2021年8月12日、脊髄性筋萎縮症（SMA）治療薬としては初の経口治療薬となるエブリスディドライシロップ60mg（一般名：リスジプラム）の販売が開始された。SMAとは？SMAは、脊髄の運動神経細胞が選択的に障害されることによって起こる神経原性の筋萎縮症を表す。SMAは運動神経細胞生存（Survival Motor Neuron：SMN）タンパクの欠損につながる5番染色体の変異によって起こる。SMA患者では、SMN1遺伝子の機能不全により、結果として十分な量・機能性のSMNタンパクが作られず、体幹や手足の近位部優位の筋力低下や筋萎縮などの症状が現れる。日本におけるSMA罹患率は、乳児期～小児期に発症するSMAで10万人あたり1～2人、推定患者数は1,000人前後と報告されている1)。SMAは発症年齢と最高到達運動機能により下記の通り0～IV型に分類される。0型胎児期に発症し、運動機能は獲得しない。I型新生児～乳児期（生後0～6カ月）に発症する重症型で、一人で坐位を保つことができない。II型幼児期（～1歳6カ月）の発症で、首がすわり、一人で坐位を保つことができるが、支えなしでは歩くことができない。III型1歳6カ月以降の発症で、歩くことはできるが、転びやすい、歩けない、立てないなどの症状が次第にあらわれる。IV型20歳以降の発症であり、運動機能を正常に獲得するが、徐々に筋力低下や筋萎縮がみられ、その進行はI～III型に比べ緩徐である。I型は無治療の場合、1歳までに呼吸筋の筋力低下による呼吸不全の症状をきたす。薬物治療をせず、人工呼吸器の管理を行わない状態では、90％以上が2歳までに死亡する。II型は呼吸器感染、無気肺を繰り返す例もあり、その際の呼吸不全が予後を左右することとなる。III型、IV型は生命的な予後は良好である、とされている。このように、SMAでは発症年齢の早いI型、II型の予後は良好とはいえないため、早期診断が求められる。また、治療開始が早ければ早いほど有効性が高いため、早期診断に加えて早期に治療を開始することも重要である。SMAの治療SMAはつい最近まで薬物治療という選択肢が存在していなかった。しかし、2017年に核酸医薬品であるヌシネルセン（商品名：スピンラザ髄注12mg）が発売され、SMA治療が大きく変わった。2020年にはアデノ随伴ウイルスベクターを用いた静脈投与による遺伝子治療であるオナセムノゲンアベパルボベク（商品名：ゾルゲンスマ点滴静注）が2歳未満の患者を適応として薬価収載された。オナセムノゲンアベパルボベクは1回1時間かけて点滴する静脈注射あり、発症前または発症後のできるだけ早期に1回投与し、再投与は行わない。一方、ヌシネルセンによる髄注治療は、定期的な投与が必要であり、投与のたびに入院が必須となる。そのため、髄注による治療は患者本人だけでなく、家族などの介助者や医療従事者の負担も大きいことが課題となっていた。エブリスディ投与によりSMNタンパク質の産生量が増加そこに2021年、SMA治療薬として初の経口薬であるエブリスディが登場した。エブリスディは経口投与によって、SMN2 pre-mRNAの選択的スプライシングを修飾することで、機能性SMNタンパク質の産生量を増加させる。エブリスディは経口薬のため在宅治療が可能であり、患者本人、患者家族の負担を減らすことが期待される。エブリスディの有効性及び安全性はI型SMA患者を対象としたFIREFISH試験とII型/III型SMA患者を対象としたSUNFISH試験で検討された。FIREFISH試験では1～7ヵ月齢のI型SMA患者にエブリスディを投与した結果、投与12ヵ月に人工呼吸管理を受けずに生存していた患者の割合は85.4％であり、自然歴に基づいて設定された達成基準、42％と比較して有意に高いことが示された。さらに、投与12ヵ月後における経口摂取能力を有する患者割合が82.9％であったことも報告されている。一方、SUNFISH試験は2～25歳のII型/III型SMA患者を対象としており、小児に限らず幅広い年齢の患者を対象とした臨床試験となっている。いずれの試験においてもSMNタンパク質量はエブリスディ投与によりベースラインから約2倍高くなっていた。それぞれの試験での副作用発現率は17.1％、13.3％であった。両試験とも投与中止に至った副作用は認められなかった。エブリスディが変えるSMA治療：未来への展望初の経口治療薬であるエブリスディの登場により、既存治療に伴う通院や入院による患者や患者家族の負担軽減が期待できる。さらに、器質的に髄注が困難など、さまざまな事情で治療を受けることができていない患者においても、薬物治療を受けられる可能性が出てきた。注目の新薬、エブリスディの登場により、今後のSMA治療が大きく変わっていくことが期待される。1）難病情報センター．脊髄性筋萎縮症（指定難病3）.（2021年11月24日参照）

感染症対策を強力に形作るのは、法制度と市民のイデオロギーである米国での天然痘・腸チフス・黄熱病という3つの感染症の事例について、法制度との関係を中心に精緻な考察を展開する。ワクチン接種義務や検疫のように個人や商業の自由を大きく制限する措置は、合衆国憲法の規定のもとではさまざまな軋轢を生んだ。一方、上下水道のシステムが充実して公衆衛生が大きく改善されたのは、合衆国憲法が私有財産権を保障して信用市場の安定を促したためだった。公衆衛生とはこのように、国家構造を規定するイデオロギーや市民の選好が互いに影響を及ぼしあった結果として表れてくる。米国以外の国のデータを比較対象としながら、法制度と感染症の関係を巧みに描き出す。国家・市民・感染症の関係は、「経済繁栄と感染拡大のトレードオフ」という構図だけでは言い尽くせない複雑な様相を呈する。日本での感染症の状況を眺めるとき、本書の洞察はよい手がかりとなるだろう。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    自由の国と感染症　法制度が映すアメリカのイデオロギー定価4,620円（税込み）判型四六版頁数320頁発行2021年12月著者ヴェルナー・トレスケン訳者西村 公男、青野 浩

　統合失調症の重症度や認知機能障害に対する持続性注射剤（LAI）および経口剤の非定型抗精神病薬の有効性とテロメア長との関連について、インド・University College of Medical Sciences and Guru Teg Bahadur HospitalのNisha Pippal氏らが調査を行った。International Journal of Psychiatry in Clinical Practice誌オンライン版2021年10月29日号の報告。　18～50歳の性別を問わない統合失調症患者60例を対象に、12週間の研究を実施した。LAI抗精神病薬と経口抗精神病薬を、それぞれ30例に投与した。ベースライン時および12週間時点で、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）およびインド国立精神衛生神経科学研究所（NIMHANS）の神経心理学的テスト・バッテリーを用いた評価を行った。テロメア長は、ベースライン時に推定した。　主な結果は以下のとおり。・12週間の治療後、両群ともにPANSSスコアおよびNIMHANSテスト・バッテリーのスコアの有意な改善が認められた（p＜0.001）。・ベースライン時の平均テロメア長は、LAI抗精神病薬治療群で407.58±143.93、経口抗精神病薬治療群で443.40±178.46であった。・テロメア長の短さと、治療後のPANSS陰性症状スコアの平均変化との有意な関係が認められた（r＝－0.28、p＝0.03）。　著者らは「LAI抗精神病薬は、統合失調症における重症度の軽減および認知機能障害の改善に対し、経口抗精神病薬と同様の効果を有していた。また、テロメア長が短い患者では、PANSS陰性症状スコアのより大きな改善が認められた。そのため、統合失調症患者に対する抗精神病薬の治療反応を予測するうえで、テロメア長は有用である可能性が示唆された」としている。

　早期乳がんに対するタキサンとアントラサイクリンをベースとした化学療法は、アントラサイクリンによる心毒性と白血病リスク増加の懸念から、アントラサイクリンを含まないレジメン、とくにドセタキセル＋シクロホスファミド（DC）が広く使用されている。アントラサイクリン併用のベネフィットとリスクは複数の無作為化試験で検討されているが、結果が一致していない。今回、Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group（EBCTCG）が、2012年以前に開始された16件の無作為化比較試験から約1万8,200例のデータのメタ解析を実施した。その結果、アントラサイクリン併用で、乳がん再発リスクが相対的に15％減少し、また同時投与レジメンで最大の減少がみられたことを、英国・オックスフォード大学のJeremy Braybrooke氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS 2021）で発表した。・比較試験の種類：（A）アントラサイクリン＋DC同時投与6サイクル vs. DC 6サイクル（タキサン累積投与量が両群で同じ）3試験（B）アントラサイクリン/タキサン逐次投与 vs. DC 6サイクル（タキサン累積投与量が併用群で少ない）8試験（C）タキサン＋アントラサイクリン vs. タキサン±カペシタビン3試験（D）タキサン＋アントラサイクリン vs. タキサン＋カルボプラチン2試験・主要評価項目：再発率、乳がんによる死亡率　主な結果は以下のとおり。・全試験でのメタ解析では、タキサンに対するタキサン＋アントラサイクリンでの再発リスクの相対的減少は15％（RR：0.85、95％CI：0.78～0.93、2p＝0.0003）、10年での絶対的減少は2.5％（95％CI：0.9～4.2）だった。乳がん死亡リスクの相対的減少は13%（RR：0.87、95％CI：0.78～0.98、2p＝0.02）、10年での絶対的減少は1.6%（95％CI：0.1～3.1）だった。・再発リスクの相対的減少は、アントラサイクリン同時投与の有無による比較（A）で42%（RR：0.58、95％CI：0.43～0.79）と最大だった。一方、アントラサイクリン/ドセタキセル逐次投与とDCの比較（B、ドセタキセル累積投与量が併用群で少ない）では、アントラサイクリン併用による有意なベネフィットはなかった（RR：0.92、95％CI：0.78～1.09）。・再発率の相対的減少について、エストロゲン受容体の発現状況やリンパ節転移の個数による違いはなかった。・心血管疾患や白血病による死亡の有意な増加は示されなかった（長期フォローアップが必要）。

　ファイザー株式会社は、12月13日にアトピー性皮膚炎の治療薬として、経口JAK（ヤヌスキナーゼ）阻害剤アブロシチニブ（商品名：サイバインコ）を発売した。アブロシチニブは、2020年12月に本剤の製造販売承認申請が行われ、2021年9月に承認を取得していた。　アトピー性皮膚炎は、皮膚の炎症や、皮膚バリア機能が損なわれる慢性皮膚疾患。紅斑、丘疹、痒み、浸潤、鱗屑、痂疲が主症状となる。幼少期から繰り返す慢性皮膚疾患のもっとも代表的な疾患で、世界中で成人の10％、小児の20％が罹患していると推定されている。　今回発売されたアブロシチニブは、選択的にヤヌスキナーゼ（JAK）1を阻害する低分子化合物。JAK1が阻害されることにより、病態生理学的にアトピー性皮膚炎に関与するとされるインターロイキン（IL）-4、IL-13、IL-31、IL-22、胸腺間質性リンパ球新生因子（TSLP）を含む複数のサイトカイン・シグナルが抑制されると考えられている。　本剤の特性の1つとして、JAK1に対する生化学的な阻害活性があり、他の3種類のJAKアイソフォームと比較するとJAK2の28倍、JAK3の340倍超、TYK2の43倍の阻害活性であることが非臨床試験において示されている。　また、本剤では、臨床開発プログラムとしてJADE試験をはじめ20を超える治験を実施し、中等症から重症の成人および12歳以上の小児において、サイバインコの単剤投与および外用剤との併用投与における症状改善効果が認められている。当該治験の結果から、成人と12歳以上の小児で用法および用量が同じであることも特性の1つとなる。　海外では、イギリス、韓国、欧州連合（EU）で承認を受け、2020年10月に米国食品医薬品局（FDA）により、「中等症から重症のアトピー性皮膚炎」を対象とした1日1回投与の経口JAK阻害剤として承認申請が受理されている。アブロシチニブの概要製品名：サイバインコ錠（50mg/100mg/200mg）一般名：アブロシチニブ効能または効果：既存治療で効果不十分なアトピー性皮膚炎用法および用量：通常、成人および12歳以上の小児には、アブロシチニブとして100mgを1日1回経口投与する。なお、患者の状態に応じて200mgを1日1回投与することができる。製造販売承認取得日：2021年9月27日薬価基準収載日：2021年11月25日発売日：2021年12月13日製造販売元：ファイザー株式会社

　日本国内での新型コロナの感染状況は小康状態が続く中、ワクチン接種は進み、経口薬の承認も期待される。一方で、オミクロン株についてはいまだ不明な点が多く、国内での感染者数も少しずつ増加している。「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を5類相当に格下げすべき」。これまで何度か話題に上ったこの意見について、医師たちはどのように考えているのか？ CareNet.comの会員医師1,000人を対象にアンケートを行った（2021年12月3日実施）。新型コロナウイルス感染症は5類でも2類でもない特例的な枠組み　新型コロナウイルス感染症は現在、感染症法上「新型インフルエンザ等感染症」という特例的な枠組みに位置付けられ1）、入院勧告や外出自粛要請などが可能で、医療費が公費負担となる1～2類感染症に近い対応がとられている2）。その法的位置付けについて、今年初めまでは「指定感染症」に位置付けられていたこと、一部報道などでは“2類相当”との言葉が先行するケースもみられたことなどから、混乱が生じている側面がある。　「COVID-19の現行の感染症法上の位置付けについて、どの程度認識しているか」という問いに対しては、最も多い63％の医師が「何となく理解している」と回答し、「よく理解している」との回答は28％に留まった。新型コロナの位置付け変更「今すぐではないが今後状況をみて」が45％　COVID-19を5類感染症相当の位置付けに変更すべきか？ という問いに対しては、「今後状況の変化に応じて5類相当の位置付けに変更すべき」と回答した医師が45％と最も多く、「1～5類の分類に当てはめず、特例的な位置付けの中で状況に応じて変更すべき（25％）」、「現状の位置付けのまま、変更すべきではない（16％）」と続き、「今すぐに5類相当の位置付けに変更すべき」と答えた医師は13％だった。　COVID-19患者あるいは発熱患者の診療有無別にみると、「いずれも診療していない」と回答した医師で、新型コロナウイルス感染症を「今すぐに5類相当の位置付けに変更すべき」との回答が若干少なく、「現状の位置付けのまま、変更すべきではない」との回答が若干多かったが、全体的な回答の傾向に大きな違いはみられなかった。　また、どのような状況になれば新型コロナウイルス感染症を5類相当に変更すべきかという問いに対しては、「経口薬が承認されたら」という回答が最も多く、「第6波がきても重症者が増加せず、医療ひっ迫が起こらなかったら」という回答が続いた。新型コロナの5類相当への変更は行政の関与がほとんどなくなることを意味　新型コロナウイルス感染症を「今すぐに5類相当に」と回答した理由としては、「保健所を通さず診療所で診察できるようにして重症者を手厚く治療できるようにした方がいい」等、病院や医師判断での入院・治療ができるようにした方がよいのではないかという意見が目立った。　「今後状況の変化に応じて5類相当に」と回答した理由としては、「変異株が新たに報告されるたびに警戒を強めなければならない状況では、今5類にするのは危険。疫学的に理解が広まり、治療法（経口薬）が確立されれば検討の余地あり」等、経口薬の広まりや変異株の出現状況等に応じていつかは変更すべきとする意見が多かった。　「1～5類の分類に当てはめず、特例的な位置付けの中で状況に応じて変更すべき」と回答した理由としては、「5類への引き下げは行政の関与がほとんどなくなることを意味するため、その選択肢はありえない」といった意見や、フレキシブルに対応するため既存の枠組みに当てはめないほうがよいのではないかといった意見がみられた。　「現状の位置付けのまま、変更すべきではない」と回答した理由としては、「公費で診療にしないと診察にこない患者がいる」「自費となると治療薬が高額で治療を受けられなくなる人がでてくる」等、自費負担となることの弊害を挙げる意見や、万が一の場合に行動制限等の強い措置がとれるようにしておく必要を指摘する意見があがった。　アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。新型コロナウイルス感染症、感染症法上の現在の扱いは妥当？…会員1,000人アンケート

　厚生労働省は12月16日、モデルナ社の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンについて用法・用量の追加を特例承認した（国内の申請者は武田薬品工業）。先行して承認されたファイザー製ワクチン同様、国内の18歳以上に対し、3回目のブースター接種（追加免疫）への使用が可能になる。ただし、追加接種では0.25mLと従来の半量になる（2回目までの初回免疫では0.5mL）。併せて、販売名が「モデルナ筋注」から「スパイクバックス筋注」に名称変更されることも周知された。モデルナ製ワクチンが名称変更でスパイクバックス筋注に　国内における追加接種は、現在、2021年12月1日から22年9月30日までを接種可能時期としており、▽2回目接種を完了した日から、原則8ヵ月以上経過▽18歳以上▽日本国内での初回接種（1・2回目接種）またはそれに相当する接種を完了―のすべてを満たす人が対象となっている。しかし、現在拡大が懸念されているオミクロン株のリスクを考慮し、諸外国では接種間隔を短縮したり、18歳以下にも対象を拡大したりする動きがある。＜モデルナ製ワクチン添付文書情報＞　※今回の主な追加・変更箇所を抜粋3.3 製剤の性状販売名：スパイクバックス筋注（旧販売名：COVID-19ワクチンモデルナ筋注）6. 用法及び用量初回免疫：1回0.5mLを2回、通常、4週間の間隔をおいて、筋肉内に接種する。追加免疫：1回0.25mLを筋肉内に接種する。7. 用法及び用量に関連する注意7.2 追加免疫7.2.1 接種対象者18歳以上の者。SARS-CoV-2の流行状況や個々の背景因子等を踏まえ、ベネフィットとリスクを考慮し、追加免疫の要否を判断すること。7.2.2 接種時期通常、本剤2回目の接種から少なくとも6ヵ月経過した後に3回目の接種を行うことができる。7.2.3 初回免疫として他のSARS-CoV-2ワクチンを接種した者に追加免疫として本剤0.25mLを接種した臨床試験は実施していない。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）mRNAワクチンのBNT162b2（Pfizer/BioNTech製）の、2回接種から少なくとも5ヵ月後にブースター接種を受けた人は、ブースター接種を受けていない人と比較して、COVID-19による死亡リスクが90％低下した。イスラエル・Clalit Health ServicesのRonen Arbel氏らが、同国半数超の国民が加入する健康保険データを基に解析を行い報告した。SARS-CoV-2のデルタ（B.1.617.2）変異株の出現と、BNT162b2ワクチンの経時的な有効性の低下により、早期にワクチンを接種した集団においてCOVID-19の再流行が発生したことから、イスラエルの保健省は2021年7月30日にBNT162b2ワクチンの3回目接種（ブースター接種）を承認したが、ブースター接種でCOVID-19による死亡率が低下するかどうかのエビデンスが必要とされていた。NEJM誌オンライン版2021年12月8日号掲載の報告。ブースター群と非ブースター群の計84万例超でCOVID-19死を比較　研究グループは、イスラエル国民の半数以上が加入している同国最大の医療保険組織「Clalit Health Services」のデータを用い、ブースター接種が承認された7日後の2021年8月6日時点で50歳以上であり、少なくとも5ヵ月前にBNT162b2ワクチンの2回目の接種を受けた人を対象として、2021年9月29日までの間のブースター接種者（ブースター群）と非接種者（非ブースター群）のCOVID-19による死亡について検討した。試験終了日において、ブースター接種後7日までの人は、非ブースター群に含めた。　時間依存共変量を用いるCox比例ハザード回帰モデルにより社会人口統計学的要因と併存疾患を補正し、ブースター接種の有無と死亡との関連を解析した。　解析対象は、適格基準を満たした84万3,208例であった。ブースター接種で死亡リスクが90％低下　84万3,208例中75万8,118例（90％）が、54日間の試験期間中にブースター接種を受けた。　COVID-19による死亡は、ブースター群で65例（0.16/10万人/日）、非ブースター群で137例（2.98/10万人/日）に認められた。非ブースター群に対するブースター群のCOVID-19による死亡の補正後ハザード比は、0.10（95％信頼区間[CI]：0.07～0.14、p＜0.001）であった。　なお、著者は試験期間が54日間と短期であること、高齢者（60歳以上）が若年者（60歳未満）より早くブースター接種を開始していることが生存率に影響している可能性があること、重篤な有害事象に関するデータが不足していること、BNT162b2ワクチンのみの結果であること、などを研究の限界として挙げている。

　軽度～重度の尋常性乾癬患者において、tapinarof 1％クリーム1日1回12週間塗布は、対照（基剤）と比較して重症度を有意に改善したが、局所および頭痛などの有害事象も伴った。米国・マウント・サイナイ・アイカーン医科大学のMark G. Lebwohl氏らが、tapinarofの2件の無作為化第III相試験「PSOARING 1」および「PSOARING 2」の結果を報告した。tapinarofは、インターロイキン（IL）-17と皮膚バリア機能に関与するフィラグリンおよびロリクリンの発現を調節するアリル炭化水素受容体調節薬で、クリーム剤が乾癬の治療薬として検討されており、第II相試験で有効性が示されていた。今回の結果を受けて著者は、「乾癬に対するtapinarofクリームの有効性と安全性を既存の治療薬と比較検討するためには、より大規模で長期的な試験が必要である」とまとめている。NEJM誌2021年12月9日号掲載の報告。tapinarofの有効性をPGAスコアで評価　研究グループは、ベースライン時の医師による全般的評価（PGA）スコア（範囲：0～4、スコアが高いほど乾癬の重症度が高いことを示す）が2～4（軽度～重度）で、病変面積が体表面積（BSA）の3～20％の成人乾癬患者を、tapinarof 1％クリーム（tapinarof群）または基剤クリーム（対照群）の2群に、2対1の割合で無作為に割り付け、1日1回12週間塗布した。　主要評価項目はPGA奏効（12週時のPGAスコアが0～1、かつベースラインから2ポイント以上低下）、副次評価項目は、それぞれ12週時における、PASI 75（乾癬面積重症度指数［PASI］スコアのベースラインから75％以上改善）を達成した患者の割合、PGA0/1（PGAスコア0または1）を達成した患者の割合、病変面積のBSAに占める割合のベースラインからの平均変化量、PASI 90を達成した患者の割合とした。また、患者報告アウトカムとして、そう痒重症度スコア（Peak Pruritus Numerical Rating Scale［PP-NRS］：かゆみなし［0］～想像できる限り最悪のかゆみ［10］）のベースラインからの平均変化量および4ポイント以上改善した患者の割合、PP-NRS総合スコア、皮膚疾患特異的QOL（DLQI）合計スコア、乾癬症状日誌（Psoriasis Symptom Diary）スコアのベースラインからの平均変化量を評価した。PGA奏効率、tapinarof群35％、対照群6％　「PSOARING 1」および「PSOARING 2」において、それぞれ692例および674例がスクリーニングされ、510例および515例が登録された。　PGA奏効率は、「PSOARING 1」でtapinarof群35.4％、対照群6.0％、「PSOARING 2」ではそれぞれ40.2％および6.3％であった（いずれの試験もvs.対照群のp＜0.001）。副次評価項目および患者報告アウトカムについても、主要評価項目と同様の結果が得られた。　有害事象については、tapinarof群で毛包炎、鼻咽頭炎、接触性皮膚炎、頭痛、上気道感染症、そう痒などが認められた。

1 疾患概要■ 概念・定義天疱瘡は、表皮細胞間接着に働くデスモグレイン：Dsg（カドヘリン型細胞接着分子）にIgG自己抗体が結合し、その接着機能を阻害するために皮膚・粘膜に水疱を形成する自己免疫性水疱症である。天疱瘡は、尋常性天疱瘡、落葉状天疱瘡と、尋常性天疱瘡の亜型とされる増殖性天疱瘡や、腫瘍随伴性天疱瘡、落葉状天疱瘡の亜型とされる紅斑性天疱瘡、疱疹状天疱瘡などを含むその他の天疱瘡の3型に大別される。■ 疫学2015年の天疱瘡による受給者証所持数は5,777人、2017年は3,347人、2019年は3,091人であった1）。2017年以降の減少については、2015年に「難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）」が施行され、制度が変更されたことや経過措置の期限に伴う変動が考えられる。受給者証保持数の年齢分布は50～60歳台が多く、60歳台が最も多い1）。発症年齢は50歳台に多く、男女比はおおむね1：1.5と女性にやや多いとされる。病型については、世界では落葉状天疱瘡が多いブラジルなど地域により病型の頻度が異なる地域もあるが、一般的には尋常性天疱瘡が最も多く、わが国では尋常性天疱瘡が65％程度を占めており、落葉状天疱瘡が次に多く20％程度を占める2）。■ 病因前述のように、IgG自己抗体がDsgに結合することにより表皮細胞間接着機能を阻害することが天疱瘡における水疱形成の主な病態であると考えられている。接着機能阻害の機序として、自己抗体の結合によりDsgを直接阻害するほか、自己抗体結合後の細胞内シグナル伝達を介したDsgの細胞内への取り込みや抗原特異的T細胞およびB細胞、制御性T細胞の病態への関与などが考えられているが、今なお自己抗体が産生される原因は不明である。■ 症状尋常性天疱瘡は、粘膜皮膚型と粘膜優位型に分類され、粘膜皮膚型では抗Dsg3抗体と抗Dsg1抗体が、粘膜優位型では抗Dsg3抗体がみられる。各病型の症状を説明する上で、デスモグレイン代償説が知られている。Dsg3は皮膚では表皮下層優位に、粘膜では全層に強く発現し、Dsg1は皮膚では表皮全層に上層優位に、粘膜ではほぼ全層で弱く発現している。粘膜皮膚型尋常性天疱瘡では、両抗体により粘膜・皮膚ともに障害され、基底層直上で水疱を形成する。口腔内粘膜症状が初発症状となることが多い。水疱は弛緩性で破れやすく容易にびらんとなり、また、一見正常にみえる部位にも圧力によってびらんを来すNikolsky現象がみられる。一方、粘膜優位型尋常性天疱瘡では、阻害されたDsg3の機能をDsg1が代償しきれない粘膜で主に症状を呈するが、皮膚ではDsg1が代償し、症状がみられないかもしくは軽度に留まる。落葉状天疱瘡では、抗Dsg1抗体により、Dsg3の代償がない表皮上層に水疱が形成される。頭部や胸背部などの脂漏部位に小紅斑を伴う水疱とびらんがみられることが多いが、広範囲の紅斑を呈する場合もある。粘膜では阻害されたDsg1の機能をDsg3が代償するため、通常粘膜病変はみられない。リンパ系疾患に伴うことが多い腫瘍随伴性天疱瘡では、難治性の口腔内びらん・潰瘍や眼粘膜病変が特徴的であり、消化管や陰部の病変を伴うこともある。閉塞性細気管支炎を併発し得る。■ 予後一般に尋常性天疱瘡は、落葉状天疱瘡に比し重症であることが多いが、2010年に天疱瘡診療ガイドラインが示され2）、治療導入期の集中的治療が標準的になった近年、天疱瘡は寛解や軽快を達成し得る疾患となっている。施設間にもよるが、治療導入により一旦臨床的に寛解した症例は80～90％超などの報告がある3、4）。しかし、重症難治例や軽快しても再燃を起こす例がみられ、寛解後も病勢の変化に注意して経過観察する必要がある。また、本疾患は第1選択であるステロイド内服療法が長期となる場合が多いことから、感染症、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、消化管潰瘍などの合併症に十分留意する必要がある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）天疱瘡診療ガイドラインに示されている診断基準を下記に示す2）。天疱瘡の診断基準（1）臨床的診断項目［1］皮膚に多発する、破れやすい弛緩性水疱［2］水疱に続発する進行性、難治性のびらん、あるいは鱗屑痂皮性局面［3］口腔粘膜を含む可視粘膜部の非感染性水疱、あるいはびらん［4］Nikolsky現象陽性（2）病理組織学的診断項目表皮細胞間接着障害（棘融解 acantholysis）による表皮内水疱を認める。（3）免疫学的診断項目［1］病変部ないし外見上正常な皮膚・粘膜部の細胞膜（間）部にIgG（時に補体）の沈着を直接蛍光抗体法により認める。［2］血清中に抗表皮細胞膜（間）IgG自己抗体（抗デスモグレインIgG自己抗体）を間接蛍光抗体法あるいはELISA法により同定する。［判定および診断］［1］（1）項目のうち少なくとも1項目と（2）項目を満たし、かつ（3）項目のうち少なくとも1項目を満たす症例を天疱瘡とする。［2］（1）項目のうち2項目以上を満たし、（3）項目の[1]、[2]を満たす症例を天疱瘡とする。前述した臨床症状の他、皮膚生検による組織学的および免疫学的項目が必須となる。病理組織学的に棘融解を伴う表皮内水疱をみとめ、免疫学的に蛍光抗体直接法（DIF）にて表皮細胞間にIgGの沈着や、蛍光抗体間接法（IIF）にて表皮細胞間にIgG自己抗体を認める。また、enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA法［現在は多くの場合、chemiluminescent enzyme immunoassay（CLEIA法）］に移行している）にて自己抗体を検出する。また、重症度の判定としては現在、皮膚・頭皮・粘膜の皮疹を元に算出するPemphigus Disease Activity Index（PDAI）が主に用いられている2）。PDAIは急性期の病勢指標として優れており、また、治療維持期の病勢指標としては、ELISAもしくはCLEIA法による抗Dsg抗体価の追跡が有用である。しかし、抗Dsg抗体価は臨床的に寛解後も陽性のまま経過する場合も散見され、急性期に比し寛解期では陽性であっても低値となることが多いことが報告されているが5）、その値や経過は個人間によって異なるため、抗体価による評価は他症例との間でなく患者個々の経過の中で行うべきである。また、症状とELISAもしくはCLEIA法、DIF・IIFなどの検査間の乖離がみられる例もあり、病勢や経過の評価には総合的な判断が必要である。鑑別診断としては、水疱性類天疱瘡やDuhring疱疹状皮膚炎、後天性表皮水疱症などを含む表皮下水疱症、また、TEN（toxic epidermal necrolysis）・Stevens-Johnson症候群を含む重症薬疹や伝染性膿痂疹、多型紅斑などが挙げられる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）天疱瘡の治療は治療導入期と治療維持期とに分かれる。治療導入期には、プレドニゾロン（PSL）が第1選択となり、重症から中等症ではプレドニゾロン1.0mg/kg/日の投与が標準的である。天疱瘡では初期治療が重要であり、ステロイド単剤で十分な効果が得られない場合には、速やかに免疫抑制剤やγグロブリン大量静注療法（intravenous immunoglobulin：IVIg）、二重膜濾過血漿交換療法（double filtration plasmapheresis：DFPP）を主流とする血漿交換、ステロイドパルス療法などの集中的治療を考慮すべきである。免疫抑制剤としては、アザチオプリンがガイドラインにて推奨度Bである他、シクロスポリン、シクロホスファミドなどがC1とされている2）。病勢が制御できた後の治療維持期においてはステロイドの減量を行い、PSL20mg/日以上では1～2週で1回に5～10mg/日、20mg/日以下では1～2ヵ月で1回に1～3mg/日を減量する。免疫抑制剤を併用している場合は、ステロイドを十分減量した後に免疫抑制剤を減量する。治療においては、PSL0.2mg/kg/日もしくは10mg/日以下で臨床的に症状を認めない状態、すなわち寛解を維持することを目標とする。4 今後の展望わが国において2010年に天疱瘡診療ガイドラインが作成され、診断、重症度、治療アルゴリズムなどが示された2）。治療導入期のDFPPやIVIgを含めた集中的治療が標準化した現在、適切な初期治療を行うことにより、多くの症例で寛解もしくは無症状の状態を維持することが可能となった。一方で、重症難治例や臨床的に寛解に至ってもステロイドを減量することが困難な例や再燃を繰り返す例が存在するのも事実である。近年、天疱瘡の病態機序については、自己抗体による直接的な細胞接着障害の他、細胞内シグナルの活性化によるDsgの細胞内への取り込みや、抗原特異的T細胞およびB細胞、さらには制御性T細胞の病態への関与が知られるようになった6-9）。抗原特異的B細胞をターゲットとしたヒトCD20に対するモノクローナル抗体であるリツキシマブやキメラ自己抗体受容体T細胞を利用した治療は、より標的を絞った今後の治療として注目されている10-12）。天疱瘡に対する治療は目覚ましく発展しており、今後さらに予後が改善されることが期待されている。5 主たる診療科皮膚科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本皮膚科学会ホームページ（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター 天疱瘡（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）稀少難治性皮膚疾患に関する調査研究班ホームページ（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報天疱瘡・類天疱瘡友の会（患者とその家族および支援者の会）1）難病情報センター 天疱瘡2）天谷雅行ほか. 日皮会誌. 2010;120:1443-1460.3）込山悦子,池田志斈. 日皮会誌. 2008;118:1977-1979.4）Kakuta R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;6:1324-1330.5）Kwon EJ, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:1070-1075.6）Jolly PS, et al. J　Biol Chem. 2010;285:8936-8941.7）Takahashi H, et al. J Clin Invest. 2011;121:3677-3688.8）Takahashi H, et al. Int immunol. 2019;31:431-437.9）Schmidt T, et al. Exp Dermatol. 2016;25:293-298.10）Joly P, et al. N Engl J Med. 2007;57:545-552.11）Ellebrecht CT, et al. Sience. 2016;353:179-184.12）Joly P, et al. Lancet. 2017;389:2031-2040.公開履歴初回2021年12月16日

四百五の段　FMラジオに出演しました大阪医療センターでは、地元のFM局に医師が順に出演することになっています。完全に他人事だと思っていた私にも突然、順番が回ってきました。テーマを「頭痛」と決め、本番のやり取りを想像しながら台本を書いて送りました。2～3回のやりとりで手直しした後の収録日。当日は、地下鉄なんば駅から徒歩10分の湊町リバープレイスというビルに向かいます。指定された時刻に到着すると、営業部長さんが出迎えてくれました。早速、名刺交換です。このような時、私はいつも相手より1ミリでも下から名刺を出すことにしています。「貴方の人生にとって最も大切な1ミリだ」と耳にしたことがあるからです。ところがこの営業部長さん、10センチくらい下から名刺を出してきました。こうなると私の敗北です。完全にやられてしまいました。しばしの雑談の後にスタジオに案内されます。沢山の音響機器が並ぶ穴倉みたいなところだろう、と勝手に想像していました。実際は全く違っており、採光のよいガラス張りの広い部屋がいくつも並んでいます。働いているのも爽やか青年たちばかりで、頑固親父はどこにも見当たりませんでした。さて、私の担当DJは下埜 正太さん。簡単な打ち合わせの後、席に着きます。「もし不適切な発言があったら、編集よろしくお願いします」と頼むと「それはもう任せておいてください」と営業部長さんが請け合ってくれました。「マスクは外したほうがいいのでしょうか？」「どちらでもいいですよ」そう言われましたが、やはりFMラジオは音が命なので、マスクを外してしゃべることにしました。いざ本番、下埜さんのマシンガントークが全開炸裂！「今日のゲストは大阪医療センターの中島先生です」つづいて、台本にない話が振られました。いきなり予定外ですが、何とかそれに合わせて答えます。すると再び台本に戻ったので、必死についていきました。そうこうしている間に、あっという間に終了。内容については放送をお聞きください。おそらく素人が台本通りにしゃべると、棒読みになってしまうのでしょう。適度にアドリブを入れて、臨場感を狙ったのだと思います。結局、準備していた台本の冒頭部分しかしゃべることができませんでした。「いやあ中島先生、無茶苦茶面白かったですよ！」「あと2回来てください。是非お願いします」「先生が台本をつくってきてくれたんで、やりやすかったです！」口々に褒められた私も、少しにんまり。出演者自身が台本を作ってきたのは、前代未聞だったのかもしれません。それも3回分も！というわけで、珍しい体験をした1日でした。もし、私の出演した番組を聴いてやろうという読者がおられましたら、下記の通りです。番組LOVE FLAP放送局FM大阪　85.1MHz出演日時2021年12月16日（木）13時22分頃からの DOCTOR'S FLAP最後に1句冬日中（ふゆひなか）　台本確認　さあ本番

株式投資には「人の行く裏に道あり花の山」という投資格言があります。投資家は群集心理のために、他の人が注目しているホットな銘柄に投資しがちです。しかしこの格言は、「むしろ他人と反対のことをやったほうが成功する確率が高い」と説いています。私も他人と同じ行動とならないよう心掛けて株式投資をしたところ、約8年でいわゆる「億り人」になりました。他人と真逆の行動になることも多いので精神的プレッシャーはキツイですが、得られる果実は大きいと感じています。この格言は株式投資の真理の一端を捉えていますが、実は日常生活でも有効なことが多いです。株式投資だけにとどめておくのはもったいない…。今回は「人の行く裏に道あり花の山」のおトクな使い方を伝授しましょう！秋の紅葉シーズンはどのような行動が最適？今年の秋の紅葉シーズンは晴天に恵まれました。新型コロナウイルス感染症の新規感染者数が減少したことも相まって、全国各地の紅葉スポットは混雑したようです。しかし医療従事者としては、人混みに出て感染するわけにはいかないのが悩ましいところです。ここで登場するのが「人の行く裏に道あり花の山」の考え方です。人混みを避けつつ紅葉見物するには混雑する週末を避ける必要があります。「そんなこと言われても、週末しか休めないよ」という声が聞こえてきそうですね。しかし裏道とて「タダ」では通れません。ここでは平日に紅葉狩りに行くという代償が必要です。有給休暇のハードルは高いと思われがちですが、強いキモチがあれば意外と取れちゃうものです。本当に紅葉狩りに行きたいのならサクッと有給休暇を取得しましょう！ちなみに私は平日に休みまくって各地の紅葉狩りを楽しみました。週末は観光客でごった返す有名スポットも、平日ならさほど混雑せずに堪能できます。心の持ち方だけで快適な紅葉狩りを楽しめるのです。裏道を行くには代償が必要紅葉狩り以外にも、高級ホテルに宿泊する際には、できるだけ平日になるように旅程を調整しています。週末をできるだけ避けて高級ホテルに宿泊するという、人と異なる選択をすることで安価に快適な旅行を実現できるのです。この場合も平日に有給休暇を取得する必要がありますが、裏道を行くからには何らかの代償は払わざるを得ません。有給取得は高いハードルかもしれませんが、株式投資で裏道を行くために必要な極度の精神的プレッシャーまでは必要ない、と割り切りましょう。このように投資や日常生活でうまくやっていくには「人の行く裏に道あり花の山」の考え方がポイントになりますが、「フリーランチ」というわけにはいかず、何らかの代償は支払う必要があります。周囲の人と同じ選択をしてコスパの悪い人生を歩むのか、はたまた何らかの代償を支払いながらも素晴らしい成果を得続けるのか…。あなたならどちらを選びますか？

第29回：臨床留学を志すなら知ってほしい、日・米「レジデント」の違いとは内科レジデントの総まとめになります。最初の1年はインターンと呼ばれ、次から次へと雑用の嵐でした。日本に比べて圧倒的な人数のレジデントと、ドクターで物事が動いているのは、大都市ニューヨーク特有かもしれません（ほかの都市をよく知らないので断定はできませんが）。そして、何といっても物事がアナログ！総合内科からの他科へのコンサルテーションの際、当初ポケベルだったのには面食らいました。そのためレスポンスも悪く、物事が進みにくい側面もありました。コンサルテーション1つをとっても時間が掛かり、医療リテラシーのばらつきからか、患者さんが薬を持たずにいざ緊急入院となると、普段のんでいる自分の薬がわからないというケースも往々にしてあり、確認のためにインターンが薬局へ電話、ということも多々ありました。本当に効率が悪く、人的資源の無駄かと事あるごとに思いましたし、やり取りは電話のみで、英語もなかなかきつく、不確実な仕組みだと思いました。退院時の手配や、保険によってカバーされる退院時処方がアピキサバンなのか、リバーロキサバンなのかを確認するという雑用もありました。また、リハビリ病院への転院が必要であっても、保険のレベルによって転院先の見つかりやすさも大きく異なります。雑用が多いのは、アナログ的な医療システム、複雑な社会背景や保険医療によるものと思われます。ただ、私も卒後10年を超えており、そういった雑用をかつて大学病院で経験していたため、まぁそんなものか、と思えたのはよかった（!?）のかもしれませんが、市中病院しか経験がない人にはきついかもしれません。日中の病棟業務の人は日中のみ、というのはある意味日本より良いのかもしれませんが、逆に豊富なレジデントを多数動員して夜勤は夜勤のみで行うナイトフロートという仕組みを採用しています。これにもずいぶん戸惑いました。14日中12日間は、夜8時から朝8時まで働くというシフトで、20代の同僚と共に働くアラフォーには堪えました。またICU/CCUは日中・夜勤がコロコロ変わるため、体内リズム的にきついシフトとなり、日本的な日中、夜勤、日中という連続30～36時間という勤務こそはなかったものの、私には体力的に大変なローテーションでした。そんなこんなで、米国の医療は豊富な人的資源で回っており、レジデントになると1年のうち3ヵ月ほどのエレクティブと呼ばれる選択科目があり、その際は日中の9時～5時、もしくはそれ以下のような勤務時間で好きなことを学べますし、臨床研究も選択できました。私自身、マウントサイナイのDr. Roxana Merhanの研究室に入れたのはエキサイティングで、かなり大きな経験でした。豊富な人的資源からそういった時間がとれること、またコロナ前ですが、ACC/AHAなどの学会もいくつも行くことができ (うまくそのために休めました) 、旅費まで支給してもらえるのはありがたかったです。1年に2週間×2回の休暇があるのも、日本にいた時には考えられない大きな魅力です。勤務上はきついところもありますが（私の場合、その大きな原因は英語でしたが）、Teaching roundを含め、指導医がレジデントとラウンドする際に必ずディスカッションがあり、日本の市中病院などと比べると、はるかに教育仕組みがしっかりしていますし、毎日Noon Conferenceと呼ばれるレクチャーがたくさんあるのも米国のメリットでしょう。医学部卒後のレジデントでも、しっかり3年間やれば成長できる仕組みが担保されているのは米国特有と思います（逆に指導医はレジデントから評価されているのもあります）。また、8週間中2週間は必ず外来のローテーションがあるのも日本の研修医にはない仕組みで、外来のやり方を系統立てて教わるというのも新鮮な経験ではありました。Column画像を拡大する日本のような「薬手帳」があればいいと思い、米国内科系雑誌のJ Gen Intern MedのEditorにコメントをしました1)。薬手帳についてどう説明したらよいのか、そこを伝えることが難しかったです。電子カルテ上に薬局の情報が飛ぶことはあるのですが、やはりどれを本当に飲んでいるのか、というのは確認が難しいです。米国での普及はなかなか難しいでしょうが、医療従事者への確認のみならず、薬手帳は本人が自分への健康に関心を持つには必要なものであり、改めて良いシステムであることが再認識できました。1）https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11606-020-06372-2

大学の総長（学長）選挙では、国公私立を問わず、医学部出身と非医学部出身の候補者との一騎打ちが時々見られる。ある国立大学の総長選挙では、「医学部出身の候補者には負けられない」と非医学部出身候補が対抗心を燃やしていた。同窓ながら、学内きっての「エリート集団」である医学部への複雑な心中がうかがえる。前理事長の田中 英壽氏（75歳）が逮捕された日本大学。5期13年に及んだ長期政権成立の背景には、田中容疑者が医学部出身の総長に取り入ったことで、出世のきっかけを掴んだ構図が見える。しかし皮肉なことに、田中容疑者が脱税容疑で逮捕された発端は、側近らによる医学部附属病院をめぐる背任事件だった。1968年の日大闘争では、20億円の使途不明金疑惑で学生らから退陣を求められた古田 重二良会頭（理事長の上の役職、元柔道部主将）は、ボディーガードとして体育会学生を動員。当時、相撲部員だった田中容疑者も闘争封じ込めに関わり、日大闘争は体育会に力を持たせるルーツとなった。「アマ相撲界の大鵬」の異名を取った田中容疑者は、日大職員から理事、常務理事へと昇格、2008年には理事長の座に就く。役員就任は、総長選で応援した瀬在 幸安氏が第10代総長（在任期間1996～2005年）に当選して以降だ。瀬在氏は医学部長経験者だった。瀬在氏はその後、田中容疑者の言動や黒い噂に疑問を持ち、「反田中」に転じる。瀬在氏は、田中容疑者の異例の出世の理由として「出世欲の強さと相撲の強さ、それ以外にない」と述べている。「出世欲の強さ」は暴力団トップの影響か出世欲の強さの原点とは何だったのだろうか。「天皇」とまで呼ばれた瀬在氏の姿を取り巻きとして見てきて憧れを持ったのでは、との声がある。一方、憧れは幼馴染の暴力団元トップだったのでは、という声もある。田中容疑者は、住吉会の福田 晴瞭会長（当時、現・最高顧問、78歳）や六代目山口組の司 忍組長などとの写真や関係が報じられている。事情通は、「田中容疑者は出生地である青森県で福田氏と幼馴染だった」と話す。福田氏は、住吉会でも出世を続けてきた。住吉会は東日本最大の暴力団だ。福田氏は、その2次団体で銀座に本拠を置く小林会の若者総責任者や本部長を経て、1990年に小林会2代目を継承。住吉会では30代で常任相談役となり、その後も副理事長（1992年）、理事長（1995年）と出世していった。1998年に住吉会会長、2005年に住吉一家7代目総長を継承した。田中容疑者は1999年に日大理事、2002年に常務理事、2005年に校友会会長、2008年に理事長と、まるで福田氏の後を追うかのように出世の階段を上っていった。しかし、反対派に対する威嚇や、金まみれの体制まで暴力団的なのはいただけない。それどころか、「日大相撲部から小林会の組員になった相撲部員もいた」（前述の事情通）と打ち明ける。事件化の背景に危機管理学部教授の検察OBの存在がところで、日大には病院が2つある。学校法人本部が運営している日本大学病院（東京都千代田区）と、医学部附属板橋病院（東京都板橋区）だ。日大理事らが逮捕された背任事件の舞台となったのは、医学部附属板橋病院だ。日大医学部OBは「医学部附属病院まで本部の権力が及んでいたのは意外だった」と話す。田中派の利権漁りは、日大のあらゆるところにまで浸透していたことがうかがえるが、その分、事件化のリスクも高まるというものだ。実際、背任事件をきっかけに田中氏が脱税容疑で逮捕されたのは皮肉だ。背任事件の発覚に関しても、皮肉なことが言われている。日大は2016年に危機管理学部を新設し、検察や警察、防衛省・自衛隊OBらを教授として受け入れてきた。そのため「天下り学部」と揶揄された。警察や検察に人脈があることは、不祥事が起きた際、日大にとってメリットがあるだろう。しかし、今回は逆に作用したようだ。事情通は「彼らが後輩の現職検察官らと情報交換のために会食した際、日大の内情を話した。あまりのひどさに検察官が動いたようだ」と説明する。いくら相撲に強いとは言え、一般社会や教育の場では「ごっつぁん」体質は許されない。

　円形脱毛症は、さまざまな併存疾患と関連しており、認知症と同様の徴候が認められる疾患である。また、円形脱毛症による心理社会的なマイナスの影響は、認知症のリスク因子である社会との関与の低下につながる可能性がある。しかし、円形脱毛症と認知症との関連は、これまであまり知られていなかった。台湾・台北栄民総医院のCheng-Yuan Li氏らは、円形脱毛症と認知症リスクとの関連を調査するため、コホート研究を実施した。The Journal of Clinical Psychiatry誌2021年10月26日号の報告。　1998～2011年の台湾全民健康保険データベースより、45歳以上の円形脱毛症（ICD-9診断コード：704.01）患者2,534例および、年齢、性別、居住地、収入、認知症関連併存疾患、全身性ステロイド薬の使用、毎年の外来通院でマッチさせた対照群2万5,340例を抽出し、2013年までの認知症発症状況を調査した。潜在的な交絡因子で調整した後、マッチさせた各ペアの層別Cox回帰分析を用いて、円形脱毛症患者と対照群の認知症リスクを評価した。　主な結果は以下のとおり。・円形脱毛症患者は、対照群と比較し、すべての認知症（調整ハザード比[aHR]：3.24、95％信頼区間[CI]：2.14～4.90）、アルツハイマー病（aHR：4.34、95％CI：1.45～12.97）、不特定の認知症（aHR：3.36、95％CI：2.06～5.48）の発症リスクが高かった。・年齢と性別による層別分析では、65歳未満および65歳以上、男性および女性のいずれにおいても、すべての認知症および不特定の認知症リスクが高く、男性においてはアルツハイマー病リスクおよび65歳以上での発症リスクの増加が認められた。・観察開始後最初の1年または3年を除外した感度分析においても、一貫した結果が示された。　著者らは「円形脱毛症患者は、認知症発症リスクが高いことが示唆された。円形脱毛症と認知症リスクとの間にある根本的な病態生理を解明するためには、さらなる研究が必要である」としている。

　外科手術の対象となるEGFR変異肺がんの特徴や予後について、肺がん治療例の全国集計を行う肺癌登録合同委員会による2010年手術例を対象とした第7次事業の報告（以下、合同員会報告）からの考察として、第62回日本肺癌学会学術集会において近畿大学の須田健一氏が発表した。　合同委員会報告のデータを用いて、EGFR変異陽性肺がん（2,410例）とEGFR変異陰性肺がん（3,370例）の臨床病理学的因子の比較や予後解析などを行った。　その結果、EGFR変異陽性肺がんは非喫煙者、女性、すりガラス陰影（GGO）、リンパ管や脈管への湿潤のない肺がんが多かった。また、多変量解析からEGFR変異陽性肺がんは変異陰性肺がんに比べて予後が良好であることが示されていた（無増悪生存期間［PFS］ハザード比［HR］：0.894、95％信頼区間：0.814～0.980、p＝0.017）。　EGFR変異は主にexon19 deletion（Del 19）と L858R point mutation（L858R）の2種類が存在する。合同委員会報告ではDel 19（983例）はL858R（1,170例）に比べて若年齢（66.1歳 vs.69.0歳）で、腫瘍サイズが大きく（2.33cm vs.2.07cm）、GGO例が多く、また病期が進むほど増える傾向がみられた。L858Rに比べDel 19で予後が悪い傾向が示されたが、予後予測因子としてのインパクトは大きいものではなかった。　EGFR変異陽性肺がん（1,120例）とEGFR変異陰性肺がん（1,550例）の初再発部位を比較したデータからは、EGFR変異陽性肺がんは、脳での再発が15.9％と、陰性の12.2％に比べ高いことが明らかになった。　日本の肺癌診療ガイドライン（2020）では、病変全体径が2cm以上の病理病期IA/IB/IIA期の完全切除腺がんに対しては、デガフール・ウラシル配合剤療法が推奨されている。デガフール・ウラシル配合剤単剤療法は、EGFR変異陰性肺がんでより治療効果が高い可能性を示唆する報告があるが、現行の化学療法の有用性は、今後のより大規模な研究で評価していく必要がある。

　ホルモン受容体陽性（HR+）/HER2陰性（HER2-）進行乳がんに対する1次治療として、アロマターゼ阻害薬（AI）とパルボシクリブの併用療法で治療中の患者のうち、疾患進行前に血液中で検出されたESR1変異を有する患者は、フルベストラントとパルボシクリブの併用療法に早期に切り替えることで、無増悪生存期間（PFS）の改善がみられた。第III相PADA-1試験の結果を、フランス・Institut Curie and Paris-Saclay UniversityのFrancois-Clement Bidard氏が発表した。・対象：アロマターゼ阻害薬とパルボシクリブの併用による1次治療中の転移を有するHR+/ HER2-乳がん患者（ECOG PS 0～2）　1,017例・試験の構成：［STEP1］組み入れ時、1ヵ月後、その後2ヵ月後おきにリキッドバイオプシーで採取した血中循環腫瘍DNA（ctDNA）からdroplet digital PCR（ddPCR）を用いてESR1変異の状況を確認［STEP2］ESR1変異が確認され、その時点で疾患進行のみられない患者（172例）を無作為化：AI＋パルボシクリブ（Pal）併用群　84例フルベストラント（Ful）＋パルボシクリブ（Pal）併用群　88例［STEP3］AI＋パルボシクリブ併用群において疾患増悪後、フルベストラント＋パルボシクリブへのクロスオーバーが認められた・評価項目：［主要評価項目］STEP2における治験担当医師評価による無増悪生存期間（PFS）、安全性（Grade3以上の血液毒性）［副次評価項目］クロスオーバー後のPFS、安全性（Grade3以上の非血液毒性、SAE）など　主な結果は以下のとおり。・データカットオフは2021年7月31日で、追跡期間中央値は34.5ヵ月（STEP1～3まで0～52ヵ月）。・STEP2での両群の患者特性は、年齢中央値がAI＋Pal群60歳vs. Ful＋Pal群62歳、術後AI療法歴を有する患者が37％ vs. 34％、ESR1変異発現までの期間12ヵ月以上が65％ vs. 61％と両群でバランスがとれていた。・STEP2の追跡期間中央値は26ヵ月。PFS中央値はAI＋Pal群5.7ヵ月に対しFul＋Pal群11.9ヵ月とFul＋Pal群で有意な改善がみられた（層別ハザード比：0.61、95％信頼区間[CI]：0.43～0.86、p＝0.005）。・安全性について、Grade3以上の血液毒性/非血液毒性いずれも両群で差はみられず、新たな安全性上の懸念も認められなかった。・STEP2のAI＋Pal群のうち、69例がPDとなり、うち47例がクロスオーバーコホートとしてFul＋Pal併用療法へ切り替えた（STEP3）。・STEP3の追跡期間中央値は14.7ヵ月。PFS中央値は3.5ヵ月（95％CI：2.7～5.1）だった。　Bidard氏はctDNAによるESR1変異のモニタリングはCDK4/6阻害薬との併用療法を最適化するために有用とし、治療中にオプションとしてこの戦略を取り入れていくことがベネフィットにつながる可能性があるとした。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチン、ChAdOx1（AstraZeneca製、ChAd）またはBNT162b2（Pfizer-BioNtech製、BNT）の2回接種後の追加接種として、7種のCOVID-19ワクチン接種による免疫原性を調べたところ、ChAd 2回接種群では7種すべてで、BNT 2回接種群では6種で、抗体および中和反応の増加が認められた。英国・サウサンプトン大学病院のAlasdair P. S. Munro氏らが、2,878例を対象に行った第II相多施設共同無作為化試験「COV-BOOST試験」の結果を報告した。Lancet誌オンライン版12月2日号掲載の報告。ワクチン2回接種後、70日・84日以降に7種ワクチンを追加接種　COV-BOOST試験は、年齢30歳以上でChAdを2回接種後70日以上、またはBNTを2回接種後84日以上経過しており、検査で確認されたSARS-CoV-2感染歴がない人を対象とした。18ヵ所の試験センターをA～Cの3グループに分け、各グループで被験者を無作為化した。　グループAでは被験者を4群（1対1対1対1）に分け、NVX-CoV2373（Novavax製、NVX）を規定量、NVXを規定の半分量、ChAd、4価髄膜炎菌結合型ワクチン（MenACWY）を接種した。　グループBでは被験者を5群（1対1対1対1対1）に分け、BNT、VLA2001（Valneva製、VLA）を規定量、VLAを規定の半分量、Ad26.COV2.S（Janssen製、Ad26）、MenACWYを接種した。　グループCでは被験者を4群（1対1対1対1）に分け、mRNA1273（Moderna製、m1273）、CVnCov（CureVac製、CVn）、BNT半分量、MenACWYを接種した。　被験者および試験スタッフは、割り付けを知らされなかった。　主要アウトカムは、安全性と反応原性、およびELISA法測定による抗スパイクIgG抗体の免疫原性。副次アウトカムは、ウイルス中和と細胞応答の評価などだった。唯一、BNT 2回接種後のVLA投与でスパイクIgG抗体増加せず　2021年6月1日～30日に3,498例がスクリーニングを受け、2,878例が試験の適格基準を満たし、COVID-19ワクチンまたはコントロールワクチンの接種を受けた。ChAd 2回接種者の年齢中央値は、若年群が53歳（IQR：44～61）、高齢群が76歳（73～78）であり、BNT 2回接種者はそれぞれ51歳（41～59）、78歳（75～82）であった。ChAd 2回接種者は、女性が46.7％、白人95.4％で、BNT 2回接種者はそれぞれ53.6％、91.9％だった。　7種のワクチンのうち、反応原性の増加が認められたのは、ChAdまたはBNTを2回接種後のm1273、BNTを2回接種後のChAdおよびAd26の3種のワクチンだった。　ChAd 2回接種者では、コントロール群に対するスパイクIgG抗体の幾何平均比（GMR）は、VLA半分量群が1.8（99％信頼区間[CI]：1.5～2.3）と最小で、m1273群が32.3（24.8～42.0）と最大だった。野生型細胞反応性に関するスパイクIgG抗体の対コントロール群GMRは、ChAd群が1.1（95％CI：0.7～1.6）と最小で、m1273群が3.6（2.4～5.5）と最大だった。 　BNT 2回接種者では、スパイクIgG抗体の対コントロール群GMRはVLA半分量群が1.3（99％CI：1.0～1.5）と最小で、m1273群が11.5（9.4～14.1）と最大だった。VLA（半分量と規定量）群はいずれも99％CI上限値が、事前に規定した最低ラインの1.75に至らなかった。野生型細胞反応性に関する対コントロール群GMRは、VLA半分量群が1.0（95％CI：0.7～1.6）と最小で、m1273群が4.7（3.1～7.1）と最大だった。これらの結果は、年齢30～69歳と、70歳以上で類似していた。　最も頻度の高い局所および全身性の有害事象は倦怠感と痛みで、70歳以上よりも30～69歳で報告例が多かった。重篤な有害事象はまれであり、ワクチン群とコントロール群で同程度だった。報告された重篤な有害事象は24件で、内訳はコントロール群とVLA群が各5件、Ad26群とBNT半分量群とChAd群とNVX群とNVX半分量群で各2件、VLA半分量群とBNT群とCVn群とm1273群が各1件だった。

　肺塞栓症の疑いで救急部門に搬送され、肺塞栓症除外基準（PERCルール）で除外できなかった患者について、YEARS基準とD-ダイマー年齢補正カットオフ値を組み合わせた診断戦略は、従来のD-ダイマー年齢補正カットオフ値のみによる診断戦略と比べて非劣性であることが、フランス・ソルボンヌ大学のYonathan Freund氏らが1,414例を対象に行った無作為化試験で示された。YEARS基準＋D-ダイマー診断群では、胸部画像撮影実施率も約9％低減し、救急部門入院期間は短縮したという。これまで非コントロール試験では、YEARS基準とさまざまなD-ダイマーのカットオフ値を組み合わせた診断戦略が、安全に肺塞栓症を除外できることが示されていた。JAMA誌2021年12月7日号掲載の報告。肺塞栓をYEARS基準とD-ダイマー年齢補正カットオフ値で除外　研究グループは2019年10月～2020年6月にかけて、フランスとスペインの18ヵ所の救急部門で、肺塞栓症の臨床的リスクは低いもののPERCルールで除外できなかった患者、または肺塞栓症の主観的な中等度の臨床リスクが認められた患者の合計1,414例を対象に、クラスター無作為化クロスオーバー非劣性試験を行った。追跡は、2020年10月まで行った。　各試験センターで、無作為に介入期間とコントロール期間の順序が決められた。介入期間に、YEARS基準に該当せずD-ダイマー値が1,000ng/mL未満、またはYEARS基準1以上に該当しD-ダイマー値が年齢補正カットオフ値（50歳未満は500ng/mL、50歳以上は年齢×10ng/mL）未満の患者について、胸部画像なしで肺塞栓症を除外した（726例）。　コントロール期間では、D-ダイマー値が年齢補正カットオフ値未満の場合に、胸部画像なしで肺塞栓症を除外した（688例）。　主要エンドポイントは、3ヵ月時点の静脈血栓塞栓症（VTE）の発生率で、非劣性マージンは1.35％とした。副次エンドポイントは8項目で、いずれも3ヵ月時点で評価した胸部画像撮影、救急部門入院期間、入院、非適応抗凝固療法、全死因死亡、あらゆる再入院などだった。肺塞栓除外のYEARS基準とD-ダイマー年齢補正カットオフ値の組み合わせは有効　被験者数1,414例（平均年齢55歳、女性58％）のうち、1,217例（86％）を対象にper-protocol解析が行われた。　試験期間中に、救急部門で肺塞栓症の診断を受けたのは100例（7.1％）だった。3ヵ月時点で、VTE発症は介入群1例（0.15％、95％信頼区間[CI]：0.0～0.86）に対し、コントロール群5例（0.80％、0.26～1.86）で、介入群の非劣性が示された（補正後群間差：－0.64％、片側97.5％CI：－∞～0.21）。　解析を行った6項目の副次エンドポイントのうち有意差が認められたのは、胸部画像撮影の実施率（介入群30.4％ vs.コントロール群40.0％、補正後群間差：－8.7％［95％CI：－13.8～－3.5］）、救急部門入院期間の中央値（6時間［IQR：4～8］vs.6時間［5～9］、補正後群間差：－1.6時間［95％CI：－2.3～－0.9］）の2項目のみだった。

　米国・ファイザーは12月14日付のプレスリリースで、開発中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）新規経口治療薬であるnirmatrelvir（PF-07321332）/リトナビル配合剤（商品名：Paxlovid）について、第II/III相臨床試験（EPIC-HR）の最終データを公表した。それによると、Paxlovidを投与した高リスクの成人患者において、入院または死亡のリスクが、プラセボに比べ89％減少したという。これは、先月同社が公表した中間解析のデータとも一致している。　Paxlovidは、ファイザー社が新たに開発した抗ウイルス薬nirmatrelvirと、既存の抗HIV薬リトナビルとの合剤。今回、最終結果が公表されたEPIC-HR試験では、全登録患者（2,246例）のうち、発症3日以内に治療を開始（投与群）した場合、登録後28日目までに入院した患者は0.7％（5/697例が入院、死亡例なし）だったのに対し、プラセボ群では、入院または死亡した患者は6.5％（44/682例が入院、その後9例死亡）で、Paxlovidは入院または死亡のリスクを89％減少させた（p＜0.0001）。　また、nirmatrelvirについては、以前に同定された懸念すべき変異株（VOC）に対し、in vitroにおいて一貫した抗ウイルス活性を示しており、現在拡大が懸念されているオミクロン株に関連した3CLプロテアーゼについても強力に阻害したという。これは、nirmatrelvirがオミクロン株への強固な抗ウイルス活性を有する可能性を示唆しており、ファイザー社では、追加研究でデータ収集を進めていく方針。