第44回　痛みの評価が難しい患者さんがん疼痛の症状緩和を実践していると、必ず「痛みの評価が難しい患者さん」の存在に当たります。「認知症のあるがん患者さん」の訴える痛みにどう対処すべきかなど、皆さんも経験があるのではないでしょうか？ 今回はそのような状況への対応法を考えてみましょう。今日の質問訪問診療で担当する患者さんのがん疼痛対応で困っています。胆管がんで在宅でのお看取りも視野に入れながら症状緩和に努めているのですが、高齢で認知症もあるため痛みを上手く訴えることができません。苦しそうに見えるときはレスキューを使用して対応しているのですが、家族はもちろん訪問看護師も「苦しんでいるのではないか」と不安を感じているようです。こういった痛みの評価が難しい患者さんの場合、どのように対応すればよいのでしょうか？これは症状緩和で非常によくある難しいテーマですよね。学会のセッションなどでも、しばしば取り上げられる話題でもあり、苦労されている方も多いと思います。がん疼痛に対するアプローチは、「評価と介入を繰り返しながら、目標となる鎮痛を実現すること」が原則です。薬を変更したら、痛みが和らいだかどうかを患者さんに評価してもらって量を調整します。そうした意味で、本人からのフィードバックがはっきり得られない、認知症の高齢者や頭頸部がんで発声自体が負担の大きい患者さんの場合は、難しさを感じて当然です。こういった場合の評価はいくつかの方法があり、現場ではそれらを組み合わせて実践するのが一般的です。表情や仕草を注意深く観察する。難聴、発声困難な患者さんにはジェスチャー、筆談を活用する。心拍数の増加などに着目する。痛みの強くなる状況（体位変換など）の際は、予防的に鎮痛薬を活用する。家族、ケア提供者で印象を擦り合わせる。このあたりがよく実践されていることです。皆さんも自然としていたことがあるのではないでしょうか？とくに、最後の「印象を擦り合わせる」という点が重要です。複数の関係者で「顔色が悪く、少し元気がないようだ」「先週に比べ、食欲が戻って元気そうだ」といった印象を共有するわけですが、その際に医師は、ご家族や介護職の方に向け「難しいケアに取り組んでいる」ことに対する承認の言葉を掛けてみてください。私がよく使う言葉は、「○○さんが少しでもラクに過ごせるよう、考えてくれてるんですね」「○○さんはお話しするのが難しいので状態把握が大変なのですが、皆さんが教えてくれて助かってます」といったものです。いかがでしょう？ 皆さんの工夫もぜひ教えてください。今回のTips今回のTips痛みの評価が難しい患者さんの場合、表情や仕草などを観察しながら、関係者の印象を擦り合わせることが大切です。

　不眠症に対する長期的な薬物療法を中止すると、リバウンドや禁断症状が出現し、最適でない治療につながる可能性がある。琉球大学の高江洲 義和氏らは、レンボレキサントの第III相臨床試験の事後分析を行い、不眠症治療におけるレンボレキサント長期治療中止後の影響を評価した。その結果、レンボレキサントは反跳性不眠リスクが低く、6～12ヵ月後の長期治療後に突然中止した場合でも、その有効性が維持されることを報告した。Clinical and Translational Science誌オンライン版2022年12月23日号の報告。　12ヵ月間グローバル多施設共同ランダム化第III相臨床試験E2006-G000-303研究（Study 303）において12ヵ月間または6ヵ月間のレンボレキサントによる積極的な治療とフォローアップ期間を完了した患者を対象に、二重盲検並行群間研究の事後分析を実施した。対象は、登録前4週間の間に週3回以上の主観的な入眠潜時30分以上および/または主観的な中途覚醒60分以上が認められた成人不眠症患者655例。レンボレキサント5mg（LEM5）群または10mg（LEM10）群、プラセボ群に1：1：1の割合でランダムに割り付け、6ヵ月間の治療を行った。その後、LEM5群とLEM10群ではさらに6ヵ月間治療を継続し、プラセボ群はLEM5またはLEM10の治療に1：1の割合でランダムに割り付けた。12ヵ月後に治療を中止し、2週間のフォローアップを行った。患者の主観的な睡眠関連エンドポイント（入眠潜時、中途覚醒、睡眠効率、総睡眠時間）のデータは、毎日の電子睡眠日誌より収集した。禁断症状の評価には、Tyrer Benzodiazepine Withdrawal Symptoms Questionnaire（T-BWSQ）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・12ヵ月時点でのレンボレキサントによる睡眠アウトカムの改善は、治療中止後2週間もおおむね維持されており、スクリーニングと比較し不眠症状の有意な悪化が認められた患者は20％未満であった。・レンボレキサント中止後、T-BWSQにより禁断症状の出現は認められなかった。

　大きな手術後の患者に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチンを接種した場合、抗体価にどのような変化があるのだろうか。この疑問に藤枝 久美子氏（名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科学）らの研究グループは、腎移植後の患者における新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に対するワクチン2回接種後から3回接種後の抗体価の変化を調査した。その結果、3回目のワクチン接種により抗体獲得率が上昇し、腎移植後の患者におけるワクチン追加接種の重要性が示された。ワクチンに差異なく、3回接種での抗体陽性は71％　腎臓移植後、免疫抑制剤を内服している患者などは、SARS-CoV-2 mRNAワクチン接種後の抗体獲得率が低くなることが海外から報告されている一方で、わが国ではドナー不足からの生体腎移植、ABO血液型不適合腎移植などが行われ諸外国と環境が異なっている。　研究グループの前回の報告では、わが国の腎移植後の患者のSARS-CoV-2 mRNAワクチン2回接種後3週間〜3ヵ月の抗体獲得率は、健康成人や海外の腎移植後の患者と比較して低い値だった。このような背景から、わが国と諸外国との抗体獲得率の違いや、抗体価の推移、ワクチンの追加接種の必要性について明らかにすることが目的。　主な結果は以下のとおり。1）患者背景と抗体獲得率の推移　SARS-CoV-2 mRNAワクチンを3回接種した62例の移植レシピエント（男性40例、女性22例）について調査。ワクチン3回目接種時の年齢中央値は54歳（四分位範囲[IQR]、49～67歳）、移植時の年齢中央値は50歳（IQR：38～58歳）。移植からワクチン接種までの期間の中央値は84ヵ月（IQR：34～154ヵ月）。BMIの中央値は22.9（IQR：21.4～26.2）、eGFRの中央値は42.8mL/分/1.73m2（IQR：34.1～51.4mL/分/1.73m2）。ワクチン2回接種後3週間〜3ヵ月で抗体陽性と判定されたのは45％で、ワクチン2回接種後5〜6ヵ月で抗体陽性と判定されたのは50％だった。ワクチン2回接種5～6ヵ月後に抗体が陰転化したものはは1例、陽転化したものは4例だった。また、ワクチン3回目接種後3週間〜3ヵ月で抗体陽性と判定されたのは71％と大幅に増加した。2）ワクチンの種類による抗体獲得率の比較　ファイザー製のワクチンのみを接種した患者、モデルナ製のワクチンのみを接種した患者、ファイザー製とモデルナ製の両方を接種した患者の比較を行った。その結果、接種した抗体の種類や組み合わせによる抗体獲得率の違いは認められなかった。3）抗体獲得に関連する要因の検討　統計学的な手法を用いて抗体獲得に関連する因子を検討した結果、さまざまな要因を統計学的に調整しても、BMIとeGFRが抗体獲得率と有意な相関があることが示唆された。　同研究グループは、今回の研究を受けて「わが国の腎移植後の患者において、SARS-CoV-2ワクチン3回接種により抗体獲得率が上昇することが示された。4回目以降の接種も進んでいるため、今後はワクチンの追加接種による抗体価の変化や時間が経つにつれて抗体の力価がどう変化していくのかを調べる必要がある」と展望を示している。

　武田薬品工業は、2023年1月13日、プラチナベース化学療法で進行したEGFR exon20挿入変異陽性（exon20 ins）の進行非小細胞肺がん（NSCLC）治療に対するmobocertinibの適応を、中国国家食品薬品監督管理局（NMPA）が承認したと発表。　mobocertinibは、exon20挿入変異を標的として設計された経口TKIで、NMPAのブレークスルーセラピーとして審査された。　この承認は、プラチナ化学療法既治療のEGFR exon20 ins NSCLCを対象にしたmobocertinibの第I/II相試験の結果に基づいたもの。同試験では、確定奏効率28％、奏効期間中央値15.8ヵ月、全生存期間中央値20.2ヵ月、無増悪生存期間中央値7.3ヵ月を示した。一般的な治療関連有害事象は、下痢（92％）、発疹（46％）、爪周囲炎（38％）、食欲減退（37％）であった。　肺がんは中国で最も多く診断されるがんである。また、exon20 insはEGFR変異NSCLCの10％とされている。

　肥満を背景に発症する非アルコール性脂肪肝炎（NASH）は、国内に200万人程度（予備軍は推定1,000万人以上）存在すると考えられているが、確立された治療法がなく、減量のための栄養指導や医師からの運動の励行など、個々の施設の取り組みにとどまっているのが現状である。そこで、東京大学医学部附属病院検査部の佐藤 雅哉氏らの研究グループは、疾患治療用プログラム医療機器の開発を手がけるCureAppと共同開発した「NASH治療用アプリ」を用いた第II相試験を実施し、その有用性が認められた。本研究結果は、American Journal of Gastroenterology誌オンライン版2023年1月20日号に掲載された。　研究グループは、組織学的にNASHと診断された19例を対象として、多施設共同単群第II相試験を48週間の期間で実施した。主要評価項目は、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の病理学的スコアNAFLD Activity Score（NAS）の変化量、副次評価項目は、肝線維化の悪化を認めないNASスコア2点以上の改善、体重変化、肝線維化の退縮などであった。　主な結果は以下のとおり。・NASスコアの改善が認められた患者の割合は68.4％（13/19例）であった。・NASスコアのベースラインからの変化量（平均値±標準偏差）は－2.05±1.96であり、有意な改善が認められた（p＜0.001、過去の研究における経過観察群のデータを基に設定した閾値－0.7との比較）。・NASスコア2点以上の改善が認められた患者の割合は57.9％（11/19例）であった。・試験終了時の体重変化率（平均値）は－8.3％であった。・ベースライン時に中等度以上の肝線維化が認められた患者（肝線維化stageがF2またはF3）において、肝線維化stageの改善が58.3％（7/12例）に認められた。■関連記事NASH治療アプリで肝線維化を食い止め、国内第III相試験開始／CureApp

　手術を受けた四肢骨折患者、または手術有無を問わない骨盤・寛骨臼骨折患者の血栓予防において、アスピリンは致死的イベント抑制に関して低分子ヘパリンに非劣性を示すことが示された。アスピリンによる深部静脈血栓症・肺塞栓症・90日での全死亡の発現頻度は低かった。米国・メリーランド大学のRobert V. O'Toole氏らMajor Extremity Trauma Research Consortium（METRC）が、米国およびカナダの外傷センター21施設で実施した医師主導の実用的多施設共同無作為化非劣性試験「Prevention of Clot in Orthopaedic Trauma trial：PREVENT CLOT試験」の結果を報告した。臨床ガイドラインでは、骨折患者に対する血栓予防に低分子ヘパリンが推奨されている。しかし、低分子ヘパリンの有効性をアスピリンと比較した試験はこれまでなかった。NEJM誌2023年1月19日号掲載の報告。手術治療の四肢骨折患者、または骨盤・寛骨臼骨折患者約1万2千例を無作為化　研究グループは、受傷後48時間以内に来院し、手術による治療を受けた四肢骨折患者（股関節から中足部までの下肢、または肩から手首までの上肢）、または手術/非手術による治療を受けた骨盤・寛骨臼骨折患者（いずれも18歳以上）を登録し、入院中に低分子ヘパリン（エノキサパリン、30mg用量1日2回）を投与する群、またはアスピリン（81mg用量1日2回）を投与する群に1対1の割合に無作為に割り付けた。投与期間は各病院の臨床プロトコールに基づき、退院時に終了または退院後も継続可とした。　主要アウトカムは、無作為化後90日時点での全死亡、副次アウトカムは非致死的肺塞栓症、深部静脈血栓症、出血性合併症などであった。　2017年4月～2021年8月の期間に、計1万2,211例がアスピリン群（6,101例）または低分子ヘパリン群（6,110例）に無作為に割り付けられた。患者の平均（±SD）年齢は44.6±17.8歳、62.3％が男性で、0.7％に静脈血栓塞栓症、2.5％にがんの既往があった。90日全死亡に関して、アスピリンは低分子ヘパリンに対し非劣性　平均入院日数は5.3±5.7日、入院中の試験薬の平均投与回数は8.8±10.6回であり、退院時に処方された血栓予防薬の期間中央値は21日間であった。　intention-to-treat解析の結果、90日全死亡率はアスピリン群0.78％（47例）、低分子ヘパリン群0.73％（45例）であり、アスピリン群の低分子ヘパリン群に対する非劣性が示された（群間差：0.05ポイント、96.2％信頼区間[CI]：－0.27～0.38、非劣性のp＜0.001［非劣性マージン0.75ポイント］）。　90日間の深部静脈血栓症の発現率はアスピリン群で2.51％、低分子ヘパリン群で1.71％（群間差：0.80ポイント、95％CI：0.28～1.31）、非致死的肺塞栓症は両群とも1.49％であり、出血性合併症、その他の重篤な有害事象の発現率は両群で同程度であった。

　心不全で入院後退院した患者において、トラセミドvs.フロセミドは追跡期間中央値17.4ヵ月で全死亡に有意差は認められなかった。米国・デューク大学のRobert J. Mentz氏らが、米国の60施設で実施したプラグマティックな非盲検無作為化試験「TRANSFORM-HF（Torsemide Comparison With Furosemide for Management of Heart Failure）試験」の結果を報告した。フロセミドは心不全患者において最も一般的に用いられているループ利尿薬であるが、トラセミドの有用性を示唆する研究も散見されていた。JAMA誌2023年1月17日号掲載の報告。プラグマティックトライアルでトラセミドとフロセミドを直接比較　研究グループは、心不全で入院した患者において、トラセミドはフロセミドよりも死亡を低減するかを評価した。駆出率にかかわらず心不全で入院した患者（新規発症または慢性心不全の増悪による）を、トラセミド群またはフロセミド群に1対1の割合に無作為に割り付け、担当医師が選択した用法および用量で投与し追跡調査した。　主要アウトカムはtime-to-event解析による全死亡、副次アウトカムは12ヵ月間の全死亡または全入院、12ヵ月間の全入院、30日間の全死亡または全入院などであった。　追跡調査は退院後30日、6ヵ月時、以降6ヵ月ごとに電話で行った。また、転帰は医療記録や国民死亡記録（National Death Index）など複数のデータソースで確認した。　2018年6月から被験者の登録が行われ、2022年3月4日までに計2,859例が無作為化された（トラセミド群1,431例、フロセミド群1,428例）。年齢中央値は65歳（四分位範囲[IQR]：56～75）、女性が36.9％、黒人が33.9％であった。最終追跡調査日は2022年7月29日である。　計113例が試験終了前に同意を撤回した（トラセミド群53例［3.7％］、フロセミド群60例［4.2％］）。追跡期間中央値17.4ヵ月の全死亡率はトラセミド群26.1％、フロセミド群26.2％　追跡期間中央値17.4ヵ月において、全死亡はトラセミド群で1,431例中373例（26.1％）、フロセミド群で1,428例中374例（26.2％）に認められた（ハザード比[HR]：1.02、95％信頼区間[CI]：0.89～1.18）。この結果は、年齢、性別、駆出率、推算糸球体濾過量など事前に設定されたサブグループ間で一貫していた。　無作為化後12ヵ月時の全死亡または全入院は、トラセミド群で677例（47.3％）、フロセミド群で704例（49.3％）に認められた（HR：0.92、95％CI：0.83～1.02）。全入院は、トラセミド群で536例（37.5％）に計940件、フロセミド群で577例（40.4％）に計987件発生した（率比：0.94、95％CI：0.84～1.07）。　なお、著者は、「結果の解釈には、追跡不能、治療のクロスオーバー、アドヒアランス不良により限界がある」としている。

　HER2陽性進行乳がんの標準治療が大きく変わる。　2022年末のサンアントニオ乳がんシンポジウムで発表され、Lancet誌に同時掲載されたDESTINY-Breast03試験の全生存期間（OS）の解析で、トラスツズマブ・デルクステカン（T-DXd）のトラスツズマブ・エムタンシン（T-DM1）に対する優越性が統計学的有意に示された。DESTINY-Breast03試験は、HER2陽性乳がん2次治療におけるトラスツズマブ・デルクステカン（T-DXd）とトラスツズマブ・エムタンシン（T-DM1）を直接比較した第III相試験である。主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）中央値は、OS解析時点で28.8ヵ月vs.6.8ヵ月（ハザード比[HR]：0.33、95％信頼区間[CI]：0.26～0.43）と、イベントが集まってきたことでT-DXd群のPFS中央値が明らかとなった（初回の解析時点ではT-DXd群のPFSは未到達であった）。副次評価項目の全生存期間（OS）はいずれの群も変わらず未到達であったが、OSのHR：0.64（95％CI：0.47～0.87、p＝0.0037）であり、統計学的にT-DXd群で良好であった（前回の解析時点では有意差が示されなかった）。サブグループ解析でもすべてのサブグループでT-DXd群で良好な傾向を示し、T-DXdがHER2陽性乳がん2次治療の標準治療として確立した。　OSの解釈に当たっては若干の注意が必要である。本試験はアジアを中心に患者のリクルートが行われた（約60％）。そのため、前治療、後治療にやや偏りがある。現在HER2陽性転移乳がんの標準治療はトラスツズマブ＋ペルツズマブ＋タキサンであるが、本試験でペルツズマブの投与歴のある症例は約60％である。ペルツズマブ投与後のT-DM1は効果が劣る可能性が複数の後ろ向き研究で示されている。T-DM1、T-DXdが承認されていない国も参加しているため、T-DXd後のT-DM1は35％、T-DM1後のT-DXdは17％しか投与されていない。両方の薬剤が2次治療以降で使用可能な日本ではクロスオーバー率がより高いことが予想され、クロスオーバーがしっかりとされた場合のOSについては今後リアルワールドの解析などを検討する必要があるだろう。　毒性の観点では一般にT-DXdで頻度が高く、とくに薬剤性肺障害（ILD）はその後の治療に影響することが懸念される。本論文発表時点でILDの発生はT-DXdで15％、T-DM1で3％であり、Grade4/5のILD発症は認めなかった。全体としては注意深く拾い上げることで軽症のうちに治療が可能であり、重篤化を防ぐことが可能といえよう。しかしながら、ILDの頻度は日本から治験に参加した人では2倍の頻度であることが報告されていることから、とくに私たちが日常臨床で使用する場合はILDを早期発見し、ILDによって後治療に影響が出ないように、細心の注意が必要である。

四百六十一の段　雪に阻まれ職場泊なんかもう、日本中異常な寒さになってしまいました。太平洋側の大阪でも、身を切るような寒さです。車に乗って帰ろうとしたら、フロントガラスに雪が吹き付けてきました。こうなると、明日の朝ちゃんと出勤できるのかが心配になってきます。結局、引き返して病院に泊まることにしました。翌朝起きたら病院の周囲は一面真っ白……ではなく、いつもと一緒です。あれれ？でも、家に電話してみると、道路に雪が積もってどうもならないとか。泊まって良かったようです。さて、昨日は外国人講師による研修医向けレクチャーがありました。レクチャーといっても、講師と出席者との問答で進むものです。もちろんやり取りはすべて英語。大変ではありますが、研修医たちは果敢にチャレンジしました。時には研修医が詰まることもありましたが、「日本語デモOKデス」と助け船を出してくれます。おそらく講師には、日本人の奥さんがいるのでしょう。日本語でのやり取りもまったく問題ありません。さて、2時間に及ぶレクチャーが終わった後に、少し講師と雑談しました。話題はもっぱら我流診断法です。ずっとこの仕事を続けていると、何かと創意工夫をしたくなってくるのが人情。教科書にあるものだけでは物足りなくなるからです。それで私なりの身体診察法をいくつか編み出しました。そのうちの1つは徒手頚椎牽引。頚椎症などで手が痺れたり、指先に力が入りにくくなったりすることがあります。教科書にあるのは、頭のテッペンを押さえて症状が悪化するか否かを確認するもの。しかし、一時的とはいえ症状を悪化させるのもちょっと嫌ですね。私は逆に、頚を引っ張って症状が改善するか否かを確認しています。こっちのほうが患者さんには好評。そして、MRIを撮影するまでもなく、頚椎に原因があることが即座にわかります。同じことは腰椎でもいえます。こちらは徒手腰椎牽引。患者さんを椅子に座らせ、後ろから両肘を持って上に引っ張るわけです。すると腰が伸びて下肢の痺れが改善するので、こちらも大好評。問題は自分の腰のほうが、いささか痛くなることです。また、髄液漏出症の場合はクエッケンシュテット法。頚静脈を軽く指で圧迫すると頭蓋内圧が上がって、一時的に頭痛が改善するのです。また、両手で万歳をしてもらうのも有効。おそらく頚椎神経根からの髄液漏出が止まるからでしょう。一時的に頭痛が軽減するので、これも患者さんに感謝されます。そんな我流診断法をお互いに披露し合ったわけですが、ふと気付くと、私は英語で熱弁していました。多少ブロークンであっても、それ以上に伝えたいことがあるから、どんどん英語が出てくるわけです。これはひょっとして、日本人の英語スピーキング改善法として使えるかもしれない、と思いました。つまり、「熱く語りたいこと」を駆動力にするということです。手順として、まずは人に聞いてもらいたい話題を見つけます。そして日本語でしゃべってみるわけですが、実はこれが案外難しい。最後に同じ内容を英語で語るわけです。もちろん、うまく表現できなかったところはメモしておいて、後で調べなければなりません。案外、「頭痛が良くなった」などという簡単なことが言えなかったりします。この「英語で熱く語る」相手は、オンライン英会話の講師が1つの候補ですね。いろいろな話題で継続すれば、結構しゃべれるようになるんじゃないでしょうか。なんだか急にヤル気が湧いてきた！もしこの方法で成果が出れば、あらためて報告させていただきます。ということで最後に1句退勤が　雪に阻まれ　職場泊

1 疾患概要■ 概念・定義先天性あるいは後天性のさまざまな病因により小腸が大量に切除され、栄養素・水分・電解質などの吸収が困難となる病態を総称して「短腸症候群」（SBS）という。75％以上の小腸が切除されると重度の消化吸収障害を呈することから、一般的には残存小腸長が、成人では150cm以下、小児では75cm以下の状態を指す。一方、わが国の小腸機能障害の障害者認定では、1級は小児30cm未満・成人75cm未満で必要栄養量の60％以上を常時中心静脈栄養にたよるもの、3級は小児30～75cm未満・成人75～150cm未満で30％以上を常時中心静脈栄養に頼るもの、4級は通常の経口からの栄養摂取では栄養維持が困難なために随時中心静脈栄養法または経腸栄養法が必要なものと定義されている。遺残腸管の部位や状態などのさまざまな要因により症状や病態が大きく異なるため、学問上は明確な定義はないのが現状である。■ 疫学発症率についてヨーロッパでは100万人当たり0.4～40人、米国では100万人当たり30人と国により大きな隔たりがみられる。これはすでに述べた通り明確な疾患定義がないことに起因するものと考える。わが国での平成28年の厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部の報告では、小腸機能障害の障害者手帳の所持者数は約2,000人である。この中には炎症性腸疾患や吸収不良症候群などの機能性障害も含まれるが、実際には手帳の交付条件を満たさない短腸症例も多くみられるため、明確な実数は不明である。■ 病因病因は多彩であり、多い順に先天性の要因としては多発小腸閉鎖、腸回転異常症・中腸軸捻転症、壊死性腸炎などによるものがあり、その多くは小児期に発症する。一方、成人にみられる後天性のものとしては腸間膜動脈血栓症、クローン病、放射線腸炎、手術合併症、慢性特発性偽性腸閉塞症などがある。■ 症状SBS発症後の症状としては、消化吸収障害に起因する、下痢、腹痛や電解質を含む栄養障害（低カリウム・低マグネシウム血症に伴う筋力低下・不整脈など、必須脂肪酸欠乏に伴う皮膚炎・脱毛などが主たるものである。特に回腸を大量切除している症例では、ビタミンB12欠乏に伴う貧血、亜鉛欠乏に伴う味覚異常や皮膚炎など、そして腸管循環が傷害されたことによる胆汁鬱滞型肝機能障害や顕著な脂肪吸収障害もみられるようになる。一方、臨床上はSBSの固有の症状ではないが、身体的および心理社会的負担から生じる慢性疲労や無力感から生じる余暇活動・社会生活・家族生活・性生活の制限なども問題となる。■ 分類遺残腸管の状態に応じて、（1）末端空腸瘻型（typeI）：口側の遺残空腸の断端に腸瘻が増設されている病態、（2）空腸結腸吻合術後（typeII）：回腸の全域が切除された後に遺残腸管が吻合されている病態、（3）空腸回腸吻合術後（typeIII）の3つの型に大別される。■ 予後中心静脈栄養（PN）管理からの離脱の有無が予後に大きく関わる。長期にPN管理が必要とされる場合には、カテーテル関連血流感染症や腸管不全関連肝障害（IFALD）などの合併症の発症により、死亡率は約30～50％と非常に高い。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断は上記の概念・定義の通り。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 栄養療法腸管大量切除後の腸管馴化は、腸切除後24時間以内に始まり、成人では12～18ヵ月間、小児では5歳前後まで継続する。そのため、非常に長期間にわたり多職種が協力して集学的な腸管リハビリテーション（栄養療法）を継続することが肝要となる。この間、残存小腸に負荷される栄養素量が過負荷とならないよう（1）単位時間当たりの投与量および、（2）線維・脂質投与量の制限、（3）吸収能力の低下している栄養素の投与方法の工夫など、遺残腸管の安定化を図り、腸管馴化を促すことで治療がスムーズに進むよう調整することが重要となる。■ 手術小腸移植以外の外科的治療は、吸収面積を増やすと同時に腸内容物の停滞を減らし、腸内細菌の異常増殖を予防するために行われてきた。小腸を延長する外科的処置として2つの方法が考案されている。1）Longitudinal intestinal lengthening and tailoring（LILT）法これは、1990年にBianchiらにより報告された方法である。小腸の拡張部分を長軸方向に2つに切開してそれぞれを管腔状に縫合後、これらを吻合し腸管を延長する方法である。2）Serial transverse enteroplasty（STEP）法2003年にKimらにより報告された方法である。拡張腸管を短軸方向に斜めに、内腔を保つようにジグザグに切開縫合を加え、腸管径を細くすると同時に延長する方法である。現在これらの消化管再建手術は、主に小児期に行われることが多い。一方、重症のIFALDの発症や中心静脈へのアクセス血管が喪失した場合には、小腸移植が適応される。2018年よりわが国でも保険適応となったが、長期成績をみると生存率は1年89％、5年70％、10年53％であり、グラフト生着率は1年84％、5年59％、10年41％とまだ満足できる結果には至っていない。多職種からなる腸管不全対策チームによる腸管リハビリテーションによる予後は70～85％と高いことが報告されていることから、現段階では小腸移植は最終的な救命手段として行われる治療と考える。■ 薬物療法腸管を大量に切除すると、腸管内分泌ホルモンの1つであり、腸管上皮増殖能を有するGLP-2（グルカゴン様増殖因子）の分泌も低下する。その補充療法として、GLP-2アナログ製剤であるテデュグルチド（商品名：レベスティブ）が2021年にわが国でも医薬品として承認され、SBS患者への治療的介入が始まった。短～中期の成績では、中心静脈栄養依存率の低下や下痢症状の改善などの有用性が報告されているが、長期成績がいまだ明確になっておらず、今後の検討課題である。4 今後の展望現在、遺残腸管の自己再生を促すべくさまざまな研究が開始されている。LILT手術の応用で一部の腸管をコラーゲンシートで代用して腸管延長率を上げる方法、ヒト胚性幹細胞（ES細胞）から新たに腸管を培養生成する腸オルガノイド培養技術など再生医療技術はめざましく発展してきている。加えて、2019年には腸管の恒常性維持を司る幹細胞を復活させて腸上皮再生を促進する独特の幹細胞（腸復活幹細胞［revival stem cell：revSC］）が発見され、その臨床応用が期待されている。ただし、これらの新たな試みが実臨床に応用されるまでには、まだ長い時間が必要である。現状としては、今臨床ですでに利用されている治療法を先に見通しながら、どの時期にどのように組み合わせて利用すべきかの検討を行うことが、SBSの治療を有利に進めていくことにつながるものと考える。5 主たる診療科小児外科、小児科、消化器外科、消化器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報SBS Life（短腸症候群に関する基礎から治療までを網羅した情報や短腸症候群患者の生活をサポートするための情報）小児慢性特定疾病情報センター　短腸症（小児の本疾病に対する助成などの情報）患者会情報短腸症候群の会（患者とその家族および支援者の会）1）Jeppesen PB, et al. Gastroenterology. 2012;143:1473-1481.2）Klek S, et al. ClinNutr. 2016;35:1209-1218.3）Kocoshis SA, et al. JPEN. 2020;44:621-631.4）Chen MK, et al. J Surg Res. 2001;99:352-358.5）Workman MJ, et al. NatMed. 2017;23:49-59.6）Ayyaz A, et al. Nature. 2019;569:121-125.公開履歴初回2023年1月26日

Busyなスライドを避けよう1）複数枚のスライドに分ける2）要点を絞って箇条書きにする3）図や表を効果的に使う学会中に必ず聞くのが「Busyなスライドで申し訳ありませんが…」というセリフ。Busyは忙しいという意味ですが、デザインや文字が細かいというネガティブな意味にもなり、英語でも同様に“I’m sorry, this is a very busy slide.”と言ったりします。Busyなスライドを目の当たりにすると聴衆の注意が削がれてしまい、話に引き込むことが難しくなるため、原則としてBusyなスライドは作らず、“Sorry for the busy slide.”といった表現も禁句にしましょう。とくに、口演発表では会場がとても広い場合もあり、会場の奥に座っている人にとっても見やすいスライドが理想的です。1つのスライドに文字数が収まりきらず、文字が小さくなってしまう場合は、箇条書きにしたり、複数枚のスライドに分けたりして、busyなスライドにならないように工夫します。たとえば、〈図1〉は長文で文章量が多く、読みにくいスライドになっていますが、〈図2〉ではMethodの中のポイントである「PICO」に当たる部分を抽出し、箇条書きにしています。それほど重要でない情報は口頭で説明したり、他のスライドに分けて説明したりすることで、要点をわかりやすく提示することができます。〈図1〉〈図2〉まとまったテーマなので1つのスライドで示したい、ということもあるかもしれません。そんなときは、図や表を効果的に使いましょう。〈図3〉は〈図1〉の文章の内容を図示したものです。文章で提示するよりも聴衆に伝わりやすく、Busyなスライドになることも避けられます。〈図3〉また、図示したものを順番に説明したい場合、アニメーションを使ったり、複数枚のスライドに分けたりすることで順番に表示できます。〈図4〉のように最初から複数枚のスライドに分けて作成しておくと、学会会場で普段と違うパソコンを使った場合に起こるアニメーションのトラブルを避けることができます。〈図4〉講師紹介

FDA（米国食品医薬品局）が先陣を切るかFDA（米国食品医薬品局）の本決定はまだですが（この記事が出る日に話し合われる予定）、新型コロナワクチンは、インフルエンザと同じく、健康な人は年1回の接種にする方針のようです。ただし、高齢者、子供の一部、免疫が低下している人については年2回の接種となる見込みです。基本的に2価ワクチンが勧奨される見込みです。年1回接種にするとしても、いつの変異ウイルスに合わせてワクチンを改変していくのか難しいところですが、mRNAワクチンはそういった改変を速やかに行えるメリットがあり、たとえば春～夏に流行した変異ウイルスに合わせて秋に接種などのような形が想定されています。エビデンスがあるというよりも、そういう落としどころでウィズコロナしましょうという側面が強く、年1回がベストとは限りません。今後の研究によっては、全員年2回のほうがよいというデータが出てくるかもしれません。FDAが勧奨するであろう2価ワクチンを提供しているのは、現在ファイザー社とモデルナ社の2社だけになると思われます。もう他の企業は追随できませんね、差が付いてしまった。XBB.1.5は日本ではまれご存じのとおりワクチンの感染予防効果は経時的に減衰していきますが、現在接種されているオミクロン株対応の2価ワクチンは、とりわけ高齢者では高い入院予防効果を有しています。イスラエルにおける65歳以上の高齢者に対するオミクロン株対応ワクチンは、入院予防効果81％、死亡予防効果86％と報告されています1）。オミクロン株対応ワクチンを追加接種しても、XBB.1株は免疫逃避が従来株やBA.5株よりかなり高いことが報告されています2）。また、中和活性についても従来株、BA.2系統、BA.5系統よりも顕著に低いことがわかっています3）。中和抗体の上昇が期待できるとされつつも3,4）、基本的にmRNAワクチンの改変が必要とされている状況です。XBB.1.5株は現在アメリカで猛威を振るっていますが、日本でもXBB.1.5株がいつか優勢になってくるかもしれません（図）。画像を拡大する図. ゲノム解析結果の推移（週別）（東京都新型コロナウイルス感染症モニタリング会議・分析資料より5））mRNAワクチンは、新型コロナとインフルエンザの両方に適用可能な技術であるため、将来的には1本のワクチンで両方を予防できるなんて時代が来るかもしれませんね。参考文献・参考サイト1）Arbel R, et al. Effectiveness of the Bivalent mRNA Vaccine in Preventing Severe COVID-19 Outcomes: An Observational Cohort Study. Preprints with The Lancet. 2023 Jan 3.2）Miller J, et al. Substantial Neutralization Escape by SARS-CoV-2 Omicron Variants BQ.1.1 and XBB.1. N Engl J Med. 2023 Jan 18. [Epub ahead of print]3）Uraki R, et al. Humoral immune evasion of the omicron subvariants BQ.1.1 and XBB. Lancet Infect Dis. 2023 Jan;23(1):30-32.4）Davis-Gardner ME, et al. Neutralization against BA.2.75.2, BQ.1.1, and XBB from mRNA Bivalent Booster. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):183-185.5）東京都新型コロナウイルス感染症モニタリング会議・分析資料　変異株調査（令和5年1月19日12時時点）

　概日活動リズムの乱れは、双極性障害の主な特徴の1つである。藤田医科大学の江崎 悠一氏らは、日常生活における光曝露が双極性障害患者の概日活動リズムの乱れと関連しているかを調査した。その結果、双極性障害の概日活動リズムに対し、日中の光曝露は良い影響をもたらし、夜間の光曝露は悪影響を及ぼすことが確認された。Journal of Affective Disorders誌2023年2月15日号の報告。　日常生活における光曝露と双極性障害の病状との関連を調査したコホート研究「APPLEコホートスタディ」に参加した双極性障害外来患者194例を対象に、横断研究を行った。対象患者の身体活動および日中の照度は、連続7日間にわたりアクチグラフを用いて測定した。夜間の寝室照度の測定には、ポータブル照度計を用いた。概日活動リズムのパラメータは、コサイナー法およびノンパラメトリックな概日リズム解析を用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・日中の照度中央値は224.5ルクス（四分位範囲：154.5～307.5）、夜間の照度中央値は2.3ルクス（同：0.3～9.4）であった。・潜在的交絡因子で調整した多変量線形回帰分析では、日中の照度が高いほど、以下との有意な関連が認められた。　●amplitude（振幅）が大きく、最も活動的な連続10時間 　●acrophase（頂点位相）の進行　●日内安定性が高い　●日内変動性が低い・夜間の照度が高いほど、以下との有意な関連が認められた。　●相対的なamplitude（振幅）が小さい　●最も活動的でない連続5時間の発生の遅延　●日内変動性が高い・本研究の限界として、横断研究であることから、本結果は光曝露が概日活動リズムを変化させることを必ずしも意味するものではないことが挙げられる。

　大阪大学大学院医学系研究科の石井 優氏らの研究グループは、肺胞マクロファージが、細胞の増殖および分化の調節、神経細胞の生存など、さまざまな生物活性を有するサイトカイン「アクチビンA」を介して、肺がんの増殖を促進させる悪循環を形成していることを初めて明らかにした。肺胞マクロファージは、正常の肺では最も数の多い免疫細胞の1つで、肺機能の維持に重要な役割を果たしていると考えられている。一方、肺がん細胞と肺胞マクロファージとの詳細な関係については、これまでほとんど解明されていなかった。本研究結果はNature Communications誌2023年1月17日号に掲載された。　肺胞マクロファージは、肺がんの環境において何らかの影響を肺がん細胞に与えている可能性が考えられていた。しかし、肺のみに存在するため、肺がんの環境を詳細に研究できる実験系を構築することが難しいという課題があった。そこで、外科的な手法を使ってマウス生体内に肺がんを構築する「肺がんモデルマウス」を用いて研究を行った。また、肺胞マクロファージのRNA配列を読み取り、遺伝子発現を網羅的に定量する「RNAシークエンス」を行った。　主な結果は以下のとおり。・肺がん患者の組織を調べた結果、肺がん組織では肺胞マクロファージが正常組織と比べて有意に多かった（p＝0.0096）。・肺胞マクロファージ上清を添加して肺がん細胞（Lewis lung carcinoma）を培養すると、未添加と比べて細胞数が有意に増加し（p＜0.0001）、がん細胞の倍加時間が短縮した。・肺がんモデルマウスの生体内から肺胞マクロファージを枯渇させると、肺胞マクロファージが保たれた場合よりも、肺がんの増殖が緩やかであった。・RNAシークエンスの結果、肺胞マクロファージではインヒビンβAをコードする遺伝子Inhbaの発現が亢進し、インヒビンβAのホモダイマーであるアクチビンAの産生が増加した。アクチビンAを添加して肺がん細胞（Lewis lung carcinoma）を培養すると、未添加と比べて細胞数が有意に増加した（p＜0.0001）。・肺がん患者の組織でも、肺胞マクロファージにおいてアクチビンAが多く発現していた。　本研究結果の意義について、「肺胞マクロファージの産生するアクチビンAの阻害が、肺がんの治療候補となることが期待される。また、本研究で解明されたメカニズムは、早期がんの段階から確認されており、肺胞マクロファージとアクチビンAに着目することで、肺がんを早期に診断することにも貢献できると考えられる。さらに、アクチビンAの阻害は、早期がんから進行がんへの進展を抑制することにも有用であると考えられ、肺がんを早期の段階で手術により根治する機会を増やすことにも貢献できると期待される」と、研究グループはまとめている。

　1価・2価のオミクロン株（B.1.1.529）BA.1系統対応BNT162b2（ファイザー製）ワクチンは、BNT162b2ワクチン（30μg）と同様の安全性プロファイルを有し、祖先株とオミクロン株BA.1系統に対して顕著な中和反応を示した。また、程度は低いものの、オミクロン株亜系統のBA.4、BA.5、BA.2.75も中和した。米国・アイオワ大学のPatricia Winokur氏らが、BNT162b2ワクチン30μgを3回接種した55歳超1,846例を対象にした無作為化比較試験で明らかにし、NEJM誌2023年1月19日号で発表した。BA.1対応1価・2価ワクチンとBNT162b2を30μgまたは60μgで比較　研究グループは、進行中の第III相試験で、BNT162b2ワクチン30μgを3回接種した55歳超を無作為化し、BNT162b2（30μgまたは60μg）、B.1.1.529変異株（オミクロン株）BA.1系統対応BNT162b2（BA.1対応1価ワクチン、30μgまたは60μg）、BA.1対応2価ワクチンを30μg（BNT162b2 15μg＋BA.1対応1価ワクチン15μg）または60μg（BNT162b2 30μg＋BA.1対応1価ワクチン30μg）をブースター投与した。　本試験の主要目的は、BA.1対応ワクチンの、BNT162b2（30μg）に対する優越性（対BA.1の50％中和抗体価［NT50］について）と非劣性（血清反応について）の評価。副次目的は、祖先株に対する中和活性について、BA.1対応2価ワクチンのBNT162b2（30μg）に対する非劣性の評価だった。　探索的データ解析を行い、オミクロン株の亜系統BA.4、BA.5、BA.2.75に対する免疫応答も評価した。BA.1対応2価ワクチン、祖先株に対しBNT162b2（30μg）と比べ非劣性　1,846例が無作為化を受けた（年齢中央値67歳、男性49.5％、白人86.6％）。　ワクチン接種後1ヵ月時点で、BA.1対応2価ワクチン（30μg/60μg）とBA.1対応1価ワクチン（60μg）は、BA.1に対し、BNT162b2（30μg）より優れた中和活性を示した。NT50幾何平均比（GMR）は、それぞれ1.56（95％信頼区間[CI]：1.17～2.08）、1.97（1.45～2.68）、3.15（2.38～4.16）だった。　また、BA.1対応2価ワクチン（両用量とも）とBA.1対応1価ワクチン（60μg）は、対BA.1血清反応についても、BNT162b2（30μg）に対し非劣性を示した。群間差（％）は10.9～29.1ポイントに及んだ。　BA.1対応2価ワクチン（両用量とも）は、祖先株に対する中和活性について、BNT162b2（30μg）に対し非劣性だった。NT50GMRは30μgが0.99（95％CI：0.82～1.20）、60μgが1.30（1.07～1.58）だった。　BA.4-BA.5、BA.2.75に対する中和抗体価は、BA.1対応2価ワクチン30μgが、BNT162b2（30μg）より数値が高かった。　安全性プロファイルについては、BA.1対応1価ワクチン、2価ワクチンのいずれの用量も、BNT162b2（30μg）と同様だった。有害事象の発生頻度は、BA.1対応1価ワクチン30μg群（8.5％）とBA.1対応2価ワクチン60μg群（10.4％）が、その他の群（3.6～6.6％）より高率だった。

　新型コロナウイルスのオミクロン株が懸念される変異株となった半年間について調べたところ、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の診断を受けた妊婦は、MMMI（maternal morbidity and mortality index、妊婦の罹患率・死亡率指数）リスクが増大していたことが明らかにされた。とくに、ワクチン未接種の重症COVID-19妊婦で、同リスク増大はより顕著だった。また、COVID-19の重症合併症に対するワクチンの有効性は、完全接種（2回またはAd26.COV2.Sワクチン1回）で48％と高かった。英国・オックスフォード大学のJose Villar氏らが、4,618人の妊婦を対象に行った大規模前向き観察試験「INTERCOVID-2022試験」の結果で、Lancet誌オンライン版2023年1月17日号で発表された。18ヵ国41病院を通じて試験　INTERCOVID-2022試験は、18ヵ国41病院を通じて行われ、リアルタイムPCR検査でCOVID-19が確定した妊婦1人について、COVID-19と診断されていない2人の妊婦（マッチングなし）を、同時かつ連続的に対照として被験者に加えた。母親と新生児について、退院まで追跡した。　主要アウトカムは、MMMIとSNMI（severe neonatal morbidity index、重度新生児罹患率指数）、SPMMI（severe perinatal morbidity and mortality index、重度周産期罹患率・死亡率指数）だった。　ワクチン有効性は、母体リスクプロファイルで補正し推算した。COVID-19妊婦、MMMIリスクは1.16倍、ワクチン非接種では1.36倍　世界保健機関（WHO）がオミクロン株に対する懸念を表明した2021年11月27日から、2022年6月30日までに4,618人の妊婦を被験者として登録した。うち、1,545人（33％）がCOVID-19と診断され（中央値：妊娠36.7週）、3,073人（67％）はCOVID-19と診断されなかった。　COVID-19群は対照群に比べ、MMMIリスク（相対リスク[RR]：1.16（95％信頼区間[CI]：1.03～1.31）、SPMMIリスク（1.21、1.00～1.46）の増大が認められた。SNMIについては、COVID-19群の対照群に対する増大が認められたが（1.23、0.88～1.71）、95％CI下限値は1を下回っていた。　COVID-19群でワクチン非接種の妊婦は、MMMIリスクのさらなる増大が認められた（RR：1.36、95％CI：1.12～1.65）。　重症COVID-19の妊婦は、重度母体合併症リスク（RR：2.51、95％CI：1.84～3.43）、周産期合併症リスク（1.84、1.02～3.34）、他科への紹介・集中治療室（ICU）入室・死亡のいずれかの発生リスク（11.83、6.67～20.97）の総合的なリスク増大がみられた。ワクチン非接種で重症COVID-19の妊婦は、MMMIリスク（RR：2.88、95％CI：2.02～4.12）と、他科への紹介・ICU入室・死亡のいずれかの発生リスク（20.82、10.44～41.54）の増大がみられた。　被験者のうちCOVID-19ワクチンを1回以上接種していた女性は2,886例（63％）で、完全接種またはブースター接種（3回またはAd26.COV2.Sワクチン2回）は2,476例（54％）だった。　他科への紹介・ICU入室・死亡のいずれかの発生に関するワクチン有効性（全ワクチン統合）は、ワクチン完全接種妊婦が48％（95％CI：22～65）、ブースター接種妊婦が76％（47～89）だった。COVID-19診断妊婦の同有効性は、それぞれ74％（48～87）、91％（65～98）だった。

Q.新型コロナの罹患後症状（後遺症）ってどういう症状？頭痛、睡眠障害、認知障害、記憶力・集中力低下、脱毛、味覚・嗅覚障害、目・耳の異常胸痛、動悸、疲労・倦怠感腹痛、悪心、下痢、食欲低下咳、咽頭痛、喀痰、息切れ関節痛、筋肉痛、筋力低下勃起異常、生理不順、月経前症候群の悪化厚生労働省新型コロナウイルス感染症の罹患後症状（いわゆる後遺症）に関するＱ＆ＡYadav S, et al. J Clin Oncol. 2023 Jan 9. [Epub ahead of print]Copyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.Imoto W, et al. Sci Rep. 2022;12:22413.Q.新型コロナの罹患後症状（後遺症）って何ですか？新型コロナウイルス感染症にかかった後、ほとんどの患者さんは時間経過とともに症状が改善します。しかし、急性期の症状がずっと持続したり、回復した後に新たに/または再び出現したりする症状があることがわかっています。これら全般の症状を新型コロナウイルス感染症の罹患後症状（後遺症）と言います。Q.罹患後症状（後遺症）はいつまで続くのですか？罹患後症状（後遺症）については、世界的に調査研究が進められている最中ですが、時間の経過とともに改善することが多いとされています。ただし、急性期の重症度に関係なく、新型コロナウイルスへの感染から約1年を経過しても、罹患後症状（後遺症）が約半数の方に残るという報告もあります。厚生労働省新型コロナウイルス感染症の罹患後症状（いわゆる後遺症）に関するＱ＆ＡYadav S, et al. J Clin Oncol. 2023 Jan 9. [Epub ahead of print]Copyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.Imoto W, et al. Sci Rep. 2022;12:22413.

　自覚的な物忘れがある地域在住高齢者で、Short Blessed Testというスクリーニング検査で認知症相当ではない人、つまり軽度認知障害なども含まれる地域の人々を、［1］マインドフルネス、［2］運動、［3］マインドフルネスと運動、［4］健康学習（対照群）の4群に分けて介入したが、［1］～［4］まですべてエピソード記憶や遂行機能に差が出ないという結果であった。脳画像においても差が出ていない。惨憺たる結果である。　この領域で研究をしている者としては二重に残念な結果であった。まずはFINGER研究（フィンランドからやってきた食事・運動・認知・生活習慣の複合介入で認知機能を改善するというもの）がいつも再現されるわけではなさそうだということ。FINGER研究はなぜかわが国ではファンが多く、多くの似たような研究が行われていると聞くので、悲しい気持ちでこの結果を読む人がいるであろうことを考えると、なかなかつらい。　次に豊饒な新領域に思われたマインドフルネスも、常に成果を出すわけではないということ。　さすがに対照群まで含めて、まったく差がないというのでは、本当に差がないのだろう。なお、運動した人々の身体機能は向上しており、さぼっていたわけではなさそうである。　あくまで感想であるが、第1に、この研究の対象は地域の善男善女であり、マインドフルネスとして行われたのはマインドフルネス・ストレス低減法であった。研究者たちは、ストレスが低下すれば、睡眠が改善し、コルチゾール等のストレスホルモンも低下するし、またマインドフルネス自体もワーキングメモリー向上に寄与する、という仮説を立てていたようだが…ちょっと無理がないか。たぶん対象者に起きたことは、ストレスが低下し、またストレス対処の方法を知り、人生が豊かになった（人が多少いた）ということではないか。むしろ私がこの研究結果をみて思ったのは「マインドフルネスのような高次の介入の効果を知るには、量的に測れるものや尺度ではなく、もっと質的な次元で測定しなければわからないな」であった。おそらく主観的なストレスや、怒りなどを測定すれば、あるいはたとえば「時間を有効利用できるようになったか」をインデプスインタビューの形で聞けば、効果はみられるはずだ（とはいえ、そんなことはわかっており、研究者たちはそこを知りたいわけではないので余計なお世話なのだが）。　第2に、今回は結果が出ていないが、マインドフルネスは確固たる地位を築いたなということである。マインドフルネスのルーツには禅があり、つまりは日本仏教の只管打坐も始祖として入っている（もちろん日本仏教だけではなくさまざまな国の仏教が関与している）。日本では医学者は顧みることはなかったのだが、欧米でエビデンスが付与され、医療に取り入れられた。そしていま日本に逆輸入されている。本当は日本で研究が行われるべきであった、と考えるのは私だけだろうか。そこでわれわれは只管打坐に匹敵する仏教プラクティスということで専修念仏に注目し、脱宗教化したプログラムを作成し、現在介入研究を行っているところである。良い結果が出るとよいのだが。

第43回：何としても次のポジションの面接を獲得する！ 前回の記事では、幸運にもハーバード・メディカルスクール マサチューセッツ総合病院のカテーテルフェローのポジションを獲得できたことをお伝えしました。カテーテルフェローの選考プロセスは、ERAS（electronic residency application system）というウェブサイトに申請書類をアップロードし、プログラム側が書類を確認し、面接に呼ぶところまでは、米国における他科のフェローシップと同じです。ただし、カテーテルフェローの選考ではNRMP（national ranking matching program）というマッチングシステムを用いないため、候補者側には不利な仕組みになっているということは説明したとおりです。候補者側にとって、自施設で研修したい場合には、ノンマッチングシステムは就職内定のように事前に簡単に決まる点は楽かもしれません。デューク大学やクリーブランドクリニックなどの有名プログラムはERASに参加せず、あらかじめ内部生などで決まっているようです。しかしながら、私のように外の病院も視野に入れている場合は、候補者にもプログラムを選ぶ時間があり、システムに登録した候補者のランクが優先されてマッチングできるほうがありがたいです。スピード勝負のノンマッチングシステムは、ERASの申請書類がプログラム側に公開された段階で、すぐにプログラムディレクターの目に止まらないと勝負に出遅れてしまうことが危惧されます。枠も内部生で埋まってしまっていると、1つか2つしか空きがないことが多く、プログラムが気に入った候補者を呼んで、最初に面接した中で気に入った人がいればオファーをし、候補者が快諾すればそこでプログラムの枠は閉ざされてしまうのです。これまでの成果を生かし、全米各地のプログラムにアプローチ私の経歴は、まず日本でカテーテル治療医として働き、各種の専門医資格も日本で取得しているのに、米国で再びレジデントとフェローをやり直しているため、米国人には奇妙に見えるかもしれないので、履歴書だけでは判断しかねると考えました。言い換えれば、ほかのフェローに比べて臨床と研究の経験があるため、米国で培った人脈をもとに、いろいろな手段を使って自分を売り込む必要がありました。実際に行ったこととして、2年前の一般循環器フェローの応募の際に関わった先生に再度コンタクトして、ノースウェスタン大学の面接を受けることができ、ワシントン大学にも呼んでもらえることになりました。また、現在私が所属しているモンテフィオーレ医療センターの日本人の先生を経由し、スタンフォード大学の面接も取り付けることができました。TCT（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics）というカテーテル治療学会で、コロンビア大学の日本人心臓外科医の先生を通じてプログラムディレクターと直接お会いし面接のお話もいただき、イェール大学の先生ともつながることができたり、ほかにも主に日本人の知人を通じてミシガン大学、メイヨークリニック、はたまた論文等でいつもお世話になり、TCTでご挨拶したSripal Bangalore先生を通じてニューヨーク大学、別の論文を通じて知り合った先生方やモンテフィオーレ出身のフェローがいることから、ハーバード系列のベス・イスラエル・ディーコネス医療センターの面接にも呼んでもらえることとなっていました。そのような状況に至ったものの、面接はあくまでZoomベースで、予想外にいくつかのプログラムがフライングして、12月7日のERASオープンを無視して11月中旬より面接を開始するという事態になりました。たしかに応募書類を独自に集めてしまえば、ERASより先に面接をし、優秀な候補者を獲得してしまえばいいという発想はそのとおりです。たとえばジョンズ・ホプキンス大学は面白いことに、プログラムディレクターがTwitterを通じてERASより前に書類を募集しており、その噂を聞きつけて大急ぎで書類を揃えてメールで申請しました。しかし結局のところ私の場合は、ERASがオープンする前にマサチューセッツ総合病院の面接を行い、その後ポジションが確定したため、上記の多くのプログラムに申請することなく、面接も受けずに終わってしまいました。実際の面接等については、また次回ご説明します。Column12月に開催された日本循環器学会関東甲信越地方会では、私が教えている学生が優秀賞、研修医の先生が最優秀賞を受賞しました。最優秀賞の先生は、3月の日本循環器学会学術集会で発表予定です。米国臨床留学を目指す2人を後押ししたいと思います。