第85回　緊急インタビュー：非小細胞肺がんの術後補助療法のパラダイムはシフトするか（2）早期非小細胞肺がんの術後補助療法の選択肢にPD-L1阻害薬であるアテゾリズマブとEGFR-TKIであるオシメルチニブが加わった。この2つのバイオマーカーに対する治療薬は非小細胞肺がんの術後補助療法にパラダイムシフトを起こすか。

第85回　緊急インタビュー：非小細胞肺がんの術後補助療法のパラダイムはシフトするか（3）早期非小細胞肺がんの術後補助療法の選択肢にPD-L1阻害薬であるアテゾリズマブとEGFR-TKIであるオシメルチニブが加わった。この2つのバイオマーカーに対する治療薬は非小細胞肺がんの術後補助療法にパラダイムシフトを起こすか。

今回のキーワード教育格差収入格差行動遺伝学ゼロサムゲーム教育効果「遺伝格差」前編では、ドラマ「ドラゴン桜」を通して、学歴ブランド化の問題点を明らかにして、教育のビジネス化という不都合な真実に迫りました。今回は、引き続きこのドラマを通して、昨今問題視されている教育格差が、実は問題にならないという衝撃の根拠をご説明します。そして、問題になる別のある「格差」を解き明かします。教育格差が問題にならない根拠とは？第1シリーズに登場する矢島は、父親が抱えた借金のせいで、高校を中退して、日雇いの建設作業員になろうとしていました。しかし、桜木先生に借金を肩代わりしてもらうことで、一念発起して東大特進クラスに入り、最後は東大に合格するのです。当初の矢島のように、生まれ育った環境によって、受けることのできる教育に格差があることは、教育格差と呼ばれています。この一番の問題は、「教育格差という機会の不平等よってその後に収入格差が生まれてしまう」こととされています。簡単に言えば、親にお金がある人がより良い教育を受け、より良い学歴を手に入れ、より良い収入を得ているというロジックです。しかし、果たしてそうでしょうか？実は、この主張には、3つの見落しがあります。ここから、その3つの見落としを通して、実は教育格差によって収入格差が生まれる訳ではないことを明らかにします。（1）収入への遺伝の影響度の大きさ1つ目の見落としは、収入への遺伝の影響度の大きさです。教育格差を問題視する学者のなかには、遺伝について触れる人もいます。しかし、それはもっぱら知能に限ったもので、収入への直接的な影響や、その影響度の経時的な変化にまで踏み込んでいません。そのために、遺伝の影響は限定的であるとされてしまい、教育格差はやはり問題であると結論づけています。ここで、行動遺伝学の研究の結果をご紹介します。なお、行動遺伝学の詳細については、この記事の3ページ目に【参照】として詳しく解説しました。男性の収入への遺伝、家庭環境、家庭外環境のそれぞれの影響度の経時的な変化をグラフ化すると、グラフ1のようになります2）。このグラフから、20歳を境に、年齢が上がっていくにつれて遺伝と家庭外環境の影響がどんどん増えていく一方、家庭環境の影響がどんどん減っていき、ほとんどなくなっていることがわかります。つまり、親が教育にかけるお金や親のコネの程度（家庭環境）の違いによって生まれる収入格差は、最初はあるのですが、最後はなくなっていくということです。そして、結局、本人の実力（遺伝）といろいろな人との出会い（家庭外環境）による相互作用が大きくなっていくということです。ちょうど矢島が分かりやすい例です。彼は東大に合格しましたが、結局、入学しませんでした。しかし、第2シリーズでは、独学で司法試験に合格して、弁護士になっているのです。そして、桜木先生の窮地を救う立て役者の1人として活躍するのです。彼の収入への影響は、最終的に彼の実力（遺伝）が大きいことを描いています。もちろん、桜木先生をはじめとする人生でのいろいろな出会い（家庭外環境）も大きいでしょう。逆に、矢島に元々実力（遺伝的な資質）がなかったとしたら、いくら桜木先生の受験勉強のテクニックを教わっても、東大には合格していなかったでしょう。実際に、知能（認知能力）への遺伝、家庭環境、家庭外環境のそれぞれの影響度の経時的な変化をグラフ化すると、グラフ2のようになります3）。やはり、遺伝の影響は元々かなりあり、それがさらにどんどん大きくなっていくことが分かります。この点で、前編でご紹介した学歴による収入の割り増し（シープスキン効果）は、あくまで全体として見た場合の話であり、個人として見た場合は、家庭環境の違いによってのばらつきや経時的な変化が出てくることが推定できます。現実的には、大部分で順当に、知能の高い人が大学に進学して、知能の高くない人が高卒で就職していることが考えられます。そして、一部分で不当にも、知能の高い人が高卒で就職したとしてもその後に挽回し、その一方で知能の高くない人が何とか大学に進学したとしてもその後に伸び悩んでいることが考えられます。なお、グラフ1のような逆転現象は、欧米と比べてとくに日本で際立って見られることが分かっています。その訳は、欧米では、家庭環境の影響が元々小さいからです。このことからも、日本では子どもの人生に学歴をはじめとする親の影響力が、大人になるまでかなりあることが伺えます。また、女性の収入についての結果は、遺伝の影響がほぼ0のままであることがわかっています。この結果の違いの原因は、男性と比べて女性の就労状況は正社員が少なく、パートや無職が多いからであるといわれています。もしも女性が男性と同じくらい就労していれば、男性と同じように遺伝の影響が出てくると考えられています。以上より、結局、遺伝の影響力が大きいため、生まれ育った環境によって受けることのできる教育に格差があったとしても、それだけで最終的な収入に格差が生まれる訳ではないと結論付けることができます。教育格差を問題視する関係者は、当初の矢島のような不遇な人が多いと思い込んでいます。しかし、もしそうだとしたら、先ほどのグラフで家庭環境の影響が残り続けるはずです。家庭環境の影響が最終的に残らないということは、教育格差はあったとしても最終的な結果には影響を与えておらず、問題にならないということです。次のページへ　>>

（2）高収入の就職先の数の限度2つ目の見落としは、高収入の就職先の数の限度です。教育格差を問題視する学者は、教育格差が縮まれば、大卒者が増えるので、その分、高収入の人が増えると主張しています。確かに、前編でご紹介したシープスキン効果により、大卒であることによる収入の割り増しはあります。しかし、これは、大学進学率が50%強の現時点での話です。もしも少子化なのに大学を増やし続けて大学進学率が100%に近づいていったら、どうなるでしょうか？前編でも触れた学歴インフレが激化するだけです。大卒であるだけでなく、東大をはじめとする有名大卒かどうかが新たに価値付けされるようになります。なぜなら、東大の合格者の定員と同じように、高収入の就職先の数は最初から決まっているゼロサムゲームだからです。つまり、大学全入になってしまったら、大卒であるだけではシープスキン効果が働かなくなることが予測できます。これを象徴するのが、最近の「Fランク大学」「学歴フィルター」という言葉でしょう。以上より、教育（正確には学歴）の格差を是正しようとしたとしても、限られた就職先（階級）を取り合う仕組み自体は変わらないため、結局、収入の格差は変わらないと結論付けることができます。むしろ、受験生たちは、より偏差値の高い大学に入ろうと、「受験戦争」が激化します。これは、「学歴の軍拡競争」とも例えることができます。もはや教育は、それ自体が目的ではなくなり、ますます学歴を手に入れるための手段になってしまうでしょう。（3）教育効果の妥当性3つ目の見落としは、教育効果の妥当性です。教育格差を問題視する学者は、教育自体がそのまま職業的に役に立つと主張しています。確かに、専門職や研究職は当てはまるでしょう。しかし、これらは世の中の仕事のごく一部であり、その就職先の数に限りがあります。よくよく考えると、それ以外のほとんどの一般職は、実は中学校までの教育の効果で十分ではないでしょうか？　高校教育は、学力とは別に、社会性（社会適応能力）を高める場所として必要があるとしても、少なくとも大学教育の効果そのものが一般職にあえて必要な理由を証明することは逆に難しいのではないでしょうか？もちろん、それぞれの職場において個別に求められるスキルを学ぶ必要はあります。しかし、それは職場教育で十分です。語学力や論理的思考能力が必要ならば、働きながら語学学校やビジネススクールに通うこともできます。大学教育である必要がないのです。むしろ、大学教育で実践的なスキルを教えるほうが難しいです。以上より、教育（学歴）の格差を是正しようとしたとしても、その教育（大学教育）の効果がそもそも一般職に必要とされていないため、是正する意味がないと結論付けることができます。もっと言えば、多くの人がその教育を積極的に受けたいとも思っていないため、言い換えれば大卒という学歴を手に入れるためにしょうがなく学んでいるため、ますます意味がないことが分かります。もちろん、教育は単なる効果だけでなく、人生を豊かにするという教育哲学も別にあるでしょう。しかし、繰り返しになりますが、教育の中身そのものを考えれば、この情報化が進んだ現代社会において、それがあえて大学である必要がなくなっているということです。この点で、もはや教育格差（学歴差）が、そのまま教育における機会の不平等を生んでいるとも言えないでしょう。じゃあ何が収入格差を引き起こしているの？これまでをまとめると、収入への遺伝の影響度の大きさ、高収入の就職先の数の限度、教育効果の妥当性を直視することによって、教育格差が収入格差を引き起こすというロジックが成り立たないことが分かりました。つまり、実は教育格差は幻だったと言えます。それでは、何が収入格差を引き起こしているのでしょうか？　教育格差ではないとしたら、多くの人は、努力と運だと答えるでしょう。しかし、行動遺伝学の視点に立てば、それだけでは不十分です。収入に影響を与えているのは、努力や運だけでなく、元々の素質、つまり遺伝も挙げられます。これは、先ほどのグラフ1と2が証明しています。運は、いろいろな人との偶発的な出会い（家庭外環境）が当てはまります。努力については、努力を好むと言う点で、性格として捉えることができます。そして、この性格に影響を与えるのは、グラフ3のように、遺伝と家庭外環境です4）。なお、この詳細については、関連記事1をご覧ください。以上より、収入格差を引き起こしている本質として目を背けてはならないのは、遺伝の違い、つまり「遺伝格差」であるということです。なお、この遺伝をはじめとする行動遺伝学の詳細に興味のある方は、次の3ページ目をご覧ください。2）日本人の9割が知らない遺伝の真実」P106-P107：安藤寿康、SB新書、20163）「遺伝マインド」P58-59：安藤寿康、有斐閣、20114）「『心は遺伝する』とどうして言えるのか」P182：安藤寿康、創元社、2017<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>■関連記事ちびまる子ちゃん（続編）【その教室は社会の縮図？　エリート教育の危うさとは？（社会適応能力）】Part 2ドラマ「ドラゴン桜」（前編）【なんでそんなに東大に入りたいの？　学歴ブランド化の不都合な真実とは？（教育ビジネス）】

【参照】行動遺伝学とは？（1）原理一卵性双生児（遺伝子一致率100%）と二卵性双生児（遺伝子一致率50%）の行動（心理的・行動的形質）が、それぞれにどのくらい一致するかを比較する双生児法を主に用います。簡単に言うと、一卵性双生児の行動の一致率が100%にならない場合、その差し引かれた分（それだけ似させまいとする要素）が家庭外環境（非共有環境）の影響となります。また、一卵性双生児の行動の一致率に二卵性双生児の一致率が50%を超えて迫ってきている場合、その迫ってきている分（それだけ似させようとする要素）が家庭環境（共有環境）の影響となります。ここから、ある行動における遺伝、家庭環境、家庭外環境のそれぞれの影響度を算出することができます。たとえば、日本語と英語を両方話すという行動（語学力）について、日本語と英語が同じように飛び交っている家庭では、一卵性双生児も二卵性双生児も同じように日本語も英語も話す可能性は高まります（一卵性に二卵性の一致率が迫ってくる）。そのため、語学力は、家庭環境の影響があると言えます。実際に、語学力における双生児の一致率は、一卵性で75%、二卵性で50%であることが分かっています（単純にするために端数を調整）。遺伝子の影響だけで考えれば、一卵性が75%なら、二卵性はその半分の37.5%であるはずです。つまり、37.5%から50%にまで増えて75％に迫ってきている分、それだけ似させようとする要素、つまり家庭環境の影響があると考えられる訳です。（2）影響度の算出方法ここで、語学力における遺伝、家庭環境、家庭外環境のそれぞれの影響度を、実際に算出します。まず、家庭外環境は、一卵性双生児の行動を似させまいとする要素であるため、その影響度は一致しないように差し引かれた分、つまり100%から75%を引いた25%になります。単純な引き算です。一方、遺伝と家庭環境の影響度については、次のような連立方程式で求められます。遺伝の影響度をX、家庭環境をYとすると、これらが行動を似させようとする要素であるため、一卵性双生児の一致率の式は、X+Y＝75・・・〔1〕二卵性双生児の遺伝の影響度は、遺伝子一致率が50%であることから0.5X。家庭環境は同じくY。すると、二卵性双生児の一致率の式は、0.5X＋Y＝50・・・〔2〕〔1〕〔2〕から、X＝50、Y＝25が導き出されます。つまり、語学力は、遺伝、家庭環境、家庭外環境の影響度がそれぞれ50%：25%：25%であると算出することができます。（3）注意点なお、この家庭（親）が子どもを通わせるインターナショナルスクールは、家庭外環境と考えて良いでしょうか？　よくよく考えると違います。なぜなら、親の経済力や教育方針が反映されている点で、家庭環境の影響もあります。家庭環境とは、必然的に一緒にいる親（共有環境）からの影響があるという意味です。一方で、家庭外環境とは、偶然的に出会う親以外（非共有環境）からの影響があるという意味です。物理的な家庭の内か外かという意味ではありません。つまり、行動遺伝学において、家庭環境と家庭外環境がそれぞれ影響している割合は算出できるのですが、その中身が具体的に何かについては個別の解釈が必要になります。<<　前のページへ

熱中症の治療Q33一次診療や院外で可能な治療はクーリングであるが、どのように冷やすのがよいか

　オーストラリア・St Vincent's HospitalのPrudence Vivarini氏らは、摂食障害（ED）外来患者における境界性パーソナリティ障害（BPD）症状の有症率を調査し、BPD症状とその重症度、苦痛、機能との関連を評価した。その結果、ED外来患者はBPD症状の有症率が高いことが示唆され、著者らはED患者に対するBPDスクリーニングの必要性を報告した。Personality and Mental Health誌オンライン版2022年8月29日号の報告。　対象は、ED外来患者119例。境界性パーソナリティ障害のMcLeanスクリーニング尺度（MSI-BPD）を用い（カットオフ値：7）、BPD症状が高い群（高BPD群）と低い群（低BPD群）に分類した。ED診断、ED発症年齢、評価時の年齢、罹病期間、BMI、ED症状、心理的苦痛、心理社会的機能について両群間で比較した。BPD症状とこれら変数との関係を評価するため、相関分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・MSI-BPDスコアが7以上の患者は54例（45.4％）であり、BPDと診断された（高BPD群）。・高BPD群と低BPD群（65例）との間に、ED発症年齢、評価時の年齢、罹病期間、BMI、ED診断率の差は認められなかった。・高BPD群は、ED症状、心理的苦痛が有意に大きく、心理社会的機能の有意な低下が認められた。・MSI-BPDスコアとこれら変数との間に正の相関が認められた。

　複数の治療歴があるHR+/HER2-転移乳がん患者に対する抗体薬物複合体sacituzumab govitecan（SG）の有用性を評価する第III相TROPiCS-02試験で、SGが医師選択治療（TPC）より無増悪生存期間（PFS）を改善したことがASCO2022で報告されている。今回、本試験の事後解析として、HER2低発現（IHC1+、またはIHC2+かつISH陰性）患者とHER2 IHC0患者に分けて評価した結果について、ドイツ・Heidelberg UniversityのFrederik Marme氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2022）で発表した。・対象：転移または局所再発した切除不能のHR+/HER2-乳がんで、転移後に内分泌療法またはタキサンまたはCDK4/6阻害薬による治療歴が1ライン以上、化学療法による治療歴が2～4ラインの成人患者・試験群：SG（1、8日目に10mg/kg、21日ごと）を病勢進行または許容できない毒性が認められるまで静注・対照群：TPC（カペシタビン、エリブリン、ビノレルビン、ゲムシタビンから選択）・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央評価委員会によるPFS［副次評価項目］全生存期間、客観的奏効率（ORR）、奏効持続期間、クリニカルベネフィット率、患者報告アウトカム、安全性　今回の解析において、ITT集団（543例）におけるHER2発現状況をIHCおよびISHで後ろ向きに評価したところ、HER2 IHC0患者が217例（SG群101例、TPC群116例）とHER2低発現患者が283例（SG群149例、TPC群134例）であった。なお、HER2陽性と判明した患者（SG群22例、TPC群21例）は本解析から除外した。　主な結果は以下のとおり。・HER2 IHC0患者とHER2低発現患者におけるベースライン特性はITT集団と類似していた。・PFS中央値は、HER2低発現患者ではSG群6.4ヵ月、TPS群4.2ヵ月（HR：0.58、95%CI：0.42～0.79、p＜0.001）、HER2 IHC0患者ではSG群5.0ヵ月、TPC群3.4ヵ月（HR：0.72、95%CI：0.51～1.00、p＝0.05）だった。・ORRは、HER2低発現患者ではSG群26%、TPS群12%（オッズ比：2.52、95%CI：1.33～4.78）、HER2 IHC0患者ではSG群16%、TPC群15%（オッズ比：1.10、95%CI：0.52～2.30）だった。・HER2低発現患者、HER2 IHC0患者におけるSGの安全性プロファイルは、試験全体や他の試験と同様で、管理可能だった。　Marme氏は、「ITT集団と同様、HER2低発現およびHER2 IHC0のHR+/HER2-転移乳がんにおいて、SGはTPCに比べてアウトカムを改善した。IHCスコアにかかわらず、SGはHR+/HER2-転移乳がんに対する有効な治療選択肢と考えるべき」と結論した。

　厚生労働省は、9月6日に全国の市町村に「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（9版）」を発出するとともに、同省のホームページでも公開した。本手引きは2020年12月17日の初版以来、十数回の更新を行い、その時どきの臨床知見、行政施策を反映した内容に改訂されている。今回の主な改訂点【第4章 3（13）（接種を受ける努力義務等の取扱い）】　接種を受ける努力義務などの取扱いについて更新（本文抜粋）　新型コロナウイルス感染症に係る予防接種については、予防接種法附則第7条第2項の規定により同法第6条第1項の臨時接種とみなして実施するものであり、市町村長は対象者に対して接種勧奨をすることとされていること。　また、対象者については原則として接種を受ける努力義務の規定が適用されるが、第2期追加接種（4回目接種）に関しては60歳未満の者について、努力義務の規定の適用が除外されていること。【第5章 1（3）対象者、（4）、接種間隔、（5）ワクチンの種類】5歳以上11歳以下の者への3回目接種について追記（本文抜粋）（3）対象者ア　第1期追加接種（3回目接種）　第1期追加接種（3回目接種）については、初回接種（1、2回目接種）の完了から一定期間経過した者を対象に、1回行うこととする。現時点で3回目接種において使用するワクチンとしているものは、ファイザー社ワクチン（5～11歳用のものを含む）、モデルナ社ワクチンおよび武田社ワクチン（商品名：ノババックス）であり、各ワクチンの対象年齢は、5～11歳用ファイザー社ワクチンについては5～11歳、12歳以上用ファイザー社ワクチンについては12歳以上、モデルナ社ワクチンおよび武田社ワクチン（ノババックス）については18歳以上となっていることに留意すること。（4）接種間隔　3回目接種は、1、2回目接種の完了から、ファイザー社ワクチン（5～11歳用のものを含む）またはモデルナ社ワクチンについては5ヵ月以上、武田社ワクチン（ノババックス）については6ヵ月以上の接種間隔をおいて行うこと。　また、4回目接種は、3回目接種の完了から5ヵ月以上の接種間隔をおいて行うこと。（5）ワクチンの種類　3回目接種に用いる新型コロナワクチンは、1、2回目接種で使用したワクチンの種類にかかわらず、現時点ではファイザー社、モデルナ社および武田社（ノババックス）のものである。なお、5～11歳用ファイザー社ワクチンについては5～11歳、12歳以上用ファイザー社ワクチンについては12歳以上、モデルナ社ワクチンおよび武田社ワクチン（ノババックス）については18歳以上の者に対する3回目接種に使用することに留意すること。【第5章 3（4）イ（ウ）（接種券の発行申請の方法）】　接種券発行申請書（4回目接種用）の様式（図参照）について更新【第7章 2（2）（5歳以上11歳以下の者への接種）】　5～11歳用ファイザー社ワクチンの3回目接種について追記（本文抜粋）ア　5～11歳用ファイザー社コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）（ア）対象者　市町村長は、5～11歳用ファイザー社コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）を用いて、接種を受ける日に当該市町村に居住する5歳以上11歳以下の者に対して新型コロナウイルス感染症にかかわる第1期追加接種（3回目接種）を実施する。　なお、戸籍および住民票に記載のない5歳以上11歳以下の者のうち、当該市町村に居住していることが明らかなものおよびこれに準ずるものについても対象者に含まれる。（イ）接種方法　1.3ミリリットルの生理食塩液で希釈した5～11歳用ファイザー社コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）を1回筋肉内に注射するものとし、接種量は、0.2ミリリットルとすること。（ウ）接種間隔　初回接種の完了から5ヵ月以上の接種間隔をおいて行うこと。　前後に他の予防接種（インフルエンザの予防接種を除く）を行う場合においては、原則として13日以上の間隔をおくこととし、他の予防接種（インフルエンザの予防接種を除く）を同時に同一の接種対象者に対して行わないこと。（エ）その他　対象者、接種方法および接種間隔以外の事項については、1（1）ア（イ）［予防接種要注意者］および（キ）［接種後の経過観察］ならびに1（2）ア（エ）［接種の用法］～（カ）［配送資材］の記載事項に従うこと。

　観察研究は研究デザインにかかわらず交絡の影響を受けやすいが、目標となる無作為化比較試験（RCT）の模倣が成功すれば、観察研究でRCTと同じ効果推定値が得られる。スウェーデン・カロリンスカ研究所のAnthony A. Matthews氏らは、観察研究にRCTの研究デザイン原則を適用した“target trial emulation”のプロセスを概説した。BMJ誌2022年8月30日号掲載の報告。“target trial emulation”の必要性　観察研究は、費用、倫理的観点あるいは迅速性などの理由でRCTを実施できない場合に、介入の有効性に関するエビデンスを提供することができる。しかし、観察研究は、無作為化されていないため交絡バイアスが存在するだけでなく、誤った研究デザインの選択（追跡調査開始時期の指定など）が自らバイアスを引き起こす可能性もあり、因果推論には課題がある。　このような研究デザインの欠陥は、まず、関心のある問題に答えが得られるであろう仮定のRCT（target trial）をデザインし、次に、このtarget trialを、利用可能な観察データと適切な方法を用いて模倣することで克服できるという。“target trial emulation”のデザイン　“target trial emulation”の最初のステップは、利用可能な観察データの制約事項内で、理想的に実施されたであろうRCTのプロトコールを特定することである。観察データは、プラセボ対照試験の模倣には使用できないため、target trialは実践的試験（pragmatic trial）でなければならない。観察データを用いてtarget trialを模倣する前に、target trialのプロトコールを明確に定義することで、多くの一般的な研究デザインの落とし穴を回避できるとする。　以下に、プロトコールの各構成要素をまとめる。・適格基準：target trialの適格基準を明示し、ベースライン時の値にのみ基づくようにすることを保証する必要がある。・治療法：target trialで対象者を割り付ける具体的な治療、持続的な治療の場合は対象者がその治療を順守すべき期間、および割り付けられた治療を中止または変更できる正当な理由を策定する（例：試験開始時にアトルバスタチン10mg/日で服用を開始し5年間または禁忌が生じるまで継続する群vs.試験開始時または今後5年以内、スタチンの適応が生じるまでいかなるスタチンも服用しない群）。・割り付け：観察データは日常臨床ですでに行われている治療を反映しているため、データが適合する治療に個人を割り付け、ベースラインの共変量を調整して交絡をコントロールしなければならない。交絡の調整に必要な共変量の最小セットは、因果関係を示す有向非巡回グラフを用いて選択されるべきである。・アウトカム：アウトカムの定義（例：ICD-10診断コードの使用）、使用した測定アルゴリズムやツールの妥当性および信頼性を明示しなければならない。・フォローアップ：フォローアップ開始は、対象者選択（適格基準を満たしたとき）、治療割り付け、アウトカム集計開始の3つの時点と一致する必要がある。観察研究ではこのルールから外れやすく、選択バイアス、不死時間バイアスなどが生じる可能性がある。その後のフォローアップは、アウトカムの発生、打ち切り、死亡、競合イベントまたはフォローアップ終了（管理上またはそれ以外）のいずれか早い時点まで継続される。・因果関係：治療割り付けに関するデータ（たとえば、処方箋）が利用可能で、対象者がベースライン時にデータが適合する治療に従って解析される場合、intention-to-treat効果の観察的類似点を目標とすることができる。per-protocol効果（割り付けられた治療を完全に順守した場合の効果）を目標とすることも可能である。・統計方法：観察データを用いてintention-to-treat解析を行う場合、標準的な統計手法を用いてベースラインの共変量を調整する。

　院外心停止から蘇生した昏睡患者において、平均動脈圧目標値77mmHg（高値）群vs.63mmHg（低値）群で、全死因死亡、重篤な障害、または昏睡の割合に関して有意差は確認されなかった。デンマーク・コペンハーゲン大学のJesper Kjaergaard氏らが、2×2要因デザインの無作為化二重盲検比較試験「Blood Pressure and Oxygenation Targets in Post Resuscitation Care trial：BOX試験」の結果を報告した。集中治療を受けている院外心停止昏睡生存者において、血圧目標値の選択に関するエビデンスは限定的だった。NEJM誌オンライン版2022年8月27日号掲載の報告。平均動脈圧目標値63mmHgと77mmHgを比較　研究グループは、心原性と推定される院外心停止後に蘇生した昏睡状態の成人患者を、血圧については平均動脈圧目標値63mmHg群（低値群）または77mmHg群（高値群）に（二重盲検介入）、酸素については制限投与群と非制限投与群に（非盲検介入）、無作為に割り付けた。本論は、二重盲検介入の結果についての報告である。　主要評価項目は、90日以内の全死因死亡または退院時の脳機能カテゴリー（CPC、範囲0～5、カテゴリーが高いほど障害が重度）が3または4（重度障害または昏睡）の複合。副次評価項目は、48時間後の神経特異的エノラーゼ（NSE）値、全死因死亡、3ヵ月後のモントリオール認知評価（MoCA、範囲0～30、スコアが高いほど認知機能良好）と修正Rankin尺度（mRS、範囲0～6、スコアが高いほど障害が重度）、3ヵ月後のCPCなどとした。　2017年3月～2021年12月の期間に802例が登録され、同意撤回等を除く789例が解析対象集団となった（高値群393例、低値群396例）。高値群と低値群で、死亡、重度障害または昏睡の割合に有意差なし　主要評価項目のイベントは、高値群で133例（34％）、低値群で127例（32％）に発現した（ハザード比[HR]：1.08、95％信頼区間[CI]：0.84～1.37、p＝0.56）。　90日以内の全死因死亡は、高値群122例（31％）、低値群114例（29％）であった（HR：1.13、95％CI：0.88～1.46）。CPC中央値は、高値群および低値群ともに1（四分位範囲：1～5）、mRS中央値は両群ともに1（0～6）、MoCA中央値は高値群27（24～29）、低値群26（24～29）であった。48時間後のNSE中央値も両群で類似していた。　有害事象の発現率は、両群で有意差はなかった。

　完全切除EGFR変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対する、第3世代EGFR-TKIオシメルチニブの術後補助療法の有効性と安全性を評価する第III相無作為化二重盲検比較試験ADAURAの第2回解析が発表され、オシメルチニブの有効性が持続していることが明らかになった。　ADAURAの初回解析における、術後オシメルチニブ±補助化学療法はプラセボと比較して統計学的に有意かつ臨床的に意味のある無病生存期間（DFS）の改善を示した。DFSのハザード比（HR）はStage II/IIIAで0.17（p＜0.001）、IB/II/IIIAでは0.20（p＜0.001）であった。欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2022）では、国立がん研究センター東病院の坪井 正博氏が、初回解析から2年間を加えた追跡調査でのDFSの更新データと再発パターンの探索的研究の結果を報告した。・対象：EGFR変異陽性（ex19del/L858R）のStage IB/II/IIIAの完全切除された非扁平上皮NSCLC患者（術後化学療法は許容）・試験群：オシメルチニブ80mg/日　最大3年間治療・対照群：プラセボ・評価項目：［主要評価項目］治験担当医師評価によるStage II/IIIA患者のDFS、推定HR＝0.70［副次評価項目］全集団のDFS、全生存期間（OS）、安全性、健康関連QOL［事前に指定された探索的研究］再発パターン、中枢神経系病変（CNS）の再発または死亡（CNS DFS）　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値はオシメルチニブ群44.2ヵ月、プラセボ群19.6ヵ月であった。・主要評価項目であるStage II/IIIAのDFS中央値はオシメルチニブ群65.8ヵ月、プラセボ群21.9ヵ月で、HRは0.23（95%CI：0.18〜0.30）であった。・すべてのサブグループでオシメルチニブ群が良好であり、事前の化学療法の有無によるDFS HRは、化学療法施行群0.29、化学療法なし群0.36、と事前の化学療法の有無にかかわらずオシメルチニブ群が良好であった。・全体集団（Stage IB/II/IIIA）のDFS中央値はオシメルチニブ群65.8ヵ月、プラセボ群28.1ヵ月で、HRは0.27（95%CI：0.21〜0.34）であった。・Stage II/IIIA症例でのCNS DFS中央値は両群とも未到達だが、HRは0.24（95％CI：0.14〜0.42）、とオシメルチニブ群で良い傾向であった。・初発再発が多い肺、リンパ節、CNSのオシメルチニブ群、プラセボ群の再発率はそれぞれ、12％対26％、6％対17％、6％対11％、といずれもオシメルチニブ群で低かった。・36ヵ月時点のCNS再発の条件付き（非CNSの再発・死亡なし）確率はオシメルチニブ群2％、プラセボ群13％であった。・長期的な安全性プロファイルは、オシメルチニブのオシメルチニブの既知のものと一致していた。オシメルチニブ群の間質性肺疾患発現は3％（11例）で、すべてGrade1か2であった。　坪井氏は、このアップデートデータは、完全切除EGFR変異Stage IB/II/IIIAのNSCLCに対するオシメルチニブ±化学療法の術後補助療法を標準治療として裏付けるもの、との結論を示した。

　国立感染症研究所は9月14日、新型コロナウイルス感染後の20歳未満の死亡例に関する積極的疫学調査（第一報）の結果を発表した。オミクロン株の感染拡大に伴い、小児の感染者数が増加し、重症例や死亡例発生も報告されている。厚生労働省および同研究所は、日本小児科学会、日本集中治療医学会、日本救急医学会とともに、急性期以降の死亡例も含めて、積極的疫学調査を実施した。その結果、基礎疾患の有無がほぼ同数であり、ワクチン接種対象年齢でも87％が未接種で、発症から死亡まで1週間未満が73％（中央値4日）を占めていることなどが明らかになった。　本結果は、2022年1月1日～8月31日に報告された小児等の死亡例に関する暫定的な報告となる。調査対象となったのは、急性期の死亡例、加えて、死因を新型コロナとは別原因とした症例で、発症からの日数は問わないとする急性期以降に死亡した症例の計41例。そのうち32例について8月31日までに実地調査を行うことができ、明らかな内因性死亡と考えられたのは29例であった。調査項目は、年齢、性別、基礎疾患、新型コロナワクチン接種歴、発症日、死亡日、症状/所見、死亡に至る経緯等となっている。小児の死亡例は、2022年1月から継続的に発生し、疫学週28週目（7月11～17日）から増加していた。　実地調査で内因性死亡と考えられた29例の主な調査結果は以下のとおり。・年齢・年代の内訳は、0歳8例（28％）、1～4歳6例（21％）、5～11歳12例（41％）、12～19歳3例（10％）であった。・性別は、男性16例（55％）、女性13例（45％）であった。・基礎疾患は、あり14例（48％）、なし15例（52％）であった。基礎疾患の内訳は、中枢神経疾患7例（50％）、先天性心疾患2例（14％）、染色体異常2例（14％）などであった（重複あり）。・新型コロナワクチンは、29例のうち接種対象外年齢の者が14例（48％）、接種対象年齢の者が15例（52％）であった。接種対象年齢となる5歳以上の15例では、未接種が13例（87％）、2回接種が2例（13％）であった。接種を受けた2例はともに12歳以上であり、発症日は、最終接種日から最低3ヵ月を経過していた。・医療機関到着時の症状/所見は、発熱23例（79％）、悪心嘔吐15例（52％）、意識障害13例（45％）、咳嗽9例（31％）、経口摂取不良9例（31％）、痙攣8例（28％）、呼吸困難7例（24%）の順に多かった。・死亡に至る主な経緯は、循環器系の異常7例（24％：心筋炎、不整脈等）、中枢神経系の異常7例（24％：急性脳症等）、呼吸器系の異常3例（10％：肺炎、細菌性肺炎等）、その他6例（21％：多臓器不全等）、原因不明6例（21％）であった。・発症日は26例について得られ、発症から死亡までの日数が、中央値4日（範囲：0～74日）、内訳は0～2日が8例（31％）、3～6日が11例（42％）、7日以上が7例（27％）であった。・上記のほか、基礎疾患の有無別に詳細が報告されている。　著者は本結果について、小児の死亡例のうち基礎疾患の有無がほぼ同数であったことから、基礎疾患のない者においても症状の経過を注意深く観察することが必要であるとしている。発症から死亡まで1週間未満が73％を占めており、とくに発症後1週間の症状の経過観察が重要だとし、小児の場合、呼吸器症状以外では、痙攣、意識障害などの神経症状や、嘔吐、経口摂取不良等の呼吸器症状以外の全身症状の出現にも注意を払う必要があると指摘している。本調査は今後も継続される予定。

　今回取り上げた論文は、英国のRECOVERY試験の一環としてJanus kinase（JAK）阻害薬であるバリシチニブ（商品名：オルミエント）のコロナ感染症における死亡を中心とした重症化阻止効果を検証した多施設ランダム化非盲検対照試験（Multicenter, randomized, controlled, open-label, platform trial）の結果を報告している。本論評では、非盲検化試験（Open label）の利点・欠点を考慮しながら、重症コロナ感染症治療におけるJAK阻害薬とSteroid併用の意義について考察する。非盲検化試験の意義―利点と欠点　ランダム化非盲検対照試験では、試験の標的薬物の内容を被験者ならびに検者（医療側）が認知している状態でランダム化される。従来の臨床治験では非盲検法はバイアスの原因となり質的に問題があるものとして高い評価を受けてこなかった。しかしながら、コロナ感染症が発生したこの数年間では、その時点で効果を見込める基礎治療を標準治療として導入しながら標的の薬物/治療を加えた群（治験群）と加えなかった群（対照群）にランダムに振り分け、標的薬物/治療の有効性を判定する非盲検化試験が施行されるようになった。　非盲検化試験では：（1）基礎的標準治療を導入しながら経過を観察するため安全な形で治験遂行が可能、（2）二重盲検化試験に比べ最終結果が出るまでの時間が短縮、（3）同一症例を別の薬物/治療に関する治験に簡単に組み入れ可能であり複数個の臨床治験をほぼ同時並行的に施行可能、（4）症例の選択が比較的容易で各臨床試験にエントリーされる人数が多くなるという利点を有する。しかしながら、非盲検化試験では：（1）被験者側、医療側の両者に発生するバイアスを完全には取り除けない、（2）標準治療に治験標的の薬物/治療と相互作用を有するものが含まれる可能性があり、標的の薬物/治療の純粋な効果を把握できない場合があることを念頭に置く必要がある。　RECOVERY試験では非盲検化試験の利点を生かし、現在までに10個の治験結果が報告されている。それらの中には、低用量Steroid（デキサメタゾン）、IL-6受容体拮抗薬、回復期血漿、本論評で取り上げたJAK阻害薬などに関する報告が含まれ、コロナ感染症に対する多角的治療法について重要な知見を提供してきた。しかしながら、これらの報告では非盲検化試験に必須の欠点を有することを念頭に置きながら結果を解釈する必要がある。RECOVRY試験の結果からみたJAK阻害薬の効果　JAK阻害薬に関する臨床治験にあってRECOVRY試験は過去最大規模のものであり（8,156例）、入院治療が必要であった中等症以上のコロナ感染症患者におけるJAK阻害薬（バリシチニブ、4mg/日、10日間経口投与）の効果を、28日以内の死亡率をPrimary outcomeとして検証したものである。　本治験にあって注意すべき点は：（1）治験はオミクロン株感染者を対象としたものではない（2021年2月2日～12月29日に施行）、（2）標準治療としてSteroidがJAK群の96％、対照群の95％に、IL-6受容体拮抗薬が両群で31％、抗ウイルス薬レムデシビルがJAK群の21％、対照群の20％に投与されていた事実である。Steroidがほぼ全例に投与されているので、本治験の結果は厳密には、Steroid同時投与下でのJAK阻害薬の効果を検証したものと考えなければならない。全症例解析では、28日間の死亡率がJAK群で13％低下、非機械呼吸管理症例の機械呼吸管理への移行率も11％低下した。しかしながら、少数例の解析ではあるが、Steroid非投与者（約400例）のみの解析ではJAK群と対照群で死亡率に有意差を認めなかった。レムデシビル、IL-6受容体拮抗薬の同時投与の死亡率への影響は解析されていない。Steroidが89％の対象に同時投与された状況下で他のJAK阻害薬であるトファシチニブの効果を観察したSTOP-COVID Trialでも同様の結果が報告されている（Guimaraes PO, et al. N Engl J Med. 2021;385:406-415.）。　一方、Steroidの同時投与を禁止しレムデシビル投与下でJAK阻害薬の効果を検証したACTT-2試験では、対照群に比べレムデシビルとJAK阻害薬の同時投与群で回復までの時間が有意に短縮されたものの死亡率には有意差を認めなかった（Kalil AC, et al. N Engl J Med. 2021;384:795-807.）。レムデシビル投与下でデキサメタゾンとJAK阻害薬の効果を比較したACTT-4試験では機械呼吸管理なしの生存率に両薬物群間で有意差を認めなかった（Wolfe CR, et al. Lancet Respir Med. 2022;10:888-899.）。　以上より、JAK阻害薬の死亡を含む重症化阻止効果はSteroidの同時投与下で発現するものと考えなければならない。米国、本邦におけるJAK阻害薬の使用はACTT-2試験の結果を基に回復までの時間を短縮するレムデシビルの同時投与下において承認されている。この投与指針はコロナ感染後の回復までの時間を短縮するという観点からは正しい。しかしながら、重症化したコロナ感染者の死亡を抑制するという、さらに重要な観点からは問題がある。現在までの治験結果を総括すると、JAK阻害薬に関してはレムデシビル（抗ウイルス薬）との併用以上にデキサメタゾン（免疫抑制薬）との併用がコロナ重症例に対する治療法としてより重要な位置を占めるものと考えるべきであろう。JAK阻害薬に対するSteroid併用の分子生物学的意義　ウイルス感染をトリガーとするCytokine storm（過剰免疫反応）の発生は肺を中心とする全身臓器/組織の過剰炎症を惹起し、コロナ感染患者の生命予後を悪化させる。多様な炎症性Cytokine産生の分子生物学的機序は複雑であるが、最も重要な機序は免疫細胞、非免疫細胞における炎症性転写因子NF-κBとSTAT3（Signal transducers and activators of transcription）の持続的活性化である。JAK阻害薬は4つのtransmembrane protein kinase（JAK1、JAK2、JAK3、TYK2）の抑制を介して転写因子STAT3を抑制する。その結果として、数多くのCytokine産生が抑制される。同時に、STAT3の抑制はそれと相互作用（Cross talk）を有するNF-κBの活性を抑制し、Cytokineの産生はさらに抑制される。その意味で、NF-κBに対する抑制能力が高いSteroidの同時投与はJAK阻害薬のCytokine産生抑制効果をさらに増強することになる。　JAK阻害薬と同様に、Steroid併用の重要性が議論された免疫抑制薬にIL-6受容体拮抗薬（トシリズマブ、商品名：アクテムラ）がある。IL-6受容体拮抗薬はJAK阻害薬と異なる作用点を介してSTAT3、NF-κB経路を抑制する（山口. CLEAR!ジャーナル四天王-1383）。すなわち、JAK阻害薬、IL-6受容体拮抗薬は作用点が異なるものの本質的機序は同じで最終的にSTAT3とNF-κB経路の抑制を介して抗炎症作用を発現する。それにもかかわらず、現時点の投与基準では、IL-6受容体拮抗薬がSteroidの同時投与下で承認されているのに対し、JAK阻害薬はレムデシビルとの同時投与下で承認されておりSteroid併用の重要性が強調されていない。両薬物の治験結果が出そろいつつある現在、JAK阻害薬の投与基準もSteroidの併用を強調したものに変更していくべきではないだろうか？

四百四十三の段　スクワットの続け方これまでにもスクワットをしてスマートになろうという話を書いた記憶があります。今調べてみたら、百九の段、三百二の段、四百十一の段と3つも書いていました。我ながら呆れてしまいます。さて、スクワットの狙いは、身体の中で最大の筋肉である下肢を鍛えて基礎代謝を上げ、太りにくい身体になろう、というものです。でも、実行が難しいわけですね。いくら「毎日10km走ったら痩せるよ」と言われても、できないのと同じです。が、ついにスクワットを効果的に続ける方法を見出しました！それは号令です。スクワットをしながら自らに号令をかける、これに尽きます。学生時代、卓球部ではジャンピングスクワット連続100回とか無茶をしていました。その時は「イッチニッサンッ」「ニーニッサンッ」「サンッニッサンッ」と、順に号令をかけるのです。1人あたり10回で、順番に10人が号令をかけると100回になるというシステム。最初の頃は50回とか60回とかで、もうそれ以上できませんでした。しかし、何事も鍛えれば何とかなるものです。そのうち100回くらいは連続でできるようになりました。あれからウン十年。もう同じ事をやれるはずもありません。そこで試行錯誤を重ねた結果、私でも無理なく続く方法を編み出しました。それが「号令16回法」というものです。というのも、普通に「1、2、3、4」と頭の中で数えたのでは、スクワットでも腕立てでもまったくできません。卓球部時代みたいに「イッチニッサンッシッ」で1回目、「ゴーロックヒッチハッチ」で2回目。「ニーニッサンッシッ」で3回目、「ゴーロックヒッチハッチ」で4回目。そして「ハッチニッサンッシッ」で15回目、「ゴーロックヒッチハッチ」で16回目となります。こうすると、号令に引っ張られるせいか、16回なんか簡単に達成されます。これを1セットとしてやっています。だいたい1セット16回が30秒で終わり。たったの30秒ですよ、たったの30秒！やろうと思えば、エレベーターを待っている間でも可能です。周囲に人がいたりするからやらんけど。30秒で済んでしまうので、朝1回、昼1回、夕方1回、夜1回とか簡単にできます。合計しても2分、64回です。学生時代の100回には及びませんが、今の年齢では十分ではないでしょうか。小さな声で自分に号令をかけながらやることのメリットはもう1つあります。それは眼圧や頭蓋内圧が上がらないこと。筋トレで息を止めてやると眼圧や頭蓋内圧が上がってしまいます。なので、息を吐きながらやるのがいいのだとか。号令をかけると必然的に息を吐くので、そのような効果もあるかと思います。卓球部時代、号令をかけながらスクワットをしていましたが、あの根性トレーニングも理に適っていたわけですね。スクワットの効能としては、バランスが良くなった、気持ちが前向きになった。そして、何と言っても体重が少しずつ減っていく、ということがあります。意志の弱さでは誰にも負けない私が続いているくらいですから、誰にでもできます。わざわざスポーツジムに行く必要も、着替える必要もありません。というか、着替える時間で終わってしまいます。よかったら皆さんもどうぞ。ということで最後に1句秋空の　外を眺めて　スクワット

2020年に始まったコロナ禍前まで、日本はインバウンド景気で、国内は海外からの旅行者で溢れかえっていました。各地の観光地は活況を呈していたものの、どこに行っても外国人旅行者だらけの状況に少し不便さも感じたものです。しかし、コロナ禍によって、外国人の方を見掛けることは激減しました。日本人だけの静かな環境です。感染症対策で生活に制限はあるものの、インバウンドブーム前の「われらが」日本の復活です。そして、コロナ禍3年目の私たちは、ワクチンや治療薬といった武器を手に入れました。そろそろウイルスと共生できる状況になりつつあります。こうなると気になるのが、インバウンドの復活でしょう。円安も相まって、私たち日本人の購買力は劇的に低下しています。日本にやってくる外国人の多くは、国籍に関係なく、私たちよりもお金持ちである可能性が高いでしょう。彼らが戻ってくると、観光業界などが潤う一方で、一般人としては暮らしにくくなる面が出てくるのも避けられないでしょう。今するべきことを考えてみましょう。コロナ禍は終息直前2020年には手探りの状況だった新型コロナウイルス感染症ですが、ずいぶん特性がわかってきました。ワクチンや治療薬も十分。そしてウイルス自体も急激に変異して、感覚的にはインフルエンザに近づきつつあります。確かに新規感染者数は多いものの、高齢者などの一部を除くと社会全体の脅威とまではいえない状況になってきました。欧米を中心に、新型コロナウイルス感染症をインフルエンザ並みの扱いにする国も増加中です。「コロナがいつ終息するのか」は、多分に政治的決断にかかっている状況です。政府から公式にコロナ禍の終息宣言が出れば、観光業界や外食産業は息を吹き返すはずです。そして、その先にはインバウンド復活が控えています。年明けには中国人が動き出す？インバウンドの主役である中国人は、コロナ禍とは少し違う理由で出遅れています。その理由は、この秋に開催予定の中国共産党第20回党大会です。異例の3期目を狙う習近平国家主席は、ゼロコロナ政策で中国人の生活を封殺しています。すべては習氏の3期目当選を確実にするための施策ですが、党大会以後はこの抑圧から解放されることになります。そうなると、いやが応にも盛り上がるのは旅行でしょう。中国人のリベンジ消費が復活することは想像に難くありません。コロナ前から、訪日する中国人の数は半端ではありませんでした。それが復活し、お金持ちの彼らが国内になだれ込んでくると、相対的に貧しくなった私たち日本人はゆっくり旅行や外食を楽しむことが難しくなるでしょう。「鬼の居ぬ間」に古き良き日本を楽しもうコロナ禍の終息宣言と中国の党大会終了という2つのイベント到来時期が刻一刻と近づいてきます。少なくとも来年の春にはインバウンドが戻っている可能性が高そうです。ゆっくり国内を楽しめる時間は、どんどん少なくなっているのです。それでは、いつごろまでインバウンドの影響を受けずに国内旅行や外食ができるチャンスが続くのでしょうか。あくまでも私見ですが、今年の年末年始ぐらいまでは何とか持ちこたえるのではないかと考えています。1つ目の理由は、冬が到来する時期には、コロナ禍の終息宣言を出しにくいことです。2つ目の理由は、中国の党大会が11月ごろに開催されるのであれば、年末年始には間に合わない可能性が高いからです。私の予想が正しければ、ニセコなどでゆっくり楽しめるのは今年の年末年始が最後かもしれません。来年1月後半の春節には、大変な状況になっている可能性が高いでしょう。「鬼の居ぬ間に…」ではありませんが、今年の冬は少し奮発してゆっくり国内を旅するのがよいかもしれません。

陽性者の療養期間が短縮9月7日に、陽性者の療養期間が短縮されました1）。有症状陽性者については、入院患者さんの場合はこれまでと同じく10日間かつ症状軽快後72時間という基準ですが、入院以外の軽症者については7日間かつ症状軽快後24時間という基準となりました（図）。図. 有症状陽性者の療養期間（筆者作成）病院職員はどうする？全国の病院で議論になったのが「陽性になった病院職員の療養期間解除を通知どおり短縮してもよいのかどうか？」という点でした。10日間休むのと、7日間休むのでは、当然後者のほうがマンパワーに対する負担が軽くなります。第7波において、ただでさえ忙しい病棟が人手不足に陥っている光景は、たくさんの病院で目にしました。しかし、問題になるのは感染性がどのくらい残っているかです。国立感染症研究所のデータによると、オミクロン株の感染者のうち、短縮解除となる8日目の時点で全体の16％が感染性を有しているとされており2）、病院職員の解除を7日間とするには、なかなか勇気が要ります。もちろん、これを従来通り10日間としても、一定数の割合で感染性を持つ陽性者がいますので、ゼロリスクにすることはできません。短縮の通知には但し書きがあって、「10日間が経過するまでは、感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避けること、マスクを着用すること等、自主的な感染予防行動の徹底をお願いする」とあります。このうち、病院職員においては「高齢者等ハイリスク者との接触」というのがネックになりました。これについて当院でも話し合いが行われ、結局「職員の有症状陽性例については、これまで通り10日間かつ症状軽快後72時間」となりました。皆さんの病院ではいかがでしょうか。短縮された病院、従来の基準のままとした病院に二分されている印象ですが、とくに波のさなかの医療逼迫時においては、どちらを選んだとしても正解はないのだろうと思います。参考文献・参考サイト1）厚生労働省　新型コロナウイルス感染症の患者に対する療養期間等の見直しについて2）第98回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（令和4年9月7日）資料3-2-(2) 鈴木先生提出資料

　2022年6月よりインドを中心に感染拡大したオミクロン株BA.2.75（別名：ケンタウロス）は、日本を含め、米国、シンガポール、カナダ、英国、オーストラリアなど、少なくとも25ヵ国で確認されている。河岡 義裕氏、高下 恵美氏らによる東京大学、国立感染症研究所、国立国際医療研究センターが共同で行った研究において、BA.2.75に対し、4種類の抗体薬と3種類の抗ウイルス薬についてin vitroでの有効性を検証したところ、一部の抗体薬とすべての抗ウイルス薬が有効性を維持していることが示された。本結果は、NEJM誌オンライン版2022年9月7日号のCORRESPONDENCEに掲載された。　研究対象となったのはFDA（米国食品医薬品局）で承認済み、および国内で一部承認済みの薬剤で、抗体薬は、カシリビマブ・イムデビマブ併用（商品名：ロナプリーブ、中外製薬）、チキサゲビマブ・シルガビマブ併用（商品名：エバシェルド、アストラゼネカ）、ソトロビマブ（商品名：ゼビュディ、GSK）、bebtelovimab（Lilly）、抗ウイルス薬は、レムデシビル（商品名：ベクルリー、ギリアド・サイエンシズ）、モルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ、MSD）、ニルマトレルビル（商品名：パキロビッドパック［リトナビルと併用］、ファイザー）となっている。　今回の試験では、対象の各抗体薬の単剤および併用について、新型コロナウイルスの従来株（中国武漢由来の株）と、オミクロン株BA.2、BA.5、BA.2.75それぞれの培養細胞における感染を阻害（中和活性）するかどうかを、FRNT50（ライブウイルス焦点減少中和アッセイで50％のウイルスを中和する血清希釈）を用いて評価した。また、各抗ウイルス薬について、ウイルスの増殖を阻害するかどうかを、IC50（50％阻害濃度）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。【抗体薬】・カシリビマブ・イムデビマブ併用では、BA.2.75に対するFRNT50の値は1,811.78ng/mLで、従来株に対してよりも812.5倍高く、中和活性が著しく低下していた。・チキサゲビマブ・シルガビマブ併用では、BA.2.75に対するFRNT50の値は34.19ng/mLで、従来株に対してよりも5.3倍高かったものの、高い中和活性を維持していた。・ソトロビマブの前駆体では、BA.2.75に対するFRNT50の値は2万8,536.48ng/mLで、従来株に対してよりも870.0倍高く、中和活性が著しく低下していた。・bebtelovimabでは、BA.2.75に対するFRNT50の値は6.21ng/mLで、従来株に対してよりも4.4倍高かったものの、高い中和活性を維持しており、モノクローナル抗体の中で最も有効であった。【抗ウイルス薬】・レムデシビルでは、BA.2.75に対するIC50の値は1.52μmで、従来株に対してよりも1.6倍高かったものの、高い有効性を維持していた。・モルヌピラビルでは、BA.2.75に対するIC50の値は0.90μmで、従来株に対してよりも1.5倍高かったものの、高い有効性を維持していた。・ニルマトレルビルでは、BA.2.75に対するIC50の値は1.78μmで、従来株に対してと同等に、高い有効性を維持していた。　本研究により、新たな変異型であるBA.2.75に対して、抗ウイルス薬はいずれも有効であり、抗体薬は8月末に国内で承認されたチキサゲビマブ・シルガビマブ併用、および国内では未承認のbebtelovimabが有効であったが、そのほかの抗体薬は有効性が低いことが示唆された。著者は、BA.2.75がBA.5の次の支配的な変異型になるかを見極めるには尚早だが、BA.2.75がより重篤な症状を引き起こす可能性や、免疫回避に関するデータとともに、治療薬の有効性に関する臨床データが必要だとしている。また、患者への治療を検討する際には、各抗体薬の有効性に差が生じる可能性があることを念頭に入れておくべきだと述べている。

　蛋白尿は心血管疾患と死亡率の重要な予測因子であり、いくつかの研究では、朝食を抜くことと蛋白尿の有病率との関連性が報告1）されている。また、朝食を抜くと肥満のリスクが高まることも明らかになっている。そこで、村津 淳氏（りんくう総合医療センター腎臓内科）らは蛋白尿が肥満の人でよく見られることに着目し、朝食を抜くことによる蛋白尿の有病率とBMIとの関連について調査を行った。その結果、蛋白尿は低BMIと関連性が見られ、低BMIの人の場合には、朝食を抜くことに注意する必要があることが示唆された。本研究結果はFront Endocrinol誌8月19日号に掲載された。.　本研究者らは、正常な腎機能者における朝食抜きと蛋白尿の有病率との関連に対するBMIの臨床的影響を評価することを目的に、2008年4月～2018年12月までの期間に市中病院で健康診断を受け、腎疾患の既往がなく、推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/min/1.73m2 以上であった2万6,888例 (男性：1万5,875例、女性：1万1,013例) を対象に横断研究を実施した。　本研究では、週3日以上朝食を食べていない者を「朝食抜き」と定義。そのほか、対象者には喫煙、アルコール多飲、運動不足、睡眠不足、間食の有無、深夜/夕食時の生活行動、既往歴（高血圧・糖尿病・脂質異常症・脳卒中・高尿酸血症・冠動脈疾患）についてアンケートを行った。また、朝食抜きと蛋白尿の有病率との関連性はBMI（kg/m2）を3つのサブグループ（男性：

　ホルモン受容体（HR）陽性/HER2陽性（HR＋/HER2＋）の進行乳がんに対する、アベマシクリブ＋トラスツズマブ＋フルベストラントの3剤併用療法が、トラスツズマブ＋化学療法と比較して数値的に全生存期間（OS）を改善した。フランス・Gustave RoussyのFabrice Andre氏が、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2022）で第II相monarcHER試験の最終解析結果を発表した。　同試験については、すでに主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）を3剤併用群で有意に改善したことが報告されている1）。・対象：HR＋/HER2＋進行乳がんで、抗HER2療法を2ライン以上受けており（T-DM1とタキサン系抗がん剤の治療歴は必須）、さらにCDK4/6阻害薬とフルベストラントは未投与である患者237例・試験群：アベマシクリブ＋トラスツズマブ＋フルベストラント（ATF群）またはアベマシクリブ＋トラスツズマブ（AT群）・対照群：トラスツズマブ＋主治医選択の化学療法（TC群）・評価項目：［主要評価項目］ATF群とTC群における主治医評価による無増悪生存期間（PFS）の比較（ATF群とTC群の比較で有意差が認められた場合、次にAT群とTC群の比較をする段階的な設定）［副次評価項目］全生存期間（OS）、奏効率（ORR）、安全性、患者報告アウトカム、体内薬物動態　　主な結果は以下のとおり。・2016年5月～2018年2月に14ヵ国、75施設から患者が登録された。・追跡期間中央値は52.9ヵ月であった（データカットオフ2022年3月31日）。・OS中央値はATF群31.1ヵ月、AT群29.2ヵ月、TC群20.7ヵ月だった。ATF群vs.TC群のハザード比（HR）：0.71（95％信頼区間[CI]：0.48～1.05、両側p＝0.086）、AT群vs.TC群のHR：0.84（95％CI：0.57～1.23、両側p＝0.365）。・事前設定されたすべてのサブグループにおいて、アベマシクリブ投与によるOSベネフィットが観察された。・乳がんの内因性サブタイプが予後に与える影響を評価するため探索的RNAシーケンス解析が行われ、luminalタイプはnon-luminalタイプと比較して、より長い PFS（8.6ヵ月vs. 5.4ヵ月、HR：0.54、95％CI：0.38～0.79）、およびOS（31.7ヵ月vs.19.7ヵ月、HR :0.68、95%CI ：0.46～1.00）と関連していた。・更新された PFS および安全性は、1次解析結果と一致していた（データカットオフ2019年4月8日)。　ディスカッサントを務めた韓国・Asan Medical CenterのSung-Bae Kim氏は、この化学療法を行わない3剤併用療法が複数治療歴のあるHR＋/HER2＋進行乳がんの治療オプションの1つになることが示唆されたとコメントした。