどこが活性化するかをFOSと呼ばれるタンパク質を頼りに探りました。FOSは神経発火の後で発現することが多く、神経活動の目安となります2）。そのFOSがLPS注射マウスの脳幹で隣り合う2つの領域・孤束核（NTS）と最後野（AP）に多く認められました。LPSに反応するとみられるそれら2領域を活性化したところLPSがなくともsickness behaviorが生じ、NTS- AP領域こそsickness behaviorに寄与する神経の在り処であることが確かになりました。さらなる研究によりそれら神経はタンパク質（神経ペプチド）ADCYAP1を発現していることも判明し、ADCYAP1発現神経を活性化するとNTS- AP領域の活性化の時と同様にLPSが誘発するsickness behaviorが再現されました。また、それらADCYAP1発現神経を阻害するとLPS投与後に見られる食欲低下、無飲症、運動低下を解消とはいかないまでも和らげることができました。sickness behaviorに寄与するのはNTS- AP領域の神経のみというわけではなさそうで、今回の報告と同様にNatureに掲載された別のチームの最近の研究では発熱、食欲低下、暖を取る行動などのsickness behavior症状に視床下部の神経が不可欠なことが示されています4）。今回の研究で対象外だった睡眠障害や筋痛などの他のsickness behaviorの出どころの検討も興味深いところです2）。NTS-AP領域は脳と各臓器の連絡路・迷走神経からの信号を直接受け取り、血中に放たれたタンパク質などの体液性信号を感知することが知られています。今回の研究ではsickness behaviorを引き起こすNTS-AP神経の反応がどの生理成分を頼りにしているのかはわからず仕舞いでした。ウイルスや非細菌感染症でもNTS-AP神経が果たして活性化するのかどうかも調べられていません。ロックフェラー大学在籍時に今回の研究を手掛けたIlanges氏は今の職場であるJanelia Research Campusで続きに取り組む予定であり、他の研究者の加勢も期待しています。Ilanges氏等の今回の結果は何らかの理由でsickness behaviorが解消しない患者の治療の開発に役立ちそうです。たとえば慢性的に不調の患者の食欲を回復させる薬が実現するかもしれません。また、広い意味では感染症への対抗に脳の役割が不可欠なことを示した今回の成果を契機にADYAP1発現神経活性化後の脳の反応、sickness behaviorの持続の調節の仕組み、COVID-19の罹患後症状などの感染後慢性症状へのNTS-AP経路の寄与の検討5）などのさまざまな研究が今後続いていくでしょう2）。参考1）Ilanges A, et al.Nature.2022;609:761-771.2）Research Pinpoints the Neurons Behind Feeling Ill / TheScientist3）Konsman JP, et al. Trends Neurosci.2002;25:154-9. 4）Osterhout JA, et al.Nature.2022;606:937-944.5）Infection Activates Specialized Neurons to Drive Sickness Behaviors / Genetic Engineering & Biotechnology News.

　片頭痛は有病率の高い一次性頭痛であり、現役世代で発症しやすいことから、生産性の低下による社会的損失につながることが問題視されている。国際頭痛分類第3版（ICHD-3、ベータ版）の診断基準では、片頭痛の発作時には過敏、とくに光過敏が認められ、光が頭痛の誘発因子であることが示唆されている。獨協医科大学の辰元 宗人氏らは、片頭痛発作の悪化につながる内因性光感受性網膜神経節細胞（ipRGC）への光刺激を減少させる夜間のブルーライトカット（Blue Cut for Night：BCN）眼鏡を開発し、その効果を検証した。その結果、ipRGCへの光刺激を減少するBCN眼鏡の使用は、片頭痛発作の軽減に有用である可能性が示唆された。Internal Medicine誌オンライン版2022年8月20日号の報告。　片頭痛患者10例を対象に、BCN眼鏡の使用を4週間実施した。BCN眼鏡の使用前後の頭痛日数とHeadache Impact Test-6（HIT-6）スコアを比較した。　主な結果は以下のとおり。・頭痛日数は、BCN眼鏡を使用する前の8.7±5.03日から、使用4週間後には7.0±4.37日へ減少する傾向が認められた。・副作用は認められなかった。

　2022年9月15日、アレクシオンファーマは「重症筋無力症ガイドライン改訂と適正使用に向けて」と題した重症筋無力症（以下、MG）の現状と新たなガイドラインに関するメディアセミナーを開催し、鈴木 重明氏（慶應義塾大学医学部神経内科 准教授）から「MGの現状」について、村井 弘之氏（国際医療福祉大学医学部 脳神経内科学 主任教授、国際医療福祉大学成田病院 脳神経内科 部長）から「2022年5月のMG診療ガイドラインの改訂ポイントとユルトミリス適応追加の意義」について、それぞれ講演が行われた。MGの現状と患者の負担　鈴木氏は講演で、MGの現状、症状、それに伴う患者負担などを解説した。MGは、日本全国で約30,000人の患者がいると推定される最も頻度の高い神経免疫疾患で、近年では、高齢発症の患者が増加傾向にある。患者の20％は眼症状のみの眼筋型、80％が全身型とされており、疲れやすいこと（易疲労性）と筋力低下などの症状に日内変動がみられることが本疾患の特徴とされている。MGの症状で最も代表的なのが眼瞼下垂である。これに加え、目の焦点が合わない（斜視）、物が二重に見える（複視）など目の症状は多く、最初に眼科を受診するケースも多いという。このほか、構音障害や嚥下障害、椅子から立ち上がれない、腕が上がらないなどの全身症状は、患者の日常生活をさまざまな角度から脅かし、呼吸が苦しいなどのケースでは、非常に重篤なクリーゼにつながることもある。これらの症状は、一定ではなく波があることが多い。朝は調子が良く、夜にかけて症状が悪くなる、活動によりすぐ疲れてしまうものの、休むと回復する、などである。症状の波が悪化に向かった場合、レスキュー治療が必要となってしまうことから、患者は次の症状増悪への不安や、先の予定の立てにくさなどに悩まされることになる。また、周囲から理解されない、就労が困難になる、限られた日常診療で気付かれない（症状がないように見えてしまい診断に至らない）など、患者は非常につらい状況に置かれていると鈴木氏は述べた。MG診療ガイドライン改訂のポイント　2022年5月、MG診療ガイドラインが改訂された（『重症筋無力症／ランバート・イートン筋無力症候群診療ガイドライン2022』）。今回の改訂では、（1）MGの新しい分類を示した、（2）MGの診断基準を改訂した、（3）漸増・漸減の高用量経口ステロイドは推奨しないと明記した、（4）難治性MGを定義した、（5）分子標的薬（補体阻害薬）を追加した、（6）LEMS（ランバート・イートン筋無力症候群）を初めて取り上げ診断基準を示した、（7）MGとLEMSの治療アルゴリズムを示した、の7つがポイントであると村井氏は言う。新しいMGの分類では、MGを眼筋型（OMG）と全身型（gMG）に分け、全身型をAChR抗体陽性の早期発症（g-EOMG）、後期発症（g-LOMG）、胸腺腫関連（g-TAMG）、AChR抗体陰性のMuSK抗体陽性（g-MuSKMG）、抗体陰性（g-SNMG）に分けることで全6つに分類された。また、新たな診断基準では、「支持的診断所見（血漿浄化療法によって改善を示した病歴がある）」が加わった。治療を行っていくうえでの基本的な考え方として、患者のQOLやメンタルヘルスを良好に保つことが重要視され、MM-5mg（経口プレドニゾロン5mg/日以下でminimal manifestationsレベル）の治療目標は踏襲、かつ完全寛解や早期MM-5mgに関連しないことから、漸増・漸減による高用量経口ステロイド療法は推奨されないと明記された。難治性MGについては、「複数の経口免疫治療薬による治療」あるいは「経口免疫治療薬と繰り返す非経口速効性治療を併用する治療」を一定期間行っても「十分な改善が得られない」あるいは「副作用や負担のため十分な治療の継続が困難である」場合と定義された。新たなMG診療ガイドラインと治療薬への期待　分子標的薬が加わったことで、治療戦略も変化した。現在では、胸腺摘除はあまり行われなくなり、ステロイドは初期から少量、免疫抑制薬の投与も初期から開始し、ステロイドを増量する代わりにEFT（早期速効性治療戦略）を繰り返していき、症状の波が抑えられない場合、分子標的薬を投与するといった治療の流れに変わってきた。今回の改訂版ガイドラインを参考にすることで、以前のようにステロイドを何十mgも使用することはなくなるだろうと、村井氏は強調した。　MGに対する新たな治療選択肢として加わったユルトミリスは、8週に1回の投与で症状の波を抑え、安定化が期待できることから、頻回な通院が大変な患者に対してとくに期待される薬剤である。村井氏は、今後MGに対してさまざまな分子標的薬が登場することが見込まれており、MG診療は新たなステージに入っている、だからこそMG患者を見逃さず、治療に結び付けていくことが重要だと訴え、講演を締めくくった。

　認知症患者の興奮症状の発生を長期間にわたり軽減するための介入として、感覚に基づく介入（Sensory-based Intervention）が一般的に行われている。しかし、この介入の即効性に関するエビデンスは十分ではない。香港理工大学のDaphne Sze Ki Cheung氏らは、認知症患者の興奮症状軽減に対して使用されている感覚に基づく介入を特定し、これら介入の即時効果を調査した。その結果、認知症患者において興奮症状軽減に対する感覚に基づく介入の即時効果を検討した研究はかなり不足しているものの、音楽関連の介入における限られたエビデンスは有望である可能性が示唆された。Aging & Mental Health誌オンライン版2022年9月8日号の報告。　PRISMA ガイドラインに従い、システマティックレビューを実施した。Embase、Medline、PsycINFO、CINAHLより、2022年3月2日までに公表された研究を検索した。介入中または介入開始15分以内に測定した興奮症状の軽減効果を評価した。分析には、英語で公表されたランダム化比較試験または準実験的研究を含めた。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした研究は9件（ランダム化比較試験：2件、クロスオーバー試験：1件、準実験的研究：6件）であった。・すべての研究は西欧諸国で実施されており、対象者総数は246例であった。・音楽関連介入は、7件の研究で調査されており、副作用が発現することなく、興奮症状の軽減に効果的であることが示唆された。・すべての研究において、方法論的制限（単一群デザイン、盲検化、サンプルサイズの小ささ、正確性が不十分に報告された結果など）があった。・認知症患者の興奮症状に対する感覚に基づく介入効果を確認するためには、より厳密な研究が求められる。

　睡眠状態と片頭痛は密接に関連しているといわれている。しかし、睡眠の質と片頭痛発症リスクとの関連をシステマティックに評価した研究はほとんどなく、性差や年齢差についてもよくわかっていない。中国・北京中医薬大学のShaojie Duan氏らは、睡眠の質と片頭痛発症リスクとの関連およびその性差や年齢差について調査を行った。また、睡眠の質と片頭痛患者の苦痛、重症度、身体障害、頭痛への影響、QOL、不安、抑うつ症状との関連も併せて調査した。その結果、睡眠の質の低下は、片頭痛発症リスクや片頭痛関連の苦痛と有意かつ独立して関連していることが明らかとなった。著者らは、睡眠の質の評価をより充実させることで、片頭痛患者の早期予防や治療に役立つであろうとまとめている。Frontiers in Neurology誌2022年8月26日号の報告。　対象は、片頭痛患者134例および年齢・性別がマッチした健康対照者70例。睡眠の質の評価には、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）を用いた。睡眠の質と片頭痛発症リスク、頭痛関連の苦痛との関連を評価するため、ロジスティック回帰分析および線形回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・片頭痛患者における睡眠の質の低下は、健康対照者と比較し有意に多くみられた（p＜0.001）。・さまざまな交絡因子で調整した後でも、睡眠の質が低下している場合の片頭痛リスクは、睡眠の質が良好な場合の3.981倍であった。・サブグループ解析では、睡眠の質と片頭痛リスクの間に対し相加的に有意な影響を及ぼす因子として、性別、年齢、教育レベルが特定された（p for interaction＜0.05）。また、女性、35歳以上の集団、教育レベルが低い場合において、より強い相関が認められた。・多変量線形回帰分析では、睡眠の質の低下が、片頭痛患者の苦痛、重症度、頭痛への影響、QOL、不安、抑うつ症状に有意かつ独立して関連していることが示唆された（p for trend＜0.05）。

重度の認知症なのに、見逃されてしまいがちなケース認知症者をよくお世話している介護者にとって一番腹立つ台詞だとよく聞くものがある。「認知症だと聞いていたが、話してみたらおかしくない。これなら普通ではないか？ どこがおかしいの？」といった発言である。認知症を専門としていない医師や、公証人ですらこのようなことをおっしゃることがある。そんな発言の理由は簡単である。認知症、とくにアルツハイマー型認知症の人では、まず見た目に愛想がよい。会話のうえではもっともらしくその場に合わせた態度をとる。また何か不都合な点が出ても上手に取り繕うことができる。さらに同伴の方などがいれば振り返って「そうでしょう、ねえあなた」という感じで振舞うこともできる。どれも教科書レベルで、アルツハイマー病型認知症者の対応上の特徴と記載されている。ところが多くの人は、認知症になると、暴言・暴力、徘徊・行方不明、便こねなどいわゆるBPSDが現れるものと思っている。だから穏やかな常識的対応に接すれば拍子抜けする。こうしたところから実際には重度の認知症なのに、認知症を知らない人からは、上のように言われてしまっても不思議ではない。成年後見制度の3つのランクとは？さて認知症を専門としていない医師でも、成年後見制度の診断書に記載を求められることが増えてきた。さらに鑑定書の作成が求められるケースもある。そこで前回は任意後見について紹介したが、今回は法定後見への対応の基本を述べてみたい。まず法定後見制度の利用は、認知症として事例性が明らかになってから出てくるのが普通である。たとえば、不必要で高額なものを契約した、通帳を繰り返しなくす、ATMが使えなくなった、明らかに財産管理ができなくなったなどである。前回も述べたように、こうした実態から経済的に判断能力がないため、財産管理や福祉サービスの契約が1人ではできないと考えられる人を裁判所が守ってくれるのが成年後見制度である。これには、補助、保佐、後見と3つのランクがある。まず難しいのは、こうしたランクは、MMSEや改訂長谷川式の点数から決められるのではないことである。つまり認知症の程度と経済的な判断力や意思能力が相関するわけではない。ではどのような区切りでもって3つを分けたらいいのだろうか。これに対する最高裁判所の公式文章1）では、補助支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することが難しい場合がある保佐支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない後見支援を受けても契約等の意味・内容をみずから理解し判断することができないとある。もっともこれでは具体的に見えてこない。よくよく探したら神戸家庭裁判所による具体的な記述2）があった。補助重要な財産行為（不動産・自動車の売り買いや自宅の増改築、金銭の貸し借り等）について、自分でできるかもしれないが、できるかどうか危惧がある保佐日常の買い物程度は単独でできるが、重要な財産行為（不動産・自動車の売り買いや自宅の増改築、金銭の貸し借り等）は自分ではできない後見日常的に必要な買い物も自分ではできず、誰かに代わってやってもらう必要があるとされる。主治医意見書作成のポイントさて診断書作成、ランク（3類型）決定で用いることができる診療録など手持ちの内部的資料と介護保険認定調査の結果など外部資料がある。今回は前者について説明する。手持ち資料の代表は、診療録である。また主治医意見書に加えてMMSEや改定長谷川式の成績、そして画像・血液検査データなどがある。診療録からは、ざっくりと3類型のどのレベルかの印象はつかめるかもしれない。とくに経済行為や契約に関わる出来事、たとえば不要な高額商品の契約や銀行でのトラブルなどにふれた記載には注意すべきだ。一方で、主治医意見書は大切である。とくに3．心身の状態に関する意見（1）日常生活の自立度等について、（2）認知症の中核症状、（3）認知症の行動・心理症状(BPSD)、これらがポイントとなる。MMSEや改訂長谷川式は簡易スクリーニング検査であって認知症の診断や重症度の評価をするものではない。しかしざっくりと重症度を知るのには有用である。それだけに1年に1度はこれらをやっておくと評価の定量的・縦断的な資料になり得る。なお画像検査などのデータは認知症の診断には役立っても3類型決定にはあまり有用でないだろう。本テーマに関連して、認知症の重症度をざっくりと判定するための、ある程度の信頼性を有する根拠について言及しておく。DSM5によれば、軽度 手段的日常生活動作の困難（例：家事、金銭管理）中等度基本的な日常生活動作の困難（例：食事、更衣）重度 完全依存とある。簡単であるだけにかえって評価が難しいと感じられるかもしれないが、質問したり観察したりすることは容易だろう。参考1）裁判所「成年後見制度における鑑定書・診断書作成の手引」2）神戸家庭裁判所「診断書（成年後見用）の作成を依頼された医師の方へ」

　米国では、肥満、糖尿病、認知症などの慢性疾患が増加している。これら慢性疾患の予防や適切なマネジメント戦術に関する知見は、疾患予防のうえで重大かつ緊要である。米国・テキサス工科大学のAshley Selman氏らは、認知症と肥満および糖尿病との関連についての理解を深めるため、それぞれの役割を解説し、新たな治療法についての情報を紹介した。International Journal of Molecular Sciences誌2022年8月17日号の報告。　主な内容は以下のとおり。・肥満、糖尿病、認知症の相互関係は、さらに解明されつつある。・肥満、糖尿病、認知症の発症に関連する炎症状態の一因として、加齢、性別、遺伝的要因、後天的要因、うつ病、高脂質の西洋型食生活が挙げられる。・この炎症状態は、食物摂取の調節不全およびインスリン抵抗性につながる可能性がある。・肥満は糖尿病発症につながる基礎疾患であり、後に、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus：T2DM）の場合には“3型（type 3 diabetes mellitus：T3DM）”すなわちアルツハイマー病へ進行する可能性がある。・肥満とうつ病は、糖尿病と密接に関連している。・認知症の発症は、ライフスタイルの改善、植物性食品ベースの食事（地中海式食事など）への変更、身体活動の増加により予防可能である。・予防のために利用可能ないくつかの外科的および薬理学的介入がある。・新たな治療法には、メラノコルチン4受容体（MC4R）アゴニストsetmelanotideやPdia4阻害薬が含まれる。・これらの各分野における現在および今後の研究は保証されており、新たな治療選択肢やそれぞれの病因に関する理解を深めることが重要である。

　新潟・糸魚川総合病院の勝木 将人氏らは、日本人高齢者の頭痛、片頭痛、慢性連日性頭痛、痛み止めの使い過ぎによる頭痛（薬剤の使用過多による頭痛、薬物乱用頭痛）の有病率を調査するためアンケート調査を実施し、3ヵ月間の頭痛の有病率とその特徴を明らかにしようと試みた。結果を踏まえ著者らは、日本人高齢者の頭痛有病率は諸外国と比較し、決して高いものではないが、片頭痛による社会経済的損失は重大であり、疾患の理解、適切な治療や予防などが重要であると報告している。また、高齢者は、さまざまな併存疾患に関連する重度な頭痛といった特徴を持つ可能性が示唆された。Journal of Clinical Medicine誌2022年8月11日号掲載の報告。　2019年、3回目の新型コロナウイルスワクチン接種後の待機時間を利用し、新潟県・糸魚川市の糸魚川総合病院と能生国民健康保険診療所で、65歳以上の高齢者を対象にアンケート調査を実施した。片頭痛および薬物乱用頭痛の定義には、国際頭痛分類第3版を用いた。慢性連日性頭痛は、1ヵ月に15日以上の頭痛発生と定義した。K-means++法を用いて、クラスタリングを行った。　主な結果は以下のとおり。・有効回答者2,858例における有病率は、頭痛11.97％、片頭痛0.91％、慢性連日性頭痛1.57％、薬物乱用頭痛0.70％であった。・鎮痛薬の併用や非オピオイド鎮痛薬の使用頻度が高かった。・予防薬を使用していた片頭痛患者は1例のみであった。・K-means++法を用いて薬物乱用頭痛患者332例を4つのクラスターに分類したところ、各クラスターの頭痛に下記の特徴が認められた。　●クラスター1：緊張型頭痛様　●クラスター2：薬物乱用頭痛様　●クラスター3：脳卒中・脂質異常症・うつ病などを既往に持つ重症な頭痛　●クラスター4：光恐怖症や音恐怖症を持つ片頭痛様

　子供の主体性や尊厳を尊重する幼児教育理論であるモンテッソーリ教育を、高齢者や認知症介護に取り入れたモンテッソーリケアは、西欧諸国において興奮症状の治療に有用な非薬理学的介入であることが報告されている。しかし、アジア人を対象とした研究のほとんどはサンプルサイズが小さく一貫性が認められていないため、その結果の信頼性は制限されている。中国・The Third Hospital of QuzhouのLingyan Xu氏らは、アジア人認知症患者における認知症関連興奮症状に対するモンテッソーリケアの有効性を評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、アジア人認知症患者に対するモンテッソーリケアは、標準ケアと比較し、とくに身体的攻撃性による興奮症状を減少させる可能性が示唆された。しかし著者らは、本研究では、身体的非攻撃行動や言葉による攻撃行動に対する有効性が認められなかったことから、身体的攻撃性に対する効果の信頼性についても、今後のさらなる検討が求められるとしている。Medicine誌2022年8月12日号の報告。　プロスペクティブランダム化臨床研究（RCT）より、利用可能なデータを抽出した。身体的攻撃行動、身体的非攻撃行動、言葉による攻撃行動のアウトカムをプールした。データソースは、Medline、Embase、Cochrane Library、China National Knowledge Infrastructure（CNKI）、WanFang、China Science and Technology Journal Database（VIP）。適格基準は、アジア人認知症患者における認知症関連興奮症状に対するモンテッソーリケアの有効性を評価するため実施されたプロスペクティブRCTとした。独立した2人の研究者が、該当文献より利用可能なデータ（ベースライン特性およびアウトカム）を抽出した。モンテッソーリケアと標準ケアの有効性を比較するため、Cohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）およびNurses’ Observation Scale for Inpatient Evaluation（NOSIE）を含む測定尺度を用いた。加重平均差を用いたプール分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析には、合計460例が含まれた。・モンテッソーリケアによる興奮症状のプールされた平均差は、標準ケアと比較し、－3.86（95％CI：－7.38～－0.34、p＝0.03）であった。・モンテッソーリケアによる各症状のプールされた平均差は、以下のとおりであった。　●身体的攻撃行動：－0.82（95％CI：－1.10～－0.55、p＜0.00001）　●身体的非攻撃行動：－0.81（95％CI：－1.68～0.55、p＝0.07）　●言葉による攻撃行動：0.38（95％CI：－0.92～1.68、p＝0.57）

新生児800人当たり1人に生じるダウン症候群は21番染色体が1つ余分になることを原因とします。ダウン症候群の不調はさまざまで、若くしてのアルツハイマー病様病態に起因する認知機能低下、性成熟前の嗅覚障害、生殖困難などをもたらします。高齢の女性ほどダウン症候群の子を出産することが多く、たとえば45歳の女性の30に1つの妊娠でダウン症候群が生じます。出生前診断を機会にダウン症候群の妊娠を断つことを選べますが、米国の多くの州では中絶の方針を最近変えており、もう間もなく何百万人もの女性がその選択が不可能になります。高齢出産も増えていることから、今後ダウン症候群で生まれてくる子が増えることは間違いないようです。より多くのダウン症候群患者が自立生活を営めるように学習や意思疎通を改善する治療薬の検討が試みられてきましたがまだ成功していません。マウスでは有望な結果が得られた薬は数多くあれども、臨床試験で認知機能を改善することが示されたことはこれまでありませんでした。しかしとうとう小規模ながらある薬が臨床試験で効果を発揮しました。それは不妊治療に広く使われているホルモン・ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）です。視床下部の神経から間欠的に放出されるGnRHは哺乳類の生殖制御の元締めの役割を担います。生涯に渡ってGnRHは下垂体に放出されて黄体形成ホルモンと卵胞刺激ホルモンの放出を促し、それらが男性の精巣や女性の卵巣に作用します。下垂体ではなく学習や記憶に必要な海馬や大脳皮質に伸びるGnRH生成神経もあることが知られていますが、その生理的な役割はこれまでよくわかっていませんでした。臨床試験を実施した研究チームはまずはマウスの実験で海馬や大脳皮質に伸びるそれらGnRH生成神経の働きを調べました1）。その結果、ダウン症候群を模すマウスはGnRH発現に難があり、小さなポンプでGnRHを間欠的に投与するか海馬や皮質などの認知中枢に伸びるGnRH生成神経の機能を回復させたところ物体認識記憶や嗅覚が回復しました。アルツハイマー病もGnRH神経機能障害を特徴の一つとします。果たして間欠的なGnRH投与はアルツハイマー病を模すマウスの認知機能も改善しました。マウスに投与されたGnRHはヒトにすでに広く使われている薬剤Lutrelefです。日本では性腺機能低下症の治療薬（商品名：ヒポクライン）として販売されています。20～50歳の男性のダウン症候群患者7人を募って実施された下調べの臨床試験でもLutrelefが投与されました。マウス実験のときと同様に被験者には小さなポンプが皮下に植え込まれ2）、そのポンプから2時間ごとにLutrelefが投与されました。6ヵ月後、嗅覚は改善しなかったものの1人を除く6人の認知機能が改善し、作業記憶（ワーキングメモリー）、注意、言語の理解が向上しました。また、MRI造影で脳を調べたところ海馬や皮質などの認知に携わる脳領域の神経連結が増えていました。その下調べ試験結果を受けてLutrelefの開発はすでに次の段階に進んでおり、ダウン症候群の男女32人を募るプラセボ対照試験が進行中です3）。今回発表された試験での認知機能改善は僅かですが、親に様子を尋ねたところ変化が実感されています3）。たとえばある親は電話で息子と話しやすくなったと報告しています。街で目当ての場所を目指すなどの日常生活を助けうる物覚えや注意持続が改善したとの報告もありました。研究者が目指すのはダウン症候群患者が日々を暮らしやすくなるようになることです。GnRHの可能性は広く、アルツハイマー病などの神経変性疾患への効果を調べる臨床試験も必要と研究者は示唆しています4）。参考1）Manfredi-Lozano M,et al. Science. 2022 Sep 2;377:eabq4515.2）Boosting cognition with a hormone / Science3）Restoring a key hormone could help people with Down syndrome / Science4）A therapy found to improve cognitive function in patients with Down syndrome / Eurekalert

　再発性多発性硬化症の治療において、抗CD20モノクローナル抗体ublituximabはピリミジン合成阻害薬teriflunomideと比較して、96週の期間における年間再発率を低下させ、MRI上の脳病変を減少させる一方で、障害の悪化リスクを抑制せず、インフュージョンリアクションを増加させることが、米国・スタンフォード大学のLawrence Steinman氏らが実施した「ULTIMATE I/II試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2022年8月25日号で報告された。10ヵ国の無作為化実薬対照第III相試験　ULTIMATE I/II試験は、再発性多発性硬化症患者におけるublituximabの有効性と安全性を、teriflunomideとの比較において評価することを目的とする、同一デザインの2つの二重盲検ダブルダミー無作為化実薬対照第III相試験であり、2017年9月～2018年10月の期間に、10ヵ国の104の施設で参加者の登録が行われた（米国・TG Therapeuticsの助成による）。　対象は、年齢18～55歳、再発性多発性硬化症（McDonald診断基準［2010年改訂版］を満たす）と診断され、過去2年間に少なくとも2回の再発がみられるか、スクリーニングの前年に1回の再発またはMRI検査で少なくとも1つのガドリニウム増強病変（あるいはこれら双方）が認められ、脳MRIで多発性硬化症に一致する異常所見が確認された患者であった。　被験者は、ublituximabの静脈内投与（1日目に150mg、それ以降は15日、24週、48週、72週目に450mg）とプラセボの経口投与を受ける群、またはteriflunomideの経口投与（14mg、1日1回、95週目の最終日まで）とプラセボの静脈内投与を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは多発性硬化症の年率換算の再発率とされ、1人年当たりの確定再発数と定義された。階層的に順序付けされた6項目の副次エンドポイントが設定された。約半数でインフュージョンリアクションが発現　ULTIMATE I試験に549例（ublituximab群274例、teriflunomide群275例）、ULTIMATE II試験に545例（272例、273例）が登録された。modified intention-to-treat集団における4つの群の平均年齢の幅は34.5～37.0歳で、女性の割合の幅は61.3～65.4％であった。追跡期間中央値は95週だった。　年間再発率は、ULTIMATE I試験ではublituximab群が0.08、teriflunomide群は0.19（率比：0.41、95％信頼区間[CI]：0.27～0.62、p＜0.001）、ULTIMATE II試験ではそれぞれ0.09および0.18（0.51、0.33～0.78、p＝0.002）であり、両試験ともublituximab群で有意に低かった。　ガドリニウム増強病変数の平均値は、ULTIMATE I試験ではublituximab群が0.02、teriflunomide群は0.49（率比：0.03、95％CI：0.02～0.06、p＜0.001）、ULTIMATE II試験ではそれぞれ0.01および0.25（0.04、0.02～0.06、p＜0.001）であり、いずれの試験でもublituximab群で有意に少なかった。　2つの試験の統合解析では、12週の時点での障害の悪化の割合は、ublituximab群が5.2％、teriflunomide群は5.9％（ハザード比[HR]：0.84、95％CI：0.50～1.41、p＝0.51）、24週時はそれぞれ3.3％および4.8％（0.66、0.36～1.21）であり、いずれも両群間に有意な差は認められなかった。　有害事象の統合解析では、ublituximab群の89.2％、teriflunomide群の91.4％で少なくとも1件の有害事象が発現し、Grade3以上の有害事象はそれぞれ21.3％および14.1％で認められた。　最も頻度の高い有害事象は、ublituximab群がインフュージョンリアクション（47.7％）で、次いで頭痛（34.3％）、鼻咽頭炎（18.3％）、発熱（13.9％）、悪心（10.6％）の順であり、teriflunomide群は頭痛（26.6％）、鼻咽頭炎（17.9％）、脱毛（15.3％）、インフュージョンリアクション（12.2％）、下痢（10.6％）の順であった。重篤な有害事象はそれぞれ10.8％および7.3％で、重篤な感染症は5.0％および2.9％で発現し、いずれもublituximab群で多かった。　著者は、「2つの試験とも、teriflunomideの先行研究に比べ障害の悪化の割合が低かったが、これは両試験の2つの群とも年率に換算した再発率が低かったため、再発に伴う障害の悪化の割合が低くなったことが原因の可能性がある」と指摘し、「既存の抗CD20モノクローナル抗体などの疾患修飾薬による治療との比較を含め、再発性多発性硬化症におけるublituximabの有効性と安全性を明らかにするために、より大規模で長期の試験が求められる」としている。

　超加工食品の摂取が、うつ病、心血管疾患、すべての原因による死亡といった健康への悪影響と関連することを示唆するエビデンスが増加している。しかし、超加工食品が認知症と関連しているかは、よくわかっていない。中国・天津医科大学のHuiping Li氏らは、UK Biobankのデータを用いて、超加工食品と認知症発症との関連を調査した。その結果、超加工食品の摂取量が多いほど認知症リスクが上昇し、超加工食品の一部を未加工食品または最小限の加工食品に置き換えることで、認知症リスクが低下することを報告した。Neurology誌オンライン版2022年7月27日号の報告。　ベースライン時に認知症でない55歳以上の参加者7万2,083人を対象に、2回以上の24時間食事評価を行い、2021年3月までフォローアップした。超加工食品の定義は、NOVA分類に従った。アルツハイマー病および血管性認知症を含むすべての原因による認知症は、病院と死亡の電子記録を連携させることにより確認した。食事の超加工食品の割合とその後の認知症リスクとの関連を推定するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。超加工食品を同等の割合で未加工食品または最小限の加工食品に置き換えた場合の認知症リスクを推定するため、代替分析法を用いた。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間（71万7,333人年、中央値：10.0年）に認知症を発症した参加者は518例であり、そのうちアルツハイマー病は287例、血管性認知症は119例で認められた。・完全調整モデルでは、超加工食品の摂取と認知症リスクとの関連が認められた。　●すべての原因による認知症（超加工食品の摂取量が10％増加した場合のハザード比[HR]：1.25、95％信頼区間[CI]：1.14～1.37）　●アルツハイマー病（HR：1.14、95％CI：1.00～1.30）　●血管性認知症（HR：1.28、95％CI：1.06～1.55）・食事の超加工食品の10％に当たる量を未加工食品または最小限の加工食品に置き換えた場合、認知症リスクが19％低下すると推定された（HR：0.81、95％CI：0.74～0.89）。

　糖尿病性末梢神経障害性疼痛（DPNP）に対する鎮痛効果は、アミトリプチリン＋プレガバリン、プレガバリン＋アミトリプチリン、デュロキセチン＋プレガバリンで同等であり、単剤療法で効果不十分な場合に必要に応じて併用療法を行うことで、良好な忍容性と優れた鎮痛効果が得られることが、英国・シェフィールド大学のSolomon Tesfaye氏らが英国の13施設で実施した多施設共同無作為化二重盲検クロスオーバー試験「OPTION-DM試験」の結果、示された。DPNPに対しては、多くのガイドラインで初期治療としてアミトリプチリン、デュロキセチン、プレガバリン、ガバペンチンが推奨されているが、最適な薬剤あるいは併用すべきかについての比較検討はほとんど行われていなかった。OPTION-DM試験は、DPNP患者を対象とした過去最大かつ最長の直接比較のクロスオーバー試験であった。Lancet誌2022年8月27日号掲載の報告。DPNP患者140例を対象に、DN4の7日間平均疼痛スコアを評価　OPTION-DM試験の対象は、改訂トロント臨床神経障害スコア（mTCNS）が5以上の遠位対称性多発神経障害、および神経障害性疼痛4項目質問票（DN4）で7日間の1日平均疼痛（NRS）スコア（範囲0～10）が4以上の神経障害性疼痛を3ヵ月以上有する18歳以上のDPNP患者である。施設で層別化したブロックサイズ6または12の置換ブロック法を用い、アミトリプチリン＋プレガバリン（A-P）、プレガバリン＋アミトリプチリン（P-A）、デュロキセチン＋プレガバリン（D-P）の3つの治療法を各16週間、次の順序で投与する6通りの投与群に、1対1対1対1対1対1の割合で無作為に割り付けた。A-P→D-P→P-A、A-P→P-A→D-P、D-P→A-P→P-A、D-P→P-A→A-P、P-A→D-P→A-P、P-A→A-P→D-P。　3つの治療法はいずれも、第1治療期6週間、第2治療期10週間から成り、第1治療期は単剤療法（A-PではA、D-PではD、P-AではP）を行い、6週後に7日間平均NRSスコアが3未満の奏効例は第2治療期も単剤療法を継続し、非奏効例では第2治療期に併用療法を行った。各治療期は最初の2週間を用量漸増期として、アミトリプチリン25mg/日、デュロキセチン30mg/日、プレガバリン150mg/日から投与を開始し、1日最大耐量（アミトリプチリン75mg/日、デュロキセチン120mg/日、プレガバリン600mg/日）に向けて用量を漸増した。　主要評価項目は、各治療法の最終週（16週時）に測定された7日間平均NRSスコアの治療群間差であった。　2017年11月14日～2019年7月29日に252例がスクリーニングされ、140例が6通りの治療順に無作為に割り付けられた。3つの治療法（A-P、P-A、D-P）で有効性に差はなし　無作為化された140例中、130例がいずれかの治療法を開始し（84例が少なくとも2つの治療法を完遂）、主要評価項目の解析対象となった。　16週時の7日間平均NRSスコア（平均±SD）はいずれも治療法も3.3±1.8であり、ベースライン（130例全体で6.6±1.5）から減少した。各治療法の平均差は、D-P vs.A-Pで－0.1（98.3％信頼区間[CI]：－0.5～0.3）、P-A vs.A-Pで－0.1（－0.5～0.3）、P-A vs.D-Pで0.0（－0.4～0.4）で、有意差は認められなかった。併用療法を受けた患者では、平均NRSスコアの減少が単剤療法を継続した患者より大きかった（1.0±1.3 vs.0.2±1.5）。　有害事象は、3つの治療法を比較すると（A-P vs.D-P vs.P-A）、P-Aではめまい（12％ vs.16％ vs.24％、p＝0.036）、D-Pでは悪心（5％ vs.23％ vs.7％、p＝0.0011）、A-Pでは口渇（32％ vs.8％ vs.17％、p＝0.0003）の発現率が有意に高かった。

　アレクシオンファーマは、「ユルトミリス点滴静注300mg」「ユルトミリスHI点滴静注300mg/3mL」「ユルトミリスHI点滴静注1100mg/11mL」（一般名：ラブリズマブ［遺伝子組み換え］、以下ユルトミリス）について、成人の全身型重症筋無力症（gMG）に対する適応追加の承認を、2022年8月24日付で取得したことを発表した。　ユルトミリスは、最初で唯一の長時間作用型抗補体C5抗体であり、速やかかつ全面的・持続的に終末補体を阻害する。成人の患者において、導入期として初回投与、維持期として初回投与2週後投与、以降8週間ごとに静脈内投与される。　今回の承認は、国際共同第III相試験（CHAMPION-MG）の結果に基づくもの。この試験では、第26週の筋無力症総スコア（MG-ADL：Myasthenia Gravis-Activities of Daily Living Profile）におけるベースラインからの変化の主要評価項目において、ユルトミリスがプラセボよりも優れていたことが示された。非盲検延長による長期追跡結果においては、ユルトミリスの治療効果が60週間にわたって観察された。ユルトミリスを投与された患者における最も一般的な有害事象は、悪心、頭痛および下痢だった。　国際医療福祉大学の村井 弘之氏は、次のように述べている。「C5阻害は、gMGに対応する実証済みのアプローチだ。ユルトミリスの適応追加は日本のgMGコミュニティにとって重要な進歩であり、患者と医療従事者に新しい長時間作用型C5補体阻害剤を提供することにより、現在の治療よりも年間の投与回数を減らし、60週間にわたり日常生活が改善される効果が持続した」。

　2021年、米国FDAはアルツハイマー病による軽度認知障害（MCI）を有する患者に対する治療薬としてaducanumabの迅速承認を行ったが、そのコストは高く、患者1人当たり年間約2万8,000ドルを要する。一方、リチウムは年間約40ドルと非常に安価であり、MCIおよびアルツハイマー病にみられる認知機能低下に効果があると報告されている。アセチルコリンエステラーゼ阻害薬やNMDA受容体拮抗薬とは対照的に、aducanumabやリチウムにはdisease-modifying drugとしての可能性が示唆されている。東京医科大学の寺尾 樹氏らは、MCIおよびアルツハイマー病の認知機能低下に対するaducanumabとリチウムの効果を比較するため、システマティックレビューおよびネットワークメタ解析を実施した。Ageing Research Reviews誌オンライン版2022年8月9日号の報告。MCI治療薬aducanumabとリチウムの認知機能低下に対する有用性評価　2022年1月までに公表されたMCIまたはアルツハイマー病患者に対する治療薬として承認されたaducanumabとリチウムの認知機能低下に対する有用性を評価したランダム化比較試験を、PubMed、Cochrane Library、CINHAL、ClinicalTrials.govより検索した。直接的および間接的な効果を推定するため、頻度論的固定効果ネットワークメタ解析を用いた。主要アウトカムは、ミニメンタルステート検査（MMSE）で測定した認知機能スコアの変化とした。　MCI治療薬として承認されたaducanumabとリチウムの認知機能低下に対する有用性を評価した主な結果は以下のとおり。・ネットワークメタ解析では、リチウムはaducanumabよりも、主要アウトカムに対する有効性が有意に高いことが示唆された。・本研究では、さまざまな制限があったものの、MCIおよびアルツハイマー病の認知機能低下に対するリチウム治療は、MCIまたはアルツハイマー病患者に対する治療薬として承認されたaducanumabよりも費用対効果に優れる治療法である可能性が示唆された。

認知症患者の凍結資産は200兆円!?最近のアンケートによれば、息子が実家に帰って、老親に会う回数は、年間1～2回程度だそうだ。私事ながら、母は80歳の頃に認知症を発病し、87歳で亡くなった。一人暮らしであった母が80歳の頃だと、私はこれに比べると多く、ふた月に1回程度は実家に行っていた。最初に「おかしいな」と思ったのは、母親の歯ブラシの毛先の曲がりである。何ヵ月使ったのか知らないが、全体が左右に倒れている事だった。この頃からお金に関するトラブルや誤解も出てきた。当時、知人から聞いた話がある。認知症の母を施設に預けて数ヵ月が経過。2人で当座の生活費を引き出すために銀行に立ち寄った。そこで彼は母親に、キャッシュカードを出して、お金を引き出すように言った。ところが、母が暗証番号を覚えていない。そこでATMを離れ、女性行員に、「実は50万円ほど出したいのですが」と言った。彼女は奥へ下がり、しばらくして管理職らしい男性行員とともに戻ってきた。男性行員は、認知症の母親名義の預金を引き出すには家庭裁判所に申請して成年後見人をつけてもらわねばならないと述べた。長時間を費やして説明したが、わかってもらえず、結局複雑な手続きをすることになった。この後から後述するような苦難の歴史が始まった。こうした問題は認知症者の増加とともに全国に広まっているようだ。例えば、最近のある経済新聞に「認知症患者の凍結資産は200兆円！！」と見出しがあった。実に国家予算の2倍である。成年後見制度の難しささて平成12年成立の成年後見制度だが、認知症、知的障害、精神障害等により、判断能力がないため、財産管理や福祉サービスの契約が1人ではできない人を裁判所が守ってくれる制度だ。ところが、そのデメリットも大きいと診察の場で家族から投げかけられる機会が増えた。要約するならば、1）親族が後見人に立候補しても選任されるとは限らない。2）親族は本人の財産に手をだせない。3）成年後見人等への報酬は本人の財産から支払う必要がある（専門職だとひと月に2万円以上）。4）本人の意思に反して成年後見人等が行動することもある。5）本人は、医師、弁護士、公務員などの資格を失う。よく聞くのは、本人が居住しなくなった不動産を売却するにも家庭裁判所の許可が必要だということだ。実は、よほど正当な理由がないとこれは難しいそうだ。以上はすでに認知症になっている方の問題である。一方で軽度認知障害や認知症が心配なだけという人やその家族の問題もある。成年後見制度には、法定後見と任意後見の2つがある。任意後見という字面から、自分が後見人になれて、自分の意志で親の通帳からお金の出し入れができるのではないかと思い込みがちである。ここがよくある誤解だ。これは、今はとくに問題がないが、判断能力、意思能力があるうちに、やってもらいたいことについて、あらかじめ取り決め（公正証書を締結）をして、近い将来に備えるものである。これには3つのタイプがあるが、多いのは将来型だと思われる。このタイプでは認知能力が低下してきたと思われたら、任意後見監督人選任申し立てをする。すると家庭裁判所は、任意後見監督人を選任し、任意後見が開始されるのである。申し立てた人は、実際には受任者に過ぎない。だから聞くところでは、この人が後見人になれる確率は20％くらい。本人の財産額が少なく、家族間の対立がない時などに限られるようだ。さて仮に任意後見人になれたとしてもその先がまた厳しい。というのは、もし任意後見人になると、法定後見人以上にその財産管理がなされる。加えて、任意後見制度を使うと法定後見に誘導されやすいとも言われる。こうしたことを知ると、もし今自分がその立場なら、任意後見には関わりたくないと思ってしまう。医師は資産問題の相談相手になれるのか？ところで高齢者が資産問題を相談する相手は、銀行、法律家、そして医者なのだそうだ（なぜ医者かと疑問ながら）。このごろでは、後見制度に関するセミナーが盛んである。主催は、この銀行や法律系が多い。ところが、その説明をよく聞いてみると問題も感じる。一言でいえば、のれんの力で不都合な説明を隠し、高齢者をその気にさせているのではないかとすら思える。遺産問題など本来は子供たちに相談するのが先決だろう。ところがそれ以前に、こうしたセミナーに参加して、その考えをしっかり受け入れている高齢者は少なくないようだ。医師が本当に資産問題の相談相手と思われているならば、この種の相談ごとは近い将来に増えるかもしれない。とくに軽度認知障害やそれ以前の人、あるいはそのお子さん達からである。けれどもわれわれの多くにとっては、これは専門外の領域である。こうした分野で経験深い人にどうしたらいいかと尋ねてみた。要は、「親子の絆さえしっかりしていれば、制度に頼る必要はない。親子で真剣に向き合って話し合い完結させるべきだ」と彼は述べた。私のクリニックでは最近、認知症になった人の遺産相続に関わる裁判沙汰が多い。これらに関わる時、もし早い時期にそうした話し合いが行われていたら、骨肉の争いはなかったろうにと、思う。

　パーキンソン病はアルツハイマー病に次いで2番目に多い神経変性疾患であり、先進国では60歳以上の約1％に存在する。ドーパミン補充療法は症状の改善に有効であるが、病気の進行を防ぐことはできず、時間が経つとLドーパ抵抗性が出現することから、疾患修飾療法の登場が期待されている。パーキンソン病の病理はα-シヌクレインにリンクしており、α-シヌクレインはパーキンソン病の病理に特徴的なレビー小体の主要な構成成分である。cinpanemabは凝集した細胞外のα-シヌクレインに特異的に結合するヒト由来のモノクローナル抗体である。　この第II相試験（SPARK）では初期のパーキンソン病患者にcinpanemabを静脈投与し、有効性、安全性、薬力学、薬物動態を評価した。一次評価項目はMovement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale（MDS-UPDRS）のベースラインからの変化であった。試験は72週後の時点でMDS-UPDRSスコアはいずれの用量でもプラセボと差がなかったため中止された。二次評価項目であった52週後のDATスキャン画像も実薬群とプラセボ群の間に差がなかった。抗α-シヌクレイン抗体であるprasinezumabの第II相試験（PASADENA）でも治療の有効性が示されなかったことから、もっと早期の前臨床期あるいは前駆期のパーキンソン病でないと効果が期待できないのかもしれない。