＜先週の動き＞1.新たに81件のワクチン健康被害が救済認定、計147件に／厚労省2.国保、高所得者の保険料上限額を年3万円引き上げへ／厚労省3.主治医による小児アレルギーの情報提供が診療報酬の対象に／中医協4.帝王切開を架空請求、沖縄の産婦人科医院長を逮捕／沖縄県警5.贈収賄事件で製薬企業の会員資格停止、再発防止を／製薬協6.日大背任事件、大学理事長にも6,000万円の資金還流か／特捜部1.新たに81件のワクチン健康被害が救済認定、計147件に／厚労省厚生労働省は、22日に「厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会」を開催し、新型コロナウイルスのワクチン接種後に「アナフィラキシー」などを発症した81例について、予防接種との因果関係を審議し、全件を認定した。今回認定された81件のうち、70件が女性で、男女合わせた年齢別では40代が22件ともっとも多く、その次は20代・50代がそれぞれ15件、30代・60代は11件であった。このうちアナフィラキシーが45件、アナフィラキシー様症状が18件として認定された。これにより、新型コロナワクチン接種に関する健康被害の救済認定は計147人となった。（参考）コロナワクチン接種 81人を救済認定 医療費など支給へ 厚労省（NHK）アナフィラキシーなど「接種が原因」、新たに81人認定…国の救済適用計147人に（読売新聞）資料 副反応疑い報告の状況について（第71回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会）2.国保、高所得者の保険料上限額を年3万円引き上げへ／厚労省厚労省は、22日に社会保障審議会医療保険部会を開催し、国民健康保険の加入者のうち、高所得者の保険料について、財政基盤の安定化、保険料の国民負担に関する公平性の確保のため、高所得者が保険料の賦課限度額までしか負担しない仕組みを改め、保険料の賦課限度額を引き上げるべきとして、保険料上限を現在の年99万円から3万円引き上げ、102万円とする案を示した。引き上げは、2022年度に実施する方針で、2年ぶりとなる。（参考）国民健康保険 高所得者の保険料上限額 引き上げ案了承（NHK）国民保険料の限度額上げ 厚労省案、3万円増え102万円に（日経新聞）資料 国民健康保険の保険料（税）の賦課（課税）限度額について（厚労省）3.主治医による小児アレルギーの情報提供が診療報酬の対象に／中医協厚労省は、22日に開催された中央社会保険医療協議会において、アレルギー疾患を持つ子供の主治医が、生活の注意点などを記載した文書を作り、学校や保育所に提供した場合、新たに診療報酬対象とすることについて提案し、了承された。今後、厚労省は来年4月の診療報酬改定に向け、対象となる学校など施設の範囲、年齢、疾患などの具体的調整を進める。（参考）アレルギー対応保険適用へ　主治医と学校の連携強化　来年4月にも、厚労省（産経新聞）アレルギー疾患の情報提供、診療報酬で評価へ　中医協・総会（CBnewsマネジメント）4.帝王切開を架空請求、沖縄の産婦人科医院長を逮捕／沖縄県警沖縄県警は、帝王切開を行ったように装って診療報酬を受け取った沖縄市内の産婦人科医師を20日に詐欺容疑で逮捕した。この医師は2018年6月に自らが経営する産婦人科医院で、自然分娩の妊婦について、緊急帝王切開術を行ったと偽って診療報酬を請求し、82万円を保険団体から受け取っていた。警察は、関係者からの情報を受け、今年の7月に病院から資料を押収し、捜査を進めて本事件が発覚した。その後の捜査によって、妊婦健康診査でも、実際には診察を行っていないのに、行ったとカルテを偽造し、架空請求を繰り返したことも明らかとなっている。（参考）診療報酬不正で産婦人科医を逮捕　詐欺容疑で沖縄県警（琉球新報）診療報酬だまし取った疑い 沖縄市の産婦人科院長を逮捕（NHK）妊婦健診でも架空請求か　「私一人だけで少なくとも50件」　複数の関係者が証言（沖縄タイムス）5.贈収賄事件で製薬企業の会員資格停止、再発防止を／製薬協日本製薬工業協会は21日の記者会見において、小野薬品工業による資金提供を受けた三重大学の贈収賄事件を受け、再発防止を目的に奨学寄付金の提供の在り方について再徹底するよう通知を発出した。製薬協は、奨学寄付金を自社医薬品に関する臨床研究に対する資金提供の方法として用いないことや、営業部門から独立した組織で利益相反を十分確認のうえ決定することなどの遵守を求めている。日本製薬工業協会は、社員2名が贈賄罪の有罪判決になったのを受け、小野薬品の製薬協の会員資格停止を9月に公表している。（参考）会員会社に対する処分について（製薬協）「処方拡大の見返り」賄賂認定…奨学寄付金の落とし穴（Answers）製薬協　奨学寄附金の在り方再徹底で通知発出　第三者供賄で小野薬品の会員資格停止受け（ミクスonline）6.日大背任事件、大学理事長にも6,000万円の資金還流か／特捜部日本大学附属病院の建て替え工事をめぐって、大学の資金2億円超を流出させた事件で逮捕された大阪の医療法人グループ理事長が、日本大学の理事長に「現金3,000万円を2回渡した」と供述していることが明らかになった。大阪の理事長は、業者選定前に大学側から入手した内部資料を都内の設計事務所に提供したことも明らかになっている。さらに、逮捕された日大元理事が、付属病院の医療機器調達に絡んで大学に約1億5,000万円を不正に支出させた疑いが23日に発覚し、特捜部は真相解明のために捜査を続けている。（参考）日大背任事件 元理事 実態のない契約書作り資金の一部還流か（NHK）「日大理事長に5000万円」複数回提供も供述　理事長は否定（産経新聞）「日大理事長側に6000万円」本人は否定、医療法人元トップ供述（日経新聞）医療機器巡り資金流出か　背任容疑の日大元理事1.5億円、地検解明へ（同）

第28回　不動産ごと引き継いで欲しい！で難易度アップ漫画・イラスト：かたぎりもとこ地方の診療所では自宅と診療所が同じ建物にある場合が多く、売り手から「医業承継時に不動産ごと引き継いで欲しい」という希望が寄せられることが多くなります。実際、弊社にお問い合わせいただく案件の3割程度がそうしたケースです。一方、買い手で「最初から不動産を所有して診療所運営を行いたい」という希望者は全体の2割程度です。つまり、「不動産ごと引き継いで欲しい」という条件を付けることで買い手候補が全体の2割に絞られ、承継の難易度が上がってしまうのです。なぜ買い手の8割が「不動産を所有しない（＝テナント形式）で開業したい」と考えるのでしょうか？診療所の開業には、新規開業と承継開業の2種類があります。このうち承継開業を選択する主な理由（メリット）は下記の2点です。1）初期投資額を抑えられる2）初期段階から黒字経営が見込める（売り手の患者を引き継げるため）「不動産ごと引き継ぐ」という選択によって、2つのメリットのうち「1）初期投資額を抑えられる」が失われてしまうのです。新規開業をテナント形式で行う場合、初期投資額は高くても1億円程度です。一方、承継開業をテナントで行う場合、初期投資額は4,000万円程度となります。それが「不動産付きの承継開業」となると、初期投資額は新規開業と同レベルの1億円超まで跳ね上がってしまうのです。これが都心の不動産であれば、不動産価格の値上がりを期待して、1億円超でもリスクを取って開業しよう、という買い手が現れるかもしれません。しかし、現実には、このような不動産付きの承継案件の大半は地方にあるのです。買い手候補がそもそも少ない地方において、承継開業のメリットを見いだしにくい不動産付きの承継案件は、なかなか成立しません。弊社では、このようなケースでは「不動産は売却せず、賃貸契約にする」といった方法も提案しています。さらに難易度が高いエリアの場合は診療所の承継を諦め、一般居住用として不動産を売却する、という提案をすることもあります。

若年性認知症（EOD）患者さんを取り巻く状況認知症専門のクリニックで働く筆者は、この6年で100数十名、現時点で約50名の若年性認知症（65歳未満）の方を診ている。言うまでもなく実に大変な病気である。当事者はもとより家族皆が巻き込まれ、思いもかけなかった人生の大波に飲み込まれる。若年性認知症の問題は30年来注目されてきた。厚生労働省による3回の全国調査が行われている。報告患者総数は通して3万台後半である(第7回参照)。しかし個人的には、実数は5万人前後であり、直接関係される方は20万～30万人程度ではないかと考えている。患者数はさておき、今回、これに注目するのは、最近進行中の定年延長に伴って、現職中に発病する人が急増するからである。60～65歳における認知症の人の数は60歳未満の人の認知症の総和と同じと考えられる。ところが数年後には必至のこのことが、世の中にはほぼ知られていない。就労面からこの問題を考える時、筆者はざっくりと次の分類をしている。男女という性別、ついで民間企業勤務者か700万人の公務員かである。主流は男性であれば民間勤務者、女性は少なくとも従来は主婦が多かった。なお男性公務員には相当の該当者がいると思われるが、その対応法は知る限りではケースバイケースで多彩である。一貫した対応ルールのようなものを多くの人が知らない。女性の主婦の場合、若年性認知症の中では、深刻さがいくらかは軽微でないかと思われかねない。ところが過去の全国調査の報告書では、こうした人を介護している配偶者が仕事でも収入でも一番アップアップになりやすいという結果が報告されている。若年性認知症に気付くきっかけさて以下では、最も多数派と思われる男性の民間企業勤務者を念頭において述べてみたい。まず何をきっかけに認知症に気付かれるか？ である。一般的には、認知症の初期症状、とくに物忘れに起因する失敗が職場で起こる。アルツハイマー病の記憶障害と言うと、記銘力障害つまり新たに情報をインプットできないことが有名である。それもあるが展望記憶の低下による失敗も職場では目立ちやすい。若いころは、今日の予定を確認しなくても覚えているものである。たとえば13時から自分に責任がある会議があるとする。若いころは、わざわざ思い出さなくても12：30頃になれば自然と「そろそろ部屋に行って準備しようか」となってしまう。ところがこれができず、肝心な自分抜きで他の関係者だけが集まるような事態が生じる。これが展望記憶の障害である。また「うっかりにもほどがある」と謗られかねない失態がある。重要な顧客に朝一番で報告を入れるというような、その日のプライオリティ1番を完全に忘れてしまうようなことである。当初は年1、2回程度の失敗だが、その頻度は徐々に増えていく。「またか！」と最初に思うようになるのは、直属の部下である。しかし簡単には、当人にもその上司にもこの事実を伝えられない。知る限りでは、まさに「猫に鈴付け」だから、申し出方法と担当者決定がこの部下の仲間内でなされる。そこで当事者の上司に、「恐れながら、実は...」と申し出る。個人情報の最たるものだから、上司も慎重なのが常である。人事部・総務部、あるいはその担当役員クラスがチームを作って善後策を練ることが多い。さらに産業医への相談がある。もっとも、認知症に関わる精神科医や脳神経内科医は増えたとは言え、産業医全体ではまだ少数派であるだけに相談を受けても返事に窮してしまう。なお精神科医や脳神経内科医といえどもこうした問題に通じた人はとても稀である。仕事に支障をきたすようになってしまった場合にどうするかこうしているうちに認知症は緩徐でも着実に進行するから、会社の幹部もこれ以上は看過できないという時点がくる。そこで本人とその配偶者に連絡が行き、面談となって最近の状態が説明されることになる。しかしとくに「飯、風呂、寝る」の昔ながらのタイプの夫を持つ妻にはまさに寝耳に水である。「家では何も変わっていません、忘れての失敗もありません」という言葉が発せられるのが常である。この時から後のポイントは以下である。会社側の主張は「これまでの功績は有難いが、現在では今の職位にも給与にも値する仕事ができていない。役職を解くとともに、異動してもらい給与も削らざるを得ない」というものが多い。当事者とその妻は、「これまでやってきた自負がある。今でもできるはずだ。役職はともかく、異動とは...。さらに給与を下げられては。自分にはここで働く権利があるはずだ」この両者の全面対決になってしまう。多くの会社では社内の担当者だけで、法的に逸脱なくこの問題を解決していくことは至難の業である。労働に関する幾つかの法律に依拠して、労働基準監督署や社会労務士なども絡まざるを得ない事態にいたりがちだ。一方で人事部も社会労務士も、職場のメンタルヘルスとしてのうつ病や適応障害には経験も知識も身に付けている。しかし若年性認知症となると経験がない、うちには関係ないという人がこれまでは普通であった。次回は、治療をしながら社会生活を継続していくために、使える制度や助成金などについて紹介したい。

コクラン・ライブラリー～該当フル・レビュー論文を読み込んでみるCQ：食事療法を遵守すると非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか↓P：非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病（CKD）患者E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守O：腎予後上記は、これまでブラッシュアップしてきた、われわれのCQとRQ（PECO）です。前回、コクラン・ライブラリーで”low protein diet”をキーワードに関連先行研究を検索したところ、読み込むべきフル・レビュー論文（Cochrane Reviews）として、下記の2編が挙げられました。Low protein diets for non‐diabetic adults with chronic kidney disease（慢性腎臓病を有する非糖尿病成人のための低たんぱく食）1）Protein restriction for diabetic renal disease（糖尿病性腎疾患に対するたんぱく摂取制限）2）文献1）の書誌情報を確認してみると、連載第11回でUpToDate®の活用法を解説した際に引用した文献3）と論文タイトルが若干異なり、また筆頭著者名が変更され、出版年も2009から2020に変わっています。しかし、コクラン・ライブラリー収載フル・レビュー論文の固有IDであるCD番号（CD001892）は同一であり、文献1）は文献3）の「アップデート論文」であることに気が付きます。コクランでは新しいエビデンスを取り入れるために、定期的なフル・レビュー論文のアップデートを著者に求めています。コクラン・ライブラリーのホームページでこの最新のフル・レビュー論文1）を見ると、タイトル、著者名の直下に、Version published: 29 October 2020 Version historyとの記載があります。また、“Version history”には更新履歴のリンクが貼られており、クリックすると2000年11月出版の初版から、2006年4月、2009年7月3）、2018年10月、そして2020年10月の最新版まで計5回にわたってアップデートされていることがわかります。連載第11回執筆時点（2021年8月）では UpToDate®では2018年10月および2020年10月のアップデート論文1）はカバーされていないようでしたので、最新版1）のフル・レビュー論文の内容をチェックしてみましょう。UpToDate®で引用されたバージョン3）と比較すると、システマティック・レビュー（SR：systematic review）に組み込まれたランダム化比較試験（RCT：randomized controlled trial）は10編（解析対象患者数2,000名）から17編（解析対象患者数2,996名）に増えていました。また、UpToDate®で引用されたバージョン3）では行われていなかった、低たんぱく食（0.5～0.6g/kg/標準体重/日）と超低たんぱく食（0.3～0.4g/kg/標準体重/日）の比較もなされています。その結果は下記の様に記述されています。超低たんぱく食は低たんぱく食と比較して末期腎不全（透析導入）に到るリスクは35％減少する（相対リスク[RR]：0.65、95％信頼区間[CI]：0.49～0.85）が、推定糸球体濾過量（eGFR）の変化に影響を及ぼすかは不明であり、死亡のリスク（RR：1.26、95％CI：0.62～2.54）にはおそらく差はなかった（筆者による意訳）。われわれのリサーチ・クエスチョン（RQ） は0.5g/kg/標準体重/日未満という厳格な低たんぱく食の効果を検証しようとするものです。このRQにより役立つ先行研究からの知見が、UpToDate®では網羅されてない最新のフル・レビュー論文（Cochrane Reviews）で言及されていることに気が付きます。これまで述べてきたように、診療ガイドライン、UpToDate®、コクラン・ライブラリー、などの質の高い2次情報源を補完的に活用することにより、効率的で網羅的な関連先行研究のレビューを行うことができるのです。1）Hahn D et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 29;10:CD001892.2）Robertson L et al.Cochrane Database Syst Rev.2000;CD002181. 3）Fouque D et al. Cochrane Database Syst Rev.2009 Jul 08;3;CD001892.

第121回：米国で承認！アテゾリズマブ肺がん術後アジュバント

　週末のキャッチアップ睡眠とうつ病との関係を検討するため、韓国・延世大学校医科大学のKyung Min Kim氏らは、調査を行った。Sleep Medicine誌オンライン版2021年9月1日号の報告。週末のキャッチアップ睡眠が1～2時間の人においてうつ病リスクが低下　2016年の第7回韓国国民健康栄養調査のデータを用いて検討を行った。うつ病の定義は、こころとからだの質問票（PHQ-9）スコア10以上とした。キャッチアップ睡眠の時間は、0時間以下、0～1時間、1～2時間、2時間以上で分類した。　週末のキャッチアップ睡眠とうつ病との関係を検討した主な結果は以下のとおり。・全体の参加人数は、5,550人。キャッチアップ睡眠の時間別うつ病有病率は、以下のとおりであった。　●0時間以下（3,286人）：7.0％　●0～1時間（1,033人）：4.2％　●1～2時間（723人）：2.9％　●2時間以上（508人）：6.0％・共変量を含む多変量回帰分析では、キャッチアップ睡眠の時間が1～2時間の人は、0時間以下の人と比較し、うつ病リスクの有意な低下が認められた（オッズ比[OR]：0.517、95％CI：0.309～0.865）。・キャッチアップ睡眠の時間が0～1時間の人（OR：0.731、95％CI：0.505～1.060）と2時間以上の人（OR：1.164、95％CI：0.718～1.886）では、うつ病リスクに有意な変化は認められなかった。　著者らは「週末のキャッチアップ睡眠の時間が1～2時間の人において、うつ病リスクの低下が認められた。このことは、より良いうつ病マネジメントのために役立つ可能性がある」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するAd26.COV2.Sワクチン（Janssen/Johnson & Johnson製）の接種により、ギラン・バレー症候群の発症リスクがわずかではあるものの統計学的に有意に高まることが、米国食品医薬品局（FDA）のEmily Jane Woo氏らの解析で明らかとなった。FDAは、承認後安全性サーベイランスにおいてAd26.COV2.Sワクチン接種後のギラン・バレー症候群発症に関し懸念を示していた。なお、著者は今回の結果について、「受動的な報告システムと推定症例の定義の限界があり、確定診断を下すための医療記録の分析が終わるまでは予備的なものと考えなければならない」との見解を述べている。JAMA誌オンライン版2021年10月7日号掲載の報告。ワクチン有害事象報告システム（VAERS）のデータを解析　研究グループは、米国のワクチン有害事象報告システム（VAERS）を用い、2021年2月～7月の期間で、Ad26.COV2.Sワクチン接種後に発生したギラン・バレー症候群と推定される症例を特定し、患者背景、臨床所見ならびに関連病歴などについて調査した。　報告率を推定するとともに、ワクチン接種データと自然発生率の公表データを用いて、年齢で層別化したワクチン接種後42日および21日のリスク期間でO/E（observed to expected）解析を行った。O/E解析では、自発的な報告による観察値と、標準化された症例定義に基づいて推定・公表された一般集団（ワクチン未接種者）におけるギラン・バレー症候群の自然発生率に基づく期待値の率比を算出した。自然発生率と比較すると、ワクチン接種後の報告例は約4倍多い　2021年7月24日時点で、VAERSにおいてAd26.COV2.Sワクチン接種後のギラン・バレー症候群（推定）発症の報告は130例確認された。年齢中央値は56歳（四分位範囲[IQR]：45～62歳）、65歳未満が111例（86.0％）、男性が77例（59.7％）であった。ワクチン接種後発症までの期間中央値は13日（IQR：10～18日）で、105例（81.4％）が21日以内、123例（95.3％）が42日以内に発症した。121例（93.1％）は重篤で、うち1例は死亡した。　米国成人におけるワクチン接種回数は約1,320万9,858回であることから、推定粗報告率は接種10万回当たり1例であった。42日間のリスク期間における全体の推定率比は4.18（95％信頼区間[CI]：3.47～4.98）となり、18歳以上の成人を対象とした最悪シナリオ解析の場合、推定絶対頻度として10万人年当たり6.36の増加に相当した（自然発生では10万人年当たり約2、ワクチン接種後は10万人年当たり約8.36［147万2,162人年で123例の報告に基づく］）。いずれのリスク期間においても、18～29歳を除くすべての年齢層で率比が上昇していた。

　臨床的に安定した症候性新型コロナウイルス感染症（COVID-19）外来患者において、アスピリンまたはアピキサバンによる治療はプラセボと比較し複合臨床アウトカムを改善しなかった。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のJean M. Connors氏らが、無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験「ACTIV-4B試験」の結果を報告した。急性期のCOVID-19入院患者は通常、抗血栓療法を受けるが、COVID-19外来患者における抗血栓療法のリスクとベネフィットは確立されていなかった。なお、本試験は、イベント発生率が予想より低かったため、予定症例数の9％が登録された時点で試験中止となった。JAMA誌オンライン版2021年10月11日号掲載の報告。アスピリン、アピキサバンの予防用量と治療用量、プラセボの4群を比較　研究グループは2020年9月～2021年6月に米国の52施設において、新たに症候性のCOVID-19と診断された40～80歳の外来患者を、アスピリン群（81mg、1日1回経口投与）、アピキサバン予防用量群（2.5mg、1日2回経口投与）、アピキサバン治療用量群（5mg、1日2回経口投与）、またはプラセボ群に、1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、45日間投与した後、30日間の安全性追跡調査を行った（最終追跡調査日2021年8月5日）。血小板数が10万/mm3以上、クレアチニンクリアランスが30mL/分/1.73m2以上の患者を適格とした。　主要評価項目は、投与開始後45日までの症候性深部静脈血栓症、肺塞栓症、動脈血栓塞栓症、心筋梗塞、虚血性脳卒中、心血管または肺イベントによる入院、および全死亡の複合エンドポイントである。治験薬を少なくとも1回服用した患者を対象に、有効性および出血イベントに関する主要解析を行った。　なお、本試験はイベント発生率が予想よりも低かったため、2021年6月18日、データおよび安全性モニタリング委員会によって早期終了が勧告された。この時点で657例が無作為化されていた（年齢中央値54歳［四分位範囲：46～59歳］、女性59％）。抗血栓療法は効果なし、安全性ではプラセボより出血リスクが高い　無作為化された657例中、22例（3.3％）は治療開始前にCOVID-19で入院し、558例が治療を開始していた。診断から無作為化までの期間および無作為化から治療開始までの期間（ともに中央値）は、それぞれ7日および3日であった。　主要解析対象集団の558例において、主要評価項目のイベントはアスピリン群で1例（0.7％）、アピキサバン予防用量群で1例（0.7％）、アピキサバン治療用量群で2例（1.4％）、プラセボ群で1例（0.7％）に発生した。プラセボ群とのリスク差は、アスピリン群で0.0％（95％信頼区間[CI]は算出不能）、アピキサバン予防用量群で0.7％（95％CI：－2.1～4.1）、アピキサバン治療用量群で1.4％（－1.5～5.0）であった。　有害事象については、大出血、播種性血管内凝固症候群の発生は報告されなかった。出血イベントのプラセボ群とのリスク差は、アスピリン群2.0％（95％CI：－2.7～6.8）、アピキサバン予防用量群4.5％（－0.7～10.2）、アピキサバン治療用量群6.9％（1.4～12.9）であった。

　米国・ファイザーは10月21日に発表したプレスリリースで、同社の新型コロナウイルス（COVID-19）ワクチンについて、3回目のブースター接種の効果を検証した第III相臨床試験の結果、95.6％の有効性を示したことを公表した。ファイザー製ワクチンを巡っては、米国においては9月22日より、65歳以上および重症化リスクが高い18〜64歳、SARS-CoV-2への頻繁な曝露を伴う18〜64歳へのブースター接種がすでに実施されているほか、日本を含むワクチン使用国で検討が進んでいる。ファイザーは、「本結果はブースター接種のメリットを示すさらなるエビデンスを提供するものだ」とコメントしている。　第III相臨床試験は、16歳以上で、ファイザー/BioNTech製ワクチンをすでに2回接種済みの1万人超を対象に実施。参加者の年齢中央値は53歳で、参加者の55.5％が16歳～55歳、65歳以上は23.3％だった。2回目接種までと同量のワクチン（30μg）を接種する3回目ブースター群とプラセボ群に1：1で無作為に割り付けた。2回目投与からブースターまたはプラセボ投与までの中央値は約11ヵ月。有症状のCOVID-19発症については、ブースターまたはプラセボ投与の7日後から測定され、フォローアップ期間の中央値は2.5ヵ月だった。期間中に確認されたCOVID-19症例は、ブースター群で5例、プラセボ群では109例で、相対ワクチン有効率は95.6％（95％信頼区間［CI］：89.3～98.6)だった。有害事象プロファイルは、ほかのワクチンの臨床安全性データと同程度で、安全性に関する懸念は特定されなかった。　ファイザーは、今回のデータを国内外の規制当局に提出し、ブースター接種の必要性を裏付ける論拠としたい考えだ。

　現在全国あちこちで心肺蘇生法の講習が行われている。可及的速やかに、最低限の動脈血流を維持することが生命予後に重大な影響を与えると考えられ、実際各方面から支持されているからである。ここで注意しなければならないのは、なぜ最低限の血流を保つことが重要であるかである。それは心肺系の機能維持のためではない。脳神経系の機能の維持が最大の目的なのである。脳は10～15秒間虚血が続くだけで重大な損傷を受ける。これに対して心筋は10～15分の虚血に晒されても、損傷は受けるものの回復が可能である。であるならば、心肺蘇生から回復した人の最大の予後規定因子は中枢神経系の損傷の程度であるはずである。本studyはこの事実を対象を広く取って最終的に証明してみせたものである。　本研究には優れた先行研究があることを紹介しておかなければならない。COACT studyである（Lemkes JS, et al. N Engl J Med. 2019;380:1397-1407.）。実はこの論文の論文評を評者が担当しており、不思議な縁を感じている。このstudyはオランダの19施設が参加して行われたもので、院外心停止から蘇生しST上昇のみられない患者（非ST上昇型院外心停止患者）552人を2群に分け、一方には即時的に冠動脈造影（CAG）を行い必要ならば直ちに治療を施したのに対し、もう1群に対しては至適内科治療を行って経過を観察し、意識回復をしたもののみを対象としてCAGを施行した。両者の間で90日生存率に差はなく、死亡原因を分析すると神経学的損傷に起因するものが圧倒的に多かったことを示した。　このstudyは待機的CAG群で神経学的回復がみられたもののみをCAGの対象にしたという点は医療倫理の面から評価されたものの、統計学的には解釈が複雑なものとされざるを得なかった。またカウンターショックによる蘇生の対象となった患者のみを扱ったことに、患者層の偏りがあるのではないかという問題点も指摘された。　このような疑問点を払拭すべく計画されたのが本試験だった。ただし、一部の方がこうした流れを自然な流れと考えてしまわれないために、PROCAT II registryを紹介しておくことが適当であると思う。このregistryは蘇生に成功した非ST上昇型院外心停止患者958人全員に対してCAGを施行したところ、3分の1にinterventionの対象となる病変が見つかり、実際interventionを施行したと報告したものである。つまり非ST上昇型心停止であっても、それだけ虚血の関与が大きいと主張したのである。しかし一方COACT studyでは逆のことを強調されている。つまり彼らが対象とした非ST上昇型院外心停止回復患者の3分の1には冠動脈の異常が見いだせなかったことがむしろ強調されているのである。COACT studyは院外心停止回復後患者の予後を決定する最重要因子は脳神経損傷であって心血管系疾患ではないと結論しているのだから、この態度は一貫しているといえる。一方PROCAT II groupが冠動脈疾患の治療をした患者の予後が良好だったことを報告したことは評価されなければならないが、では残り3分の2はいったいなぜ心停止を起こしたのか、その予後決定因子は何だったのかについてしっかり追跡、報告する責任があると思われるが、その点は不明確である。つまりstudyの目的が違ったのだが、従来はこうした方向のほうが一般的だったといえるのである。　今回のTOMAHAWK studyではカウンターショックの対象にならない院外心停止患者をも対象に含めた。つまり、完全心停止や電気的機械的乖離なども蘇生に成功したものはすべて対象に含めた。また待機的CAG群では神経学的回復の有無を問わず、全身状態が落ち着き、CAGに耐えられると考えられたもの全員を対象とした。randomized studyとしてはこれが正しいやり方であることには誰も異論はないだろう。この結果脳神経障害の程度こそが非ST上昇型心停止回復例の主たる予後決定因子であり、心血管系因子の関与の程度は低いことをシンプルな統計で証明した。統計デザインがシンプルであるほど結果が明快であることは、いわば常識であるといってよい。　ただし、医療倫理という点からこうした研究方針が正しいのかとする異論もあるだろう。このような無作為分類をすると、脳死状態や植物状態に移行する可能性の高い患者までもstudyの対象に含めてしまうからである。そして先行したCOACT studyはまさにこの点を勘案して神経学的に回復しない患者を除外したのである。この辺の研究の倫理的側面については評者は軽々な発言はできないので、読者の方々に判断を委ねたいと思う。しかし批判はあるものの、非ST上昇型心停止回復後の予後決定因子は圧倒的に脳神経障害の程度が重要であり、心血管系損傷はそれほど大きな因子ではないこと、したがって全身状態が落ち着いてからCAGを行うという方針が妥当であることを明確な形で示したことは大きな事績であると評価されなければならない。上記の問題の観点からみれば、科学的事実の証明のためにはある程度の強引さも必要であることを示した研究だったともいえるのだろうか。

新型コロナワクチン接種後のリンパ節腫脹はPET陽性になるphoto-acより使用私の職場で、新型コロナワクチン接種後に腋窩リンパ節が腫大した看護師さんがいました。当時そこまで知見が集まっていなかったものの、稀ながらこういう副反応もあることを海外の文献で読みました。しかし、がん診療においては解釈に注意が必要です。Schapiro R, et al.Case report of lymph node activation mimicking cancer progression: A false positive F 18 FDG PET CT after COVID-19 vaccination.Curr Probl Cancer Case Rep . 2021 Dec;4:100092.40代女性が、2011年末に左乳がんと診断されました。乳房切除術と、左センチネルリンパ節の摘出を受け後、タモキシフェンの投与が行われました。その後、骨転移を指摘され、レトロゾール、パルボシクリブ、デノスマブによる治療を開始しました。定期的にPET CT検査を受け、次第に臨床的効果が得られている状態でした。しかし、2021年1月の定期的PET CT検査で、左腋窩リンパ節および大胸筋下のリンパ節に集積がみられました。転移を疑っていろいろと検査を受けることになりましたが、生検前にリンパ節が正常サイズに戻っていることがわかりました。あれれ？おかしいぞ。よくよく聞いてみると、患者さんは2021年1月のPET CT検査の1週間前、左腕にモデルナ社製の新型コロナワクチン接種を受けており、これがPET CT偽陽性の原因だったと考えられました。新型コロナワクチン接種後のリンパ節腫脹については、本当に注意が必要で、とくにがん診療をされている医師は安易に転移の診断をしないよう注意が必要です。

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の新規感染者報告数が急激な減少を続けている。10月18日の全国での新規感染者報告数は230人。この日の東京都の新規感染者報告数は29人。これ以前に東京都で同じ数の新規感染者報告だったのは2020年6月22日だから、実に1年4ヵ月ぶりの低水準である。この感染者急減の原因については諸説あるが、ワクチン接種の進展が一因であるだろうということは多くの専門家の共通した認識のようだ。10月20日公表の日本国内でのワクチン接種完了率は68.3％、高齢者に限ると90.2％にものぼる。全世界での接種完了率で見ても、日本はすでにアメリカ、イギリス、フランス、ドイツも追い抜いている。ワクチン接種の本格スタートが先進国の中でも遅かったとの指摘はあったものの、その後は先頭集団に追いつき、一部は追い抜くというこの結果は、高度経済成長期に見せた「日本らしさ」なのかとも思ったりする。もっとも従来から国が希望者への2回接種を11月中までに完了したいと言っていることを考えれば、これから接種スピードは減速し、徐々にプラトーになることは自明である。そうした中で、現在本格接種が最も遅くなった若年層へのワクチン接種率向上策が一部の自治体で行われている。「若年層のワクチン接種率向上へパソコンなどあたるキャンペーン」　（長野県、NHK）「泉佐野市、ワクチン接種完了でピーチポイント 若年層に動機付け 、4600人に」　（Aviation Wire.jp）「ワクチン接種率向上へ　マツダ車などをプレゼント　広島県」　（広島ホームテレビ）「ワクチン接種で石垣島旅行が当たる！ 浦添市が接種率向上に向けキャンペーン」　（沖縄テレビ放送）若者向けにインセンティブを用意したキャンペーンを行うのは、若年世代は重症化する危険性が低いために新型コロナを自分事としてとらえきれない、また若年ゆえに長期的な副反応などへの懸念が起きやすいことなどから、ワクチン忌避がほかの年代と比べて多いと指摘されていることも影響しているだろう。たとえば、東京都が行ったアンケート調査結果でも若年層に接種忌避の割合が高いことが明らかになっている。こうした「モノで釣る」的なことに対してはさまざまな意見があるだろう。私個人についていえば、賛成半分、反対半分なのである。そもそも今回、日本でワクチン接種が始まった後に感染力が高い変異株・デルタ株が登場している。米国疾病予防管理センター（CDC）が試算したデルタ株の基本再生産数は5～9.5人。ここから計算すると集団免疫獲得のために求められる接種率は80～89％になる。ところが現在世界を見回しても、接種完了率80％を超えているのは、アラブ首長国連邦（UAE）とポルトガル、地中海の小国マルタしかない。この事実だけでも接種完了率80％以上を実現するのは容易ではないことは明らか。とりわけ人口が1億人を超える日本にとって難易度は高いと言わざるを得ない。そうした中で少なくとも80％を実現するためには、既成概念にとらわれていてはいけないというのがインセンティブ政策へ一定の賛意を示す理由である。一方で反対とも考えてしまう理由は、行政施策の平等性の観点からである。民間企業の戦略ならまだしも、行政施策で特定層に限定したインセンティブ供与は不公平と言うべきである。しかも、今回の新型コロナに対するmRNAワクチンは「副反応自慢大会」とまで言われるほど、SNS上では各人が経験した副反応経過が書き込まれている。高齢ほど発熱などの副反応は軽いと言われているものの、高齢者の中にも副反応経験者はそこそこにいる。それだけ苦痛を伴うものを自ら進んで接種した人ではなく、ワクチン接種をためらっている人にインセンティブを与えるのは、いわば「ゴネ得」にもなりかねない。その意味では若年層へのワクチン接種インセンティブ政策を行う自治体には、ぜひともほかの年代層へも広く薄くて良いので何らかのメリットを提供してほしいと思うのである。また、接種率向上という意味で地方自治体に今一度奮起してほしいことがある。それはアナフィラキシーなどの理由以外で1回接種に留まっている人、あるいは高齢層での未接種者に対する再度の啓発・勧奨アプローチである。現状のように65歳以上の高齢者での接種完了率が90.2％にまで達していることを考えれば、対象者は絞り込みやすいだろう。さらに付け加えれば、接種の優先順位も影響したと思われるが、基礎疾患などがあれば重症化や死に至る可能性がある40代、50代の接種率も向上可能な余地がまだ残されていそうだ。まあ、このように思う理由の一つには最近の私個人の経験も影響している。先週、私用のため東海地方の某市の安ホテルに宿泊していた時のことだ。午前3時半過ぎに珍しく中途覚醒してスマホを手に取った際、LINEにしばらく連絡を取っていなかった中学の同級生からメッセージが着信していることに気づいた。寝ぼけ眼でメッセージを開くと次のように書いてあった。「○○、コロナで亡くなったって、明日お通夜で明後日告別式です」○○は52歳で私の中学、高校の同級生だ。基礎疾患があることは本人からは聞いていたのでリスクは高かったのだろうが、後に聞いたところ入院後すぐ重症化してECMOを装着し、2ヵ月間も眠り続けて力尽きたとのこと。通夜に参列した同級生などによると、たまたま間に合わなかったのか、本人が避けていたのか、単に面倒で後回しになっていたのかはわからないが、ワクチンは未接種だったという。いまさら言っても詮無き事ではあっても、もし接種していたらと考えずにはいられない。私事をつらつら書いて恐縮だが、彼とは6年間も同じ学校にいたが、中学も高校も1学年で350人超というマンモス学校だったので同じクラスになったことは一度もない。ただ、中学1年生の時はクラスが隣同士。中学時代は体育の授業が男女別で2クラス合同なので互いに見知ってはいた。中学は各種運動部を中心とする任意参加の部活動と、全員がどれかに参加する文化系の必修クラブがあった。自分の部活動は水泳部、必修クラブは写真クラブ。彼の部活動はテニス部だった。ちなみに中総体といわれる全国中学校体育大会の地元の予選は、水泳競技以外がほぼ1週間程度のメイン日程の中で集中的に行われ、そこから2週間ほど経ってから水泳競技だけが行われる。ということで、私の場合は中学3年間、メイン日程中は写真クラブの活動が中心だった。カメラを持って各競技場に配置され、3年間担当したのが今回亡くなった彼が所属していたテニス会場だった。中学1年時に撮影に行った際は同じクラスにテニス部員がいなかったこともあり、自分は昼食時に同じ中学のテニス部員たちが陣取っていた場所からちょっと離れたところに座り込み一人で弁当を食べていた。2、3口ほど食べた時、いきなり背中に誰かがぶつかった。振り返ると体育の授業で見知っていた彼が、自分の背中をこっちの背中にくっつけてニッコリ笑いながら自分の弁当を食べ始めた。背中をくっつけ合いながら互いに弁当をほおばって時々会話をした。テニス部OBが差し入れたジュースが余った時にわざわざ持ってきてくれたのも彼だ。心細かった時の事なので、この時のことははっきり覚えている。そんな彼も中年になり、肥満気味になり頭部も薄くなった。でも相変わらず性格は明るかった。最後に会った時も前歯が欠けたままガハガハ笑いながらタバコを吸っていた。今回、LINEをくれた同級生から教わった葬祭場に連絡を取り供花の手配をしたが、そんな花が最も似合わない中年男性の彼に花を贈ることになるなんて思いもしなかった。もうこんな思いはごめんである。だからこそ自分も今一度、一般向けにどのようなワクチン情報を発信すべきかと思いを巡らしている。

「将来は研究や臨床で留学をしたい」「国際学会で発表したい」「外国人の患者を英語で診察できるようになりたい」といった理由で、英語を勉強したいと感じている医療者の方は多いのではないでしょうか。私は現在、ニューヨークにある病院で内科レジデントとして働いています。日本で生まれ育ち、英語はまったく話せなかったものの、20歳ごろから本格的に英語学習を始めました。その後、USMLE（米国医師国家試験）の受験と就職活動を経て29歳で渡米し、臨床医として働いています。当然ながら、職場では患者さんやその家族、同僚や上司とのコミュニケーションはすべて英語で、高い語学力を求められる日々です。卒後5年間、私は海外で働くことを目指して、日本で働きながらコツコツ英語力を向上させてきました。その際に、とくに便利だと感じたのがスマホアプリです。数多くの英語学習の教材がある中で「なぜアプリ？」と思われるかもしれません。私が英語学習にアプリが向いていると考える理由は3点あります。1）常に持ち歩いているのでスキマ時間に利用しやすい皆さんも体感されていると思いますが、臨床業務には、忙しいながらふとしたスキマ時間が存在します。たとえば、外来で患者さんが来るのを待つ間、MRIの付き添いに行って検査が終わるのを待っている間、当直中に患者を診ていない時間など…。重い書籍をいつも持ち歩くのは難しいですが、スマホは常に持ち歩いているため、ちょっとしたスキマ時間を無駄にせず、勉強に充てるツールとして最適なのです。2）テキストと音声の両方からインプットできる学習教材が書籍の場合は、インプットはテキストのみです。一方、アプリはテキストと音声の両方があるものが多く、テキストと音声をセットで覚えることが可能です。このことは、日本人がとくに苦手とすることの多いスピーキングやリスニングの向上に役立ちます。3）フィードバックやリマインド機能があるアプリは、テスト形式になっているもの、テストで間違えた問題だけを繰り返し復習できる機能が付いたものが多くあり、書籍で勉強するよりも効率的です。ついついサボりがちになる勉強も、スマホのリマインド機能、通知機能をオンにしておけば毎日忘れることなく続けられます。また、学習の進捗状況が可視化されるのも良い点です。今回は、私のように「忙しくてまとまった時間を確保できない」という方に向けて、スキマ時間や移動時間を活用して英語力を向上させることができるアプリを5つご紹介したいと思います。1）英単語学習「mikan」iPhoneAndroidスキマ時間に英単語を覚えられる、単語帳アプリです。アプリ自体は無料で利用でき、アプリ内で単語帳を購入して単語学習に活用します。単語の音声読み上げ機能があり、発音とセットで覚えられるのが良いところ。間違えた問題だけをもう一度やり直すことも可能です。研究留学や臨床留学を目指す場合にTOEICやTOEFLなどの資格試験を求められる場合がありますが、そういった試験対策にもぴったりです。2）実践的な英会話が学習できる「Real英会話」iPhoneAndroidネイティブが実際に日常会話で使うフレーズが3,000以上載っています。どのフレーズも短文形式で紹介されているため、実際に使う場面を想像しやすいのが特徴。フレーズの自動再生機能は移動中のインプットに最適です。980円と有料のアプリですが値段以上の価値があると感じます。英語学習では、英語のフレーズを聞いた後に自分で話す「シャドーイング」が効果的だとされています。このアプリのフレーズはシャドーイングにちょうどいい長さなので、私も活用していました。医療英語に特化しているわけではありませんが、短期留学を行う予定の方や、オンライン英会話で講師とスムーズな会話をしたい方などにお薦めです。3）ネットで聞けるラジオアプリ「Podcast」iPhoneAndroidネットで配信されている音声が聞ける、いわば「ネットラジオ」として有名なPodcast。実は医療英語の学習に役立つものが数多くあります。臨床留学や海外での臨床実習を目指す方にお薦めなのが、「The Clinical Problem Solvers」というチャンネルです。研修医や医学生が症例プレゼンを行い、他の研修医や医学生がディスカッションに参加する、という形式のPodcastです。実際に米国の回診で行っているプレゼンやディスカッションに形式が近く、洗練された指導医が司会をしていることもあって臨床推論の勉強にもなります。また「NEJM this week」「JAMA Editors' Summary」などのチャンネルでは、その週に出版された有名医学雑誌のサマリーを聞くことができるため、英語学習のみならず医学情報のアップデートにも最適です。米国や欧州の各専門科学会が中心となってPodcastチャンネルを運営していることも多いので、ぜひご自身の専門科のPodcastを見つけてみてください。英語学習と医療情報のアップデートを同時に行うことができて一石二鳥です。4）発音矯正アプリ「ELSA Speak」iPhoneAndroidこちらは英語の発音に自信がない方にお薦めしたい、発音矯正アプリです。これまで英語の発音を矯正するためには、英会話スクールに通ったりネイティブと話したりする必要がありました。このアプリでは、AIが発音を聞き分け、どこが合っていてどこが間違っているかを一音ずつ指摘してくれます。そのフィードバックを受けて自己学習を積み重ねていく、という画期的な仕組みとなっています。英語は世界中の人が使うコミュニケーションの手段であり、英語になまりやアクセントがあるのは当然のこととして認識されています。そのため、日本人特有のなまりやアクセントがあっても大きな問題にはならないことが多いでしょう。しかし、「rとl」、「bとv」などを含む一部の単語では、発音が違うとまったく異なる意味になる場合が多々あります。私も、発音が理由でコミュニケーションが成り立たず、面食らう場面を幾度となく経験してきました。こうしたアプリを利用して自己学習で発音矯正ができれば、英語を話す時に自信が持てるようになります。5）習慣化アプリ「みんチャレ」iPhoneAndroid最後に紹介するのは、英語学習アプリではありません。同じ目標を持った人が集まり、勉強やダイエット、禁煙などにチャレンジする「三日坊主防止アプリ」です。英語学習のグループも多数あるので、「英語を勉強しようと思ってもついつい三日坊主になってしまう」という方にお薦めです。「オンライン英会話を毎日やる」「ELSA Speakを毎日やる」などの目標を決めたら、同じ目標を持つ仲間のいるグループに加入します（匿名で参加できます）。やった内容の写真やスクリーンショットをタイムラインに投稿し、他の人からのリアクションをもらえる、というシステムです。「1人でチャレンジすると挫折しやすいが、チームでお互いに励まし合うと長続きする」という科学的根拠に基づいて作られたアプリとのこと。一度試してみると面白いですよ。以上、英語学習で使えるアプリを5つご紹介しました。最初は無料で利用できるものがほとんどなので、まずは自分に合うかどうかを試してみるのもよいでしょう。また、最後に紹介した「みんチャレ」のコンセプトに共通する部分もありますが、私たちが運営をしている「めどはぶ（Medical English Hub）」は、励まし合うチームをつくることでモチベーションを維持し、英語学習の習慣を身に付けることを目標にしています。興味のある方はぜひ、めどはぶの詳細もチェックしてみてください。＜執筆者＞

　うつ病は、健康に重大な影響を及ぼす疾患である。うつ病患者の健康アウトカムを改善するために、薬剤師が関与した診療が役立つ可能性がある。タイ・シラパコーン大学のWaranee Bunchuailua氏らは、うつ病患者に対する薬剤師介入の影響を評価するため、ランダム化比較試験のシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。The Annals of Pharmacotherapy誌オンライン版2021年8月29日号の報告。　2019年12月までに報告された研究を国際データベース4件、国内データベース3件よりシステマティックに検索した。事前に定義した包括基準に基づき研究を選択し、バイアスリスク基準を用いて品質評価を行った。プールした推定値を分析し、相対リスク（RR）および標準平均差（SMD）を算出した。メタ解析において、研究間の不均一性が認められた場合には、変量効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・適格基準を満たした研究12件より抽出された、うつ病患者2,133例を分析に含めた。・薬剤師介入には、薬物療法マネジメント、アドヒアランスカウンセリング、うつ病や抗うつ薬に関する教育的アドバイスが含まれていた。・メタ解析では、薬剤師介入は、良好なアドヒアランスを有する患者数（RR：1.39、95％CI：1.11～1.75）および服薬アドヒアランススコアの改善（SMD：0.32、95％CI：0.07～0.56）において、有意な効果が認められた。・臨床評価尺度（SMD：－0.03、95％CI：－0.16～0.10）およびQOL（SMD：0.10、95％CI：－0.04～0.25）に関しては、有意な影響は認められなかった。　著者らは「うつ病患者に対する薬剤師介入は、服薬アドヒアランスに対しプラスの影響を及ぼすことが示唆された」としている。

　ブレークスルー感染で重症化する患者の特性は何か。米国で行われた研究結果がThe Lancet Infectious Diseases誌オンライン版9月7日号に掲載された。　イエール医科大学のPrerak V. Juthani氏らはイエール大学のヘルスケアシステムのデータを使い、SARS-CoV-2感染が確認された入院患者を対象としたシステマティックレビューを行った。2021年3月23日～7月1日にSARS-CoV-2で入院した患者（入院時にPCR検査で陽性）を対象とした。接種したワクチンはmRNA-1273（モデルナ製）、BNT162b2（ファイザー製）、Ad.26.COV2.S（Janssen製）で、ワクチンの完全接種は症状発現または検査陽性より少なくとも14日前にワクチン接種を完了（モデルナ製、ファイザー製は2回、Janssen製は1回）していること、とした。　主な結果は以下のとおり。・イエール大学の関連病院に入院した969例の陽性患者のうち 172 例（18%）が入院時に少なくとも 1 回ワクチンを接種していた。このうち103例は部分接種（モデルナ製またはファイザー製1回）、15例は完全接種ながら接種から14日が経過しておらず、54例が完全接種でブレークスルー感染と認定された。・ブレークスルー感染の54例の重症度を評価したところ、25例（46％）が無症状、4例（7％）が軽度、11例（20％）が中等度、14例（26％）が重症または重篤だった。・重症・重篤患者の年齢中央値は80.5（IQR：76.5～85.0）歳で、14例中4例が集中治療を必要とし、1例が人工呼吸を必要とし、3例が死亡した。・重症・重篤患者14例の既往症は、過体重（BMI25kg/m2以上、n＝9）、心血管疾患（n＝12）、肺疾患（n＝7）、悪性腫瘍（n＝4）、2型糖尿病（n＝7）、免疫抑制剤の使用（n＝4）などであった。14例中13例がファイザー製を接種していた。　著者らは、以下のようにまとめている。・入院患者の5分の1が少なくとも1回のワクチン接種を受けていたが、その多くは完全接種ではなく、ワクチンの高い感染予防や重症化予防効果が確認された。・ブレークスルー感染例の4分の1が重症化したことは、ワクチンの有効性を減じる変異株の出現や高齢、過体重、免疫抑制剤の使用などの合併症を持つ患者ではワクチンに対する免疫反応が効かないなど、さまざまな因子を反映していると考えられる。・ファイザー製接種者はモデルナ製やJanssen製に比べ、ブレークスルー感染後の重症化例が多かった（2021年5月17日までにコネチカット州で配布されたワクチンはファイザー製135万8,175、モデルナ製104万4,420、Janssen製26万7,000）。・今後の研究では、ブレークスルー感染者のワクチン応答が不十分である因子を特定し、緩和することが必要である。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪で入院した患者において、通常治療に積極的な肺塞栓症（PE）の診断戦略を追加しても、通常治療のみと比較し複合的な健康アウトカムの有意な改善は認められないことが、スペイン・Universidad de AlcalaのDavid Jimenez氏らが同国18施設にて実施した、多施設共同無作為化非盲検試験「Significance of Pulmonary Embolism in COPD Exacerbations trial：SLICE試験」の結果、示された。PEはCOPDの増悪を呈した患者に多くみられることが報告されているが、増悪により入院したCOPD患者においてPEを積極的に検査することで臨床アウトカムが改善されるかどうかを評価した臨床試験はこれまでなかった。JAMA誌2021年10月5日号掲載の報告。通常治療と、無作為化後12時間以内のPE診断追加を比較　研究グループは2014年9月～2020年7月に、増悪のために入院したCOPD患者746例を、通常治療＋積極的なPE診断戦略（無作為化後12時間以内にDダイマー検査→陽性の場合は肺血管造影CT検査）を行う介入群（370例）と、通常治療のみの対照群（367例）に、1対1の割合で無作為に割り付け、3ヵ月間追跡調査した（最終2020年11月）。　主要評価項目は、無作為化後90日以内の非致死的な新規/再発症候性静脈血栓塞栓症（VTE）、COPDによる再入院または死亡の複合エンドポイントであった。副次評価項目は主要評価項目の各イベントとし、有害事象についても評価した。アウトカムの改善には結び付かず　無作為化された746例のうち、無作為化時点で抗凝固薬を投与されていた4例、同意撤回3例、および誤って無作為化された2例を除く737例（98.8％）がintention-to-treat解析対象集団となった（平均年齢70歳、女性195例［26％］）。　主要評価項目のイベントは、介入群で110例（29.7％）、対照群で107例（29.2％）に認められた（絶対リスク差：0.5％［95％信頼区間[CI]：－6.2～7.3］、相対リスク：1.02［95％CI：0.82～1.28］、p＝0.86）。介入群の対照群に対する無作為化後90日以内の複合アウトカム発生に関するハザード比は1.0（95％CI：0.8～1.3、p＝0.82）であった。　無作為化後90日以内の非致死的な新規/再発症候性VTEは、介入群で2例（0.5％）、対照群で9例（2.5％）（絶対リスク差：－2.0％［95％CI：－4.3～0.1］、相対リスク：0.22［95％CI：0.05～1.01］）に発生した。COPD増悪による再入院についても、94例（25.4％）vs.84例（22.9％）で両群に差はなかった（2.5％［－3.9～8.9］、1.11［0.86～1.43］）。90日死亡率は、6.2％ vs.7.9％であった（－1.7％［－5.7～2.3］、0.79［0.46～1.33］）。　有害事象については、大出血は介入群で3例（0.8％）、対照群で3例（0.8％）に発生した（相対リスク：1.0、95％CI：0.2～4.9、p＝0.99）。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の安定した急性心筋梗塞（AMI）患者において、チカグレロルからクロピドグレル（ローディングなし）への非ガイド下でのde-escalation抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）戦略は、虚血リスクを増大することなく出血リスクを有意に低下し、12ヵ月までの臨床イベントリスク低下がチカグレロルを継続するDAPT戦略よりも優れている。韓国・カトリック大学議政府聖母病院のChan Joon Kim氏らによる同国32施設で実施した医師主導の多施設共同無作為化非盲検非劣性試験「TALOS-AMI試験」の結果を報告した。PCI後のAMI患者に対しては、クロピドグレルよりも強力なP2Y12受容体阻害薬を最大1年間投与することが推奨されているが、維持期に出血リスクが高い状態が続くことが懸念されていた。Lancet誌2021年10月9日号掲載の報告。チカグレロルからクロピドグレルへの切り替えの安全性と有効性を検証　研究グループは2014年2月26日～2018年12月31日の期間にPCIが成功したAMI患者をスクリーニングし、同意が得られた患者に1ヵ月間アスピリン＋チカグレロルによるDAPTを行い、主要有害虚血/出血イベントが認められなかった患者をde-escalation群（アスピリン＋クロピドグレル）または継続群（アスピリン＋チカグレロル）に、1対1の割合に無作為に割り付けた。　de-escalation群では、チカグレロルからクロピドグレルへ切り替える際、チカグレロル最終投与後の次の投与予定時刻（例：チカグレロル最終投与から約12時間後）に、クロピドグレル75mg（ローディングなし）を投与した。　主要評価項目は、1～12ヵ月までの心血管死、心筋梗塞、脳卒中、出血（BARC出血基準の2、3、5）の複合エンドポイントであった。非劣性マージンは、層別Cox比例ハザードモデルによるde-escalation群の継続群に対するハザード比（HR）が1.34（intention-to-treat集団で絶対差3.0％に相当する）とし、非劣性が認められた場合は優越性を検証した。ローディングなしクロピドグレルへのde-escalation戦略、複合エンドポイントを改善　計2,901例がスクリーニングを受け、2,697例が無作為に割り付けられた（de-escalation群1,349例、継続群1,348例）。　12ヵ月時点で、主要評価項目のイベントはde-escalation群で59例（4.6％）、継続群で104例（8.2％）確認された。HRは0.55（95％信頼区間[CI]：0.40～0.76、非劣性のp＜0.001）であり、de-escalation群が有意に優れていた（優越性のp＝0.0001）。　心血管死、心筋梗塞および脳卒中の複合では、de-escalation群（2.1％）と継続群（3.1％）で有意差はなかったが（HR：0.69、95％CI：0.42～1.14、p＝0.15）、出血（BARC出血基準の2、3、5）はde-escalation群が少なかった（3.0％ vs.5.6％、HR：0.52、95％CI：0.35～0.77、p＝0.0012）。　なお、著者は研究の限界として、非盲検試験であること、非劣性マージンの幅が広いことなどを挙げ、多枝病変や複雑病変を有するAMI患者へのde-escalation戦略の適用には限界があるとの見解を述べている。

　抗うつ薬をいつまで内服すればよいのかという質問をよく受ける。世間的には「ずっと内服させるなんて論外だ、精神科医よ、さっさと減量・中止させよ」という声が大きいと思う。　ところが現実はそう単純ではない。それを説明しよう。　うつ病エピソードで、恐る恐る、あるいは半信半疑で精神科の外来を初診した患者さんがいるとする。『うつ病ですよ、薬物治療をしたほうがいいですよ』と言うと、最初は「薬は嫌だなあ」とか「どうしても飲んだほうがいいですか？」という姿勢の方も多い。　治療が順調に進むと、会社に復帰し、さまざまな症状が良くなって、本人も自信を取り戻す。また医師ともなじみの関係になってきて、外来で冗談の1つも言うようになる。月日がたち、医師の側が『ではそろそろ減量して中止しましょう』と言うと、「それはよかった」と喜ぶ人と、「でも再発は嫌だなあ、あんな体験は絶対に嫌だ、ずっと薬飲んじゃだめですか」という人がいる。　一方で、ちょっと症状が良くなると来なくなってしまう人がいる。いわゆる自己中断である（社会的な偏見が大きいため、残念ながら精神科では非常に多い）。それで幸せに暮らしてくれればいいのだが、しばらくしてだいぶ悪くなって舞い戻ってくる人もいる。　上記を鑑みて、私は最初に見通しをはっきり伝えることにしている。　『薬物治療が必要な状況だと思います。薬はできれば使いたくないのは誰でも同じですが、現状は使ったほうが良いと思います。順調に回復したとして、元の状態に戻って半年程度たったら、減薬し、外来からの卒業を検討します。とはいえ、ずっと通院したいという人もいます。その場合は少量で通院していただくことは可能です』と伝えている。また『少し良くなると来なくなってしまう人がいますが、結局悪くなって再度来る人も多いのです。通院を中断したいと思ったら、正直にそう言ってください。その時にできることを検討します』とも伝える。　では、実際にずっと内服するのと、あるところで中断するのは、どちらが正しいのであろうか？ 本研究はこの疑問に答えようとする非常に臨床的で、実際的な研究である。　対象は英国のプライマリケアにて抗うつ薬を長期に飲んでいる人で、もう安定しており、やめても大丈夫と医師も本人も思っている患者さんである。中断群と継続群にランダムに分けたところ、1年後には、中断群の再発率は56％、継続群では39％であり、中断による再発リスクは確かに高い。　一方で、中断によるメリットと思われる薬物の有害事象については期間を通じて差はない（うつ病の再発後には当然放置されず、薬物治療が行われていることも影響しているかもしれない）。　本研究はプライマリケア医を対象にしており、精神科の専門医の外来であれば、より精緻に治療継続と治療中断（卒業）を分けている可能性はあるので、わが国の臨床に即応用できるとは言い切れないが、重要な知見を報告している。中断すると再発率は高いが、とはいえ継続していても再発はあることも認識しなければならないということだ。本研究の結果からは、絶対に内服を継続したほうがいいとは言えないし、中断すべきだとも言えない。　要するに医療が患者さんの生活のすべてではないし、医学的妥当性がすべてを決定するわけではない。どうしても中断したい、どうしても継続したいという患者さんの意思は尊重されるべきだろう。一方で意思は医師-患者関係と共に変わっていくだろう。結局はしっかり話し合って決めていくということに尽きる。本研究の結果は、話し合いの際の重要な判断材料になるだろう。

　MASTER DAPT試験は、テルモ製のUltimasterステントを留置後に、高出血リスク患者における最適な抗血小板療法を検証した試験である。2021年欧州心臓病学会での発表と同時にNew England Journal of Medicine誌に論文が公表されるという快挙を達成した。日本発のステントを用いた研究であり、日本人医師としては悪い気はしないというか、爽快感もあるのが率直な感想である。このMASTER DAPT試験は、ステント留置から1ヵ月が経過した時点でDAPTから単剤治療に変更する群（短縮群）と、さらに最低2ヵ月以上DAPTを継続する群（継続群）にランダマイズし、割り付けから335日経過時点で両群の安全性と有効性を以下の3つの項目で評価している。（1）純臨床有害事象（全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、大出血の複合）（2）主要心臓・脳有害事象（全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合）（3）大出血・臨床的に重要な非大出血　統計学的な比較検定の方法として、（1）と（2）は非劣性検定、（3）については優越性検定を用いて評価が行われている。結果として（1）と（2）は非劣性が達成され、（3）は優越性が示された。そして、出血性合併症リスクの高い患者において、DAPT期間の短縮は予後の改善につながることを示したと結論している。この3つの評価項目と比較方法は研究開始前に定められたもので、それに従い解析された結果に異議を挟むものではない。しかし、あえて評価項目の設定について考察させていただきたい。MASTER DAPT試験の出血イベントの定義は、BARCの出血基準に従ってなされている。BARCはARC（Academic Research Consortium）が提案する出血の基準で以下に紹介する。BARCの出血基準●タイプ0：出血なし●タイプ1：医学的に問題とならない（not actionable）、患者が予定外の検査、入院、治療のため医療機関を受診する要因とならない出血。患者が医療専門家に相談せず、患者自身の判断により治療を中止した場合も含む。●タイプ2：明白で、医学的に対応すべき（actionable）出血徴候で（例：臨床状況から想定される以上の出血。画像検査のみで検出される出血を含む）、タイプ3、4、5の基準には該当しないが、下記の基準の1つ以上を満たすもの：（1）医療専門家による非外科的介入を要するもの、（2）入院またはケアレベルの引き上げを要するもの、（3）評価を要するもの。●タイプ3：明白な出血＋3g/dL以上のヘモグロビンの低下または、明白な出血に伴う輸血●タイプ4：CABG関連出血●タイプ5：致死的出血　評価項目（1）の純臨床有害事象においては、出血イベントは、「BARCタイプ3、タイプ5」の大出血としている。一方、評価項目（3）での出血イベントは、BARCタイプ2の「臨床的に重要な非大出血」と、タイプ3またはタイプ5の「大出血」を併せたものとしている。実際のMASTER DAPT試験の出血イベントを見ると、短縮群ではBARCタイプ2の出血の累積発生率が継続群に比較して低かった（4.5％対6.8％、差：－2.25％ポイント、95％CI：－3.59～－0.90）。一方で、大出血の累積発生率は両群とも同程度であった。つまり、MASTER DAPT試験の出血イベント評価におけるポジティブ（優越性）な結果は、BARCタイプ2の「臨床的に重要な非大出血」の差によりもたらされている。BARCタイプ2は、定義が少し緩い基準で、やや客観性に欠ける点が指摘されている。さらに、BARCタイプ2の出血イベント減少の臨床的な価値を、実臨床の現場でどのように解釈するかがポイントとなる。　ここでは詳しくは述べないが、同じく短期間DAPTについて検討した、STOPDAPT-2 ACS試験の結果も欧州心臓病学会で発表された。その結果として、短期間DAPTは標準的DAPTに対する非劣性証明を達成することができなかった。STOPDAPT-2 ACS試験での出血イベントの定義は、「TIMI Major or Minor」である。この「TIMI Major or Minor」は「BARCタイプ3、タイプ4、タイプ5」に相当する。BARCタイプ4のCABG関連出血はかなり少ないので、「BARCタイプ3、タイプ5」が「TIMI Major or Minor」とほぼ等価値の評価基準となる。つまり、STOPDAPT-2 ACS試験では、BARCタイプ2のレベルの出血を、イベントとはカウントしていない。仮定の話をするのはルール違反であるが、もしBARCタイプ2をSTOPDAPT-2 ACS試験の評価項目に加えていれば解析結果が異なる可能性もある。　このように、臨床研究の評価は微妙なバランスの上に構成されている。研究結果の解釈においては個々のイベント定義が重要であることを理解いただきたい。仮定の話を展開することは適切ではないことは重々理解しているが、あえて私的な考察を述べたことお許しいただきたい。

三百九十七の段　阪神こどもの会最近 YouTubeでハマっているのが「デーブ大久保チャンネル」。デーブ大久保というのは、西武ライオンズと読売ジャイアンツで活躍したプロ野球選手です。有名な元プロ野球選手をゲストに呼んでいろいろな裏話をするのですが、清原 和博とか長嶋 一茂のように私でも知っている選手が出てくるのが面白くてやめられません。さて、皆さんが容易に想像できるように、大阪の患者さんの中には阪神タイガースの熱狂的なファンが数多くおられます。例を1人挙げるなら70歳代の男性。この方は、10年ほど前に脳梗塞になってしまいました。幸い、一見してどこも悪くなさそうなくらい回復されたのですが、御本人は毎回、「最悪ですわ。前回よりさらに悪くなりました」と仰います。「最悪よりさらに悪くなるのはどういうことなのでしょうか？」と思わずツッコミを入れたくなります。おそらく、最悪記録を更新し続けているのでしょう。ところで、この患者さんの体調は、阪神タイガースの成績と連動しているそうなんです。患者「タイガースが勝つと体調も良くて、翌朝の新聞を見るのが楽しみなんですよ」中島「今はどうなんですか」患者「お蔭様で首位です」中島「最初は期待させておいて、夏頃に失速するというのがいつものパターンでは？」患者「それを言わんといて下さいよ」この会話は6月頃だったかな。適当に言っただけなのに、図星だったようです。中島「それでも首位ならでき過ぎでしょう」患者「一時は8ゲーム差だったのが、昨日も負けて2ゲーム差になってしまいました」中島「2位はどこなんですか？」患者「ジャイアンツですよ」中島「なるほど、ジャイアンツねえ」患者「たとえタイガースが負けたとしても、ジャイアンツが負けてくれたら体調もいいんですけどね」無茶苦茶な体調ですね。中島「しかし、大阪でのタイガースの人気はすごいですね」患者「親父も兄貴も皆タイガースファンですわ」どんなに負けても見放しません、タイガースファンは。患者「私は甲子園球場の近くで育ったんですよ」中島「そうなんですか」患者「『阪神こどもの会』というのが年会費250円でありましてね」中島「ええ」患者「会員は外野席に入り放題。阪神パークも無料でした」調べてみると、正式名称は「阪神タイガース子供の会」だったようですが、すごいシステムです。そりゃあ生涯のタイガースファンにもなるでしょう。かくいう私が、プロ野球に夢中だったのは小学生まで。といっても、アニメ「巨人の星」を必死になってテレビで見ていただけです。現実のプロ野球に関しては、とくに応援しているチームはありませんでした。ただ、何となく覚えているのは、在阪の阪急、南海、近鉄、これら3球団のファンを全部足しても、阪神ファンの数には遠く及ばなかっただろうな、ということです。患者「この診察の後に〇〇クリニックに行くのですが、〇〇先生もタイガースファンでしてね」中島「じゃあ〇〇先生も体調を崩しておられるかもしれませんね」患者「もう堪忍してください！」幸い、現在のタイガースはヤクルトと首位争いをしています。患者さんとの会話に備えて、しばらくはプロ野球の動向をチェックしておくほうがよさそうですね。ということで最後に1句タイガース　みんなの体調　頼んまっせ！