第54回　話が止まらないおじいさんゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆先日のこと。カルテに星マークのあるおじいさんが、外来の終わり間際に受診されました（カルテの星マークは、何かしらの事情で要注意であることを意味します）。定期的に受診されていて、確かにちょっと癖のある患者さんです。その日も、院内環境などについて軽くご立腹ではありましたが、皮膚科的には問題なく、「それではお大事に…」と言って診察を終えようとしたところ、何やら宗教の話をしながら、教本（？）を取り出したおじいさん。そこから「生きることとは…死ぬこととは…」と、ありがたい説法（？）が始まり、こちらが「そろそろ次の方もいるので…」と終わりを促しても、なかなか話をやめようとしません。背後からはスタッフの「もう終わりにして！」というプレッシャー。星マーク付きということもあり、無用なトラブルに発展しないようにと思うと、こちらも強くは出られず。実際、時間にしたら10分も経っていなかったと思われますが、止まらないおじいさんの宗教トークは、長い時間に感じられました。皮膚科外来を経験してかれこれ十数年。ピヨピヨのヒヨッ子だった新米の頃と違い、今ではたいがいの患者さんと渡り合えるつもりでいますが、久々に参った一件でした。医師である私の父なら、おそらく「悪いけど、もう出てくんない!?」と一喝して終わるのだろうなあ。そんな姿がありありと目に浮かびます。私もまだまだヒヨッ子、ということかもしれません。それでは、また～！

三百九十六の段　それ、尊敬ポイントじゃないっすある日の事。私が書いた診断書を見た医師事務さん（正式名称：医師事務作業補助者）が一言。医師事務「先生すごいですね。カルテだけでもわかるんですか？」中島「えっ、この診断書のこと？」医師事務「患者さんを診なくてもここまで書けるんですね」皆さん、ご存じのとおり、自分が診ていない患者さんの診断書作成を依頼されることはいくらでもあります。何年も前に受診した方とか、すでに主治医が異動してしまっているとか。そんな時、カルテ記載を頼りにして代理の医師が診断書を作成するしかないわけです。詳細な記載があれば簡単ですが、カルテにほとんど何も書かれていなければ診断書作成が困難なのは言うまでもありません。中島「たまたまこの人の場合はできたというだけで」医師事務「でも驚きました、ホントに」中島「いやいやいや。そこ、尊敬するポイントじゃないから」私とてお世辞を言われるのは大好きですが、見当外れの事で尊敬されるのは自らの美学が許しません。どうやらこの傾向は子供のころからあったようです。思い起こせば小学校2年生の時のこと。夏の体育の授業は、プールでの水泳がメインでした。今の小学生はスイスイ泳ぐのでしょうけど、昭和の時代の水泳の授業は大変です。水に顔をつけるのが怖くて泣いているのが必ず何人かいて、先生たちもその子供たちにかかりっきり。プールに入った生徒を無事に全員回収したらそれでOK、泳ぎを教えるどころではありませんでした。そんな中、ひたすら練習をして夏休みの終わりに何とか25メートル泳げるようになった私は、栄光の黒線2本をもらうことができました。10メートル泳げたら黒線1本、25メートル泳げたら黒線2本です。クラスの中でも、白い水泳帽に黒線2本を縫い付けていたのは私のほかにもう1人いるだけでした。そして小学校3年生の夏。ほとんどのクラスメートが線なしの白帽の中、私は意気揚々と黒線2本の水泳帽を被ってシーズン初の授業に臨みました。ところが！　なんと、25メートルどころか5メートルしか泳げなかったのです。担任「おい、中島！　お前は全然泳がれへんやないか。黒線とってしまえ」そう担任に怒鳴られた私は、家に帰って母親に黒線を取るよう頼みました。母親「えっ、せっかく縫い付けたのをまた取るんか？」中島「5メートルしか泳がれへん奴は黒線をつけたらアカンのや」母親「そんなもん、黙ってつけといたらエエやんか」母親にとっては単に面倒な作業だったということでしょう。そして次のプールの授業。白い水泳帽を被って参加した私は、クラス中の笑いものになりました。あろうことか担任まで笑っています。担任「中島！　お前、ホンマに黒線を取ってきよったんか。アホな奴っちゃな」私にとっては、「泳げる人は黒線をつける。泳げない人は黒線をつけない」という当たり前の事でした。でも世の中はそういう仕組みになっていなかったようです。2～3週間ほど練習したら、また25メートル泳げるようになったので、再び母親に頼んで黒線を縫い付けてもらいました。この時はちょっと嬉しかったです。いい大人になった今、振り返ってみると、自分にとって一番耐えがたいのは「泳げもしないのに黒線をつけている」という事だったのかな、と思います。小学生なりの意地があったのかもしれません。中島「泳げもせんのに黒線をつけてもらうわけにはいかんからなあ」医師事務「はあ？」中島「いやいや、こっちのこと」診断書1枚で思い出した小学校の思い出。もう半世紀以上も過ぎましたが、あまり人間の中身は変わっていないようです。読者の皆様もそれぞれに美学があることと思いますが、どうぞ、大切になさってください。最後に1句取っちまえ！　泳げん奴は　黒線を

1 疾患概要■ 概念・定義肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy：HCM）は、主に遺伝的変異を原因として不均一な心肥大を左室や右室に来し、心機能低下をもたらすとされる特発性心筋症であり、わが国では指定難病とされている。臨床的には左室流出路閉塞を来す閉塞性obstructive HCMと来さない非閉塞性non-obstructive HCMに分類され、前者では収縮期に左室内圧較差が生じることが臨床的に問題となることが多いのに対し、後者は予後が比較的安定しているとされている。■ 疫学日本全国に推計患者数が2万1,900人、有病率は人口10万人あたり17.3人と報告されている（1998年の全国疫学調査）。男女比は2.3：1と男性に多い。■ 病因心筋収縮関連蛋白の遺伝子異常が主な病因であり、2019年時点では11の原因遺伝子と、サルコメアを構成するタンパク質をコードする遺伝子の1,500以上の変異が報告されている。しかし、遺伝子異常が特定されない症例も多くみられ（20～50％）、病因に関しては不明な点も多い。　■ 症状閉塞性肥大型心筋症では胸部症状（労作時呼吸困難や相対的心筋虚血による胸痛・胸部絞扼感）や神経学的症状（起立時のめまい・ふらつき、眼前暗黒感、失神）が認められる。非閉塞性肥大型心筋症患者は無症候であることも多く、健康診断での心電図などを契機にわが国では発見される場合も多い。■ 分類肥大型心筋症は以下の5つのタイプに分類される：1.閉塞性肥大型心筋症（HOCM）HOCM（basal obstruction）：安静時に30mmHg以上の左室流出路圧較差を認める。HOCM（labile/provocable obstruction）：安静時に圧較差は30mmHg未満であるが、運動などの生理的な誘発で30mmHg以上の圧較差を認める。2.非閉塞性肥大型心筋症（non-obstructive HCM）：安静時および誘発時に30mmHg以上の圧較差を認めない。3.心室中部閉塞性心筋症（MVO）：肥大に伴う心室中部での30mmHg以上の圧較差を認める。4.心尖部肥大型心筋症（apical HCM）：心尖部に限局して肥大を認める。5.拡張相肥大型心筋症（dilated phase of HCM; D-HCM）：肥大型心筋症の経過中に，肥大した心室壁厚が減少・菲薄化し、心室内腔の拡大を伴う左室収縮力低下（左室駆出率50％未満）を来し、拡張型心筋症様病態を呈する。■ 予後1982年の厚生省特定疾患特発性心筋症調査研究班の報告では肥大型心筋症の5年生存率および10年生存率は、それぞれ91.5％と81.8％であった。死因として若年者では心臓突然死が多く、致死性不整脈、失神・心停止の既往、突然死の家族歴、左室最大壁厚＞30mmのうち2項目以上で突然死リスクが高いとされる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 心エコー検査心室中隔の肥大、非対称性中隔肥厚（拡張期の心室中隔厚/後壁厚≧1.3）など心筋の限局性肥大、左室拡張能障害（左室流入血流速波形での拡張障害パターン、僧帽弁輪部拡張早期運動速度低下）を認める。閉塞性肥大型心筋症では、僧帽弁の収縮期前方運動、左室流出路狭窄を認める。■ 心臓MRI検査ガドリニウム造影剤を用いた遅延相でのガドリニウム増強効果（Late Gadolinium Effect）は心筋線維化の存在を反映する。■ 心臓カテーテル検査圧測定で左室拡張末期圧上昇、左室−大動脈間圧較差（閉塞性）、Brockenbrough現象（期外収縮発生後の脈圧減少）が認められる。■ 心内膜下心筋生検他の原因による心筋肥大を鑑別する上で重要であり、病理検体で肥大心筋細胞、心筋線維化（線維犯行および間質線維化）、心筋細胞の錯綜配列などが認められる。■ 運動負荷検査心肺運動負荷試験により、肥大型心筋症症例では症状の出現閾値、Peak VO2を評価することで適切な運動制限を設定することが可能となる。■ 遺伝子検査ルーチンでの遺伝子検査は推奨されていないが、左室肥大を引き起こすことが知られている他の遺伝的疾患（ファブリー病、ライソゾーム蓄積病など）の除外診断のため、あるいは患者の一等親血縁者などを対象として希望があれば実施されることが多い。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）閉塞性肥大型心筋症に対する現在の治療は、β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬、ジソピラミドなどによる対症療法が中心であるが、後述のmavacamtenが近い将来使用可能になることが予想される。薬物療法に抵抗性を示す症例では、外科的中隔切除術やアルコールを用いた中隔焼灼術（percutaneous transluminal septal myocardial ablation：PTSMA）などの侵襲的中隔縮小療法を検討するが、リスクを伴うことから事前に入念な評価を要する。また、心臓突然死リスクを評価することは重要であり、心停止の既往、持続性心室頻拍、原因不明の失神、左室壁30mm以上、2014ESCガイドライン計算式（HCM Risk-SCD Calculator）でハイリスク（5年間のイベント予測が6％より大きい）、第1度近親者の突然死、運動時の血圧反応異常などが認められる場合には致死的不整脈による心臓突然死リスクが高く、植込み型除細動器の植え込みを検討する。4 今後の展望肥大型心筋症に対しての根本的治療として世界初の疾患特異的治療薬であるmavacamtenの登場によってパラダイム・シフトを迎えている。mavacamtenは、肥大型心筋症筋組織のアクチン・ミオシンの架橋形成を抑制する低分子選択的アロステリック阻害剤であり、心筋の過剰収縮を低下させ、心筋エネルギー消費を改善するまったく新しい機序の経口薬である。EXPLORER-HCM試験では、症候性の閉塞性肥大型心筋症（左室流出路における圧較差50mmHg以上）の成人患者を対象とし、mavacamtenまたはプラセボに1対1で無作為に割り付け、それぞれを30週間投与し、主要評価項目である（1）最高酸素摂取量（peak VO2）が1.5mL/kg/分以上増加し、かつNYHAクラスが1つ以上低下した場合、または（2）NYHAクラスの悪化を伴わずにpeak VO2が3.0mL/kg/分以上の増加が、プラセボ投与128例中22例（17％）に対し、mavacamten投与123例中45例（37％）で達成し、有意な改善を認めており、2022年以降米国などで市販が望まれている。5 主たる診療科循環器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター 肥大型心筋症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン 心筋症診療ガイドライン（2018年改訂版）（医療従事者向けのまとまった情報）2014 ESC HCM Risk-SCD Calculator（医療従事者向けのまとまった情報）1）Maron BJ. N Engl J Med. 2018;379:655-668.2）Ommen SR, et al. Circulation. 2020;142:e533-e557.3）Olivotto I,et al. Lancet. 2020;396:759-769.公開履歴初回2021年10月14日

第13回　提案した治療を拒否された…入院と違って短時間でさまざまな患者さんの健康問題への対応が求められる外来診療。時折、医療者が勧める治療法を受け入れない患者さんがいますよね。医師としてはちょっと「イラッ」としてしまうこんな場面に役立つ、緩和ケア的なアプローチはあるのでしょうか？今日の質問乳がんの患者さん。地域の基幹病院と私の診療所に通院し、私は主に支持療法を提供しています。ご本人から「痛み（がん疼痛）が強くなってきて、もう少し和らげたい」とあったので少量の経口オピオイドを勧めたのですが、説明後には「痛み止めはまだ飲みたくありません」と言います。丁寧に説明した後にそう言われると、ちょっとがっくりしてしまいます…。今回のご質問、心中穏やかでないようですね。私も以前はよくこの方と同じ気持ちになっていました。患者さんの困り事に対し、しっかり検討したうえで提案したにもかかわらず、受け入れてもらえないという状況は緩和ケアの場でもしばしば経験します。先日、医療コミュニケーションの復習をしていて、米国の緩和ケアに関する情報サイトを見たところ、まったく同じトピックを扱っていました。われわれを悩ませるこの問題は万国共通のようです。ここでは、ともすると忘れがちな「大前提」があります。それは「判断能力のある成人は、医学的には妥当で有益であっても、その治療を拒否する権利がある」ということです。言われてみれば当たり前ですが、私たち医療者は無意識下に「患者さんは指導には従うべき！」といった認識を抱いています。そんな気持ちに駆られると、医師の言うことを聞くのが「良い患者」、聞かないのは「悪い患者」といった感覚に陥りがちです。ここはその時々で振り返りたいところです。さて、推奨する治療を拒否する患者さんに遭遇したとき、相手が「状況や内容を理解できていない」ために拒否的な態度なのか、「理解したうえで、あえて選択しない」のかを見極めることが大切です。「状況や内容を理解できていない」のであれば、より伝わる方法を考え、意思決定を支援するご家族とやり取りすることが重要です。私たちが多く接する高齢の患者さんも、こうした配慮が必要なことがよくあります。具体的な工夫としては、「説明する情報を最小限にする」「ポイントを書きながら伝える」「時間を置いて看護師から理解を確認する」などが挙げられます。一方、「理解したうえで、あえて選択しない」のであれば、そこに何か理由があるはずです。そして、その理由に合わせた代替案を提案するアプローチが大切です。ここでは、「ああ、そんなふうに思われているんですね。それはどうしてですか？」と共感を示しつつ、探索的なコミュニケーションを取ることが効果を発揮します。たとえばこんな感じです。医師「『薬を使いたくない』とのことですが、気になっていることを教えてもらえませんか？」患者「薬に頼ると、病気に負けてしまう気がするのですよね…」医師「そんなふうに感じるのですね。そんなふうに感じるようになった経験があったのでしょうか？ よかったら、もう少し詳しく聞かせてもらえますか？」相手の懸念を深堀りしたうえで、頭ごなしに否定や説得するような態度にならないよう、留意して対話します。いかがでしょう？ 探索的なコミュニケーションや相手の理解をアセスメントするといった緩和ケア的アプローチを、ぜひ臨床の場で活用してください。今回のTips今回のTips治療を拒否されたら、「状況や内容を理解できていない」のか、「理解したうえで、あえて選択しない」のかを見極め、次のアクションにつなげましょう。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の新規感染者数は急減しているとはいえ、死者は現在約1万8,000人に及ぶ。コロナ対策の原則は早期発見、早期隔離、早期治療だが、対策を講じてもなお、これほどの人が亡くなったことに疑問を抱かざるを得ない。PCR検査を幅広く行い、陽性者を隔離し、重症化すれば専門施設で集中治療する―。本来ならPCR検査数を増やすことは最優先課題のはずだったが、厚生労働省は当初から抑制し続けてきた。そこには、いくつかの理由があるようだ。首相の検査拡大指示も無視した医務技監昨年8月まで、医系技官のトップの医務技監だった鈴木 康裕氏（現・国際医療福祉大学副学長・教授）は、安倍 晋三首相（当時）の指示にもかかわらず、PCR検査の拡大を行わなかった。鈴木氏は偽陽性の頻度を理由に「陽性と結果が出たからといって、本当に感染しているかを意味しない」とメディアのインタビューに応えている。また、政府の新型コロナウイルス感染症対策分科会委員の岡部 信彦氏（川崎市健康安全研究所所長）も、PCR検査の精度管理を理由に検査拡大に反対した。検査抑制の理由は何か。上 昌広氏（NPO法人医療ガバナンス研究所理事長）らは、保健所を守るためだと指摘する。感染症法により、保健所長が感染の疑いがあると判断した場合、検査は不可避で、陽性の場合は入院させる。人権にかかわる措置であるため、手順は法令で細かく規定されている。こうした事情により、実質的にPCR検査は保健所の独占状態となった。しかし保健所は、PCR検査だけでなく、積極的疫学調査や入院調整なども担っていたため、業務過剰に陥った。幾度かの感染者急増の波もあり、PCR検査への対応が追い付かない上に、自宅療養者に対する入院判断ミスや情報管理の不備なども度重なり、感染者が死亡するケースが相次いだのは、さまざまなメディアが報じた通りだ。「独占」体制で生じる利権の構造コロナに関する保健所の業務独占体制は変える必要がある。しかし、そこが一筋縄ではいかないのは、関係者の利権の喪失にかかわるからだという。例えば、保健所が積極的疫学調査として集めたデータは、国立感染症研究所（感染研）に送られ、“感染症ムラ”が独占する。現在の体制下では、保健所長は医系技官、地方衛生研究所（地衛研）所長は感染研幹部経験者の“専用ポスト”なっているという。検査の独占はカネとポストにつながるため、COVID-19を1・2類感染症から5類感染症にダウングレードする議論にもおのずと関連してくる。COVID-19を巡っては、ウイルスそのものの脅威により、多大な社会的損失と生命の犠牲を余儀なくされた。これは紛れもない事実だが、医療政策をつかさどる人や組織の在り方によって被った人為的影響も計り知れないのではないだろうか。

　双極性障害では、概日リズムの乱れと自殺リスクの高さとの関連が認められる。双極I型障害患者を対象としたこれまでの探索的研究では、冬と夏の日照量の変化と自殺企図歴との関連が示唆された。この結果をより多くのデータを用いて確認するため、ドイツ・ドレスデン工科大学のMichael Bauer氏らは、情報源を42％、収集国を25％増加させ、検討を行った。International Journal of Bipolar Disorders誌2021年9月1日号の報告。　さまざまな緯度の40ヵ国より得られた71件の情報源から収集したデータを分析した。分析対象には、双極I型障害患者4,876例が含まれており、これまでの研究よりも45％増加した。対象患者のうち、自殺企図歴を有する患者は1,496例（30.7％）であった。太陽からの光エネルギーが地表に当たる量を示す日照量のデータを、64ヵ国、479地点より収集した。　主な結果は以下のとおり。・本分析により、同様の最良モデルを用いた探索的研究の結果が確認され、統計学的有意差がわずかに向上した。・自殺企図歴と冬と夏の日照量の変化（冬の平均日照量/夏の平均日照量）との間に有意な逆相関が認められた。・冬と夏の日照量の変化比率は、赤道付近で最大であり、夏の日照量と比較し冬の日照量が極端に少ない極地では最小となる。・自殺企図リスクの増加に関連する他の因子は、アルコール乱用歴、薬物乱用歴、女性、若年出生コホートであった。・熱帯地方の日照パターンに対応するため、日照量の変化比率を最少月間日照量/最大月間日照量と置き換えた場合でも、同様の結果が得られた。・すべての推定係数において、p＜0.01の統計学的に有意な差が認められた。　著者らは「冬と夏および月間最少と最大の日照量の変化は、双極I型障害患者の自殺企図リスクを高める可能性がある。双極性障害では、概日リズムの機能障害と自殺行動が高率で認められるため、概日リズムの同調に対する昼光や電灯の最適な役割についてより深い理解が求められる」としている。

　片頭痛は、うつ病のみならず、QOLや仕事の生産性へ影響を及ぼす疾患である。ヒト化モノクローナル抗体であるフレマネズマブは、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）を標的とした薬剤であり、片頭痛の予防的治療に対する有効性が認められている。米国・Boston Headache Institute & MedVadis Research CorporationのEgilius L. H. Spierings氏らは、第IIIb相FOCUS試験のオープンラベル延長試験において患者が報告したアウトカムを、経時的に評価した。Headache誌オンライン版2021年8月10日号の報告。　12週間の二重盲検試験であるFOCUS試験を終了した反復性片頭痛および慢性片頭痛患者を対象に、12週間のオープンラベル延長試験へ移行し、フレマネズマブ225mg月1回投与を行った。患者の自己評価には、片頭痛用QOL調査票（MSQoL）による日常役割機能の制限（RFR）、日常役割機能の予防（RFP）、感情的機能（EF）やEuroQol-5-Dimension-5-Level（EQ-5D-5L）、患者による変化に関する包括印象度（PGIC）、Work Productivity and Activity Impairment（WPAI）、こころとからだの質問票（PHQ-9）を含めた。　主な結果は以下のとおり。・FOCUS試験の二重盲検期間に参加した838例のうち、オープンラベル延長試験に807例が移行し、6ヵ月時点で772例が登録されていた。・6ヵ月時点でのフレマネズマブ四半期ごと投与群（四半期群）、フレマネズマブ月1回投与群（月1群）、プラセボ群における各評価項目に対する改善は以下のとおりであった。●MSQoL-RFRのベースラインからの平均変化　四半期群：24.6±21.9、月1群：22.9±21.3、プラセボ群：20.8±26.5●MSQoL-RFPのベースラインからの平均変化　四半期群：19.6±20.0、月1群：18.3±19.7、プラセボ群：16.0±19.9●MSQoL-EFのベースラインからの平均変化　四半期群：22.5±24.2、月1群：19.1±23.6、プラセボ群：17.2±24.7●EQ-5D-5Lのベースラインからの平均変化　四半期群：8.0±19.6、月1群：7.3±21.1、プラセボ群：6.6±21.0●WPAIの労働時間損失率のベースラインからの平均変化　四半期群：－4.9±28.3、月1群：－6.9±23.3、プラセボ群：－4.0±22.5●WPAIの労働効率低下率のベースラインからの平均変化　四半期群：－18.5±26.1、月1群：－17.1±27.8、プラセボ群：－13.4±28.3●WPAIの全般労働障害率のベースラインからの平均変化　四半期群：－20.0±28.3、月1群：－19.1±30.6、プラセボ群：－14.5±30.5●WPAIの活動性障害率のベースラインからの平均変化　四半期群：－19.5±28.0、月1群：－18.0±29.3、プラセボ群：－15.4±27.5●PHQ-9のベースラインからの平均変化　四半期群：－2.4±5.3、月1群：－1.6±5.5、プラセボ群：－2.0±4.9●PGICによる治療反応率　四半期群：77.1％（271例中209例）、月1群：75.4％（272例中205例）、プラセボ群：68.8％（263例中181例）　著者らは「反復性および慢性片頭痛でこれまで複数のクラスの片頭痛予防薬で効果不十分であった患者に対し、6ヵ月間のフレマネズマブ治療を実施することにより、MSQoL、うつ病、労働生産性の改善が期待できる」としている。

　国民のワクチン対象成人の約6割超が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンの接種を終え、これからCOVID-19との新しい日常が送られようとしている。ワクチン接種先進国では、接種を終えた人々にさまざまな証明書を発行することで、日常行動の制限解除にむけた動きも散見される。こうした「ワクチン接種証明書」について、社会はどのように考えているのだろう。　「ワクチンパスポート」をテーマに、株式会社アイスタットは10月4日にアンケートを行った。アンケートは、セルフ型アンケートツール“Freeasy”を運営するアイブリッジ株式会社の全国の会員20～79 歳の300人が対象。調査概要　形式：WEBアンケート方式　期日：2021年10月4日　対象：セルフ型アンケートツール“Freeasy”の登録者300人（20～79歳の会員）アンケート結果の概要・ワクチンパスポートの申請・発行に賛成の割合は54％で半数を超える・ワクチンパスポート所有・提示による規制緩和・特典に賛成の割合は51.3％・ワクチンパスポートの申請意向がある割合は46.3％で半数を下回る・ワクチンパスポート提示による特典の第1位は「旅行・移動」の45.3％・ワクチンパスポート活用により生じる問題の第1位は「ワクチン接種有無による差別問題」・ワクチンパスポートが経済活動再開につながると思う割合は54.3％・コロナワクチンを2回接種した割合は66.7％。接種予定を含めると約8割が接種意向ありワクチンパスポートは賛成だけど活用法は限定的　質問1として「ワクチンパスポート（新型コロナワクチン接種証明書）の申請・発行について、どう思うか」（単一回答）を聞いたところ、「やや賛成」が31.7％で最も多く、「どちらともいえない」が28.7％、「非常に賛成」が22.3％の順であった。大きく2つに分類したところ「賛成」は54％、「それ以外」は46％で、賛成が半数を超える結果だった。　質問2で「ワクチンパスポートの所有・提示による規制緩和・特典について、どう思うか」（単一回答）聞いたところ、「やや賛成」が31.7％、「どちらともいえない」が30.7％、「非常に賛成」が19.7％の順で多かった。大きく2つに分類したところ「賛成」は51.3％、「それ以外」は48.7％で質問1と同様の傾向が見受けられた。　質問3で「ワクチンパスポートを申請するか」（単一回答）を聞いたところ、「申請する予定」が43.0％、「現時点では、まだ決めていない」が31.3％、「ワクチン接種をしないので、申請できない」が11.7％の順で多かった。大きく2つに分類したところ「申請」は46.3％、「それ以外」は53.7％で、活用法の情報が少ない中で申請意欲が少ない結果だった。　質問4で「どのような場面でワクチンパスポート提示による入場規制緩和・特典があった方が良い」（複数回答）を聞いたところ、「旅行・移動」が45.3％、「宿泊施設」が41.3％、「飲食店」が40.3％の順で多かった。また、「特になし」の回答も28.3％あるなど、今後の活用法の拡大が望まれることが示唆された。　質問5で「ワクチンパスポートが導入・活用されることによって、どのような問題が生じるか」（複数回答）を聞いたところ、「ワクチン接種有無による差別問題」が55.3％、「ワクチン接種後のブレークスルー感染の増加」が27.7％、「無症状・軽症感染者による他人への感染リスク」が26.7％の順で多かった。　質問6で「ワクチンパスポートは経済活動再開につながるか」（単一回答）を聞いたところ、「どちらかといえば、つながると思う」が38.7％、「かわらないと思う」が27.3％、「非常につながると思う」が15.7％の順で多かった。　質問7で「政府や自治体がお願いしているコロナ禍対策『外出・旅行・帰省・外食・酒禁止・時短営業の規制・制限』についてどう思うか」（単一回答）を聞いたところ、「どちらでもない」が22.7％、「かなり限界」が22.0％、「やや限界」が14.7％の順で多かった。回答を大きく2つに分類すると「限界」が49％、「それ以外」は51％で約半分の人が「限界」を感じていた。　質問8で「コロナワクチン接種状況」（単一回答）について聞いたところ、「2回目接種完了」が66.7％、「意図的に接種しない」が11.3％、「これから1回目を接種する」が9.7％の順で多かった。大別すると「接種あり・予定」が82％、「接種しない」が18％という結果だった。今後のさらなる接種率の向上という課題がうかがえる結果となった。

　未治療の切除不能転移大腸がん（mCRC）に対し、FOLFOXIRI＋ベバシズマブ（BEV）＋アテゾリズマブはFOLFOXIRI＋BEVと比較し無増悪生存期間（PFS）を有意に延長することが、Gruppo Oncologico del Nord-Ovest（GONO）グループによる「AtezoTRIBE試験」で示された。イタリア・ピサ大学のChiara Cremolini氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2021）で発表した。AtezoTRIBE試験で1次治療におけるアテゾリズマブ追加による予後を検証　AtezoTRIBE試験はGONOによる無作為化非盲検第II相試験で、mCRCの1次治療における第1選択であるFOLFOXIRI＋BEVに、抗PD-L1抗体のアテゾリズマブを併用することにより、高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-H）/DNAミスマッチ修復欠損（dMMR）の有無にかかわらず患者の予後を改善できるかを検証したもの。　　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）は、DNAミスマッチ修復欠損のない（pMMR）mCRCには有効性が認められていないが、化学療法＋BEVを併用することでICIに対する感受性が高まる可能性が示唆されていた。・対象：18～75歳で未治療の切除不能mCRC患者（18～70歳：PS≦2、71～75歳：PS 0）・試験群：FOLFOXIRI＋BEV＋アテゾリズマブ（最大8サイクル）→維持療法5FU/LV＋BEV＋アテゾリズマブ・対照群：FOLFOXIRI＋BEV（最大8サイクル）→維持療法5FU/LV＋BEV・評価項目：［主要評価項目］PFS［副次評価項目］安全性、奏効率（ORR）、全生存期間　AtezoTRIBE試験の主な結果は以下のとおり。・2018年11月～2020年2月に、イタリアの22施設で218例が組み入れられた（対照群73例/アテゾリズマブ群145例）。・Grade3/4の有害事象の発現率に両群で差はなかった。免疫関連有害事象の発現率は対照群/アテゾリズマブ群で全Gradeが12％/27％、Grade3/4が1％/3％であった。・観察期間中央値19.9ヵ月におけるPFS中央値はアテゾリズマブ群13.1ヵ月、対照群11.5ヵ月であり、主要評価項目を達成した（HR：0.69、80％CI：0.56～0.85、p＝0.012）。・ORRは、アテゾリズマブ群59％、対照群64％で両群に差はなかった（オッズ比[OR]：0.78、80％CI：0.54～1.15、p＝0.412）。・PFSのサブグループ解析では、概してアテゾリズマブ群が良好であった。・dMMRサブグループのPFS中央値は、アテゾリズマブ群で未到達、対照群では6.6ヵ月、とアテゾリズマ群で有意に延長した（HR：0.11、80％CI：0.14～0.35、p＝0.002）。・pMMRサブグループでも、アテゾリズマブ群でPFSの有意な延長が認められた（12.9ヵ月対11.4ヵ月、HR：0.78、80％CI：0.62～0.97、p＝0.071、有意水準p＝0.10）。　Cremolini氏はAtezoTRIBE試験を、「mCRCの1次治療として、FOLFOXIRI＋BEVにアテゾリズマブを追加することでPFSが有意に延長し、主要評価項目が達成された。dMMRだけではなく、pMMR患者でもアテゾリズマブの追加による有意なベネフィットが得られた」とまとめた。（2021年10月14日　記事を修正いたしました）

　セフォペラゾンナトリウム・スルバクタムナトリウム（商品名：スルペラゾンなど）の使用上の注意について、「重要な基本的注意」の項のショック、アナフィラキシーに関する注意喚起に「アレルギー反応に伴う急性冠症候群」を、また「重大な副作用」の「ショック、アナフィラキシー（呼吸困難等）」の項に「アレルギー反応に伴う急性冠症候群」を追記するよう、厚生労働省より2021年10月12日付けで改訂指示が発出された。　今回の改訂指示は、国内症例が集積したことから、専門委員の意見も踏まえて改訂することが適切と判断されたことによる。直近3年度に国内で集積された症例は、アレルギー反応に伴う急性冠症候群関連症例が2例で、どちらも医薬品と事象との因果関係が否定できなかった。また、転帰死亡症例は1例で因果関係が否定できなかった。　添付文書（新記載要領）における改訂（下線が変更箇所）は以下のとおり。8. 重要な基本的注意本剤によるショック、アナフィラキシー、アレルギー反応に伴う急性冠症候群の発生を確実に予知できる方法がないので、次の措置をとること。11. 副作用11.1 重大な副作用ショック、アナフィラキシー（呼吸困難等）、アレルギー反応に伴う急性冠症候群

　院内心停止患者において、バソプレシン＋メチルプレドニゾロン投与はプラセボ投与と比較して自己心拍再開を有意に増大することが示された。しかしながら、本投与が長期生存にとって、有益なのか有害なのかは確認できなかったという。デンマーク・オーフス大学のLars W. Andersen氏らが、512例を対象に行った無作為化試験の結果を報告した。先行研究で、院内心停止へのバソプレシン＋メチルプレドニゾロン投与は、アウトカムを改善する可能性が示唆されていた。JAMA誌オンライン版2021年9月29日号掲載の報告。 エピネフリン投与後に、最大4回まで投与　研究グループは、デンマークの10病院で、2018年10月15日～2021年1月21日に院内心停止が認められた成人患者512例を対象に、プラセボ対照無作為化二重盲検試験を行った。　被験者を2群に分け、エピネフリン初回投与後に、初回投与として一方にはバソプレシン（20 IU）＋メチルプレドニゾロン（40mg）を（245例）、もう一方にはプラセボを（267例）を投与した。その後、エピネフリン追加投与後に、バソプレシン＋メチルプレドニゾロンまたはプラセボを、それぞれ最大4回まで投与した。追跡期間（90日間）の最終追跡日は2021年4月21日だった。　主要アウトカムは、自己心拍再開。副次アウトカムは、30日時点の生存および良好な神経学的アウトカム（脳機能カテゴリースコア1または2）などとした。自己心拍再開、バソプレシン＋メチルプレドニゾロン群42％、プラセボ群33％　無作為化を受けた512例のうち、適格条件を満たした501例を対象に解析した。平均年齢は71歳（SD 13）、男性の割合は64％だった。　自己心拍再開が認められたのは、バソプレシン＋メチルプレドニゾロン群100例（42％）、プラセボ群が86例（33％）だった（リスク比[RR]：1.30［95％信頼区間[CI]：1.03～1.63］、リスク差：9.6％［95％CI：1.1～18.0］、p＝0.03）。　30日時点の生存は、バソプレシン＋メチルプレドニゾロン群23例（9.7％）、プラセボ群31例（12％）だった（RR：0.83［95％CI：0.50～1.37］、リスク差：－2.0％［95％CI：－7.5～3.5］、p＝0.48）。　30日時点の良好な神経学的アウトカムの達成例は、それぞれ18例（7.6％）、20例（7.6％）だった（RR：1.00［95％CI：0.55～1.83］、リスク差：0.0％［95％CI：－4.7～4.9］、p＞0.99）。　自己心拍再開患者において、高血糖症の発症がバソプレシン＋メチルプレドニゾロン群77例（77％）、プラセボ群63例（73％）で認められ、また高ナトリウム血症がそれぞれ28例（28％）、27例（31％）報告された。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンBNT162b2（トジナメラン、Pfizer-BioNTech製）の、SARS-CoV-2デルタ変異株感染の入院に対する有効性は高く、完全投与後6ヵ月までの全年齢の有効性は93％だった。また、SARS-CoV-2感染への有効性については、時間とともに低下することが示され、デルタ変異株に対しては完全接種後1ヵ月は93％だったが、4ヵ月後は53％に低下していた。米国・カイザーパーマネンテ南カリフォルニアのSara Y. Tartof氏らが、343万例超を対象に行った後ろ向きコホート試験の結果で、感染への有効性が時間とともに低下することについて著者は、「デルタ変異株がワクチン保護効果を逃れるというよりは、おそらく時間とともに免疫力が低下したことが主な要因だろう」と述べている。Lancet誌オンライン版2021年10月4日号掲載の報告。12歳以上を対象に接種後6ヵ月までの予防効果を検証　研究グループは、カイザーパーマネンテ南カリフォルニアに、加入後1年以上経過した12歳以上の加入者を対象に試験を行い、BNT162b2のSARS-CoV-2感染や、COVID-19関連の入院に対する接種後6ヵ月までの予防効果を検証した。　アウトカムは、PCR検査結果によるSARS-CoV-2陽性とCOVID-19関連の入院で、ワクチン有効性は補正後Coxモデルによるハザード比に基づき算出した。感染予防効果は時間とともに低下、デルタ株感染予防効果は4ヵ月後には53％に　2020年12月14日～2021年8月8日に、適格性を評価した加入者492万549例のうち、343万6,957例を対象に試験を行った。被験者の年齢中央値は45歳（IQR：29～61）、女性の割合が52.4％だった。　BNT162b2ワクチン完全接種者の、SARS-CoV-2感染に対するワクチン有効性は73％（95％信頼区間[CI]：72～74）、COVID-19関連の入院に対する有効性は90％（同：89～92）だった。　一方で、SARS-CoV-2感染に対するワクチン有効性は、完全接種後1ヵ月は88％（95％CI：86～89）と高かったが、同5ヵ月後には47％（43～51）に低下した。SARS-CoV-2デルタ変異株への感染予防効果についても、完全接種後1ヵ月は93％（85～97）と高かったものの、4ヵ月後は53％（同：39～65）に低下した。　SARS-CoV-2非デルタ変異株に対する感染予防効果についても、完全接種後1ヵ月は97％（95％CI：95～99）と高かったのに対し、4～5ヵ月後には67％（45～80）に低下した。　BNT162b2ワクチン完全投与後6ヵ月までの、デルタ変異株によるCOVID-19関連の入院に対する予防効果は、全年齢で93％（95％CI：84～96）と高率だった。

第73回　「クラビット」の名称の由来は？販売名クラビット®錠250mgクラビット®錠500mgクラビット®細粒10％※クラビット錠剤/細粒と点滴静注（バッグ）はインタビューフォームが異なるため、今回は情報を割愛しています。ご了承ください。一般名（和名［命名法］）レボフロキサシン水和物（JAN）効能又は効果〈適応菌種〉本剤に感性のブドウ球菌属、レンサ球菌属、肺炎球菌、腸球菌属、淋菌、モラクセラ（ブランハメラ）・カタラーリス、炭疽菌、結核菌、大腸菌、赤痢菌、サルモネラ属、チフス菌、パラチフス菌、シトロバクター属、クレブシエラ属、エンテロバクター属、セラチア属、プロテウス属、モルガネラ・モルガニー、プロビデンシア属、ペスト菌、コレラ菌、インフルエンザ菌、緑膿菌、アシネトバクター属、レジオネラ属、ブルセラ属、野兎病菌、カンピロバクター属、ペプトストレプトコッカス属、アクネ菌、Q熱リケッチア（コクシエラ・ブルネティ）、トラコーマクラミジア（クラミジア・トラコマティス）、肺炎クラミジア（クラミジア・ニューモニエ）、肺炎マイコプラズマ（マイコプラズマ・ニューモニエ）〈適応症〉表在性皮膚感染症、深在性皮膚感染症、リンパ管・リンパ節炎、慢性膿皮症、ざ瘡（化膿性炎症を伴うもの）、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、乳腺炎、肛門周囲膿瘍、咽頭・喉頭炎、扁桃炎（扁桃周囲炎、扁桃周囲膿瘍を含む）、急性気管支炎、肺炎、慢性呼吸器病変の二次感染、膀胱炎、腎盂腎炎、前立腺炎（急性症、慢性症）、 精巣上体炎（副睾丸炎）、尿道炎、子宮頸管炎、胆嚢炎、胆管炎、感染性腸炎、腸チフス、パラチフス、コレラ、バルトリン腺炎、子宮内感染、子宮付属器炎、涙嚢炎、麦粒腫、瞼板腺炎、外耳炎、中耳炎、副鼻腔炎、化膿性唾液腺炎、歯周組織炎、歯冠周囲炎、顎炎、炭疽、ブルセラ症、ペスト、野兎病、肺結核及びその他の結核症、Q熱用法及び用量通常、成人にはレボフロキサシンとして1回500mgを1日1回経口投与する。なお、疾患・症状に応じて適宜減量する。 肺結核及びその他の結核症については、原則として他の抗結核薬と併用すること。腸チフス、パラチフスについては、レボフロキサシンとして1回500mgを1日1回14日間経口投与する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）禁忌（次の患者には投与しないこと）1.本剤の成分又はオフロキサシンに対し過敏症の既往歴のある患者2.妊婦又は妊娠している可能性のある婦人3.小児等ただし、妊婦又は妊娠している可能性のある婦人及び小児等に対しては、炭疽等の重篤な疾患に限り、治療上の有益性を考慮して投与すること。※本内容は2021年10月13日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2019年11月改訂（第16版）医薬品インタビューフォーム「クラビット®錠250mg/500mg、クラビット®細粒10％」2）第一三共MedicaL Library：製品一覧

第7回　最初は誰でもオペレコ初心者！基礎トレから始めようこんにちは！ 手術を描く外科医おぺなかです。連載が始まって半年が経ちました。このコラムが皆さんのオペレコへのモチベーションアップに少しでも役立てていればうれしい限りです。僕のイラストをこの連載やSNSで見てくださった方から、「今までイラストレーションや美術を学んだ経験があるんですか？」と聞かれることがあります。しかし僕はまったくの未経験者で、もともとイラストが得意だったわけでもありません。初期研修医時代は、上級医にオペレコを描けと言われ、一晩苦しみ抜いて描き上げてもダメ出しばかりでした。そこから何年もかけて繰り返し描き続けたことで、今のスタイルがようやく確立した形です（それでもまだまだ自分のイラストに満足できていないところはたくさんありますが…）。読者の皆さんの中には、僕と同じようにダメ出しされてばかりで苦労している方もおられるのではないかと思います。少しでもそんな方々の参考になるよう、今回は、オペレコを描き始めた頃の僕が上手くなりたくてやっていた基礎トレーニングを3つ紹介しようと思います。オペレコ初心者の皆さんの上達のきっかけになればうれしいです。基礎トレ1．オペレコや手術書をトレースする最初は、上司のオペレコや手術書のイラストに薄い紙を重ねて線をトレース（なぞり描き）する練習をしていました。上手なイラストは共通してブレが少ないスッキリとした線で描かれています。繰り返しトレースすることで、キレイな線の引き方が体得できるはずです。僕は当時トレーシングペーパーを使って練習していましたが、今どきの皆さんはデジタルイラストレーションの環境を活用してみてはどうでしょうか。画面に参考イラストを取り込んで透明度を調整し、レイヤーを重ねて上から線画をなぞり描くことで、より手軽にトレース練習ができますね。図：アプリに参考イラストを取り込み、レイヤーを重ねてトレース基礎トレ2．オペレコや手術書を模写するトレースで線を引くことに慣れてきたら、次は参考にしたい手術・臓器イラストを見ながら、白紙にボールペンで模写してみましょう。イラストを熱心に観察して、一つひとつの線を丁寧に写し取ることで、臓器の構造、バランス、位置関係、癒着・炎症・浸潤の表現など、イラストの描き方のポイントが体得できると思います。こちらも、画面を使えばデジタル環境でもできますね（どちらか一方が紙でも可）。すべてを事細かに描く必要はありません。その絵から学び取りたい部分を重点的に練習しましょう。最終的には参考イラストと同じ内容をスラスラ描けるくらいになると最高ですね。図：2画面を活用して模写の練習基礎トレ3．優れたオペレコの内容や魅せ方を真似する上級医にいきなりオペレコを描くことを要求されても、初めは何をどのように描けばよいのか悩みますよね。そんなときは、上級医のオペレコから描くべき内容を参考にしてしまいましょう。熟練の外科医のオペレコには、手術記録として必要な情報が効率よく盛り込まれています。また、優れたオペレコはイラストの魅せ方も参考になります。影やハイライトで立体感・質感を表現する、術者の手や手術器具を描きイラストに臨場感を持たせる、BeforeとAfterの両方を示して手術の流れや切除範囲を示す、断面図や透過を利用して臓器や膜の位置関係を示すなど、さまざまなテクニックを見て盗んで、自身のオペレコに取り入れてみましょう。参考：Before⇔Afterを示したイラスト参考：断面図を用いて臓器の位置関係を正確に表現オペレコの基礎トレーニング1.トレースする2.模写する3.優れたオペレコを真似する今回紹介した3つの基礎トレはそれぞれ、イラスト上達のための1つの方法です。かならずしも一からやり始める必要はなく、線をきれいに引くことが苦手な人はトレースから、線画は描けるけど臓器や解剖構造がうまく表現できない人は模写から、臓器は描けてもオペレコとしての完成度に満足できない人は参考資料を真似することからなど、イラストへの習熟度に応じて取り組む内容を変えてもいいと思います。絵が苦手だからとイラストの上達を諦めるのではなく、とにかく手を動かし始めることが大切です！当然のことですが、満点のオペレコを始めから描ける人はいません。繰り返し描き続けることで少しずつ画力が上がり、さらに繰り返し手術を経験して解剖や術式の理解を深めていくことで、ようやく思い通りのオペレコが描けるようになります。僕も、それなりに描けるようになった今でさえ、オペレコを描くときは参考資料をかき集めて、調べながら自身のオペレコを作成しています。今回はオペレコ初心者に向けた内容をお届けしました。次回は実際に僕が行っているオペレコ作成のルーティンをいくつか紹介します。外科医の働き方に即した実践的な内容になる予定です。お楽しみに！

今回のキーワードアクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）生殖カウンセリングテリング（真実告知）特別養子縁組精子ドナーが生物学的な子どもを知る権利選択的シングルマザー前回（その2）では、映画「キッズ・オールライト」を通して、精子提供によって生まれた子どもにその事実やそのドナーを知る権利（出自を知る権利）がなかなか認められない原因を突き止め、生殖ビジネスの、ある「不都合な真実」を明らかにしました。さらに、出自を知る権利が認められたら顕在化する法的な問題も考えました。今回（その3）では、それらを踏まえて、その子どもは、そして国はどうすればいいのかを考えます。そこからさらに、「精子ドナーファーザー」という生き方について考えてみましょう。精子提供によって生まれた子どもはどうすればいいの？まず、「不都合な真実」を踏まえて、精子提供によって生まれた子どもはどうすればいいのでしょうか？　ここから、その取り組みを大きく3つ挙げてみましょう。（1）仲間を作る－自助グループ1つ目の取り組みは、仲間を作る、つまり自助グループです。自分と同じ境遇の人とつながることで、心理的なサポートが得られます。実際に、日本でも精子バンクから生まれた当事者の団体があります。海外では、このような自助グループを介してドナー兄弟（同じ精子ドナーから生まれた兄弟姉妹）が見つかるケースもあります。（2）社会に発信する－コミットメント2つ目の取り組みは、社会に発信する、つまりコミットメントです。自分たちの苦しみや葛藤を世の中に伝えていくことで、出自を知る権利の保障を主張し続けることです。そして、より良い世の中にしたいという使命感を持つことです。そうすることで、自分のことをどこまで知るかは、自分が決めること、親によって隠されるべきではないという考え方が浸透していくでしょう。（3）それでも幸せになれることに気づく－アクセプタンス3つ目の取り組みは、それでも幸せになれることに気づく、つまりアクセプタンスです。確かに、親が精子提供の事実をきちんと教えてくれて、自分の生みの父親（精子ドナー）が分かり、彼が自分を受け止めてくれれば、すばらしいです。しかし、そうでなかったとしても、不幸だと決め付けることはないです。その1でも触れた責任転嫁（認知的不協和）に陥ることもないです。それでも、辛さは辛さとして受け止めつつ、人生を前に進めていくことができることに気づけます。自分自身の生殖の物語を作ることができます。私たちは、苦しいことがあった時、その苦しさの存在自体に苦しく思う、つまり苦しみに苦しむという新たな「苦しみ」を生み出している場合があります。苦しみは苦しみとして気づき、人生の責任転嫁に気づくことで、自分の気持ちに距離を置いて、さらに「苦しみ」を生み出さないというアクセプタンスをすることができます。そのためにも、コミットメントに目を向けることができます。なお、コミットメントとアクセプタンスの詳細については、関連記事1をご覧ください。次のページへ　>>

国はどうすればいいの？「不都合な真実」を踏まえて、精子提供によって生まれた子どもの取り組みを考えました。それでは、国はどうすればいいのでしょうか？ここから、出自を知る権利を保障するために、さらに必要な生殖補助医療法への具体的な法整備を大きく3つ挙げてみましょう。（1）精子を提供される親に生殖カウンセリングを義務付ける1つ目の法整備は、精子を提供される親に生殖カウンセリングを義務付けることです。この目的は、真実告知についての親の理解を得ることです。具体的には、生殖心理カウンセラーによる2段階のカウンセリングが望ましいです。1段階目は、精子提供を受ける前に、精子提供によって生まれた子どもの心理と精子を提供された親の心理を一緒に説明します。そして、最終的な判断は親に委ねるものの、真実告知を推奨することです。2段階目は、精子提供によって妊娠が判明した後に、真実告知のタイミングややり方の情報提供をすることです。たとえば、そのタイミングは、親子の情（愛着）と理解力（知能）が育まれる最中の幼児期よりも後で、親への反抗が始まる思春期よりも前、つまり小学校低学年の学童期が望ましいでしょう。もちろん、もともと父親がいない場合は、幼児期に子どもから質問されるでしょう。その時は、子どもが理解できる言葉で安心感を優先して、ある程度伝える必要があります。また、そのやり方は、最近ではテリングという、より軟らかいニュアンスで、本などで紹介されています。こうして、心の準備が促されます。オプションの3段階目として、実際にテリング（真実告知）をする前に、カウンセリングの中で指導を受けることもできます。この取り組みは、生殖が多様化したことで求められる新たな倫理観を学ぶことであり、生殖への拡大した権利に伴う新たな義務とも言えます。大事なことは、分からなくて不安だから隠すのではなく、オープンにできるように情報提供や心理的サポートの体制を作ることです。積極的に真実を伝えてこそ、親子の本当の信頼関係が得られます。精子提供の事実を伝えたからと言って、信頼関係が揺らぐことはまずないです。実際に、精子提供によって生まれた子どもへのアンケート調査では、真実を教えてくれないほうが良かったという子どもはほとんどいないことが分かっています。なお、子どもにとっての親子の信頼関係の詳細については、関連記事2をご覧ください。なお、この取り組みは、出生前診断における遺伝カウンセリングに似ています。（2）精子提供の事実を戸籍に記載する2つ目の法整備は、精子提供の事実を戸籍に記載することです。この目的は、出自を知る権利を確実に保障することです。いくら真実告知の必要性について親に心理教育をしたとしても、親が実行しない可能性もあります。しかし、戸籍に記載されていれば、いずればれることが明らかであるため、親による告知は必然的に促されるでしょう。また、この法整備は、法的な親子関係を明確にして、精子ドナーが法的な親になれないよう規制することでもあります。この目的は、先ほど指摘しました認知請求のトラブルの懸念を払拭することで、精子提供の法的な安全性がより社会に認知され、より多くの精子ドナーを確保することです。実際に、この映画の舞台となっているアメリカでは、統一親子関係法によって、この規制がすでにあります。なお、特別養子縁組では、これが成立した時点で、子どもと生みの父母との法的な親子関係は終了し、その審判が戸籍に記載されます。（3）精子ドナーが生物学的な子どもを知る権利を認める3つ目の法整備は、精子ドナーが生物学的な子どもを知る権利を認めることです。これは、子どもが成人したら、子どももドナーもお互いに知ることができるシステムです。この目的は、出自を知る権利をより確実に保障することです。親が真実告知をしないと子どもがわざわざ戸籍を見ない可能性もあります。この規定があることで、子どもが成人した時点で、精子バンクを通して、精子ドナーから子どもに連絡が来る可能性があるため、親はその前に真実告知をすることが必然的に迫られます。告知を法的に強制しないとしたら、最後に親のウソがばれるというこのシステムは、とても理に適っていると言えるでしょう。もちろん、ドナーはこの権利を行使しない可能性もあります。それは、ドナーの自由です。ただ、やはり子どもの出自を知る権利を最優先に考えた場合、ドナーから連絡することも推奨されるべきでしょう。実際に、オーストラリアのヴィクトリア州では、精子提供で生まれた子どもは、その事実が出生登録に記載される上に、ドナーも成人した子どもの同意のもと、子どもの個人情報を得ることができます。この取り組みは、出自を知る権利の保障において、最も先進的であると世界的に注目されています。また、このもう1つの目的は、近親婚を防ぐことです。精子提供で生まれた子ども全員の精子ドナーが特定されていれば、ドナー兄弟が確実に判明します。それは、裏を返せば、近親婚を防ぐことになります。さらに、ほかの目的として、新たなドナー確保につながる可能性があります。匿名希望のドナーは、多くが若い学生でした。やはり「楽して儲かる」という金銭目的や献血レベルの気軽さが見透かされます。一方、非匿名のドナー（オープンドナー）は、ある程度の年齢を経た社会人であることが分かっています。もちろん相応の報酬は必要ですが、その後に生物学的な子どもへのフォローの意識が高いでしょう。ドナーの知る権利として、自分の精子がどう使われ、実際に生物学的な子どもが生まれたかどうか、何人生まれたかを知ることができるシステムにしたら、心の準備ができるため、新たな自覚や目的意識を持ったドナーが集まっていく可能性があります。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

「精子ドナーファーザー」という生き方とは？ポールは、ジュールスたちと一緒になるため、恋人として良い関係を築いていたタニアにあっさり別れを告げます。しかし、突然すぎたため、怒った彼女から暴言を吐かれます。その後に、謝罪を口実に、彼は不倫相手のジュールスがいる4人の家に押しかけていきます。しかし、出迎えたジョニから「良い人だと思ってたのに」とがっかりして告げられます。そして、ニックに「あなたは侵入者よ。家族を作りたいなら自分で作って」と言われ、追い返されるのです。このポールの一連の行動から、実は彼の自由気ままさは、彼の無責任さであることに気づかされます。彼は、独身生活が長い分、裏を返せば結婚生活や家庭生活を送ってこなかった分、相手の気持ちに思いを馳せたり、相手とつながるほかの人に配慮したり、時に子どもに厳しい指摘をする責任感が乏しいのでした。これは、最後に、ジュールスがニックたちの前で「結婚生活は、終わりのないマラソンよ。でも私は努力したい(責任を持ちたい)」と説く謝罪の演説とは対照的です。映画の途中までは、ポールが良い人キャラで、ニックとジュールスが悪役のように描かれていました。しかし、最後の最後で、ポールの薄っぺらさが露呈し、一方でニックとジュールスはお互いに欠点がありながらも一生懸命に支え合って生きていこうとしていることに気づかされます。人間関係における責任感という物差しによって、善悪が逆転してしまうのです。ポールのように、もともと結婚生活や家庭生活に向いていない男性はいます。また、結婚生活や家庭生活を望まない男性もいます。そして増えています。いわゆる非婚の心理です。その詳細については、関連記事3をご覧ください。ただし、結婚したくないし子育てもしたくないけれど自分の子どもだけは欲しいという男性はいます。つまり、自分の遺伝子を残したいという思いです。これは、その1でもご紹介した生殖心理です。そんな男性は、優秀な精子を持っていれば、精子ドナーとして打って付けでしょう。そして、先ほどにも触れましたが、だからこそ、そんな男性がドナーとして生物学的な子どもを知る権利を得ることができれば、ドナーが増えていく可能性があります。非婚の男性が増えていることから、ドナーの知る権利を認めることは、ドナー確保のウルトラCの解決策になる可能性があります。彼らは、結婚しないで子育てもしないけれど自分の子どもを持つ生き方をすることになります。名付けるなら「精子ドナーファーザ」です。一方で、結婚したくないけれど子育てはしたいという女性がいます。実際に、結婚しないことを最初から自ら選んで子どもを持つ女性は、選択的シングルマザーと呼ばれ、海外では増えています。精子バンクを利用する選択的シングルマザーと、精子バンクに精子を提供する「精子ドナーファーザー」は、実はそれぞれのニーズがきれいに一致します。これは、男女の協力関係においての社会構造が「しなければならないかどうか」から「したいかどうか」へシフトしつつあるからとも言えます。なお、選択的シングルマザーの心理の詳細については、関連記事4をご覧ください。「キッズ・オールライト」とは？不倫騒動からしばらく経っても、ニックとジュールスは、ぎすぎすしていました。ラストシーンで、とうとうジョニが大学の寮に引っ越したあと、その帰り道の車の中で、レイザーはニックとジュールスに、ぼそっと「別れちゃだめだよ。だって、二人とも年取りすぎてるから」と言うのです。あまりにも率直な意見で、見ている私たちも、ついクスっと笑ってしまいます。空気が一変して、ニックとジュールスは久々に手をつなぐのでした。この映画のタイトルは「キッズ・オールライト」でした。精子提供で生まれた子どもたちでしたが、それでも「子どもたちは大丈夫」という意味でしょう。同時に、それはそんな子どもたちによって「ペアレンツ・オールライト(親たちは大丈夫)」になることであるとも言えるでしょう。この映画を通して、私たちも「キッズ・オールライト」と言えることを一番に考えた時、より良い生殖補助医療法を、そしてより良い社会を作ることができるのではないでしょうか？1）生殖医療はヒトを幸せにするのか：小林亜津子、光文社新書、20142）精子提供：歌代幸子、新潮社、20123）ルポ生殖ビジネス：日比野由利、朝日新聞出版、20154）生殖医療の衝撃：石原理、講談社現代新書、20165）生殖補助医療で生まれた子どもの出自を知る権利：才村眞理：福村出版、20086）「子どもの出自を知る権利」について 生殖補助医療法と法：小泉良幸、J-STAGE、20107）「精子売買はグレーマーケットだった」“不妊治療大国”で元証券会社社員が精子バンク日本語窓口を立ち上げたワケ：こみねあつこ、文春オンライン、20218）生殖補助医療の提供等及びこれにより出生した子の親子関係に関する民法の特例に関する法律の成立について：法務省<<　前のページへ■関連記事テネット【なんで時間を考えるのが癒しになるの？（アクセプタンス＆コミットメント・セラピー［ACT］）】そして父になる（その1）【もしも自分の子じゃなかったら！？（親子観）】私 結婚できないんじゃなくて、しないんです【コミュニケーション能力】カレには言えない私のケイカク【結婚をすっ飛ばして子どもが欲しい!?そのメリットとリスクは？（生殖戦略）】

老健施設の施設長になるため偽造医師免許を使用こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は用事があって、江東区・森下と世田谷区・三軒茶屋に出かけました。東京の東と西、どちらも飲み屋が多い街です。のぞいてみると、先週末と同じく、どちらの街の飲み屋も夕方から満員です。緊急事態宣言下、人々に胸の奥に溜まっていた“飲み”への渇望が、爆発したような感じです。この勢いで皆飲み狂い、仮に第6波が来ないとしたら、それはそれでコロナ収束の原因を再考しなければならないな、と思いました（まあ、来るとは思いますが）。ということで、今回はコロナからちょっと離れて、夏から気になっていたある事件を取り上げます。9月に入ってその背景が詳しく報道されたこの事件は、ある医療映画の佳作を思い出させるものでした。今年6月28日、愛知県警は、茨城県水戸市に住む70歳の女性を偽造有印公文書行使の疑いで逮捕しましました。中日新聞などの報道によれば、逮捕された女性は、茨城県笠間市の老人保健施設「オリーブ友部館」で施設長として働くため、管理者の条件である医師免許を保持していないにもかかわらず、偽造された医師免許の写しを同県の長寿福祉推進課に郵送で提出して使用したとのことです。さらに翌29日、愛知県警はこの女性が使った医師免許を偽造した疑いで、中国籍で大阪市中央区在住の30代男性を再逮捕しています。同県警は今年2月、大阪市中央区道頓堀にあった在留カードなどの「偽造工場」とみられる雑居ビルを家宅捜索、中国籍の男性はこの捜索をきっかけに逮捕されています。運転免許証や健康保険証などの偽造を依頼した顧客データの中にこの女性も含まれていたことから、今回の医師免許偽造が発覚したとのことです。なお、女性は医師免許を取得したことはなく、医学部入学の経験もないとのことです。ワクチン接種の際の医療行為で再逮捕この老健施設を経営者する医療法人 鳳香会側は、この女性が偽造医師免許を使用していたとは知らなかったとみられます。女性は老健施設の施設長、すなわち医師として働いていたわけですから、当然、簡単な医療行為も行っていたに違いありません。案の定、7月26日、愛知県警はこの女性を、医師免許がないのに新型コロナウイルスのワクチン接種の問診などを行ったとして、医師法違反の疑いで再逮捕しました。中日新聞等の報道によれば、再逮捕容疑では、5月26日～6月23日までの間、老健施設の施設長として、高齢の入所者83人に対して計108回にわたり、新型コロナウイルスのワクチン接種前の問診や接種の可否判断などをしていたとされます。女性は問診後、施設の看護師に接種を指示していたそうです。入所者83人が接種を受けましたが、健康被害は確認されていません。この女性が施設長として勤めていた間の老健施設での医療行為については、医師法違反の罪は問われていません。何も医療行為を行わなかったのか、あるいは軽微な医療行為のため罪は問わなかったのかは不明ですが、ニセ医者が施設長をしていた間、入所者の健康状態は大丈夫だったのか、心配になります。なお、元介護施設長の女性はその後、有印公文書偽造・同行使罪で起訴されています。精巧なつくりが評判となり日本人も上客になかなか興味深く、謎が多い事件です。9月に入ると続報が出て、事件の背景がわかってきました。9月18日、日本経済新聞（東京版）の夕刊に、「大阪で摘発『偽造工場』、精巧さ売り医師免許も」というタイトルの記事が掲載されました。今回のニセ医者事件で表沙汰になった大阪の偽造工場の実態に迫った記事です。記事によれば、逮捕された中国人の偽造工場は、「偽の在留カードを求める不法滞在の外国人が主な対象だったが、精巧なつくりが売りとなり、日本人も上客に」なっていたとのことです。笠間市の老人保健施設は新しい施設長を探しており、「医師免許を持ちながら、フリーの立場で働いている」と聞いていた女性に就任を依頼。この時、医師免許を持っていないこの女性が頼ったのが、大阪市内で偽造工場を営んでいた中国籍の男性だったとのことです。茨城在住の女性がどういうルートで大阪の偽造工場を知ったのかは不明です。記事には、愛知県警は「ベトナム人が手にしていた偽の在留カードの入手経路を捜査する中で、この拠点を突き止めた」と書かれています。この時の摘発で、「医師免許や約20ヵ国の外国人の在留カードに加え、英語検定試験TOEICの成績証明書の偽造品やその元データも押収」しています。依頼は「ブローカーを通じて受注し、専用の印刷機で作製」しており、偽造品はどれも目視では偽物だと分からないレベルだったそうです。どうやら、この業者には多くの外国人、日本人がさまざまな文書の偽造を依頼していたようです。世間的にインパクトが大きい医師免許の偽造が明るみに出たため、愛知県警はこのケースをとくにフィーチャーするかたちで、中国人男性と水戸の女性の逮捕に踏み切ったとみられます。愛知県警には偽造工場摘発のプロチーム茨城県に提出された偽造医師免許は様式や書体は本物とほぼ同じでしたが、取得時期が1970年代にもかかわらず、発行者が「厚生大臣」ではなく、今の「厚生労働大臣」となっていたそうです。ただ、このミスに茨城県の担当者は気づきませんでした。この事件を受け、茨城県は医籍番号を厚生労働省のデータで照会し、偽造が疑われる場合は電話で問い合わせるという運用を始めたそうです。なお、愛知県警は来日外国人犯罪の温床となっている不法滞在の取り締りとその支援組織の摘発に15年近く前から積極的で、これまでも外国人登録証明書や旅券、運転免許証等の偽造工場を摘発してきた実績があります。調べてみると、2005年度の『警察白書』の「警察活動の最前線」の項にも同県警による偽造工場摘発の事例が紹介されています。どうやら愛知県警には、この分野を得意とするプロチームが組織されているようです。ニセ医者と言えば『ディア・ドクター』ところで、70歳の女性は、なぜ老人保健施設の施設長になりたいと思ったのでしょうか。施設長の高報酬に目がくらんだのでしょうか。施設長は医師でなければならないので、当然医療行為をしなければなりません。看護師にバレる可能性はとても高いでしょう。ネット上では、「東大医学部卒」と偽っていたとの情報もありました。そのあたりの事件の背景も知りたかったのですが、新聞等では、女性の動機などについては詳しく報道されていません。勝手に想像を巡らす中、私が思い出したのは、2009 年に公開された日本映画『ディア・ドクター』です。西川 美和監督が原作、脚本も手掛けたこの映画は、笑福亭 鶴瓶演じる僻地の診療所院長がニセ医者であることから起こるドタバタを描いています。全編ユーモラスな雰囲気を漂わせながらも、僻地医療、医師不足、終末期医療など、現代のさまざまな医療問題を丁寧に描いています。映画の後半、永山 瑛太演じる若手研修医が鶴瓶のニセ医者に心酔し、「研修が終わったら、診療所に戻ってきたい」と語るシーンは、黒澤 明監督の名作映画『赤ひげ』で青年医師（加山 雄三）が赤ひげ（三船 敏郎）に「小石川療養所に骨を埋める」と決意を述べるシーンへのオマージュとも受け取れます。しかし、『ディア・ドクター』の主人公はニセ医者です。なかなか皮肉が効いていて、医師というプロフェッションのありようについても考えさせられます。もし観ていない方がおられましたら、秋の夜長、2009年のキネマ旬報ベスト・テンで日本映画1位を獲得した『ディア・ドクター』を鑑賞されることをお薦めします。テレビで放映されている昨今の医療ドラマよりも、観る価値はあると思います。ところで、『ディア・ドクター』の脚本の取材で得た材料を基に、西川監督が書き下ろした短編集『きのうの神さま』（ポブラ文庫）も出版されています。ここでは、映画の登場人物たちの過去が語られています。外科医の父にあこがれ、医学部を目指そうとしたニセ医者の屈折した人生を描いた短編『ディア・ドクター』が出色の出来で、こちらもお薦めです。

　小児の低流速血管奇形（slow-flow vascular malformation）に対しシロリムスは有効なのか。シロリムスは、その有効性のエビデンスが不足しているにもかかわらず、さまざまな血管奇形の治療に用いられるようになっている。フランス・トゥール大学のAnnabel Maruani氏らは、観察フェーズの無作為化試験「PERFORMUS試験」によって、6歳以上の子供にシロリムス療法を開始する際の患児および家族の目標を明確にすることができたと報告した。JAMA Dermatology誌オンライン版2021年9月15日号掲載の報告。シロリムスは小児の複合奇形で疼痛、ウージング、出血を有意に低減　PERFORMUS試験は、低流速血管奇形児に対するシロリムスの有効性と安全性を評価し、治療の適応症をより明確に描出することを目的とし、多施設非盲検にて行われた。　対象は、低流速血管奇形を有する6～18歳の患児で、2015年9月28日～2018年3月22日にフランスの3次医療センター11施設で59例が集められた。　被験者は、観察期間を経た後、介入期間に切り替えられ、経口シロリムス（血清目標値4～12ng/mL）の投与を受けた。介入期間の切り替え時期は、4ヵ月時から8ヵ月までに無作為に割り付けられた。各患者の全試験期間は12ヵ月間とした。　2019年12月4日～2020年11月10日にintent-to-treatベースで統計解析を実施。主要アウトカムは、単位時間当たり（すなわち、介入期間と観察期間の間）のMRIで検出された血管奇形容量の変化で、副次アウトカムは、主観的評価項目（疼痛、出血、ウージング、QOLなど）および安全性であった。　シロリムスの小児の低流速血管奇形に対する有効性と安全性を評価した主な結果は以下のとおり。・被験者（女児35例［59.3％］、平均年齢11.6［SD 3.8］歳）において、22例（37.3％）がpure静脈奇形、18例（30.5％）が嚢胞性リンパ管腫、19例（32.2％）が複合奇形であった（症候群型を含む）。・MRIで検出された期間と関連する血管奇形容量のばらつきには、全体的に有意差は認められなかった。介入期間と観察期間の差は、すべての血管奇形については平均－0.001（SD 0.007）、静脈奇形は0.001（0.004）、複合奇形は0.001（0.009）であった。・一方でpure静脈奇形について、小児における有意な容量減少が観察された（平均群間差：－0.005［SD 0.005］）。・全体に、シロリムスは、とくに複合奇形における疼痛、および、出血、ウージング、自己評価の有効性、QOLにポジティブな影響があった。・シロリムス治療期間中、56例の患者が231件の有害事象を経験した（5件が重篤有害事象、命に関わる有害事象は0件）。最も頻度の高い有害事象は、口腔潰瘍（患者29例［49.2％］）であった。・リンパ管腫、ウージング、出血が減少しQOLは向上したというエビデンスから、pure静脈奇形がシロリムス治療の最適症例であることが示唆された。・複合奇形では、シロリムスは疼痛、ウージング、出血を有意に減少させた。・症状に基づいた場合は、その他2つのサブグループよりもpure静脈奇形のほうが、ベネフィットは低いようだった。

　最近、多くの調査において、うつ病の病因としてのマイクロバイオームの役割がトピックスとなっている。調査結果によると、腸内細菌叢による一般的な症状である腸内尿毒症が胃腸症状の問題の根底にあり、これがうつ病と関連していることが示唆されている。米国・タフツ大学のSarah J. Eustis氏らは、胃腸症状の徴候が認められる人では、抑うつ症状のオッズ比（OR）が有意に高いかどうかを検証するため、本研究を実施した。Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry誌オンライン版2021年8月27日号の報告。　2005～16年に実施された米国健康栄養調査（3万6,287人）より、成人3万1,191人のデータを分析した。アウトカムには、過去1ヵ月間の粘液性または液性の排便および胃疾患、過去1年間の下痢、1週間当たりの排便回数を含めた。本分析では、マイクロバイオームのサンプルは含まず、自己申告による胃腸症状のみとした。抑うつ症状は、こころとからだの質問票（PHQ-9）を用いて評価した。中等度、中等度～重度、重度のスコアは、肯定的なアウトカムとしてレコード化した。　主な結果は以下のとおり。・中等度～重度の抑うつ症状を有する人は、抑うつ症状のない人と比較し、以下の胃腸症状のORが高かった。　●腸粘液（OR：2.78、95％CI：1.82～4.24）　●腸液（OR：2.16、95％CI：1.63～2.86）　●胃疾患（OR：1.82、95％CI：1.31～2.53）　●下痢（時々あり対なしのOR：1.72、95％CI：1.30～2.29）　●便秘（時々あり対なしのOR：2.76、95％CI：2.11～3.62）・全体として、胃腸症状を有する人では、抑うつ症状を示す可能性が有意に高かった。　著者らは「複雑な脳腸軸（brain-gut axis）については、分子レベルで調査されている。そのような中で、抑うつ症状と腸内尿毒症の徴候との関連を示唆する本研究結果は、さらなるエビデンスの蓄積に貢献し、医療従事者や患者にとって有益な情報となる可能性がある」としている。