ダラツムマブ（Dara）とカルフィルゾミブ/レナリドミド/デキサメタゾン（KRd）併用による4剤導入療法（Dara-KRd）は、高リスクな新規に診断された移植適応のある多発性骨髄腫（TE-NDMM）患者に対する寛解導入療法として有用であることが、第II相試験（IFM 2018-04）から示された。フランス・University Hospital Hotel-DieuのCyrille Touzeau氏が、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2022）で報告した。　 KRdによる導入療法と移植は、高リスクなTE-NDMM患者に対して有用であることが知られている。また、この効果は導入療法にDaraを加えることや、タンデム移植（2回の移植）によってさらに高まることが報告されている。本試験は、フランスのグループ（IFM）が実施したオープンラベルの第II相試験で、Dara-KRdによる寛解導入療法を含めた高リスクのTE-NDMM患者に対する強化療法の実行可能性および有用性について検討した。・対象：高リスク［染色体転座 t（4;14）またはt（14;16）、17番染色体短腕欠失（del17p）を検出］の TE-NDMM患者（50例）・方法：Dara-KRd（6サイクル）による導入療法、幹細胞採取、自家幹細胞移植（ASCT）、Dara-KRd（4サイクル）による地固め療法、2回目のASCT、ダラツムマブとレナリドミド併用による維持療法を実施・評価項目：［主要評価項目］実行可能性（70％以上の患者が2回目のASCTまで到達）［副次評価項目］安全性、奏効率（ORR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）など　主な結果は以下のとおり。・年齢中央値は57歳で、骨髄染色体検査ではdel17pが40%、 t（4;14）が52％、t（14;16）が20％に認められ、68％の患者は2つ以上の細胞遺伝学的異常を有していた。・データカットオフの時点（2022年4月25日）で、55例中36例（72％）が治療継続中（地固め療法11例、2度目のASCT 1例、維持療法24例）で、14例（28％）が疾患進行や有害事象（AE）、幹細胞採取失敗などの理由で治療を中断していた。・Dara-KRd導入療法の忍容性は良好で、Grade 3/4のAEは少なかった。・評価が可能であった48例において、ORRは96％であった。また、追跡期間中央値19.4ヵ月において、12ヵ月PFS率は96％、12ヵ月OS率も96％であった。

　統合失調症患者だけでなく、その第一度近親者（FDR）も神経認知機能障害を有している可能性が示唆されているものの、これまで十分に評価されていなかった。インド・Topiwala National Medical CollegeのSachin P. Baliga氏らは、統合失調症患者のFDRにおける認知的洞察と客観的認知機能、精神病的体験歴、社会的機能との関連について評価を行った。その結果、統合失調症患者のFDRは、統合失調症患者と同様に認知的洞察が不良であることが確認された。Indian Journal of Psychological Medicine誌2022年3月号の報告。　3次医療教育病院の外来部門で横断的研究を実施した。対象は、統合失調症患者のFDR 100人。評価項目は、精神病的体験歴、Subjective Scale to Investigate Cognition in Schizophrenia（SSTICS）を用いた主観的な認知機能障害（SCC）、National Institute of Mental Health and Neurosciences評価バッテリーの神経認知機能テストを用いた客観的認知機能、SCARF Social Functioning Indexを用いた社会的機能とした。　主な結果は以下のとおり。・規範的データと比較し、最も多く認められた認知機能障害はエピソード記憶（FDRの最大72％）であり、次いで作業記憶、注意、実行機能であった。・対応する認知領域におけるSCCと神経心理学的検査スコアとの間に相関は認められず、認知的洞察が不良であることが示唆された。・FDRの15％に精神病的体験歴が認められた。・精神病的体験歴を有するFDRでは、有さないFDRと比較し、SCCが有意に高かった（U＝0.366、p＝0.009、r＝0.26）。・回帰分析では、SCCが1単位増えるごとに社会的機能が0.178単位減少することが確認された（F［1,98］＝5.198、p＝0.025）。・SCCの重症度および進行は、FDRの精神疾患リスクのスクリーニングおよびモニタリングに役立つ可能性が示唆された。・現在影響を受けていないと考えられるFDRであっても、SCCは社会職業的機能に影響を及ぼす可能性がある。

　ジョンソン・エンド・ジョンソン（J&J）の医薬品部門であるヤンセンファーマは、6月20日付のプレスリリースで、同社製の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンについて、18歳以上を対象として、厚生労働省より製造販売承認を取得したことを発表した。一般名はコロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン（遺伝子組換えアデノウイルスベクター）、販売名はジェコビデン筋注。国内で承認を得た5種類目のワクチンとなる。ヤンセンファーマのワクチン・ジェコビデン筋注は、公的接種の対象とはせず、接種希望者は自費で接種することが想定されている。ヤンセンファーマ製ワクチンは米国ではFDAが使用制限を発表　ヤンセンファーマ製の本ワクチンは、すでに承認済みのアストラゼネカ製と同じウイルスベクターワクチンで、海外第III相臨床試験のENSEMBLE試験において、単回接種でのCOVID-19に対する予防効果および安全性が確認されている。海外第III相臨床試験のENSEMBLE2試験では、ヤンセンファーマ製の本ワクチンを初回接種2ヵ月後に追加接種時の予防効果および安全性を評価し、予防効果が改善され、追加接種しても単回接種時と同様の安全性の結果を獲得できることが示された。国内で実施された第I相COV1002試験では、ヤンセンファーマ製の本ワクチンの日本人に対しての安全性および免疫原性を確認し、海外試験と同様の免疫原性および安全性の結果を獲得しているという。＜ヤンセンファーマ製COVID-19ワクチンの添付文書情報＞用法及び用量通常、1回0.5mLを筋肉内に接種する。用法及び用量に関連する注意接種対象者18歳以上の者。追加免疫1. 通常、本剤の初回接種から少なくとも2ヵ月経過した後に2回目の接種を行うことができる。SARS-CoV-2の流行状況や個々の背景因子等を踏まえ、ベネフィットとリスクを考慮し、追加免疫の要否を判断すること。2. 初回免疫として他のSARS-CoV-2ワクチンを接種した者に追加免疫として本剤を接種した場合の有効性及び安全性は確立していない。　一方、米国ではヤンセンファーマ製の本ワクチンは2021年2月27日に、米国食品医薬局（FDA）により緊急使用許可が承認されていたが、FDAと米国疾病予防管理センター（CDC）の継続した調査の結果、ワクチン投与の約1～2週間後に深刻な血小板減少を伴う血栓症（TTS）発症リスクがあると判断された。そのため、2022年5月5日、FDAはヤンセンファーマ製のワクチンについて、18歳以上かつ、他社製のワクチンにアクセス不可能あるいは臨床上適切でないと判断された場合、接種希望者に限り承認するとして、使用制限を発表した。調査結果によると、TTSの報告率はワクチン投与100万回当たり3.23例、TTSによる死亡の報告率は100万回当たり0.48例であるとし、COVID-19の予防というヤンセンファーマ製の本ワクチンのベネフィットは、リスクを上回っているとFDAは判断しているという。

　18歳以上の成人患者に対する2時間以上の手術中に、複数医師間で術中麻酔ケアの引き継ぎを行っても、術後30日間の死亡や再入院、重度合併症の発生といった術後アウトカムには影響しないことが示された。ドイツ・ミュンスター大学病院のMelanie Meersch氏らが、1,817例を対象に行った並行群間比較無作為化試験の結果で、JAMA誌オンライン版2022年6月4日号で発表した。これまで大規模な観察試験において、術中麻酔ケアの引き継ぎは高い死亡率など有害アウトカムと関連することが報告されていた。30日全死因死亡率、再入院率、重度術後合併症の複合アウトカムを比較　研究グループは2019年6月～2021年6月にかけて、ドイツ12ヵ所の医療センターで試験（患者登録）を開始し、術中麻酔ケアの引き継ぎと術後アウトカムの関連を検証した（最終フォローアップは2021年7月31日）。適格被験者は、米国麻酔科学会身体状態分類（ASA-PS）3～4で、2時間以上の主要入院手術が予定されていた18歳以上の1,817例だった。　被験者を無作為に2群に分け、一方の群は術中麻酔ケアの完全引き継ぎを行い（908例）、もう一方の群には引き継ぎを行わなかった（909例）。引き継ぎに関して、標準的プロトコルを実施した医療センターはなかった。　主要アウトカムは、30日全死因死亡率、再入院率、重度術後合併症の複合とした。副次アウトカムは、主要アウトカムの各発生率、ICU滞在期間、入院期間などの19項目だった。副次アウトカム19項目も両群で同等　被験者1,817例のうち1,772例（98％）が試験を完了した。平均年齢は66（SD 12）歳、男性56％、ASA-PSが3の被験者が97％（1,717例）だった。麻酔時間の中央値は267分（四分位範囲[IQR]：206～351）、麻酔開始から最初の引き継ぎまでの所要時間中央値は、144分（IQR：105～213）だった。　主要複合アウトカム発生率は、引き継ぎ群30.1％（891例中268例）、対照群32.5％（881例中284例）だった（絶対群間リスク差[RD]：－2.5％［95％信頼区間[CI]：－6.8～1.9］、オッズ比[OR]：0.89［95％CI：0.72～1.10］、p＝0.27）。　30日全死因死亡率は、2.1％（889例中19例）、3.4％（873例中30例）だった（絶対RD：－1.3％［95％CI：－2.8～0.2］、OR：0.61［95％CI：0.34～1.10］、p＝0.11）。再入院率は、それぞれ13.0％（888例中115例）、15.6％（872例中136例）であり（－2.7％［－5.9～0.6］、0.80［0.61～1.05］、p＝0.12）、重度術後合併症発生率は、それぞれ21.9％（890例中195例）、21.6％（874例中189例）だった（0.3％［－3.6～4.1］、1.02［0.81～1.28］、p＝0.91）。　事前に規定した副次アウトカム19項目については、すべて両群で有意な差は認められなかった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン（BNT162b2［ファイザー製］、mRNA-1273［モデルナ製］）接種やオミクロン変異株（B.1.1.529）以外への既感染、およびその両者（ハイブリッド免疫）を有する場合、オミクロン変異株亜種のBA.1/BA.2感染による重症化の予防効果について、識別可能な違いはないことが示された。症候性感染に対する予防効果は、既感染＋最近のブースター接種からなるハイブリッド免疫が最も強力だったという。Weill Cornell Medicine-QatarのHeba N. Altarawneh氏らが、カタール国内で行った診断陰性ケースコントロール試験の結果で、NEJM誌オンライン版2022年6月15日号で発表された。2021年12月～2022年2月、カタール国内で試験　研究グループは、2021年12月23日～2022年2月21日にカタール国内でマッチド診断陰性ケースコントロール試験を行い、COVID-19ワクチン（BNT162b2またはmRNA-1273）接種や、オミクロン変異株以前の変異株への感染による自然免疫、およびハイブリッド免疫（既感染＋ワクチン接種）による、症候性オミクロン変異株感染および重症・重篤・致死的COVID-19に対する有効性を検証した。既感染＋3回接種のハイブリッド免疫、有効性77.3％　カタール国内でワクチン接種が開始された2020年12月23日から試験終了の2022年2月21日までに、BNT162b2ワクチンの2回以上接種者は130万6,862人、3回接種者は34万1,438人で、3回目接種日の中央値は2021年12月25日、2回目と3回目の接種間隔の中央値は251日（四分位範囲：233～274）だった。また、同mRNA-1273の2回接種者は89万3,671人、3回接種者は13万5,050人で、3回目接種日の中央値は2022年1月12日、2回目と3回目の接種間隔の中央値は236日（四分位範囲：213～260）だった。　既感染のみの、オミクロン変異株亜種BA.2系統への症候性感染に対する有効性は、46.1％（95％信頼区間[CI]：39.5～51.9）だった。一方で非感染・BNT162b2ワクチン2回接種の同有効性はほとんど認められなかった（－1.1％、95％CI：－7.1～4.6）。ただし、その多くが2回目接種後6ヵ月超を経過した被験者だった。　非感染・BNT162b2ワクチン3回接種の同有効性は52.2％（95％CI：48.1～55.9）だったが、既感染＋BNT162b2ワクチン2回接種の有効性は55.1％（50.9～58.9）、既感染＋BNT162b2ワクチン3回接種では77.3％（72.4～81.4）だった。　既感染のみ、BNT162b2ワクチンのみ、ハイブリッド免疫のいずれも、重症・重篤・致死的オミクロン変異株BA.2系統への感染に対して、70％超の高い予防効果を示した。同様の結果は、対オミクロン変異株BA.1系統への感染や、mRNA-1273ワクチンについても認められた。

　日本老年医学会から提唱されたステートメントでは、Frailtyとは、高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が亢進し、生活機能障害、要介護状態、死亡などの転帰に陥りやすい状態で、筋力の低下により動作の俊敏性が失われて転倒しやすくなるような身体的問題のみならず、認知機能障害やうつなどの精神・心理的問題、独居や経済的困窮などの社会的問題を含む概念であるとされている。わが国においてはフレイルと表現され、要介護状態や寝たきりになる前段階であるだけでなく、健康な状態に戻る可逆性を含んだ状態であると考えられている。フレイルの原因は多面的であり、運動、栄養改善、社会的なサポート、患者教育、ポリファーマシー対策といった多因子介入が必要であるとされているが、加齢という最大のフレイルのリスク要因が進行性であるため、フレイルの要介護状態への進行の抑制は困難を要する場合も多い。　SPRINTT projectは、欧州の11ヵ国16地域における1,519人の一般住民（70歳以上）を対象として、SPPBスコア3～9点、四肢骨格筋量低下、400m歩行機能などから身体的フレイルやサルコペニアと見なされた759人に対して、多因子介入（中等度の身体活動をセンターにおいて1週間に2回および家庭において週に4回、身体活動量の測定、栄養に関するカウンセリング）を行った群とコントロール群（1ヵ月に1回の健康的な老化に関する教育）を比較した。1次評価項目は運動機能低下（400mを15分未満で歩行困難）、副次評価項目は運動機能低下持続（400m歩行機能、身体機能、筋力、四肢骨格筋量の24～36ヵ月後の変化）であった。1次評価項目はSPPBスコア3～7の対象者において評価され、追跡期間中に身体機能低下は多因子介入群で46.8％、コントロール群で52.7％に発症し、多因子介入によって22％（p＝0.005）の有意なリスク低下が認められた。運動機能低下持続は多因子介入群で21.0％、コントロール群で25.0％に認められ、多因子介入によって21％のリスク低下が認められる傾向があった（p＝0.06）。　本研究の結果は、フレイルやサルコペニアを有する地域一般住民に対する多因子介入の有用性を示したものであり、地方自治体などが行っている“通いの場”、“集いの場”などでの運動教室や栄養教室をサポートするエビデンスになると思われる。またデイサービスなどの老人福祉施設においても、本研究の介入方法は参考になると思われる。比較的健康であると思われた地域一般住民のデータにおいても、約3年の間に対象者の約半数が運動機能低下を来しており、心不全（7.2％）、がん（13.4％）、糖尿病（22.4）など併存疾患の多いことが驚きであった。現在、病院に通院中で何らかの疾患を要するフレイル患者の場合、6ヵ月以上の慢性期リハビリ介入は、医療保険診療では困難な場合が多い。そのため、病院通院中の患者でありながら、フレイルに対する多因子介入は老人保健施設にお願いせざるを得ない状況がある。病院でフレイル患者を診療する医師としては、医療機関においても慢性期リハビリが継続できるような医療保険システムの構築を願っている。　本研究において、運動機能低下の発症がコックスハザードモデルで評価されているが、登録時はフレイルで、運動機能低下の発症後に、多因子介入で健常に戻った場合でも、運動機能低下発症ありと評価されていることに多少の違和感がある。フレイルは可逆性のある状態であるにもかかわらず、解析上はあたかもエンドポイントであるかのように評価されている。定義上、フレイルは可逆性で、要介護状態は非可逆の要素が多いとされているが、日常臨床では可逆性と非可逆の境界を見極めるのは困難な場合が多い。身体機能低下は悪化と改善を繰り返しながら、徐々に要介護状態へ進行していく。本研究の運動機能低下は、400m歩行が15分以内に困難な状態として定義されているが、これをもって運動機能低下（不可逆なポイント）と定義していいのかどうかも疑問が残った。日常臨床上における要介護状態は、介護保険制度の要介護度を用いて判断される場合が多いが、基本的ADLの低下をもって判断され、本研究の運動機能低下の判定基準とは異なることに注意が必要である。

第49回　知っていますか？ 医師法改正、OSCE、共用試験、公的化…皆さんも自動車の運転免許証をお持ちと思います。自動車学校で、実技教習と学科を受講した頃を思い出してください。正式の運転免許証を取得する前に仮免というステップがあったはずです。仮免は、正式には「仮運転免許」と言います。仮免を取得すると、公道で実際に路上練習ができるようになります。仮免試験には、交通ルールや法律に関する知識の習得の有無を調べる「学科試験」と、路上に出るだけの運転技術を持っているかどうかを確認する「技能検定」があります。仮免を取得するには、学科試験と技能検定の両方に合格する必要があります。仮免があれば正式の運転免許を持たない者が、一般車両や歩行者が交通する公道上で運転できることがポイントです。医師免許証を取得するための過程は大きな変革期を迎えています。過去においては、座学中心の教育課程で医師が育成され、技術面は実際に医師になってから現場で習得し、医師としてあるべき態度についての教育はまったく行われていない時代もありました。現在は、知識だけでなく、技能や態度などについても教育し、身につけた者に医師免許証を与えるべきであるという考えになっています。そのため知識だけでなく、技能、態度などが十分であるかを評価するシステムとして導入されたのが共用試験です。医学部の学生が臨床実習を開始する前に、共用試験を受験し合格することが実習に進むための必須要件となっています。この共用試験はCBT（Computer Based Testing）とOSCE (Objective Structured Clinical Examination)の2つの試験から構成されています。CBTは、コンピュータを用いて多肢選択式試験を受験し、知識を評価するための試験です。OSCEは、「オスキー」と発音され直訳すれば「客観的臨床能力試験」ですが、技能と態度を評価するための実技試験です。試験官の見ている前で、実際に患者（模擬患者）を診察します。たとえば患者の脈拍を診察する場合では以下などがチェックのポイントになります。脈拍の測定椅子に座ってもらい、リラックスするように声をかける両腕の橈骨動脈に検者の3本の指（第2・3・4指尖）をあてる左右差の有無を確認する不整の有無を確認する3本の指を使って緊張度を診る左右差がなければ片方の腕で脈拍数を数える（15秒数えて4倍する）結果を患者に説明する上記の手順が正しく施行できるかだけでなく、最初に患者に自己紹介をして挨拶をしたかどうかなども評価の対象となります。胸部の聴診であれば、患者の羞恥心への配慮ができているかも評価対象です。この共用試験を自動車運転免許の仮免に例えれば、CBTが学科試験に、OSCEが技能検定に相当します。仮運転免許に相当するものとして、CBTとOSCEの両方に合格した学生には、「student doctor」の称号が付与されます。ここから最近のホットな話題を提供します。日本の医師法では、医業は医師免許証を持つ医師のみが可能でした。2021年5月28日、医師法が改正され、共用試験に合格した者は当該大学の臨床実習において指導医の指導監督の下に、知識および技能の修得のために医業が行えることになりました。実際は、医師については2023年4月から可能です。医学生の臨床実習は古典的には見学中心で、実際に患者に触れたり処置を手伝ったり、検査手技を行うことはありませんでした。世界的には、医学部学生の臨床実習は積極的に診療参加型で行う流れにもあります。実習とはいえ、「医学生が実診療に参加し医行為を行うことは医師法に抵触するのではないか」という疑問があったことも事実です。自動車の免許証でいえば、仮免といえども正式の運転免許証を持たない者が公道で運転すれば、無免許運転ではないかという疑問に明確な答えがないという状況であったのです。正式の医師免許証を持たない者が、制限下とはいえ医業を行うことができるという法改正は画期的なものです。「student doctor」は、医業を行うことを法的に認めるという意味で、虚から実へ変化した称号となったのです。難しく言えば、医学生の臨床実習の違法性が阻却されたのです。日本の医師法が、医学教育における臨床実習の世界的な流れに応じたとも解釈できます。さらには、医師法では2025年4月から、医師国家試験の受験資格が共用試験合格者であることが必須となります。この一連の流れを共用試験の「公的化」と称し、昨今の医学教育領域でのキーワードなので紹介させていただきました。医師免許と医業の関係について、僻地医療を題材に描いたヒューマンドラマが、映画『ディア・ドクター』（英題：Dear Doctor）です。2009年に公開された、西川美和監督の日本映画です。笑福亭鶴瓶師匠が演じる主人公が無医村で雇用され、唯一の医者として働き、患者と丁寧に向き合う姿勢が喜ばれ、村人から大きな信頼を得ます。しかし彼は突然に失踪します。この映画のキャッチコピーは「その嘘は、罪ですか」です。すでにネタバレ感のある文章で申し訳ありませんが、軽いコメディではなく深く考えさせられる良い映画です。このコラムの読者の方々には医師という資格を持つ人も多いのでしょう。小生も、医師として、教授としての地位や肩書き、年齢や立場などを背景として活動していることは事実です。そのフィルターを外した本来の自分が皆から向き合ってもらうに値する人間なのかどうか…。考えさせられます。一見の価値ありです。微笑み合う2人で描かれるラストシ－ンは秀逸です。

第14回　「AZA」は何の薬？略語に潜む医療事故のリスク!?AZAは何の薬を指す略語ですか？「AZA」と表記される可能性のある薬剤は複数あります。そのため、略語表記だけで薬剤名を判断するのは、少し慎重になる必要があります。本連載では医療略語を取り上げ、それにまつわる疾患や病態を紹介してきました。今回は医療略語について、筆者が普段考えていることや医療現場で感じてきたことを綴ります。近年の風潮かもしれませんが、メディアで略語表記を目にすることが増えた気がします。企業における役職1つを挙げてもCEO、CFO、CTO、CIS、COOなど英字略語表記をよく見かけます。しかし、筆者はパッとみた瞬間にその英字表記の意味や、その略語の原語が思い浮かばす、最初から日本語で書いたほうが分かりやすいのではないかと思う場面も少なくありません。ちなみに「CEO」は最高経営責任者、「CFO」は最高財務責任者、「CTO」は最高技術責任者、「CIS」は最高情報責任者、「COO」は最高執行責任者です。医療の世界でも略語表記はたくさんありますが、皆さんはカルテ記録で『AZA投与開始』という記録を見たとき、何の薬剤を想像しますか？ 前後の文脈や使用された診療科などの情報がないと、略語を読み解くことは、なかなか難しいと思います。『AZA』という表記は、血液がんの治療に使用される「アザシチジン」を意図して記載される場合もあれば、免疫抑制剤の「アザチオプリン」あるいは利尿剤の「アセタゾラミド」も候補が挙がります。ある指導医がこのカルテ記載をもとに、研修医に処方を依頼したらどうでしょうか。指導医の意図したAZAと研修医の認識したAZAに違いがあったとしたら、それだけで医療事故が起きてもおかしくありません。なお、アセタゾラミドは「AZM」と記載されることもあり、抗菌薬のアジスロマイシン「AZM」と同一表記です。AZAから連想される薬剤●アザシチジン［Azacitidine］骨髄異形成症候群/急性骨髄性白血病治療薬●アザチオプリン［Azathioprine］免疫抑制薬●アセタゾラミド［Acetazolamide］炭酸脱水酵素阻害薬抗菌薬や抗悪性腫瘍薬をはじめ、多くの薬剤に略語表記があります。しかし、続々と新しい薬が登場する中で、略語表記は必ずしも特定の薬剤を指すとは限らず、一歩間違えれば誤認事故が生じるリスクを伴います。このことを私たちは改めて認識する必要があるのではないでしょうか。多忙な臨床現場において、略語を使用することは記載者の負担軽減にとても便利な手法です。しかし、その一方で読み手には略語の意味を読み解く必要があり、略語に突然遭遇すると戸惑いやストレスを感じさせるもの事実です。また、記載者が意図した意味に読み手が解釈しないリスクもあります。カルテをはじめとする医療記録は、多くの職種で情報を共有するものであるため、略語表記の使用は極力避け、可能な限り最小限に留めるのが望ましいと考えます。

8年ぶりの改訂！ CQと連動したアルゴリズム等記載も充実GIST（消化管間質腫瘍）は、有効な分子標的薬開発を機に大きな転換点を迎えた。8年ぶりの改訂となる第4版では「画像診断」「病理診断」「外科治療」「内科治療」の各領域で、最新のエビデンスを取り入れ、専門家間のコンセンサスも加味した本邦の臨床現場に即した内容としている。関連するCQ と連動した8つの診断・治療アルゴリズム等記載も充実し、GIST診療に必携の一冊となっている。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    GIST診療ガイドライン 2022年4月改訂定価3,300円（税込）判型B5判頁数136頁・図数：1枚・カラー図数：14枚発行2022年5月編集日本癌治療学会

岸田首相がコロナ新対策公表こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この連載を読んでくれている友人から、今度は「今年はコロナ関連の話題も少ないね」と言われました。確かに、少ない、というかほとんど書いていません。お正月の回で、独自の“楽観論”を書いたところ、不思議なことにコロナが収束に向かい始めたので、少々ウオッチを怠っていたのがその理由です。そんな“楽観論”から約半年、先週、岸田 文雄首相が、新型コロナをはじめとする感染症に対する新対策を公表しました。参議院選挙を睨んだパフォーマンスと見る向きもありますが、それなりにこれまでの反省点を踏まえた内容になっています。今回は新対策に盛り込まれた医療提供体制の改革案について書いてみたいと思います。一元的に感染症対策を行う内閣感染症危機管理庁を新設岸田首相は6月15日、通常国会の閉会を受けて首相官邸で記者会見を行い、新型コロナウイルスを含む今後の感染症に対応する「内閣感染症危機管理庁」を内閣官房に設置し、司令塔機能を強化することを表明しました。内閣感染症危機管理庁は、感染症の危機に備えて「首相のリーダーシップの下、一元的に感染症対策を行う」組織で、同庁の下で平時から感染症に備え、有事の際は物資調達などを担う関係省庁の職員を同庁の指揮下に置き、一元的な対策を行うとしています。またトップには「感染症危機管理監」（仮称）が置かれる予定です。新型コロナ対応は現在、内閣官房の「新型コロナウイルス感染症等感染症対策推進室」と、厚労省の「新型コロナ感染症対策推進本部」の2つの司令塔があり、その連携のまずさが度々問題視されてきました。たとえば「ワクチン・検査パッケージ」を陰性証明に使うかどうかや、ワクチンの3回目接種時期を巡っては、内閣官房と厚労省の考え方の違いが表面化し、政策決定にも支障が出ていました。両者を統括した形の内閣感染症危機管理庁の設置は、省庁をまたぐ縦割りの弊害を解消し、一体的に対応できる体制を構築するためのものだと言えます。感染研と国際医療研究センターを統合し「日本版CDC」にさらに、厚労省における平時からの感染症対応能力も強化されます。各局にまたがる感染症対応、危機管理の部署を統合して「感染症対策部」を新設するとしています。さらに「感染症に関する科学的知見の基盤・拠点となる新たな専門家組織」も一元化するため、研究機関である国立感染症研究所と、高度な治療・研究の拠点である国立国際医療研究センターを統合、米疾病対策センター（CDC）をモデルとした、いわゆる「日本版CDC」を厚労省の下に創設するとしています。危機管理組織や専門家組織の一元化は望ましいことです。ただ、気になる点もあります。一点目は、統合後の組織の位置づけです。米国では感染症研究や臨床試験の主な担い手は米国立衛生研究所（NIH）であり、疾病の情報掌握とそれらが発生した時の公衆衛生対策等が主な役割であるCDCではありません。国立国際医療研究センターの現在の機能はどちらかと言えばNIH的と考えられるので、「日本版CDC」というコンセプトでよいのかどうか疑問が残ります。もう一点は、東京大学医学部のジッツ色が濃い国立国際医療研究センターが、感染症研究の中心になることで、研究分野の主導権や研究費の獲得を巡って大学間で軋轢が生じたりしないかということです。そのあたり現場の調整は意外に大変そうです。「医療機関とあらかじめ協定を締結する仕組みに法的根拠を与える」重症患者受け入れから、市中での検査体制まで、コロナ禍で最もその脆弱性が浮き彫りになった医療提供体制についても、病床確保の面で踏み込んだ改革が行われます。岸田首相は会見で、「本日の有識者会議の報告を受け止め、昨年の総裁選で約束したとおり、国・地方が医療資源の確保等についてより強い権限を持てるよう法改正を行う。医療体制については、11月の『全体像（次の感染拡大に向けた安心確保のための取り組みの全体像）』で導入した医療機関とあらかじめ協定を締結する仕組みなどについて、法的根拠を与えることでさらに強化する。地域の拠点病院に協定締結義務を課すなど、平時から必要な医療提供体制を確保し、有事にこれが確実に回ることを担保する」と語りました。「かかりつけ医機能が発揮される制度整備が重要」と有識者会議政府の「新型コロナウイルス感染症対応に関する有識者会議」（座長：永井 良三・自治医科大学長）も同じ15日に報告書1）をまとめ、首相会見の直前に公表しており、その内容を踏まえて岸田首相は医療提供体制の改革案を述べたわけです。そもそも、有識者会議報告書があって、政府がそれを参考に政策立案、参院選前に公表という筋道が必要だったため、有識者会議の議論はかなり拙速気味に行われたようです（会議自体は5月から4回開催、5回目に報告書）。ただ、報告書自体は、以下のようにしごく真っ当な指摘をしています。「感染症危機時に実際に病床を確保するために必要な対応など実際の具体的な運用に関して、感染症法に基づく予防計画や医療法に基づく医療計画との連携ができていなかった」と法整備の不備を指摘、「各地域で個々の入院医療機関が果たすべき役割が明示されておらず、医療機関の協力を担保するための措置もなく、現場は要請に基づいて対応せざるを得なかった」として、現場でのさまざまなドタバタぶりを例示しています。その上で、病院については、「各地域で平時より、医療機能の分化、感染症危機時の役割分担の明確化を図るとともに、健康危機管理を担当する医師及び看護師を養成してネットワーク化」することを提案しました。さらに、かかりつけの医療機関（とくに外来、訪問診療等を行う医療機関）についても、「各地域で平時より、感染症危機時の役割分担を明確化し、それに沿って研修の実施やオンライン診療・服薬指導の普及に取り組むなど、役割・責任を果たすこととした上で、感染症危機時には、国民が必要とする場面で確実に外来医療や訪問診療等を受診できるよう、法的対応を含めた仕組みづくりが必要である。今後、さらに進んでかかりつけ医機能が発揮される制度整備を行うことが重要である」と提言しました。特定機能病院や公立・公的病院には協定締結の義務岸田首相の記者会見から2日後の6月17日、政府は新型コロナウイルス感染症対策本部において、内閣感染症危機管理庁などを新設することや、病床確保を確実にするため国・地方の権限を強化する方針を盛り込んだ「新型コロナウイルス感染症に関するこれまでの取組を踏まえた次の感染症危機に備えるための対応の方向性」2）を正式決定しました。感染症法の改正に向けて本格的な検討に入り、秋の臨時国会に法案提出する予定とのことです。明らかになった「方向性」でとくに注目されるのは、有事の病床確保のために協定の締結を求める点です。具体的には、都道府県が医療機関との間で協定を結び、病床や外来医療を感染者の急増時などに提供できるようにするとのことです。協定の仕組みは法律（感染症法）で定め、地域医療の拠点となる特定機能病院や公立・公的病院には協定締結の義務を課すとのことです。有事に医療機関が協定に従うようにするため、協定の履行状況を公表するほか、特定機能病院については承認の取り消しも視野に入れるとしています。また、自宅・宿泊療養者等への医療提供についても、医療機関との間で協定を締結するとしています。「協力を求め」て「勧告」するくらいでは病院は動かない新型コロナの感染が急増していた昨年、本連載でも国の病床確保策の不十分さについて度々書いてきました。2021年4月21日掲載回では、2021年2月に改正された感染症法（第16条の2）に基づき、奈良県が民間病院を含む県内全ての75病院に病床確保や患者の受け入れを要請したニュースを取り上げました。昨年の感染症法改正では、コロナ病床の確保を目的に、国や地方自治体の権限を強化しました。同法第16条の2は「厚生労働大臣又は都道府県知事等は、緊急の必要があると認めるときは、医療関係者・民間等の検査機関等に必要な協力を求め、その上で、当該協力の求めに正当な理由がなく応じなかったときは勧告することができる（正当な理由がなく勧告に従わない場合は公表することができる）こととすること」となっています。しかし、結局、この動きが全国に広いがることはありませんでした。「必要な協力を求め」て「勧告」するくらいでは病院は動かないことが証明されたのです。次に予定される感染症法等の改正は、明らかにこれに懲りての対応と考えられます。協定の締結を特定機能病院に義務付け、承認取り消しという罰則も想定されています。また、特定機能病院以外の医療機関との協定についても罰則の導入が検討される模様です。罰則導入は、「お願い」ベースでは思うように動かなかった日本の医療機関に対し、ちゃんと動いてもらうための最後手段と言えます。しかし、こうした政府の動きに対し、日本医師会の中川 俊男会長（既にレームダックですが）は6月15日の記者会見で「強制的に病床を確保せよという仕組みは、地域医療にとって決していいことではない」と語ったそうです。罰則規定には、今後新体制となる日本医師会含め、医療関係団体からの反対も予想されますが、昨年の感染症法改正が病床確保にまったく役にも立たなかったことを考えると、次こそ有事に実効性のある改正を期待したいものです。参考1）新型コロナウイルス感染症へのこれまでの取組を踏まえた次の感染症危機に向けた中長期的な課題について／新型コロナウイルス感染症対応に関する有識者会議2）新型コロナウイルス感染症に関するこれまでの取組を踏まえた次の感染症危機に備えるための対応の方向性／新型コロナウイルス感染症対策本部

　進展型小細胞肺がん（ES-SCLC）に対する、アテゾリズマブと化学療法（カルボプラチン＋エトポシド）への抗TIGIT抗体tiragolumabの併用による全生存期間（OS）と無増悪生存期間（PFS）の延長は見られなかった。ES-SCLCに対するSKYSCRAPER-02試験ではPFSとOSに有意差なし　同報告は、日本も参加した国際共同第III相試験SKYSCRAPER-02の初回解析結果で、米国臨床腫瘍学会年次総会（2022 ASCO Annual Meeting）において米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのCharles M. Rudin氏から報告された。・対象：未治療のES-SCLC症例490例・試験群：tiragolumab＋アテゾリズマブ＋カルボプラチン・エトポシド3週ごと4サイクル→tiragolumab＋アテゾリズマブ3週ごと（Tira群：243例）・対照群：プラセボ＋アテゾリズマブ＋カルボプラチン＋エトポシド3週ごと4サイクル投与→プラセボ＋アテゾリズマブ3週ごと（Pla群：247例）・評価項目：［主要評価項目］脳転移を有さない症例群（PAS）におけるOSとPFS（主治医判定による）［副次的評価項目］すべての登録症例（FAS）によるOSとPFS、奏効率（RR）、奏効期間（DOR）、安全性など　ES-SCLCに対するSKYSCRAPER-02の初回解析の主な結果は以下のとおり。・観察期間中央値は14.3ヵ月であった（データカットオフ2022年2月）。・両群共に約19％の脳転移症例を含んでいた。・PAS群のPFS中央値は、Tira群で5.4ヵ月、Pla群で5.6ヵ月、ハザード比（HR）は1.11（95％信頼区間[CI]：0.89～1.38）でp＝0.3504、と両群間に有意な差は見られなかった。・PAS群のOS中央値はTira群が13.6ヵ月、Pla群が13.6ヵ月、HRは1.04（95％CI：0.79～1.36）でp＝0.7963、こちらも両群間に有意差はなかった。・FAS群のPFS中央値はTiga群が5.1ヵ月、Pla群が5.4ヵ月で、HRは1.08であった。同様にOS中央値は、Tira群13.1ヵ月、Pla群12.9ヵ月、HRは1.02であった。・FASを対象としたサブグループ解析においても両群間の有意な差は見いだせなかった。・探索的に脳転移症例だけでOSを検討してみたところ、OS中央値はTira群で11.70ヵ月、Pla群で10.64ヵ月、HR0.92であった。・FAS群のRRは、Tira群が70.8％、Pla群が65.6％、DOR中央値はTira群が4.2ヵ月、Pla群が5.1ヵ月であった。・Grade3/4の治療関連有害事象は、Tira群の52.3％、Pla群の55.7％で発現した。有害事象による治療中止割合は、Tira群5.0％、Pla群5.3％であった。

　比較的低侵襲で術後の再発率が低いことが報告されているモース手術について、米国において85歳以上の超高齢患者に対する施術を担当医が選択した理由を調べる多施設共同前向きコホート研究が行われた。モース手術を受けた高齢患者は、機能状態が高度である一方、リスクの高い腫瘍を顔面に有している割合が高いことが明らかになったという。　今回の検討は、余命が限られている患者に対する皮膚がんのモース手術は、不必要なリスクと不快な思いが伴う可能性と、医療費を増大させる可能性があると示唆されていることを背景として行われたものであったが、結果を踏まえて著者は、「腫瘍が悪性かつ痛みを伴い、外見を損ない、そして不安を誘発する可能性があることを考慮すると、高齢患者にはタイムリーな手術治療は適切である可能性が示唆された」と述べている。JAMA Dermatology誌オンライン版2022年5月25日号掲載の報告。　検討は、米国の個人診療所（private practice）と大学病院からデータを集めて行われた。解析には、85歳以上で皮膚がんに対して手術を提示され、モース手術を受けるために紹介された患者群と、参照群としてモース手術を受けた85歳未満の患者およびモース手術を受けていない85歳以上の患者が含まれた。データの解析は2018年11月～2019年1月に実施。非黒色腫皮膚がんでモース手術を受けた患者について、治療選択の理由を分析した。　主な結果は以下のとおり。・モース手術を受けるために紹介された85歳以上の患者は、治療を受けた22施設で計1,181例であった（性別データを有する1,169例のうち男性は724例［61.9％］、年齢データを有する1,176例のうち85歳超～88歳が681例［57.9％］を占めた）。・1,078例（91.3％）がモース手術を受け、103例（8.7％）は代替治療を受けた。・モース手術を受けた患者は、顔面部に腫瘍を有する傾向が認められた（738例［68.5％］vs.26例［25.2％］、p＜0.001）。・また、モース手術を受けた患者は、機能状態が高度である人の割合がそうでない人と比べて、ほぼ4倍近く多かった（614例［57.0％］vs.16例［15.5％］、p＜0.001）。・外科医がモース手術を選択した明確な理由は15あり、そのうち最も多かったのは、治癒率が高い治療を患者が望んでいるから（712例［66.0％］）で、患者の機能状態が年齢相当よりも良好または非常に良好であるから（614例［57.0％］）、および組織学的に腫瘍のリスクが高いから（433例［40.2％］）であった。

　進行腎細胞がんに対するニボルマブ＋イピリムマブの併用療法（Nivo-Ipi）の生存に及ぼす効果と健康関連QOL（HRQoL）の関連が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2022 ASCO Annual Meeting）において米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのRobert J. Motzer氏より報告された。　これはNivo-Ipiとスニチニブを比較した国際共同の第III相CheckMate 214試験の結果で、過去にNivo-Ipiの無増悪生存期間（PFS）や全生存期間（OS）の有意な延長効果が報告されている。今回はそれらとHRQoLの相関をみた報告である。・対象：未治療の進行性の淡明細胞型腎細胞がん症例（mRCC）・試験群：ニボルマブ＋イピリムマブ3週ごと4回→ニボルマブ2週ごと（NivoIpi群 425例）・対照群：スニチニブ4週連日投与2週休薬（Suni群 422例）・評価項目：［主要評価項目］ IMDC予後リスクでの中/高リスク症例におけるOS、PFS、奏効率（RR）［副次評価項目］ 全登録症例におけるOS、PFS、RR［探索的評価項目］ 治療前のHRQoLとPFSおよびOSとの関連性、試験中のHRQoL変化とPFS、OSとの関連性　主な結果は以下のとおり。・登録症例の年齢中央値は61歳で中リスクが79％、高リスクが21％だった。・治療前のHRQoLのスコアが高い（状態が良い）症例ほど、OSが有意に延長した。ハザード比（HR）0.80（95％信頼区間[CI]：0.76～0.84）、p＜0.0001であった。・治療中のHRQoLの改善がみられた症例ほど、OSが有意に延長した。HRは0.65（95％CI：0.60～0.71）、p＜0.0001であった。OSの改善については、治療前のHRQoLスコアより、治療中のスコア改善の方が、相関が強かった。・PFSについても同様に、治療前のHRQoLのスコアが高いほど、または治療中のHRQoLの改善がみられるほど、PFSが有意に延長した。それぞれ、HR0.89、p＜0.0001と、HR0.84、p＜0.0001であった。・さらに、HRQoLのスコアの改善または維持があったグループ（改善群）と、悪化したグループ（悪化群）に分けOSの解析を実施したところ、改善群のOS中央値は67.8ヵ月で、悪化群では32.0ヵ月、HRは0.48（95％CI：0.39～0.59）、p＜0.0001と改善群で有意にOS良好であった。このOSの延長については、Suni群（HR：0.57）に比べ、NivoIpi群（HR：0.39）でより顕著であった。

　新規の抗体製剤teclistamabは、3クラスの薬剤（免疫調節薬、プロテアソーム阻害薬、抗CD38抗体）の投与歴がある再発・難治性多発性骨髄腫の治療において、深く持続的な奏効を高率にもたらし、安全性も良好であることが、フランス・University Hospital Hotel-DieuのPhilippe Moreau氏らが実施した「MajesTEC-1試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2022年6月5日号に掲載された。teclistamabは、T細胞表面に発現しているCD3と、骨髄腫細胞表面に発現しているB細胞成熟抗原（BCMA）の双方を標的とし、T細胞の活性化とそれに続くBCMA発現骨髄腫細胞の溶解を誘導するT細胞再指向型二重特異性抗体で、本試験の用量設定第I相試験で有望な有効性が確認されていた。9ヵ国の第I/II相試験の結果　MajesTEC-1試験は、再発・難治性多発性骨髄腫患者の治療におけるteclistamabの有効性と安全性の評価を目的とする国際的な多施設共同臨床試験であり、今回は、第I/II相試験の結果が報告された（Janssen Research and Developmentの助成による）。本試験では、2020年3月～2021年8月の期間に、9ヵ国35施設で参加者の登録が行われた。　対象は、年齢18歳以上、国際骨髄腫作業部会（IMWG）の診断基準で再発・難治性骨髄腫と診断され、免疫調節薬、プロテアソーム阻害薬、抗CD38抗体を含む、少なくとも3つの治療ラインを施行され、全身状態の指標であるEastern Cooperative Oncology Group performance-status（ECOG PS）が0または1の患者であった。　被験者は、teclistamab 0.06mg/kgおよび0.3mg/kgを2～4日間隔で漸増投与後に、全用量1.5mg/kgを週1回、皮下投与された。1サイクルの期間は、第I相試験が21日、第II相試験は28日だった。teclistamabの投与は、病勢進行、許容できない毒性、同意の撤回、死亡、試験終了（最後に登録された患者への初回投与から2年後と定義）のいずれかが発生するまで継続された。　主要評価項目は全奏効（部分奏効以上）であった。感染症、サイトカイン放出症候群、血球減少の頻度が高い　165例（第I相試験40例、第II相試験 125例）が登録された。年齢中央値は64歳（範囲：33～84歳）で、女性が69例（41.8％）であった。前治療ライン数中央値は5（範囲：2～14）で、148例（89.7％）が直近の前治療ラインに抵抗性であり、128例（77.6％）が3クラスの薬剤（少なくとも1種の免疫調節薬、少なくとも1種のプロテアーゼ阻害薬、少なくとも1種の抗CD38抗体）に抵抗性、50例（30.3％）が5薬剤（少なくとも2種の免疫調節薬、少なくとも2種のプロテアーゼ阻害薬、少なくとも1種の抗CD38抗体）に抵抗性だった。　追跡期間中央値14.1ヵ月（範囲：0.3～24.4）の時点で、全奏効は165例中104例（63.0％、95％信頼区間[CI]：55.2～70.4）で達成された。また、最良部分奏効以上は97例（58.8％）、完全奏効以上は65例（39.4％）で得られた。　44例（26.7％）では、微小残存病変（MRD）が認められなかった。完全奏効以上の患者におけるMRD陰性割合は46％（30/65例）であった。　奏効は持続的で深く、奏効期間中央値は18.4ヵ月（95％CI：14.9～評価不能）、無増悪生存期間中央値は11.3ヵ月（95％CI：8.8～17.1）、全生存期間中央値は18.3ヵ月（95％CI：15.1～評価不能）だった。　有害事象では、サイトカイン放出症候群（72.1％［119例］、このうちGrade3は0.6％［1例］、Grade4は0％）の頻度が高かったが、これにより投与が中止された患者はいなかった。そのほか、好中球数減少（70.9％、Grade3/4は64.2％）、貧血（52.1％、Grade3/4は37.0％）、血小板減少（40.0％、Grade3/4は21.2％）の頻度が高かった。　感染症の頻度も高かった（76.4％［126例］、Grade3/4は44.8％［74例］）。また、神経毒性イベントが24例（14.5％、Grade4が1例）で発現した。このうち5例（3.0％、すべてGrade1/2）の9件のイベントは免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群で、7件はサイトカイン放出症候群と同時に発現したが、9件とも投与中止や減量をせずに消退した。　著者は、「この集団において深い持続的な奏効が高い割合で達成されたことは、本薬剤がより広範な患者集団に臨床的利益をもたらす可能性を示している」としている。

　座りがちな行動は、高齢者の認知症リスクと関連しているといわれている。東北大学の竹内 光氏らは、自動車運転やコンピューターの使用が、高齢者の認知症リスクと関連しているかを調査した。その結果、座りがちな行動の種類により将来の認知症リスクは異なり、単純に座っている時間のみで評価するのではなく、さまざまな要因を考慮する必要があることを報告した。Frontiers in Aging Neuroscience誌2022年5月16日号の報告。　対象は欧州の中高年成人を含む縦断的コホート研究の参加者のうち、ベースライン（2006～10年）より5年前に認知症と診断されておらず、ベースラインから5年以内に死亡していなかった人で、2018年までフォローアップし分析した。交絡因子で補正した後、ベースラインで質問票より得られた自動車運転時間および非職業的コンピューター使用時間と、5年後の認知症発症との関連を分析した。自動車運転およびコンピューター使用の時間により、4群（A群：0時間/日、B群：1時間未満/日、1時間/日、C群：2時間/日、3時間/日、D群：4時間以上/日）に分類した。分析にはCox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・各分析には、約37万人の参加者および1,000ケースが含まれた。・ベースライン時の1日当たりの自動車運転時間が0時間超～1時間以下の群は、他の群よりも認知症発症リスクが有意に低かった。・ベースライン時の1日当たりの非職業的コンピューター使用時間が0時間の群は、他の群よりも認知症発症リスクが有意に高かった。

　2022年5月25日に新型コロナワクチンの4回目接種がスタートした。今回は接種の対象者が、1）60歳以上、2）18～60歳未満で基礎疾患がある人・重症化リスクが高いと医師が認めた人、に限定されている。医師はこの方針についてどう捉え、自身の接種についてはどう考えているのだろうか？ ケアネットでは、6月7日（火）に60歳未満の会員医師1,000人を対象に、インターネットで「4回目接種」について希望や考えを問うアンケートを行った。　「現在の自身のワクチンの接種状況」を聞いた設問では、92％が「3回接種済み」と回答した。1回または2回接種済み（計5.4％）、未接種（3%）との回答者もいたものの、医療者として感染リスクの高い場所で勤務している場合が多いことに加え、勤務先からも接種指示が出されるケースも多いと予想され、3回接種を終えている人が大半だった。　一方、「自身は4回目接種を受けたいか」との設問への回答は、意見が分かれた。「対象となったら、すぐに接種したい」が33％、「対象となったら、時期を見て接種したい」が36％と計7割を占めたものの、「対象となっても、接種したくない」「どちらともいえない」も各15％、13％を占めた。　上記の「接種意向」について理由を訊ねた設問（複数回答）では「接種したい」との回答者からは「少しでも感染・重症化リスクを減らしたい」（39％）、「ハイリスク者・発熱患者の診療に携わっている」（32％）が大きな割合を占め、「自分や家族、患者を感染や重症化から守りたい」という声が大半だった。一方で、「接種したくない」との回答者からは「3回接種で十分／4回目接種の効果のエビデンスが不十分」（15％）、「副反応がつらい」（10％）といったものが多かった。　「4回目接種には、どのワクチンを希望するか」との設問では、ファイザー製（mRNAワクチン）が67％と圧倒的支持を集め、ノババックス製（組み換えタンパクワクチン）が9％、モデルナ製（mRNAワクチン）が8％と僅差で続いた。これまでの1～3回目接種では医療者向けにファイザー製ワクチンが重点的に振り分けられたこともあり、「副反応の程度が予想できる同じワクチンで」という心理が働いた面がありそうだ。　今後のワクチン接種に関する意見・要望を聞いた自由回答では、「3回目接種の初動の遅れを活かし、4回目接種（ハイリスク者に対する）を早急に進めるべき。また、余剰ワクチンを医療従事者の希望者に回すなど柔軟な対応を行い、廃棄を減らす努力も必要」（30代、感染症内科、200床以上）、「そろそろ五類感染症への変更を。ワクチン接種もインフルエンザ同様の希望者のみでよい」（50代、精神科、200床以上）、「国産ワクチン開発に向けて頑張ってほしい」（40代、耳鼻咽喉科、0床）などの声が挙がった。アンケートの詳細は以下のページで公開中。https://www.carenet.com/enquete/drsvoice/cg003752_index.html

　進行膵神経内分泌腫瘍（pNET）を対象にしたカペシタビン＋テモゾロミド併用療法(CAPTEM)の有効性を評価するE2211試験の結果が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2022 ASCO Annual Meeting）において米国Yale Cancer CenterのPamela L.Kunz氏から発表された。CAPTEM療法はpNETに対する標準療法の選択肢に加えるべき　同試験（E2211試験）は、米国で実施された多施設共同の無作為化第II相試験で、2018年に初回解析結果が発表されており、今回はその最終解析結果である。・対象：切除不能・進行中/低悪性度pNET患者（144例）（スニチニブ、エベロリムスによる前治療と、オクトレオチドの併用は許容）・試験群：カペシタビン750mg/m2×2/日 day1～14＋テモゾロミド200mg/m2/日 day1～5（CAPTEM群：72例）　28日ごと最大13サイクルまで投与・対照群：テモゾロミド200mg/m2をday1～5（TEM群：72例）　28日ごと最大13サイクルまで投与・評価項目：［主要評価項目］無増悪生存期間（PFS）［副次評価項目］奏効率（RR）、全生存期間（OS）、安全性［探索的評価項目］DNA修復酵素（MGMT）の発現およびMGMTのメチル化と治療の関連性　CAPTEMの有効性を評価した主な結果は以下のとおり。・PFS中央値は、2018年の初回解析時にCAPTEM群22.7ヵ月、TEM群で14.4ヵ月、ハザード比[HR]0.58（95％信頼区間[CI]：0.36～0.93）、p＝0.022と良好な結果が既に示されていた。・2021年5月データカットオフ時点でのOS中央値はCAPTEM群で58.7ヵ月、TEM群で53.8ヵ月、HRは0.82（95％CI：0.51～1.33）、p＝0.42と両群間に統計学的な差はなかった。・RRはCAPTEM群で40％、TEM群で34％、P=0.59であった。奏効期間中央値はそれぞれ16.6ヵ月と12.6ヵ月であった。・Grade3/4の有害事象の発現率は、CAPTEM群44％、TEM群22％、p＝0.005と併用群で高かった。・MGMTのIHC染色による低発現のグループでは、CAPTEM群のRRは57%、TEM群は46%だった。MGMTの高発現のグループでは、それぞれ8%と19%であり、低発現グループのほうがRRが高かった。（HR：6.38、p＝0.0004）・MGMTのメチル化陽性集団における、CAPTEM群の奏効率は100%、TEM群は80%だった。陰性集団の奏効率は、それぞれ46%と27%であり、陽性集団のほうがRRが高かった。（HR：9.79、p＝0.04）　最後に演者は「pNETに対するCAPTEM療法は、標準療法の選択肢に加えるべきであり、MGMTの評価もテモゾロミドの効果予測因子として有用である可能性がある」と結んだ。■参考E2211試験（Clinical Trials.gov）

　クローン病の治療においては、病気の活動性をコントロールして患者の寛解状態をできるだけ長く保持し、日常生活のQOLに影響する狭窄や瘻孔形成などの合併症の治療や予防が非常に重要である。最近、活動性とくに中等症から重症のクローン病に対しては、生物学的製剤により寛解導入したのち、引き続いて同じ薬剤で寛解維持に対する有用性を検証する臨床試験が多い。　今回、アジアも含めた44ヵ国で行われた国際共同試験でIL-23 p19阻害薬であるリサンキズマブの静脈内投与によりクローン病の寛解導入に有用性を示す結果を得たADVANCE試験とMOTIVATE試験において臨床効果が認められた患者を対象としてリサンキズマブ皮下投与の52週間維持療法の有効性と安全性を検証した第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験（FORTIFY試験）の結果が2022年5月のLancet誌に掲載された。　本研究におけるクローン病の病勢を評価する方法は先行したADVANCE試験と同じく厳密なものである。52週目の内視鏡的改善度を主要評価項目として、従来から使用されているクローン病活動指数（CDAI）と便の回数や腹痛の回数など患者の訴えに加えて炎症性バイオマーカーである高感度CRPと便中カルプロテクチンを用いている。厳密な内視鏡的な評価によって寛解維持における有用性が確認されたことは、クローン病治療で重要な寛解維持の期間をできるだけ長く保ち、生活のQOLを高めることにつながる可能性を示唆する点で重要である。今後、クローン病や潰瘍性大腸炎に対する寛解維持療法の有用性を検証する場合には臨床的寛解に加えて内視鏡検査と生検による組織学的検査および炎症性バイオマーカーが必須となると思われる。　安全性に関して炎症性腸疾患や慢性関節リウマチなど自己免疫性疾患に対する新規薬剤のリスクとして結核やB型肝炎ウイルスの再活性化が周知されつつあるが、同類の薬剤として先行してクローン病の治療に用いられているウステキヌマブの臨床治験の経過中に前立腺などのがんが認められたとの報告もあり、生物学的製剤の長期使用に関しては感染症および悪性疾患の発生には十分に注意する必要がある。

　クローン病や潰瘍性大腸炎など炎症性腸疾患の治療は生物学的製剤の出現により大きく変化している。しかし、中等度以上の活動性を有するクローン病症例の中には、生物学的製剤の効果が得られない患者、時間の経過と共に効果が消失する患者、あるいは副作用により治療が中断される患者が少なくなく、いまだに新たな作用機序を有する治療薬の追加が求められているのが現状である。　わが国で乾癬などに対して2019年から承認され使用されている、IL-23p19阻害薬のリサンキズマブのクローン病寛解導入に対する有用性を明らかにした第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験（ADVANCE試験とMOTIVATE試験）の結果が、2022年5月のLancet誌に掲載された。この2つの試験は適格条件の違いがあるものの、従来型の治療ないしは生物学的製剤の効果が不十分であった中等度以上の活動性クローン病患者を対象としたRCTで、12週後のリサンキズマブ群の臨床的寛解率と内視鏡的奏効率がプラセボ群に比して有意に高率であり、一方、有害事象の発生率はプラセボと同等であったと報告されている。この結果は、既存の生物学的製剤を用いても寛解導入に難渋している患者に対する大きな福音と思われる。　最近、クローン病治療に関する臨床研究におけるエンドポイントは、従来のクローン病活動指数（CDAI）に加えて内視鏡的効果を主要評価とするものが主流となりつつある。すなわち、クローン病治療のパラダイムシフトを反映し、再発リスクの低減、入院率の低下、ステロイドフリーの増加、腸管切除の減少など長期的な予後の改善に関連する内視鏡的治癒を治療目標とする試験が増えている。本研究はCDAI、便の回数、腹痛スコア、および全患者の中央判定による内視鏡的評価を網羅しており、今後、評価方法のモデルとなるかもしれない。　一方、リサンキズマブの臨床的寛解率は40％であり、今後、反応性の予測因子に関する分析が重要である。IL-12とIL-23を標的とするデュアル阻害剤であるウステキヌマブと異なり、リサンキズマブはIL-23p19に対する選択的なモノクローナル抗体である。リサンキズマブの有効性と安全性を検証するために、異なる作用機序を有する他の生物学的製剤と比較する試験が必要であり、現在進行中であるリサンキズマブとウステキヌマブの効果を検討する試験（SEQUENCE、NCT04524611）の結果が注目される。

カナグル：2型糖尿病患者のCKD追加＜対象薬剤＞カナグリフロジン水和物（商品名：カナグル錠100mg、製造販売元：田辺三菱製薬）＜承認年月＞2022年6月＜改訂項目＞［追加］効能・効果2型糖尿病を合併する慢性腎臓病。ただし、末期腎不全または透析施行中の患者を除く＜Shimo's eyes＞SGLT2阻害薬については近年、心血管予後・腎予後の改善効果を示した大規模臨床研究が次々と発表されています。本剤は２型糖尿病患者の慢性腎臓病（CKD）に対する適応追加で、用法・用量は既承認の「２型糖尿病」と同じとなっています。2022年6月現在、類薬で「CKD」に適応があるのはダパグリフロジン（同：フォシーガ）、「心不全」に適応があるのはダパグリフロジンおよびエンパグリフロジン（同：ジャディアンス）となっています。ツートラム：がん疼痛が追加＜対象薬剤＞トラマドール塩酸塩徐放錠（商品名：ツートラム錠50mg/100mg/150mg、製造販売元：日本臓器製薬）＜承認年月＞2022年5月＜改訂項目＞［追加］効能・効果疼痛を伴う各種がん＜Shimo's eyes＞本剤は、速やかに有効成分が放出される速放部と、徐々に有効成分が放出される徐放部の2層錠にすることで、安定した血中濃度推移が得られるように設計された国内初の1日2回投与のトラマドール製剤です。今回の改訂で、がん患者の疼痛管理に本剤が使えるようになりました。本剤を定時服用していても疼痛が増強した場合や突出痛が発現した場合は、即放性のトラマドール製剤（商品名：トラマールOD錠など）をレスキュー薬として使用します。なお、レスキュー投与の1回投与量は、定時投与に用いている1日量の8～4分の1とし、総投与量は1日400mgを超えない範囲で調節します。鎮痛効果が不十分などを理由に本剤から強オピオイドへの変更を考慮する場合、オピオイドスイッチの換算比として本剤の5分の1量の経口モルヒネを初回投与量の目安として、投与量を計算することが望ましいとされています。なお、ほかのトラマドール製剤（商品名：トラマール注、トラマールOD錠、ワントラム錠）は、すでにがん疼痛に対する適応を持っています。参考日本臓器製薬 ツートラム錠 添付文書改訂のお知らせコミナティ、スパイクバックス：4回目接種が追加＜対象薬剤＞コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）（商品名：コミナティ筋注、製造販売元：ファイザー／商品名：スパイクバックス筋注、製造販売元：武田薬品工業）＜承認年月＞2022年4月＜改訂項目＞［追記］接種時期4回目接種については、ベネフィットとリスクを考慮したうえで、高齢者等において、本剤3回目の接種から少なくとも5ヵ月経過した後に接種を判断することができる。＜Shimo's eyes＞オミクロン株流行期において、ワクチン4回目接種による「感染予防」効果は短期間とはいえ、「重症化予防」効果は比較的保たれると報告されています。それを踏まえ、4回目の追加接種の対象は、60歳以上の者、18歳以上60歳未満で基礎疾患を有する者など、重症化リスクが高い方に限定されました。また、3回目以降の追加免疫の間隔はこれまで「少なくとも6ヵ月」となっていましたが、今回の改訂で「少なくとも5ヵ月」と短縮されました。追加免疫の投与量については、コミナティ筋注は初回免疫（1、2回目接種）と同じく1回0.3mL、スパイクバックス筋注の場合は、初回免疫は1回0.5mLですが、追加免疫では半量の1回0.25mLとなっています。参考ファイザー 新型コロナウイルスワクチン 医療従事者専用サイト武田薬品COVID-19ワクチン関連特設サイト＜mRNAワクチン-モデルナ＞エムガルティ：在宅自己注射が可能に＜対象薬剤＞ガルカネズマブ（遺伝子組み換え）注射液（商品名：エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター/シリンジ、製造販売元：日本イーライリリー）＜承認年月＞2022年5月＜改訂項目＞［追記］重要な基本的注意、副作用自己投与に関する注意＜Shimo's eyes＞薬価収載から1年が経過し、本剤の在宅自己注射が可能となりました。承認された経緯としては、日本頭痛学会および日本神経学会から要望書が出されていました。自己注射が可能になることで、毎月の通院が難しかったケースでも抗体医薬を用いた片頭痛予防療法を実施しやすくなることが期待されます。本剤の投与開始に当たっては、医療施設において必ず医師または医師の直接の監督の下で投与を行い、自己投与の適用についてはその妥当性を慎重に検討します。自己注射に切り替える場合は十分な教育訓練を実施した後、本剤投与によるリスクと対処法について患者が理解し、患者自らの手で確実に投与できることを確認したうえでの実施となります。参考日本イーライリリー 医療関係者向け情報サイト エムガルティフェマーラほか：不妊治療で使用される場合の保険適用＜対象薬剤＞レトロゾール錠（商品名：フェマーラ錠2.5mg、製造販売元：ノバルティス ファーマ）＜承認年月＞2022年2月＜改訂項目＞［追加］効能・効果生殖補助医療における調節卵巣刺激［追加］用法・用量通常、成人にはレトロゾールとして1日1回2.5mgを月経周期3日目から5日間経口投与する。十分な効果が得られない場合は、次周期以降の1回投与量を5mgに増量できる。＜Shimo's eyes＞2022年4月から、不妊治療の経済的負担を軽減するために生殖医療ガイドライン等を踏まえて、人工授精等の｢一般不妊治療｣、体外受精・顕微授精等の｢生殖補助医療｣について、保険適用されることになりました。アロマターゼ阻害薬である本剤は、従前の適応は閉経後乳がんでしたが、不妊治療に用いる場合、閉経前女性のエストロゲン生合成を阻害する結果、卵胞刺激ホルモン（FSH）分泌が誘導され、卵巣内にアンドロゲンが蓄積し、卵巣が刺激されて卵胞発育が促進されます。ほかにも、プロゲステロン製剤（商品名：ルティナス腟錠等）は「生殖補助医療における黄体補充」、エストラジオール製剤（同：ジュリナ錠等）は「生殖補助医療における調節卵巣刺激の開始時期の調整」「凍結融解胚移植におけるホルモン補充周期」、さらに卵胞ホルモン・黄体ホルモン配合製剤（同：ヤーズフレックス配合錠、ルナベル配合錠等）は「生殖補助医療における調節卵巣刺激の開始時期の調整」の適応がそれぞれ追加されています。バイアグラほか：男性不妊治療に保険適用＜対象薬剤＞シルデナフィルクエン酸塩錠（商品名：バイアグラ錠25mg/50mg、同ODフィルム25mg/50mg、製造販売元：ヴィアトリス製薬）タダラフィル錠（商品名：シアリス錠5mg/10mg/20mg、製造販売元：日本新薬）＜承認年月＞2022年4月＜改訂項目＞［追加］効能・効果勃起不全（満足な性行為を行うに十分な勃起とその維持ができない患者）［追加］保険給付上の注意本製剤が「勃起不全による男性不妊」の治療目的で処方された場合にのみ、保険給付の対象とする。＜Shimo's eyes＞こちらも少子化社会対策として、従前の勃起不全（ED）の適応は変わりませんが、保険適用となりました。本製剤について、保険適用の対象となるのは、勃起不全による男性不妊の治療を目的として一般不妊治療におけるタイミング法で用いる場合です。参考資料 不妊治療に必要な医薬品への対応（厚労省）