うつ病に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の臨床反応の発現には、数週間を要することも少なくない。また、そのメカニズムは十分に把握されているとはいえない。オランダ・ユトレヒト大学のLynn Boschloo氏らは、うつ病の臨床症状に対するSSRIの直接的および間接的な効果について、プラセボ対照の状態と比較し評価を行った。その結果、SSRIは主に感情症状の改善を介して、間接的に認知症状やいくつかの覚醒/身体症状を改善することが明らかとなった。著者らは、本結果はSSRIの作用機序の解明や、臨床でのSSRIに対するレスポンダーおよび非レスポンダーの早期特定に役立つ可能性があると述べている。Translational Psychiatry誌2023年1月21日号の報告。　米国食品医薬品局（FDA）に登録されたSSRIの有効性に関する28件の試験に参加したうつ病成人患者8,262例のデータを分析した。うつ病の臨床症状は、治療後1、2、3、4、6週目に、ハミルトンうつ病評価尺度17項目（HDRS-17）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・Network estimation techniqueでは、SSRIは抑うつ気分および精神的不安といった2つの感情症状に対し、迅速かつ強力な直接的効果を示していた。なお、他の症状への直接的効果は弱い、または認められなかった。・4つの認知症状（罪責感、自殺念慮、仕事/活動での興味の喪失、集中困難を含む遅滞）のすべてに対しては実質的な間接的効果が認められており、SSRIによる大幅な改善が示されたが、主に抑うつ気分の大幅な改善が報告された患者においてであった。・精神的不安への直接的な影響を介して、身体的不安および焦燥といった2つの覚醒/身体症状に小さな間接的効果が認められた。・睡眠障害やその他の覚醒/身体症状に対する直接的および間接的な効果は弱い、または認められなかった。

　米国のアフリカ系の家系で、APOEε3/ε4遺伝子型を持つ集団では、APOEε3のR145Cミスセンス変異体がアルツハイマー病（AD）のリスク上昇と関連するとともに、ADの早期発症をもたらす可能性があることが、米国・スタンフォード大学のYann Le Guen氏らの検討で示された。研究の詳細は、JAMA誌2023年2月21日号に掲載された。3つの段階で解析　研究グループは、アフリカ系の家系における2つのAPOEミスセンス変異体（R145CとR150H）がADリスクと関連するかを評価する目的で、3万1,929人を対象とする探索的な症例対照研究を行った（米国国立衛生研究所［NIH］などの助成を受けた）。　解析は3つの段階の順に行われた。第1段階の発見コホートには、症例2,888人（年齢中央値77歳［四分位範囲[IQR]：71～83］、男性31.3％）と、対照4,957人（77歳［71～83］、28.0％）が、第2段階の再現コホートには、症例1,201人（75歳［69～81］、30.8％）と、対照2,744人（80歳［75～84］、31.4％）が、第3段階の外的妥当性コホートには、症例733人（79.4歳［73.8～86.5］、97.0％）と、対照1万9,406人（71.9歳［68.4～75.8］、94.5％）が含まれた。R150Hミスセンス変異との関連はない　発見コホートのε3/ε4層別解析では、APOEε3のR145Cミスセンス変異体がAD群の52人（4.8％）、対照群の19人（1.5％）に認められた。R145Cは、ADリスクの上昇と関連しており（オッズ比[OR]：3.01［95％信頼区間[CI]：1.87～4.85］、p＝6.0×10−6）、AD発症年齢が若いこととも関連があった（β：－5.87歳［95％CI：－8.35～－3.4］、p＝3.4×10−6）。　R145CとADリスクとの関連は、第2段階のコホート（R145C発現：AD群23人［4.7％］、対照群21人［2.7％］、OR：2.20［95％CI：1.04～4.65］、p＝0.04）で再現され、第3段階の外的妥当性コホート（R145C発現：11人［3.8％］、149人［2.7％］、1.90［0.99～3.64］、p＝0.051）でもほぼ一致していた。　また、発見コホートで認められたR145CとAD発症の若年化との関連は、第2段階のコホート（β：－5.23歳［95％CI：－9.58～－0.87］、p＝0.02）で再現され、第3段階の外的妥当性コホート（β：－10.15歳［－15.66～－4.64］、p＝4.0×10−4）でも確認された。　R145Cについては、APOEの他の遺伝子型では有意な関連はみられず、R150HはAPOEのすべての遺伝子型で有意な関連はなかった。　著者は、「付加的な外的妥当性の検証を行うことで、これらの知見はアフリカ系の人々におけるADの遺伝的リスクの評価において有用な情報をもたらす可能性がある」としている。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチンのCOVID-19重症や死亡に対する有効性と、ワクチンによって得られた抗体濃度と有効性の相関性を評価するため、中国科学院深セン先進技術研究院のZhi-Rong Yang氏らの研究グループは、ワクチンの有効性に関する28件のランダム化比較試験（RCT）について、系統的レビューとメタ解析を行った。その結果、ワクチンはCOVID-19感染予防よりも、重症化や死亡に対する予防効果のほうが高いことや、接種後の時間経過とともに有効性は低下するが、ブースター接種によって効果を強化することが可能であることが示された。Lancet Microbe誌オンライン版2023年2月28日号に掲載の報告。コロナワクチンが重症化および死亡を効果的に予防できるという強固なエビデンス　本研究では、2020年1月1日～2022年9月12日に発表された論文をPubMed、Embase、Scopus、Web of Science、Cochrane Libraryにて検索、また、同時期の査読前論文をbioRxiv、medRxiv、WHO COVID-19 Research Databaseにて検索し、RCTを特定して系統的レビューとメタ解析を行った。アウトカムは、無症状感染、有症状感染、入院、重症、死亡である。本研究では、完全接種をプライマリシリーズによる接種と定義し、ブースター接種は完全接種後の追加接種と定義した。　コロナワクチンの重症化や死亡に対する予防効果を評価した主な結果は以下のとおり。・28件のRCTを解析した。ワクチン接種群28万6,915例、プラセボ群23万3,236例で、追跡期間の中央値は最終ワクチン接種後1～6ヵ月だった。・27件のRCTで、DNAワクチン、mRNAワクチン、ウイルスベクターワクチン、不活化ウイルスワクチン、組換えタンパクワクチンの完全接種の有効性が評価された。2件のRCTで、ブースター接種と未接種が比較された。・無症状感染に対するワクチンの有効性を評価したRCTは9件で、全体の有効性は44.5％（95％信頼区間[CI]：27.8～57.4）で異質性は高い（I2＝79.6％、p＜0.0001）。mRNAワクチンでは56.5％（46.2～64.9）、ウイルスベクターワクチンでは32.1％（5.3～51.4）、不活化ワクチンでは51.0％（24.7～68.1）だった。・有症状感染に対するワクチンの有効性を評価したRCTは27件で、全体の有効性は76.5％（95％CI：69.8～81.7）で異質性は高い（I2＝93.0％、p＜0.0001）。DNAワクチンでは67.3％（45.8～80.2）、mRNAワクチンでは85.5％（63.5～94.2）、ウイルスベクターワクチンでは69.9％（58.2～78.4）、不活化ワクチンでは72.1％（58.9～81.1）、組換えタンパクワクチンでは76.3％（67.0～82.9）だった。・ウイルスの各変異株に対するワクチンの有症状感染の予防効果は、アルファ株（B.1.1.7）では78.2％（95％CI：64.0～86.8）、デルタ株（B.1.617.2）では67.0％（50.0～78.2）だった。・時間の経過とともに有効性の著しい低下が見られ（p＝0.0007）、完全接種から1ヵ月後あたりの平均低下率は13.6％（95％CI：5.5～22.3）だった。・COVID-19関連入院に対するワクチンの有効性を評価したRCTは8件で、全体の有効性は95.4％（95％信用区間[CrI]：88.0～98.7）であり、異質性はわずかであった（I2＝4.0％、p＝0.95）。・COVID-19重症に対するワクチンの有効性を評価したRCTは22件で、全体の有効性90.8％（95％CrI：85.5～95.1）であり、中程度の異質性があった（I2＝47.6％、p＝0.0030）。mRNAワクチンでは91.5％（76.1～96.0）、ウイルスベクターワクチンでは88.2％（69.6～97.5）、不活化ワクチンでは96.2％（80.2～99.7）、組換えタンパクワクチンでは90.5％（82.1～96.1）だった。・COVID-19関連死に対するワクチンの有効性を評価したRCTは13件で、全体の有効性は85.8％（95％CrI：68.7～94.6）であり、異質性はわずかであった（I2＝3.5％、p＝0.94）。mRNAワクチンでは85.8％（－174.2～99.3）、ウイルスベクターワクチンでは88.4％（56.8～97.9）、不活化ワクチンでは93.5％（－447.4～100.0）、組換えタンパクワクチンでは82.8％（48.3～95.6）。　著者によると、本研究では、ワクチンによって得られる抗体濃度と有効率の相関性については不均一性があり確認することができなかったが、ワクチン接種がSARS-CoV-2感染のリスクを低減し、とくにCOVID-19重症および死亡を効果的に予防できるという強固なエビデンスが得られたとしている。接種後の時間経過とともに有効性は低下するが、ブースター接種によって効果を強化することが可能であることが示された。著者は本結果から、ワクチン戦略の第1目標を重症化と死亡の減少に再設定し、接種時期を最適化する必要性を訴えている。

　日本の中年成人における砂糖摂取量と大腸がんリスクとの関連を大規模コホート研究のJPHC研究で検討した結果、明らかな関連はみられないものの、総摂取量が多い女性で直腸がんリスクが増加する可能性が否定できなかった。国立がん研究センターの金原 理恵子氏らの報告がCancer Science誌オンライン版2023年2月27日号に掲載された。　砂糖の摂取量が大腸がんリスクに及ぼす影響は定まっていない。アジア人が摂取する砂糖の原料は欧米人とは異なり、アジア人集団における砂糖の総摂取量および特定の種類の摂取量における前向きコホート研究はほとんどない。本研究では、1995～99年に質問票に回答した45～74歳の参加者（男性4万2,405人、女性4万8,600人）を対象に、2013年12月まで追跡調査を行った。147項目の食物摂取頻度調査票を用いて砂糖の総摂取量、果糖の総摂取量、特定の種類の糖類摂取量を推定し、五分位（Q1～Q5）に分けた。潜在的交絡因子で補正したCox比例ハザード回帰モデルを用いて、ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中、9万1,005人中2,118人（男性1,226人、女性892人）に大腸がんが確認された。・すべてのタイプの砂糖の摂取量と大腸がんリスク増加との間に明確な関連はみられなかった。・腫瘍の部位別に解析したところ、女性では砂糖の総摂取量と直腸がんとの間に正の相関が認められたが（Q5に対するQ1のHR：1.75、95％CI：1.07～2.87、線形傾向のp＝0.03）、男性では有意な傾向は認められなかった。

　発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションで確立された治療は電気的な肺静脈隔離術である。これは異論がない。ただし左心房と肺静脈は連続した組織であり、その境界を厳密に決めることは実は容易ではない。なるべく広範囲に肺静脈を隔離するということが大事なのだが、それは肺静脈内で焼灼すると肺静脈狭窄を起こす可能性があるのと、肺静脈と左房の接合部付近、前庭部と呼ばれる部分も十分に隔離するためでもある。実際に心房細動の再発例では肺静脈の前庭部が十分に隔離されておらず、そこから心房細動が起こる症例を見ることがある。　左房後壁は4本の肺静脈に囲まれた領域になるが、両側の肺静脈を隔離した後、左右の上肺静脈の上縁、左右の下肺静脈の下縁を線状焼灼すると、左房後壁を電気的に隔離できる。明らかに左房後壁に不整脈源性があれば電気的に隔離することが望ましい。これも異論はないところだろう。　持続性心房細動症例は一般に左房のリモデリングが進行し、より心房細動が止まりにくい。発作性心房細動に比べ持続性心房細動に対しては電気的肺静脈隔離術の効果は劣ることが知られている。そのため持続性心房細動に対して肺静脈隔離に加えて、予防的に左房後壁も隔離するというアプローチ法もあるのだが、これには賛否両論ある。心房細動は心房が大きいほど持続しやすく、左房後壁隔離によって興奮できる心房筋を減らす（debulk）ことは、心房細動を起きにくくする。また肺静脈前庭部および左房後壁の不整脈源性は除去され、左右の肺静脈間を旋回する心房頻拍も予防することができる。このようなメリットがある一方で、線状焼灼して完成したブロックラインに、その後部分的に伝導が再開すると、そこを峡部として心房頻拍が起きることがある。つまり結果的に催不整脈的に働いてしまうのである。とくに左房後壁はその背後に食道があり、十分に焼灼できない可能性があり、線状焼灼部分の耐久性はあまり高くないと考えられている。現時点で持続性心房細動に対する高周波での予防的な左房後壁隔離は推奨されていない。ただし症例によって、例えば左房リモデリングにより後壁が大きい、あるいは不整脈源性があるような場合には有効な可能性もあるだろう。　現在欧州で臨床使用されているPulsed field ablation（PFA）という新しいアブレーションテクノロジーが今後日本にも導入される。これは心筋組織に高電圧をかけることにより細胞膜に電気穿孔を起こして組織障害を来す、非熱性の新しい治療法である。海外のデータではこの方法では食道障害がなく、また左房後壁の治療部位の耐久性も高いと報告されている。高周波では否定的な持続性心房細動に対する予防的な左房後壁隔離だが、PFAが導入されると標準的な治療になる可能性がある。

高度アルツハイマー型認知症にも使用できるドネペジル貼付薬「アリドネパッチ27.5mg/55mg」今回は、アルツハイマー型認知症治療薬「ドネペジル経皮吸収型製剤（商品名：アリドネパッチ27.5mg/同55mg）、製造販売元：帝國製薬」を紹介します。本剤は、軽度～高度のアルツハイマー型認知症患者に使用することができる貼付薬であり、アドヒアランス向上や投薬管理の負担軽減が期待されています。＜効能・効果＞アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制の適応で、2022年12月23日に製造販売承認を取得しました。なお、既存のドネペジル経口薬には、レビー小体型認知症における認知症症状の進行抑制の適応が追加されていますが、本剤にはこの適応はありません。＜用法・用量＞通常、軽度～中等度のアルツハイマー型認知症患者にはドネペジルとして、1日1回27.5mgを貼付します。高度のアルツハイマー型認知症患者には、27.5mgで4週間以上経過後に55mgに増量しますが、症状により27.5mgに減量することができます。本剤は背部、上腕部、胸部のいずれかの正常で健康な皮膚に貼付し、24時間ごとに貼り替えます。なお、他のコリンエステラーゼ阻害作用を有する同効薬（ドネペジル塩酸塩、リバスチグミン、ガランタミン）とは作用機序が重複するため併用することはできません。＜安全性＞国内第III相試験において、382例中214例（56.0％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主なものは、適用部位そう痒感95例（24.9％）、適用部位紅斑93例（24.3％）、接触皮膚炎48例（12.6％）などでした。なお、重大な副作用として、QT延長（1～3％未満）、心室頻拍（torsade de pointesを含む）、心室細動、洞不全症候群、洞停止、高度徐脈、心ブロック（洞房ブロック、房室ブロック）（0.1～1％未満）、失神、心筋梗塞、心不全、消化性潰瘍（胃・十二指腸潰瘍）、十二指腸潰瘍穿孔、消化管出血、肝炎、肝機能障害（0.1～1％未満）、黄疸、脳性発作（てんかん、痙攣など）、脳出血、脳血管障害、錐体外路障害、悪性症候群（Syndrome malin）、横紋筋融解症、呼吸困難、急性膵炎、急性腎障害、原因不明の突然死、血小板減少が設定されています（発現率の記載のないものはいずれも頻度不明）。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、脳内の神経伝達物質を分解する酵素の働きを抑えることで、認知症症状の進行を遅らせます。2.アルツハイマー型認知症によって機械操作能力が低下する可能性があります。また、本剤によって意識障害、めまい、眠気などが現れることがあるため、自動車の運転など危険を伴う機械の操作には従事しないようにしてください。3.皮膚刺激を避けるため、貼付部位は毎回変更し、同一部位への貼付は7日以上の間隔を空けてください。4.光線過敏症を避けるため、貼付部位を衣服で覆うなど直射日光を避けてください。また、本剤を剥がした後も、貼付していた部位への直射日光を避けてください。＜Shimo's eyes＞わが国では、軽度～高度のアルツハイマー型認知症（AD）の治療薬であるドネペジル経口薬（商品名：アリセプトなど）の他、軽度～中等度ADの治療薬としてリバスチグミン貼付薬（同：リバスタッチ、イクセロンなど）やガランタミン経口薬（同：レミニールなど）、中等度～高度ADの治療薬としてメマンチン経口薬（同：メマリーなど）が承認されています。本剤は、高度ADにも適応を有する初の経皮吸収型製剤です。ドネペジル経口薬と同じく軽度～高度ADの適応を有しているため、認知症の早期から使用可能であるとともに、リバスチグミン貼付薬の投与対象とならない高度ADに対しても使用が可能です。有効成分はドネペジル経口薬の体内における活性本体です。経皮吸収型製剤は、多剤を経口服薬している患者や、嚥下困難や寝たきり状態の患者であっても治療継続がしやすく、アドヒアランスの向上が期待されています。また、介護者にとっても投薬管理の負担軽減だけでなく、貼付の有無や投与量の視認が可能であるため投与過誤のリスクも低減することができます。また、食事の有無や時間に関係なく投与ができることもメリットと言えます。本剤は既存の内服薬であるドネペジル塩酸塩錠5mgおよび10mgを1日1回経口投与したときと、本剤27.5mgおよび55mgを貼付したときに同等の効果を得られるように設計されています。経口薬と比較して血中薬物濃度の上昇が緩やかであるため、経口薬と異なり軽度～中等度ADでは漸増せずに投与が可能です。副作用では、胃腸障害の発現状況は、下痢や悪心を除き、本剤群と経口薬群で明らかな差は認められませんでした。しかし、全身性の有害事象とともに、貼付薬に特有の適用部位の有害事象にも注意する必要があります。

第70回　英語で「因果関係があるとは言えない」は？More patients got better blood pressures with this drug in the new study.（この新しい研究によると、この薬剤で、より多くの患者さんの血圧が改善すると示されています）Well, correlation is not causation. This result might have been confounded by other factors.（薬剤による相関関係が示されても、因果関係があるとはいえないね。その研究では交絡因子があるかもしれないから）《例文1》A significant correlation does not mean significant causation.（有意な相関関係があることは、有意な因果関係があることを意味しない）《例文2》I know there is correlation between A and B, but causation is not established yet.（AとBとの間には相関があることは知っているけれど、因果関係はまだ確立されていない）《解説》“correlation is not causation”は、よく引用される有名なフレーズです。“correlation”（コリレーション）は「相関関係」を意味します。同じ意味で使われる、“association”の方が医学文献などでは、より一般的かもしれませんが、このフレーズでは語呂を合わせるために、“correlation”を使います。一方で“causation”（コーゼイション）は「因果関係」を意味し、「原因」という意味でよく目にする“cause”に関連する名詞です。専門家同士での議論で頻用される表現ですが、コロナ禍で臨床試験の結果が広く議論される機会が増えたので、一般人向けのニュースでも耳にするようになりました。このフレーズとセットで、“confound”（交絡する）、“confounder”（交絡因子）という単語も覚えておくと便利です。講師紹介

わが国では1965年に承認されて心血管疾患治療薬として世界で普及している安価なCaチャネル遮断薬ベラパミルの服用でインスリン生成細胞の損失を遅らせうることが成人患者の試験に続いて小児患者の試験でも示されました1,2,3,4)。インスリン生成を担うβ細胞に特有の経路のいくつかと1型糖尿病（T1D）の関連が最近明らかになりつつあります。チオレドキシン相互作用タンパク質（TXNIP）が絡む経路がその1つで、TXNIPは活性酸素を除去する酸化還元タンパク質であるチオレドキシンに結合してその働きを阻害し、酸化ストレスを助長します。糖に応じて発現するTXNIPはどうやらインスリンを作る膵臓β細胞には好ましくないようで、糖尿病のマウスのβ細胞ではその発現が増え、過剰発現させるとβ細胞が死ぬことが確認されています。であるならその抑制はβ細胞にとって好ましいと容易に予想され、TXNIPを省くとやはりβ細胞がより生き残り、マウスの糖尿病を予防することができました。ベラパミルはTXNIPのβ細胞での発現を抑制します。その効果は同剤のよく知られた作用であるL型Caチャネルの阻害とそれに伴う細胞内Caの減少によると示唆されています。とするとインスリンを作るβ細胞や心臓などのL型Caチャネルの発現が豊富な組織ではベラパミルのようなTXNIP阻害薬の恩恵が最も期待できそうです。ベラパミルにどうやら糖尿病抑制効果がありそうなことは細胞や動物の実験のみならず臨床データの解析でも早くから観察されています。2006年にAmerican Heart Journal誌に掲載された2つの報告では冠動脈疾患患者の降圧薬治療2種を比較した試験INVESTのデータが解析され、ヒスパニック患者の同剤使用と糖尿病発症リスク低下の関連が認められています5,6)。より最近の2017年の報告ではベラパミル使用患者の2型糖尿病発現リスクが他のCaチャネル阻害薬に比べて低いことが確認されています7）。台湾の4万例超を調べた結果です。その翌年2018年には小規模とはいえ歴としたプラセボ対照二重盲検試験の結果が報告されるに至ります8,9)。試験には1型糖尿病と診断されてから3ヵ月以内の成人24例が参加し、ベラパミル投与に割り振られた11例の1年時点でのインスリン投与量はプラセボ投与群の13例に比べて少なくて済んでいました。また、β細胞機能がどれだけ残っているかを示すCペプチド分泌はベラパミル投与群がプラセボ群を35%上回りました。そして今回、小児患者を募ったプラセボ対照試験でもベラパミルの有益な効果が認められました1）。試験では1型糖尿病と診断されて1ヵ月以内の小児患者88例がベラパミルかプラセボに割り振られ、同剤使用群の1年時点でのCペプチド分泌は成人患者の試験結果と同じようにプラセボ群を30%上回りました。ただし、血糖値の推移を示すHbA1c、血糖値が目安の水準であった期間の割合、インスリン用量に有意差は認められませんでした。今後の課題としてベラパミルの効果の持続の程や最適な投与期間をさらなる試験で調べる必要があると著者は言っています。去年2022年11月に米国FDAは1型糖尿病の進展を遅らせる抗体薬teplizumabを承認しました。少なくとも30分間かけての1日1回の静注を14日間繰り返す同剤の費用は約20万ドル（19万3,900ドル）です3）。Cペプチドへの効果の程はというと、ベラパミルのプラセボ対照試験2つと同様に小規模の被験者58例の無作為化試験のteplizumab投与群のCペプチド分泌は1年時点でプラセボを20%ほど上回りました10）。Cペプチドへの効果がそこそこあって安くて忍容性良好なベラパミルのような経口薬は実用的であり11）、teplizumabのような他の薬剤との併用での活用がやがて実現するかもしれません4）。参考1）Forlenza GP, et al. JAMA. 2023 Feb 24. [Epub ahead of print]2）Verapamil shows beneficial effect on the pancreas in children with newly-diagnosed type 1 diabetes / Eurekalert3）Blood pressure drug helps pancreas function in type 1 diabetes. / Reuters4）Old Drug Verapamil May Have New Use in Type 1 Diabetes / MedScape5）Cooper-DeHoff RM, et al. Am Heart J. 2006;151:1072-1079.6）Cooper-DeHoff R, et al. Am J Cardiol. 2006;98:890-894.7）Yin T, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102:2604-2610.8）Ovalle F, et al. 2018;24:1108-1112.9）Human clinical trial reveals verapamil as an effective type 1 diabetes therapy. / Eurekalert10）Herold KC, et al. Diabetologia. 2014;56:391-400.11）Couper J. JAMA. 2023 Feb 24. [Epub ahead of print]

　体内時計機能を勘案し、投薬時間を調節するクロノセラピー（時間治療）の考え方は以前より提唱されており、大腸がんなどにおいて一定の効果が報告されている1）。しかし、その後の試験に一貫性がないため、日常臨床を変えるには至っていない。今回、造血器腫瘍の成人患者におけるクロノセラピーの効果を検討した、韓国科学技術院のDae Wook Kim氏らによる研究結果がJCI Insight誌2022年12月号に掲載された。　研究者らは、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）患者を2つのコホートに分け、午前または午後に化学療法を行った。DLBCLを対象としたのは、1）リツキシマブ＋シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン（R-CHOP療法）が唯一の治療選択肢であるために交絡因子が無視でき、治療結果はほとんど免疫化学療法の有効性と毒性に依存する、2）患者の3割が再発しており、より優れた治療戦術が必要、3）ヒトまたは動物実験においてシクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチンの忍容性および抗腫瘍効果に概日変化があるとの報告がある、などの理由による。　2015年1月～2017年8月の間にソウル大学病院およびソウル大学盆唐病院の化学療法センターでR-CHOP療法を受けた成人337例を対象とし、午前または午後にR-CHOP療法を行った。その後、治療終了時に完全寛解を達成した生存コホート129例を対象に有害事象の解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・ECOG performance-status（PS）、R-IPIスコア、診断時年齢中央値（61歳［四分位範囲：27～77］）に群間差はなかった。全例がPS＜2の比較的良好な状態に分類され、約半数がStageIII～IVで、その構成も各群同様であった。・無増悪生存期間（PFS）は、女性患者において、午前投与群は午後投与群に比べ有意に短かった（ハザード比［HR］：0.357、p＝0.033）。女性患者において、午前投与群は午後投与群に比べ病勢進行の頻度が高かった（33.3％ vs.13.9％、p＝0.040）。・同様に、女性患者において、午前投与群では午後投与群より多くの死亡が認められた（19.6％ vs.2.8％、p＝0.020）。最も一般的な死因は病勢進行であった。その結果、午前投与群は午後投与群と比較して全生存期間（OS）が短かった（HR：0.141、p＝0.032）。・午前群の女性患者では、投与量が減少した（シクロホスファミド10％、p＝0.002、ドキソルビシン8％、p＝0.002、リツキシマブ7％、p＝0.003）。これは主に感染症と好中球減少症に起因するもので、午前群は午後群と比較して、感染症（16.7％ vs.2.4％）と発熱性好中球減少症（20.8％ vs.9.8％）の発生率が高かった。　研究者らは「クロノセラピーの効果に性差があることは、循環白血球と好中球の日内変動が男性より女性のほうが大きいことで説明できる」としている。

　医師の過重労働の問題が指摘されて久しいが、2024年4月から医師に対する時間外労働の上限規制をはじめとした「医師の働き方改革」がスタートする。これを踏まえ、厚生労働省では、今後医師となる医学生に対し、労使関係の基本となる労働法や医師の働き方改革の基本を知ってもらうべく、医師や弁護士を講師としたモデル授業をスタートした。　2022年度からスタートしたこのモデル講義について、大学関係者に対して紹介する「医学部等における労働法教育を考えるシンポジウム」が開催され、モデル授業を担当した医師や弁護士が講義内容やその意義を報告した。　関西医科大学などで講義を行った大阪医科薬科大学 消化器外科の河野 恵美子氏は次のように振り返る。　「講義は、医師の働き方改革のあゆみや今後のスケジュールの共有からスタートしました。私は外科医なので日本外科学会が2012年に行ったアンケート結果から、20～30代の外科医の75％近くが週80時間以上の労働時間となっている、という厳しい実態を紹介しました。そして海外と比較した日本の病床数や医師の業務実態などのデータを提供し、働き方の改善策を考えてもらいました。次に私自身のキャリアや育児期の働き方を紹介し、女性外科医のリアルな働き方を知ってもらいました。講義後のアンケートでは約9割の学生から『有意義だった』という感想が寄せられ、自由回答でも『外科は厳しい印象があったが、やり方次第では出産・育児と両立できそうだと感じた』といった声が寄せられました。講義のポイントは、働き方改革の趣旨・目的を伝え、多様な働き方を提示することで学生の内発的モチベーションを向上させることだと感じました」　続いて日本医師会で常任理事を務める神村 裕子氏が自分の講義を振り返った。　「講義の冒頭で1998年の研修医過労死、1999年の小児科医過労自死と、今の働き方改革につながった重大な事件を紹介し、合わせて働き過ぎで肉体、精神がいかに蝕まれるかについての具体的なデータを示しました。私は精神科医なので、精神疾患による労災認定が増えているデータや、ワークライフバランスが崩れている意識がある人は超過労働がうつ病の発症に結びつきやすいというデータも示しました。過重労働が心身に与える影響を理解してもらい、研修医・医師も労働法に守られかつ守る立場であること、自分だけではなく他職種の労働上の権利も尊重すべきであること、という要点を伝えました」　日本赤十字社医療センター産婦人科の木戸 道子氏は「医学生は先輩などから医師になった後の働き方の情報を入手しているが、部分的なものであることが多く、法的根拠を含めた全体的な知識を持つことが重要だ。学生も参加するワークショップ形式にすることで、まだ臨床実習の始まっていない年次の学生でも自分ごととして捉えてもらえる。モデル講義を重ねてブラッシュアップし、今後の医学教育のカリキュラムとして組み込んでいくことが求められる」と話した。　厚生労働省ではモデル講義の導入を検討する医学部関係者に対し、取り組みやモデル授業の概要、実施のステップをまとめた冊子1）を作成して配布、PDFでも公開している。

　抗精神病薬で治療される統合失調症患者は、心臓突然死のリスクが高いといわれている。獨協医科大学の岡安 寛明氏らは、統合失調症患者における抗精神病薬の使用と心臓突然死リスクとの関連を明らかにするため、deceleration capacity（DC）（心臓突然死の予測因子として用いられる心拍変動の指標）の低下を調査し、抗精神病薬の使用による心臓突然死リスクを、DCの評価と補正QT間隔（QTc）との関連で評価した。DCが抗精神病薬を使用する統合失調症患者の心臓突然死リスク増加の特定に役立つ可能性　その結果、抗精神病薬を使用している統合失調症患者においてDCを評価することは、心臓突然死リスク増加のモニタリングおよび特定に役立つ可能性が示唆された。また、DCとQTcの両方の評価で、心臓突然死の予測精度が向上する可能性があることも報告された。General Hospital Psychiatry誌オンライン版2023年1月14日号の報告。　統合失調症患者138例のDCとQTcを測定し、年齢、性別をマッチさせた健康対照者86例と統合失調症患者86例のDCを比較した。統合失調症患者138例のDCと使用する抗精神病薬の用量の相関関係を調査するため、線形回帰分析を用いた。QT延長の有無による統合失調症患者のDCを比較した。　統合失調症患者における抗精神病薬の使用と心臓突然死リスクとの関連を評価した主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬を使用している統合失調症患者と健康対照者で、DCが有意に異なることが確認された。・DCは抗精神病薬の使用（とくにクロルプロマジン、ゾテピン、オランザピン、クロザピン）と用量依存的な負の相関が認められた。・DCとQTcとの間に有意な関連は認められなかった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック下では、ロックダウンなど人流の抑制や行動制限の介入による感染拡大のコントロールが世界的に実施されてきたが、社会経済への影響も大きかった。現在はワクチン接種の普及に伴い行動制限の緩和が進んでいるものの、直近の第8波ではコロナ関連死亡者数が過去最多を更新し、依然として感染拡大のコントロールは困難だ。　社会経済活動を維持しつつ感染拡大リスクが高い場面に焦点を絞った感染防止対策の構築のため、東北大学の今村 剛朗氏らによる東京都、東北大学医科学研究科、国立感染症研究所の合同チームは、東京都に報告されたコロナ感染者4万4,054例を対象として、保健所での積極的疫学調査による情報を用いた後ろ向き解析を行った。その結果、夜間営業店と医療機関・福祉施設とでクラスターが多く生じていたことなどが明らかとなった。JAMA Network Open誌2023年2月24日号に掲載の報告。　本研究では、ワクチン接種実施以前の2020年1月23日～12月5日の期間に東京都に報告された新型コロナウイルス感染者4万4,054例を対象として後ろ向き解析を行った。この期間において、コロナ第1波が2020年1月14日～5月25日、第2波が5月26日～9月30日、第3波の一部が10月1日～12月6日であった。　対象者の感染経路を、海外、ナイトライフ、飲食店、職場、家庭、医療機関（福祉施設含む）、その他の7つの感染環境に分類し、感染環境ごとの症例数およびその後の感染伝播の発生可能性を比較した。「ナイトライフ」の定義は、レストラン、バー、ナイトクラブ（ホストクラブ、ホステスクラブ含む）、その他の夜間営業の飲食店とした。ナイトライフは、さらに接待を伴う施設と接待を伴わない施設とに分類し、性的サービスを提供する施設は、接待を伴う施設に分類した。「飲食店」の定義は、ナイトライフの定義を満たさない飲食店とした。　主な結果は以下のとおり。・全症例数4万4,054例のうち、2万5,241例（57.3％）は男性患者で、患者の年齢中央値は36歳（四分位範囲：26～52）であった。・感染経路が確認できたのは1万3,122例で、家庭6,768例（51.6％）、次いで医療機関2,733例（20.8％）、ナイトライフ1,174例（8.9％）であった。・症例致死率（CFR）は、医療機関で最も多く（2,733例中268例［9.8％］）、医療機関におけるすべての死亡例は、患者または訪問者の間で発生した（すなわち、医療従事者の間では発生しなかった）。・6,624件の感染現場が特定され、1次感染例から5例以上の2次感染例（クラスター）が確認された感染現場数は、ナイトライフが380件中72件（18.9％）、医療機関が329件中119件（36.2％）で、飲食店、職場、家庭、その他の環境よりもとくに多かった。・特定されたナイトライフ380件の中で、接待を伴う施設でクラスターが193件中59件（30.6％）発生していた。一方、接待を伴わない施設でのクラスターは187件中13件（7.0％）だった。・ナイトライフの症例は流行の波の初期に多く、家庭と医療機関の症例は後期に多かった。第1波では、ナイトライフでの発症日の中央値は、家庭での発症日の中央値よりも10日早く、医療機関での発症日の中央値よりも16日早かった。第2波では、ナイトライフでの発症日の中央値は、家庭よりも35日、医療機関よりも40日早かった。・ナイトライフの症例と比較して、家庭および医療機関の症例は、その後の感染伝播を引き起こす可能性が低かった。家庭の調整オッズ比[aOR]：0.03（95％信頼区間[CI]：0.02～0.05）、医療機関のaOR：0.57（95％CI：0.41～0.79）。・家庭環境は世代間伝播と関連し、非家庭環境は主に同年齢群間の伝播であった。・感染現場が特定されていない3万932例において、ナイトライフの履歴のある症例は、履歴のない症例よりも、非家庭環境へ感染伝播する可能性が高く（aOR：5.30、95％CI：4.64～6.05）、家庭環境へ感染伝播する可能性は低かった（aOR：0.85、95％CI：0.75～0.97）。　著者は本結果について、ナイトライフで確認されたCOVID-19症例は、家庭および医療機関での症例よりも、その後に感染伝播する可能性が高いため、とくに流行の初期段階において、ナイトライフの場を対象としたサーベイランスや行動制限の介入を優先させるべきだとしている。

　リンパ節転移のないHER2陽性（HER2+）乳がんに対するパクリタキセル＋トラスツズマブでの術後補助療法の長期アウトカムを調査した非盲検単群第II相試験の10年間の解析結果について、米国・Dana-Farber Cancer InstituteのSara M. Tolaney氏らがLancet Oncology誌2023年3月号で報告した。著者らはこの結果から、「腫瘍サイズが小さくリンパ節転移のないHER2+乳がんの術後補助療法の標準治療として、パクリタキセル＋トラスツズマブが妥当である」としている。HER2陽性乳がんに対する術後補助療法で10年全生存率が94.3％　本試験は、米国13都市16施設から、腫瘍の大きさが3cm以下でリンパ節転移のない18歳以上のHER2+乳がんでPS 0～1の患者を対象とした。適格患者には、パクリタキセル（80mg/m2）＋トラスツズマブ（負荷量4mg/kg、維持量2mg/kg）の静脈内投与を12週、その後トラスツズマブ（毎週2mg/kgもしくは3週ごとに6mg/kg）を40週投与した。主要評価項目は3年無浸潤疾患生存（iDFS）率で、今回はプロトコールで規定された治療を受けた患者すべてを対象とした10年生存率と、HER2DXゲノムツールを用いた探索的解析の結果を報告した。　HER2陽性乳がんに対するパクリタキセル＋トラスツズマブでの術後補助療法の10年生存率などを調査した主な結果は以下のとおり。・2007年10月29日～2010年9月3日に登録されたHER2陽性乳がん患者410例中406例がパクリタキセル＋トラスツズマブの術後補助療法を受けた。・登録時の平均年齢は55歳（標準偏差：10.5）、406例中女性が405例（99.8％）、白人が350例（86.2％）、ホルモン受容体陽性が272例（67.0％）だった。・追跡期間中央値10.8年（四分位範囲：7.1～11.4）で、解析集団406例においてiDFSイベントが31例に観察され、局所同側再発6例（19.4％）、新規の対側乳がん9例（29.0％）、遠隔再発6例（19.4％）、死亡10例（32.3％）であった。・10年無浸潤疾患生存率は91.3％（95％信頼区間[CI]：88.3～94.4）、10年無再発率は96.3％（95％CI：94.3～98.3）、10年全生存率は94.3％（95％CI：91.8～96.8）、10年乳がん特異的生存率は98.8％（95％CI：97.6～100）であった。・HER2DXリスクスコアは、無浸潤疾患生存率（10単位増加当たりのハザード比[HR]：1.24、95％CI：1.00～1.52、p＝0.047） および無再発期間（HR：1.45、95％CI：1.09～1.93、p＝0.011）と有意に関連していた。

　第2世代アンドロゲン受容体経路遮断薬（ARPI）による治療後に増悪した、BRCAまたはATM遺伝子変異陽性の転移性前立腺がんの治療において、ポリ（アデノシン二リン酸[ADP]リボース）ポリメラーゼ（PARP）阻害薬rucaparibは、医師が選択した対照薬と比較して、画像所見に基づく無増悪生存期間が有意に長く、BRCA変異陽性例で最大の効果が認められたが、ATM変異陽性例では両群で同程度であったことが、フランス・パリサクレー大学のKarim Fizazi氏らが実施した「TRITON3試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2023年2月23日号で報告された。12ヵ国143施設の無作為化第III相試験　TRITON3は、12ヵ国143施設で実施された非盲検無作為化対照比較第III相試験であり、2017年2月～2022年2月の期間に参加者のプレスクリーニングまたはスクリーニングが行われた（Clovis Oncologyの助成を受けた）。　対象は、BRCA1、BRCA2、ATM遺伝子のいずれかに変異が認められ、第2世代ARPI（酢酸アビラテロン、エンザルタミド、アパルタミドなど）による治療後に増悪した転移のある去勢抵抗性前立腺がんの患者であった。　被験者は、rucaparib（600mg、1日2回、経口）または医師が選択した対照薬（ドセタキセルまたは第2世代ARPI［酢酸アビラテロンまたはエンザルタミド］）の投与を受ける群に、2対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、画像所見に基づく無増悪生存期間中央値であり、独立判定による評価が行われた。ATM変異陽性例では有効性が限定的　405例（intention-to-treat集団）が登録され、270例（年齢中央値70歳［範囲：45～90］、BRCA変異陽性 201例、ATM変異陽性 69例）がrucaparib群、135例（71歳［47～92］、101例、34例）は対照群に割り付けられた。対照群では、75例（56％）がドセタキセル、28例（21％）が酢酸アビラテロン、32例（24％）はエンザルタミドの投与を受けた。　62ヵ月の時点で、画像所見に基づく無増悪生存期間中央値は、BRCA変異陽性のサブグループ（rucaparib群11.2ヵ月vs.対照群6.4ヵ月、ハザード比[HR]：0.50、95％信頼区間[CI]：0.36～0.69）およびintention-to-treat集団（10.2ヵ月vs.6.4ヵ月、HR：0.61、95％CI：0.47～0.80）の双方で、rucaparib群が対照群よりも長かった（いずれもp＜0.001）。　一方、ATM変異陽性のサブグループの探索的解析では、画像所見に基づく無増悪生存期間中央値はrucaparib群が8.1ヵ月、対照群は6.8ヵ月であった（HR：0.95、95％CI：0.59～1.52）。　客観的奏効率は、BRCA変異陽性のサブグループではrucaparib群が45％、対照群は17％で、intention-to-treat集団ではそれぞれ35％、16％であり、ATM変異陽性のサブグループでは0％、14％だった。　最も頻度の高かった有害事象は、rucaparib群では倦怠感（61％）、悪心（50％）、貧血/ヘモグロビン低下（47％）であり、対照群では倦怠感（63％）、下痢（28％）、ニューロパチー（28％）であった。最も頻度の高かったGrade3以上の有害事象は、rucaparib群では貧血/ヘモグロビン低下（24％）、好中球減少症/好中球数減少（7％）、倦怠感（7％）であり、対照群では倦怠感（9％）、好中球減少症/好中球数減少（8％）だった。　投与中止の原因となった有害事象は、rucaparib群が15％、対照群は22％で発現した。有害事象による死亡は、それぞれ5例（2％）、3例（2％）で認められたが、試験薬に関連したものはなかった。　著者は、「本試験では、BRCA1変異を有する患者数がBRCA2変異を有する患者数よりも少なかったため、BRCA1変異陽性例での治療効果は確定的ではなかった。また、第2世代ARPIの反復使用はわずかな活性しか示さなかった。これらの知見は、先行研究の結果と一致していた」としている。

＜先週の動き＞1.コロナウイルス5類に移行後、診療拒否は認めない方針／厚労省2.外来機能報告制度、3月29日までに報告を／厚労省3.地域医療構想実現のため、病床過剰地域での病院再編を加速へ／厚労省4.昨年の出生数は80万人割れで過去最少、死亡数は158万人超／厚労省5.介護人材不足で、介護施設の経営に影響／社会保障審議会6.自由診療の再生医療、審査体制に疑問あり／国立がん研究センター1.コロナウイルス5類に移行後、診療拒否は認めない方針／厚労省今年の5月に新型コロナウイルス感染症が、感染症法において2類相当から5類への位置付けの変更により、今後の医療体制について3月10日に政府は検討し、発表する見込み。現在判明している見直し案では、2類相当の新型コロナは、特定の医療機関以外は例外的に応召義務の適用外となっているが、5類となる5月以降は、コロナ感染が疑われることを理由とした診療拒否は認められないと明記し、周知徹底を図る。同時に、コロナ患者に対応した医療機関に対しては、診療報酬を上乗せするなどしてきた特例措置は、段階的に縮小する。また、ホテルで隔離しての宿泊療養は原則廃止とするが、高齢者や妊婦については、自治体の判断で9月末まで継続可能だが原則有料とされる見込み。（参考）「5類移行後」のコロナ医療費、外来は原則自己負担…治療薬は9月末まで公費継続（読売新聞）5類移行後に診療拒否　医師法違反の可能性 神奈川県が見解（東京新聞）コロナ軽症者の宿泊療養制度、原則廃止へ 「5類」移行で（毎日新聞）2.外来機能報告制度、3月29日までに報告を／厚労省厚生労働省は令和3年に成立した改正医療法により、3月6日より全国の医療機関に対して、医療資源を重点的に活用する外来について情報を集め、診療実績を元に、地域の医療関係者や医療保険者らと協議を行い、地域ごとに「医療資源を重点的に活用する外来」を持つ「紹介受診重点医療機関」を6月以降公表する見込み。報告対象医療機関は、一般病床か療養病床がある病院と有床診療所が対象だが、無床診療所の報告は任意だが、意向がある医療機関は提出できる。報告しない医療機関には、「報告対象外医療機関」の申告書または医療機関等情報支援システム（G-MIS）からダウンロードした報告書を提出することを求めている。締切は3月29日まで。（参考）令和4年度外来機能報告（報告様式2）の報告開始等について（厚労省）外来機能報告「様式2」週明け開始、厚労省 29日まで、診療実績「見える化」（CB news）3.地域医療構想実現のため、病床過剰地域での病院再編を加速へ／厚労省厚生労働省は3月1日に「第8次医療計画等に関する検討会」の地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループを開催した。二次医療圏において、病床過剰地域では複数の医療機関による再編・統合については、中止しないことを明らかにした。これまで、病床過剰地域での新たな医療機関の開設や増床については中止勧告を出せるとしたが、今後は再編統合の前後で病床の総数が増加しないで、地方厚生局長が適当である旨の認定をする再編計画の仕組みであれば、中止勧告を出さないことが了承された。（参考）病床過剰地域での複数病院の再編、中止勧告せず 条件付きで（CB news）地域医療構想に係る医療機関の再編計画の認定等について（関東信越厚生局）第11回地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ（厚労省）病院再編が進み「淘汰される」時代に 日本医師会副会長・全日本病院協会会長の猪口雄二氏に聞く（日経ヘルスケア）4.昨年の出生数は80万人割れで過去最少、死亡数は158万人超／厚労省厚生労働省は2月28日に人口動態統計（速報）を公表した。これによると、2022年の出生数は79万9,728人と1899年の統計開始以来、過去最少となった。一方、死亡数は158万2,033人と新型コロナウイルス感染による死亡のほか、心不全などで死亡する高齢者が急増しており、過去最高を記録した。厚生労働省によれば、コロナウイルスの感染による死亡は3万8,881人と前年の1万4,926人に比べ、約2万4千人増加しているが、コロナ以外の死因での死亡も増えていた。岸田総理はこれに対して「危機的な状況と認識している」とし、少子化政策を進めることを明らかにした。（参考）人口動態統計速報［令和4年12月分］（厚労省）出生数、初の80万人割れ コロナ影響、減少加速－22年人口動態統計速報・厚労省（時事通信）22年の死亡158万人超、戦後最多 コロナ余波も（日経新聞）首相、出生数80万人割れ「危機的な状況」（産経新聞）5.介護人材不足で、介護施設の経営に影響が／社会保障審議会厚生労働省が2月27日に開催した社会保障審議会介護保険部会において、コロナ感染拡大により、介護人材不足のため介護施設が休止・閉鎖したほか、病院でも介護人材の確保のため派遣業者や紹介業者に支払う費用負担が経営を圧迫していることが話題になった。2月20日に開催された社会保障審議会介護給付費分科会でも、この問題が検討されており、福祉医療機構が1月に公表した令和3年度の通所介護の経営状況調査の結果で、通所介護サービス事業者の46.5％が赤字であったことが明らかとなっており、今後、検討される見込み。（参考）第106回社会保障審議会介護保険部会（厚労省）第214回社会保障審議会介護給付費分科会（同）介護人材の紹介料・派遣料が高い…審議会で悲鳴 「立ち行かなくなる」「真剣に検討を」（JOINT）通所介護の約半数が赤字 「危機的状況」「介護提供体制が崩壊する」の声＝社保審・介護給付費分科会（同）介護職員不足 施設休止・閉鎖相次ぐ／青森県内（東奥日報）2021年度（令和3年度）通所介護の経営状況について（福祉医療機構）6.自由診療の再生医療、審査体制に疑問あり／国立がん研究センター国立がん研究センターや京都大学iPS細胞研究所の研究者チームが、保険診療外の自由診療で行われている再生医療について、そのうち25％が「安全性の科学的根拠に疑義がある」とする調査結果を発表した。報告によると、再生医療の審査を行う特定認定再生医療等委員会の中に、独立・公正な審査を期待できない委員会が存在すること、承認された治療計画の中に安全性の科学的根拠や医師の専門性に疑義が認められるものが一定数認められ、誇大広告など不適切な広告によって患者さんの理解や治療選択が誤導される恐れがあることなど問題が認められた。研究チームは、再生医療法の改正や現行制度の運用の見直しを求め、患者の理解や治療選択の参考になるように公正な審査体制の整備を求めている。（参考）自由診療で行われる再生医療の審査に関する課題を調査 今後の制度改正に期待（国立がん研究センター）保険外の再生医療、25％が「安全性に疑義」…肝障害を美容外科医が治療のケースも（読売新聞）再生医療実施計画の審査 独立で公正な審査期待できないおそれ（NHK）

生活習慣の改善（8）食事療法5Q56本邦の「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」2022年版で推奨されている日本食パターン「The Japan Diet」のほかにも、動脈硬化性疾患予防に期待されている食形態がある。一般でも有名なその食形態、2つの名称は？

【3月6日　世界リンパ浮腫の日】〔由来〕2016（平成28）年にアメリカ・上院でリンパ浮腫の認識を高めるために3月6日を「World Lymphedema Day」（世界リンパ浮腫の日）と制定。そして、同じくリンパ浮腫の正しい知識と情報を共有し、治療環境の発展などを目的に患者と医療者の会である「リンパカフェ」が2018（平成30）年に制定。関連コンテンツ浮腫の見分け方、発症形式と部位を押さえよう！【Dr.山中の攻める！問診3step】リンパ節が腫れたときの症状チェック【患者説明用スライド】浮腫による蜂窩織炎の再発予防、圧迫療法は有効か／NEJM乳がん関連リンパ浮腫、リンパ節照射より腋窩手術の種類が影響／JCO術前化学療法を受けた乳がん患者の術後上肢リンパ浮腫、リスク因子は？／JAMA Surgery

出生前検査・診断・遺伝カウンセリングの「最前線」！国内における胎児診療の専門家集団が、出生前検査・診断の正しい知識や手技の実際、診療の問題点、遺伝カウンセリングの心構えやノウハウに至るまで、余すことなく解説しました。出生前検査・診断をこれから行おうとしている医療従事者はもちろん、産科・胎児・周産期医療に携わるすべての医療従事者の道しるべとなる1冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    FMCテキストブック 出生前検査・診断と遺伝カウンセリングの実際定価9,350円（税込）判型B5判頁数400頁発行2023年2月編集中村 靖／田村 智英子電子版でご購入の場合はこちら

　低炭水化物食はテストステロンの血清レベルを上昇させ、メタボリックシンドロームに伴う男性の性腺機能低下症の勃起機能を改善する可能性があることがブラジルのCaio da Silva Schmitt氏らが行った非盲検ランダム化臨床試験によってわかった。BMC Endocrine Disorders誌2023年2月2日号の報告。 低炭水化物食群では血清総テストステロン値の有意な上昇が見られた　メタボリックシンドロームはいくつかの疾患の危険因子であり、その中でもメタボリックシンドロームと性腺機能低下症の関係はよく知られている。著者らは、低炭水化物食が血清総テストステロンを増加させ、メタボリックシンドロームに伴う性腺機能低下症の男性の勃起機能を改善できるかどうかを評価する目的で研究を行った。　メタボリックシンドロームの性腺機能低下症の男性18例を対象に、低炭水化物食群と対照食群を3ヵ月間比較する非盲検ランダム化臨床試験を実施した。身体測定値（体重、BMI、腹囲、ヒップ周り、胴囲）、血清総テストステロン値、性腺機能低下症の症状（ADAMおよびAMSスコアによって測定）、性機能（IIEF-5スコアによって測定）が評価された。　低炭水化物食が血清総テストステロンを増加させ、メタボリックシンドロームに伴う性腺機能低下症の男性の勃起機能を改善できるかどうかを研究した主な結果は以下のとおり。・身体測定値は低炭水化物食群でのみ正常値に近づいた。・低炭水化物食群ではIIEF-5スコアが統計学的に増加し、AMSとADAMスコアが有意に減少した（p＜0.001）。・対照食群と比較して、低炭水化物食群では血清総テストステロン値の有意な上昇が見られた（p＜0.001）。

　人工知能（AI）言語モデルを用いたチャットサービス『ChatGPT』は、米国の医師免許試験において医学部3年生に匹敵する成績を収めるなど、注目を集めている。そこで、抗菌薬への耐性や微生物の生態、臨床情報を複合的に判断する必要のある感染症への対応について、8つの状況に関する質問をChatGPTへ投げかけ、得られる助言の適切性、一貫性、患者の安全性について評価した。その結果、ChatGPTは質問の状況を理解し、免責事項（感染症専門医へ相談することを推奨）も含めて一貫した回答を提供していたが、状況が複雑な場合や重要な情報が明確に提供されていない場合には、危険なアドバイスをすることもあった。本研究は英国・リバプール大学のAlex Howard氏らによって実施され、Lancet infectious diseases誌オンライン版2023年2月20日号のCORRESPONDENCEに掲載された。　臨床医がChatGPTに助言を求めるという設定で、以下の8つの状況に関する質問を投げかけた。・第1選択薬で効果不十分な蜂窩織炎・腹腔内膿瘍に対する抗菌薬による治療期間・カルバペネマーゼ産生菌に感染した患者の発熱性好中球減少症・複数の薬剤が禁忌の患者における原因不明の感染症・院内肺炎に対する経口抗菌薬のステップダウン・カンジダ血症の患者の次の管理ステップ・中心静脈カテーテル関連血流感染症の管理方法・重症急性膵炎の患者に対する抗菌薬の使用　主な結果は以下のとおり。・ChatGPTによる回答は、スペルや文法に一貫性があり、意味も明確であった。・抗菌スペクトルとレジメンは適切であり、臨床反応の意味を理解していた。・血液培養の汚染などの問題点を認識していた。・基本的な抗菌薬スチュワードシップ（細菌感染の証拠がある場合のみ抗菌薬を使用するなど）が盛り込まれていた。・治療期間については、一般的な治療期間は適切であったが、治療期間の延長の根拠とされる引用が誤っていたり、無視されたりするなど、ばらつきがみられた。・抗菌薬の禁忌を認識していなかったり（Tazocin［本邦販売中止］とピペラシリン/タゾバクタムを同一薬と認識せずに重度のペニシリンアレルギー患者に提案する、カルバペネム系抗菌薬とバルプロ酸ナトリウムの相互作用を認識していなかったなど）、患者の安全性に関する情報を見落としたりするなど、危険なアドバイスが繰り返されることがあった。　本論文の著者らは、ChatGPTを臨床導入するための最大の障壁は、状況認識、推論、一貫性にあると結論付けた。これらの欠点が患者の安全を脅かす可能性があるため、AIが満たすべき基準のチェックリストの作成を進めているとのことである。また、英国・リバプール大学のプレスリリースにおいて、Alex Howard氏は「薬剤耐性菌の増加が世界の大きな脅威となっているが、AIによって正確かつ安全な助言が得られるようになれば、患者ケアに革命を起こす可能性がある」とも述べた1）。