新型コロナはともかく麻疹などは？Unsplashより使用某組合消防本部で、新型コロナワクチン接種を受けなかった30代の職員に対し、「接種拒否者」として廊下脇で業務をさせていたことが報道されました。接種したくないということで打たなかった人を「ワクチン拒否者」と表現することは字面としては間違ってはいないのですが、日本語としてはトゲのある言葉だなと感じます。さて、私たち医療従事者においてもワクチン接種率は当然ながら100％ではありません。副反応がかなり強く出てしまい、1回目で終了した人もいれば、アレルギー体質で最初から接種を希望しなかった人もいます。3回目接種以降の接種率は段階的に低下しており、私の知り合いもフルで接種を続けている人は全体の半数くらいです。新型コロナワクチンに限らず、患者さんと接触する以上、そのほかの感染症に対する免疫を有しているかどうかは病院の安全を守る上でも重要になります。具体的には、麻疹、風疹、水痘、ムンプス、B型肝炎です。私が医学生の頃は、これらの接種歴・罹患歴がなければ臨床実習はできなかったと記憶していますが、現在も法的には解釈が難しいところがあります。ワクチン未接種を理由とした不利益は法的に禁止麻疹や風疹など、ありとあらゆるワクチンが未接種の状態で、現場で働きたいという医師がいた場合、法的には可能でも現実的にはちょっと厳しいかもしれません。接種しないと働けないとする法的根拠は明示できず、むしろ雇用者は従業員に対して「ワクチン接種拒否を理由とした不利益がないように」扱われるべきとされています（予防接種法第9条）。―――つまり、話し合いや職場配置転換などで対応するしかないのが現状です。かといって、正当な理由でない「自然派志向」によるワクチン未接種で、それによって患者に感染を広げてしまったような場合、そちらの責任のほうが問われかねません。ただ、その医師から感染したというコンタクトトレースができない場合、そのような責任に至ることもないでしょう。クリニックを経営している医師の中に、新型コロナ以外のワクチンも含めて強固なワクチン反対派もいます。自分が経営者であることから、現状は法的な対応が難しいと思われます。

　両親の認知症歴は、子供の認知症リスクを上昇させるともいわれているが、その結果に一貫性は見られていない。韓国・Sungkyunkwan University School of MedicineのDae Jong Oh氏らは、両親の認知症歴と子供の認知症リスクに関して、認知症サブタイプおよび性別の影響を調査するため、本検討を行った。その結果、母親の認知症歴は、男女ともに子供の認知症およびアルツハイマー病（AD）リスクとの関連が認められた。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2023年5月10日号の報告。母親の認知症歴は子供の認知症およびアルツハイマー病リスクと関連　8ヵ国、9件の人口ベースコホート研究より抽出された高齢者1万7,194人のデータを用いて、横断的研究を実施した。対象研究では、認知症の診断のため、対面診断、身体検査、神経学的検査、神経心理学的評価が実施された。父親および母親の認知症歴と子供の認知症、認知症サブタイプのリスクとの関連を評価した。　父親および母親の認知症歴と子供の認知症リスクとの関連を評価した主な結果は以下のとおり。・対象者の平均年齢は72.8±7.9歳、女性の割合は59.2％であった。・両親の認知症歴は、認知症およびADリスク上昇と関連が認められたが、非ADリスクとの関連は認められなかった。　【認知症】オッズ比（OR）：1.47、95％信頼区間（CI）：1.15～1.86　【AD】OR：1.72、95％CI：1.31～2.26・母親の認知症歴は、子供の認知症およびアルツハイマー病リスクとの関連が認められたが、父親では認められなかった。　【認知症】OR：1.51、95％CI：1.15～1.97　【AD】OR：1.80、95％CI：1.33～2.43・子供の性別に分けた分析でも、母親の認知症歴は、子供の認知症およびアルツハイマー病リスクとの関連が認められたが、父親では認められなかった。　【男性】OR：2.14、95％CI：1.28～3.55　【女性】OR：1.68、95％CI：1.16～2.44・母親の認知症歴は、臨床試験においてアルツハイマー病リスクの高い人を特定し、リスク層別化に有用なマーカーである可能性が示唆された。

　局所進行直腸がんの標準治療は、術前の骨盤放射線照射とフッ化ピリミジン系抗がん剤による化学療法（化学放射線療法）である。PROSPECT（Alliance N1048）試験は、フルオロウラシル、ロイコボリン、オキサリプラチンを用いた術前化学療法（FOLFOX）が術前化学放射線療法の代わりに使用できるかを検討した第III相試験。PROSPECT試験の結果を、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）のプレナリーセッションとして米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのDeborah Schrag氏が発表し、同日にNEJM誌に掲載された。PROSPECT試験で術前化学療法の術前化学放射線療法への非劣性を証明・対象：T2リンパ節陽性、T3リンパ節陰性または陽性の直腸間膜全切除術（TME）適応直腸がんの成人患者・試験群（FOLFOX群）：術前にFOLFOX6サイクル。抗腫瘍効果を評価し、20％以上の腫瘍縮小があればそのままTME。20％未満であれば化学放射線療法を追加してTME。術後R0であればFOLFOXを6サイクル追加、R1、R2であれば化学放射線療法とFOLFOXを4サイクル追加・対照群（化学放射線療法群）：標準的な術前化学放射線療法→TME→術後FOLFOXを8サイクル追加・評価項目：［主要評価項目］無病生存期間（DFS）。再発または死亡に関するハザード比の両側90.2％信頼区間（CI）上限が1.29を超えない場合に非劣性とする［副次評価項目］全生存期間（OS）、無局所再発生存期間、病理学的完全奏効、有害事象プロファイルなど　PROSPECT（Alliance N1048）試験の主な結果は以下のとおり。・2012年6月～2018年12月に、合計1,194例がランダム化を受け、1,128例が治療を開始した。うち585例がFOLFOX群、543例が化学放射線療法群に組み入れられた。・追跡期間中央値58ヵ月時点で、FOLFOX群のDFSは化学放射線療法群に対して非劣性であった（再発または死亡のハザード比：0.92、90.2％CI：0.74～1.14、非劣性のp＝0.005）。・5年DFS率はFOLFOX群で80.8％（95％CI：77.9～83.7）、化学放射線療法群で78.6％（95％CI：75.4～81.8）だった。OS率（死亡のハザード比：1.04、95％CI：0.74～1.44）および局所再発（ハザード比：1.18、95％CI：0.44～3.16）に関して、両群は同等だった。　術前化学療法の術前化学放射線療法への非劣性が証明されたことで、今後の実臨床では患者を選択したうえで放射線療法を省略することが治療選択肢となりそうだ。

　HER2+早期乳がん患者を対象とした第II相PHERGain試験において、化学療法を含まないトラスツズマブ＋ペルツズマブ（PH）併用療法の3年無浸潤疾患生存（iDFS）率は、ドセタキセル＋カルボプラチン＋トラスツズマブ＋ペルツズマブ（TCHP）併用療法と同等で、とくに18F-FDG PET/CT（以下「PET」）を指標とした反応例かつ病理学的完全奏効（pCR）例（一度も化学療法を行わない群）では98.8％と最も高かったことを、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）で、スペイン・International Breast Cancer CenterのJavier Cortes氏が発表した。　本試験の先行解析において、HER2+早期乳がん患者の術前治療としてトラスツズマブ＋ペルツズマブ併用のpCR率が37.9％であったことが、2021年のLancet Oncology誌に掲載されている。今回は、手術を受けた患者を対象に、3年iDFS率の結果が発表された（データカットオフ：2023年2月24日）。PET反応例の判断基準はベースラインのSUVmax値から40％以上の減少であった。・対象：腫瘍径が1.5cm以上で、初回治療としてトラスツズマブ＋ペルツズマブ（±内分泌療法）併用療法を受けたStageI～IIIAのHR+早期乳がん患者・試験群（PH群）：PHを2サイクル→PET→PET反応例はPHを6サイクル/無反応例はTCHPを6サイクル→手術→pCR例はPHを10サイクル/非pCR例はTCHPを6サイクルとPHを4サイクル/PET無反応例はPHを10サイクル　285例・対照群（TCHP群）：TCHPを2サイクル→PET→TCHPを4サイクル→手術→PHを12サイクル　71例・評価項目：［主要評価項目］試験群におけるPET反応例のpCR（ypT0/isN0）、試験群における3年iDFS［副次評価項目］全患者のpCR、対照群における3年iDFS、遠隔無病生存期間（DDFS）、無イベント生存期間（EFS）、全生存期間（OS）、安全性　など　主な結果は以下のとおり。・2017年6月26日～2019年4月24日に、356例をPH群とTCHP群に4：1の割合で無作為に割り付けた。追跡期間中央値は3.5年（範囲：0～5.3）で、手術を受けたのはTCHP群63例（88.7％）、PH群267例（93.7％）であった。・PH群のPET反応例は79.6％（227例）、PET無反応例は20.4％（58例）であった。pCR率は37.9％であった（95％信頼区間[CI]：31.6～44.5、p＜0.001）。・3年iDFS率は、TCHP群が98.3％、PH群全体が95.4％、PH群のPET反応例かつpCR例が98.8％であった。iDFSイベントは、PH群全体で4.5％、PH群のPET反応例かつpCR例で1.2％に生じた。・3年DDFS率は、TCHP群が98.3％、PH群全体が96.5％、PH群のPET反応例かつpCR例が100％であった。・3年EFS率は、TCHP群が98.4％、PH群全体が93.5％、PH群のPET反応例かつpCR例が98.8％であった。・3年OS率は、TCHP群が98.4％、PH群全体が98.5％、PH群のPET反応例かつpCR例が100％であった。・Grade3以上の治療関連有害事象および重篤な有害事象の発現は、TCHP群が61.8％/27.9％、PH群全体が32.9％/13.8％、PH群のPET反応例かつpCR例が1.2％/0％であった。治療に関連する死亡例はなく、予期しない安全性上の所見は認められなかった。　これらの結果より、Cortes氏は「本試験において、PH群の3年iDFS率は95.4％で、とくにPET反応例かつpCR例では98.8％であった。多くのHER2+早期乳がん患者が、化学療法を含まないトラスツズマブ＋ペルツズマブ（±内分泌療法）で治療できる可能性がある」とまとめた。

　全米の電子健康記録（EHR）データを用いた症例対照試験の結果、エムポックス（日本では2023年5月26日に感染症法上の名称を「サル痘」から「エムポックス」に変更）患者は対照患者よりも、天然痘/エムポックスワクチン（modified vaccinia Ankara［MVA］ワクチン、商品名：JYNNEOS、Bavarian Nordic）の1～2回接種を受けていないことが示唆された。米国疾病予防管理センター（CDC）のNicholas P. Deputy氏らが報告した。米国では2023年3月1日時点でエムポックスが3万例超報告され、とくにトランスジェンダー、ゲイ、バイセクシャル、男性間性交渉者で流行が認められている。JYNNEOSは、2019年にFDAが承認し（1回0.5mL皮下投与）、2022年8月9日には緊急使用（1回0.1mL皮内投与）が認められた。しかし、リアルワールドでの有効性データはいずれの投与についても限定的であった。NEJM誌オンライン版2023年5月18日号掲載の報告。エムポックス成人患者を症例群、HIV感染者を対照群として試験　研究グループは、Epic Researchの全米EHRデータベース「Cosmos」を基に症例対照試験を行い、医療ケアを要するエムポックス成人患者について、ワクチン接種の有効性を評価した。　症例群は、エムポックス診断コード、オルソポックスウイルスまたはエムポックスウイルス陽性の検査結果が認められた患者とした。対照群は、2022年8月15日～11月19日にHIV感染症の新規診断またはHIV感染の事前曝露予防薬の処方が確認された患者とした。　条件付きロジスティック回帰モデルで、交絡因子補正後のオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を推定。ワクチン有効性は（1－症例群ワクチン接種ORと対照群ワクチン接種ORの比）×100で算出した。ワクチン2回接種シリーズの有効性は66.0％　症例群2,193例と対照群8,319例において、ワクチン2回接種（完全接種）を受けていたのは、症例群25例に対し対照群335例で、同集団の推定補正後ワクチン有効性は66.0％（95％CI：47.4～78.1）だった。　また、ワクチン1回接種（部分的接種）を受けていたのは、症例群146例、対照群1,000例で、同集団の推定補正後ワクチン有効性は35.8％（95％CI：22.1～47.1）だった。　筆者は、「今回の試験結果では、JYNNEOSワクチンはエムポックスの予防に有効であること、2回接種シリーズがより優れた予防効果をもたらすことが示唆された」とまとめている。

　血中好酸球数の上昇で示唆されるタイプ2炎症を有する慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者において、抗インターロイキン（IL）-4/13受容体抗体デュピルマブ（本邦ではCOPDは未適応）を投与された患者はプラセボ投与患者と比べて、増悪が少なく、肺機能と生活の質（QOL）が改善され、呼吸器症状の重症度も低下したことが、米国・アラバマ大学のSurya P. Bhatt氏らが行った、第III相無作為化二重盲検試験「BOREAS試験」の結果において示された。NEJM誌オンライン版2023年5月21日号掲載の報告。中等度～重度増悪の年間発生率、気管支拡張薬使用前FEV1値の変化量などを比較　BOREAS試験は、24ヵ国275試験地で、標準的トリプル療法実施後も血中好酸球数が300/μL以上で増悪リスクが高いCOPD患者を対象に行われた。研究グループは被験者を1対1の割合で無作為に2群に割り付け、一方にはデュピルマブ（300mg）を、もう一方にはプラセボを、いずれも2週に1回皮下投与した。試験薬の投与期間は52週で、その後に患者は12週の安全性追跡評価を受けた。　主要エンドポイントは、COPDの中等度～重度増悪の年間発生率。多重性補正後の主な副次エンドポイントおよびその他のエンドポイントは、気管支拡張薬使用前FEV1値、St.George's Respiratory Questionnaire（SGRQ）スコア（範囲：0～100、低スコアほどQOLが良好）、COPDにおける呼吸器症状評価（E-RS-COPD）のスコア（範囲：0～40、低スコアほど症状が軽度）の各変化量とした。エンドポイントはいずれもデュピルマブ群でより改善　2019年5月～2022年2月に、計939例が無作為化を受けた（デュピルマブ群468例、プラセボ群471例）。デュピルマブ群の95.1％、プラセボ群の93.4％が52週の試験期間を完了した。両群被験者のベースライン特性のバランスは取れており、平均年齢は65.1（SD 8.1）歳、現喫煙者は30.0％、また27.4％が高用量ステロイド吸入薬を投与されていた。　COPDの中等度～重度増悪の年間発生率は、デュピルマブ群は0.78（95％信頼区間[CI]：0.64～0.93）、プラセボ群1.10（0.93～1.30）だった（率比：0.70、95％CI：0.58～0.86、p＜0.001）。　気管支拡張薬使用前FEV1値の、ベースラインから12週時までの最小二乗（LS）平均増大値は、デュピルマブ群160mL（95％CI：126～195）、プラセボ群77mL（42～112）で（LS平均群間差：83mL、95％CI：42～125、p＜0.001）、両群差は52週時点まで保持された。　52週時点で、SGRQスコアのLS平均改善値は、デュピルマブ群－9.7（95％CI：－11.3～－8.1）、プラセボ群－6.4（同：－8.0～－4.8）だった（LS平均群間差：－3.4、95％CI：－5.5～－1.3、p＝0.002）。同様にE-RS-COPDスコア改善値も、デュピルマブ群－2.7（95％CI：－3.2～－2.2）、プラセボ群－1.6（同：－2.1～－1.1）だった（LS平均群間差：－1.1、95％CI：－1.8～－0.4、p＝0.001）。　投薬中止につながる有害事象や重篤な有害事象および死に結びつく有害事象が認められた患者数は、両群で均衡していた。

　成人の古典的ホジキンリンパ腫の初回治療は、長らくABVD（ブレオマイシン＋ドキソルビシン＋ビンブラスチン＋ダカルバジン）療法が標準治療であったが、2022年にA＋AVD（ブレンツキシマブ ベドチン＋ドキソルビシン＋ビンブラスチン＋ダカルバジン）療法がABVD療法と比較して全生存期間（OS）を延長したことが報告された。しかし、若い患者を中心に、長期間続く治療による毒性の問題が依然として残っている。　米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）のプレナリーセッションとして、新たな標準療法となったA＋AVD療法と、再発難治ホジキンリンパ腫の治療で有効性を示した抗PD-1抗体ニボルマブをAVD療法に加えたN-AVD療法を比較した第III相SWOG S1826試験の結果が、米国・シティ・オブ・ホープ総合がんセンターのAlex Francisco Herrera氏によって報告された。・対象：12歳以上、StageIII～IVのホジキンリンパ腫患者・試験群（N-AVD群）：ニボルマブ＋AVDを6サイクル。G-CSF製剤による好中球減少症予防治療は任意・対照群（A＋AVD群）：ブレンツキシマブ ベドチン＋AVDを6サイクル。G-CSF製剤投与は必須・評価項目：［主要評価項目］無増悪存期間（PFS）［副次評価項目］OS、無イベント生存期間（EFS）、患者報告アウトカム（PROs）、安全性　主な結果は以下のとおり。・2019年7月19日～2022年10月5日に976例が組み入れられ、N-AVD群（489例）とA＋AVD群（487例）に無作為に割り付けられた。年齢中央値は27歳（12～83歳）、56％が男性、76％が白人であった。24％が18歳未満、10％が60歳以上、32％がIPSスコア4～7であった。・N-AVD群では30件のPFSイベントが発生し、A＋AVD群では58件のPFSイベントが発生した。・追跡期間中央値12.1ヵ月時点で、PFSはN-AVD群で優れていた（ハザード比[HR]：0.48、99％信頼区間[CI]：0.27～0.87、p＝0.0005）。1年PFS率はN-AVD群94％、A＋AVD群86％だった。年齢、IPSスコア、Stage別のサブグループ解析でも同様の結果が得られた。・試験期間中の死亡はN-AVD群4例、A＋AVD群11例、放射線治療を受けたのはN-AVD群2例、A＋AVD群4例だった。・Grade3以上の血液関連の有害事象はN-AVD群48.4％（うち好中球減少症47％）、A＋AVD群30.5％（同25％）、全Gradeの骨の痛みはN-AVD群8％、A＋AVD群20％だった。発熱性好中球減少症、敗血症、感染症、ALT上昇、甲状腺機能低下症などの発生率は低く、両群で同等であった。　Herrera氏は「N-AVDはA＋AVDに比べPFSを改善した。免疫関連の有害事象はほとんど観察されず、放射線療法を受けた患者は1％未満であった。OSとPROを評価するためにはより長いフォローアップが必要だが、本試験はホジキンリンパ腫の小児と成人の治療を進化させるための重要なステップである」とした。

第9回　心アミロイドーシス、本当に除外できていますか？Key Points心臓に影響を及ぼすアミロイドーシスには、どんな種類がある？最近話題のATTRアミロイドーシスって、なに？まずは疑い、早期発見！～心アミロイドーシス診断の今とこれから～はじめに心アミロイドーシスとは、心臓の間質にアミロイドと呼ばれる不溶性の異常な線維が沈着して機能障害を引き起こす、重篤で進行性の浸潤性疾患である。そのアミロイドが形成されるために必要なアミロイド前駆蛋白は、現在30種類以上同定されているが、心アミロイドーシスを来す病型は、異常形質細胞により産生されたモノクローナルな免疫グロブリン軽鎖由来のアミロイドが全身諸臓器に沈着する免疫グロブリン性（AL, amyloid light chain）アミロイドーシス、トランスサイレチン（TTR, transthyretin） を前駆蛋白とするアミロイドが全身諸臓器に沈着するATTRアミロイドーシスのどちらかで98％以上を占める1）（図1、表1）。（図1）心臓に影響を及ぼすアミロイドーシスは、主にこの2種類画像を拡大するそしてATTRアミロイドーシスの中に、TTR遺伝子に変異のある遺伝性トランスサイレチン（ATTRv, hereditary transthyretin）アミロイドーシス（常染色体優性の遺伝性疾患）と、変異のない野生型トランスサイレチン（ATTRwt, wild-type transthyretin）アミロイドーシス（旧病名：老人性全身性アミロイドーシス）が存在する（表1）。（表1）心アミロイドーシスの主な種類とその特徴画像を拡大する画像診断技術や非侵襲的な診断方法の進歩のおかげで、そのほかの疾患で偶然診断されることも少なくなく（図2）、心アミロイドーシスは従来考えられていたよりも頻度の高い疾患であることがわかってきている。とくに近年症例数が増加している病型は、高齢者に多いATTRwtアミロイドーシスである2,3）（後述の表3で説明）。（図2）さまざまな場面における心アミロイドーシスの有病率画像を拡大するそして、心アミロイドーシスといえば、早期発見、早期治療がきわめて重要な疾患であるが、それはなぜか。その理由を含め、心アミロイドーシスの今とこれからについて皆さまと共有したい。まずは疑い、早期発見！～心アミロイドーシス診断の今とこれから～心アミロイドーシスを見逃さず早期発見するための症状やポイントを表2、図3にまとめた。（表2）心アミロイドーシスをいつ疑うか画像を拡大する臨床症状は多様であるが、まずは心アミロイドーシスのRed Flagsをしっかり把握しておくことが重要である。左室壁肥厚があるにもかかわらず心電図上は低電位を呈する、ACE阻害薬やβ遮断薬などの心不全治療薬に抵抗性であるなど、表2に詳細を記載したので、ぜひご確認いただきたい。それ以外にも、ATTRアミロイドーシスやALアミロイドーシスを疑う所見も表2、図3に記載した。このように、病歴、血液検査、心電図、心エコー図検査などを参考にしながら、「まずは疑う」という姿勢こそが見逃さないためにきわめて重要である（表3）。（表3）トランスサイレチン型心アミロイドーシス（ATTR-CM）は稀ではない！画像を拡大するそして、臨床的に心アミロイドーシスを疑われた場合（表2、図3）、本当に心アミロイドーシスか、アミロイドーシスであれば、どの病型かを診断していくこととなる。その診断アルゴリズムを最新の文献を参考に図4にまとめたので、これを基に診断方法を解説していく。なお、本邦の「2020年版 心アミロイドーシス診療ガイドライン」にも大変わかりやすい診断アルゴリズムが掲載されており、ぜひこちらも一読いただきたい。（図3）心アミロイドーシスの症状画像を拡大する（図4）心アミロイドーシスの診断アルゴリズム4,5）画像を拡大する心アミロイドーシスを疑った場合、まず行うべきことは、治療可能なALアミロイドーシス（未治療の場合、急速に進行する致命的な疾患！）の除外である。ALアミロイドーシスは、骨髄中のクローナルな（腫瘍化した）形質細胞の過剰増殖によるもので、通常、血清または尿中にモノクローナル蛋白（M蛋白）が検出される。この疾患は、意義不明の単クローン性免疫グロブリン血症（MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance）、くすぶり型骨髄腫（SMM, smoldering multiple myeloma）、多発性骨髄腫（MM, multiple myeloma）にまたがる疾患群の一部である。MGUSは、クローナルな形質細胞のわずかな過剰増殖（骨髄中のクローナルな形質細胞比率＜10％）によるものであり、血清M蛋白が3g/dL未満で、クローンに関連する臓器障害（CRAB ［高Ca血症：calcium、腎不全：renal、貧血：anemia、溶骨性骨病変：bone］など）がないと定義される。SMMは、骨髄形質細胞または血清M蛋白のいずれか（または両方）が基準値を超えているが、臓器障害がない患者を指す。そして、最終的には臓器障害（CRAB）を合併し、MMとなる。定義上、ALアミロイドーシスは、MGUSとSMMのいずれにも該当しないが、AL患者の骨髄やM蛋白はそれらの定義に合致している。重要な点は、AL患者は、心筋障害、腎障害、神経障害、肝障害などの臓器障害を有し、化学療法を必要とするということである。治療の詳細は後編で述べる。現在、ALアミロイドーシスを除外するための最も効率的で効果的な方法は、血清および尿蛋白免疫固定電気泳動法（IFE, immunofixation electrophoresis）、血清遊離軽鎖（sFLC, serum free light chain）アッセイ、この3つの簡易検査を行うことである。血清および尿のIFEでM蛋白が検出されず、sFLCアッセイが正常（κ/λ比：0.26～1.65）であれば、ALアミロイドーシスを除外するための陰性的中率は約99％となる（なお、sFLCの正常値は、使用するアッセイによって異なる）6,7）。なお、これらの検査が陽性であれば、生検が必要であり、今後の早期治療も踏まえて早急に血液内科へコンサルトする。一方、これらの検査が陰性であれば、次に行うべき検査は、ピロリン酸シンチグラフィ（99mTc-PYP）である。その結果、視覚的評価法のGrade2（肋骨と同等の心臓への中等度集積）もしくはGrade3（肋骨よりも強い心臓への高度集積）、心/対側肺野比（H/CL比）≧1.5（1時間後撮影）もしくは1.3（3時間後撮影）であれば、ATTRアミロイドーシスと診断される8）。ただし、Grade2の症例では、ALや血液プールへの生理的集積を鑑別する必要があるため、プラナー撮影にSPECT撮影をできる限り追加し、心筋や血液プールへの集積をより正確に評価することが推奨されている8,9）。そして最後にTTR遺伝子解析を行い、ATTRvかATTRwtかを診断する。以上、診断アルゴリズムについて詳しく説明してきたが、最後に少し心アミロイドーシス診断のこれからについて、述べてみたい。近年、人工知能・深層学習モデルを用いて心電図や心エコー図検査から心アミロイドーシスを自動検出する技術の進歩が凄まじく、かなりの精度で完全自動診断できるという報告10）や、機械学習モデルを用いて電子カルテ情報からATTRwtアミロイド心筋症のリスク評価を自動で行い、早期診断に繋げるという報告がある11）。このように、心アミロイドーシスが早期に自動診断される時代はすぐそこに来ており、わが国においても、いち早くこのようなシステムが導入されることが望まれる。以上、今回は心アミロイドーシスとはどういったもので、診断をどうすべきかについて述べてきた。次回は、心アミロイドーシスの最新治療を含めた治療の今とこれからについて詳しくまとめていきたいので、乞うご期待。第10回につづく。1）Benson MD, et al. Amyloid. 2018;25:215-219.2）Ruberg FL, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2872-2891.3）Aimo A, et al. Eur J Heart Fail. 2022;24:2342-2351.4）Hanna M, J Am Coli Cardiol. 2020;75:2851-2862.5）Kittleson MM, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;81:1076-1126.6）Katzmann JA, et al. Clin Biochem Rev. 2009;30:105-111.7）Katzmann JA, et al. Clin Chem. 2002;48:1437-1444.8）Dorbala S, et al. J Nucl Cardiol. 2019;26:2065-2123.9）Singh V, et al. J nucl Cardiol. 2019;26:158-173.10）Goto S, et al. Nat Commun. 2021;12:2726.11）Huda A, et al. Nat Commun. 2021;12:2725.

【6月7日　緑内障を考える日】〔由来〕「りょく（6）ない（7）しょう」の語呂合わせから、「緑内障フレンド・ネットワーク」が2005年に制定。中途失明の原因としてもっとも多いとされている緑内障について広く考え、年に1回は緑内障検査を呼びかける日として緑内障に関する啓発や情報発信を実施。関連コンテンツRhoキナーゼ阻害薬＋α2作動薬で眼圧を低下させる世界初の点眼薬「グラアルファ配合点眼液」【下平博士のDIノート】治療継続が大切！緑内障で一度欠けた視野は戻りません【使える！服薬指導箋】眼圧は正常なのに、なぜ治療が必要なの？【使える！服薬指導箋】緑内障治療薬はどのくらい眼圧を下げ、視野を保つか【論文で探る服薬指導のエビデンス】正常眼圧緑内障にも遺伝子変異の関与が示唆

意外と知らない消毒（1）最適なエタノール濃度Question消毒に最適なエタノール濃度は？なぜ100％ではいけない？

2023年6月2日から6日まで開催された2023 ASCO Annual Meetingで発表された旬な乳がんのトピックを国立がん研究センター中央病院の下井 辰徳氏がレビュー。レポーター紹介

東京ドームキャッシュレス化と生ビール1杯900円の衝撃こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この日曜は、巨人と日本ハムの交流戦を観戦しに東京ドームに行ってきました。久々の東京ドームで驚いたのが、生ビールからお弁当、スナック菓子、各種グッズまですべてがキャッシュレス決済になっていたことです。クレジットカード、Suicaなどの電子マネー、スマホを用いたコード決済でしかモノが買えません。当然、観戦席を回るビールの売り子も現金は持たず、端末決済のみです。同行した巨人ファンの友人に、「これでは年寄りはビールも飲めないね」とこぼすと、「コロナもあって、ドームは2022年春からキャッシュレスを断行した。昨シーズンはトラブルも多かったようだが、今年はもうみんな慣れて定着したよ」と話していました。それにしても、東京ドームの生ビール1杯900円は高いですね。さて、先週はさまざまなニュースがありました。この連載でも取り上げた（「第153回　閣議決定、法案提出でマイナ保険証への一本化と日本版CDC創設がいよいよ始動」参照）、米国の疾病管理予防センター（CDC）をモデルとする国立健康危機管理研究機構を創設する法律が5月31日参議院本会議で可決・成立しました。翌6月1日には、政府の規制改革推進会議が「転換期におけるイノベーション・成長の起点」と題する答申書を取りまとめ、公表しました。この連載の前々回（「第162回　止められない人口減少に相変わらずのんきな病院経営者、医療関係団体 『看護師に処方権』『 NP国家資格化』の行方は？」参照）でも書いた、ナース・プラクティショナー（NP）創設は結局盛り込まれず、訪問看護ステーションでの配置可能薬拡大についても、実態調査を行ったうえで「必要な対応の検討を求める」方針となり、尻すぼみに終わりました（このニュースについては後日、改めて取り上げます）。また、「第160回　岡山大教授の論文不正、懲戒解雇で決着も論文撤回にはまだ応じず」で取り上げた論文不正ですが、元教授が2018年まで在籍していた国立循環器病研究センター（大阪府吹田市）は5月31日、問題となった研究が同センター在籍時に行われていたとして、元教授に退職金の返還請求をしたと発表しました。調査を行った結果、岡山大と同様、懲戒解雇に相当すると結論付けたとのことです。健康保険証の廃止、マイナンバーカード一本化が正式決定こうしたニュースの中、すべての医療機関に影響が及ぶ大きな出来事は、何といっても改正マイナンバー法（マイナンバー法等の一部改正法）が6月2日参議院本会議で可決・成立したことでしょう。同法改正によって、2024年秋に現行の健康保険証を廃止してマイナンバーカードと一本化することが正式決定しました。廃止後、現行の健康保険証を最長で1年間有効とする経過措置が設けられます。マイナカードを申請したくない人や、申請が難しい高齢者などに対しては、健康保険組合などが「資格確認書」を発行できるようになりますが、こちらも期限は1年となる予定です。マイナ保険証、トラブルの主原因は情報紐づけ時の人為的ミスマイナンバーについては、法案審議が進む中、1）コンビニエンスストアで住民票などの証明書を他人に発行、2）マイナ保険証で別人情報を紐づけ、3）給付金などの受取口座を他人のマイナンバーに誤登録、4）カード発行で得られるポイントを他人に誤付与……など、さまざまなトラブルが発覚しました。原因は、システムを開発した富士通子会社の富士通Japan（ジャパン、東京・港）の仕様の不備と、健康保険組合や自治体での情報の紐づけ時の人為的ミスであることが判明しています。とくに医療機関で生じたマイナ保険証がらみのトラブルの主原因は、情報の紐づけ時の単純ミスでした。「『無保険』扱いとなる者を政策的につくり出す愚策」と全国保険医団体連合会マイナ保険証導入を巡っては、全国保険医団体連合会が反対キャンペーンを継続して展開してきました。法案成立直後の6月2日にも全国保険医団体連合会は緊急記者会見を開き、抗議の声明を公表しています。声明は「健康保険証廃止法案は、（中略）『無保険』扱いとなる者を政策的につくり出す愚策であり、国民皆保険制度を崩壊に導くものと言っても過言でない。（中略）マイナンバーカードを利用しない/できない者を医療から切り捨てるような施策は到底認められるものではない」と激しく糾弾しています。また声明と合わせて、医療現場のトラブル調査の最新情報も公表しました。それによれば、31都道府県（33保険医協会・保険医会、全体回答数4,725件）の調査では、トラブルありが2,481件（63.5%）ありました。トラブルの種類は「無効・該当資格なし」と表示1,575（63.5%）、マイナ保険証の不具合で読み取りできず500件（20.2%）、カードリーダー等の不具合でマイナ保険証を読み取りできず1,174件（47.3%）、患者から苦情を言われた303件（12.2%）でした。1億人超の国民の中でトラブル7,300人は少ないのでは？さて、大手紙、テレビ含め各マスコミも、法案成立前から全国保険医団体連合会の調査結果を報道し、ミスの多さを批判してきました。あるワイドショーではコメンテーターの芸能人が「ミスを完全になくしてから導入すべきだ」などと話していましたが、果たしてそうでしょうか。そもそもアナログ情報をデジタルに載せ替えるには、最初の段階ではどうしても手作業で行わなければなりません。そのミスをゼロにすることは、あいだに人が介在する以上、不可能です（優秀な科学者ばかりのJAXAのロケットですら失敗しています）。政権政党が自民・公明党でなく、仮に立憲民主党であったとしても、同じようなトラブルが起こっていたでしょう。ミスが起きた時のフォローアップ体制や、無保険時に医療費を一時全額自己負担する場合の対応、マイナンバーカードの発行や活用ができない高齢者などへの配慮（従来保険証との併用期間の延長など）、国民への周知・広報は十分に行う必要があるでしょう。ただ、今トラブルが多いからといってマイナ保険証導入を止める理由にはならないと思いますが、皆さんはどうお考えでしょうか。全国保険医団体連合会の調査結果を見れば、「トラブルだらけでどうしようもない」ともとれます。ただ、厚労省が5月に公表した数字では、マイナンバーカードと一体化した健康保険証に他人の情報が登録されていたケースは7,300件余りだったそうです。1億人超の国民の中でたった7,300人です。私自身は「トラブルの数はとても少ない」と感じました。皆さんご存知のように、全国保険医団体連合会は共産党系の団体です。自民党を支持する日本医師会の松本 吉郎会長は5月24日の記者会見でマイナ保険証のトラブルについて、「マイナ保険証によるオンライン資格確認は、今後の医療DXの基盤となる大変重要な仕組みであるが、言うまでもなく、正確なデータ登録がなされていることが大前提である。国民・患者の皆さんや医療機関に安心して利用してもらうためにも信頼性を高めることが最も重要であり、国や保険者、システムの運営主体である支払基金には、データの正確性の確保に全力で取り組んでもらいたい」と、至って冷静なコメントをしています。マイナ保険証“アレルギー”払拭に、トラブル対応の診療報酬を新設しては？マイナ保険証の当面の最大の活用目的は医療DXの推進、具体的には患者情報を共有する「全国医療情報プラットフォーム」の構築です。これについては本連載の、「第124回　医療DXの要『マイナ保険証』定着に向けて日医を取り込む国・厚労省の狙いとは（前編）未対応は最悪保険医取り消しも」、「第125回　（同後編）かかりつけ医制度の議論を目くらましにDX推進？」、「第132回　健康保険証のマイナンバーカードへの一体化が正式決定、『懸念』発言続く日医は『医療情報プラットフォーム』が怖い？」などでも度々書いてきました。「全国医療情報プラットフォーム」が稼働すれば、医療提供が今までより効率化されることが期待できます。重複受診、重複投与、ムダな薬剤投与、的外れの治療などが減れば、医療費（社会保障費）の削減にもつながります。また、診療報酬改定に関わる作業のDX化が進めば、医療機関における改定作業の負担も軽減されるでしょう。長い目で見れば、国民にとっても、患者にとっても、医療機関にとっても、メリットは少なくないはずです。それを、「『無保険』扱いとなる者を政策的につくり出す愚策」とは少し言い過ぎではないでしょうか。政府は改正マイナンバー法の可決、成立に合わせ、6月2日、医療分野のデジタル化を進めるための「医療DX」の工程表を発表しています。工程表では「全国医療情報プラットフォーム」を2024年度に順次運用を始めるとしています。「全国医療情報プラットフォーム」は、保健・医療・介護に関する患者のさまざまな情報を共有する仕組みです。同プラットフォームの一部を構成するオンライン資格確認等システムを基盤として、電子カルテの情報を電子カルテ情報共有サービス（仮称）に登録することで、医療機関や薬局の間で電子カルテ情報等を共有・交換する仕組みを構築するとしています。2023年度中にシステム開発に着手、2024年度中に電子カルテ情報の標準化を実現した医療機関から運用を開始するとしました。課題としては、中小病院や診療所における電子カルテの導入率が指摘されていますが、厚労省は、診療所などが使いやすい標準型の電子カルテの規格を定め、2030年までにほぼすべての医療機関での導入完了を目指すとしています。オンライン資格確認（いわゆるマイナンバーカードの保険証利用）を核とする医療DX推進はもはや抗えない流れです。その流れに中小病院や診療所をどううまく乗せるかが、これからの行政の重要な役割となります。電子カルテ導入を促すには、相応の補助金投入が必要になるでしょうし、マイナ保険証“アレルギー”払拭のためには、トラブル対応を評価する診療報酬の新設も考えられます。トラブル対応で“儲かる”となれば、マイナ保険証もスムーズに医療現場に浸透していくのではないかと思います。オールドファンが比較的多い巨人の本拠地球場の東京ドームですら1年でキャッシュレスが実現しました。単純に比較はできませんが、医療DXも動き出せば意外とあっさりと進んでいくかもしれません。工程表の進み具合に注目したいと思います。

　重症および/または治療困難なアトピー性皮膚炎（AD）患者において、アブロシチニブはプラセボやデュピルマブよりも、迅速かつ大幅な皮疹消失とQOL改善をもたらした。米国・オレゴン健康科学大学のEric L. Simpson氏らが、第III相無作為化試験「JADE COMPARE試験」のサブグループについて行った事後解析の結果を報告した。著者は、「これらの結果は、重症および/または治療困難なADへのアブロシチニブ使用を支持するものである」とまとめている。重症および/または治療困難なADに関するデータはこれまで限定的であった。JADE COMPARE試験では、外用薬治療を受ける中等症～重症ADへのアブロシチニブ併用がプラセボ併用と比べて症状改善が大きいこと、デュピルマブ併用と比べてそう痒の改善が大きいことが示されていた。American Journal of Clinical Dermatology誌オンライン版2023年5月22日号掲載の報告。　研究グループは、JADE COMPARE試験の事後解析において、重症および/または治療困難なAD患者のサブセットにおけるアブロシチニブ、デュピルマブの有効性と安全性を評価した。同試験では、中等症～重症ADの成人患者に対し、1日1回の経口アブロシチニブ200mgまたは100mg、2週ごとのデュピルマブ300mg皮下注、またはプラセボを、外用薬と併用して投与した。　研究グループは、重症および/または治療困難なAD患者サブグループを、ベースライン特性に基づき、以下の7つのサブグループに分類した。1）Investigator’s Global Assessment（IGA）スコア42）Eczema Area and Severity Index（EASI）スコア21超3）全身性薬物治療に失敗または不耐性（コルチコステロイドのみ服用患者は除く）4）体表面積に占めるAD病変の割合（%BSA）50超5）EASIスコア38超（EASIスコア上位25％）6）%BSA 65超7）IGAスコア4の統合サブグループ（EASIスコア21超、%BSA 50超、全身性薬物治療に失敗または不耐性［コルチコステロイドのみ服用患者は除く］をすべて満たす）　評価項目は以下のとおり。・16週時におけるIGAスコアに基づく奏効（0［消失］または1［ほぼ消失］かつベースラインから2ポイント以上改善］・16週時におけるEASI-75達成患者の割合・16週時におけるEASI-90達成患者の割合・16週時におけるPeak Pruritus-Numerical Rating Scaleのベースラインからの4ポイント以上の改善（PP-NRS4）達成患者の割合・PP-NRS4達成までの期間・14日間（15日目に評価）のPP-NRSの変化量（最小二乗平均値[LSM]）・16週時におけるPatient-Oriented Eczema Measure（POEM）のベースラインからの変化量（LSM）・16週時におけるDermatology Life Quality Index（DLQI）のベースラインからの変化量（LSM） 　主な結果は以下のとおり。・重症および/または治療困難なAD患者のすべてのサブグループにおいて、16週時におけるIGAスコアに基づく奏効、EASI-75、EASI-90を達成した患者の割合が、プラセボ群よりアブロシチニブ200mg群で高率であった（名目上のp＜0.05）。・PP-NRS4達成患者の割合は、ほとんどのサブグループにおいて、プラセボ群と比べてアブロシチニブ200mg群で高率であった（名目上のp＜0.01）。また達成に要した期間は、アブロシチニブ200mg群（範囲：4.5～6.0日）が、100mg群（5.0～17.0日）、デュピルマブ群（8.0～11.0日）、プラセボ群（3.0～11.5日）より短かった。・POEMとDLQIのベースラインからの変化量（LSM）は、すべてのサブグループにおいて、プラセボ群よりアブロシチニブ200mg群で大きく（名目上のp＜0.001）、アブロシチニブ200mg群で改善が認められた。・複数のサブグループ（全身性薬物治療に失敗または不耐性であった患者を含む）において、ほとんどの評価項目について、アブロシチニブ群とデュピルマブ群の間に臨床的に意義のある差が観察された。

　これまで、成人の注意欠如多動症（ADHD）と社会人口学的特徴を検討した研究の多くは、ADHDと診断された患者を対象としており、一般集団におけるADHD特性について調査した研究は、ほとんどなかった。また、大学在学中には問題がみられず、就職した後にADHD特性を発現するケースが少なくない。国際医療福祉大学の鈴木 知子氏らは、大卒の日本人労働者におけるADHD特性と社会人口学的特徴との関連について、調査を行った。その結果、大学を無事に卒業したにもかかわらず、大卒労働者ではADHD特性レベルは高いことから、ADHD特性レベルを適切に評価し、健康の悪化や予防をサポートする必要性が示唆された。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2023年4月5日号の報告。　日本全国から無作為に抽出された労働者1,240人を対象に、オンラインによる自己記入式調査を実施した。ADHD特性は、成人ADHD自己報告尺度（ASRS）を用いて測定し、DSM-5の基準を反映したスコアリングルールを適用した。性別、年齢、社会経済的地位、労働時間、健康関連行動などの社会人口学的特徴に関する情報を収集した。偏相関分析を用いて傾向の関連性を推定し、共分散分析を用いて調整平均を比較した。本モデルでは、すべての変数に対し調整を行った。　主な結果は以下のとおり。・ADHD特性レベルは、女性よりも男性で高く（p＝0.001）、より若いほど高かった（p＜0.001）。・低所得者は、高所得者よりもADHD特性レベルが高かった（p＝0.009）。・朝食、昼食、夕食の摂取とADHD特性との関連は認められなかったが、夜食をより頻繁に摂取する人ほど、ADHD特性レベルが高かった（p＜0.001）。・睡眠により十分な休息が得られなかった人は、ADHD特性レベルが高かった（p＝0.007）。

　再発リスクの高いHR+/HER2-リンパ節転移陽性早期乳がん患者への術後内分泌療法へのアベマシクリブ追加を検討したmonarchE試験において、65歳以上の高齢患者においても管理可能な安全性プロファイルと治療効果が得られることが示された。米国・Sarah Cannon Research Institute at Tennessee OncologyのErika P. Hamilton氏が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）で発表した。術後補助療法としてのアベマシクリブ＋内分泌療法は65歳以上にも効果　monarchE試験は、再発リスクの高いHR+/HER2-リンパ節転移陽性早期乳がん患者を対象に、術後補助療法としてアベマシクリブ＋内分泌療法群と内分泌療法単独群に1：1に無作為に割り付けた第III相試験で、すでに無浸潤疾患生存期間（iDFS）および無遠隔再発生存期間（DRFS）の延長と忍容可能な安全性プロファイルが示され、2年間の治療後もiDFS、DRFSへのベネフィットが持続し、QOLも保たれている。今回、本試験に参加した高齢患者における有効性と安全性を検討するために、65歳未満および65歳以上に分け、各サブグループでハザード比（HR）を推定した。また、安全性は65歳以上を65～74歳と75歳以上に分けて評価した。　術後補助療法としてのアベマシクリブ＋内分泌療法について、高齢患者における有効性と安全性を検討した主な結果は以下のとおり。・monarchE試験の参加者のうち、65歳未満は4,787例、65歳以上が850例であった。・高齢患者は、併存疾患がより多く、PSがより高く、以前に受けていた術前/術後化学療法がより少なかった。・追跡期間中央値42ヵ月で、iDFSは、アベマシクリブ＋内分泌療法群が内分泌療法単独群に比べて、65歳未満群（HR：0.646、95％信頼区間[CI]：0.554～0.753）と65歳以上群（HR：0.767、95％CI：0.556～1.059）の両群で数値的に優れた効果がみられた。4年iDFS率の絶対差は、65歳未満6.7％、65歳以上5.2％と、アベマシクリブによる絶対ベネフィットはほぼ同様だった。4年DRFS率の絶対差も65歳未満6.2％、65歳以上4.6％とほぼ同様だった。・アベマシクリブ＋内分泌療法群での有害事象（AE）発現率は、全体、65歳未満、65歳以上でほぼ同様だった。75歳以上ではGrade3の下痢とGrade2～3の倦怠感の発現率が高かった。・65歳以上ではAEのために減量する割合が55％（65歳未満41％）、中止する割合が38％（65歳未満15％）と高く、75歳以降ではより高かった。・AEのために用量調節した患者群でもiDFSは同様だった。・QOLは2年間の治療期間中、どちらの治療群でもどの年齢層でも同様だった。　Hamilton氏は「これらのデータは、すべての年代への術後アベマシクリブを支持し、患者への治療経過の見通しについての助言に使用できる」とした。

　急性脳梗塞を発症した心房細動患者における直接経口抗凝固薬（DOAC）の、至適な投与開始時期は明らかにされていない。スイス・バーゼル大学のUrs Fischer氏らは、「ELAN試験」において、DOACの早期投与と後期投与を比較した。その結果、両群のアウトカムの発生に大きな差はなかったものの、早期に投与を開始しても過度なリスクの増加はないとことが示唆された。NEJM誌オンライン版2023年5月24日号掲載の報告。15ヵ国の無作為化試験　ELAN試験は、日本を含む15ヵ国103施設が参加した医師主導の非盲検無作為化試験であり、2017年11月～2022年9月の期間に患者の登録が行われた（スイス国立科学財団などの助成を受けた）。　脳卒中による入院中に、永続性・持続性・発作性の非弁膜症性心房細動または心房細動と診断された脳梗塞患者が、DOACによる抗凝固療法を早期（軽症または中等症の脳卒中の発症から48時間以内、重症脳卒中の発症から6～7日）、または後期（軽症脳卒中の発症から3～4日、中等症脳卒中の発症から6～7日、重症脳卒中の発症から12～14日）に開始する群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、無作為化から30日以内の再発脳梗塞、全身性塞栓症、頭蓋外大出血、症候性頭蓋内出血、血管死の複合とされた。主要アウトカム発生、早期開始2.9％ vs.後期開始4.1％、90日後は3.7％ vs.5.6％　2,013例（年齢中央値77歳［四分位範囲[IQR]：70～84］、女性45％、軽症37％、中等症40％、重症23％）が登録され、早期抗凝固療法群に1,006例、後期抗凝固療法群に1,007例が割り付けられた。　30日時点で、主要アウトカムのイベントは、早期抗凝固療法群が29例（2.9％）、後期抗凝固療法群は41例（4.1％）で発生した（オッズ比[OR]：0.70［95％信頼区間[CI]：0.44～1.14］、群間リスク差：－1.18ポイント［95％CI：－2.84～0.47］）。また、90日の時点では、それぞれ36例（3.7％）、54例（5.6％）で発生した（群間リスク差：－1.92％ポイント［95％CI：－3.82～－0.02］）。　再発脳梗塞は、30日の時点で早期抗凝固療法群14例（1.4％）、後期抗凝固療法群25例（2.5％）で発生し（OR：0.57［95％CI：0.29～1.07］、群間リスク差：－1.14ポイント［95％CI：－2.41～0.13］）、90日の時点でそれぞれ18例（1.9％）、30例（3.1％）で認められた（0.60［0.33～1.06］、－1.29ポイント［－2.72～0.13］）。　また、症候性頭蓋内出血は、30日の時点で両群とも2例（0.2％）で発生し（OR：1.02［95％CI：0.16～6.59］、群間リスク差：0.01［95％CI：－0.52～0.53］）、90日の時点でもこの2例（0.2％）ずつのみだった（1.00［0.15～6.45］、0.00［－0.54～0.53］）。　著者は、「30日後の主要アウトカムの発生率は、リスク差の95％CIに基づくと、DOACの使用時期が遅い場合よりも早い場合のほうが、2.8ポイント低～0.5ポイント高の範囲と推定される」とまとめ、「30日までの再発脳梗塞や症候性頭蓋内出血の発生率は低いことから、早期治療開始は、適応がある場合、あるいは希望がある場合に支持される。アウトカムの発生率は30日後よりも90日後でわずかに高かったものの、早期抗凝固療法に伴う過度のリスクの増加はないことが示唆される」と指摘している。

　オシメルチニブは第3世代のEGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）であり、EGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺がん（NSCLC）における術後補助療法、EGFR遺伝子変異陽性の手術不能または再発NSCLCを効能・効果として承認されている。これまで、病理病期IB～IIIA期のEGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対する、術後補助療法としてのオシメルチニブの有用性を検証した、国際共同第III相無作為化比較試験「ADAURA試験」において、最終解析時においても無病生存期間（DFS）が有意に改善したことが報告されていた1）。今回、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）において、米国・イェール大学医学大学院のRoy S. Herbst氏が、これまで未発表であったADAURA試験の全生存期間（OS）の解析結果を発表した。DFSの結果がOSにも反映されるか不明であること、これまでEGFR遺伝子変異陽性NSCLC患者に対するEGFR-TKIによる術後化学療法が、OSの延長を示した無作為化試験の結果は報告されていないことから、本試験のOSの解析結果が注目されていた。なお、本発表の結果は2023年6月4日、NEJM誌に同時掲載された2）。・対象：18歳以上（本邦では20歳以上）で病理病期IB～IIIA期（本邦では病理病期II/IIIA期）のEGFR遺伝子変異陽性（ex19del/L858R）NSCLC患者のうち、腫瘍が完全切除された患者682例・試験群（オシメルチニブ群）：オシメルチニブ80mg/日を最大3年間投与　339例（日本人46例）・対照群（プラセボ群）：343例（日本人53例）　（両群ともに術後化学療法の使用は許容）・評価項目：［主要評価項目］病理病期II/IIIA期の患者におけるDFS［副次評価項目］全集団（病理病期IB～IIIA）におけるDFS、病理病期II/IIIA期におけるOS、無病生存率、OS率、QOL、安全性など　今回報告された主な結果は以下のとおり。・データカットオフ（2023年1月27日）時点での、病理病期II/IIIA期の患者におけるOS追跡期間中央値はプラセボ群56.2ヵ月、オシメルチニブ群59.9ヵ月で、OSのmaturityは21％であった。・再発後の後治療への移行率は、プラセボ群54％（184例）、オシメルチニブ群22％（76例）であった。そのうち、後治療としてEGFR-TKIを使用した患者の割合はそれぞれ88％（162例）、76％（58例）、オシメルチニブを使用した患者の割合はそれぞれ43％（79例）、41％（31例）であった。・病理病期II/IIIA期の患者におけるOS中央値はいずれの群においても未到達で、プラセボ群に対するハザード比[HR]は0.49（95.03％信頼区間[CI]：0.33～0.73、p＝0.0004）であった。・病理病期II/IIIA期の患者における5年OS率は、プラセボ群73％に対し、オシメルチニブ群85％であった。・全集団におけるOS中央値もいずれの群においても未到達で、プラセボ群に対するHRは0.49（95.03％CI：0.34～0.70、p＜0.0001）であった。・全集団における5年OS率は、プラセボ群78％に対し、オシメルチニブ群88％であった。・病理病期別にみたOSのプラセボ群に対するHRは、IB期（212例）が0.44（95％CI：0.17～1.02）、II期（236例）が0.63（95％CI：0.34～1.12）、IIIA期（234例）が0.37（95％CI：0.20～0.64）であった。・術後化学療法の併用の有無別にみたOSのプラセボ群に対するHRは、併用ありが0.49（95％CI：0.30～0.79）、併用なしが0.47（95％CI：0.25～0.83）であり、術後化学療法の併用の有無にかかわらず、オシメルチニブ群でOSの延長が認められた。・EGFR遺伝子変異（ex19del/L858R）別にみたプラセボ群に対するOSのHRは、ex19delが0.35（95％CI：0.20～0.59）、L858Rが0.68（95％CI：0.40～1.14）であった。・オシメルチニブ群のOS改善は各サブグループで一貫して認められた。・Grade3以上の有害事象はプラセボ群14％（48例）、オシメルチニブ群23％（79例）に認められたが、治験薬に関連すると判断された死亡例はいずれの群においても認められなかった（安全性のデータカットオフ日：2022年4月11日）。　Herbst氏は、本結果について、「ADAURA試験において、オシメルチニブはプラセボと比較して有意にOSを改善し、DFSの結果がOSにも反映されていた。本試験は、NSCLCに対するEGFR-TKIによる術後化学療法が、統計学的有意かつ臨床的意義のあるOSの改善を示した初めての第III相試験であり、病理病期IB～IIIA期のEGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対する、オシメルチニブによる術後補助療法の標準治療としての地位を強固にするものであった」とまとめた。

第83回　英語で「患者を椅子に座らせる」は？Would you be able to get the patient up on the chair ?（患者さんを［ベッドから］椅子に座らせることはできますか？）Definitely.（もちろんです）《例文1》医師Let’s get the patient up and walking today.（今日は患者さんに立って歩いてもらいましょう）看護師Understood.（わかりました）《例文2》医師No worries. We will get you ready for the surgery.（手術に臨めるように手配します）患者Thank you so much.（ありがとうございます）《解説》この表現は、日々の診療の中で患者さんの状態について話すときに非常によく使われます。“get”の後に目的語である“the patient”（この患者さん）、その後に状態を表す形容詞や動名詞を続けることで、「この患者さんを～の状態にする」という意味になります。《例文》のように、治療の過程で状態変化を伴うときによく使われます。日常会話でも“get”の後にさまざまな名詞と形容詞を付けることでいろんな使い方ができます。たとえば、“get you dressed”だと「服を着てきなさい」という意味になります。非常に使いやすいのでぜひマスターしてください。講師紹介

爪を軟化させて巻き爪矯正を補助する「リネイルゲル10％」今回は、巻き爪治療用剤「アセチルシステイン ゲル（商品名：リネイルゲル10％、製造販売元：マルホ）」を紹介します。本剤は、わが国初の巻き爪矯正の補助のための医療用医薬品です。長期間を要する巻き爪治療に本剤を併用することで、1回の治療で十分な矯正効果が得られるとともに、再発までの期間の延長が期待されています。＜効能・効果＞巻き爪矯正の補助の適応で、2023年3月27日に製造販売承認を取得しました。本剤は保険給付の対象ではなく、自由診療で使用されます。＜用法・用量＞巻き爪に爪矯正具を装着後、本剤を爪甲全体に適量を塗布し、約24時間後に水または湯で洗い流します。本剤の塗布は医師または看護師が実施しますが、約24時間後に洗い流す作業は患者自身で行うことが可能です。＜安全性＞第I/II相試験（M121101-02試験）および第III相試験（M121101-03試験）において認められた主な副作用は皮膚疼痛（1.7％）でした。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、爪の中に浸透して一時的に爪を軟化させることで、巻き爪の矯正具による治療をサポートします。2.保護テープを剥がすまでは、患部を濡らさないようにしてください。入浴時はできるだけ湯船には入らずシャワーを利用し、ラップやビニールで足を保護してください。3.塗布してから約24時間後に、矯正具は装着したまま保護テープを剥がして本剤を洗い流してください。4.洗い流した後は、矯正具が外れないように、必要に応じて医療用テープで保護してください。5.医師に指示された期間は矯正具を装着して治療を継続してください。6.正しい爪切り、靴の選び方・履き方、歩き方に留意して生活しましょう。＜Shimo's eyes＞巻き爪は爪甲の両側縁が内側に向かって過度に湾曲した状態となる疾患で、代表的な爪のトラブルの1つです。巻き爪を治療せずに放置すると、爪甲の湾曲が増強して痛みや炎症が生じるだけでなく、より難治性となることがあるため早期の治療が必要です。巻き爪の治療として、超弾性ワイヤなどの矯正具を用いた保存的治療が広く行われています。しかし、治療には3～6ヵ月かかることもあり、より早期かつ効果的な巻き爪の矯正治療が望まれていました。本剤はアセチルシステインを含有するゲル剤で、爪の構成成分であるケラチンに含まれるシスチンのジスルフィド結合を還元して開裂することで爪を軟化させます。本剤には皮膚刺激性があるため、塗布する際は患部周囲の皮膚をテープで保護します。矯正具を装着後に患部の爪全体に本剤を適量塗布してから、塗布した爪をテープで覆います。塗布24時間後を目途に矯正具が外れないように注意しながらテープを外し、水または湯で洗い流します。治療開始後1週間～1ヵ月で矯正治療の効果（痛みの有無や湾曲の程度）を確認し、矯正具の取り外しが可能かどうか判断します。併用する矯正具は、臨床試験では「巻き爪マイスター」が用いられていました。本剤は金属を腐食し、ニッケルを溶出させることがあるので、併用する矯正具との適合性を考慮する必要があります。