双極II型障害（BD-II）に関するエビデンスに基づく治療ガイドラインは、限られている。メイヨークリニック医科大学のJin Hong Park氏らは、急性BD-IIうつ病における第2世代抗うつ薬単剤療法の有効性および安全性を推定するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、急性BD-IIうつ病に対する第2世代抗うつ薬単剤療法は、良好な副作用プロファイルを有し、切り替え率の有意な増加を来すことなく、短期的に有効であることが示唆された。Psychopharmacology Bulletin誌2022年5月31日号の報告。　2021年3月までに公表された研究を、データベースより検索した。対象研究には、ランダム化比較試験（RCT）のみを含めた。アウトカムは、治療反応率、治療期発現感情交代（treatment-emergent affective switch：TEAS）の割合、副作用による治療中止、すべての原因による治療中止とした。リスク比（RR）の算出には、Mantel-Haenszelランダム効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・3,301件の研究をスクリーニングし、全文レビューのため15件を特定した。・選択基準を満たした研究は5件であり、その内訳は、二重盲検RCTが4件（533例）、非盲検RCTが1件（83例）であった。・2件の二重盲検RCT（第2世代抗うつ薬単剤療法223例［ベンラファキシン群：65例、セルトラリン群：45例］、リチウム単剤療法113例［対照群］）をメタ解析に含めた。・第2世代抗うつ薬単剤療法は、リチウム単剤療法と比較し、治療反応率が類似していた（RR：1.44、95％CI：0.78～2.66）。・第2世代抗うつ薬単剤療法は、リチウム単剤療法と比較し、TEASの割合に有意な差が認められなかった（p＝0.76）。・第2世代抗うつ薬単剤療法は、リチウム単剤療法と比較し、副作用による治療中止率が有意に低かったが（RR：0.32、95％CI：0.11～0.96、p＝0.04）、すべての原因による中止率に有意な差は認められなかった。・BD-IIうつ病に対する第2世代抗うつ薬単剤療法の短期的および長期的な役割を調査するRCTを、早期に実施する必要がある。

オミクロン株BA.4/BA.5感染者でみられた症状（BA.1感染者との比較）76%BA.156%58%51%BA.4/BA.558%52%48%51%43%41% 40%38%31%26%18%7%18%12%17%9%17%8%15% 15%9%6%8%2%0%1% 0%1%対象：フランスで2022年4～5月にBA.4/BA.5に感染した288例（年齢中央値：47歳）と2021年11月～2022年1月にBA.1に感染した281例（同：35歳）［フランス公衆衛生局による2022年6月15日発表データより］ 倦怠感、せき、発熱、頭痛などが多く報告されています BA.1感染者と比べると、鼻水、吐き気、下痢、味覚・嗅覚障害が多い傾向がみられました 症状が続いた期間はBA.1感染者が4日間（2～7日）だったのに対し、BA.4/BA.5感染者では7日間（3～10日）と長い傾向がみられました 無症状者はBA.1感染者では10.9％だったのに対し、BA.4/BA.5感染者では3％でしたCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

なぜ、認知症の受診や初期診断が遅れるか2021年の日本の病院における入院者数は、1984年以来、約40年ぶりに最少を記録した。全国の医療機関における初診患者数についてもおそらく同様と思われる。さてAducanumabを始め、アルツハイマー病の疾患修飾薬の適応は、軽度認知障害やそれ以前の段階だと考えられている。まさに早期発見が早期治療につながる。ところが以前から、家族が認知症かなと感じても、実際に医療機関を受診する迄には、2年もかかるといわれてきた。それがコロナ禍による受診控えでさらに遅れていると思われる。ここは何とか打開する必要がある。そこでまず「なぜ、認知症の受診や初期診断が遅れるか」を調べてみた。この問題に関するレビュー1）によれば、介護者が認知症に気付き難いこと、それに関する教育不足が最初に指摘されている。また患者や介護者と担当医との間のコミュニケーションがまずいことも挙げられている。さらに注意不足や対処戦略が思いつかないこと、そして認知症などは考えたくない否認もある。多くの臨床医は、認知症患者さんが、いわゆる病態否認、つまり「自分の健忘をはじめとする認知機能障害に気づいてない、否定すること」をしばしば経験されているであろう。どうすれば受診してもらえるか？家族の試行錯誤ところで現実的に、このような場合に家族はただ指をくわえているだけであろうか？ これまでに多くの方々から、当事者を専門家の元へ誘う方法についてそれぞれのやり方を伺ってきた。よくあるのは、「健康診断へ行こう」とか「血圧が高いから心配なので脳動脈硬化など診てもらおう」といったものである。経験的にはこれらはあまりうまくいかない。印象に残ったのが、あるジェネラリストによるものである。ご主人に認知症が疑われる場合、奥さんが「認知症が心配なので診てもらおうと思う。でも怖いからあなたもついてきて」というのである。これはかなり成功率が高い。なお奥様がそれとおぼしき例では、「行きたければあなたが行けばいい」と言われるケースもあるそうだ。筆者はこれまで、当事者もしくは医療関係者の意見しか知らなかった。けれども最近は、高齢者の悩み事に特化した社会福祉士の事務所もある。意外ながら、お金や家族関係、終活はもとより、こうした医療受診までも、医師や法律家に相談する以前の初期問い合わせが来るようになっていると聞く。幾つか具体的な台詞を教えてもらったが、医療関連法や倫理を基本とする私達とは異なる視点からの説得力がある。いずれにせよ、敷居の高い専門家よりも、まずは「困りごと相談」的で気安いことが普通の人には大切なようだ。目に見える行動からMCI状態を評価する新ツールところで初期診断までに必要とする時間を短くするには、新たにどんな手法があるだろうか？ と私の周辺では何年も前から話題になっていた。そこで日本老年精神医学会の有志を中心に新たなチェック法を作成することになった。それが「目に見える行動からMCI状態を評価する」という新たな測定尺度である2）。さて認知症分野では、MMSE や改訂長谷川式に代表される認知機能の簡易スクリーニング検査がある。ところがこれらは、自分の知能を試されているという感じを当事者に与えてしまうことがある。そこで家族など観察者の報告による評価もある。たとえば記憶を評価するのに、「物忘れが多くなった」、注意力をみるのに「何かしていてもすぐに飽きてしまう」など行動から推察できる認知能力の低下をみるのである。同じように日常生活動作（ADL）から、「トイレに間に合わない」とか、「食事の動作が適切でない」等からの評価もある。また道具的ADLでは、「ガスコンロやリモコンがうまく使えない」、「ATM操作ができない」などもある。けれども認知機能やADLなど学問領域からの発想とは異なり、誰の目にも見える行動一般から初期状態を捉えようとする尺度はなかった。また基本的に認知症を把握しようというもので、 MCI を指摘しようとするものもなかった。しかも報告者は基本的に家族介護者である。ところが最近では、一人暮らしや知友のない高齢者は全く珍しくない。そこで「MCI-J」という、行動変化から初期に気づくための尺度を作成した。第1の特徴は、報告者は家族介護者のみならず、当事者でもまた医療機関のスタッフでも良い。けれども当事者は自分に甘く、介護者は厳しい。そこで、500人弱のデータから、当事者との続柄ごとに、同じ人をみても、どれくらい評価に差があるかを算出した。この数値を用いて重み付けしている。だからもし全く同じ回答内容であっても、誰が評価したかにより判定は異なる。対象とする疾患はアルツハイマー病、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症である。明らかな発作歴や麻痺のある脳血管性認知症は含まない。最終的に13の質問項目となった。それらによりこうした認知症疾患の前駆状態や初期認知症をかなり把握できた。ちなみに感受性は90％、特異性は57％だが、スクリーニングテストなので感受性が高ければ、特異性は少し低くても良いと考えている。なおこの尺度は、紙の上ではなく、スマホやタブレットなどのITデバイスに載せ、アルゴリズムを自動計算させるものである。終わりに。本尺度は認知症の見当付けに有用そうである。けれどもこれで認知症が疑われた場合には、早めに専門家を訪れることが不可欠である。参考1）Bradford A, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2009;23:306-314.2）Asada T, et al.Int J Griatr Psychiaty.2022 Aug;37.

2時間にわたる王者対挑戦者のボクシング・タイトルマッチ。1ラウンド目に挑戦者は王者の軽いジャブの後、アッパーカットをくらいおもむろにダウン。2～4ラウンドは挑戦者のストレートパンチが王者の顔面を捉え、一旦持ち直したかに見えたが、5ラウンド目は王者のジャブが軽く決まりよろける。その後はほぼ王者の一方的な連打がさく裂し、最終12ラウンドまで持ちこたえたものの、3人のジャッジの判定は大差で王者に－。ボクシングにたとえるとそんなところだろうか？何かというと、7月20日に開催された厚生労働省薬事・食品衛生審議会薬事分科会・医薬品第二部会合同会議で行われた塩野義製薬の新型コロナ治療薬候補の3CLプロテアーゼ阻害薬エンシトレルビル（商品名：ゾコーバ）の緊急承認審議だ。結論から言うと第III相試験を待って議論すべきということで、委員ほぼ全員が一致して継続審議を決定した。過去の連載記事から繰り返しになって恐縮だが、エンシトレルビルに関しては今年5月の薬機法改正で新設された緊急承認制度を使った承認申請が行われている。塩野義製薬が申請に当たって提出したデータは第II/III相試験のうち、軽症/中等症患者を対象とした第IIb相パートの結果。主要評価項目は鼻咽頭ぬぐい検体を用いて採取したウイルス力価のベースラインからの変化量と12症状合計スコア（治験薬投与開始から120時間までの単位時間当たり）の変化量の2つ。前者については低用量（125mg）群、高用量（250mg）群、ともにプラセボ群と比べて有意な減少を示したものの、後者は有意差が認められなかった。ちなみに塩野義製薬側は、後者については現在主流のオミクロン株に特徴的な4症状に限定して解析すると有意差が認められたことを強調している。すでに6月に行われた医薬品第二部会では、緊急承認に否定的な意見が多かったものの、緊急承認制度では薬事分科会の審議も必要になるため、この日に持ち越した。そして今回の審議はやや異例だった。というのも1つの薬を巡る審議がYoutube Liveを通じて全国にリアルタイムで公開されたからである。新薬の承認審議がここまでガラス張りにされたのは初と言って良い。ちなみに私は報道公開枠で会議場にいた。事務方からの一通りの説明とそれを受け、審議の方向性について医薬品第二部会長の清田 浩氏（井口腎泌尿器科・内科新小岩副院長、元東京慈恵会医科大学教授）に意見が求められた。「まず付け加えたいのは、医薬品第二部会の臨時部会が開かれたのは6月22日。ちょうどコロナの患者数が下げ止まっていた時期です。現在の第7波が来ることもある程度予感していたかもしれませんが、現実にこうなるとは予想し得なかった時期なので、多少議論に危機感が欠けていた印象を持っております。その後、追加の有効性として、Long COVIDの率が減る、ウイルスの再拡散を抑えるというデータがあり、そういったポジティブなデータをどう解釈するかも議論の材料としていただければと思います」これに対して医薬品第二部会委員で山梨大学学長の島田 眞路氏から横やりが入った。「6月22日は確かに感染状況はひどくはなかったですが、諸外国でも出てましたし、日本でも来るんじゃないかという危機感を持って私達は審議したと思っております。清田部会長がどう考えたか知りませんが、危機感がなかったとおっしゃっているのにはびっくりしました。先ほどのいくつかの実験データが追加されたとのことですが、これはすでに塩野義さんは提出されてましたよ。（症状の）期間が短くなるんじゃないかとか。Long COVIDだけは出してなかったかもしれませんけど、あとのデータはだいたい示されていました。しかも、これはエンドポイントが修正されたりしたようなものです。たとえば12症状（合計スコア）ではまったく効果が認められなかったわけなので、われわれとしては効果は認められないと判断したのであって、それが呼吸器症状だけ後からピックアップして有意差が少しあったという。要するにエンドポイントを後からいじるのはご法度ですよ。はっきり言って。それをわざわざされて、有効性があるというところをピックアップしてやるのは、臨床試験としてはやっちゃいけないことだと思いますけどね」司会が引き取り、委員ではない独立行政法人・医薬品医療機器総合機構（PMDA）理事長の藤原 康弘氏が補足的な意見を求められた。この状況を収めようとしたのだろう。藤原氏は、公開された審査報告書内の第IIb相試験でのエンシトレルビル125mg、250mg、プラセボ投与後120時間までの12症状スコアのグラフを参照するように呼び掛けて次のように語った。「この推移を見ていただいたらわかりますが、私も元々呼吸器専門医なので普通にパッと見ると、これ差がないんじゃない？ と見えます。PMDAとしても普通の感覚で見たのでしょう。先ほど説明がありましたように確かにRNA量は有意差をもって下がっているものの、臨床効果はこのぐらいかなというのが正直な判断であったと私は類推いたします。また、話題に上がった後付け解析ですが、途中の（事務局の）説明で多重性というお話がありました。今回、塩野義さんが何度も何度も事後解析をしていますが、そうするとby chanceで有意になることはよくあります。p値（統計学的有意差）が0.05ならば、20回に1回は間違った結果になるのは自明の理なので、繰り返し統計解析する時はp値はすごく小さくするとか、事務局が説明した多重性の調整をきちんとやらなければいけないのですが、それをやらずに何度も何度も解析してどこかで有意差が出たから良いんじゃないのと言ってるのが塩野義さんかな、と私は理解しております」さすがにこの発言には驚き、メモを取っていた手を止め、リモート参加していた藤原氏の様子が映し出されたディスプレイを凝視してしまった。周囲を見回すと、数人がやはり目を見開いてディスプレイを見ている。藤原氏は臨床医でありながら、過去には臨床薬理学分野の研究経験もあり、PMDAの前身である国立医薬品食品衛生研究所医薬品医療機器審査センターで新薬の承認審査を担当していたこともある。しかし、そのキャリアはほぼ一貫して国立の研究機関・医療機関に身を置いてきた公務員だ。その意味ではある種退屈な「お役所言葉」を駆使してきた立場であるはずの藤原氏が衆人環視の中でここまで製薬企業をディスる（若者言葉で失礼）とは思いもしなかった。このあとエンシトレルビルの治験調整医師であった日本感染症学会理事長の四柳 宏氏（東京大学医科学研究所附属病院長・先端医療研究センター感染症分野教授）、岩田 敏氏（国立がん研究センター中央病院感染症部長）、大石 和徳氏（富山県衛生研究所長）の3人が参考人として意見陳述。いずれも主要評価項目ではない症状消失までの期間が3日間短縮できたデータなどを援用し、現時点で有効性の推定は可能という立場を取った。しかし、この後、前述の島田氏が再び異議を唱えた。参考人3人のうち2人が塩野義製薬との利益相反があり、なおかつ全員がPMDAの審査に対する塩野義製薬の反論に即した主張をしていると批判し、利益相反なしと申告していた大石氏にも利益相反がないかの確認を求めたのだ。大石氏が「利益相反がない」と伝えると、島田氏は「PMDAが審査した結果に対して、3人が3人、塩野義製薬の意見に同調する方を選ぶのはフェアなやり方ではない」と事務方に要請した。事務方からは「感染症の専門家からのご意見としてこちらからお呼び…」と発言しかけるも、島田氏が遮り、「感染症の専門家なんてごまんといるわけです。にもかかわらず3人中2人が塩野義製薬との利益相反がある方を呼ぶのは。もうちょっとフェアな方を呼んでいただかないと議論がかみ合わない」と苦言を呈した。その後は全体の空気がネガティブになり始める。この空気が完全にネガティブに転換したのは、それまで日本医師会常任理事として薬事分科会委員を務めていた松本 吉郎氏が日本医師会の新会長に就任したことに伴う交代で、今回から薬事分科会委員として出席した日本医師会常任理事の神村 裕子氏の発言だった。過去の本連載でも触れたように、エンシトレルビルには催奇形性があることがすでに報じられており、今回の審議で示された審査報告書にはその詳細が記述されている。それによると、ラットでの胎児の骨格変異、ウサギでの胚・胎児死亡、胎児の軸骨格の奇形・変異、外表に奇形所見で短尾と二分脊椎が認められたという。PMDA側の見解では潜在的な催奇形性リスクがあり、ラットとウサギの無毒性量は、ヒトでの血漿中曝露量基準でそれぞれ約3.8倍と約2.4倍で十分な安全域を有しておらず、承認時には、妊婦または妊娠している可能性のある女性は禁忌とすることが適切というものだった。この点を踏まえて神村氏が次のように述べた。「私は女性の医師ですので、女性の患者さんがたくさんいます。この中でたとえば妊娠の可能性のある患者さんに禁忌という場合、妊娠しているかどうかわからないとなると、とても怖くて使えない。また、錠剤が大きくて飲み難いことはありますが、既に同じような作用機序のニルマトレルビル/リトナビル（同：パキロビッド）があるなかで、なぜそちらではダメなのかと考えている。当然ながら私が臨床の外来で、この程度の呼吸器症状の有効性の差が出たと言われても、『とても使いたくはないな』と、申し訳ないですけれども率直にそう感じました。またCYP3A阻害作用が強いということを考えれば、やはり慢性疾患にかかっていらっしゃる高齢の患者さんたちにも使えない。となると、非常に使える幅が狭くなる。第III相試験ではっきりした結果が出るまで、手を出せないと思っています」この率直な意見は新任委員ならではとも言えるのかもしれない。それ以上に実臨床に携わる医師の意見は非常に臨場感のあるものだった。審議の雰囲気はここで一気に最終結論の方向に傾いたように感じた。神村氏が触れたCYP3A阻害作用については、すでにPMDAから冒頭にニルマトレルビル/リトナビル同様に併用禁忌が多くなる見込みと説明された。かつ、PMDAの審査報告書では、仮に緊急承認するとしても「有効性が示されていない状況で、本剤が承認される場合には、SARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有する等、治療薬の投与が必要と考えられる患者を対象とし、禁忌等に該当する場合や供給量の関係で入手できない場合等で他の治療薬が使用できない場合に限り本剤を使用することが妥当である」との医薬品第二部会委員の意見が付記されていた。平たく言えば、重症化リスク因子を有し、既存の治療薬が使えない場合のみをエンシトレルビルの適応とすべしというものである。ちなみに今回提出された資料の中で私個人が目を引いたのは、厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部が提出した資料の中にあった7月19日現在までに使われた新型コロナ治療薬別の患者数である。それによると、モルヌピラビル（同：ラゲブリオ）が23万5,900例、ソトロビマブ（同：ゼビュディ）が15万例、ニルマトレルビル/リトナビル（同：パキロビッド）が1万4,100例という数字である。治療必要数の比較で最も抗ウイルス効果が高いと言われているニルマトレルビル/リトナビルはもともとの供給量が少ないと言われているものの、2月の承認から5ヵ月間でこの程度しか使われていないのである。この背景には当然併用禁忌の多さもあるだろう。となると同じように併用禁忌が多くなる見込みで、既存薬が使えない場合のみにエンシトレルビルを使うならば、必要となる患者は極めて少数ではないだろうか？ しかも、この日、すでにエンシトレルビルの第III相パート結果は11月中に明らかになるという見通しも示された。この点にも委員の質問が相次いだ。最終的に審議時間終了の午後8時直前、ちょっとした動きがあった。厚労省医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長の吉田 易範氏が、医薬品第二部会委員で神村氏と同じ日本医師会常任理事である宮川 政昭氏に近づき耳打ちした。その直後、薬事分科会長である和歌山県立医科大学薬学部教授の太田 茂氏が「ほかの委員からどなたかご発言がありますでしょうか？ よろしいようでしたら、本日の議論を取りまとめたいと思いますので、少しお時間をいただければ」と言いかけた瞬間、宮川氏が口を開いた。「今までの議論をお聞きして、先ほどPMDAの方からありましたように第III相試験の組み入れが全部終わったということですから、たぶん第III相試験は、大体時期的に言えば11月初旬（ここで事務方から『11月に総括報告書が提出されるということで聞いております』との声）…。はい。ですからそういうところをしっかりと見定めるということ、つまり緊急承認の枠組みというものが、ここである程度否定されたというわけではないものの、そういうものではないということであれば、第III相試験を待ってしっかりとした薬事としての承認体制を組んでいくというようなことも重要と思いますので、そういうことも含め、お考えいただければと思います」ここで件の島田氏が「宮川先生の意見に賛成です」と発言。これを受けて太田氏が委員に継続審議を打診。オンライン参加の委員も含め次から次に「異議なし」「賛成します」「賛成です」という声が相次ぎ、2時間強の長いようで短い議論は終結した。しかし、あの塩野義製薬を思いっきりディスった藤原氏は、今回の審議公開に同意した塩野義製薬に感謝の意を表していたが、これは私も同感である。ここまで透明性が確保できるならば、医薬品に対する一般人の信頼を勝ち取る一助になるのではないかと改めて感じている。参考薬事分科会・医薬品第二部会 合同会議 資料

　統合失調症患者は発症の初期段階で、視覚機能や眼組織構造に有意な変化がみられることが、多くの研究で報告されている。統合失調症の病因における新たな科学的進歩の探求を可能にするには、眼組織や眼機能の潜在的な分野を調査する目的で、脳の構造・機能の従来の研究を変革することが求められる。しかし、虹彩構造と統合失調症との相関関係を調査した研究はほとんどなく、エビデンスは不十分であった。中国・Chengde Medical UniversityのLi Duan氏らは、虹彩構造、色彩感覚、認知機能が、初発統合失調症患者において抗精神病薬治療前後で変化するかを分析し、統合失調症の早期臨床スクリーニングと診断を簡便に測定可能なバイオマーカーの特定を試みた。その結果、統合失調症患者の色彩感覚は、認知機能と共に改善することが示唆された。著者らは、陰窩や色素点を伴う虹彩構造の特徴は、統合失調症の薬物治療効果に大きな影響を及ぼす可能性があり、統合失調症を鑑別する潜在的なバイオマーカーである可能性があることを報告した。Journal of Psychiatric Research誌オンライン版2022年6月13日号の報告。　対象は、初発統合失調症患者61例（男性：22例）。抗精神病薬治療開始前の認知機能および色彩感覚を評価するため、Montreal Cognitive Assessment（MoCA）およびFarnsworth-Munsell Dichotomous（D-15 Hue Test）をそれぞれ用いた。対象患者に、医師の処方に従い第2世代抗精神病薬（オランザピン換算量）による6週間の治療を実施し、治療前（ベースライン）および治療2週目、4週目、6週目（フォローアップ時点）に、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）を用いて治療効果を評価した。まず、虹彩の特徴に基づき対象患者を分類した。次に、薬物治療効果を群間比較し、虹彩の特徴と治療効果との関連を検討した。最後に、ベースライン時と治療6週目の認知機能および色彩感覚の変化を比較し、それぞれに対する抗精神病薬の治療効果を分析した。　主な結果は以下のとおり。・虹彩構造の特徴に基づき対象患者61例を次のように分類した。　●陰窩なし：28例、あり：33例　●色素点なし：35例、あり：26例　●シワなし：42例、あり19例・ベースライン時、すべての患者のPANSSスコアに有意な差は認められなかったが、各フォローアップ時点において、「陰窩あり」および「色素点あり」の患者では有意な差が認められた。・特定の虹彩構造の特徴がない患者（「陰窩なし」および「色素点なし」）は、他の患者と比較し、PANSSスコアの有意な減少が確認されており（p＜0.05）、これは薬物療法が非常に効果的であることを示唆している。・薬物療法の影響を除外すると、未治療の初発統合失調症患者におけるD-15とMoCAの結果に有意な関連が認められた（r＝－0.401、p＜0.05）。・MoCAスコアは、ベースライン時と比較し、抗精神病薬治療6週目で有意に高かった（平均差＝2.36、t＝10.05、p＜0.01）。

　日本救急医学会は『新型コロナウイルス感染症流行下における熱中症対応の手引き（第2版）』発刊に関する記者会見を7月15日に行った。初版が発刊されてから2年、今回はとくに“熱中症とマスク着用の関係性”と“蒸散冷却法の使用有無”に焦点が当てられて改訂が行われ、神田 潤氏（帝京大学医学部附属病院 高度救命救急センター/新型コロナウイルス感染症の流行を踏まえた熱中症診療に関するワーキンググループ タスクフォース長・編集長）がこれらの根拠などについて解説した。マスク着用が熱中症の危険因子となる根拠はない　第2版は初版のクリニカルクエスチョンを継承し、新たに報告された論文結果を踏まえて検討が行われた。第2版におけるQ1～7とその回答は以下のとおり。―――Q1：マスクを着用すると、体温が上がるか？A：暑熱環境における1時間程度の軽度の運動、あるいは20分のランニング程度の運動強度では、マスクの着用が体温に及ぼす影響はない。Q2：マスクを着用すると熱中症の発症が多くなるか？A：健常成人においてマスクの着用が熱中症の危険因子となる根拠はない。Q3：COVID-19の予防で「密閉」空間にしないようにしながら、熱中症を予防するためには、どのようにエアコンを用いるべきか？A：職場や教室等、人の集まる屋内では、密閉空間を避けるため、自然な風の流れが生じるように2方向の窓を開ける換気を適宜行い、室温を測定しながら、エアコンの温度設定を調節する。Q4：熱中症とCOVID-19は臨床症状から区別できるか？A：熱中症とCOVID-19はいずれも多彩な全身症状を呈するため、臨床症状のみから鑑別は困難である。Q5：血液検査は熱中症とCOVID-19の鑑別に有用か？A：両者の鑑別に有用な血液検査の項目はない。Q6：高体温、意識障害で熱中症を疑う患者の胸部CT検査はCOVID-19の鑑別診断に有用か？A：確定診断と除外診断に用いるには、不適切である。Q7：COVID-19の可能性がある熱中症患者の場合、蒸散冷却法を用いて、患者を冷却するべきか？A：通常の感染対策を行ったうえで蒸散冷却法を用いた積極的冷却を行ってもよいが、各施設で迅速に使用できる冷却法を選択するのが望ましい。―――マスク、呼吸困難感に影響及ぼす1）も熱中症リスクではない　マスク着用時の体温上昇について、神田氏は「健常成人のボランティアの実験2）などでは、マスクを着用したとしても、熱中症のリスクは増大しなかった。ただし、高齢者や小児、既往のある人は、健常成人と同じ結果が出るかわからないため注意が必要。また、マスクをしていないからといって、熱中症のリスクが小さくなるわけではない」と強調した。蒸散冷却法にエアロゾルを介した感染リスクはない　熱中症患者に蒸散冷却法を用いると、発生するエアロゾルによって体表のウイルスが拡散するのではないか、と指摘されていた。そこで、同氏らはそれを検証するために人形を用いて実験を行い、その結果、人形表面の冷却効果を認めるも体表からの水分蒸発に伴うエアロゾルの発生は認めなかったことを明らかにした。これについて「蒸散冷却法による体表からの水分蒸発に伴うエアロゾルを介した感染のリスクはないものの、ほかの冷却法と同様に、患者がコロナ罹患者であった場合には会話や咳などによる感染のリスクが残存するため、感染対策を継続する必要がある」と述べ、「 一方で、どの冷却法を実施するかについては、蒸散冷却法を特別に推奨するものではなく、各施設で迅速に使用できる方法を選択するのが望ましい」と説明した。　このほか、同氏は「シャワー後の扇風機・うちわの使用は、蒸散冷却法そのものであるが、エアロゾルを介した感染リスクはないため、エアコン以外の熱中症対策（とくに停電時）として有効である。同様に、屋外のミストシャワーも蒸散冷却法そのものなので有効だ。エアロゾルの発生については検討していないが、シャワー自体にウイルスが存在しないので、エアロゾルを介した感染リスクは少ない。ただし、まわりに人がいる場合はマスクの着用が必要」と解説した。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するmRNAワクチン接種後の心筋炎のリスクが最も高いのは、思春期および若年成人の男性であり、これらの集団ではモデルナ製よりファイザー製のワクチンを用い接種間隔は30日以上が望ましいこと、5～11歳の小児での心筋炎発症は非常に稀でエビデンスの確実性は低いことなどを、カナダ・アルバータ大学のJennifer Pillay氏らが、システマティック・レビューの結果、報告した。著者は、「mRNAワクチンに関連した心筋炎は良性と思われるが、長期追跡データは限られており、生検や組織形態学等の適切な検査を用いた前向き研究によりメカニズムの解明が進むだろう」とまとめている。BMJ誌2022年7月13日号掲載の報告。大規模研究、観察研究、サーベイランスデータ、症例シリーズなど46件の研究を解析　研究グループは、Medline、EmbaseおよびCochrane Libraryを用い、2020年10月6日から2022年1月10日までに発表された論文（参考文献リストおよび灰色文献は2021年1月13日まで）を検索し、システマティック・レビューとエビデンスの統合を行った。　適格基準は、1万例超または地域住民を対象とした大規模研究または多施設の観察研究、およびCOVID-19 mRNAワクチン接種後に確認された心筋炎または心膜炎について報告しているサーベイランスデータ（発症率およびリスク要因）、症例シリーズ（5例以上、臨床症状、短期的な臨床経過および長期アウトカム）、オピニオン、レター、レビューおよび仮説的メカニズムに焦点を当てた原著とした。　評価者1人がスクリーニングし、他の1人が機械学習プログラムを用いて優先順位付けを行い除外の50％を検証した。2番目の評価者は、全文、抽出データ、および修正Joanna Briggs Institute toolを用いたバイアスリスク評価について、すべての除外を検証した。GRADEを用い発症率やリスク因子についてのエビデンスの確実性の評価をチームのコンセンサスで決定した。　解析に組み込まれた研究は46件であった（発症率に関する研究14件、リスク因子7件、特徴および短期経過11件、長期転帰3件、メカニズム21件）。mRNAワクチン接種後の心筋炎発症リスクは12～29歳男性、モデルナ製で高い　mRNAワクチン接種後の心筋炎発症率は、100万人当たり12～17歳では50～139例（エビデンスの確実性：低）、18～29歳では28～147例（エビデンスの確実性：中）と、思春期の男性および若年成人男性で最も高かった。5～11歳の少年少女と18～29歳の女性では、BNT162b2（ファイザー製）ワクチン接種後の心筋炎発症率は100万人当たり20例未満と思われた（エビデンスの確実性：低）。　mRNAワクチン3回目接種後の発症率については、エビデンスの確実性は非常に低かった。　18～29歳の心筋炎発症率は、mRNA-1273（モデルナ製）ワクチン接種後のほうがファイザー製と比較しておそらく高いと思われた（エビデンスの確実性：中）。12～17歳、18～29歳、18～39歳では、mRNAワクチン2回目接種後の心筋炎/心膜炎発症率は、1回目接種から31日以上経過後に2回目を接種したほうが、30日以内に2回目を接種した場合と比較して低い可能性があった（エビデンスの確実性：低）。18～29歳の男性に限定したデータでは、心筋炎/心膜炎の発症率を大きく低下させるためには、接種間隔を56日以上にする必要があることが示唆された。　臨床経過および短期転帰は、5～11歳については小規模な症例シリーズ1件（8例）のみであった。思春期および成人については、心筋炎発症例のほとんど（＞90％）が年齢中央値20～30歳の男性で、2回目接種後2～4日に症状が発現した（71～100％）。ほとんどの人（≧84％）が短期間（2～4日）入院した。　心膜炎に関してはデータが限られていたが、患者の年齢、性別、発症時期、入院率は心筋炎よりばらつきがあった。　長期追跡調査（3ヵ月、38例）を行った症例シリーズ3件において、50％超の患者で心エコー所見異常の持続、症状あるいは薬物治療の必要性や活動制限の継続も示唆された。　メカニズムの仮説を記述した研究は16件で、エビデンスを直接支持または反論するものはほとんどなかった。　なお、本レビューは現在進行中であり（Living evidence syntheses and review）、今後のアップデートはCOVID-19 Evidence Network to support Decision-making（COVID-END）のウェブサイトに掲載される予定だという。

　厚生労働省は7月21日、ノババックス製新型コロナウイルスワクチン「組換えコロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン」（商品名：ヌバキソビッド筋注）について添付文書を改訂し、初回免疫（1回目・2回目）の接種対象者の年齢を、18歳以上から12歳以上に引き下げたことを発表した。なお、本ワクチンの3回目の追加接種は、従来どおり18歳以上が対象となっている。また、初回免疫でほかのメーカーのワクチンを接種した者に対しては、ノババックス製ワクチンを3回目に使用した際の有効性と安全性は確立していないとしている。　今回の改訂は、本ワクチンの海外第III相臨床試験「2019nCoV-301試験」の12～17歳の被験者を対象としたパートの試験成績を踏まえたものとなる。ワクチン接種群1,491例とプラセボ群756例が参加した本試験の結果、2回目接種後の追跡期間中央値がワクチン接種群で64日、プラセボ群で63日において、ワクチン効果（VE）が79.54％（95％信頼区間：46.83～92.13）であることが示された。　12～17歳における本ワクチンの安全性については、少なくとも1回接種した2,232例で評価し、発現頻度が10％以上、もしくは日常生活を妨げるほど重症の副反応として、圧痛、疼痛、頭痛、疲労、筋肉痛、倦怠感、悪心/嘔吐、発熱、関節痛が報告された。副反応の大部分は、接種後1～2日以内に発現し、持続期間の中央値は1～2日であったという。　ワクチンの添付文書における主な改訂は以下のとおり。7.1 初回免疫7.1.1 接種対象者12歳以上の者。7.1.2 接種回数本剤は2回接種により効果が確認されていることから、原則として、他のSARS-CoV-2に対するワクチンと混同することなく2回接種するよう注意すること。7.1.3 接種間隔1回目の接種から3週間を超えた場合には、できる限り速やかに2回目の接種を実施すること。7.2 追加免疫7.2.1 接種対象者18歳以上の者。SARS-CoV-2の流行状況や個々の背景因子等を踏まえ、ベネフィットとリスクを考慮し、追加免疫の要否を判断すること。7.2.2 接種時期通常、本剤2回目の接種から少なくとも6ヵ月経過した後に3回目の接種を行うことができる。7.2.3他のSARS-CoV-2ワクチンを接種した者に追加免疫として本剤を接種した際の有効性、安全性は確立していない。

　本研究はBNT162b2ワクチンのオミクロン株流行時期における5～11歳を対象にした研究である。　オミクロン株の流行中に新規のワクチン接種を受けた小児におけるBNT162b2ワクチンの有効性を推定するため、イスラエル最大の医療組織であるクラリット・ヘルス・サービス（CHS）のデータを用いて2021年11月23日以降にワクチン接種を受けた5～11歳児と未接種の対照をマッチさせてSARS-CoV-2感染の予防、有症状のCOVID-19患者を比較しており、和文要約は「オミクロン株流行中の5～11歳へのワクチン接種、実際の有効性は？／NEJM」に記載がある。　2022年7月中旬の現況としては、海外では5～11歳のワクチン接種で3回目を実施している国もあり、本邦も厚生労働省が3回目の接種について議論開始を検討している状況である。しかし、本邦では5～11歳の小児の接種率は低いままであり、2022年7月17日の首相官邸公式サイトを参考にすると、小児接種率は、2回接種完了者は17.6％、1回以上接種者は19.0％である（首相官邸公式サイト「新型コロナワクチンについて」）。本文では今回の研究を参考に、小児におけるBNT162b2ワクチン2回接種の意義について考察をする。　本研究のデータによると、BNT162b2ワクチンの推定有効率は感染予防については2回接種後7～21日で51％（95％CI：39～61％）であり、症候性COVID-19の予防効果は48％（95％CI：29～63％）だった。年齢サブグループ別に見た傾向としては10～11歳の高年齢グループに比較して5～6歳の低年齢グループのほうがワクチンの有効性は高かった。　本研究ではこのワクチンの効果を中等症の予防効果と評しており、私も適切な評価であると考える。　ワクチン接種の是非を論じる際は、接種によるメリットとデメリットを勘案する必要があるが、直接的なメリットとしては「発症（および感染）の予防効果」と「重症化の予防効果」があり、デメリットとしては「接種後の副反応」があるだろう。　これらについては、同様の話題で執筆の機会を頂き、CLEAR! ジャーナル四天王「小児期および青年期におけるオミクロン株に対するファイザー製ワクチン（BNT162b2ワクチン）の予防効果－1520」で論じた。当時は、5～11歳の予防効果のエビデンスを待ちたいとしたが、本研究から判明したエビデンスを用いて再度検討してみよう。感染と発症の予防効果は、成人のオミクロン株で低下しているように小児でも低下は認めるが、中等症程度の予防効果は期待できる。新型コロナウイルス感染症が流行した初期は小児の感染例は少なかったが、最近の本邦では、むしろ5～11歳が流行の中心となっている（第90回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード［令和4年7月13日］）。また、5～11歳でも重症化する患者の報告や本邦でもCOVID-19罹患後の死亡例の報告があることを考えると、一概に小児は軽症であると断定することもしづらくなってきている。　以上より、5～11歳は現時点では新規COVID-19患者数で比較的多くの割合を占める年代であり、ワクチン2回接種では中等度とはいえ感染予防効果と重症化予防効果が期待できるメリットがあり、接種後の副反応は、成人などと比較し軽度で、重篤な副反応は増加していないことを考えると、2回接種によるメリットはデメリットを上回ると考える。　また、上記のようなワクチン接種の直接的なメリットではないが、ワクチン接種により、小児のCOVID-19流行を防ぐことは、これらの年代の学習や共同生活の機会が失われるリスクを下げることが期待できるだろう。それは、小児でもCOVID-19の流行が起これば、学級閉鎖や学校閉鎖の対応が実施されるからである。　さて、ここからはエビデンスとは離れ、臨床現場の感覚を記す。　小児症例では、一般に入院を要したり、重篤化する症例は少ないと考えられているが、入院を要するほどでないと医療従事者が判断する場合でも、食事摂取が不良だったり、頭痛や咽頭痛の訴えが強い場合に医療機関の受診を希望される両親が多い。このようなケースでは、医療機関を受診し、医師から「大丈夫ですよ」と声を掛けてもらうことで安心できることが多いようだが、COVID-19患者の受け入れには医療機関も十分な感染対策をしなければならず、医療逼迫の一因になっている感は否めない。　しかし、咽頭痛や倦怠感などによっては、数日間食事や水分摂取が難しくなり、入院が必要と判断されうる小児もいることを考えると、一概に医師の診察は不要とすることはできないだろう。　小児でのCOVID-19における致死率は高いとはいえないが、ある程度症状が悪化する症例があることは確かであり、ワクチン未接種により小児患者のCOVID-19患者が増加すると、一定数の医療機関受診が必要な患者が発生し、小児医療に逼迫が起こりかねず、受診が必要な小児患者の受診ができないという事態を起こすことも懸念される。また、病院職員などのCOVID-19陽性者の感染経路を調査すると児童からの感染と考えられる事例が増加しており、小児患者の増加は、エッセンシャルワーカーの濃厚接触者や感染者が増加することにもつながると考えられ、医療機関の負担となる可能性がある。　以上より、総合的に勘案すると5～11歳のワクチン接種は本人にとっても社会にとっても、実施するメリットのほうがデメリットより現時点では大きいと私は考えている。

四百三十五の段　何事も練習ケアネットでは、「以前にも書いたかもしれない」と不安になることが……。それで、バックナンバーを確認するわけです。ところが、つい自分が書いたものを読んでしまうのが情けない。たとえば、当時は現職だった安倍総理大臣。安倍さんを複数回、ネタにしていました。三百十六の段「プレゼンを鍛える総理大臣ごっこ」三百十七の段「総理大臣ごっこで思考を整理」これら2つの記事ですが、やはり安倍元総理の存在感は別格だった気がします。さて、今回の話は職場のセクハラです。私の外来に通院している中年男性の悩みの種は、職場でのセクハラ。同じ職場で働いている男性が、昼休みになるとやってきて、体を触るのだそうです。もちろん、やめてくれとは言うのですが、相手に知的障害があるためか、なかなか理解してもらえません。とはいえ、やって良い事と悪い事があるのは当然のこと。そこで私は知恵を伝授しました。チリン、チリンと鳴るチャイムを持っておき、何かされたら鳴らすことを。そうすれば同僚たちが「何だ、何だ」と集まってきて、セクハラ男は引き離されるはず。何度も繰り返して注意されれば、しまいにはチャイムを見せるだけで引っ込むのではないか。本人にも同伴の母親にもそう説明し、お2人とも喜んで帰りました。ところがこの作戦、あまりうまくいきませんでした。つい「このくらいだったら」と、体を触られても我慢してしまうのだそうです。中島「それはダメですよ。何でも明確な意思表示が大切です！」母親「でも、なかなかチャイムを鳴らすところまでできなくて」結局、許容範囲のラインが自分でもはっきりしないのと、実際にチャイムを鳴らすのは勇気がいるのと、両方で躊躇してしまうようです。中島「とにかくですね、セクハラ男の顔を見たら、もうチャイムを鳴らしましょう」患者「え、ええ」何とも歯がゆい事になってしまいました。で、私は考えたわけです。やはり練習が必要なのではないか、と。セクハラ男が近寄ってくるまではいいとして、体に触れた瞬間にアクション！チャイムをチリン、チリン、チリンと鳴らすとともに大声を出す。「やめて下さい。誰か助けて！」このくらいはっきりと言うべきですね。この患者さんの次回の診察の時には、脳外科外来で練習してもいいかもしれません。まず私が被害者役になって、チャイムを鳴らしながら大声を出す。そして次はセクハラ男になって、患者さんに怒鳴られる役になる。そういう練習を10回もやれば、自然に声が出るというもの。とはいえ、本当に診察室でそんな練習をやったら周囲がびっくりします。まずは場所探しからしなくてはなりませんね。そして何事も練習あるのみ。Practice makes perfect！最後に1句猛暑日に　声出す練習　「助けて！」と

第5回：今や避けて通れない英語プレゼン、オンライン発表の注意点とまとめ

肺炎を起こしにくいBA.5COVID-19の感染症法上の扱いを見直そう、という声はコロナ禍でメディアで頻繁に取り上げられています。アルファ株、デルタ株と比べてオミクロン株以降は弱毒化が継続しています。現時点では、BA.5は確かに肺炎をほとんど起こしていません。「5類へ」それゆえ、新型コロナを「季節性インフルエンザと同等の5類感染症相当」に引き下げるべき、あるいは完全に「5類感染症」にすべきという議論が高まっています。表は1～5類感染症と新型インフルエンザ等感染症をまとめたものです。なお、「〇：可能」というのは、そういう措置が可能というだけで、そうしなければならないわけではありません。画像を拡大する表.1～5類感染症と新型インフルエンザ等感染症の主な措置（筆者作成）「5類にすべきかどうか」という議論は、医学的にはナンセンスだと思っています。新型コロナは継続的な対応が必要と考えられ、「指定感染症」から「新型インフルエンザ等感染症」の枠組みに移行しました。行政上、さまざまな措置を弾力的に運用しやすい枠組みだったためです。柔軟な骨抜きができるからこそ、この枠組みにしたはずなので、あえて「5類感染症にしましょう」と提言する必要はなさそうです。全数報告が不要であれば、現在の「新型インフルエンザ等感染症」の枠組みの中で把握をやめればよいですし、5類感染症に近づけたいなら、「新型インフルエンザ等感染症の5類相当」を目指せばよいのです。6月にはCOVID-19の発生届を簡素化し、症状や感染経路などを記載するところはなくなりました。また、当初すべての陽性者に入院勧告が行われていた制度はすでに廃止され、現在は自宅療養、ホテル療養が可能です。そして、もう濃厚接触者については各自で把握している現状があります。これほど5類相当まで骨抜きダウングレードが進んでいる中、あえて動きにくい「完全5類感染症」にカテゴライズするメリットは多くありません。「5類感染症」にした場合、高齢者施設クラスターが発生しても、自治体はそこに公費を投下することが難しくなります。また、BA.5の次のウイルスがアルファ株やデルタ株のように厄介な場合、法的なハードルになり、手続きに時間がかかってしまいます。そのため、「新型インフルエンザ等感染症」の枠組みで自由にモディファイするほうが、何かとやりやすいのです。ただ、「もう5類感染症です」と政府がステートメントを出すことによって、国全体のマインドが上向くというのであれば、そういう施策もありかもしれません。しかし、また、どういった分類であっても、手を挙げてくれる医療機関が急増しない限り、おそらく発熱外来は逼迫します。そのため、感染が急拡大している現在の第7波の局面においては、「5類」かどうかという議論よりも、どのように医療逼迫をコントロールしていくかという議論のほうが重要に思います。

　母体へのビタミンD補充が、出生児の4歳時までのアトピー性湿疹リスクを減少させたことが、英国・サウサンプトン大学のSarah El-Heis氏らによる無作為化試験「UK Maternal Vitamin D Osteoporosis Study（MAVIDOS）」で示された。これまで、母体へのビタミンD補充と出生児のアトピー性湿疹リスクとを関連付けるエビデンスは一貫しておらず、大半が観察試験のデータに基づくものであった。著者は、「今回のデータは、乳児のアトピー性湿疹リスクに対する胎児期のビタミンD（コレカルシフェロール）補充の保護効果に関する無作為化試験初のエビデンスであり、保護効果が母乳中のコレカルシフェロール値上昇による可能性を示唆するものであった」と述べ、「所見は、アトピー性湿疹への発育上の影響と、アトピー性湿疹への周産期の影響は修正可能であることを支持するものである」とまとめている。British Journal of Dermatology誌オンライン版2022年6月28日号掲載の報告。　研究グループは、二重盲検無作為化プラセボ対照試験「MAVIDOS」の被験者データを用いて、妊娠中の母体へのコレカルシフェロール補充と、出産児のアトピー性湿疹リスクへの影響を月齢12、24、48ヵ月の時点で調べる検討を行った。　MAVIDOSでは、妊産婦は、コレカルシフェロールを投与する群（1,000 IU/日、介入群）または適合プラセボを投与する群（プラセボ群）に無作為に割り付けられ、おおよそ妊娠14週から出産まで服用した。主要アウトカムは、新生児の全身の骨ミネラル含有量であった。　主な結果は以下のとおり。・出生児のアトピー性湿疹（UK Working Party Criteria for the Definition of Atopic Dermatitisに基づく）の有病率の確認は、月齢12ヵ月で635例、同24ヵ月で610例、同48ヵ月で449例を対象に行われた。・母体および出生児の特性は、介入群のほうで授乳期間が長期であったことを除けば、両群で類似していた。・母乳育児期間を調整後、介入群の出生児のアトピー性湿疹のオッズ比（OR）は、月齢12ヵ月時点では有意に低かった（OR：0.55、95％信頼区間[CI]：0.32～0.97、p＝0.04）。・介入の影響は徐々に減弱し、月齢24ヵ月時（OR：0.76、95％CI：0.47～1.23）、月齢48ヵ月時（0.75、0.37～1.52）は統計学的な有意差は認められなかった。・月齢12ヵ月時の湿疹に関連した介入と母乳育児期間の統計学的相互作用について、有意性はみられなかった（p＝0.41）。・ただし、介入群の乳児湿疹リスクの低下は、母乳育児期間が1ヵ月以上の乳児では有意差が認められたが（OR：0.48、95％CI：0.24～0.94、p＝0.03）、1ヵ月未満の乳児では有意差は認められなかった（0.80、0.29～2.17、p＝0.66）。

　遠隔医療機器を用いた医療介入は、COVID-19パンデミックにより必要性が高まっていることや、テクノロジーを通じ、医療提供者、患者、その家族のインフラおよび快適性が向上したことから、世界中で標準的な医療行為になりつつある。しかし、認知症患者の家族に対する遠隔医療介入の有効性はよくわかっていない。そのため、単なる便利なツールというだけでなく、エビデンスベースの遠隔医療介入を開発していくための調査が求められている。台湾・高雄医学大学のIta Daryanti Saragih氏らは、認知症患者およびその介護者に対する遠隔医療の心理教育的および行動的な介入の影響と有効性を調査する目的で、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、遠隔医療介入は、認知症患者のうつ病を軽減するとともに、介護者の知覚能力を向上させることが示唆された。Journal of Nursing Scholarship誌オンライン版2022年6月29日号の報告。　8つの電子データベースより、2021年11月16日までの研究を検索した。認知症患者とその介護者に対する遠隔医療介入の結果について英語で報告された実験的研究をレビューした。エフェクトサイズをプールするため、ランダム効果モデル（Stata 16.0）を用いて標準化平均差（SMD）および95％信頼区間（CI）を算出した。研究の方法論的質の評価には、改訂版コクランバイアスリスクツール（RoB-2）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・19件の研究（認知症患者：1,379例、介護者：1,339例）が適格基準を満たした。・全体として、遠隔医療介入は、認知症患者のうつ病（SMD：－0.63、95％CI：－0.88～－0.38、p＜0.001）および介護者の知覚能力（SMD：0.27、95％CI：－0.05～0.50、p＝0.02）に良い影響をもたらした。・しかし、認知機能またはQOLの複数の側面については、統計学的に有意な影響は認められなかった。

　未治療のALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）におけるロルラチニブの第III相CROWN試験の3年追跡の結果が、米国がん研究協会年次総会（AACR 2022）で発表され、良好な生存ベネフィットとともに、脳転移例に対して強力な有効性を示した。　ALK陽性肺がんに適応を有するALK阻害薬は、現在わが国で5種類承認されており、いずれも良好な成績を示す。近年は各薬剤の1次治療の成績が発表されている。その中で最もALK阻害作用が強いロルラチニブの1次治療を評価するCROWN試験の結果が注目される。　主な結果は以下のとおり。・ロルラチニブの追跡期間中央値は36.7ヵ月（対照群のクリゾチニブは29.3ヵ月）であった。・主要評価項目である盲検化独立中央評価委員会（BICR）による無増悪生存期間（PFS）中央値は、ロルラチニブ群では未到達、クリゾチニブ群では9.3ヵ月であった（［ハザード比］HR：0.27、95％CI：0.18〜0,.39）。・脳転移の無増悪期間（IC-TTP）のHRは、ベースライン時脳転移陰性例では0.02（95％CI：0.002〜0.14）、脳転移陽性例では0.10（95％CI：0.04〜0.27）であった。・確定奏効率（confirmed OR）はロルラチニブ群77％、クリゾチニブ群は59％であった。・脳転移のconfirmed ORはロルラチニブ群65％、クリゾチニブ群は18％であった。・奏効期間（DoR）中央値はロルラチニブ群未到達、クリゾチニブ群は9.6ヵ月であった。・脳転移のDoR中央値はロルラチニブ群未到達、クリゾチニブ群は9.4ヵ月であった。・Grade3/4の有害事象（AE）はロルラチニブ群の76%、クリゾチニブ群の57％で発現した。治療中止に至ったAE発現はロルラチニブ群7％、クリゾチニブ群は10％であった。　筆者は今回の3年追跡結果の結果について、未治療のALK陽性肺がんにおけるロルラチニブの使用を脳転移の有無を問わずに支持するものだと述べている。

　新型コロナウイルス（COVID-19）ワクチン接種について、「ChAdOx1-S」（アストラゼネカ製）によるプライマリ接種とmRNAワクチン（「BNT162b2」［ファイザー製］または「mRNA-1273」［モデルナ製］）によるブースター接種（異種ワクチン接種）は、プライマリ＋ブースターをすべてmRNAワクチンで接種した場合（mRNA同種ワクチン3回接種）と比べて、重篤な有害イベントリスクの増大は認められなかったことを、デンマーク・Statens Serum InstitutのNiklas Worm Andersson氏らが報告した。同国内でワクチン接種をした成人を対象に行ったコホート試験の結果で、これまで異種ワクチンの安全性に関する情報は不十分だった。BMJ誌2022年7月13日号掲載の報告。ワクチン2/3回接種後28日の重篤な心血管・出血/血栓性有害イベントを比較　研究グループは、2021年1月1日～2022年3月26日にかけて、デンマーク国内を対象にコホート試験を行った。COVID-19ワクチンの初回接種に、「ChAdOx1-S」を接種し、その後ブースター接種としてmRNAワクチン（「BNT162b2」または「mRNA-1273」）を1～2回接種した成人（18～65歳）と、「BNT162b2」または「mRNA-1273」のみを2～3回接種した成人について比較検討した。　主要アウトカムは、ワクチン2回または3回接種後28日以内の、広範にわたる心血管・出血/血栓性有害イベント（虚血心イベント、脳血管イベント［梗塞または頭蓋内出血］、動脈血栓塞栓症、静脈血栓塞栓症［脳静脈血栓塞栓症または肺塞栓］、心筋炎/心膜炎など）による病院受診の発生だった。ポアソン回帰法で、特定の交絡因子を補正し発生率比を推算し評価した。24時間以上入院を要する重篤な有害イベント、両群で同等　計2回接種の異種ワクチン（ChAdOx1-S、mRNA）接種者は13万7,495人、同種ワクチン（mRNA、mRNA）接種者は268万8,142人だった。また、計3回接種の異種ワクチン（ChAdOx1-S、mRNA、mRNA）接種者は12万9,770人、同種ワクチン接種者（mRNA、mRNA、mRNA）は219万7,213人だった。　異種ワクチン群の同種ワクチン群に対する、ワクチン2/3回接種後28日の、心血管・出血/血栓性有害イベントの補正後発生率比は、虚血心イベントは2回接種群で1.22（95％信頼区間[CI]：0.79～1.91）、3回接種群で1.00（0.58～1.72）であった。また、脳血管イベントはそれぞれ0.74（0.40～1.34）と0.72（0.37～1.42）、動脈血栓塞栓症は1.12（0.13～9.58）と4.74（0.94～24.01）、静脈血栓塞栓症が0.79（0.45～1.38）と1.09（0.60～1.98）、心筋炎/心膜炎が0.84（0.18～3.96）と1.04（0.60～4.55）、血小板減少症と血液凝固障害が0.97（0.45～2.10）と0.89（0.21～3.77）、その他出血イベントが1.39（1.01～1.91）と1.02（0.70～1.47）だった。　24時間超の入院を要する重篤な有害イベントに限定した場合も、あらゆるアウトカムとの関連について有意差はなかった。　結果を踏まえて著者は、今回の試験結果は安心を与えるものだとしながらも、稀な有害事象もあるため、関連性を排除するものではないとしている。

　StageIII/IVの未治療ホジキンリンパ腫に対する、初回治療としてのブレンツキシマブ ベドチン＋ドキソルビシン＋ビンブラスチン＋ダカルバジン（A＋AVD）療法は、ドキソルビシン＋ブレオマイシン＋ビンブラスチン＋ダカルバジン（ABVD）療法に比べ、無増悪生存（PFS）および全生存（OS）のいずれをも延長し、生存に関する優位性が示されたことが、6年の長期追跡により確認された。米国・メイヨー・クリニックのStephen M. Ansell氏らが、1,300例超の患者を対象に行った無作為化比較試験の結果を報告した。ブレンツキシマブ ベドチンは、CD-30作用型抗体-薬物複合体である。本検討については、5年追跡期間の試験でPFSの延長効果がすでに報告されていたが、今回新たにOSと、中央値6年の追跡期間によるPFSの結果が発表された。NEJM誌オンライン版2022年7月13日号掲載の報告。A＋AVD療法、ABVD療法ともに最大6サイクル実施　本試験では、StageIII/IVのホジキンリンパ腫患者を無作為に2群に分け、一方の群にはA＋AVD療法を（664例）、もう一方の群にはABVD療法を（670例）、それぞれ最大6サイクル実施した。　主要評価項目は、PFS期間（以前の報告を修正）。主な副次評価項目は、ITT集団におけるOSで、安全性と共に今回新たに報告した。6年OS率、A＋AVD療法群93.9％、ABVD療法群89.4％　追跡期間中央値73.0ヵ月で、A-AVD療法群の39例、ABVD療法群の64例が死亡した（ハザード比[HR]：0.59、95％信頼区間[CI]：0.40～0.88、p＝0.009）。推定6年OS率は、A＋AVD療法群93.9％（95％CI：91.6～95.5）、ABVD療法群89.4％（86.6～91.7）だった。　推定PFS期間についても、A＋AVD療法群がABVD療法群より延長した（増悪または死亡に関するHR：0.68、95％CI：0.53～0.86）。　臓器移植を含む2次治療を要した患者は、A+AVD療法群がABVD療法群より少なく、2次がん発生者もABVD療法群32例に対しA＋AVD療法群23例と少数だった。　A＋AVD療法群で発熱性好中球減少症の発症率が増加したため、顆粒球コロニー刺激因子の予防投与が行われた。末梢神経炎はA＋AVD療法群でABVD療法群より多く認められたが、その大半が最終追跡までに寛解または改善していた。

AEDってなに？どんなときに使う？監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.Q.AEDってなに？AED（自動体外式除細動器）とは、心臓が非常に細かく震えて、全身に血液を送り出すポンプとしてうまく動かなくなったときに、強い電流を一瞬流してショックを与え（電気ショック）、正常な状態に戻すための機器です。医療者だけでなく、一般の方でも使用することができます。＜もし別の病気やケガで意識を失っているときは？＞AEDは傷病者の心電図を自動的に解析し、電気ショックが必要かどうかを判断します。電気ショックが不要な人や操作を間違った場合に電気が流れることはありません。判断に迷う場合は、AEDを装着してAEDの判断を確認しましょう。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.AEDを用いた救命の手順（1/4）① 反応を確認する。• 倒れている人を発見したら、肩を軽くたたきながら大声で呼びかける。② （反応がない/判断に迷う場合）119番通報、AED手配を行う。• 大声で応援を呼び、119番通報とAEDの手配を依頼する。• 119番通報の電話を通じて通信司令員の指示を受ける。③ 呼吸を確認する。• 傷病者のそばに座り、10秒以内で胸と腹部の動きを見て、普段どおりの呼吸をしているか確認する。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.AEDを用いた救命の手順（2/4）④ （呼吸がない/判断に迷う場合）胸骨圧迫を開始する。• 胸骨の下半分にひじを伸ばして垂直に体重をかけ、胸が約5cm（小児では胸の厚さの約1/3）沈むように、100～120回/分の速さで胸を押す。• 押したあとは、完全に胸が元の位置に戻るように圧迫をゆるめる。⑤ AED到着後、電源を入れる。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.AEDを用いた救命の手順（3/4）⑥ 音声とパネル表示に従い、電極パッドを貼る。• 電極パッドは右胸上部と左胸下部に装着する。• 電気ショックが必要かどうかは、AEDが心電図を解析して判断する。• 電気ショックが必要ない場合は、胸骨圧迫を再開する。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.AEDを用いた救命の手順（4/4）⑦ （電気ショックが必要な場合）音声に従い、ショックボタンを押す。• 傷病者に誰も触れていないことを確認し、ボタンを押す。• 電気ショック後はすぐ胸骨圧迫を再開し、AEDがさらに電気ショックが必要か否かを指示するのでそれに従う。• 救急隊に引き継ぐまで、または傷病者が普段どおりの呼吸や目的のあるしぐさが認められるまで続ける。• 電極パッドは救急隊が到着するまで電源は切らず、装着したままにする。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.よくある質問①Q.AEDはどこにありますか？病院や医療機関、駅、公共施設などに設置されていることがあります。AED設置情報を確認できるウエブサイトもあります。日本救急医療財団 全国AEDマップ（https://www.qqzaidanmap.jp）• 厚生労働省の指示に基づく全国版で登録型のAEDマップ• 設置者および設置管理者から日本救急医療財団のホームページに設置登録情報を公開することに同意を得たものを公開監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.よくある質問②Q.服はすべて脱がせなくてはいけませんか？電極パッドは素肌に装着する必要がありますが、服をすべて脱がさずに、下着をずらして装着してもかまいません。また、パッドを装着して、その上から服などをかけて肌を隠して使用することも可能です。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

オールスターゲーム後に気がかりなことこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。新型コロナウイルス感染症の第7波が到来、各地で感染者が急増しています。政府は現時点ではまん延防止措置等重点措置のような行動制限は必要ないとの方針ですが、このまま学校が夏休みに入り、帰省や観光等で人々の動きが活発になると、さらなる患者数の増加が予想されます。実際、街に出てみると、コロナ禍以前のような賑わいで、人々は普通に飲んで騒いでいます。昨年夏のように、医療提供体制が逼迫する恐れも出てきました。米国では、MLBでポストシーズンへの進出が絶望的となったロサンゼルス・エンジェルスの大谷翔平選手のトレード交渉が、今週開かれるオールスターゲーム後に本格化するのではと、マスコミが騒いでいます（8月2日の米東部時間午後6時、日本時間3日午前7時が今季のトレード期限）。仮にエンジェルスから放出されるとしたら、大谷選手はどのチームに行くのか。ワールドシリーズ進出を狙う強豪チームに行くのか…。その行き先がとても気がかりです。一方、日本においては、プロ野球のオールスターゲームが終わる7月末頃には、コロナ患者激増でまん延防止措置等重点措置が再び出されるのではないか、あるいは感染症法上の扱いを「2類相当」から「5類」に引き下げる議論が本格化するのではないか……。こちらもとても気がかりです。さて今回は、新型コロナウイルス“ではない”ウイルス、相変わらず各地の病院で被害が頻発している、コンピュータウイルスについて書いてみたいと思います。増える病院のサイバー攻撃報道6月20日、徳島県鳴門市の医療法人久仁会・鳴門山上病院にサイバー攻撃があり、 電子カルテや院内のLANシステムが使えなくなったことが判明し、各紙が報じました。各紙の報道によれば、感染したのは身代金要求型ウイルス「ランサムウェア」で、 19日午後にパソコンが勝手に再起動し、 プリンターから紙が大量に印刷されたのに職員が気付き、 被害が判明したとのことです。なお、同病院は患者のデータをバックアップしており、22日から通常診療を再開しています。また、7月4日には岐阜市の医療法人幸紀会・安江病院が外部から不正アクセスを受け、病院のコンピュータシステムに保管していた患者や職員、計約11万人分の個人情報が流出した可能性がある、と発表しました。各紙報道によると、流出した可能性があるのは、患者や新型コロナウイルスのワクチン接種者延べ11万1,991人と、職員715人分の名前や住所、電話番号や病歴などで、職員が5月27日朝、電子カルテのシステムが使えないことに気付き、不正アクセスが判明したそうです。翌28日には復旧したものの、29日まで救急患者の受け入れを停止しました。同病院は岐阜県警や厚生労働省に報告し、専門機関に調査を依頼したとのことです。全面復旧まで2カ月かかった徳島県つるぎ町の町立半田病院コンピュータウイルスによる病院の被害については、本連載でも「第86回　世界で猛威を振るうランサムウェア、徳島の町立病院を襲う」、「第91回　年末年始急展開の3事件、『アデュカヌマブ』『三重大汚職』『町立半田病院サイバー攻撃』のその後を読み解く」でも取り上げ、ランサムウェアが病院経営に与えるダメージについて書きました。第86回で詳しく書いた、徳島県つるぎ町の町立半田病院の被害はとくに深刻でした。2021年10月31日、病院システムのメインサーバーとバックアップサーバーが、「LockBit2.0」と名乗る国際的なハッカー集団が仕掛けるランサムウェアに感染。同病院ではこの攻撃で患者約8万5,000人分の電子カルテが閲覧不能となり、急患や新患の受け付けがができなくなるなど、大きな被害が出ました。最終的にサーバーが復旧し、通常診療に戻ったのはなんと2ヵ月後の2022年1月でした。セキュリティ対策ソフトをわざと稼働させずつるぎ町と同病院は、今年6月7日に「コンピュータウイルス感染事案有識者会議調査報告書」を公表しています。調査報告書によれば、電子カルテシステムにアクセスするパソコンの端末が古く、新しいセキュリティ対策ソフトを入れると、システムの動作が遅くなる恐れがあったため、電子カルテの販売事業者の指示で、このソフトの稼働が止められていたとのことです。具体的には、院内にあるパソコン（約200台）のうち、電子カルテシステムに接続する端末について、ウイルス対策ソフト（トレンドマイクロ社のウイルスバスター、マイクロソフト社のウィンドウズ・ディフェンダー）の動作のほか、ウィンドウズの定期更新、電子カルテシステムの動作に必要なマイクロソフト製プログラム（シルバーライト）の最新版への更新などが意図的に無効化されていました。報告書は「電子カルテの動作を優先しセキュリティ対策をないがしろにした」と厳しく指摘しています。さらに、電子カルテのメンテナンス目的で販売業者側が設置したVPN（仮想プラベートネットワーク）装置についても、2019年の設置後、修正プログラムが一度も適用されていませんでした。VPNの提供元であるフォーティネット社は2019年に脆弱性について注意喚起していますが、販売事業者はこれについても病院に説明していませんでした。「VPN装置の脆弱性を狙われ閉域網が破られた」調査報告書は、同病院にランサムウェアを仕掛けたサイバー犯罪集団により、「VPN装置の脆弱性を狙われ閉域網が破られた事案と判断するのが適当」と結論付けています。閉域網とは、外部のインターネットと完全に切り離された閉じられたネットワークのことです。かつては医療機関のネットワークはインターネットと切り離された閉域網を前提として構築されていました。しかし近年は、医療機関同士が患者情報をネットで共有したり、今回のケースのようにVPN装置を用いて、外部から操作したりと、閉域網ではなくなっているのが実情です。閉域網でないとしたら、それ相応の厳重なセキュリティ対策が必要になるわけですが、そこまでの対応をしている医療機関はまだ多くはありません。なお、事故発生当時は、同病院にはシステム担当者が1人しかおらず、セキュリティ対策に取り掛かる状況ではなかったとのことです。調査報告書は「起きるべくして起きてしまったインシデント」と総括、販売事業者側に対してもセキュリティソフトの停止を伝えず、VPNの修正ソフトも適用しないなど「事業者として責任を果たしていない」と、その問題点を強く非難しています。半田病院の「コンピュータウイルス感染事案有識者会議調査報告書」は、同病院のホームページにアップされており、誰でも閲覧し、ダウンロードすることができます1）。調査報告書の本編に加え、「調査報告書－技術編－」と「情報システムにおけるセキュリティ・コントロール・ガイドライン」も掲載されており、ホームページには、病院事業管理者である須藤 泰史氏の次のような言葉もあります。「この報告書には、我々の対応不足な点もたくさん指摘されていますが、広く日本の電子カルテシステムにおける問題も提起されています。本来なら、今後当院が電子カルテシステムをどのようにするのかの具体的な対策も提示して、皆様にご報告するべきだったと思いますが、まずはこれらを世に出して、全国の病院や事業所のセキュリティ強化に貢献できればと考え公開するものです」。同病院の事案で得られた教訓やノウハウを、全国の医療機関でも参考にしてほしいという強い気持ちが伝わってきます。全国の病院や診療所の院長は、この調査報告書の本編だけでも目を通されることをお勧めします。「一部の医療機関や警察、教育機関などを攻撃する」と「LockBit3.0」ところで、半田病院を襲ったランサムウェア「LockBit2.0」ですが、7月8日付の読売新聞の報道によれば「LockBit」は6月下旬、ダークウェブと呼ばれる闇サイトに開設しているホームページを一新。グループ名を「LockBit2.0」から「LockBit3.0」と改めたとのことです。このホームページでは一部の医療機関や警察、教育機関などを攻撃すると宣言。医療機関については、「死者が出る可能性がある」ところは避け、それ以外は、民間で収益を上げていれば攻撃対象にすると明記されているとのことです。ランサムウェアの被害多発を背景に、厚生労働省は今年3月に改定したばかりの「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5.2版」を今年度内に再改定する予定です。また、厚生労働省の協力の下、日本医師会など医療・製薬分野の関係団体が、サイバー情報を平時から独自に収集・分析する新組織を年内にも発足させる方向で作業が進んでいるとのことです。リアルの世界だけではなく、サイバー空間においても、“ウイルス”は収まるどころかその威力をさらに増しているようです。参考1）徳島県つるぎ町立半田病院 コンピュータウイルス感染事案有識者会議調査報告書について