ママに聞いてみよう（6）目薬の上手な差し方使い方講師：堀　美智子氏 ／ 医薬情報研究所 (株)エス・アイ・シー取締役、日本女性薬局経営者の会 会長動画解説「目薬がうまく差せない」という患者さんに、薬剤師はどのように説明すべきでしょうか？よくある眼疾患の病態と製品ごとの特徴をしっかり押さえましょう。

ママに聞いてみよう（6）点鼻薬　使い方と使い分けのポイントは？講師：堀　美智子氏 ／ 医薬情報研究所 (株)エス・アイ・シー取締役、日本女性薬局経営者の会 会長動画解説OTCの点鼻薬はどれがお薦めか、花粉症の患者さんに尋ねられた沙耶華さんは、一定期間使用することから、血管収縮成分を含まないものを提案しました。ほかにどのようなことを確認、説明すべきだったのか、美智子先生が教えます。

ママに聞いてみよう（6）患者さんに「更年期障害かも…」と相談されたら講師：堀　美智子氏 ／ 医薬情報研究所 (株)エス・アイ・シー取締役、日本女性薬局経営者の会 会長動画解説更年期障害について患者さんから相談されたら、自信を持って対応できますか？ライフステージごとに問題になる女性特有のさまざまな疾患や症状と併せて、知っておくべきポイントを美智子先生が教えます。

わかる！できる！フィジカルアセスメント脈拍講師：徳永　仁 氏 ／ 九州保健福祉大学 薬学部 教授動画解説バイタルサインと何か？フィジカルアセスメントとは何か？という基本中の基本を解説したのち、5つのバイタルサインの最初として脈拍を取り上げ、さまざまな脈拍の取り方とその評価の仕方を解説します。

わかる！できる！フィジカルアセスメント呼吸講師：徳永　仁 氏 ／ 九州保健福祉大学 薬学部 教授動画解説2つ目のバイタルサインは呼吸です。呼吸の意味、呼吸を測定する基本的な機器であるパルスオキシメーターの使い方を説明します。そして過呼吸、徐呼吸など代表的な呼吸パターンと評価方法を解説します。

わかる！できる！フィジカルアセスメント血圧講師：徳永　仁 氏 ／ 九州保健福祉大学 薬学部 教授動画解説3つ目のバイタルサインとして血圧を取り上げます。水銀血圧計での血圧測定では、マンシェットの巻き方、カフ圧のかけ方などを詳細に説明。測定のポイントとなるコロトコフ音聴取については音声を使って解説します。

コロナ流行下にもかかわらず、海外では、感染対策を無視した野外パーティー（違法レイブ）が報道されている。若者を中心としたパーティだが、若年者であっても感染し、重症化しうることも自明である。また、感染時には無症状や軽症であっても、後遺症が残るケースも相当数報告されている。英国の大規模コホート研究では、男性が症例の60％を占め、性別が危険因子の1つであることが報告されている中、後遺症の1つとして、無精子症など生殖機能への影響が注目されている。「結婚相手として、新型コロナ感染の有無が気になる」と言う女性の声も聞いた。新型コロナ感染後の全身に及ぶ後遺症、精巣への影響もイタリアの研究チームが2020年7月にJAMA誌に発表した報告によると、調査した感染者143例のうち87.4％が、新型コロナから回復した後（発症から平均2ヵ月後）も、何らかの症状を訴えていた。倦怠感や呼吸苦の症状が続いているケースが多かったが、味覚障害や筋肉痛などさまざまな症状が見られた。32％で1〜2つ、55％で3つ以上の症状が見られ、44％がQOLの低下を自覚していた。中国で2020年6月に報告された新型コロナ患者の死亡剖検結果（91例）によると、ウイルスはほぼ全身に広がり、全身の臓器に変化が生じていることがわかったという。この結果を基に、新型コロナ後遺症を12に分類、最初に挙げたのが妊孕性への影響だった。精巣においてさまざまな程度の生殖細胞の減少と障害を起こしていたと報告。精巣は新型コロナウイルスの受容体であるACE2を多量に発現しており、感染により精子生成とアンドロゲン合成に影響を及ぼす可能性が推測されると指摘した。精子生成の障害は男性の生殖機能に影響を与える可能性があり、重度の場合は男性不妊につながる。また、アンドロゲンの欠乏は男性の第2次性徴や性機能に影響を与え、QOLを低下させる。ドイツの研究チームが2021年1月に発表した報告では、新型コロナに感染した男性84例と、同年代の健康な男性105例の精液を60日間わたって10日ごとに分析したところ、感染者は健康人と比較して、精子に悪影響を及ぼす炎症と酸化ストレスを示す数値が著しく高かった。ただし、英国の専門家らは、男性の生殖機能に影響を及ぼす「決定的な証拠」はまだ見つかっていないとし、「男性は過度に警戒すべきではない」との見方を示した。新型コロナウイルスは性行為でも感染する？また、精液から新型コロナウイルスが検出されたという報告がある。エボラ出血熱やジカウイルス感染症が性行為で感染することから、新型コロナも性感染症となる可能性が懸念されている。中国では河南省の市立病院で2020年5月、新型コロナ感染症と診断された男性38人（急性期15例、回復期23例）のうち、PCR検査で6例（15.8％、急性期4例、回復期2例）の精液からウイルスが見つかったという報告があった。現時点では、精液中にウイルスが見つかったにすぎない。専門家によると、性感染症と判断するには（1）性行為によって間違いなく感染したと考えられる事例が存在すること（2）精液から生きたウイルスが分離されることが必要だという。（2）については、ウイルス培養できることがわかれば、性行為によって感染する可能性が出てくるからだという。コロナ禍で「精子に良くない生活習慣」が増加精子に良くないのはウイルスだけではない。スマホでできる精子セルフチェックサービス「Seem」を運営するリクルートライフスタイルが、2020年12月に行った「精子に関する知識の実態把握調査」で明らかになったのは、コロナ禍においては、膝上PC作業や公共交通機関を避けるための自転車の使用など、陰嚢が圧迫されたり温度上昇しやすくなったりする状況が増えた上、精神的なストレスや、不規則な生活に伴う肥満など「精子に良くない生活習慣」が増えていることである。コロナ後遺症に、長期に渡る心身へのストレスと、新型コロナ出現後の日常は、これまでに経験したことのない不安や懸念が少なくない。感染対策は言うまでもなく、生活習慣の改善によって予防できることは自身で心掛け、安全な性行動に留意することが、アフターコロナを生きる男性諸氏にはとくに求められている。

　片頭痛は、中等度から重度の再発性発作を特徴とする衰弱性疾患であり、多くの患者が罹病している。erenumabは、クラス初のカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）受容体拮抗薬であり、成人の片頭痛予防に適応を有する薬剤である。米国・IQVIAのDionne M. Hines氏らは、米国の成人片頭痛患者において、erenumabが処方されている患者の特徴、アドヒアランス、治療パターンについて調査を行った。Headache誌オンライン版2021年2月16日号の報告。　IQVIAの薬局および医療機関のオープンソースレセプトデータベースを用いて、レトロスペクティブ縦断的コホートを実施した。データベースより、2018年5月～2019年4月にerenumabを初めて処方された成人片頭痛患者を特定した。患者のフォローアップ期間は、180日以上を必要とした。erenumabの処方パターン、継続性、アドヒアランス（薬剤保持率［MPR］、治療日数率［PDC］）、急性片頭痛治療薬または他の片頭痛の予防薬の中止について調査を行った。erenumab開始後の急性期治療における用量変化は、erenumabにて適切な試験を行った患者のサブセット（処方開始後80日以内に2回以上のレセプトデータを有する）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした患者は、6万4,174例。・平均年齢は48±13歳で、女性の割合は85.2％（5万4,656例）であった。・erenumabの初回投与量は、過半数の患者（65.1％、4万1,790例）で70mgであった。・erenumab開始時の投与量から用量変更がなかった患者は3万4,019例（81.4％）であった。・PDCが0.80以上の患者は1万9,797例（30.8％）、MPRが0.80以上の患者は2万6,769例（41.7％）であった。・erenumab開始後、急性片頭痛治療薬の中止率は48.7％（2万2,965例/4万7,190例）、他の片頭痛予防薬の中止率は36.1％（1万6,602例/4万6,006例）であった。・トリプタン、エルゴット化合物、オピオイド、バルビツール酸を使用していた患者は、erenumab開始後に用量の減少が観察された。　著者らは「多くの患者は、片頭痛の急性期治療または予防の治療歴を有していた。erenumabのアドヒアランスは、従来の経口片頭痛予防薬よりも高かったが、全体のアドヒアランスはまだ十分とはいえない。erenumab開始後に急性期治療薬および予防薬の使用量が減少していることから、実臨床における有効性が示されている」としている。

　選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）による治療後における抑うつ症状や忍容性の性差は、セロトニン作動性神経伝達の違いが影響している可能性がある。英国・Enfield and Haringey Mental Health NHS TrustのMarilia Gougoulaki氏らは、ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（NRI）治療と比較し、SSRI治療後に女性は男性よりも抑うつ症状の改善が大きいかについて、調査を行った。また、忍容性および閉経状態の影響についても併せて調査を行った。Journal of Psychopharmacology誌オンライン版2021年2月26日号の報告。　うつ病における治療反応の遺伝的および臨床的予測因子を検討したGENPOD試験の2次分析を実施した。英国プライマリケアうつ病患者601例を対象に、SSRI（citalopram）群またはNRI（reboxetine）群にランダム化した。主要アウトカムは、6週間後のベックうつ病質問票（BDI-II）スコアとした。副次的アウトカムは、12週間後のBDI-IIスコアおよび身体症状、治療中止とした。主要効果および交互作用項の算出には、線形およびロジスティック回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・SSRI群では、NRI群と比較し、女性が男性よりも抑うつ症状の改善が大きいことを示す証拠は認められなかった。・抗うつ薬クラスとは無関係に、6および12週間後の性差を示す証拠も認められなかった。　●6週間後、女性よりも男性のBDI-IIスコアは低かった（－0.31、95％CI：－2.23～1.62）　●12週間後、女性よりも男性のBDI-IIスコアは低かった（－0.44、95％CI：－2.62～1.74）・身体症状、治療中止においても性差を示す証拠はなく、閉経状態の影響も認められなかった。　著者らは「女性に対するSSRI治療は、男性と比較し、有効性および忍容性に関する差は認められなかった。SSRI治療後の予後については、抗うつ薬クラスに関係なく、男女間で差は認められず、閉経状態の影響も認められなかった」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の世界的流行が1年以上続き、マスクや手洗いなどのコロナ感染予防はいまや一般常識レベルに浸透している。この対策はCOVID-19のみならず、あらゆる感染症予防に有用と考えられる。東京大学の河岡 義裕氏（医科学研究所感染・免疫部門ウイルス感染分野教授）は、共同研究グループと共にCOVID-19流行下の呼吸器感染症ウイルス検出状況を調査したところ、全年齢層においてインフルエンザをはじめとする代表的な呼吸器感染症ウイルスの検出率は低下していた一方、10歳未満の小児では、風邪を引き起こすライノウイルスの検出率が著しく上昇していたことを発見した。研究結果は、Influenza and Other Respiratory Viruses誌オンライン版2021年3月15日号に掲載された。ライノウイルス検出率はCOVID-19流行期に著しく上昇　本研究では、COVID-19流行前後における呼吸器感染症ウイルスの検出状況を比較するため、2018年1月～2020年9月の期間、横浜市で2,244例の呼吸器疾患患者（COVID-19患者を除く）から採取された呼吸器検体（鼻腔ぬぐい液、咽頭ぬぐい液、鼻汁、唾液、気管吸引液、喀痰）を解析し、代表的な呼吸器感染症ウイルス（インフルエンザウイルス、ライノウイルス、コクサッキーウイルスA/B、エコーウイルス、エンテロウイルス、ヒトコロナウイルス229E/HKU1/NL63/OC43、ヒトメタニューモウイルス、パラインフルエンザウイルス1/2/3/4、パレコウイルス、RSウイルス、アデノウイルス、ボカウイルス、パルボウイルスB19、単純ヘルペスウイルス、水痘・帯状疱疹ウイルス）の検出を行った。　COVID-19流行前後におけるインフルエンザウイルスやライノウイルスなど呼吸器感染症ウイルスの検出状況を比較した主な結果は以下のとおり。・2,244例の内訳は、男性1,197例（53.3％）、女性1,044例（46.5％）、性別不明3例（0.1％）。年齢分布は、10歳未満1,119例（49.9％）、10歳以上1,105例（49.2％）、不明20例（0.9％）。・全検体のうち、最も多く検出されたのはインフルエンザウイルス（592例）で、次いでライノウイルス（155例）だった。475例からは、その他の呼吸器感染症ウイルスが検出された。・インフルエンザウイルスやその他の呼吸器感染症ウイルスの検出率は、全年齢層でCOVID-19流行後に低下していた。対照的に、ライノウイルス検出率はCOVID-19流行期に著しく上昇し、例年の2倍以上だった。　本研究では、インフルエンザ症例数の増加期にはライノウイルス感染数が減少しており、インフルエンザウイルスがライノウイルスに何らかの干渉作用がある可能性が示唆された。著者らは、SARS-CoV-2出現後、感染対策が奏功し市中のインフルエンザ感染者が減少したことが、10歳未満の小児におけるライノウイルス感染増加と関連しているのではないかと指摘している。ライノウイルスは、コロナウイルスやインフルエンザウイルスと異なり、ノンエンベロープウイルスであるため、アルコール消毒よりも石鹸と水を使った手洗いが有効だという。

　ブリストルマイヤーズスクイブは、2021年3月25日、未治療の切除不能な悪性黒色腫を対象に抗LAG-3抗体relatlimabとニボルマブの固定用量配合剤とニボルマブ単剤を比較した第II/III相RELATIVITY-047（CA224-047）試験の主要結果を発表。relatlimabと二ボルマブの併用療法は、主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）を達成した。副次評価項目である全生存期間（OS）の追跡調査は進行中である。固定用量の併用療法の忍容性は良好で、併用療法群およびニボルマブ単剤療法とも新たな安全性シグナルは報告されなかった。これらは、抗LAG-3抗体を評価した試験で報告された初めての第III相データである。　リンパ球活性化遺伝子3（LAG-3）は、エフェクターT細胞および制御性T細胞（Treg）に発現する細胞表面分子である。LAG-3は、T細胞の活性を制限する抑制性免疫チェックポイント経路を制御し、がん細胞を攻撃する能力を低下させる。LAG-3とPD-1は、エフェクターT細胞上で相乗的に作用し、T細胞を疲弊させる可能性がある。抗LAG-3抗体であるrelatlimabは、T細胞上のLAG-3と結合し、疲弊したT細胞のエフェクター機能を回復させる。　ブリストル マイヤーズ スクイブは、今後の学会で本試験の結果を発表するとともに、規制当局と結果について協議する予定。

　厚生労働省は3月26日、医療機関や製造販売業者からの副反応疑い報告状況、国内アナフィラキシー発生状況などについての検討会＊を開催し、「新型コロナワクチン投与開始初期の重点的調査（コホート調査）」の中間報告などを行った。それによるとファイザー製の新型コロナウイルスワクチンを接種した場合、発熱、倦怠感、頭痛などの副反応が2回目に多くみられた。また、いずれの症状も接種当日～翌日に出現している場合が多かった。　報告によると、発熱の場合“1回目接種後の発熱（37.5℃以上）は3.3％であったのに対し、2回目は35.6％と高率だった。発熱する場合は翌日が多く、接種3日目には解熱した”とあり、また接種部位の疼痛は“1回目、2回目いずれでも90％超で、接種翌日が最も頻度が高く、接種3日後には軽快した”という。調査概要と結果詳細　この調査は伊藤 澄信氏（順天堂大学医学部臨床研究・治験センター）らによるワクチン接種者を対象とした前向き観察研究で、治験と同様の方法で1～2万人の安全性情報を収集し、厚労省の専門家会議を通じて国民に安全性情報を発信することを目的としている。　2月14日に特例承認となったファイザー製の新型コロナワクチン「コミナティ筋注」を2月17日から先行接種対象者に接種開始。2月25日に被接種者登録が終了、1万9,808例が1回目を接種しコホート調査に登録され、2回目接種者は1万7,579例だった。接種者の職種は医師17%、看護師47％、その他医療従事者36％（薬剤師・臨床検査技師・放射線技師は各3％、理学療法士2％ほか）。年代は20代：21%、30代：24％、40代：25％、50代：21％、60代以上：8.7%で、男性34%、女性66%だった。治療中疾患は高血圧が最も多く、次いで脂質異常症、糖尿病、気管支喘息の順に多かった。　症状の出現について、接種後8日目以降に回収した1回目接種1万9,035例(全体の96.1％） および2回目接種3,933例の健康観察日誌から調べた結果、1回目に比べると2回目接種では接種翌日に頭痛（約40％）、全身倦怠感（約60％）を自覚した。また、接種部位の疼痛については1回目、2回目ともに接種翌日時点で約90％の接種者が記録しており、これは2009年のH1N1pdmインフルエンザワクチンNHO 2万人調査での疼痛出現の割合（43.8％）と比較しても、頻度が明らかに高いことが示された。　主な症状と発症率は以下のとおり（1回目/2回目）。発熱（37.5℃以上）：3.3％/35.6％発熱（38℃以上）：0.9%/19.1%接種部位反応：92.9%/93.0%発赤：13.9%/16.0%疼痛：92.3%/91.9%腫脹：12.5%/16.9%硬結：10.6%/9.9%熱感：12.8%/16.6%かゆみ：7.9%/10.4%倦怠感：23.2%/67.3%頭痛：21.2%/49.0%＊：第54回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、第14回薬事食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会合同開催（ケアネット　土井 舞子）患者説明用スライドはこちら『新型コロナワクチン副反応疑い症状』

　集中治療室（ICU）に入室した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者に対し、予防的抗凝固療法としてエノキサパリンの中等量（1mg/kg/日、クレアチニン･クリアランス値により調整）の投与は同標準量（40mg/日）の投与と比べ、30日以内静脈または動脈血栓症・体外式膜型人工肺（ECMO）の使用・死亡の複合アウトカムについて、有意差は認められなかった。イラン・Iran University of Medical SciencesのParham Sadeghipour氏ら「INSPIRATION無作為化試験」研究グループが約600例の患者を対象に行った試験結果を報告した。COVID-19重症患者において、血栓性イベントの報告頻度は高い。抗血栓予防療法の強度を高めることに関するデータは限定的であり、今回の検討が行われた。研究グループは、「結果は、ICU入室COVID-19患者に対して非選択的に中等量の予防的抗凝固療法をルーチン投与することを支持しないものであった」とまとめている。JAMA誌オンライン版2021年3月18日号掲載の報告。イラン10ヵ所の医療センターで試験　研究グループはイランの大学医療センター10施設を通じて、ICUに入室したCOVID-19患者を対象に、2×2要因デザインを用いて多施設共同無作為化試験を行った。　本試験で被験者は、エノキサパリン中等量（体重120kg未満でクレアチニン･クリアランス値30mL/分超に対し、1mg/kg/日）または同標準量（40mg/日）による予防的抗凝固療法と、スタチンまたはプラセボ（第2の仮説、本論では結果報告なし）を、それぞれ投与（両群の投与量について、体重とクレアチニン･クリアランス値に応じて調整）。割り付け治療は、30日間のフォローアップ完遂まで行うよう計画された。　被験者の募集期間は2020年7月29日～11月19日で、主要アウトカムの30日間フォローアップの最終日は2020年12月19日だった。　有効性の主要アウトカムは、30日以内の静脈または動脈血栓症・ECMOの使用・死亡の複合だった。試験の適格基準を満たし割り付け試験薬を1回以上投与された被験者を対象に分析を行った。　事前に規定した安全性に関するアウトカムは、BARCによる大出血（タイプ3または5）の非劣性評価（非劣性マージン：オッズ比[OR]1.8）、重症血小板減少症（血小板数：20×103/μL未満）などだった。大出血発生率も非劣性示せず　600例が無作為化を受け、主要解析には562例（93.7％）が含まれた（年齢中央値62歳［範囲：50～71］、女性は237例［42.2％］）。　主要有効性アウトカムの発生は、中等量群126例（45.7％）、標準量群126例（44.1％）だった（絶対リスク差：1.5％［95％信頼区間[CI]：－6.6～9.8、OR：1.06［95％CI：0.76～1.48］、p＝0.70）。　大出血の発生は、中等量群7例（2.5％）、標準量群4例（1.4％）で、ORは1.83（片側97.5％CI：0.00～5.93）と非劣性は示されなかった（非劣性のp＞0.99）。重症血小板減少症の発生は、中等量群でのみ6例（2.2％）で認められた（6 vs.0、リスク差：2.2％［95％CI：0.4～3.8］、p＝0.01）。

　過体重または肥満の成人に対し、20週間のセマグルチド皮下投与後、2.4mg/週を48週間継続投与した群はプラセボに切り替えた群と比べて、体重減少が維持されていたことが示された。米国・Washington Center for Weight Management and ResearchのDomenica Rubino氏らが、約800例を対象に行った68週間の第III相無作為化二重盲検試験「STEP 4試験」で明らかにした。過体重または肥満者へのGLP-1受容体作動薬セマグルチドの投与について、投与を継続した場合と中断した場合の影響については、これまで明らかになっていなかった。JAMA誌オンライン版2021年3月23日号掲載の報告。10ヵ国73ヵ所の医療機関で試験　研究グループは2018年6月～2020年3月にかけて、10ヵ国73ヵ所の医療機関を通じて、BMI値30以上、または27以上で体重関連の併存疾患が1つ以上ある、非糖尿病成人を対象に試験を行った。　902例がrun-in期間中に週1回のセマグルチド皮下投与を受けた。20週間（16週は漸増投与、4週は維持投与）の実施後、803例（89.0％）が2対1の割合で無作為化され、2.4mg/週のセマグルチド継続投与（535例）またはプラセボへの切り替え投与（268例）を受け、体重減少効果などが検証された。両群ともに、専門家による毎月のカウンセリングを含む生活習慣への介入も行われた。　主要エンドポイントは、20週から68週の体重変化（％）だった。副次エンドポイントは、腹囲、収縮期血圧、身体機能（Short Form 36 Version 2 Health Survey, Acute Version［SF-36］を用いた評価）だった。セマグルチド継続群、対プラセボ群で腹囲－9.7cm、収縮期血圧－3.9mmHg　803例（平均年齢46歳［SD 12］、女性79％、平均体重107.2kg［SD 22.7］）のうち、787例（98.0％）が試験を完了し、治療を完遂したのは741例（92.3％）だった。　20～68週の体重変化率は、プラセボ群は6.9％増加したのに対し、セマグルチド継続群は7.9％減少した（群間差：－14.8％、95％信頼区間[CI]：－16.0～－13.5、p＜0.001）。　また、セマグルチド継続群はプラセボ群に比べ、腹囲（群間差：－9.7cm［95％CI：－10.9～－8.5］）、収縮期血圧（－3.9mmHg［－5.8～－2.0］）、SF-36身体機能スコア（2.5［1.6～3.3］）のいずれも改善が認められた（すべてのp＜0.001）。　なお、胃腸関連イベントの発生が、プラセボ群26.1％だったのに対しセマグルチド継続群では49.1％に認められた。有害事象による投与中断率は、セマグルチド継続群2.4％、プラセボ群2.2％で同程度だった。

　中外製薬は、抗CD79bを標的とする抗体薬物複合体であるポラツズマブ べドチン（商品名：ポライビー）が、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）に対する承認を得たことを発表した。今回の承認は、自家造血幹細胞移植の適応とならない再発または難治性DLBCL患者の初回治療として、ポラツズマブ べドチンとベンダムスチン＋リツキシマブ（BR療法）との併用療法としてのものとなる。DLBCLは悪性リンパ腫の一種で、リンパ球の中のB細胞から発生する非ホジキンリンパ腫としては最も発生頻度が高い。　国内の承認は、海外第Ib/II相多施設共同臨床試験（GO29365試験）、および国内第II相多施設共同単群臨床試験（JO40762／P-DRIVE試験）などの結果に基づいたもの。　GO29365試験は、1つ以上のレジメンで治療後の再発または難治性DLBCL患者80例を対象とし、患者をポラツズマブ＋BR療法群（P＋BR療法群）またはBR療法群に1：1に割り付け、1サイクル21日として6サイクル投与した。主要評価項目である完全奏効率（CRR）は、BR群では17.5％（95％信頼区間 [CI])：7.3～32.8％）だったのに対し、P+BR療法群では40.0％（95％CI: 24.9～56.7％）だった。　国内のP-DRIVE試験では、GO29365試験と同条件のDLBCL患者35例を対象にP＋BR療法の有用性を検討し、P＋BR療法群のCRRは34.3％（CI：19.1～52.2％）となり、主要評価項目を達成した。　P-DRIVE試験で報告された有害事象はGO29365試験と差がなく、主なものは貧血37.1％（13/35例）、悪心31.4％（11/35例）、血小板減少症及び好中球減少症が各25.7％（9/35例）、便秘、血小板数減少及び好中球数減少が各22.9％（8/35例）、倦怠感及び食欲減退が各20.0％（7/35例）だった。

　急性心筋梗塞の発症原因として、軽度な狭窄しか来さない動脈硬化病変の破裂やびらんに起因する急性血栓性閉塞が注目されている。破綻した病変では、脂質コアの増大、被膜の菲薄化、平滑筋細胞数の減少などが認められる。しかしプラーク不安定化の機序などに関しては不明な点が多く、急性冠症候群の発症を予知することは困難であった。　バイオマーカーとして高感度CRP、ペントラキシン3などが急性冠症候群の発症を予測する因子となることが報告されているが特異度が十分とはいえない。一方、冠動脈CT、血管内超音波、MRI、OCT（光干渉断層撮影）など不安定プラークを検出するイメージング技術は開発されてきたが、いまだゴールデンスタンダードとなる方法が存在しないのが現状であった。　本論文は、新しいイメージングモダリティである近赤外分光法‐血管内超音波検査（NIRS-IVUS）を用いた解析で、血管内腔の狭窄を伴わなくても、心血管イベントを起こしそうな「脆弱なプラークを持った脆弱な患者」を同定できたという画期的な研究成果である。NIRSは、近赤外線光を測定対象に照射し、吸光度の変化によって成分を算出する方法である。この近赤外分光法と従来の血管内超音波検査を併せたイメージング法がNIRS-IVUSで、米国のInfraredx社によって開発された。今までの血管内イメージングと違い、NIRSはreal timeに即座にプラークの性状を診断することが可能であり、臨床医学的意義が大きい。　本研究では、北欧の急性心筋梗塞患者898人を対象にして、3,629ヵ所の治療していない非責任病変がNIRS-IVUSでプラークの脂質含量とプラーク断面積が計測され、経過観察が行われた。4年間で被験者898人のうち13.2％の患者で心血管イベント（心不全・心筋梗塞・不安定狭心症・進行性狭心症）が発生したが、そのうちなんと半数以上の8.0％は未治療非責任病変が原因であった。そして、NIRS-IVUSで判定した高度脂質含有プラークと大きなプラークの存在は、非責任病変由来のイベント発症の独立した予測因子であった。　2019年11月の米国心臓病学会で「安定狭心症で中等度以上の心筋虚血が証明された症例に対して、経皮的冠動脈インターベンション治療（PCI）や冠動脈バイパス手術（CABG）などを行った血行再建群と薬物治療のみの保存的治療群で長期予後に差はなかった」というISCHEMIA試験の結果が発表され、循環器内科医、心臓外科医に、大きな衝撃をもたらしたことは記憶に新しい。虚血に関与する高度狭窄病変に血行再建術を施した後、狭窄を来すことはなくても急性冠症候群を起こす可能性の高い脆弱な病変をNIRS-IVUSで同定して、適切な積極的薬物療法を施すことでPCI、CABGの長期予後を改善することができると期待される。

第21回　痛み診療のコツ・治療編（2）神経ブロック・その4前回は、自律神経ブロックとしてよく知られている星状神経節ブロックについて説明しました。今回は、知覚神経と交感神経を同時にブロックする、代表的な応用範囲の広い硬膜外ブロックについて解説します。硬膜外ブロックとは硬膜外腔は、硬膜と黄靭帯および椎弓板との間に存在する脊柱管の腔です（図1）。この腔は、中枢側では大後頭孔まで、末梢側では第2仙骨部まで存在します。従って、通常L5～S1よりも上部の脊椎の間から硬膜外腔に刺入する方法を硬膜外ブロックと呼んでいます（図2）。硬膜外腔における黄靭帯と硬膜の間の長さは、頸部が一番短く約1.5mmですが、腰部では4～6mmあります。硬膜外腔は、外気圧に比べ-1～-8mmHg程度の陰圧になっており、この圧差を利用してブロック針が硬膜外腔に侵入することを察知できます。画像を拡大する画像を拡大する硬膜外ブロックの適応疾患最も頻度が多く施行されているのが腰部硬膜外ブロックで、腰痛、坐骨神経痛への適応です。そのほか、交感神経ブロック効果が期待されて、下肢の血行障害を伴うレイノー病やバージャー病の痛みにも適応されます。腹部の内臓痛、術後痛などに利用されるほか、仙骨ブロックも仙骨部の硬膜外ブロックとして施行されます。硬膜外ブロックの実際患者さんは側臥位で、両足を抱えるようにして、エビをイメージして椎間を広げてもらいます（図3）。この時、痛みに左右差があれば痛いほうが下になるようにします。そして、痛い部位から責任神経を割り出し、その責任椎間からブロック針を挿入します。前述のとおり、硬膜外腔が陰圧であることから、すべりの良いガラスシリンジもしくは専用のプラスチックシリンジを使用し、パンピングしながら徐々に侵入していきます。黄靭帯を越えたあたりで突然抵抗がなくなりますが、針先が硬膜外腔に侵入したことを知らせるサインです。loss of Resistanceと呼ばれ、実にわかりやすいサインです（図4）。たまに硬膜外腔が炎症などにより癒着が生じ、loss of Resistanceがわかりにくいことがあります。その場合には、硬膜穿刺が生じることがありますので注意が必要です。硬膜外ブロックの1分節当たりの局所麻酔量は、頸部1mL、胸部1.5mL、腰部2mLと言われています。痛みの範囲から、必要な投与量を決めましょう。痛みを抑えるためには、0.5％塩酸メピバカイン注PBがよいでしょう。濃度が濃くなると運動神経の麻痺を生じ、休み時間が延長しますので気を付けてください。画像を拡大する画像を拡大する硬膜外ブロックの効果判定患者さんの痛みが楽になればよいのですが、VAS（Visual Analogue Scale）やNRSなどを測定して、処置前との痛みの差を見るとわかりやすいでしょう。血流増加による皮膚温上昇などで、患者さんが温かさを感じることからもブロック効果が判定できます。合併症硬膜下やくも膜下腔への穿刺、それによる麻酔薬注入で麻酔効果が長時間持続し、運動神経が麻痺すると、しばらく足が動かなくなるので、注意が必要です。時間経過により次第に回復しますが、長時間に及ぶこともあります。その予防のために、薬液を注入する前には必ず吸引して液体の逆流を確かめることが必要です。局所麻酔薬の血管内注入による局所麻酔薬中毒により、痙攣が生じることもあります。また、交感神経遮断効果による血圧低下、それに伴う悪心・嘔吐もあります。大量のクモ膜下腔局所麻酔薬注入によって全脊麻が生じると、呼吸困難が見られるので、気道を確保して十分に酸素加することが必要です。以上、硬膜外ブロックを取り上げ、その適応、方法、合併症などについて述べさせていただきました。痛みを有する患者さんに接しておられる先生方に少しでもお役に立てれば幸いです。次回は理学療法の中でも、患者さんに好まれている光線療法ついてお話しします。1）花岡一雄他、ペインクリニック実践ハンドブック　南江堂　1994；

第45回　「ビソルボン」の名称の由来は？販売名ビソルボン®錠4mgビソルボン®細粒2％※ビソルボン吸入液と注射液はインタビューフォームが異なるため今回は情報を割愛しています。ご了承ください。一般名（和名［命名法］）ブロムヘキシン塩酸塩（JAN）効能又は効果ビソルボン錠4mg・細粒2％：下記疾患の去痰急性気管支炎、慢性気管支炎、肺結核、塵肺症、手術後用法及び用量ビソルボン錠4mg：通常成人には1回1錠（ブロムヘキシン塩酸塩として4mg）を1日3回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。ビソルボン細粒2％：通常成人には1回0.2g（ブロムヘキシン塩酸塩として4mg）を1日3回経口投与する。 なお、年齢、症状により適宜増減する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）禁忌（次の患者には投与しないこと）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者※本内容は2021年3月31日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2017年7月改訂（改訂第7版）医薬品インタビューフォーム「ビソルボン®錠4mg/ビソルボン®細粒2％」2）サノフィ e-MR：製品情報

「会場を選べば打つワクチンを選ぶことができる」こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。週末は所用があって中央道を使って長野県に住む大学の先輩宅に行ってきました。先輩はリタイア後、別荘地で暮らしているのですが、最近ワクチン接種を巡って不穏な動きがあると話していました。不穏な動きとは、知人の女性が属する地域のあるグループが「ワクチンは危険だから接種はやめましょう」という運動をしている、というのです。「とくに新聞も読んでないようだし、NHKニュースもちゃんと観ていない人たちで、インターネットで探した情報だけで理論武装しているんだよね。高齢者が多い地方だからこそ、ワクチン接種は必要なのに…」と、先輩は渋い表情でボヤいていました。さて、そんな話を聞いた翌28日の朝、友人宅でぼんやりテレビを見ていたら、興味深い放送がありました。フジテレビの番組「日曜報道 THE PRIME」に出演した小林 史明ワクチン担当大臣補佐官が、国民がどの種類のワクチンを接種するか自ら選択できるようにする、という考えを示したのです。小林氏は「接種会場ごとに打つワクチン（の種類）を決めていく。それは公表されるので、会場を選べば打つワクチンを選ぶことができる」と説明。接種に関し「自身の理解や判断、事情で打ちたくない、打たないという判断をされる方もいると思う。そういう判断ができるような情報をしっかり提供して、選べる環境を作っていきたい」と語っていました。この発言を聞いて、「おいおい、こいつ大丈夫かよ」と思わず声が出てしまいました。まだまだ不透明なワクチン確保新型コロナウイルスワクチンについて、いよいよ高齢者の接種が4月12日から始まりますが、一般向け接種のスケジュールはまだ示されていません。日本政府は、米ファイザー社と独ビオンテック社が共同開発したmRNAワクチンを年内に1億4,400万回分（7,720万人分）の供給を受ける契約を結んでいるほか、英アストラゼネカ社のウイルスベクターワクチン 1億2,000万回分（6,000万人分、今年初頭から）、米モデルナ社のmRNAワクチン5,000万回分（2,500万人分、今年上半期と第3四半期の二期に分けて）の供給契約を結んでいます。ただ、これらはあくまで契約上の数字であり、確実に確保できるかどうかはわかりません。たとえば、先行して承認されたファイザーのワクチンは、6月までに約5,000万人分（1億回分）を輸入することが決まっています。しかし、欧州連合（EU）の輸出管理強化が長引いており、必要量の確保には不確定要素が残っています。アストラゼネカのワクチンは2月5日に承認申請。モデルナのワクチンも、日本での供給を請け負う武田薬品工業が3月5日に申請しています。いずれも順調にいけば5月にも承認される見込みですが、これもあくまでも順調にいけば、の話です。河野 太郎ワクチン担当大臣、「完全に勇み足」と撤回そんな中の「ワクチンは選べるようにする」発言。政府は高齢者と先月17日に始まった医療従事者の接種まではファイザー製のみを使うとしているため、小林氏の言う「選べる」のが仮に実現するとしたら、一般接種での運用、ということになるでしょう。……とここまで書いたら、この発言を撤回する旨のニュースが飛び込んできました。小林氏のボスにあたる河野 太郎ワクチン担当大臣が3月30日午前の記者会見で、新型コロナウイルスワクチン接種をめぐり、希望するワクチンを選択できるとした小林氏の28日の発言について「完全に勇み足だ。撤回しておわびする」と述べたのです。産経新聞等の報道によれば、河野大臣は「ワクチンを接種するかどうかを選択できるが、現在ワクチンはファイザー1社しか承認されていない」と説明。今後、英アストラゼネカ社、米モデルナ社の承認が予定されているとしつつも、「それをどのような形で接種していくか戦略を検討しているところで、まだ何も決まっていない」と語ったとのことです。また、河野大臣は加藤 勝信官房長官が3月29日の記者会見で国民が希望するワクチンを選択できるかどうかについて慎重に検討する考えを示したことに対して、「まだ何も決めてない。複数が流通することも決まってない」と述べたとのことです。各市町村に3種類の接種場所は非現実政府は1会場で使用するワクチンは1種類とする方針なので、仮に小林氏の発言を実行するとすれば、各市町村にファイザー製、アストラゼネカ製、モデルナ製の3種類のワクチンを配り、3種類の接種場所を用意させるということになりますが、どう考えてもそんな煩雑なオペレーションが可能とは思えず、小林氏は何を根拠に「選べるようにする」と語ったかは不明です。ちなみに、厚生労働省サイトの「新型コロナワクチンについてのQ&A」1)には「接種するワクチンは選べますか」という「Q」がありますが、その「A」は曖昧で、「接種を受ける時期に供給されているワクチンを接種することになります。また、複数のワクチンが供給されている場合も、2回目の接種では、1回目に接種したワクチンを同じ種類のワクチンを接種する必要があります」と書かれているのみです。「ワクチンを選びたい人」は7割超ただ、「ワクチンを選びたい」というニーズは高いようです。フジテレビの「日曜報道 THE PRIME」でも視聴者投票約2万7,000人の調査結果で74%が「ワクチンの種類を選べるなら選択したい」と回答した、と伝えていました。「日経メディカル」が昨年12月に医師6,830人に調査した結果でも、医師の55％が「選べた方がよい」と回答。この調査では製薬・バイオ業界の関係者50人にも聞いていますが、業界関係者の78％が「選べた方がよい」と回答していました。とは言え、一般の人がさまざまな報道や情報を基に、有効性や副反応のデータを勘案し、自らワクチンを選ぶことができるのでしょうか。また、選択（人気）に大きな偏りが出て、使われないワクチンが大量に出てしまったらどうするのでしょう。国際社会の中で、先進国と途上国との間のワクチン格差が問題になっている現状では、未使用廃棄は許されるものではありません。接種を行う人材さえ確保できていない市町村も仮に選べるようにする場合、最大の懸念は、市町村側の負担です。複数のワクチンが国内で使用できるようになれば、それぞれのワクチンの特性に応じた管理や接種体制が必要になります。そこまでの対応ができる市町村はごく少数に留まるでしょう。厚生労働省が3月19日に公表した調査結果によれば、65歳以上の高齢者対象の新型コロナウイルスワクチン接種について、約2割の市区町村で「接種を担う医師を全く確保できていない」ことがわかっています。接種を行う人材さえ確保できていないのに、その接種をワクチンの種類に合わせ3パターンで運用するというのは、どう考えても現実的ではなかったのです。この「ワクチンを選べるようにする」発言。河野大臣の右腕として抜擢された小林氏（まだ37歳、NTTドコモ出身）の単なるテレビ用リップサービスであった可能性が高そうです。河野大臣からも相当お灸をすえられたことでしょう。それにしても、そんな軽はずみな発言をする人物を大臣補佐官に任命せざるを得ない自民党の人材不足に、「おいおい、この国大丈夫かよ…」と改めてつぶやいた、花見日和の日の午後でした。参考1)新型コロナワクチンについてのQ&A／厚生労働省