血管拡張薬による薬剤誘発性頭痛は比較的よく知られている副作用で、私も患者さんから強度の頭痛について相談されたことが何度もあります。NSAIDsを併用することもありますが、効果が不十分なケースもあるため対応に困ることがありました。今回は、血管拡張薬の中でも特徴的な作用を持つニコランジルについて紹介します。頭痛のため9人中1人は脱落ニコランジルを用いた長期のプラセボ対照二重盲検ランダム化比較試験として、5,126例（平均年齢67歳）を組み入れて、平均1.6年追跡したIONA試験があります1）。これはニコランジル唯一の大規模ランダム化試験で、組み入れ基準は、男性は45歳以上、女性は55歳以上、心筋梗塞、冠動脈バイパス術の既往または過去2年間の運動負荷試験陽性例で、次のリスク因子のうち少なくとも1つを有する被験者でした。条件：心電図による左室肥大、EF≦45％、拡張終期径＞55mm、糖尿病、高血圧、その他の血管疾患薬局では、心臓カテーテル治療によりステントを留置している患者さんの対応も多いと思いますが、この試験の対象ではないことに注意が必要です。介入群はニコランジル10mg×2回/日を2週間服用後、20mg×2回/日に増量した2,565例で、比較対象はプラセボ服用の2,561例でした。いずれの群もベースラインで他の標準療法（抗血小板薬、β遮断薬、Ca拮抗薬、スタチンおよびACE阻害薬）を受けています。主解析項目は、冠動脈心疾患死、非致死性心筋梗塞、胸痛による緊急入院の複合エンドポイントで、ニコランジル群337例（13.1％）、プラセボ群398例（15.5％）で、ハザード比：0.83、95％信頼区間[CI]：0.72～0.97、p＝0.014でした。NNTは100/（15.5－13.1）≒42ですので、複合エンドポイントでは有意差が出ています。しかし、中に入っている各イベント自体は同列に扱えるものではないことに留意が必要です。二次解析項目では、冠動脈性心疾患死および非致死性心筋梗塞を見ています。こちらはニコランジル群107例（4.2％）に対してプラセボ群134例（5.2％）で、ハザード比：0.79、95％CI：0.61～1.02、p＝0.068と有意差はありませんでした。総死亡はハザード比：0.85、95％CI：0.66～1.10と減少傾向であるものの、こちらも有意差はありませんでした。頭痛による脱落は、プラセボ群の81例（3.1％）に対して、ニコランジル群では364例（14.2％）ですので、9人服用すれば1人が頭痛で脱落するという計算になります。本研究に限った話ではないのですが、このように副作用の頻度に偏りが大きいと事実上盲検化が維持できないケースもあります。高用量であるほど潰瘍が早期にできて治りにくい添付文書に頻度不明の副作用として記載がある潰瘍の頻度については、IONA試験の各種コホート研究およびIONA試験の著者から収集した未公表データを含めたシステマティックレビューが2016年に発表されています2）。ここでは、Kチャネル開口作用を持つニコランジルに特徴的な潰瘍について紹介されています。同文献によれば、口腔潰瘍は被験者の0.2％で発症し、肛門潰瘍は0.07～0.37％で発症するとされています。口腔潰瘍を発症するまでの期間は、30mg/日未満群では74週間であるのに対し、高用量群では7.5週間（p＝0.47）と用量依存性がありました。また、用量と潰瘍治癒時間にも有意な相関関係がみられています。重症の場合は医師と相談のうえで中止されることがあるため、口内炎が悪化するようなら報告を求めるよう伝える必要があります。実際に口腔内や舌に生じた潰瘍の症例報告の文献がありますが3）、ニコランジルを中止後4週間前後で治癒しています。まれな副作用ではありますが、同文献内に症例写真が掲載されていますので、ご覧いただきイメージをつかむとよいと思います。1）IONA Study Group. Lancet. 2002;359:1269-1275.2）Pisano U, et al. Adv Ther. 2016;33:320-344.3）Webster K, et al. Br Dent J. 2005;198:619-621.

三百四の段　カワイイかふぇ中島「昨日はどこに泊まったのですか？」チャットフィールド姉妹「ナンバ。オオサカの」中島「またディープなところでんな。それでどっかに行きました？」姉妹「 “カワイイかふぇ” に行った」中島「何それ、マニアックすぎる！」“カワイイかふぇ” のところだけ日本語でした。チャットフィールド姉妹はイギリスの家庭医です。第14回医療の質・安全学会学術集会の招請講演者として来日されました。「日本は初めて」と言いながら、日本人のわれわれも知らないところを探検してきたようです。学会で隣の席になったのは、ノルウェーから来日した訪問看護師のリネさん。中島「リネさん、京都に来るまでにはどこか寄りましたか？」リネ「ええ、横浜と仙台と高知です。看護の集まりで講演してきました」中島「ちょっとちょっとちょっと！　それ、訪問しすぎや」リネ「ノルウェーの人も魚を食べるけど、日本にはいろいろな料理法があるのね」中島「日本にいる間にぜひ魚を楽しんでください」外国から来た人と調子良く話すには、その国を誉めるに限ります。スウェーデンから来たヨハン先生には「誉める作戦」でいきました。中島「ヨハン先生、日本は初めてですか？」ヨハン「そうなんだ。昨日はラーメンを食べたよ」中島「ええーっ、いきなりラーメンすか！」ヨハン「俺が食べたラーメンの写真を見てくれ」中島「な、なるほど」ヨハン「何を食べても美味しいし、いい国だなあ日本は」中島「いやいやいや、スウェーデンも偉大な国ですよ」ヨハン「来てくれたことがあるのか！」中島「行ったことはないんですけど」ヨハン「なんじゃ、そら」中島「私は卓球をしていましたからね、私にとってスウェーデンは特別な国です」あまり知られていませんが、卓球王国の中国に何度も煮え湯を飲ませたのがスウェーデンです。中島「ちょうどベンクソンが世界チャンピオンになった年に、私は卓球を始めました」ヨハン「おお、ベンクソンか！」中島「ベンクソンは僕のヒーローです」ステラン・ベンクソンは1971年、名古屋で行われた世界卓球選手権で優勝しました。18歳のベンクソンが、決勝で前回チャンピオンの伊藤繁雄に勝ったのをテレビで見て、「卓球だ、俺も卓球をやるしかない！」と中学生になったばかりの私は心に誓ったのでした。中島「そしてワルドナーですね」ヨハン「ワルドナーか、彼もスウェーデンの英雄だよ」100年に1人の天才と称されたヤン=オベ・ワルドナーは、同僚のヨルゲン・パーソンと共に、何年にも渡って中国の前に立ちはだかり、その優勝を阻んできました。全く無駄のないワルドナーのプレーは、もしAIに卓球をやらせたらこうするんじゃないか、と思わせるようなものでした。ヨハン「知ってるか？　ワルドナーは中国でもすごく尊敬されているんだ。なんせ人民元に顔が印刷されたことのある外国人は、彼ともう1人しかいないからな」中島「すごいですね！　ちなみにもう1人というのは？」ヨハン「スターリンだよ」中島「スターリンに匹敵するインパクトがあるのか、ワルドナーは！」ヨハン先生は、学会が終わったら大阪でお好み焼きを食べ、広島に向かって出発しました。なんちゅう行動力、初めての日本とは思えん！それにしても皆さん、「地球の裏側にこんな楽しい国があるとは、知らんかった」と御満悦でした。私も外国の人としゃべると、視野が広まるような気がします。どの国の人に対しても「誉める作戦」で話が弾むよう、普段から知識を蓄えておくといいですね。それでは今年最後の1句外国は　とにかく誉めよ　誉め倒せ2019年、私にとっては激動の1年でしたが、何とか乗り切ることができそうです。読者の皆様もよい年をお迎えください。

　乳がん治療は、治療法の種類によって酸化ストレスレベル増加や抗酸化物質の枯渇を招く可能性がある。乳がんの病期分類が進行するにつれて、血清の微量栄養素濃度の有意な低下がみられることが、ブラジル・リオデジャネイロ連邦大学のCintia Rosa氏らの調査で明らかとなった。「微量栄養素間の相乗効果は、利益を最大化し、正常細胞への照射の悪影響を最小化するために考慮されなければならない」と報告している。Nutrients誌オンライン版2019年12月4日号掲載の報告。　研究グループは放射線治療前の乳がん患者を対象とした横断観察研究を行い、乳がんの病期分類（TNM分類）と微量栄養素（レチノール、β-カロテン、亜鉛）の血清濃度の相関関係を調査、放射線治療前に行われるさまざまな治療法とこれらの微量栄養素間の相乗効果について検討した。患者は、グループ1：乳房温存手術、グループ2：化学療法のみ、グループ3：乳房温存手術と化学療法の3グループに割り付けられ、それぞれのグループにおいて、レチノール、β-カロテン、および亜鉛の血清濃度を定量化した。　主な結果は以下のとおり。・230例の患者を評価した。・疾患の病期分類が進行するにつれ、微量栄養素の血清濃度が低下した。・手術のみの場合でも、レチノールは血清濃度に大きな悪影響を及ぼした。・放射線治療前の治療を考慮すると、手術のみと術後化学療法を受けている患者では、β-カロテンとレチノールの欠乏率が高かった。・亜鉛、レチノール、およびβ-カロテンの濃度間に正の相関があり、これらの微量栄養素間の相乗効果が示された。

　ドイツ・シャリテ医科大学のLuisa Peters氏らは、統合失調症に対する長時間作用型持効性注射剤抗精神病薬（LAI）について、2016年1月～2019年3月に公表されたランダム化比較試験（RCT）データのレビューを行った。Current Psychiatry Reports誌2019年11月19日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・RCT 31件（1次研究：7件、事後解析：24件）、4,738例が抽出された。内訳は、プラセボ対照研究は11件（1,875例）、経口抗精神病薬（OAP）との比較試験7件（658例）、LAI同士の比較試験13件（2,205例）であった。・LAIには、aripiprazole lauroxil nanocrystal dispersion、皮下注射可能なリスペリドン製剤、aripiprazole lauroxil、アリピプラゾール1ヵ月製剤、パリペリドン1ヵ月製剤、paliperidone 3ヵ月製剤、リスペリドンLAIが含まれていた。・再発および入院の予防に関して、LAIは、プラセボよりも有用であり、OAPより部分的に優れていた。また、LAI間で違いは認められなかった。・LAIは、すべての原因による中止、機能、QOL、忍容性に関して、OAPと同等であり、患者満足度およびサービスへの関与が高かった。　著者らは「最近のメタ解析では、さまざまな結果が得られていたが、LAIよりもOAPを優先すべきとの結果には至らなかった。RCTでは、LAIは、プラセボより優れ、OAPよりも部分的に優れていた。LAIとOAPの有効性比較については、さらなる研究が求められる」としている。

　医師の運転時のスピードや高級車の所有率は、診療科によって異なるのだろうか。米国・ハーバード大学メディカルスクールのAndre Zimerman氏らがスピード違反の切符を切られた医師を対象とした観察研究で、大幅なスピード超過で切符を切られる可能性が高い診療科や、高級車の所有率が高い診療科を調査した。BMJ誌2019年12月18日号（クリスマス特集号）に掲載。　本観察研究の対象は、2004～17年に米国フロリダ州でスピード違反のチケットを切られた医師5,372人と医師以外の1万9,639人。年齢および性別を調整後、制限速度より20mile/時（32.19km/時）を超える大幅なスピード違反、高級車の所有、警察官による違反切符の減免割合を診療科ごとに調査した。　主な結果は以下のとおり。・20mile/時を超える大幅なスピード違反で運転していたドライバーの割合は、違反切符を切られた医師および医師以外で同じだった（26.4％ vs.26.8％）。・違反切符を切られた医師の中では、精神科医が大幅なスピード違反で罰金を科される可能性が最も高かった（基準とした麻酔科医に対する調整オッズ比は1.51、95％信頼区間[CI]：1.07〜2.14）。・違反切符を切られたドライバーの中で、循環器科医が最も高級車の所有が多く（違反切符を切られた循環器科医で高級車を所有する割合は40.9％、95％CI：35.9～45.9％）、救急科、家庭医療、小児科、一般外科、精神科の医師では少なかった（例として、家庭医で高級車を所有する割合は20.6％、95％CI：18.2〜23.0％）。・警察官が違反切符を切る際に速度の数字を減らして、罰金額が上がる値のすぐ下の速度を記録することは多くみられたが、その割合は診療科ごと、また医師と医師以外で差はなかった。　今回の観察研究では、スピード違反切符を切られた医師の中で、精神科医が大幅なスピード違反の割合が最も高く、循環器科医が高級車を運転している割合が最も高かった。

　乳がん発症リスクが高い閉経後女性において、アナストロゾールの予防効果は投与終了後も長期にわたり維持されており、新たな遅発性の副作用は報告されなかったことが、英国・ロンドン大学クイーン・メアリー校のJack Cuzick氏らによる長期追跡試験「IBIS-II試験」で示された。「MAP.3」および「IBIS-II」の2件の大規模臨床試験において、アロマターゼ阻害薬投与後最初の5年間で高リスク女性の乳がん発症率が低下することが報告されていたが、アナストロゾール投与終了後の長期的な乳がん発症率についてはこれまで不明であった。Lancet誌オンライン版2019年12月12日号掲載の報告。また同日、サンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2019）にて発表された。アナストロゾール5年投与による乳がん発症率をプラセボと比較　IBIS-II試験（International Breast Cancer Intervention Study II）は、乳がん高リスク閉経後女性におけるアナストロゾールの乳がん（浸潤性乳がんまたは非浸潤性乳管がん）に対する発症予防効果および安全性を評価する、国際多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験である。　研究グループは、2003年2月2日～2012年1月31日の間に、40～70歳の乳がん発症高リスク閉経後女性（一般女性に対する乳がん相対リスクが40～44歳は4倍以上、45～60歳は2倍以上、60～70歳は1.5倍以上）3,864例を、アナストロゾール（1mgを1日1回経口投与）群（1,920例）またはプラセボ群（1,944例）に1対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ5年間投与した。　治療完遂後、年1回追跡調査を行い、乳がん発症、死亡、その他のがんの発症、主要有害事象（心血管イベントおよび骨折）に関するデータを収集した。主要評価項目は、すべての乳がん発症で、Cox比例ハザードモデルを用いてintention-to-treat解析を行った。アナストロゾール群で追跡期間約11年の乳がん発症率が49％低下　追跡期間中央値131ヵ月（IQR：105～156）において、乳がん発症率はアナストロゾール群で49％減少した（85例vs.165例、ハザード比[HR]：0.51、95％信頼区間[CI]：0.39～0.66、p＜0.0001）。　アナストロゾール群の乳がん発症率の低下は、最初の5年間が大きかったが（35例vs.89例、HR：0.39、95％CI：0.27～0.58、p＜0.0001）、5年以降も有意であり（新規発症例：50例vs.76例、HR：0.64、95％CI：0.45～0.91、p＝0.014）、最初の5年間と5年以降とで有意差はなかった（p＝0.087）。　エストロゲン受容体陽性浸潤性乳がんの発症率はアナストロゾール群で54％低下し（HR：0.46、95％CI：0.33～0.65、p＜0.0001）、治療完遂後に有意な効果が持続した。非浸潤性乳管がんはアナストロゾール群で59％低下し（HR：0.41、95％CI：0.22～0.79、p＝0.0081）、とくにエストロゲン受容体陽性で著しかった（HR：0.22、95％CI：0.78～0.65、p＜0.0001）。　観察された全死亡（69例vs.70例、HR：0.96、95％CI：0.69～1.34、p＝0.82）、または乳がん死亡（2例vs.3例）について、アナストロゾール群とプラセボ群で有意差は確認されなかった。非乳がんの発症率は、アナストロゾール群で有意な低下が確認され（147例vs.200例、オッズ比：0.72、95％CI：0.57～0.91、p＝0.0042）、とくに非黒色腫皮膚がんの発症率低下が大きかった。　骨折または心血管疾患のリスク増加は確認されなかった。　結果を踏まえて著者は、「さらなるフォローアップを行い、乳がん死亡への効果を評価することが必要だ」と述べている。

　試験の結果が有利に見えるように、曲解する、読者に誤解を与えるといった「spin」（印象操作）について、そのspinを研究した論文ではspinが認められるかを、オーストラリア・シドニー大学のLisa Bero氏らが調べた。結果は14％で認められたという。これまでに、spin研究者（PhDを持つ研究者やバイオメディカル研究者）が行ったspin研究では、さまざまな科学論文や試験デザインで幅広くspinが認められ、システマティックレビューによってspinのprevalence（有病率）中央値は、システマティックレビュー論文26％に対して試験論文では56％であることが示されていた。BMJ誌2019年12月18日号クリスマス特集号の「Sweet Little Lies」より。研究結果の表現や解釈のゆがみ、結果と解釈の不一致などがみられるかを調査　研究グループは、科学論文における35のspin研究論文を対象にメタ解析を行い、spin研究におけるspinを特定し“有病率”を調べた。　spinの定義は、（1）研究結果の表現や解釈をゆがめた報告や、まぎらわしい解釈を創作している、（2）結果と解釈が一致しておらず、解釈では良好であると示されているがデータや結果が伴っていない、（3）因果関係を試験デザインから導き出せない、（4）結果の過剰解釈や不適切な外挿が認められる、とした。14％という結果をどう解釈する？　35のspin研究のうち、spinが認められたのは5件（14％、95％信頼区間[CI]：4.8～30.3）だった。そのうち2件（質的改善介入試験または精神科治療試験のレビュー）は、spin定義の（1）研究結果の表現や解釈をゆがめた報告をしていた。また、3件（レビュー2件と横断研究1件）は、（4）結果の過剰解釈や不適切な外挿を行っていた。　この結果について著者は、「Conclusion」として、「spinはspin研究でも起きていることが示された。このトピックに関する研究者は、自分たちの所見のspinに対して敏感でなければならない。われわれの研究は、厳密な介入の必要性を否定するものではなく、さまざまな研究分野のspinを減らすためのものである」と述べている。　また同時に、「Conclusion with spin」として次のような“解釈”も示している。「spin研究でのspin発生は他のトピックの研究よりも少ないだろうという、われわれの仮説は証明された。spin研究者は他の研究者よりも、自分たちの解釈をspinすることはまれなようである。彼らが、研究報告におけるspinや無駄な研究を減らす介入を開始し検証できるよう、莫大なresources（資金）を投じるべきであろう」。

　精神科医をしていると、世界はいまも謎に満ちていると感じる。ほかの科ではどうであろうか？ 教科書だけ見ていると、多くのことが既知になり、予測可能になったように思われる。でも臨床現場はいまだにわからないことだらけだ。医師になって17年が過ぎたが、闇の中で意思決定をし続けなければならない臨床医学に、私はいまだに戦慄することがある。　精神医学の例を挙げだすと深みにはまるので、神経学の例を挙げよう。たとえば、てんかん重積状態である。ベンゾジアゼピンが効かない場合どうすればよいのだろうか？ 日本神経学会のガイドラインでは、ホスフェニトインあるいはフェノバルビタールあるいはミダゾラムあるいはレベチラセタムとある。要するに、どれが優れているかわからないのだ。　いま、てんかん重積状態の患者がいるとしよう。初めにベンゾジアゼピンを使うところまでは、自信を持って進める。それでも止まらない場合…そこから先は闇の中を歩まねばならない。　本研究は、米国で一般的に使われるホスフェニトイン、レベチラセタム、バルプロ酸の静脈投与を救命救急科において多施設ランダム化二重盲検試験で比較したものである。連邦規則21 CFR 50.24に基づき、本人の同意は取られることなく試験が行われた。てんかん重積が止まらない状態では生命の危険があり、何が最も効くかはわかっておらず、意識消失しているので同意は取れないため、同意を集めていては研究のしようがないからである。また、現状でも3つの薬剤のどれを使うかは、その施設や担当医の裁量に任されており、患者サイドの体験（何が最も効くかはわからないが何かを投与される）は変わらない。　さて結果は、3剤の優劣は見いだされなかった（いずれも45～47％の効果）。この結果はこれまでの観察研究などの結果とも整合する。　本研究こそは、臨床医が日々接している謎（あるいは闇）を照らすものだ。いま再び、てんかん重積状態の患者がいるとして、初めにベンゾジアゼピンを使うところまでは自信を持って進める。しかし止まらない。この論文が出るまでは、この時点でもはや見える世界の端に到達してしまっていた。しかしこの論文を知ったいま、どれを使ってもほぼ同じ効果が見込めることがわかったので、闇を前にしたときの戦慄は多少抑えられることだろう。人間を相手にしているのだから、私たち臨床医は永久に闇に囲まれてはいるのだけれど。

第30回　肺がん患者の血栓症の実態を探る大規模前向き試験「Rising-VTE」がん患者では静脈血栓塞栓症（VTE）リスクが高い。がん患者の生命予後の改善に伴い、VTE発症も増加している。しかし、いまだに日本人がん患者におけるVTEの大規模研究はない。そのような中、肺がん患者を対象にした、日本初の大規模前向き観察試験「Rising-VTE」試験が進行中である。試験責任者である島根大学の津端 由佳里氏に試験の背景と狙いを聞いた。「この患者さんが出血で亡くなったら…」データがない日本人がん患者のVTEこの試験を行おうと考えられたきっかけは何ですか。国立がん研究センターでの研修時、両側下肢のVTEの患者さんを診たことがきっかけです。当時、指導医と相談して、その患者さんにワルファリン療法を開始しました。ところが、カンファレンスで「もしこの患者さんが出血で亡くなったらどうするの？」と、当時の上司に指摘されました。がん患者のVTEのデータは海外の研究しかなかったのです。その後、島根大学に戻ると、肺がん患者さんの生命予後の延びに伴ってVTEの患者さんも多くなっていると実感しました。「こういう治療をするなら、津端先生自身が日本人のデータを出さなければいけない」。研修当時の上司の言葉が、ずっと心に残っていました。がん患者さんにVTEが多いのはなぜですか。また、VTEの合併はどの程度ですか。がん患者さんのVTEリスクが高いのは、がん細胞が凝固促進因子を積極的に作り出して凝固傾向を招いているからです。KhoranaのVTEリスクスコア*を用いた海外の報告では、入院がん患者の20％にVTEが存在するとあります。*Khorana VTEリスクスコア：がんの部位、血小板数、ヘモグロビン値、赤血球造血刺激因子製剤の使用、白血球数、BMIをリスク因子とし、合計点からVTE発症を予測するスコアDOACの登場で臨床試験実現この試験ではDOAC（direct oral anticoagulant：直接作用型経口抗凝固薬）をお使いですが、試験の実現に至った経緯との関係はありますか。まず、ワルファリンでの臨床試験を考えましたが、抗がん剤とワルファリンは相性が良くありません。ワルファリンの代謝はCYPに影響されるため、抗がん剤との併用が問題になることが多くあります。さらに、ワルファリンの効果はビタミンなど食事の内容に影響されます。化学療法を受けている患者さんは摂食に障害が出ることも多く、ワルファリンがコントロールしにくいのです。また、がん患者さんは出血リスクも高いため、出血傾向の問題になりえます。このようなことから、ワルファリンで研究するのは難しいと思っていました。そのような中、DOACが下肢VTEに承認されました。DOACであれば、出血リスクも少なく、食事の影響も受けにくいので、がん患者さんのVTE試験ができると思いました。そこで、医師主導で臨床試験をやりたいのでご支援いただけないかと、第一三共株式会社に相談しました。ちょうど同社にも、がん患者さんのデータに対するニーズがあり、ご了承いただき、医師主導臨床試験が実現しました。試験の概要について教えてください。Rising-VTEは多施設前向き観察試験です。国内の35施設から根治的な治療を行わない肺がん患者さんを登録し、診断時にVTE合併の有無を確認します。VTE合併のある患者さんには、エドキサバン（商品名：リクシアナ）の投与を行い、VTEの再発状況と治療の安全性を観察します。VTE合併のない患者さんには通常の治療を行い、2年間観察し、症候性および無症候性のVTEの発症を観察します。“医師の知りたい”に応える試験この試験で注目すべきことは何ですか？日本では、がん患者の血栓塞栓症の大規模な研究はまったくありませんでした。前向きの観察研究として、そして4期の肺がんを対象としたものとしては、初めてかつ最大規模であると考えています。医師主導臨床試験ですので、医師が知りたいと思うことをClinical Questionとして取り上げています。メーカーが考えたプロモーションのための試験ではなく、医師が知りたいと思ったことを提案し、それに関して企業からサポートを受けた試験ですので、日常診療に即した結果を大いに期待していただけると思います。「医師が知りたいと思うこと」とは、どのようなことですか。VTEの診療は、基本的にはASCO（米国臨床腫瘍学会）のガイドラインに準じて行います。この試験により、欧米人との発症の差や日本人としてのリスクをみることができます。また、がんの臨床経過とVTE発症の関係がみられると思います。がん細胞が血栓塞栓因子を出しているため、がんが良くなると血栓塞栓も良くなり、がんが悪くなると血栓塞栓も悪くなります。がんの臨床経過とVTE発症の関係をみることで、VTE治療の開始時期、中断と再開のタイミングなども検討できます。そして、4期の肺がんに特化することで、臨床に有益な細かな情報が得られます。肺がんでは、分子標的治療薬、免疫CP阻害薬、細胞障害性抗がん剤という3種の薬剤を使います。また、遺伝子変異検査を行っています。どの薬剤でどれくらい血栓塞栓が出るか、どの遺伝子変異でどれくらい血栓塞栓が出るか、そのほか、組織型などの患者背景によるリスクが明らかになってくると思います。試験のスケジュールはどのようなものですか。2016年6月から登録を開始し、2018年8月に登録は完了しました。登録症例数は1,000例を目標としましたが、最終的には1,021例の登録を頂きました。経過観察期間である2020年8月まで、VTEがどれだけ発症したか、最初にVTEがあった人の結果はどうだったかを調査します。最終結果は2021年になる予定です。最後に読者の方にメッセージをお願いします。がんとVTEは昔から非常に注目されていましたが、腫瘍を治療する医師と循環器内科医師の連携の機運も高まる中、最近はさらに注目を浴びています。当試験のベースラインのデータでも、肺がん診断時に6.4％の患者さんがVTEを合併し、そのうち80％の方が無症候性でした。目の前の患者さんにもVTE合併の可能性があることを念頭に置いて、積極的なVTEスクリーニングを心掛けていただければと思います。Rising-VTE試験世界肺癌学会（WCLC2019）での発表はこちら

2019年9月9日、オンパットロ（一般名：パチシランナトリウム）が「トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチー」を効能・効果として発売された。オンパットロは世界初のRNAi治療薬となる。トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチー（FAP）とはFAPは、トランスサイレチン（TTR）というタンパク質を産生する遺伝子の変異によって生じる進行性疾患である。TTR遺伝子に変異が生じるとTTRタンパク質がアミロイド線維を形成し、全身のさまざまな部位に沈着することによって、ポリニューロパチー、心症状、消化器症状などの多様な症状が現れる。徐々に歩行困難や寝たきりの状態となり、未治療であれば、発症から約10年で死に至ることもある。これまでのFAPの治療選択肢には、同所性肝移植およびTTR四量体安定化剤があった。RNAiを応用したオンパットロの作用機序RNAi（RNA interference）は、生物に元来備わっている遺伝子発現を抑制する仕組み（遺伝子サイレンシング）であり、その発見に対して2006年にノーベル生理学・医学賞が贈られている。RNAi治療薬はこのRNAiを医薬品に応用したものであり、遺伝子疾患などの治療法を変える可能性が示唆されている新たなアプローチである。世界初のRNAi治療薬オンパットロは、TTRをコードするmRNA（TTR mRNA）を標的として作用することで、TTR mRNAを特異的に分解して、FAPの原因であるTTRの産生を選択的に阻害する。その結果、体内組織におけるTTRの蓄積を減少させ、疾患による症状やQOLを改善することが期待されている。FAP患者におけるニューロパチーの症状を改善パチシランナトリウムの国際共同第III相試験（APOLLO試験）では、日本人患者を含むFAPの成人患者225例を、パチシランナトリウム群とプラセボ群に無作為に割り付け、有効性と安全性を評価した。主要評価項目である、補正神経障害スコア（mNIS＋7）のベースラインから18ヵ月までの変化量における両群の差は－34.0（p＜0.001）で、パチシランナトリウム群で有意な改善が認められた。日本人サブグループ解析における両群の差は－31.60であった。また、APOLLO試験では、FAPの心アミロイドーシスを有する患者について、心臓の機能や構造を評価するサブグループ解析が行われており、良好な効果が確認されている。今後のFAP治療への期待今後、オンパットロはFAP治療の有用な選択肢になると考えられる。さらに、海外第II相継続投与試験またはAPOLLO試験のいずれかを完了したFAP患者を対象として、オンパットロを長期投与（最長5年間）した際の安全性と有効性を評価する試験が継続中であり、今後、新たなデータの蓄積が期待される。

第5回：最難関！Step2CSを私はこうやって乗り越えた今回は、私にとって最難関試験だったStep 2CSについてお話ししたいと思います。これも先述の通り、とにかく英語力が問われる試験です。テスト対策のみならず、英語力の底上げが必要となります。したがって、最も大事なことはUSMLEを受けると決めた時から、英会話およびリスニング力を徹底的に鍛えておくことです。これが、英会話が得意ではない私にとって非常に難しい問題でした。実際、医師5年目まで実践的な英会話の経験がなく、読むことができても英語がスラスラと出てくるなんて到底無理でした。そんな状態ですから、試験対策を始めてみて自分の英会話力のなさにがく然とし、先立ってCSの受験日を半年後に設定したことにかなりの焦りを感じました（実際、業務の兼ね合いでそこしか休みが取れなかったという事情もありますが…）。私の場合、勉強を始めた当初は、日常診療で聞きたい内容を日本語で言うのは難しくなくても、英語で何と質問したらいいかわからない、そもそも何と言って診察に入ったらいいのかわからない、どのように病状を説明したらいいのかわからない、という八方塞がりの状況でした。対策はFirst AidとUSMLE worldなのはほかと変わりませんが、やはりFirst Aidの占める割合が非常に高いです。英会話に問題はない人はFirst Aidのみで十分と思われるくらい、ここから徹底して出題されます。ただ英会話力に全く自信がない私は、全ての患者さんへの質問の仕方、診察の仕方、説明の仕方を英語の文章丸覚えという対策で臨みました。とりわけ質問に対しては、相手が意地悪く聞き返してくるので、複数の言い方をあらかじめ覚えて対応しました。本当に丸暗記です。さらに、試験を受けた友人や、帰国子女の友人、オンライン英会話教室を相手に、毎日1つずつ問題をクリアしていくようにしました。「クリア」というのは、15分の制限時間内に病歴を取り、診察をし、所見を伝えるという一連の作業を、何も見ずにやり通すことです。これについては、時間で区切って練習を繰り返して慣れておく必要があります。また、より伝わるように発音の改善に努めました。有用なオンラインUSMLE対策コース「Dr.Puma」そうは言っても、なかなか自分だけでの対策は難しく、ある程度定型文を作った後は、Dr. Pumaというインド人講師にスカイプを通じて教えてもらいました。ちなみに、私が受講した2011年はまだ比較的安かったのですが、今は高くなっています。それでも、渡米してから受講するKaplanのコースなどに比べ、渡米費用がかからない分安いですし、診察の仕方も含めて対策を教えてくれるDr.Pumaは教え方が上手です。私自身、彼のコースを受講したからこそ合格したと言っても過言ではなく、本当に有用なコースでお薦めです。さらに、紹介してもらった彼の友人と知り合いになり、その後2人で練習し続けたのも効果的でした。このように、同時期に試験を受ける人を見つけることも重要です (私の場合、その後も友人関係が続いており、ありがたいです)。使えるツールはとことん使う（ただし高額も覚悟で…）高額ではありますが、私はKaplanのコースも受講しました。秀逸なテキストを基に先に勉強し、CSの直前に現地でコースを受けることで、英語の感覚がよくなってくることもありますし、実際の試験同様、12人の模擬患者を一気に診察するという実際の試験を想定した体験ができるのもKaplanの大きなメリットです。高額ではありますが、英語が得意ではない方は検討してもいいと思います。なおCSの受験会場もロサンゼルスにしました。当時、近くのSan JoseでKaplanの講習を受けられたのもここに決めた理由の1つですが、ほかの会場と比べて英語がそれほど速くないという噂があったのもあります。時差の影響も、東海岸より少ないと思います。こうして、最終的に何とか運良く“Pass”したわけですが、本当にギリギリのラインでした。ちなみに、CSは点数ではなく合否結果のみが問われるので、ここは一発で確実に“Pass”することを心掛けました。Column画像を拡大する12月になると、ニューヨークはイルミネーションがいたる所で点灯して鮮やかな街並みとなります。写真は、ロックフェラーセンターのクリスマスツリーです。この風景を見ると1年の終わりを感じますが、こちらには正月の文化がなく、子供の幼稚園は年明け2日から。私も勤務続きで、正月休みはなさそうです。

動画解説前回に引き続きバード薬局鳥居泰宏先生との対談をお届けします。鳥居先生が自身の薬局に限らず地域全体の薬局の質を上げようと尽力する理由はなにか。これからの薬剤師に必要なスキルとして現在勉強中のこととは？

　納豆摂取と骨密度との間の直接の関連は知られているが、骨粗鬆症性骨折との関連については報告されていない。今回、大阪医科大学/京都栄養医療専門学校の兒島 茜氏らの研究で、閉経後の日本人女性において習慣的な納豆摂取が骨密度とは関係なく骨粗鬆症性骨折のリスク低下と関連していることが示唆された。The Journal of Nutrition誌オンライン版2019年12月11日号に掲載。　本研究は、納豆の習慣的な摂取と骨粗鬆症性骨折リスクとの関連を調査した前向きコホート研究。対象は、1996、1999、2002、2006年にJapanese Population-based Osteoporosis（JPOS）研究に登録され、ベースライン時に45歳以上であった閉経後日本人女性1,417人。登録時に、納豆、豆腐、その他の大豆製品の摂取について食事摂取頻度調査票（FFQ）を使用して調査した。骨折は1999年、2002年、2006年、2011/2012年の追跡調査で確認した。主要アウトカムは骨粗鬆症性骨折で、医師がレントゲン写真で診断した、強い外力によらない臨床的骨折とした。Cox比例ハザードモデルを用いて、ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・1万7,699人年の追跡期間中（中央値15.2年）、172人の女性に骨粗鬆症性骨折が確認された。・年齢、股関節の骨密度年齢について調整後、納豆摂取量が週当たり1パック（約40 g）未満に対するHRは、1～6パックで0.72（95％CI：0.52～0.98）、7パック以上で0.51（95％CI：0.30～0.87）であった。・さらに、BMI、骨粗鬆症性骨折の既往、心筋梗塞または脳卒中の既往、糖尿病、現在の喫煙、飲酒、豆腐および他の大豆製品の摂取頻度、食事性カルシウム摂取について調整すると、1パック未満に対するHRは1～6パックで0.79（95％CI：0.56～1.10）、7パック以上で0.56（95％CI：0.32～0.99）となった。・豆腐や他の大豆製品の摂取頻度は、骨粗鬆症性骨折のリスクと関連がなかった。

　現在のところ認知症の根治的治療は解明されておらず、認知症研究の焦点は予防戦略にシフトしつつある。オランダ・マーストリヒト大学のKay Deckers氏らは、修正可能なリスク（冠動脈疾患、糖尿病、高コレステロール血症、高血圧、うつ病、肥満、喫煙、運動不足、腎疾患）および保護因子（低～中程度のアルコール摂取、認知活動、健康的な食事）の12種をスコア化したLIfestyle for BRAin Health（LIBRA）スコアを用いて、アポリポ蛋白E（APOE）の対立遺伝子ε4を基にした遺伝リスクが高いまたは低い人における、中年期および後期の認知症および軽度認知障害（MCI）の予測精度について調査を行った。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2019年11月17日号の報告。　フィンランドのCardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia（CAIDE）集団ベース研究の参加者を対象に、中年期（1,024例）および後期（604例）2回のLIBRAスコア測定を30年後まで実施した。確立された基準に従い、認知症およびMCIの診断を行った。性別および教育を調整したモデルにおけるLIBRAスコアと認知症およびMCIリスクの関連を評価するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・中年期の高LIBRAスコアは、30年後までの認知症（ハザード比[HR]：1.27、95％信頼区間[CI]：1.13～1.43）およびMCI（未調整HR：1.12、95％CI：1.03～1.22）の高リスクと関連が認められた。・後期の高LIBRAスコアは、MCI（HR：1.11、95％CI：1.00～1.25）の高リスクと関連が認められたが、認知症（HR：1.02、95％CI：0.84～1.24）では認められなかった。・後期の高LIBRAスコアは、APOEε4ノンキャリアにおいて、認知症の高リスクと関連が認められた。　著者らは「認知症予防において、修正可能なリスクおよび保護因子の重要性が確認された」としている。

　幹細胞移植の適応がない新規診断の多発性骨髄腫の患者では、標準治療であるボルテゾミブ＋メルファラン＋prednisone（VMP）療法にダラツムマブを追加（D-VMP療法）すると、標準治療単独に比べ全生存（OS）期間が有意に延長することが、スペイン・サラマンカ大学病院のMaria-Victoria Mateos氏らが行った「ALCYONE試験」の中間解析で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2019年12月9日号に掲載された。ダラツムマブは、CD38を標的とするヒトIgGκモノクローナル抗体製剤であり、直接的な腫瘍縮小作用とともに免疫調節作用を有するという。本試験の主解析では、D-VMP療法により無増悪生存（PFS）期間が有意に延長することが、すでに報告されている。上乗せ効果を評価する実薬対照無作為化試験　本研究は、25ヵ国162施設が参加した多施設共同非盲検実薬対照無作為化第III相試験であり、2015年2月9日～2016年7月14日の期間に患者登録が行われた（Janssen Research & Developmentの助成による）。今回は、主な副次評価項目であるOSの結果が報告された。　対象は、新規に診断された多発性骨髄腫で、年齢（≧65歳）または重大な合併症のため、大量化学療法＋自家幹細胞移植が適応とならない患者であった。　被験者は、D-VMPまたはVMPを行う群に無作為に割り付けられた。全例に、ボルテゾミブ（1.3mg/m2［体表面積］を、1サイクル目は第1、4、8、11、22、25、29、32日に、2サイクル目以降は第1、8、22、29日に皮下投与）＋メルファラン（9mg/m2を、各サイクルの第1～4日に、1日1回経口投与）＋prednisone（60mg/m2を、各サイクルの第1～4日に、1日1回経口投与）による1サイクル6週の治療が、最大9サイクル施行された。　これに加え、D-VMP群は、ダラツムマブ（16mg/kg［体重］）を1サイクル目は週1回、2～9サイクル目は3週に1回投与し、その後は維持療法として4週に1回、増悪または許容できない毒性が発現するまで継続投与した。3年以上の追跡で死亡リスク40％低下、良好なPFSが持続　706例が登録され、D-VMP群に350例、VMP群には356例が割り付けられた。ベースラインの全体の年齢中央値は71歳（範囲40～93）で、211例（30％）は75歳以上であった。271例（38％）は国際病期分類（ISS）のStageIIIであり、98例（14％）は細胞遺伝学的プロファイルが高リスクであった。　追跡期間中央値40.1ヵ月（IQR：37.4～43.1）の時点で、D-VMP群83例（24％）、VMP群126例（35％）が死亡した。死亡のハザード比（HR）は0.60（95％信頼区間[CI]：0.46～0.80、p＝0.0003）であり、D-VMP群で死亡リスクが40％低下した。Kaplan-Meier法による36ヵ月時のOS率は、D-VMP群が78.0％（95％CI：73.2～82.0）、VMP群は67.9％（62.6～72.6）であり、両群ともOS期間中央値には未到達だった。　主要評価項目であるPFSのHRは0.42（95％CI：0.34～0.51、p＜0.0001）であり、D-VMP群で病勢進行または死亡のリスクが58％低かった。36ヵ月PFS率は、D-VMP群が50.7％（45.1～55.9）、VMP群は18.5％（14.4～23.1）であり、PFS期間中央値はそれぞれ36.4ヵ月（32.1～45.9）および19.3ヵ月（18.0～20.4）だった。　全奏効率（D-VMP群90.9％、VMP群73.9％、p＜0.0001）および最良部分奏効以上（73％、50％、p＜0.0001）、完全奏効以上（46％、25％、p＜0.0001）、微小残存病変陰性（28％、7％、p＜0.0001）の割合は、いずれもD-VMP群で有意に良好であった。また、微小残存病変陰性が12ヵ月以上持続した患者は、PFSおよびOSが優れた。さらに、これら最良総合効果のD-VMP群における改善は、年齢（＜75歳、≧75歳）および細胞遺伝学的状態（標準リスク、高リスク）にかかわらず認められた。　前回の解析以降の追跡期間中に、D-VMP群で安全性に関する新たな懸念は特定されなかった。1～9サイクルの治療期間中に最も頻度の高かったGrade3/4の治療関連有害事象は、好中球減少（D-VMP群40％、VMP群39％）、血小板減少（34％、38％）、貧血（15％、20％）であった。また、D-VMP群のダラツムマブ維持療法期に最も頻度の高かった全Gradeの有害事象は上気道感染症（19％）であり、次いで気管支炎（15％）、ウイルス性上気道感染症（12％）、咳嗽（12％）、下痢（10％）の順であった。　著者は、「現在、他の第III相試験でもダラツムマブのOSに関して長期の追跡調査が進められているが、今回の有効性と安全性の知見は、標準治療への本薬の追加を強く支持するものである」としている。

　ホルモン受容体陽性乳がん（HRBC）に対する術後療法として、5年間のホルモン療法に1年間のS-1の併用が有効であるとの試験結果が、サンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2019）で、京都大学の戸井 雅和氏より発表された。　本試験（POTENT試験）は、2012年2月～2016年2月に症例登録がなされた、国内多施設共同（139施設）のオープンラベル無作為化比較の第III相試験である。中間解析時に主要評価項目の閾値を達成したため早期に試験が中止され、今回の発表となった。・対象：StageI～IIIBのエストロゲン陽性かつHER2陰性再発リスク中～高の乳がん患者1,959例 （リンパ節転移状況は問わず）・試験群：S-1（2週連日投与1週休薬を1年間）と標準的ホルモン療法の併用群（S-1群）　解析対象957例・対照群：標準的ホルモン療法群（E群）　解析対象973例・評価項目：［主要評価項目］無浸潤疾患生存期間（iDFS）［副次評価項目］無病生存期間、全生存期間、安全性、バイオマーカー検索など　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値51ヵ月時点の5年時iDFS率はS-1群86.9%、E群81.6%で、ハザード比（HR）が0.63（95%信頼区間［CI］：0.49～0.81、p＜0.0001）と、S-1群が統計学的に有意に良好な結果を示した。・各サブグループの解析（閉経状況、術前/術後の化学療法の有無、Ki-67値など）においても、ほぼ一貫してS-1群は良好な結果を示した。・安全性の報告に関しては、好中球減少、肝機能障害、消化器症状、色素沈着などがS-1群で多く報告されたが、いずれも対応可能であった。　SABCSのプレスリリースで戸井氏は「本試験の対象は日本人症例だけであり、安全性プロファイルに人種差がある可能性もあるが、HRBCへの術後ホルモン療法にS-1を併用することで、iDFSを有意に改善できる」と述べている。

1 疾患概要■ 概念・定義本態性血小板血症（essential thrombocythemia: ET）は、多能性造血幹細胞の腫瘍性増殖により、骨髄巨核球の過形成を来し、血小板増加をもたらす疾患である。WHO分類では、慢性骨髄増殖性腫瘍に分類されている。■ 疫学正確な発症頻度は不明であるが、ETの発症率は10万人あたり1～2.5人/年程度と推定されている。平均年齢は50～60歳。年齢の第1のピークは60歳にあり、性差はないが、第2のピークは30歳で、女性に多い1）。■ 病因ET症例の骨髄細胞において、トロンボポエチンのシグナル伝達を担うJAK2キナーゼの遺伝子変異（JAK2V617F）が約50％の症例で認められ、JAK2キナーゼが恒常的に活性化していることが、病因の1つと考えられている2）。また、約1％の症例でトロンボポエチン受容体をコードする遺伝子c-MPL遺伝子に変異がみられ（MPLW515L/K）、受容体の下流シグナルの恒常的な活性化が認められることも、病因の1つと考えられている3）。そのほか20％程度の症例でCALR遺伝子exon 9に挿入または欠失を認めるとの報告もある4）。■ 症状約半数の症例では無症状である。主な症状1）は以下のとおりである。（1）脾腫：約10％の症例で中等度の脾腫を認める（2）血管運動性症状：約20％の症例に微小循環不全によるものと考えられる、頭痛、失神、めまい、耳鳴、一過性視覚異常が認められる（3）血栓症：約17％の症例で認められる。血栓症は、静脈血栓より動脈血栓が多く、冠動脈血栓や四肢末端虚血の肢端紅痛症（erythromelalgia）がある（4）出血症状：約4％の症例で認められ、消化管や気道粘膜の出血が多い■ 分類ETは骨髄増殖性腫瘍に分類される。2次性骨髄線維症へ病型移行することがある。■ 予後ET の予後を規定するのは、血栓症や出血の合併である。また、一部の症例で骨髄線維症への移行や急性骨髄性白血病（AML）への移行が認められる。通常、ETの5年生存率は74～93％、10年生存率は61～84％と報告されている。骨髄線維症への移行は5年で2.7％、10年で8.3％、15年で15.3％と報告されている。AMLや骨髄異形成症候群（MDS）への移行は、発症後1.7～16年で認められると報告されており、頻度は0.6～5％と報告されている。ヒドロキシカルバミド（HU）〔商品名：ハイドレア〕単独投与例では、AMLやMDSへの移行率は低い。AML/MDSへの移行症例は化学療法抵抗性であることが多く、生存期間中央値は2～7ヵ月で、きわめて予後不良である。ETの主な死因は血栓症であり、とくに心血管系合併症である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）持続する45万/μL以上の血小板増加を認めた際に本疾患を疑う。本疾患は除外診断が重要であり、反応性血小板増加症、および他の骨髄増殖性腫瘍（真性多血症、骨髄線維症、慢性骨髄性白血病など）を除外することにより診断する。ETの診断基準はさまざまなものがあるが、現在WHO（2016）の診断基準が多く使用されている（表1）。鑑別診断を含めた診断のアプローチを図1に示す4）。画像を拡大する画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）ETの予後に大きく影響するのは、血栓症や出血の合併である。そのため、血栓症や出血をいかに予防するかが重要となってくる。そのため、治療は血栓症の既往、年齢などにより血栓症のリスク分類がなされ、血栓症のリスクとJAK2遺伝子変異の有無に応じた治療法が選択される（図2）5）。画像を拡大する■ 血栓症のリスク分類低リスク群： 年齢5 主たる診療科血液内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本血栓止血学会（医療従事者向けのまとまった情報）日本血液学会　造血器腫瘍診療ガイドライン（2018年度版）（医療従事者向けのまとまった情報）1）Dan K, et al. Int J Hematol. 2006;83:443-449.2）Campbell PJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:2452-2466.3）Beer PA, et al. Blood. 2008;112:141-149.4）Rumi E, et al. Blood. 2016;128:2403-2414.5）日本血液学会. 造血器腫瘍診療ガイドライン2018年度版. 金原出版株式会社;2018.6）Harrison CN, et al. N Engl J Med.2005;353:33-45.7）Gisslinger H, et al. Blood.2013;121:1720-1728.公開履歴初回2013年05月09日更新2019年12月24日

第33回　診察室で思わず焦る瞬間しがない皮膚科勤務医デルぽんです☆皮膚科はご存じのとおり、全身を覆いつくす皮膚を診察する科。視診・触診する部位にはもちろん、臀部や陰部など、お尻まわりの皮膚も含まれます。陰部などの診察が必要な場合、プライバシーに配慮し、基本的にはカーテンブース内で拝見しますが、下着を脱がずとも見える範囲なら、そのまま診察室の椅子で見せていただくこともあります。（若い女性やご本人が気にされる患者さんであれば、カーテンの中へご案内します）このように股を見る場合は、立ったままズボンだけ下ろしてもらって拝見することが多いのですが、そこでたまに起こるのが、こうした事件。つまり、パンツまで脱いで、そのまま診察椅子に座ってしまうこと･･･（!!）。「あっ！」と思ったときには時すでに遅し。そのまま座られてしまい、看護師さんと「あちゃ～」というアイコンタクトを交わすことも少なくありません。患者さんに悪気はないですし、次の患者さんを呼ぶ前に清潔にすれば済む話なのですが、なるべくそういう事態にはならないようにしたいところです。声の掛け方には改善の余地アリ!?今回は、お尻まわりの診察でたまに起こるプチ事件についてでした～！それでは、また～！ よいお年をお迎えください！

「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（薬機法）」の改正法の公布や、2020年度の診療報酬改定に向けた議論によって薬局や薬剤師の業務や役割が注目されている中、また1つ薬局に大きな変化が起きようとしていました。政府の全世代型社会保障検討会議(議長=安倍晋三首相)は19日にまとめた中間報告で、論点の1つだったOTC類似薬の保険上の取り扱いについて、具体的な記載を見送った。これまでの会議で活発に議論されていないことも影響したようだが、政府関係者によると検討課題として消えたわけではないという。来年夏の最終報告に向けた議論でテーマとして浮上するのか、もしくは主要な議論の場が別になるのか、本格的な対応は来年以降に持ち越しとなった。（2019年12月20日付　日刊薬業）この市販類似薬を保険適用から除外する議論を、以前も耳にしたことがある方は多いのではないでしょうか。2年に1度行われる診療報酬改定の議論の際に、主に保険者側からの要望によっていつも議題に挙げられていたものの、さまざまな理由により保険除外が実現することはありませんでした。そして、また報酬改定の足音が聞こえてきた2019年8月に、健康保険組合連合会（健保連）が花粉症の市販薬を保険適用から除外することと自己負担率を引き上げることを厚生労働省に提言し、再び議論が巻き起こりました。健保連は全国の健康保険組合の連合組織で保険者の筆頭といえる立場ですから、医療費増大に最も厳しい立場として提言したと考えられます。政府としても、医療費が2018年度の39兆円から2025年度には47兆円超になると推計していたり、最近では非常に高薬価な薬剤も登場していたりしますので、「大きなリスクは共助、小さなリスクは自助」という考え方の「大きなリスク」を支えるためには、もう「小さなリスク」は切り捨てなければならない切羽詰まった状態であるのでしょう。処方箋が減り売り上げは下がるが、新たな客層が薬局へでは、市販類似薬が本当に保険除外となった場合、どのようなことが起こるのでしょうか。たとえば、患者さんが「ちょっと風邪ひいたかな？」と思って気軽に病院を受診した場合、医師が市販の風邪薬で対処できると診断すると、医療用の総合感冒薬を全額自己負担で処方してもらうか、もしくは薬をもらわずに自ら市販の風邪薬を買うか選択することになると考えられます。保険適用除外の市販類似薬は一般メディアでも広く報道されると思うので、患者さんは自分や家族が軽症と判断すれば受診を控えるかもしれません。そして、この状態がしばらく続くと、市販の風邪薬で治療できた経験がある人が増え、「風邪をひいたら市販の風邪薬」と認識し、さらに風邪での受診が減る…ということは想像に難くないでしょう。もしそうなると、処方箋枚数が減るため、薬局の売り上げは下がると予想されます。また、市販薬独特の成分などもあるため、販売対応の面でも新たな取り組みが必要になるかもしれません。いずれにしても、処方箋調剤をメインに行ってきた薬局や薬剤師は危機感を募らせているのではないでしょうか。しかし、見方を変えれば、これまで慢性疾患などで定期的に診察を受けていた患者さん以外でも薬局に来る機会が増えるかもしれませんので、薬局や薬剤師が信頼を得る大きなチャンスだと捉えることもできそうです。12月19日の中間報告では、OTC類似薬の保険適用について具体的な記載は見送られましたが、来年夏の最終報告まで結論はわかりません。議論が継続される場合、医師側は必ず反対の考えを示すでしょう。「医師以外の誰が判断し、適切に対応できるのか」という主張に、患者さんと接して市販薬を販売する薬剤師側は何か異論、反論、提案するのでしょうか。もし保険除外の実現が政府や保険者の本懐で避けられないのであれば、いざというときに問題が生じないように、普段から薬剤師が市販薬の販売に関与している必要があるでしょう。今後の議論から目が離せません。