アルドステロンが高血圧性臓器障害に影響を与えていると考えられており、いくつかのミネラルコルチコイド受容体拮抗薬が、現在、臨床で使用可能である。lorundrostatはアルドステロン合成阻害をする降圧薬として開発されている。本研究において、2剤以上の降圧薬を用いても目標血圧レベルに達していない高血圧患者に対して、アルドステロン合成阻害薬lorundrostatを投与し、その投与量、投与回数による降圧度および安全性を比較している。研究1では血漿レニン活性が低い患者、研究2では高い患者を選択して投与し、いずれの投与方法においてもlorundrostatはプラセボと比較して有意に血圧を低下させ、高カリウム血症は6例に認められたのみであった。　ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は治療抵抗性高血圧に使用されることが多く、治療抵抗性高血圧は、サイアザイド系利尿薬を含む3剤以上の降圧薬でも目標血圧に達しない高血圧と定義されている。本研究の対象には、3剤以上の降圧薬の内服者も含まれているが、サイアザイド系利尿薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）もしくはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）の内服者の割合に各群間でばらつきが認められた。今後は、lorundrostatにおける（1）治療抵抗性高血圧に対する効果、（2）ACEIやARBに対する相加効果、（3）サイアザイド系利尿薬との降圧効果の比較、（4）ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬との比較など、今後、われわれが実臨床で使用していくためのデータの積み重ねが必要であると思われた。

　コルヒチンは歴史の長い抗炎症薬である。LoDoCo（Low Dose Colchicine）試験にて冠動脈疾患の二次予防効果が証明されて、循環器内科領域に注目されることになった。多くの循環器疾患に炎症が関与する。各種のがん治療などの非心臓疾患の手術時の心房細動の発症予防効果の有無が本研究にて検証された。非心臓性手術後の心房細動と心筋梗塞の発症例では炎症マーカーの高値が報告されている。そこで、本研究では強力な抗炎症薬であるコルヒチンに、非心臓の大手術時の心房細動および心筋障害発症予防効果の有無がランダム化比較試験により検証された。　非心臓の大手術症例へのコルヒチンの使用は、一見とっぴに見える。しかし、術中・術後の心房細動、心筋障害が炎症により引き起こされているのであれば、抗炎症薬を用いたランダム化比較試験実施には意味がある。3,209例を対象としたランダム化比較試験の結果は信頼できる。コルヒチンの抗炎症効果が発現されていることは、コルヒチン群の感染と敗血症の増加により確認されている。コルヒチンの副作用である消化管障害もコルヒチン群で増えている。　臨床試験の実施については英国・オックスフォード大学、米国・ハーバード大学、デューク大学が長けているが、カナダ・マクマスター大学も引けを取らない。ランダム化比較試験による臨床的仮説の検証研究では、日本はとても追い付けない。個別最適化医療の理論化と実践では是非、先行したいものだ。

第66回　カットオフ値とは？カットオフ値（Cutoff value）とは、定量データを区切るために用いる基準の値のことです。医療分野に絞っていえば、ある検査の陽性、陰性を分ける値のことで、「病態識別値」とも呼ばれています。検査結果によって、特定の疾患に罹患した患者と罹患していない患者を分ける境界値のことです。いくつかの事例で解説します。（1）肥満を判定するBMIのカットオフ値は30以上である。（2）大腸がんをスクリーニングする便潜血検査のカットオフ値は、約120ng/mLである。（3）日本動脈硬化学会では、LDLコレステロール値が140mg/dL以上である場合、HDLコレステロール値が40mg/dL未満である場合に脂質異常症を疑うこととしている。たとえば、（1）の肥満は健康に重大な悪影響を及ぼします。肥満指数（BMI）は体重（kg）を身長（m）の2乗で割って算出され、測定・計算が簡単で、肥満・痩せの指標として広く使われており、その水準が健康リスクや死亡率と深く関係していることが海外の多くの研究で報告されています。WHOでは国際的な基準（カットオフ値）として、BMIは25以上を過体重、30以上を肥満としています。BMI（kg/m2）＝体重（kg）÷身長（m）÷身長（m）■真陽性、偽陽性、偽陰性、真陰性とは過体重であるかのカットオフ値は25ですが、ある生活習慣病をスクリーニングするBMIのカットオフ値は25とは限りません。そこで、ある生活習慣病のBMIのカットオフ値を算出するために、病院に来院した患者20人にこの検査をしました。表1～3にその結果をまとめます。画像を拡大する表1：BMIの検査結果およびある生活習慣病の疾病の有無（陽性、陰性）を調べたデータです。表2：表1のデータを陽性・陰性別にBMIを降順で並べ替えました。表3：表2のデータについて、陽性・陰性別BMI数値別に患者人数を集計したものです。このデータにおけるカットオフ値を求めることが課題ですが、とりあえず、カットオフ値を27とします。そこで表4にBMI27以上、27未満別の陽性・陰性別の患者人数を集計しました。表4　カットオフ値27以上とした場合の陽性・陰性別の人数表4の4つのセルの値は、表5に示す名前が付けられています。表5　真陽性、偽陽性、偽陰性、真陰性の定義真陽性（A）実際に疾患がある人が陽性と判断されること偽陽性（B）実際には疾患がない人が陽性と判断されること偽陰性（C）実際に疾患がある人が陰性と判断されること真陰性（D）実際には疾患がない人が陰性と判断されること■感度、特異度とは理想的なカットオフ値とは、検査陽性者（BMI検査で陽性と判定された患者）は皆疾患（疾病有無で陽性の患者）があり、検査陰性者は皆疾患がないと判定できる検査です。しかし、現実的にはどのようなカットオフ値を設定しても、疾患があるが陰性と判定（偽陰性）、疾患がないが陽性と判定（偽陽性）される患者が出現します。したがって、適正なカットオフ値は、偽陰性および偽陽性と判定される患者が少なくなるように定められる検査です。裏返せば真陽性および真陰性と判定される患者が多くなるカットオフ値が適正だということです。先ほどの表4における真陽性は3人、真陰性は13人です。真陽性が多いかの判断は、「疾患がある患者のうち検査陽性者がどれほどいるかの割合（真陽性者÷疾病有無陽性者）」で調べることができます。求められた値を「感度」と言います。表5の単語名を使って感度を求める式を示します。表4について感度を求めると、3÷（3＋3）＝0.5（50％）です。真陰性が多いかの判断は、「疾患がない患者のうち検査陰性者がどれほどいるかの割合（真陰性者÷疾病有無陰性者）」で調べることができます。求められた値を「特異度」と言います。表5の単語名を使って特異度を求める式を示します。表4について特異度を求めると、13÷（13＋1）＝0.929（92.9％）です。感度、特異度の両方が大きければ、設定したカットオフ値は良いといえます。このケースでは、特異度（92.9％）は大きいですが、感度（50％）は大きいといえません。そのため27以上に設定したカットオフ値は適正とはいえません。カットオフ値を26以上として、表3のデータについて、陽性・陰性別の患者人数を表6に集計しました。表6　カットオフ値を26以上とした場合の陽性・陰性別人数表6について感度と特異度を求めます。感度、特異度の両方が大きいので、設定したカットオフ値26以上は適正といえそうです。カットオフ値27以上と26以上について検討しましたが、その他のカットオフ値すべてについて感度、特異度を求め、どのカットオフ値が適正かを調べなければなりません。表7にその結果を示します。表7　感度、特異度感度、特異度どちらも高いのはBMI26以上で、この生活習慣病の疾病の有無を判定するBMIのカットオフ値は26以上であるといえます。カットオフ値を算出するための方法として、今まで述べてきた「感度・特異度最小値法」以外にも別の方法があります。次回はカットオフ値を算出するための他の方法を紹介します。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問18　ロジスティック回帰分析とは？質問21　ロジスティック回帰分析の説明変数の選び方は？質問22　ロジスティック回帰分析の事例特別編　カットオフ値とROC解析

アイスクリーム頭痛Q87暑い日には、アイスなど冷たいものが欲しくなる。アイス関連ではアイスクリーム頭痛が有名であるが、頭痛発作を予防するためには何に気をつけるとよいか？

解説事例では、片頭痛を訴える患者に処方したロメリジン（商品名：ミグシス）錠（以下「ミグシス」）がD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）にて査定となりました。傷病名も用量も添付文書に記載された範囲内であり、再度、添付文書をみてみました。投薬禁忌に、「頭蓋内出血又はその疑いのある患者」とあります。病名には1年前の開始日にて「脳出血」が記載されています。その他のコメントなどの記載はありません。したがって、投与禁忌病名が存在するため算定要件に合致しないとして、コンピュータ審査により査定となったものと推測できます。医師にこの旨を伝えて尋ねると、「レセプトチェックシステムで指摘はあったが、脳出血再発の兆候はなく開始日も1年前であり特段の治療も行われていない、そのままで良いものとして提出に回した」と返答を頂きました。現在治療中の保険診療に対して直接に係わらない病名は、無用の査定を招くために速やかに転記して整理をいただくか、「脳出血再発の兆候が無いためミグシス錠を投与」などと医学的に必要としたコメントを頂けるようにお願いしました。このように、医学上では適切であっても保険診療では不適切とされる事例は、多々あります。こうした査定を防ぐためには、レセプトチェックシステムにて明らかに保険診療の範囲を超えると指摘があった場合には、必ず修正もしくはコメントをいただけるように重ねて医師にお願いしました。

　米国・Moderna社は10月4日付のプレスリリースにて、同社で開発中のインフルエンザと新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する混合ワクチン「mRNA-1083」が、第I/II相臨床試験において良好な中間結果が得られたことを発表した。同ワクチンは、インフルエンザおよびCOVID-19に対して強い免疫原性を示し、反応原性および安全性プロファイルは、すでに認可されている単独ワクチンと比較して許容範囲内であった。本結果を受けて、mRNA-1083は第III相試験に進むことを決定した。　第I/II相臨床試験「NCT05827926試験」は観察者盲検無作為化試験で、混合ワクチンmRNA-1083と、50～64歳への標準用量のインフルエンザワクチン（Fluarix）、および65～79歳への強化インフルエンザワクチン（Fluzone HD）とを比較し、安全性と免疫原性を評価した。また両年齢層において、mRNA-1083と、2価の追加接種用COVID-19ワクチン（Spikevax）とも比較して評価した。　主な結果は以下のとおり。・mRNA-1083は、4価インフルエンザワクチンと同等以上の赤血球凝集抑制抗体価が認められた。50～64歳へのmRNA-1083はFluarixと比較して、インフルエンザウイルスA型およびB型の全4株について、幾何平均力価（GMT）比が1.0以上だった。65～79歳へのmRNA-1083もFluzone HDと比較して、GMT比が1.0以上だった。・mRNA-1083は、Spikevax 2価ワクチンと同等のSARS-CoV-2中和抗体価が認められた。Spikevaxに対するmRNA-1083のGMT比は、50～64歳で0.9以上、65～79歳で1.0以上だった。・mRNA-1083投与後に報告された局所および全身性の副反応は、COVID-19単独ワクチン投与群と同程度だった。副反応の大部分は重症度がGrade1/2であった。・Grade3の局所/全身反応は、50歳以上の参加者の4％未満で報告された。・mRNA-1083については、単独ワクチンと比較して安全性に関する新たな懸念は確認されなかった。　同社は、2023年にmRNA-1083の第III相試験を開始する予定であり、2025年に本混合ワクチンの承認を目標としている。

　片頭痛は、中等度～高度な頭痛エピソードを特徴とする神経疾患である。カルシトニン遺伝子に特異的なモノクローナル抗体由来の新規薬剤の開発により、従来治療で効果不十分であった片頭痛患者にとって、新たな治療選択肢がもたらされた。ブラジル・パラナ連邦大学のVinicius L. Ferreira氏らは、片頭痛予防に対する抗カルシトニン遺伝子関連ペプチド抗体（抗CGRP抗体）の実臨床での効果を評価するため、観察コホート研究のシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、片頭痛予防に対する抗CGRP抗体の使用に関する実臨床を反映した観察研究のメタ解析の結果は、これまでのランダム化比較試験で報告された結果と同様であり、抗CGRP抗体の有効性が確認された。Clinical Drug Investigation誌オンライン版2023年9月4日号の報告。　論文検索には、観察研究用の電子データベースを用いた。抗CGRP抗体（エレヌマブ、フレマネズマブ、ガルカネズマブ、eptinezumabなど）を使用している成人片頭痛患者を対象に有効性アウトカム（1ヵ月当たりの平均片頭痛/頭痛日数の減少、片頭痛/頭痛日数が50％以上減少した患者の割合）が報告された研究を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・スクリーニング後、データ抽出、定性的および定量的分析を行うため、47研究をメタ解析に含めた。・片頭痛に関して、1ヵ月当たりの平均片頭痛日数が50％以上減少した患者は54％（95％信頼区間[CI]：49～59）、1ヵ月当たりの平均片頭痛日数の減少は約7.7日（95％CI：8.4～7.0）であった。・頭痛に関して、1ヵ月当たりの平均頭痛日数が50％以上減少した患者は57％（95％CI：48～64）、1ヵ月当たりの平均頭痛日数の減少は約8.8日（95％CI：10.1～7.5）であった。・使用薬剤や片頭痛タイプを考慮したサブグループ解析は、これまでの結果と同様であった。

　近年、Onco-cardiologyが注目されており、がん化学療法に伴う心毒性を抑制できる薬剤の探索が行われている。動物実験や小規模なランダム化比較試験では、アントラサイクリン系薬剤による左室駆出率（LVEF）低下に対する、アトルバスタチンの抑制作用が報告されていたが、乳がんを中心としたPREVENT試験では効果を示せなかった（ドキソルビシン換算の中央値、240mg/m2）。　リンパ腫患者においてアトルバスタチン（40mg/日）の投与はプラセボと比較して、アントラサイクリン系薬剤に関連する心機能障害を有意に抑制し、心不全の発生には有意な差がないことが、二重盲検無作為化プラセボ対照臨床試験であるSTOP-CA試験で示された（同、300mg/m2）。主要評価項目はLVEFが化学療法前後で絶対値において10％以上低下し、12ヵ月後に55％未満となった患者の割合で、プラセボ群22％対アトルバスタチン群9％であった（p＝0.002）。しかし、群全体としてのEF低下幅はスタチン群4.1％で、プラセボ群5.4％との差は1.3％のみであった（p＝0.029）。　がん化学療法の心毒性に対する抑制効果のメタ解析では、スピロノラクトン、エナラプリルが最も有効で、スタチン、β遮断薬がこれに続いた。また、アントラサイクリン系薬剤もしくはトラスツズマブ治療を受けた患者のコホート研究では、ACE阻害薬、β遮断薬の治療にて全死亡が少なかった。さらに、アントラサイクリン系薬剤治療に関するメタ解析では、β遮断薬によって心不全の発症が有意に低下した。　スタチンによる心保護作用についてはさまざまな機序が推定されており、その意味で本試験の結果は納得のいくものである。そもそも、最近のメタ解析によるとスタチンにはHFrEF患者の入院の抑制作用も示されている。しかし、EF低下幅の差1.3％で有意差を出すことができたのは、ひとえに試験デザインの秀逸さによるものと考えられる。

　食塩の摂取過剰が高血圧の発症リスクであることが報告されており、日本高血圧学会による『高血圧治療ガイドライン2019』においても、食塩の摂取量を1日6g未満に減らすことが推奨されている。しかし、わが国の平均的な食塩摂取量はその2倍近くあり、減塩は思った以上に難しいことが多い。　本研究は、中国の地域一般住民をベースにした介入研究で、家庭で調理を行う家族に対して、減塩に関する教育、高食塩食の健康に対する影響、食事中の食塩量、代用塩の使用、調理における減塩のコツなどのレクチャーを行った。また、食塩摂取量を7日間の食事からアプリを使って計算してモニターを行い、減塩用のスプーンまで配っている。さらには、さまざまなメディア（ポスター、ビデオ放送、スピーカーでの放送、冊子、マニュアルなど）を用いて、減塩の重要性を地域ぐるみで訴えている。本研究の介入には、コミュニティーにおいて減塩を推進する雰囲気を作り出すことの重要性が示されている。その結果、1年間にわたる介入によって、コントロール群と比較して、24時間蓄尿で測定された食塩摂取量が有意に減少し、血圧の低下も認められたことが報告された。　本研究の素晴らしい点は脱落率がわずか10％しかなかったことである。栄養や運動といった生活習慣への介入は継続性が問題となるが、多くの参加者が最後まで減塩の努力を続けることができる方法であったことが重要であると思われる。今後も研究の枠を超えて、参加者は減塩を継続できるのか？ 研究期間が終わったら元に戻ってしまうのか？ 脱落してしまった10％の対象者（減塩を頑張れなかった人）に対する指導はどうするのか？ 実際の保健指導の場では、まだまだ課題が多いと思われた。

ボールペンで輪状甲状靭帯切開は可能か？ Unsplashより使用どの医療系マンガか忘れましたが、ボールペンを使って胸腔ドレナージや輪状甲状靭帯切開を行うというのは、なかなかドラマティックなものです。日本酒を口に含んでブーっと消毒するシーンもカッコよく見えてきますが、あれはさすがに汚いかもしれません。既存の消毒剤と「日本酒ブー」のランダム化比較試験を誰かやっていただきたいところです。さて、ボールペンが緊急輪状甲状靭帯切開に使えるシロモノかどうかを検討した珍しい研究があります。Kisser U, et al.Bystander cricothyrotomy with ballpoint pen: a fresh cadaveric feasibility study.Emerg Med J. 2016 Aug;33(8):553-556.この研究は、3種類のボールペンが緊急輪状甲状靭帯切開に有用かどうか調べたものです。マネキンではなく、新鮮な死体を用いておこなわれた実臨床的なものとなっています。まずボールペンの特性です。内径が狭すぎると、そもそも切開しても呼吸ができないというジレンマに陥ります。3本のうち2本の内径が3mm以上ということで、気管切開のカニューレとしては妥当な水準だったようです。私たちが行っているようなセルジンガー法のキットは、輪状甲状靭帯切開の内径がだいたい4mmなので、2mmになってくると、さすがに呼吸がちょっとしんどいですね。さて、問題は皮膚から気管まで到達できるかどうかです。ボールペンは、先がメスになっているわけではないので、気管を貫通できたのは10例中1例という、残念な結果でした。この1例も、5分以上かけて3回気管切開を試みていますので、簡単にブスっというわけではなさそうです。そのため、ボールペンがあっても、緊急輪状甲状靭帯切開を行うことは事実上不可能であると思っておいたほうがよいです。ちなみに、「ナイフを併用してもよい」という条件であれば、10例中8例という成功率だったと報告されています1）。ただし、メスを持ち歩くと逮捕されそうなので、街中でドラマティックに緊急輪状甲状靭帯切開を行うのは難しいかもしれません。1）Braun C, et al. Bystander cricothyroidotomy with household devices - A fresh cadaveric feasibility study. Resuscitation. 2017 Jan;110:37-41.

2020年に福井県のジェネリック医薬品（GE）企業・小林化工の製造不正に端を発したGE不足から間もなく3年が経過しようとしているが、まったく収束の兆しはないようだ。先日、複数の薬局薬剤師と顔を合わせたが、今も在庫の確保に苦労していると皆が口を揃えた。そこに追い打ちをかけているのが、一足早いインフルエンザの流行。クリニックを経営する知り合いの内科医は「コロナ禍の影響もあるのか、以前にも増して風邪様症状を訴える患者が受診するようになった。結局、『コロナなのか？ インフルなのか？ それともただの風邪か？』と疑心暗鬼になっているのだろう」と語る。その結果、薬局では対症療法に使われる去痰薬などが極端な品薄になっているとも聞く。代表的な去痰薬といえばカルボシステイン（商品名：ムコダインなど）、アンブロキソール（商品名：ムコソルバンなど）、ブロムヘキシン（商品名：ビソルボンなど）だが、実際に調べてみると、供給状況はかなり苦しい状況だ。カルボシステインは、汎用の250mg錠、500mg錠をGE企業7社が供給しているが、このうち通常出荷状態は250mg錠の1社のみで、残る各社はすべて限定出荷。500mg錠では供給停止が1社あり、残る各社はすべて限定出荷である。アンブロキソールは汎用の15mg錠をGE企業15社が供給しており、5社が通常出荷、1社が供給停止、残る各社は限定出荷。ブロムヘキシンは4mg錠をGE企業3社が供給し、2社が通常出荷で1社が供給停止だ。アンブロキソールとブロムヘキシンは、カルボシステインに比べればマシにも見えるが、あくまで見かけである。まず、両薬とも供給停止の1社は、つい数年前まで国内トップのGE企業だった日医工である。ご存じのように日医工は、製造不正による薬機法違反で行政処分を受けたGE企業の1社でもあり、それによる出荷量減少と米国事業の不振で経営が悪化。私的整理の1種である事業再生ADR（裁判外紛争解決手続）が成立し、目下経営再建中である。厚生労働省のNDBオープンデータで公開されているコロナ禍前の2019年の国内外来処方量から概算すると、アンブロキソール15mg錠は流通量の約80％、ブロムヘキシン4mg錠は60％強がGE。これらのGE処方量のうち日医工はそれぞれ16％強、30％強を占めていた。「その程度なら…」と思う人もいるかもしれないが、GE企業の場合、中小企業が多く、全国津々浦々まで十分に自社品を流通させることが不可能な企業もある。このため全国流通網を持つシェアトップクラスの日医工の供給停止は見た目の数字以上に影響が大きい。とはいえ、日医工も経営再建に入ったのだから、そろそろ医薬品供給不足も底を打って回復の兆しが見えてくるのではないかと誰もが期待したいところだが、ここに来てむしろ“底割れ”の恐れさえ見え始めている。まず、日医工を主要取引先とする医薬品原薬製造企業であるアクティブファーマ（本社：東京都千代田区）が、薬機法違反に該当する製造手順書と異なる原薬製造を行っていた疑いがあり、富山県が同社の富山八尾工場に立ち入り調査を行っていたことが報じられた。もしこれが薬機法違反と認定されて行政処分となれば、同社の製造原薬が供給不安定になり、経営再建中である日医工の製造計画にも暗い影を落とすことになる。次いでGE企業中堅の共和薬品工業（本社：大阪市）が事業再生ADRを利用する見込みであることが報じられている件だ。同社は日医工と同じく製造不正が発覚し、2022年3月に行政処分を受け、これを契機に経営が悪化していた。同社は精神神経系薬に強く、この領域では上場GE企業の沢井製薬、東和薬品、日医工（今年3月上場廃止）と肩を並べると言っても良い。もし事業再生ADRが成立すれば、経営再建のために不採算品目や収益性の低い品目の整理、人員削減などが行われる可能性が高まることから、精神神経系薬のGE供給に少なからぬ影響を与えることになる。そして何よりも大きな問題となり得るのが、現時点で国内トップGE企業の沢井製薬でも薬機法違反に当たる製造不正の疑いが浮上していることだ。同社は今年7月、胃炎・消化性潰瘍治療薬のテプレノンについて「使用期限内の品質保証は難しいと判断」し、全品回収を行った。この件に関連して各種報道では、同社九州工場でのテプレノンの安定性試験のうちの溶出試験において、薬剤成分とカプセルが反応して薬剤溶出が不適だったことが約10年前に発覚。そこで九州工場では、安定性試験の溶出試験時だけ、承認書に定められていない新しいカプセルに詰め替えて試験を行い、クリアしていた疑いがあるという。一部報道ではこうした事実を九州工場の工場長も認識していたという。これが事実ならばかなり悪質と言わざるを得ない。通常ならば業務停止命令などの行政処分が下されることになる。これら3件の由々しき事態は、おそらく年末までに白黒がはっきりするだろう。このうち1つが黒になっただけでもGE供給の不安定要素になり得る。それが3つもとなると、どういうことになるのか… 。あまり考えたくないシナリオが展開されることになるかもしれない。

　注意欠如多動症（ADHD）の罹患率、有病率、負担に関するデータは、臨床医、患者およびステークホルダーにとって非常に重要である。英国・サウサンプトン大学のSamuele Cortese氏らは、1990～2019年の世界および各国のADHD罹患率、有病率、負担を調査した世界疾病負担研究（GBD）のデータについて、再分析を実施した。その結果、GBDはADHDの罹患率、有病率、負担に関する時間的傾向、地理的傾向、性差の最も詳細なエビデンスを示しているが、ADHDの有病率および負担については過少評価している可能性が示唆された。Molecular Psychiatry誌オンライン版2023年9月8日号の報告。　有病率のデータがない国については補完データを用いて推定したGBDとは対照的に、研究者らは実際に収集されたデータに基づいてADHDの有病率を算出した。ADHD関連死亡率に関する近年のメタ解析のエビデンスを踏まえ、GBDで推定されたADHDの負担を検討した。　主な結果は以下のとおり。・2019年にGBDが推定した、生涯にわたるADHDの世界の年齢標準化罹患率は0.061％（95％不確定区間[UI]：0.040～0.087）、有病率は1.13％（95％UI：0.831～1.494）であった。・世界の精神疾患による障害調整生存年（DALY）のうち、ADHDは0.8％であり、死亡率はGBDにより0とされていた。・1990年から2019年にかけて、世界の年齢標準化有病率は－8.75％、罹患率は－4.77％と減少していた。・1990～2019年の期間に、罹患率、有病率、負担が最も増加していた国は米国であり、最も減少していた国はフィンランドであった。・1990～2019年の罹患率、有病率、DALYは、女性よりも男性のほうが約2.5倍高かった。・罹患率のピークは5～9歳、有病率およびDALYのピークは10～14歳であった。・2013年以前のデータを再分析したところ、GBDの推定有病率（2.68％、95％信頼区間[CI]：1.83～3.72）と比較し、小児/青少年の有病率は2倍高かった（5.41％、95％CI：4.67～6.15）。なお、低所得国、中所得国、高所得国の間に有意差は認められなかった。・メタ解析のエビデンスでは、不自然な原因によるADHD関連死亡率の有意な増加が認められた。

　BMIとは、ご存じのとおり肥満度を表す指標として国際的に用いられている体格指数1）である。しかし、同じBMIを持っていても体組成と脂肪分布によって個人間でばらつきがあるため、“死亡リスクが最も低いBMI”については議論の余地がある。そこで、カナダ・Vascular and Stroke Research InstituteのIrfan Khan氏らが死亡率に最も強く相関する肥満に関する指数を検証するため、全死因死亡および原因別（がん、心血管疾患［CVD］、呼吸器疾患、またはその他原因）の死亡率とBMI、FMI（脂肪量指数）、WHR（ウエスト/ヒップ比、体型を「洋なし型」「リンゴ型」と判断する際に用いられる）2）の関連性を調査した。その結果、WHRはBMIに関係なく、死亡率と最も一貫性を示した。ただし、研究者らは「臨床上の推奨としては、質量と比較した脂肪分布に焦点を当てることを考慮する必要がある」としている。JAMA Network Open誌2023年9月5日号掲載の報告。肥満に関する指標で死亡率に最も強く相関したのはWHR　本研究は、英国全土の臨床評価センター22施設のデータを含む、英国バイオバンク（UKB）に登録された2006～22年における死亡者データ（38万7,672例）を発見コホート（33万7,078例）と検証コホート（5万594例：死亡2万5,297例と対照2万5,297例）にわけて調査が行われた。発見コホートは遺伝的に決定付けられた肥満度を導出するために使用され、観察分析およびメンデルランダム化（MR）解析が行われた。　死亡率に最も強く相関する肥満に関する指標を検証した主な結果は以下のとおり。・観察分析の対象者は平均年齢［±SD］56.9±8.0歳、男性17万7,340例（45.9％）、女性21万332例（54.2％）、MR解析の対象者は平均年齢［±SD］61.6±6.2歳、男性3万31例（59.3％）、女性2万563例（40.6％）だった。・BMIおよびFMIと全死因死亡との関係はJ字型であった一方で、WHRと全死因死亡との関係は直線的だった（WHRのSD増加あたりのHR：1.41、95％信頼区間[CI]：1.38～1.43）。・遺伝的に決定付けられていたWHRは、BMIよりも全死因死亡と強い関連を示した（WHRのSD増加あたりのオッズ比[OR]：1.51［95％CI：1.32～1.72］、BMIのSD増加あたりのOR：1.29［95％CI：1.20～1.38］、異質性のp=0.02）。・この関連は女性よりも男性のほうが強く（OR：1.89［95％CI：1.54～2.32］、異質性のp=0.01）、BMIやFMIとは異なり、遺伝的に決定付けられていたWHRと全死因死亡の関連はBMIに関係なく一貫していた。

　「乳房再建」という言葉自体の一般的な認知度はまだまだ低く、また、米国や韓国と比較して日本における乳房再建率は低いといわれている。そこで、アッヴィ合同会社アラガン・エステティックスは2023年9月27日、乳房再建について、治療の一環のみならず、昨今注目度が高まっている「アピアランスケア」の選択肢の1つとしての側面をより広く周知するために、メディア向けセミナーを開催した。　セミナーでは、3名の演者が、乳がん罹患者を対象としたアピアランスケアに関する調査結果を紹介するとともに、各専門家による乳房再建の治療現場の動向や、乳がん経験者によるアピアランスケアの体験談等を解説した。患者の不安を安心に変え、社会につなぐ「アピアランスケア」　アピアランスケアとは、「医学的・整容的・心理社会的支援を用いて、外見の変化を補完し、外見の変化に起因するがん患者の苦痛を軽減するケア」である。このアピアランスケアの実態として、がん研有明病院の片岡 明美氏（乳腺センター 乳腺外科医長/トータルケアセンター サバイバーシップ支援室長・地域連携室長）は、アラガンとNPO法人エンパワリング ブレストキャンサー（E-BeC）が共同で実施した「乳がん罹患者を対象としたアピアランスケアに関する調査」の結果を紹介した。調査では、アピアランスケアについて「知っている」と回答した人の割合は21％であった。また、乳がんに罹患してから気になった外見の変化について、約半数の人が「手術による傷痕」、約3割の人が「手術による乳房切除（全摘）」「手術（部分切除）による胸の変形」と回答したにもかかわらず、外見の変化に対して乳房再建術を受けた人は1割未満だった。片岡氏は、「患者の乳房再建の認知率が低いことに加え、中には乳房再建のために仕事を休むことが言いづらい、という方もいる。社会としても乳房を再建することを受け入れられるよう、情報発信が大切だと感じている」と述べた。乳房再建術は年齢にかかわらず必要とされる　岩平 佳子氏（ブレストサージャリークリニック院長）は、乳房再建術における実症例を紹介し、人工物による乳房再建のメリットを語った。現場の動向については、ブレストサージャリークリニックにおける乳房再建術患者の年代別割合を紹介し、「40～60代の方が多いことは、乳がんの好発年齢から考えると当然ではあるが、注目すべきは70歳以上でも乳房再建術を受ける方がいることだ。高齢者における乳房再建の理由の多くは温泉と介護であり、とくに孫やパートナーと温泉に行く際に外見を気にする方は少なくない。乳房再建は決して若年層だけのものでなく、年齢や地域、社会的状況に関係なくQOLの向上に非常に重要なものだ」と強調した。乳房再建術におけるハードルとは　真水 美佳氏（エンパワリング ブレストキャンサー［E-BeC］理事長）は、乳房再建術を受けた自身の経験から、現在はE-BeCで乳房再建術の正しい理解と情報を届ける活動を行っている。E-BeCの調査によると、乳房再建術におけるハードルの1つに地域格差があり、首都圏と比較して地方では「近くに乳房再建術が可能な施設がない、または選択肢が少なく不本意な術式になってしまう」ことから、「社会的に乳房再建に対する認知度・理解度が低く、再建手術を受ける機会が少ない」という課題がうかがえる。真水氏は、「乳房再建術が保険適用になって10年以上経過しているにもかかわらず、いまだそのことを知らない患者が存在する。2013年から実施しているアンケート調査結果からも、地域格差や周囲の無理解について改善されていない。アピアランスケアに向けて、社会全体の理解の向上と医療の均一化が重要だ」と述べた。なお、E-BeCは設立以来、ウェブサイトからの情報発信に加え、年に2～3回のセミナーや月に1回の乳房再建ミーティング（現地/オンラインによるハイブリッド）を開催しているという。メディアによる情報発信も重要　認知度が低い乳房再建について、情報格差により知らないままになっている患者を少しでも減らせるような取り組みが重要である。医療従事者だけでなくメディアにおいても、地道に広く周知していくことで、「アピアランスケア」としての乳房再建という情報を患者に届けることが期待される。

　米国の非医療従事者と比較した医療従事者の自殺のリスクについて、正看護師、医療技術者、ヘルスケア支援従事者の同リスクが高いことを、米国・コロンビア大学のMark Olfson氏らがコホート研究の結果で報告した。歴史的に医師の自殺リスクは高かったが、この数十年で減少した可能性が指摘されていた。一方で、他の医療従事者の自殺リスクに関する情報は、依然として不足していた。今回の結果を踏まえて著者は、「米国の医療従事者のメンタルヘルスを守るため、新たな計画への取り組みが必要である」とまとめている。JAMA誌2023年9月26日号掲載の報告。26歳以上の184万2,000人について解析　研究グループは、2008年の米国コミュニティ調査（American Community Survey：ACS）を国民死亡記録（National Death Index：NDI）に連携させた米国コミュニティ間の死亡率格差（Mortality Disparities in American Communities：MDAC）データを用い、26歳以上の雇用されているACS参加者184万2,000人を同定し解析した。調査期間は、2019年12月31日まで。　主要アウトカムは、年齢および性別で標準化した自殺率で、6つの医療従事者グループ（医師、正看護師、その他の医療診断または治療従事者、医療技術者、ヘルスケア支援従事者、社会/行動ヘルスワーカー）および非医療従事者について推定した。Cox比例ハザードモデルを用い、年齢、性別、人種/民族、配偶者の有無、教育、居住地（都市部または地方）で調整後、非医療従事者に対する医療従事者の自殺に関するハザード比（HR）を算出した。ヘルスケア支援従事者、正看護師、医療技術者で自殺のリスクが上昇　10万人（年齢中央値44歳［四分位範囲[IQR]：35～53］、女性32.4％［医師］～91.1％［正看護師］）当たりの年間標準化自殺率は、ヘルスケア支援従事者21.4（95％信頼区間[CI]：15.4～27.4）、正看護師16.0（9.4～22.6）、医療技術者15.6（10.9～20.4）、医師13.1（7.9～18.2）、社会/行動ヘルスワーカー10.1（6.0～14.3）、その他の医療診断または治療従事者7.6（3.7～11.5）、非医療従事者12.6（12.1～13.1）であった。　非医療従事者に対する自殺の調整後HR（aHR）は、医療従事者全体が1.32（95％CI：1.13～1.54）、ヘルスケア支援従事者が1.81（1.35～2.42）、正看護師が1.64（1.21～2.23）、および医療技術者が1.39（1.02～1.89）で増加したが、医師は1.11（0.71～1.72）、社会/行動ヘルスワーカーは1.14（0.75～1.72）、その他の医療診断または治療従事者は0.61（0.36～1.03）で増加しなかった。　なお、著者は研究の限界として、死亡率のデータは2019年に終了しており新型コロナウイルス感染症時代の自殺リスクを反映していないこと、ICD-10の臨床修正コードに基づく死亡データは自殺死を正確に分類していない可能性があること、個々の調査の回答の正確性を検証する手段がないこと、ACSは雇用前の自殺未遂や精神障害など重要な自殺のリスク因子を調べていないこと、などを挙げている。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に対する不活化全ウイルス粒子ワクチンBIV1-CovIran（イラン・Shifa-Pharmed Industrial Group製）の2回接種は、有効率が症候性新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対して50.2％、重症化に対して70.5％、重篤化に対して83.1％であり、忍容性も良好で安全性への懸念はないことを、イラン・テヘラン医科大学のMinoo Mohraz氏らが多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験の結果で報告した。BIV1-CovIranは、第I相および第II相試験において、安全で免疫原性のあるワクチン候補であることが示されていたが、症候性感染や重症化/重篤化あるいはCOVID-19による死亡に対する有効性は、これまで評価されていなかった。BMJ誌2023年9月21日号掲載の報告。2万例を対象に、有効性、安全性、免疫原性をプラセボと比較　研究グループは、イランの6都市（ブーシェフル、イスファハン、カラジ、マシュハド、シラーズおよびテヘラン）のワクチン接種センターにおいて、18～75歳の2万例をワクチン接種群とプラセボ群に2対1の割合で無作為に割り付け、5μg（0.5mL）を28日間隔で2回接種した。最初の接種は2021年5月16日（テヘラン）、最後の接種は2021年7月15日（イスファハン）であった。　主要アウトカムは、90日間の追跡調査期間におけるワクチンの有効性、安全性、探索的な免疫原性および試験期間中の変異株検出とした。有効率は症候性感染予防50.2％、重症化予防70.5％、重篤化予防83.1％　対象2万例のうち、ワクチン接種群は1万3,335例（66.7％）、プラセボ群は6,665例（33.3％）であり、平均年齢は38.3（標準偏差11.2）歳、女性が6,913例（34.6％）であった。　追跡調査期間（中央値83日）において、ワクチン接種群では症候性COVID-19が758例（5.9％）に認められ、144例（1.1％）が重症、7例（0.1％）が重篤であった。プラセボ群ではそれぞれ688例（10.7％）、221例（3.4％）、19例（0.3％）であった。　全体としてワクチンの有効率は、症候性COVID-19に対して50.2％（95％信頼区間[CI]：44.7～55.0）、重症COVID-19に対して70.5％（63.7～76.1）、重篤化に対して83.1％（61.2～93.5）であった。有効性解析対象集団において、プラセボ群で2例の死亡が報告されたが、ワクチン接種群で死亡の報告はなかった。　追跡調査中に有害事象が4万1,922件報告され、そのうち2万8,782件（68.7％）が副反応であった。副反応のうち1万9,363件（67.3％）がワクチン接種群でみられた。ほとんどの副反応は、軽度または中等度（Grade1または2）で自然軽快した。注射に関連した重篤な有害事象は確認されなかった。　SARS-CoV-2変異株陽性者は119例で、このうち106例（89.1％）がデルタ株陽性であった。

　心房細動（AF）を伴う心不全にカテーテルアブレーションを行うと、AF burdenが減少し、左室の逆リモデリングが起こり、死亡率が下がることが知られている。AFを伴う末期心不全患者においても、カテーテルアブレーション＋薬物療法は薬物療法単独に比べ、死亡、左心補助人工心臓（LVAD）の植え込み、緊急心臓移植の複合イベント発生を低下させることが、ドイツ・ルール大学ボーフムのSohns氏らによる非盲検無作為化比較試験（CASTLE-HTx試験）により示された。対象者は、心臓移植か人工心臓かの評価のためBad Oeynhausenの心臓・糖尿病センター（心臓移植年間約80例）に受診した、症候性AFを有する末期心不全患者である。　アブレーション群において、51例は肺静脈隔離のみ、30例は他の部位にもアブレーションを行った。処置関連合併症はアブレーション群3件、薬物療法群1件で、アクセス部位の血管合併症であった。追跡期間中央値18.0ヵ月において、主要エンドポイントはアブレーション群8例（8％）、薬物療法群29例（30％）で発生した（HR：0.24、95％CI：0.11～0.52、p＜0.001）。内訳は、死亡がアブレーション群6例（6％）、薬物療法群19例（20％）（HR：0.29、95％CI：0.12～0.72）で、LVADの植え込みがアブレーション群1例、薬物療法群10例、緊急心臓移植がアブレーション群1例、薬物療法群6例であった。また、AF burdenが減少し、EFが改善した。　近年、重症心不全のハートチームに不整脈治療専門医を加えることが一部の施設で行われている。2021年改訂版の植込型補助人工心臓治療ガイドラインには、「薬物治療抵抗性の心房性頻脈性不整脈に対してはアブレーションを考慮し、治療抵抗性の持続性心室頻拍・心室細動については両心室補助も検討すべき」とあるが、これらの場合AFのアブレーションのみならずLVADのアウトレット周囲を起源とするVTのアブレーションなども含まれる。本試験の結果はある意味予想通りではあるが、手技の不成功がLVADの植え込みや緊急心臓移植（？）につながる可能性も否定できないため、わが国で一般的に推奨できるかどうかは明らかでない。

●今回のPoint1）失神では食事との関連を意識しよう！2）高齢者の失神では食後低血圧も疑い、再発を防止しよう！【症例】82歳男性。施設入所中。午前9時半頃に椅子に座った状態で反応が乏しく救急要請。救急隊到着時にはほぼ普段通りの状態へと改善していた。●来院時のバイタルサイン意識清明血圧118/68mmHg脈拍72回/分（整）呼吸18回/分SpO297％（RA）体温36.3℃瞳孔3/3　＋/＋失神の原因失神の原因は大きく心血管性失神（心原性失神）、起立性低血圧、反射性失神の3つに大別されます。そのうち、心血管性失神、出血に伴う起立性低血圧は常に意識し、対応する必要があります。心血管性失神の代表的なものは“HEARTS”と覚えるのでしたね。この辺りは「第13回 頭部外傷 その原因は？」で取り上げているのでそちらを参考にしてください。今回は頻度の高い反射性失神を取り上げます。緊急度、重症度の高い心血管性失神を常に意識して失神患者を対応することは大切ですが、やはり頻度が高い原因をきちんと意識して、対応することも合わせて行わなければ的確な診療はできません。意外に多い食後低血圧反射性失神のうち最も頻度が高いのは排尿失神ですが、食事関連の失神をご存じでしょうか？正確な機序は明らかでない部分もありますが、食事を摂取することによって内臓血流の増加、インスリンや胃腸管ペプチドによる血管拡張に加え、交感神経の適切な代償が行われないことなどが影響していると考えられています1）。食後2時間以内に収縮期血圧が20mmHg以上低下するか、普段から100mmHg以上ある血圧が90mmHg未満となる場合に食後低血圧と定義されます。高齢者における食後低血圧の頻度は高く、たとえば、施設入所者の高齢者の3～4人に1人は食後低血圧を認めることが報告されています2,3）。しかし、食後低血圧は軽視されていることが多く、失神の原因として意識するようにしましょう4）。食後低血圧の診断食後低血圧は前述の通り食後の血圧の程度を診て判断するわけですが、実際にはどのように評価するのでしょうか？食前に1回、食後2時間内は15分毎に1回の計9回の測定をして評価することとなっていますが、これは大変ですよね5）。そのため、食前に1回、食後75分後に測定を行い、収縮期血圧が10mmHg以上低下するかをまずは確認するのがオススメです（感度82％、特異度91％）6）。まずは疑い、そして簡便な方法でチェックし、疑わしければ詳細な評価を行うとよいでしょう。高齢者、とくに糖尿病、パーキンソン病などの基礎疾患のある方、利尿薬など多数の薬剤を内服している方では頻度が高いため、そのような患者さんでは積極的に疑い評価しましょう。食後低血圧と外傷60歳以上（平均80歳）の高齢者において、食後の収縮期血圧が20mmHg以上低下する方では失神や転倒の頻度が有意に高くなります7）。食後にフッと気を失うだけであればよいですが、それによって外傷を伴い、大腿骨近位部骨折や頭部や頸部の外傷を伴ってしまっては大変です。そのようなことが起こらないために、食後の意識消失を軽視しないようにしましょう。さいごに失神の鑑別として食後低血圧も意識しておきましょう。起立性低血圧との合併も珍しくなく、原因を1つみつけて安心してはいけません。高齢者では常に食事との関連も気にかけてくださいね。1）Son JT, et al. J Clin Nurs. 2015;24:2277-2285.2）Aronow WS, et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42:930-932.3）Vaitkevicius PV, et al. Ann Intern Med. 1991;115:865-870.4）Luciano GL, et al. Am J Med. 2010;123:281.5）Jansen RW, et al. Ann Intern Med. 1995;122:286-295.6）Abbas R, et al. J Frailty Aging. 2018;7:28-33.7）Puisieux F, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55:M535-540.

四百九十七の段　臨床研修マッチング中間公表いきなり冬になってしまったのでしょうか。大阪でも朝夕は寒くなってしまいました。最近の気候はどうなっているんですかね？今回は、先日発表された医師臨床研修マッチングの中間公表の話をしましょう。ご存じのとおり、来春から初期研修を始める医学部6年生たち（以下、受験生）は夏休みに複数の研修病院の採用試験を受けています。そして、自分が希望する病院の順位を医師臨床研修マッチング協議会（以下、マッチング協議会）に登録しなくてはなりません。一方、研修病院のほうも試験の結果を基にして受験生の採用希望順位を作成し、マッチング協議会に登録することになっています。双方の順位を照らし合わせ、受験生と病院の希望順位が高いもの同士からマッチされるという仕組みで、まるで集団お見合いと言えましょう。マッチング協議会のアンケートによると、マッチングの結果について98.6％の受験生が「満足」または「納得」と回答しています。「不満足」という受験生が少ないのは、組み合わせ決定アルゴリズムという合理的なルールで結果が決められるからかもしれません。2023年の場合、10月26日の最終的な結果発表の前の9月29日に中間公表がされて、どの研修病院に1位希望者が多いのかがわかるようになっています。その結果をみて、選考を追加する病院もあり、希望順位登録を変更する受験生もおり、まだまだ予断を許しません。さて、中間公表の結果、関西で第1希望登録参加者数の最も多い市中病院は市立豊中病院でした。12人募集のところに44人が第1希望を出しており、実に3.66倍の競争率です。すごい人気ですね。続いて大阪市立総合医療センター、大阪急性期・総合医療センターと続き、私の勤務する国立病院機構大阪医療センターは第1希望登録者が31人、関西では6位でした。定員が13人なので実質競争倍率は2.38倍ということになります。こういった研修病院の人気の秘密はどうなっているのか、そこが知りたいところ。マッチング協議会が実施した昨年度受験生へのアンケートで、研修先の選択に際して何を重視したかという質問があります。受験生の回答として「指導体制」「給与」「自分の進みたい専門領域と関連がある」など、ありそうなものの中に「実家に近い」というのもありました。「実家に近い」というのは一見してわかりにくい回答ですが、実は「あるある」ですね。というのも関西の高校を卒業して地方の医学部に進み、卒業後は大阪に戻るという人がかなり多いからです。大阪医療センターにも、九州や東北地方の医学部出身でありながら正確な関西弁をしゃべっている人たちが大勢いるのは、そのような実態を反映しているのでしょう。さて、医学生の皆さん。マッチングというのは医師人生最初の2年間を左右する一大行事です。どのような研修病院に行ったとしても学ぶことは沢山あるので、研修医になったらぜひとも頑張ってください。私から1つだけアドバイスさせていただくなら、患者さんというのは医学的な疾患だけでなく、いろいろな社会的問題を抱えているのが現実だということです。そのような社会的問題を「面倒だなあ」と思ってしまうと実りある研修ができません。むしろ、指導医とともに患者さんの社会的問題にも積極的に立ち向かう気持ちを持ってほしいと願っています。最後に1句マッチング　中間公表　阿鼻叫喚

東京都がついに！Unsplashより使用ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンについて懐疑的な見解をいまだにSNSなどで耳にしますが、接種によって子宮頸がんの低減に効果的であることが徐々に認識されてきました。しかし、男性に対するHPVワクチン接種については「さすがにそれはいらんやろ」と思っている方が医療従事者でも数多く見受けられます。海外では男性のHPVワクチン接種率は高く、アメリカでは半数以上の男性が接種しています。HPVワクチンは、日本では9歳以上の女性のみが長らくその対象でしたが、2020年12月に4価HPVワクチンが9歳以上の男性へ適応となり、国内でも男性に対してHPVワクチンが接種できるようになっています。それでもまだまだ接種が少ない状況です。その足かせの1つに、全3回で5～6万円かかる費用的な問題もありました。東京都議会において、小池 百合子知事が「子宮頸がんの主たる原因となるHPVワクチンについて、女性だけでなく男性への接種が進むよう、行政への支援を検討する」という方針を示しました1）。いやー、これは歴史的な一歩です。男性に対するHPVワクチンのメリット男性へHPVワクチンを接種するメリットは、中咽頭がん、肛門がん、陰茎がんといったHPVが関連する悪性腫瘍のリスク低減につながること、尖圭コンジローマなどの性感染症の予防につながること、そして何より将来のパートナーの子宮頸がんのリスクを減らすことができることにあります。この中でも、中咽頭がんは軽視されがちな疾患で、HPV関連悪性腫瘍だけで見ると、子宮頸がんに匹敵する患者数となっています。失われる健康よりも、接種するメリットのほうが大きい疾患であることから、この流れがほかの自治体でも踏襲され、男性のHPVワクチンの助成が進めばよいなあと思っています。そのためには「子宮頸がんワクチン」という呼び方ではなく、「HPVワクチン」という形で啓発していく必要があるのですが、そのあたりの舵取りをうまくやらないと、なかなか接種率は上がらないかもしれません。参考文献・参考サイト1）小池知事 男性の「HPVワクチン」接種 費用補助も含め検討（NHK）