乳がんのHER2発現は免疫染色法で0～3+に分類され、0、1+、2+で遺伝子増幅がない場合はHER2陰性として治療方針が決定されるが、近年、HER2低発現例は術前化学療法（NAC）の有効性からHER2非発現例とは異なるグループであることが示唆されている。甲南医療センター乳腺外科（前兵庫県立がんセンター）の高尾 信太郎氏は、HER2低発現乳がんとHER2非発現乳がんにおけるNAC施行後の有効性と予後の違いを比較検討し、第60回日本癌治療学会学術集会（10月20～22日）で発表した。　高尾氏らは、2002年7月～2021年7月に、兵庫県立がんセンターでNAC施行後に手術を受けた乳がん患者530例を、免疫染色法およびFISH法で、HER2非発現群（IHC0）、HER2低発現群（IHC1+またはIHC2+でFISH-）、HER2陽性群（IHC3+または2でFISH+）の3群に分け、そのうちHER2非発現群とHER2低発現群の特徴、NACの有効性、5-FU系経口抗がん剤による術後化学療法の有効性を後方視的に検討した。　主な結果は以下のとおり。・530例中、HER2非発現群が114例（21.5％）、HER2低発現群が228例（43.0％）であった。・ホルモン受容体陽性（HR+）は、HER2非発現群で61例（53.5％）、HER2低発現群で167例（73.2％）であった（p＝0.000418）。・腫瘍径、リンパ節転移、組織系分布、手術方法は両群で差はみられなかった。・NACの有効性：　-全奏効率（ORR）：HER2非発現群85.1％、HER2低発現群84.2％、p＝0.958　-臨床的完全奏効（cCR）率：HER2非発現群24.6％、HER2低発現群14.0％、p＝0.0237　-病理学的完全奏効（pCR）率：HER2非発現群23.7％、HER2低発現群10.1％（p＜0.01）　-HR+/-にかかわらず、ORRは両群で同等であったが、cCRおよびpCRはHER2非発現群よりもHER2低発現群で低い傾向にあった。・ログランク検定の結果、無病生存期間（DFS）および全生存期間（OS）は両群で有意差はみられなかった（それぞれp＝0.593、p＝0.168）。HR+/-にかかわらず同様の結果であった。・pCRを達成した群では、non-pCR群に比べてDFS、OSが良好であった。HER2非発現群、HER2低発現群の両群で同様の結果であった。・non-pCRであった292例中62例（HER2非発現群16例、HER2低発現群46例）が5-FU系経口抗がん剤による術後化学療法を施行したが、両群ともに有意なDFSおよびOSの改善はみられなかった（それぞれp＝0.723、p＝0.938）。・NAC後non-pCR症例のうち、同一症例でNAC前後にHER2発現を調べた146例において、HER2発現の不一致率は26.0％であった。NAC前はHER2非発現でNAC後にHER2低発現に変化したのは40.0％、NAC前後でHER2低発現を維持したのは80.2％であった。この傾向はHR+で顕著であった。・NAC前はHER2非発現でNAC後にHER2低発現に変化した群、およびNAC前後でHER2低発現を維持した群ではDFSが良好な傾向を示した（それぞれp＝0.125、p＝0.205）。・NAC前後のDFSおよびOSは、NAC前においてはHER2非発現群とHER2低発現群に差はみられなかったが（それぞれp＝0.1469、p＝0.260）、NAC後においてはHER2非発現群よりもHER2低発現群のほうが有意に良好であった（それぞれp＝0.0114、p＝0.00344）。　高尾氏は、「NAC前ではHER2非発現群とHER2低発現群で予後に差はなかったが、NAC後non-pCR症例にHER2発現を再検討した結果、両群に明らかな予後の差がみられた。これはNAC後のnon-pCR症例の治療方針を考えるうえで非常に重要な所見であり、さらに詳しい解析を行いたい」と述べた。

　大腸がんの発生は国により多少の差はあるが世界中で日増しに大きな問題となっており、その原因として超加工食品を大きく取り上げている。　超加工食品の分類には、ブラジル・サンパウロ大学の公衆衛生メンバーが提唱したNOVA分類（1～4）が通常用いられている。食品加工に伴う加熱処理、保存性の向上のための塩、砂糖やその他食品添加物、加工処理に伴う有害生成物、自然食品に含まれる抗酸化物質等の喪失等が発がん機序に深く関与していると推測されているが、十分に解明されているとはいえない。　それでも、加工食品の普及につれてその利便性とは逆に有害性の側面がクローズアップされている。2018年にフランス国立衛生医学研究所（INSERM）の研究者が、加工食品の摂取過剰が閉経後女性の乳がん発生増加につながったと報告した1）。その後、超加工食品による発がんへの関心が急速に高まっている。　大腸がんの発生に密接に関係する超加工食品に対する前向き大規模コホート研究が、タイムリーに米国の医療従事者を対象とした3つのコホート研究の成果として、2022年8月31日号のBMJ誌にタフト大学のWang氏らによって報告された。　男女別の3つの医療従事者コホート（男性コホート：Health Professionals Follow-up Study、女性コホート：Nurses’ Health Study I and II）を対象とした5年間にわたる前向きコホート追跡研究から、食事摂取量の記録があり、ベースライン時点でがんフリーの参加者を対象として、超加工食品摂取と大腸がんリスクとの関連を調査した研究成果を発表した。参加者数も多く、観察期間も長く、信頼性の高いデータに基づく論文として紹介する。　男性では超加工食品の摂取量と大腸がんリスクの間に正相関を見いだしたが、この関連は遠位大腸がんに限られていた。サブグループの男性では超加工食品（レトルト肉、家禽、海産物/砂糖添加飲料）と正の関連が観察された。一方で、女性では明らかな関連はなかったが、ヨーグルト、乳製品ベースのデザートが遠位大腸がんを抑制することが観察された。　本研究は、男性で超加工食品摂取と遠位大腸がんリスクの間に正の関連を初めて見いだした研究であった。確立された大腸がんの危険因子である肥満が、超加工食品と遠位大腸がんのがん化に関連性がなかったことから、超加工食品の追加属性が遠位大腸がんのがん化に深く関与する可能性を示すと理解された。　大腸がんの発生が性差で異なる理由は目下不明であるが、事実をまず受け止め、超加工食品の利便性と有害性を理解することで、現代社会を健康的かつ安全に生き抜くために食の在り方を見直す必要がある。本論文は、超加工食品の利便性優先に警鐘を鳴らす意味からも大きな意義がある。　超加工食品の利便性の魅力に惑わされることなく、超加工食品の問題点を正しく認識のうえで賢く利用することを考えるべきではないか。

政府は、現在の健康保険証を2024年秋に廃止し、マイナンバーカードと一体化した「マイナ保険証」に切り替えると発表しました。さまざまなデジタル化が薬局業務にも押し寄せつつありますが、オンライン資格確認システムの導入や情報の管理・活用など大きな変化になりそうです。河野太郎デジタル相は13日午前に記者会見を開き、2024年秋に現在の健康保険証の廃止をめざすと発表した。すでに保険証利用が始まっているマイナンバーカードに一本化する。ただ、カードの交付率は9月末時点で49%にとどまり、普及には課題が残っている。（中略）また、現在は25年3月末までに予定している運転免許証との一体化も「前倒しできないか検討を進める」ことを明らかにした。（2022年10月13日付　朝日新聞デジタル）マイナンバーカードは2015年に通知カードの交付が開始され、2016年に運用が開始となりました。普及率は10月18日までに50％に達しましたが、普及促進のためマイナポイントをばらまいていたのにようやく50％とはちょっとびっくりです。私の周りでは、自身や子供のマイナンバーカードを取得し、きっちりマイナポイントをもらったという話をよく耳にしますので、高齢者の普及率が著しく低いのでは？と思いましたが、意外や意外、60～74歳でも50.1％が交付済みでした。マイナポイントも一定の成果を上げているのかもしれません。健康保険証とマイナンバーカードが一本化されると、保険医療を受けるためにはマイナンバーカードを作るしかなく、普及率が上がることは明確です。ただ、マイナ保険証の普及に賛成したくなるようなデータヘルス改革の具体的な姿が見えないため、ただ手間が増えるだけのような印象を持っている医療関係者は私だけではないはずです。患者の同意があれば診療・投薬情報が共有可能マイナ保険証の患者さん側のメリットとしては、従来の保険証は会社員が転職をしたり自営業者が引っ越しをしたりすると改めて発行してもらう必要がありましたが、マイナ保険証になるとその手間はなくなります。また、マイナポータルというポータルサイトで診療・薬剤・医療費・検診情報が確認でき、医療費控除の手続きでマイナポータルを通じて医療費通知情報の自動入力ができます。個人的には、そろそろ病名を教えてもらえないかと思っていますが、それは明らかになっていません。医療機関・薬局側のメリットとしては、これまで手入力していた保険情報が自動で入力され、患者さんの同意があれば他の医療機関での診療情報や薬剤情報がリアルタイムで確認できるようになります。より広い患者情報を入手して医療に生かし、重複投薬も防ぐことができるようになります。また、2022年度の報酬改定により、オンライン資格確認システムを通じて患者さんの情報を取得した場合に、月1回に限り3点が加算できるようになりました。なお、マイナンバーカードを読み取るためのカードリーダーは無償提供され、それ以外の費用には補助が出る場合もあります。2023年4月以降は全国の保険医療機関や薬局にオンライン資格確認システムへの対応を原則として義務付ける方針ですが、現在導入している医療機関はまだ30％程度にとどまっています。現在の健康保険証が廃止になる2024年秋まであと2年。廃止の期限が延期になるんじゃないかなぁと思ってしまう自分がいますが、今後問題になりそうな高齢者支援についてのフォローも期待したいと思います。

新型コロナに次いで緊急事態が宣言されたサル痘周知の通り、サル痘感染が世界的に拡大している。アフリカ熱帯地方に限局した風土病であったサル痘が、ナイジェリアからの輸入例として英国から世界保健機関（以下、WHO）に報告されたのは2022年5月7日であった（発端症例はナイジェリア滞在中の同年4月29日に発症、5月4日に英国に到着）1）。以後、非常在国への輸入例およびそれらを発端とした国内感染例が続々と発見・報告されてきた。急激な世界的拡大を踏まえ、WHO事務局長は2022年7月23日に「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態（Public Health Emergency of International Concern：PHEIC［フェイク］と発音）」を宣言した2）。PHEICとは、「緊急かつ世界的な健康問題に対して、WHO加盟各国が集中的に資源投下して早期の封じ込めまたは安定化を目指すよう」にとWHO事務局長が発する宣言である。2020年の新型コロナウイルスパンデミックへの宣言に続いて、史上7件目のPHEICとなった。PHEIC宣言後も加盟各国での発見が相次ぎ、2022年9月21現在では105ヵ国から累計6万1,753例の確定患者と23例の死亡がWHOに報告されている3）。わが国でも同9月21日までに、計5例の確定患者が厚生労働省に報告されている4）。うち3例は直近の海外渡航歴があったが、残る2例に渡航歴はない。渡航歴のない2例とも発症直前に海外渡航者との接触があり、輸入例を発端とした国内感染と推定される。ただし、諸外国のように輸入発端例を追跡できないような国内感染拡大には現時点で至っていない。サル痘とはサル痘は人獣共通感染症である。1958年にデンマークの研究所が実験用にアジアから輸入したサルが発疹性疾患を発症し、病変からサル痘ウイルスが分離発見された。これがサル痘 monkeypox の命名由来であるが、後の研究により本来の自然宿主はアフリカ熱帯地域のリス、その他の齧歯類と推定された。実験的感染も含めると、サル痘ウイルスはヒトをはじめとする40種以上の動物種に感染することがわかっている5）。アフリカ熱帯地域の野生動物間で循環しているサル痘ウイルスが、感染動物と接触したヒトにも感染する例が、1970年以降コンゴ盆地（アフリカ中央部）および西アフリカの諸国で散発的に報告されてきた。ヒト発端例から数100例に拡大したアウトブレイクも同地域で何度か発生している。サル痘ウイルスは天然痘（痘瘡）ウイルスと同じオルソポックスウイルス属に属し、クレードI（旧称：コンゴ盆地型）とクレードII（旧称：西アフリカ型）の2系統に分類される6）。クレードIによる致死率は10％前後だが、クレードIIのそれは1～数％と比較的軽症である。現在世界で拡大しているサル痘ウイルスは主としてクレードIIとされており7）、確定症例中の死亡数が少ないのはそのためと考えられる。サル痘ウイルスは主として接触感染する。ごく近距離かつ長時間の対面による飛沫感染もありうるが、大半は皮膚と皮膚、またはウイルスの付着した衣類などと皮膚の濃厚接触による感染とされる。性的接触後の感染も多く報告されているが、性的接触に伴う皮膚同士の濃厚接触が感染経路と考えられ、一般的な性行為感染とは異なる。現時点では圧倒的に男性の報告が多く、女性や小児の報告は一部である。サル痘の症状は、根絶された天然痘（痘瘡）のそれにかなり似通っている。ウイルス感染後1～2週間（最大21日間）の潜伏期を経て、発熱、リンパ節腫脹等の非特異的な前駆症状で発症する。前駆症状の1～3日後に全身に発疹が出現するが、天然痘と同じくすべての発疹が同期して丘疹→水疱→膿胞→痂皮へと進行する。類似の水疱性疾患である水痘の発疹が互いに同期せずバラバラに進行するのとは異なるが、多数のサル痘報告の中には発疹が同期しないケースも散見されるため、鑑別に注意を要する。発疹は痂皮が脱落するまでの2～4週間は感染性を保ち、その間の濃厚接触によって感染が拡がる。ほとんどが自然治癒するが、まれに発疹部への細菌2次感染、肺炎、脳炎、角膜炎などの合併症を生ずる。妊婦や小児が特に合併症を生じやすいとされる。診断は発疹病変検体からのウイルス遺伝子検出（PCR法）が有用であり、厚生労働省による届出基準でも採用されている8）。特異的治療薬として、欧州では tecovirimat が承認されている。わが国には承認済みの特異的治療薬はないが、「tecovirimat のサル痘への効果と安全性を検証する特定臨床研究」が国立国際医療研究センターにて進行中である。サル痘のより詳しい臨床情報については、他の総説記事などをご参照いただきたい。 日本の法令上の扱いサル痘はわが国では感染症法で4類感染症に指定されており、全数届出疾患である。1・2類感染症とは異なりまん延防止のための公費入院制度がないため、入院および治療の費用は患者負担となる（前述の tecovirimat の特定臨床研究の対象となれば研究費が適用される）。検疫法にはサル痘の指定がないため、海外から到着した疑い症例を検疫所が発見しても検疫法に基づく行政検査ができない。近隣自治体に知らせて感染症法に基づく検査につなげる（自治体が指定する医療機関へ移送を検討する）必要があり、患者自身のためにもまん延防止のためにも検疫所と自治体との連携が重要である。オルソポックスウイルス属と天然痘ワクチン（種痘）本稿の本題はサル痘に対するワクチンであるが、サル痘ワクチンを知るにはまず天然痘とそのワクチンを知らねばならない。1）天然痘ワクチンサル痘ウイルスは天然痘ウイルスと同じオルソポックスウイルス属に属する。天然痘は数千年にわたり人類を脅かしてきたウイルス性発疹性疾患である。WHO主導の世界的な天然痘ワクチン接種（種痘）キャンペーンにより、1980年についに世界からの根絶が宣言された。有効なワクチンがあった以外に、動物宿主がなくヒトにしか感染しない、持続感染例がないなどの好条件が重なり、人類初の根絶病原体となった。サル痘の臨床症状は天然痘と似通っている。天然痘という病名は英語で smallpox だが、病原体である天然痘ウイルスは variola virus と呼ばれる。天然痘ウイルスには variola major および variola minor の2種があった。Variola major は19世紀末まで猛威を奮い、致死率は30％前後に及んだ。Variola minor は19世紀末に登場し、majorに取って代わって世界に拡大した。Variola minor の致死率は1％前後とmajorよりは軽症であったが、それでも1％の致死率は重大であり根絶の努力がなされた。死亡は感染の1～2週後に生じたが、死に至る詳細な病態生理はわかっていない。重度のウイルス血症やそれに伴うサイトカインストームが主因だったのではと推測されている9）。2）天然痘ワクチンの歴史とワクシニア vaccinia ウイルスオルソポックスウイルス属には牛痘ウイルスも含まれる。牛痘ウイルスはその名の通り牛に感染して水疱性疾患を生ずる病原体だが、牛を扱う農夫など濃厚接触するヒトにも感染することが古くから知られていた。ヒトに限局される天然痘とは異なり、牛痘は人獣共通感染症である。そして、牛痘感染歴のある者は天然痘に感染しないことも経験的に知られており、西暦1000年ごろにはすでにインドや中国で天然痘予防目的にヒトに牛痘を感染させる手法が行われていたとされる。これを世界で初めて科学的に確立し19世紀初頭に論文として世に報告したのが、英国のエドワード・ジェンナーであった10）。ラテン語で牛を意味する vacca を語源として、接種に用いる牛痘製剤を vaccine、牛痘接種（種痘）を vaccination とジェンナーが名付けたことは広く知られている。後に種痘に限らず、病原体予防薬全般について vaccine/vaccination の語が使われるようになった。そして、ジェンナーによる論文出版後の19世紀に種痘は世界へ急速に拡大した。種痘製剤を量産するために、牛の皮膚に人為的に牛痘ウイルスを植え付けて感染させ、病変から次の原料を採取するという手法が広く行われた。驚くことに、牛以外にも羊、水牛、兎、馬なども利用され、時には牛痘ではなく馬痘ウイルスすら使われた。20世紀に近代的なワクチン製法が確立される過程で、種痘製剤に含まれるウイルスはワクシニア vaccinia と名付けられた。その時点でワクシニアウイルスは、自然界の牛痘ウイルスからは遺伝的に大きく異なっていた。ジェンナー当時の牛痘ウイルスが100年以上にわたり生体動物を用いて継代培養される過程で、変異を繰り返した上に、他のオルソポックスウイルス属との交雑も起きたと推測されている。したがって現代の種痘製剤（天然痘ワクチン）の原料は、自然界の牛痘ウイルスではなく、実験室にのみ存在するワクシニアウイルスである。3）天然痘ワクチンの世代と種類これまで実用化されてきた天然痘ワクチンは表1のように3世代に分類される。表1　天然痘ワクチンの世代と特徴画像を拡大する天然痘の根絶に向けて接種キャンペーンが実施されていた当時の天然痘ワクチンを第1世代と呼ぶ。19世紀のままの生体動物による製法で生産され、無菌処理を施して凍結乾燥されていた。この間に免疫原性が高い優良株がいくつか確立された。しかし、キャンペーン進行による自然罹患者の減少と引き換えに、ワクチンの重篤な副反応が目立つようになった。種痘性湿疹 eczema vaccinatum、進行性ワクシニア progressive vaccinia、全身性ワクシニア generalized vaccinia といった致死性の極めて高い重篤皮膚病変や、高い致死率と神経学的後遺症に至る種痘後脳炎・脳症などが報告された。いずれも数10万接種～100万接種に1件程度と低頻度ではあったが、わが国を含む各国で問題視された11）。やがて1980年に根絶が宣言されると種痘は中止され、生産済みの第1世代ワクチンは凍結保存された。その後の1987年旧ソ連崩壊に伴う天然痘ウイルス拡散懸念や、2001年の米国同時多発テロ後の炭疽菌テロなどがきっかけで、天然痘ウイルスを利用した生物テロを想定してワクチンを常備する気運が米国を中心に高まった。この時期に生産された製剤を第2世代と呼ぶ。第2世代は、第1世代で確立されたワクチン株を生体動物ではなく細胞培養やニワトリ胚培養など現代的製法で生産したものである。天然痘はすでに根絶されていたため、ワクチンの効果は被験者の免疫応答（すなわち代理エンドポイント）を第1世代ワクチン当時と比較する形で測定された。しかし、第1世代と同じウイルス株を使っていたため、安全性の懸念は払拭されなかった。米国軍人などに第2世代製剤を接種した際の複数の2000年代の研究で、接種後心筋炎が背景リスクよりも有意に高いことが示されている12-15）。第1世代で問題視された安全性問題をクリアするために、免疫原性を保ったまま副反応を減らすよう、弱毒化ワクシニアウイルス株も順次開発された（第2世代までは非弱毒株）。弱毒化ワクシニアウイルス株由来の製剤を、第3世代と呼んでいる。遡ること1950～60年代にはアンカラ株（modified vaccinia Ankara：MVA）と呼ばれる弱毒株が開発されている。トルコのアンカラで数100世代継代培養されて遺伝子の15％が変異したこの株は、既存製剤よりも免疫原性は劣るが副反応も避けられるため、根絶前のキャンペーンでは既存製剤接種に先立つ接種に用いられた。また、1970年代には、わが国の橋爪 壮氏がヒト体内での増殖能を不活性化した LC16m8株を開発している16）。現在わが国でテロ対策に備蓄されている天然痘ワクチン（痘そうワクチン LC16「KMB」）は LC16m8株由来であり、自衛隊での小規模な研究であるが免疫原性と安全性は確認されている17）。一方、欧米ではMVA由来の新たな製剤が2010年代に開発されて同じく備蓄されている（Bavarian Nordic社による開発で通称 MVA-BN、商品名は国・地域ごとに異なる）18）。ワクシニアウイルスによるワクチンとオルソポックスウイルス属の交叉抗原性上記の歴史からわかる通り、天然痘ワクチンは天然痘ウイルス自体が原料ではなく、同じオルソポックスウイルス属である牛痘ウイルス（誕生当時）またはワクシニアウイルス（現代）が原料である。同じウイルス属とはいえ異なる種のウイルスを用いたにもかかわらず、このワクチンは天然痘ウイルスを根絶するほどの効果を示した。他のワクチン予防可能疾患において、異なる種の病原体を原料としたワクチンが充分な効果を示した例はない。すなわち、オルソポックスウイルス属は種同士の交叉抗原性が非常に強いと言える。属内での交叉抗原性の強さから、天然痘ワクチンを同じくオルソポックスウイルス属であるサル痘ウイルスの予防にも応用する発想につながる。サル痘予防としての天然痘ワクチン今回の世界的流行以前にも、サル痘はアフリカでアウトブレイクを繰り返し、時に非常在国での小規模アウトブレイクも起こしてきた19）。繰り返すが、サル痘ウイルスは天然痘ウイルスや牛痘ウイルス/ワクシニアウイルスと同じオルソポックスウイルス属である。属内の交叉抗原性が強いことの証左として、アフリカでのサル痘アウトブレイクで天然痘ワクチン（種痘）が結果的に奏効した実績がある。1980年代の古い観察研究ではあるが、当時のザイール（現コンゴ民主共和国）でのサル痘アウトブレイク時に、濃厚接触者の種痘歴の有無と発症の関連を調査したものがある。これによると、種痘歴がある場合の濃厚接触後発症は、種痘歴なしでの濃厚接触後発症に比べて、相対リスク減少が85.9～87.1％であった（※データから著者算出）20）。すなわち、種痘歴があることでサル痘発症リスクが80％以上低減された可能性がある。こうした知見からサル痘コントロール目的に天然痘ワクチンの接種が検討され、各国でのアウトブレイク時には適応外使用として接触者に曝露後接種されることもあった19）。しかし、天然痘ワクチンによるサル痘ヒト感染の予防効果を直接検証した質の高い介入研究はいまだ発表されてない。また、天然痘根絶後の天然痘ワクチンに関する研究のほとんどは、接種後（種痘後）の中和抗体上昇などの免疫学的指標および安全性評価に留まる。根絶前のかなり限定的な観察から、中和抗体価と天然痘の感染阻止にはある程度の相関があることが示唆されてはいるが21）、絶対的な感染阻止指標と証明されたわけではない。ましてや、種痘後の中和抗体価がサル痘の感染阻止とどの程度関連するかも不明である。天然痘ワクチンのサル痘予防効果は、真のエンドポイントでの評価がなされていない点に留意が必要である。こうした状況ではあるが、急激な世界的拡大を踏まえてWHOをはじめ世界の各機関は複数の間接的研究結果を根拠に天然痘ワクチンをサル痘予防に用いるよう承認し、推奨接種対象者を公表している。WHOは2022年8月発表の暫定ガイダンスにおいて、第2世代および第3世代ワクチン双方を表2の対象者に、十分な意思決定の共有（shared decision-making）の下に接種するよう推奨している22）。安全性の観点では第3世代が有利といえるが、第3世代はいまだ生産量および備蓄量が少ないため、世界全体のバランスを重視するWHOの立場としては第2世代も同程度に推奨していると考えられる。表2　 WHOによる天然痘ワクチンのサル痘予防使用の推奨対象者画像を拡大する米国は天然痘予防に承認済みの第2世代 ACAM2000 および第3世代 MVA-BN（商品名：JYNNEOS）の計2種をサル痘予防に緊急承認し、欧州も同じく第3世代 MVA-BN（同：IMVANEX）をサル痘予防に承認し、それぞれにWHOと類似の対象者向けに接種を推奨している23）。なお米国では第2世代 ACAM2000 は第3世代 MVA-BN（JYNNEOS）の代替品substituteの位置付けである。わが国でも2022年8月に、天然痘に承認済みの第3世代 LC16m8株「痘そうワクチンLC16『KMB』」の適応にサル痘予防が追加された24）。接種対象者の選定について同9月現在で厚生労働省からは公式な発表はないが、厚生科学審議会で議論が行われている。また、治療薬 tecovirimat の特定臨床研究と並んで、国立国際医療研究センターにおいて同ワクチンの曝露前接種および曝露後接種が共に特定臨床研究として実施されている（同ワクチンの適応追加前に計画されたため、通常の臨床研究ではなく特定臨床研究が選択された）。わが国もサル痘侵入に対して迅速に対応していると言えよう。おわりに2022年9月時点ではわが国へのサル痘侵入例は数えるほどであり、諸外国のような国内感染拡大には至っていない。一般医療機関でサル痘患者に対応したり、天然痘ワクチンを接種する状況からは、現時点では程遠い。よって現状ではワクチンの接種手技や副反応などに通暁する必要は乏しく、本稿では天然痘ワクチンの歴史とサル痘流行における現状を整理するに留めた。しかし、新型コロナウイルス同様、国内感染例がある閾値を超えれば急速に拡大する可能性が常にある。読者には最新情報を収集していただくと共に、天然痘ワクチン接種が広範囲の医療機関で実施される状況が訪れるならば筆者も情報更新に努めたい。参考となるサイト厚生労働省　サル痘について1）WHO Disease Outbreak News. Monkeypox-United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland.; 2022.（2022年8月8日閲覧）2）WHO. Second Meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR) Emergency Committee Regarding the Multi-Country Outbreak of Monkeypox.; 2022.（2022年8月8日閲覧）3）WHO. Multi-Country Outbreak of Monkeypox --- External Situation Report 6, Published 21 September 2022.2022.（2022年9月22日閲覧）4）厚生労働省. サル痘について. Published 2022.（2022年9月21日閲覧）5）Parker S, et al. Future Virol. 2013;8:129-157.6）WHO. Monkeypox: Experts Give Virus Variants New Names.2022.（2022年8月21日閲覧）7）Benites-Zapata VA, et l. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2022;21:36.8）厚生労働省. サル痘 感染症法に基づく医師及び獣医師の届出について.（2022年9月9日閲覧）9）Martin DB. Mil Med. 2002;167:546-551.10）Jenner E. An Inquiry into the Causes and Effects of the Variolae Vaccinae.; 1802.（2022年9月9日閲覧）11）平山宗宏. 小児感染免疫. 2008;20:65-71.12）Arness MK, et al. Am J Epidemiol. 2004;160:642-651.13）Eckart RE, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:201-205. 14）Lin AH, et al. Mil Med. 2013;178:18-20.15）Engler RJM, et al. PLoS One. 2015;10:e0118283.16）橋爪 壮. 小児感染免疫. 2011;23:181-186.17）Saito T, et al. JAMA. 2009;301:1025-1033.18）Volz A, et al. Adv Virus Res. 2017;97:187-243.19）Simpson K, et al. Vaccine. 2020;38:5077-5081.20）Jezek Z, et al. Bull World Health Organ. 1988;66:465-470.21）Sarkar JK, et al. Bull World Heal Organ. 1975;52:307-311.22）WHO. Vaccines and Immunization for Monkeypox - Interim Guidance 24 August 2022.2022.（2022年9月9日閲覧）23）UKHSA. Recommendations for the Use of Pre-and Post-Exposure Vaccination during a Monkeypox Incident - Updated 26 August 2022.2022.（2022年8月26日閲覧）24）医薬・生活衛生局医薬品審査管理課. 審議結果報告書 乾燥細胞培養痘そうワクチンLC16「KMB」.2022.（2022年10月6日閲覧）講師紹介

※本症例は、患者さんのプライバシーに配慮し一部改変を加えております。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。《今回の症例》年齢・性別50代・女性主訴動悸、労作時息切れ現病歴約10年前に健診で不整脈を指摘されていた。2ヵ月前に労作時息切れが出現し、慢性心不全と診断された。カルベジロールを開始すると心不全症状の改善を認めた。1ヵ月前に汎血球減少が出現し精査が行われ、急性前骨髄性白血病（APL）と診断された。化学療法前の心エコーでは左室拡張末期径64mm、左室駆出率53%、軽度僧帽弁閉鎖不全症を認めた。イダルビシン（48mg/m2）、オールトランス型レチノイン酸（ATRA）投与による寛解導入療法が施行され、治療開始後6週目に寛解となった。続いて、ダウノルビシン（100mg/m2）、ATRA投与による地固め療法が1コース施行された後、動悸、労作時息切れが出現し、心電図で心室期外収縮（PVC：premature ventricular contraction）頻発、心エコーで左室収縮能低下を認め、精査加療のため入院となった。現症血圧 90/52mmHg、脈拍数 70bpm 不整、SpO2 98%（酸素投与なし）、結膜貧血なし、頚静脈怒張なし、心音I音減弱、III音あり、心雑音なし、呼吸音清、下腿浮腫なし採血BNP 570.7pg/mL胸部X線CTR 57%、肺うっ血なし、胸水なし心電図洞調律、II・III・aVF・V4-6誘導でST低下・平坦〜陰性T波、PVC頻発（左脚ブロック型・正常軸、右脚ブロック型・右軸偏位の2種類）（図1上）心エコーびまん性左室壁運動低下 （左室拡張末期径/収縮末期径 66/56 mm、左室駆出率 28%）、中等度僧帽弁閉鎖不全症、肺高血圧症疑い （三尖弁圧較差 39 mmHg、下大静脈径 13 mm、呼吸性変動良好）ホルター心電図総心拍数12万6,988拍/日、心室期外収縮（PVC）4万8,780拍/日 （総心拍数の38%、うち最多波形20%、2番目に多い波形18%、最長12連発）、上室期外収縮22拍/日 （総心拍数の0.1%未満）（図1下）（図1）画像を拡大する画像を拡大する上）12誘導心電図における2種類のPVC。赤枠：左脚ブロック型・正常軸、青枠：右脚ブロック型・右軸偏位下）ホルター心電図におけるPVCのパターン。赤枠と青枠はそれぞれ12誘導心電図におけるPVCに一致する。【問題】今後の治療に関する下記の選択肢について、正しいものはどれか？a. β遮断薬を減量する。b. ATRAを中止する。c. アントラサイクリンを減量し継続する。d. 血清K+4.0mEq/L以下を目標に調整する。e. PVCに対しカテーテルアブレーションを施行する。1）Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022 Aug 26.[Epub ahead of print]2）日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン：2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン3）Fonarow GC, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:190-199.4）Buza V, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10:e005443.5）Montesinos P, et al. Blood. 2009;113:775-783.6）Dubois C, et al. Blood. 1994;83:3264-3270.7）Lacasse Y, et al. Can J Cardiol. 1992;8:53-56.8）Kishi S, et al. Int J Hematol. 2000;71:172-179.9）日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン：2018年改訂版 不整脈非薬物治療ガイドライン講師紹介

第51回　英語で「代わりに診てくれませんか？」は？Could you please cover my patients this weekend?（今週末、私の患者さんを代わりに診てくれませんか？）Sure, I can deal with it.（もちろん、引き受けますよ）《例文1》I’m going to explain the test result on behalf of Dr. Green.（グリーン先生の代わりに検査結果を説明します）《例文2》You can take paracetamol instead of ibuprofen.（イブプロフェンの代わりにパラセタモールを内服しても構いません）《解説》日本語の「代わりに～する」に当たる表現は英語では複数あり、それぞれ少しずつニュアンスが異なります。日本語でも仕事などを「カバーする」という言い方はよく使われますが、英語でも同様に、“cover”は「代わりに」引き受けるといった意味があります。「何かの代わりに」もしくは「自分の代わりに」という意味をより強めたい場合には、“instead of〜”または“on behalf of”や“on one’s behalf”といった表現が使われます。また、“instead of〜”では、痛み止めとしてのパラセタモールかイブプロフェンかといった「代わったものも同等である」という印象をもたらすのに対し、“on behalf of”または“on one’s behalf”では、「元の何かに代わって“代表して”対応する」といったニュアンスが加わります。たとえば、“I cannot attend the conference, so my colleague will give a presentation on my behalf”（私は学会に参加できないので、私の同僚が代わりにプレゼンを行います）といった使い方をします。講師紹介

依存症治療薬ナルトレキソン（naltrexone）低用量（LDN）を新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後症状（Post COVID-19 Syndrome；PCS）患者52人に試しに2ヵ月分処方したところ調べた7項目のうち6つの改善が認められました1,2）。naltrexoneは50 mg投与でオピオイド（アヘン）遮断作用を担いますが、その10分の1未満の1～4.5 mgの低用量投与は独特の免疫調節活性をどうやら有し、low dose naltrexoneにちなんでLDNと呼ばれ、いつもの用量のnaltrexoneとは区別されています。LDNに特有の作用はオピオイド成長因子受容体（OGF）遮断、Toll様受容体4炎症経路阻害、マクロファージ/マイクログリアの調節、T/B細胞の阻害などによるらしく、数々の病気への効果が小規模試験や症例報告で示唆されています。たとえばいつもの治療が不十分な炎症性腸疾患（IBD）患者47人への投与で寛解を促す効果3）、今では筋痛性脳脊髄炎（ME）/慢性疲労症候群（CFS）と呼ばれる慢性疲労症候群（CFS）の患者3人への投与でその治療効果4）が示唆されています。また、関節リウマチ（RA）、線維筋痛症、多発性硬化症、疼痛症候群患者へのLDN投与では抗炎症薬が少なくて済むようになりました。アイルランドのユニバーシティ・カレッジ・ダブリン（UCD）の感染症専門家John Lambert氏はライム病と関連する痛みや疲労の治療にLDNを使っていたことから、COVID-19罹患後症状へのLDNの使用を同僚に勧めました。するとすこぶる評判が良く、それではということで彼はCOVID-19罹患後症状、俗称long COVIDへのLDNのまずは安全性、さらには効果も調べる試験を計画しました2）。試験には52人が参加し、それらのうち38人がLDN服用を始めました。2人は有害事象を生じてLDNを中止し、36人が2ヵ月のLDN服用期間後の問い合わせに回答し、症状や体調の指標7つの変化が検討されました。結果は有望で、それら7つ中6つ（COVID-19症状、体の不自由さ、活力、痛み、集中、睡眠障害）の改善が認められました。気分は改善傾向を示したものの有意レベルではありませんでした。Lambert氏のライム病患者への使用目的と符合し、LDNは痛みに最も有効でした。今回に限らずLDNの慢性痛緩和効果はこれまでのいくつかの試験でも認められています。先立つ試験でも示唆されているとおりLDNはどうやら安全で、LDN服用中止に至る有害事象を生じたのは2人のみで、被験者のほとんど95％（36/38人）は無事にLDNを服用できたようです。今回の試験は対照群がないなどの不備があり、示唆された効果が全部LDNの手柄と判断することはできません。Lambert氏はLDNの効果の確かさを調べる大規模試験を計画しています。Lambert氏の他にもCOVID-19罹患後症状へのLDN の試験があります。米国ミシガン州のサプリメント企業AgelessRx社はCOVID-19罹患後症状患者の疲労の軽減や生活の質の改善を目当てとするLDNとNAD+併用の下調べ試験（pilot study）を実施しています5,6）。医薬品以外のCOVID-19罹患後症状治療の開発も進んでいます。その1つが嗅覚消失を脳刺激装置で治療する取り組みです7,8）。いわずもがな嗅覚消失はCOVID-19の主症状の1つであり、日にち薬で回復することも多いとはいえ一向に回復しないことも少なくありません。嗅覚や味覚の突然の変化を被ったCOVID-19患者およそ千人を調べた試験の最近の結果報告によると、COVID-19診断から少なくとも2年経つ267人のうち嗅覚消失が完全に解消していたのは5人に2人ほど（38％）で、半数超（54％）は部分解消にとどまっており、13人に1人ほど（7.5％）は全く回復していませんでした9）。そういった嗅覚消失患者の嗅覚の回復を目指して開発されている人工嗅覚装置は難聴を治療する人工内耳が脳で処理できる電気信号に音を変えるように匂いの信号を脳に移植された信号受信電極に送ります。それが匂い成分ごとに異なるパターンで脳の嗅球を刺激して匂いを把握できるようになることを目指します。販売に向けた協力体制も発足しており、そう遠くない未来、向こう5～10年に製品の発売が実現するかもしれません8）。参考1）O'Kelly B, et al. Brain Behav Immun Health. 2022;24:100485.2）Addiction drug shows promise lifting long COVID brain fog, fatigue / Reuters3）Lie MRKL, et al. J Transl Med. 2018;16:55.4）Bolton MJ, et al. BMJ Case Rep. 2020;13:e232502.5）AgelessRx Launches Pilot Post-COVID Clinical Trial / AgelessRx6）Pilot Study Into LDN and NAD+ for Treatment of Patients With Post-COVID-19 Syndrome（Clinical Trials.gov）7）Bionic nose could help people smell again / Nature8）WITH THIS BIONIC NOSE, COVID SURVIVORS MAY SMELL THE ROSES AGAIN / IEEE Spectrum9）McWilliams MP, et al. Am J Otolaryngol. 2022;43:103607.

　MSDは10月19日、一般流通を9月16日に開始した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の経口治療薬モルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）について、承認後の最新情報として特定使用成績調査の中間報告などをメディアセミナーにて発表した。調査の結果、添付文書の改訂が必要になるような大きな安全性事象は認められなかったことや、外来患者に使用した際の転帰として死亡はなく、人工呼吸器の使用も低く抑えることができたとして、本剤の有効性が提示された。　同社代表取締役社長のKyle Tattle氏によると、本剤は国内にて2021年12月24日に特例承認を取得し、これまでに60万人以上に使用されたという。本剤は、承認当初は供給量が限られていたため、厚生労働省が所有したうえで、重症化リスクのある患者に、決められた流通網を通して医療機関や薬局に配分が行われていたが、供給量が増加したことで、2022年8月18日に薬価基準収載となり、9月16日には一般流通を開始した。　白沢 博満氏（同社代表取締役上級副社長兼グローバル研究開発本部長）は、リアルワールドデータを中心に、承認後の最新情報について解説した。2021年12月24日～2022年6月23日に、同剤の販売開始から6ヵ月間行った市販直後調査では、約20万1,710例に本剤が使用され、症例から安全性情報を収集した結果、添付文書の改訂が必要になるような大きな安全性事象は認められなかった。また、調査予定症例数を3,000例として、より詳細な安全性と有効性を評価する特定使用成績調査（2021年12月27日～2024年12月末日予定）において、2022年6月15日までの中間解析結果も公開された。　主な結果は以下のとおり。・安全性解析対象となった1,061例は、年齢中央値68歳、投与開始時点で外来患者696例（65.60％）、入院患者317例（29.88％）、その他（介護保健施設など）4.52％。本剤投与開始前のCOVID-19重症度では、軽症が931例（87.75％）、中等症Iは104例（9.80%）、中等症IIは23例（2.17％）であった。・主な重症化リスク因子は、65歳以上の高齢者が603例（56.83%）で最も多く、次いで高血圧が459例（43.26%）、喫煙が262例（24.69%）であった。・新型コロナワクチンの接種歴がある人は883例（83.22％）で、2回接種は668例（62.96％）であった。・安全性集計の結果、副作用が発現したのは72例（6.79％）であり、4例以上発現した副作用として、下痢（26例）、発疹（6例）、浮動性めまい（5例）、軟便（4例）が報告された。重篤な副作用の発現は4例で、発疹、肝機能異常、COVID-19増悪、間質性肺炎増悪であった。・有効性解析対象となった1,021例は、外来患者658例（うち最終アウトカム不明29例）、入院患者315例、その他（介護保健施設など）48例。・外来患者における本剤投与開始日から29日までの入院（隔離入院・検査入院などの投与前から予定していた入院を除く）は17例（2.70%）、死亡は0例であった。・入院患者における本剤投与開始日から29日までの死亡は2/254例（0.79％）、酸素投与開始あり13/247例（5.26％）、酸素投与または機械的人工換気（ECMO含む）開始あり13/247例（5.26％）であった。複合エンドポイントでは発現率は5.49%であった。　本結果に加え、白沢氏はモルヌピラビルについて海外で実施された臨床試験についても言及した。査読前論文ではあるが、英国・オックスフォード大学で実施されたPANORMIC試験の結果によると、約2万6,000例（平均年齢56.6歳、ワクチン接種済約99％）において、最初の完全回復までの期間（中央値）が、モヌルピラビル群は9日間、非モヌルピラビル群が15日となり、本剤投与によって6日間短縮されたことが認められた。　続いて登壇した相良 博典氏（昭和大学医学部内科学講座 呼吸器・アレルギー内科学部門 主任教授）は、COVID-19の治療の現状と経口治療薬への期待について講演した。昭和大学病院における新型コロナ治療薬の使用状況について、モルヌピラビルは、軽症患者75例に対して重症化予防のために使用された結果、人工呼吸器の使用症例が0％となり、本剤は効果のある薬剤として位置付けていると述べた。また、新型コロナ感染による後遺症についても、今後はより早期に治療介入することで後遺症の症状も抑えられる可能性があるという。本剤の一般流通開始への期待として、発症早期（5日以内など）に使用できるようになるため重症化防止を促進することや、入院リスクの高い高齢者へ早期に使用することで、負担する医療費や、入院による合併症、ADLの低下といった入院に伴うリスクを低減できることを挙げた。若年者でもサイトカインストームで重症肺炎の死亡率が高くなるため、抗インフルエンザウイルス薬のように軽症者から早期に使える薬剤としても期待できると述べた。

　抗コリン薬は、コリン作動性を遮断することで主要な治療効果や二次的な作用を発現する薬剤である。認知症患者に対する抗コリン薬の使用は、中枢作用に対しとくに敏感である可能性が示唆されている。また、抗コリン薬は、認知症治療で主に用いられるコリンエステラーゼ阻害薬の作用にも拮抗するため、注意が必要である。英国・カーディフ大学のAnnabelle Hook氏らは、英国の急性期病院における認知症患者に対する入院前後の抗コリン薬の使用状況を調査するため、横断的多施設共同研究を実施した。その結果、コリンエステラーゼ阻害薬治療を行っている場合でも、認知症患者に抗コリン薬が使用されており、入院時よりも退院時において抗コリン薬負荷が有意に高いことが明らかとなった。BMC Geriatrics誌2022年10月6日号の報告。　対象は、2019年に英国の急性期病院17施設を受診した認知症患者352例。すべての患者が、外科病棟、内科病棟、高齢者介護病棟のいずれかの入院患者であった。各患者の薬物療法に関する情報は、標準化されたフォームを用いて収集した。抗コリン薬負荷は、エビデンスベースのオンライン計算機により算出した。入院時および退院時の抗コリン薬使用との関連を調査するため、ウィルコクソンの順位検定を用いた。　主な結果は以下のとおり。・入院時、抗コリン薬負荷スコア1以上の患者は37.8％、3以上の患者は5.68％であった。・退院時、抗コリン薬負荷スコア1以上の患者は43.2％、3以上の患者は9.1％であった。・入院時から退院時にかけてのスコアの増加は、統計学的に有意であった（p＝0.001）。・向精神薬は、退院時に使用される抗コリン薬の中で最も多かった。・コリンエステラーゼ阻害薬使用患者の44.9％に対し、抗コリン薬が使用されていた。

　今冬は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に加え、季節性インフルエンザの同時流行が危惧されている。発熱や倦怠感など症状を同じくするものもあり、外来などでの鑑別で混乱を来すことが予想されている。そこで、日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏［東京大学医科学研究所附属病院長］）は、10月20日に同学会のホームページで「この冬のCOVID-19とインフルエンザ同時流行の際の注意点」を発表した。　本稿では、緊急避難的な措置の一例として「COVID-19、インフルエンザ同時流行となった場合の外来診療フローチャート」を示すとともに、外来診療フローチャートについて6つのポイントを説明している。1）COVID-19（コロナ）・インフルエンザ（インフル）同時流行に備える体制の必要性・オーストラリアや東アジアの疫学情報から今冬のコロナ・インフルの同時流行の可能性を示唆。最悪の事態を想定し、対策を講じる必要。・とくにオーストラリアでは、インフルの流行が2ヵ月前倒しで生じた。・インフルの流行が起きなくても、相当に大きなコロナ第8波が来る可能性を想定。・冬季は他の呼吸器感染症の流行もみられやすい時期であり、必要な場面での適切なマスク着用、3密回避・換気対策を引き続き継続するよう依頼。2）ワクチン接種のお願い・コロナ・インフルの同時流行に備えて、両ワクチンの速やかな接種を依頼。・両ワクチンの同時接種も可能であることを周知。・コロナワクチンとしてオミクロンBA.1、オミクロンBA.4、5対応の2種類（2価ワクチン）が利用可能。従来のワクチンに比べて2価ワクチンの高い有効性が推定されている。3）診療体制の基本：重症化リスクに応じた対応・コロナ、インフルの診療の原則は対面診療。・外来診療のひっ迫が想定される場合、医療機関への受診は重症化リスクの高い人（高齢者、基礎疾患を有する人、妊婦、小学生以下の小児）を優先。・重症化リスクが低い人は、新型コロナ検査キットによる自己検査を推奨し自宅療養へ誘導。4）診断検査の基本：コロナ・インフル同時簡易抗原検査の利用・医療機関では、コロナ・インフル同時簡易抗原検査（コンボキット）を有効に活用。・コンボキットによる判定が難しい場合に備え、コロナ遺伝子検査も実施できるように準備。・流行到来前に、市販の新型コロナ検査キットを購入しておくよう説明。5）健康フォローアップセンターへの登録と相談・自己検査でコロナ陽性となった人は、健康フォローアップセンターへの登録を指導。・症状の悪化や不安を感じる場合には、健康フォローアップセンターに連絡し、医療機関の受診を相談。6）電話・オンライン診療の活用と注意点・電話・オンライン診療では、対面診療に比べて得られる情報は限定されることに注意。・電話・オンライン診療で判断に迷う場合、重症化を否定できない場合には受診をお願いする。・電話・オンライン診療で、対症療法としての解熱剤、鎮咳剤に加えて、インフルの可能性が高いと判断する場合には抗インフル薬の処方も可能。・インフルの診断は、コロナ自己検査陰性、地域でのインフル流行状況、インフル感染者との接触歴、急激な発熱・筋肉痛などの臨床症状を参考に実施。　なお、学会では、「COVID-19・インフルエンザが同時流行していない状況では、対面診察の上、早期診断・早期治療することが基本」と注意を促している。

　脳底動脈閉塞に起因する脳梗塞の症状発現から6～24時間が経過した患者では、血栓除去術は内科的治療と比較して、90日時の機能状態が良好な患者の割合が高かったが、手技に伴う合併症と関連し、脳出血を増加させたことが、中国・首都医科大学宣武医院のTudor G. Jovin氏らが実施した「BAOCHE試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2022年10月13日号に掲載された。中国の無作為化対照比較試験　BAOCHE試験は、中国の医師主導非盲検無作為化対照比較試験であり、アウトカムの評価は盲検下に行われた（中国科学技術部の助成を受けた）。参加者は、2016年8月～2021年6月の期間に登録された。　対象は、年齢18～80歳、脳底動脈閉塞に起因する脳梗塞で、症状発現から6～24時間が経過し、修正Rankin尺度（mRS、0［まったく症状がない］～6［死亡］点）のスコアが0または1点、米国国立衛生研究所（NIH）脳卒中評価尺度（NIHSS、0～42点、点数が高いほど神経学的症状の重症度が重い）のスコアが10点以上の患者であった。　被験者は、血栓除去術＋標準的な内科的治療または標準的な内科的治療単独（対照）を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、当初、90日の時点におけるmRSスコア0～4点であったが、良好な機能状態（mRSスコア0～3点）に変更された。安全性の主要アウトカムは、24時間時点の症候性頭蓋内出血および90日死亡率であった。当初の主要アウトカムには差がない　217例が登録され、血栓除去術群に110例、対照群に107例が割り付けられた。全体の年齢中央値は65歳、女性が27％で、無作為化の時点での症状発現後の経過時間中央値は663分、NIHSSスコア中央値は20点だった。アルテプラーゼの静脈内投与が、血栓除去術群の14％、対照群の21％で行われた。事前に規定された中間解析で、血栓除去術群の優越性が確認されたため、その時点で参加者の登録が中止された。　90日時における良好な機能状態の達成率は、血栓除去術群が46％（110例中51例）と、対照群の24％（107例中26例）に比べ有意に優れた（補正後率比：1.81、95％信頼区間[CI]：1.26～2.60、p＜0.001）。当初の主要アウトカムであるmRSスコア0～4点の達成率は、それぞれ55％および43％だった（1.21、0.95～1.54）。　90日時のmRSスコア0～2点の達成率は、血栓除去術群が39％、対照群は14％であった（補正後率比：2.75、95％CI：1.65～4.56）。また、EQ-5D-3Lの質問票（－0.149～1.00点、点数が高いほどQOLが良好）で評価した患者報告による健康状態も、血栓除去術群のほうが良好であった（0.78点vs.0.46点［中央値］、平均群間差：0.24点［95％CI：0.10～0.39］）。　血栓除去術群における再灌流成功率は88％であった。24時間の時点での脳底動脈開存率は、血栓除去術群が92％、対照群は19％だった。　24時間時点で症候性頭蓋内出血は、血栓除去術群が6％（102例中6例）、対照群は1％（88例中1例）で発現した（補正後率比：5.18、95％CI：0.64～42.18）。90日死亡率は、それぞれ31％および42％だった（0.75、0.54～1.04）。また、血栓除去術群では、手技に伴う合併症が11％で認められた。　著者は、「プロトコルのデザイン時には入手できなかった他の試験のデータに基づき、試験中にプロトコルが修正され、とくに主要アウトカムが変更されたことは、この試験の限界である」としている。

＜先週の動き＞1.同時感染拡大に向け救急医療の相談機能強化を要請／消防庁2.高齢者保険料引き上げを検討へ／全世代型社会保障構築会議3.今冬の同時感染に向け、インフル検査キットのOTC化に懸念／日医・厚労省4.女性ではセクハラが精神疾患の主因／過労死防止白書5.医療事務のニチイ学館、ソラストの2社が“談合で処分／公正取引委員会1.同時感染拡大に向け救急医療の相談機能強化を要請／消防庁総務省消防庁は、10月18日に、今後の新型コロナウイルス感染症の感染拡大と季節性インフルエンザとの同時流行によって、救急需要が急増する事態に向けて、外来・入院の機能強化を救急医療機関に呼び掛けるよう各都道府県に求めた。特に今年の夏、新型コロナウイルス感染症の感染拡大によって、多くの地域で救急需要が増加し、119番通報が集中したことにより、一時的に119番通報がつながりにくい時間が発生したこともあったため、今冬までに救急安心センター事業（♯7119）、子ども医療電話相談事業（＃8000）、救急相談アプリを拡充するなど体勢を備え、住民に対し、医療機関の受診や救急車の要請に迷う場合にこれらの活用を改めて周知徹底することを求めている。（参考）救急医療の機能強化要請、同時拡大を想定 総務省消防庁が都道府県に（CB news）今後の新型コロナウイルス感染症の再拡大及び季節性インフルエンザとの同時流行等による救急需要の増大に備えた救急安心センター事業（♯7119）の全国展開に向けた取組について（消防庁）2.高齢者の保険料引き上げを検討へ／全世代型社会保障構築会議政府は75歳以上の後期高齢者医療制度（後期制度）の医療保険料の引き上げについて全世代型社会保障構築会議で検討に入った。2025年までにすべての団塊の世代が後期高齢者となる中で、制度的な対応が急務であり、負担能力に応じて、すべての世代で、増加する医療費を公平に支え合う仕組みの強化が必要であるとした。具体的には高齢者の保険料賦課限度額や高齢者医療制度への支援金の在り方、被用者保険者間の格差是正の方策などについて見直しを求め、さらに医療費の伸びを適正化するため、給付の効率化を含め、より実効的な取組みについて検討を求めている。（参考）全世代型会議、高齢者保険料上げ提起　健保危機救うか（日経新聞）基礎資料集（全世代型社会保障構築会議）3.今冬の同時感染に向け、インフル検査キットのOTC化に懸念／日医・厚労省日本医師会の中川会長は10月19日の記者会見において、新型コロナウイルスと季節性インフルエンザの同時感染に向け体勢整備は必要としつつも、季節性インフルの検査キットをOTC化には反対の意見を出した。一方、規制改革推進会議の医療・介護・感染症対策ワーキング・グループの会合では、検査キットのOTC化を改めて求める意見が出されたが、厚生労働省は一般の人が検体を正しく採取することが難しく、検査の実施タイミングにも専門的な判断を伴うとして賛同しなかった。現状、インフルエンザの検査キットは法令で「医療用」とされているため、販売先は医療機関に限られ、一般の人は買うことができない。一方、厚生労働省は今冬の感染拡大に向け、同時流行に備えて、コロナの抗原検査キットと解熱鎮痛剤の購入を呼び掛けることを決めており、インフルエンザウイルスとコロナウイルスを同時に調べられる抗原検査キットの製造をメーカーに対し求めており、3,800万回分を確保している。（参考）インフル検査キットOTC化を改めて主張　規制改革WG、厚労省は慎重姿勢（CB news）インフル検査キット「OTC化適切でない」日医会長　規制改革会議は重要課題に（同）検査キットと解熱剤購入呼び掛け＝コロナ、インフル同時流行対策－厚労省（時事通信）コロナとインフル、同時検査OKのキット3,800万回分確保…鼻の粘液使い15分で判定（読売新聞）4.女性ではセクハラが精神疾患の主因／過労死防止白書10月21日に、政府は過労死等防止対策推進法に基づき、国会に報告を行う法定白書「過労死等防止対策白書」を閣議決定した、令和3年版で6回目。この中で、週労働時間60時間以上の雇用者の割合は減少傾向であったが、令和2年の週労働時間80時間以上の雇用者数は、「医療，福祉」では、令和2年3～6月、9～11月で前年同月を上回っていた。過労死などの認定件数について、近年は脳・心臓疾患は減少傾向だが、精神障害は過去10年で6割増と増加傾向にあり、精神疾患の発症要因を性別にみると、男性では長時間労働（32％）、仕事内容・量の変化（25％）であったのに対し、女性ではセクハラ（22％）、悲惨な事故や災害の体験や目撃（22％）が多かった。（参考）令和3年版過労死等防止対策白書精神障害の労災、10年で6割増　セクハラが原因多く（日経新聞）男性は「長時間労働」、女性は「セクハラ」が精神疾患の主因に…過労死防止白書（読売新聞）5.医療事務のニチイ学館、ソラストの2社が“談合”で処分／公正取引委員会公正取引委員会は10月17日に、愛知県と岐阜県の20の公立病院や大学病院が発注した受付や診療報酬請求などの医療事務の委託の入札で、業界大手のニチイ学館およびソラストの2社が平成27年以降に談合を繰り返したとして、独占禁止法違反を認定したと発表した。2社は談合によって医療事務の受注予定者を決定し、受注予定者が受注できるようにしていた。受注総額は約87億円であり、ほぼすべての入札で2社以外の入札はなかった。公正取引委員会はニチイ学館に対して1億2千万円余りの課徴金の納付を命じたが、自ら違反行為を申告したソラストについては、課徴金の対象にはならない。今後、2社に対して、競争入札に参画できないように期間を区切って排除措置命令が下される見込み。（参考）愛知県又は岐阜県に所在する病院が発注する医事業務の入札等の参加業者に対する排除措置命令及び課徴金納付命令について（公正取引委員会）ニチイ学館に排除措置命令　医療事務巡り談合、公取委（日経新聞）医療事務めぐる談合を認定　ニチイ学館に課徴金1億2千万円　公取委（朝日新聞）

　糖尿病患者の4人に1人に合併しうる糖尿病性末梢神経障害性疼痛（DPNP）は、QOLに大きな影響を及ぼし、海外の多くのガイドライン1）では、アミトリプチリン（A）、デュロキセチン（D）、プレガバリン（P）、ガバペンチン（G）が第一選択となっており、日本においても同様である2）。これらの推奨は、システマティックレビューからのエビデンスの強さでなされ、単剤としてデュロキセチンが中等度の推奨、アミトリプチリンおよびプレガバリンが低い推奨とされている。ただし、最適な薬剤あるいは併用すべきかについてのある程度の規模の比較試験は行われていなかった。　そのような背景の中、DPNPに対する単剤および併用療法の有効性について、多施設共同無作為化二重盲検クロスオーバー試験、OPTION-DMが報告され、検討されたどの治療方針でも鎮痛効果は同等であり、併用療法の鎮痛効果は単剤療法を継続した患者より大きいことが示された。　本試験で用いられた薬剤の最大投与量は、アミトリプチリン75mg、デュロキセチン120mg、プレガバリン600mgであるが、単剤での投与量は6週の時点で各群のおよそ半数の患者において、アミトリプチリンが56mg、デュロキセチンが76mg、プレガバリンが397mgで投与されており、デュロキセチンは本邦のDPNPに対する最大投与量を超え、プレガバリンでも標準投与量である300mgを超えていたことから、短期間に投与量の積極的な増量を行うことが重要であることが再確認されている。それでも多くは併用療法へ移行していて、「十分に第一選択薬を投与した」のでは十分とはいえず、「第一選択薬の併用療法」を行うことでさらなる鎮痛効果が期待できる、という新たなエビデンスが登場したことは、臨床的にインパクトのある報告である。　ただし、本試験の結果を実臨床に活用するにはいくつか注意する点がある。どの組み合わせでも「効果は同等」という結果であるが、実際にはどうだろうか。副作用の点からは、プレガバリンではめまい、デュロキセチンでは悪心、アミトリプチリンでは口渇が多く、患者背景上副作用が起きやすい選択は避けるほうが無難であろう。投与量の点からは、本邦でのデュロキセチンの投与上限は60mgであることに注意が必要である。また、プレガバリンは300mg上限のプラセボ対照試験において有効性を証明しえない報告も多かった3）ことから「十二分に」増量することが改めて重要な薬剤であるが確認された。薬価の点ではアミトリプチリンが有利であるが、抗コリン作用のため高用量単剤での高齢者への投与は慎重に考えたい。　本試験の結果の解釈で注意する点も挙げておきたい。DPNPでは1年以内に半数が自然軽減するという報告もある4）。DPNPのプラセボ対照試験におけるプラセボ効果は一般的に高いことから本試験における単剤の奏効率が約40％、併用療法さらに14〜19％に「鎮痛効果を認めた」中には「自然軽減」や「プラセボ効果」も含まれている。また、二重盲検ではあるが医療者には投与量がマスクされておらず患者に「投与量の増量」が認知されプラセボ効果を生じる可能性がある。　それでも、これまでは効果が「不十分」であれば第一選択薬を他剤に切り替えたり、エビデンスや長期的安全性も不足している第二選択薬であるオピオイドを投与したりしていたことを考えると、本試験の「第一選択薬を併用する」新しい治療の「選択肢」は「糖尿病のない人と同じQOL」を目指す糖尿病の合併症治療を考える上で貴重なエビデンス、といえるのではないかと思う。

第53回　僧帽弁狭窄症と日本酒造りの奇妙な共通点今の大学生はとても可哀そうで、大学祭といっても酒類の提供は禁止です。成人年齢は18歳に引き下げられても、20歳未満の飲酒は禁止のままで、それも厳密な運用がなされています。自分は両親が酒に寛大であったこともあり、成人年齢前から酒に接する機会がありました。それが普通なのが昭和でした。そのお陰か、お酒が大好きです。日本酒・ワイン・焼酎・ビールなどを友として毎晩のように盃を重ねています。手取川に代表される石川県産の日本酒は「命の水」ともいえる味わいです。日本酒の製造過程は非常に複雑です。日本酒に限らず酒の醸造では、酵母の働きで糖分をアルコールと二酸化炭素に変えるアルコール発酵が必須です。米はデンプンであり、発酵に必要な糖分を含みません。カビの一種である麹が、米のデンプンをブドウ糖に変える糖化を行います。糖化とアルコール発酵を同時に行う並行複発酵は、とても高度な日本酒の醸造法です。さらに精緻であるのは、乳酸菌の関与です。乳酸菌は日本酒の種となる酒母になくてはならない存在です。酒造りで一番怖いのは、酒樽の中で雑菌が増殖する腐造です。近年でも、酒蔵が腐造により倒産・廃業に追い込まれています。アルコールには殺菌作用がありますから、アルコール発酵が進む前の醸造の初期段階で汚染の可能性が高まります。酒母の中で乳酸菌が増殖し乳酸を産生します。日本酒醸造は、米ヨーグルト造りの過程を含むのです。乳酸の酸性が微生物による汚染を防ぎます。通常の環境では雑菌よりも弱い酵母ですが、酵母は酸性の環境に強く、乳酸の存在下でもアルコール発酵を継続できる特徴をもちます。日本酒造りの過程で、酵母を守り腐造を防ぎながら、最後には自らの作り出した乳酸の殺菌作用で消えて去っていく、それが乳酸菌です。心臓弁膜症は、文字通り弁の機能が低下することによって引き起こされる病気です。心臓弁膜症の中でも僧帽弁狭窄症（mitral stenosis, MS）は、圧倒的多数がリウマチ熱に起因します。リウマチ熱は幼少期のA群溶連菌の咽頭感染が原因です。遺伝的に心臓弁膜の表面組織と溶連菌細胞の抗原に類似性を持つ者では、溶連菌に対して獲得した免疫反応が自己の弁膜組織に対して攻撃を引き起こします。このため慢性炎症が持続し、僧帽弁交連部の癒着と弁尖の石灰化が進みMSに至ります。先進国では、感染症であるリウマチ熱自体がとても稀な疾患になったため、MSの新規発生も激減しました。小生が医師になった30年以上前にはMSは珍しくない疾患でしたが、今では本当に稀な疾患になりました。大学病院でも年に1例遭遇するかどうかという頻度です。MSという疾患への対応を通じて心臓外科の手術技法や器具が発展しました。全身に血液を送る一番重要なポンプである左心室は、僧帽弁と大動脈弁に接続します。弁膜症は弁が開かなくなる狭窄症と、閉じなくなる閉鎖不全症に大別されます。つまり左心系の弁膜症としては、僧帽弁狭窄症・僧帽弁閉鎖不全症・大動脈弁狭窄症・大動脈弁閉鎖不全症の4つに大別されます。少し専門的な話になりますが、僧帽弁閉鎖不全症と大動脈弁閉鎖不全症は左心室に容量負荷が生じます。大動脈弁狭窄症では左心室に圧負荷が生じます。これらの負荷によって左心室は障害され心筋はダメージを受けます。一方で僧帽弁狭窄症（MS）は特殊です。MSでは、左心房から左心室へ血液が流入しにくく、なかなか血液を押し出すことのできない左心房の圧が上昇します。これが肺うっ血をまねき、息切れなどの心不全症状が出現します。左心房が拡大し心房細動という不整脈を引き起こすこともあります。左心房には負荷が生じますが、左心室には全く負荷がないことがポイントです。MSの患者は、症状が重篤であっても左心室機能そのものは、障害されることなく温存されているのです。ボストンのCutlerは1923年に12歳男児の左心室から小さな穴をあけそこから器具で僧帽弁を切開することで僧帽弁狭窄症を手術しています。1948年にフィラデルフィアのBaileyは同様の手術をMSに試みています。余命6ヵ月と言われた24歳女性が生存退院し、その後に出産し育てあげたそうです。この非直視下僧帽弁交連切開術（CMC）は心臓手術の黎明期に盛んに施行されました。左心室機能が保持されているというMS固有の病態が、未成熟な手術手技や不十分な心筋保護であっても患者生存を可能にしたのです。MS患者は、現代からみれば無茶な手術を受けても、僧帽弁の開放が改善するメリットを享受して生き延びることができたのです。このMS患者への手術を重ねる中で、人工心肺や人工弁、心停止中の心筋保護技術が洗練されていきました。そのプロセスを通じて、左心室負荷や心筋ダメージを伴う他の種類の重症弁膜症への心臓外科手術法が確立していったのです。日本酒醸造の話と心臓弁膜症の話には共通の伏線があります。去り際の美学です。日本酒の醸造過程で、酵母を守り腐造を防ぐ役目を果たして、酒樽から消え去っていく乳酸菌。心臓外科の進化の過程で、人工心肺や人工弁、心筋保護法の確立の礎となる役目を果たして、罹患する者が激減し消え去ろうとしている僧帽弁狭窄症。両者ともに、見事な去り際です。満開に咲き誇った桜がはらはらと舞い散る様子は、どこか寂しく儚くもあり、美しくもあります。滅びの美学ともいえます。酒造りと心臓病を同一レベルで比喩し語ることは不遜かもしれません。お許しください。今日もコロナ対策としてアルコールによる体内からの消毒に励みます。膝のうえに猫を乗せ撫でながら日本酒を片手に酔っぱらう、そんな平和が続くことを願うばかりです。

動脈硬化症の身体所見Q38動脈硬化症を評価する手段として、検査の他に身体所見もいくつか報告がみられている。発表されたのは1973年であるが、2000年頃から本邦でも全国的に認知され始めた、視診でとれる動脈硬化症を示唆する身体所見は？

さて、昨年華々しく始まった本連載「ちょっくら症例報告を書いてみよう」ですが、作者多忙のため2回ほど掲載されたところで止まってしまいました。しかし、この度『HUNTER×HUNTER』（冨樫義博・集英社）の連載が再開されるという吉報が届きましたので、本連載も急遽再開することとなりました！「冨樫先生が頑張ってるのに、オレだけ休んでられるかよ…」『HUNTER×HUNTER』連載再開のニュースは、私にそんな気持ちを奮い起こしてくださいました。冨樫先生、ありがとうございます。再び冨樫先生が休載するまでは、感謝の正拳突きを一旦中止して、本連載「ちょっくら症例報告を書いてみよう」を書かせていただきたい所存です。会員の皆さま、どうぞよろしくお願い申し上げます。感染症が今熱いッさて、本連載では「症例報告を書こう」をテーマに掲げておりましたが（ていうか2回しか書いてないけど）、今回からはよりフォーカスして「感染症の症例報告を書こう」をテーマにしたいと思います。なぜなら、私が感染症医だから…そして今、感染症領域が熱いからですッ！新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行は世界を激変させました。そして、それは医学誌の世界も例外ではありません。2020年の1年だけでCOVID-19に関する論文は10万本を超えており、PubMedに掲載された論文の約6％を占めたと言います。当然ながら、たくさんの論文が書かれると、たくさんの論文が引用されます。COVID-19流行によりコロナ論文が大量に生まれたことで、メジャー雑誌、そして感染症関連雑誌は大幅にインパクト・ファクターを上げました。COVID-19が登場した2019～20年にかけて、80％以上の医学誌がインパクト・ファクターを上げたと言われていますが、“NEJM，Lancet，JAMA”などのメジャー・ジャーナルはインパクト・ファクター100超えという異常な状況となっています。また、感染症系のジャーナルも軒並みインパクト・ファクターを伸ばしており、“Clinical Infectious Diseases”（9→21）、“Journal of Travel Medicine”（8.4→39）、“Emerging Infectious Diseases”（6.8→16）、“International Journal of Infectious Diseases”（3.8→12）と大変なことになっています。私のように、EIDとかIJIDにせっせと投稿していたような者としては、自分が持っていた株が値上がりして「億り人」になったような気持ちになります。COVID-19関連で最も引用された論文はLancet誌の41例のケースシリーズです。グーグルスカラー・カウンターによると実に「47,681回」も引用されています。「たったの41例かよ…オレなんかCOVID-19を1,000例以上診てるぜ…!?」とついつい言いたくなりますが、最初に書いたもん勝ちの世界なのであります。COVID-19関連では症例報告でもたくさん引用されることがあります。例えば、卑近な例で言いますと、私がコレスポした「世界最初のガンマ株の症例報告」は155回引用されていますし、アメリカで最初のCOVID-19症例の報告はなんと6,635回です！　症例報告界では最強クラスと言っていいでしょう。とはいっても、私はCOVID-19の症例報告を書こうと言いたいわけではありません。むしろ非コロナの感染症が狙い目なのです。非コロナの症例報告で高IFの医学誌を狙う今はCOVID-19で急激にインパクト・ファクターを伸ばしているこれらの感染症系ジャーナルですが、急に掲載が難しくなっているわけではありません。特にCOVID-19以外の感染症については、競争率が激しくなっているわけではないためハードルは上がりようがありません。実際に私もCOVID-19流行前後で非コロナ感染症の症例報告を複数投稿していますが、特に難化したような印象は持っていません。つまり…今だと非コロナ感染症の症例報告でもインパクト・ファクターの高い医学誌を狙えるのですッ！ということでぜひ感染症系の雑誌（表）に症例報告を書くことをお勧めします。表　感染症領域の医学誌のインパクト・ファクターの変化と筆者による一言メモ画像を拡大する「最近、症例報告が2つEIDってマイナーな雑誌に載っちゃってさ…鼠咬症と納豆菌菌血症って超マニアックな症例ばっかなんだけど…どうせオレなんて誰も見向きもしないマイナーな症例を報告してるだけの永遠の小物だからさ…。え…？　インパクト・ファクター…？　いやいや、大したことないよ…いやいや、たったの16だって！」とか言ってみたくないですか？そう、今ならインパクト・ファクター10超えのジャーナルに症例報告を載せまくることができるのですッ！このタイミングを見逃すなッ！ということで、次回は、感染症の症例報告ならではの「微生物検査の活用の仕方」についてご紹介します。冨樫先生が休載していなければ、また2週間後にお会いしましょう！1）Else H. Nature. 2020;588:553. 2）Huang C.et al. Lancet. 2020;395:497-506.3）Fujino T,et al. Emerg Infect Dis. 2021;27:1243-1245.4）Tanaka I,et al. Emerg Infect Dis. 2022;28:1718-1719. 5）Kawashima A,et al. Emerg Infect Dis. 2022;28:886-888.

解説事例では、「D282-4 ダーモスコピー」が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）が適用されて査定となりました。検査の通則には、複数月で1回の検査は前回実施日を記入するとあります。ダーモスコピーは4ヵ月に1回を認められた検査のため、前回実施日からみると3ヵ月しか経過していません。しかし、ダーモスコピーの留意事項には、「新たに他の病変で検査を行う場合であって、医学的な必要性から4月に2回以上算定する」と記載されています。「診療報酬明細書（レセプト）の摘要欄にその理由を記載することとし、この場合であっても1月に1回を限度とすること」と記載場所も指定されています。「新たに他の病変」には、同一疾病の部位が異なる場合も含むと解されています。レセプト表記上は何らの問題はみつかりません。ここで、ダーモスコピーには理由を記載するための電算処理システム用コードが定められていることを思い出しました。データを調べてみると、やはり単なるコメントコードで入力されていました。実施日付と一度に入力を試みたようです。現在は電子的な審査が行われています。電算処理ルールから外れる場合は、返戻もしくは査定と判断されます。正しいコードを入力して再審査請求を行い、復活しています。2022年度の改定から告示・通知にかかるコメントは、電算処理システム用コードを使用することになりました（一部除外あり）。レセプトチェックシステムにて電算処理システムコードが使用されていない場合、アラートが表示されるように設定して査定対策としました。

　厚生労働省は、2022年6月に公開した「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 別冊 罹患後症状のマネジメント（第1.1版）」を改訂し、第2版を10月14日に発表し、全国の自治体や関係機関などに周知を行った。　主な改訂箇所としては、・第1章の「3.罹患後症状の特徴」について国内外の最新知見を追加・第3～11章の「2.科学的知見」について国内外の最新知見を追加・代表的な症状やキーワードの索引、参考文献全般の見直しなどが行われた。　同手引きの編集委員会では、「はじめに」で「現在、罹患後症状に悩む患者さんの診療や相談にあたる、かかりつけ医などやその他医療従事者、行政機関の方々に、本書を活用いただき、罹患後症状に悩む患者さんの症状の改善に役立ててほしい」と抱負を述べている。1年後に多い残存症状は、疲労感・倦怠感、呼吸困難、筋力低下/集中力低下　主な改訂内容を抜粋して以下に示す。【1章 罹患後症状】「3 罹患後症状の特徴」について、タイトルを「罹患後症状の頻度、持続時間」から変更し、（罹患者における研究）で国内外の知見を追加。・海外の知見　18報告（計8,591例）の系統的レビューによると、倦怠感（28％）、息切れ（18％）、関節痛（26％）、抑うつ（23％）、不安（22％）、記憶障害（19％）、集中力低下（18％）、不眠（12％）が12ヵ月時点で多くみられた罹患後症状であった。中国、デンマークなどからの研究報告を記載。・国内の知見　COVID-19と診断され入院歴のある患者1,066例の追跡調査について、急性期（診断後～退院まで）、診断後3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月で検討されている。男性679例（63.7％）、女性387例（36.3％）。　診断12ヵ月後でも罹患者全体の30％程度に1つ以上の罹患後症状が認められたものの、いずれの症状に関しても経時的に有症状者の頻度が低下する傾向を認めた（12ヵ月後に5％以上残存していた症状は、疲労感・倦怠感（13％）、呼吸困難（9％）、筋力低下/集中力低下（8％）など。　入院中に酸素需要のあった重症度の高い患者は、酸素需要のなかった患者と比べ3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月といずれの時点でも罹患後症状を有する頻度が高かった。　入院中に気管内挿管、人工呼吸器管理を要した患者は、挿管が不要であった患者と比べて3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月といずれの時点でも罹患後症状を有する頻度が高かった。　罹患後症状に関する男女別の検討では、診断後3ヵ月時点で男性に43.5％、女性に51.2％、診断後6ヵ月時点で男性に38.0％、女性に44.8％、診断後12ヵ月時点で男性に32.1％、女性に34.5％と、いずれの時点でも罹患後症状を1つでも有する割合は女性に多かった。（非罹患者と比較した研究）　COVID-19非罹患者との比較をした2つの大規模コホート研究の報告。英国の後ろ向きマッチングコホート研究。合計62の症状が12週間後のSARS-CoV-2感染と有意に関連していて、修正ハザード比で大きい順に嗅覚障害（6.49）、脱毛（3.99）、くしゃみ（2.77）、射精障害（2.63）、性欲低下（2.36）のほか、オランダの大規模マッチングコホート研究を記載。（罹患後症状とCOVID-19ワクチン接種に関する研究）（A）COVID-19ワクチン接種がCOVID-19感染時の罹患後症状のリスクを減らすかどうか（B）すでに罹患後症状を認める被験者にCOVID-19ワクチン接種を行うことでどのような影響が出るのか、の2点に分け論じられている。（A）低レベルのエビデンス（ケースコントロール研究、コホート研究のみでの結果）では、SARS-CoV-2感染前のCOVID-19ワクチン接種が、その後の罹患後症状のリスクを減少させる可能性が示唆されている。（B）罹患後症状がすでにある人へのCOVID-19ワクチン接種の影響については、症状の変化を示すデータと示さないデータがあり、一定した見解が得られていない。「5 今後の課題」　オミクロン株症例では4.5％が罹患後症状を経験し、デルタ株流行時の症例では10.8％が罹患後症状を経験したと報告されており、オミクロン株流行時の症例では罹患後症状の頻度は低下していることが示唆されている。揃いつつある各診療領域の知見　以下に各章の「2.科学的知見」の改訂点を抜粋して示す。【3章 呼吸器症状へのアプローチ】　罹患後症状として、呼吸困難は20〜30％に認め、呼吸器系では最も頻度の高い症状であった。年齢、性別、罹患時期などをマッチさせた未感染の対照群と比較しても、呼吸困難は胸痛や全身倦怠感などとともに、両者を区別しうる中核的な症状だった。【4章 循環器症状へのアプローチ】　イタリアからの研究報告では、わずか13％しか症状の完全回復を認めておらず、全身倦怠感が53％、呼吸困難が43.4％、胸痛が21.7％。このほか、イギリス、ドイツの報告を記載。【5章 嗅覚・味覚症状へのアプローチ】　フランス公衆衛生局の報告によると、BA.1系統流行期と比較し、BA.5系統流行期では再び嗅覚・味覚障害の発生頻度が増加し、嗅覚障害、味覚障害がそれぞれ8％、9％から17％に倍増した。【6章 神経症状へのアプローチ】　中国武漢の研究では、発症から6ヵ月経過しても、63％に疲労感・倦怠感や筋力低下を認めた。また、発症から6週間以上持続する神経症状を有していた自宅療養者では、疲労感・倦怠感（85％）、brain fog（81％）、頭痛（68％）、しびれ感や感覚障害（60％）、味覚障害（59％）、嗅覚障害（55％）、筋痛（55％）を認めたと報告されている。【7章 精神症状へのアプローチ】　罹患後症状が長期間（約1年以上）にわたり持続することにより、二次的に不安障害やうつ病を発症するリスクが高まるという報告も出始めている。【8章 “痛み”へのアプローチ】　下記の2つの図を追加。　「図8-1　COVID-19罹患後疼痛（筋痛、関節痛、胸痛）の経時的変化」　「図8-2　COVID-19罹患後疼痛の発生部位」　COVID-19罹患後に身体の痛みを有していたものは75％で、そのうち罹患前に痛みがなかったにも関わらず新規発症したケースは約50％と報告されている。罹患後、新規発症した痛みの部位は、広範性（20.8％）、頸部（14.3％）、頭痛、腰部、肩周辺（各11.7％）などが報告され、全身に及ぶ広範性の痛みが最も多い。　【9章 皮膚症状へのアプローチ】「参考 COVID-19と帯状疱疹［HZ］の関連について」を追加。ブラジルでは2017〜19年のCOVID-19流行前の同じ間隔と比較して、COVID-19流行時（2020年3〜8月）のHZ患者数は35.4％増加した。一方、宮崎での帯状疱疹大規模疫学研究では、2020年のCOVID-19の拡大はHZ発症率に影響を与えなかったと報告。　　　　【10章 小児へのアプローチ】　研究結果をまとめると、（1）小児でも罹患後症状を有する確率は対照群と比べるとやや高く、特に複数の症状を有する場合が多い、（2）年少児は年長児と比べて少ない、（3）症状の内訳は、嗅覚障害を除くと対照群との間に大きな違いはない、（4）対照群においてもメンタルヘルスに関わる症状を含め、多くの訴えが認められる、（5）症例群と対照群との間に罹患後症状の有病率の有意差を認めない、（6）小児においてもまれに成人にみられるような循環器系・呼吸器系などの重篤な病態を起こす可能性があるといえる。【11章 罹患後症状に対するリハビリテーション】　2022年9月にWHOより公表された"COVID-19の臨床管理のためのガイドライン"の最新版（第5版）では、罹患後症状に対するリハビリテーションの項が新たに追加され、関連する疾患におけるエビデンスやエキスパートオピニオンに基づいて、呼吸障害や疲労感・倦怠感をはじめとするさまざまな症状別に推奨されるリハビリテーションアプローチが紹介されている。　なお、本手引きは2022年9月の情報を基に作成されており、最新の情報については、厚生労働省などのホームページなどから情報を得るように注意を喚起している。

　飲酒経験などの食習慣と肝細胞がん（HCC）リスクとの間に、潜在的な因果関係があることが報告された。Hepatology Communications誌2022年8月号掲載の報告。　食生活はHCCと関連があると報告されているが、因果関係があるかどうかは依然として不明である。中国・香港中文大学のYunyang Deng氏らは、東アジア人の集団においてメンデルランダム化※を用いた、食生活とHCCリスクの潜在的な因果関係の探索を目的とした研究を実施した。※メンデルランダム化（MR）は、因果関係を推論するための研究デザインとして導入された。MR研究の多くは、遺伝的に予測される曝露とアウトカムとの関連を評価するために、曝露と有意に関連する遺伝子変異を操作変数（IV）として使用している。遺伝子変異は親から子へランダムに遺伝するため、潜在的な交絡因子や逆の因果関係による影響を受けにくいとされ、MRに基づく研究デザインは、無作為化比較試験（RCT）では調査できない多くの曝露を調査することが可能である。　本研究はバイオバンク・ジャパンのデータを用いて実施され、2003～18年にかけて20～89歳までの20万人を超える参加者が募集された。そのうち、飲酒経験（16万5,084人）、アルコール摂取（5万8,610人）、コーヒー摂取（15万2,634人）、茶の摂取（15万2,653人）、牛乳の摂取（15万2,965人）およびヨーグルト摂取（15万2,097人）という6つの食習慣に関する要約レベルのゲノムワイド関連解析データが用いられた。また、HCC（1,866症例、対照19万5,745人）のデータも入手した。曝露と関連する一塩基多型（SNP）（p＜5×10-8）を操作変数（IV）として選択し、飲酒経験、アルコール摂取、コーヒー摂取について、5つ、2つ、6つのSNPが同定された。茶、牛乳、ヨーグルトの摂取については、1つのSNPが用いられた。オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）は、逆分散加重（SNPが2つ以上のIVの場合）またはWald比（SNPが1つのIVの場合）により算出された。　主な結果は以下のとおり。・飲酒経験（OR：1.11、95％CI：1.05～1.18、p＜0.001）およびアルコール摂取（OR：1.57、95％CI：1.32～1.86、p＜0.001）はHCCリスクと正の相関があった。逆に、コーヒー摂取はHCCリスクと逆相関していた（OR：0.69、95％CI：0.53～0.90、p＝0.007）。・茶、牛乳、ヨーグルトの摂取についても同様の逆相関が認められ、OR（95％CI）はそれぞれ0.11（0.05～0.26）、0.18（0.09～0.34）、0.18（0.09～0.34）であった（すべてp＜0.001）。　6つの食習慣とHCCリスクとの間には、潜在的な因果関係が認められた。著者らは、食習慣がHCCに与える影響に関するエビデンスの提供は、臨床診療に役立つものであると述べている。