四百五十九の段　年始の風景毎年のように繰り返される年始の風景。その1ある日、帰宅したら郵便受けに入りきらないほどの封書が入っています。「なんじゃ、こら？」と思ったら、ふるさと納税の寄付金受領証明書の束でした。いつも夫婦で年末にまとめて注文するので、各地から来る証明書も同時になったわけです。毎年のように、計画的に注文しようと思っているのですが、なかなかうまくいきません。その2寄付金受領証明書に混ざって、年賀状もチラホラ見られました。「本年をもって年始のご挨拶を失礼させていただきます」という文言が結構多く見られます。こちらから出すのは差し支えなかろう、と思って住所録はそのままにしました。ショックだったのは、20年以上前に脳腫瘍の手術をした患児のご両親からの葉書。「〇月〇日に旅立ちました」とあったのです。今はすっかり社会人になっていると聞いていたので驚きました。若い人が亡くなるのは特別に悲しいですね。その3最近、寝床に就く前に必ず風呂に入るようにしています。不思議なことに、風呂に入ってから寝ると朝までぐっすり。風呂を省略すると、夜中にトイレに起きてしまいます。それも2～3回。でも、風呂に入るとトイレに行かない。一体どういうメカニズムになっているのでしょうか。その4大阪では年末年始からコロナが猛威を振るい始めました。なので、毎週のカンファレンスを中止にしたりしています。ところが、寒い地方ではもう第8波がピークアウトしているみたいですね。関西でもそのうち患者数が減るのでしょうか。とにかく今を凌ぐことだけを考えて、診療を続けたいと思います。ということで、例年どおりバタバタした1月を迎えました。今年こそは効率よく仕事を片付け、余裕を持った日々を送りたいものだと思います。読者の皆様、本年もよろしくお願いいたします。最後に1句賀状見て　思いを馳せる　過ぎた日々

ここで差が付く！単位・参考文献の表記統一1）単位の大文字/小文字、半角/全角、スペースに注意する2）参考文献の表記を統一する3）スライド作成後に全体を通して確認するこれまで、文字の大きさやフォント、色使いを統一することについて述べてきましたが、油断しているとバラバラになってしまいがちなのが、単位と参考文献の表記です。これらがバラバラになっていると読みにくいスライドになり、聴衆に発表内容に集中してもらえません。なお、学会によって使用する単位や参考文献の記載方法については指定がある場合があるので、まずは学会の規定を確認しておきましょう。単位がバラバラになっている悪いスライドの例を〈図1〉に示します。Lの大文字・小文字や半角と全角のスラッシュが入り交ざっており、また文字と単位のスペースの間もバラバラです。〈図1〉症例報告の場合には、血液検査結果などで単位の記載が多くなるため、単位が間違っていないか、大文字/小文字が統一されているかどうか、半角になっているかなどを注意深く確認します。また、一般的に数字と単位の間は半角スペースを空けるのが通例となっているため、「2.5 mg/dL」のように記載しましょう。ただし、％は半角を空けず「10％」のように記載します。ちなみに、日本とアメリカで血液検査の単位が違うものがいくつかあり、下に例を示しています。日本語では10,000ごと（4桁）で単位が変わりますが、英語では1,000ごと（3桁、thousand、million）で単位が変わるため混同しないようにしましょう。●CRP 15 mg/dL（日本）→ 150 mg/L（米国）●白血球2万4000/μL（日本）→ 24 x 103/μL（米国）●血小板38万/μL（日本）→ 380 x 103/μL（米国）参考文献は、IntroductionやDiscussionで使用することが多いと思います。各スライドに番号で記載し最後にReferenceのスライドで詳細を提示するパターンと、各スライドに短く挿入するパターンの大きく2つがありますが、学会の指定や個人・上司・医局の好みに合わせましょう。各スライドに挿入した場合の悪い例を〈図2〉に示します。〈図2〉記載方法、文字のフォントや大きさがバラバラで見づらいスライドになっています。本文と同様、フォントと文字の大きさをそろえるようにしましょう。参考文献の記載方法は、たとえば「筆頭著者名 et al. ジャーナル名，巻，号，ページ，出版年」といった形式でまとめます（例：Harada K, et al. Clin Infect Dis. 73, 2, e321-e326, 2021）。全体を通して表記方法を統一することが何より大事です。また、PubMedで文献を検索したときに「Cite」のボタンをクリックすると簡単に参考文献の情報をコピーできます〈図3〉。引用する形式も選ぶことができ、「AMA」や「MLA」などがおすすめです。〈図3〉画像を拡大するスライドを作成している最中は単位や参考文献の統一まで気を配ることが難しいかもしれません。一通りスライド作成を終えた後、スライド全体で統一されているかどうかを確認することをお勧めします。講師紹介

診療情報がない高齢者を診るそろそろ新型コロナ第8波もピークアウトかなと感じておりますが、どうでしょうか。場末の勤務医の私なんぞに先見の明はないですし、「ピークアウトや！」と言った翌週が感染大爆発なんてことも当然ありうるわけで、現場感をアテにしてはいけません。それにしても、第8波の新型コロナ入院例は過去最高年齢を記録しております。100歳超えはザラで、基本は90歳前後です。第8波に限ったことではありませんが、結構現場で困っているのが、「入院患者さんの診療情報がない」ということです。新型コロナクラスターが発生した高齢者施設では、たとえば連携医が週1回しか来ない、また陽性者が多数発生したため書類作成が追い付かないなどの理由があって、診療情報をコロナ病棟に提供できる状況にないことがあります。そのため、なぜアスピリンを内服しているのか、なぜ血清クレアチニンが2を超えているのか、なぜ腹部に手術痕があるのか、などがわからないまま治療に入る新型コロナ患者さんが存在します。家族に電話すると、だいたいその理由がわかりますが。キーパーソンが高齢者施設の施設長になっているのに、施設長が新型コロナ陽性で対応できないということもありました。診療情報だけでなくアドバンス・ケア・プランニング（ACP）も最初からやらないといけないということも、なかなか業務負荷が大きいです。90歳を超えているのに、「亡くなるなんて考えたこともありませんでした」と言われるとビックリしますよね。施設に帰れない年末年始は施設クラスターの嵐でした。1月10日時点で入院している患者さんのうち、新型コロナの療養が終わりつつあるものの、ADLが落ちて施設に帰れなくなった高齢者が全体の3分の1くらいを占めます。大阪府の緊急確保病床を伴うフェーズ5ということで、当院は最大稼働病床60床で運用しています。その代わり、非コロナの一般病床の病床数を減らしている状況です。そのため、新型コロナの療養期間が終わって施設に帰れない場合、自院の一般病床に転出させるか、療養型病床に転院するかの2択しかありません。新型コロナの診療のために一般病床をつぶしている状況なので、必然的に後者を選択することになりますが、ここで問題が生じます。アフターコロナとしての受け皿である療養型病院で結構クラスターが発生してしまっていて、転院を断られてしまうのです。これは厳しい。どこにも転院できないとなると、ADLの落ちた高齢者を、コロナ病棟で診続けることになります。となると、次の新型コロナの患者さんが入院できなくなります。完全な目詰まり状態です。波が過ぎるのを待つ以外に方策はないのが現状なので、そろそろピークアウトしてくれないと困るというのが現場の意見です。

　日本全体で約1,000万人の潜在患者がいるとされる喘息。その約70％が何らかの症状を有し、喘息をコントロールできていないという。吸入ステロイド薬（ICS）の普及により、喘息による死亡（喘息死）は年々減少しているものの、2020年においても年間1,158人報告されているのが現状である。そこで、2020年に日本喘息学会が設立され、2021年には非専門医向けの喘息診療実践ガイドラインが発刊、2022年に改訂された。喘息診療実践ガイドライン発刊の経緯やポイントについて、日本喘息学会理事長の東田 有智氏（近畿大学病院 病院長）に話を聞いた。喘息診療実践ガイドラインで2028年までに喘息死を0に　東田氏は、「均質な医療を提供することで、2028年までに喘息死を半減させる。できれば0にしたい」と語った。そのために「喘息の科学的知見に基づく情報提供をしたい」「非専門医の日常診療に役に立つガイドラインを作りたい」との思いから、喘息診療実践ガイドラインを作成したという。喘息診療実践ガイドラインは、新薬の登場などに合わせて、可能な限り毎年改訂を行う予定とのことである。喘息診療実践ガイドライン2022の問診チェックリスト活用を　従来のガイドラインでは、「喘息診断の目安」が記載されているものの、「診断基準」は明記されていない。また、喘息の診断には呼吸機能検査が必要とされているが、日常診療の場では難しい。そこで、喘息診療実践ガイドライン2022では、臨床現場で実際に活用できる診断アルゴリズムを作成している。ここで、重要となるのが「問診」である。東田氏らは、4千人超の喘息患者のデータをレトロスペクティブに解析した結果を基に、喘息患者の特徴を抽出した「問診チェックリスト」を作成し、喘息診療実践ガイドライン2022上に掲載している（p4、表2-1）。チェックリストは、大項目（喘鳴、咳嗽、喀痰などの喘息を疑う症状）と小項目（症状8項目、背景7項目の計15項目）からなり、「大項目＋小項目（いずれか1つ）があれば喘息を疑う」とされている。　問診の結果、喘息を疑った場合には、「まず中用量のICSと長時間作用性β2刺激薬（LABA）の配合剤（中用量ICS/LABA）を最低3日以上使ってほしい」という。「中用量ICS/LABAによる治療に反応し、治療開始前から喘鳴がある場合は喘息と診断して良い」とのことである。反応しない場合は、「他疾患も疑う必要があるため、迷わず専門医に紹介してほしい」と語った。喘息診療実践ガイドライン2022には喘息治療のフローを掲載　喘息診療実践ガイドライン2022の喘息治療のフローに基づくと、日常診療では診断もかねて基本的には中用量ICS/LABAで治療を開始し、それでも症状が残ってしまう場合には、症状に応じて次のステップを考える。咳・痰が続く、呼吸困難が残る、喫煙歴がある場合などは、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）を、鼻汁・鼻閉（鼻づまり）がある場合は、ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）を追加する。LAMAを追加する場合は、「1デバイスで3成分を吸入できるICS/LABA/LAMAの3成分配合剤が登場しているため、こちらを使用してほしい」とのことだ。　また、治療効果が不十分の場合には、吸入薬をきちんと吸えていない可能性があるという。そのため、「まず、うまく吸えているかを確認してほしい。吸入指導の動画も用意しているので活用してほしい」と述べた。各種吸入デバイスの吸入指導用動画や「ホー吸入」という薬の通り道を広く保つ吸入法が、日本喘息学会HPに掲載されているので活用されたい。喘息診療実践ガイドライン2022に医療連携の可能な病院リスト　喘息治療においては、専門医との病診連携を積極的に活用してほしいという。たとえば、「中用量ICS/LABAにLAMAまたはLTRAを追加しても効果が得られない場合」「重症喘息に該当する喘息患者に遭遇した場合」「治療のステップダウンを検討しているが、呼吸機能検査ができない場合」などは検査を行う必要があるため、「専門医で治療導入や呼吸機能検査を実施し、その後はかかりつけ医の先生に診療いただくという病診連携も可能だ」と専門医との病診連携の重要性を強調した。専門医への紹介を考慮すべきタイミングについての詳細や専門医紹介時のひな型、医療連携の可能な病院のリストが喘息診療実践ガイドライン2022上に記載されているので活用されたい（p68～p71）。COVID-19流行期こそ喘息コントロールが重要　注目を集める喘息と新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の関係については、「喘息をきちんとコントロールできていれば、COVID-19感染リスクが高いわけではないので、必要以上に怖がることはない。ただし、喘息のコントロールが悪いと、気道に炎症が起こり感染しやすくなってしまうので、喘息をコントロールすることが最も重要である」と喘息コントロールの重要性を強調した。『喘息診療実践ガイドライン2022』定価：2,420円（税込）判型：B5判頁数：本文72頁発行：2022年7月作成：一般社団法人日本喘息学会発行：協和企画

　交代勤務や夜勤が認知症リスクと関連しているかについては、相反するエビデンスが報告されている。中国・First Clinical Medical College of Shaanxi University of Traditional Chinese MedicineのZhen-Zhi Wang氏らは、交代勤務や夜勤と認知症との潜在的な関連性を明らかにするため、関連文献をシステマティックに検索し、メタ解析を実施した。その結果、夜勤は認知症のリスク因子である可能性が示唆された。Frontiers in Neurology誌2022年11月7日号の報告。　交代勤務や夜勤と認知症との関連を調査するため、2022年1月1日までに公表された文献をPubMed、Embase、Web of Scienceよりシステマティックに検索した。独立した2人の研究者により、検索した文献、抽出データの適格性がレビューされた。PRISMAガイドラインに従ってシステマティック評価およびメタ解析を実施した。メタ解析には、Stata 16.0を用いた。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析には、4つの研究（10万3,104例）を含めた。・プールされた結果では、夜勤者は夜勤がない者と比較し、認知症リスクが12％高かった（ハザード比[HR]：1.12、95％信頼区間[CI]：1.03～1.23、p＝0.094）。・一方、交代勤務は認知症リスクとの有意な関連は認められなかった（HR：1.09、95％CI：0.83～1.43、p＝0.546）。しかし、交代勤務と認知症リスクの関連は加齢とともに増加する可能性があり、50歳以上の交代勤務者では認知症リスクとの相関が認められた（HR：1.31、95％CI：1.03～1.68、p＝0.030）。・これらの結果をさらに確認するためには、客観的な指標を用いたプロスペクティブ研究が必要とされる。

　適切な水分補給をしている人は、慢性疾患発症リスクが低く、長生きであったことを米国国立衛生研究所（NIH）心肺血液研究所のNatalia I. Dmitrieva氏らが明らかにした。eBioMedicine誌2023年1月2日掲載の報告。　マウスでは、水分補給を制限することで、生存期間の短縮や退行性変化の促進がみられることが報告されている1）。そこで、著者らの研究グループは、適切な水分補給が老化を遅らせるという仮説を立て、45～66歳の成人を対象にその仮説を検証した。　本研究は、血清ナトリウム値135～146mmol/Lで、血清ナトリウム値に影響を及ぼす高血糖（血漿グルコース値140mg/dL超）や高脂血症、肥満（BMI 35kg/m2超）がない米国在住の45～66歳の成人1万1,255人を対象とし、25年間追跡した。水分不足は、血清ナトリウム値を上昇させる要因となることが知られていることから、水分補給の指標として血清ナトリウム値を用いた。また、加齢の相対的な速度の推定には、年齢と相関のあるバイオマーカーから算出した生物学的年齢を用いた。評価項目は、血清ナトリウム値と慢性疾患発症、早期死亡、生物学的年齢の関連などとした。　主な結果は以下のとおり。・血清ナトリウム値142mmol/L超は、慢性疾患の発症リスクが39％上昇した（ハザード比[HR]：1.39、95％信頼区間[CI]：1.18～1.63）。・血清ナトリウム値144mmol/L超は、早期死亡のリスクが21％上昇した（HR：1.21、95％CI：1.02～1.45）。・血清ナトリウム値142mmol/L超は、生物学的年齢が実年齢を上回るオッズが50％高く（オッズ比：1.50、95％CI：1.14～1.96）、生物学的年齢が実年齢を上回る人は、慢性疾患発症（HR：1.70、95％CI：1.50～1.93）および早期死亡（HR：1.59、95%CI：1.39～1.83）のリスクが上昇した。　著者らは、「中年では血清ナトリウム値が142mmol/Lを超えると老化（生物学的年齢高値）、慢性疾患発症、早期死亡のリスクが上昇することが明らかになった」とした一方、「水分補給の不足と老化の関係を証明するためには、介入試験が必要である」とも述べている。

　StageII/IIIのトリプルネガティブ乳がん（TNBC）の術前療法として、アントラサイクリンを含まないカルボプラチン（CBDCA）＋パクリタキセル（PTX）にアテゾリズマブの追加を評価する無作為化第II相試験において、病理学的完全奏効（pCR）率の有意な増加が示された。米国・ワシントン大学のFoluso O. Ademuyiwa氏らが、NPJ Breast Cancer誌2022年12月30日号に報告。　これまで、転移を有するPD-L1陽性TNBCを対象としたIMpassion130試験ではnab-PTXへのアテゾリズマブ追加による無増悪生存期間と全生存期間の改善、また早期TNBCを対象としたIMpassion031試験ではアテゾリズマブとアントラサイクリンおよびタキサンをベースとした術前化学療法によるpCR改善が報告されている。　本試験では、StageII/IIIのTNBC 67例（年齢中央値：52歳、範囲：25～78歳）をArm A（CBDCA＋PTX）22例、Arm B（CBDCA＋PTX＋アテゾリズマブ）45例に無作為に割り付け、アテゾリズマブ追加でpCR率および腫瘍浸潤リンパ球（TIL）の割合が増加するかどうかを、修正ITT集団（評価可能で1回以上併用療法を受けた全患者）で評価した。　主な結果は以下のとおり。・修正ITT集団において、pCR率はArm Aで18.8％（95％信頼区間[CI]：4.0～45.6）、Arm Bで55.6％（同：40.0～70.4）だった（群差の推定値：36.8％、95％CI：8.5～56.6、p＝0.018）。・Grade3以上の治療関連有害事象は、Arm Aで62.5％、Arm Bで57.8％に発現した。・TILの割合は、ベースラインから第1サイクルまで、Arm A（平均±SD：0.6％±21.0％）およびArm B（同：5.7％±15.8％）ともわずかに増加した。・TILの割合の中央値は、pCR例（24.8％）で非pCR例（14.2％）より高かった（p＝0.02）。　本試験において、術前化学療法のみよりアテゾリズマブ追加でpCR率が有意に高かった。著者らは「非アントラサイクリンベースの化学療法＋免疫療法は、早期TNBC治療の代替オプションとなる可能性がある」としている。

　がんの原因に対する認識傾向について、スペイン・Catalan Institute of OncologyのSonia Paytubi氏らが、約1,500人を対象に行ったオンライン横断調査の結果、ほぼ半数が「何もかもががんの原因になるように思える」と感じていることが明らかになった。著者は、「大量の情報が、事実に基づく原因と根拠のない原因を見分けることを困難にしていることが浮き彫りになった」と述べている。また、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン拒否者、代替医療や陰謀論を支持する人々では、それぞれの対照群と比べ、根拠のないがんの原因を支持する傾向が高く、事実に基づくがんの原因を支持する傾向は低かった。著者は、「これらの結果は、誤ったデジタル情報と誤った健康認識が関連していることを示すものであり、予防可能ながん率を示している可能性もある」と述べている。BMJ誌2022年12月21日クリスマス特集号「DON’T BELIEVE THE HYPE（誇大宣伝を信じるな）」掲載の報告。ネット上フォーラムやがん予防ウェブサイトからデータ収集　研究グループは、インターネット上のフォーラム「ForoCoches」（スペイン語）、「Reddit」（英語）、「4Chan」（英語）、「HispaChan」（スペイン語）、およびがん予防に関するスペイン語ウェブサイト（mejorsincancer.org）から、2022年1～3月にかけてデータを収集し、ワクチン懐疑論や陰謀論への公言とがん予防に対する態度について、横断研究を行った。　Cancer Awareness Measure（CAM）とCancer Awareness Measure Mythical Causes Scale（CAM-MYCS）を用いて、がんに対する考え（cancer beliefs）を評価した。事実に基づくがんの原因に関する認識度、CAMスコア中央値63.6％　回答者1,494人のうち、COVID-19ワクチン非接種者は209人、従来医療よりも代替医療を好む人は112人、天動説またはレプティリアン（ヒト型爬虫類の異星人）陰謀説の信者は62人だった。　事実に基づくがんの原因に関する認識度は、根拠のない原因への認識度より高かった（CAMスコア中央値：63.6％ vs.41.7％）。最も支持されていた根拠のないがんの原因は、食品添加物や人工甘味料の摂取、ストレス、遺伝子組み替え食品の摂取だった。　ワクチン非接種者、代替医療支持者、陰謀論支持者の3群の、事実に基づくがんの原因の特定率中央値は54.5％だった。一方、3群の対照群では63.6％だった（それぞれ、p＝0.13、p＝0.04、p＝0.003）。根拠のないがんの原因の特定率中央値は、ワクチン非接種者群が25.0％、代替医療支持者群が16.7％、陰謀論支持者群が16.7％だったのに対し、各対照群は中央値41.7％と高率だった（いずれも、補正後p＜0.001）。　「何もかもががんの原因になるように思える」に同意した人の割合は、全体では673人（45.0％）だった。同割合は、ワクチン非接種者群は44.0％、陰謀論支持者群は41.9％、代替医療支持者群は35.7％で、各対照群（45.2％、45.7％、45.8％）と有意差はなかった。

　SARS-CoV-2の経口抗ウイルス薬モルヌピラビルは、地域で暮らす高リスクのワクチン接種済み成人集団における、COVID-19関連の入院または死亡の発生を減少しなかった。英国・オックスフォード大学のChristopher C. Butler氏らが、約2万6,000例を対象とした非盲検プラットフォームアダプティブ無作為化対照試験「PANORAMIC試験」の結果を報告した。Lancet誌オンライン版2022年12月22日号掲載の報告。28日以内の原因を問わない入院または死亡を比較　PANORAMIC試験は2021年12月8日～2022年4月27日に、50歳以上、または18歳以上で関連併存疾患のある体調不良で在宅療養5日以内のCOVID-19確定患者を適格対象として行われた。被験者を無作為に2群に分け、一方にはモルヌピラビル（800mg、1日2回、5日間）＋通常ケアを、もう一方の群には通常ケアのみを行った。　無作為化はウェブベースシステムを用いて行い、年齢（50歳超、50歳未満）と、SARS-CoV-2ワクチン接種の有無による層別化も行った。　COVID-19アウトカムは、無作為化後28日間、患者自身が記録したオンライン日誌で追跡された。主要アウトカムは、無作為化から28日以内の原因を問わない入院または死亡。解析は、無作為化を受けた適格全被験者を包含したベイズモデルを用いて行われた。入院・死亡率はモルヌピラビル投与群、通常ケアのみ群ともに1％　2万6,411例が無作為化を受けた（モルヌピラビル＋通常ケア群1万2,821例、通常ケアのみ群1万2,962例、その他の治療628例）。主要解析には、モルヌピラビル＋通常ケア群1万2,529例、通常ケアのみ群1万2,525例が包含された。　被験者の平均年齢は56.6歳（SD 12.6）、SARS-CoV-2ワクチンの3回以上接種者は94％（2万5,708例中2万4,290例）だった。　入院または死亡が記録されたのは、モルヌピラビル＋通常ケア群105例（1％）、通常ケアのみ群98例（1％）だった（補正後オッズ比[OR]：1.06、95％ベイズ信用区間[CrI]：0.81～1.41、優越性の確率：0.33）。サブグループ間で治療相互作用のエビデンスはみられなかった。　重篤な有害事象は、モルヌピラビル＋通常ケア群で50例（0.4％）、通常ケアのみ群で45例（0.3％）が記録されたが、モルヌピラビルに関連すると判定された有害事象はなかった。

　エーザイとバイオジェン・インクは2023年1月7日付のプレスリリースで、可溶性（プロトフィブリル）および不溶性アミロイドβ（Aβ）凝集体に対するヒト化IgG1モノクローナル抗体lecanemabについて、米国食品医薬品局（FDA）がアルツハイマー病の治療薬として、迅速承認したことを発表した。　本承認は、lecanemabがADの特徴である脳内に蓄積したAβプラークの減少効果を示した臨床第II相試験（201試験）の結果に基づくもので、エーザイでは最近発表した大規模なグローバル臨床第III相検証試験であるClarity AD試験のデータを用い、フル承認に向けた生物製剤承認一部変更申請（sBLA）をFDAに対して速やかに行うとしている。lecanemabの米国における適応症＜適応症＞　lecanemabの適応症はアルツハイマー病（AD）の治療であり、lecanemabによる治療は、臨床試験と同様、ADによる軽度認知障害または軽度認知症の患者において開始すること。これらの病期よりも早期または後期段階での治療開始に関する安全性と有効性に関するデータはない。本適応症は、lecanemabの治療により観察されたAβプラークの減少に基づき、迅速承認の下で承認されており、臨床的有用性を確認するための検証試験データが本迅速承認の要件となっている。＜用法・用量（対象者・投与方法・ARIAのモニタリング）＞　治療開始前にAβ病理が確認された患者に対して、10mg/kgを推奨用量として2週間に1回点滴静注。lecanemabによる治療の最初の14週間は、アミロイド関連画像異常（ARIA）についてとくに注意深く患者の様子を観察することが推奨される。投与開始前に、ベースライン時（直近1年以内）の脳MRI、および投与後のMRIによる定期的なモニタリング（5回目、7回目、14回目の投与前）が行われる。＜副作用＞　lecanemabの安全性は、201試験においてlecanemabを少なくとも1回投与された763例で評価されている。lecanemab（10mg/kg）を隔週投与された被験者（161例）の少なくとも5％に報告され、プラセボ投与被験者（245例）より少なくとも2％高い発生率であった。主な副作用は、infusion reaction（lecanemab群：20％、プラセボ群：3％）、頭痛（14％、10％）、ARIA浮腫/滲出液貯留（ARIA-E；10％、1％）、咳（9％、5％）および下痢（8％、5％）だった。lecanemabの投与中止に至った最も多い副作用はinfusion reactionであり、lecanemab群は2％（161例中4例）に対して、プラセボ群は1％（245例中2例）だった。lecanemabの重要な安全情報＜重要な安全情報（警告・注意事項）＞アミロイド関連画像異常（ARIA）　lecanemabはARIAとして、MRIで観察されるARIA-E、あるいはARIA脳表ヘモジデリン沈着（ARIA-H）として微小出血、脳表ヘモジデリン沈着症を引き起こす可能性がある。ARIAは通常無症候であるが、まれに痙攣、てんかん重積状態など、生命を脅かす重篤な事象が発生することがある。ARIAに関連する症状として、頭痛、錯乱、視覚障害、めまい、吐き気、歩行障害などが報告されている。また、局所的な神経障害が起こることもある。ARIAに関連する症状は、通常、時間の経過とともに消失する。［ARIAのモニタリングと投与管理のガイドライン］・lecanemabによる治療を開始する前に、直近1年以内のMRIを入手すること。5回目、7回目、14回目の投与前にMRIを撮影すること。・ARIA-EおよびARIA-Hを発現した患者における投与の推奨は、臨床症状および画像判定による重症度によって異なる。ARIAの重症度に応じて、lecanemabの投与を継続するか、一時的に中断するか、あるいは中止するかは、臨床的に判断すること。・ARIAの大半はlecanemabによる治療開始後14週間以内にみられることから、この期間はとくに注意深く患者の状態を観察することが推奨される。ARIAを示唆する症状がみられた場合は臨床評価を行い、必要に応じてMRIを実施すること。MRIでARIAが観察された場合、投与を継続する前に慎重な臨床評価を行うこと。・症候性ARIA-E、もしくは無症候でも画像判定によって重度のARIA-Eとされた場合に投与を継続した経験はない。無症候でも画像判定によって軽度から中等度のARIA-Eとされた場合に投与を継続した症例に関する経験は限られている。ARIA-Eの再発症例への投与データは限られている。［ARIAの発現率］・201試験において、lecanemab群の3％（5/161例）に症候性ARIAが発現した。ARIAに伴う臨床症状は、観察期間中に80％の患者で消失した。・無症候性ARIAを含めると、ARIAの発現率はlecanemab群の12％（20/161例）、プラセボ群の5％（13/245例）であった。ARIA-Eは、lecanemab群の10％（16/161例）、プラセボ群の1％（2/245）で観察された。ARIA-Hは、lecanemab群の6％（10/161例）、プラセボ群の5％（12/245例）で観察された。プラセボと比較して、lecanemab投与によるARIA-Hのみの発現率の増加は認められなかった。・直径1cmを超える脳内出血は、lecanemab群の1例で報告されたが、プラセボ群では報告されなかった。他の試験では、lecanemabの投与を受けた患者において、致死的事象を含む脳内出血の発生が報告された。［アポリポタンパク質Eε4（ApoEε4）保有ステータスとARIAのリスク］・201試験において、lecanemab群の6％（10/161例）がApoEε4ホモ接合体保有者、24％（39/161例）がヘテロ接合体保有者、70％（112/161例）が非保有者であった。・lecanemab群において、ApoEε4ホモ接合体保有者はヘテロ接合体保有者および非保有者よりも高いARIAの発現率を示した。lecanemabを投与された患者で症候性ARIAを発症した5例のうち4例はApoEε4ホモ接合体保有者であり、うち2例は重度の症状が認められた。lecanemab投与を受けた被験者で、ApoEε4ホモ接合体保有者ではApoEε4ヘテロ接合体保有者や非保有者と比較して症候性ARIAおよびARIAの発現率が高いことが、他の試験でも報告されている。・ARIAの管理に関する推奨事項は、ApoEε4保有者と非保有者で異ならない。・lecanemabによる治療開始を決定する際に、ARIA発症リスクを知らせるためにApoEε4ステータスの検査が考慮される。［画像による所見］・画像による判定では、ARIA-Eの多くは治療初期（最初の7回投与以内）に発現したが、ARIAはいつでも発現し、複数回発現する可能性がある。lecanemab投与によるARIA-Eの画像判定による重症度は、軽度4％（7/161例）、中等度4％（7/161例）、重度1％（2/161例）であった。ARIA-Eは画像による検出後、12週までに62％、21週までに81％、全体で94％の患者で消失した。lecanemab投与によるARIA-H微小出血の画像判定の重症度は、軽度4％（7/161例）、重度1％（2/161例）であった。ARIA-Hの患者10例のうち1例は軽度の脳表ヘモジデリン沈着症を有していた。［抗血栓薬との併用と脳内出血の他の危険因子について］・201試験では、ベースラインで抗凝固薬を使用していた被験者を除外した。アスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬の使用は許可された。また、臨床試験中に併発事象の処置のため4週間以内の抗凝固薬を使用する場合は、lecanemabの投与を一時的に中断した。・抗血栓薬を使用した被験者はほとんどがアスピリンであり、他の抗血小板薬や抗凝固薬の使用経験は限られており、これらの薬剤の併用時におけるARIAや脳内出血のリスクに関しては結論づけられていない。lecanemab投与中に直径1cmを超える脳内出血が観察された症例が報告されており、lecanemab投与中の抗血栓薬または血栓溶解薬（組織プラスミノーゲンアクチベーターなど）の投与には注意が必要である。・さらに、脳内出血の危険因子として、201試験においては以下の基準により被験者登録を除外している。直径1cmを超える脳出血の既往、4個を超える微小出血、脳表ヘモジデリン沈着症、血管性浮腫、脳挫傷、動脈瘤、血管奇形、感染病変、多発性ラクナ梗塞または大血管支配領域の脳卒中、重度の小血管疾患または白質疾患。これらの危険因子を持つ患者へのlecanemabの使用を検討する際には注意が必要である。infusion reaction・lecanemabのinfusion reactionは、lecanemab群で20％（32/161例）、プラセボ群で3％（8/245例）に認められ、lecanemab群の多く（88％、28/32例）は最初の投与で発生した。重症度は軽度（56％）または中等度（44％）だった。lecanemab投与患者の2％（4/161例）において、infusion reactionにより投与が中止された。infusion reactionの症状には、発熱、インフルエンザ様症状（悪寒、全身の痛み、ふるえ、関節痛）、吐き気、嘔吐、低血圧、高血圧、酸素欠乏症がある。・初回投与後、一過性のリンパ球数の減少（0.9×109/L未満）がプラセボ群の2％に対して、lecanemab群の38％に認められ、一過性の好中球数の増加（7.9×109/Lを超える）はプラセボ群の1％に対して、lecanemab群の22％で認められた。・infusion reactionが発現した場合には、注入速度を下げ、あるいは注入を中止し、適切な処置を開始する。また次回以降の投与前に、抗ヒスタミン薬、アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬、副腎皮質ステロイドによる予防的投与が検討される場合がある。

脂質異常症（高脂血症）とは？血液中の脂質の値が基準値から外れた状態を、脂質異常症といいます。脂質の異常には、LDLコレステロール（いわゆる悪玉コレステロール）、HDLコレステロール（いわゆる善玉コレステロール）、トリグリセライド（中性脂肪）の血中濃度の異常があります。これらはいずれも、動脈硬化の促進と関連します1)。脂質異常症の診断基準2)LDLコレステロールHDLコレステロール140mg/dL以上高LDLコレステロール血症120～139mg/dL境界域高LDLコレステロール血症40mg/dL未満低HDLコレステロール血症悪玉が多いタイプ善玉が少ないタイプ150mg/dL以上トリグリセライド （空腹時採血）（中性脂肪）175mg/dL以上高トリグリセライド血症中性脂肪が多いタイプ（随時採血）non HDLコレステロール170mg/dL以上高non HDLコレステロール血症（総コレステロール－HDLコレステロール）150～169mg/dL境界域高non HDLコレステロール血症1）厚生労働省 e-ヘルスネット善玉以外が多いタイプ脂質異常症（https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/metabolic/m-05-004.html）2）日本動脈硬化学会編. 動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版. p22 表2-1より一部改変Copyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

　本研究では、院外心停止の難治性心室細動患者に対して救急隊が行う電気ショックの方法を、通常法（パッチ位置は右前上胸部と心尖部）、ベクトル変更法（パッチ位置は左前胸部と背部）、そして2台の除細動器を使って、上記2つの方法のパッチ位置の電極に対して、連続的に放電する2連続法を比較した。難治性というのは通常の電気ショックで心室細動が停止しなかったという意味である。　結果、ベクトル変更法と2連続法は通常法よりも生存退院をそれぞれ1.71倍、2.21倍に増やし、生存者における修正ランキンスケール2以下の割合をそれぞれ1.48倍、2.21倍に増やした。心室細動の停止はそれぞれ1.18倍、1.25倍であり、本試験はCOVID-19のパンデミックにより中途で中止されており、とくに生存退院や修正ランキンスケール2以下の割合は過大評価されている可能性もある。ただしそれでも2連続法は通常法に比べて、明らかな優越性を示したと言っていいだろう。通常のパッチ電極の位置では心臓の後面、左室後壁に電流が届きにくいが、さらに前後面のパッチ電極に連続的に電気ショックを与えることで、除細動率が向上するというのは理にかなっている。　今後救急隊の心肺蘇生用にベクトルを変更して2連続でショックがかけられるような除細動器が開発される可能性がある。

『金持ち父さん 貧乏父さん』（ロバート・キヨサキ著、筑摩書房）という書籍をご存じでしょうか。日本では2000年に出版された資産形成をテーマにした本の草分け的な存在です。筆者も当時、本屋さんで平積みされていた本著を手に取ったときの衝撃を今でも鮮明に覚えています。ロバート・キヨサキ氏はハワイ生まれの日系アメリカ人です。資産形成の手法が非常にわかりやすく説明されているため、この書籍に感銘を受けた人も多いことでしょう。何を隠そう、私もその一人です。何度も読み込み、ロバート・キヨサキ氏の考え方を血肉にしました。本書では、資産について独特の考え方を披露しています。「金持ち父さん」が考える資産とは「ポケットにお金を入れてくれるもの」です。具体的には家賃を生み出す不動産や、配当をくれる株式などです。本書は、「資産形成の基本は、『ポケットにお金を入れてくれるもの』を収集する作業だ」と喝破しています。資産形成とは貯金のことだと思っていた私には衝撃的な内容でした。しかし、今に至ってもどうしても腑に落ちないことがあります。それは、「マイホームは資産ではなく負債だ」という主張です。目からウロコの定義！金持ち父さん的な資産と負債の定義本書は、資産について斬新な提言をしています。一般的な日本人の感覚では、「資産＝現金・銀行預金」です。しかし、金持ち父さんは、お金の流れ（キャッシュフロー）に着目した定義付けをしています。資産とは、あなたのポケットにお金を入れてくれるもの負債とは、あなたのポケットからお金を奪っていくもの小学生にでもわかる表現が流石ですね。端的に言うと、「所有しているだけでお金が入ってくるもの」が資産です。一方、収益を生み出すどころか、「お金を支払わなければならないものは資産ではなく負債」です。負債と言われると、フツーの感覚では、「消費者金融などで借りたお金」などをイメージするのではないでしょうか。しかし、金持ち父さんの考えでは、マイホームは負債になります。確かににマイホームを所有しているだけではお金は入ってきませんし、逆に融資返済などの支出があります。金持ち父さんは、私たちに大きな発想の転換を迫りました。「マイホームは負債である」と言われると、ドキッとする人も多いことでしょう。しかし、これは本質を突いた指摘です。利上げでマイホームの負債化が加速する?!2022年12月20日に日銀が「事実上の利上げ」を発表しました。突然の決定だったこともあり、大きなニュースになったのは記憶に新しいでしょう。私たち個人が、利上げで最も影響を受けるのは住宅ローンです。利上げに伴い、住宅ローン金利は上昇すると言われています。あなたのポケットから出ていくお金が増えるわけですから、マイホームの負債化が加速するとも言えます。やはり、マイホームは負債だったのか……。暗鬱な気持ちになった人も多いかもしれません。でもご安心ください。利上げの影響は多岐に渡ります。確かに短期的には支払うべき金利が増加して、不動産価格は一時的に下落するかもしれません。しかし、長期的に見ると、利上げの原因となったインフレ基調が鮮明になるほど、不動産の価値は増加します。短期目線ではあまり良いイメージのない利上げですが、決してマイホームに対して逆風ばかりではありません。むしろデフレを脱却して経済が健全化すれば、不動産価格も相応の評価を受けることでしょう。マイホームは素人ができる最良の不動産投資それでは、資産形成に重要な「ポケットにお金を入れるもの」とは一体何なのでしょうか。金持ち父さんは、具体的に以下のようなものを、ポケットにお金を入れる「資産」として挙げています。不動産株式債券著作権特許権ビジネスこれらはすべて所有しているだけで収入を生み出します。金持ち父さんが主張する資産の定義にすべてマッチしていますね。しかし、ここで再度1つの疑問が浮かびます。収入を生まない不動産であるマイホームは、本当に資産ではないのでしょうか。確かにマイホームは自分が住んでいるだけでは収入を生みません。しかし、もしマイホームがなければ、賃貸不動産に住まなければいけません。そうなると家賃という費用が発生します。考え方を少し変えると、私たちはマイホームによって見えない費用をカットできているのです。マイホームも立派にお金を生み出していることになり、資産と言えるのではないでしょうか。実際に、マイホームを売却すればお金が入ってきます。マイホームを負債と切り捨てるのは、少し考え方がオーバーかもしれません。金持ち父さんがマイホームを負債と言い切っているのは、読者に大胆な発想の転換を促すのが目的と思われます。金持ち父さんの言葉を鵜呑みにして、マイホームを負債と切り捨てるのは少々もったいないと思います。マイホームは素人ができる最良の不動産投資なのですから。

満を持してエーザイが放つレカネマブは成功するか？こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。年末年始は愛知県の実家に帰省し、少々ボケてきた91歳の父親のマイナポイント申請と、買い与えたiPhoneの使い方指導を行って来ました。マイナポイントの申請はiPhoneを使ってなんとかできたのですが、超高齢者がスマホを使いこなすのはなかなかハードルが高いなと実感した次第です。最大の障壁はタッチパネルです。スマホに電話がかかってきても、タッチパネルをタップしてうまく受けられないのです。指の爪の部分でタッチしてしまったり、押す部分がズレてしまったり。ある日などは指先を怪我したとかで絆創膏を貼った指でタッチしようとしていました。電話を正しく取れる成功率は4割ほど。ま、認知症にもならず、90歳を超えてスマホを使ってみようという意欲だけは買いますが、この先どこまで使えるようになるか。ちなみに父親は万歩計代りにもなる「フィットネス」アプリ（何も操作しなくても歩いた距離と歩数が記録される）だけはいたく気に入ったようでした。さて、今回は1月6日（現地時間）に米食品医薬品局（FDA）が迅速承認した、エーザイと米国バイオジェン社が共同開発しているアルツハイマー病治療薬・レカネマブ（LEQEMBI）について書いてみたいと思います。2021年6月に米国で承認されたアデュカヌマブについては、本連載でも、「第62回　アデュカヌマブFDA承認、効こうが効くまいが医師はますます認知症を真剣に診なくなる（前編）」、「第63回　同（後編）」、「第91回　年末年始急展開の3事件、『アデュカヌマブ』『三重大汚職』『町立半田病院サイバー攻撃』のその後を読み解く」などで何度か取り上げました。薬価が高額だったことや治験データの不十分さなどから、保険適用が治験参加者に限られることとなり、普及は失敗に終わっています。アデュカヌマブの挫折を乗り越え、満を持してエーザイが放つレカネマブは果たして成功するのでしょうか。18ヵ月の治療で27％の進行抑制レカネマブは、アルツハイマー病（AD）の原因物質とされるアミロイドβプラークに対するヒト化IgG1モノクローナル抗体で、アミロイドβの脳内への蓄積を抑制する効果があったとされています。今回の迅速承認は、レカネマブがADの特徴である脳内に蓄積したアミロイドβプラークの減少効果を示した臨床第II相試験（201試験）の結果に基づくものです。なお、昨年NEJM誌に掲載された早期ADを対象とした臨床第III相Clarity AD検証試験の結果1）では、レカネマブ投与は、投与18ヵ月時点における認知機能・全般症状の評価項目について、プラセボに対して悪化抑制を示し（18ヵ月の治療でCDR-SB［Clinical Dementia Rating Sum of Boxes］において27％の進行抑制など）、一方で有害事象は想定の範囲内だったとのことです。なお迅速承認が下りたその日のうちに、FDAに対し完全承認に向けた申請を行っています。Aβ検査がボトルネックに今回承認された適応症は、早期のアルツハイマー病（AD）の治療です。治療開始前にアミロイドβの病理所見が確認された患者に対し、10mg/kgを推奨用量として2週間に1回点滴静注するとしています。米国では「LEQEMBI（レケンビ）」の商品名で1月23日の週に発売を始めるとのことです。1月7日午後に東京で開かれたエーザイの投資家説明会で内藤 晴夫最高責任者は「MCI（MCI due to AD：アルツハイマー病による軽度認知障害）と軽度ADのうち、実際の医療機関で早期ADとの診断を受け、さらにアミロイドPET検査またはCSF腰椎穿刺検でアミロイドβ陽性と判定された患者が投与対象となる。米国では今後3年間で10万人が対象。2030年までに世界で250万人が対象になる」と述べました。内藤氏は同薬の普及にあたってはアミロイドβ検査がボトルネックになるとの見解を示し、「より簡便な血液検査の開発・普及に期待する」と話していました。年間卸業社購入価格を2万6,500ドル（約350万円）に設定この日の説明会で内藤氏は、米国における価格設定についてその考え方を説明しました。それによれば、レカネマブの米国における治療を受ける患者1人当たりの社会的価値は年間3万7,600ドルと見積もる一方、年間卸業社購入価格（WAC：Wholesale Acquisition Cost）を2万6,500ドル（約350万円）と1万ドル以上安価に設定したとのことです。内藤氏は「より幅広い当事者様アクセスの促進、経済的負担の軽減、医療システムの持続可能性への貢献を目指しての設定」と話していました。米国の高齢者向け公的保険メディケア加入者の実質的な自己負担額は1日あたり数ドル〜14.5ドルだそうです。QALY（Quality-Adjusted Life Year：質調整生存年）などを使った算出式は複雑過ぎて私にはよく理解できませんでしたが、アデュカヌマブの価格設定においては米国のアルツハイマー病の支援団体から批判が噴出したことから、相当神経を使って価格設定を行ったということは伝わってきました。日本でも「一日も早い申請」を目指す気になる日本での発売時期の見込みについて内藤氏は明言を避けました。ただ、PMDAとの話し合いはすでに進めているとのことで、「一日も早い申請」を目指すとのことでした。仮に日本で承認されたとしても、やはりPET検査や腰椎穿刺検などによる病理所見の確認が大きな障壁になりそうです。また、米国ではADによるMCIと軽度ADが対象ですが、日本でもMCIが保険適用になるかも注目ポイントとなります。日本の保険診療上、MCIは疾患ではなく現状使用できる薬剤はありません（MCIはドネペジルも保険で使えません）。そう考えると、承認後も広く使われる薬になるには、それなりの時間がかかりそうです。患者対応やケアはこれまで以上に後回しにされる危険性さて、アデュカヌマブが米国で承認された1年半前、私はこの連載の「第63回　アデュカヌマブFDA承認、効こうが効くまいが医師はますます認知症を真剣に診なくなる（後編）」で、「アデュカヌマブが承認されたとしても、医師たちは『どういう患者に使えるか』『アミロイドβの蓄積はどうか』といった診断面ばかりに目が行き、患者対応やケアはこれまで以上に後回しにされる危険性があります。『患者を診ず病気しか診ない』どころか、『患者を診ず検査値しか見ない』というわけです」と書きました。この心配はレカネマブについても当てはまります。患者の症状や行動を見ず、糖尿病のHbA1cのようにアミロイドβの値ばかり気にする医師が増えそうです。そしてさらに、内藤氏の「レカネマブの米国における治療を受ける患者1人当たりの社会的価値は年間3万7,600ドル」との発言を聞いて、新たな疑問も頭をもたげてきました。ADの罹患期間を長くしてしまい最終的に医療費・介護費は高くつくのではそれは、「ADの進行を遅らせるということは、結果その人のADの罹患期間を長くしてしまい、最終的にその人にかかる医療費は高くついてしまうのではないか」ということです。軽度ADの人のレカネマブ投与中の社会的価値は確かに上がるかもしれませんが、いずれ中等度・重度に移行し、上がった分は結局はチャラになってしまい、罹患期間が長くなることでむしろトータルの医療費・介護費はかさむ結果になると思うのですが、皆さんいかがでしょう。この疑問を、医薬品開発に詳しい知人の記者にぶつけたら、「アミロイドβをターゲットとした治療薬はそもそも根本治療ではないのだから、そうした疑問は昔からある。でも、今できるのはそこしかないので、次のAD治療薬のステージに行くためにもレカネマブ承認の意味はある」と話していました。全体として、投資家含め、医薬品産業畑の人たちはレカネマブ登場に好意的過ぎる印象です。私は父親のボケ抑制のために、せいぜいスマホ訓練を地道に続けようと思いました。参考1）H van Dyck C, et al. N Engl J Med. 2023;388:9-21.

　オシメルチニブは、進行EGFR変異陽性肺がん患者（NSCLC） の1次治療として位置付けられている。一方、オシメルチニブの潜在的合併症である薬物関連肺臓炎（DRP）については、信頼できるリアルワールドデータが不足している。　リアルワールドにおけるオシメルチニブ1次治療のDRP発現頻度、特徴を評価する多施設後ろ向きコホート研究が行われた。その結果が、2022年11月のChest誌で発表されている。　対象は2018年8月〜2019年12月に、1次治療としてオシメルチニブを投与された進行EGFR変異陽性NSCLC患者。主要評価項目は、独立審査委員会で特定された DRP発現率であった。　主な結果は以下のとおり。・18施設から452例の患者が登録された。・全GradeのDRPは80例（18％） 、Grade3以上は21例（4.6％）に認められた。・DRPの患者のうち、46％が一過性無症候性肺陰影（TAPO）であることが確認された。・多変量解析では、DRPの独立した危険因子として喫煙歴が特定された（ハザード比：1.72、95％信頼区間：1.01〜2.89、p＝0.046)。・3ヵ月のランドマーク分析によれば、DRPの存在は治療効果の低さと関連していたが、TAPOの存在は治療効果に悪影響を及ぼさなかった。

　第112回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードが、12月28日に開催された。その中で「高齢者・障がい者施設における被害を最小限にするために」が、舘田 一博氏（東邦大学医学部教授）らのグループより発表された。　このレポートでは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に感染すると死亡などのリスクの高い、高齢者・障害者を念頭に大人数が集まるケア施設内などでのクラスター感染を防ぐための対応や具体的な取り組み法として、健康チェック、ワクチン、早期診断と対応、早期治療、予防投与が可能な薬剤、リスク時の対応、保健所や医療機関との連携などが示されている。医療機関外での感染者対応が課題　はじめに「第8波のリスクと高齢者・障がい者施設を守ることの重要性」と題し、これまでわが国では、高齢者・障害者施設において多数のクラスターを経験、多くの命が失われたこと、現在は第8波の入り口であり、年末年始の諸行事により急激な感染者数の増加が生じるリスクが高まることを指摘する。そして、死亡者数が1日270人（2022年12月15日時点）と増加中であり、その多くが高齢者や基礎疾患を有する人で、とくに集団感染が生じやすい高齢者・障害者施設、慢性期医療機関がリスクの中心であり、その被害をいかに減らすかが重要となる。また、今冬はインフルエンザとの同時流行が懸念され、こうした施設内においても、COVID-19とインフルエンザが同時期に流行し両方の感染者が増大したことを想定した備えが必要になると注意を喚起しているほか、ワクチンなどの普及により軽症例や無症候例もあり、すべてが医療機関への入院ではなく感染者の状態に応じて施設内対応が求められる事例が増加しており、感染者や濃厚接触者への感染対策や治療を施設などでも行っていくことが求められるようになっている。高齢者や障害者の命を守ることができる施設対策へ　高齢者・障害者施設で求められる第8波対策は以下の通り。1）健康チェック入所者・職員の毎日の健康チェックが重要。発熱・咳・咽頭痛（違和感）・全身倦怠感などがみられた場合には感染の可能性を考えて迅速に対応。都道府県が実施している職員対象のPCR検査や抗原定性検査キットによる定期的検査を積極的に活用し、感染の早期発見に努めること。2）ワクチン接種オミクロン対応2価ワクチンが利用でき、それ以外の新型コロナワクチンの最終接種から3ヵ月を経過した時点からは次のワクチン接種が受けられる。施設利用者に対しては集団的接種などによる接種機会の確保を図るとともに、職員にも早めの接種を推奨する。また、インフルエンザワクチンとの同時接種も可能。3）早期診断・早期対応「風邪かな？」と思ったら、コロナやインフルエンザの可能性を考えて検査を実施することが必要。典型例を除き（インフルエンザ流行時の急激な発熱・筋肉痛など）、臨床症状だけで両者を鑑別することは困難。現在では、コロナだけでなく、インフルエンザも同時に診断できる簡易抗原検査キットが利用可能なので、施設ごとに協力医療機関などと連携の上で、検査キットを備えておくことが勧められる。4）コロナと診断された場合の早期治療これまでにコロナに対する治療薬として抗ウイルス経口薬（3種類）と注射薬（1種類）、中和抗体薬（3種類）に加えて、免疫抑制剤（3種類）が承認されている。高齢者や重症化リスクのある人には早期の治療開始が重要。しかし、高齢者・障害者施設においては、医師が常駐していないこともあり、施設特性や得られる医療支援に応じて、無理のない範囲で使用可能な治療薬の検討を行い、感染発生を想定した準備を行うことも重要。5）予防投与が可能な薬剤施設内で感染者が発生し、クラスターのリスクが高まっている場合、あるいは免疫抑制状態が強く重症化リスクが高い入所者において、曝露後に使用できる薬剤としてカシリビマブ/イムデビマブ（商品名：ロナプリーブ）が承認されている。オミクロン株の流行の中で中和活性の低下が報告されているが、中和活性に加えて感染細胞を排除する作用（エフェクター機能）があることも報告されており、他の薬剤が使用できない場合の投与が承認されている。施設内でのクラスター発生時、感染者周囲の曝露者に対して予防投与を早期に行うことにより発症および重症化を抑制できる可能性がある。施設の特性や得られる医療支援を考慮し、無理のない範囲で、予防投与の進め方に関して担当医師と相談しておくことも重要。6）クラスターのリスクが高まっている場面での感染対策の実際施設内で感染者が発生した場合に、施設内で隔離および治療を行わなければいけない場合も増加している。これまでの経験をもとに感染対策を実施し、他の入所者に感染を広げない対策が必要になる。施設内では人材・感染対策資材も限られており、ゼロリスクを求める対策は困難だが、施設で実施することが可能なリスクを減らす対策を組み合わせて対応することが必要になる。〔高齢者・障害者施設におけるエアロゾル感染対策の考え方〕（1）屋内における密集を避ける（2）換気扇を常時稼働させる（3）人数が増えたら窓を開ける（4）扇風機を外に向かって回す（5）パーティションは必要時に設置する（6）空気清浄機を活用する7）保健所・医療機関との連携の重要性クラスターの発生前から保健所や医療機関との連携が取れるように、日常から備えておくことが重要。とくに医師が常駐していない施設では、感染疑いの入所者・職員が出た場合の検査や治療の実施に関して事前に保健所や医療機関と相談をしておく必要がある。感染者が明らかとなった場合には、保健所・医療機関に速やかに連絡し、必要な治療を開始することが重症化抑制、クラスター対策として効果的。第8波を前に保健所・連携医療機関と対応の実際に関してお互いに確認しておくことをお勧めする。〔高齢者・障害者施設における感染対策のポイント〕・最終ワクチン接種後、3ヵ月を経過したら次の接種が可能（コロナとインフルエンザワクチンの同時接種も可能）・早期発見「かぜ」かな？と思ったら検査を実施（適宜、コロナ・インフルエンザ同時抗原検査を利用）・リスクを減らす対策を可能な限り組み合わせて対応・人との接触時（近距離・直接）はマスク着用と効果的な換気が基本（吸引などの場合はN95マスクを使用）・医療機関・保健所との連携の確認（早めの診断と治療、感染の拡大予防が可能になるよう前もって相談）

　抗精神病薬の初期の臨床効果が、その後の治療アウトカムにどの程度影響を及ぼすかは、明らかになっていない。中国・West China Hospital of Sichuan UniversityのYiguo Tang氏らは、2週時点での抗精神病薬の有効性が、6週時点の治療反応を予測できるかを評価した。また、治療反応の予測が、抗精神病薬や精神症状の違いにより異なるかも検討した。その結果、抗精神病薬治療2週時点でのPANSS合計スコアの減少率や精神症状の改善は、6週時点の臨床的な治療反応を予測することが示された。Current Neuropharmacology誌オンライン版2022年11月18日号の報告。　統合失調症患者3,010例を対象に、ランダム化比較試験（RCT）を実施した。対象患者を、5種類の非定型抗精神病薬（リスペリドン：2～6mg/日、オランザピン：5～20mg/日、クエチアピン：400～750mg/日、アリピプラゾール：10～30mg/日、ziprasidone：80～160mg/日）および2つの定型抗精神病薬（ペルフェナジン：20～60mg/日、ハロペリドール：6～20mg/日）のいずれかにランダムに割り付け、6週間の治療を行った。初期有効性の定義として、2週時点での陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）合計スコアの減少率を用いた。分析には、50％減少のカットオフ値、ロジスティック回帰、ROC解析、ランダムフォレストを用いた。　主な結果は以下のとおり。・7種類の抗精神病薬治療による2週時点でのPANSS合計スコアの減少率および精神症状の改善は、その後の治療反応を予測可能であった。・とくに、妄想、判断力と洞察力の欠如、思考内容の異常、猜疑心/迫害感が重要な指標である可能性が示唆された。

　HER2陽性（ERBB2+）転移乳がん（MBC）患者の最大50％が脳転移を有し、予後不良とされている。脳転移症例を含むHER2+MBCに対するトラスツズマブ、カペシタビンへのtucatinib追加投与の有効性を検討したHER2CLIMB試験について、探索的サブグループ解析の最新フォローアップデータを、米国・ダナ・ファーバーがん研究所のNancy U. Lin氏らがJAMA Oncology誌オンライン版2022年12月1日号に報告した。　今回の探索的サブグループ解析の評価項目は、脳転移症例における全生存期間（OS）およびCNS無増悪生存期間（CNS-PFS）、ベースライン時点で測定可能な頭蓋内病変を有する症例における頭蓋内奏効率（ORR-IC）および頭蓋内奏効期間（DOR-IC）、全症例における脳内新病変の非出現期間など。OSのみ事前に設定されていた。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時点で、612例中291例（47.5％）が脳転移を有していた。・脳転移症例の年齢中央値は52歳（22～75）、289例（99.3％）が女性だった。・追跡期間中央値29.6ヵ月（0.1～52.9）において、OS中央値はtucatinib併用群21.6ヵ月（95％信頼区間[CI]：18.1～28.5）vs.プラセボ併用群12.5ヵ月（95％CI：11.2～16.9）となり、9.1ヵ月延長した。・tucatinib併用群ではプラセボ併用群と比較して、CNS-PFS（9.9ヵ月vs.4.2ヵ月）およびORR-IC（47.3％ vs.20.0％）においてより高い臨床的有用性を示した。・DOR-ICは、8.6ヵ月（95％CI：5.5～10.3）vs.3.0ヵ月（95％CI：3.0～10.3ヵ月）だった。・全症例における脳内新病変の非出現期間中央値は、tucatinib併用群24.9ヵ月vs.プラセボ併用群13.8ヵ月となり、11.1ヵ月延長した。最初の進行部位となる新たな脳病変の発生または死亡リスクは、tucatinib併用群でプラセボ併用群に対して45.1％減少した（ハザード比[HR]：0.55、95％CI：0.36～0.85、p＝0.006）。　著者らは、tucatinibとトラスツズマブおよびカペシタビンの併用は、新たな脳病変の発生リスクを低減しながらOSを改善することが明らかとなり、脳転移症例を含むHER2+MBC患者に対するこの治療選択肢の重要性がさらに支持されることになったとまとめている。

　治療歴のある転移を有するKRAS G12C変異陽性の大腸がん患者の治療において、経口KRAS G12C阻害薬adagrasibは、単剤療法およびセツキシマブ（抗EGFR抗体）との併用療法のいずれにおいても、抗腫瘍活性が認められ、併用療法では奏効期間が6ヵ月を超えることが、米国・Sloan Kettering記念がんセンターのRona Yaeger氏らが実施した「KRYSTAL-1試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2023年1月5日号に掲載された。米国の非無作為化第I/II相試験　KRYSTAL-1試験は、米国で進行中の非盲検非無作為化第I/II相試験であり、今回はadagrasib単剤療法の第II相試験と、セツキシマブとの併用療法の第Ib相試験の結果が報告された（Mirati Therapeuticsの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、転移を有する切除不能の大腸がんで、KRAS G12C変異が陽性であり、治癒が期待できる治療や標準治療がなく、全身状態の指標であるECOG PSスコアが0または1の患者であった。　被験者は、adagrasib単剤療法の第II相試験では、同薬600mgを1日2回経口投与され、併用療法の第Ib相試験では、adagrasib（600mg、1日2回、経口）＋セツキシマブ（初回負荷投与量400mg/m2体表面積、以降は250mg/m2を週1回静脈内投与、または500mg/m2を2週ごと）の投与を受けた。　主要評価項目は、単剤療法が担当医判定による客観的奏効（完全奏効、部分奏効）、併用療法は安全性（用量制限毒性を含む）とされた。併用療法は奏効率46％、奏効期間7.6ヵ月　データカットオフ日（2022年6月16日）の時点で、単剤療法群に44例（年齢中央値59歳［範囲：29～79］、女性50％、治療期間中央値5.9ヵ月、全身療法による前治療ライン数中央値3）、併用療法群に32例（60歳［41～74］、53％、7.3ヵ月、3）が登録され、追跡期間中央値はそれぞれ20.1ヵ月および17.5ヵ月であった。　単剤療法群（43例が評価可能）の客観的奏効率は19％（95％信頼区間[CI]：8～33）であり、盲検下の独立中央判定では23％（同：12～39）、最大の解析対象集団（FAS）（44例）における担当医判定では18％（同：8～33）であった。　また、単剤療法群の奏効期間中央値は4.3ヵ月（95％CI：2.3～8.3）、無増悪生存期間（PFS）中央値は5.6ヵ月（同：4.1～8.3）、全生存期間（OS）中央値は19.8ヵ月（同：12.5～23.0）であった。　併用療法群（28例が評価可能）では、盲検下独立中央判定および担当医判定による客観的奏効率が46％（95％CI：28～66）、奏効期間中央値が7.6ヵ月（同：5.7～評価不能）、PFS中央値が6.9ヵ月（同：5.4～8.1）、OS中央値は13.4ヵ月（同：9.5～20.1）であった。　治療関連有害事象は、単剤療法群が93％、併用療法群は100％で発現し、このうちGrade3/4はそれぞれ34％および16％であった。頻度の高い有害事象は、単剤療法群が下痢（66％）、悪心（57％）、嘔吐（45％）、疲労（45％）であり、併用療法群は悪心（62％）、下痢（56％）、嘔吐（53％）、ざ瘡様皮膚炎（47％）、疲労（47％）であった。　有害事象による減量は、単剤療法群が39％、併用療法群はadagrasibが31％、セツキシマブが3％で認められた。また、有害事象による投与中止は、単剤療法群が0％、併用療法群はadagrasibが0％、セツキシマブが16％でみられた。Grade5の有害事象は、両群とも観察されなかった。　著者は、「これらの結果は、KRASとEGFRの双方の阻害が大腸がんに対する活性を有することを示しており、前臨床研究の知見と一致する。2つの薬剤の併用は相乗的な毒性作用をもたらさず、治療関連有害事象は各薬剤の単剤療法の報告と一致した」としている。