四百六十七の段　それぞれの79歳急に暖かくなったせいか、花粉がひどい！花粉飛散情報によれば、大阪は「非常に多い」になっています。これは4段階で最も悲惨な状況。私自身も花粉に苦しめられています。コロナ禍の3年間は花粉症のことは忘れるくらい何もなかったのに。安心して過ごせるのは空気濾過が行き届いている手術室くらい。後は花粉から逃げ回る毎日です。さて、最近のこと。初診で来た患者さんは79歳の女性でした。中島「あと5年だったらまあいいか」患者「5年ってどういうことですか？」中島「女性の平均寿命が85歳なんで、あと5年くらい生きるかと」何気なく言ったことですが、かなり間違っていることに後で気付きました。まず、日本人女性の平均寿命は小数点以下を四捨五入すると88歳。この方の正確な年齢は79歳なので、その差は9年です。また、すでに79歳まで生きていることを考慮しなくてはなりません。なので平均寿命ではなく、平均余命で考えるべきでしょう。調べてみると、日本人の79歳女性の平均余命は13年でした。最初に私がつぶやいた5年と13年では、ずいぶん大きな差があります。こういう発言は慎重にしなくてはなりませんね。なぜかこの日は79歳前後の女性の外来受診が多かったように感じました。が、皆さんそれぞれに言うことが違っています。ある自営業の女性。明日お迎えが来てもいいけど、できれば気持ち良く行きたい、と。ご主人も「ワシもすぐ追いかけるで」と明るく言っておられるそうです。別の女性は、前年にお店を始めたばかりなので、あと20年は頑張りたいとのこと。「『いつ行ってもいい』とか、それ本音と違うわよ」と仰っていました。さらに別の女性は、ご主人が亡くなったので会社を継いでいるそうです。もともと経理をしていたけど、今は社長と両方しているので大変！「一体、いつまで働くのかな。もう数えで80やのに」と嘆いています。そして、ついに79歳にして再婚した方も！お相手は1つ年下だそうですが、趣味が共通していました。双方とも最初の配偶者とは死別したものの、子供や孫はたくさんいるそうです。財産分与がややこしくならないよう、籍は入れないのだとか。この年齢になると、健康状態も人それぞれ。生きているのがつらい、という方は「そろそろ」と考えることでしょう。一方、心身共に元気いっぱいなら、まだまだこれからです。われわれ医師ができることは、皆さんが機嫌よく暮らすことのお手伝いですね。「明日お迎えが来ても」と言った女性には、トリガーポイント注射をしました。そうすると「楽になった！」と大喜び。私も徳を積んだような気がしてうれしくなりました。最後に1句花粉きて　鼻汁まみれで　徳を積む

英語プレゼン、veryとyesばかり使っていない？やや表面的な話になるかもしれませんが、一つ上のプレゼンテーションを目指すためには、バラエティ豊かな“副詞”を身に付けることが重要です。副詞をうまく使うことで、英語表現をより豊かなものにすることができるからです。英語は「繰り返しを好まない言語」ですから、繰り返し同じ副詞を何度も使うということを避ける必要があり、そのために、副詞にも意味別にいくつかのバリエーションを持っておくことが大切です。いくつか例を見てみましょう。“very”の反復を避けるための副詞典型的な日本人のプレゼンテーションでは、形容詞を強調するために、“very”が多用されるシーンをよく見ます。しかし、それではやや稚拙に聞こえてしまいます。この“very”を使いたくなるシーンで代わりに使える副詞は、実は無数にあります。たとえば、The proportion of A is very high.（Aの割合はとても高い）と言いたい場合に、“very”の代わりに“extremely”のような副詞を用い、The proportion of A is extremely high.と言うだけでも、より小慣れた英語に聞こえるでしょうし、割合の高さを効果的に強調することもできます。この“extremely”は、学会のようなフォーマルな場面でも用いることのできる副詞ですし、“substantially”などと置き換えても問題ないでしょう。それに引き続く形容詞などとの相性もあるので、語感にある程度慣れる必要がありますが、ほかにも…、very important → critically/crucially importantvery different → completely/entirely/totally differentなどと置き換えることができます。こうして効果的に副詞を使うことで、それぞれ重要性が高いこと、大きな相違があることを強調することができます。また、“very”よりもフォーマルな印象を与えることができるので学会発表に適しています。場合によっては、読み原稿に副詞をまったく入れていなかったものの、当日の緊張から、表現を強調したくなり、ついうっかり“very”を付けてしまった、という経験がある方もいるかもしれません。そんなときにも、あらかじめバラエティ豊かな副詞を習熟しておくことで、自然とよりスマートな英語を話すことができるでしょう。一方で、接続詞同様、使い過ぎると「主観的な話が多い」という印象を与えるリスクもありますので注意しましょう。“Yes”の反復を避けるための副詞副詞は、質疑応答における“Yes”の代わりとしても使用することができます。“definitely”、“absolutely”、“certainly”などの副詞がそれに当たります。たとえば学会での質疑応答で、“Could you show us Figure 1 again?”と聞かれたとき、典型的な日本人ならば反射で、“Yes”または“OK”と答えてしまうかもしれません。もちろん“Yes”を使うのも構いませんが、すべての質問に“Yes”というのはあまり好まれないものです。ここで“Certainly”などと答えると、小慣れた英語になると思います。文章全体を修飾する副詞さらに、副詞は文章全体を修飾する形でも用いることができます。「接続詞」のところでもいくつかご紹介しましたが、たとえば“Additionally”は副詞ですが、文頭に置くことで、「さらに」という接続詞として用いることができます。あるいは、文頭で“Unfortunately”と言えば、次にうまくいかなかった話をすることを暗示させ、聴衆に事前の心の準備をさせる効果を持ちます。これとは対照的に、“Interestingly”や“Surprisingly”と言って文章を始めれば、この後、興味深い知見ないし驚くような知見の説明があることを予見させ、聴衆の心をつかむことができるでしょう。このように、副詞を適材適所で用いることで、聴衆の関心を惹くためのツールとしても使うことができるのです。講師紹介

【3月9日　世界腎臓デー】〔由来〕腎臓病の早期発見と治療の重要性を啓発する取組として、国際腎臓学会などにより2006年から、3月第2木曜日を「世界腎臓デー」と定め、毎年、世界各地で腎臓病に関する啓発に向けてイベントが開催されている。関連コンテンツCKDで使うSGLT2阻害薬のポイント【診療よろず相談TV】CKD（慢性腎臓病）の定義【患者説明用スライド】Albってなあに？【患者説明用スライド】CKDを抑制、植物油よりも魚油／BMJSGLT2阻害薬は非糖尿病CKDにおいてもなぜ腎イベントを軽減するか？（解説：栗山 哲 氏）－1614

「5類」化によって間引くべきところを考えているご存じのとおり5月8日から「5類感染症」にスイッチするわけですが、どう引き算をしていけばよいのか迷われている医療機関は多いのではないでしょうか。当院でも侃々諤々と議論が交わされています。コロナ禍におけるその象徴が「入院時スクリーニング検査」です。そもそもPCR検査やそれに準ずる検査は、スクリーニングに用いる意義はそこまで大きくないというのが定説でしたし、コロナ禍当初、私もそう理解していました。基本的には確定診断にこそ用いるべき技術であろう、と。当たり前になった入院時スクリーニングしかし、急速な検査キャパシティの拡大により、どこの病院でもスクリーニング検査を行うことが当たり前になりました。これにより入院時スクリーニングが可能になりました。検査入院で入院してきた人が陽性になり、入院できなくなった事例、また陰性だったのに院内で発症した事例が、あるのも事実。2つ研究を紹介しましょう。1つ目は、2020年12月3日～2021年3月20日に東京都内の急性期病院に入院し、鼻咽頭スワブを用いたSARS-CoV-2の抗原定量検査（ルミパルス）と、症状・ウイルス曝露を評価するアンケート調査です1）。5,000例を超える患者のうち、抗原定量が陽性になったのは、わずか53例（1.02％）でした。判定保留は19例です。抗原定量陽性だった53例のうち、37例は典型的な症状などがあり、COVID-19と診断がついています。検査しておいてよかったね、という症例です。ただこの研究は、無症状の人にやみくもに採取した研究ではありません。抗原定量陽性であったものの入院時にCOVID-19と診断されなかった16例と、判定保留の19例については、全員隔離した後、3日以内にPCR検査を実施しました。このうち、PCR陽性は8例でした。残り27例はPCR陰性で、COVID-19ではありませんでした。他方、抗原定量陰性だった大多数のうちCOVID-19だったのはわずか2人でした（2人ともPCR陽性）。しかしこの2人についても、問診時点でCOVID-19が疑わしかったので、しっかりと隔離できていました。つまり、しっかり問診・診療しておれば、スクリーニング検査があってもなくても院内に広めるリスクはそれほど高くないのでは…ということも言えます。2つ目の研究は、実際に入院時スクリーニングを行っている患者のその後の感染を追跡した観察研究です。症例数は約1,100例です2）。この研究では、上記と違って当然COVID-19の事前確率がかなり低いわけです。PCR陽性で感染性があると判断されたのは、10例のみという結果でした。PCR陽性はちょいちょい引っかかるのですが、蓋を開けてみるとほとんどは感染性がない事例でした。となると、COVID-19の事前確率が高い場合はともかくとして、無症状の入院患者にスクリーニング検査を行う費用対効果はそこまで高くない印象を持っています。基本的に入院時に陰性を確認しても、その翌日や翌々日などにCOVID-19を発症することがありうるため、「その瞬間の陰性をみること」にどのくらいの価値を見出せるかどうか、でしょうか。参考文献・参考サイト1）Morishima M, et al. Universal admission screening for COVID-19 using quantitative antigen testing and questionnaire screening to prevent nosocomial spread. PLoS One. 2022;17:e0277426.2）山室亮介, 他. 新型コロナウイルスの入院時スクリーニングにおける抗原定性検査およびRT-PCR検査が院内感染に与える影響. 感染症学雑誌. 2023;97:1-5.

　認知機能障害は、双極性障害患者の主要な症状の1つである。また、認知機能障害に対しプリン体関連の障害が重要な影響を及ぼしていることが示唆されている。しかし、双極性障害における認知機能障害とプリン体作動性代謝との関連を調査した研究は十分ではない。中国・The Second Xiangya Hospital of Central South UniversityのSujuan Li氏らは、これらの関連性とその潜在的な生死学的メカニズムについて調査を行った。その結果、尿酸値レベルの上昇は、双極性障害患者の認知機能に対する潜在的なメカニズムである可能性があり、尿酸値のコントロールが双極性障害の予防や治療においての新たな戦略となりうる可能性が示唆された。Journal of Affective Disorders誌2023年4月14日号の報告。　薬物治療未実施の新規双極性障害患者205例と健康対照者97例を対象に、横断的研究を実施した。尿酸値の測定は、生化学自動分析装置を用いた。認知機能の評価には、神経心理検査アーバンズ（RBANS）およびストループ色彩単語検査を用いた。また、一般的な情報および臨床症状を収集し、評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害患者は、健康対照者と比較し、尿酸値レベルが有意に高かった（U＝8,475.000、p＝0.038）。・双極性障害患者は、健康対照者と比較し、RBANSスコア（t＝－11.302、p＜0.001）およびストループ検査スコア（t＝－6.962、p＜0.001）が有意に低かった。・性別サブグループ分析では、女性は、尿酸レベルが低く、RBANSスコアが高かった。・相関分析では、双極性障害患者の認知機能において、注意（r＝－0.23、p＝0.001）および遅延記憶（r＝－0.16、p＝0.022）と尿酸値レベルとの有意な負の相関が認められた。

　エーザイとバイオジェン・インクは3月6日付のプレスリリースにて、同社のアルツハイマー病治療薬lecanemab（米国での商品名：LEQEMBI）について、迅速承認かららフル承認への変更に向けた生物製剤承認一部変更申請（supplemental Biologics License Application：sBLA）が米国食品医薬品局（FDA）に受理されたことを発表した。本申請は優先審査に指定され、審査終了目標日であるPDUFA（Prescription Drugs User Fee Act）アクションデートは2023年7月6日に設定された。　本剤は、米国において、2023年1月6日にアルツハイマー病の治療薬として迅速承認され、同日にフル承認に向けたsBLAがFDAに提出されていた。ヒト化IgG1モノクローナル抗体のlecanemabによる治療は、アミロイドβ病理が確認されたアルツハイマー病による、軽度認知障害または軽度認知症患者を対象としている。今回のsBLAは、大規模グローバル臨床第III相検証試験であるClarity AD試験のデータに基づく。

　2017年に本邦でも使用可能となったクライオ生検は、従来の経気管支肺生検よりも大きく、かつ良質な検体が得られる手法である。しかし、末梢肺病変の診断率について、クライオ生検と従来法を直接比較した報告は、ほとんどないのが現状である。そこで、国立がん研究センター中央病院の古瀬 秀明氏らは、診断的気管支鏡検査を受けた患者のデータを後ろ向きに解析し、クライオ生検は従来法と比べて末梢肺病変の診断率が高かったことを報告した。本研究結果は、Lung Cancer誌2023年4月号に掲載された。クライオ生検は従来法と比べて末梢肺病変の診断率が高いことが明らかに　末梢肺病変を有し、2015年10月～2020年9月までに診断的気管支鏡検査を受けた患者2,724例のデータを後ろ向きに解析した。クライオ生検を受けた患者492例（クライオ生検群）、従来の経気管支肺生検を受けた患者2,232例（従来法群）について、傾向スコアマッチングを行い、各群481例を比較した。　クライオ生検と従来法を末梢肺病変の診断率について比較した主な結果は以下のとおり。・傾向スコアマッチング後の診断率は、従来法群が77.6％であったのに対し、クライオ生検群は89.2％であり、有意に高率であった（オッズ比[OR]：2.36、95％信頼区間[CI]：1.65～3.38、p＜0.001）。・傾向スコアを用いた層別化（OR：2.35、95％CI：1.71～3.23）、回帰分析（OR：2.54、95％CI：1.83～3.52）においても、クライオ生検の診断における有用性が示された。・サブグループ解析において、とくに中葉舌区、右/左下葉の病変、すりガラス陰影、胸部X線検査で検出できない病変について、クライオ生検の診断における有用性が示された。・Grade2および3の出血の発現率は、従来法群がそれぞれ10.2％、0.8％であったのに対し、クライオ生検群ではそれぞれ38.0％、1.5％と有意に高率であった（p＜0.001）。Grade4の出血はクライオ生検と従来法のいずれの群にも認められなかった。　著者らは、「クライオ生検は従来法と比べて末梢肺病変の診断率が高いことが明らかになった。ただし、クライオ生検は出血リスクが増加するため注意が必要である」とまとめた。

　軽症～中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）外来患者へのイベルメクチン治療について、最大目標用量600μg/kgの6日間投与はプラセボ投与と比較して、持続的回復までの期間を改善しなかった。米国・デューク大学のSusanna Naggie氏らが、約1,200例を対象に行った無作為化二重盲検プラセボ対照プラットフォーム試験「ACTIV-6試験」の結果を報告した。著者は、「結果は、軽症～中等症のCOVID-19患者へのイベルメクチン使用を支持しないものであった」とまとめている。JAMA誌オンライン版2023年2月20日号掲載の報告。発症から7日以内の軽症～中等症を対象に試験　ACTIV-6試験は、軽症～中等症のCOVID-19外来患者における既存治療転用を評価するようデザインされた、進行中のプラットフォーム無作為化試験。　被験者は2022年2月16日～7月22日にかけて、米国の93施設で登録された、2種以上の急性感染症の症状があり発症から7日以内のCOVID-19感染が確認された30歳以上の外来患者1,206例であった。最終フォローアップは同年11月10日。　被験者は無作為に2群に割り付けられ、一方にはイベルメクチン最大目標用量600μg/kgを（602例）、もう一方にはプラセボが（604例）、それぞれ6日間投与された。　主要アウトカムは、持続的な回復（3日以上無症状が続く状態と定義）までの期間だった。副次アウトカムは、複合アウトカム（28日以内の入院、死亡、緊急/救急外来受診）など7項目だった。持続的回復までの期間中央値、両群とも11日　無作為化を受けた1,206例は、年齢中央値48歳（四分位範囲[IQR]：38～58）、女性が713例（59.1％）、SARS-CoV-2ワクチンの2回以上接種者は1,008例（83.5％）だった。　持続的回復までの期間中央値（IQR）は、イベルメクチン群、プラセボ群ともに11日（IQR：11～12）だった。症状回復までの期間改善に関するハザード比（HR）は1.02（95％信用区間[CrI]：0.92～1.13、p＝0.68）。　複合アウトカム発生は、イベルメクチン群34例（5.7％）、プラセボ群36例（6.0％）だった（HR：1.0、95％CrI：0.6～1.5、p＝0.53）。また、イベルメクチン群で死亡が1例、入院が4例（0.8％）発生したが、プラセボ群では死亡例はなく、入院は2例（0.3％）だった。有害事象は両群共にまれであった。

　尿路感染症が疑われる70歳以上のフレイル高齢者について、医療者に対して適切な抗菌薬使用決定ツールの提供や教育セッションなどの多面的抗菌薬管理介入を行うことで、合併症や入院の発生率などを上げずに、安全に抗菌薬投与を低減できることが示された。オランダ・アムステルダム自由大学のEsther A. R. Hartman氏らが、ポーランドやオランダなど4ヵ国の診療所などで行ったプラグマティックなクラスター無作為化試験の結果を報告した。ガイドラインでは限定的な抗菌薬使用が推奨されているが、高齢患者においては、処方決定の複雑さや異質性のため推奨使用の実施には困難を伴うとされていた。BMJ誌2023年2月22日号掲載の報告。38クラスターを対象に7ヵ月追跡　研究グループは2019年9月～2021年6月にかけて、ポーランド、オランダ、ノルウェー、スウェーデンの一般診療所（43ヵ所）と高齢者ケア組織（43ヵ所）のうち、1ヵ所以上を含む38クラスターを対象に、ベースライン期間5ヵ月、追跡期間7ヵ月のプラグマティックなクラスター無作為化試験を行った。　被験者は70歳以上のフレイル高齢者1,041例（ポーランド325例、オランダ233例、ノルウェー276例、スウェーデン207例）で、追跡期間は411人年だった。　介入群の医療者には、多面的抗菌薬管理介入として、適切な抗菌薬使用の決定ツールや教材の入ったツールボックスを提供。参加型アクションリサーチ・アプローチのほか、教育・評価セッションや、介入の地域に即した変更を行った。対照群では、医療者が通常の治療を行った。　主要アウトカムは、尿路感染症疑いのある患者への抗菌薬処方数/人年だった。副次アウトカムは、合併症率、全原因による紹介入院、全原因による入院、尿路感染症疑い後21日以内の全死因死亡、全死因死亡などだった。尿路感染症疑いへの抗菌薬投与、介入で0.42倍に　尿路感染症が疑われた患者への抗菌薬処方数は、介入群54件/202人年（0.27/人年）、対照群121件/209人年（0.58/人年）だった。介入群の被験者は、対照群の被験者と比べて尿路感染症疑いで抗菌薬の処方を受ける割合が低く、率比は0.42（95％信頼区間[CI]：0.26～0.68）だった。　合併症率（介入群0.01未満/人年vs.対照群0.05/人年）、紹介入院率（0.01未満/人年vs.0.05/人年）、入院率（0.01/人年vs.0.05/人年）、尿路感染症疑い後21日以内の死亡（0/人年vs.0.01/人年）、全死因死亡（両群とも0.26/人年）は、両群で差はみられなかった。

　厚生労働省は3月7日、新型コロナワクチンの2023年4月以降の接種についてスケジュールの方針を発表した。2023年度も、すべての国民に自己負担なしで新型コロナワクチンを接種できる「特例臨時接種」が延長される。　12歳以上については、重症化リスクの高い高齢者（65歳以上）や基礎疾患を有する人、および医療従事者は、5月8日から、オミクロン株対応2価ワクチンの追加接種を開始する。年2回の接種が可能となる。高齢者は春～夏に1回、秋～冬に1回の接種が推奨されている。いずれの対象者も、最終接種からの接種間隔は少なくとも3ヵ月以上となる。　それ以外の12歳以上の者は、2022年度秋接種開始分のオミクロン株対応2価ワクチンの追加接種を5月7日に終了し、9月以降に、年1回の追加接種を再開する。使用するワクチンは再度検討される予定。　5～11歳の小児については、3月8日から、追加接種がオミクロン株対応2価ワクチンとなる。2価ワクチンは、1・2回目接種を完了した者が対象で、最終接種から少なくとも3ヵ月以上間隔をあけて接種する。基礎疾患を有する小児は、5月8日～8月の期間に、さらにもう1回の2価ワクチンの追加接種が可能。　生後6ヵ月～4歳の小児については、初回免疫として従来型の1価ワクチンを随時接種することができる。

　淡蒼球内節の片側超音波アブレーションの非盲検試験では、パーキンソン病の運動症状を軽減する効果があった。本試験では、運動障害またはジスキネジアを有するパーキンソン病患者94例を3対1の比率で無作為割り付けし、休薬時において症状の強い側と反対側に対する超音波アブレーションを疑似手技と比較した。　一次評価項目は、パーキンソン病の運動障害重症度尺度であるMDS-UPDRS IIIまたはジスキネジア重症度尺度であるUDysRSの3ヵ月後の服薬中での3点以上の低下であった。実治療群で反応があった割合は69％であり、対照群の32％より有意に多かった。実治療群でみられた副作用は、構音障害、歩行障害、味覚脱失、視覚障害、顔面麻痺などであった。主要な外科療法として行われている脳深部刺激療法も同様の効果があるが、開頭を必要とし、頭蓋内出血や感染症のリスクがあり、拒否する患者もいる。FDAは内科的治療に反応しにくくなった本態性振戦や振戦優位型のパーキンソン病に視床超音波アブレーションを承認している。本治療法の有効性と安全性を確立するにはより長期の大規模な試験が必要である。

前回の記事で書かせていただいたのですが、ドイツで医師免許を取得するためには専門用語試験“Fachsprachpruefung”に合格する必要があります。ぶっちゃけネイティブ並みのドイツ語が話せるのであれば問題ないのですが、現実問題はそうはいきません。実際、私が試験に合格した時点では、まだまだ十分なドイツ語コミュニケーションが取れている状態ではありませんでした。しかし、そこはやはり試験ですので、ある程度の対策を練ることはできます。前回お話しした通り、Fachsprachpruefungは原則的に「患者問診→カルテ記載→上級医へのプレゼン」の順番に進みます（州によって順番が違うこともあります）。患者問診の攻略法初めの患者問診とカルテ記載はとにかく時間勝負になります。患者問診の対策として、私はどんな疾患が来ても大丈夫なくらいしっかりした定形文を作成しました。とにかく時間が足りませんし、模擬患者に好き勝手に喋らせると、聴き取れないドイツ語を話し始める可能性があるので、基本的に“closed question”でまくし立てるように質問攻めにできるような定型文に仕上がっています。“Ja（はい）/Nein（いいえ）”、もしくは「3日前」や「刺すような」などの単語だけで答えさせるように工夫を凝らした自慢の作品です（内科の先生に聞かれたら怒られそうですが）。試験の際、模擬患者は不安や怒りなどの感情をぶつけて来たり、やたらと病名を知りたがったりすることがあります。しかしこういった「難しいシチュエーション」もある程度パターン化されていて、「あなたの不安はもっともです。それを解決するために、引き続き私の質問に答えてくれますか?」や「この問診の内容を上級医に報告し、検査を行った後に再度病名について話をします」など、切り返しもすべて用意しておきました。ここまでやり込むことで、どんな意地悪な模擬患者が相手でも、大体20分ジャストくらいで問診を終えることができるようになりました。カルテ記載の攻略法続くカルテ記載は形式が州ごとに差が大きいのが特徴です。こちらも手がつるくらい全速力で書いても20分ギリギリの分量となります（これはどこの州でも同じみたいです）。とにかく焦りながら書くことになりますので、多少の誤字・文法ミスは目をつむってくれます。しかし、大事なのは記載の際には「『接続法1式』という、かなり特殊な文法を用いて書かなくてはならない」ということです。これはドイツ語で、「伝聞」した内容を伝えるときに用いられる文法形態です（日本語で言うところの「患者がこう言っていた」という言い回しのことです）。これは結構マニアックな文法で、実際にドイツに住んでいても、ニュースや新聞くらいでしか耳にすることも、目にすることもないような表現形態です。ドイツ語の文法の教科書でもしっかりしたものでないと、勉強することはできません。とはいっても、一度理解してしまえば割と簡単です。プレゼンの攻略法最後に「上級医へのプレゼン」が最大の難関となります。プレゼンの最中に、上級医はどんどん質問を挟んできます。「鑑別疾患は何だ」、「必要な検査は？」などから、「話しているときの患者の様子はどうだった？　苦しそうだったか？　お腹を押さえたりしていなかったか？」「それは緊急事態じゃないか！　こんなところでプレゼンしている場合じゃない。まず何から始めないといけないの？」などなど、非常にバリエーションに富んだ質疑がなされます。あくまでドイツ語の試験であるため、本来は「わからないことはわからない」と答えてディスカッションすれば問題ないのですが…。正直そちらの方が難しいと言えます。取り上げられる疾患はある程度絞られていますので、疾患をドイツ語である程度説明できるように準備しておくことが重要になります。画像上部のKHKはいわゆる「冠動脈疾患」です。私は、こんな感じで疾患のポイントをまとめた資料を暗記して、上級医の質問に備えました。ドイツ医師免許対策はなかなか情報が集まらず、受験時は苦労するかも知れません。Approbation受験をされる際の参考になれば幸いです。

島津製作所が故障偽装の報告書公表こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。いよいよ明日、3月9日からWBC（ワールド・ベースボール・クラシック）が開幕します。今回は日本のNPBファン、米国のMLBファンともに楽しめる大会になりそうです。一次ラウンドでは、大谷 翔平、ダルビッシュ 有、佐々木 朗希、山本 由伸の4人の先発投手を連日観戦できるわけで、それだけでも野球ファンはお腹一杯になるでしょう。ただ、一つ気になるのはメディア含め、日本全体が「日本の優勝間違いなし」といったムードになっている点です。米国だけでなくドミニカ共和国も相当強い布陣です。一次ラウンドはともかく、準決勝以降は厳しい戦いになるに違いありません。さて、今回は1ヵ月ほど前に島津製作所（京都市）が調査報告書を公表した、子会社である島津メディカルシステムズ（大阪市）によるX線装置故障偽装について書いてみたいと思います。2022年8月に中日新聞のスクープで表沙汰となったこの事件。6ヵ月余りの間、島津製作所は調査の途中経過を関係各署に報告することもせず、今回の調査報告書公表もホームページに載せただけで記者会見を開きませんでした。行政や医療関係者、メディアを少々ナメたかのような対応で、今後の同社の医療機器販売に影響が出ないかが心配です。故障を装って修理費用を請求する不正は疑い事例含めて計43件島津製作所の子会社で、同社の医療機器の販売、修理、保守点検などを行う島津メディカルシステムズ（以下、島津メディカル）が、熊本県内の医療機関に納入したX線装置を巡り、故障を偽装して部品を有償で交換していた問題で、島津製作所は2月10日、外部の弁護士らによる外部調査委員会の調査報告書を公表しました1）。それによれば、島津メディカルにおいて、X線撮影装置に一定時間が経過すると電力が止まるタイマーを仕掛け、故障を装って医療機関に修理費用を請求するという不正が、疑い事例を含めて計43件あったとのことです。不正は事件発覚当初に報道された熊本県内の病院だけでなく、九州地方の他の3県でも確認されました。調査報告書によると、 2016年から2018年にかけ、熊本県内の5つの医療機関において、島津メディカルのサービス技術者がX線撮影装置に市販のタイマーを勝手に取り付け、一定期間が経過すると一時的に電力が供給されないようにし、X線照射ができないようにしていました。装置の故障としてX線装置の部品（X線管装置又はX線高電圧装置）の交換を1件につき約150万～200万円で行っていました。調査委員会の調べでは、証拠が明らかになった5つの医療機関のほかにも、2009～19年に熊本、宮崎、鹿児島、長崎の4県の医療機関でも、証拠が残っていない疑わしい事例が38件確認されました。計43件の医療機関の所在地は熊本県15件、宮崎県13件、鹿児島県12件、長崎県3件でした。なお、島津製作所は具体的な医療機関名については明らかにしていません。2017年に内部通報あるも調査せず隠蔽計43件の売上額は9,000万円超とのことです。部課長級にあたる幹部社員である営業所長5人を含む計7人の技術者が関わっていました。これまで島津製作所は、2022年4月の内部通報で初めて不正の疑いを把握し、5月から調査を開始したと説明していましたが、調査報告書では、2017年に島津メディカルの社員が証拠となる写真と録音を同社の執行役員企画管理本部長（当時）に提出し、内部通報していたとしています。この通報は社長らに報告されず、被害を受けた医療機関にも説明されず、結果として隠蔽されていました。調査報告書は不正の動機として、各営業所に厳しい業績目標が割り当てられ、不正を行った社員がノルマ達成のプレッシャーにさらされていたことを挙げ、組織上の問題点を指摘しています。具体的には、2010年から2016年まで九州支店長を務めた人物が「人事権を背景に（九州各県の）営業所長らへの支配力を確立させ、業績目標の達成を強く求め続けていたようだ」としています。嫌疑濃厚とされた7人のうち営業所長ら4人は、この支店長から「直接的な圧力を強く受けていたことがうかがわれ、それが不正の動機につながったのではないか」と報告書は書いています。ちなみに、不正やその疑いがある計43件のうち、7割近い29件はこの支店長の在任期間に起きていました。島津製作所は「当社は、当社子会社における本件の発生を重く受け止め、今後このような事態を再び起こすことがないよう、外部調査委員会が認定した事実、発生原因及び再発防止策の提言を真摯に受け止め、速やかに具体的な再発防止策を策定、実行してまいります。医療機関様、患者様をはじめとする関係者の皆様には、多大なるご迷惑とご心配をおかけしましたことを、深くお詫び申し上げます」とコメントしています。中日新聞の報道をきっかけに「不適切な行為があった疑いがある」と公表この事件は、2022年8月25日付の中日新聞のスクープによって発覚しました。記事によれば、最初の被害が発覚したのは熊本県の山間部に位置する公立病院に導入されていたX線テレビシステム。2009年に1,417万円で購入した機種で、月約20万円のメンテナンス契約を結んでいたとのことです。島津メディカルの担当者がタイマーを仕掛けたのは2017年9月とみられ、その後、X線が出なくなり、X線管球を228万円払って交換しました。島津製作所は報道があった8月25日、「島津メディカルで、Ｘ線撮影装置のサービスを提供する際に不適切な行為があった疑いがある」と発表しました。なお、この時点で同社は「本件によって誤診や医療事故を生む可能性はなく、不適切な行為の疑義は一部地域に限られる」としていました。当初、島津製作所によれば4月に内部通報があって調査に乗り出したとしていました。ただ、その時点では故障偽装があったことは公表していません。中日新聞の報道を受けて公表に踏み切った形となり、対応のまずさが際立つ結果となりました。なお、中日新聞はこの時の報道で、島津製作所が防衛省から受注した事業で装備品修理の作業時間を過大に計上し、費用を水増し請求した問題で2013年に指名停止処分を受けたことや、2017年にも同省との修理契約で、必要な手続きをせずに部品を修理して取り付けるなどした問題で再度指名停止処分を受けた事実についても報じ、修理やメンテナンスで不当に稼ぐ企業体質の存在を指摘しています。「○○○タイマー」という都市伝説このニュースを聞いて、かつて、家電やオーディオなどで「○○○（メーカー名）タイマー」という都市伝説があったことを思い出しました。どんなに人気の定番商品でも、数年経つと計ったように故障し、新製品の購入を余儀なくされてしまうという噂です。私自身も確かに、「またこのメーカー、故障かよ」と思ったことは少なからずありますが、それらの製品に実際にタイマーが内蔵されていたかどうかは不明です。その存在を証明できた人もいないようです。医療機器メーカーにおいて、機器の販売台数ではなく、修理や故障のメンテナンス費用の売上ノルマがあったことも驚きです。故障しない、あるいは故障が少ないことを目指すのが、あらゆる機器メーカーの目標であるはずなのに、逆に故障を願う体制となっていたとは、呆れて物が言えません。かつて常識だった大型医療機器“定価の半値八掛け二割引き”ひょっとしたら、そこには、昔からよく言われている医療機器の不透明な価格設定の問題も少なからず関係しているのかもしれません。X線CTやMRI、そしてX線撮影装置などの大型医療機器は、かつては”定価の半値八掛け二割引き”が当たり前と言われていました。「半値八掛け二割引き」とは、元々は証券業界で使われていた言葉です。株式相場において上昇相場だった銘柄の株価が頭打ちとなり下落し始めたときに、再度買い付けるときの安値の目安が「半値八掛け二割引き」なのだそうです。ただ、この言葉は長く大型医療機器の実際の購入価格についても使われてきました。この計算で行くと、定価1億円の機器ならば売値は3,200万円、約3分の1になります。要は「定価はあってないようなもの」が大型医療機器だったわけです。そんなに安く売ってもメーカーが痛くも痒くもなかったのは、ランニングコスト（保守点検や修理費）などで長い時間かけて元をしっかり取る仕組みができていたからです。購入価格の安さを目くらましに、高い保守点検費用や修理費用を医療機関に請求していたメーカーは結構あったと聞いています。ただ、この”定価の半値八掛け二割引き”の不透明な商習慣を改めようという動きもたびたび沸き起こり、一時大型医療機器の価格は正常化に向かった、と聞いたこともあります。しかし、今回の島津製作所と島津メディカルの故障偽装の事件を見ると、「医療機器は売った後の保守や点検で稼ぐ」という旧来のメーカーの販売手法はまだしぶとく生きていそうです。調査報告書では、島津メディカルでは「サービス技術者の業績評価において部品販売の実績が考慮されており、かつサービス技術者がコントロール不可能な事後（販売後）交換も評価項目になっていた」と指摘されています。もっとも、調査報告書はそうした医療機器独特の商習慣の存在にまでは踏み込んではいません。あえて踏み込まなかったのか、今回の故障偽装とは関係ないと判断したのか、その点はわかりません。いつの時代にも言えることですが、メーカーからすれば、医療機関（医師も事務方も）は騙しやすい存在です。とくに高額な大型医療機器の導入・運用・保守にあたっては、メーカーや販売業者の言葉を鵜呑みにせず、購入価格や保守費用などの料金交渉には、疑いの目を持って臨むようにしてください。参考1）外部調査委員会からの調査報告書受領及び当社の対応について／島津製作所

　人工甘味料は砂糖の代用として広く使用されているが、人工甘味料の摂取が2型糖尿病や心血管疾患と関連するという報告もある。米国・クリーブランドクリニック・ラーナー研究所のMarco Witkowski氏らは、アンターゲットメタボロミクス研究において、糖アルコールに分類される甘味料エリスリトール（多くの果物や野菜に少量含まれる）が3年間の主要心血管イベント（MACE：死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中）の発生と関連していることを発見し、その後の米国および欧州の2つのコホートを用いた研究でも、その関連は再現された。また、エリスリトールはin vitroにおいて血小板反応性を亢進し、in vivoにおいて血栓形成を促進することを明らかにした。健康成人にエリスリトールを摂取させたところ、血小板反応性の亢進および血栓形成の促進についての閾値を大きく超える血漿中エリスリトール濃度の上昇が引き起こされた。Nature Medicine誌オンライン版2023年2月27日号の報告。エリスリトールへの曝露で血栓形成リスクが高まる可能性のある期間が持続　米国において、心臓カテーテル検査を受けた患者1,157例を対象として、アンターゲットメタボロミクスにより3年間のMACE発生と関連のある物質を検討し、エリスリトールが同定された。その結果を受けて、米国において同様に2,149例（上記の1,157例とは重複しない）を対象に、血清中エリスリトール濃度で四分位に分類し、3年間のMACE発生との関係を検討した。また、欧州において慢性冠症候群の疑いで待機的冠動脈造影検査を受けた833例を対象に、血清中エリスリトール濃度で四分位に分類し、3年間のMACE発生との関係を検討した。さらに、米国の18歳以上の健康成人8人を対象に、エリスリトール30g（市販の人工甘味料入り飲料1缶、ケトアイス1パイントなどに相当）入りの飲料を摂取させ、血漿中のエリスリトール濃度を7日間測定した。　エリスリトールの血小板への作用を検討するため、健康成人の多血小板血漿（PRP）を用いて血小板凝集反応とエリスリトール濃度の関係を検討した。また、血小板を分離し、エリスリトールの血小板機能への影響も検討した。エリスリトールの血栓形成への影響は、ヒト全血における血小板の接着、頸動脈損傷モデルマウスにおける血栓形成率および血流停止までの時間により評価した。　エリスリトールと主要心血管イベントや血栓形成との関連を研究した主な結果は以下のとおり。・アンターゲットメタボロミクス研究において、血清中エリスリトール濃度第4四分位群は第1四分位群と比べて有意にMACE発生リスクが高く（調整ハザード比[aHR]：2.95、95％信頼区間[CI]：1.70～5.12、p＜0.001）、MACE関連候補分子の中で非常に上位に位置していた。・米国および欧州のコホート研究においても、血清中エリスリトール濃度第4四分位群は第1四分位群と比べて有意にMACE発生リスクが高く、aHR（95％CI）はそれぞれ1.80（1.18～2.77）、2.21（1.20～4.07）であった（それぞれp＝0.007、p＝0.010）。・エリスリトール濃度とMACE発生リスクの関連は、米国および欧州のコホート研究において男女問わず観察され、年齢（70歳以上/未満）、高血圧の有無、eGFR（60mL/min/1.73m2以上/未満）などのサブグループ解析においても同様であった。・ADPまたはTRAP6存在下で、エリスリトールは用量依存的にPRPにおける血小板凝集反応を増加させ、トロンビン（0.02U/mL）曝露後の血小板の細胞内Ca2+濃度を増加させた。また、ADP（2μM）存在下の血小板において、エリスリトールは用量依存的にP-セレクチンの発現およびGP IIb/IIIaの活性化を増加させた（いずれもin vitro）。・ヒト全血においてエリスリトールは血小板の接着を増加させ（in vitro）、頸動脈損傷モデルマウスにおいて血栓形成率を上昇、血流停止までの時間を短縮させた（in vivo）。・健康成人にエリスリトールを摂取させた研究では、摂取後数時間は血漿中濃度がベースライン（中央値3.84μM）より千倍以上高い状態（30分後の中央値5.85mM）が続き、血小板反応性の亢進および血栓形成の促進についての閾値を大きく超えていた。すべての被験者において、ベースラインからの増加は2日以上継続した。　本論文の著者らは、「エリスリトールおよび人工甘味料の長期的な安全性を評価する試験が必要であることが示唆された。エリスリトールへの曝露後、血栓形成のリスクが高まる可能性のある期間が持続することが示され、これは心血管疾患の発症リスクの高い患者（糖尿病、肥満、CVDの既往、腎機能障害を有する患者）における懸念事項である」とまとめた。

　うつ病に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の臨床反応の発現には、数週間を要することも少なくない。また、そのメカニズムは十分に把握されているとはいえない。オランダ・ユトレヒト大学のLynn Boschloo氏らは、うつ病の臨床症状に対するSSRIの直接的および間接的な効果について、プラセボ対照の状態と比較し評価を行った。その結果、SSRIは主に感情症状の改善を介して、間接的に認知症状やいくつかの覚醒/身体症状を改善することが明らかとなった。著者らは、本結果はSSRIの作用機序の解明や、臨床でのSSRIに対するレスポンダーおよび非レスポンダーの早期特定に役立つ可能性があると述べている。Translational Psychiatry誌2023年1月21日号の報告。　米国食品医薬品局（FDA）に登録されたSSRIの有効性に関する28件の試験に参加したうつ病成人患者8,262例のデータを分析した。うつ病の臨床症状は、治療後1、2、3、4、6週目に、ハミルトンうつ病評価尺度17項目（HDRS-17）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・Network estimation techniqueでは、SSRIは抑うつ気分および精神的不安といった2つの感情症状に対し、迅速かつ強力な直接的効果を示していた。なお、他の症状への直接的効果は弱い、または認められなかった。・4つの認知症状（罪責感、自殺念慮、仕事/活動での興味の喪失、集中困難を含む遅滞）のすべてに対しては実質的な間接的効果が認められており、SSRIによる大幅な改善が示されたが、主に抑うつ気分の大幅な改善が報告された患者においてであった。・精神的不安への直接的な影響を介して、身体的不安および焦燥といった2つの覚醒/身体症状に小さな間接的効果が認められた。・睡眠障害やその他の覚醒/身体症状に対する直接的および間接的な効果は弱い、または認められなかった。

　米国のアフリカ系の家系で、APOEε3/ε4遺伝子型を持つ集団では、APOEε3のR145Cミスセンス変異体がアルツハイマー病（AD）のリスク上昇と関連するとともに、ADの早期発症をもたらす可能性があることが、米国・スタンフォード大学のYann Le Guen氏らの検討で示された。研究の詳細は、JAMA誌2023年2月21日号に掲載された。3つの段階で解析　研究グループは、アフリカ系の家系における2つのAPOEミスセンス変異体（R145CとR150H）がADリスクと関連するかを評価する目的で、3万1,929人を対象とする探索的な症例対照研究を行った（米国国立衛生研究所［NIH］などの助成を受けた）。　解析は3つの段階の順に行われた。第1段階の発見コホートには、症例2,888人（年齢中央値77歳［四分位範囲[IQR]：71～83］、男性31.3％）と、対照4,957人（77歳［71～83］、28.0％）が、第2段階の再現コホートには、症例1,201人（75歳［69～81］、30.8％）と、対照2,744人（80歳［75～84］、31.4％）が、第3段階の外的妥当性コホートには、症例733人（79.4歳［73.8～86.5］、97.0％）と、対照1万9,406人（71.9歳［68.4～75.8］、94.5％）が含まれた。R150Hミスセンス変異との関連はない　発見コホートのε3/ε4層別解析では、APOEε3のR145Cミスセンス変異体がAD群の52人（4.8％）、対照群の19人（1.5％）に認められた。R145Cは、ADリスクの上昇と関連しており（オッズ比[OR]：3.01［95％信頼区間[CI]：1.87～4.85］、p＝6.0×10−6）、AD発症年齢が若いこととも関連があった（β：－5.87歳［95％CI：－8.35～－3.4］、p＝3.4×10−6）。　R145CとADリスクとの関連は、第2段階のコホート（R145C発現：AD群23人［4.7％］、対照群21人［2.7％］、OR：2.20［95％CI：1.04～4.65］、p＝0.04）で再現され、第3段階の外的妥当性コホート（R145C発現：11人［3.8％］、149人［2.7％］、1.90［0.99～3.64］、p＝0.051）でもほぼ一致していた。　また、発見コホートで認められたR145CとAD発症の若年化との関連は、第2段階のコホート（β：－5.23歳［95％CI：－9.58～－0.87］、p＝0.02）で再現され、第3段階の外的妥当性コホート（β：－10.15歳［－15.66～－4.64］、p＝4.0×10−4）でも確認された。　R145Cについては、APOEの他の遺伝子型では有意な関連はみられず、R150HはAPOEのすべての遺伝子型で有意な関連はなかった。　著者は、「付加的な外的妥当性の検証を行うことで、これらの知見はアフリカ系の人々におけるADの遺伝的リスクの評価において有用な情報をもたらす可能性がある」としている。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチンのCOVID-19重症や死亡に対する有効性と、ワクチンによって得られた抗体濃度と有効性の相関性を評価するため、中国科学院深セン先進技術研究院のZhi-Rong Yang氏らの研究グループは、ワクチンの有効性に関する28件のランダム化比較試験（RCT）について、系統的レビューとメタ解析を行った。その結果、ワクチンはCOVID-19感染予防よりも、重症化や死亡に対する予防効果のほうが高いことや、接種後の時間経過とともに有効性は低下するが、ブースター接種によって効果を強化することが可能であることが示された。Lancet Microbe誌オンライン版2023年2月28日号に掲載の報告。コロナワクチンが重症化および死亡を効果的に予防できるという強固なエビデンス　本研究では、2020年1月1日～2022年9月12日に発表された論文をPubMed、Embase、Scopus、Web of Science、Cochrane Libraryにて検索、また、同時期の査読前論文をbioRxiv、medRxiv、WHO COVID-19 Research Databaseにて検索し、RCTを特定して系統的レビューとメタ解析を行った。アウトカムは、無症状感染、有症状感染、入院、重症、死亡である。本研究では、完全接種をプライマリシリーズによる接種と定義し、ブースター接種は完全接種後の追加接種と定義した。　コロナワクチンの重症化や死亡に対する予防効果を評価した主な結果は以下のとおり。・28件のRCTを解析した。ワクチン接種群28万6,915例、プラセボ群23万3,236例で、追跡期間の中央値は最終ワクチン接種後1～6ヵ月だった。・27件のRCTで、DNAワクチン、mRNAワクチン、ウイルスベクターワクチン、不活化ウイルスワクチン、組換えタンパクワクチンの完全接種の有効性が評価された。2件のRCTで、ブースター接種と未接種が比較された。・無症状感染に対するワクチンの有効性を評価したRCTは9件で、全体の有効性は44.5％（95％信頼区間[CI]：27.8～57.4）で異質性は高い（I2＝79.6％、p＜0.0001）。mRNAワクチンでは56.5％（46.2～64.9）、ウイルスベクターワクチンでは32.1％（5.3～51.4）、不活化ワクチンでは51.0％（24.7～68.1）だった。・有症状感染に対するワクチンの有効性を評価したRCTは27件で、全体の有効性は76.5％（95％CI：69.8～81.7）で異質性は高い（I2＝93.0％、p＜0.0001）。DNAワクチンでは67.3％（45.8～80.2）、mRNAワクチンでは85.5％（63.5～94.2）、ウイルスベクターワクチンでは69.9％（58.2～78.4）、不活化ワクチンでは72.1％（58.9～81.1）、組換えタンパクワクチンでは76.3％（67.0～82.9）だった。・ウイルスの各変異株に対するワクチンの有症状感染の予防効果は、アルファ株（B.1.1.7）では78.2％（95％CI：64.0～86.8）、デルタ株（B.1.617.2）では67.0％（50.0～78.2）だった。・時間の経過とともに有効性の著しい低下が見られ（p＝0.0007）、完全接種から1ヵ月後あたりの平均低下率は13.6％（95％CI：5.5～22.3）だった。・COVID-19関連入院に対するワクチンの有効性を評価したRCTは8件で、全体の有効性は95.4％（95％信用区間[CrI]：88.0～98.7）であり、異質性はわずかであった（I2＝4.0％、p＝0.95）。・COVID-19重症に対するワクチンの有効性を評価したRCTは22件で、全体の有効性90.8％（95％CrI：85.5～95.1）であり、中程度の異質性があった（I2＝47.6％、p＝0.0030）。mRNAワクチンでは91.5％（76.1～96.0）、ウイルスベクターワクチンでは88.2％（69.6～97.5）、不活化ワクチンでは96.2％（80.2～99.7）、組換えタンパクワクチンでは90.5％（82.1～96.1）だった。・COVID-19関連死に対するワクチンの有効性を評価したRCTは13件で、全体の有効性は85.8％（95％CrI：68.7～94.6）であり、異質性はわずかであった（I2＝3.5％、p＝0.94）。mRNAワクチンでは85.8％（－174.2～99.3）、ウイルスベクターワクチンでは88.4％（56.8～97.9）、不活化ワクチンでは93.5％（－447.4～100.0）、組換えタンパクワクチンでは82.8％（48.3～95.6）。　著者によると、本研究では、ワクチンによって得られる抗体濃度と有効率の相関性については不均一性があり確認することができなかったが、ワクチン接種がSARS-CoV-2感染のリスクを低減し、とくにCOVID-19重症および死亡を効果的に予防できるという強固なエビデンスが得られたとしている。接種後の時間経過とともに有効性は低下するが、ブースター接種によって効果を強化することが可能であることが示された。著者は本結果から、ワクチン戦略の第1目標を重症化と死亡の減少に再設定し、接種時期を最適化する必要性を訴えている。

　日本の中年成人における砂糖摂取量と大腸がんリスクとの関連を大規模コホート研究のJPHC研究で検討した結果、明らかな関連はみられないものの、総摂取量が多い女性で直腸がんリスクが増加する可能性が否定できなかった。国立がん研究センターの金原 理恵子氏らの報告がCancer Science誌オンライン版2023年2月27日号に掲載された。　砂糖の摂取量が大腸がんリスクに及ぼす影響は定まっていない。アジア人が摂取する砂糖の原料は欧米人とは異なり、アジア人集団における砂糖の総摂取量および特定の種類の摂取量における前向きコホート研究はほとんどない。本研究では、1995～99年に質問票に回答した45～74歳の参加者（男性4万2,405人、女性4万8,600人）を対象に、2013年12月まで追跡調査を行った。147項目の食物摂取頻度調査票を用いて砂糖の総摂取量、果糖の総摂取量、特定の種類の糖類摂取量を推定し、五分位（Q1～Q5）に分けた。潜在的交絡因子で補正したCox比例ハザード回帰モデルを用いて、ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中、9万1,005人中2,118人（男性1,226人、女性892人）に大腸がんが確認された。・すべてのタイプの砂糖の摂取量と大腸がんリスク増加との間に明確な関連はみられなかった。・腫瘍の部位別に解析したところ、女性では砂糖の総摂取量と直腸がんとの間に正の相関が認められたが（Q5に対するQ1のHR：1.75、95％CI：1.07～2.87、線形傾向のp＝0.03）、男性では有意な傾向は認められなかった。

　発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションで確立された治療は電気的な肺静脈隔離術である。これは異論がない。ただし左心房と肺静脈は連続した組織であり、その境界を厳密に決めることは実は容易ではない。なるべく広範囲に肺静脈を隔離するということが大事なのだが、それは肺静脈内で焼灼すると肺静脈狭窄を起こす可能性があるのと、肺静脈と左房の接合部付近、前庭部と呼ばれる部分も十分に隔離するためでもある。実際に心房細動の再発例では肺静脈の前庭部が十分に隔離されておらず、そこから心房細動が起こる症例を見ることがある。　左房後壁は4本の肺静脈に囲まれた領域になるが、両側の肺静脈を隔離した後、左右の上肺静脈の上縁、左右の下肺静脈の下縁を線状焼灼すると、左房後壁を電気的に隔離できる。明らかに左房後壁に不整脈源性があれば電気的に隔離することが望ましい。これも異論はないところだろう。　持続性心房細動症例は一般に左房のリモデリングが進行し、より心房細動が止まりにくい。発作性心房細動に比べ持続性心房細動に対しては電気的肺静脈隔離術の効果は劣ることが知られている。そのため持続性心房細動に対して肺静脈隔離に加えて、予防的に左房後壁も隔離するというアプローチ法もあるのだが、これには賛否両論ある。心房細動は心房が大きいほど持続しやすく、左房後壁隔離によって興奮できる心房筋を減らす（debulk）ことは、心房細動を起きにくくする。また肺静脈前庭部および左房後壁の不整脈源性は除去され、左右の肺静脈間を旋回する心房頻拍も予防することができる。このようなメリットがある一方で、線状焼灼して完成したブロックラインに、その後部分的に伝導が再開すると、そこを峡部として心房頻拍が起きることがある。つまり結果的に催不整脈的に働いてしまうのである。とくに左房後壁はその背後に食道があり、十分に焼灼できない可能性があり、線状焼灼部分の耐久性はあまり高くないと考えられている。現時点で持続性心房細動に対する高周波での予防的な左房後壁隔離は推奨されていない。ただし症例によって、例えば左房リモデリングにより後壁が大きい、あるいは不整脈源性があるような場合には有効な可能性もあるだろう。　現在欧州で臨床使用されているPulsed field ablation（PFA）という新しいアブレーションテクノロジーが今後日本にも導入される。これは心筋組織に高電圧をかけることにより細胞膜に電気穿孔を起こして組織障害を来す、非熱性の新しい治療法である。海外のデータではこの方法では食道障害がなく、また左房後壁の治療部位の耐久性も高いと報告されている。高周波では否定的な持続性心房細動に対する予防的な左房後壁隔離だが、PFAが導入されると標準的な治療になる可能性がある。