重度の慢性的な息切れを伴う慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者において、低用量徐放性モルヒネの毎日の使用はプラセボと比較して、治療開始から1週間後までで、最も重度な息切れに有意な改善は認められず、1日の平均歩数にも有意な変化はなかったことが、スウェーデン・ランド大学のMagnus Ekstrom氏らが実施した「BEAMS試験」で示された。研究の詳細は、JAMA誌2022年11月22・29日合併号に掲載された。オーストラリアの無作為化プラセボ対照比較試験　BEAMS試験は、オーストラリアの20施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2016年9月～2019年11月の期間に患者の登録が行われた（オーストラリア国立保健医療研究評議会［NHMRC］などの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、COPDと診断され、呼吸器内科医によって確定された根本的な原因に対する至適な治療を行っても重度の慢性的息切れ（修正MRC息切れスケールのスコア3または4［「平坦な道を約100ヤード〈91.4m〉または数分歩くと息切れのため立ち止まる」「息切れがひどくて家から出られない」「衣服の着替えをする時にも息切れがする」］）がみられる患者であった。　被験者は、徐放性モルヒネ8mg/日、同16mg/日、プラセボを1週間経口投与する群に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられ、ベースラインの受診時に手首にアクチグラフ装置が装着された。さらに、2週目と3週目にも、それぞれ徐放性モルヒネを1週目の用量に加えて8mg/日またはプラセボを投与する群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、3週目にはモルヒネ8mg/日、同16mg/日、同24mg/日、同32mg/日、プラセボを投与する5つの群に分けられた。　主要アウトカムは、プラセボと比較した徐放性モルヒネ投与例における、患者報告による最も重度な息切れの強度の変化とされ、ベースライン（－3～－1日目）と投与開始1週目（5～7日目）の平均スコアを用いた数値スケール（0［なし］～10［最も悪いまたは最も強い］）で評価した。副次アウトカムには、アクチグラフを用いた1日の歩数の変化が含まれ、ベースライン（－1日目）と3週目（19～21日目）の平均歩数が比較された。漸増された4つの用量で、平均1日歩数に差はない　156例（年齢中央値72歳［四分位範囲[IQR]：67～78］、女性48％）が主解析に含まれ、モルヒネ8mg群に55例、同16mg群に51例、プラセボ群に50例が割り付けられた。138例（48例、43例、47例）が1週目の投与を完了した。修正MRC息切れスケールのスコア3が121例（78％）、スコア4は35例（22％）だった。　1週目における最も重度な息切れの強度の変化は、モルヒネ8mg群とプラセボ群で有意な差はなく（平均群間差：－0.3、95％信頼区間[CI]：－0.9～0.4）、同16mg群とプラセボ群の間にも差は認められなかった（－0.3、－1.0～0.4）。　3週目における平均1日歩数の変化は、モルヒネ8mg群とプラセボ群（平均群間差：－1,453歩、95％CI：－3,310～405）、同16mg群とプラセボ群（－1,312歩、－3,220～596）、同24mg群とプラセボ群（－692歩、－2,553～1,170）、同32mg群とプラセボ群（－1,924歩、－4万7,699～921）のいずれにも有意な差はみられなかった。　治療関連有害事象は、1週目にモルヒネ8mg群の64％、同16mg群の78％、プラセボ群の48％で発現し、多くが一般的なモルヒネ関連有害事象（便秘、疲労、めまい、吐き気、嘔吐など）であった。有害事象による投与中止は、それぞれ2例、5例、0例で認められた。入院や死亡を含む重篤な治療関連有害事象は、全用量のモルヒネ群が139例中46例（33％、85件）、プラセボ群は17例中2例（12％、2件）でみられた。　著者は、「今後は、モルヒネは特定のCOPD患者に息切れの軽減をもたらすか、より高用量のモルヒネによって利益を得る患者は存在するかを検討する研究や、重度の息切れにおける短時間作用型オピオイドの役割を明らかにするための研究が必要である」としている。

　治療抵抗性高血圧患者の治療において、選択的アルドステロン合成阻害薬baxdrostatは用量依存性に収縮期血圧の低下をもたらし、高用量では拡張期血圧に対する降圧効果の可能性もあることが、米国・CinCor PharmaのMason W. Freeman氏らが実施した「BrigHTN試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2022年11月7日号で報告された。適応的デザインのプラセボ対照用量設定第II相試験　BrigHTN試験は、適応的デザインを用いた二重盲検無作為化プラセボ対照用量設定第II相試験であり、2020年7月～2022年6月の期間に患者のスクリーニングが行われた（米国・CinCor Pharmaの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、利尿薬を含む少なくとも3剤の降圧薬の安定用量での投与を受けており、座位平均血圧が130/80mmHg以上の患者であった。被験者は、3種の用量のbaxdrostat（0.5mg、1mg、2mg）またはプラセボを1日1回、12週間、経口投与する4つの群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、プラセボ群と比較したbaxdrostat群の各用量における、収縮期血圧のベースラインから12週目までの変化量とされた。副作用プロファイルは許容範囲　275例（baxdrostat 0.5mg群69例、同1mg群70例、同2mg群67例、プラセボ群69例）が無作為化の対象となり、248例（90％）が12週の試験を完遂した。各群の平均年齢の幅は61.2～63.8歳、男性の割合の幅は52～61％だった。全例が利尿薬の投与を受けており、91～96％がACE阻害薬またはARB、64～70％がカルシウム拮抗薬の投与を受けていた。　本試験は、事前に規定された中間解析で、独立データ監視委員会により顕著な有効性の基準を満たしたと結論されたため、早期中止となった。　ベースラインから12週までの収縮期血圧の最小二乗平均（LSM）（±SE）変化量は、baxdrostat群では用量依存性に低下し、0.5mg群が－12.1±1.9mmHg、1mg群が－17.5±2.0mmHg、2mg群は－20.3±2.1mmHgであった。　プラセボ群（LSM変化量：－9.4mmHg）と比較して、baxdrostat 1mg群（群間差：－8.1mmHg、95％信頼区間[CI]：－13.5～－2.8、p＝0.003）および同2mg群（－11.0mmHg、－16.4～－5.5、p＜0.001）では、収縮期血圧における有意な降圧効果が認められた。　一方、baxdrostat 2mg群における拡張期血圧のLSM（±SE）変化量は－14.3±1.31mmHgであり、プラセボ群との差は－5.2mmHg（95％CI：－8.7～－1.6）であった。　試験期間中に死亡例はなかった。重篤な有害事象は10例で18件認められたが、担当医によってbaxdrostatやプラセボ関連と判定されたものはなかった。副腎皮質機能低下症もみられなかった。　また、baxdrostatでとくに注目すべき有害事象は8例で10件発現し、低血圧が1件、低ナトリウム血症が3件、高カリウム血症が6件であった。カリウム値が6.0mmol/L以上に上昇した患者のうち2例は、投与を中止し、その後再投与したところ、このような上昇は発現しなかった。　著者は、「本試験により、アルドステロンは高血圧における治療抵抗性の原動力の1つであるとのエビデンスが加えられた」としている。

気道異物を除去する意外な方法：発想の転換Pixabayより使用気道異物は、高齢者の場合は歯牙、子供の場合は小さなおもちゃなどの無機物が多いです。気管支鏡を行う呼吸器内科医からすると、ツルツル滑ってなかなか取れない異物が本当に多いです。気道から分泌される粘液には、ムチンやら何やらが含まれていて、異物はツルンツルンになっていますので、鉗子ではまずつかめません。異物除去用の大きな鉗子やバスケット鉗子を使っても、ポロっと脱落することも多いです。Fruchter O, et al.Retrieval of various aspirated foreign bodies by flexible cryoprobe: in vitro feasibility study.Clin Respir J. 2015 Apr;9(2):176-179.さて、呼吸器内科領域には、クライオバイオプシー用の凍結生検プローブがあります。「ちょっと待てよ、異物って凍結すればプローブにくっつくんじゃね？」と考えた人がいました。素晴らしいアイデアです。こ、これは異物界における救世主になるかも…、と著者本人も興奮気味だったことでしょう。この論文はヒトではなく肺モデルを使って、いろいろな異物の凍結特性をex vivoで調べたものです。有機物9種類、無機物9種類の異物を想定して、5秒と10秒の凍結時間で、どのくらいくっつくか試してみました。すると、鶏肉や魚の骨などの有機物は、凍結しやすく、5秒でも問題なくプローブにしっかりくっついて回収できそうな感じでした。しかし、安全ピンやクリップなどの無機物については、凍結してもなかなか接着ができないため、回収が難しい異物が多かったのです。つまり、有機物ならクライオプローブで凍結させれば回収できる、ということです。無機物については課題山積ではありますが、とりあえず有機物気道異物の世界の展望が開けました。ちなみに、当院でも気道異物である豆をクライオプローブで回収したことがあります。含水率が高いものであれば、凍結すればどうにかなりそうです。ちなみに、安全ピンやクリップに対して、磁石を使って異物を除去するという手法も考案されていますが、このあたりはまだ議論の余地があって、無機物気道異物の世界はまだまだ先が長いです。ちなみに、気道異物界に燦然と輝く有名な報告は、過去にも紹介したアサガオを発芽させてしまった子供の症例かと思います。

「またこの議論が出てきたか」と感じている。新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の『感染症法上の5類扱い問題』である。加藤 勝信厚生労働大臣は11月30日、新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードに対して、感染症法上の分類の見直し検討を念頭に現在のウイルスの病原性・感染性などに関するリスク評価を示すよう求めたという。釈迦に説法になってしまうが、改めて新型コロナの感染症法上の分類について触れておくと、現在は「新型インフルエンザ等感染症」に分類され、外出自粛要請や入院勧告が可能で、医療費が全額公費負担なため、法的には感染症法上の2類とほぼ同等となっている。また、これとは別に新型コロナワクチンに関しては予防接種法の臨時接種扱いで、現時点でのワクチン接種は全額公費負担だ。もっとも陽性者報告などは簡略化されたことや、軽症の陽性者が大半を占めるようになり、自主的な自宅隔離や増加した発熱外来での対応止まりも増えたことなども相まって、現状は限りなく5類に近い扱いとも言える。さて個人的にはこの件についてどんな見解かと言うと、「見直し議論は大いにやって良いと思うが、実際の分類変更は多角的かつ慎重に検討すべき」という立場だ。なぜこのように敢えて言及するかと言えば、最近の新型コロナ5類化議論は世論や一部の政治家の主張に押され気味なことに加え、現在の岸田 文雄政権の支持率がかなり低くなっているため、ポピュリズムとも言える安易な判断をしかねない懸念があるからだ。この議論で最も慎重に検討すべきなのは今後の変異株登場の恐れと現在の重症化率についてである。2020年初以来、丸3年のコロナ禍の中で新型コロナでは武漢株→アルファ株→デルタ株→オミクロン株と流行株が入れ替わった。現在のオミクロン株の流行はほぼ丸1年が経過し、国内では最長流行期間を維持している変異株であるのは確かだ。もっともこの間もオミクロン株内の亜系統で流行株が入れ替わっている。これほど流行株が不安定な中で、単純にオミクロン株の特性を基準に法的位置づけを考えるべきかは検討の余地がある。そもそも今回の新型コロナでは、ウイルスの生存原理としての「感染力が強くなれば、重症化率は低下するだろう」というロジックが、武漢株からデルタ株変遷時には“幻想”にすぎなかったことが明らかになった。今の時点でオミクロン株感染者の重症化率が低下しているからと言って、今後もこの状況が続くと考えるのはやや拙速の感がある。感染力の強さゆえに新規感染者が増加し、その過程で強毒の変異株が出現する可能性も十分に考慮に入れなければならない。また、そもそもこの議論では、5類化を支持する一般人を中心に「感染者の数で考えるべきではなく、重症化率で考えるべき」との主張が多い。この手の主張をする人たちの中での最近の流行りは、財務省が各種データからまとめた各感染拡大期の重症化率データの引用である。確かにこのデータを見れば、第6波以降の重症化率や致死率は大幅に低下し、第7波では季節性インフルエンザと同等以下になっているように見える。しかし、この数字は極めて数多くの交絡因子を含んでいる。そもそも第5波と第6波以降での最大の違いはワクチン接種の有無である。第5波時もすでにワクチン接種は進行していたが、重症化率が最も深刻だったと言われる2021年8月は月末時点で全国民の1回目接種率がようやく50％超という状況に留まっていた。現在のオミクロン株の重症化率は2回目までが80％超、3回目までが70％弱の接種率を達成している中でのもの。真の重症化率はワクチン効果でマスクされている可能性がある。5類化議論、もっと言えば季節性インフルエンザとの比較をするならば、ワクチン接種回数や最終接種完了からの経過時間などの層別解析でワクチン接種状況に応じたデータを基に検討しなければ判断を誤る可能性もある。同時に財務省とりまとめの重症化率を基に5類化議論をするならば、それより一足先に始まった新型コロナワクチン接種の無償化終了の是非議論との兼ね合いをどうするかも欠かせない。少なくとも高齢者や基礎疾患保有者では、いまだ油断のならない感染症であることは明白である。5類化するならば、こうした人に対して季節性インフルエンザワクチンのような公費接種（費用の一部に公費負担がある場合）を提供するか否かは明確にしなければならない。というか、それなくして5類化はあまりにも暴論と言える。また一方で、5類化を主張する一般人の多くは、判で押したように「5類にすればどこの医療機関でも診てもらえるようになり、医療逼迫は防げる」というフレーズを口にする。しかし、これは“幻想”に過ぎない。すでに全国で新型コロナ対応を行う発熱外来を有する医療機関は4万軒超に達しているが、これだけ感染力の強い新型コロナでは、院内の導線確保がままならないなどの理由でどうあがいても対応できない医療機関はある。結局、5類化したところで今より発熱外来の対応施設が激増するとはとても考えにくい。そんな中、全国でどのような診療体制を構築するかという議論を棚上げにはできない。同時に整備しなければならないのが、この感染症の特徴ともいえる後遺症対応である。現在はごく一部の後遺症外来対応の医療機関を崖っぷちに立たせたかのような診療体制が続いている。地域ごとの後遺症診療体制の確立は急務だ。さらに検討しなければならないのが治療費の公費負担の在り方である。現在の新型コロナ治療薬は新規の抗体医薬や抗ウイルス薬など製薬企業にとって高額な開発費を要するものばかりで、すべての治療薬が5類という“ありふれた”感染症にしては高薬価である。そのアンバランスさはまるで田んぼのあぜ道をポルシェが疾走するかのごとき状況である。すでに薬価収載されたものでも、自己負担となれば患者は万単位の支払いを迫られることになり、「だったら要らない」という患者も出現するだろう。これら多くの変数を考慮した議論が必要で、およそ1～2ヵ月で結論を出せるものだとは思えない。というか、そもそも感染症法上の1～5類という硬直化した分類の枠内で考えるのもなかなか困難と言ってもいいかもしれない。にもかかわらず、政治の側から5類化議論が比較的安易に飛び出しているように私の目には映る。しかも、日本版CDC創設を根回しなしに突然進めた岸田政権である。正直、この先の行方は気が抜けないと個人的には思っている。

第89回　肺がん術後、患者の想いと医師の想い出演：岡田 守人氏（広島大学　腫瘍外科）   田丸 弥生氏（肺がん患者会 ワンステップしゃちほこ）司会：笠井 信輔氏（フリーアナウンサー）手術後のがん患者は再発を懸念し、医師は介入による害を懸念する。アテゾリズマブ、オシメルチニブという新たな薬剤の術後補助療法が承認されたこの機会に、切除後の肺がん患者の意識について両者の想いの違いや対応策を、患者と医師で議論していただいた。

　認知症リスクに対し修正可能なリスク因子は、40％の影響を与えるといわれており、認知症の予防または進行遅延につながると考えられる。Lancet委員会による認知症予防のリスク因子ライフコースモデルは、一般集団においてまだ検証されていない。ニュージーランド・オタゴ大学のCharlotte Mentzel氏らは、高齢者の大規模データセットを用いて、本モデルの評価を行った。その結果、ニュージーランドの高齢者集団においてBMI、高血圧、聴覚障害、うつ病が、認知症の修正可能なリスク因子として確認されたことから、認知症予防のためのこれらのリスク因子に対する介入の信頼性が向上したことを報告した。Archives of Gerontology and Geriatrics誌オンライン版2022年11月2日号の報告。ランセットの認知症予防モデルを6万6,638人で検証　標準化されたデータセットを提供するため、ニュージーランドで高齢者に義務付けられているinterRAI assessment（236項目を網羅する包括的なエビデンスベースツール）を2013～18年に受けた6万6,638人を対象に、ランセットの認知症予防モデルの検証を行った。女性のインタビュー回答者は59％（平均年齢：82歳、年齢範囲：65～107歳）であった。認知症診断を主要アウトカムとし、ロジスティック回帰分析を用いて、横断的データセット分析を行った。　ランセットの認知症予防モデルの検証を行った主な結果は以下のとおり。・ランセットの認知症予防モデルは、部分的にサポートされた。・高血圧、聴覚障害、過去または現在のうつ病は、認知症リスクを高めることが示唆された。・認知症リスク増加との関連は、年齢では85歳まで、性別では女性、BMIでは高BMIによる初期の影響が認められた。・修正可能な因子である運動、糖尿病、視覚障害、喫煙についてはLancet認知症リスクモデルとの関連が認められなかった。・分析したデータセットの制限が、本調査結果に影響を及ぼした可能性が考えられるが、認知症リスクを増加させる修正可能なリスク因子が確認された。

　アストラゼネカは、11月28日付のプレスリリースで、母子手帳アプリ『母子モ』を通じた早産児やRSウイルス感染症に関する情報提供を11月11日より開始したことを発表した。　RSウイルスは、2歳までにほとんどの乳幼児が感染するといわれており、早産児や生まれつき肺や心臓などに疾患を抱える乳児では感染すると重症化しやすいとされている。また、正期産であっても生後6ヵ月未満は感染後重症化するリスクが高いため、該当する年齢の乳幼児を持つすべての保護者に疾患情報や感染対策について知ってもらうことが重要である。　今回の取り組みでは、母子手帳アプリ『母子モ』を通じて、妊娠中もしくは該当する年齢の乳幼児を持つ保護者を対象に、アストラゼネカが作成した早産児やRSウイルス感染症に関する情報を提供する。同アプリは、母子健康手帳との併用により、妊娠から子育てまで切れ目ない子育て支援サービスを受けられることが特徴で、全国47都道府県510の自治体で採用されている（2022年11月時点）。　『母子モ』は、妊婦健診など「妊娠中」メニュー、予防接種管理や乳幼児健診の記録、身体発育曲線などの「子育て」メニューを網羅した母子健康手帳機能のほか、子育てイベントやニュースなど地域の子育て情報機能を利用できる。また、本アプリの開発と運営は、生理日予測をはじめとした女性の健康情報サービス『ルナルナ』（2022年2月時点のアプリ累計ダウンロード数1,800万以上）など、モバイルサイトでヘルスケアサービスを提供するエムティーアイの子会社、母子モ株式会社が行っている。なお、今回の取り組みは、i2.JP（アイツードットジェイピー：Innovation Infusion Japan）―「患者中心」の実現に向けて、医療・ヘルスケア業界はどうあるべきか、といった難題の解決策を探るべく発足―というオープンなコミュニティで検討するなかで、『母子モ』を通じた情報提供が可能となった。　アストラゼネカは、「患者中心」の実現を目指すなか、この活動を通じてRSウイルス感染症の効果的な疾患啓発について検討するとともに、母子手帳アプリ『母子モ』で対象となる保護者へのタイムリーかつ適切な情報提供により、早産児やRSウイルス感染症に関する啓発の輪を一層広げていく、としている。

　11月24日に日本肥満学会（理事長：横手 幸太郎氏［千葉大学医学部附属病院長］）は、『肥満症診療ガイドライン2022』についてプレスセミナーを開催した。　セミナーでは、肥満症の現況や治療に関する解説と今回刊行されたガイドラインの概要が説明された。また、本ガイドラインは12月2・3日に那覇市で開催される第43回日本肥満学会（会長：益崎 裕章氏［琉球大学大学院 医学研究科 内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座 教授］）で発刊される。肥満症とはBMI25以上で何らかの健康障害がある人　はじめに理事長の横手 幸太郎氏が「わが国における肥満症の現況と肥満症診療ガイドライン2022の位置づけ」をテーマに講演を行った。　肥満とは、「脂肪組織に脂肪が過剰に蓄積した状態」をいい、わが国ではBMI25以上が肥満とされている。その数は、年を経て全世界で増えており、とくにアメリカやアフリカで増加している。　肥満になると糖尿病、高血圧、脂質異常症などの健康障害のほか、膝・腰・足首などへの運動器障害、睡眠時無呼吸症候群などが生じるリスクが高くなる。　そこで、BMIが25以上あり、一定の健康障害（糖尿病、高血圧、脂質異常症、痛風など11項目）がある人を「肥満症」として、医学的に治療が必要な対象者としている（BMI35以上は高度肥満症）。　肥満症の治療は、食事療法、運動療法、行動療法、薬物療法、外科療法と5つの考え方があり、他職種連携によるチーム医療がなされる必要がある。実際、一番身近な保健指導の介入により6ヵ月後のHbA1cは－0.2％減少、中性脂肪は－81.5％減少など改善効果が報告されている1）。　肥満に関して最近のトピックスとしては、若い女性にはBMI18.5未満の「やせ過ぎ」の女性がむしろ増えていることやそのやせ過ぎが将来的に骨粗鬆症や不妊のリスクとなること、高齢者の肥満ではフレイルなどとの関連も考慮し、無理な減量よりも筋肉量維持や増強に心がけることなども指摘されている。　横手氏は終わりに本ガイドラインの目的について「体重を減らすことにメリットがある。『やせるべき人』を選び出す、そして、適切に治療と予防を行うことである」と述べ講演を終えた。小児や高齢者の肥満にも言及　続いて、同学会のガイドライン作成委員会委員長の小川 渉氏（神戸大学大学院医学研究科 糖尿病・内分泌内科 教授）が「肥満症診療ガイドライン2022の改訂のポイント」をテーマに、今回の改訂内容や今後の展望などを解説した。　本ガイドラインは、2006年、2016年と発刊され、今回の2022年版では、主に「肥満症治療の目標と学会が目指すもの」「高度肥満症」「小児の肥満」「高齢者の肥満」「肥満症の治療薬」「コラム」について改訂が行われた。　「肥満症治療の目標と学会が目指すもの」と「高度肥満症」では、肥満症治療指針について「肥満症」と「高度肥満症」とで目標、治療などの治療方針が異なることが記載された。とくに肥満の外科治療の減量・代謝改善手術では保険適用の内容などが改訂された。薬物治療についてはGLP-1受容体作動薬の治験に関して言及され、セマグルチドの68週後の体重変化率についてプラセボ－2.1％に対し、セマグルチド－13.2％と有意な体重減少があったこと、また、本試験が学会の定める肥満症の診断基準に基づいて作成されたプロトコ－ルで実施された試験であることなどが記載されている2）。　「高齢者の肥満」では、日本老年医学会のガイドラインの内容　と統一性を考慮して改訂され、 高齢者肥満症の減量目標をフレイル予防と健康障害発症予防の両者も考慮し「BMI22～25」の範囲とすることが記載され、過剰な減量には留意が必要とされている。　「小児の肥満」では、将来の成長を考慮しBMIではなく、肥満度で判定し、身体面だけでなく、肥満に伴う「いじめ」など生活面への配慮も記載されている。　「肥満症の治療薬」では、「肥満の治療」ではなく、「肥満症の治療」という基本概念のもと、記載の整備と概念を明確化したほか、改訂では製薬企業の開発担当者とも意見交換を行い、評価基準と適応基準は必ず同一ではないことが記載されている。　その他、今回の改訂では「肥満へのスティグマ」についても触れられ、肥満の原因が個人への帰責事由という偏見からくる社会的スティグマと肥満を自分自身の責任とする個人的スティグマへの配慮が述べられている。　最後に小川氏は「肥満症の課題は、認知度がまだ低く、社会的な浸透もメタボリックシンドローム（72.5％）や肥満（81.8％）と比較しても、肥満症（58.3％）は低い。このガイドラインが、診療に役立つだけでなく社会の啓発に寄与することを期待する」と抱負を述べ、レクチャーを終えた。

　主に経橈骨動脈アプローチによる初回経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けるST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者において、bivalirudinのボーラス投与＋PCI後2～4時間の高用量点滴静注は、ヘパリンのボーラス投与と比較し、30日全死亡/大出血の発生が有意に低下した。中国・General Hospital of Northern Theater CommandのYi Li氏らが、中国63都市の87施設で実施した医師主導の無作為化非盲検比較試験「Bivalirudin With Prolonged Full-Dose Infusion During Primary PCI Versus Heparin Trial-4 trial：BRIGHT-4試験」の結果を報告した。初回PCIを受けるSTEMI患者を対象にbivalirudinとヘパリンを比較したこれまでの無作為化試験では、bivalirudinの用法・用量あるいは糖蛋白IIb/IIIa阻害薬の併用の有無など試験方法が異なるため、矛盾する結果が報告されていた。Lancet誌2022年11月26日号掲載の報告。bivalirudinのボーラス投与＋高用量静注投与vs.未分画ヘパリン単独投与　研究グループは、線溶療法、抗凝固薬、糖蛋白IIb/IIIa阻害薬の投与歴がなく、発症後48時間以内に初回PCI（橈骨動脈アクセスを優先）を受けるSTEMI患者を、bivalirudin群または未分画ヘパリン単独群に1対1の割合で無作為に割り付けた。盲検化は実施しなかった。　bivalirudin群では、冠動脈造影前に0.75mg/kgを急速静注し、続いてPCI施行中および施行後2～4時間に1時間当たり1.75mg/kgを点滴静注した。未分画ヘパリン単独群では、冠動脈造影前に70U/kgを急速静注した。両群とも、糖蛋白IIb/IIIa阻害薬（tirofiban）はPCI施行中の血栓合併症に対してのみ投与可とし、全例に抗血小板薬2剤併用療法（アスピリンとクロピドグレルまたはチカグレロル）が施行された。　主要評価項目は、30日以内の全死因死亡または大出血（BARC出血基準3～5）の複合とし、intention-to-treat解析を行った。　2019年2月14日～2022年4月7日の期間に、計6,016例が無作為化された（bivalirudin群3,009例、未分画ヘパリン単独群3,007例）。カテーテル室への移動中に死亡した6例と冠動脈造影に適さないと判断された2例を除く6,008例のうち、5,593例（93.1％）で橈骨動脈アクセスが使用された。30日全死因死亡/大出血の複合イベントはbivalirudin群で31％有意に低下　主要評価項目のイベント発生は、未分画ヘパリン単独群（132例、4.39％）と比較しbivalirudin群（92例、3.06％）で少なく、群間差は1.33％（95％信頼区間[CI]：0.38～2.29）、ハザード比（HR）は0.69（95％CI：0.53～0.91、p＝0.0070）であった。　30日以内の全死因死亡は、未分画ヘパリン単独群で118例（3.92％）、bivalirudin群で89例（2.96％）が報告され（HR：0.75、95％CI：0.57～0.99、p＝0.0420）、大出血はそれぞれ24例（0.80％）および5例（0.17％）発生した（HR：0.21、95％CI：0.08～0.54、p＝0.0014）。　30日以内の再梗塞/脳卒中/虚血による標的血管再血行再建の発生率は、両群間で有意差はなかった。また、30日以内のステント血栓症は、bivalirudin群で11例（0.37％）、未分画ヘパリン単独群で33例（1.10％）の発生が報告された（p＝0.0015）。

　新規非ホルモン性小分子化合物Q-122は、乳がん後に経口内分泌療法中の女性患者において、ホットフラッシュや発汗など血管運動神経症状の改善に有効で忍容性は良好であることが、オーストラリア・QUE OncologyのAmanda Vrselja氏らが、オーストラリア、ニュージーランド、米国の18施設で実施した第II相無作為化二重盲検プラセボ対照概念実証試験の結果、示された。血管運動神経症状は、経口内分泌療法中の乳がん女性の3分の2以上にみられるが、安全で有効な治療法はない。Q-122は、視床下部にあるエストロゲンに反応するKNDyニューロンの活性化を減少することにより、血管運動神経症状を抑制する可能性が示唆されていた。著者は、「今回の結果は、Q-122の大規模かつ長期的な試験の実施を支持するものであり、更年期のホルモン療法に代わる治療を必要としている閉経後女性にも使用できる可能性もある」とまとめている。Lancet誌2022年11月12日号掲載の報告。中等度～重度の血管運動神経症状に対するQ-122の有効性と安全性をプラセボと比較　研究グループは、乳がん後にタモキシフェンまたはアロマターゼ阻害薬を30日以上服用しており、中等度～重度の血管運動神経症状（ホットフラッシュおよび発汗）が週50回以上発現している18～70歳の女性患者を、Q-122群（100mgを1日2回）またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け（BMI値［≦30または＞30］、選択的セロトニン再取り込み阻害薬、選択的ノルエピネフリン再取り込み阻害薬、ガバペンチン、プレガバリンのいずれかの使用で層別化）、28日間経口投与した。　血管運動神経症状の重症度は、血管運動神経症状重症度スコア（VMS-SS、スコア1［軽度：発汗を伴わない熱感］、スコア2［中等度：発汗を伴う熱感があるが、活動を継続できる］、スコア3［重度：発汗を伴う熱感があり、活動が停止］）で患者に評価してもらった。　主要評価項目は、中等度および重度VMS-SS（msVMS-SS）のベースラインから28日目までの平均変化率であった。msVMS-SSは、（2×中等度血管運動神経症状数）＋（3×重度血管運動神経症状数）として算出した。　少なくとも1回試験薬を服用し、試験開始後に1回以上有効性の評価を行った修正intention-to-treat集団を有効性解析対象集団とし、少なくとも1回試験薬を服用した全患者を安全性解析対象集団とした。Q-122群でmsVMS-SSが有意に改善　2018年10月24日～2020年9月9日の期間に、243例がスクリーニングされ、そのうち131例が無作為化された（Q-122群65例、プラセボ群66例）。　msVMS-SSのベースラインから投与28日目までの平均変化率（最小二乗平均値）は、Q-122群が－39％（95％信頼区間[CI]：－46～－31）、プラセボ群が－26％（95％CI：－33～－18）であり、プラセボ群と比較してQ-122群で有意に低下した（p＝0.018）。　試験薬投与下で発現した有害事象は多くが軽症から中等症であり、両群間で類似していた。治療関連有害事象の発現率は、Q-122群17％（11/65例）、プラセボ群14％（9/66例）で、重篤な有害事象はQ-122群ではみられず、プラセボ群でのみ2例に認められた。

四百五十四の段　「ドーハの奇跡」に思う2022年11月23日、日本がドイツに勝利！サッカーワールドカップのことです。このニュースを見るまで、そんな大会をしていることすら知りませんでした。われわれの世代にとって、ドイツといえば「皇帝」ベッケンバウアー率いるバイエルン・ミュンヘン！日本が逆立ちしても歯が立たないというイメージがあります。それだけに、今回の勝利はまさしく「ドーハの奇跡」でした。そして、ドイツの次はスペインに7-0とボコボコにされたコスタリカ。もはや日本の敵やないぞ、そもそもコスタリカってどこにあるねん！誰もがそう思っていたことでしょう。コスタリカはニカラグアとパナマに挟まれた人口約500万人の中米の国です。公用語はスペイン語ですが、英語も結構通用するのだとか。軍隊はないのですが、その分、やたら強力な警察があって有事に対応するそうです。中米諸国は小さな国の集まりなので、隣接するメキシコがスーパーパワー的存在になります。実は、甥っ子がUWCCRというコスタリカの高校を卒業しているので、私も多少は親近感を持っていました。が、実際に試合が始まってみると、思わず声をあげて日本を応援してしまいますね、やはり。でも、結果は1-0で日本の負け、悔しい！狂喜する相手チームの選手や観客を見ていると、余計に悔しくなってきます。こうなったらスペインを倒すしかありません。かかって来いや、スペイン！さて、今回のワールドカップでは、日本の代表選手たちがロッカールームを綺麗に掃除して帰ったことが話題になっています。これに対して、カジノで100億円負けて有名になった大王製紙元会長の井川 意高氏がツイッターで噛み付いていました。「気持ち悪いからやめろ。ただの自己満足だ。掃除人の仕事を奪っている」という趣旨の発言です。私なんか自分が掃除人だったら、「おっ、ラッキー！」と思いますね。このことについては、脳外科外来で患者さんから聞いた話が面白いものでした。息子さんがサッカー専門高校に入ったのですが、マナーや礼儀作法が無茶苦茶厳しいのだそうです。掃除、洗濯、服の畳み方まで、サッカーと同じくらい仕込まれるのだとか。いかに強豪校といえどもプロになれるのは10人に1人いるかいないか。たとえプロになれなくても、キチンとした躾はその人にとっての宝です。そう考えると、代表選手たちも体が勝手に動いて掃除してしまったのかもしれません。どこでもキチンと掃除されていたら気持ちいいですからね。自己満足で結構！私はそう思います。ということで、最後に1句灼熱の　ドーハの街で　掃除する

【12月1日　世界エイズ・デー】〔由来〕世界レベルのエイズのまん延防止と患者・感染者に対する差別・偏見の解消を目的に、WHO（世界保健機関）が1988年に制定。毎年12月1日を中心に、世界各国でエイズに関する啓発活動を実施。関連コンテンツHIV感染症患者は新型コロナウイルスに罹りにくいのか？【新興再興感染症に気を付けろッ！】HIV感染と心血管疾患に関連はあるか／JAMA診療に役立つLGBTQsの基礎知識サル痘＋コロナ＋HIVのトリプル感染が初報告、臨床経過は？早く治療すれば怖くないHIV感染症

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