切除不能肝細胞がん患者において、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用療法はソラフェニブと比較して、全生存期間（OS）および無増悪生存期間（PFS）を延長した。米国・Geffen School of Medicine at UCLAのRichard S. Finn氏らが、国際共同非盲検第III相試験「IMbrave150試験」の結果を報告した。切除不能肝細胞がん患者を対象とした第Ib相試験で、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用療法の抗腫瘍活性と安全性が示唆されていた。NEJM誌2020年5月14日号掲載の報告。アテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用vs.ソラフェニブで有効性と安全性を検証　研究グループは、2018年3月15日～2019年1月30日の期間で、全身療法未治療の切除不能肝細胞がん患者をアテゾリズマブ＋ベバシズマブ群またはソラフェニブ群に2対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ許容できない毒性の発現あるいは臨床的ベネフィットの消失まで投与を継続した。　主要評価項目は、intention-to-treat（ITT）集団における独立評価委員会判定によるOSおよびPFSで、RECIST 1.1を用いて評価した。　解析対象（ITT集団）は、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ群336例、ソラフェニブ群165例であった。アテゾリズマブ＋ベバシズマブ群でOSとPFSが有意に延長　主要解析時点（クリニカルカットオフ日2019年8月29日）で、ソラフェニブ群に対するアテゾリズマブ＋ベバシズマブ群の死亡のハザード比（HR）は0.58（95％信頼区間[CI]：0.42～0.79、p＜0.001）であり、12ヵ月全生存率はアテゾリズマブ＋ベバシズマブ群67.2％（95％CI：61.3～73.1）、ソラフェニブ群54.6％（95％CI：45.2～64.0）であった。　PFS中央値は、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ群6.8ヵ月（95％CI：5.7～8.3）、ソラフェニブ群4.3ヵ月（95％CI：4.0～5.6）であり、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ群で有意に延長した（HR：0.59、95％CI：0.47～0.76、p＜0.001）。　治験薬を1回以上投与された安全性解析対象集団において、Grade3/4の有害事象はアテゾリズマブ＋ベバシズマブ群（329例）で56.5％、ソラフェニブ群（156例）で55.1％に発現した。Grade3/4の高血圧症はアテゾリズマブ＋ベバシズマブ群で15.2％に確認されたが、その他のGrade3/4の有害事象の頻度は少なかった。　なお、著者は、本試験は非盲検試験であり、Child-Pugh分類Aの肝機能が保たれた患者を対象としていることなどを研究の限界として挙げている。

Precision Medicine（プレシジョン・メディシン）という言葉がある。個別化医療と訳されることがあるが、こちらは実はPersonalized Medicineのことであり、日本語では「精密医療」と訳されることが多い。Precision Medicineという言葉が一躍脚光を浴びるようになったのは、バラク・オバマが大統領であった時期である（遠い昔のように思われるが、2015年のことだ）。彼がその年の一般教書演説で「今後米国はPrecision Medicineの徹底を目指す」と宣言し、そしてそのために巨額の研究費を支出することが表明され、欧米の学会で取り上げられることが多くなった。この一般教書演説のときのPrecision Medicineのイメージとしては「遺伝子の情報に応じたオーダーメイド治療の実現」という側面が強い。古典的なEBMが大規模RCTの結果を「極力すべての人たちにあてはめる」ということをゴールにするとしていたとすると、Precision Medicineはさらにその先、遺伝子のタイプに応じて医療を使い分けるということをゴールにしていた（完全な個別化ではなく、遺伝子の情報によって集団をさらに小分けにするという感じ）。この医療のPrecision化はがん領域において進捗が著しく、がん患者のがん遺伝子を調べ、選択的な治療薬の投与を行うという手法で、乳がん、肺がんなどの領域で実績を上げている。一方で循環器領域では、正直いまひとつパッとしていなかったが、今回取り上げる「Genotype-Guided Strategy for P2Y12 Inhibitors（POPular Genetics試験）」が初めて抗血小板領域におけるPrecision化に道筋をつけた。この試験では、遺伝子型に応じて抗血小板薬を選択するプレシジョン群と従来通りの治療を行う群にSTEMI症例（Primary PCI実施例）をランダム化した。プレシジョン群ではCYP2C19機能喪失型アレル保有者であればプラスグレルかチカグレロル（強めの抗血小板薬）を投与し、非保有者には従来通りのクロピドグレル（普通の抗血小板薬）を投与したが、その結果として2群で塞栓系のイベントの発症率には変化がなく、プレシジョン群で出血イベントの発症率が低かった（12ヵ月のハザード比：0.78、95％CI：0.61～0.98、p＝0.04）。このことは日本人のACS患者さんにとっても意義が深い。なぜならば、日本人ではとくにCYP2C19機能喪失型アレル保有者は多いとされているからである（約6人に1人）。それならばすべてのACS患者さんにプラスグレルなどの「強めの抗血小板薬」を投与すればよいかというと、東アジア人においてはこうした薬剤で出血する割合も高いとされており、そういうわけにもいかない（日本では減量されたプラスグレルが市販されているが、それでも最近の解析結果をみてみると出血する割合はクロピドグレルよりも高くなるようである：Shoji S, et al. JAMA Netw Open. 2020;3:e202004. あるいは Akita K, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother.2019 Oct 8. [Epub ahead of print]）。このように、徐々にではあるが、循環器領域においてもプレシジョン化が進みつつある。抗血小板薬や抗凝固薬の使用に関してとくに有望であるとされているが、ほかに希望が持たれている分野としてはスタチンの使用（遺伝子型に応じて副作用の発症頻度が異なる）、あるいは心不全に対するACEやARBの使用（性差が存在し、それも遺伝子型によるものではないかと推測されている）などが挙げられ、引き続き注目していきたい分野である。

第49回　薬を購入する時は前立腺肥大症と告げて安全安心を確保1）小谷 俊一 ほか. 薬物性排尿障害の臨床研究. 泌尿器科紀要. 1982;28:501-507.2）Martin-Merino E, et al. J Urol. 2009;182:1442-1448. [Epub 2009 Aug 15]

第15回　治療編（1）薬物療法・その2前回は、主として末梢性疼痛に用いられる薬物療法について解説しましたが、今回は、末梢性神経障害性疼痛への除痛適応を持つ、新薬ミロガバリンとプレガバリン、そして比較的副作用の少ない鎮痛薬ノイロトロピンについて説明しましょう。表に神経障害性疼痛の原因になりうる疾患を示しております。この中でも、末梢性神経障害性疼痛の代表症例として、糖尿病性末梢神経障害性疼痛、帯状疱疹後神経痛、椎間板ヘルニアによる慢性疼痛が挙げられます。画像を拡大する（1）ミロガバリン＜作用機序＞神経前シナプスの電位依存性カルシウムイオン（Ca2+）チャネルから流入したCa2+により神経が興奮して、サブスタンスP、グルタミン酸、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）など、いわゆる神経伝達物質が放出されます。このCa2+チャネルにはいくつかのサブユニットで構成されておりますが、ミロガバリンはそのうちのでもα2δサブユニットに結合することによりCa2+チャネルの活動が抑制されることでCa2+の流入が低下します。その効果により、神経伝達物質の放出が抑制されて痛みが緩和されると考えられています。＜投与上の注意＞1日2回投与が基準です。2.5mg、5mg、10mg、15mg錠がありますが、基本的には5mgX2で開始しますが、患者さんが少しきついと感じられた時には2.5mgX2で開始し、副作用あるいは疼痛緩和効果が見られなければ、1～2週間ごとに10mgX2、15mgX2と漸増し、最終的には1日30mgまで投与します。副作用としては、傾眠、浮動性めまい、体重増加などがあります。高齢者では転倒・骨折の恐れがあるので、細心の注意が必要です。また、自動車運転などの機械操作は回避する必要があります。（2）プレガバリン＜作用機序＞前述のミロガバリンと同様の作用機序、鎮痛効果を発揮します。＜投与上の注意＞ミロガバリンと同様ですが、中枢性神経障害に対する適応も有しています。元はカプセル剤でしたが、和製でOD錠になりましたので、疼痛時にはそのまま服用できるのが魅力です。25、75、150mgOD錠があり、1日4回まで、最高600mgまで処方できます。副作用もミロガバリンと同様で、眠気には注意が必要です。眠前に服用するとよく眠れるようです。（3）ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液含有製剤（商品名：ノイロトロピン）＜作用機序＞ノイロトロピンは、ワクシニアウイルスを摂取した家兎の炎症性皮膚組織から抽出した300種類以上非蛋白性生体活性物質を含んでおり、単一での効果成分は不明です。作用機序としては、下行性疼痛抑制系の活性化が考えられております。その他、抗炎症作用、興奮性神経ペプチドの放出の抑制、交感神経作用抑制、血流改善、神経保護作用などが推測されています。＜投与上の注意＞副作用には発疹、掻痒、悪心、眠気などが認められていますが、その発現頻度や重症度は極端に低いため、高齢者や長期療養者に対しても使いやすいことが特徴です。1日4錠（1錠4単位）を朝夕2回に分けて経口投与します。注射薬では1日1回１管を静脈内、筋肉内または皮下に注射します。以上、痛み治療の第1段階における薬物を取り上げ、その作用機序、投与における注意点などを述べさせていただきました。痛みの患者さんに接しておられる読者の皆様に少しでもお役に立てれば幸いです。1）花岡一雄. ペインクリニック. 2013; 34: 1227-12372）花岡一雄. ペインクリニック. 2011; 143: 441-4443）花岡一雄ほか監修. 痛みマネジメントupdate 日本医師会雑誌. 2014;143:Ｓ168

三百二十四の段　コロナを巡る4つのお話東京も大阪も新型コロナによる新たな感染者はどんどん減ってきました。緊急事態宣言が続いている8都道府県の解除も噂されています。これですんなり収まったら、それは出来すぎ！　まだまだ油断大敵と私は思っています。さて、コロナを巡るお話をいくつか紹介します。その1：とある外科系診療科の先生。外科「中島先生、急がない手術は先延ばしにしなくちゃいけないんですよね」中島「確かに、病院からはそのように言われていますね」外科「ウチなんか、全部の手術が不要不急なんですけど」中島「不急かもしれんけど、不要ってことはないでしょう！」外科「そう言われれば、そんな気もします」自らを「不要不急」と断言するとは、なかなかの大物です。でも本人は大真面目でした。その2：別の外科系診療科。「手術が少ない時は、汚い医局を何とかしろ！」若手たちが偉い先生に説教をくらったそうです。先日、数人のレジデントが掃除をしているところに出くわしました。なぜか妙にサマになっています。よく見れば、揃ってスクラブと帽子とマスク。手術室でのいつものスタイルじゃないですか。道理で似合うはずだ！その3：保健所への電話もっとPCR検査をするべきだ、とメディアは大合唱！検査件数を絞りすぎていると保健所が批判されています。しかし、私がPCRを依頼して断られたことは一度もありません。確かに、4月頃は保健所の電話がつながりにくかったのは事実です。電話がつながってからも、担当者と話をするまで時間がかかりました。でも、徐々に保健所のシステムも改善されたようです。最近は1発で電話がつながり、すぐに担当者と話しをすることができます。人員が増えたのかもしれません。慣れてきたのか、電話でのやり取りも以前よりスムーズになりました。地域によってかなり対応が違うのだとは思いますが。その4：外食しなくなった外食せず、もっぱら自宅で食べております。女房だけでなく私も作ります。本やネットを参考に、パスタとか丼とか簡単なものばかりですけど。作って食べた後で、レシピを記録しながら反省する毎日。「塩はもっと少な目に」とか「赤ワインを切らせていた」とか。あと、毎回食べる前にスマホで写真を撮っています。美しく撮るためのコツは、テーブルクロスを敷くことかな。料理も写真も素人ですけど、やってみると面白いですね。ということで最後に1句自粛して　掃除に料理　新鮮だ

コロナ禍を傍目に、マスコミを賑わした和泉 洋人・首相補佐官と大坪 寛子・厚生労働省大臣官房審議官の不倫騒動。事は単なる上司と部下の不倫話では済まず、医療の国家戦略における官僚の独善的な運営を明らかにし、医療人らの不信を買う結果を招いた。大坪氏は4月3日付で、兼任していた内閣官房「健康・医療戦略室」の次長職を解かれた。室長は和泉氏だった。大手紙記者は「不倫問題だけでなく、官邸への答弁能力などにも疑問符が付いたようだ」と説明する。大坪氏は和泉氏と共に昨年夏、京都大学iPS細胞研究所を訪問。所長の山中 伸弥教授に対し、iPS細胞ストック事業への政府補助金削減を通告した。ストック事業は文部科学省の有識者会合で継続が認められたばかりだったにもかかわらずだ。3人だけの面談だったため、山中教授は昨年11月、「透明性の高い議論で決めてほしい」と日本記者クラブの会見で訴えた。また、和泉・大坪両氏は、日本医療研究開発機構（AMED）への人事介入や予算決定、研究内容を巡り、当時の末松 誠理事長とも激しく対立した。和泉氏は、AMEDの理事や執行役らを呼び付け、大坪氏の言うことを聞いてうまくやらなければ、人事を動かすと恫喝したという。和泉・大坪両氏の“専横”ぶりに、末松氏は「昨年7月以降、大坪氏が次長になってから、我々のオートノミー（自律性）は完全に消失した」と訴えていた。大坪氏と対立した末松氏は、3月末に1期5年の任期を終えた。続投への思いを垣間見せていたが、再任はなかった。官邸関係者は、大坪氏と末松氏の人事について「一緒に対応した」と話しており、喧嘩両成敗の形になった。もともと健康・医療戦略室は、民主党政権が2011年、日本発の医薬品や再生医療などの実用化を目指して内閣官房に設けた「医療イノベーション推進室」を改組したもの。室長にゲノム研究の第一人者の中村 祐輔・東京大学医科学研究所教授（当時）が就くなど、室長代行や次長にも著名な医療人らが名を連ねていた。しかし、中村教授は「省庁間の縦割りに無力を感じた」として、わずか1年足らずで辞任することになる。そして第2次安倍政権発足後の2013年に、同推進室を改組した健康・医療戦略室の室長に就いたのが、元建設省官僚の和泉氏だった。この人事を契機に、同戦略室は官僚中心の組織に変貌。厚労省医系技官の大坪氏は、同戦略室次長になると同時に、本省課長ポストを経ることなく審議官に昇進。厚労省側の官邸への忖度ぶりを見せつけた。ちなみに大坪氏は、横浜沖に滞在したクルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス」への対応に当たった際、同様の業務に当たった自見 英子・厚労政務官と対立、主導権争いをしていたとの話も省内に広がっていた。そもそも健康・医療戦略室は、「アベノミクス」の第3の矢として打ち出された「日本再興戦略」の目玉の1つで、米国立衛生研究所（NIH）にならった「日本版NIH」構想の一翼を担う組織だった。内閣に設けられた「健康・医療戦略推進本部」（本部長・安倍首相）が総合戦略を策定し、AMEDがその戦略に沿った研究費の配分や研究環境の整備などを手掛けることになっている。しかし、同本部の実働部隊である健康・医療戦略室の和泉・大坪両氏による一連の“不祥事”によって、3者の信頼関係は事実上破綻したといっていいだろう。軋轢を生んだ相手は医療界にも広がる。ある医療関係者は「健康・医療戦略室として何を推進するのかといったコンセプトはなく、大坪氏にはコストカットしかなかった。それを和泉氏が手柄にしていたのだろう。だから大坪氏は医療人に嫌われていた」と話す。そのため、大学医学部や学会を横断的に「大坪寛子被害者の会」が結成されたと打ち明ける。その大坪氏が健康・医療戦略室次長職を解かれ、被害者の会は溜飲を下げたと思いきや、そうでもないらしい。前出の医療関係者によると、週刊誌に不倫問題が報じられた際、「美人官僚」と表現されたことを大坪氏が喜んでいたり、会議に出ても臆した様子がなかったり、上司だった和泉氏におとがめなしだったりしたことが会員の怒りを増幅し、さらには安倍首相に対する不信感をもたらしているという。「間違いを認めない内閣」の弊害が、医療界にまで及んでいる。

　うつ病と双極性障害は、どちらも主要な気分障害であるが、治療戦略や予後が異なる。双極性障害患者では、初期でみられるうつ症状によりうつ病と診断されうることが、その後の治療結果に影響を及ぼす可能性がある。これまでの研究では、うつ病と診断された患者のうち、時間経過とともに双極性障害を発症する患者が少なくないと示唆されている。このような双極性障害は、治療抵抗性うつ病の一因となる可能性がある。台湾・国立中正大学のYa-Han Hu氏らは、人口ベースのコホート研究を実施し、10年間のフォローアップ期間中にうつ病から双極性障害へ診断が変更された患者の割合およびその危険因子について調査を行った。さらに、うつ病から双極性障害へ転換するリスク層別化モデルの開発を試みた。JMIR Medical Informatics誌2020年4月3日号の報告。　台湾全民健康保険研究データベースを用いて、2000年1月～2004年12月に新規でうつ病と診断された患者を対象に、レトロスペクティブコホート研究を実施した。すべてのうつ病患者を、次のいずれかの条件を満たすまでフォローアップした。（1）精神科医による双極性障害の診断、（2）死亡、（3）2013年12月まで。すべてのうつ病患者を、フォローアップ期間中の双極性障害への転換に従って、転換群または非転換群に振り分けた。うつ病から双極性障害へ転換するリスク層別化モデルを作成するため、最初の6ヵ月間の6つの変数（患者の特性、身体的合併症、精神医学的合併症、ヘルスケアの使用状況、疾患重症度、向精神薬の使用）を抽出し、決定木分析（classification and regression tree：CART法）を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象は、うつ病患者2,820例。・フォローアップ期間中に双極性障害と診断された患者は536例（19.0％）であった。・CART法により双極性障害転換リスクの有意な予測因子は、以下の5つであった。　●最初の6ヵ月間で使用された抗精神病薬の種類　●最初の6ヵ月間で使用された抗うつ薬の種類　●精神科外来通院の合計回数　●受診1回当たりに使用されたベンゾジアゼピンの種類　●気分安定薬の使用・双極性障害への転換に関し、このCART法によるリスクによって、高リスク群、中リスク群、低リスク群に分類可能であった。・高リスク群では、うつ病患者の61.5～100％は双極性障害と診断された。・低リスク群では、うつ病患者の6.4～14.3％のみが双極性障害と診断された。　著者らは「CART法により、双極性障害へ転換する5つの有意な予測因子が特定された。これらの予測因子を用いた単純なプロセスにより転換リスクの分類は可能であり、本モデルは双極性障害の早期診断のために日々の臨床診療に適用可能である」としている。

　サーモフィッシャーサイエンティフィック ジャパングループは、2020年5月13日、非小細胞肺がん（NSCLC）の4種のドライバー遺伝子を検出し、12種類の分子標的薬の同時適応判定を可能とする、次世代シーケンシング（NGS）技術を用いたコンパニオン診断システム「オンコマイン Dx Target Test マルチ CDx システム」について、厚生労働省に医療機器の製造販売承認事項一部変更申請を行ったと発表。ROS1およびTRK阻害薬である中外製薬のエヌトレクチニブ（商品名：ロズリートレク）の、ROS1融合遺伝子変異に対するコンパニオン診断システムとしての承認を目指す。　オンコマイン Dx Target Test マルチ CDxシステムは、測定項目として非小細胞肺がんの4ドライバー遺伝子（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）を網羅するコンパニオン診断システムであり、ROS1融合遺伝子変異については、現在、クリゾチニブのコンパニオン診断システムとして用いられている。

　5月18日、厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部は、全国の関係機関ならびに医療機関に「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第 2 版」を事務連絡として発出した。　同手引きの第1版は、3月17日に発出されているが、第2版となる改訂版では、国内外の最新知見を更新し、ページ数も約2倍となるなど、大幅に改訂されている。約3割の患者で嗅覚異常、味覚異常がある　追加された項目として「臨床像」では、「初期症状はインフルエンザや感冒に似ており、この時期にこれらとCOVID-19を区別することは困難である」とし、「嗅覚障害・味覚障害を訴える患者さんが多いことも分かってきた。イタリアからの報告によると約3割の患者で嗅覚異常または味覚異常があり、特に若年者、女性に多い」など追加の症状が述べられている。　「合併症」では、「若年患者であっても脳梗塞を起こした事例が報告されており、血栓症を合併する可能性が指摘されている。また、軽症患者として経過観察中に突然死を起こすことがあり、これも血栓症との関連が示唆される。小児では、川崎病様の症状を呈する事例もあることが欧米から報告されている」と血栓に関する注意も追加された。　「重症化マーカー」では、（1）D ダイマーの上昇、（2）CRP の上昇、（3）LDH の上昇、（4）フェリチンの上昇、（5）リンパ球の低下、（6）クレアチニンの上昇などが挙げられるが、「全体的な臨床像を重視して、臨床判断の一部として活用する必要がある」としている。　「薬物療法」では、「日本国内で入手できる適応薬」としてRNA合成酵素阻害薬 レムデシビル（2020 年5 月7日に特定薬事承認）を示すとともに、「日本国内で入手できる薬剤の適応外使用」として「RNA合成酵素阻害薬 ファビピラビル」「吸入ステロイド薬 シクレソニド」「蛋白質分解酵素阻害剤 ナファモスタット」「ヒト化抗IL-6 受容体モノクローナル抗体 トシリズマブ」「同 サリルマブ」を紹介している。目次 第2版1　病原体・臨床像伝播様式/臨床像/重症化マーカー/画像所見2　症例定義・診断・届出症例定義/病原体診断/抗原検査/抗体検査/届出3　重症度分類とマネジメント重症度分類/軽症/中等症/重症4　薬物療法5　院内感染対策個人防護具/換気/環境整備/廃棄物/患者寝具類の洗濯/食器の取り扱い/死後のケア/職員の健康管理/非常事態におけるN95マスクの例外的取扱い/非常事態におけるサージカルマスク、長袖ガウン、ゴーグルおよびフェイスシールドの例外的取扱い6　退院・生活指導退院等基準/生活指導引用・参考文献　診療の手引き検討委員会・作成班は「はじめに」で、「再流行のリスクもあり、予断を許しません。本手引きが広く医療現場で参考にされ、患者の予後改善と流行の制圧の一助となることを期待します」と活用を呼び掛けている。

　日本医師会COVID-19有識者会議は5月18日、「新型コロナウィルス感染パンデミック時における治療薬開発についての緊急提言」と題し、有事といえども科学的根拠の不十分な候補薬を、治療薬として承認すべきでないとする旨の声明を発表した1)。　声明では、特別承認制度により5月7日付で国内初のCOVID-19治療薬となったレムデシビル（商品名：ベクルリー）の承認過程に言及。米国立衛生研究所アレルギー感染症研究所（NIH/NIAID）が主導し、日本からも登録参加した国際共同臨床試験（ACTT1試験）において、「周到な研究デザインのもとにレムデシビルの効果を証明」しており、「高いエビデンス・レベルでCOVID-19に対する有効性が確認された初めての薬剤」であると強調している。　一方で、治療薬候補として現在複数の薬剤が検討されているが、「有事だからエビデンスが不十分でも良い、ということには断じてならない」と指摘。「COVID-19のように、重症化例の一方で自然軽快もある未知の疾患を対象とする場合には、症例数の規模がある程度大きな臨床試験が必要」と提言している。　これに加え、著名人が既存薬の服用によりCOVID-19の症状が改善したことを公表したり、“有効”とされる既存薬の使用を巡って扇動的に報じたりするマスコミの姿勢にも疑問を呈し、「エビデンスが十分でない候補薬、特に既存薬については拙速に特例的な承認を行うことなく、十分な科学的エビデンスが得られるまで、臨床試験や適用外使用の枠組みで安全性に留意した投与を継続すべき」との見解を示している。　COVID-19を巡っては、国内外で新規治療薬の研究・開発が進められる一方、国内では、新型・再興型インフルエンザ治療薬として2014年に承認されたファビピラビル（商品名：アビガン）を転用、COVID-19治療薬として月内にも早期承認を目指すことを政府が明言している。また、厚生労働省は5月12日付で、COVID-19に関する医薬品の承認審査の際、公的な研究事業により実施される研究の成果において医薬品等の一定の有効性および安全性が確認されている場合には、治験等の臨床試験成績の提出を承認後でも可とする旨の通知を出している2)。

　軽症～中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の入院患者に対し、早期に開始したインターフェロン（INF）-β-1b＋ロピナビル・リトナビル配合剤＋リバビリンの3剤併用療法は、ロピナビル・リトナビル配合剤単独療法に比べ、SARS-CoV-2ウイルス陰性化までの期間および入院期間を有意に短縮し、安全性にも問題がないことが確認された。香港・Queen Mary HospitalのIvan Fan-Ngai Hung氏らが、127例の入院患者を対象に行った第II相の多施設共同前向き非盲検無作為化試験の結果を報告した。COVID-19パンデミックを制圧するため、効果的な抗ウイルス薬治療を見いだすことに1つの重点が置かれている。今回の結果について著者は、「さらなる臨床研究で、INF-β-1bをバックボーンとする2剤併用抗ウイルス薬療法の検討も行う必要がある」と述べている。Lancet誌オンライン版2020年5月8日号掲載の報告。鼻咽頭スワブによるRT-PCR検査で陰性化までの期間を比較　研究グループは2020年2月10日～3月20日に、香港の6病院を通じて、ウイルス検査でCOVID-19が確認され入院した18歳以上の患者127例を対象に試験を行った。INF-β-1b＋ロピナビル・リトナビル配合剤＋リバビリンの3剤併用抗ウイルス薬療法と、ロピナビル・リトナビル配合剤単独療法を比較し、その有効性と安全性を評価した。被験者の症状の程度は、軽症～中等症だった。　被験者を無作為に2対1の割合で2群に分け、一方にはロピナビル400mg・リトナビル100mg、リバビリン400mgをいずれも12時間ごと14日間投与し、併せてINF-β-1b 800万IUを隔日3回投与した（3剤併用群、86例）。もう一方の群には、ロピナビル400mg・リトナビル100mgを12時間ごとに14日間投与した（対照群、41例）。　主要エンドポイントは、鼻咽頭スワブによる逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）検査の結果でSARS-CoV-2ウイルスが陰性化するまでの期間とし、ITT解析で評価した。陰性化に関する3剤併用群のハザード比は4.37　発症から治療開始までの期間中央値は、5日（IQR：3～7）だった。　鼻咽頭スワブ検査でSARS-CoV-2ウイルスが陰性化するまでの期間中央値は、対照群12日（IQR：8～15）に対し、3剤併用群は7日（同：5～11）と有意に短かった（ハザード比：4.37、95％信頼区間：1.86～10.24、p＝0.0010）。　有害事象は吐き気や下痢などが認められたが、両群間で有意差はなかった。対照群の1例が、肝炎のため治療を中止した。試験期間中の死亡は報告されなかった。

　脳血管障害、冠動脈・末梢動脈疾患などアテローム性動脈硬化症の2次予防において、P2Y12阻害薬の単独療法はアスピリン単独療法と比べて、心筋梗塞リスクを2割近く低減し、脳卒中リスクは同等であることが示された。イタリア・Humanitas UniversityのMauro Chiarito氏らが、これまでに発表された無作為化比較試験を対象にシステマティック・レビューと、被験者総数約4万2,000例についてメタ解析を行った結果を報告した。しかし、著者は、「心筋梗塞の予防に必要な治療数（NNT）が高値であること、全死因死亡や血管死への効果がみられないことから、P2Y12阻害薬の単独療法の臨床的妥当性には議論の余地がある」と述べている。Lancet誌2020年5月9日号掲載の報告。主要な科学論文データベースと関連学会アブストラクトなどをレビュー　研究グループは、2019年12月18日時点でPubMed、Embase、BioMedCentral、Google Scholar、Cochrane Central Register of Controlled Trialsを検索し、脳血管障害、冠動脈疾患、末梢動脈疾患の患者に対する2次予防治療としてのP2Y12阻害薬単剤療法をアスピリン単剤療法と比較した無作為化比較試験について、システマティック・レビューを行った。加えて、検索した論文の参考文献や、2017～19年に関連学会で発表された試験のアブストラクトについても調査を行った。　ランダム効果モデルでオッズ比を算出し、治療効果の比較をした。主要エンドポイントは2つで、心筋梗塞と脳卒中の発生とした。主な副次エンドポイントは、全死因死亡、血管死だった。試験間の異質性をI2検定で評価し検証した。P2Y12阻害薬による心筋梗塞予防、NNTは244　検索により、9件の無作為化比較試験が特定され、総被験者4万2,108例を解析に包含した。そのうちP2Y12阻害薬群に割り付けられたのは2万1,043例、アスピリン群は2万1,065例だった。　P2Y12阻害薬群はアスピリン群に比べ、心筋梗塞リスクがわずかだが有意な低下が認められた（オッズ比[OR]：0.81、95％信頼区間[CI]：0.66～0.99、I2＝10.9％）。　一方で、脳卒中リスクについては両群間で差はみられなかった（OR：0.93、95％CI：0.82～1.06、I2＝34.5％）。全死因死亡リスク（0.98、0.89～1.08、0％）、血管死リスク（0.97、0.86～1.09、0％）についても同等であった。　重大出血リスクについても、両群間で差はなかった（OR：0.90、95％CI：0.74～1.10、I2＝3.9％）。　P2Y12阻害薬単剤療法の心筋梗塞予防に関するNNTは244だった。　これらの試験結果は、P2Y12阻害薬の種類を問わず一貫していた。

　対象は2020年1月から3月の間、中国・浙江省にて痰ないし咽頭深くの粘液より採取した検体にてPCRを用いて新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の確定診断を受け入院した連続症例96例（軽症：22例、重症：74例）である。SARS-Cov-2ウイルスRNA量を、呼吸器、便、血清、尿検体のウイルス量のCt値で定量解析している。　以下がポイントである。1.　検出場所　　痰・唾液中検出割合：100％　研究対象定義　　便中検出割合：59％　　血清中検出割合：41％　　尿中検出割合：1例のみ2.　検出期間　　痰・唾液中：18日（13～29日）　　便中検出割合：22日（17～31日）　　血清中検出割合：16日（11～21日）3.　重症度　　重症：21日（14～30日）発症後2～3週がピーク　　軽症：14日（10～21日）発症後2週がピーク4.　他のウイルス量増多の因子　　60歳以上　　男性　SARS-CoV-2ウイルスが便中に最も長く検出されたことは注目に値する。呼吸器から検出されるウイルスは会話や咳などを介した飛沫で感染するが、便中では接触感染が考えられる。重症例では発症後2～3週間がウイルス排泄のピークとなることから、院内感染や高齢者施設では、排泄物の扱いやトイレの清掃には細心の注意を払うべきであろう。　中国・武漢の医師らが新型コロナウイルス肺炎で入院した138例についてまとめている1）。138例中57例（41.3％）が院内感染と思われた。17例（12.3％）は新型コロナウイルス肺炎以外の理由で入院していた患者、40例（29.0％）は医療スタッフであった。外科病棟に入院していた腹部症状を認めた1人の患者から10人以上に感染させたと思われる。患者間でも感染が広がった。少なくとも4人の患者が同じ病棟で感染を広げている。4人すべての患者は非定型の腹部症状を示していた。138例中、下痢は14例（10％）に認められる。院内で感染した患者は重症化しやすい傾向にあった。ICUに入院する重症化リスクは院外感染で入院した患者の2.4倍である。　また血清中でも想像以上の頻度でウイルスが検知されていた。無症状者では理論上ウイルス血症になりにくいとは思われるが、軽症でも25％にみられていることから、COVID-19流行地での献血は要注意かもしれない。1）Wang D, et al. JAMA. 2020;323:1061-1069.

はじめに　COVID-19発生から半年近くが過ぎようとしている。しかし、まだまだ収束そして終息にも時間を要する。COVID-19では肺炎に加え、脳心血管疾患、血栓症など生命に影響する重大な合併症を発生する。そうした合併症は、高齢者や脳心血管疾患・悪性疾患など基礎疾患を有する症例で多い。ゆえに、そうした症例における合併症発生予防に細心の注意を払う必要がある。中国では高血圧症例でCOVID-19症例の予後が不良であることが報告された1）。SARS-CoV-2ウイルスの細胞内侵入にはangiotensin converting enzyme 2（ACE2）が重要な役割を果たす。このため、renin-angiotensin系に影響する降圧薬ACE inhibitor（ACEi）やangiotensin II receptor blocker（ARB）がACE2発現に影響し、ウイルス侵入を増悪させることが懸念されていた。しかし、懸念はあくまで仮説であり、3月13日発表の欧州高血圧学会Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockersでは、同危険性の十分な根拠がないため両降圧薬のむやみな中止・変更は控えるように推奨された。今回の知見　2019年12月から2020年3月の期間で、欧州、北米、アジアで計169の病院にCOVID-19で入院した8,910例を対象とした多施設共同登録研究が実施された2）。＃COVID-19の診断：咽頭ぬぐい液のPCR検査で感染を診断＃解析方法：入院後転帰の院内死亡例と生存例で降圧薬処方内容を含む臨床背景を比較＃結果とコメント：生存例（8,395例、平均年齢49歳）、院内死亡例（515例、平均年齢56歳）であり、院内死亡例は高齢で男性が有意に多かった。また、これまでの報告と同様、院内死亡例で冠動脈疾患、心不全、不整脈（心疾患の院内死亡のODDS比は約2倍）、糖尿病、脂質異常症、慢性閉塞性肺疾患（院内死亡のODDS比は約3倍）、現在喫煙の合併比率が有意に高かった（脳卒中に関しては評価されていない）。本検討では、高血圧合併頻度は生存例（2,216/8,395例：26.4％）と院内死亡例（130/515例：25.2％）で有意な差を示さなかった。これは上述の中国の報告1）と異なる結果である。そしてACEiおよびARBの処方率は、生存例｛ACEi（754/8,395例：9％）、ARB（518/8,395例：6.2％）｝、院内死亡例｛ACEi（16/515例：3.1％）、ARB（38/515例：7.4％）｝であり、ARB処方頻度は両群に差はなく、ACEiはむしろ生存例での処方頻度が高かった。　本試験は、短期間の登録研究であり、すでにCOVID-19の症例である。ゆえに、COVID-19がすでに診断されている症例では、感染に関連する病態増悪を懸念してACEi・ARBの他の降圧薬への変更は必要ないことが支持される。同様の結果はイタリアからも報告されている3）。今回の研究では、ACEiおよびARBのCOVID-19の易感染性については検証されていない。しかし、同イタリアの研究では両降圧薬が易感染性にも影響しない可能性を報告している3）。　中国と欧米では蔓延するSARS-CoV-2ウイルスの亜型が異なる。この差異が高血圧合併の感染性への影響に関連した可能性は否定できない。ゆえに、今後、武漢株での感染例においても高血圧合併の有無および降圧薬の予後への影響について検証する必要がある。追記：ACE2について　SARS-CoV-2ウイルスは細胞表面の受容体ACE2を介して細胞内に取り込まれる。ACE2は、膜内存在性蛋白で気管支、肺、心臓、腎臓、消化器等の多くの組織に発現している。ACE2はACE（angiotensin Iからangiotensin IIへ変換する酵素）と構造が類似しているが、別の作用を有し、angiotensin IIからangiotensin-(1-7)への変換を行う。このangiotensin 1-7は降圧や心血管保護作用を有すると考えられている。

●今回のPoint1）Hi-Phy-Vi（History,Physical,Vital signs）をcheck！2）心電図を速やかにcheck！3）カルシウム製剤、GI療法で速やかに介入を！【症例】75歳男性。来院当日の起床時から嘔気を自覚した。自宅で様子をみていたが症状は改善せず、食事を摂ることもできないため、救急外来を独歩受診した。●受診時のバイタルサイン意識清明血圧98/75mmHg脈拍52回/分（整）呼吸22回/分SpO296％（RA）体温36.3℃瞳孔2.5/2.5mm +/+既往歴高血圧、慢性腎臓病高K血症の定義と重症度Kの値が5.5mEq/L以上の場合に高K血症と定義されます。重症度分類は表1の通りです。6.5mEq/L以上を中等症、7.5mEq/Lを重症とするものもありますが、迅速に対応する必要があるため、まずは表1のようにおさえておきましょう。駆血や溶血の影響で高くなることもありますが、再検しなければ真実はわかりませんので、K値が6mEq/Lを超えたらまずいと考え対応するとよいでしょう1,2,3）。表1　高K血症の重症度分類画像を拡大する高K血症の症状：いつ疑うのか？1）症状高K血症と聞いて、具体的な症状を思い浮かべることができるでしょうか？　筋力低下や麻痺、動悸などは典型的な症状といわれますが、救急搬送症例など比較的重症な症例では出会うものの、walk-in症例やクリニックなどでは、倦怠感や脱力、食思不振、感覚異常など、何ともいえない、不定愁訴的な症状を訴え、「え？　この症状で？」という機会も多いものです4）。2）バイタルサイン高K血症に絶対的なバイタルサインの変化はありませんが、重篤なサインとして徐脈が挙げられます。徐脈である場合には鑑別に高K血症を挙げる癖をもっておくとよいでしょう。また、血圧が低めの場合にも脈拍に注目し、血圧が低いにもかかわらず脈まで遅い場合には積極的に疑うと良いでしょう。“ショック+徐脈”として表2は頭に入れ、そのようなバイタルサインであれば、特に（1）～（3）を意識して、まずは心電図を確認することが超重要です5）。表2　SHOCK＋徐脈画像を拡大する3）基礎疾患腎機能が正常であれば、通常は余分なKは尿中に排泄されるため高K血症となることはまずありません。腎機能が悪い、もしくは悪い可能性のある患者さんをいかに見出すかがポイントとなり、そのような患者さんでは、常に高K血症の可能性を意識して対応することがポイントとなります。初診の患者さんに対して、既往症や治療中の病気を確認しても、なかなか「慢性腎臓病で治療中です」とは返答はありません。「腎臓が悪いと言われたことはありませんか？」と確認するとよいでしょう。4）内服薬ACE、ARB、抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）など高K血症の原因となり得る薬剤を確認しましょう。前述の通り、原則として腎機能が正常であれば、Kを多く含むものを摂取しても高K血症にはなりませんが、腎機能障害さらには薬剤などの影響で、本来の機能に変化が認められる場合にはK値は上昇し得ます。表3の薬剤を内服していないか確認しましょう6,7）。表3　高K血症の原因となりうる薬剤画像を拡大する高K血症のアプローチ5）具体的には、上記のことを意識しながら以下のSTEPで対応します。STEP1バイタルサインをcheck！STEP2心電図をcheck！STEP3代謝性アシドーシスの有無をcheck！STEP4腎機能障害の有無をcheck！（急性or慢性、腎前性or腎性or腎後性）STEP5内服薬をcheckSTEP6偽性高K血症の可能性を忘れずに！詳細は割愛しますが、重要なことはまず疑うこと、そして重症度を見積もるためにも心電図は必ず早期に確認することです。再検結果がすぐに判明する状態であれば溶血の可能性も考慮し対応すればよいですが、再検が困難ないし時間がかかる場合には、患者背景と心電図結果から治療を介入しマネジメントするしかありません。治療高K血症に対する治療はいくつかありますが、どこでも施行可能で、まずやるべき治療は（1）カルシウム製剤（グルコン酸カルシウム）の投与、（2）グルコース・インスリン療法（GI療法）です。この2つは自身で必ずできるようになっておかなければなりません。（1）グルコン酸カルシウムKの数値は下げませんが、高K血症によって引き起こされかねない不整脈など心臓への影響に対して用います。緩徐に静注し、その後の心電図の変化をフォローします。（2）GI療法Kの大半は細胞内に存在します。ブドウ糖とセットでKは細胞内へ移行するため、GI療法を施行し、Kを一時的に細胞内へ押し込み時間を稼ぐのです。クリニックや救急外来においてある50％ブドウ糖は主に20mLのシリンジタイプだと思いますので、私は以下の通りに使用することが多いです。低血糖は避ける必要があるため、血糖値のフォローも忘れないようにしましょう。投与方法：50％ブドウ糖40mL＋速効型インスリン8U（リスクが高い場合には4U）※リスクが高い場合：腎機能障害なし、糖尿病の既往なし、治療前の血糖値≦150mg/dL高K血症は早期に治療介入する必要がありますが、そのためには早期に疑う必要があります。また、数値とともに心電図変化が非常に大切です。症状やバイタルサイン、さらには基礎疾患や内服薬から疑い、速やかに初療を行えるようになりましょう。グルコン酸カルシウム、GI療法施行後は、患者背景（腎機能や内服薬）や利尿の有無によって、対応は異なります。以前から腎機能障害を指摘されている場合で尿が出ない、または代謝性アシドーシスを認める場合には、透析が必要になるでしょう。腎後性腎障害の影響であれば、尿道バルーンなどで閉塞を解除すれば、その後速やかに改善することが多いでしょう。初療を行いつつ、原因検索を行い対応する訳ですが、考えながら動かなければ対応が遅れてしまうのが高K血症です。どこでも出会う可能性があり、対応を整理しておきましょう。1）Clinical Practice Guidelines for management of acute hyperkalemia in adults. UK Renal association:2014.2）Long B, et al. J Emerg Med. 2018;55:192-205. 3）Pepin J, et al. Emerg Med Pract. 2012;14:1-17.4）Montford JR, et al. J Am Soc Nephrol. 2017; 28:3155-3165.5）坂本壮. 救急外来ただいま診断中. 中外医学社:2015.6）Ben Salem C,et al. Drug Saf. 2014;37:677-692.7）坂本壮、安藤裕貴. あなたも名医！ 意識障害. 日本医事新報社. 2019.p.85-101.

解説カルベジロール（商品名：アーチスト錠）には対象傷病名によって異なる用法用量が設定されており、禁忌も複数設定されていて慎重投与を要する薬剤です。そのために、査定の多い薬剤の1つです。事例を見てみます。調剤薬局にて調剤されたアーチスト錠に対する処方内容照会（突合点検結果連絡票）が届きました。医療機関の処方箋内容と調剤薬局の調剤内容に相違がなければ、「医療機関の責として診療報酬から相殺する」との連絡です。審査結果の理由を見ると、レセプト記載の傷病名から適応外と判断されたことがわかります。傷病名欄には、本態性高血圧と気管支喘息が記載されていました。アーチスト錠の添付文書によると、気管支喘息患者への使用は禁忌です。医師によると、当該患者の気管支喘息は査定月以前に治療の必要が無い状態にあったため、血圧コントロールを優先して投与されたとのことでした。ところがレセプト上では傷病名が削除されておらず、症状詳記もありませんでした。これでは気管支喘息が治療不要な状態であることはレセプトからは読み取ることができません。したがって、添付文書に沿わない投与と判断されて査定となったものと推測できます。電子レセプトでは、入力されたデータのみによるコンピュータ判断が優先されます。不必要な傷病名は速やかに削除すべきです。また、保険診療として認められるか否かは別として、必要があって医師の判断で行った診療内容があれば、レセプトとは別に症状詳記で補い、審査員の目視判断を仰ぐことも査定の防止に有効な手段の1つとなります。

こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。5月14日、47都道府県のうち39県で新型コロナウイルス対策の緊急事態宣言が解除されました。残る宣言の対象区域は北海道、埼玉、千葉、東京、神奈川、京都、大阪、兵庫の８都道府県ですが、政府は5月21日を目処に解除の可否を改めて判断するとのことです。そんな自粛解除の流れの中、最近気になったのが、テレビのバラエティ番組に出ている女性タレントの顔です。タレントが自宅からリモート出演するバラエティ番組が増えていますが、ある若手女性タレントの目の下、いわゆる「下眼瞼」と呼ばれる部分が、ナメクジが付いたように腫れているのです。気になり出すとそこばかり目が行くもので、ここ2週間ばかりの間にもう1人、“ナメクジ腫れ”が生じている女性タレントを見つけました。“ナメクジ腫れ”の正体はいったい何でしょう？ 知人に聞いたところ、「うかつなことは言えないけれど、ヒアルロン酸注射か二重（ふたえ）手術の痕では」との見立てでした。つまり、彼女たちはつい最近、美容整形の手術を受けたのではないか、というわけです。「不要の医療ではないが、不急の医療」私自身は美容整形の現場を取材したことはほとんどないので、「タレントも仕事が暇になったので、美容整形を受けに行ったのかな」と思っていただけなのですが、先週、あるニュースを読んでコロナの影響はこんなところにまで、と驚きました。それは共同通信が配信し、日本経済新聞（5月12日）や地方紙に掲載された「美容整形『多くは不急、今は控えて』」というニュースです。そのニュースによれば、記者が複数の美容関係者に取材したところ、新型コロナウイルス感染症の影響で外出自粛が続く中、美容整形を申し込む人が増えている、とのこと。記事は、「在宅勤務や休校、マスク着用で、手術後の顔の腫れや容姿の急変を他人に知られずに済むためではないか」と分析、「大学などが休みになり始める1月後半から予約が増えるのは例年通りだが、今年はとくに予約申し込みが多い」とのことでした。記事では、ある美容外科のケースも紹介、医療資材の不足から、消毒液の入手が困難な時期もあり、施術で通常10枚ほど用意するガーゼも2～5枚に制限、半分に切って使ったこともあった、としています。実際、外出自粛が続いた結果、今年の春の美容整形人気は本当のようです。日本美容外科学会はホームページで、一般の人に対して「美容医療をお受けになろうとお考えの方へ　 新型コロナウィルス(COVID-19)感染予防に関するお願い」を掲示、「美容医療は不要の医療ではありませんが、多くの方にとって不急の医療と考えます」として「今お考えの美容医療は感染が収束するまでお待ちいただきたい」と訴えています。学会が「不急の医療」と言ってしまっている点が、なかなか興味深いです。一方、同学会は会員の医療機関にも、「美容外科診療の対応について」として、「待機可能な侵襲的美容外科治療を希望する患者に対しては、事態が収束に向かうまでは、実施内容の低侵襲化、あるいは実施の延期や中止を検討する」「新型コロナウィルス感染患者の治療に必要な医療資源(医療物資、輸液、抗生剤、ベンチレーター、医療スタッフ等)を感染症指定医療機関等へ供給することを最優先に考え、使用を最小限にすること」の2点を提言しています。国難と呼ばれる事態に不急の自由診療美容整形のプチブームに、私がとやかく言うことはありません。ただ、一つ気になったのは、美容整形外科の医師たちは、新型コロナウイルス感染症で医療リソース（モノもヒトも）が全国的に払底する時期にどう動いていたか、ということです。急性期病院勤務の医師は病院で新型コロナウイルスと戦い、都道府県医師会・郡市区医師会の医師は行政検査の委託を受け、PCR検査に携わるなどしています。たとえば、東京都医師会はPCR検査の体制を強化しようと、かかりつけ医の紹介で検査を受けられる「PCR検査センター」の設置を進めています。美容整形外科は自由診療がほとんどですから、地域の医師会に加入している医師も少ないでしょう。そうなると、ほとんどの美容整形外科医は、新型コロナウイルス感染症の診断・治療とは何の接点もないまま、自らの日常診療を続けていると思われます。先の日本美容外科学会の会員への呼びかけも「提言」となっており、会員に何らかのアクションを要請するものでもないからです。日本は自由標榜制なので、医師が自分の専門に美容整形外科を選ぶことは何の問題もありません。ただし、医師の教育・養成には相当の税金が投入されていることを考えると、“国難”と呼ばれる事態において、不急の自由診療だけに注力する医師の姿勢には、いささか疑問を覚えます。もっとも、新型コロナウイルス感染症の診断数がピークの頃、外来診療を止めてしまっていた、うちの近所の診療所（何科まではここでは書きません）も同類かもしれませんが…。

　今回は、抗ヒスタミン薬の追加提案について紹介します。高齢者で抗ヒスタミン薬を選択する際には、鎮静やせん妄などのリスクを十分に考慮する必要があります。経過をフォローすることで、漫然投与も防ぎましょう。患者情報75歳、男性（施設入居）基礎疾患：高血圧症、便秘症訪問診療の間隔：2週間に1回処方内容1.オルメサルタン錠20mg　1錠 分1 朝食後2.酸化マグネシウム錠500mg　2錠 分2 朝夕食後3.センノシド錠12mg　1錠 分1 夕食後4.d-クロルフェニラミンマレイン酸塩錠2mg　3錠 分3 朝昼夕食後（今回追加）5.ヘパリン類似物質油性クリーム 50g　1日2回 全身に塗布（今回追加）6.ジフルプレドナート軟膏 10g　1日2回 体幹部位に塗布（今回追加）本症例のポイントこの患者さんは、全身の乾燥と体幹部に強い痒みを伴う湿疹があり、夜間も痒くて眠れないので飲み薬も出してほしい、という訴えを訪問診療の同行時に聴取しました。そこで医師より、しっかりとした作用が必要なのでd-クロルフェニラミンマレイン酸塩錠2mgを1日3回でどうかという相談がありました。ここでの処方薬のポイントは3点あります。1.高齢者における第1世代抗ヒスタミン薬のリスク第1世代の抗ヒスタミン薬は、中枢神経を抑制して鎮静作用が強く生じることがあります。この患者さんが眠れないと訴えたことから、鎮静作用を期待している可能性もありますが、抗コリン作用などに伴う口渇や便秘、認知機能低下、せん妄があり、高齢者ではリスクが大きいと懸念されます。2.第2世代抗ヒスタミン薬の代謝と排泄経路、鎮静作用代替薬として、よりH1受容体に選択的に作用する第2世代抗ヒスタミン薬を検討しました。多くの薬剤が発売されていますが、高齢者では肝・腎機能などの低下を考慮して、安全に使用できる薬剤が望ましいです。また、鎮静の強さも各薬剤で違いがありますので、鎮静作用が比較的弱いフェキソフェナジン、ロラタジン、エピナスチンが適切と考えました。3.併用薬との相互作用相互作用の面では、現在服用中の酸化マグネシウムとフェキソフェナジンは併用注意です。酸化マグネシウムがフェキソフェナジンの作用を減弱させるため候補から外れました。服用回数の少なさも薬剤選択の大きなポイントですが、ロラタジンもエピナスチンも1日1回ですので、今回は腎臓への負担の少ないエピナスチンが妥当と考え、医師に提案しました。処方提案と経過医師には、冒頭の処方内容では、鎮静が強く生じて転倒するリスクがあり、口渇や便秘、認知機能低下、せん妄リスクもあることを伝えました。代替薬として、エピナスチン錠20mg（後発品）を提示し、服用薬との薬物相互作用もなく、腎機能への影響も少なく、服用回数も1回で済むことを紹介しました。医師からは、高齢者での第1世代抗ヒスタミン薬のリスクを軽視するわけにはいかないと返答があり、提案のとおりに変更されました。患者さんはエピナスチン錠を服用開始した翌日の夜には掻痒感が改善し、よく眠れたと聴取することができました。2週間後には皮疹もきれいに治っていたことから、エピナスチン錠を中止し、保湿剤によるスキンケアのみを継続することを医師に提案しました。この提案も採用され、保湿剤のみとなりましたが現在も経過は良好です。抗ヒスタミン薬は漫然と飲み続けているケースも多く見受けられますが、継続的にフォローして、治療終了を判断することも重要と考えます。画像を拡大する※2020年5月時点の薬価※肝・腎：肝機能低下、腎機能低下でそれぞれ血中濃度上昇の可能性あり1）各薬剤のインタビューフォーム2）「透析患者に対する投薬ガイドライン」, 白鷺病院.3）谷内一彦ほか. 日耳鼻. 2009;112:99-103.

　トルコ・Esenler Maternity and Children's HospitalのBahar Yuksel氏らは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行がトルコ人女性の性行動にどのように影響するのかを評価するため、COVID-19流行前に行われた研究データと流行中のデータを用いて観察研究を行った。その結果、性的欲求と性交頻度はCOVID-19流行中に大幅に増加したが、性生活の質は大幅に低下したことが明らかになった。さらに、COVID-19の流行は妊娠に対する欲求の減少、女性の避妊低下、および月経不順の増加に関連することが示された。International Journal of Gynecology & Obstetrics誌オンライン版5月11日号掲載の報告。　2020年5月13日時点、トルコの感染者数は14万1,475人、死者数は3,894人と感染者は世界で9番目に多い。　研究者らは性交の頻度、妊娠の欲求、女性の性機能指数（FSFI：Female Sexual Function Index）、避妊法、月経不順について、COVID-19流行中と流行6〜12ヵ月前とを比較した。　主な結果は以下のとおり。・性交の平均頻度について、流行中と流行前で比較したところ、流行中に大幅に増加した（2.4 vs.1.9、p=0.001）。・流行前は19人（32.7％）が妊娠を望んでいたが、流行中は3人（5.1％）に減少した（p=0.001）。・一方、流行前と比べ、流行中の避妊具などの使用は有意に減少した（24 vs.10、p=0.004）。・月経不順は流行前よりも流行中で多くみられた（27.6％ vs.12.1％、p=0.008）。・FSFIを流行前と流行中とで比較したところ、 流行前のほうが有意に高かった（20.52 vs.17.56、ｐ=0.001）。

　高齢者におけるがん診断前と後におけるサルコペニアの尺度の減少度をがんではない高齢者と比較した場合、診断前に歩行速度の減少度が大きいことがわかった。米国・アラバマ大学のGrant R. Williams氏らが報告した。JAMA Network Open誌2020年5月1日号に掲載。　著者らは、サルコペニアの3つの尺度（四肢除脂肪量［ALM］、握力、歩行速度）について、がんと診断された高齢者の診断前の減少度と診断後の減少度を、がんではない高齢者の減少度と比較し、さらにサルコペニアの尺度とがん患者の全生存率および主な身体障害との関連を評価した。　このコホート研究は、Health, Aging, and Body Composition研究の参加者（ペンシルベニア州ピッツバーグおよびテネシー州メンフィスとその周辺の白人のメディケア被保険者とすべての黒人居住者のランダムサンプルから募集した70～79歳の地域住民3,075人）を対象とし、1997年1月から2013年12月まで17年間観察した。データは2018年5月～2020年2月に分析した。年に一度、ALM、握力、歩行速度を調査し、線形混合効果モデルを使用して、それぞれの変化についてがん発症者の診断前と診断後、非がん発症者で比較した。さらに、サルコペニアの尺度とがん診断日からの全生存および主な身体障害との関連について、多変量Cox回帰を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・3,075人のうち、男性が1,491人（48.5％）、黒人が1,281人（41.7％）、平均年齢は74.1（SD：2.9）歳であった。・研究開始から7年の間に515人（16.7％）ががんを発症した。多いがんは前立腺がん（117人、23.2％）、大腸がん（63人、12.5％）、肺がん（61人、12.1％）、乳がん（61人、12.1％）で、165人（32.0％）に転移が認められた。・がん発症者の診断前の各尺度の減少率は、非がん発症者と比べ、歩行速度では大きかった（β＝－0.02、95％CI：－0.03～－0.01、p＜0.001）が、ALM（β＝－0.02、95％CI：－0.07～0.04、p＝0.49）、握力（β＝－0.21、95％CI：－0.43～0、p＝0.05）は差がなかった。・がん発症者の診断後の各尺度の減少率は、非がん発症者に比べ、ALMでは大きかった（β＝－0.14、95％CI：－0.23〜－0.05、p＜0.001）が、握力（β＝－0.02、95％CI：－0.37〜0.33、p＝0.92）、歩行速度（β＝0、95％CI：－0.01〜0.02、p＝0.51）は差がなかった。・転移のある患者では、がん診断後のALMの減少率が最も大きかった（β＝－0.32、95％CI：－0.53〜－0.10、p＝0.003）。・歩行速度が遅いと、死亡率が44％増加（HR：1.44、95％CI：1.05〜1.98、p＝0.02）、身体障害が70％増加（HR：1.70、95％CI：1.08〜2.68、p＝0.02）したが、ALMや握力が低い場合には死亡率と身体障害の増加は認められなかった。