初期研修医と看護師はなぜ衝突するのかphotoACより使用私はマッチング制度が始まったばかりの頃の研修医なので、いろいろな病院に見学に行きました。医学部4年の頃から見学していたので、10～20施設は行ったと思います。当時、総合診療が熱を帯び始めたときでした。私がマッチした病院は洛和会音羽病院というところですが、当時先進的に総合診療を導入していた病院は、ここ以外にもたくさんありました。そんな病院を見ていると、研修医のレベルが高い研修病院は、研修医と看護師の関係性が少し悪いかも……と思う場面がよくありました。実際、私も研修医時代、看護師と衝突したこともあります。さて、20年近く前の論文になりますが、病棟の看護師長が筆頭著者となった興味深い研究を紹介しましょう。平葉子, 他.研修病棟における初期研修医と看護師の葛藤原因の分析.医学教育.2002;33(6): 443-447.研修医と看護師、ぶっちゃけ病棟でバトったりもしますが、最前線で患者さんをケアする同志でもあります。しかし、この病院では約20年前の総合病棟において、初期研修医と看護師の間に衝突が起こりやすいという問題があったそうです。これを堂々と論文に明記できたのはスゴイですね……。原因を明らかにするため、初期研修医2年目の12人にインタビューを行い、その要因を調べました。当時の病棟では、いわゆる屋根瓦式を採用していました。これは今では当たり前のようになっていますが、指導医が主治医をカバーし、主治医が研修医を指導するというスタイルです。複数の目が行き届くというメリットがありますが、研修医任せになりやすいというデメリットもあります。インタビューの協力が得られた2年目初期研修医12人（男性8人、女性4人）を対象とし、葛藤が起こった具体的状況に加えて、どのように感じたかをヒアリングしました。研修医の置かれた状況としては、（1）右も左もわからない現状、（2）自信がない、（3）思うようにならないことばかり、（4）時間がない・余裕がない、（5）指導医との板挟み、（6）判断ができず迷っている、の6つ、看護師に対する印象としては、（1）最初から喧嘩腰、（2）対応を急がせる、（3）信用されていない（4）プライドを傷つけられる、（5）否定的に扱われる、（6）経験でものを言う、（7）患者の訴えをオーバーに言う、（8）集団で立ちはだかる、（9）社会人としてまともに対応してくれない、（10）できるだけ関わりたくない、という10項目が挙げられました。やべぇ…ネガティブワードしかない…。これはどこの病院でもありがちなことですが、研修医が最前線に立って、なおかつ病棟業務をこなす過程で、「また病棟のルールがわからない研修医が来たよ」という看護師からの目線が突き刺さります。とくにリーダー業務を始めた若手看護師は、イライラするでしょう。研修医は「経験が豊富な看護師に指示を出す」という、謎の現象に遭遇するので、プライドと実力のギャップや、率直な意見交換ができないという窮地に置かれます。これによって、「看護師とはできるだけ関わりたくない」というネガティブな感情が先行してしまい、さらに看護師との関係が悪化するという悪循環を生んでいました。一方、病棟に指導医や主治医が常駐していないことで、看護師も方針について確認する相手が研修医となり、レスポンスが遅いことが病棟での不満を高まらせる結果につながっていました。総合診療に重きを置いた研修病院では、患者さんの安楽よりも診断・治療を優先する傾向にあります。そのことも、看護師の中で不満を募らせていたようです。何が問題で、どう解決していけばよいかということを模索した筆頭著者の看護師長、熱量がすごいですね。私も、過去に衝突した看護師との言い合いを思い出しましたが、患者さんをよくしようとする方向は同じなのに、なぜかそのプロセスで衝突していました。「あれはあれで、若かりし頃の…」と後で結構笑い合えるもので、実は当時よくケンカしていた看護師の多くとは、いまだにSNSで繋がっています（笑）。

先週触れた新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）のオミクロン株の感染者は、NHKのまとめたデータによると、8日18:30時点で世界53ヵ国・地域で検出され、日本国内でもすでに4例目が確認されている。先週の段階では南アフリカ（以下、南ア）で感染の主流がデルタ株からオミクロン株に移行しつつあったことから、感染力はデルタ株より強いことが示唆されるのではないかと触れたが、その可能性は先週よりも高まっていると言えそうだ。「8割おじさん」こと西浦 博氏（京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻教授）が12月8日に開催された厚生労働省の第62回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードに提出した資料によれば、南アのハウテン州での報告をベースにしたオミクロン株の実効再生産数はデルタ株の4.2倍だという。もっともこれはウイルスの素の感染力である基本再生産数ではなく、報告バイアスの可能性はすべて拭い切れていないことや、ワクチン接種歴や年齢などを加味できていないデータであること、南アのワクチン接種率は30％未満でワクチンより抗体価が低い自然感染での免疫獲得者が多い状態だったことなどが研究の限界として存在したことを西浦氏自身が指摘している。とはいえ、これまでデルタ株主流だった世界各国でオミクロン株の市中感染報告が増加している現状を考えれば、やはりデルタ株を超える感染力の強さという可能性はかなり濃厚と言える。その一方で、あくまで現時点の感染者の多くが無症候、軽症で、野生株や既存の変異株と比べて重症化リスクが上昇している可能性が見えていないことはやや好材料である。もっともこれも現時点での推測に過ぎない。ただ、そのためか「全世界からの外国人入国をストップさせている『鎖国政策』はやり過ぎではないか？」との意見がちらほら出ている。しかし、現時点では私はやむを得ないと思っている。この件は前回も簡単には触れたが、そもそも感染者が無症候、軽症だから気にしなくていいというのはやや極論に過ぎる。重症化リスクが高まっていないとしても、従来株ですら20％は重症化するのだから、感染力が強い可能性があるオミクロン株が流入すれば、日本国内でも大量の市中感染を産み出し、その結果、一定数の重症者が発生してしまう。しかも、現在の日本国内は、高齢者や基礎疾患保有者という重症化リスクの高い人の抗体価が低下し、3回目接種のスタンバイ状態となっている時期である。つまり、今が最もブレークスルー感染リスクが高まっている時期とも言える。加えて新型コロナをインフルエンザと同等に扱えるだけの対処手段はまだ乏しく、それは今申請中の新型コロナの経口治療薬であるモルヌピラビルが承認を受けても劇的に変化するとは断言し切れない。結果としてオミクロン株の流入とそれに伴う感染者の増加は、まだ仮縫いの新型コロナ医療体制を再び逼迫させる恐れがある。百歩譲ってオミクロン株感染者がほとんど重症化しないとしても、流入して感染が広がれば問題は多くなると感じている。そう思うのは、私が過去に共著ながら生物兵器テロに関する新書を執筆した際にお会いした、ある生物兵器の専門家が言っていた一言をふと思い出したからでもある。私はこの専門家にお会いした時、次のような質問を投げかけた。「ベネズエラウマ脳炎ウイルスなんて生物兵器として使えるんですか？」ベネズエラウマ脳炎ウイルスは、トガウイルス科アルファウイルス属に属するウイルスで人獣共通感染症を引き起こす。感染力が強く、10～100個のウイルスでも感染が成立し、ヒトでは2～5日間の潜伏期間を経て発熱・頭痛・筋肉痛などのインフルエンザ様症状が起こる。感染者の約1～3％が脳炎を発症し、そうした人の10～20％が死亡する。生物兵器の候補としてよく書籍や文献に登場するのだが、最終的な感染者の致死率は計算上0.1～0.6％と必ずしも高くない。私としては「その程度の致死率の低いウイルスが生物兵器として効果があるのか？」 という意味で、この専門家に質問したのだった。それに対するこの方の答えは次のようなものだった。「そりゃ致死率が高いもののほうが生物兵器としての効果が高いようにも思えますよね？ でも必ずしもそうとは言えない。おおむね致死率が高い病原体は、感染力は低い。また、そうした病原体を生物兵器にすると、開発・使用する側もその過程で感染リスクを負う。これに対し、ベネズエラウマ脳炎ウイルスは開発・使用する側のリスクは低い。敵国に使う際の効果は、確かに殺傷能力という意味では低いが、感染力が強いため、一旦放出されれば次から次に敵側の戦闘員が感染してダラダラと発熱の症状が続いて戦闘能力が大幅に奪われる。感染が民間人に及べば、軍事力を底から支える敵国の経済が低迷し、敵国の継戦能力は軍事力と経済力の双方から削がれる。こう考えると実は最も生物兵器としては利用価値があるとも言える」さすがにこの回答には「なるほど」と唸ってしまった。ここで話をオミクロン株に戻そう。まさに感染力が強く重症化しにくい可能性があるオミクロン株は、ベネズエラウマ脳炎ウイルスと通じるものがある。そしてこのコロナ禍を契機に日本社会全体にようやく「風邪も含め、感染症が疑われる時は無理せず休もう」というごく当たり前の概念が定着しつつある。「風邪でも休めないあなたに…」といったCMコピーはもはや非常識と言い切ってもいい社会環境だ。とすると、オミクロン株による感染者がほぼ軽症か無症候だったとしても、感染者が激増すれば社会全体が経済活動の大幅な縮小を強いられることになる。そうなればようやく感染状況が落ち着いて再開されつつある経済への打撃はいかばかりだろうか？ 「感染しても軽症だから」という思考は、社会全体が長らく続くコロナ禍で疲弊しすぎた故の副作用なのかもしれないが、SNSを中心にこの手の発言が比較的著名な言論人から出てくることには危惧の念しかないのである。

第72回　医師向けガイドライン改訂に対応した患者ガイドブック2021年版～日本肺癌学会出演：岐阜市民病院　診療局長（がんセンター） 日本肺癌学会患者向けガイドライン小委員会委員長　澤 祥幸氏日本肺癌学会が2019年に作成した患者向けガイドブック。医師向け診療ガイドラインの改定に伴い、最新の情報を反映した2021年版が発刊された。ボリュームはそのまま、内容を充実させた今回の改訂について、作成委員長の澤 祥幸氏に聞いた。参考患者さんのための肺がんガイドブック 2021年版

　藤田医科大学の波多野 正和氏らは、服薬アドヒアランスに影響を及ぼす因子を特定するため、統合失調症患者を対象に処方された抗精神病薬の製剤に関する主観的なアンケート調査を実施した。Clinical Psychopharmacology and Neuroscience誌2021年11月30日号の報告。DAI-10と製剤満足度との間に中程度の相関　処方された抗精神病薬の製剤に対する患者の満足度および不満度を評価するため、薬に対する構えの評価尺度（DAI-10）を用いた。対象患者は、同一成分、同一製剤の抗精神病薬を1ヵ月以上服用している20～75歳の統合失調症患者とした。　DA-10を用いた抗精神病薬に関する主観的アンケート調査の主な結果は以下のとおり。・アンケートに回答した患者は301例であった。・統合失調症患者に最も処方されている抗精神病薬の製剤は、錠剤（174例、57.8％）であり、次いで持続性注射剤（93例、30.9％）であった。・製剤で、製剤満足度とDAI-10との有意な関係は認められなかった。・持続性注射剤以外の製剤を選択していた患者の半数以上は、製剤は「医師により決定」と回答した。・製剤選択において、「医師との協議により決定」と回答した患者は、「医師により決定」と回答した患者と比較し、満足度（4.11±0.77 vs.3.80±1.00、p＝0.0073）やDAI-10スコア（6.20±3.51 vs.4.39±4.56、p＜0.001）が有意に高かった。・満足度とDAI-10との間には、中程度の相関が認められた（r＝0.48、p＜0.001）。　著者らは「すべての患者に対し高い満足度が得られる製剤はないため、個々の好みを薬物療法に反映させる必要がある。製剤を選択するうえで意思決定を共有することは、服薬アドヒアランスの改善に役立つと考えられる」としている。

　手術不能な局所再発または転移を有するPD-L1陽性のトリプルネガティブ（TN）乳がんの1次治療において、ペムブロリズマブ＋化学療法による治療ベネフィットが期待される患者の定義としてCPS 10以上が適切であることを示唆する、第III相KEYNOTE-355試験のサブグループ解析結果を、スペイン・International Breast Cancer CenterのJavier Cortes氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2021）で発表した。　本試験では、化学療法＋ペムブロリズマブが、未治療のPD-L1陽性（CPS 10以上）の手術不能な局所再発または転移を有するTN乳がん患者において、化学療法＋プラセボと比べ、有意に全生存（OS）および無増悪生存（PFS）を改善したことがすでに報告されている。しかし、CPS 1以上の集団では有意なベネフィットは示されなかった。今回は、CPS 1未満、1～9、10～19、20以上のサブグループに分けてOSとPFSを解析した。・対象：18歳以上の手術不能な局所再発または転移を有するTN乳がん（ECOG PS 0/1）847例・試験群：ペムブロリズマブ（200mg、3週ごと）＋化学療法（ナブパクリタキセル、パクリタキセル、ゲムシタビン/カルボプラチンの3種類のうちいずれか）566例・対照群：プラセボ＋化学療法　281例・評価項目：［主要評価項目］PD-L1陽性患者（CPS 10以上、1以上）およびITT集団におけるPFSとOS［副次評価項目］奏効率、奏効期間、病勢コントロール率、安全性　主な結果は以下のとおり。・最終解析時点（データカットオフ：2021年6月15日）で、無作為化～データカットオフの期間の中央値は44ヵ月だった。・OSについては、報告済みのハザード比（95％信頼区間）は、CPS 10以上で0.73（0.55～0.95）、CPS 1以上で0.86（0.72～1.04）、ITT集団で0.89（0.76～1.05）だった。今回のサブグループ解析では、CPS 1未満で0.97（0.72～1.32）、1～9で1.09（0.85～1.40）、10～19で0.71（0.46～1.09）、20以上で0.72（0.51～1.01）で、CPS 1～9ではペムブロリズマブ群とプラセボ群で変わらず、10～19と20以上ではペムブロリズマブの追加による治療ベネフィットが同等だった。 ・PFSについては、報告済みのハザード比（95%信頼区間）は、CPS 10以上で0.66（0.50～0.88）、CPS 1以上で0.75（0.62～0.91）、ITT集団で0.82（0.70～0.98）だった。今回のサブグループ解析では、CPS 1未満で1.09（0.78～1.52）、1～9で0.85（0.65～1.11）、10～19で0.70（0.44～1.09）、20以上で0.62（0.44～0.88）だった。

　進行した慢性腎臓病（CKD）患者において、非常に早期の透析導入は死亡および心血管イベントをわずかだが減少することが示された。オランダ・ライデン大学医療センターのEdouard L. Fu氏らが、進行性CKD患者における透析導入の最適な推算糸球体濾過量（eGFR）を明らかにすることを目的とした観察コホート研究の結果を報告した。検討により、導入参照値と比べた死亡の5年絶対リスク低下は5.1％で、平均1.6ヵ月の死亡の延期に相当するものだったが、透析導入を4年早める必要があることも示された。著者は、「ほとんどの患者にとって、今回の試験で示されたぐらいの減少では、透析期間がより長期化することに伴う負担を上回るものにはならないと思われる」と述べている。BMJ誌2021年11月29日号掲載の報告。透析を開始するeGFRを4～19mL/分/1.73m2の15段階で検討　研究グループは、腎臓専門医に紹介された患者を登録するスウェーデンの全国腎臓登録（National Swedish Renal Registry）を用い、2007年1月1日～2016年12月31日の期間にベースラインのeGFRが10～20mL/分/1.73m2の患者を対象として、2017年6月1日まで追跡調査を行った。　主要評価項目は5年全死因死亡率、副次評価項目は主要有害心血管イベント（MACE：心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）である。無イベント時間バイアス、リード・タイム・バイアス、生存者バイアスを排除して厳格な臨床試験デザインを模倣し、動的周辺構造モデルを用いて、eGFR（mL/分/1.73m2）値4から1単位刻みで19までの、15の透析導入戦略に関して、補正後ハザード比および絶対リスクを推算した（参照値はeGFR6～7）。eGFR15～16で、5年全死因死亡5.1％低下、心血管イベント2.9％低下　進行したCKD患者1万290例（年齢中央値73歳、女性3,739例［36％］、eGFR中央値16.8）において、3,822例が透析を開始し、死亡が4,160例、MACEが2,446例で確認された。　死亡率には放物線型の関連が認められ、eGFR15～16で最も死亡リスクが低かった。eGFR6～7での透析導入と比較して、eGFR15～16での透析導入による死亡の5年絶対リスク低下は5.1％（95％信頼区間[CI]：2.5～6.9）、MACEの同リスク低下は2.9％（0.2％～5.5％）で、ハザード比はそれぞれ0.89（95％CI：0.87～0.92）、0.94（0.91～0.98）であった。　死亡に関する絶対リスク差5.1％は、5年の追跡期間中で平均1.6ヵ月の死亡の延期に相当するものだったが、一方で透析導入は4年早める必要があった。　Initiating Dialysis Early and Late（IDEAL）研究の強化戦略（eGFR10～14 vs.eGFR5～7）とIDEAL研究で達成されたeGFR（eGFR7～10 vs.eGFR5～7）を模倣した場合の全死因死亡のハザード比は、それぞれ0.96（95％CI：0.94～0.99）、0.97（95％CI：0.94～1.00）であり、無作為化試験のIDEAL研究の結果と一致していた。

　米国・ファイザー社は、12月8日に発表したプレスリリースで、現在拡大が懸念されているオミクロン株に対する同社の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンの効果を調べた研究結果を公表した。それによると、初回接種（2回）では、野生株と比べ、オミクロン株に対する中和抗体力価が大幅な減少を示し、オミクロン株への保護効果が十分ではない可能性があるという。ただ、3回目の追加接種により、従来株と同等の効果が得られることも示された。同社は、より多くの人がまずは初回接種を完遂すると共に、COVID-19拡大防止には追加接種が必要であるとしている。　今回公表したのは予備的な実験データの段階だが、初回接種までの中和抗体力価は、野生株や従来の変異株などに比べ、オミクロン株に対しては有意に減少していたが、3回目の追加接種により、初回接種の25倍まで増強され、従来株並みの高い保護レベルが観察されたという。ファイザー社は、「初回接種によるコロナ重症化予防には引き続き有用だが、追加接種によりオミクロン株も含めたより高い予防効果が得られる可能性がある」とし、各国で進められている追加接種が、引き続きCOVID-19拡大防止に対する最善策であるとの見解を示した。　同社では、追加接種後のオミクロン株に対する中和抗体の持続性などを検討するため、さらにデータ収集を進めることにしている。

　12月11日（現地時間）から第63回米国血液学会（ASH）が米国アトランタとオンラインのハイブリッド形式で開催される。COVID-19の影響で昨年は完全オンライン開催だったが、今年はハイブリッド方式を選択。現地の参加者の交流を促すため、感染対策を行いながらウエルカムレセプションやオピニオンリーダーを囲む少人数セッションなどが企画されている。　既にAbstractが公開されており、Late-breakingには「びまん性大細胞型B細胞リンパ腫に対するポラツズマブ ベドチンとR-CHP療法併用vs.R-CHOP療法／POLARIX」「初回免疫寛容誘導（ITI）療法に対するrFVIIIFcの有効性」「B細胞非ホジキンリンパ腫2次治療としてのCAR-T細胞tisagenlecleucel vs.標準治療／BELINDA試験」などの演題が選ばれた。　ケアネットが運営する、オンコロジーを中心とした医療情報キュレーションサイト「Doctors'Picks」ではASHの特設カテゴリーを設置。横浜市立大学の山崎 悦子氏が選定した白血病、国立がん研究センター 東病院の山内 寛彦氏が選定したリンパ腫、群馬大学大学院医学系研究科の半田 寛氏が選定した骨髄腫を中心とした、計25の注目演題をコメント付きで紹介している。登録者向けのオンデマンド配信は2022年2月1日まで視聴可能となっている。

第1回　不整脈心電図のルーチンワーク第2回　P 波が繋がっているから大丈夫？第3回　その心電図はレッドカード？第4回　ルーチンワークの必要性第5回　右脳系心電図第6回　同じ心電図でも目的でアクションが変わる第7回　失神評価に心エコーは必要？第8回　自動測定を信じてもOK？第9回　wide QRSで非循環器医ができること第10回　所見のない失神心電図 大人気の「Dr.増井の心電図ハンティング」の第2弾！失神心電図は非循環器医にとって、ちょっと苦手な心電図。不整脈では見るべきところが多すぎて、確定診断が容易ではないからです。でも、実際のところ、非循環器医が不整脈診断を網羅する必要はありません。マネジメントに必要な情報を読み取り、目の前の患者に対するアクションを決めることができればいいのです。そのためのルーチンワークや鉄則を基に、コツをしっかりとお教えします。番組では12症例の心電図が出てきます。その心電図をあなたが手に取ったと思って、アクションを決めていきましょう。この番組を見た後には失神心電図に自信をもって対応ができるようになるはずです。さあ、心電図ハンティングに出かけましょう！このDVDは中外医学社「心電図ハンター　心電図×非循環器医　2失神・動悸/不整脈編」を映像化したものです。ぜひ書籍を片手に当DVDをご覧ください。書籍はこちら ↓ ↓【心電図ハンター　心電図×非循環器医　2失神・動悸/不整脈編】 第1回　不整脈心電図のルーチンワーク見るべきところが多すぎて、確定診断が容易ではない不整脈の心電図。苦手な人も多いのではないでしょうか。では、どのように見ていくのでしょうか。そうです。実は確定診断にこだわる必要はありません。マネジメントに必要な情報を読み取ればよいのです。そのために、まずは、不整脈心電図に出会ったときに行うべきルーチンワークを確認しましょう。実際の心電図を見ながら、確認していきますので、しっかりと頭に残るはずです。第2回　P 波が繋がっているから大丈夫？今回は、2つの心電図を見ながら解説します。1例目は失神を繰り返す90歳代女性、2例目は買い物中に突然失神した70歳女性の心電図です。 失神心電図では、まずは、増井の鉄則＆ルーチンワークで確認していきましょう。 鉄則1はP波とQRSのつながりを評価すること。1例目を研修医は、P波とQRSがつながっていると判断し、洞性徐脈と判断しました。本当にその判断で大丈夫なのでしょうか。洞性徐脈と思ったら、確認すべきことがありますよ。 第3回　その心電図はレッドカード？今回の症例は、84歳女性です。転倒し、大腿骨頸部骨折で手術となりました。研修医が、術前の心電図を確認し、洞性脈（右脚ブロック）と判断し、手術にゴーサインを出しました。ところが…。 今回は循環器医にコンサルトすべき術前心電図について解説します。症状があればコンサルトするのか（イエローカード）、なくてもコンサルトするのか（レッドカード）。しっかりと確認しましょう。第4回　ルーチンワークの必要性70歳男性　頭部外傷でCTは正常、受傷時の記憶がないということで、失神の可能性のある患者の心電図です。この心電図から読み取れたのは「洞不全症候群」。洞不全症候群であればペースメーカーの適応や治療は、症状のあるなしで判断しなければなりません。 この患者は失神があったのかないのか、受傷時の病歴がはっきりしません。こんなときどうすればいいのでしょうか！ そう、困ったときこそ、ルーチンワークです！今回もルーチンワークを実施することで、診断を導き出すことができたのです。第5回　右脳系心電図今回のテーマは「右脳系」心電図。さて、右脳系って？ 心原性失神の中には。パターン認識で診断するものがいくつかあります。これらのパターン認識心電図をハンティングするには、 心電図全体を見て、あるイメージ波形の存在にピンとくるかどうかが勝負なのです！そう、右脳（イメージ脳）をフル活用して診断します。その右脳系心電図は診断学のSystem1（直観的思考）とも言い換えることができます。 さて、その直感的な心電図にはどのようなものがあるのか、どこに気付けば直観的に判断できるのか？しっかりと確認してみましょう！第6回　同じ心電図でも目的でアクションが変わる今回のテーマは「J波症候群」。J波症候群は、早期再分極症候群とも呼ばれ、心臓突然死と関連性があるとされています。 さて、そのJ波症候群と早期再分極の違いはいったい何なのでしょうか。 まず1つは、微妙に違う波形。この波形パターンを覚えておきましょう。そして、もう1つは、主訴。何のためにその心電図を取ったかが判別をする決め手にもなります。第7回　失神評価に心エコーは必要？今回は、16歳女性の失神心電図です。そう、若い患者さんの失神といえば、家族歴を聞くことが重要です。皆さん、どのような聞いていますか？聞き方によっては重要な情報を引き出せないこともあるので、ポイントを整理してみましょう。そして、失神で心エコーを実施するべきなのでしょうか？また、そのタイミングは？増井伸高先生が解説します。第8回　自動測定を信じてもOK？心電図の「自動解析」を使っていますか？実は虚血の判断に関しては、再現性が乏しかったり、正確でなかったりでオススメしません。ですが、忙しい臨床の現場で役立つ「自動解析」の使い方があるんです！確認してみましょう。そして、重要なのは、「自動解析」でスピーディーに判断した後のアクション。それが、あなたの臨床の質につながります。第9回　wide QRSで非循環器医ができること心電図を見てWide QRSとNarrow QRSの判断をし、そして、Wide QRSでは、すぐに循環器医をコールする。これは非循環器医にとって重要なことです。しかし、それだけではなく、非循環器医としてやるべきことがあります！しっかりと確認していきましょう。第10回　所見のない失神心電図Dr.増井の心電図ハンティング2　失神・不整脈編もいよいよ最終回！今回はこのシリーズの第1回～第9回で学んだ心電図のいずれにも該当する所見がない心電図が登場。さあ、あなたならどう判断しますか？初回心電図で心原性と診断できるのはわずか5%未満。心電図以外でも方法があるのか？しっかりと確認してください！

　サクビトリル・バルサルタンはとても良い心不全治療薬である。もう少し正確に言うと素晴らしい軽症心不全治療薬である。Paradigm-HFやLifeのデータを見てもNYHA 4度には効かないし、自分の臨床経験でもその通りである。サクビトリル・バルサルタンは重症テスターともいえ、この薬剤に忍容性がない（＝血圧が下がりすぎる、ないしは腎機能が悪化する）場合、NYHA 4度と認定しても構わないのではとすら、最近思う。しかし、血行動態が安定しているNYHA 2度のHFrEFには実によく効くし、リバースリモデリングも大いに期待できる。　閑話休題（それはさておき）、Paradise-MIという試験が発表されて、急性心筋梗塞（AMI）後LVEFが低下したか（40％以下）、または肺うっ血所見のある患者に対してramipril 10mg/dayと比較してサクビトリル・バルサルタン400mg/dayが心血管死亡や心不全入院を減らすかどうかが検証された。　もともと、HFrEFの治療というのはAMI後の遠心性リモデリングから心不全に至る道筋における神経体液性因子の悪循環を阻止するという動物実験モデルがそのベーシックリサーチ的枠組みであり、その視点でいえば、HFrEFの予後を改善する薬剤はすべからくAMI後のリモデリング抑制（時にリバースリモデリングも）とイベント抑制がセットになるべきである。事実、ACE阻害薬の有効性はEFが低下したAMI症例においてSAVE試験（カプトプリル）で実証されており、その後TRACE試験（トランドラプリル）でも追試されている。EFは問わずAMI全般でACE阻害薬にリモデリング抑制とイベント抑制があるというGISSI-3試験（リシノプリル）もあるし、AIRE試験（ramipril）ではEFは問わず心不全を合併したAMI症例での有効性を示している。ARNIはその機序から考えても（例えば、カルペリチドのAMI直後の投与がイベントを減らすというJ-WINDのデータなどから）、ACE阻害薬以上のイベント抑制効果を急性心筋梗塞後の患者でもたらすと想像していた。　しかし、このParadise-MIの結果は否定的である。確かに全体のハザード比[HR]が0.90でカプランマイヤー曲線もずっとramipril群より下にあるし、PCIをしたAMIとか、血圧低めの患者とか、Killip II度以上の急性心不全患者とか、効きそうなサブグループもあるが、やはり有意差なしは有意差なしである。ramiprilは日本では導入されていなくて、使用経験はないが、評判では“最強の”ACE阻害薬と言われている。何をもって最強というのかよくわからんけど（おそらくは降圧効果であろう）、カプトプリルが“最弱の”ACE阻害薬でその対極に位置する。ARBにも“最弱”ロサルタンがあるし、“最強”ARBはカンデサルタンかテルミサルタンか。　この強弱については歴史的に臨床試験の結果である程度の推測がされている。一番弱いはずのカプトプリルにロサルタンはOPTIMAAL試験で勝てないばかりか負けかかっており（HR：1.15、95％信頼区間[CI]：0.99～1.28）、それこそRAS阻害薬中の最弱という位置付けである。そしてVALIANT試験でカプトプリルにようやく引き分けたバルサルタンはその次に弱い感じである。 On Target試験というテルミサルタンとramiprilをハイリスク高血圧患者に対して投与してイベント比較をした試験もあって、そこでは引き分けなので（厳密にはAMI後のEF低下例ではないので引用する意味はないかもしれないが）、イメージとしてARBとACE阻害薬の最強対決が引き分けたみたいに思っている。そこで、日本にramiprilがない上で、通常AMI後にはramiprilより少し弱そうなエナラプリルを投与するのであるから、そこをARNIにしたら血圧の忍容性が良ければもう少しメリットがあるかもしれないという想像は可能である。　とはいえ、テルミサルタンが強かろうと、そもそもOPTIMAALやValiantのせいでAMI後にARBは推奨されてないから強いARB入れましょうともならない。今回ARNIの相手に最強ACE阻害薬を選んだのが間違いというか、やや調子に乗ったというか、エナラプリル相手が無難であったと思われる。　いずれにしても、もうこれで再戦はないので、心筋梗塞後のステージBにおいてACE阻害薬をARNIに切り替える、または最初から投与することを支持するハードなエビデンスはありません、という状況がずっと続く。ただし、この試験では“最初の”心不全増悪と心血管死亡を主要エンドポイントとしており、差は認めなかったけれども、ごく最近になって心不全による“総入院回数”と心血管死をエンドポイントに設定するとARNIが入院回数を減らしたという論文が出た。さらにParadise-MIのプロトコル論文によるとエコーデータをサブ解析用に取得しているようなので、左室リモデリングの点でARNIの方がramiprilより優れているとなれば、やっぱり効果はあるかもと言い出すかもしれない。しかし、ここにも小規模ながら最近negativeなデータがあって、心筋梗塞後3ヵ月以上経過した（しかし無症状のEF40%以下）患者に対するMRIで検討した左室リモデリングやNT-proBNPに対する効果はバルサルタン320mgとの比較で差がないとなっており、相手を選べば勝てるともいえない（これはHFrEFの一歩手前でSOLVD-preventionと同じような患者層であり、HFrEFにおいてARNIによるプラスアルファのリバースリモデリングが実体験上ある中でむしろ差がないことはとても意外である）。とはいえ、日本は世界で唯一高血圧に対する適応症をARNIが取得しており、ステージAから投与可能となっているから、ステージBのエビデンスなどあってもなくてもどっちでも一緒である。

四百四の段　AIに小説を書かせてみた2017年に、本欄（百七十の段　人工知能が小説を書く日）でAIが小説を書くとどうなるかについて述べました。内容ですが、公立はこだて未来大学の松原 仁教授とお弟子さんたちが、AIに小説を書かせて星新一賞に応募する、というものです。実際に応募した小説を読んでみたのですが、「入賞には程遠いなあ」というのが正直な感想でした。それから４年あまりの歳月が流れた2021年、ついに実用的な小説執筆AIが登場したのです。その名も”AIのべりすと”。文庫本174万冊分のコーパスを読み込ませたAIで、ユーザーが冒頭の1パラグラフを入力すると、勝手にストーリーを作り出してしまうというもの。たぶん、1文を入力するだけでも自動的に小説を書いてくれるのでしょう。このAIを開発したのはStaと名乗るの日本人の若者です。たった1人で作って、運営もしているのだからすごいですね。ものは試し。早速、件のウェブサイトに1パラグラフを入力して、小説を作ってみました。今日、俺は大変な目に遭った。生きるか死ぬかという事件に巻き込まれたのだ。でもこうして生きている。事件に巻き込まれたのは不運だが、生きているということは幸運なのかもしれない。こんな感じですね。この後はどうにでも続ける事が可能ですが、果たしてAIはどういうストーリーを持ってくるのか？「それにしても……」と俺が呟くように言うと、前を歩いていた真希乃が立ち止まって振り返った。彼女は無言で首を傾げる。そして言った。「どうしたんですか？」真希乃には不思議な力があるような気がする。それはただのずいぶん変なところで区切られてしまいました。とはいえ、いきなり”真希乃さん”の登場です。創作活動で案外難しいのが登場人物のネーミングですが、あまり奇を衒っていないわりには、令和の現代でも違和感のない絶妙の名前です。ちょっと感心しました。さらに続きを書かせます。勘だけども……。そう思わせる何かがあった。今だってそうだ。彼女が振り向かなかったら、俺は自分の気持ちに気付かないままだっただろうし、気付いたとしても素直になれなかったはずだ。だから彼女には不思議な力があると思うんだ。彼女の瞳を見つめながらそんなことを思った。その瞬間、これはちょっと僕のスタイルじゃないですね。動きが全くないし、「自分の気持ち」とか「不思議な力」とか、あまり自分の話には出てきません。さらに続きを……。「あ」と言ってしまった。言ってから自分で驚いた。どうしてこんな言葉が出てしまったのか分からない。しかし出てしまったものは仕方ない。もう引き返せない。なので開き直ることにした。「えっとさ……あの……ちょっと聞いて欲しいことがあるんだけどいいかな？……いや別に大したことじゃないんだよ。いや、ちょっと。話を進めてください！　「引き返せない」とか「開き直る」とか、たった今、生きるか死ぬかの目に遭った人間の考えることでもないと思うんですけど。さらに進めます。本当に大したことではないんだけどね。なんかこう言いたくなってしまって……ごめんなさい！今のなし！」一気にまくしたてるように喋ると、恥ずかしさが込み上げてきて思わず目を逸らす。顔が熱くなる。穴があれば入りたい気分だ。「なんですかそれ」真希また変なところで切れてしまいました。それにしても話が進みません。乃は可笑しそうにクスリと笑うと再び歩き始めた。彼女の背中を見ながら思う。やはりこの子と一緒にいる時が一番落ち着くなぁと。「それで先輩の話っていうのは何でしょうか？」立ち止まったままの真希乃に追いつくと、話を聞いてくれるらしい。真希乃、頼む！　そのウジウジ男を何とかしてくれ！　これ以上、退屈な話を読む気がなくなったのでやめるぞ、僕は。というわけで、日本語として違和感はないものの、なかなか前に進まない話になってしまいました。この「AIのべりすと」はいろいろなパラメーターを調整することができるみたいなので、もう少し動きのある話も作ることができるのではないかと思います。思うに、作っている話が行き詰まったときに助けを求める相手として、この「AIのべりすと」はいいのかもしれません。とりあえず何かAIに書かせて「ダメだダメだダメだ！　ちょっと、そこどいてくれないかな。もう後はオレが書くから！」とユーザーに言わせる、出来の悪いアシスタントみたいなものですかね。でも”真希乃”という絶妙な名前をもたらしてくれたわけだから、部分的には役に立ちそう。何より、昔の人工知能小説よりも遥かに進歩しているのは確かです。話の進むのが遅いとはいえ、画期的な「AIのべりすと」。もう少し使いこなすことができたら、皆さんに新作小説を披露したいと思います。少々、お時間をください。最後に1句冬ごもり　ともに執筆　AIと

毎年12月に発表される「今年の漢字」（主催：日本漢字能力検定協会）に先立ち、CareNet.com会員の先生方にも今年の漢字を選んでいただきました！ 皆さんは、今年1年の世相を漢字1文字で表すとしたら、何を思い浮かべますか？それでは、医師に選ばれた「2021年の漢字」TOP5を発表します。イラスト内の漢字は、日本習字高等師範免許を持つケアネット社員による書き下ろしです！第1位「禍」第1位は、第2位と倍の差をつけた「禍」。2021年も、昨年に続き新型コロナウイルス感染症の影響が色濃い1年でした。医療現場にとっての第5波は、東京オリンピックよりも大きいインパクトだったようです。来年こそは、平穏な日常を取り戻したいですね。「禍」を選んだ理由（コメント抜粋）コロナ禍という一言に尽きると思う。（60代 整形外科/大阪）コロナ第5波が印象に残っているから。（30代 消化器内科/東京）まだまだコロナの影響が根強いため。（40代 内科/福岡）コロナに巻き込まれ、国も自治体も、個人も人生がかき回された1年だった。（30代 心臓血管外科/大分）コロナによる医療崩壊や度重なる自然災害など禍が絶えない年でした。（50代 泌尿器科/岩手）第2位「輪」第2位にランクインした「輪」は、1年遅れで開催された東京オリンピック・パラリンピックを連想させます。五輪の「輪」だけでなく、世界や人とのつながりを感じたという趣旨のコメントも多数寄せられました。開催には賛否両論ありましたが、無事に閉会でき安堵した方も多かったのではないでしょうか。同じく五輪から連想される「金」や「五」と答えた方もいらっしゃいました。 「輪」を選んだ理由（コメント抜粋）五輪があったとともに、「人の輪」を再認識したから。（30代 糖尿病・代謝・内分泌内科/京都）オリンピック。ワクチン接種が世界各国で行われており世界の輪を感じたから。（30代 精神科/茨城）諸外国と比較しまずまずの感染水準で東京オリンピック、パラリンピックを遂行できたため。記念すべきイベントだったと思います。（30代 耳鼻咽喉科/東京）激動の時代だったと思うがそこからの回復、復興をしている皆の協力をもっての輪、オリンピックの輪。（40代 麻酔科/静岡）■第3位「耐」第3位は「耐」でした。長らく続いた緊急事態宣言による大型商業施設や飲食店の休業、移動制限など、全国民が我慢を強いられた1年でした。医療従事者はさらに第5波への対応やワクチン接種業務などもあり、耐えに耐え抜いた年だったことと思います。1年間本当にお疲れさまでした。 「耐」を選んだ理由（コメント抜粋）2020年に続き、コロナウイルスのために耐える1年だった。（50代 内科/茨城）なかなか収束しない感染状況、自粛生活に耐え、勤務先でも急な退職が相次ぎ、業務増加に耐え…と耐える1年だった。（40代 精神科/熊本）生活、仕事のさまざまな局面で自粛を求められ、耐える一年であったから。（40代 消化器内科/茨城）第4位「忍」第4位の「忍」は、コメントにもあるように、「耐え忍んだから」という理由で選んだ方が多かったようです。とくに医療従事者の皆さんは我慢を強いられる場面も少なくなかったことでしょう。新たな変異株が現れ、先行きが不透明な状況ではありますが、年末年始は少しでも気の休まる時間が取れるとよいです。 「忍」を選んだ理由（コメント抜粋）コロナで国民みんなが耐え忍んだ年だから。（40代 内科/新潟）県外への移動禁止、3密回避など、我慢の一年だったから。（30代 その他診療科/静岡）コロナ禍も2年目となり、オリンピックや選挙などもあったが、大きな混乱もなくさまざまな社会活動を行えるようになっているのは、大勢の人々の忍耐力によるものだったと思う。（50代 麻酔科/兵庫）第5位「乱」第5位は、過去にも何度か登場している「乱」でした。コロナによる世の中や生活の「混乱」を連想した方が多かったようです。来年こそは、落ち着いた気持ちで過ごしたいものですね。同様の理由で「混」を選んだ方もいらっしゃいました。 「乱」を選んだ理由（コメント抜粋）コロナ、政治などいろいろなところで混乱があったから。（30代 泌尿器科/神奈川）新型コロナですべてが乱されたから。（50代 内科/埼玉）自分の生活が目まぐるしく変化して乱れた。（40代 呼吸器内科/大阪）これまで未経験な事態が重なった。（40代 循環器内科/東京）アンケート概要アンケート名『2021年振り返り企画！今年の漢字と印象に残ったオリパラ選手をお聞かせください』実施日   2021年11月15日～21日調査方法  インターネット対象    CareNet.com会員医師有効回答数 1,059件

第17回　多くの医師が必要な「緩和ケア」、効率的に学ぶならこの動画！今日の質問私のクリニックでは高齢者が多く、自宅や施設への訪問診療も増えてきました。オピオイドなどの薬の使い方だけでなく、コミュニケーションや多職種アプローチなど、幅広く勉強する必要性を感じます。本などで勉強するべきなのでしょうが、忙しさが言い訳になってなかなか進みません。何か良い方法はないでしょうか？忙しい臨床業務の合間で勉強するのって、本当に大変ですよね。学生時代の「勉強し放題」の環境は二度と戻ってきません。失ってから気付く時間の大切さ…。でも打ちひしがれている時間はありません。過去を悔やまず、今を生きましょう（大げさ）。新しい医学領域である「緩和ケア」。多くの医師が関わる分野であるにもかかわらず、体系立てて学んだことのある方は限られています。若手や開業医の方にお勧めしたい、コスパの良い学習方法を紹介します。さまざまな学び方がある中で、近年はオンデマンド動画や音声でのインプット手段が増えています。とくに他のことをしながらでも活用できる「オーディオブック」は私も重宝しています。緩和ケア分野で最も会員数の多い学術団体に日本緩和医療学会があります。2021年11月1日時点で、1万2,177名の会員がいます。日本緩和医療学会では緩和ケアの教育機会の提供を目的としたセミナーが定期的に開催されています。その中の「教育セミナー」は緩和医療に関する能力の向上と生涯学習を目的に年2回開催され、学会員でなくても受講することができます。以前は各地で開催されていましたが、現在はオンライン開催となっており、費用は1回6,000円（非会員の場合）です。1回のセミナーで45分程度の講演が7本公開されます。執筆時点で直近となる「第31回教育セミナー」の内容は以下の通りでした。1）がん患者の不安・抑うつ・不眠2）緩和ケア病棟における臨床宗教師の活動3）がんゲノム医療における遺伝カウンセリング4）緩和医療における法的・倫理的問題へのアプロー5）ポリファーマシーとの上手な付き合い方6）難渋する痛み―私たちは評価者たりうるのか7）慢性呼吸器疾患の緩和ケアこうしてみると緩和ケアに関してかなり幅広い話題を取り扱っていることがおわかりいただけると思います。緩和ケアを深く学びたい方は、ぜひ学会員になりましょう。その理由は、会員は教育セミナーのアーカイブ動画を見ることができるからです！ 私はお昼休憩に、食事をしながらこのアーカイブを見ています。時間的にも45分なのでちょうどいいんですよね。勉強のために新たな時間を捻出するのが難しい方も多いはずですが、こうした「ながら勉強」をうまく活用するのは、1つの方法だと思います。学会員になると年会費が必要ですが、緩和ケアの本を3、4冊買って自分で勉強することを思えば、意外とお得という考え方もできるかと思います。次回の教育セミナーは2022年1月30日（日）に開催予定です。オンラインで開催されますので、まだ参加したことのない方はぜひお試しください。今回のTips今回のTips非専門医が効率的に緩和ケアを学ぶには、日本緩和医療学会の「教育セミナー」がお勧め！

予定より1ヵ月早く出産切迫早産を乗り切り、36週で双子の女の子が誕生しました（緊急カイザーでした。ドイツでは“Kaiserschnitt”［カイザーシュニット］と言います）。NICUには10日ほど滞在し、無事に退院することができました。生後10分の娘2人とスリーショット子供が産まれた！　と言うことを職場に伝えたら、いつもよくしてくれる医事課のおばさんから電話がかかってきました。「“Elternzeit”の申請と、“Elterngeld”の申請はちゃんとできてる？　忘れずに申請しなさい！」とのことでした。“Eltern”はドイツ語で「親」と言う意味です。“Zeit”は「時間」、“Geld”は「お金」です。直訳すると「両親の時間」「両親のお金」、ざっくり言うと「育休」と「両親手当」と言ったところでしょうか。そう言う制度があるのは知っていたのですが…。出産予定日が1ヵ月先だったので、正直あんまり調べてなくて…慌ててネットで調べました。日本も見習って欲しい手厚いドイツの出産育児制度ドイツは両親のどちらも育休を取る権利があります。最大で3年だったかな？　申請すれば必ず取れます。まとめて取らなくてもよい制度です。子供が3歳になるまで、気が向いたときに親はいつでも取れるという、素晴らしいシステムです。育休の後は、育休前のポジションが法律で保証されています。ちなみにその間の給料については、父母のうちの「働く側の親」に関して2ヵ月間は支払われます。「育児に専念する側の親」はもっと長い期間支払われるそうです（うちの奥様は専業主婦だったので請求できなかったんです…）。そして、それとは別に子供1人に対し、ベーシックインカムが支払われます。一人当たり月に200ユーロ（約2万5,000円）が18歳まで支払われます。オムツは安くて病院もタダ。とにかくドイツは育児に費用がかからない国なので、子供ができると黒字になるようにできています。休みも取れて、お金も儲かる。私の同僚は子供ができたときに「休みが取れる！」と言ってガッツポーズをしていました。ドイツも少子化が大きな社会問題となっていますので、国が非常に明解な対策を取っていることがわかります。

国内でも、新型コロナウイルスの変異株「オミクロン株」の感染者が見つかり始めているが、一方で別の感染症による患者数が増えている。ノロウイルスやロタウイルスなどにより腹痛や下痢、嘔吐などの症状が起きる感染性胃腸炎だ。例年は11月から増え始め、12月をピークにいったん減少し、1～3月ごろに再び増える傾向にある。12月のピークはノロウイルス、春のピークはロタウイルスによるもので、冬場に流行する感染性胃腸炎はウイルス性のものが多い。保育園や幼稚園、福祉施設などでの集団発生の多くはこの時期に発生し、少量のウイルスで感染するノロウイルスによるもの（ノロウイルス感染症）と推察される。子どもや高齢者では重症化や、嘔吐物による誤嚥性肺炎、最悪の場合は気道に詰まって窒息死することもある。また、ノロウイルス感染症の患者の糞便や嘔吐物には、大量のノロウイルス（感染者の吐物1g当たり100万個以上）が含まれており、適切な処理を行わないと2次感染も起こりうる。昨シーズンはコロナ禍による外出抑制で患者数は激減ところが、昨シーズンは過去に例がないくらい患者数が少なかった。その背景について東京都健康安全研究センターでは、コロナ禍で会食や外食の機会が減ったことによる影響が大きいのではないかと見ている。主な感染経路は経口感染で、人から人へ感染する場合と、食べ物から感染する場合などがあるからだ。しかし今シーズンは、規制が緩和され、人と会う機会も増えているため、11月から感染者数が増加し、例年並みのペースにまで近付いている。アルコール消毒より流水と石けん手洗いが効果商業施設などの入り口や家庭内でアルコール消毒が行われているが、感染性胃腸炎は通常の新型コロナ対策では防ぎ切れない。ノロウイルスやロタウイルスは、消毒剤への抵抗性が強く、消毒用アルコールはあまり効果がないと言われている。それより有効なのは、従来からの流水と石けんによる手洗いだという。国立感染症研究所によると、手のひら側はしわの多い部分や指の間、手の甲側は親指を中心に全体的に洗い残しが多いという。来院患者さんたちにも、意識してしっかりと洗うよう伝えたい。糞便や嘔吐物の処理には次亜塩素酸ナトリウム前述のように、糞便や嘔吐物を適切に処理することも重要だ。処理者は感染しないように、使い捨ての手袋やマスク、ガウンなどを着用する。また汚染した床は、乾いた嘔吐物が舞うことを防ぐため、乾燥させないよう速やかに、次亜塩素酸ナトリウム（塩素系の消毒剤や家庭用塩素系漂白剤）で汚染場所の外側から中心に向かって浸すように拭くなど、汚染を広げないようにして処理する。じゅうたんなど次亜塩素酸ナトリウムを使いづらい場所で嘔吐した場合は、スチームアイロンによる熱処理が有効だ。ノロウイルスは熱に弱く、85度以上1分間以上の加熱で不活化するという。今の時期、新型コロナウイルスだけがクローズアップされ、その陰に隠れがちだが、経済活動が再び活気を取り戻し、着実に人流が増えている中、気を付けるべき感染症があることを改めて確認し、患者さんにも周知する必要があるだろう。

　コーヒー、緑茶、カフェインは、高齢者の認知症予防の潜在的な因子といわれているが、根拠となるエビデンスは十分ではない。新潟大学のNana Matsushita氏らは、中高年の認知症リスクとコーヒー、緑茶、カフェインの摂取との関連を調査した。Journal of the American Geriatrics Society誌オンライン版2021年10月8日号の報告。1日3杯以上コーヒーを飲んでいる人では認知症リスクが50％減少　本研究は、8年間フォローアップを行ったコホート研究である。対象者は、40～74歳の日本の地域住民1万3,757人。2011～13年に自己記入式のアンケート調査を実施した。予測因子は、コーヒー、緑茶の消費量とし、そこからカフェインの摂取量を推定した。アウトカムは、介護保険データベースより抽出した認知症発症とした。調整済みハザード比（HR）の算出には、Cox比例ハザードモデル、遅延組み入れCoxモデルを用いた。　高齢者の認知症リスクとコーヒー、緑茶、カフェインの摂取との関連を調査した主な結果は以下のとおり。・調査期間中の認知症発症数は309例であった。・コーヒーの消費量が多い人はHRが低く、五分位で最も消費量が多い群（326mL/日以上）は、最も少ない群（26mL/日未満）と比較しHRが有意に低かった（HR：0.49、95％CI：0.30～0.79）。・同様に、カフェイン摂取量が最も多い群は、最も少ない群と比較しHRが有意に低かった（調整p for trend＝0.0004）。・遅延組み入れCoxモデルにおいても、同様の結果であった。・これらの関連性は、男性では有意であったが、女性では有意な差は認められなかった。・コーヒーの消費量が1日2～2.9杯（HR：0.69、95％CI：0.48～0.98）および1日3杯以上（HR：0.53、95％CI：0.31～0.89）の人は、0杯の人と比較しHRが低かった。・緑茶の消費量と認知症リスク低下との関連は、60～69歳でのみ有意な関連が認められた（調整p for trend＝0.0146）。　著者らは「コーヒーやカフェイン摂取は、とくに男性において、用量依存的に認知症リスクの低下が認められた。1日3杯以上コーヒーを飲んでいる人では、認知症リスクが50％減少することが示唆された」としている。

　米国心臓病学会（ACC）、米国心臓協会（AHA）、米国臨床腫瘍学会（ASCO）の作成した臨床ガイドラインについて、エビデンスの質が低いにもかかわらず、推奨の度合いが強い事例が少なくないことが示された。そうしたエビデンスの質と推奨の強さの「不一致」は、エビデンスベースのガイドラインと比べてコンセンサスベースのガイドラインに多かったという。カナダ・マックマスター大学のLiang Yao氏らが、ACC、AHA、ASCOの作成したガイドラインとそれに基づく推奨について実証分析を行い明らかにした。エビデンスに基づく医療とは、推奨の度合いとエビデンスの質が一致していることを原則とするが、コンセンサスベースのガイドラインでこの原則を満たしているかは明らかにされていなかったという。著者は「“信頼できる”ガイドライン作成のためには、エビデンスの質と推奨の度合いを適切に一致させることが鍵になる」と指摘している。BMJ誌2021年11月25日号掲載の報告。推奨の根拠や作成過程などを評価　研究グループは、推奨の度合いとエビデンスの質との整合性が、コンセンサスベースのガイドラインとエビデンスベースのガイドラインで異なるかを調べるため、2021年3月27日時点で検索を行い、ACC/AHA、ASCOが作成した臨床ガイドラインのうち、（a）エビデンスに基づく明確なコンセンサスから作られたガイドライン、（b）推奨を含むもの、（c）推奨がコンセンサスに基づくものか、エビデンスに基づくものかを明確に分類しているもの、（d）エビデンスの質とそれぞれの推奨の度合いを明記したものを抽出し調査した。　検証作業は2人1組で行い、それぞれが推奨について根拠がエビデンスかコンセンサスか、推奨作成に当たりグレードシステムを用いたかどうか、推奨の度合い、エビデンスの質といった推奨の特徴を評価した。また、弱いエビデンスに基づく強い推奨といった「不一致」が認められる推奨や、適切性基準に見合わない「不適切で不一致」な推奨事項の数を数えた。コンセンサスアプローチによる「不適切で不一致」推奨事例は2.6～5.1倍　ACC/AHAの12のガイドラインに基づく1,434件の推奨事項、ASCOの69のガイドラインに基づく1,094件の推奨事項が調査対象に含まれた。　質の低いエビデンスに基づくACC/AHAの504件の推奨のうち、200件（40％）がコンセンサスアプローチにより、304件（60％）がエビデンスアプローチにより作成されたものだった。　また、ASCOの質の低いエビデンスに基づく404件の推奨は、292件（72％）がコンセンサスアプローチによるもので、エビデンスアプローチは112件（28％）のみだった。　ACC/AHA、ASCOのガイドラインの両者において、コンセンサスアプローチのほうが、より多くの「不一致」の推奨事項を生み出しており（ACC/AHAガイドラインのオッズ比[OR]：2.1［95％信頼区間[CI]：1.5～3.1］、ASCOは同2.9［1.1～7.8］）、またより多くの「不適切で不一致」な推奨事項を生み出していた（それぞれ2.6［1.7～3.7］、5.1［1.6～16.0］）。

　最近のStageIIAからIIIBの非小細胞肺がん（NSCLC）に対する術後の5年生存率は50％以下であり、その治療効果は十分とはいえず、何らかの追加治療が必要とされてきた。　1990年代から化学療法を用いた術前補助療法が行われてきたが、最近は免疫チェックポイント阻害薬（ICI）が登場。周術期治療への可能性が期待されている。そこで、化学療法にICIを加えた周術期治療の有用性を検証するCheckMate 77T試験が現在進行しており、その概要が第62回日本肺癌学会学術集会において、神奈川県立がんセンターの伊藤宏之氏から紹介された。　StageIIIAのNSCLC患者46例を対象に、化学療法にニボルマブを併用する術前補助療法の後に手術を施行する第II相試験として、NADIM試験が実施された。その結果、残存するがん細胞の面積ががん組織中に占める割合が 10％以下の症例の割合を表すmajor pathological response（MPR）が83％、病理学的完全奏効（pCR）は59％との良好な成績を示し、18か月後の無増悪生存率は81％、全生存率は91％となっていた。この結果を受け、第III相試験としてCheckMate 77T試験がデザインされた。　CheckMate 77T試験は、切除可能なNSCLC患者を対象に、組織型に基づく化学療法にニボルマブ360mgまたはプラセボを加えた術前補助療法を行い、さらに術後補助療法としてニボルマブ480mgまたはプラセボを1年間投与する無作為化二重盲検第III相試験である。主要評価項目は盲検下独立中央評価委員会（BICR）による無イベント生存期間（EFS）、主な副次評価項目としてBICRによる全生存期間（OS）、pCR、およびMPR、安全性と忍容性などについても評価される。　対象は、切除可能なStage IIAからIIIBのNSCLCで、ECOG PS が0～1の患者。EGFR/ALK変異、脳転移、自己免疫疾患もしくはその疑いがある患者は除外された。　現在、日本を含む21ヵ国から115施設が参加し、2024年9月の修了を目指して試験が進行している。伊藤氏は、これまでICIは内科領域の治療で使われる薬剤であったが、今後は外科領域における周術期治療においても使用されるようになる可能性が高いとの期待を示した。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のmRNAワクチン、「BNT162b2」（Pfizer-BioNTech製）または「mRNA-1273」（Moderna製）を接種後24週間の感染リスクは4.5～5.8件/1,000人と低率であることが、米国・ハーバード公衆衛生大学院のBarbra A. Dickerman氏らによる、ワクチン接種済み米国退役軍人約44万人のデータの解析で明らかにされた。リスクは、BNT162b2よりもmRNA-1273で低く、こうした情勢はアルファ変異株、デルタ変異株が優勢だった時期にかかわらず一貫していたという。mRNAワクチンはCOVID-19に対して90％以上の効果があることが示されていたが、多様な集団におけるさまざまなアウトカムについて有効性の比較は行われていなかった。NEJM誌オンライン版2021年12月1日号掲載の報告。リスク因子に応じ、各ワクチン接種者を1対1でマッチングし追跡評価　研究グループは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）B.1.1.7変異株（アルファ株）が猛威を振るっていた2021年1月4日～5月14日にかけて、「BNT162b2」または「mRNA-1273」の初回接種を受けた米国退役軍人を対象に、電子健康記録を基に分析を行った。　接種者のリスク因子に応じて、各ワクチン接種者を1対1でマッチングし追跡評価した。アウトカムは、記録されたSARS-CoV-2感染、症候性COVID-19、COVID-19による入院やICUへの入室および死亡で、Kaplan-Meier推定量を用いてリスクを推算した。　また、B.1.617.2変異株（デルタ株）の影響を評価するため、別途2021年7月1日～9月20日にワクチン接種を受けた退役軍人を対象に試験を行った。感染、発症、入院リスクはBNT162b2接種群よりmRNA-1273接種群で低い　「BNT162b2」または「mRNA-1273」の接種者それぞれ21万9,842人について分析を行った。　アルファ株流行期24週間の追跡期間中の確定感染の推定リスクは、BNT162b2群が5.75件/1,000人（95％信頼区間[CI]：5.39～6.23）、mRNA-1273群が4.52件/1,000人（4.17～4.84）だった。　同リスクはBNT162b2群がmRNA-1273群より高く、1,000人当たりの過剰イベント数は、確定感染が1.23件（95％CI：0.72～1.81)、症候性COVID-19が0.44件（0.25～0.70）、COVID-19による入院は0.55件（0.36～0.83)、同ICU入室は0.10件（0.00～0.26）、同死亡は0.02件（－0.06～0.12）だった。　なお、デルタ株流行期に注目した12週間の追跡調査において、確定感染に対する過剰リスク（BNT162b2 vs. mRNA-1273）は、6.54件/1,000人（95％CI：－2.58～11.82）だった（リスク比：1.58、95％CI：0.85～2.33）。　結果を踏まえて著者は、「これらのワクチンについて有効性と安全性のさらなる比較評価が必要である」とまとめている。

第28回：日本人ならでは？結果が出た後に垣間見える仕事への向き合い方フェローシップマッチの結果が出たのは昨年の12月でしたが、そこからは半年ほど内科レジデントの残りのローテーションを終え、今年7月からフェローシップとなりました。残り半年といえども、推薦状はすでにもらっており、かつマッチングも終えてしまったとなると、正直誰もが少しだらけがちになるのは米国気質かもしれません。日本では、あまり推薦状による縛り付けもなく、ある意味自由な研修で各々がやりたいことをやるということに尽きますが、米国では相互評価、推薦状の兼ね合いもあり、ネコを被るようにある程度気を遣っていた緊張関係が緩んでしまうということによるのでしょう。もちろん我々日本人で、Mount Sinai Beth Israelのメンバーではそのようなことはありませんでしたが、同僚の中には、研修の最後のほうになると明らかなずる休みなども散見されました。日本ならば、当直などでなければ日中の業務をほかのレジデントがカバーすることはさほどありませんが、米国ではレジデント同士で抜けた人員のカバーをし合います。そのためJeopardyと呼ばれるオンコール制の業務があるのですが、誰かが休むと、土日も含め、日勤・夜勤問わずカバーを余儀なくされるため不満が多いローテーションでもあります。これは内科研修の内容が日本に比べて手技も少なく、パソコンに向かってカルテをしっかり書くことが求められていて、あまり面白くないことに起因しているのかもしれません。また、カバーするためだけにローテーションを設定できるのも、そもそもレジデントの数が圧倒的に多いからであり、その中に多少不真面目な人がいても（もちろんコロナを含めた体調不良者の場合もありますが）病院が回るようになっている仕組みなのです。私の場合、フェローシップのマッチの結果が出てからの半年は、淡々とレジデントの仕事をこなし、コロナ研究の残りを仕上げつつ、機械学習による解析方法の勉強などといった新しいことにトライする時間となりました。Column画像を拡大する上記の機械学習の論文を、コロナ患者約１万人のデータベースから死亡予測モデルをPythonを使い、Light GBMという方法で作成しました。ただ、変異株やワクチンの影響など目まぐるしく変わるコロナに対し、死亡予測モデルの意義がなかなか見出せず、論文を仕上げるまでには時間を要しました。それでも、方法論としてこの方法を用いて他のデータベースでも応用できるようになっただけでも収穫かと思います。機械学習で作成した予測モデルを用いてこちらのウェブサイトを作成し、簡単に死亡率が予測できるようになっています。