バイノーラルビートとは、人間の耳では聞くことのできない脳に効果のある低い周波数を、特別な方法で聞こえるようにしたものであり、脳波をコントロールし、集中力や睡眠に影響を及ぼすことが期待される。高齢者の睡眠の質改善に対するバイノーラルビートの影響を明らかにするため、台湾・Shu Zen Junior College of Medicine and ManagementのPin-Hsuan Lin氏らは、単盲検ランダム化対照試験を実施した。Geriatrics & Gerontology International誌2024年3月号の報告。　対象は、台湾の長期介護施設に入居している睡眠の質の低下が認められる高齢者64例。対象患者は、14日間のバイノーラルビートミュージック（BBM）介入を行ったBBM群と対照群にランダムに割り付けた。介入期間中、BBM群は、週3回、朝と午後に20分間、BBMを組み込んだTaiwanese Hokkien oldiesをリスニングした。対照群は、BBMを組み込んでいないTaiwanese Hokkien oldiesをリスニングした。アンケートや心拍変動分析により、対象者の睡眠の質、心拍変動、抑うつ症状を評価した。　主な結果は以下のとおり。・介入後、BBM群では、心拍数と正常な洞拍動の心拍数変動平均値の増加、低周波正規化単位と抑うつ症状の重症度の減少とともに、睡眠の質の有意な改善が認められた。・対照群では、睡眠の質に対する影響に一貫性がなかったが、心拍変動の一部の自律神経調節における有意な改善、抑うつ症状重症度の有意な減少が認められた。・BBM群は、対照群と比較し、睡眠の質の有意な向上が認められ、交感神経活動の有意な低下が認められた。　著者らは「睡眠の質が低下している長期介護施設入所の高齢者に対し、非侵襲的なBBM介入を14日間実施することで、睡眠の質や抑うつ症状を改善できる可能性が示唆された」とまとめている。

　従来、糖尿病患者は、大血管障害で亡くなる患者が多かった。最新の『糖尿病診療ガイド 2022-2023』では、糖尿病治療の目標を「健康な人と変わらない人生」と定義し、糖尿病合併症である糖尿病細小血管合併症や動脈硬化性疾患の発症、進展の阻止を治療の柱としている。　では現在、糖尿病患者はどのような原因で亡くなっているのだろうか。糖尿病学会では「アンケート調査による日本人糖尿病の死因に関する研究委員会」（委員長：中村 二郎氏［愛知医科大学医学部 先進糖尿病治療学寄附講座 教授］）を設置し、全国の医療機関にアンケートを行い、死因の調査を行っている。　今回、本委員会による2011～20年の糖尿病患者の死因の調査結果が、日本糖尿病学会誌である「糖尿病」に掲載された。なお、この結果は、2023年に鹿児島で開催された第66回日本糖尿病学会年次学術集会で発表されている。日本人一般に近くなってきた糖尿病患者の死因　本委員会は、1971年から10年ごとの死因の調査を行っており、今回で5回目となる。今回の2011～20年の調査では、1,154施設にアンケートを依頼し、施設全体での死亡症例（糖尿病患者/非糖尿病患者）を収集。208施設より登録された23万3,176症例（糖尿病患者：6万8,555例、非糖尿病患者：16万4,621例）を解析した。　糖尿病患者の死因に関する結果は以下のとおり。・全体では、1位が悪性新生物（38.9％）、2位が感染症（17.0％）、3位が血管障害（10.9％）だった。・男女とも悪性新生物が1位だったが、男性（40.6％）は女性（35.4％）より比率が高かった。血管障害の比率は男性（10.3％）より女性（12.1％）が多く、性差がみられた。・糖尿病性昏睡は全体で0.3％、低血糖性昏睡は全体で0.1％と1％を切っていた。・血管障害の内訳は、脳血管障害は全体で5.2％、虚血性心疾患は全体で3.5％、慢性腎不全は全体で2.3％だった。・悪性新生物の内訳で男性に注目すると、肺がん9.6％、膵がん6.1％、肝臓がん4.6％の順に多かった。膵がんは女性が7.2％と多かった。・感染症では、肺炎が全体で11.4％と感染症全体の3分の2を占めた。・1971～80年の死因に比べ、血管障害（慢性腎不全、虚血性心疾患、脳血管障害）が減少し、悪性新生物と感染症での死亡が増加していた。

　新薬の登場で変化する胃がん薬物療法の国内研究の最新情報が第96回日本胃癌学会総会で報告された。胃がん最新治療（1）～ペムブロリズマブ＋化学療法による進行胃がん1次治療の日本人サブセット　ペムブロリズマブと化学療法の併用は日本人胃・食道胃接合部がんの1次治療においてもグローバルと同様の結果を示した。　切除不能または転移を有するHER2陰性の胃・食道胃接合部腺がん1次治療で良好な結果を示したペムブロリズマブ＋化学療法の第III相KEYNOTE-859試験における日本人サブセットの結果が示された。日本人サブセットは101例で、ペムブロリズマブ＋化学療法群は48例、コントロールとなる化学療法群は53例であった。　追跡期間中央値28.9ヵ月における全生存期間（OS）中央値は、ペムブロリズマブ＋化学療法群16.8ヵ月、化学療法群13.3ヵ月（ハザード比[HR]：0.71、95％信頼区間[CI]：0.44〜1.13）、無増悪生存期間（PFS）中央値はペムブロリズマブ＋化学療法群6.8ヵ月、化学療法群6.7ヵ月（HR：0.82、95％CI：0.49〜1.36）であった。奏効率（ORR）はペムブロリズマブ＋化学療法群54.2％、化学療法群56.6％、奏効期間中央値はペムブロリズマブ＋化学療法群18.4ヵ月、化学療法群5.4ヵ月であった。　Grade3以上の治療関連有害事象（TRAE）はペムブロリズマブ＋化学療法群の41.7％、化学療法群の39.6％に発現した。Grade3以上の免疫介在性有害事象はペムブロリズマブ＋化学療法群の16.7％、化学療法群の3.8％に発現した。胃がん最新治療（2）～日本人MSI-H胃がんに対するニボルマブ＋イピリムマブの1次治療　切除不能進行再発のマイクロサテライト不安定性の高い（MSI-H）胃がんの1次治療としてのニボルマブ＋イピリムマブの有効性と安全性を評価するNO LIMIT試験（WJOG13320G/CA209-7w7）の結果が発表された。　NO LIMIT試験は医師主導の第II相試験で、全国75施設935例の切除不能かつ化学療法未治療の胃がんからMSI-Hをスクリーニングし、ニボルマブ＋イピリムマブの介入を行った。主要評価項目は盲検下独立中央判定（BICR）によるORRで、推定値を35～65％とした。　MSI-H陽性の割合は5.6％であった。対象は2022年8月29日までに試験に登録された29例。　BICR評価の確定ORRは62.1％（CRは10.3％）で主要評価項目を達成した。病勢コントロール率（DCR）は79.3％であった。Waterfallプロットでは深い奏効が示された。PFS中央値は13.8ヵ月、OS中央値は未達で12ヵ月OS率は80％であった。　Grade3以上のTRAEは41.3％で、安全性プロファイルは既報どおりであった。胃がん最新治療（3）～RINDBerG試験の進行胃がんにおけるラムシルマブのbeyond PD療法　進行胃がんにおいて血管新生阻害薬の継続療法を評価した第III相RINDBerG試験の結果が発表された。ラムシルマブのbeyond PD療法は主要評価項目であるOSを達成できなかった。　血管新生阻害薬のPD後の継続は、さまざまながんで有効性が報告されている。胃がんでもRAINFALL試験の事後解析で2次治療としてのラムシルマブのPD後投与が良好なOSに関連していると報告されている　RINDBerG試験の対象はラムシルマブおよび化学療法抵抗性で既治療の切除不能胃・食道胃接合部腺がん。登録患者はラムシルマブ＋イリノテカン（RAM＋IRI）群とイリノテカン単剤（IRI）群に割り付けられた。主要評価項目はOS、副次評価項目はPFS、ORR、安全性などであった。　OS中央値はRAM＋IRI群9.4ヵ月、IRI群8.5ヵ月で、調整HRは0.91、p値は0.37と主要評価項目は未達であった。PFS中央値はRAM＋IRI群3.8ヵ月、IRI群2.8ヵ月で、HRは0.72、p値は0.001とRAM＋IRI群で有意に優れていた。ORRはRAM＋IRI群22.2％、IRI群15.0％であった。DCRはそれぞれ65.6％と52.7％で、オッズ比は1.71、p値は0.02とRAM＋IRI群で有意に優れていた。　主な有害事象としては、両群とも好中球減少、白血球減少、食欲不振、倦怠感などが多くみられた。RAM＋IRI群の26例、IRI群の32例が毒性中止となっている。

　本試験（FIRSTMAPPP試験）以前に、転移のある褐色細胞腫および傍神経節腫（パラガングリオーマ）患者を対象とした無作為化対照比較試験は行われていないという。フランス・パリ・サクレー大学のEric Baudin氏らが、この腫瘍の治療において、プラセボと比較してスニチニブ（VEGFR、PDGFR、RETを標的とする受容体チロシンキナーゼ阻害薬）は、1年無増悪生存率を有意に改善し安全性に差はないことを示した。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2024年2月22日号で報告された。欧州4ヵ国のプラセボ対照無作為化第II相試験　FIRSTMAPPP試験は、欧州4ヵ国（フランス、ドイツ、イタリア、オランダ）の14施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照第II相試験であり、2011年12月～2019年1月に、年齢18歳以上、散発性または遺伝性の転移を有する進行性褐色細胞腫およびパラガングリオーマの患者78例（年齢中央値54歳、男性59％）を登録した（フランス保健省などの助成を受けた）。　これらの患者を、スニチニブ（37.5mg/日、39例）またはプラセボ（39例）を経口投与する群に無作為に割り付けた。プラセボ群からスニチニブ群へのクロスオーバーは許容した。　主要評価項目は、中央判定による12ヵ月の時点での無増悪生存患者の割合とし、Simon two-step designに基づき解析を行った。69％で前治療、1年無増悪生存率は36％　78例中25例（32％）が生殖細胞系SDHx遺伝子変異を有しており、54例（69％）は前治療を受けていた。　12ヵ月の時点での無増悪生存は、プラセボ群が39例中7例（19％、90％信頼区間[CI]：11～31）であったのに対し、スニチニブ群は39例中14例（36％、23～50）であり、スニチニブ群の有効性に関する仮説の妥当性が確証された。　また、無増悪生存期間中央値は、スニチニブ群8.9ヵ月、プラセボ群3.6ヵ月、全生存期間中央値はそれぞれ26.1ヵ月および49.5ヵ月、奏効率は36.1％および8.3％（両群とも完全奏効例はなく、すべて部分奏効例）であり、スニチニブ群の奏効期間中央値は12.2ヵ月だった。有害事象の多くはGrade1/2　両群とも有害事象の多くはGrade1または2であった。最も頻度の高いGrade3または4の有害事象は、無力症（スニチニブ群7例［18％］、プラセボ群1例［3％］）、高血圧（5例［13％］、4例［10％］）、背部痛/骨痛（1例［3％］、3例［8％］）だった。　スニチニブ群で3例（呼吸不全、筋萎縮性側索硬化症、直腸出血）が死亡し、直腸出血の1例は試験薬関連死と考えられた。プラセボ群では2例（誤嚥性肺炎、敗血症性ショック）が死亡した。　著者は、「この希少がんの初めての無作為化試験は、本症における抗腫瘍効果に関して、最も高い水準のエビデンスを持つ治療選択肢としてスニチニブの使用を支持するものである」と結論し、「スニチニブは、今後、他のすべての治療選択肢と比較すべき標準的な全身療法としての役割を果たす可能性がある」と指摘している。

　欧米人は各種疾病、合併症のリスク層別化がうまい。抗凝固薬は確実に重篤な出血合併症リスクを増加させるので、メリットの明確な症例に限局して使用することには価値がある。　私は、本研究のThrombosis Risk Prediction for Patients with Cast Immobilisation （TRiP）スコアを知らなかった。私同様知らないヒトはhttps://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100270を読むとよい。臨床的に比較的簡便に血栓リスクの層別化が可能である。本研究では、急性期を過ぎたのちに、low risk群（TRiP（cast）スコア＜7）には抗凝固薬療法を施行せず、high risk群に抗凝固薬療法を施行した。　静脈血栓症の世界の標準治療は、低分子ヘパリン自己皮下注射である。手技としては、それなりにうっとうしい。low riskであれば、抗凝固療法の継続が不要であることを示した本試験には、一定の意味がある。高価な薬剤が増え続ける現在、薬剤を使用するよりも、使用しない推奨のできる臨床研究は価値がある。

2024年度の調剤報酬改定の内容が確定しました。これまでの改定は華々しく何かがスタートしたりしましたが、あまり浮足立った感じはなく、しっかりと地に足が着いた改定のように感じます。今回は2024年度の調剤報酬改定によって新設や変更となった加算を紹介します。「調剤後薬剤管理指導料」が加算→指導料に変更薬学管理料の「調剤後薬剤管理指導加算」が廃止され、「調剤後薬剤管理指導料」が新設されます。2020年度改定で新設された調剤後薬剤管理指導加算は、薬剤を服用中の患者に対する薬剤師のフォローアップを評価する目的で新設された点数でした。その基本的な考え方は受け継がれつつ加算から指導料へ変更されたということは、これらの指導が評価されて格上げされたと考えてよいでしょう。調剤後薬剤管理指導加算の対象となっていた糖尿病薬の範囲はインスリンとSU薬でしたが、「糖尿病用剤」に拡大され、また対象患者に慢性心不全患者が追加されました。調剤後薬剤管理指導加算では、かかりつけ薬剤師管理指導料の算定患者では算定できませんでしたが、調剤後薬剤管理指導料では算定患者に対してフォローアップを実施した場合でも算定ができるようになります。加算から指導料になっても60点という点数に変更はありません。しかし、この調剤後のフォローアップが踏襲され、しかも対象が広がったということは、これを積極的に取り組んでいる薬局が評価されたということでとてもうれしいです。調剤後薬剤管理指導料を算定できる薬局は、地域支援体制加算を算定可能として届出をしている薬局です。ベースが地域支援体制加算というのは、今後も基本要件になってくる可能性は高いでしょう。「在宅移行初期管理料」が新設在宅訪問を開始する際には、あらかじめ患者さん宅やケアマネジャーさんを訪問してさまざまな確認をすると思いますが、その加算や指導料はとくにありませんでした。今回、患者さんが病院から退院するときなど、在宅医療に移行する際の薬学管理に対する評価として、新たに「在宅移行初期管理料」が導入されます。退院直後などに薬局薬剤師が患者宅を訪問し、服薬状況の確認や薬剤の管理などの必要な指導を実施した場合に、1回に限り230点を算定できます。1回だけの算定とはいえ230点は大きいですし、その1回を確実に意味のあるものにしようという気合と責任が芽生えますよね。ただし、認知症や精神疾患、小児、末期がんなど条件を満たす患者さんのうち、とくに重点的な服薬支援を行う必要性があると判断された場合に限る、とされているので、対象となる患者さんの注意が必要です。私は、日々患者さんのために頑張っている薬局や薬剤師が報われてほしいと思ってこのコラムを書いていますが、今回の改定内容を読み込めば読み込むほど、薬局がどんどん増え、薬剤師は稼げると言われた時代は過ぎ去り、地域医療のために実績を上げている薬局や薬剤師が生き残る時代に突入したのだなという実感がします。今回新設・変更された項目に対する取り組みや実績が今後の報酬改定で評価されればよいなと思います。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行が始まってから、コロナと認知症との関係という新たなテーマが生まれた。まず予防には3密だと喧伝された。その結果、孤独化する高齢者が増えたので、認知症の発症が増加しているという報告が相次いだ。つまり孤独という認知症の危険因子を、コロナが一気に後押ししたという考え方である。そうだろうなとは思いつつ、このエビデンスは乏しかった。それから次第に前向きの疫学研究から、コロナ罹患と認知症発症との関係を報告するものが出てきた。そして最近では、こうしたもののレビューも報告されるようになり、なるほど、こういうことかとポイントが見えてきた。そこで今回は、認知症発症の危険因子としてのコロナ罹患を中心にまとめてみたい。スペイン風邪と認知症の関連は？まず人畜共通感染症による第１のパンデミックとされる「スペイン風邪（Spanish Flu）」を連想した。というのは、コロナはスペイン風邪をしのぐ人畜共通感染症によるパンデミックをもたらしたからだ。スペイン風邪の原因は、トリインフルエンザウイルスとヒトインフルエンザウイルスの遺伝子が混ざり合った新型のウイルス（Influenza A virus subtype H1N1の亜系）だと考えられている。そこで1918年の第1次世界大戦当時に世界的に流行したこのスペイン風邪の認知症への影響はどうだったのかと調べてみた。説得力の強いものに、デンマークで1918年当時妊娠中の母親の胎内にあったヒトに注目し、対象とコントロールで合計28万人余りのデータを用いた研究がある1）。ここでは、該当者が62～92歳に達した期間において、あらゆる認知症性疾患についての発症に注目し、その相対危険度を調査している。その結果、スペイン風邪罹患と認知症発症の間には有意な関係はなかったとされる。この報告のように、どうも積極的に両者の関係を指摘する報告は乏しいようだ。コロナと認知症、追跡期間が長いほど発症率が上昇？さてコロナについて成された近年の報告のレビューが注目された2）。多くの研究結果からは、コロナに罹患することでアルツハイマー病を含むすべての認知症の発症率はおよそ2倍と考えられている。実際、これまでの報告の多くは、60歳以上のヒトにおいては、コロナに罹患することで、亜急性期、慢性期の認知症発症は確かに高まりそうだと報告している。もっとも、コロナ罹患による認知症発症への影響力は、他の呼吸器系のインフルエンザ感染や細菌感染と大差がないとの結論になっている。一方で興味深いのは、追跡期間の違いによる認知症の発症率の相違である。すなわち発症から3ヵ月間もしくは6ヵ月間追跡した研究に比べて、1年間追跡した研究では認知症の発症率が高くなっているのである。このことは、コロナによる認知症の発症は、罹患ののち長期間にわたって続くことを示唆している。また疫学から、なぜコロナが認知症とくにアルツハイマー病に関連するかについてのレビューも興味深い3）。まずコロナへの罹患しやすさについては、加齢が最大にして唯一の危険因子だとされる。そしてその背景として高血圧、糖尿病、心疾患など、いわゆる生活習慣病が考えられている。またこうした要因が、回復を遅くすることも事実である。さらに、最初に述べたような孤独化と普通の生活に戻れないことが高齢者においてうつ病や不安を生じる間接的な要因になることも関係しているだろうとされる。ところで、すでに認知症であった人が、パンデミックによって社会的な交流がなくなったり、ケアが手薄になったりしたことで死亡率が高まった可能性もあることが述べられている。実際、パンデミック時代になってから、コロナ感染の有無にかかわらず、認知症者の死亡率が25％も高まったことを報告したメタアナリシスもある4）。認知症発症の原因として注目される炎症こうしたコロナによる認知機能の低下や認知症発症の原因として最も注目されるのは炎症、とくにこれに関わるサイトカインであろう。このサイトカインとは、ある細胞から他の細胞に情報伝達するための物質である。その中でも有名なのは、インターフェロンやインターロイキンだろう。感染量が多くなるほど、サイトカインも大量に放出されるが、それが著しい場合はサイトカインストーム（免疫暴走）と呼ばれる。サイトカインストームが起こることで大脳組織の炎症が生じる結果、認知機能に障害が生じる。なお近年では、アルツハイマー病の病因仮説として、脳の炎症説は主流の1つとなっている。また別の説として、新型コロナウイルスは、微小血管に障害をもたらし、肺の組織を障害することによって、大脳への酸素の流れに支障を来すことに注目するものがある。さらには、新型コロナウイルスとアミロイドやタウとの関係にも注目するもの、あるいはアルツハイマー病の危険因子とされるAPOE4を介して発症に関係するという考えなどもある。いずれにせよ現時点において新型コロナウイルスと認知症の発症との関係について確立しているわけではない。今後の長期的なフォローアップにより、少しずつ解明が進んでいくと思われる。参考1）Cocoros NM, et al. In utero exposure to the 1918 pandemic influenza in Denmark and risk of dementia. Influenza Other Respir Viruses. 2018;12:314-318.2）Sidharthan C. COVID-19 linked to higher dementia risk in older adults, study finds. News-Medical.Net. 2024 Feb 9.3）Axenhus M, et al. Exploring the Impact of Coronavirus Disease 2019 on Dementia: A Review. touchREVIEWS in Neurology. 2023 Mar 24.4）Axenhus M, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on mortality in people with dementia without COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2022;22:878.

第121回　英語で「いずれにしても」は？《例文1》医師Regardless of the results, you can go home today.（検査結果とは関係なく、今日退院できますよ）患者Okay. That sounds great!（良かったです！）《例文2》患者Regardless of my wish, please do whatever needs to be done.（私の希望にかかわらず、必要なことをしてください）医師I will certainly do.（わかりました）《解説》“regardless of”、この表現はあらゆる場面で非常に役に立ちます。例文に示したように、“regardless”、または“regardless of～”として「いずれにしても」や「～に関係なく」という意味で使われます。医療現場では、さまざまな要素が絡み合って物事が決定されます。その中でそういった要素に影響されることなく、意思決定をする場面があります。そのような場合にこの“regardless”を用いて決定事項を強調して伝えることができます。“R”と“L”が混じっているので発音は要注意です。初めは使うのがやや難しいかもしれませんが、ぜひ、ものにしてください。講師紹介

予測ツール、吹田スコアから久山町スコアに変更した理由は？Q7吹田スコアから久山町スコアに変更となったのはなぜですか？

コロナ感染で自己免疫性リウマチ性疾患が生じ易くなる日本と韓国のそれぞれ1,200万例強と1,000万例強のデータを使った試験で、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と自己免疫性炎症性リウマチ性疾患（AIRD）のリスク上昇が関連しました1,2）。自己抗原の許容が損なわれて生じる慢性の全身性筋骨格系炎症疾患一揃いがAIRDに属します3）。具体的には、関節リウマチ（RA）、強直性脊椎炎（AS）、全身性エリテマトーデス（SLE）、全身性硬化症（SSc）、シェーグレン症候群、特発性炎症性筋炎、全身性血管炎がAIRDに含まれます。COVID-19患者がAIRDに含まれるそれら自己免疫疾患をどうやらより生じ易いことが先立ついくつかの試験で示唆されています。それらの試験はいずれも新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染者と非感染者の比較に限られ、インフルエンザなどの他のウイルス感染ではどうかは調べられていません。また、COVID-19後の長期の合併症の予防に寄与しうるワクチン接種などの影響の検討もなされていません。今回新たに発表された試験では、COVID-19後のAIRD発生率が非感染者に加えてインフルエンザ感染者とも比較されました。COVID-19後のAIRD発生率上昇がもし認められたとして、それがCOVID-19に限ったことなのか呼吸器のウイルス感染症で一般的なことなのかをインフルエンザとの比較により推し量ることができるからです。また、COVID-19ワクチンにSARS-CoV-2感染後のAIRD予防効果があるかどうかも調べられました。試験ではCOVID-19かインフルエンザの患者のそれらの診断から12ヵ月までの経過とそれらのどちらも感染していない人（非感染者）の経過を追いました。その結果、先立つ試験と同様にCOVID-19患者は非感染者に比べてAIRDをより被っていました。また、COVID-19患者のAIRD発生率はインフルエンザ患者より高いことも示されました。韓国と日本のCOVID-19患者のAIRD発生リスクは非感染者をそれぞれ25％と79％上回りました。また、インフルエンザ患者との比較ではCOVID-19患者のAIRD発生率がそれぞれ30％と14％高いという結果となっています。軽症のCOVID-19患者ではワクチン接種とAIRD発生率低下の関連が認められましたが、中等症～重症のCOVID-19患者ではワクチン接種のAIRD抑制効果は認められませんでした。また、より重症のCOVID-19患者ほどAIRDをより被っていました。COVID-19を経た患者、とくに重症だった患者の診察ではAIRDの発生に注意する必要があると著者は言っています。参考1）Kim MS, et al. Ann Intern Med. 2024 Mar 5. [Epub ahead of print]2）COVID-19 associated with increased risk for autoimmune inflammatory rheumatic diseases up to a year after infection / Eurekalert3）Kim H, et al. Semin Arthritis Rheum. 2020;50:526-533.

　カペシタビンは、乳がんや消化管がんの治療に用いられるが、頻度の高い副作用の1つに手足症候群があり、減量が必要となることがある。ソラフェニブによる手足症候群の予防には尿素クリームが有用とされているが、カペシタビンによる手足症候群の予防への有用性は明らかになっていない。また、セレコキシブは手足症候群の予防効果があるが長期連用には副作用の懸念が存在する。そこで、全インド医科大学のAkhil Santhosh氏らが、外用ジクロフェナクの手足症候群予防効果を検証する第III相無作為化比較試験を実施した。その結果、外用ジクロフェナクはプラセボと比較して、カペシタビンによる手足症候群を有意に抑制することが示された。本研究結果は、Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2024年2月27日号で報告された。カペシタビンによる副作用の1つ、手足症候群はジクロフェナク群で有意に低率　本研究は、カペシタビンを用いた治療を受ける乳がんまたは消化管がん患者264例を対象とした。対象患者をジクロフェナク群（1％ジクロフェナクNaゲル1gを1日2回、131例）、プラセボ群（133例）に1対1の割合で無作為に割り付け、12週間または手足症候群の発現まで塗布した。主要評価項目はGrade2/3の手足症候群の発現率、副次評価項目は全Gradeの手足症候群の発現率、手足症候群によりカペシタビンの減量に至った患者の割合などであった。　カペシタビンによる手足症候群への外用ジクロフェナクの予防効果を検証した主な結果は以下のとおり。・Grade2/3の手足症候群はプラセボ群で15.0％に発現したのに対し、ジクロフェナク群では3.8％と有意に低率であった（絶対リスク差：11.2％、95％信頼区間[CI]：4.3～18.1、p＝0.003）。・全Gradeの手足症候群はプラセボ群で18.1％に発現したのに対し、ジクロフェナク群では6.1％と有意に低率であった（絶対リスク差：11.9％、95％CI：4.1～19.6、p＝0.002）。・手足症候群によりカペシタビンの減量に至った患者の割合はプラセボ群13.5％に対し、ジクロフェナク群では3.8％と低率であった（絶対リスク差：9.7％、95％CI：3.0～16.4、p＝0.005）。

　統合失調症における幻聴は、中脳辺縁系皮質回路の機能不全と関連しているといわれており、とくに正常ではない顕著および内部の言語性リソースモニタリング処理中に見られる。しかし、統合失調症における幻聴の病態生理学に相互に関与する領域間の情報の流れについては、不明であった。中国・鄭州大学のJingli Chen氏らは、統合失調症の幻聴に関連する報酬ネットワークの異常を明らかにするため、検討を行った。Journal of Psychiatric Research誌2024年3月号の報告。　幻聴を伴う薬物療法未治療の初発統合失調症患者（AVH群）86例、幻聴のない統合失調症患者（NAVH群）93例、マッチした健康対照者（NC群）88例を対象に安静時の磁気共鳴機能画像法（fMRI）を用いて、報酬ネットワークの8つの重要なハブ間の接続を定量化するため、本研究を実施した。定量化には、spectral dynamic causal modeling（DCM）を用いた。各群の関連係数、群間差、画像と症状との相関分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・AVH群では、NAVH群と比較し、右腹側線条体から腹側被蓋野への有効接続が弱いことが、DCMより明らかとなった。・AVH群は、NC群と比較し、左前頭から右腹側線条体、右腹側線条体から前帯状皮質、腹側被蓋野から後帯状皮質への有効接続が強かった。・相関分析では、右前頭から前帯状皮質への有効接続と各群のPNASSのポジティブサブスコア、P1サブスコア、P3サブスコアとの負の相関が認められた。　著者らは「本発見は、AVHに関連する報酬ネットワーク間の神経因果的相互作用の異常が認められることを示唆しており、AVHの潜在的な神経生物学的メカニズムに対する理解を促進させる」とし、「とくに、ドパミン依存性の顕著な特性、トップダウンモニタリング機能の低下、前帯状皮質への興奮神経の強化による代償作用は、統合失調症におけるAVHのin vivoに基づく治療標的の証拠を示唆している可能性がある」としている。

　学会の情報発信はどうあるべきか？ 第21回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2024）ではSNSを使った学会の広報活動をどう広めていくかをテーマにシンポジウムが行われた。　本シンポジウムは昨年4月にJSMO広報渉外委員会の下部組織として「SNSワーキンググループ（SNS-WG）」が発足したことを契機として企画された。SNS-WGは立候補制で、現在専攻医からがん薬物療法専門医まで幅広い世代の会員14人が参加し、1）JSMO会員のSNS利用を活発にするための環境整備、2）医学生・研修医や一般市民に向けた腫瘍内科・JSMOの認知度向上、3）JSMOの国際化を主な目的として活動している。　今回のシンポジウムはメンバーからの報告のほか、国内でもっとも活発にSNSを使っている学会の1つである日本循環器学会から、活動の中心的メンバーである国際医療福祉大学大学院医学研究科 循環器内科の岸 拓弥氏が招かれ、講演を行った。本シンポジウムでは特例的に公演中のスライド撮影、SNSへの投稿を自由とし、活発なディスカッションの一助とする取り組みも行われた。演題1）「JSMO SNS 元年」名古屋医療センターの山口 祐平氏（SNS-WGメンバー）――海外学会を見ると、米国臨床腫瘍学会（ASCO）のXのフォロワーは14万5,000人、欧州臨床腫瘍学会（ESMO）は7万4,000人。対してJSMOは3,300人余りと大きな差がある（2024年2月時点）。しかし、学会からの公式な発信をするためには、きちんとした体制づくりが前提となる。日本循環器学会の活動も参照し、まずはJSMOとしてSNS利用の5原則と運用ポリシーを明文化し、公開した。今後も学術集会での情報共有や盛り上げ、学会のスライド投稿自由化への環境づくり、医学生向け腫瘍内科セミナーの企画・運営などを行っていく予定だ。演題2）「SNSをキッカケに広がるアカデミアの世界」東京都立駒込病院 呼吸器内科、国立がんセンター東病院 呼吸器内科の上原 悠治氏（SNS-WGメンバー）――海外の学会はSNSをどう活用しているのか。ESMO2023を例にして紹介する。SNS活動を盛り上げるための20～30代の若手医師をアンバサダーとして選出し、戦略的な発信を行っている。聴衆によって発表スライドが即時にSNSに投稿され、コメント欄でディスカッションが行われたり、治療選択を投票で呼びかけたりするなどで新たな盛り上がりを見せている。なぜここまで学会がSNSを盛り上げるのか。考えるに1）学会の国際化、2）現地に参加できない人のため、3）患者のため、4）若手のため、といった側面があるのではないか。　個人的側面とがん領域に限ってSNS活用の利点を考えてみると、1）最新情報のアップデート、2）自分の研究の認知度向上、3）新たなコネクションの形成、4）患者・市民参画の促進、5）若手のリクルート活動などにあると考えている。どれも自分自身の経験から実感していることで、とくにSNSを使って希少がんの患者さん同士がつながる例などを見ると、SNSのメリットを強く感じる。演題3）「日本循環器学会公式X @JCIRC_IPRとYouTubeの5年間の活動で見えてきた学会公式SNSの光と闇」国際医療福祉大学大学院医学研究科 循環器内科の岸 拓弥氏（ゲスト講演）――日本循環器学会（JCS）は公式でSNSの活用を比較的早い段階で始め、うまくいっているほうだと考えている。ただ、他学会を見るとフォロワー数が伸び悩んだり、炎上してアカウントを停止したり、難しい面もあるようだ。　JCSがSNSを使った取り組みを本格的にはじめたのは2018年前後。しかし、Twitter（当時）の公式アカウントのフォロワー数はわずか8人、投稿もほぼないような状態。学会の上層部からは「SNSなんて若者のおもちゃ」「炎上したらどうする」と散々な言われようだった。そこで、1）学会公式として真面目に取り組む、2）学会のブランディングを行う、3）SNS利用に慣れた会員でチームを結成して取り組む、4）学術集会を盛り上げることを目的とする、5）学会公式ジャーナルを広報する、6）YouTubeで教育・啓発動画を公開して拡散する、という点を確約したうえで進めた。　活動スタート当初に行ったのが、学術集会上でSNSを使って取り組むべきことを論文にまとめ、学会誌に投稿したことだ1）。論文として掲載されることで、やらざるを得ない状況にチームや周囲を追い込んだ。さらに国内の医学系学会として初めて、公式のTwitterの利用指針を定めて公開した。1）プライバシー保護、2）第三者の権利尊重、3）透明性の担保、4）技術利用に対する責任、5）関連法令の遵守を5原則とし、さらに「学会を代表する立場として、学術的なツイートする」「批判的なツイートはしない」などの細かい利用原則も定めた。そこまで準備を固めたうえで、2019年の学術集会に臨んだ。　学術集会では前述の原則に加え、「演者許可が得られたスライドだけ」「公式サポーターが撮影」「決められたハッシュタグを付けて投稿」などのルールをつくり、運用した。終了後はツイート数の集計や分析、影響力のあるアカウントを特定するクラスター解析を行い、次回以降の学術集会の座長や演者の選定の参考にする、反響あるツイートの分析を行うなどして、翌年以降の活動をブラッシュアップしている。こうした取り組みは都度論文にまとめて発表しており、学会として公式に取り組むうえでは、分析や成果の論文化も欠かせない活動だと考えている。こうした分析から「SNSに投稿した論文はその後の引用数が増える」といった傾向も見えてきたため、アクセプトされた論文をAbstractの図解を付けたうえでジャーナル公式のアカウントで発信する、という取り組みも始めた。　現在、JCS公式アカウントのフォロワー数は2万人弱。海外学会とは会員数もSNSの使い方も異なるので、数だけの比較はあまり意味がないと考えている。フォロワー数よりも投稿を見た人がなんらかの反応をしてくれる「エンゲージメント率」を重視している。　学会や医療機関単位で、組織の上層部が気軽に「情報発信や若手リクルートのためにSNSをはじめよう」と若手に依頼するケースがあると聞くが、それは危険だ。組織として公式に取り組む以上、自分たちの存在意義（コアバリュー）を明確にしたうえで、「誰に、何を伝えたいのか。その結果、何をどうしたいのか」を明確にし、数値目標を設定し、SNSに慣れた人がチームをつくってスタートする必要があるだろう。JCS公式の場合、やるべきことは「医療者向けに医療情報を発信すること」であり、目標（KPI）は「ガイドラインのダウンロード数」に設定している。批判的なコメントは必ず来るのでそうしたものはやり過ごし、優しい気持ちで真面目に継続していけば、必ず成果につながるはずだ。　3つの講演終了後は、岸氏とSNS-WGのメンバーがSNSを使うメリットや注意点などについて意見を出し合った。JSMO2024　委員会企画 2　SNS-WGシンポジウムオンデマンド配信中（3/31まで。JSMO2024への参加登録要）https://www.micenavi.jp/jsmo2024/

　超高齢社会では、いかに健康を保ちつつ日常生活を送るかが模索されている。とくに「脚」は、歩行という運動器の中でも重要な部位である。日本フットケア・足病医学会は、この脚を守るための下肢動脈疾患（LEAD）・フレイル研究募集についてメディア向けにセミナーを開催した。　セミナーでは、研究概要のほか、同学会の活動概要、LEADをはじめとする脚の動脈硬化の診療、LEAD・フレイル研究募集について説明が行われた。あまり社会に知られていないLEADの病態と患者数　はじめに同学会理事長の寺師 浩人氏（神戸大学大学院医学研究科形成外科学 教授）が、「日本フットケア・足病医学会として歩行を守る意義」をテーマに、わが国のLEADの発生状況やLEADが起こすさまざまな弊害、学会が行っている活動を説明した。　高齢化の中、政府は病床数の削減に動いている。その一方で、わが国のLEAD患者は約400万例（うち症候性が100万例）と推定され、この数字は増加中である。また、LEADには透析患者の15～23％が罹患しているとされ、糖尿病を併存しているケースも多いとされている。　通常、脚の創傷は入院となっても、外来などで適切なフットウェアと歩行・生活指導を受けると治癒する。また、脚はADLとも密接に関係し、切断レベル、年齢、神戸分類の要素で複雑に変化する。一例として、高齢者では、脚の大切断後の歩行機能は著明に低下することが知られる一方、小切断後では歩行機能を維持できることが知られている。これは、LEADがなければ創傷治癒後歩行ができることを意味し、LEADが次第に歩行機能を奪っていくという。　最後に学会について触れ、「日本フットケア学会」と「日本下肢救済・足病学会」は2019年に合併し、新たに「日本フットケア・足病医学会」として発足したことを紹介した。足病医学、装具士・整形靴の研究、保険診療要望などのほか橋渡し研究として臨床に即した基礎研究を推進することを目的に活動を行っているという。今後は、さまざまな研究について支援をお願いしたいと語り、説明を終えた。生命予後に関連するLEAD　「LEADとは？ 脚の動脈硬化の話」をテーマに東 信良氏（旭川医科大学外科学講座血管・呼吸・腫瘍病態外科学分野 教授）が、LEADの病態についてレクチャーを行った。　はじめに脚の解剖図を示し、動脈網を説明後、脚の動脈疾患があまり知られていないことに警鐘を鳴らした。　脚が動脈硬化になりやすい人としては、「高齢、糖尿病、高血圧、腎機能障害」が主なリスク因子として挙げられる。わが国の発症頻度をみると60歳以上で1～3％、70歳以上では2～5％、とくに65歳以上で糖尿病を発症している人では12.7％、腎不全透析患者では10～20％の頻度でみられると報告され1）、今後の高齢化に伴い患者数はさらに増加すると予想されている。　脚の動脈（側副血行路）の流れが悪くなると、歩行時の筋肉痛や組織の維持に問題が生じる。診断では下肢の脈の触診や足首の動脈圧の測定で判断され、フォンテイン分類（I：無症状、II：間歇性跛行、III：安静時痛、IV：潰瘍・壊死）で4つのステージに分けられる。とくに足関節上腕血圧比（ABI）が1.00以下は要注意とされる。　治療は先述のステージごとに異なり、各ステージ共通では背景リスクの管理が必要となるほか、症例によっては間歇性跛行から血行再建治療が行われる。血行再建治療には、血管内治療（カテーテル治療）、内膜摘除・形成術、バイパス術などが行われる。2017年の学会の調査によれば、血行再建治療数は全体で4万9,833例がおもに循環器内科で実施され、治療方法別では血管内治療が1番多く実施されている。　また、治療後のゴールについて、運動器を中心に歩行改善、歩行器機能回復や救肢が目的とされる。ただ、LEAD患者の生命予後については、救肢できてもステージIII/IVの患者は予後不良であり、とくに術後、歩行機能が回復できないと生命予後が不良になるという研究報告がある2）。さらに近年の研究では、サルコペニアとの関連も研究され、筋肉量の低下が生命予後に影響することもわかってきた3)。そのためフレイルリスクを予防すれば予後改善に期待がもてるという。　今後の課題としては、無症候LEAD患者数や患者像の把握が進んでいないこと、こうした患者の予後やQOLの実態がつかめていないことから重症化予防のためにも、LEAD・フレイル研究が必要とレクチャーを終えた。LEAD・フレイル研究に協力を　次に「LEAD・フレイル研究の概要、現在の応募状況、お問い合わせ方法など」について、河辺 信秀氏（東都大学幕張ヒューマンケア学部理学療法学科 教授）が説明を行った。この研究は、「日本人のABI値異常を呈する症例のフレイル発症率および身体機能低下への影響、LEAD重症化への影響探索」を主たる目的に実施される。　研究デザインは、前向きコホートとして開始時測定から5年を上限に各年で測定を行う。主な測定項目は、身体測定、ABI、心電図、胸部X線、血液、神経伝導検査、下肢歩行機能検査、フレイル測定などで2～3日をかけて実施される。【取り込み基準】・ABIが1.0未満・参加につき文書で同意を得られた者・同意取得時連例が50歳以上90歳未満の者【除外基準】・下肢切断の既往のある者・下肢慢性創傷が存在、または既往のある者・下肢血行再建術を受けた既往のある者　など　被験者は640例で、対象600例とコントロール40例に分けて実施され、2023年11月時点での参加者は316例となっている。　研究実施施設は、医療社団法人恵智会（東京都渋谷区）となり、参加者は施設まで赴き、検査を受けることになる。研究に参加を希望する人は受付サイトなどへアクセスしていただきたいと説明を終えた。　なお、本研究は学会が主体となり、国などから補助を受けない独自研究となるという。■参考サイト日本フットケア・足病医学会LEAD・フレイル研究　医療者向けLEAD・フレイル研究　患者さん向けはこちら

　閉塞性肥大型心筋症におけるfirst-in-classの選択的心筋ミオシン阻害薬mavacamtenは、2022年に米国において、ニューヨーク心臓協会（NYHA）心機能分類II/III度の症候性閉塞性肥大型心筋症（HOCM）の運動耐容能および症状改善の適応で承認されている。今回、北岡 裕章氏（高知大学医学部老年病・循環器内科学 教授）が3月8～10日に開催された第88回日本循環器学会学術集会のLate Breaking Clinical Trials 2において、日本人の症候性肥大型心筋症（HCM）患者を対象にmavacamtenの有効性、安全性などを調査した第III相非盲検単群試験HORIZON-HCM（NCT05414175）の結果を報告した。　本研究は、日本人の症候性HOCM患者を対象にmavacamtenを30週間投与したときの有効性、安全性および忍容性、ならびにmavacamtenの長期的影響を評価すること目的に実施された。適格患者は、NYHA心機能分類II/III、左室駆出率（LVEF）≧60％、安静時または誘発時の左室流出路（LVOT）最大圧較差50mmHg以上を有する18歳以上の成人であった。主な除外基準は、スクリーニング前6ヵ月以内の侵襲的中隔縮小治療（外科的筋切除術または経皮的alcohol septal ablation［ASA］）の既往あるいは予定を有する、閉塞性HCMに似た心肥大を引き起こす既知の浸潤性または蓄積性障害を有するなど。患者介入方法はmavacamtenを 2.5mgで治療を開始し、ドプラ心エコー法に基づいて、6週目（1mg、2.5mg）、8週目（1mg、2.5mg、5mg）、14週目（1mg、2.5mg、5mg、10mg）、20週目（1mg、2.5mg、5mg、10mg、15mg）と、各タイミングでいずれかの用量を1日1回経口投与した。主要評価項目はベースラインから30週目までの運動負荷後のLVOT最大圧較差の変化量。副次評価項目は、ベースラインから30週目までカンザスシティ心筋症質問票臨床サマリースコア（KCCQ-CSS）の変化量など。　主な結果は以下のとおり。・全38例のうち、30週の投与が可能であった36例を解析した。・1次分析は、全参加者の第30週目の来院完了または第30週より前に治療を終了したときに行われた。・参加者の内訳として、平均年齢±SDは64.8±10.95歳、女性25例（65.8％）であった。NYHA機能分類はクラスIIが33例（86.8％）でクラスIIIが5例（13.2％）、KCCQ-CSSの平均±SDは79.1±20.8ポイント、NT-proBNP±SDは1,029.0±525.0ng/L（四分位範囲[IQR]：1,657.0）であった。・30週時点でのmavacamten投与量は5mg、10mgが最も多く（各10例［26.3％］）、次いで2.5mg（6例［15.8％］）であった。・主要評価項目であるベースラインから30週目までの運動負荷後のLVOT最大圧較差の変化量は－60.7mmHg（95％信頼区間[CI]：－71.5～－49.9）だった。・KCCQ-CSSの変化量は6週目まで急速な改善をもたらし、その後も12週目まで変化がみられた。実際にベースライン時点のNYHA機能分類はクラスIIは33例、クラスIIIは5例だったのに対し、30週時点ではクラスIIは14例、クラスIは22例に改善していた。・30週時点での治療下での有害事象（TEAE）は24例（63.2％［軽度：14例、中等度：10例］）で、本薬剤が関連した患者は1例（2.6％）、重篤なTEAEや死亡はなかった。　以上の結果から、北岡氏は「日本人の症候性HOCMにおいてもmavacamtenの有効性が証明され、LVOT最大圧較差、NYHA心機能分類、KCCQ-CSSのほか、NT-proBNPやcTnT、心リモデリングなどの改善を認めた。そして、忍容性も高いことが示されるなど、これまで世界各国で行われた臨床試験と同様の結果が得られた」と締めくくった。※本文中に誤りがあったため、一部訂正いたしました（2024年3月12日10時）

　肥満者の2型糖尿病の治療において、内科的介入＋生活様式介入と比較して肥満手術は、術後7年の時点で糖尿病治療薬の使用例が少ないにもかかわらず血糖コントロールが優れ、糖尿病の寛解率も高いことが、米国・ピッツバーグ大学のAnita P. Courcoulas氏らが実施した「ARMMS-T2D試験」の長期の追跡結果から明らかとなった。研究の成果は、JAMA誌2024年2月27日号に掲載された。4つの単独無作為化試験の長期結果の統合解析　ARMMS-T2D試験は、2007年5月1日～2013年8月30日に、2型糖尿病における内科的/生活様式管理と肥満手術の有効性、効果の持続性、安全性の評価を目的に、米国の4施設がそれぞれ単独で行った無作為化試験の統合解析である（米国国立糖尿病・消化器病・腎臓病研究所［NIDDK］の助成を受けた）。　2型糖尿病の診断を受け、BMI値27～45の患者を、内科的管理と生活様式管理を受ける群、または3種の肥満外科手術（Roux-en-Y胃バイパス術、スリーブ状胃切除術、調節性胃バンディング術）のいずれかを受ける群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、ベースラインから7年後までのヘモグロビンA1c（HbA1c）の変化であった。最長で12年間のデータが得られた。12年後の血糖コントロールも良好　この統合解析では、適格例305例のうち262例（86％）を長期追跡の対象とした（肥満手術群166例、内科的/生活様式管理群96例）。全体の平均年齢は49.9（SD 8.3）歳、女性が68.3％で、平均BMI値は36.4（SD 3.5）であった。追跡期間中に内科的/生活様式管理群の25％が肥満手術を受けた。追跡期間中央値は11年だった。　7年後の時点で、平均HbA1cは、内科的/生活様式管理群でベースラインの8.2％から8.0％へと低下し（変化の群間差：－0.2％、95％信頼区間[CI]：－0.5～0.2）、肥満手術群では8.7％から7.2％へと低下した（－1.6％、－1.8～－1.3）。7年時の変化の群間差は－1.4％（95％CI：－1.8～－1.0）であり、肥満手術群でHbA1cの改善効果が有意に優れた（p＜0.001）。　12年後の時点での平均HbA1cの変化の群間差は－1.1％（95％CI：－1.7～－0.5）であり、有意差を認めた（p＝0.002）。　また、肥満手術群で改善した血糖コントロールは、糖尿病治療薬の使用例がより少ない状態で達成された。ベースラインの糖尿病治療薬の使用率は両群で同程度であり（内科的/生活様式管理群99.0％、肥満手術群97.6％）、7年後まで内科的/生活様式管理群では経時的な変化がみられなかった（7年時使用率96.0％、変化のp＝0.19）のに対し、肥満手術群では1年後には38.0％（62/163例）に減少し、7年後も有意に低い状態を維持していた（7年時使用率60.5％［72/119例］、変化のp＜0.001）。貧血、骨折、消化器有害事象が多かった　2型糖尿病の寛解率は、7年後（内科的/生活様式管理群6.2％、肥満手術群18.2％、p＝0.02）および12年後（0.0％ vs.12.7％、p＜0.001）のいずれにおいても、肥満手術群で有意に優れた。　12年間に4例（各群2例）が死亡した。主要心血管有害事象の発生は両群で同程度だった。また、肥満手術群で、輸血を要する貧血（3.1％ vs.12％）、骨折（5.2％ vs.13.3％）、消化器有害事象（胃/吻合部潰瘍［2.1％ vs.6％］、胆石/胆嚢炎［3.1％ vs.5.4％］、腸閉塞［1％ vs.1.8％］など）の頻度が高かった。　著者は、「これらの結果を既存のエビデンスと統合すると、肥満者の2型糖尿病の治療において肥満手術の適用を支持するものである」としている。

　灌流動脈の血栓性閉塞により臓器の虚血性障害が始まる。血液灌流の再開時には再灌流障害も起こるが、酸素化再開により機能を修復できる部分が大きければ血栓溶解療法の適応となる。循環器では心筋梗塞後6時間までが、当初再灌流の有効時間と考えられた。その後、灌流直後に動き始めない冬眠心筋（hibernation myocardium）、気絶心筋（stunned myocardium）など再灌流後長時間経過しても機能回復する心筋がみつかり、再灌流可能時間は発症後12時間、24時間と延びていった。　直感的に、脳の神経機能は心筋より虚血性障害に弱そうにみえる。また、再灌流後の脳出血リスクも心配であった。発症後3時間、6時間と治療可能時間を延ばし、本研究では24時間以内に挑戦した。本研究は4.5～24時間のt-PAの効果を、プラセボと比較したランダム化比較試験である。ランダム化比較試験の結果の解釈としては、4.5～24時間のt-PAは有効性を示せなかったとも解釈できる。　しかし、本研究では結果に対する血管内治療の交絡が大きいと考えるべきである。t-PA投与後血栓溶解までには時間がかかる。血管内治療を行えば速やかに再灌流を達成でき、再灌流を確認できる。本試験では、77％以上の症例が血管内治療を受けている。血栓を溶解すると、体は反応性に血栓性となる。血管内治療をする場合はt-PAをしないほうがよい、というのが循環器内科の到達点である。今後、神経内科領域におけるt-PAの位置付けが循環器と同一になるか？、違う方向に向かうか？、展開を注目したい。

＜先週の動き＞1.国内外で広がるはしかの脅威、予防接種の呼びかけ／厚労省2.地域包括医療病棟の導入で変わる高齢者救急医療／厚労省3.電子処方箋の導入から1年、病院での運用率0.4％と低迷／厚労省4.公立病院の労働環境悪化、公立病院の勤務者の8割が退職願望／自治労5.見劣りする日本の体外受精の成功率、成功率を上げるためには？6.ALS患者嘱託殺人、医師に懲役18年の判決／京都地裁1．国内外で広がるはしかの脅威、予防接種の呼びかけ／厚労省厚生労働省の武見 敬三厚生労働省大臣は、関西国際空港に到着したアラブ首長国連邦（UAE）発の国際便に搭乗していた5人から、はしかの感染が確認されたことを3月8日に発表した。この感染者は、2月24日にエティハド航空EY830便で関空に到着し、岐阜県で1人、愛知県で2人、大阪府で2人が感染していることが判明している。武見厚労相は、はしかの感染疑いがある場合、公共交通機関の利用を避け、医療機関に電話で相談するよう国民に強く呼びかけた。また、はしかは空気感染するため、手洗いやマスクでは予防が難しく、ワクチン接種が最も有効な予防策であることを強調した。はしかは世界的に流行しており、2023年の感染者数は前年の1.8倍の30万人を超え、とくに欧州地域では前年の60倍に当たる5万8,114人と大幅に増加している。国内でも感染が広がる可能性があり、すでに複数の感染者が報告されている。はしかには10～12日の潜伏期間があり、発症すると高熱や発疹が出現し、肺炎や脳炎などの重症化リスクがある。武見厚労相は、国内での感染拡大を防ぐために、ワクチン接種を含む予防策の徹底を呼びかけ、2回のワクチン接種で95％以上の人が免疫を獲得できるとされ、国は接種率の向上を目指しているが、2回目の接種率が目標に達していない状況。参考1）はしか、厚労相が注意喚起 関空到着便の5人感染確認（毎日新聞）2）はしかの世界的流行 欧州で60倍 国内も感染相次ぐ 国が注意喚起（朝日新聞）3）麻しんについて（厚労省）2．地域包括医療病棟の導入で変わる高齢者救急医療／厚労省厚生労働省は、2024年度の診療報酬改定について3月5日に官報告示を行ない、新たに急性期病床として設けられる「地域包括医療病棟」の詳細について発表した。この病棟は、とくに高齢者の救急搬送に応じ、急性期からの早期離脱を目指し、ADL（日常生活動作）や栄養状態の維持・向上に注力する。この病棟は、看護師の配置基準が「10対1以上」で、かつリハビリテーション、栄養管理、退院・在宅復帰支援など、高齢者の在宅復帰に向けて一体的な医療サービスを提供することが求められている。また、理学療法士や作業療法士などのリハビリ専門職を2名以上、常勤の管理栄養士を1名以上配置することを求めている。地域包括医療病棟入院料は、DPC（診断群分類）に準じた包括範囲で設定され、手術や一部の高度な検査は出来高算定が可能とされ、加算ポイントとしては、入院初期の14日間には1日150点の初期加算が認められる。さらに、急性期一般入院料1の基準が厳格化され、急性期から地域包括医療病棟への移行を促す。この改定により、急性期病棟、地域包括医療病棟、地域包括ケア病棟という3つの機能区分が明確にされ、患者のニーズに応じた適切な医療提供の枠組みが整うことになる。この改革の背景には、高齢化社会における救急搬送患者の増加と、それに伴う介護・リハビリテーションのニーズの高まりがあり、地域包括医療病棟は、これらの課題に対応するため、急性期治療後の患者に対して継続的かつ包括的な医療サービスを提供することを目指す。参考1）地域包括医療病棟、DPC同様の包括範囲に 診療報酬改定を告示（CB news）2）新設される【地域包括医療病棟】、高齢の救急患者を受け入れ、急性期からの離脱、ADLや栄養の維持・向上を強く意識した施設基準・要件（Gem Med）3）令和6年度診療報酬改定の概要［全体概要版］（厚労省）【動画】3．電子処方箋の導入から1年、病院での運用率0.4％と低迷／厚労省電子処方箋の運用開始から1年、全国の医療機関や薬局において導入が約6％にとどまっていることが明らかになった。とくに病院の運用開始率は0.4％と非常に低く、25道県では運用を始めた病院が1つもない状況。導入が進まない主な理由として、高額な導入費用、医療機関や薬局が緊要性を感じていないこと、さらには患者からの認知度の低さが挙げられている。電子処方箋は、医療のデジタル化推進の一環として導入され、医師が処方内容をサーバーに登録し、患者が薬局でマイナンバーカードか健康保険証を提示することで、薬剤師がデータを確認し、薬を渡す仕組み。これにより、患者の処方履歴が一元化され、重複処方の防止や薬の相互作用チェックなど、医療の質向上が期待されている。政府は、2025年3月までに約23万施設での電子処方箋の導入を目指しており、システム導入費用への補助金拡充などを通じて、その普及を後押ししていく。しかし、病院での導入費用が約600万円、診療所や薬局では55万円程度が必要であることが普及の大きな障壁となっている。3月3日時点で、電子処方箋の運用を始めた施設は計1万5,380施設に達しているが、そのうち薬局が全体の92.4％を占めており、医科診療所、歯科診療所、病院での導入は遅れている。厚労省は、診療報酬改定に伴うシステム改修のタイミングでの導入を公的病院に要請しており、導入施設数の増加を目指す。参考1）電子処方箋の導入・運用方法（社会保険診療報酬支払基金）2）電子処方箋導入わずか6％ 運用1年、費用負担も要因（東京新聞）3）電子処方箋、病院の「運用開始率」0.4％－厚労省「緊要性を感じていない」（CB news）4．公立病院の労働環境悪化、公立病院の勤務者の8割が退職願望／自治労公立・公的病院で働く看護師、臨床検査技師、事務職員など約8割が現在の職場を辞めたいと考えていることが、全日本自治団体労働組合（自治労）の調査によって明らかになった。この調査は、47都道府県の公立・公的病院勤務者1万184人を対象に実施され、36％がうつ的症状を訴えていた。理由としては、業務の多忙、人員不足、賃金への不満が挙げられており、とくに「業務の多忙」を理由とする回答が最も多く、新型コロナウイルス感染症が5類へ移行した後も、慢性的な人員不足や業務の過多が改善されていない状況が背景にあると分析されている。新型コロナ関連の補助金減額による病院経営の悪化と人件費の抑制も、問題の一因とされている。自治労は、業務量に見合った人員確保や公立・公的医療機関での賃上げ実施の必要性を訴えているほか、医師の働き方改革に伴い、医療従事者全体の労働時間管理や労働基準法の遵守が必要だとしている。参考1）公立病院の看護師ら、8割が「辞めたい」 3割超がうつ症状訴え（毎日新聞）2）公立病院の看護師など 約8割“職場 辞めたい” 労働組合の調査（NHK）3）「職場を辞めたい」と感じる医療従事者が増加－衛生医療評議会が調査結果を公表－（自治労）5．見劣りする日本の体外受精の成功率、成功率を上げるためには？わが国は「不妊治療大国」と称されながらも、体外受精の成功率は10％台前半に留まり、米国や英国と比べ約10ポイント低い状況であることが明らかになった。日経新聞の報道によると、不妊治療に取り組むタイミングの遅れが主な原因とされている。不妊治療の開始年齢が遅いことによる成功率の低下は、出産適齢期や妊娠についての正確な知識の提供が不足していることと関係しており、わが国の「プレコンセプションケア（将来の妊娠を考えながら女性やカップルが自分たちの生活や健康に向き合うこと）」の取り組みが十分ではないことによる。わが国は、体外受精や顕微授精などの生殖補助医療の件数が世界で2番目に多いにもかかわらず、出産数に対する成功率は低いままであり、この理由として年齢が上がるほど、成功に必要な卵子の数が減り、治療開始の遅れだけでなく、高齢になるにつれて卵子の質が低下することにも起因する。不妊治療の体験者からは、治療の長期化による心身への負担や、職場での理解不足による仕事と治療の両立の困難さが指摘されている。また、不妊治療について適切な時期に関する情報が不足していることも、問題として浮き彫りになっている。企業や自治体による不妊治療支援は徐々に広がりをみせているが、職場での不妊治療への理解を深め、支援体制を構築することが求められる。NPOの調査によれば、治療経験者の多くが職場の支援制度の不足を訴えており、不妊治療に関する休暇・休業制度や就業時間制度の導入が望まれている。参考1）不妊治療、仕事と両立困難で働き方変更39％ NPO調査（日経新聞）2）不妊治療大国、日本の実相 体外受精の成功率10％台前半（日経新聞）3）プレコンセプションケア体制整備に向けた相談・研修ガイドライン作成に向けた調査研究報告書（こども家庭庁）6．ALS患者嘱託殺人、医師に懲役18年の判決／京都地裁京都地裁は、ALS（筋萎縮性側索硬化症）を患う女性への嘱託殺人罪などで起訴された被告医師（45）に対し、懲役18年の判決を下した。女性の依頼に応えて行ったとされる殺害行為について、被告は「願いをかなえた」ためと主張し、弁護側は自己決定権を理由に無罪を主張したが、裁判所はこれを退け、「生命軽視の姿勢は顕著であり、強い非難に値する」と述べた。判決では、「自らの命を絶つため他者の援助を求める権利は憲法から導き出されるものではない」と指摘、また、社会的相当性の欠如やSNSでのやり取りのみで短期間に殺害に及んだ点を重視した。被告の医師は2019年、別の被告医師と共謀し、女性を急性薬物中毒で死亡させたとされ、さらに別の殺人罪でも有罪とされた。事件について、亡くなった女性の父親は「第2、第3の犠牲者が出ないことを願う」と述べ、ALS患者の当事者からは、「生きることを支えられる社会であるべき」という訴えがされていた。判決は、医療行為としての嘱託殺人の範囲や自己決定権の限界に関する議論を浮き彫りにした。参考1）ALS嘱託殺人、医師に懲役18年判決 京都地裁｢生命軽視｣（日経新聞）2）ALS女性嘱託殺人 被告の医師に対し懲役18年の判決 京都地裁（NHK）3）「命絶つため援助求める権利」憲法にない ALS嘱託殺人判決、弁護側主張退ける（産経新聞）

第71回　F分布とはF分布（F-distribution）は、2つの正規分布の分散の差を比べるために使います。単純に2つのデータを比べるという意味でも使いますが、とくに大事なのは、回帰分析や分散分析で得られた回帰係数に意味があるか判断することです。論文でもよく目にするF分布について解説します。■F分布とはF分布はカイ二乗分布と同じように統計的検定で最も広く利用されるものの1つです。スネデカーのF分布（Snedecor's F distribution）またはフィッシャー・スネデカー分布（Fisher-Snedecor distribution）とも言います。F分布のグラフの形状はパラメーターである2つの自由度m、nという値に依存し、m、nが大きいときはz分布（標準正規分布）に一致します。一方、m、nが小さくなるにつれz分布に比べグラフの峰が左側に偏ります。自由度（m＝12、n＝12）、自由度（m＝12、n＝4）のF分布を図1に示します。図1　2つの自由度のF分布のグラフ■F分布の確率・パーセント点F検定での有意差判定は、図2のようにF分布の上側確率、パーセント点を求めることによって行うことができます。F分布の横軸の任意の値xを「パーセント点」と言います。パーセント点の上側の確率を「上側確率」と言います。図2　F分布の上側確率、パーセント点F分布の確率はExcel関数で簡単に求めることができます。それでは、図3の彩色された部分のF分布における上側確率と下側確率をExcel関数で求めてみましょう。図3　 F分布における上側確率と下側確率F分布の確率と同じようにパーセント点もExcel関数で簡単に求めることができます。それでは、F分布における上側確率0.05、下側確率0.05のパーセント点を図4で求めてみましょう。図4　 F分布における上側確率0.05、下側確率0.05のパーセント点F分布は、t分布やカイ二乗分布と同様、自由度によって形が異なる分布ですが、t分布やカイ二乗分布と異なり2つの自由度から分布の形が決まります。F分布からF検定を行っていますが、F検定がもっともよく使われるのは、間違いなくt検定のときに使われます。t検定では、比較する群が等分散か、等分散ではないかで、統計の手法が変わってきます。比較する群が等分散（分散が等しい）のときは、スチューデントのt検定、等分散ではないときはウェルチのt検定を用います。そのため、等分散か、等分散ではないか、を調べるときにF検定を使います。F検定はさらにたくさん使われています。2つのグループの平均の違いを調べるのがt検定でしたが、分散分析では3つ以上のグループのときに用いる方法として「分散分析：ANOVA（analysis of variance）」があります。次回は、「両側検定と片側検定の違いと使い分け」について学習します。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問25　F検定とは？第3回　理解しておきたい検定セクション4　仮説検定の意味と検定手順「統計のそこが知りたい！」第31回　検定の落とし穴とは？

便通異常症 慢性便秘（10）薬物療法：新規薬剤Q108