第22回　痛み診療のコツ・治療編（2）光線療法（1）前回は、知覚神経と交感神経を同時にブロックする代表的な応用範囲の広い硬膜外ブロックについてお話しました。今回は、理学療法の中でもとくに高齢患者さんに好まれている光線療法ついて述べたいと思います。高齢社会を反映して、帯状疱疹後神経痛や脊椎術後疼痛症候群など本来の疾病が治癒した後に、強い痛みだけが取り残されることも稀ではありません。いわゆる難治性慢性疼痛患者さんの数が、高齢者の人口の増加に比例して急激に増加しています。痛みを訴える患者さんにおいては、病態は類似していても、痛みの性質や程度は個々の患者さんによって実に多様です。そのために、疼痛緩和療法も神経ブロック療法、薬物療法、各種理学療法、インターベンショナル治療など患者さんに合った有効な治療法に苦慮する機会も少なくありません。とくに最近では、高齢者を含めて血液抗凝固薬を服用する患者さんが増加しており、神経ブロックを回避しなくてはならない状況も少なくありません。しかも、痛みで悩まされている患者さんにとっては、より痛みの少ない治療法を望む声も多く見られます。このような背景を考慮すると、疼痛を訴えられている患者さんにとって光線療法は非常に有用な治療法であり、痛みの緩和を得られる機会も想像以上に多くみられます。今回はこの光線療法について解説いたします。光線療法機器の分類（1）低出力半導体レーザーGa-Al-As半導体をレーザー光源とした低出力半導体レーザーには、ソフトレーザリーJQ310、マルチレーザー5 MLF-601、メディアレーザーソフトパルス10などが市販されています。（2）ハロゲンランプ治療器自然灯の一種、ハロゲンランプを光源として、フィルターによって近赤外線のみを出力する装置です。アルファビームALB-200H、スーパーライザーHA-2200LEシリーズ、スーパーライザーPXシリーズのほか、家庭用としても使用できるスーパーライザーminiシリーズなどが使用されています。また、最近では、スーパーライザーPXシリーズも市販され、さらに性能を上げています。（3）キセノンライト治療器ストロボライト光源のキセノン励起光を利用したキセノンライトは、可視光よりも近赤外光を多く発光するので、近赤外線光源として利用されています。ベータエクセルXe10は、パルスモードを有する上、低周波通電機能もあり、光線療法と低周波治療を同時に施行できる特徴があります。光線療法の鎮痛作用機序レーザーの生体への影響は熱作用、光作用が基本になっています。その作用により、以下の効果が期待されています。（1）血流改善作用レーザー光による血管への直接作用、交感神経反射の減弱化、軸索反射による血管拡張などが考えられています。（2）神経伝達抑制作用脊髄後根線維の自発放電発射増加の減少作用、C線維の脱分極の抑制作用などが報告されています。（3）抗炎症作用関節リウマチ患者さんの膝関節滑膜炎症所見が、レーザー照射によって軽減されることが報告されています。（4）創傷治癒作用創傷治癒の促進が実験的、臨床的に認められています。（5）下行性疼痛抑制系の賦活ナロキソンによりレーザー鎮痛効果が抑制されることから、内因性オピオイドや、下行性疼痛抑制系の関与が考えられています。（6）その他神経細胞膜の安定化作用、免疫機能の賦活、筋緊張の緩和などが認められており、鎮痛作用の補助になりそうです。レーザー治療の対象疾患レーザー治療の鎮痛作用機序から考えて、以下のような疾患に有効性が認められています。　帯状疱疹痛、帯状疱疹後神経痛、筋・筋膜性疼痛、頭痛、外傷性頸部疼痛症候群、複合性局所疼痛症候群（CRPS）、腰痛症、術後疼痛症候群、非定形顔面痛、関節リウマチ、肩関節周囲炎、膝関節症などで、実に多岐にわたっています。初期の疼痛緩和療法を怠ると、一生痛みが持続することも稀ではありません。できるだけ早期に鎮痛対策をとることが、その後の痛みの遷延を和らげるという認識が大切です。光線療法が疼痛治療の一環として取り入れられ、多少なりとも痛みに苦しむ患者さんの疼痛緩和療法に役立てられれば幸いです。次回は、痛みとリハビリテーション療法について説明したいと思います。1）花岡一雄他. 日本医師会雑誌.2012:140;2352-23532）花岡一雄他監修. 痛みマネジメントupdate 日本医師会雑誌. 2014;143:S177-178

三百八十三の段　カンファレンス色々どの診療科でも、研修医やレジデント教育には力を入れていることと思います。とくに、カンファレンスでいかに上手なケースプレゼンテーションができるか、それが重要なのは言うまでもありません。私は総合診療科と脳神経外科の両方の教育に関わっていますが、この2つの診療科でもずいぶんカンファレンスのスタイルが異なっています。総合診療科では「〇〇さん、××歳男性、主訴は△△です」から始まり、型どおりのプレゼンが行われます。それに比べると、脳外科のほうはもう少し自由というか緩いというか……。レジ1「えっと、この患者さんは左側にクエスチョン・マーク形の皮切を置いて」指導医1「ちょっと待て！　先生は急患が来たらいきなり皮膚を切るんか？」レジ1「は？」指導医2「そもそも、何でこの患者さんは救急外来に運ばれてきたんや？」レジ1「どうしてなんですかねえ」指導医1「おいおい」いくら脳外科のプレゼンが自由といっても、ここまで緩い人は滅多にいません。レジ2「自宅で倒れていたところを発見されました」指導医2「それを聞きたかったんや、それを！」中島「途中をすっ飛ばすのは、ある意味、脳外科らしいとも言えるな」叱るばかりでは若い人は育たないそうです。中島「ところで、手術するか保存的加療にするか、何を根拠に決めたのかな」レジ1「えっと、血腫量が31ccありまして」指導医1「ちょっと待った！　おかしくないか？」指導医2「何をどう計算したら31なんて数字が出てくるんや！」血腫量の簡単な計算は長径aと、それに直交する血腫径bとcを掛け合わせて２で割ります。なので、長径６センチ、他が５センチと4センチなら60ccになるわけですね。そう考えると、31という数字がどこから出てきたのかが謎です。中島「もしかして31cc以上が手術適応だと、それを先生は言いたかったのかな？」レジ1「そ、そうです」指導医2「じゃあ、この人の実際の血腫量はどうなっとるんや」レジ1「えっと、６センチ、５センチ、３センチなので」答えが出てくるのを皆で忍耐強く待ちます。レジ1「45ccです」一同「良かったあ」ホッとしたのも束の間。指導医1「ホワイトボードに先生が描いた図なんやけど」レジ1「何か不具合がありますか？」指導医1「どう皮膚を切って、どう開頭したというのが全く無いぞ、これ」指導医2「前頭葉、側頭葉、中大脳動脈と血腫だけや」確かに、顕微鏡で見た術野だけが描いてあり、そこに至る過程が全くありません。中島「いやいや、一般にレジデントの描いた図は皮切と開頭だけ力が入っていて、マイクロで見た図はおざなりになってしまいがちやからな。この図は要点がちゃんと描かれているよ」研修医やレジデントの教育では、よくできたところを見つけて伸ばせ、とあります。中島「とはいえ、要点しか描いてないけどな。そういう人はよっぽどできるか」指導医2「全然ダメか、どっちかや」中島「アカン奴とか言われんよう、次から頑張ろか」レジ1「はい！」外科系診療科のプレゼンって、どこでもこんなモンなんですかね。とはいえ、厳しい指導の中にも、巧みにボケとツッコミが織り交ぜられているのが大阪らしいところ。次のカンファレンスにも期待しましょう。最後に1句患者みて　いきなり切るな　考えろ

米国・マウントサイナイ大学で勤務する山田 悠史氏らは医療従事者向けの英語学習支援団体「Medical English Hub（めどはぶ）」を立ち上げ、2021年よりオンラインでの医療英語学習プログラムをスタートする。めどはぶは、山田氏をはじめとした海外で勤務する医療者と国内の英会話学校が共同で運営し、「医療英語学習プログラムの開発・提供」「グローバルな活躍を目指す医療従事者の為のオンラインサロンの開設」の2つの事業を展開する。医療英語学習プログラム2021年9月開講予定。全12回の授業はzoomを使った完全オンラインで、日曜日中心に提供する。英語全般のスキル向上に関しては語学教育のプロやネイティブ講師が指導を行う。英語の上達の為には自主学習が不可欠なことから、個別レベルチェックの実施で各個人の課題を明らかにし、カウンセリングで自主学習のアドバイスを行う。主体的・自律的に学ぶアクティブラーニングの実践をするチーム学習の要素を取り入れ、モチベーションを支え合い学習の習慣化を図る。リーティング・ライティング・スピーキング・リスニングの総合学習をグループ別のワークショップ、模擬診療等の実践授業を中心に進め、英語での医療プレゼンが完璧にできることを目指す。対象医師、医療従事者、医療系学生授業回数全12回（各回120分~180分）期間3ヵ月（第1期：2021年9月～11月）価格（一般）27万5,000円（税込） 価格（オンラインサロンメンバー）22万円（税込）URLhttps://www.oneup.jp/medhub/learning-program/グローバルな活躍を目指す医療従事者のオンラインサロンこれから英語を使ってキャリアの幅を広げていきたいと考えている医療者が新たな一歩を踏み出せるよう、国内外にて活躍する医療従事者が生の情報を発信し、メンバー同士で情報交換ができるコミュニティ。海外で活躍する医師をはじめとする医療のプロ、首都圏で英会話スクールを運営する英語学習のプロ、そしてグローバル人材育成のプロが、海外の医療現場進出や英語学習について情報をシェア。サロンメンバーとの勉強会やセミナーも定期的に開催し、コミュニケーションを促進。将来グローバルに活躍する医療従事者の為のアクティブラーニングのプラットフォームとなることを目指す。対象医師、医療従事者、医療系学生会費（一般）3,300円/月（税込）会費（学生）1,100円/月（税込）URLhttps://www.oneup.jp/medhub/online-salon/

日本医師会（日医）は6月27日の定例代議員会を、新型コロナウイルスの感染拡大に配慮し、初のテレビ会議形式で開いた。中川 俊男会長の挨拶と議案審議だけを行い、執行部と代議員との質疑応答の時間は設けられず、1時間で終わった。事前に各ブロックから寄せられた代表質問や、代議員会終了後の追加質問に対する回答は、日医ホームページに書面で公表された。追加質問の中には、中川会長のスキャンダル報道や医師会へ批判報道を質すものもあったが、回答には中川会長の反省の弁はなく、強気一辺倒の姿勢を貫く内容が印象的だった。代議員会の日が近づくにつれ、「中川会長の不信任案動議が出される」「臨時代議員会の開催要求が出る」といった噂が流れた。これに対し日医側は、前日に開いた議事運営委員会で代議員会当日の質問は受け付けないことを急きょ決め、“質問封じ込め”の先手を打ったのだ。「横倉派代議員」から辛辣な質問が相次ぐしかし、追加質問では会長挨拶を巡り、昨年の会長選で現職の横倉 義武氏（現・名誉会長）を推した福岡、大阪、秋田の3府県医師会から厳しい追及があった。横倉氏の出身母体である福岡県医師会会長の松田 峻一良氏は、記者会見における中川会長の発言が自粛に励む国民を勇気づけるどころか、「医療壊滅」と不安を煽り、会員と国民の日医に対する信頼は地に落ちたと糾弾。大阪府医師会会長の茂松 茂人氏は、中川会長と日医に対する批判的な内容がメディアに数多く取り上げられていると指摘。日医の信頼を失墜しているとした上で、現状認識と責任の所在を質した。また、代議員会では質問の有無を問わずに進行したことが残念であったとし、最高議決機関である代議員会と代議員を軽視したと批判。同医師会に関しては、代議員会当日の“大阪の乱”の噂が流れていた。秋田県医師会副会長の小泉 ひろみ氏は、マスコミ報道に対する日医の自浄作用と「開かれた医師会」について見解を求めた。こうした追及に対し中川会長は、一部の週刊誌報道を「事実に基づかない誹謗中傷」と一蹴。その一方で、「多くの国民や会員の先生方から激励の声を多数いただいている」とし、「事実と異なる報道に対しては、毅然とした態度でいることが、結果的に会員、ひいては国民の信頼につながる」と強弁した。昨年の会長選の遺恨をいまだ引きずっている、組織内のこじれた人間模様にもうんざりだが、1年に一度の定例代議員の場でこそ、中川会長は忌憚のないやり取りにその場で応じる姿勢を見せてもよかったのではなかろうか。静か過ぎる代議員会を機に、次期会長選を巡る攻防が水面下で始まった。

　9日、厚労省は「新型コロナウイルス感染症の“いま”に関する11の知識（2021年7月版）」を公表した。これは、COVID-19に関する現在の状況とこれまでに得られた科学的知見について、新たに11の知識としてQ&A形式でとりまとめたもの。主に、感染者数・病原性、感染性、検査・治療、変異株について示されている。以下に一部を抜粋して紹介する。Q1. わが国では、どれくらいの人が新型コロナウイルス感染症と診断されていますか。A. これまでに79万6,835人が新型コロナウイルス感染症と診断されており、これは全人口の約0.6％に相当します。※感染していても症状が現れず医療機関を受診しない人などがいるため、必ずしも感染した人すべてを表す人数ではありません。Q2. 新型コロナウイルス感染症と診断された人のうち、重症化する人や死亡する人はどれくらいですか。A. 重症化する割合や死亡する割合は以前と比べて低下しており、2020年6月以降に診断された人の中では、重症化する人の割合は約1.6％（50代以下で0.3％、60代以上で8.5％）、死亡する人の割合は約1.0％（50代以下で0.06％、60代以上で5.7％）となっています。　また、「Q3. 重症化しやすいのはどんな人ですか」では、30代と比較した各年代の重症化率が示され、40代は4倍、50代は10倍、60代は25倍、70代は47倍、80代以上は70倍以上と、高齢になると重症化リスクが急激に高くなることが表にわかりやすくまとまっている。新型コロナウイルス感染症の“いま”に関する11の知識（Q一覧）【新型コロナウイルス感染症の患者数・病原性】Q1. 日本では、どれくらいの人が新型コロナウイルス感染症と診断されていますか。Q2. 新型コロナウイルス感染症と診断された人のうち、重症化する人や死亡する人はどれくらいですか。Q3. 新型コロナウイルス感染症と診断された人のうち、重症化しやすいのはどんな人ですか。Q4. 海外と比べて、日本で新型コロナウイルス感染症と診断された人の数は多いのですか。【新型コロナウイルス感染症の感染性】Q5. 新型コロナウイルスに感染した人が、他の人に感染させる可能性がある期間はいつまでですか。Q6. 新型コロナウイルス感染症と診断された人のうち、どれくらいの人が他の人に感染させていますか。Q7. 新型コロナウイルス感染症を拡げないためには、どのような場面に注意する必要がありますか。【新型コロナウイルス感染症に対する検査・治療】Q8. 新型コロナウイルス感染症を診断するための検査にはどのようなものがありますか。Q9. 新型コロナウイルス感染症はどのようにして治療するのですか。Q10. 接種の始まった新型コロナワクチンはどのようなワクチンですか。今後どのように接種が進みますか。【新型コロナウイルスの変異株】Q11. 新型コロナウイルスの変異について教えてください。

　チリの公的国民医療保険加入者を対象に行ったコホート試験で、不活性化コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン「CoronaVac」について、COVID-19への予防効果（重症化および死亡）が明らかにされた。チリ・保健省のAlejandro Jara氏らが、2021年2月から実施している同ワクチンの全国接種キャンペーンの効果について、コホート試験を行ったもので、「結果はワクチン第II相試験の結果と一致するものであった」と述べている。NEJM誌オンライン版2021年7月7日号掲載の報告。公的国民医療保険加入の16歳以上について追跡　研究グループは、公的国民医療保険に加入する16歳以上を対象に前向きコホート試験を行い、COVID-19感染と関連する入院、ICU入室、死亡を調べ、不活性化SARS-CoV-2ワクチンの予防効果を検証した。　時間とともに変化するワクチン接種状況を考慮に入れ、拡張Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比を算出。部分免疫（1回目接種後の14日以降で2回目接種前）、完全免疫（2回目接種後14日以降）のハザード比の変化を推算した。　ワクチンの有効性は、被験者個々の人口統計学的特徴や臨床的特徴で補正し算出したワクチン有効性、対入院は87.5％、対ICU入室は90.3％　試験期間は2021年2月2日～5月1日で、約1,020万人がコホートに包含された。　完全免疫を獲得した人におけるCOVID-19予防に関する補正後ワクチン有効性は、65.9％（95％信頼区間[CI]：65.2～66.6）であった。　入院に関する有効性は87.5％（86.7～88.2）、ICU入室に対しては90.3％（89.1～91.4）で、COVID-19関連死の予防に対する有効性は86.3％（84.5～87.9）だった。

　成人の急性足関節骨折において、石膏ギプスの、取り外し可能な固定ブレースに対する優越性は認められなかったことが、英国・ウォーリック大学のRebecca Kearney氏らによる無作為化比較試験の結果、示された。16週時点で両群間にOMAS（Olerud Molander ankle score）の統計学的な差は示されなかったという。足関節骨折の治療では、固定を最大限とする石膏ギプスが伝統的に利用されてきたが、固定中に関節の硬直や筋肉の衰弱を引き起こす可能性がある。取り外し可能なブレースは早期の可動により、それらの問題を解決できる可能性はあるが、いずれの治療法が優れているかは明らかになっていなかった。BMJ誌2021年7月5日号掲載の報告。16週後のOMASで比較　研究グループは、英国の国民保健サービス（NHS）傘下の20ヵ所の外傷センターを通じて、急性足関節骨折を呈し、ギプス固定が適切な18歳以上、669例を無作為に2群に分け、一方には石膏ギプスで（334例）、もう一方には取り外し可能なブレースで（335例）足関節を固定した。石膏ギプス群は、膝下ギプスを装着し、ギプスが取れてから足首を動かすエクササイズを開始した。ブレース群は同練習を、装着後すぐに開始した。　主要アウトカムは、16週時点のOMASで、ITT解析にて評価した。副次アウトカムは、6週、10週、16週時点のマンチェスター-オックスフォード・フット質問票、機能障害評価指数（DRI）、生活の質（QOL）、合併症だった。OMASは有意差なし　被験者の平均年齢は46歳（SD 17）、57％（381例）が女性だった。試験を終了したのは、502例（75％）だった。　16週時点のOMASについて、両群間で有意差はみられなかった（ブレース群を支持する値：1.8、95％信頼区間：－2.0〜5.6）。他の評価時点のOMASについては、補正前、代入法、PPS解析でも、臨床的に重要な差はなかった。

　うつ病は、経口抗うつ薬で治療可能な慢性的または一時的な精神疾患である。しかし、現在利用可能な治療では、3人に1人は十分な治療反応が得られない。FDAやEMAでは、1度のうつ病エピソードに対し、連続で2つ以上の抗うつ薬治療に反応が得られない場合、治療抵抗性うつ病であるとしている。英国・ヤンセンのTom Denee氏らは、英国のうつ病および治療抵抗性うつ病に対する現在の臨床的マネジメント、治療戦略、メンタルヘルスの2次医療機関への紹介について調査を行った。Journal of Psychiatric Research誌2021年7月号の報告。　プライマリケアにおいて、うつ病と診断された成人（治療抵抗性うつ病を含む）を対象としたレトロスペクティブコホート研究を実施した。Hospital Episode Statistics and Mental Health Services Data Set dataにリンクした英国の大規模データベース（Clinical Practice Research Datalink GOLD primary care database）を用いて実施した。　主な結果は以下のとおり。・うつ病患者4万1,375例（平均年齢：44歳、女性の割合：62％、フォローアップ期間中央値：29ヵ月）、治療抵抗性うつ病患者1,051例（3％）が特定された。・治療抵抗性うつ病の診断までの平均期間は、18ヵ月であった。・99％超の患者は、第1選択抗うつ薬の単剤療法を受けていた。・治療抵抗性うつ病の診断後、単剤療法は、第1選択治療時の70％から第5選択治療時の48％まで比較的維持されていた。・2剤または3剤の抗うつ薬併用は、一定程度認められた（範囲：24～26％）。・抗うつ薬の使用量は、治療抵抗性うつ病の第1選択治療時の7％から第3選択治療時の17％へ増加が認められた。・最低限の非薬理学的介入が行われていた。　著者らは「現在の臨床ガイドラインでは、段階的アプローチが推奨されるにもかかわらず、同様の作用機序と有効性を有する多くの抗うつ薬が、繰り返し使用されていた。このような患者に対し、治療アウトカムを改善する新たな治療法へのアンメットニーズの高さが示唆される」としている。

第1回　コロナウイルス第2回　新型コロナワクチン第3回　マダニ媒介感染症第4回　血液培養第5回　発熱と発疹を伴う感染症第6回　性感染症 総合内科専門医試験対策レクチャーの決定版登場！総合内科専門医試験の受験者が一番苦労するのは、自分の専門外の最新トピックス。そこでこのシリーズでは、CareNeTV等で評価の高い内科各領域のトップクラスの専門医11名を招聘。各科専門医の視点で“出そうなトピック”を抽出し、1講義約20分で丁寧に解説します。キャッチアップが大変な近年のガイドラインの改訂や新規薬剤をしっかりカバー。Up to date問題対策も万全です。感染症については、国立国際医療研究センター国際感染症センター（※収録当時）の忽那賢志先生がレクチャー。猛威を振るう新型コロナウイルスの最新情報から、試験で問われやすいマイナーな感染症まで、狙いを定めて解説します。※「アップデート2022追加収録」はCareNeTVにてご視聴ください。第1回　コロナウイルス猛威を振るう新型コロナウイルスについて、最新の知見をまとめます。新型コロナと、SARSコロナウイルスやMARSコロナウイルスとの特徴を比較。新型コロナの発生起源、動物を介した感染経路など、これまでに判明している事実を整理し、コロナウイルスについての理解を深めます。世界各地で拡大し国内でも増加傾向にある変異株まで、気になる最近の動向も解説。※このレクチャーは、2021年3月21日時点の情報に基づいています。第2回　新型コロナワクチン国内で2021年2月下旬より医療者への先行接種が開始されたワクチン。新型コロナワクチンに採用された新しいプラットフォームであるmRNA2ワクチンについて、その原理を解説。非常に高い確率の発症予防効果ならびに重症化予防効果が証明されています。報告されている副反応や、アレルギーのある人に接種した場合のアナフィラキシーの頻度について、データを確認します。※このレクチャーは、2021年3月21日時点の情報に基づいています。第3回　マダニ媒介感染症マダニ媒介感染症は、まず媒介者となるダニの生息分布域を確認。ライム病、ツツガムシ病、日本紅斑熱、SFTSなどの各種マダニ媒介感染症は、国内の流行地域が異なり、同じ県内でも微妙な地域差があります。輸入感染症の側面もあり、海外渡航歴も診断の手がかりに。症状には共通する特徴が多く見られますが、流行時期、潜伏期や刺し口の違いなどに注目して鑑別します。マニアックな感染症は、知っていると試験で差がつくポイントです。第4回　血液培養菌血症を疑ったときに行う血液培養。ガタガタと震える悪寒戦慄があると菌血症を疑うポイント。細菌性髄膜炎、腎盂腎炎、感染性心内膜炎といった、菌血症の頻度が高い感染症を知っておきましょう。血培は基本的に2セット採取します。コンタミネーションしやすい菌なのか、しにくい菌なのか、検出された菌の種類も判断の指標となります。血培で検出された真の起炎菌に対して、投与する抗菌薬の種類も忘れずに。第5回　発熱と発疹を伴う感染症麻疹と風疹はどう鑑別するのか、症例から診断のポイントを解説。発疹の性状だけで鑑別するのは非常に難しく、ワクチン接種歴、罹患歴が極めて重要。髄膜炎菌感染症、リケッチア症、毒素性ショック症候群、アナフィラキシー、感染性心内膜炎といったショックを伴う皮疹では、診断の決め手となるキーワードを確認します。発熱・皮疹は輸入感染症の可能性もあります。輸入感染症診療の3つのポイントは、渡航地、潜伏期、曝露歴。第6回　性感染症性感染症を疑った場合、性交渉歴を聞く上で大事な“5P”を確認。感染リスクの高い行為を聞き逃さないようにします。近年増加傾向にある梅毒は、発疹の性状がさまざまで、神経梅毒による認知症など多彩な症状が特徴。病期によって治療内容が異なります。性感染症を診断した場合、他の性感染症の合併リスクも高く、スクリーニング検査やパートナーの診断治療も必要です。無症状が多いHIV、梅毒、淋菌感染症、クラミジアなどに要注意。

第1回　ウイルス性肝炎第2回　アルコール性肝疾患とNAFLD第3回　自己免疫性肝炎の原発性胆汁性胆管炎第4回　肝硬変第5回　急性胆嚢炎・胆管炎第6回　急性膵炎第7回　慢性膵炎　IPMN 総合内科専門医試験対策レクチャーの決定版登場！総合内科専門医試験の受験者が一番苦労するのは、自分の専門外の最新トピックス。そこでこのシリーズでは、CareNeTV等で評価の高い内科各領域のトップクラスの専門医11名を招聘。各科専門医の視点で“出そうなトピック”を抽出し、1講義約20分で丁寧に解説します。キャッチアップが大変な近年のガイドラインの改訂や新規薬剤をしっかりカバー。Up to date問題対策も万全です。消化器の肝胆膵については、東京医科歯科大学の山田徹先生がレクチャー。最新のガイドラインに合わせて、変更された標準治療など要点を押さえます。肝胆膵のいずれ疾患も、アルコール性か否かによって異なる治療法を整理します。※「アップデート2022追加収録」はCareNeTVにてご視聴ください。第1回　ウイルス性肝炎ウイルス性肝炎では、まず最も多いB型とC型を解説。B型肝炎は各種抗原抗体と一般的な感染パターンを相関図で整理。C型肝炎は、新しい直接型抗ウイルス薬（DAA）の開発が進み、慢性肝炎・代償期肝硬変だけでなく、非代償期肝硬変を含むすべてが治療対象となっています。最新のガイドラインに記載されている重症度別の第1選択薬を押さえます。日常臨床ではあまり見られない、A型・D型・E型肝炎についてもポイントを確認。第2回　アルコール性肝疾患とNAFLDウイルス性や自己免疫性が除外された肝疾患は、アルコール性と非アルコール性に分けられます。非アルコール性脂肪性肝疾患NAFLDの日本での有病率はおよそ30％で、現在増加傾向。肥満でない人にも多いのがポイント。NAFLD のうち、NASHは肝硬変への進展や肝がんの発生母地になるため、臨床的に重要な疾患概念です。バイオマーカーは未確定で、鑑別には原則肝生検が必要です。肝生検を行う目安を確認します。第3回　自己免疫性肝炎の原発性胆汁性胆管炎自己免疫性肝炎AIHは中年以降の女性に好発する肝疾患で、約30％に慢性甲状腺炎やシェーグレン症候群といった他の自己免疫性疾患を合併。AIHの10～20％に原発性胆汁性胆管炎PBCを合併したオーバーラップ症候群がみられます。PBCも中年以降の女性に好発し、他の自己免疫性疾患と合併する場合があります。ともに無症状から非特異的な症状が多く、診断のポイントとなる血液検査と病理検査が問題を解くカギです。第4回　肝硬変肝硬変の主な原因は、これまではC型肝炎でしたが、直接型抗ウイルス薬（DAA）の進歩により減少が予想されており、対してNASHの割合が増加傾向です。特徴的な身体所見を確認します。診断と予後予測には肝線維化を評価。肝硬変は低栄養や低血糖に陥りやすく、死亡率増加や各種合併症につながります。合併症となる食道静脈瘤、肝性脳症、腹水、特発性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝細胞がんの各治療法も試験で問われるポイント。第5回　急性胆嚢炎・胆管炎急性胆嚢炎と急性胆管炎を比較しながら解説します。まず原因に胆石性の有無を確認することが重要。無石胆嚢炎は、症状は胆石性胆嚢炎と同じですが、外傷、心臓手術後、敗血症など高ストレス下で発症し、重症化しやすく死亡率が高いため、早期発見・早期治療が必須。急性胆嚢炎の画像診断は、腹部エコーが第1選択。診断基準となる数値を押さえます。急性胆嚢炎・胆管炎の治療は、抗菌薬・ドレナージ・手術の使い分けがポイント。第6回　急性膵炎急性膵炎の2大原因はアルコールと胆石。強い腹痛を伴う疾患で、約7割が心窩部痛です。重症度診断のスコアとともに、重症垂炎を除外するためのHAPSというスコアも有用です。発症早期の多量輸液が死亡率を下げるため重要。治療については、抗菌薬や蛋白分解酵素阻害薬の有効性について、最新の見解を整理します。膵周囲の液体貯留の定義である「改訂Atlanta分類」を踏まえて、感染性膵壊死の治療法を押さえます。第7回　慢性膵炎　IPMN慢性膵炎の原因はアルコールが68％を占めています。飲酒と喫煙がリスク因子で、原因が不明瞭な場合は遺伝子検査の対象になります。試験で出題されやすい画像診断では、膵石・石灰化、主膵管不整拡張といった所見が重要。無症状で偶発的に見つかることが多い膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN。画像診断はMRCPが第1選択。浸潤がんや悪性所見を見落とさないように、MCNやSCNとの鑑別ポイントを確認します。

第1回　ピロリ菌感染症関連第2回　消化管悪性腫瘍第3回　消化管出血　腹部緊急疾患第4回　消化管機能性疾患第5回　感染症　炎症性腸疾患第6回　遺伝性疾患　好酸球性胃腸症　内分泌 総合内科専門医試験対策レクチャーの決定版登場！総合内科専門医試験の受験者が一番苦労するのは、自分の専門外の最新トピックス。そこでこのシリーズでは、CareNeTV等で評価の高い内科各領域のトップクラスの専門医11名を招聘。各科専門医の視点で“出そうなトピック”を抽出し、1講義約20分で丁寧に解説します。キャッチアップが大変な近年のガイドラインの改訂や新規薬剤をしっかりカバー。Up to date問題対策も万全です。消化器の消化管については、公立豊岡病院の宮垣亜紀先生がレクチャー。消化管は内視鏡画像の診断がポイント。豊富な症例画像を使って、頻出の内視鏡検査問題を徹底的にトレーニングします。※「アップデート2022追加収録」はCareNeTVにてご視聴ください。第1回　ピロリ菌感染症関連消化管は、内視鏡画像診断がポイント。非専門医にとっては普段見慣れない内視鏡画像ですが、試験に出題される疾患はある程度絞られているので、それを押さえれば攻略できます。第1回は、胃十二指腸潰瘍や胃がんのリスクとなるヘリコバクター・ピロリ菌。ピロリ菌に起因する疾患は、胃がんや潰瘍だけではありません。ピロリ菌感染関連疾患は、内視鏡で胃炎を証明し、ピロリ菌を証明するための各種検査も覚えておくことが重要です。第2回　消化管悪性腫瘍消化管悪性腫瘍には、胃がん、大腸がん、食道がん、消化管間質腫瘍GISTがありますが、共通して問われやすいのは、リスクファクター、内視鏡所見の診断、疾患に関する知識です。胃がんは内視鏡所見から深達度と組織型を診断し、内視鏡的粘膜下層剥離術の適応を判断。近年のトピックスとして、バレット食道がんの報告が増えています。粘膜下腫瘍の形態をとるGISTは、どの消化管でも起こりえます。超音波内視鏡やCTで診断します。第3回　消化管出血　腹部緊急疾患消化管出血と、試験に出題されやすい腹部緊急疾患について、身体所見、検査、治療を整理します。上部消化管出血の中でも緊急性が高いのは静脈瘤出血。静脈瘤結紮術で治療します。下部消化管出血で最もコモンな疾患は虚血性腸炎と大腸憩室出血。X線・CTで特徴的な画像所見を示すS状結腸軸捻転。腸閉塞とイレウスは概念を混同しないように注意。生の海産物を摂取した後の激烈な腹痛はアニサキス症を疑います。第4回　消化管機能性疾患機能性疾患の中でもよく出題される食道アカラシア。見た目ではっきりわかる腫瘍があるわけではないので、内視鏡検査では見つかりにくく、食道造影やマノメトリーという検査が有用です。新たな治療法として、経口内視鏡的括約筋切開術POEMが注目されています。機能性ディスペプシアと過敏性腸症候群は器質的疾患の除外が重要。胃食道逆流症にはびらん性と非びらん性があり、同じ薬剤でも効果に差があります。第5回　感染症　炎症性腸疾患多岐にわたる腸管感染症から、感染性腸炎、アメーバ性大腸炎、抗菌薬起因性腸炎について解説します。感染性腸炎は、抗菌薬が必要な状況の見極めがポイント。内視鏡的所見が特徴的なアメーバ性大腸炎。潰瘍の周囲にタコいぼ様びらんが見られます。日常臨床でもよくある潰瘍性大腸炎は、重症度に応じて薬剤か手術を選択。非連続性の全層性の肉芽腫性炎症が起きるクローン病は、狭窄を考慮しながら適した画像検査を選択します。第6回　遺伝性疾患　好酸球性胃腸症　内分泌好酸球性消化管疾患は、原因がまだ明らかになっていないアレルギー疾患です。遺伝性疾患では、大腸にポリープが多発する家族性腺腫性ポリポーシスは、放置するとがん化するため、大腸全摘が必要です。Peutz-Jeghers症候群は過誤腫性ポリープで、こちらはほとんどがん化しません。毛細血管拡張の画像所見が特徴的なオスラー病も覚えておきましょう。消化管内分泌のトピックスとして、神経内分泌腫瘍のガストリノーマについて確認します。

第1回　関節リウマチ　乾癬性関節炎第2回　痛風　成人スチル病　ベーチェット病第3回　全身性エリテマトーデス　シェーグレン症候群第4回　全身性強皮症　混合性結合組織疾患　皮膚筋炎・多発性筋炎第5回　大型血管炎第6回　ANCA関連血管炎 総合内科専門医試験対策レクチャーの決定版登場！総合内科専門医試験の受験者が一番苦労するのは、自分の専門外の最新トピックス。そこでこのシリーズでは、CareNeTV等で評価の高い内科各領域のトップクラスの専門医11名を招聘。各科専門医の視点で“出そうなトピック”を抽出し、1講義約20分で丁寧に解説します。キャッチアップが大変な近年のガイドラインの改訂や新規薬剤をしっかりカバー。Up to date問題対策も万全です。膠原病については、杏林大学医学部付属病院の岸本暢將先生がレクチャー。多彩な疾患に分類される膠原病。問題文に散りばめられた症状や検査所見などの膨大な情報の中から、診断のポイントを拾い上げるスキルを学びます。※「アップデート2022追加収録」はCareNeTVにてご視聴ください。第1回　関節リウマチ　乾癬性関節炎膠原病の問題では、膨大に提示された症状や検査所見の数値から、素早く異常を見つけるスキルが問われます。読み解くポイントについて、疾患別に例題を使って解説します。第1回は、国内に70万人以上の患者がいるとされ、日常診療でもよくみられる関節リウマチ。各治療薬と副作用の組み合わせや、症状別に禁忌の薬剤について確認します。乾癬性関節炎は、付着部炎など関節周囲から炎症が起きる点が関節リウマチと異なります。第2回　痛風　成人スチル病　ベーチェット病赤く腫れる症状が特徴的な自然免疫系の疾患を取り上げます。痛風は、急性期に尿酸降下薬を使用すると急性発作を誘発することがあるので注意。発作を誘発する食品や薬剤を押さえましょう。ピンク色の皮疹が現れる成人スチル病は、悪性腫瘍、感染症、薬剤アレルギーとの除外診断がポイント。白血球増多に注目します。20～30代に多いベーチェット病。症状として、口内炎やざ瘡様皮疹、結節性紅斑、ぶどう膜炎が現れます。第3回　全身性エリテマトーデス　シェーグレン症候群リンパ球に関わる獲得免疫系の疾患を取り上げます。全身性エリテマトーデスSLEを発症するのはほとんどが女性で、多彩な症状を呈します。血小板数、白血球数、赤血球数の低下、CH50、C3、C4の低下が非常に特徴的な所見です。疾患と関連する抗核抗体も試験に出やすいポイント。ループス腎炎はSLEに起因する糸球体腎炎です。口腔乾燥やドライアイを呈するシェーグレン症候群。悪性リンパ腫のリスクにもなります。第4回　全身性強皮症　混合性結合組織疾患　皮膚筋炎・多発性筋炎皮膚や内臓が硬化、線維化する全身性強皮症SSc。限局皮膚型とびまん皮膚型に分けられ、手指にレイノー現象がみられます。抗体の種類によって合併する臓器障害が異なる点が試験でもよく問われます。混合性結合組織疾患MCTDの診断のポイントは、抗U1-RNP抗体と肺高血圧症。皮膚筋炎・多発性筋炎PM/DMでは、悪性腫瘍と急速進行性の間質性肺炎に要注意。肘や膝などにみられるゴットロン徴候が特異的な皮疹です。第5回　大型血管炎血管炎のうち大型血管炎に分類される高安動脈炎と巨細胞性動脈炎について解説します。小型血管炎に比べて症状が出にくい大型血管炎。間欠性跛行や大動脈解離など深刻な症状が起きる前に見つけるには、不明熱、倦怠感、体重減少、関節痛などの症状で疑うことが重要です。高安動脈炎の9割が女性、発症年齢は20歳前後がピーク。X線、CT、MRIの画像検査がメインです。巨細胞性動脈炎は高齢者にみられ、側頭動脈の生検がポイント。第6回　ANCA関連血管炎ANCA関連血管炎は、国内では高齢者が多いため顕微鏡的多発血管炎MPAが多く、対して海外では多発血管炎性肉芽腫GPA、好酸球性多発血管炎性肉芽腫EGPAの比率が多くなっています。小血管が破れるか詰まるため、紫斑や爪下出血など目に見える症状が出やすいのが特徴的。薬剤誘発ANCA関連疾患も頻出ポイント。MPA、GPA、EGPAを鑑別できるように、症状の似た他疾患の除外と、各診断基準を押さえます。

この原稿を読んでいる方の「4人に1人」は今後の人生のどこかで脳梗塞を経験することになる。上記はAmerican Heart Association（AHA）をはじめとする世界の主要学会が脳梗塞予防の啓蒙活動でしばしば用いる文言であるが、確かに「4人に1人」と言われるとずっしりと重みを感じられる方も多いのではないだろうか。が、残念ながら脳梗塞予防のために行動に移せることはそれほど多くはない。血圧やコレステロールを下げ、健全なライフスタイルを実施し、禁煙や減塩食を心掛ける、といったところだろうか。このあたりの危険因子は過去四半世紀の公衆衛生分野の先生方の献身的な努力により危険因子として浮き彫りにされ、すでに医療の現場でもそのコントロールに向けての努力が広く実践されるに至っている。そこにここ10年来、心房細動に対する抗凝固療法が脚光を浴びている。なにしろ60～70％近く脳梗塞イベントをカットできるというのだから（前述の個々の危険因子に対する介入は5～10％といったところで、累積で30～50％程度のイベントカットを目指している）、抗凝固療法を適切に実施できれば脳梗塞「4人に1人」を「10人に1人」くらいの割合に下げることも夢ではない。そこで、現在の問題はどのように心房細動を拾ってくるかというところに焦点が当てられている。心房細動の半分程度は潜在性（あるいは発作性）と考えられており、1回や2回心電図をとったくらいでは見つけられないということが知られている。今回取り上げるSTROKE-AFでは、すでに脳梗塞を起こした患者496例（平均年齢67歳、CHADS VASc 4～6点程度）を対象に、植込み型の心電図記録計（insertable cardiac monitorいわゆるループレコーダー）を用いる（ICM群）か、通常のケアを続行する（コントロール群）か、というところでランダム化を行い、その後1年間の心房細動の検出率を比較した。そしてその後1年間で、ICM群では7倍多く心房細動が検出されたという結果を得ている（12.1％ vs.1.8％）。この結果をどう捉えるか？ 心房細動は執念深く追い続ける必要がある、ということに尽きる。以前より3秒程度の記録しか残さない通常の心房細動の記録では検査として不十分だということは言われてきており、一部の診療ガイドラインでは心房細動が強く疑われるケース（動悸症状を繰り返したり、原因不明の失神症例）ではこのICMを積極的に用いるように推奨されているが、ここに「原因不明の脳梗塞」という項目も近い将来加わることになるかもしれない。ただ、このSTROKE-AFではまだ心房細動の検出率が比較されたにすぎず、今後本格的な抗凝固療法を使った介入試験が組まれていくものと思われる。その結果を待つ必要があるし、さらに発達著しいデジタルデバイス（スマートウォッチ）が今後ICMに取って代わる可能性もあり、そのあたりも注視していくべきだろう。

第66回　非小細胞肺がん化学放射線療法における最適な化学療法レジメン出演：国立がん研究センター東病院 呼吸器内科　善家 義貴氏StageIII非小細胞肺がん化学放射線療法における最適な化学療法レジメンはなにか？議論が残るこのテーマを検討したWJTOG0105試験の10年追跡結果がJAMA Oncology誌に発表された。筆頭著者である国立がん研究センター東病院 善家義貴氏に研究結果および今後の展開について聞いた。参考Zenke Y,et al. Effect of Second-generation vs Third-generation Chemotherapy Regimens With Thoracic Radiotherapy on Unresectable Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer: 10-Year Follow-up of a WJTOG0105 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021;7:904-909.

第60回　「リクシアナ」の名称の由来は？販売名リクシアナ®錠15mgリクシアナ®錠30mgリクシアナ®錠60mgリクシアナ®OD錠15mgリクシアナ®OD錠30mgリクシアナ®OD錠60mg一般名（和名［命名法］）エドキサバントシル酸塩水和物（JAN）効能又は効果○非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制 ○静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制 ○下記の下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制膝関節全置換術、股関節全置換術、股関節骨折手術用法及び用量画像を拡大する警告内容とその理由1.本剤の投与により出血が発現し、重篤な出血の場合には、死亡に至るおそれがある。本剤の使用にあたっては、出血の危険性を考慮し、本剤投与の適否を慎重に判断すること。本剤による出血リスクを正確に評価できる指標は確立されておらず、本剤の抗凝固作用を中和する薬剤はないため、本剤投与中は、 血液凝固に関する検査値のみならず、出血や貧血等の徴候を十分に観察すること。これらの徴候が認められた場合には、直ちに適切な処置を行うこと。2.脊椎・硬膜外麻酔あるいは腰椎穿刺等との併用により、穿刺部位に血腫が生じ、神経の圧迫による麻痺があらわれるおそれがある。併用する場合には神経障害の徴候及び症状について十分注意し、異常が認められた場合には直ちに適切な処置を行うこと。禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）〈効能共通〉1.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者2.出血している患者（頭蓋内出血、後腹膜出血又は他の重要器官における出血等）［出血を助長するおそれがある。］3.急性細菌性心内膜炎の患者［血栓剥離に伴う血栓塞栓様症状を呈するおそれがある。］ 〈非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制、静脈血栓塞栓症（深部静脈 血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制〉4.腎不全（クレアチニンクリアランス15mL/min未満）のある患者5.凝血異常を伴う肝疾患の患者〈下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制〉6.高度の腎機能障害（クレアチニンクリアランス30mL/min未満）のある患者※本内容は2021年7月14日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年3月改訂（第12版）医薬品インタビューフォーム「リクシアナ®錠15mg/錠30mg/錠60mg、リクシアナ®OD錠15mg/OD錠30mg/OD錠60mg」2）第一三共MedicaL Library：製品一覧

今年の医療法等改正をおさらいこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。予想通り、7月12日から東京都は4回目の緊急事態宣言に突入しました。沖縄県に出されていた同宣言も延長となりました。オリンピック開催を至上命令として、マッチポンプのようにコロコロと変わる政府の施策に、国民の多くはさすがに辟易としてきているようです。7月13日に読売新聞社が公表した同社世論調査によれば、菅内閣の支持率は37％、昨年9月の内閣発足以降最低だった前回（6月4～6日調査）から横ばいです。一方、不支持率は53％（前回50％）に上がり、内閣発足後で最高となったそうです。中でも東京の菅内閣の支持率は28％で、全国平均の37％と比べて9ポイント低かったそうです。進まないワクチン接種や、酒提供に関して金融機関からの働き掛け方針の撤回など、政府の右往左往ぶりは既に末期症状かもしれません。さて、こんな時は野球観戦です。昨日（7月13日）は、MLBオールスターゲームのホームランダービーを朝から観戦していました。初出場のロサンゼルス・エンゼルスの大谷 翔平選手は、残念ながら1回戦でワシントン・ナショナルズのフアン・ソト選手に敗れてしまいました。それにしても、対戦後、ハアハア息をする大谷選手を見て、ホームランダービーの過酷さがわかりました。他の出場選手よりも息が荒かったのは、デンバーの球場が標高1,600mと高地にあり高度順応ができなかったからか、他の選手の心肺機能の方が高かったからかわかりませんが、あの対戦を2回連続（2019年と今年）制したニューヨーク・メッツのピート・アロンソ選手は本当にすごいです。さて、新型コロナ感染症による緊急事態宣言とオリンピック開催を巡る騒動の陰で、これからの医療現場に大きな影響を及ぼす法律改正が行われていました。今回は”事件”から少々離れて、それについて簡単におさらいしておきたいと思います。医療現場に大きな影響を及ぼす法律改正とは、ずばり医療法等の改正です。法律案の名称は「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律案」。医師の労働時間の短縮や新興感染症の感染拡大時における医療提供体制の確保など、医療現場が直面するさまざまな課題を解決するためにつくられた法律案です。関連する法律も医療法をはじめ、医師法や歯科医師法、診療放射線技師法、臨床検査技師等に関する法律、臨床工学技士法、救急救命士法と幅広く、それぞれの法律の改正を一括するかたちで、「……医療法等の一部を改正する法律案」として審議されてきました。2024年度からの時間外労働規制に向けた「医師の働き方改革」この医療法等改正法は5月21日の参議院本会議で可決・成立しました。柱は大きくは3つです。1）医師の働き方改革勤務医の時間外労働規制が2024年度から適用されることを受け、「長時間労働の医師の労働時間短縮および健康確保のための措置の整備」が講じられます。具体的には、勤務医が長時間労働となる医療機関での「医師労働時間短縮計画」の作成が義務付けられます。また、地域医療の確保や研修を集中的に実施する観点からやむを得ず、規定よりも多い上限時間を適用する医療機関を都道府県知事が指定する制度がつくられます。指定された医療機関では連続勤務時間の制限といった健康確保措置が求められます。2）各医療関係職種の専門性の活用次に「各医療関係職種の専門性の活用」です。　これも「医師の働き方改革」に関連したもので、医師の負担軽減を目的に、4つの医療関係職種の業務範囲を拡大し、タスクシフト・シェアを推進することになりました。診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士、救急救命士の4職種の資格法が改正されています。いずれも施行は今年10月1日からで、医師が働く現場にすぐに影響が出るのは、このタスクシフト・シェアでしょう。これについては、あとからもう少し詳しく解説します。なお、「専門性の活用」については医師の養成課程の見直しも行われています。2025年4月から共用試験合格が医師国家試験の受験資格要件となります。また、同試験に合格した医学生は医師法第17条（医師でなければ、医業をなしてはならない）の規定にかかわらず、大学が行う臨床実習において、医師の指導監督のもとで医業（つまり診療）を行えるようになります。この措置は2023年4月からの施行です。医療計画に新興・再興感染症医療提供体制に関する事項追加そして法改正のもう一つの柱が、3）地域の実情に応じた医療提供体制の確保です。新型コロナウイルス感染症の感染拡大で露呈した医療提供体制のさまざまな課題に対応するため、2024年度からの第8次医療計画に「新興感染症等の感染拡大時における医療」の確保に関する事項が追加されます。具体的には、現行は「5疾病・5事業および在宅医療」の医療計画の記載事項が、「5疾病・6事業および在宅医療」に改められます。これまで、医療計画の中に、新興・再興感染症の感染拡大への対応が記載されていなかったのは国・厚生労働省の怠慢としか言いようがありませんが、とにかくそれに関する事項が追加されたことは評価したいと思います。また、2022年度からは、高度な医療機器など医療資源を重点的に活用する外来等について報告を求める「外来機能報告制度」が創設されます。これまで入院医療については「病床機能報告制度」があったのですが、それが外来にも拡大されるわけです。入院医療に加え外来医療も医療機能の分化と連携を進めるのが狙いとされています。外来機能報告制度の施行は2022年4月で、報告を基に、地域医療構想と同様不足する外来医療機能の確保といった問題を「地域の協議の場」などで話し合い、調整することになります。放射線技師、検査技師、臨床工学技士、救急救命士の業務拡大の中身さて、前述のように、こうしたさまざまな改革の中で、すぐに現場に影響を及ぼしそうなのが、医療関係職種の業務範囲拡大によるタスクシフト・シェアでしょう。何せこれまで医師にしかできなかった業務を他職種に任せることができるのですから。診療放射線技師法、臨床検査技師等に関する法律、臨床工学技士法、救急救命士法の改正により、各職種に新たに認められる業務は以下です（政省令改正で済むものを除く）。診療放射線技師造影剤を使用した検査・RI検査（放射性医薬品を用いる検査）のための静脈路確保RI検査医薬品を注入するための装置接続と操作RI検査医薬品投与終了後の抜針・止血医師・歯科医師が診察した患者に対する、その医師等の指示に基づく、医療機関以外の場所に出張して行う超音波検査臨床検査技師採血に伴う静脈路確保と、電解質輸液（ヘパリン加生理食塩水を含む）への接続静脈路を確保し、成分採血のための装置接続と操作、終了後の抜針・止血超音波検査に関連する行為としての静脈路確保、造影剤接続・注入、造影剤投与終了後の抜針・止血臨床工学技士手術室等で生命維持管理装置を使用して行う治療における▼静脈路確保と装置や輸液ポンプ・シリンジポンプとの接続▼輸液ポンプ・シリンジポンプを用いた薬剤（手術室等で使用する薬剤に限る）投与▼当該装置や輸液ポンプ・シリンジポンプに接続された静脈路の抜針・止血心・血管カテーテル治療における生命維持管理装置を使用して行う治療に関連する業務として、身体に電気的負荷を与えるための当該負荷装置操作手術室での鏡視下手術における体内に挿入されている内視鏡用ビデオカメラの保持、術野視野を確保するための内視鏡用ビデオカメラ操作救急救命士現行法における「医療機関に搬送されるまでの間（病院前）に重度傷病者に対して実施可能な救急救命処置」について、救急外来（救急診療を要する傷病者が来院してから入院に移行するまで〈入院しない場合は帰宅するまで〉に必要な診察・検査・処置等を提供される場）においても実施可能に救急救命士の業務範囲拡大は医療関係団体からの強い要望で実現最後の救急救命士の業務範囲拡大は、日本医師会、日本救急医学会、四病院団体協議会から要望が出され、厚労省の「救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会」で議論がされてきました。一部には救急救命士が一定の医行為を実施することに強く反対する意見もあったそうですが、最終的には医師の負担軽減に必要、として了承されました。法改正が施行される今年10月1日からは、重度傷病者が搬送先医療機関に入院するまでの間、または入院を要さない場合はその医療機関に滞在している間、医療機関に勤務する救急救命士は特定行為を含む救急救命処置ができることになります。実際の運用面の議論も開始救急救命士法の改正を受け、厚労省は6月4日「救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会」を開催し、救急救命士が救急外来において処置を実施する際の運用面の議論が行われています。この中では、救急救命士の質を担保するために医療機関に設置する委員会の詳細や、 救急救命士への院内研修項目なども提案されました。つまり、病院が救急救命士を救命救急業務に就かせるには相応の組織を設けたうえで、研修等の実施が必須になるようです。運用スタートまで3ヵ月を切っており、秋口までには詳細が決まると思いますが、他の職種のタスクシフト・シェアと比べても患者の生死に直結する業務だけに、拙速な議論だけは避けてもらいたいものです。救急救命士の効果的な活用は、急性期病院の命運を握る救急救命士が救急外来で働くことは、医師の仕事量の軽減だけでなく、病院経営にとっても大きなプラスになると考えられます。人件費の高い医師でなく、救急救命士を多数雇うことで、コストを抑えつつ救急外来を回すことができるからです。しかも、救急部門の充実は、病院が急性期病院として生き残るための経営の要でもあります。救急救命士の効果的な活用は、今後の急性期病院の命運を握ると言えるでしょう。実際、今回の法改正が行われる前から、救急救命士を雇用する病院は増加傾向のようで、病院勤務を志望する救急救命士も増えていると聞きます。来年にかけ、救急救命士の争奪戦が本格化しそうな気配です。

　抗精神病薬の多剤併用療法は、精神科入院患者において高頻度に認められており、このことが薬物有害事象のリスク因子であると考えられる。しかし、この関連性は、十分に調査されていない。京都府立医科大学の綾仁 信貴氏らは、日本の精神科入院患者における抗精神病薬の多剤併用と薬物有害事象との関係を明らかにするため、検討を行った。Journal of Clinical Psychopharmacology誌2021年7・8月号の報告。　薬物有害事象に関する多施設コホート研究Japan Adverse Drug Events study（JADE study）より、精神科入院患者448例（累積入院日数：2万2,733患者日）を対象とし、レトロスペクティブに検討を行った。多剤併用（2剤以上の抗精神病薬の使用）と薬物有害事象との関連を調査した。また、抗精神病薬による薬物有害事象の潜在的なリスク因子との関係を評価した。　主な結果は以下のとおり。・448例のうち、抗精神病薬の多剤併用療法が行われていた患者は106例（24％）であった。・最も使用されていた薬剤はリスペリドン（442例中109例、25％）であり、他の抗精神病薬との併用薬として最も使用されていた薬剤はレボメプロマジン（32例中29例、91％）であった。・多剤併用患者における薬物有害事象の発生数の中央値は、それ以外の患者よりも有意に高かった（p＝0.001）。・抗精神病薬の多剤併用は、初回（調整ハザード比：1.54、95％CI：1.15～2.04）および2回目（調整ハザード比：1.99、95％CI：1.40～2.79）の有害事象発生のリスク因子であった。　著者らは「抗精神病薬の多剤併用は、1つまたは複数の有害事象発生のリスク因子であった。抗精神病薬の併用は、控えめかつ最小限にとどめる必要がある」としている。

　カルシトニン遺伝子関連ペプチドを標的とした完全ヒトモノクローナル抗体であるフレマネズマブは、成人の片頭痛に対する予防薬として承認されている。慢性片頭痛患者は、うつ病の合併率が高いといわれている。米国・アルバート・アインシュタイン医科大学のRichard B. Lipton氏らは、中等度～重度のうつ病を伴う慢性片頭痛患者に対するフレマネズマブの有効性および安全性を評価した。Headache誌2021年4月号の報告。　12週間の第III相HALO試験を実施した。慢性片頭痛患者をフレマネズマブ四半期ごと投与群（675mg/プラセボ/プラセボ）、フレマネズマブ月1回投与群（675mg/225mg/225mg）、プラセボ群にランダムに割り付けた。事後分析では、中等度～重度のうつ病（ベースライン時のPHQ-9合計スコア10以上）を伴う片頭痛患者に対するフレマネズマブ投与による効果を評価した。評価項目は、1ヵ月当たりの中等度～重度の頭痛日数、1ヵ月当たりの片頭痛日数、Patient Global Impression of Change（PGIC）スコア、6-item Headache Impact Test（HIT-6）スコア、抑うつ症状とした。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時に中等度～重度のうつ病を伴う片頭痛患者は、19.5％（1,121例中219例）であった。・フレマネズマブ投与は、プラセボと比較し、1ヵ月当たりの中等度～重度の頭痛日数の有意な減少との関連が認められた（各々、p＜0.001）。　●フレマネズマブ四半期ごと投与の最小二乗平均変化：－5.3±0.77　●フレマネズマブ月1回投与の最小二乗平均変化：－5.5±0.72　●プラセボの最小二乗平均変化：－2.2±0.81・フレマネズマブ投与は、プラセボと比較し、中等度～重度の頭痛日数が50％以上減少した患者の割合が高かった（各々、p＜0.001）。　●フレマネズマブ四半期ごと投与：39.7％（78例中31例）　●フレマネズマブ月1回投与：40.6％（96例中39例）　●プラセボ：13.4％（67例中9例）・フレマネズマブ投与は、プラセボと比較し、PGICおよびHIT-6スコアの改善が認められた。　著者らは「フレマネズマブは、慢性片頭痛の予防治療において有効性が示され、併発するうつ病の影響を軽減させることが示唆された」としている。

　初回にChAdOx1-S（AstraZeneca製）ワクチンを接種した人に、2回目はBNT162b2（Pfizer/BioNTech製）ワクチンを接種した結果、強固な免疫反応が誘導されたことが確認され、忍容性も良好であった。スペイン・マドリード自治大学のAlberto M. Borobia氏らが、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の2種類の異なるワクチンを接種した場合の免疫原性および反応原性を評価した第II相多施設共同無作為化非盲検比較試験「CombiVacS試験」の結果を報告した。これまで、ヒトにおける種類の異なるCOVID-19ワクチンを組み合わせた接種スケジュールに関する免疫学的データは報告されていなかった。Lancet誌オンライン版2021年6月25日号掲載の報告。1回目ChAdOx1-S接種者を、2回目BNT162b2接種と非接種（経過観察）に無作為化　研究グループは、スクリーニングの8～12週間前にChAdOx1-Sワクチンによる1回目接種を受け、SARS-CoV-2感染歴のない18～60歳の成人を、BNT162b2ワクチン0.3mL単回筋肉内投与群（介入群）または経過観察群（対照群）に2対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、14日目の免疫原性とし、SARS-CoV-2三量体スパイクタンパク質および受容体結合ドメイン（RBD）の免疫測定で評価した。抗体の機能は偽ウイルス中和アッセイを用いて、細胞性免疫反応はインターフェロン-γ免疫アッセイを用いて評価した。安全性の評価項目は7日目の反応原性とし、局所および全身の有害事象を評価した。　主要解析対象集団には、BNT162b2ワクチンの接種を受けベースライン後に少なくとも1回有効性評価を受けたすべての参加者を組み込んだ。安全性解析対象集団は、BNT162b2ワクチン接種を受けたすべての参加者とした。なお、本試験は現在も進行中である。2回目異種ワクチン接種で高い免疫反応を誘導　2021年4月24日～30日に、スペインの5つの大学病院で676例が登録された（介入群450例、対照群226例）。平均（±SD）年齢は44±9歳、女性が382例（57％）、男性が294例（43％）で、663例（98％）が14日間の試験を完遂した（介入群441例、対照群222例）。　介入群では、RBD抗体の幾何平均抗体価は、ベースラインの71.46 BAU/mL（95％信頼区間[CI]：59.84～85.33）から14日時には7,756.68 BAU/mL（7,371.53～8,161.96）に上昇した（p＜0.0001）。　同様に、三量体スパイクタンパク質に対するIgGは、98.40 BAU/mL（95％CI：85.69～112.99）から3,684.87 BAU/mL（3,429.87～3,958.83）に増加した。介入群/対照群の比は、RBDで77.69（95％CI：59.57～101.32）、三量体スパイクタンパク質IgGで36.41（29.31～45.23）であった。　介入群で7日間に収集された有害事象1,771件のうち、ほとんどは軽度（1,210件、68％）または中等度（530件、30％）であった。主な有害事象は、局所反応が接種部位の疼痛（395例、88％）、硬結（159例、35％）、全身性の副反応が頭痛（199例、44％）、筋肉痛（194例、43％）、倦怠感（187例、42％）であった。　なお、著者は、臨床試験を計画した時点でスペインではChAdOx1-Sワクチンの使用が中止されていたため、2回目もChAdOx1-Sワクチンを接種する対照群を設定できていないことを研究の限界として挙げている。

　中外製薬は、2021年7月6日、抗PD-L1抗体アテゾリズマブ（製品名：テセントリク）の非小細胞肺がん（NSCLC）術後補助療法に対する製造販売承認申請を厚生労働省に行った。　今回の承認申請は、NSCLCの術後補助療法に対する第III相臨床試験IMpower010の成績に基づいている。同試験では、PD-L1発現（TPS）1％以上のII期～IIIA期の手術および化学療法後のNSCLCにおいて、best supportive careと比較して、テセントリク治療が無病生存期間を34％低下させた（ハザード比：0.66、95％信頼区間：0.50～0.88）。テセントリクの安全性は、これまでに認められている安全性プロファイルと同様であり、新たな安全性上の懸念は示されなかった。