第5回：今や避けて通れない英語プレゼン、オンライン発表の注意点とまとめ

肺炎を起こしにくいBA.5COVID-19の感染症法上の扱いを見直そう、という声はコロナ禍でメディアで頻繁に取り上げられています。アルファ株、デルタ株と比べてオミクロン株以降は弱毒化が継続しています。現時点では、BA.5は確かに肺炎をほとんど起こしていません。「5類へ」それゆえ、新型コロナを「季節性インフルエンザと同等の5類感染症相当」に引き下げるべき、あるいは完全に「5類感染症」にすべきという議論が高まっています。表は1～5類感染症と新型インフルエンザ等感染症をまとめたものです。なお、「〇：可能」というのは、そういう措置が可能というだけで、そうしなければならないわけではありません。画像を拡大する表.1～5類感染症と新型インフルエンザ等感染症の主な措置（筆者作成）「5類にすべきかどうか」という議論は、医学的にはナンセンスだと思っています。新型コロナは継続的な対応が必要と考えられ、「指定感染症」から「新型インフルエンザ等感染症」の枠組みに移行しました。行政上、さまざまな措置を弾力的に運用しやすい枠組みだったためです。柔軟な骨抜きができるからこそ、この枠組みにしたはずなので、あえて「5類感染症にしましょう」と提言する必要はなさそうです。全数報告が不要であれば、現在の「新型インフルエンザ等感染症」の枠組みの中で把握をやめればよいですし、5類感染症に近づけたいなら、「新型インフルエンザ等感染症の5類相当」を目指せばよいのです。6月にはCOVID-19の発生届を簡素化し、症状や感染経路などを記載するところはなくなりました。また、当初すべての陽性者に入院勧告が行われていた制度はすでに廃止され、現在は自宅療養、ホテル療養が可能です。そして、もう濃厚接触者については各自で把握している現状があります。これほど5類相当まで骨抜きダウングレードが進んでいる中、あえて動きにくい「完全5類感染症」にカテゴライズするメリットは多くありません。「5類感染症」にした場合、高齢者施設クラスターが発生しても、自治体はそこに公費を投下することが難しくなります。また、BA.5の次のウイルスがアルファ株やデルタ株のように厄介な場合、法的なハードルになり、手続きに時間がかかってしまいます。そのため、「新型インフルエンザ等感染症」の枠組みで自由にモディファイするほうが、何かとやりやすいのです。ただ、「もう5類感染症です」と政府がステートメントを出すことによって、国全体のマインドが上向くというのであれば、そういう施策もありかもしれません。しかし、また、どういった分類であっても、手を挙げてくれる医療機関が急増しない限り、おそらく発熱外来は逼迫します。そのため、感染が急拡大している現在の第7波の局面においては、「5類」かどうかという議論よりも、どのように医療逼迫をコントロールしていくかという議論のほうが重要に思います。

　母体へのビタミンD補充が、出生児の4歳時までのアトピー性湿疹リスクを減少させたことが、英国・サウサンプトン大学のSarah El-Heis氏らによる無作為化試験「UK Maternal Vitamin D Osteoporosis Study（MAVIDOS）」で示された。これまで、母体へのビタミンD補充と出生児のアトピー性湿疹リスクとを関連付けるエビデンスは一貫しておらず、大半が観察試験のデータに基づくものであった。著者は、「今回のデータは、乳児のアトピー性湿疹リスクに対する胎児期のビタミンD（コレカルシフェロール）補充の保護効果に関する無作為化試験初のエビデンスであり、保護効果が母乳中のコレカルシフェロール値上昇による可能性を示唆するものであった」と述べ、「所見は、アトピー性湿疹への発育上の影響と、アトピー性湿疹への周産期の影響は修正可能であることを支持するものである」とまとめている。British Journal of Dermatology誌オンライン版2022年6月28日号掲載の報告。　研究グループは、二重盲検無作為化プラセボ対照試験「MAVIDOS」の被験者データを用いて、妊娠中の母体へのコレカルシフェロール補充と、出産児のアトピー性湿疹リスクへの影響を月齢12、24、48ヵ月の時点で調べる検討を行った。　MAVIDOSでは、妊産婦は、コレカルシフェロールを投与する群（1,000 IU/日、介入群）または適合プラセボを投与する群（プラセボ群）に無作為に割り付けられ、おおよそ妊娠14週から出産まで服用した。主要アウトカムは、新生児の全身の骨ミネラル含有量であった。　主な結果は以下のとおり。・出生児のアトピー性湿疹（UK Working Party Criteria for the Definition of Atopic Dermatitisに基づく）の有病率の確認は、月齢12ヵ月で635例、同24ヵ月で610例、同48ヵ月で449例を対象に行われた。・母体および出生児の特性は、介入群のほうで授乳期間が長期であったことを除けば、両群で類似していた。・母乳育児期間を調整後、介入群の出生児のアトピー性湿疹のオッズ比（OR）は、月齢12ヵ月時点では有意に低かった（OR：0.55、95％信頼区間[CI]：0.32～0.97、p＝0.04）。・介入の影響は徐々に減弱し、月齢24ヵ月時（OR：0.76、95％CI：0.47～1.23）、月齢48ヵ月時（0.75、0.37～1.52）は統計学的な有意差は認められなかった。・月齢12ヵ月時の湿疹に関連した介入と母乳育児期間の統計学的相互作用について、有意性はみられなかった（p＝0.41）。・ただし、介入群の乳児湿疹リスクの低下は、母乳育児期間が1ヵ月以上の乳児では有意差が認められたが（OR：0.48、95％CI：0.24～0.94、p＝0.03）、1ヵ月未満の乳児では有意差は認められなかった（0.80、0.29～2.17、p＝0.66）。

　遠隔医療機器を用いた医療介入は、COVID-19パンデミックにより必要性が高まっていることや、テクノロジーを通じ、医療提供者、患者、その家族のインフラおよび快適性が向上したことから、世界中で標準的な医療行為になりつつある。しかし、認知症患者の家族に対する遠隔医療介入の有効性はよくわかっていない。そのため、単なる便利なツールというだけでなく、エビデンスベースの遠隔医療介入を開発していくための調査が求められている。台湾・高雄医学大学のIta Daryanti Saragih氏らは、認知症患者およびその介護者に対する遠隔医療の心理教育的および行動的な介入の影響と有効性を調査する目的で、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、遠隔医療介入は、認知症患者のうつ病を軽減するとともに、介護者の知覚能力を向上させることが示唆された。Journal of Nursing Scholarship誌オンライン版2022年6月29日号の報告。　8つの電子データベースより、2021年11月16日までの研究を検索した。認知症患者とその介護者に対する遠隔医療介入の結果について英語で報告された実験的研究をレビューした。エフェクトサイズをプールするため、ランダム効果モデル（Stata 16.0）を用いて標準化平均差（SMD）および95％信頼区間（CI）を算出した。研究の方法論的質の評価には、改訂版コクランバイアスリスクツール（RoB-2）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・19件の研究（認知症患者：1,379例、介護者：1,339例）が適格基準を満たした。・全体として、遠隔医療介入は、認知症患者のうつ病（SMD：－0.63、95％CI：－0.88～－0.38、p＜0.001）および介護者の知覚能力（SMD：0.27、95％CI：－0.05～0.50、p＝0.02）に良い影響をもたらした。・しかし、認知機能またはQOLの複数の側面については、統計学的に有意な影響は認められなかった。

　未治療のALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）におけるロルラチニブの第III相CROWN試験の3年追跡の結果が、米国がん研究協会年次総会（AACR 2022）で発表され、良好な生存ベネフィットとともに、脳転移例に対して強力な有効性を示した。　ALK陽性肺がんに適応を有するALK阻害薬は、現在わが国で5種類承認されており、いずれも良好な成績を示す。近年は各薬剤の1次治療の成績が発表されている。その中で最もALK阻害作用が強いロルラチニブの1次治療を評価するCROWN試験の結果が注目される。　主な結果は以下のとおり。・ロルラチニブの追跡期間中央値は36.7ヵ月（対照群のクリゾチニブは29.3ヵ月）であった。・主要評価項目である盲検化独立中央評価委員会（BICR）による無増悪生存期間（PFS）中央値は、ロルラチニブ群では未到達、クリゾチニブ群では9.3ヵ月であった（［ハザード比］HR：0.27、95％CI：0.18〜0,.39）。・脳転移の無増悪期間（IC-TTP）のHRは、ベースライン時脳転移陰性例では0.02（95％CI：0.002〜0.14）、脳転移陽性例では0.10（95％CI：0.04〜0.27）であった。・確定奏効率（confirmed OR）はロルラチニブ群77％、クリゾチニブ群は59％であった。・脳転移のconfirmed ORはロルラチニブ群65％、クリゾチニブ群は18％であった。・奏効期間（DoR）中央値はロルラチニブ群未到達、クリゾチニブ群は9.6ヵ月であった。・脳転移のDoR中央値はロルラチニブ群未到達、クリゾチニブ群は9.4ヵ月であった。・Grade3/4の有害事象（AE）はロルラチニブ群の76%、クリゾチニブ群の57％で発現した。治療中止に至ったAE発現はロルラチニブ群7％、クリゾチニブ群は10％であった。　筆者は今回の3年追跡結果の結果について、未治療のALK陽性肺がんにおけるロルラチニブの使用を脳転移の有無を問わずに支持するものだと述べている。

　新型コロナウイルス（COVID-19）ワクチン接種について、「ChAdOx1-S」（アストラゼネカ製）によるプライマリ接種とmRNAワクチン（「BNT162b2」［ファイザー製］または「mRNA-1273」［モデルナ製］）によるブースター接種（異種ワクチン接種）は、プライマリ＋ブースターをすべてmRNAワクチンで接種した場合（mRNA同種ワクチン3回接種）と比べて、重篤な有害イベントリスクの増大は認められなかったことを、デンマーク・Statens Serum InstitutのNiklas Worm Andersson氏らが報告した。同国内でワクチン接種をした成人を対象に行ったコホート試験の結果で、これまで異種ワクチンの安全性に関する情報は不十分だった。BMJ誌2022年7月13日号掲載の報告。ワクチン2/3回接種後28日の重篤な心血管・出血/血栓性有害イベントを比較　研究グループは、2021年1月1日～2022年3月26日にかけて、デンマーク国内を対象にコホート試験を行った。COVID-19ワクチンの初回接種に、「ChAdOx1-S」を接種し、その後ブースター接種としてmRNAワクチン（「BNT162b2」または「mRNA-1273」）を1～2回接種した成人（18～65歳）と、「BNT162b2」または「mRNA-1273」のみを2～3回接種した成人について比較検討した。　主要アウトカムは、ワクチン2回または3回接種後28日以内の、広範にわたる心血管・出血/血栓性有害イベント（虚血心イベント、脳血管イベント［梗塞または頭蓋内出血］、動脈血栓塞栓症、静脈血栓塞栓症［脳静脈血栓塞栓症または肺塞栓］、心筋炎/心膜炎など）による病院受診の発生だった。ポアソン回帰法で、特定の交絡因子を補正し発生率比を推算し評価した。24時間以上入院を要する重篤な有害イベント、両群で同等　計2回接種の異種ワクチン（ChAdOx1-S、mRNA）接種者は13万7,495人、同種ワクチン（mRNA、mRNA）接種者は268万8,142人だった。また、計3回接種の異種ワクチン（ChAdOx1-S、mRNA、mRNA）接種者は12万9,770人、同種ワクチン接種者（mRNA、mRNA、mRNA）は219万7,213人だった。　異種ワクチン群の同種ワクチン群に対する、ワクチン2/3回接種後28日の、心血管・出血/血栓性有害イベントの補正後発生率比は、虚血心イベントは2回接種群で1.22（95％信頼区間[CI]：0.79～1.91）、3回接種群で1.00（0.58～1.72）であった。また、脳血管イベントはそれぞれ0.74（0.40～1.34）と0.72（0.37～1.42）、動脈血栓塞栓症は1.12（0.13～9.58）と4.74（0.94～24.01）、静脈血栓塞栓症が0.79（0.45～1.38）と1.09（0.60～1.98）、心筋炎/心膜炎が0.84（0.18～3.96）と1.04（0.60～4.55）、血小板減少症と血液凝固障害が0.97（0.45～2.10）と0.89（0.21～3.77）、その他出血イベントが1.39（1.01～1.91）と1.02（0.70～1.47）だった。　24時間超の入院を要する重篤な有害イベントに限定した場合も、あらゆるアウトカムとの関連について有意差はなかった。　結果を踏まえて著者は、今回の試験結果は安心を与えるものだとしながらも、稀な有害事象もあるため、関連性を排除するものではないとしている。

　StageIII/IVの未治療ホジキンリンパ腫に対する、初回治療としてのブレンツキシマブ ベドチン＋ドキソルビシン＋ビンブラスチン＋ダカルバジン（A＋AVD）療法は、ドキソルビシン＋ブレオマイシン＋ビンブラスチン＋ダカルバジン（ABVD）療法に比べ、無増悪生存（PFS）および全生存（OS）のいずれをも延長し、生存に関する優位性が示されたことが、6年の長期追跡により確認された。米国・メイヨー・クリニックのStephen M. Ansell氏らが、1,300例超の患者を対象に行った無作為化比較試験の結果を報告した。ブレンツキシマブ ベドチンは、CD-30作用型抗体-薬物複合体である。本検討については、5年追跡期間の試験でPFSの延長効果がすでに報告されていたが、今回新たにOSと、中央値6年の追跡期間によるPFSの結果が発表された。NEJM誌オンライン版2022年7月13日号掲載の報告。A＋AVD療法、ABVD療法ともに最大6サイクル実施　本試験では、StageIII/IVのホジキンリンパ腫患者を無作為に2群に分け、一方の群にはA＋AVD療法を（664例）、もう一方の群にはABVD療法を（670例）、それぞれ最大6サイクル実施した。　主要評価項目は、PFS期間（以前の報告を修正）。主な副次評価項目は、ITT集団におけるOSで、安全性と共に今回新たに報告した。6年OS率、A＋AVD療法群93.9％、ABVD療法群89.4％　追跡期間中央値73.0ヵ月で、A-AVD療法群の39例、ABVD療法群の64例が死亡した（ハザード比[HR]：0.59、95％信頼区間[CI]：0.40～0.88、p＝0.009）。推定6年OS率は、A＋AVD療法群93.9％（95％CI：91.6～95.5）、ABVD療法群89.4％（86.6～91.7）だった。　推定PFS期間についても、A＋AVD療法群がABVD療法群より延長した（増悪または死亡に関するHR：0.68、95％CI：0.53～0.86）。　臓器移植を含む2次治療を要した患者は、A+AVD療法群がABVD療法群より少なく、2次がん発生者もABVD療法群32例に対しA＋AVD療法群23例と少数だった。　A＋AVD療法群で発熱性好中球減少症の発症率が増加したため、顆粒球コロニー刺激因子の予防投与が行われた。末梢神経炎はA＋AVD療法群でABVD療法群より多く認められたが、その大半が最終追跡までに寛解または改善していた。

AEDってなに？どんなときに使う？監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.Q.AEDってなに？AED（自動体外式除細動器）とは、心臓が非常に細かく震えて、全身に血液を送り出すポンプとしてうまく動かなくなったときに、強い電流を一瞬流してショックを与え（電気ショック）、正常な状態に戻すための機器です。医療者だけでなく、一般の方でも使用することができます。＜もし別の病気やケガで意識を失っているときは？＞AEDは傷病者の心電図を自動的に解析し、電気ショックが必要かどうかを判断します。電気ショックが不要な人や操作を間違った場合に電気が流れることはありません。判断に迷う場合は、AEDを装着してAEDの判断を確認しましょう。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.AEDを用いた救命の手順（1/4）① 反応を確認する。• 倒れている人を発見したら、肩を軽くたたきながら大声で呼びかける。② （反応がない/判断に迷う場合）119番通報、AED手配を行う。• 大声で応援を呼び、119番通報とAEDの手配を依頼する。• 119番通報の電話を通じて通信司令員の指示を受ける。③ 呼吸を確認する。• 傷病者のそばに座り、10秒以内で胸と腹部の動きを見て、普段どおりの呼吸をしているか確認する。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.AEDを用いた救命の手順（2/4）④ （呼吸がない/判断に迷う場合）胸骨圧迫を開始する。• 胸骨の下半分にひじを伸ばして垂直に体重をかけ、胸が約5cm（小児では胸の厚さの約1/3）沈むように、100～120回/分の速さで胸を押す。• 押したあとは、完全に胸が元の位置に戻るように圧迫をゆるめる。⑤ AED到着後、電源を入れる。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.AEDを用いた救命の手順（3/4）⑥ 音声とパネル表示に従い、電極パッドを貼る。• 電極パッドは右胸上部と左胸下部に装着する。• 電気ショックが必要かどうかは、AEDが心電図を解析して判断する。• 電気ショックが必要ない場合は、胸骨圧迫を再開する。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.AEDを用いた救命の手順（4/4）⑦ （電気ショックが必要な場合）音声に従い、ショックボタンを押す。• 傷病者に誰も触れていないことを確認し、ボタンを押す。• 電気ショック後はすぐ胸骨圧迫を再開し、AEDがさらに電気ショックが必要か否かを指示するのでそれに従う。• 救急隊に引き継ぐまで、または傷病者が普段どおりの呼吸や目的のあるしぐさが認められるまで続ける。• 電極パッドは救急隊が到着するまで電源は切らず、装着したままにする。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.よくある質問①Q.AEDはどこにありますか？病院や医療機関、駅、公共施設などに設置されていることがあります。AED設置情報を確認できるウエブサイトもあります。日本救急医療財団 全国AEDマップ（https://www.qqzaidanmap.jp）• 厚生労働省の指示に基づく全国版で登録型のAEDマップ• 設置者および設置管理者から日本救急医療財団のホームページに設置登録情報を公開することに同意を得たものを公開監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.よくある質問②Q.服はすべて脱がせなくてはいけませんか？電極パッドは素肌に装着する必要がありますが、服をすべて脱がさずに、下着をずらして装着してもかまいません。また、パッドを装着して、その上から服などをかけて肌を隠して使用することも可能です。監修：久村 正樹 氏 埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）参考：総務省消防庁 防災・危機管理eカレッジ（2022年7月14日）https://www.fdma.go.jp/relocation/e-college/ippan/cat/cat4/cat1/post-148.htmlCopyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

オールスターゲーム後に気がかりなことこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。新型コロナウイルス感染症の第7波が到来、各地で感染者が急増しています。政府は現時点ではまん延防止措置等重点措置のような行動制限は必要ないとの方針ですが、このまま学校が夏休みに入り、帰省や観光等で人々の動きが活発になると、さらなる患者数の増加が予想されます。実際、街に出てみると、コロナ禍以前のような賑わいで、人々は普通に飲んで騒いでいます。昨年夏のように、医療提供体制が逼迫する恐れも出てきました。米国では、MLBでポストシーズンへの進出が絶望的となったロサンゼルス・エンジェルスの大谷翔平選手のトレード交渉が、今週開かれるオールスターゲーム後に本格化するのではと、マスコミが騒いでいます（8月2日の米東部時間午後6時、日本時間3日午前7時が今季のトレード期限）。仮にエンジェルスから放出されるとしたら、大谷選手はどのチームに行くのか。ワールドシリーズ進出を狙う強豪チームに行くのか…。その行き先がとても気がかりです。一方、日本においては、プロ野球のオールスターゲームが終わる7月末頃には、コロナ患者激増でまん延防止措置等重点措置が再び出されるのではないか、あるいは感染症法上の扱いを「2類相当」から「5類」に引き下げる議論が本格化するのではないか……。こちらもとても気がかりです。さて今回は、新型コロナウイルス“ではない”ウイルス、相変わらず各地の病院で被害が頻発している、コンピュータウイルスについて書いてみたいと思います。増える病院のサイバー攻撃報道6月20日、徳島県鳴門市の医療法人久仁会・鳴門山上病院にサイバー攻撃があり、 電子カルテや院内のLANシステムが使えなくなったことが判明し、各紙が報じました。各紙の報道によれば、感染したのは身代金要求型ウイルス「ランサムウェア」で、 19日午後にパソコンが勝手に再起動し、 プリンターから紙が大量に印刷されたのに職員が気付き、 被害が判明したとのことです。なお、同病院は患者のデータをバックアップしており、22日から通常診療を再開しています。また、7月4日には岐阜市の医療法人幸紀会・安江病院が外部から不正アクセスを受け、病院のコンピュータシステムに保管していた患者や職員、計約11万人分の個人情報が流出した可能性がある、と発表しました。各紙報道によると、流出した可能性があるのは、患者や新型コロナウイルスのワクチン接種者延べ11万1,991人と、職員715人分の名前や住所、電話番号や病歴などで、職員が5月27日朝、電子カルテのシステムが使えないことに気付き、不正アクセスが判明したそうです。翌28日には復旧したものの、29日まで救急患者の受け入れを停止しました。同病院は岐阜県警や厚生労働省に報告し、専門機関に調査を依頼したとのことです。全面復旧まで2カ月かかった徳島県つるぎ町の町立半田病院コンピュータウイルスによる病院の被害については、本連載でも「第86回　世界で猛威を振るうランサムウェア、徳島の町立病院を襲う」、「第91回　年末年始急展開の3事件、『アデュカヌマブ』『三重大汚職』『町立半田病院サイバー攻撃』のその後を読み解く」でも取り上げ、ランサムウェアが病院経営に与えるダメージについて書きました。第86回で詳しく書いた、徳島県つるぎ町の町立半田病院の被害はとくに深刻でした。2021年10月31日、病院システムのメインサーバーとバックアップサーバーが、「LockBit2.0」と名乗る国際的なハッカー集団が仕掛けるランサムウェアに感染。同病院ではこの攻撃で患者約8万5,000人分の電子カルテが閲覧不能となり、急患や新患の受け付けがができなくなるなど、大きな被害が出ました。最終的にサーバーが復旧し、通常診療に戻ったのはなんと2ヵ月後の2022年1月でした。セキュリティ対策ソフトをわざと稼働させずつるぎ町と同病院は、今年6月7日に「コンピュータウイルス感染事案有識者会議調査報告書」を公表しています。調査報告書によれば、電子カルテシステムにアクセスするパソコンの端末が古く、新しいセキュリティ対策ソフトを入れると、システムの動作が遅くなる恐れがあったため、電子カルテの販売事業者の指示で、このソフトの稼働が止められていたとのことです。具体的には、院内にあるパソコン（約200台）のうち、電子カルテシステムに接続する端末について、ウイルス対策ソフト（トレンドマイクロ社のウイルスバスター、マイクロソフト社のウィンドウズ・ディフェンダー）の動作のほか、ウィンドウズの定期更新、電子カルテシステムの動作に必要なマイクロソフト製プログラム（シルバーライト）の最新版への更新などが意図的に無効化されていました。報告書は「電子カルテの動作を優先しセキュリティ対策をないがしろにした」と厳しく指摘しています。さらに、電子カルテのメンテナンス目的で販売業者側が設置したVPN（仮想プラベートネットワーク）装置についても、2019年の設置後、修正プログラムが一度も適用されていませんでした。VPNの提供元であるフォーティネット社は2019年に脆弱性について注意喚起していますが、販売事業者はこれについても病院に説明していませんでした。「VPN装置の脆弱性を狙われ閉域網が破られた」調査報告書は、同病院にランサムウェアを仕掛けたサイバー犯罪集団により、「VPN装置の脆弱性を狙われ閉域網が破られた事案と判断するのが適当」と結論付けています。閉域網とは、外部のインターネットと完全に切り離された閉じられたネットワークのことです。かつては医療機関のネットワークはインターネットと切り離された閉域網を前提として構築されていました。しかし近年は、医療機関同士が患者情報をネットで共有したり、今回のケースのようにVPN装置を用いて、外部から操作したりと、閉域網ではなくなっているのが実情です。閉域網でないとしたら、それ相応の厳重なセキュリティ対策が必要になるわけですが、そこまでの対応をしている医療機関はまだ多くはありません。なお、事故発生当時は、同病院にはシステム担当者が1人しかおらず、セキュリティ対策に取り掛かる状況ではなかったとのことです。調査報告書は「起きるべくして起きてしまったインシデント」と総括、販売事業者側に対してもセキュリティソフトの停止を伝えず、VPNの修正ソフトも適用しないなど「事業者として責任を果たしていない」と、その問題点を強く非難しています。半田病院の「コンピュータウイルス感染事案有識者会議調査報告書」は、同病院のホームページにアップされており、誰でも閲覧し、ダウンロードすることができます1）。調査報告書の本編に加え、「調査報告書－技術編－」と「情報システムにおけるセキュリティ・コントロール・ガイドライン」も掲載されており、ホームページには、病院事業管理者である須藤 泰史氏の次のような言葉もあります。「この報告書には、我々の対応不足な点もたくさん指摘されていますが、広く日本の電子カルテシステムにおける問題も提起されています。本来なら、今後当院が電子カルテシステムをどのようにするのかの具体的な対策も提示して、皆様にご報告するべきだったと思いますが、まずはこれらを世に出して、全国の病院や事業所のセキュリティ強化に貢献できればと考え公開するものです」。同病院の事案で得られた教訓やノウハウを、全国の医療機関でも参考にしてほしいという強い気持ちが伝わってきます。全国の病院や診療所の院長は、この調査報告書の本編だけでも目を通されることをお勧めします。「一部の医療機関や警察、教育機関などを攻撃する」と「LockBit3.0」ところで、半田病院を襲ったランサムウェア「LockBit2.0」ですが、7月8日付の読売新聞の報道によれば「LockBit」は6月下旬、ダークウェブと呼ばれる闇サイトに開設しているホームページを一新。グループ名を「LockBit2.0」から「LockBit3.0」と改めたとのことです。このホームページでは一部の医療機関や警察、教育機関などを攻撃すると宣言。医療機関については、「死者が出る可能性がある」ところは避け、それ以外は、民間で収益を上げていれば攻撃対象にすると明記されているとのことです。ランサムウェアの被害多発を背景に、厚生労働省は今年3月に改定したばかりの「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5.2版」を今年度内に再改定する予定です。また、厚生労働省の協力の下、日本医師会など医療・製薬分野の関係団体が、サイバー情報を平時から独自に収集・分析する新組織を年内にも発足させる方向で作業が進んでいるとのことです。リアルの世界だけではなく、サイバー空間においても、“ウイルス”は収まるどころかその威力をさらに増しているようです。参考1）徳島県つるぎ町立半田病院 コンピュータウイルス感染事案有識者会議調査報告書について

　クウェートは、ビタミンD欠乏症の有病率が高い国の1つである。また、ビタミンD不足はうつ病のリスク因子であるといわれている。クウェート大学のReem Al-Sabah氏らは、同国の青年期における25-ヒドロキシビタミンD（25[OH]D）と抑うつ症状との関連を調査した。その結果、ビタミンDの状態は、青年期の抑うつ症状と関連していないことを報告した。しかし著者らは、他の健康へのベネフィットを考慮し、青年期に十分なビタミンDレベルを維持することは重要であるとしている。Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health誌2022年6月27日号の報告。ビタミンD不足と抑うつ症状との間に有意な関連は認められず　クウェートの中学校でランダムに選択された青年704人を対象に、学校ベースの横断的研究を実施した。抑うつ症状に関するデータは、小児抑うつ尺度（CDI）を用いて収集した。共変量に関するデータは、対象の青年より対面式インタビューで、その両親より自己記入式アンケートを用いて収集した。血液サンプルの分析は、認定された研究所で実施した。25[OH]Dの測定には、液体クロマトグラフィータンデム質量分析を用いた。　ビタミンD不足はうつ病のリスク因子であるかを研究した主な結果は以下のとおり。・抑うつ症状（CDIスコア19以上）が認められた青年は、94人（13.35％、95％CI：10.35～17.06）であった。・ビタミンDの状態の違いによるCDIスコア（中央値）に、有意差は認められなかった（p＝0.366）。・血清25[OH]D濃度とCDIスコアとの間に有意な関連は認められなかった（Spearman's rank correlation＝0.01、p＝0.825）。・さまざまな分析でも、25[OH]Dと抑うつ症状との間に有意な関連は認められなかった。●25[OH]Dを連続変数として適応（粗オッズ比：0.99、95％CI：0.98～1.01、p＝0.458）（調整オッズ比：1.01、95％CI：0.99～1.02、p＝0.233）●許容可能なカットオフ値によるカテゴリ変数（粗分析：p＝0.376、調整済み分析：p＝0.736）●四分位数によるカテゴリ変数（粗分析：p＝0.760、調整済み分析：p＝0.549）

　気管支喘息治療薬でおなじみのテオフィリンは、細胞内のcAMP濃度を上昇させることで神経の興奮性を高める作用があり、これを利用した嗅覚の改善効果が以前より立証されている1）。また、最近の研究では生理食塩水鼻洗浄（SNI）にテオフィリンを追加することで、新型コロナウイルス感染後の嗅覚機能障害（OD：olfactory dysfunction）の効果的な治療になり得ることが示唆されている。　そこで、米国・ワシントン大学・セントルイス校のShruti Gupta氏らは新型コロナウイルス関連のODに対し、テオフィリン鼻洗浄の有効性と安全性を評価した。その結果、テオフィリン鼻洗浄の臨床的利点は決定的ではないことが示唆された。JAMA Otolaryngology-Head＆Neck Surgery誌オンライン版2022年7月7日号掲載の報告。　本試験は三重盲検プラセボ対照第II相ランダム化試験で、2021年3月15日～8月31日にミズーリ州またはイリノイ州に居住し新型コロナによるODが持続する成人（コロナ感染疑いから3〜12ヵ月が経過した者）を対象に実施された。生理食塩水とテオフィリン400mgのキットを治療群用に、生理食塩水と乳糖粉末500mgのキットを対照群用として用意し、参加者はカプセル内容物を生理食塩水に溶解し、6週間にわたり朝と晩の1日2回の鼻腔洗浄を行った。　主要評価項目は治療群・対照群間で反応した人の割合の差で、CGI-I（Clinical Global Impression-Improvement）で少なくともわずかに改善を示す反応として定義した。副次評価の測定には、ペンシルベニア大学の嗅覚識別テスト（UPSIT）、嗅覚障害に関する質問、一般的な36項目の健康調査、新型コロナ関連の質問が含まれた。　主な結果は以下のとおり。・51例が研究に登録され、平均年齢±SDは46.0±13.1歳で、女性は36例（71％）。テオフィリン鼻洗浄群（n=26）とプラセボ鼻洗浄群（n=25）にランダムに割り付けられた。・参加者のうち45例が研究を完遂した。治療後、テオフィリン群13例（59％）はプラセボ群10例（43％）と比較して、CGI-Iスケール（反応した人）でわずかな改善を報告した（絶対偏差：15.6％、95％信頼区間[CI]：13.2～44.5％）。・ベースラインと6週間の嗅覚識別テストUPSITでの中央値の差は、テオフィリン群で3.0（95％CI：-1.0～7.0）、プラセボ群で0.0（95％CI：-2.0～6.0）だった。・混合モデル分析により、UPSITスコアの変化は2つの研究群間で統計学的に有意差が得られなかったことが明らかになった。・テオフィリン群の11例（50％）とプラセボ群の6例（26％）は、ベースラインから6週間までにUPSITスコアで4ポイント以上の変化があった。また、UPSITで反応した人の割合の差は、テオフィリン群で24％（95％CI：-4～52％）だった。

　新型コロナウイルス感染症の診断において、PCRをはじめとする核酸検査には高い信頼性が求められており、厚生労働省では、その測定性能や施設の能力の違いの実態把握と改善を目的として、2年にわたり「新型コロナウイルス感染症のPCR検査等にかかる精度管理調査業務」委託事業を行っている。今回、令和3年度調査結果について報告書がまとめられ、日本臨床検査薬協会（臨薬協）と日本分析機器工業会（分析工）がメディア勉強会を開催。同調査を実施、報告をとりまとめた宮地 勇人氏（新渡戸文化短期大学 副学長）が講演した。＜外部精度管理調査の概要＞実施期間：2021年11月7～25日参加施設（1,191施設）：病院74.1％、衛生検査所14.7％、診療所3.8％、保健所3.1％、地方衛生研究所2.0％、検疫所1.6％など（自費検査の実施は、診療所 [93.3％]および臨時衛生検査所[80％]で多く、陰性証明書の発行を行っている施設は診療所[88.9％]で多い傾向がみられた。測定原理はリアルタイム PCR 法 が73.9％と最も多く、その他LAMP法、SmartAmp法などさまざまな等温核酸増幅法が用いられていた。プール法の実施施設は6.4％だった）。評価方法：陰性を含む濃度の異なる6試料について正答率を評価し、施設カテゴリーや測定法（機器・試薬およびその組み合わせで10施設以上で実施されていた21パターン）ごとに解析、誤判定要因の特定を行った。PCR等の偽陰性は医療機関で多い傾向、要因として挙がったのは　全体として、試料別にみた正答率は93.0～99.4％と総じて良好だったが、98施設（延べ139検体）で誤判定（偽陽性・偽陰性）があり、主に医療機関（病院・診療所）であった。試料別正答率を施設カテゴリー別にみると、地方衛生研究所や検疫所（100％）、保健所（96.7～100％）で高かったのに対し、病院（91.9～99.7％）や診療所（83.3～100％）で低かった。とくに診療所では、PCR検査等の偽陰性結果が比較的多くみられた。　偽陰性結果について詳細をみると、測定機器に依存する傾向がみられ、SmartGene（19施設）、TRCReady（26施設）、ミュータスワコーg1（19施設）使用施設に多く認められた（計64施設）。その他の要因を検討するため、上記測定機器を使用していた64施設を除く34施設で特性をみると、測定者に臨床検査技師や認定微生物検査技師等の認定資格なしの施設の割合が高く、導入時の性能評価未実施の施設の割合が高かった。　さらに34施設に対して誤判定要因についてヒアリング調査を行ったところ、「検出限界の未確認・再現性不良の可能性」といった試薬・機器に依存するものが22施設と最も多かった一方、測定前後の作業手順等に関わる下記5点も要因となっていることが明らかになった。・試料の取り違い（5施設15件）・陽性/陰性の判定指標の不適切さの可能性（3施設4件）・キャリーオーバー汚染（2施設2件）・測定試薬の管理の不適切さの可能性（1施設2件）・判定結果の転記ミスの可能性（1施設1件）　上記のうちとくに試料の取り違いについて、宮地氏は「1つの取り違いで必ず複数の誤判定が生じてしまう。今回の調査のように、事前に準備をしている状況でも起きているということは、大量検体が舞い込むような状況下ではさらに誤判定リスクが増していると懸念される」と指摘した。　そのほか今回の調査では、輸送培地に含まれる塩酸グアニジンが偽陰性リスクにつながりうることが示された。検査の拡大により、輸送培地として塩酸グアニジン溶液を含有して感染リスクを最小化した製品（SARS-CoV-2不活化試薬、PCRメディアSG、輸送用スワブキットなど）が使用されるようになっており、塩酸グアニジンが残存しているとPCR反応阻害による偽陰性リスクがあるため、使用している核酸抽出法がその影響を除外することを確認する必要がある。コロナ誤判定にスワブの種類は日本では影響なし　スワブの素材により、ウイルス回収量が異なるということが世界的に指摘されている。今回の調査では、ウイルス回収量が最も高く臨床的感度が高いと報告されているナイロン製をはじめ、ポリアミド製、ポリウレタン製、ポリエステル製などの多様な素材の綿球が使用されていたが、明らかな差は認められなかった。宮地氏はこの結果から、「日本で一般的に使われているものは広く支障なく使えることが明らかになった。サプライ停滞時には、代替製品を使うことが可能」とした。　プール法の精度については、54施設を対象に3試料（5プール）の外部精度管理調査が実施された。正答率は94.4～100％と総じて良好で、誤判定があった施設は3施設であった。プールの個別試料の正答率は96.1～100％と総じて良好で、誤判定があった施設は3施設であった。計6施設で誤判定があり、その施設カテゴリーとしては病院等が多く、要因としては、・測定性能の確保（検出限界、再現性）・作業手順（検体の取り違い）・測定システム（ダイレクトPCRの使用）のほか、上述の6試料についての外部精度管理調査での誤判定ありの施設と、プール法での誤判定ありの施設に重複がみられた。　厚労省では、令和2年度調査の結果を踏まえて「新型コロナウイルス感染症のPCR検査等における精度管理マニュアル」を公開しているが、今回の調査で同マニュアルを利用していると答えた施設は39.2％と低く、とくに病院（32.6％）、診療所（28.9％）で低かった。マニュアルは今回の調査結果も反映して改訂されており、誤判定要因とその対策についてもまとめられている。

　オーストラリアでは、2016年、幼児の食事ガイドラインが改訂され、ピーナッツアレルギーの予防のために生後12ヵ月までのピーナッツ導入が推奨されるようになった。同国マードック子ども研究所のVictoria X. Soriano氏らは、今回、この改訂の前後におけるピーナッツアレルギーの発生状況を調査し、ピーナッツの早期導入の推奨により有病率が0.5％低下したが、これは統計学的に有意な差ではないことを確認した。研究の詳細は、JAMA誌2022年7月5日号で報告された。10年間隔の2つの調査結果を比較　研究グループは、オーストラリアにおける生後12ヵ月までのピーナッツ導入の推奨が、幼児のピーナッツアレルギー発生の抑制に寄与するかの検証を目的に、一般住民を対象とした2つの横断的調査の結果を比較した。　解析には、経時的な変化を評価するために、10年の間隔をあけて同じ枠組と方法を用いて参加者の登録が行われた2つの調査（2007～11年と2018～19年に参加者を登録）のデータが用いられた。オーストラリア・メルボルン市とその近郊の施設で、ピーナッツ曝露やアレルギーの既往歴を問わずに、生後11～15ヵ月の幼児が募集された。　質問票を用いて、人口統計学的因子や食物アレルギーのリスク因子、ピーナッツ導入、アレルギー反応に関するデータが収集された。　すべての幼児でピーナッツの皮膚プリックテストが行われ、陽性者は食物経口負荷試験を受けた。有病率の推定値は、経時的な人口統計学的因子の変化を考慮して標準化された。リスク因子は増加したが、アレルギーは増加せず　解析には7,209例の幼児が含まれた。このうち2018～19年の調査に参加した幼児が1,933例（年齢中央値12.5ヵ月［IQR：12.2～13.0］、男児51.8％）、2007～11年は5,276例（12.4ヵ月［12.2～12.9］、50.8％）であった。オーストラリアで食物アレルギーのリスク因子とされる東アジア系の幼児（両親が東アジア生まれ）は、経時的に増加していた（2007～11年の10.5％から、2018～19年に16.5％に増加、p＜0.001）。　幼児の家系や他の人口統計学的因子の変化を標準化すると、ピーナッツアレルギーの有病率は、2018～19年の調査では2.6％（95％信頼区間[CI]：1.9～3.4）であり、2007～11年の3.1％（2.7～3.6）と比較して有意な差はみられなかった（群間差：－0.5％、95％CI：－1.4～0.4、p＝0.26）。　2018～19年の調査では、オーストラリア系の幼児は、より早い年齢でピーナッツを導入したほうがピーナッツアレルギーのリスクが低く、生後12ヵ月以降の導入と比較した生後6ヵ月以下での導入の補正後オッズ比（OR）は0.08（95％CI：0.02～0.36）、同様に7～＜10ヵ月での導入の補正後ORは0.09（0.02～0.53）であった。一方、東アジア系の幼児では、より早期のピーナッツ導入とピーナッツアレルギーの発生には有意な関連はなかった。　著者は、「ガイドラインによる早期ピーナッツ導入の推奨により、1歳時におけるピーナッツアレルギーの発生は減少も増加もしなかった」とまとめ、「2018～19年の調査で食物アレルギーのリスク因子である東アジア系の幼児が増加したにもかかわらず、ピーナッツアレルギーは増加しておらず、幼児期にピーナッツ製品を早期に広く導入することで、これを実施しない場合に起こりえたピーナッツアレルギーの発生が抑制された可能性がある」と指摘している。

　肩関節鏡視下手術は、英国で一般的に行われるようになっているが、有害事象のデータはほとんどないという。同国オックスフォード大学のJonathan L. Rees氏らは、待機的な肩関節鏡視下手術に伴う有害事象について調査し、90日以内の重篤な有害事象のリスクは低いものの、再手術（1年以内に26例に1例の割合）などの重篤な合併症のリスクがあることを示した。研究の詳細は、BMJ誌2022年7月6日号に掲載された。英国の約29万件の手術のコホート研究　研究グループは、待機的な肩関節鏡視下手術における重篤な有害事象の正確なリスクを推定し、医師および患者に情報を提供する目的で、地域住民ベースのコホート研究を行った（英国国立健康研究所［NIHR］オックスフォード生物医学研究センター［BRC］の助成による）。　解析には、英国国家統計局の市民登録死亡データを含むイングランド国民保健サービス（NHS）の病院エピソード統計（Hospital Episode Statistics）のデータが用いられた。　対象は、2009年4月1日～2017年3月31日の期間に、16歳以上の26万1,248例に施行された28万8,250件の肩関節鏡視下手術（肩峰下除圧術、腱板修復術、肩鎖関節切除術、肩関節安定化術、凍結肩関節授動術）であった。　主要アウトカムは、術後90日以内の入院治療を要する重篤な有害事象（死亡、肺塞栓症、肺炎、心筋梗塞、急性腎障害、脳卒中、尿路感染症）の割合とされた。深部感染症は腱板修復術で高い　全体の年齢中央値は55歳（IQR：46～64）で、手技別の年齢中央値は、肩関節安定化術の27歳（IQR：22～35）から腱板修復術の61歳（53～68）までの幅が認められた。47.8％が女性であった。試験期間を通じて、肩峰下除圧術の件数は減少したが、これを除く肩関節鏡視下手術の件数は増加していた。　肩関節鏡視下手術後90日以内の有害事象（再手術を含む）の発生率は、1.2％（95％信頼区間[CI]：1.2～1.3）と低く、81例に1例の割合であり、肩関節安定化術の0.6％（95％CI：0.5～0.8）から凍結肩関節授動術の1.7％（1.5～1.8）までの幅が認められた。年齢、併存症、性別で調整すると、手技の種類による影響はみられなくなった。　最も頻度の高い有害事象は肺炎（発生率：0.3％、95％CI：0.3～0.4）で、303例に1例の割合であった。一方、最もまれな有害事象は肺塞栓症（0.1％、0.1～0.1）で、1,428例に1例の割合だった。　1年以内に再手術を要した患者は3.8％（95％CI：3.8～3.9）と比較的高く、26例に1例の割合であり、肩関節安定化術の2.7％（95％CI：2.5～3.0）から凍結肩関節授動術の5.7％（5.4～6.1）までの幅がみられた。　深部感染症に対する追加手術は全体で0.1％（95％CI：0.1～0.1）と低く、1,111例に1例の割合であったが、腱板修復術に伴う深部感染症の発生率は0.2％（0.2～0.2）と高く、526例に1例の割合だった。　著者は、「膝関節鏡視下手術に比べて90日以内の肺炎の発生率が高かった理由は不明であり、今後、その原因の解明と予防法の確立が求められる。また、今後の研究では、腱板修復術に伴う感染症の増加に関連する因子の検討も行うべきであろう」としている。

1回の接種で効果が期待できる新型コロナワクチン「ジェコビデン筋注」今回は、「新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン（遺伝子組換えアデノウイルスベクター）（商品名：ジェコビデン筋注、製造販売元：ヤンセンファーマ）」を紹介します。本剤は、わが国で2剤目として承認されたウイルスベクターワクチンであり、1回の接種で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を予防することが期待されています。＜効能・効果＞本剤は、SARS-CoV-2による感染症の予防の適応で、2022年5月30日に承認されました。なお、現時点では本剤の予防効果の持続期間は確立していません。本剤の接種は18歳以上が対象です。＜用法・用量＞通常、1回0.5mLを筋肉内に接種します。追加免疫については、本剤の初回接種から少なくとも2ヵ月経過した後に2回目の接種を行うことができます。＜安全性＞主な副反応として、注射部位疼痛（57.9％）、疲労（46.1％）、頭痛（44.7％）、筋肉痛（40.4％）などが報告されています。また、重大な副反応として、ショック、アナフィラキシー、血栓症・血栓塞栓症（脳静脈血栓症・脳静脈洞血栓症、内臓静脈血栓症等）、ギラン・バレー症候群（いずれも頻度不明）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.このワクチンを接種することで新型コロナウイルスに対する免疫ができ、新型コロナウイルス感染症の発症を予防します。2.医師による問診や検温、診察の結果から接種できるかどうかが判断されます。発熱している人などは本剤の接種を受けることができません。3.本剤の接種当日は激しい運動を避け、接種部位を清潔に保ってください。接種後は健康状態に留意し、接種部位の異常や体調の変化、高熱、痙攣など普段と違う症状がある場合には、速やかに医師の診察を受けてください。4.1回の接種で予防できるワクチンです。初回接種から2ヵ月以上経過した後に2回目の接種（追加免疫）を受けることができます。追加免疫の要否は医師により判断されます。5.本剤の接種直後または接種後に、心因性反応を含む血管迷走神経反射として失神が現れることがあります。接種後一定時間は接種施設で待機し、帰宅後もすぐに医師と連絡を取れるようにしておいてください。6.ワクチン接種後に、鼻血、青あざができる、出血が止まりにくい、ふくらはぎの痛み・腫れ、手足のしびれ、鋭い胸の痛みなどが起こった場合には、血栓症の恐れがありますので、すぐに受診してください。＜Shimo's eyes＞本剤は、わが国で5番目の新型コロナウイルスワクチンとして承認された1回接種で予防効果が期待できるワクチンです。これまで承認されているワクチンは、mRNAワクチンであるコミナティ筋注/同5～11歳用、スパイクバックス筋注と、アデノウイルスベクターワクチンであるバキスゼブリア筋注、および組み換えスパイクタンパクを抗原としたヌバキソビッド筋注がありました。本剤はバキスゼブリア筋注に続く2剤目のウイルスベクターワクチンです。本剤は新型コロナウイルスワクチンとして初めての1回接種型です。ワクチンを1回接種した場合、中等症や重症になるリスクを、未接種群と比較して約66％低減させたと報告されています。なお、予防効果を高めるために、2ヵ月以上経過してからの追加免疫が認められています。ただし、ほかのワクチンとの交互接種についての有効性および安全性は評価されていません。1回接種は0.5mLで、本剤1バイアルには5回接種分が含まれています。特徴としては、発熱の副反応の頻度が少ないことが挙げられます。一方、「重要な基本的注意」に血小板減少を伴う血栓症（TTS）について注意喚起されています。本症の多くは接種後3週間以内に発現し、致死的転帰の症例も報告されているため、血栓塞栓症もしくは血小板減少症のリスク因子を有する者への接種には注意が必要です。なお、本剤について現時点では公費負担での接種とはならないため、接種希望者は自費での接種が想定されています。参考1）PMDA 添付文書　ジェコビデン筋注

第37回　英語で「抗凝固薬」は？Why do I need to take a blood thinner?（何で抗凝固薬を飲まなければいけないのですか？）Blood thinners are recommended to prevent blood clots from forming.（抗凝固薬は血栓が作られるのを防ぐために使われます）《例文1》What are the most common side effects of blood thinners?（抗凝固薬によくある副作用は何ですか？）《例文2》Are you on blood thinner medications?（抗凝固薬を服用していますか？）《解説》抗凝固薬は正式には“anticoagulant”ですが、患者さんへの説明には“blood thinner”を使います。日本語でも「血液をサラサラにする薬」と定番の言い方をするのと同様です。“blood thinner”を広義に「抗血栓薬」として、“antiplatelet”（抗血小板薬）を含むことも多く、患者さんへ抗血小板薬を説明する時は、“There are two different types of blood thinners, and antiplatelets  keep your platelets from sticking together.”（2種類の抗血栓薬があり、抗血小板薬は血小板がくっ付くのを防いでいます）と説明すると理解しやすくなります。“blood thinner”の副作用の確認には、“black or tarry stool”（黒色便やタール便 ＝ 血便）、“prolonged nosebleed”（長引く鼻血）、“excessive bleeding gums”（過剰な歯茎からの出血）などの単語を使って説明します。ちなみに抗凝固薬のイグザレルト（Xarelto、一般名：リバーロキサバン）の発音は「ゼロート」という感じで、頭のXはZの音になるので注意が必要です。講師紹介

レポーター紹介2022年のASCOは久しぶりの現地開催とWeb開催のハイブリッド形式で実施された。肺がん領域については昨年にも増して大きな話題に乏しく、Phase I試験のExpansion、Phase II試験、さらにはサブセット解析などが主体で、PivotalなPhase IIIの公表はあってもNegativeという状況であった。本稿では、その中から重要な知見について解説したい。SKYSCRAPER-02試験ASCO2022の肺がん領域において、Positiveであれば肺がんだけでなく臓器横断的に大きなインパクトを残したであろう試験がSKYSCRAPER-02試験である。残念ながらProgression-free survival（PFS）、Overall survival（OS）ともにNegativeであったこの試験は、進展型小細胞肺がんにおいて、カルボプラチン＋エトポシド＋アテゾリズマブというIMpower133試験で確立された標準治療に、tiragolumab（抗TIGIT抗体）を上乗せすることの優越性を検証するために実施された。TIGIT（T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains）はT細胞やNK細胞に発現する免疫チェックポイント分子である。tiragolumabは非小細胞肺がんを対象に実施された無作為化Phase II試験であるCITYSCAPE試験の結果、PD-L1高発現の患者集団においてアテゾリズマブに対する上乗せが示され、大きな期待を集めていた。SKYSCRAPER-01試験では進行非小細胞肺がんPD-L1高発現群において、SKYSCRAPER-03試験では切除不能III期非小細胞肺がんの化学放射線療法後の地固め療法として、そして進展型小細胞肺がんにおいてはSKYSCRAPER-02試験が実施されている。その中で最も早く結果が公表されたSKYSCRAPER-02試験は、前述のとおりPFS、OSともにカルボプラチン＋エトポシド＋アテゾリズマブに対する上乗せを示すことができなかった。さらに、ASCO直前にSKYSCRAPER-01試験においても、PFSが統計学的にNegativeであり、OSの結果は追跡中というプレスリリースが発行され、大きな話題となった。SKYSCRAPER-01試験についても、PFSはNumerical improvementを示しているとされており、OSの結果は追跡中、さらにSKYSCRAPER-03試験は結果を待っている状態であり、今後の報告が待たれる。CITYSCAPE試験の成功以降、多数の薬剤が同時に開発される状況となった抗TIGIT抗体についても、今後、他の領域、他の薬剤の結果を含め注目したい。PD-L1高発現群に対するFDAのPooled analysis2021年前半にESMO virtual plenaryにおいて、Flatiron社の技術を用いた電子カルテデータの解析に基づき、免疫チェックポイント阻害薬単剤（IO-only）と、免疫チェックポイント阻害薬と化学療法の併用療法（Chemo-IO）が、PD-L1高発現の集団において有効性に大きな違いがないことが報告され大きく注目された。今年のASCOにおいては、FDAがこれまでの臨床試験のデータのPooled analysis結果をまとめ、ASCO2022の進行肺がんOralセッションの1番目という栄誉を得た。Chemo-IOとしては、KEYNOTE-021試験、KEYNOTE-189試験、KEYNOTE-407試験、IMpower150試験、IMpower130試験、CheckMate9LA試験が、IO-onlyとしては、CheckMate026試験、KEYNOTE-024試験、KEYNOTE-042試験、IMpower110試験、CheckMate227試験、EMPOWER-Lung 1試験が対象となっている。これらの試験に登録された9,000例以上の患者から、PD-L1 50％以上のChemo-IO 455例、IO-only 1,298例が解析対象となっている。OSはIO-onlyで20.9ヵ月、Chemo-IOで25.0ヵ月、Hazard ratio（HR）は0.82（95％信頼区間[CI]：0.62～1.08）であり、わずかにChemo-IOで良いものの信頼区間は1をまたいでいるという結果であった。とくに、年齢別のサブセットで異なる傾向を認め、65歳以下ではChemo-IOが良好な傾向があるのに対して、75歳以上ではIO-onlyが良好であった。確かにPost-hocの解析であり、限界も多いものの、PD-L1高発現の集団において、IO-onlyの治療戦略の重要性が再度示される結果であった。ニボルマブ＋イピリムマブに関連したフォローアップデータPoster発表ではあったものの、CheckMate227試験の5年アップデートの結果が公表された。抗PD-1抗体ニボルマブと抗CTLA-4抗体イピリムマブの併用療法の、進行非小細胞肺がんにおけるベンチマークとなる報告である。今回の報告では、PD-L1 1％以上と、1％未満に大別した成績が報告されている。1％以上においては、5年OS割合が24％、5年PFS割合が12％であった。1％未満においては、5年OS割合が19％、5年PFS割合が10％であり、従来指摘されてきたように、PD-L1の発現によらず、ほぼ同等の成績が5年のデータとしても確認された。PD-L1 1％以上のKEYNOTE-042試験においては、5年OS割合が16.6％、5年PFS割合が6.9％とすでに報告されている。異なる試験の結果であり直接比較は難しいものの、ニボルマブ＋イピリムマブの併用により長期生存にプラスに働く可能性があることが示唆される結果といえる。今回PD-L1高発現群でのサブセット解析の結果は示されていないため、KEYNOTE-024試験との比較や、KEYNOTE-598試験などで検証されているPD-L1高発現の部分については、新たな情報がなく、今後追加の発表が期待される。さらに、同じくPosterであるが、CheckMate9LA試験については3年のアップデート結果が報告された。PD-L1の発現によらない全体集団において、化学療法2サイクル＋ニボルマブ＋イピリムマブは、3年OS割合27％、3年PFS割合13％を示した。この傾向はPD-L1の発現によらず維持されており、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の特徴が表れている。CheckMate9LA試験についても今後5年のフォローアップデータなどが待たれるものの、おおむねCheckMate227試験を踏襲する傾向であった。ただ、日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）で実施されているJCOG2007（NIPPON）試験において、化学療法＋ニボルマブ＋イピリムマブ群の安全性の問題により登録が中断されており、実施に際しては免疫関連の有害事象を中心とした安全管理に留意が必要である（JCOG2007［NIPPON試験］における重篤な有害事象発生について）。周術期治療の話題切除可能非小細胞肺がんに対して、初めてニボルマブによる術前治療を実施した試験がNew England Journal of Medicine誌に掲載されたことを記憶されている方も多いと思われる。ASCO2022では、この試験の5年フォローアップデータがPosterセッションではあるものの報告されている。20例の対象患者全体において、5年のOS割合が80％、無再発生存割合が60％であり、ニボルマブによる術前治療によりMPR（Major pathologic response、切除検体でViable tumorが10％以下）を達成した9例の患者のうち、8例（89％）が5年無再発生存しているという良好な結果であった。確かに非常に限られた症例での報告ではあるものの、現在実施中、フォローアップ中のさまざまな周術期免疫チェックポイント阻害薬の試験の結果を先取りする内容として確認しておきたい。最近の試験としては、CheckMate816試験について、術前ニボルマブ＋化学療法後の病理学的奏効に基づく、EFS（Event-free survival）のサブセット解析の結果が報告されている。本試験はすでにAACR2022において、EFSにおいて術前化学療法に対してニボルマブを上乗せする意義が証明されたとする報告が行われている。AACRでの発表においても、pCR（pathologic complete response）を達成した患者において、ニボルマブの有無にかかわらず明らかにEFSが良いという結果、すなわちpCRが術前治療後の患者にとって明確な予後因子であることが報告されている。今回の報告ではその点をさらに解析し、pCRやMPRだけでなく、70％以上、20％以上などのさまざまなカットオフで評価しており、おおむね病理学的奏効の深さとEFSの良さが相関することが示された。ESMOが主導する、ESMO Virtual plenaryシリーズは、通常開催の学会とは独立して、重要演題を速報的に公開する方法として徐々にその地位を固めつつある。今年のESMO Virtual plenaryにおける肺がん領域の話題は、完全切除後の非小細胞肺がんにおいて、術後補助療法としてペムブロリズマブの意義を検証する、Phase III試験であるEORTC-1416-LCG/ETOP 8-15（PEARLS/KEYNOTE-091）試験であった。本試験においては、何よりもPD-L1高発現の集団においてペムブロリズマブの優越性が示されなかった点が話題となり、今後さまざまな観点からの解析結果が待たれる状態である。ASCO2022においてはサブグループ解析が報告され、割付調整因子に含まれていた術後プラチナ併用療法の有無において実施群のほうで明らかにペムブロリズマブの追加が良い傾向を認め、探索的な結果ながらも術後プラチナ併用療法としてカルボプラチン＋パクリタキセルを実施した場合にペムブロリズマブの追加の効果が乏しいことが示されている。本試験については今後もさまざまな追加解析が実施されると思われ、それらの結果からIMpower010試験のアテゾリズマブと合わせて、周術期免疫療法の理解が深まることを期待している。

解説：国立成育医療研究センター 遺伝診療科　小須賀 基通 氏

高圧室で100％の酸素を吸う高圧酸素治療（HBOT；hyperbaric oxygen therapy）が新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）後の不調（post-COVID-19 condition）に有効なことがプラセボ対照二重盲検無作為化試験で示されました1-4）。老化と関連する認知や身体機能の衰えの治療に取り組み、人が持てる力をHBOTを頼りに最大限に引き出すことを目指す病院Aviv Clinicsが試験を手掛けました。Aviv Clinicsの本拠は米国フロリダ州で、試験はイスラエルにあるその研究所Shamir Medical Centerで実施されました。集中できない、頭がもやもやする（brain fog）、忘れっぽくなった、目当ての単語や考えを思い出すのが困難といった認知症状（cognitive symptom）がSARS-CoV-2感染後3ヵ月超続く患者73人が試験参加に同意し、その約半数の37人がHBOTを受ける群、残り36人がプラセボ群に割り振られました。試験ではドイツのHAUX社製の高圧室（Starmed-2700 chamber）が使われ、HBOT実施群は2絶対気圧（2ATA）の環境でマスクから100％の酸素を吸う所要時間90分間の治療を週に5日の頻度で合計40回受けました。プラセボ群の患者は高圧室には入るもののHBOT群のような高圧にはせずいつもの気圧（1.03 ATA）で普段の酸素濃度（21％）の空気を吸いました。40回が済んでから1～3週間後に検査したところ、HBOT群の方がプラセボ群に比べて認知機能全般、注意、遂行機能がより改善していました。活力（energy）、睡眠、うつや不安などの精神症状、嗅覚、痛み指標も改善しました。それら体調の改善はMRIで調べた脳血流の改善と関連しました。また、HBOTに伴う脳前方領域の神経新生も認められました。神経新生が認められた領域は注意、精神状態、遂行機能を担います。HBOTの安全性懸念は認められず、副作用の発現率にプラセボ治療との有意差はありませんでした。副作用のせいで治療を止めた患者はいませんでした。研究者は今後取り組むべき課題を幾つか挙げています。1つはより大規模な試験を実施してHBOTが最も有効な患者特徴を割り出すことです。また、今回の試験の治療回数は40回でしたが、それが果たして最適な回数かどうかは不明であり、今後調べる必要があります。それに、今回の試験での効果は治療を終えてから1～3週間後のものであり、より長期の経過を調べなくてはなりません。なお今回の試験で使われたプロトコールや手順はAviv Clinicsや試験実施研究所Shamir Medical Centerから入手可能です2）。参考1）Zilberman-Itskovich S,et al. Sci Rep. 2022 Jul 12;12:11252.2）Effective treatment is now available for millions suffering with long COVID symptoms / GLOBE NEWSWIRE3）High-pressure oxygen treatment may help long COVID / Reuters4）Better brain function, fewer long-COVID symptoms after hyperbaric oxygen / University of Minnesota

　スウェーデン・カロリンスカ研究所のM. Holm氏らは、双極性障害患者におけるリチウム中止後の精神科入院および治療失敗の予防に対する気分安定薬および抗精神病薬の実際の有効性を比較検討するため、双極性コホート研究を実施した。その結果、双極性障害患者のリチウム中止後の精神科入院を予防するためには、長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬がとくに効果的であることが示唆された。また、著者らは、リチウムの再開は投薬変更のリスクが最も低くなる可能性があることを報告した。European Neuropsychopharmacology誌オンライン版2022年6月25日号の報告。　フィンランドのヘルスケアレジスターを用いて、1987～2018年に双極性障害と診断され、リチウム治療を1年以上行った後に中止した同国内のすべての患者4,052例（中止前のリチウム治療期間：中央値2.7年）を特定した。精神科入院および治療失敗（精神科入院、死亡、投薬変更）リスクの調査には、個人内Cox回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・気分安定薬単剤療法のうち、バルプロ酸の使用は、気分安定薬未使用の場合と比較し、入院リスクが低かった（HR：0.83、95％CI：0.71～0.97）。・抗精神病薬単剤療法のうち、LAI抗精神病薬（HR：0.48、95％CI：0.26～0.88）およびchlorprothixene（HR：0.62、95％CI：0.44～0.88）の使用は、抗精神病薬未使用の場合と比較し精神科入院リスク低く、クエチアピン（HR：1.26、95％CI：1.07～1.48）および経口オランザピン（HR：1.23、95％CI：1.01～1.49）の使用は、抗精神病薬未使用の場合と比較し精神科入院リスクが高かった。・気分安定薬単剤療法のうち、リチウムの使用は、バルプロ酸の使用と比較し、治療失敗のリスクが低かった（HR：0.82、95％CI：0.76～0.88）。