新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で入院し低酸素症を呈した重症の成人患者において、開発中の「TXA-127」（合成アンジオテンシン1-7）または「TRV-027」（アンジオテンシンII受容体タイプ1に対するβアレスチンバイアス作動薬）投与によるレニン-アンジオテンシン系（RAS）の調節は、プラセボ投与と比較して酸素投与日数を短縮しなかった。米国・ヴァンダービルト大学医療センターのWesley H. Self氏らが、2つの無作為化試験の結果を報告した。前臨床モデルで、SARS-CoV-2感染によってRASの調節不全（アンジオテンシン1-7に比べてIIの活性が増大）が引き起こされることが示唆され、新型コロナ病態生理の重要な要因である可能性が仮説として示されていた。今回の結果を踏まえて著者は、「重症COVID-19患者へのRAS調節薬投与を支持しないものであった」とまとめている。JAMA誌2023年4月11日号掲載の報告。「TXA-127」「TRV-027」をそれぞれ5日間静脈内投与　研究グループは2021年7月22日～2022年4月20日に米国35病院で、急性COVID-19で入院し低酸素血症を呈した成人を対象に、2つの無作為化比較試験（TXA-127試験、TRV-027試験）を行った。TXA-127試験では、開発中のTXA-127の静脈内投与（0.5mg/kg/日）を、TRV-027試験では同様に開発中のTRV-027の持続的静脈内投与（12mg/時）をいずれも5日間実施し、それぞれプラセボ投与と比較した。 　主要アウトカムは酸素非投与日数で、28日時点における死亡と酸素投与期間に基づく患者の状態の分類序数的アウトカムを評価した（RAS調節薬vs.プラセボの優越性は調整オッズ比[aOR]が1.0超）。主要副次アウトカムは、28日全死因死亡だった。安全性アウトカムは、アレルギー反応、腎代替療法導入、低血圧などだった。酸素非投与日数は両群ともにプラセボと有意差なし　両試験ともに、事前規定の基準で両薬剤が有効である可能性は低いことが示唆され、早期に中止となった。　TXA-127試験は、被験者数343例（31～64歳226例［65.9％］、男性200例［58.3％］、白人225例［65.6％］、非ヒスパニック系274例［79.9％］）で、TXA-127群170例、プラセボ群173例だった。TRV-027試験は、被験者数290例（31～64歳199例［68.6％］、男性168例［57.9％］、白人195例［67.2％］、非ヒスパニック系225例［77.6％］）で、TRV-027群145例、プラセボ群145例だった。　プラセボ群と比較して、TXA-127群（調整前平均群間差：－2.3［95％信用区間[CrI]：－4.8～0.2］、aOR：0.88、95％CrI：0.59～1.30）、TRV-027群（調整前平均群間差：－2.4［95％CrI：－5.1～0.3］、aOR：0.74、95％CrI：0.48～1.13）ともに、主要アウトカムの酸素非投与日数について有意差は認められなかった。　TXA-127試験では、28日全死因死亡はTXA-127群22/163例（13.5％）、プラセボ群22/166例（13.3％）報告された（aOR：0.83、95％CrI：0.41～1.66）。TRV-027試験では、28日全死因死亡はTRV-027群29/141例（20.6％）、プラセボ群18/140例（12.9％）報告された（aOR：1.52、95％CrI：0.75～3.08）。　安全性アウトカムの発生頻度については、TXA-127、TRV-027ともに、対プラセボについて同程度だった。

　本研究の目的は、米国における原発性脳腫瘍の外科治療における人種的格差あるいは社会経済的格差について検討することにある。主要アウトカムを外科的切除の非実施を推奨するオッズ比とした　検討では、Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）データベース（1975～2016年）と、American College of Surgeons National Cancer Database（NCDB、2004～17年）のデータが用いられた。新たに髄膜腫、膠芽腫、下垂体腺腫、聴神経鞘腫、星細胞腫、乏突起膠腫の診断を受けた20歳以上で、腫瘍サイズと手術に関する推奨についての情報が得られた患者を対象に分析を行った。主要アウトカムは、外科医が原発性脳新生物の診断時に、外科的切除の非実施を推奨するオッズ比（OR）とした。臨床要素や人口統計学的要因、社会経済的要素を盛り込み、多重ロジスティック回帰分析で評価した。黒人患者に対して、外科医が手術の非実施を推奨する確率が高い　SEERとNCDBのデータにおいて、髄膜腫はSEERに6万3,674例、NCDBに22万2,673例、膠芽腫はそれぞれ3万5,258例と10万4,047例、下垂体腺腫は2万7,506例と8万7,772例、聴神経鞘腫は1万1,525例と3万745例、星細胞腫は5,402例と1万631例、乏突起膠腫は3,977例と9,187例が含まれていた。　SEERデータセットによると、保険の状況や居住地域（農村部か都市部か）などを含む臨床要素および人口統計学的要因とは独立して、黒人患者に対しては外科医が手術の非実施を推奨する確率が高く、白人患者と比較した補正後ORは、髄膜腫が1.13（95％信頼区間[CI]：1.06～1.21、p＜0.0001）、膠芽腫が1.14（1.01～1.28、p＝0.038）、下垂体腺腫が1.13（1.05～1.22、p＜0.0001）、聴神経鞘腫は1.48（1.19～1.84、p＜0.0001）だった。さらに、人種が不明の患者に対しても、外科医が手術の非実施を推奨する確率は、下垂体腺腫（補正後OR：1.80、95％CI：1.41～2.30、p＜0.0001）、聴神経鞘腫（1.49、1.10～2.04、p＝0.011）で高かった。NCDBデータセットを用いた検証解析でも、黒人患者に対し外科医が手術非実施を推奨する確率が高いことが確認され、補正後ORは、髄膜腫が1.18（95％CI：1.14～1.22、p＜0.0001）、膠芽腫が1.19（1.12～1.28、p＜0.0001）、下垂体腺腫が1.21（1.16～1.25、p＜0.0001）、聴神経鞘腫が1.19（1.04～1.35、p＝0.0085）であり、患者の合併症とは独立していた。SEERデータセットで直近10年間に限定し分析したところ、黒人患者に対する手術の非実施を推奨する確率は、髄膜腫（補正後OR：1.18、95％CI：1.08～1.28、p＜0.0001）、下垂体腺腫（1.20、1.09～1.31、p＜0.0001）、聴神経鞘腫（1.54、1.16～2.04、p＝0.0031）で高かった。米国では原発性脳腫瘍患者への手術推奨において人種間格差が存在する　米国では、臨床的、人口統計学的、特定の社会経済的要因とは無関係に、原発性脳腫瘍患者への手術推奨において人種間格差が存在する。さらなる研究で、こうした偏見の原因を明らかにし、手術における平等性を強化する必要がある。わが国とは無関係といえるのか？　人種間格差に関するこれまでの実質的な研究は、転帰に焦点が当てられていたが、外科医の推奨が患者の人種によってどのように影響されるかについては、ほとんど知られていない。米国では、原発性脳腫瘍患者への手術推奨において人種間格差が存在することが明らかになった。わが国は、米国のような多民族・多人種国家ではないが、日本国内で生活する外国人労働者とその家族が増加しており、彼らが医療機関を訪れる機会も増えている。その際に、主治医として親身になれない、できれば責任を回避したい、といった差別的意識や偏見が働くことはないであろうか？　外科医による手術の非実施の推奨は、はたしてわが国とは無関係といえるのか。わが国でも、医療環境の国際化が進む中で、医療者による他人種への差別的意識や偏見の克服が課題となる。

　大きな梗塞を伴う急性期脳梗塞に対する血管内治療の役割は、さまざまな集団で広く研究されていない。そこで、中国人を対象としたANGEL-ASPECT試験によって、本血管内治療の有効性を検証した。ASPECTSが3～5、または梗塞コア体積が70～100mLの患者を対象　前方循環の急性大血管閉塞症で、Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score（ASPECTS）が3～5（範囲：0～10、値が低いほど梗塞が大きい）または梗塞コア体積が70～100mLの患者を対象に、中国で多施設、前向き、オープンラベル、無作為化試験を実施した。患者は、最後に元気であることが確認された時刻から24時間以内に、血管内治療群（血管内治療＋内科的管理）と内科的管理単独群に1：1の割合でランダムに割り付けられた。主要評価項目は、90日後のmRSのスコア（スコアは0～6で、スコアが高いほど障害が大きい）で、90日後のmRSのスコアの分布に2群間で変化が生じたかどうかを調べた。副次評価項目は、mRSのスコアが0～2の割合、0～3の割合とした。安全性の主要評価項目は、無作為化後48時間以内の症候性頭蓋内出血とした。90日後のmRSスコアの分布は血管内治療群が良好　合計456例の患者が登録され、231例が血管内治療群に、225例が内科的管理単独群に割り付けられた。両群の約28％の患者が静脈内血栓溶解療法を受けた。2回目の中間解析で血管内治療の有効性が確認されたため、試験は早期に中止された。90日後、mRSのスコアの分布は、内科的管理単独よりも血管内治療が有利であることが観察された（一般化オッズ比：1.37、95％信頼区間：1.11～1.69、p＝0.004）。症候性頭蓋内出血は、血管内治療群では230例中14例（6.1％）、内科的管理単独群では225例中6例（2.7％）に発生した。あらゆる頭蓋内出血は、血管内治療群では113例（49.1％）、内科的管理単独群では39例（17.3％）であった。副次的なアウトカムの結果は、1次解析の結果をおおむね支持するものであった。広範囲脳梗塞にも24時間以内の血管内治療が有効　日本で行われたRESCUE-Japan LIMIT（Yoshimura S, et al. N Engl J Med. 2022;386:1303-1313.）では、ASPECTSが3～5の大きな梗塞を伴う急性期脳梗塞患者において血管内治療の有効性が示され、あらゆる頭蓋内出血の発生は、それぞれ血管内治療群（血管内治療＋内科的管理）58.0％、内科的管理単独群31.4％に認められた（p＜0.001）。この試験では203例が、症状が認められてから6時間以内またはFLAIR画像で早期の変化が認められない場合には24時間以内に両群に割り付けられた。一方、中国で実施されたANGEL-ASPECT試験でも、RESCUE-Japan LIMITと同様の結果が得られた。すなわち、ASPECTSが3～5の患者に対して、24時間以内に血管内治療を実施したほうが、内科的管理単独の場合よりも予後が良かったが、頭蓋内出血が多いという結果であった。これらの臨床試験から、急性期広範囲脳梗塞に対する血管内治療の有効性が確定的となった。予後の改善機序については、大きな梗塞を伴う脳梗塞例では、大血管の血流再開による梗塞巣周囲の不完全脳梗塞の回避などが想定されるが、梗塞巣の内部や周囲の虚血域で、どのような組織救済が生じるかについて、さらなる検討が必要と思われる。

1 疾患概要■ 定義若年性ポリポーシス症候群（Juvenile polyposis syndrome：JPS）は消化管に若年性ポリープが多発する常染色体顕性遺伝（優性遺伝）性の遺伝性ポリポーシス症候群である。臨床診断基準および2つの原因遺伝子の生殖細胞系列の遺伝子検査により診断する。本疾患は小児慢性特定疾病に指定されており、医療費助成の対象となる（20歳未満まで）。■ 頻度と平均発症年齢発症頻度は10～16万人に1人程度。わが国の推定患者数は750～1,200人。平均発症年齢は18.5歳とされる1）。■ 原因遺伝子JPSの原因遺伝子にはSMAD4遺伝子あるいはBMPR1A遺伝子の2つが知られている。臨床的若年性ポリポーシス症例において、この2つの遺伝子に病的バリアントが同定されるのは約60％とされる。SMAD4遺伝子は遺伝性出血性末梢血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia：HHT［オスラー病］）の原因遺伝子でもあり、SMAD4病的バリアント症例では、若年性ポリポーシスとHHTの症状を併発していることもある。また、BMPR1A遺伝子は染色体10q23に位置しており、カウデン病（現在ではPTEN過誤腫性症候群と包括的に呼称されることが多い）の原因遺伝子であるPTEN遺伝子と隣接している。このためこの領域に欠失が生じた場合には、若年性ポリポーシスとPTEN過誤腫症候群を併発し、幼少期に発症することがある。この欠失の診断は染色体Gバンド法あるいはマイクロアレイ検査により行う。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 臨床診断基準臨床的に、（1）大腸に5個以上の若年性ポリープが認められる（2）全消化管（2臓器以上）に複数の若年性ポリープが認められる（3）個数を問わずに若年性ポリープが認められ、かつ、JPSの家族歴が認められるのいずれかを満たしている場合を臨床的にJPSと診断する。■ 遺伝学的検査SMAD4遺伝子およびBMPR1A遺伝子のシークエンスおよび再構成の解析（MLPA：Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification）を行う。臨床的に若年性ポリポーシスと診断されても約40％の症例には病的バリアントが認められていない。現在では、がんパネル検査を実施したときに、偶然に両遺伝子に病的バリアントが検出される場合があるが、ほとんどの場合がん細胞のみに生じている体細胞変異である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）以下に各疾患の臨床的所見とその治療について述べる。1）若年性ポリープ（Juvenile Polyp：JP）遺伝性ではない孤発性の若年性ポリープについて概要を述べる。孤発性の若年性ポリープは病理学的には過誤腫性ポリープに属し、小児の腸管ポリープの90％以上を占め、3～5歳に好発するとされる2）。孤発性の若年性ポリープは、多くが有茎性あるいは亜有茎性で、易出血性、子供の下血の原因として重要である。表面は比較的平滑で赤色調で、びらんを認めることが多い。病理学的には、異型のない腺管が嚢胞状に拡張したり、間質に浮腫と炎症細胞浸潤や毛細血管の増生を認める（図1）。図1　若年性ポリープの臨床所見画像を拡大する（a）孤発性の若年性ポリープの内視鏡像。亜有茎性の発赤調ポリープ。表面にはびらんを認める。（b）若年性ポリープの病理組織像。弱拡大像。嚢胞状に拡張した腺管と間質の浮腫を認める。（c）同強拡大像。腺管は異型性を示さず、間質には炎症細胞浸潤と血管の増生を認める。若年性ポリープでは腺腫との混在例もあることから、治療は内視鏡切除により病理学的診断も行うことが一般的である。孤発性の若年性ポリープは一般には非遺伝性であり悪性病変のリスク上昇とは関連がないと考えられている。2）若年性ポリポーシス（JPS）一方で、遺伝性の若年性ポリポーシスでは、単に若年性ポリープが複数発症している状態であるほかに、消化管が悪性化のポテンシャルを有していると考えられるため、生涯にわたり消化管病変のマネジメントを行う。病型としてポリポーシスの発生部位により全消化管型、大腸限局型、胃限局型に分けられる。わが国の病型別の頻度は全消化管型が27.4％、大腸限局型が36.3％、胃限局型が36.3％とされる3）。胃限局型であっても大腸にポリープが数個認められることが多い。また、SMAD4遺伝子に病的バリアントを認める症例では、胃限局型の表現型となることが多い（図2）。図2　胃限局型の若年性ポリポーシスの臨床所見画像を拡大する（a）胃限局型の若年性ポリポーシス例の手術標本。特に胃の体下部から前庭部にかけて、丈の高いポリープが密集している。（b）手術標本の断面像（c）ポリープの病理組織。弱拡大像。（d）同拡大像（×40）。腺管の嚢胞状の拡張および間質の浮腫、炎症細胞浸潤を認める。消化管の若年性ポリポーシスについては、孤発性の若年性ポリープと異なり、ポリポーシスの発生部位や分布および病理所見により、局所の内視鏡切除だけではなく、広範な胃全摘術あるいは大腸全摘術を考慮しなければならない場合もある。JPSが貧血や低蛋白血症の原因であるためだけではなく、将来的にも悪性腫瘍を併発しているリスクがあるためでもある。胃限局型で著明な貧血や低蛋白血症を発症している場合、胃全摘術によりこれらの症状は改善する。若年性ポリポーシス患者の悪性腫瘍の70歳時点での生涯罹患リスクは86％、臓器別では胃がんが73％、大腸がんが51％と高くなっているが、これはポリープの分布に依存する3）。■ その他のがん消化管以外のがんについては、若年性ポリポーシスにおいてはリスク上昇の報告はない4）。SMAD4遺伝子の変異は膵がんの55％にみられるが、わが国のポリポーシスセンターの171例の登録をみても、消化管以外のがんでは小腸がんや乳がんの登録が各1例ずつあるのみで膵がんの登録はない3）。■ 血管病変SMAD4遺伝子はオスラー病の原因遺伝子でもあるため、SMAD4変異症例では、オスラー病の一分症として、鼻出血や毛細血管の拡張、肺動静脈瘻を認める場合がある。とくに鼻出血は頻度が高い。■ 血縁者の対策若年性ポリポーシスと診断された発端者の第1度近親者は50％、第2度近親者は25％の確率で同じ体質を有する可能性があるので、血縁者への医療介入の機会を提供することは極めて重要である。米国のNCCNガイドラインでは、胃や大腸の内視鏡を12～15歳で開始して2～3年ごとに実施すること、また、SMAD4遺伝子に病的バリアントがある場合には、生後6ヵ月から鼻出血や肺動静脈瘻などの血管病変のスクリーニングを行うことを推奨している5）。未発症の血縁者に発端者と同じ変異があるかを検査する未発症者のキャリア診断は、原則として遺伝カウンセリングの実施体制が整備されている医療機関で行う。また、病的バリアントが認められた場合に具体的なマネジメントを提案できるなど実行可能な医療が提供できることが前提となる。4 今後の展望現在、化学予防など実施中の臨床試験は検索しうる限りない。また、リスク低減のための大腸全摘術やSMAD4病的バリアント変異例におけるリスク低減胃全摘術の有効性は不明である。そのほか、SMAD4遺伝子やBMPR1A遺伝子に病的バリアントを有するがんにおいて、有効性が期待できる分子標的薬は現時点ではない。若年性ポリポーシスは、消化管ポリポーシスがコントロールでき、当事者の疾患に対する適切な認識を持つことができれば、十分に対応可能な病態である。そのために継続的な家族との関わりを保てられる診療体制が必要である。5 主たる診療科若年性ポリポーシスは多数の診療科が連携してマネジメントを行う。消化管ポリポーシスのマネジメントが喫緊の診療なので、消化器内科がコアになることが多い。手術適応があれば消化器外科が対応する。その他、鼻出血には耳鼻咽喉科、肺動静脈瘻の塞栓療法は呼吸器内科や放射線科が対応する。未発症の血縁者へのサーベイランスや遺伝子診断は遺伝カウンセリング部門が担当する。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報消化管ポリポーシス難病班 若年性ポリポーシス症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）小児慢性特定疾病情報センター　若年性ポリポーシス（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）GeneReviews Japan　若年性ポリポーシス症候群（医療従事者向けのまとまった情報）1）松本主之、新井正美、岩間達、他. 遺伝性腫瘍. 2020;20:79-92.2）日本小児外科学会ホームページ. 消化管ポリープ、ポリポーシス.（最終アクセス日：2023年4月2日）3）Ishida H, et al. Surg Today. 2018;48:253-263.4）Boland CR, et al. Gastrointest Endosc. 2022;95:1025-1047.5） National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal. Version2. 2022.Detection, Prevention, and Risk Reduction.（最終アクセス日：2023年4月2日）公開履歴初回2023年4月19日

先日、弁護士たちと飲み会をした。その席で、お互いに関係しそうな今日の話題「特殊詐欺」に話が及んだ。「特殊詐欺は不安をあおる心理学作戦に立つ犯行だ。うまくいけば、犯人には濡れ手に粟ながら、このような作戦にはオリジナリティがいる。それだけにネタは限られ、簡単ではない。しかも募集によって、初めて会った悪者同士がチームプレーをせねばならない。それだけに連携ミスにつながりやすい。だから、この種の特殊詐欺から、今流行りの単純な強盗へとシフトする悪者グループが生まれる」とある弁護士が言った。これを受け、私はやられてしまう被害者の心理背景を考えてみた。古典的な詐欺と新手の詐欺の違いとは？オレオレ詐欺などの古典的な特殊詐欺の幕開けは、驚愕とともに恐れや不安といった被害者の基本情緒が揺り動かされることにある。オレオレに限らず、始まりは預貯金、キャッシュカード、架空料金請求など、どれにも共通だろう。逆に、新手とされる国際ロマンス詐欺は恋愛にもうけ話がミックスした、いかにもおいしそうな騙しのストーリー展開である。同じく新手とされる高級ブランド詐欺や海外投資の詐欺は、「この儲け話には特殊な背景があるから確度が高い」と騙す。また以前からあるのだが、コロナ禍で有名になったものに還付金詐欺がある。これらはどれも時宜を得た話題に儲けを結びつけた話を、いわば理論武装してヒトの欲を誘う。ヒトの情緒形成の初期に芽生える「快」・「不快」さてこれらに共通する心理学的要因を考えてみた。ブリッジェス（K. M. B. Bridges）という学者が提唱した情緒の分化樹形図という有名な説がある。その説では、生まれ、成長していく過程において、情緒はより高度なものへと分化していくと考える。2歳までに基本的な情緒の細分化がみられ、5歳頃には成人と同等の情緒が形成される。具体的には、新生児期の情緒は「興奮」のみだが、その後「快」・「不快」という2大情緒に分化する。そして生後数ヵ月で「不快」から恐れや怒りが分化してくる。すなわち、恐れは「不快」の大本からでた最初期の枝である。そしてこれは本来、危機回避のためにヒトに備わっている本能的な感情だと言われる。一方で「快」からは、早々に得意とか愛情が分化してくる。つまりこれらは、「快」の大本から出た初めの枝である。図1　情緒の分化樹形図画像を拡大する老化しようと認知機能が衰えようと、最初期にできたものは頑強で最後まで残ることは、情緒に限らずヒトの機能の多くに共通である。つまりオレオレ詐欺系は、「不快」から分化してヒトに根本的で強い「恐れ」に対する強烈なパンチから始まる。これはある意味わかりやすい。逆に新手のもうけ話は、「快」から早々に分化した得意とか愛情という、これも根強い原始情緒に結び付いている。たとえば、国際ロマンス詐欺は「快」が分化した愛情を突くものだろう。また高級ブランド詐欺や海外投資の詐欺などは「快」から分化した「得意」の情緒を満たしてくれるものかもしれない。「欲」と「孤独感」という弱点を突く詐欺ところでヒトには52種類の感情があるとされるが、何故かその中に「欲」がない。たとえば愛情や金銭に絡めて「…が欲しい」という情や心の方向性が「欲」だろう。心理学とは無縁そうだが、井原 西鶴は代表作『好色一代男』において「人間は、欲に手足の付いたる物ぞかし」と述べている。確かに、欲はこうした詐欺を考える上でも不可欠な視点である。要するに、オレオレ系に対しては、家族の安全や財産等を失いたくないという守りの欲が働く。また新手詐欺系では、もてる、儲かるなど、「もっともっと」の欲が刺激される。さて高齢者の心理特性の一つは孤独感だと思う。この孤独感は不安や恐れと強く結び付いているだろう。それだけにこの不安や恐れにいきなりパンチが当てられると、大概の高齢者は平常心を失うだろう。また、一見裏腹に見えるかもしれないが、新手詐欺もこの孤独感とのリンクがありそうだ。というのは、愛情や得意というのは、孤独下にあれば、一番得難いものだろう。新手詐欺は、そこに餌を垂らす犯罪だと考えれば、これもまた高打率のだましにつながるのだろう。特殊詐欺の被害者の9割弱が高齢者だとされる。これは認知機能低下の故ではないだろう。むしろこの孤独感が大きな原因だと考える。一方、少なくとも私の経験では、認知症の人はこうした特殊詐欺には引っかからない。というのは、犯人が繰り出す手口は、当事者にとっては難しすぎて、とても彼らの指示に従うことはできないだろう。実際のところ、やられてしまうのは、電話勧誘販売や家庭訪販（自宅を訪問して、商品やサービスなどを勧める商法）とかテレビショッピングという古典的で単純なものである。私が経験した限りでは、こうした状況で気安くサインをしたり、電話で注文したりすることでやられてしまうのである。

汚職事件で壊滅的なダメージを被った三重大病院麻酔科こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。先週の4月14日金曜夜は、千葉ロッテマリーンズの佐々木 朗希投手と、オリックス・バファローズの山本 由伸投手の投げ合いを観戦するため、千葉のZOZOマリンスタジアムに行ってきました。同球場は、昨年のちょうど今頃、“野球感染”リスクの取材で訪れて以来です（参考：第105回　進まないリフィル処方に首相も「使用促進」を明言、日医や現場の“抵抗”の行方は？）。試合は、両投手合わせて20奪三振（うち佐々木投手11）という素晴らしい投手戦で、佐々木投手が7回1安打無失点の好投で今季2勝目をあげました。MLBに行ってしまうまでにどこまで成長するのか。これからがますます楽しみです。ちなみにコロナでさまざまな制限が行われていた応援ですが、マリンスタジアムではジェット風船以外、ほとんどが解禁されていました。それにしても同球場の2階席最上段は風が強く、春山並みに寒くて風邪をひきそうでした。さて、今回はランジオロール塩酸塩（商品名：オノアクト）の積極的な使用や医療機器の納入に便宜を図る見返りに現金を受け取ったなどとして、元臨床麻酔部教授や准教授、講師などが次々逮捕され、壊滅的なダメージを被った三重大病院の麻酔科の現在について書いてみたいと思います。同病院の麻酔科には、昨年4月に新任教授が着任、体制も抜本的に見直され、今年4月からは麻酔科の専門医を育成する研修プログラムもスタートしています。懲役2年6ヵ月、執行猶予4年の判決を不服として元教授は控訴この事件については、事件発覚直後の2020年9月からこの連載でも度々取り上げて来ました。元教授の裁判の判決が下った今年1月には、「第145回　三重大臨床麻酔部汚職事件、元教授に懲役2年6ヵ月、執行猶予4年の有罪判決、賄賂は『オノアクト使用の見返りだった』」で、元教授に対する判決の内容を詳説しました。判決では、元教授に懲役2年6ヵ月、執行猶予4年の判決が言い渡されました。裁判で最大の争点となったのは小野薬品工業からの寄附金200万円が賄賂に当たるかどうでした。判決は、被告が小野薬品の薬剤「オノアクト」の使用を増やす見返りを約束した上で寄附を求めたと認め、賄賂に当たると結論付けました。なお、元教授はこの判決を不服として、2月1日付で名古屋高等裁判所に控訴しています。三重大病院の年間手術数は約5,000件程度まで激減さて、一連の事件で三重大病院の麻酔科は大きなダメージを受けました。日経メディカル Onlineは4月6日付で「事件で手術や地域医療に多大な影響、再スタートの三重大麻酔科の今後　三重大麻酔科学講座教授、賀来隆治氏に聞く」と題するインタビュー記事を掲載しています。岡山大学大学院 医歯薬学総合研究科 麻酔蘇生学講師だった賀来氏が、教授選を勝ち抜き三重大学大学院 医学系研究科臨床医学系講座 麻酔科学教授となったのがちょうど1年前の2022年4月でした。インタビュー記事では、事件が三重大病院に及ぼした影響や、麻酔科の新体制について語っていて、とても興味深いです。同記事によれば、事件の影響などで、手術の麻酔を担当する臨床麻酔部だけでもピーク時には18人いた麻酔医は3人まで減ったとのことです。一方、麻酔科医が担当するもう一つの部門であった麻酔集中治療科も、賀来教授着任直前には2人まで減っていました。そうした影響もあって、三重大病院の手術数は激減、事件前は年間7,000件以上、8,000件に迫るほどだった手術件数は、新型コロナウイルス感染症の影響も加わり、2020年、2021年度は約5,000件程度にまで激減していたそうです。麻酔集中治療科と臨床麻酔部の2つの部署を統合賀来教授の着任した昨年4月から、麻酔科の体制変更が行われました。それまであった麻酔集中治療科（ペインクリニック外来、集中治療部の管理などを担当）と臨床麻酔部（手術の麻酔を担当）の2つの部署を統合、名称も麻酔科として運営していくことになりました。それまで、2つの部署は完全に分かれており、どちらかの麻酔科医がもう1つの部署の業務を手伝うこともなかったそうです。このように非常にいびつな形で麻酔科が運営されていた遠因は、20年近く前の麻酔科医大量退職にあったと考えられます。三重大病院では、2000年代初めに当時の麻酔科学教室教授から離反する形で麻酔科医の大量退職が起こっています。大学病院の手術にも影響が及んだため、2006年に麻酔科学教室とは独立した組織として麻酔管理と臨床実習に業務を特化した臨床麻酔部が新設され、2009年には大学医学部の講座（臨床麻酔学講座）も設けられました。その講座を率いていた元教授が今回の一連の事件を引き起こしました。2つの部署統合によって、2006年以前の元の体制（多くの大学病院と同様の体制）に戻ったことになります。麻酔科医の専門医研修プログラムも2023年度から再開麻酔科医については、賀来教授含め、岡山大から3人の麻酔科医が着任、8人体制となりました。専門研修指導医の数も満たしたため、事件を機に2020年10月から停止していた麻酔科医の専門医研修プログラムも2023年度から再開しました。今年度は、三重大関連施設で初期臨床研修を修了した医師1人が、プログラムに参加したとのことです。インタビュー記事で賀来教授は、「6人まで対応できると考えていましたが、今回は残念ながら1人でした。やはりかなりインパクトの強い事件が起こった医局なので、教授が替わったからといって、そのイメージはすぐにはマイナスからプラスには変わりません。（中略）私が医学部の学生と関わったとしても、それが専門医研修プログラムへの参加につながってくるのは何年か後になります。ですから、長い目で取り組んで行こうと考えています」と語っています。結果として岡山大のジッツとなったわけですが、麻酔科医も揃い、専門医研修プログラムも再開できたことは、地域医療にとっては喜ばしいことです。“黒歴史”が繰り返されないことを願うばかりです。小野薬品、寄附講座への拠出を全て終了へところで、事件のもう一方の“主役”とも言える小野薬品工業は、今回の事件で問題となった寄附講座について、2023年度に拠出予定の2件をもってすべて終了することを4月14日に同社サイト上で明らかにしました。公表された「コンプライアンス体制強化のための取り組み」と題する文書によれば、「2020年度に起こした不祥事以降、再発防止に向け取り組んできた」として、コンプライアンス体制をより強化するとともに、社員教育を充実させ、奨学寄附金の取り扱いの見直しを行うとしています。具体的には、「奨学寄附金（一般講座への寄附）の拠出に関しては、まず2021年度の寄附は中止とし、さらに、2022年度以降も引き続き行わないことを社内決定」したとしています。その上で、「アカデミアへの貢献の必要性や研究振興の社会的意義を鑑みながら、独立性、公平性を担保し得る新たな貢献方法を引き続き検討してきた結果、財団（小野薬品がん・免疫・神経研究財団）を設立し、2023年度より研究助成事業を行うことを決定」したとのことです。また、寄附講座への寄附については「2020年10月以降新たな寄附依頼に対して全てお断りし、それ以前に拠出を約束していた先、および複数年契約のもとに拠出を約束していた先のみへの対応としました。なお、これら寄附に関しても、2023年度中に全ての対応を終了します（2021年度の実施：21件、2022年度の実施：8件、2023年度実施予定：2件）」としています。実際、この事件をきっかけとして、製薬企業の奨学寄附金や寄附講座への寄附を廃止する動きは加速しているようです。これらは基本的に使い道を定めず無償提供されるため、大学や研究室にとっては使い勝手が良い研究費でした。奨学寄附金の廃止傾向が強まれば、研究力が弱い大学の資金調達がこれまで以上に難しくなるでしょう。もともと国からの研究費が少ない地方大学の教授たちの中には、三重大の事件を「とんでもないことをしてくれた」と苦々しく思っている人も少なくないはずです。大学間、医局間の研究力の差が、今後ますます広がっていくことが懸念されます。

　病理学的完全奏効（pCR）は治療効果の確認と予後予測に有用であるものの、HER2陽性の早期乳がん患者に対する無イベント生存期間（EFS）および全生存期間（OS）の代替評価項目としては不適切であることを、ベルギー・International Drug Development InstituteのPierre Squifflet氏らが明らかにした。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2023年3月28日号掲載の報告。　臨床試験においてEFSやOSなどを主要評価項目とすると、結果が明らかになるまで長期間かかるため、pCRがしばしば用いられている。しかし、pCRをHER2陽性の早期乳がん患者におけるEFSおよびOSの代替評価項目とすることについては議論が続いている。　本研究は、HER2阻害薬による術前化学療法の有効性を調査したランダム化試験（登録100例以上、pCR/EFS/OSの記録あり、追跡期間中央値3年以上）の個々の患者データを取得して行われた。pCR（ypT0/Tis ypN0と定義）とEFSおよびOSの関連性を、患者レベルではオッズ比（OR）を用いて、試験レベルでは決定係数（R2）を用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・解析には11件のランダム化試験が組み込まれた（患者数3,980例、追跡期間中央値62ヵ月）。・患者レベルの関連性は、EFSのORが2.64（95％信頼区間[CI]：2.20～3.07）、OSのORが3.15（同：2.38～3.91）で強いものであった。・しかし、試験レベルの関連性は、EFSの未調整R2が0.23（95％CI：0～0.66）、OSの未調整R2が0.02（同：0～0.17）で弱いものであった。・ホルモン受容体陰性患者のみの場合、より厳格なpCRの定義（ypT0 ypN0）を用いた場合でサブグループ化した解析でも同様の結果であった。　これらの結果より、研究グループは「pCRは治療効果の確認と予後予測に有用である可能性はあるが、HER2陽性の手術可能な乳がん患者を対象とした術前化学療法の臨床試験において、pCRをEFSおよびOSの代替評価項目とすることはできない」とまとめた。

　現在、日本における片頭痛の予防には、自己注射可能なカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）モノクローナル抗体（mAb）のオートインジェクター（AI）製剤、非CGRPの経口剤などが利用可能である。米国・EvideraのJaein Seo氏らは、CGRP mAbのAI製剤と非CGRPの経口剤に対する日本人患者および医師の好みを調査し、両者にとってのAI製剤の相対的な重要性の違いを測定しようと試みた。その結果、多くの片頭痛患者および医師は、非CGRP経口剤よりもCGRP mAbのAI製剤を好むことが確認された。本結果から著者らは、日本人医師が片頭痛の予防治療を勧める際には、患者の好みを考慮する必要性が示唆されるとしている。Neurology and Therapy誌2023年4月号の報告。　反復性（EM）または慢性（CM）の片頭痛を有する日本人の成人患者および片頭痛を治療する医師を対象に、オンラインによる離散選択実験（DCE）を実施し、自己注射可能なCGRP mAbのAI製剤と非CGRP経口剤の2つについて好ましい仮説的な治療法を選択するよう依頼した。治療法は7つの治療属性で記述され、質問ごとに属性レベルは異なっていた。CGRP mAbの治療プロファイルの相対帰属重要度（RAI）スコアおよび予測選択確率（PCP）を推定するため、ランダム定数ロジットモデルを用いてDCEデータを分析した。　主な結果は以下のとおり。・片頭痛を有する601人（EMの割合：79.2％、女性の割合：60.1％、平均年齢：40.3歳）および医師219人（平均勤続年数：18.3年）がDCEを完了した。・患者の約半数（50.5％）がCGRP mAbのAI製剤を支持しており、他の患者は同製剤に懐疑的（20.2％）または嫌悪感（29.3％）を示していた。・患者が最も重視した項目は、針の除去（RAI：33.8％）、注射時間の短縮（同：32.1％）、オートインジェクターの形状および皮膚圧迫の必要性（同：23.2％）であった。・多くの医師（87.8％）は、非CGRP経口剤よりもCGRP mAbのAI製剤を好んでいた。・医師が最も重視した項目は、投与頻度の少なさ（RAI：32.7％）、注射時間の短縮（同：30.4％）、冷蔵庫外での保管期間の延長（同：20.3％）であった。・治療プロファイルは、ガルカネズマブ（PCP：42.8％）が、エレヌマブ（同：28.4％）およびフレマネズマブ（同：28.8％）より、患者に選択される可能性が高かったが、医師の評価では3製剤のプロファイルのPCPは同程度であった。

　食事による糖類（単糖類、二糖類、多価アルコール、遊離糖、添加糖）の過剰な摂取は、一般的に健康にとって益よりも害が大きく、とくに体重増加、異所性脂肪蓄積、心血管疾患などの心代謝疾患のリスク増大に寄与していることが、中国・四川大学のYin Huang氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2023年4月5日号で報告された。糖類摂取と健康アウトカムの関連をアンブレラレビューで評価　研究グループは、食事による糖類の摂取と健康アウトカムの関連に関する入手可能なすべての研究のエビデンスの質、潜在的なバイアス、妥当性の評価を目的に、既存のメタ解析のアンブレラレビューを行った（中国国家自然科学基金などの助成を受けた）。　データソースは、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Database of Systematic Reviews、および参考文献リスト。対象は、急性または慢性の疾患のないヒトにおいて、食事による糖類の摂取が健康アウトカムに及ぼす影響を評価した無作為化対照比較試験、コホート研究、症例対照研究、横断研究に関する系統的レビューとメタ解析であった。　8,601本の論文から、73件のメタ解析と83項目の健康アウトカム（観察研究のメタ解析から74項目、無作為化対照比較試験のメタ解析から9項目）が特定された。体重増加、異所性脂肪蓄積と有意な関連　83項目の健康アウトカムのうち、食事による糖類の摂取と有意な関連が認められたのは、有害な関連が45項目（内分泌/代謝系：18項目、心血管系：10項目、がん関連：7項目、その他：10項目［神経精神、歯科、肝、骨、アレルギーなど］）、有益な関連が4項目であった。　エビデンスの質（GRADE）が「中」の有害な関連としては、食事による糖類の摂取量が最も少ない集団に比べ最も多い集団では、体重の増加（砂糖入り飲料）（エビデンスクラス：IV）および異所性脂肪の蓄積（添加糖）（エビデンスクラス：IV）との関連が認められた。　エビデンスの質が「低」の有害な関連では、砂糖入り飲料の摂取量が週に1回分増加するごとに痛風のリスクが4％（エビデンスクラス：III）増加し、1日に250mL増加するごとに、冠動脈疾患が17％（エビデンスクラス：II）、全死因死亡率が4％（エビデンスクラス：III）、それぞれ増加した。　また、エビデンスの質が「低」の有害な関連として、フルクトースの摂取量が1日に25g増加するごとに、膵がんのリスクが22％高くなることが示唆された（エビデンスクラス：III）。　著者は、「既存のエビデンスはほとんどが観察研究で、質が低いため、今後、新たな無作為化対照比較試験の実施が求められる」と指摘し、「糖類の健康への有害な影響を低減するには、遊離糖や添加糖の摂取量を1日25g（ほぼ小さじ6杯/日）未満に削減し、砂糖入り飲料の摂取量を週1回（ほぼ200～355mL/週）未満に制限することが推奨される」としている。

　胃がんはヘリコバクターピロリ感染に加えて環境因子や遺伝的素因が加味されて発症することが推定されている。なかでもピロリ感染に関しては、「ピロリ菌が胃がんの最大の発がん因子」としたWHOの声明（1994年）および精度の高いコホート研究により得られた結果の「ピロリ未感染者には胃がんの発生はまれであり、ピロリ陽性者では10年間で5％の方に胃がんが発症した」（Uemura N, et al. N Engl J Med. 2001;345:784-789.）により世界的なコンセンサスが得られているが、遺伝的背景に関しては不明な点が多かった。　今回、バイオバンク・ジャパン（BBJ）の検体を利用して日本人胃がん症例1万人以上と対照者約4万人を用いて、胃がんリスクに及ぼすがん素因遺伝子変異とピロリ感染の影響を検討した症例対照研究の結果が2023年3月のNEJM誌に掲載された。本研究の結果、胃がんリスクに関与する9遺伝子の生殖細胞系列遺伝子変異が発見され、さらにそのうち4つの相同組換え遺伝子（ATM、BRCA1、BRCA2、PALB2）の病原性変異がピロリ感染と相互関係にあることが明らかになった。この研究では2003年から始まった大規模な遺伝子データバンクであるBBJの検体を利用したために、これだけ多数の胃がん患者と対照症例の遺伝子を解析できたものであり、今後、バイオバンクの利用により疾患に影響する遺伝的背景に関する研究のさらなる発展が期待された。　今回の研究において、分化型胃がんのみでなくピロリ感染の関与を疑う向きのある未分化型胃がんの発生にも、ピロリ感染が深く関与していることが再確認されたことも重要な所見である。さらに遺伝的背景が胃がんの発生に関与する遺伝子変異の割合がせいぜい3％未満で、CDH1遺伝子変異による遺伝性びまん性胃がんなどを除く大部分の胃がんは、ピロリ感染による炎症（慢性胃炎）に起因するDNAメチル化の異常など、エピジェネティックな変化の蓄積が主たる原因であることも明らかにしたものといえる。　ピロリ感染率が次第に低下して、最近では、ピロリ除菌後の胃がんやピロリ感染とは関連のない未感染胃に生ずる未感染胃がんが注目されている。現時点で最大の懸案事項である除菌後胃がんのリスクに関してはメチル化の異常での層別化が期待されている一方、未感染胃がんでは胃底腺型胃がん、ラズベリー型胃がんなど特殊型の胃がんが明らかになっており、今後は未感染胃がんの予後を含めた自然史の解明と対策方法が重要なテーマとなっている。

フォシーガ：左室駆出率にかかわらず使用可能に＜対象薬剤＞ダパグリフロジン（商品名：フォシーガ錠5mg/10mg、製造販売元：アストラゼネカ）＜承認年月＞2023年1月＜改訂項目＞［削除］効能・効果に関連する注意左室駆出率の保たれた慢性心不全における本薬の有効性および安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること。［追加］臨床成績左室駆出率の保たれた慢性心不全患者を対象とした国際共同第III相試験（DELIVER試験）の結果を追記。＜Shimo's eyes＞これまで、本剤は「左室駆出率の保たれた慢性心不全における本薬の有効性および安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること」とされていましたが、この記載は削除され、左室駆出率を問わず使用可能となりました。これは、左室駆出率が40％超の慢性心不全患者を対象に行われた国際共同第III相試験（DELIVER試験）の結果に基づいた変更です。なお、SGLT2阻害薬のエンパグリフロジン（商品名：ジャディアンス）も、2022年4月に左室駆出率にかかわらず使用可能となっています。アセトアミノフェン：疾患や症状の縛りなく「鎮痛」で使用可能に＜対象薬剤＞アセトアミノフェン製剤（商品名：カロナールほか）＜承認年月＞2023年2月＜改訂項目＞［削除］効能・効果下記の疾患ならびに症状の鎮痛頭痛、耳痛、症候性神経痛、腰痛症、筋肉痛、打撲痛、捻挫痛、月経痛、分娩後痛、がんによる疼痛、歯痛、歯科治療後の疼痛、変形性関節症［追加］効能・効果各種疾患および症状における鎮痛＜Shimo's eyes＞アセトアミノフェン製剤（カロナールほか）について、疾患や症状の縛りなく「鎮痛」の目的での使用が認められました。厚生労働省の「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」を踏まえた変更です。欧米の先進諸国で使用できる医療用医薬品がわが国では保険診療において使用できない「ドラッグラグ」解消の1つであり、効能または効果は疾患名の列挙ではなく「各種疾患および症状における鎮痛」とすることが適切とされました。シルガード9：2回接種が追加され、接種無料に＜対象薬剤＞組換え沈降9価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（酵母由来）（商品名：シルガード9水性懸濁筋注シリンジ、製造販売元：MSD）＜承認年月＞2023年3月＜改訂項目＞［追加］用法・用量9歳以上15歳未満の女性は、初回接種から6～12ヵ月の間隔を置いた合計2回の接種とすることができる。［追加］用法・用量に関連する注意9歳以上15歳未満の女性に合計2回の接種をする場合、13ヵ月後までに接種することが望ましい。なお、本剤の2回目の接種を初回接種から6ヵ月以上間隔を置いて実施できない場合、2回目の接種は初回接種から少なくとも5ヵ月以上間隔を置いて実施すること。2回目の接種が初回接種から5ヵ月後未満であった場合、3回目の接種を実施すること。この場合、3回目の接種は2回目の接種から少なくとも3ヵ月以上間隔を置いて実施すること。＜Shimo's eyes＞本剤は、わが国で3番目に発売されたHPVワクチンです。既存薬の1つである2価ワクチン（商品名：サーバリックス）は、子宮頸がんの主な原因となるHPV16型と18型の感染を、もう1つの既存薬である4価ワクチン（同：ガーダシル）は上記に加えて尖圭コンジローマなどの原因となる6型と11型の感染を予防します。本剤は、これら4つのHPV型に加えて、31型・33型・45型・52型・58型の感染も予防する9価のHPVワクチンです。本剤について、9歳以上15歳未満の女性に対する計2回接種の用法および用量を追加する一変承認が取得されました。これまでは計3回接種となっていましたが、接種回数が減ることで、ワクチン接種者や医療者の負担軽減が期待できます。また、既存の2価/4価ワクチンは定期接種の対象で、小学6年生～高校1年生相当の女子は公費助成によって無料で接種を受けることができますが、これまで本剤は任意接種で自費での接種でした。2023年3月7日の厚生労働省の厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会で、小学校6年生～15歳未満までに対する9価HPVワクチンの2回接種も、4月1日から定期接種化することが決定され、自費から公費接種に移行する準備が進められます。エンハーツ：HER2低発現乳がんにも使用可能に＜対象薬剤＞トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd、商品名：エンハーツ点滴静注用100mg、製造販売元：第一三共）＜承認年月＞2023年3月＜追記項目＞［追加］効能・効果化学療法歴のあるHER2低発現の手術不能または再発乳癌＜Shimo's eyes＞HER2低発現乳がんを標的にしたわが国初の治療薬となります。HER2低発現乳がんとはHER2陰性乳がんの新たな下位分類で、細胞膜上にHER2タンパクがある程度発現しているものの、HER2陽性に分類するほどの量ではない乳がんのことを指し、再発・転移のある乳がんの約50％を占めるとされます。本剤はこれまで有効な治療選択肢のなかったHER2低発現乳がんに対する薬剤となります。化学療法による前治療を受けたHER2低発現の乳がん患者を対象としたグローバル第III相臨床試験（DESTINY-Breast04）の結果に基づく申請となりました。この試験では、再発・転移のあるHER2低発現乳がん患者557例（494例はホルモン受容体［HR］陽性、63例人はHR陰性）が、3週間ごとにT-DXdを投与する群（373例）と、医師の選択した化学療法を受ける群（184例）にランダムに割り付けられました。その結果、エンハーツ投与群では、無増悪生存期間（PFS）および全生存期間（OS）のいずれにも改善が認められました。PFSとOSの中央値は、T-DXd投与群で9.9ヵ月と23.4ヵ月、医師の選択した化学療法群で5.1ヵ月と16.8ヵ月でした。なお、本適応追加に関連して、ロシュ・ダイアグノスティックスのがん組織または細胞中のHER2タンパク検出に用いる組織検査用腫瘍マーカーキット「ベンタナultraView パスウェーHER2（4B5）」が3月3日に一変承認され、HER2低発現の乳がん患者を対象とした本剤のコンパニオン診断薬として使用できることになりました。

第146回：緩和ケア、Remort対in Personほか参考Temel JS, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer.N Engl J Med. 2010;363:733-742.Chua IS, et.al. Early Integrated Telehealth versus In-Person Palliative Care for Patients with Advanced Lung Cancer: A Study Protocol.J Palliat Med. 2019;22:7-19.

第76回　英語で「非常にまれですが」は？On rare occasions, we see the recurrence of this type of cancer.（非常にまれですが、このがんは再発することがあります）I see, but hopefully not.（そうなんですね。でもそうならないことを願います）《例文1》医師On rare occasions, you will experience fever with this medication.（非常にまれですが、この薬で発熱することがあります）患者I understand. （わかりました）《例文2》医師On rare occasions, we have to change the plan during surgery.（非常にまれですが、手術中に方針を変えることがあります）患者Please do whatever you think is the best.（先生が一番だと思う方針でお願いします）《解説》“On rare occasions”（非常にまれですが）、この表現は、治療方針や病状を説明するときに頻用されます。通常の治療経過から外れて予測される事態を説明する際に前置きすることで、「まれである」ことを強調でき、患者さんに余計な不安を与えずに予測される事態を伝えられるので有用です。“On rare occasions”で始めることで、その後に続く内容のインパクトを和らげる効果があります。使用できる場面は限られますが、便利な表現ですので、ぜひ使ってみてください。講師紹介

アルツハイマー型認知症の難儀な振る舞いの初の承認薬誕生が近づいているアルツハイマー型認知症患者の半数近い約45％、多ければ60％にも生じうる厄介な行動障害であるアジテーション（過剰行動、暴言、暴力など）の治療薬が米国・FDAの審査を順調に進んでいます。大塚製薬がデンマークを本拠とするLundbeck社と開発した抗精神病薬ブレクスピプラゾール（商品名：レキサルティ）は昨夏2022年6月に速報された第III相試験結果でアルツハイマー型認知症に伴うアジテーション（agitation associated with Alzheimer’s dementia、以下：AAD）を抑制する効果を示し1）、今年初めにその効能追加の承認申請がFDAに優先審査扱いで受理されました2）。アジテーションは誰もが生まれつき持つ感情や振る舞いが過度になることや場違いに現れてしまうことであり、多動や言動・振る舞いが攻撃的になることを特徴とします。アジテーションは患者本人の生きやすさを大いに妨げるのみならずその親しい人々をも困らせます。第III相試験では徘徊、怒鳴る、叩く、そわそわしているなどの29のアジテーション症状の頻度がプラセボと比較してどれだけ減ったかがCohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）という採点法によって調べられました。29のアジテーション症状それぞれの点数は1～7点で、点数が大きいほど悪く、症状がない（Never）場合が1点で、1時間に繰り返し認められる場合（Several times an hour）は最大の7点となります。試験にはAAD患者345例が参加し、ブレクスピプラゾール投与群の12週時点のCMAI総点がプラセボ群に比べて5点ほど多く低下し、統計学的な有意差を示しました（22.6点低下 vs.17.3点低下）3）。同試験結果をもとに承認申請されたその用途での米国審査は順調に進んでおり、先週14日に開催された専門家検討会では同剤が有益な患者が判明しているとの肯定的判断が得られています4）。FDAの審査官も肯定的で、同剤の効果はかなり確からしいとの見解を検討会の資料に記しています5）。AADを治療するFDA承認薬はありません。ブレクスピプラゾールのその用途のFDA審査結果は間もなく来月5月10日までに判明します。首尾よく承認に至れば、同剤はFDAが承認した初めてのAAD治療薬の座につくことになります。その承認は歴史的価値に加えて経済的価値もどうやら大きく、その効能追加で同剤の最大年間売り上げが5億ドル増えるとアナリストは予想しています6）。重症コロナ肺炎患者へのIL-1拮抗薬anakinraの効果示せずスペインでの非盲検の無作為化第II/III相試験でIL-1受容体拮抗薬anakinraが重症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）肺炎患者の人工呼吸管理への移行を防ぐことができませんでした7）。ANA-COVID-GEASという名称の同試験は炎症指標の値が高い（hyperinflammation）の重症コロナ肺炎患者を募り、179例がanakinraといつもの治療（標準治療）または標準治療のみの群に割り振られました。プラセボ対照試験ではありません。主要転帰は15日間を人工呼吸なしで過ごせた患者の割合で、解析対象の161例のうちanakinra使用群では77％、標準治療のみの群では85.9％でした。すなわちanakinraなしのほうがその割合はむしろ高く、人工呼吸の出番を減らすanakinraの効果は残念ながら認められませんでした。侵襲性の人工呼吸を要した患者の割合、集中治療室（ICU）を要した患者の割合、ICU滞在期間にも有意差はありませんでした。それに死亡率にも差はなく、28日間の生存率はanakinra使用群と標準治療のみの群とも93％ほどでした。試験の最大の欠点は非盲検であることで、他に使われた治療薬の差などが結果に影響した恐れがあります。同試験の結果はanakinraが有効だった二重盲検のプラセボ対照第III相試験（SAVE-MORE）の結果と対照的です。欧州は600例近くが参加したそのSAVE-MORE試験結果に基づいてコロナ肺炎患者へのanakinraの使用を2021年12月に承認しています8）。SAVE-MORE試験は重度呼吸不全か死亡に至りやすいことと関連する可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体（suPAR）上昇（6ng/mL以上）患者を対象としました。今回発表されたスペインでの試験結果と異なり、SAVE-MORE試験では重症呼吸不全への進展か死亡がanakinra使用群ではプラセボ群に比べて少なく済みました（20.7％ vs.31.7％）9）。また、生存の改善も認められ、anakinraは28日間の死亡率をプラセボ群の半分以下に抑えました（3.2％ vs.6.9％）。SAVE-MORE試験の被験者選定基準にならい、欧州はsuPARが6ng/mL以上の酸素投与コロナ肺炎患者への同剤使用を認めています10）。米国もsuPARが上昇しているコロナ肺炎患者への同剤使用を取り急ぎ認可しています11）。参考1）Otsuka Pharmaceutical and Lundbeck Announce Positive Results Showing Reduced Agitation in Patients with Alzheimer’s Dementia Treated with Brexpiprazole / BusinessWire 2）Otsuka and Lundbeck Announce FDA Acceptance and Priority Review of sNDA for Brexpiprazole for the Treatment of Agitation Associated With Alzheimer’s Dementia / BusinessWire3）Otsuka Pharmaceutical and Lundbeck present positive results showing reduced agitation in patients with Alzheimer’s dementia treated with brexpiprazole at the 2022 Alzheimer's Association International Conference / BusinessWire4）Otsuka and Lundbeck Issue Statement on U.S. Food and Drug Administration （FDA） Advisory Committee Meeting on REXULTI® （brexpiprazole） for the Treatment of Agitation Associated with Alzheimer’s Dementia / BusinessWire5）FDA Briefing Document6）Otsuka, Lundbeck head into key FDA panel meeting with agency support for their Rexulti application / FiercePharma7）Fanlo P, et al. JAMA Netw Open. 2023;6:e237243.8）COVID-19 treatments: authorised / EMA9）Kyriazopoulou E, et al. Nature Medicine. 2021;27:1752-1760.10）Kineret / EMA11）Kineret® authorised for emergency use by FDA for the treatment of COVID-19 related pneumonia / PRNewswire

　本邦では、ワクチン接種率が高いにもかかわらず、多くの新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染者が確認されている。しかし、感染の既往を示す抗体の陽性率に関する研究は限られている。そこで順天堂大学では、医療者をはじめとした職員を対象として、2020年から年次健康診断時に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）抗体検査を実施している。2020年、2021年における抗N抗体※陽性率はそれぞれ0.34％、1.59％と低かったが、今回報告された2022年の調査結果では、17.7％に増加していた。また、抗N抗体陽性者のうち、約半数は感染の自覚がなかったことが明らかになった。本研究結果は、順天堂大学の金森 里英氏らによって、Scientific Reports誌2023年3月27日号で報告された。※ワクチンを接種した場合は抗S抗体が陽性となり、SARS-CoV-2に感染した場合は、抗N抗体と抗S抗体の両方が陽性になる。無症候コロナ感染が医療機関においても多く認められた　順天堂大学の年次健康診断（2022年7月17日～8月21日）を受診した3,788人（医師1,497人、看護師1,080人、検査技師182人、その他の医療従事者320人、事務職員542人、研究者157人、その他10人）を対象に、SARS-CoV-2抗体検査を実施した。　無症候コロナ感染を調査した主な結果は以下のとおり。・対象者3,788人の年齢（中央値）は36歳（範囲：20～86）で、女性が62.8％であった。ワクチン3回接種は89.3％であった。・2022年の年次健康診断時までに、357人がPCR検査に基づく新型コロナ感染歴を有していた。・2022年における抗N抗体陽性率は17.7％（669/3,788人）であった（2020年：0.34％、2021年：1.59％）。・抗N抗体陽性者669人のうち48.6％（325人）は、過去にPCR検査に基づく新型コロナ感染歴がなかった。また、抗N抗体陽性で、過去にPCR検査に基づく新型コロナ感染歴のある344人のうち、40人は無症候感染であった。・PCR検査に基づく新型コロナ感染歴のある357人のうち、79.0％（282人）は2022年1月以降（東京でのオミクロン株の初確認後）に感染していた。　著者らは、「ワクチン接種率が高く、徹底した感染対策がとられている医療機関においても無症候コロナ感染が多く認められたことから、無症候感染率の高さが急速な感染拡大を引き起こす要因となっている可能性がある。医療現場での感染拡大を完全に抑制することは難しいかもしれないが、医療現場では定期的な検温、衛生管理、マスクなどの継続的な取り組みが必要になる」とまとめた。

　脳の認知的な健康に、肺機能が他の因子と独立して影響を及ぼすかはよくわかっていない。中国・青島大学のYa-Hui Ma氏らは、肺機能と脳の認知的な健康の縦断的な関連性を評価し、根底にある生物学的および脳の構造的なメカニズムを明らかにしようと試みた。その結果、認知症発症の生涯リスクに対する個々の肺機能の影響が確認され、著者らは、「最適な肺機能の維持は、健康的な加齢や認知症予防に有用である」としている。Brain, Behavior, and Immunity誌2023年3月号の報告。　UK Biobankのデータより、肺機能検査を実施した非認知症の43万1,834人を対象に、人口ベースのコホート研究を実施した。肺機能低下の認知症発症リスクを推定するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。炎症マーカー、酸素運搬指数、代謝物、脳の構造によって引き起こされる根本的なメカニズムの調査には媒介分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・373万6,181人年のフォローアップ期間中（平均：8.65年）に、すべての原因による認知症は5,622人（1.30％）であった（アルツハイマー型認知症：2,511人、血管性認知症：1,308人）。・単位時間当たりの肺機能測定値の低下は、すべての原因による認知症リスクの増加と関連が認められた。　【1秒量（努力肺活量の1秒量）】ハザード比[HR]：1.24、95％信頼区間[CI]：1.14～1.34、p＝1.10×10-07　【努力肺活量】HR：1.16、95％CI：1.08～1.24、p＝2.04×10-05　【最大呼気流量】HR：1.0013、95％CI：1.0010～1.0017、p＝2.73×10-13・肺機能の低下は、アルツハイマー型認知症および血管性認知症のリスクにおいても、同様の推定ハザード比を示した。・根底にある生物学的メカニズムとして、炎症マーカー、酸素運搬指数、特定の代謝産物は、認知症リスクに対する肺機能の影響を媒介する因子であった。・認知症で主に影響を受ける脳の灰白質および白質のパターンは、肺機能により大きな変化が認められた。・最適な肺機能を維持することは、健康的な加齢や認知症予防に役立つ可能性が示唆された。

　2024年4月から勤務医の時間外労働の上限が原則960時間となる、いわゆる「医師の働き方改革」がスタートする。医療・健康分野のシステム開発などを手掛けるメディカル・データ・ビジョンは4月14日、「1年切った医師の働き方改革、病院の準備は？ 医師の本音は？」と題した無料WEBセミナーを開催した（協賛：レイヤード、協力：ケアネット）。　セミナーには約350人（うち医師102人）が参加、日本赤十字社 愛知医療センター 名古屋第二病院の前事務部長である渡辺 徹氏が「これだけは準備しておきたい『医師の働き方改革』」と題した講演を行った。渡辺氏は時間外上限規制の概要を説明した上で、ポイントとなる労働基準法上の宿日直や自己研鑽の労働時間該当性、追加的健康確保措置について解説した。　質疑応答では、「対応が遅れているが、病院組織のどこが主導すれば効率的か？」「宿日直許可は過去に取得したものでも有効か？」「院内で何らかの説明会を開催した方がいいか？」など、具体的な質問が相次いだ。渡辺氏は「医師の働き方改革の中でも、とくに複数主治医制の導入は必須と考えている。少しでも早く取り組みを進めてほしい」とアドバイスした。申込者を対象に、同セミナーをオンデマンド配信する。・申込期限：4月20日（木）12：00まで・視聴期間：4月28日（金）17：00まで＜申し込みは下記より＞「医師の働き方改革」対策Webセミナー　参加登録フォーム

　高齢の急性心筋梗塞患者では、高所得者層は低所得者層と比較して、生存率が実質的に良好で、救命のための血行再建術を受ける可能性も高く、入院期間が短く再入院が少ないことが、米国・ハーバード大学医学大学院のBruce E. Landon氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2023年4月4日号に掲載された。66歳以上を対象とする6ヵ国の連続横断コホート研究　研究グループは、急性心筋梗塞の高齢患者では、治療パターンとアウトカムが、低所得者層と高所得者層で異なるかを明らかにする目的で、6ヵ国（米国、カナダ［オンタリオ州、マニトバ州］、イングランド、オランダ、イスラエル、台湾）において連続横断コホート研究を行った（米国国立老化研究所［NIA］などの助成を受けた）。　対象は、2013～18年に急性心筋梗塞で入院した年齢66歳以上の患者であった。五分位の最富裕層と最貧困層を国別に比較した。　主要アウトカムは30日および1年死亡率であった。副次アウトカムには、心臓カテーテル検査や血行再建術の実施率、入院期間、再入院率などが含まれた。皆保険の国でも所得による格差が存在　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）による入院患者28万9,376例と、非STEMI（NSTEMI）による入院患者84万3,046例が解析の対象となった。補正済み30日死亡率と1年死亡率は、STEMIおよびNSTEMIの双方とも、台湾を除く5ヵ国では高所得者層で低かった。　30日死亡率は、全般的に高所得者層で1～3ポイント低く、たとえばオランダのSTEMIの30日死亡率は、高所得者層が10.2％、低所得者層は13.1％だった（群間差：－2.8ポイント、95％信頼区間[CI]：－4.1～－1.5）。　STEMIの1年死亡率の差は、30日死亡率よりもさらに大きく、イスラエルで差が最も大きかった（高所得者層16.2％ vs.低所得者層25.3％、群間差：－9.ポイント、95％CI：－16.7～－1.6）。　心臓カテーテル検査と経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の実施率は、すべての国で高所得者層が低所得者層よりも高く、群間差の幅は1～6ポイントであった。たとえば、イングランドのSTEMIにおけるPCIの実施率は、高所得者層が73.6％、低所得者層は67.4％であった（群間差：6.1ポイント、95％CI：1.2～11.0）。　STEMIにおける冠動脈バイパス（CABG）術の実施率は、6ヵ国とも高所得者層と低所得者層で同程度であったが、NSTEMIでは全般的に高所得者層で1～2ポイント高かった。たとえば、米国のNSTEMIでは高所得者層が12.5％、低所得者層は11.0％だった（群間差：1.5ポイント、95％CI：1.3～1.8）。　30日以内の再入院率は、全般的に高所得者層で1～3ポイント低く、在院日数も全般的に高所得者層で0.2～0.5日短かった。　結果を踏まえて著者は、「この結果は、皆保険や強固な社会的セーフティネットが整備されている国であっても、所得に基づく格差が存在することを示唆する」とまとめている。

＜先週の動き＞1.コロナ5類へ移行後、療養期間は5日間に短縮を／厚労省2.新興感染症対策を加えた第8次医療計画のパブコメ募集／厚労省3.医療・介護人材不足につけ込む悪質な紹介業者へ対策を／規制改革推進会議WG4.出産費用の自己負担ゼロに向けて検討開始へ／岸田総理5.整形外科医の過労死を認定、病院側に賠償金4900万円の判決／群馬県6.花粉症への効果をうたう健康茶からステロイドを検出、販売停止へ／国民生活センター1.コロナ5類へ移行後、療養期間は5日間に短縮を／厚労省厚生労働省は、4月14日に令和5年5月8日以降の感染症法の取扱いに関する事前の情報提供として、各都道府県、保健所設置市などに対して「新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置付け変更後の療養期間の考え方等について」の事務連絡を発出した。この中で、新型コロナウイルスが感染症法の5類へ移行した後は、感染者の療養の目安を発症翌日から原則5日とするほか、医療体制については、発熱患者に対応する医療機関を約1.5倍の6万4千施設に増やすこと、医療費については高額な治療薬代以外は自己負担が発生するとしている。また、感染者数については5月8日以降、定点把握となり、毎週金曜日の公表となるほか、死亡者数は毎日の公表も中止し、5ヵ月後にまとめる人口動態統計により月単位での公表となる。5類への移行については今月後半に開催される感染症部会で最終確認の上、決定される見込み。（参考）コロナ死者数の公表、5か月後に月単位で…感染者数は毎週金曜日（読売新聞）療養期間やマスク、同居家族の感染は コロナ5類移行後の考え方公表（朝日新聞）コロナ5類移行後、感染者の外出自粛義務はなくなるが、「発症から5日間は外出を控える」などの留意を－厚労省（Gem Med）新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置付け変更後の療養期間の考え方等について［令和5年5月8日以降の取扱いに関する事前の情報提供］（厚労省）感染症法上の位置づけ変更後の療養に関するQ&A（同）2.新興感染症対策を加えた第8次医療計画のパブコメ募集／厚労省厚生労働省は、4月14日に「医療提供体制の確保に関する基本方針の見直し案」を公表し、同日、パブリックコメントの募集を開始した。去年12月にまとめた「第8次医療計画等に関する意見のとりまとめ」とは別にとりまとめられた「新興感染症発生・まん延時における医療」を含めて、第8次医療計画の「医療計画作成指針」などの策定で、新興感染症の発生・まん延時に、通常医療と両立しながら対応できる体制を確保するため、各都道府県に対して、病床確保について医療機関との協定を締結するよう求めている。パブリックコメントは4月20日まで受付け、適用開始は令和6年4月1日の予定。（参考）新興感染症対応、通常の医療と両立 医療体制確保へ基本方針案、厚労省（CB news）医療提供体制の確保に関する基本方針の一部を改正する件（案）について（概要）（厚労省）第8次医療計画等に関する意見のとりまとめ（同）医療提供体制の確保に関する基本方針の一部を改正する件（案）に関する御意見の募集について（同）3.医療・介護人材不足につけ込む悪質な紹介業者へ対策を／規制改革推進会議WG政府は4月14日に開催した規制改革推進会議のワーキンググループにおいて「医療・介護」の人材紹介業者について、質の向上や適正な競争の促進を図る方針を確認した。医療、介護分野では、人手不足が深刻な中、人材紹介会社が高額な手数料を提示して、介護事業者らの経営を圧迫しており、診療報酬や介護報酬の引き上げが賃上げにつながらないなど批判が上がっていた。今後は、お祝い金制度の提示や斡旋した就職者に対して就職後2年以内に転職勧奨する悪質な人材紹介会社への対策を強化する。（参考）医療・介護で人材紹介会社への対策を検討 政府方針 悪質業者が「悪循環を招いている」（Joint）医療・介護、悪質人材業にメス 許可要件厳格化を検討（日経新聞）2022 年度特別養護老人ホームの人材確保および処遇改善に関する調査について（福祉医療機構［WAM］）特養の8割が人材紹介会社に「不満」 大多数が「手数料高い」と回答＝WAM調（Joint）4.出産費用の自己負担ゼロに向けて検討開始へ／岸田総理岸田 文雄総理大臣は、4月13日に衆議院の厚生労働委員会で、出産費用に公的医療保険を適用する検討をめぐる議論で、「保険適用する際には原則、自己負担をゼロにする」意向を示した。公明党の吉田 久美子衆院議員の質問に対して、「出産育児一時金を引き上げることによって、平均的な費用をすべて賄えるようにするとしたわけでありますから、保険適用にあたっても、こうした基本的な考え方、これは踏襲していきたい」と答弁した。一方、全国一律の診療報酬となるとサービスの選択の幅を狭めることになるとして、「出産費用の見える化を進め、効果などの検証を行うことが大事だ」と強調した。これを受けて、自民党は13日、政務調査会などの合同会議を開き、財源を含め議論していく方向を確認し、政策に盛り込む議論に着手した。一方、日本産婦人科医会の石渡 勇会長は記者懇談会で、「正常分娩の出産費用への公的医療保険の適用を検討する政府の方針を受けて、保険を適用するなら、全国で分娩を行える体制を維持することが最優先課題だ」と見解を述べた。（参考）出産費用 “保険適用の場合 自己負担生じない制度検討” 首相（NHK）自民 少子化対策の強化 政策の優先順位や予算など議論開始（同）「出産費用の自己負担ゼロ」、岸田首相が実現に意欲 消極姿勢を転換（朝日新聞）出産保険適用、分娩可能な体制維持が最優先 日本産婦人科医会会長（CB news）5.整形外科医の過労死を認定、病院側に賠償金4900万円の判決／群馬県群馬県伊勢崎市の病院で、勤務していた整形外科医（当時46歳）が、手術後の執刀後に意識を消失し、1ヵ月後に心筋梗塞で死亡したのは、過労死だとして、運営していた法人を遺族が約3億円の損害賠償などを求めた訴訟の判決が4月14日に前橋地方裁判所で言い渡された。杉山裁判官は「著しい疲労の蓄積を認識できたのに、人員の補充や業務の軽減を怠った」として、法人側に計約4,900万円の賠償を命じた。同院では、男性医師を含め常勤医2名の体制であったが、もう1人の医師が休職したため、1名での勤務による長時間労働が常態化していた。死亡の直前1ヵ月間の時間外労働は107時間であった。（参考）その日4回目の手術後に倒れ…医師の過労死を認定、病院側に賠償命令（朝日新聞）医師過労死で病院側に4900万円の賠償命令 手術終え心肺停止（毎日新聞）6.花粉症の効果をうたう健康茶からステロイドが検出、販売停止へ／国民生活センター国民生活センターは、健康茶にステロイド成分が混入されていることが判明したと発表した。花粉症に効くとして販売されていた健康茶を飲用し、劇的に花粉症が改善した患者の血液検査で、副腎皮質ホルモンの値が低下するなど異常があったとの報告が、医師からの事故情報に連絡があったことがきっかけ。国民生活センターの調査の結果、お茶1gあたりデキサメタゾンが3μg含まれていたため、医薬品医療機器法違反の恐れがあるため、国民生活センターは厚生労働省と消費者庁に対して、事業者への指導を求めた。また、国民生活センターは飲用している人に対して、医療機関に受診して医師に相談するよう求めている。（参考）花粉症への効果をほのめかした健康茶にステロイドが含有－飲用されている方は、医療機関にご相談を－（国民生活センター）花粉症への効果うたう健康茶からステロイド検出…「血液検査に異常」と報告あり判明（読売新聞）

　1999年から2009年にかけて英国では、50歳から69歳までの8万2,429例の男性が血清PSA検診を受けていた。そのうち、2,664例が限局性前立腺がんと診断され、1,643例が本試験（ProtecT trial）にランダム化して登録された。その内訳は、545例が積極的な監視療法、553例が前立腺全摘除術、545例が放射線治療であった。　観察期間の中央値は15年であり、主要評価項目は前立腺がん死、副次評価項目は他因死、転移、病勢進行、長期アンドロゲン除去療法の開始とした。1,610例において観察が完了し、1／3の患者で中リスクから高リスクであった。前立腺がん死を来した45例の内訳は、監視療法17例、手術12例、放射線治療16例であった（p＝0.53）。他因死の356例に関しては、どの群とも似た人数であった。転移を来した患者の内訳は、監視療法51例、手術26例、放射線治療27例であった。長期アンドロゲン除去療法を施行したのは各群で、69例、40例、42例であった。臨床的に病勢進行を来したのは各群で、141例、58例、60例であった。監視療法群において、前立腺がんに対する処置を行わずに生存していたのは、24.4％に相当する133例であった。　結語としては、血清PSA測定によって発見された限局性前立腺がんは、積極的な治療を行えば、監視療法に比べて有意に再発率は低くなるものの、監視療法でも積極的治療を選択しても前立腺がんによる死亡率には有意差を認めず、死亡率はかなり低いものであった。以上から、治療法の選択には、限局性前立腺がんの治療に伴う益と害のトレードオフを比較検討することが望まれるとされた。　興味深い点は、15年の観察期間のうち、3年以内に約30％の患者が監視療法から積極的治療に変更し、最終的には90％以上の患者が手術か放射線治療を施行されていた。一方で、監視療法群のうち24.4％に当たる133例は無治療で生存していたことは注目に値する。高齢化が進むわが国においても監視療法の有用性について検討が進んでいるが、長期成績についての報告が待たれるところである。