口腔乾燥症や口渇は唾液量の減少および欠如を起因とする状態であり、特定の薬剤の使用に続発してみられる。Joseph Katz氏らは、口腔乾燥症患者とセロトニンノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）使用との関連を分析した。その結果、SNRIを使用している患者は、使用していない患者と比較し、口渇リスクが約5倍であることが明らかとなった。結果を踏まえて著者らは、SNRIを処方する専門医、唾液の産生やQOLへのSNRIによる影響を認識していない医師、口腔乾燥症の治療に携わっている歯科医師にとって、本結果は有益な情報であろうと報告している。Quintessence International誌オンライン版2023年1月10日号の報告。　2015年6月～2022年9月の期間に、米国・フロリダ大学の統合データであるi2b2を用いて、口渇の診断（ICD-10）およびSNRI使用に関するデータを抽出した。オッズ比の算出には、MedCalc Softwareを用いた。　主な結果は以下のとおり。・SNRI使用の口渇リスクのオッズ比は、5.95（95％CI：5.47～6.48、p＜0.0001）であった。・性別または年代別のSNRI使用による口渇リスクのオッズ比は、以下のとおりであった。　●女性：5.48（95％CI：4.97～6.02、p＜0.0001）　●男性：5.48（同：4.56～6.95、p＜0.0001）　●小児：2.87（同：1.19～6.96、p＝0.0192）　●成人：4.46（同：4.09～4.86、p＜0.0001）・使用するSNRIごとの口渇リスクのオッズ比は、以下のとおりであった。　●ベンラファキシン：5.83（同：5.12～6.60、p＜0.0001）　●デュロキセチン：6.97（同：6.33～7.67、p＜0.0001）　●desvenlafaxine：5.24（同：3.65～7.52、p＜0.0001）　●ミルナシプラン：9.61（同：5.66～16.31、p＜0.0001）

　ペムブロリズマブ単剤は、PD-L1陽性（TPS≧1％）の進行・再発の非小細胞肺がん（NSCLC）に対する、1次治療に用いられている。中国・香港中文大学のT. S. K. Mok氏らは、ペムブロリズマブ単剤の化学療法に対する治療効果を予測するバイオマーカーの探索を行った。その結果、腫瘍組織の遺伝子変異量（tTMB）が1エクソームあたり175個以上（tTMB≧175mut/exome）の集団において、ペムブロリズマブ単剤は化学療法と比べて、全生存期間（OS）および無増悪生存期間（PFS）を改善したが、tTMB＜175mut/exomeではいずれも改善しなかった。Annals of Oncology誌オンライン版2023年1月25日掲載の報告。　EGFR遺伝子変異陰性、ALK融合遺伝子陰性かつPD-L1陽性（TPS≧1％）の進行・再発のNSCLC患者を対象に、1次治療としてペムブロリズマブ単剤または化学療法による治療を行ったKEYNOTE-042試験の後ろ向き解析。ペムブロリズマブ単剤による治療効果の予測における、tTMB、STK11、KEAP1、KRAS遺伝子変異の有用性を検討した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者793例中、tTMB≧175mut/exomeが43.5％（345例）、tTMB＜175mut/exomeが56.5％（448例）であった。・PD-L1の発現状況とtTMBには関連が認められなかった。・tTMBの値は、ペムブロリズマブ単剤群でOS、PFSの改善と関連していた（片側検定のp＜0.001、Wald検定）。一方、化学療法群では、関連が認められなかった。・tTMB≧175mut/exomeの集団では、ペムブロリズマブ単剤群は化学療法群と比べて、OSとPFSが改善した（OSのハザード比[HR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.48～0.80、PFSのHR：0.75、95％CI：0.59～0.95）。・一方、tTMB＜175mut/exomeの集団では、ペムブロリズマブ単剤群は化学療法群と比べて、OSとPFSが改善しなかった（OSのHR：1.09、95％CI：0.88～1.36、PFSのHR：1.27、95％CI：1.04～1.55）。・STK11、KEAP1、KRAS変異の有無にかかわらず、ペムブロリズマブ単剤群は化学療法群と比べて、OSを改善した。

　米国5州のコホート試験で、2021-2022インフルエンザシーズン中のインフルエンザA（H3N2）ウイルス家庭内感染率は50.0％と、2017～20年の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミック前のシーズン（2017-2018、2018-2019）の同感染率20.1％に比べ、家庭内感染リスクは有意に上昇（2.31倍）していたことが報告された。米国疾病予防管理センター（CDC）のMelissa A. Rolfes氏らによる検討で、著者は「さらなる検討を行い、関連性の要因を明らかにする必要がある」と述べている。JAMA誌オンライン版2023年1月26日号掲載の報告。感染者の同居家族、インフルエンザ検査を5～10日間実施　研究グループは、2021-2022インフルエンザシーズン中の家庭内インフルエンザ感染リスクと、COVID-19パンデミック前のインフルエンザシーズン中の同リスクを比較する前向きコホート試験を行った。　COVID-19パンデミック前シーズンの米国内2州（テネシー、ウィスコンシン）と、2021-2022シーズン中の4州（テネシー、アリゾナ、ニューヨーク、ノースカロライナ）を対象とした。　家庭内で最初に検査で確定されたインフルエンザA（H3N2）ウイルス感染者を1次症例とし、同居する家族には試験登録後5～10日間にわたり、毎日の自己採取による鼻腔ぬぐい液でインフルエンザウイルス遺伝子検査を実施するとともに、症状に関する日誌を記録してもらった。　主要アウトカムは、COVID-19パンデミック前シーズンと比較した2021-2022シーズン中の家庭内での検査確定インフルエンザA（H3N2）ウイルス感染の相対リスクだった。リスクは、年齢、ワクチン接種状況、1次症例との接触頻度、家庭内密度により補正し推算した。また、年齢、ワクチン接種状況、1次症例との接触頻度別のサブグループ解析も行った。家庭内感染率、COVID-19パンデミック前は20.1％、パンデミック後は50.0％　解析には、COVID-19パンデミック前シーズン中の1次症例152例（年齢中央値13歳、女性52.0％、黒人3.9％）と同居家族353例（33歳、54.1％、2.8％）、2021-2022シーズン中の1次症例84例（10歳、52.4％、13.1％）と同居家族186例（28.5歳、63.4％、14.0％）が含まれた。　COVID-19パンデミック前シーズン中に、1次症例からインフルエンザA（H3N2）に感染した同居家族は20.1％（71/353例）だったのに対し、2021-2022シーズン中は50.0％（93/186例）だった。　2021-2022シーズンのCOVID-19パンデミック前シーズンに対する、インフルエンザA（H3N2）ウイルス家庭内感染の補正後相対リスクは2.31（95％信頼区間[CI]：1.86～2.86）だった。

　新規クラスのJAK阻害薬momelotinibは、ダナゾールとの比較において、骨髄線維症関連の症状、貧血および脾臓の症状を有意に改善し、安全性は良好であることが示された。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのSrdan Verstovsek氏らが、195例の患者を対象に行った第III相の国際二重盲検無作為化試験「MOMENTUM試験」の結果を報告した。著者は、「今回の所見は、骨髄線維症患者、とくに貧血患者への効果的な治療法としてmomelotinibの今後の使用を支持するものである」と述べている。Lancet誌2023年1月28日号掲載の報告。骨髄線維症に対して承認されたJAK阻害薬は、脾臓および関連症状を改善するが貧血の改善は有意ではない。momelotinibは、新規クラスのACVR1ならびにJAK1およびJAK2の阻害薬で、貧血に対しても効果があることが示されていた。骨髄線維症症状評価フォーム総症状スコアの50％以上減少を評価　MOMENTUM試験は、貧血および中または高リスクの骨髄線維症を有するJAK阻害薬既治療の症候性患者を対象に、momelotinibと実薬対照としてダナゾールを比較し、momelotinibの臨床的利点を確認する試験。21ヵ国、107ヵ所の医療機関を通じて被験者を登録して行われた。　適格患者は、原発性骨髄線維症、または真性多血症から移行した骨髄線維症、本態性血小板血症から移行した骨髄線維症の確定診断を受けた18歳以上だった。　研究グループは被験者を無作為に2対1の割合で2群に分け、一方にはmomelotinib（200mg、1日1回経口投与）＋プラセボ（momelotinib群）、もう一方にはダナゾール（300mg、1日2回経口投与）＋プラセボ（ダナゾール群）を投与した。総症状スコア（TSS、22未満vs.22以上）、脾臓サイズ（12cm未満vs.12cm以上）、無作為化前8週間以内の赤血球または全血ユニット輸血の有無（0ユニットvs.1～4ユニットvs.5ユニット以上）、試験場所による層別化も行った。　主要エンドポイントは、24週時点の骨髄線維症症状評価フォーム総症状スコア（MF-SAF TSS）反応率で、最終28日間の平均MF-SAF TSSが、ベースラインから50％以上低下した患者の割合と定義した。MF-SAF TSS反応率、momelotinib群25％、ダナゾール群9％　2020年4月24日～2021年12月3日に、195例が無作為化を受けた（momelotinib群130例［67％］、ダナゾール群65例［33％］）。　主要エンドポイントを達成した患者の割合は、ダナゾール群よりもmomelotinib群で有意に高率だった（32例［25％］vs.6例［9％］、群間差：16ポイント、95％信頼区間[CI]：6～26、p＝0.0095）。　最も頻度の高いグレード3以上の緊急治療を要する有害イベントは、両群ともに検査値に基づく血液学的異常で、貧血（momelotinib群79例［61％］vs.ダナゾール群49例［75％］）、血小板減少症（36例［28％］vs.17例［26％］）だった。最も頻度の高い非血液学的有害イベントは、両群ともに急性腎障害（4例［3％］vs.6例［9％］）と、肺炎（3例［2％］vs.6例［9％］）だった。

　GLP-1受容体およびGIP受容体のdual agonistであるチルゼパチドは昨年製造承認されたばかりであるが、すでにその次の薬剤としてのGLP-1受容体、GIP受容体およびグルカゴン受容体に対するtriple agonistであるLY3437943（triple Gと呼ばれている）の第Ib相試験の結果が報告された。その結果は、血糖降下作用および体重減少作用の点でGLP-1受容体作動薬デュラグルチドより優れており、有害事象の点でも問題はなく、第II相試験への移行を支持する結果であった。　DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬などのインクレチン関連薬の血糖降下作用を説明する際には、これまでインスリン分泌促進作用だけではなくグルカゴン作用の抑制も強調されてきた。グルカゴンはその名称が示すように肝臓での糖新生を促進するホルモンである。2型糖尿病患者の高血糖にはグルカゴン作用が影響しており、グルカゴン作用を抑制することが血糖降下につながると説明されてきた。つまり単純に考えるとグルカゴン作用を増強すれば血糖は上昇すると考えるのが普通だろう。そこが生命の神秘というか、グルカゴン作用を増強するtriple agonist LY3437943はGLP-1受容体作動薬単剤よりも血糖および体重をより低下させることが示された。グルカゴン作用を増強することで血糖および体重が低下したメカニズムは本試験の結果からは明らかではないが、グルカゴンの持つエネルギー消費量energy expenditureの増大、肝細胞での脂肪酸β酸化の増大などが関与しているのかもしれない。　タイトルにあるチルゼパチドとの直接比較ではないので現時点ではどちらの血糖降下作用、体重減少作用が勝っているかは明らかではない。しかしtriple Gがすべての点でチルゼパチドを凌駕していればチルゼパチドを処方する必要はなくなるので、Lillyとしては難しい経営判断が必要になりそうである。

肺がんは個別化医療が進んでいるが、実臨床ではまだ十分に普及しておらず、活用拡大の余地がありそうだ。西日本がん研究機構（WJOG）では、実臨床での遺伝子検査活用状況を調査するREVEAL（WJOG15421L）試験を行っている。2022年の日本肺癌学会で同試験の初回解析結果を報告した鳥取大学の阪本智宏氏と、ESMO-Asiaで追加解析を報告した北九州市立医療センターの松原太一氏、研究代表者である近畿大学の高濱隆幸氏に、試験実施の結果と臨床現場での評価を聞いた。左から、松原氏、高濱氏、阪本氏現場のゲノム検査はドライバー遺伝子の解明に追い付いているか肺がんでは、次々にドライバー遺伝子が解明され、ターゲット治療薬も続々と開発されている。最近では、初期診断から複数の遺伝子を測定できる、マルチプレックス検査（以下、マルチ検査）が可能となっている。一方、ドライバー遺伝子の解明に、遺伝子検査の普及が追い付いていないのではないか、疑問が浮上している。このような中、遺伝子検査と標的治療についての実地臨床での状況と課題を明らかにするためにREVEAL試験が開始された。「本来届けられるべき治療が患者に届けられていないのではないか、その原因は何かを明らかにしたい」と阪本氏は述べる。高濱氏は「今までも状態の良い症例を対象にした試験はあったが、REVEAL試験ではPS不良な患者も含め、リアルワールドでどこまで検査をしているのか明らかにできた」と振り返る。マルチプレックス検査は予想以上に少ないが、日本の肺がん治療を反映している可能性もREVEAL試験では、WJOG登録の29施設で進行非小細胞肺がんと診断された1,500例を登録し（登録期間：2020年1月1日〜2021年6月30日）、後ろ向きに解析している。遺伝子検査は、解析対象となった1,479例中86％の1,273例に行われた。内訳をみると、マルチ検査は47.7％（705例）に、シングルプレックス検査（以下、シングル検査）は57.3％（848例）に、シングル・マルチ併用は18.9％（280例）で実施されていた。マルチ検査の実施状況について阪本氏は「マルチ検査は、検査成功率や検体の量・質の確保といった問題があるが、この実施率は少ないと感じる」と述べる。松原氏も「この試験は、マルチ検査の保険償還から1年経過したときのもの。その時点でマルチ検査の割合が半分以下だとは予想しなかった」と言う。この試験はWJOG登録施設であり、遺伝子検査への意識は高いといえる。全国的な普及率はもっと下がる可能性もありそうだ。画像を拡大するマルチ検査が避けられる「PS不良」「合併症あり」「扁平上皮がん」多変量解析による、マルチ検査の非実施因子は、「PS不良」「合併症あり」「扁平上皮がん」の3つであった。PS不良例については、「確かに診断時すでに治療が適用できないほどPSが悪化しているケースはある。ただ、ターゲット治療薬であれば、PS不良例でも改善できるケースもある。検体を採取している症例なので、PS不良例だからといって一元的に調べなくてよい理由にはならないだろう」と阪本氏は言う。また、合併症については、ILDなどがベースにあるとターゲット治療薬が使えない場合もあるものの、「合併症があるときは調べても意味がない」という医師の意識が反映されている可能性もある、と指摘する。組織を採ってもゲノム検査に出さないケースもドライバー変異ごとの検査実施率を見ると、EGFRは84.2％、ALKは78.8％、ROS1は72.8％、BRAFは54.3％、METexon14スキッピング（以下、MET）は54.4％であった。この結果について高濱氏は「組織まで採って診断したのに、EGFRやALKでさえ出していないのは問題」と指摘する。阪本氏は「EGFRとALK以外は“レア”、まずはEGFRとALKだけ調べておけばよい、と考える医師が一部にはいる。しかし、医師にとっては“レア”だが、陽性患者にとっては100％」だと言う。BRAF、METについてはほかの3遺伝子と比べて、検査実施率が大きく下がる。また、この2つの変異は大部分マルチプレックスで検査されている点が、ほかの3遺伝子とは異なる。この点について阪本氏は「BRAFもMETもシングル検査はどちらもNGS。NGS用の検体量を採るのであれば、マルチ検査をしてしまう可能性もある」と推測する。画像を拡大する潜在患者がいるか？ METexon14スキッピング前述のとおり、METはマルチ検査が多く、かつ検査実施率が低い。一方、組織型別の陽性率を見ると、ほかの4遺伝子と異なり、非腺がんでも腺がんと同等あるいはそれ以上に高い傾向にある（腺がん陽性率1.7％、非腺がん陽性率2.1％）。また、METはほとんどマルチ検査で行われているが、前出のとおり、扁平上皮がんではマルチ検査が行われない傾向にある。「マルチ検査が普及すると、METの陽性率は今以上に増えるかもしれない」と阪本氏は述べる。画像を拡大するドライバー変異が陽性でも治療薬が届いていない？松原氏はESMO-Asiaで同試験の追加解析を発表した。結果を見ると、陽性が判明していても、すべての症例にターゲット治療が提供されているわけではない。1次治療でターゲット治療薬を使用したのは、EGFR 94.6％、ALK 71.1％、ROS1 66.7％、BRAF 75.0％、MET 60.0％だった。ターゲット治療以外の治療法を見ると、ALKとROS1では、それ以外の標的治療（下図のOther therapyに相当）が、BRAFとMETではIO単剤およびIO＋化学療法が目立つ。松原氏が、このOther therapyの内訳を調査したところ、2つの要因が明らかになった。1つは、IHCではALK陽性だがFISHでは陰性といったケース。こういった場合、臨床的にはALK陽性ととられない。もう1つは、ALK陽性かつEGFRも陽性といったケース。こういうケースでは、EGFRが最優先で評価され、EGFR-TKIが投与される。このようなケースでは「EGFR-TKIが有効であったか評価が必要」と松原氏は述べる。一方、BRAFとMETにおけるターゲット治療以外の手段はほとんどがIOである。バイオマーカー陽性が出たら対応するターゲット治療が最優先だが、この2つのドライバーでは、比較的高いICIの有効性を反映しているのではないか、と松原氏。今後は、ターゲット治療が入ったケースと入らなかったケースの治療効果を調べ、最適な治療シークエンスの発信につなげていきたいという。画像を拡大するプロファイリング検査も不足している肺がん肺がん領域はゲノム検査、分子標的薬のトップランナーといわれているが、実際は婦人科がんや消化器がんのほうが、網羅的遺伝子解析の実績は多くなっている、と高濱氏は指摘する。同氏はまた「肺がんでは、初期治療から遺伝子検査を行えるが、逆にこの限られた遺伝子の世界だけで治療している。つまり、初回検査の結果だけでPDになり、そのまま亡くなってしまう。“本当の遺伝子解析”を受けていない患者を増やしてしまっているのではないか」と警鐘を鳴らす。リキッドバイオプシー検査も精度が上がっているので、組織検体が採れなくても、積極的にプロファイリング検査を活用し、少しでも治療を届けられるよう検討することが重要であろう。高濱氏は最後に、「NGS検査は生涯1回しかできない。初回から網羅的遺伝子解析をすれば、貴重な検体を有効に活用できる」と訴えた。遺伝子検査の可能性を引き出し、より多くの肺がん患者を最適な治療に結び付ける肺がんでは、ドライバー遺伝子が次々に発見され、それに対応した標的治療薬も開発されている。近年では、初期診断からマルチ遺伝子検査が適用できるようになったものの、REVEAL試験の結果からは、実臨床ではまだ十分に普及しておらず、活用拡大の余地がありそうだ。このような研究から、遺伝子検査のさらなる可能性を引き出し、治療に結び付くことを期待したい。（ケアネット　細田 雅之）参考1）UMIN-CTR 臨床試験登録情報（UMIN000046079）

スライドはできた、次はプレゼンの準備だ！この連載の一部では、スライド作りのコツについて考えてきましたが、ここからは、実際のプレゼンテーションのコツについて考えていきたいと思います。国際学会での発表を控え、スライド作りまでは何とか進められる人も多いかもしれませんが、英語が母国語でない私たちにとっては、ここからも骨の折れるところです。しかし、そんな英語でのプレゼンテーションも、いくつかのコツを掴むことができれば、心地よく進められるようになるはずです。今回はまず総論的に、効果的なプレゼンテーションを行うために、どんな戦略を採ることができるかを見ていきたいと思います。期待値を下げるそもそも国際学会でのプレッシャーはどこから来るのでしょうか。おそらく多くの人が「英語を使う」ということにまずプレッシャーを感じるのではないでしょうか。しかし、実際に求められている英語は小難しいものではありません。たとえば、文法レベルでいえば、高校生までに学んだ文法で十分です。あるいは、語彙は日常診療で使っている範囲のものでしょう。加えて、英語が母国語でない私たちが、ネイティブと同じように綺麗な発音でプレゼンテーションを行うという期待値も現実的ではなく、そういった期待値からプレッシャーを感じているのであれば、まずはそれを捨てるべきです。実際、国際学会に出た経験のある方はわかると思いますが、世界中から集まるスピーカーの中から訛りのない人を見つけるほうが大変です。逆に言えば、訛りはあって当然なのです。大切なのは、内容（コンテンツ）をどう伝えるか（デリバリー）であって、発音の綺麗さはどうでもよいのです。自分の訛りに気後れしてプレゼンテーションするくらいなら、内容に集中して自信を持ってプレゼンテーションしたほうがはるかに多くの人を魅了できるはずです。洗練された読み原稿を作るとはいえ、英語で正式なプレゼンテーションをすることは、ネイティブでない私たちにはとても大きな壁に感じられることでしょう。それを克服する第一歩は、まずは「洗練された読み原稿」を作ることです。自分自身でまずドラフトを作り、それを国際学会で発表経験のある上司や、もし可能であればネイティブに確認をしてもらうというステップが重要です。そのうえで、洗練された読み原稿ができれば、もうこちらのものです。あとはそれを丸暗記すればよいのです。ここで注意すべきことは、「読み原稿をスライドに書いた文章と一字一句同じにしない」ということです。スライドには、本当に重要なことだけを端的に記載し、読み原稿は行間を補うように作成します。また、スライドに書いた内容を説明する際にもあえて少し言葉を“paraphrase（言い換える）”するようにします。そうすることで、「ただスライドを読んでいるわけではない」という印象を与えることができます。練習、練習、練習読み原稿ができたら、次は実際に声に出して練習です。声に出しての練習では、可能なら周囲の人にオーディエンス役になってもらい、フィードバックをもらいます。フィードバックは、日本の学会であれば内容に関するものになるでしょうが、ここでは聞き取りにくい単語などがなかったか等の確認もしてもらいます。もしそういったものがあれば、場合によって、用いる単語を変えたほうがいいかもしれません。たとえば、筆者の場合には、“r”が2つ入る“surgery”の発音が悪いらしく、聞き取ってもらえないことがしばしばです。このため、“surgery”と言わなければならない箇所は、“operation”と言い換えて対応する、といった具合です。幸い、英語は同義語の多い言語であり、ほとんどの場合で言い換えが可能です。読むスピードも重要です。外国語だからこそ、ゆっくり丁寧に話す必要があります。与えられた時間は決まっているはずですから、そのぶん、話す内容を削らなくてはいけないかもしれません。しかし、重要な部分が聴衆に伝わることこそが大切なので、それでもよいのです。練習で最終的に目指すところは、フィードバックをもらったうえで、「より洗練された読み原稿を丸暗記する」ことです。もちろん英語に慣れている方であれば、そのステップは必要ないでしょうが、慣れるまでは丸暗記が一番の近道でしょう。余裕があれば、さらに鏡の前で自分の表情を確認しながら練習したり、ボイスレコーダーを使って自分の発音を確認しながら練習したりできると、より高みを目指せるでしょう。質疑応答もあらかじめ準備する日本での学会なら、質疑応答は当日臨機応変に、と考える人も少なくないかもしれません。しかし、言語に慣れていない場合には、質疑応答こそ苦戦する時間になりがちです。ですので、この質疑応答もあらかじめ準備しておきましょう。オーディエンスを交えた練習では、実際に質疑応答も行い、そこで出た質問は、あらかじめ答えを準備しておくとよいでしょう。それ以外にも想定される質問はすべて回答を準備しておきます。当日は、その準備した答えの中から回答するようにすれば、まるでアドリブでペラペラ話しているかのように見せることができます。また、「バックアップスライド」を準備しておくのも有効です。ただ話して回答するだけよりも、データや図を示しながら答えることで、聴衆にも自分にも助けになるでしょう。こういった準備をしていても、想定外の質問が出てしまうこともあります。そのような場面では、英語での回答はとても難しく、まごついてしまうかもしれません。しかし、こうしたことも事前に十分想定できるわけですから、こうした「想定外の想定」もあらかじめしておきましょう。たとえば、想定外の質問が来た際の対応として、あらかじめ“Thank you for the great question. I think it would be better to discuss it after this talk.”と答えると決めておく。このセリフも事前に準備しておくのです。そうすれば、壇上で恥をかかず、難しい質問もさらりとクールに受け流すことができるでしょう。ボディランゲージや表情も武器になる冒頭でも書いたように、英語が母国語でない私たちが、ネイティブと同じように綺麗な発音でプレゼンテーションを行うという期待値は捨てるべきです。練習を十分に行なったならば、後は、自信を持って練習どおりに話をするだけです。日本の学会では、じっとかしこまって話をすることが好まれるかもしれません。しかし、米国の学会では“body language”を使う方が自然かもしれません。郷に入っては郷に従え、強調したいところで“body language”を使うのも有効です。また、聴衆を見渡すように視線を行き渡らせ、聴衆の表情に応じて変化を加えられるようになれば、プレゼンテーションはさらにレベルアップするでしょう。首を傾げるような表情が見られた場合や、必死にメモを取っている人が複数いるような場合には、あえて少しポーズを置くというように、会場の雰囲気に合わせてスピードや声量を変えられればベストです。現実には緊張もあってなかなかそううまくいきませんが、だからこそプレゼンテーションは面白いのですし、準備や練習をしたぶんだけ、確実にレベルアップすることができます。講師紹介

1年に1人、外来で新たに遭遇している先天代謝異常症を見つけるために先天代謝異常症は単一の遺伝子異常による希少疾患である。疾患の種類は多く、さらに症状に特徴がなく、専門機関に検査依頼しないと確定診断できない。本書は「シマウマ探し」といえる先天代謝異常症を（1）救急外来と（2）一般外来で見つけて対応するため、症状と検査所見から展開している（疾患名がまったくない目次は、症状と検査から探る実臨床を再現しており、先天代謝異常症を見つける手順、次に起こりうることを想定した対応に特化した）。本書の特長各項目に設けた「Key Points」でテーマの要旨・とらえ方を簡潔に解説。「Expert Advice」で専門医からの助言（初期診療の医師が急性期の検体を保存しないと診断できないなど）・専門機関への検査依頼法を紹介。新生児マススクリーニングで対象となる22疾患を中心に、救急外来、一般外来で、症状と検査所見から先天代謝異常症を見つけ、適切に対応するための基点を指示。救急外来・一般外来それぞれ診断名がついた「症例」を紹介。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する外来で見つける先天代謝異常症 シマウマ診断の勧めシリーズ名 小児科ベストプラクティス定価9,680円（税込）判型B5判頁数344頁発行2023年1月編集窪田 満ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

全世代型社会保障制度関連法案、通常国会提出へこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は久しぶりに奥多摩に行って来ました。真冬のこの時期、足慣らしのために度々訪れている六ツ石山です。奥多摩湖（水根）から六ツ石山に登り、石尾根を奥多摩駅に下るルート、ピークは標高1,500メートル近くあるので、そこそこの積雪を期待したのですが、尾根はもちろん、頂上にも雪はほとんどありませんでした。下山後、過去5回ばかりのこの時期の六ツ石山登山の記録と写真を調べたのですが、2月初旬にこれだけ雪がないケースはありませんでした。温暖化の影響はここ奥多摩にも現れているのかもしれません。さて、今回は改めて「かかりつけ医機能」制度化の経緯について書いてみたいと思います。通常国会が招集され、懸案だった「かかりつけ医機能」の発揮を促す新たな仕組みなどを盛り込んだ法律案（全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案、通称、全世代型社会保障制度関連法案）が提出される予定です。自民党は2月3日、厚生労働部会を開き同法案の審査を行いました。しかし、かかりつけ医の制度化などを巡って慎重論が出たため、了承は見送られたようです。報道等によれば、都道府県の確認体制への不安（確認を厚労省は行政行為と説明し、それへの反発があった模様）などがあるようです。いずれにせよ、政府は与党の了承を経て閣議決定し、今国会で成立させたい考えなので、小幅の修正で法律案提出となりそうです。かかりつけ医機能の報告制度を整備するだけの“しょぼい”もの今回の法律案に盛り込まれるかかりつけ医機能の制度、「かかりつけ医」制度化が議論され始めた当初からみると改革の勢いはトーンダウンし、かかりつけ医機能の報告制度を整備するだけの、ある意味とても“しょぼい”ものになってしまいました。かかりつけ医の制度化については、本連載でも何度も取り上げて来ました。個人的には40年近く前の「家庭医論争」（「第58回　コロナ禍、日医会長政治資金パーティ出席で再び開かれる？“家庭医構想”というパンドラの匣（前編）」参照）を覚えているだけに、岸田 文雄首相の肝煎りなら、それこそ“異次元”の改革となるかと期待していたのですが、結果はご存じの通り。一部医療関係者からは「骨抜き」という言葉すら出るほどです。本当に役立つかかりつけ医の仕組みが誕生することは、今後も期待できない議論が最終段階に入ってからの経緯は、本連載の「第136回　出揃った『かかりつけ医』の制度案、医療機関が手上げして患者が自分で選択する方式が浮上（前編）」「第137回　同（後編）」そして、「第138回　かかりつけ医制度の将来像　連携法人などのグループを住民が選択、健康管理も含めた包括報酬導入か？」でも詳しく書きました。それにしても、「手上げ方式」が提案されてからの議論の推移は、急転直下の印象が拭えません。昨年11月、全世代型社会保障構築会議が医療機関、患者双方による「手上げ方式」をぶち上げて“地ならし”をし、その後、厚生労働省が社会保障審議会医療部会において、その案に加えて日本医師会も提案していた「医療機能情報提供制度の拡充」を組み入れた骨格案を提案。全世代型社会保障構築会議はそれらの骨格案を踏襲した報告書を12月16日に公表し、関係閣僚らによる全世代型社会保障構築本部に報告されて、決着と相成りました。12月26日に厚生労働省は社会保障審議会の医療部会に今回の法案の基となる「かかりつけ医機能報告制度」を創設する方針を示しました。それによれば、かかりつけ医機能を医療法で定義するとともに、医療機能情報提供制度を拡充して、国民・患者が必要性に応じて「かかりつけ医機能」を有する医療機関を適切に選択できるようする、というのがその概要です。具体的には、医療機関は国民・患者が医療機関を選択する際に役立つ情報や医療機関同士の連携に係る情報を都道府県に報告。一方、都道府県知事は報告された「かかりつけ医機能」の情報を国民・患者にわかりやすく提供する、としています。一時は登録制や認定制なども議論されかかったことを考えると、なんとも煮え切らない決着と言えるでしょう。これでは、国民にわかりやすく、利用しやすく、本当に役立つかかりつけ医の仕組みが誕生することは、今後も期待できなさそうです。また、当初財務省が狙っていた診療の効率化や医療費削減にもつながりそうにありません。登録制や認定制といった厳格な制度ではなくなったことに胸を撫で下ろす日医逆に日本医師会は、登録制や認定制といった厳格な制度導入がなくなったことに胸を撫で下ろしていることでしょう。日医の松本 吉郎会長は1月11日に開かれた定例記者会見で、「かかりつけ医はあくまで患者さん自身が選ぶものであり、あらかじめ誰かによって決められるものではない」と、従来からの日医の考えを改めて述べるとともに、「フリーアクセスにおいて、国民がこの制度を活用して適切な医療機関を自ら選択できるよう支援を行うことが必要だ。制度によって縛っても決してうまくいかないと考えている」と話したそうです。「医療機能情報提供制度の拡充ということで目的が達成、ゆえに終了という話ではない」と権丈氏そんな中、興味深い文書を見つけました。今年1月になってから公表された、第11回全世代型社会保障構築会議（2022年12月14日開催）の議事録1）です。「手上げ方式」を提案した権丈 善一構成員（慶應義塾大学商学部教授）はこんな発言をしていました。「提供体制は現状維持、その上で、幅広く診療ではなく、幅広く対応として、紹介さえできればかかりつけ医機能を満たすことを制度化するとか、専門性の数だけかかりつけ医がいて当然であるとか、これまでのようにプライマリケア医をブロックしていくというのが目的であるというのであれば、この構築会議の報告書は整合性を持っていると言うこともできます。しかし、それで本当にいいのかということになります」。権丈氏はこのように、報告書に書かれるかかりつけ医機能の“甘さ”を皮肉を込めて指摘した上で、「この報告書のかかりつけ医機能が発揮される制度整備のところは、前半は我々が議論していた手挙げ方式のかかりつけ医の話が書かれているのですけれども、後半になると、いきなり意味の範囲が狭くなって、話が医療機能情報提供制度の拡充という話に限定されていきます。どうも医政局は、来年の診療報酬改定を想定しながら、そこで彼らが予定している範囲を超えない文面を考えているようなのですけれども、かかりつけ医機能が発揮できる制度整備というのは、来年の診療報酬改定で医療機能情報提供制度の拡充ということで目的が達成、ゆえに終了という話、決してそういうことでないということは確認しておきたいと思います（中略）。若干拡張されたかかりつけ医機能の診療報酬に、手さえ挙げれば誰でもみんながかかりつけ医になることができるという方向で制度設計することは、これまで岸田総理や加藤大臣が言ってきた患者の視点に立った改革とは距離が相当にあると思います」とも語っています。権丈氏は「手上げ方式」を提案、「かかりつけ医機能報告制度」への道筋をつくったキーマンですが、その権丈氏ですら「日常的に高い頻度で発生する疾患・症状については幅広く対応」等の文言にこだわった“勢力”や、予定調和的な報告制度に落とし込んだ厚労省医政局のやり方を批判的に見ているというのは大きな驚きでした。日医の代議員の地域別構成や年齢構成への疑問権丈氏はまたこの回の全世代型社会保障構築会議で、「地域の医療ニーズの8割から9割に対応できるプライマリケア医の必要性は高いけれども、トップが東京や大阪の人たちの組織からはそうした声は出てこない、それは必然だ」「日医の376人の代議員のうち、今年の会長選のときの時点での年齢構成は、60歳未満は僅か8％に過ぎず、60歳代は59％で、70歳以上は33％（中略）。代議員で一番若い人は48歳なので、プライマリケアの基本的な診療能力を養成することを狙った新医師臨床研修制度の研修を受けた日医の代議員はまだ一人もいない」と、日医の代議員の地域別構成や年齢構成に言及、打ち出す政策や方針のいびつさも指摘しています。権丈氏が全世代型社会保障構築会議の席上、こうした発言をせざるを得なかったことからも、今回の「かかりつけ医機能」制度化の議論において、水面下で“抵抗勢力”から相当な圧力がかかっていたに違いないと想像できます。報告制度の効果が上がらず、議論が再燃する可能性も日本経済新聞の大林 尚編集委員も同紙1月9日付朝刊の「『家庭医』を禁句にするな」と題する記事で、家庭医に関心を寄せていた武見 太郎・元日医会長没後、日医が家庭論争を契機として家庭医という言葉を禁句とし、GP育成も怠ってきた経緯を振り返りつつ、今回のかかりつけ医機能の制度化について「厚労省が日医におもねった法案を準備」と書いています。そして、「日医に禁句をごり押しされた過去を振り返り、問題点を反省し、わかりやすく標準化した資格制度としての家庭医の概念を定める。こだわりを捨てるべきは厚労省である」と強く批判しています。コロナ禍の中、浮き彫りになった地域におけるプライマリケア提供体制の不全は、単に「かかりつけ医機能」の情報を国民に提供するだけで解決しないことは自明の理です。認定制、登録制、人頭払いといった本当の意味での“異次元”の改革に踏み込むべきだったと考える医療関係者は少なくありません。今後、報告制度の実効性がたいして上がらず、「かかりつけ医」の議論が再燃する可能性は十分に高いと思います。参考1）第11回全世代型社会保障構築会議／内閣官房

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するワクチンの臨床試験には、積極的ながん治療を受けている乳がん患者が含まれていない。今回、イタリア・ジェノバ大学のMarco Tagliamento氏らが、リアルワールドの乳がん患者におけるワクチン接種の効果を調査したところ、乳がん患者においてもワクチン接種がCOVID-19罹患率および死亡率を改善することが示された。また、欧州におけるオミクロン株流行期の間、乳がん患者におけるCOVID-19重症度は低いままだった。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2023年1月31日号に掲載。　本研究では、OnCovidレジストリ参加者を対象に、プレワクチン期（2020年2月27日～11月30日）、アルファ-デルタ期（2020年12月1日～2021年12月14日）、オミクロン期（2021年12月15日～2022年1月31日）における乳がん患者のCOVID-19の病態と死亡率を比較した。28日致死率（CFR28）およびCOVID-19重症度を、出身国、年齢、併存疾患の数、Stage、COVID-19診断後1ヵ月以内の抗がん剤治療で調整し、ワクチン未接種患者とワクチン接種（2回接種または追加接種）患者を比較した。　主な結果は以下のとおり。・2022年2月4日までに613例が登録された。・ホルモン受容体陽性が60.1％、HER2陽性が25.2％、トリプルネガティブが14.6％で、61％が限局/局所進行であった。年齢中央値は62歳（四分位範囲：51～74歳）、31.5％が2つ以上の併存症あり、69％が喫煙歴なしだった。診断時期は、63.9％がプレワクチン期、26.8％がアルファ-デルタ期、9.3％がオミクロン期だった。・CFR28の解析では、3つの流行期で死亡率は同等だった（順に13.9％、12.2％、5.3％、p＝0.182）が、COVID-19重症度は3つの流行期にわたって有意な改善がみられた。アルファ-デルタ期およびオミクロン期のワクチン未接種患者は、プレワクチン期の患者（ワクチン未接種）とアウトカムが同等だった。・ワクチン接種による解析対象患者566例のうち、ワクチン接種患者は72例（12.7％）、未接種患者は494例（87.3％）だった。・ワクチン接種患者は未接種患者に比べて、CFR28（オッズ比[OR]：0.19、95％信頼区間[CI]：0.09～0.40）、入院（OR：0.28、95％CI：0.11～0.69）、COVID-19合併症（OR：0.16、95％CI：0.06～0.45）、COVID-19に対する治療の必要度（OR：0.24、95％CI：0.09～0.63）、酸素療法の必要度（OR：0.24、95％CI：0.09～0.67）において改善していた。

　ヒト化抗CGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）モノクローナル抗体であるフレマネズマブは、片頭痛発作の発症抑制を適応とする皮下注射製剤である。2022年、フレマネズマブに、自宅での自己注射が可能となるオートインジェクター（AI）製剤が新たな選択肢として加わった。獨協医科大学の平田 幸一氏らは、フレマネズマブのAI製剤の安全性を調査するために実施された第III相臨床試験の結果を報告した。その結果、自宅でのフレマネズマブのAI製剤自己注射は、一般的な安全性および良好な忍容性が認められた。著者らは、有用性およびアドヒアランス改善の観点から、フレマネズマブのAI製剤による投与戦略は臨床的に意義があると考えられると報告している。Expert Opinion on Drug Safety誌オンライン版2022年12月28日号の報告。　2020年6～11月に日本国内10施設で、片頭痛患者71例を対象とした多施設共同非盲検試験を実施した。本試験では、4週間（28日）のスクリーニング期間と8週間（57日）の治療期間を設けた。治験実施責任者の指示に従い、すべての患者は施設内と自宅で4週間の自己注射による治療および、頭痛の電子日誌による記録を行った。主要評価項目は、治療中に発現した有害事象（TEAE）に基づく試験薬剤の安全性とした。　主な結果は以下のとおり。・TEAEは施設内での自己注射後に比べ、自宅での自己注射後においてより頻繁に認められたが、主に注射部位反応であり、ほとんどが軽度であった。・安全性プロファイルは同等であり、これまでの研究報告と比較し新たな懸念は認められなかった。・片頭痛の日数および頭痛の日数いずれにおいても、大幅な減少が観察された。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のワクチンを接種するかどうかを決定しておらず「様子見」していた人のうち、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関する情報を「職場/学校」「LINE」から得ている人はその後のコロナワクチン接種率が高く、「インターネットニュース」「動画共有サイト（YouTubeなど）」から得ている人はコロナワクチン接種率が低かったことを、筑波大学の堀 大介氏らが明らかにした。Environmental health and preventive medicine誌オンライン版2023年2月2日掲載の報告。コロナワクチン未接種と関連していたのは若年、失業、低学歴、低収入など　過去の研究によって、COVID-19に関する情報をテレビのニュース番組や新聞から得ている人はコロナワクチン接種意向が高いなど、情報源の種類と接種意向との関連が報告されていた。しかし、ワクチンが接種可能になった後に実際にワクチンを接種したかどうかは不明のため、コロナワクチン接種の意思決定プロセスにおける情報源の種類の影響は明らかではなかった。そこで研究グループは、ワクチンを接種するかどうかまだ決めていない人において、使用しているCOVID-19に関する情報源とその後のコロナワクチン接種の有無との関連を明らかにするため調査を実施した。　研究グループは、「日本におけるCOVID-19問題による社会・健康格差評価研究（JACSIS）」で得られたデータを解析した。対象は、医療者ではなく、健康な、18～64歳のインターネット調査会社の登録モニターであった。　本研究は2段階で行われ、まずワクチンの集団接種開始前の2021年2月8日～25日に「様子見してから接種したい」と回答した2万6,000人が組み込まれた。除外基準（年齢、基礎疾患、すでにワクチンの接種意向を決めていた、など）を満たしている人を除外した後、集団接種開始後の2021年9月27日～10月29日にCOVID-19に関する情報の入手源や接種状況などを5,139人（年齢中央値42.8歳［±12.2歳］、女性55.7％）に聴取した。情報入手源は、家族、友人、職場/学校、医療者、著名人、専門家、官公庁のホームページ、学術機関のホームページ、動画共有サイト、LINE、Twitter、Facebook、Instagram、インターネットニュース、新聞、雑誌、書籍、テレビのニュース番組、テレビのワイドショー、ラジオの20種類であった。　コロナワクチン未接種者と接種者との情報源の違いを調査した主な結果は以下のとおり。・解析対象となった5,139人中、実際にワクチンを接種した人（予約済み、接種意向あり含む）は85.7％であった。・COVID-19に関する情報の入手源は、テレビのニュース番組（78.8％）、インターネットニュース（69.1％）の順で多かった。最も少なかったのは、Facebook（4.0％）であった。・多変量ロジスティック回帰分析の結果、職場/学校から情報を得ている人のワクチン接種の調整オッズ比[aOR]が1.49（95％信頼区間[CI]：1.18～1.89）、LINEのaORが1.81（同：1.33～2.47）と高く、インターネットニュースのaORが0.69（同：0.55～0.86）、動画共有サイトのaORが0.62（同：0.48～0.82）と低かった。・若年、失業、低学歴、低収入、インフルエンザワクチン未接種、コロナワクチンへの不安の強さが、コロナワクチン未接種と関連していた。　これらの結果から、研究グループは「COVID-19ワクチンの接種を様子見していた人の意思決定において、情報源の種類が重要な役割を果たしていた。ワクチン接種を促すにあたって、情報源の特性を理解し、適切に活用することが重要である」とまとめた。

　魚介由来の3種のオメガ3系多価不飽和脂肪酸（n-3 PUFA）の総量の値が高いほど、慢性腎臓病（CKD）発症のリスクが低いのに対し、植物由来のn-3 PUFAにはこのような作用はなく、魚介由来n-3 PUFA値が最も高い集団は最も低い集団に比べ、推算糸球体濾過量（eGFR）の≧40％の低下のリスクが低いことが、オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のKwok Leung Ong氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2023年1月18日号に掲載された。ALA、EPA、DPA、DHAとCKDの関連を評価　研究グループは、循環血中のn-3 PUFA値とCKD発症との関連を評価する目的で、2020年5月までに特定された12ヵ国の19のコホート研究（日本の久山町研究［2,713例、2002～03年］を含む）の統合解析を行った。　解析には、n-3 PUFA（植物由来のαリノレン酸［ALA］、魚介由来のエイコサペンタエン酸［EPA］・ドコサペンタエン酸［DPA］・ドコサヘキサエン酸［DHA］）と、eGFRに基づくCKDの発症との関連を前向きに評価した研究が含まれた。　主要アウトカムは初発CKDであり、eGFR＜60mL/分/1.73m2の新規発症と定義された。逆分散加重メタ解析で19研究の結果が統合された。　2万5,570例が主解析に含まれた。19のコホートの平均年齢は49～77歳、平均BMIは23.2～28.3、ベースラインの平均eGFRは76.1～99.8mL/分/1.73m2の範囲であった。追跡期間の加重中央値は11.3年で、この間に4,944例（19.3％）がCKDを発症した。ガイドラインの推奨と一致する知見　多変量モデルを用いた解析では、魚介由来の総n-3 PUFA値（EPA＋DPA＋DHA）が高いほど、CKDのリスクが低かった（四分位範囲ごとの相対リスク[RR]：0.92、95％信頼区間[CI]：0.86～0.98、p＝0.009、I2＝9.9％）。　カテゴリー解析では、魚介由来の総n-3 PUFA値が最も高い五分位集団は、最も低い五分位集団と比較して、初発CKDのリスクが13％低かった（RR：0.87、95％CI：0.80～0.96、p＝0.005、I2＝0.0％）。　植物由来のALA値は、CKDの発症と関連しなかった（RR：1.00、95％CI：0.94～1.06、p＝0.94、I2＝5.8％）。これらの結果は、感度分析でも同様であった。　また、これらの関連は、すべてのサブグループ（ベースラインの年齢［≧60 vs.＜60歳］、eGFR［60～89 vs.≧90mL/分/1.73m2］、高血圧・糖尿病・冠動脈疾患の有無）で一致して認められた。　一方、魚介由来の総n-3 PUFA値は、eGFRの≧40％の低下との関連はなかったが、最上位の五分位集団は最下位の五分位集団に比べ、このリスクが低かった（RR：0.85、95％CI：0.74～0.98、p＝0.03、I2＝44.1％）。　著者は、「これらの知見は、健康的な食事パターンの一環として魚介類や脂肪の多い魚の摂取を推奨するガイドラインと一致しており、CKD予防における魚介由来のn-3 PUFAについて検討する研究を新たに行う際に、その強力な根拠となる」としている。

第75回　あせもの成り立ち（『デルマな日常』より転載）アロ〜ハ☆今日も元気なデルぽんで〜す☆夏だ！プールだ！あせもが真っ赤だー！！（©ロート）ということで本日は汗疹の漫画でーす☆どうぞー！あせもは、どうやって出来る？それは、作られすぎた汗が蒸発しきれずに、汗の通り道に溜まってしまい作られます！汗をかきやすい夏（高温多湿）に多く、最も季節の影響を受ける皮膚疾患とも言えるっ腕の内側、膝の裏、おなか背中、にできやすいよ☆赤ちゃんやこどもは、顔にもよくできるよ〜はじめは赤くプツプツ小さくて、ひっかいたり放っておくうちに湿疹になってボコボコ赤みが増してくるよ（かゆい）とくに、こんな方はあせもに要注意☆アトピー性皮膚炎肥満の方暑い職場で働く方多汗症の方赤ちゃんこども赤ちゃんやこどもは皮膚が薄い＆弱い。そして、汗をたくさん、かきやすい！とくにケアが必要です！あせものケアは、予防も大事☆明日はあせもの予防についてお送りする予定でーす☆でわね！バーイ☆※この記事は、Dr.デルぽんのご厚意により『デルマな日常』から転載させていただきました。（転載元：『デルマな日常』2017年07月07日　あせもの成り立ち～汗疹はどうやって出来る？～）

Rhoキナーゼ阻害薬＋α2作動薬で眼圧を低下させる世界初の点眼薬「グラアルファ配合点眼液」今回は、緑内障・高眼圧症治療薬「リパスジル塩酸塩水和物・ブリモニジン酒石酸塩（商品名：グラアルファ配合点眼液、製造販売元：興和）」を紹介します。本剤は、Rhoキナーゼ阻害薬とα2作動薬を含有する世界初の組み合わせの点眼薬です。1剤で3種の眼圧下降機序を有し、多剤併用を必要とする患者さんのアドヒアランスとQOLの向上が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、緑内障、高眼圧症（他の緑内障治療薬が効果不十分な場合）の適応で、2022年9月26日に製造販売承認を取得し、同年12月6日より発売されています。＜用法・用量＞通常、1回1滴、1日2回点眼します。＜安全性＞国内第III相長期投与試験（K-232-03）において、副作用は76.0％（136/179例）に認められました。主な副作用は、結膜充血58.1％（104例）、アレルギー性結膜炎18.4％（33例）、眼瞼炎17.3％（31例）、点状角膜炎7.8％（14例）、眼刺激7.3％（13例）、結膜炎6.1％（11例）、眼そう痒症3.9％（7例）、霧視2.2％（4例）などでした。なお、本剤は全身的に吸収されるため、α2作動薬の全身投与時と同様の副作用（眠気、めまい、徐脈、低血圧など）が現れることがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この点眼薬には2種類の有効成分が配合されており、眼圧を調整する房水の産生を抑制するとともに、主流出路および副流出路からの房水の排出を促進することで眼圧を下げます。2.点眼後は、1～5分間目を閉じて、目頭のあたりを指で軽く押さえてください。3.他の点眼薬を併用する場合は、少なくとも5分以上間隔を空けてから点眼してください。4.コンタクトレンズを装用している場合は、点眼前にレンズを外し、点眼後5分以上経ってから再装用してください。5.本剤を使うことで、眠気、めまい、眼のかすみなどを起こす恐れがあるので、自動車の運転など危険を伴う機械の操作に従事する場合は注意してください。＜Shimo's eyes＞緑内障は、視野狭窄から失明に至る可能性があり、適切な治療が必要な疾患です。緑内障・高眼圧症に対するエビデンスに基づいた治療は眼圧を下げることであり、原則として単剤から治療を開始して、効果が不十分な場合に多剤併用療法が実施されます。しかし、多剤併用の場合は、5～10分以上の間隔を空けてから点眼する必要があるため、さし忘れによるアドヒアランスの低下や治療負担感の増大が課題となっています。このような背景から配合点眼薬が頻用されており、わが国ではグラアルファ配合点眼液を加えて9製品が発売されています。しかし、これらのうち7製品はチモロールなどのβ遮断薬が配合されているため、コントロールが不十分な心不全や気管支喘息などの患者には禁忌となっています。本剤は、Rhoキナーゼ阻害薬であるリパスジル塩酸塩水和物と、α2作動薬であるブリモニジンを組み合わせた世界初の配合点眼薬です。1剤で、（1）主流出路からの房水流出促進、（2）副流出路からの房水流出促進、（3）房水産生抑制の3種の眼圧下降機序を有するため、緑内障点眼薬を併用する患者さんのアドヒアランスとQOLの向上が期待されています。プロスタグランジン関連薬とβ遮断薬が配合された点眼薬と本剤を併用することで、2剤で4種類の機序の異なる有効成分を点眼することが可能となります。なお、本剤の名称の由来は、リパスジル塩酸塩水和物点眼液（商品名：グラナテック点眼液0.4％）の「グラ」と、α2作動薬の「アルファ」を組み合わせたものとなっています。副作用としては、本剤は局所のみならず全身的に吸収されるため、ブリモニジンによる血圧低下、傾眠、回転性めまい、浮動性めまいに注意する必要があります。またブリモニジンによる霧視が発現する場合があるので、そのような症状が現れた場合は、回復するまで機械類の操作や自動車などの運転を行わないように伝えましょう。リパスジルはアレルギー性結膜炎、眼瞼炎などに注意が必要で、本剤のRMPで重要な特定されたリスクにもアレルギー・炎症関連眼障害が記載されています。また、リパスジルにより結膜充血が起こりやすいですが、これは点眼後約90分程度で解消されるので患者さんには前もって伝えておきましょう。

第66回　英語で「さっと見てくる」は？Out new patient just came up to the floor.（入院患者さんが病棟に上がってきたみたいです）Can you please eyeball the patient?（患者さんの様子をさっと見てきてもらっていいですか？）《例文1》The vital monitor is beeping, I will eyeball the patient.（バイタルモニターが鳴っていますね、ちょっと患者さんを見てきます）《例文2》A patient at the ED is waiting for a while, have you eyeballed her?（救急外来の患者さんがしばらく待っているみたいですけど、患者さんの様子は確認しました？）《解説》“eyeball”といえば真っ先に「眼球」という訳語が思い浮かぶかと思いますが、実は動詞としても使用できるのを知っていましたか？ 辞書によると、“eyeball”を動詞として使う場合は、“look at someone or something directly and carefully”（人やモノを直接、注意深く見る）という意味になります。実際、私も米国の医療現場で耳にする機会が多いために知った単語ですが、具体的には患者さんの様子を確認する際に使われます。患者さんの全身しっかり診察する際の「診る」というよりは、まさしく目（eyeball）で「患者さんの全体の状態に変化がないかを確認する・見る」ような際に使用される表現です。informalな表現なので、口語表現で使うことが多いです。入院患者さん、救急外来の患者さん、術後の患者さん など、しっかり診察するまではしなくても、直接医師や看護師の目で患者さんの様子を確認する機会は多くあります。「患者さんを見てきたけど変わりなさそう」と言いたい際に、“I just eyeballed him. He looks fine.”のように、さらりと言えるようになるとスマートですね。講師紹介

2020年に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症（COVID-19）の世界的流行が始まって以降、その通常の感染期間後にもかかわらず長く続く症状を訴える患者が増えています。それらCOVID-19罹患後症状（コロナ罹患後症状）のうち疲労、脳のもやもや（brain fog）、息切れは広く検討されていますが、他は調べが足りません。感染症発症後の長患いはCOVID-19に限るものではありません。インフルエンザなどの他の呼吸器ウイルスも長期の影響を及ぼしうることが示されています。COVID-19ではあって他の一般的な呼吸器ウイルス感染では認められないCOVID-19に特有の罹患後症状を同定することはCOVID-19の健康への長期影響の理解に不可欠です。そこで米国・ミズーリ大学の研究チームはソフトウェア会社Oracleが提供するCerner Real-World Dataを使ってCOVID-19に特有の罹患後症状の同定を試みました。米国の122の医療団体の薬局、診療、臨床検査値、入院、請求情報から集めた5万例超（5万2,461例）のCerner Real-World Data収載情報が検討され、47の症状が以下の3群に分けて比較されました。COVID-19と診断され、他の一般的な呼吸器ウイルスには感染していない患者（COVID-19患者）COVID-19以外の一般的な呼吸器ウイルス（風邪、インフルエンザ、ウイルス性肺炎）に感染した患者（呼吸器ウイルス感染者）COVID-19にも一般的な呼吸器ウイルスにも感染していない患者（非感染者）SARS-CoV-2感染から30日以降1年後までの47の症状の生じやすさを比較したところ、呼吸器ウイルス感染者と非感染者に比べてCOVID-19患者により生じやすい罹患後症状は思いの外少なく、動悸・脱毛・疲労・胸痛・息切れ・関節痛・肥満の7つのみでした1,2）。無嗅覚（嗅覚障害）などの神経病態がSARS-CoV-2感染から回復した後も長く続きうると先立つ研究で示唆されていますが、今回の研究では一般的な呼吸器ウイルス感染に比べて有意に多くはありませんでした。無嗅覚は非感染者と比べるとCOVID-19患者に確かにより多く生じていましたが、COVID-19以外の呼吸器ウイルス感染者にもまた非感染者に比べて有意に多く発生していました。つまり無嗅覚はCOVID-19を含む呼吸器ウイルス感染症全般で生じやすくなるのかもしれません。一方、先立つ研究でCOVID-19罹患後症状として示唆されている末梢神経障害や耳鳴りは呼吸器ウイルス感染者と非感染者のどちらとの比較でも多くはありませんでした。全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、1型糖尿病（T1D）などの免疫病態もSARS-CoV-2感染で生じやすくなると先立つ研究で示唆されていますが、今回の研究では神経症状と同様にCOVID-19に限って有意に多い症状はありませんでした。ただし、1型糖尿病との関連は注意が必要です。COVID-19患者の1型糖尿病は呼吸器ウイルス感染者と比べると有意に多く発生していたものの、非感染者との比較では有意差がありませんでした。呼吸器ウイルス感染者の1型糖尿病はCOVID-19患者とは逆に非感染者に比べて有意に少なく済んでいました。心血管や骨格筋の病態でも1型糖尿病のような関連がいくつか認められており、COVID-19患者の頻拍・貧血・心不全・高血圧症・高脂血症・筋力低下は呼吸器ウイルス感染者と比べるとより有意に多く、非感染者との比較ではそうではありませんでした。今回の研究でCOVID-19に特有の罹患後症状とされた脱毛はSARS-CoV-2感染から100日後くらいに最も生じやすく、250日を過ぎて元の状態に回復するようです。疲労や関節痛は今回の試験期間である感染後1年以内には元の状態に落ち着くようです。COVID-19患者により多く認められた肥満はダラダラ続くCOVID-19流行が原因の運動不足に端を発するのかもしれません。ただし今回の研究ではそうだとは断言できず、さらなる研究が必要です。参考1）Baskett WI, et al. Open Forum Infect Dis. 1011;10: ofac683.2）Study unexpectedly finds only 7 health symptoms directly related to ‘long COVID’ / Eurekalert

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の重大な合併症の1つとして急性低酸素性呼吸不全（AHRF）がある。COVID-19による肺炎が引き起こすAHRFは、他の原因によるAHRFとは異なる表現型を有し、より高い死亡率を示すと考えられていた。そこで、米国・ジョンズ・ホプキンス大学のEric P. Nolley氏らは、COVID-19により人工呼吸器が必要な重症肺炎を発症した患者について、他の原因によって重症肺炎を発症した患者と転帰を比較した。その結果、COVID-19による重症肺炎患者は、他の原因による重症肺炎患者と比べて死亡率の上昇は認められなかったものの、人工呼吸器を外すまでの期間が長かったことを明らかにした。JAMA Network Open誌2023年1月10日掲載の報告。　入院後2週間において、人工呼吸器が必要な重症肺炎を発症した18歳以上の成人患者を対象とした。後ろ向きに追跡し、入院から退院または死亡までのデータを抽出した。主要評価項目は、入院中の90日死亡率とした。副次評価項目は、人工呼吸器を外すまでの期間、入院期間、呼吸器コンプライアンス、換気比などとした。　主な結果は以下のとおり。・COVID-19による重症肺炎患者719例（平均年齢61.8歳、男性61.5％）および他の原因による重症肺炎患者1,127例（平均年齢60.9歳、男性52.0％）が対象となった。・未調整解析では、COVID-19による重症患者は他の原因による重症肺炎患者と比べて入院中の90日死亡率が高く（オッズ比[OR]：1.21、95％信頼区間[CI]：1.04～1.41）、人工呼吸器を外すまでの期間も長く（部分分布ハザード比[SHR]：0.72、95％CI：0.63～0.81）、呼吸器コンプライアンスが低かった（p＜0.001）。・傾向スコアマッチングを行うと、COVID-19による重症肺炎患者と他の原因による重症肺炎患者において、入院中の90日死亡率に有意差は認められず（OR：1.04、95％CI：0.81～1.35）、呼吸器コンプライアンス（群間差：1.82mL/cm H2O、95％CI：－1.53～5.17mL/cm H2O）、換気比（群間差：－0.05、95％CI：－0.22～0.11）についても、有意差は認められなかった。・一方、傾向スコアマッチング後においても、COVID-19による重症肺炎患者は他の原因による重症肺炎患者と比べて、人工呼吸器を外すまでの期間が有意に長かった（SHR：0.81、95％CI：0.65～1.00）。入院から90日後における生存退院率については、有意差は認められなかったが、COVID-19による重症肺炎患者は他の原因による重症肺炎患者と比べて低い（入院期間が長い）傾向にあった（SHR：0.83、95％CI：0.68～1.01）。

　ホルモン受容体陽性（HR+）/HER2陽性（HER2+）の転移を有する/局所進行閉経後乳がん患者における1次治療として、トラスツズマブとアロマターゼ阻害薬（AI）に化学療法を併用/併用せずペルツズマブを追加することにより、無増悪生存期間（PFS）が大幅に改善されたことが第II相PERTAIN試験の主要解析（追跡期間中央値31ヵ月）で示されている。今回、同試験の最終解析結果（追跡期間中央値6年超）を、イタリア・フェデリコ2世ナポリ大学のGrazia Arpino氏らがClinical Cancer Research誌オンライン版2023年1月30日号に報告した。　PERTAIN試験では、258例が下記2群に1対1の割合で無作為に割り付けられた（導入化学療法は治験責任医師の判断で実施）。ペルツズマブ群：ペルツズマブ840mg（維持期：420mg）＋トラスツズマブ8mg/kg（維持期：6mg/kg）3週間間隔で投与＋AI（アナストロゾール1mgまたはレトロゾール2.5mg/日）対照群：トラスツズマブ＋AI　主要評価項目は無増悪生存期間（PFS）、主な副次評価項目は全生存期間（OS）、安全性。　今回報告された主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値はペルツズマブ群73.2ヵ月vs.対照群71.1ヵ月。・PFS中央値は、20.6ヵ月vs.15.8ヵ月（層別ハザード比[HR]：0.67、p＝0.006）。・OS中央値は、60.2ヵ月vs.57.2ヵ月（層別HR：1.05、p＝0.78）。・導入化学療法を行わなかった患者において、ペルツズマブによる治療効果が高い傾向がみられた（PFS中央値：26.6ヵ月vs.12.5カ月）。・全Gradeの有害事象は各群122例で発生し（96.1％ vs.98.4%）、Grade3以上の有害事象は72例（56.7%）vs.51例（41.1%）、重篤な有害事象は46例（36.2%）vs.28例（22.6%）で発生した。　著者らは、最終解析においてもペルツズマブ併用によるPFSベネフィットは維持され、OSは両群間で同等であったとし、化学療法の適応がない患者においてペルツズマブ併用により活性が高まる可能性があると結論付けている。安全性に関する新たな懸念は報告されていない。

　2022年11月にリリースされた米国OpenAIが開発した「ChatGPT」が話題を集めている。質問文を入力するとAIが次々に回答を提示してくれるこの種のサービスは、リアルの人間と会話しているような使用感のため「チャットボット」とも総称される。ChatGPTはWebから広範なデータを収集し、強化学習させた回答が提示される。執筆やリサーチにどのくらい使えるのか、多くの利用法が世界中のユーザーによって試行され、リリースから2ヵ月で月間アクティブユーザー数は1億人に達したと推計されている。　医学分野においても、論文執筆などにどのくらい有用なのかという議論が巻き起こっている。こうした中、査読付き医学誌の編集者で構成される国際団体「WAME：World Association of Medical Editors」は、論文執筆におけるChatGPTの利用に関する推奨事項を発表した。WAMEは92ヵ国・1,000以上のジャーナルを代表する2,000人近い医学誌編集者が所属しており、2023年1月21日付のこの声明は、9人の著者（全員が役員または理事）による、理事会の立場を正式に表明したものだ。　本声明ではチャットボットについて、「『人工知能、自動化されたルール、自然言語処理（NLP）、機械学習（ML）などによってデータを処理し、あらゆる種類のリクエストに対応する』ツールである」と定義。ChatGPTについては「最近リリースされたチャットボットで、『既存の情報を新しい方法で整理して使えるという意味で、これまでにないまったく新しいものを作り出すことができる、生成型AIの一例』である」としている。　そのうえで、現時点で考えられるChatGPTの問題点について、以下のようにまとめている（一部を抜粋）。・ChatGPTはGoogleと異なり、時事的な情報を求めてウェブをクロールしておらず、その知識は2021年以前に学習したものに限定される。・チャットボットには意識がないため、既存の素材を繰り返したり、並べ替えたりすることしかできない。チャットボットの発言に新たな思考はなく、偶然にオリジナルになるしかない。・チャットボットは学習させた既存の文章をライブラリとして利用するため、状況によっては出典を明らかにせずにそのまま繰り返す危険性がある。・プログラミングによっては、意図的に嘘をつくことができる可能性がある。・チャットボットは法人ではなく、法的人格を持たないので、チャットボットを訴えたり、裁判所に喚問したり、何らかの形で罰することはできない。　そして、「ChatGPTは、研究者にとっては便利なツールだが、学術雑誌にとっては脅威である。なぜなら、ChatGPTが生成した記事は、出版される文献に誤った内容や盗用された内容を持ち込む可能性があるためだ。ピアレビューでは、ChatGPTで生成されたコンテンツを検出できない可能性がある」と危機感を表明したうえで、ChatGPTをはじめとしたチャットボットと医学論文作成に関する下記の推奨事項を挙げている。■WAMEの推奨事項（一部を抜粋）1. チャットボットは論文著者になれない。チャットボットは、著者の役割を理解したり、論文に責任を持ったりすることができないため、著者資格の要件を満たすことはできない。2. 著者は、チャットボットを使用する場合、透明性を確保し、どのように使用したかの情報を提供する必要がある。3. 著者は、論文の中でチャットボットが行った作業（発表内容の正確さ、盗用がないことを含む）、およびすべての出典（チャットボットが作成した資料を含む）の適切な帰属に責任を持つ。4. 編集者は、AIによって生成または改変されたコンテンツを検出するのに役立つ適切なツールを必要とし、これらのツールは支払い能力に関係なく利用できなければならない。