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医師の多くは富裕層ではない!? 高所得者がお金持ちでない納得の理由【医師のためのお金の話】第74回

医師といえば、高収入がトレードマーク。世間の人から見たら、たくさん給料をもらっているのだから、きっと裕福な生活を送っているはず。しかし実際のところ、まったくそんなことはないのはご存じのとおりですね。定義から考えても、医師の多くはいわゆる富裕層に該当しません。なぜ、医師は高収入であるにもかかわらず、お金持ちとは言い難いのでしょうか。たしかに医師は高収入なだけあって、傍目には豪華な生活をしている人が多いです。しかし、本物のお金持ちのように「余裕」があるわけではありません。それでは余裕とは一体何なのでしょうか?人それぞれ感じ方に違いがありますが、一般的にはそれほどお金の心配をしなくてもよい状況だと思います。いくら月収が100万円あったとしても、月末になると住宅ローンやクレジットカードの支払いで汲々する…。このような状況では、とても「お金持ち」とはいえないでしょう。それでは、どうやってお金に対して余裕のある状態にすればよいのでしょうか。その問いに対する答えは、お金持ち(富裕層)の定義にありそうです。富裕層の定義はいくつかありますが、その多くは給料などのキャッシュフローではなく、所有している資産の多寡で富裕度を判定しています。それでは、富裕層について詳しく考えてみましょう。富裕層の定義は純資産にあり富裕層の定義として最も有名なものは、野村総合研究所によるものでしょう。同社のホームページでは、保有している純金融資産保有額に応じて、以下のように富裕層が定義されています。超富裕層5億円以上富裕層1億円以上5億円未満準富裕層5,000万円以上1億円未満アッパーマス層3,000万円以上5,000万円未満マス層3,000万円未満ここで注目するべき点は、富裕層の定義が給料などの収入ではなく、所有している資産の金額であることです。一般的には、高収入=富裕層と思われがちです。もちろん、高収入=高資産=富裕層という人も少なくありません。しかし、単に高収入なだけの人は明確に富裕層から除外されているのが注目するべき点でしょう。そして残念ながら、医師の多くは単に高収入なだけの人に該当してしまいます。単に収入が多いだけでは富裕層ではないのです。必ずしも高収入が純資産に結びつかない納得の理由それではなぜ、高収入なだけでは必ずしも資産も多いとはいえないのでしょうか。その理由は、高収入であっても支出が多いと手元にお金が残らないからです。たとえば収入が100万円あったとしても、毎月100万円使っていては手元にお金がまったく残りません。この状態では、少しでも収入が少なくなると、途端に生活が破綻してしまいます。これではいつまでたってもお金の心配から逃れられませんね。そして程度の差こそあれ、この状態に近い医師家庭が多いのは周知の事実です。これこそが高収入にもかかわらず、多くの医師がお金持ち(富裕層)ではない理由なのです。それでは支出を減らせばいいのかというと、簡単に減らせないのがつらいところです。マイホームや立派なクルマ、そして子供の教育費など大きな支出は枚挙に暇がありません。どれひとつを取っても、ライフプランにかかわる大きな問題です。このため、ほとんどの人が支出を削減しようとしても十分な効果を得ることができません。かく言う私も、これらの支出にはクルマ以外すべて関与しています。支出削減はなかなか難しいものです…。所有資産を増やすことを考えようそれではまったく手がないのかというと、もちろんそういうわけではありません。考えてみると当たり前ですが、高収入な医師はもともとかなり有利な立場にいるといえます。問題は、高収入をうまく資産増加に結びつけられていない点です。資産はどうやったら増えるのでしょうか。最も単純なのは現金を貯める方法です。いわゆる貯金ですね。貯金のメリットは、とくに知識がなくても大丈夫な点です。思い立ったらすぐに始められることもメリットでしょう。しかし、貯金だけでは限界があるのも事実です。いくら高収入の医師といえども、1億円を超える貯金を積み上げるのは現実的ではありません。このため、株式投資や不動産投資を実践して資産増大を目指す必要があります。もちろん、株式投資や不動産投資で資産を増やすことは簡単ではありません。しかし仕事で忙しいからといって株式投資や不動産投資から目を背け続けると、いつまで経っても資産は増えません。高収入の医師といえども、余裕のある生活を送るためには資産を増やす必要があります。支出をコントロールして貯金するのはもちろんのこと、株式投資や不動産投資にも目を向けて、資産形成の勉強をしてみましょう。

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第67回 クラメール連関係数で算出したカットオフ値【統計のそこが知りたい!】

第67回 クラメール連関係数で算出したカットオフ値カットオフ値(cutoff value)とは、定量データを区切るために用いる基準の値のことです。医療分野に絞っていえば、「ある検査の陽性、陰性を分ける値のこと」で「病態識別値」とも呼ばれます。検査結果によって、特定の疾患に罹患した患者と罹患していない患者を分ける境界値のことを指します。前回第66回では、感度・特異度最小値法で算出したカットオフ値について紹介しましたが、今回は、2×2分割表のクラメール連関係数で算出するカットオフ値について解説します。クラメール連関係数(Cramer’s coefficient of association)は2つのカテゴリーデータの相関関係を把握する解析手法です。■2×2分割表のクラメール連関係数2×2分割表を表1に示します。表1 2×2分割表クラメール連関係数は下の式によって求められます。2×2分割表において、真陽性(A)と真陰性(D)が大きく、偽陽性(B)と偽陰性(C)が小さくなるほど、クラメール連関係数は大きな値になります。値は0~1の間に収まります。BMI26分割表について表2にクラメール連関係数を求めます。表2 BMI検査の2×2分割表BMI検査値を21~30に変化させ、表3にクラメール連関係数を算出します。クラメール連関係数の最大値は0.762です。そのBMIは26です。よって最適なカットオフ値は26となります。表3 クラメール連関係数■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい!第50回 クラメール連関係数とは?第51回 期待度数がわかれば簡単! クラメール連関係数の計算法特別編 カットオフ値とROC解析

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ダニ咬傷におけるダニの除去【一目でわかる診療ビフォーアフター】Q92

ダニ咬傷におけるダニの除去Q92今日は地域研修の時にお世話になった山奥の診療所へ日直バイトに来ている。昼過ぎのころ、とくに既往のない30代男性が右前腕のダニ咬傷を主訴に受診してきた。町役場の環境保全調査のため、野山に行ってきたようだ。肉眼的に、10mm台のおそらくマダニが刺さっている。どうやって除去しよう。

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事例35 アミティーザカプセルの査定【斬らレセプト シーズン3】

解説事例では、慢性便秘の患者に処方したルビプロストン(商品名:アミティーザ)カプセルが過剰を表すB事由(医学的に過剰・重複と認められるものをさす)を適用されて査定になりました。ルビプロストンの添付文書をみてみると、「慢性便秘症に、1回24μgを1日2回、朝食後及び夕食後に経口投与する。なお、症状により適宜減量する」とあります。ルビプロストン24㎍は、1日2回の服用に限定されています。1日3回の処方を行ったために1回分が過剰として査定となったことがわかります。また、1日量も定められた上限を超えており、明らかな過量であることがわかります。処方内容に対して、医師にお伺いしたところ、「慢性便秘のコントロールに難渋したため増量した。処方時点で、コメントを入力したところ薬剤処方登録システムではエラーが出なかったためにそのまま処方した」と説明がありました。医師には、医学的理由がありコメントにて意思表示されても、添付文書に「適宜減量」と記載されている薬剤における上限量を超えての処方は、査定対象になることをお話しいたしました。薬剤の処方システムには、「適宜減量」の薬剤において上限超えの処方をされた場合に警告が表示されるが、「コメント」を入力するとそのまま処方されてしまう仕様のため、再警告「査定対象の用法用量です」も表示されるように改修を行い、医療安全の向上と査定の対策としています。

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厚生労働省に糖尿病治療薬の安定供給を要望/糖尿病関係三団体

 糖尿病治療薬のGLP-1受容体作動薬の適用外処方が社会問題となり、その供給不足が報道されている。また、後発医薬品メーカーの不祥事や原料の不足などで糖尿病患者への必要な既存の治療薬の供給にも不安が生じている。 こうした現在の状況に鑑み、2023年11月7日に日本糖尿病協会(理事長:清野 裕氏、患者代表理事:中園 徳斗士氏)、日本糖尿病学会(理事長:植木 浩二郎氏)、日本くすりと糖尿病学会(理事長:朝倉 俊成氏)の三団体は連名で厚生労働省に対し「糖尿病治療薬の安定供給に関する要望書」を提出した。厚生労働省に患者代表も参加させ、患者視点の対策を要望 要望書の要旨は、以下のとおり。・厚生労働省で「医薬品の迅速・安定供給実現に向けた総合対策に関する有識者検討会」を設置し、現状把握と対策を検討していること、また、先発品だけでなく、後発品にも不安定供給が発生しているが、それらの薬価見直しについて検討していることへの謝意を表明。・しかしながら、状況はいまだ改善しているとは言い難く、現在も糖尿病医療の現場では、医療者、患者双方から、不安な思いが寄せられていることを報告。この状況の早期解消への一層の注力を要望。・また、問題解決には、医薬品を用いた治療を受ける患者の視点が重要であるため、今後の検討を進める際は、日本糖尿病協会の患者代表理事を加えて、当事者の意見を聴くことを要望。

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NSCLCへのニボルマブ+イピリムマブ±化学療法、実臨床の安全性・有効性は?(LIGHT-NING)/日本肺学会

 進行・再発非小細胞肺がん(NSCLC)の1次治療として、2020年11月にニボルマブ+イピリムマブ±化学療法が保険適用となり、実臨床でも使用されている。また、国際共同第III相試験CheckMate 9LA試験、CheckMate 227試験の有効性の成績は、非常に少数例ではあるものの日本人集団が全体集団よりも良好な傾向にあった一方、Grade3以上の治療関連有害事象(TRAE)の発現割合は、日本人集団が全体集団よりも高い傾向にあったことが報告されている。そこで、ニボルマブ+イピリムマブ+化学療法(CheckMate 9LAレジメン)、ニボルマブ+イピリムマブ(CheckMate 227レジメン)を使用した患者のリアルワールドデータを収集するLIGHT-NING試験が実施された。本試験の第3回中間解析の結果について、山口 哲平氏(愛知県がんセンター呼吸器内科部)が第64回日本肺学会学術集会で発表した。試験デザイン:後ろ向き観察研究対象:未治療の進行・再発NSCLC患者525例試験群1:ニボルマブ(360mgを3週ごと)+イピリムマブ(1mg/kgを6週ごと)+化学療法(3週ごと、2サイクル)(CM 9LA群:308例)試験群2:ニボルマブ(240mgを隔週または360mgを3週ごと)+イピリムマブ(1mg/kgを6週ごと)(CM 227群:217例)評価項目:[主要評価項目]治療状況、全生存期間(OS)、Grade3以上の免疫関連有害事象(irAE)、治療中止に至ったTRAEなど[副次評価項目]irAEの発現時期とirAEに対する治療内容および症状改善までの期間、irAEの有効性への影響など 主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢中央値は70歳、女性が18.7%、PS 0~1/2/3以上が89.1%/6.5%/1.5%、扁平上皮がんが27.0%、PD-L1発現状況が1%未満/1~49%/50%以上/不明は46.5%/34.7%/9.1%/9.7%であった。・治療別にみた年齢中央値はCM 9LA群が67歳、CM 227群が73歳、75歳以上の割合はそれぞれ11.7%、40.1%であり、高齢の患者では化学療法を含まないニボルマブ+イピリムマブが多く選択される傾向にあった。・解析時点において、イピリムマブのみを中止した患者の割合は2.5%、ニボルマブとイピリムマブの両剤を中止した患者の割合は85.3%で、イピリムマブ中止の内訳は病勢進行が43.6%、有害事象が38.3%、その他が5.9%であった。・Grade3/4のTRAEは40.2%(CM 9LA群:49.7%、CM 227群:26.7%)に発現し、いずれかの薬剤の中止に至ったTRAEは37.9%(それぞれ41.9%、32.3%)に発現した。・治療関連死は3.4%(CM 9LA群:3.6%[11例]、CM 227群:3.2%[7例])に認められ、間質性肺疾患(9例)が最も多かった。・OS中央値は、CM 9LA群が24.3ヵ月、CM 227群が21.9ヵ月であり、1年OS率はそれぞれ69.1%、62.8%であった。・無増悪生存期間(PFS)中央値は、CM 9LA群が6.4ヵ月、CM 227群が6.2ヵ月であり、1年PFS率はそれぞれ32.2%、37.5%であった。・医師判定に基づく奏効率は、39.6%(CM 9LA群:40.7%、CM 227群:37.8%)であった。 本結果について、山口氏は「安全性に関する新たなシグナルは観察されず、安全性プロファイルはCheckMate 9LA、227試験と同様であった。治療関連死の原因としては肺臓炎関連が多かった。有効性に関して、CM 9LA群とCM 227群は同様の結果であり、PD-L1発現割合によっても治療効果に大きな差はみられなかった」とまとめた。

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軽度認知障害および早期認知症患者向けアプリの有用性を評価した

 順天堂大学の浜口 玲央氏らは、ライフクエストが開発した軽度認知障害(MCI)および早期認知症患者向けのスマートフォンアプリケーション「LQ-M/D App」の実現可能性、有用性、潜在的な効果を評価するため、本研究を実施した。Frontiers in Digital Health誌2023年9月12日号の報告。軽度認知障害および早期認知症患者向けアプリ使用患者20例で評価 「LQ-M/D App」は、認知機能、身体運動トレーニング、生活習慣の習得機能およびユーザーエンゲージメントを強化するために、アップデート後に追加された継続性向上機能を有するMCIおよび早期認知症患者向けのスマートフォンアプリケーションである。継続性向上機能としては、トレーニング内容の最適化、疾患教育機能、ファミリーアプリによる家族でのモニタリングの機能が含まれる。 単一施設によるアプリの使用状況、認知機能トレーニングおよび運動トレーニングの実施/中断、アンケート回答、認知機能評価に関するデータをレトロスペクティブに分析した。アプリ使用患者20例のうち、10例はアップデート前のバージョン、残りの10例はアップデート後のバージョンを使用した。 軽度認知障害および早期認知症患者向けアプリの有用性を評価した主な結果と結論は以下のとおり。・軽度認知障害および早期認知症患者向けアプリ「LQ-M/D App」は、効果的に使用されており、継続性向上機能がいくつかの点でアプリ使用にプラスの影響を及ぼすことが示唆された。・アプリの使用状況と認知機能との間に潜在的な関連が示唆されたが、データポイントのばらつきについては、慎重な解釈が求められる。・本研究の限界として、サンプルサイズの小ささ、単一施設試験である点、レトロスペクティブ研究である点が挙げられる。・今後、MCIおよび早期認知症のマネジメントに対する「LQ-M/D App」の有用性についてさらなる評価を行うためにも、より大規模なサンプルを用いた複数施設によるランダム化比較研究を行う必要がある。

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妊婦の過度の体重増加、50年以上先の死亡リスクにも影響/Lancet

 妊娠中の体重増加が2009年の全米医学アカデミー(2009 NAM)の勧告の推奨値を上回った妊婦は、この推奨値の範囲内であった妊婦と比較して、妊娠前の体重が標準体重および過体重の女性では50年後の全死因死亡のリスクが有意に上昇し、妊娠前は低体重の女性でも死亡リスクが上昇したものの統計学的に有意な差はなかったことが、米国・ペンシルベニア大学のStefanie N. Hinkle氏らの調査で明らかとなった。心血管死のリスクは妊娠前に低体重および標準体重の女性で、また糖尿病関連死のリスクは過体重の女性で上昇したという。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年10月19日号に掲載された。米国の前向きコホート研究 研究グループは、妊娠中の過度の体重増加が、50年以上経過した後の死亡率と関連するのかを評価する目的で、Collaborative Perinatal Project(CPP)のデータを用いて前向きコホート研究を行った(米国国立衛生研究所[NIH]の助成を受けた)。 CPPでは、1959~65年に米国の12の臨床センターを受診した妊婦4万8,197人を登録した。CPP Mortality Linkage Studyにおいて、CPPの参加者を国民死亡記録(National Death Index:NDI)およびSocial Security Death Master File(SSDMF)と関連付けることで、2016年12月31日の時点での生死状況を調査した。 2009 NAMの勧告に準拠した妊娠中の体重の増加・減少と、妊娠前のBMI別の死亡率との関連を、補正ハザード比(HR)と95%信頼区間(CI)を算出することで推定した。妊娠前体重はBMIに基づき、低体重(BMI<18.5)、標準体重(18.5~24.9)、過体重(25.0~29.9)、肥満(≧30.0)に分類した。 主要エンドポイントは、全死因死亡とした。副次エンドポイントは、心血管系および糖尿病を基盤とする死亡であった。勧告より低い妊婦では、標準体重者のみ糖尿病関連死が低下 参加者のうち関連情報が得られなかった女性などを除く4万6,042人(黒人45.3%、白人46.2%)を解析に含めた。追跡期間中央値は52年(四分位範囲[IQR]:45~54)で、この間に1万7,901人(38.9%)が死亡した。 妊娠前に低体重であった女性(9.4%)では、2009 NAM勧告より過度の体重増加は、心血管死(HR:1.84、95%CI:1.08~3.12)のリスク上昇と関連したが、全死因死亡(1.14、0.86~1.51)や糖尿病関連死(0.90、0.13~6.35)とは関連がなかった。 妊娠前体重が標準であった女性(68.6%)では、2009 NAM勧告より過度の体重増加は、全死因死亡(HR:1.09、95%CI:1.01~1.18)および心血管死(1.20、1.04~1.37)のリスク上昇をもたらしたが、糖尿病関連死(0.95、0.61~1.47)には影響がなかった。 妊娠前に過体重であった女性(15.4%)では、2009 NAM勧告を超える体重増加により、全死因死亡(HR:1.12、95%CI:1.01~1.24)および糖尿病関連死(1.77、1.23~2.54)のリスクが上昇したが、心血管死(1.12、0.94~1.33)には影響しなかった。 また、妊娠前に肥満であった女性(6.7%)では、妊娠中の体重変化と死亡率との関連は、いずれの評価項目でもHRのCIの範囲が広く、意味のある関連性を認めなかった。 一方、妊娠中の体重の変化が2009 NAM勧告より低かった参加者では、妊娠前体重が標準の女性でのみ、糖尿病関連死(HR:0.62、95%CI:0.48~0.79)のリスクが低下していた。 著者は、「これらのデータは、妊娠中の過度の体重増加が、とくに心代謝性疾患による早期死亡のリスク上昇に寄与する可能性を示唆する」とし、「本研究の新たな知見は、妊娠期間中に2009 NAM勧告の範囲内で健康的な体重増加を達成することの重要性を支持するものであり、その意味するところは、妊娠期間を超えて、心血管系および糖尿病関連の死亡率を含む長期的な健康状態にまで及ぶ可能性があることを示す」と指摘している。

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既治療の小細胞肺がんへのtarlatamab、奏効率40%/NEJM

 既治療の小細胞肺がん(SCLC)患者の治療において、tarlatamabは持続的な奏効を伴う抗腫瘍活性を発揮し、生存アウトカムも良好であり、新たな安全性シグナルは確認されなかったことが、韓国・成均館大学校のMyung-Ju Ahn氏らが実施した「DeLLphi-301試験」で示された。tarlatamabは、がん細胞上のδ様リガンド3(DLL3)とT細胞上のCD3を標的とする二重特異性T細胞誘導(BiTE)分子で、DLL3とCD3の両方に結合することでT細胞をがん細胞へと誘導し、がん細胞の溶解をもたらす標的免疫療法である。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2023年10月20日号で報告された。3つのパートから成る国際的な第II相試験 DeLLphi-301試験は、日本を含む17ヵ国56施設が参加した非盲検第II相試験であり、2021年12月~2023年5月の期間に患者の登録を行った(Amgenの助成を受けた)。 対象は、年齢18歳以上、SCLCと診断され、プラチナ製剤ベースの治療と少なくとも1つの他の治療を受け、全身状態が良好な患者(ECOG PSのGrade0または1)であった。 本試験は3つのパートで構成された。パート1では176例を登録し、tarlatamab 10mg(88例)または100mg(88例)を静脈内投与する群に無作為に割り付けた。パート2では、事前に規定されたパート1の中間解析の結果に基づいて選択されたtarlatamabの用量に患者を登録した(10mgを選択し12例を登録)。パート3では34例を登録し、tarlatamabの安全性を評価した。 全例に対しサイクル1の1日目にtarlatamab 1mgを、8日目および15日目に10mgまたは100mgを投与し、その後、28日を1サイクルとして病勢が進行するまで各用量を2週ごとに投与した(1サイクルに2回の投与)。 主要評価項目は奏効(完全奏効[CR]+部分奏効[PR])率とし、RECIST version 1.1に基づき、盲検下独立中央判定で評価した。10mg群で奏効率40%、全生存期間中央値14.3ヵ月 全体で220例がtarlatamabの投与を受けた。前治療ライン数の中央値は2であった。抗腫瘍活性と生存の評価の対象となった188例(パート1、2)の追跡期間中央値は、tarlatamab 10mg群(100例、年齢中央値64.0歳、男性72%)が10.6ヵ月、同100mg群(88例、62.0歳、70%)は10.3ヵ月だった。 奏効は、10mg群では100例中40例(40%、97.5%信頼区間[CI]:29~52)、100mg群は88例中28例(32%、21~44)で達成され、CRはそれぞれ1例、7例で得られた。 奏効が達成された68例中40例(59%)で奏効期間は6ヵ月以上に達しており、20例(29%)では9ヵ月以上であった。また、データカットオフ日(2023年6月27日)の時点で、10mg群の40例中22例(55%)、100mg群の28例中16例(57%)で奏効が持続していた。 無増悪生存期間中央値は、10mg群が4.9ヵ月(95%CI:2.9~6.7)、100mg群は3.9ヵ月(2.6~4.4)であった。また、全生存期間中央値は、10mg群が14.3ヵ月(10.8~評価不能[NE])、100mg群はNE(12.4~NE)であり、9ヵ月の時点での推定全生存率はそれぞれ68%、66%だった。 最も頻度の高い有害事象は、サイトカイン放出症候群(10mg群51%、100mg群61%)、食欲減退(29%、44%)、発熱(35%、33%)、便秘(27%、25%)、貧血(26%、25%)であった。サイトカイン放出症候群は、主としてサイクル1の期間中に発現し、ほとんどの患者がGrade1または2であった。Grade3のサイトカイン放出症候群は、100mg群で6%に発生したのに対し、10mg群では1%と頻度が低かった。 免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群(ICANS)とその関連の神経イベントは、10mg群の11例(8%)と100mg群の24例(28%)で発生し、Grade3以上は10mg群では認めず、100mg群では4例(5%)にみられた。治療関連有害事象によるtarlatamabの投与中止の割合は、両群とも3%と低かった。 著者は、「40%という奏効率は、主要評価項目としての既存対照(historical control)の基準である15%をはるかに上回る。現在、SCLCの3次治療以降の治療法は承認されておらず、本試験の結果は、3次治療以降の実臨床研究の観点から好ましいものと考えられる」としている。現在、既治療の進展型SCLC患者において、tarlatamab(10mg、2週ごと)を標準治療と比較する第III相試験(DeLLphi-304試験)が進行中だという。

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第185回 診療報酬改定の時迫る、プラス改定の終着点は…

来月末には予算編成との兼ね合いで診療報酬改定率が決定する。これを巡る“攻防”は徐々にヒートアップしつつある。11月1日に開催された財務省の財政制度等審議会(財政審)財政制度分科会では、財務省主計局が診療報酬に関する改革の方向性案として「診療報酬本体をマイナス改定とすることが適当」との総論を提案。これに日本医師会(日医)は強く反発している。この構図自体は毎度お馴染みである。そもそも私が記者になってから今まで、旧大蔵省・財務省がマイナス改定、日医がプラス改定、以外を主張した記憶はほとんどない。そしてこの両者の間に厚生労働省(厚労省)が挟まり、そこに族議員などが加わって、最終的に薬価引き下げ分の一部を診療報酬本体のプラス改定分に充て、最終的にはトータルではマイナス改定となる、ドラマ「水戸黄門」的なお定まりのパターンである。もっとも最終の改定率ではこのパターンが崩れたこともある。「聖域なき構造改革」を唱えた自民党の小泉 純一郎政権下では診療報酬本体がマイナス改定になり、旧民主党政権期は診療報酬本体の大幅な引き上げによりトータルでプラス改定となった。今回の財務省主計局側のマイナス改定の根拠は、一部データに基づき診療所の経営状態は良好であると判断したことによるものだが、さすがにその主張通り最終的に本体マイナス改定になると考える人は少ない。とはいえ、日医側の思惑通りになるかと言えば、それもあり得ないだろう。今回の診療報酬改定は、介護報酬、障害福祉サービス報酬とのトリプル改定に加え、岸田 文雄首相が財源を未定のまま打ち出した「こども未来戦略方針」という“大穴ダークホース”の登場があり、いつもより難易度が増している。増税なしで同戦略の財源を捻出するためには、どう考えても既存の社会保障関連支出を適正化するしかない。これに加え、現在の医薬品供給不足の原因の1つでもある、一部ジェネリック医薬品(GE)の不採算品目の薬価引き上げも検討されている。診療報酬本体のプラス改定財源が慣例的に薬価引き下げ分の振り替えである以上、この点からも日医にとっては厳しい情勢だ。そんな中で日医は物価高騰対策と世間の賃上げに乗じた医師の賃上げを唱えているが、そこでやや不思議な動きが顕在化していることは、一部の医療従事者もご存じだろう。それは日医が物価高騰と賃上げの対策分を診療報酬改定財源とは別枠、いわば補正予算枠などでの対応を求め、ロビー活動を強化していることだ。すでに日医の政治団体である日本医師連盟が、都道府県の医師連盟に対し、この方針に基づく与党議員へのロビー活動を求めている。この動きをどう解釈するかだが、敢えて大胆な予想をすると、日医執行部は「負け」を意識し始めているのかもしれない。ここ数回の診療報酬本体の改定率から考えて、日医にとっての勝敗ラインは0.4~0.5%のプラス改定。ただ、それも「真水」の改定率である。たとえば前回の中川 俊男前会長の下での2022年診療報酬本体の改定率はプラス0.43%。しかし、その中身は岸田首相と菅義偉前首相それぞれの肝いり政策である看護師報酬増分が0.2%、不妊治療保険適応分が0.2%分。実質的に日医が勝ち取った「真水」は0.03%で、ほぼゼロ改定の「負け」と言っても過言ではなかった。実際、中川前会長は2期目の会長選では不出馬に追い込まれた。中川前会長の対抗馬として出馬を表明し、最終的に現会長となった松本 吉郎会長からすれば、同じ轍は踏めない。しかし、0.4~0.5%プラス改定を攻防ラインにし、ここに物価高騰対策や賃上げ対策が含まれてしまえば、前回と同じ実質ゼロ改定になりかねない危険性をはらんでいる。もちろんプラス改定幅が0.5%を超えるならば、その懸念がなくなるが、前述のこども未来戦略方針などの情勢を踏まえれば、それは相当に厳しい。つまり従来のやり方では「負け」の確率が高まるからこその別枠と読める。さて、とはいえ診療報酬改定の決着点は、常に統計学もChatGPTも通用しない情と欲が渦巻く多変量解析の結果である。とりわけ政治の世界には魔物が多く存在する。これから予算編成で改定率が決まるまでの1ヵ月半、この動きを注視すればするほど脳は大量の汗をかくことになる。

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「糖尿病スティグマ」に興味を持った患者さん【Dr. 坂根の糖尿病外来NGワード】第42回

■外来NGワード「合併症にならないように、もっと食事に気を付けないと」(患者の気持ちに寄り添わず、食事制限を指示)「職場で回ってきたおやつは食べないように!」(職場環境を無視)■解説最近、「スティグマ」(社会的偏見による差別)という言葉をよく耳にします。「スティグマ」(stigma)の語源は、ギリシャ語の奴隷や犯罪者などに付けていた肉体上の「印」のことです。現在では、差別や偏見などネガティブな意味での烙印の意味で用いられています。社会における糖尿病に対する知識不足や誤ったイメージから、糖尿病を持つ人はさまざまなスティグマにさらされています。たとえば、糖尿病では生命保険の加入や就職の際に社会的スティグマを経験することがあります。糖尿病の人は「甘いものを食べてはいけない」と勘違いされ、人前では食べない人もいます。糖尿病であることを受け止められずに、重荷に感じ、職場や友人に糖尿病であることを打ち明けられずにいることもあります。そうすると、職場で回ってくるおやつを食べたり、逆に、会食や交流を避け、他人から距離をとるようになるという自己スティグマ状態に陥り、自尊心がだんだん低下してくる人もいます。そのまま、スティグマを放置していると、社会生活の中で不利益を被るだけでなく、前向きに治療に向かうことができなくなります。日本では2002年に日本精神神経学会が、差別的な意味合いが包含されているとして「精神分裂病」という病名を「統合失調症」という病名に変更しました 。現在、日本糖尿病学会や日本糖尿病協会では「糖尿病」という名称を変えることが検討されています。■患者さんとの会話でロールプレイ医師血糖値がなかなか落ち着きませんね…。患者はい。実は…自分が糖尿病であることが職場で言えなくて…。医師なるほど。言えないと、いろいろな不便がありますよね…。患者そうなんです。職場でおやつが回ってきて、断ることができなくて、つい食べてしまったり…。医師確かに、断りにくいですよね。(共感)患者そうなんです。会食なんかも億劫で…、何か理由を付けて断ったり…。医師なるほど。それは困りましたね。患者そうなんです。なかなか、自分から言えなくて…。医師確かに。今では糖尿病の人の平均余命は日本人の平均余命とほぼ同じですし、糖尿病治療によって心筋梗塞や脳梗塞などの合併症は減っていますからね。患者えっ、そうなんですか。糖尿病は早死にする病気かと思っていました。医師いえ、そうではありませんよ。ただ、糖尿病であろうがなかろうが、健康的な食事にした方がいいですよね。「一病息災」ではないですが、血糖が高いと言われたことをきっかけに、健康的な食事にされる方も多いですからね。「糖尿病だからではなくて、健康のために…」と言って、食べたくないおやつを断ったりされてはいかがでしょう。それに、我慢だけでなく、たまには羽目を外されるのもいいと思いますよ。患者そう言われると、少し心が軽くなってきました。ありがとうございます。(嬉しそうな顔)■医師へのお勧めの言葉「糖尿病があろうがなかろうが、健康的な食事にした方がいいですよね」 1)Kato A, et al. PEC Innov.2)Hamano S, et al. J Diabetes Investig. 2023;14:479-485.

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早期からの緩和ケアっていつからやればいい?【非専門医のための緩和ケアTips】第63回

第63回 早期からの緩和ケアっていつからやればいい?緩和ケアを含む医療は時代と共に形を変えていくものですが、ここ最近は「いかに早期から緩和ケアを提供するか」という議論が盛んになっています。でも、コンセプトは理解できても、具体的にどうするかとなると、難しく感じる方も多いようです。今日の質問最近、「早期からの緩和ケア」や「診断時点の緩和ケア」という言葉をよく聞きます。終末期だけでなく、緩和ケアをできるだけ早くから提供する、という考え方はよいと思うのですが、具体的にはいつから行えばいいのでしょうか?この質問はよくいただくものですね。確かに、「早期の緩和ケア」といっても、具体的に「いつから、何をするのか」は、なかなか難しい問題です。研究領域においては、「早期からの緩和ケア」とは、「進行がんの診断後早期から専門的緩和ケアサービスが介入すること」を意味します。ただ、緩和ケアの専門家が少ない日本においては、「緩和ケアを専門としているかにかかわらず、その患者に関わる医療者が緩和ケアを提供する」という意味で用いられていることが多いです(「一次緩和ケア」とも呼びます)。早期の緩和ケアにおいては、「包括的アセスメント」が重要です。これは身体症状だけでなく、精神心理的な苦痛や社会的な問題など、幅広く緩和ケアを必要とする状態がないかを評価することです。要は「患者さんが困っていることがあれば、きちんとそれに気付いて対応しましょうね」というだけなので、まあ当たり前ではあります。でも、「本当に、きちんと、できていますか?」と改めて問われると、どうでしょうか?自分から「症状で困っていることはないのですが、今の治療がうまくいかなかったらどうしようと思って不安なんです。最近眠れないこともあって…」なんて言ってくれる患者さんは、そうはいません。よって、医療者側からきちんとアセスメントをすることが必要であり、結果として緩和ケアのニーズがあれば、それに対応します。このアセスメントのために、いくつかのツールが開発されています。有名なのが「生活のしやすさに関する質問票」1)です。こちらはフリーでダウンロードできますので、ぜひ活用してみてください。今回のTips今回のTips早期の緩和ケアとは、早ければいいわけではなく、ニーズに対して行うもの。病状にかかわらず、アセスメントを繰り返すことが大切。1)生活のしやすさに関する質問票/緩和ケア普及のための地域プロジェクト

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「産業医資格」、超人気の取得講座を受けるには…【実践!産業医のしごと】

産業医を始めるのに必要な資格とは産業医を始めるには、産業医の資格が必要です。最も知られているのは「日本医師会認定産業医」の資格ですが、産業医資格の取得にはそのほかにもいくつかの方法があります。産業医は、医師であり以下のいずれかの要件を備えた者であればよいとされています。産業医の要件(1)厚生労働大臣の指定する者(日本医師会、産業医科大学)が行う研修を修了した者(2)産業医の養成課程を設置している産業医科大学その他の大学で、厚生労働大臣が指定するものにおいて当該過程を修めて卒業し、その大学が行う実習を履修した者(3)労働衛生コンサルタント試験に合格した者で、その試験区分が保健衛生である者(4)大学において労働衛生に関する科目を担当する教授、准教授、常勤講師又はこれらの経験者この要件だけを見てもわかりにくいですね。結論から言えば、臨床を中心に働いている医師の方が産業医として働きたいと考えたら、日本医師会や産業医科大学が行う研修や講座を受けることをお勧めします。労働衛生コンサルタントは、実務経験を問われることが多く、産業医経験なしで挑むにはハードルが高いでしょう。数年の実務を経て受験するのがよいと思います。産業医資格を取得できる研修・講座について日々の仕事に忙しい医師にとって、自由に休みを取ることは難しく、産業医資格の取得では「研修のためのスケジュールを確保できるか」が一番の重要なポイントです。産業医研修の受講の仕方には、2つのパターンがあります。1)集中研修合宿のような集中研修で、トータル6~7日間(連続または数日間×複数回の分割)に産業医の資格を取得する方法です。短期間で取得できることから、夏休みなどをうまく利用し連続して研修を受ける医師が多いようです。そのようなスケジュールの確保が難しければ、数時間~1日など細かく分けて研修を受講し、必要な単位数を取得していきます。最近では産業医の人気も高まってきており、受講の募集が早期に締め切られてしまう傾向にあるようです。とくに、短期間で集中的に産業医資格を取得する研修は、人気チケットのように、参加枠を確保できるのかが一番の勝負となっています。以下に、短期間で取得できる集中研修を主催している施設を挙げました。スケジュールのめどが付いたら、募集開始初日に申し込むのがよいでしょう。産業医資格の集中研修を行っている施設一覧産業医科大学11月と2月に連続6日間(2023年度の場合)東京医科歯科大学8月頃に連続7日間帝京大学夏期(3日間)、冬期(4日間)の計7日間獨協医科大学8~9月の週末の合計6日間東北大学11月(2日間)、12月(2日間)、1月(2日間)の計6日間岡山大学7月(3日間)、9月(3日間)の計6日間2)産業医学基本講座集中研修以外では、「産業医学基本講座」という、東京と北九州で行われる産業医を体系的かつ集中的に講義と実習で学べる講座があります。たとえば、東京での開講は6~10月の約5ヵ月で、火・木曜日の夜間および隔週土曜日に行われます。受講を修了すると産業医資格の取得はもちろん、労働衛生コンサルタントの筆記試験の免除など多くのメリットがあるため、本気で産業医として働くことを考えている方にはこちらをお勧めします。産業医研修・講座の探し方についてここまでに紹介したように、産業医研修・講座はさまざまな時期や場所で行われるため、目的とする研修を効率よく探すことも重要です。以下のような情報源から受けたい研修を探し、スケジュールを確認して申し込みを行うとよいでしょう。1)日本医師会サイト(研修会検索)日本医師会のホームページから、産業医研修に関する情報を得られます。都道府県や研修種別で検索できるので便利です。2)都道府県医師会サイト医師会の研修会日程は、各都道府県の医師会サイトに記載されています。東京都は、東京都医師会のサイトで詳細を確認できます。3)その他産業医学振興財団や各都道府県の産業保健総合支援センターのサイトでも、産業医研修が案内されています。産業医学振興財団では、メールマガジンを使って財団が開催する産業医研修をタイムリーに知らせてくれます。今回は、産業医資格の取得の仕方について解説しました。先日、日本医師会認定の産業医研修を受けたことを証明する「単位シール」が、フリマサイトで販売されていたことがニュースになりました。産業医研修は、産業医に求められる幅広い知識を効率的に学べる貴重な機会であり、残念な話です。企業の産業医への期待値は高く、産業医の重要性と役割は年々増しています。産業医資格さえあればよかった時代は昔のこと。学んだことは、今後の実務にも役立つものばかりですので、最大限に研修を活用して、価値の高い産業医を目指しましょう。参考産業医について~その役割を知ってもらうために~/厚生労働省

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統合失調症患者のアルコール使用と自殺関連アウトカム~メタ解析

 自殺は統合失調症患者における不自然死の主な原因である。アルコール使用は統合失調症患者の併存疾患として一般的に認められ、自殺に対する修正可能なリスク因子である。英国・マンチェスター大学のLee D. Mulligan氏らは、統合失調症患者におけるアルコール使用と自殺関連アウトカムとの関係を定量的に調査するため、プロスペクティブ研究のシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、統合失調症患者においてアルコール使用は、自殺関連アウトカムと大きく関連していることが示された。Psychological Medicine誌オンライン版2023年10月11日号の報告。 データベース(Medline、Embase、PsycINFO)より、2022年12月までに公表された横断的研究、症例対照研究、縦断的研究を、網羅的なキーワードを用いて検索した。オッズ比(OR)およびハザード比(HR)の算出には、DerSimonian-Laird法の推定による変量効果モデルを用いた。出版バイアス、研究の質の評価も行い、サブグループ解析およびメタ回帰を実施した。 主な結果は以下のとおり。・65サンプルで構成された50研究が適格基準を満たした。・全体として、統合失調症患者におけるアルコール使用は、自殺(OR:1.38[95%信頼区間[CI]:1.21~1.58]、HR:1.32[95%CI:1.00~1.74])、自殺企図(OR:1.69[95%CI:1.45~1.98])、自殺念慮(OR:1.69[95%CI:1.22~2.34])との関連が認められた。・出版バイアスは認められなかったが、自殺企図(I2=39.6%、p=0.01)および自殺念慮(I2=56.0%、p=0.01)の分析では、サンプル間の不均一性が中程度認められた。・サマリーエフェクトは、自殺企図に関する縦断的研究(OR:1.60、95%CI:0.86~3.00)および男女混合サンプルを用いた自殺念慮の研究(OR:1.63、95%CI:0.99~2.67)を除くすべてのサブグループで有意であった。 結果を踏まえて著者らは、「臨床医は、自殺予防の取り組みに焦点を当てるため、メンタルヘルスサービスにおいてアルコール使用を定期的に確認する必要がある」と述べている。

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冬季入浴での突然死、気温の影響は?/鹿児島大学

 冬季に向かい入浴する機会が増えてきている。わが国では入浴関連死が諸外国に比べて頻度が高いという報告もある。そこで、その疫学的特徴を明らかにし予防につなげるために、鹿児島大学大学院医歯学総合研究科法医学分野の勝山 碧氏らの研究グループは、鹿児島県における入浴関連死の検案記録を調査した。その結果、入浴関連死の90%以上が65歳以上の高齢者であり、16~20時と通常の入浴時間の死亡が約半数を占めていた。Scientific Reports誌2023年2月8日に掲載。入浴関連死の発生に関連する環境気温 研究グループは、入浴関連死の疫学的特徴を明らかにするために、2006~19年までに起こった鹿児島県における死亡の検案記録を調査した。 主な結果は以下のとおり。・2006~19年に入浴関連死は2,689例(男性1,375例、女性1,314例)発生し、交通事故死数(960例)の約2.8倍であった。・年齢別には90%が65歳以上の高齢者で、自宅の浴槽内での発生がほとんどだった。・発生時刻は、16~20時と通常の入浴時間が約半数を占めていた。・入浴前に飲酒していた例は4.3%(115例)と少なく、高齢者の日常生活の中で突然起こっていることが判明した。・従来の報告のように冬季の発生が多く、12~2月に約半数が集中してみられた。・入浴関連死が発生した日の各環境気温(最高気温、最低気温、平均気温、日内気温差)との関係を解析すると、入浴関連死の発生と最高気温、最低気温、平均気温との間には有意な負の相関がみられた。・入浴関連死の発生率が有意に高くなる環境気温(冬季に限る)は、最高気温が9.0~19.0(中央値13.5)℃、最低気温は 0.0~13.0(中央値 3.0)℃、平均気温は 4.5~15.5(中央値 9.0)℃であった。 以上から勝山氏らは「この結果に基づいて“警報システム”を確立し、危険な日には入浴を控えてもらうことができれば、入浴関連死を予防できるのではないか」としている。

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CheckMate試験の日本語版プレーン・ランゲージ・サマリーが公開/小野・BMS

 小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、抗PD-1抗体「オプジーボ(一般名:ニボルマブ)点滴静注」の3つの臨床試験結果に関するPlain Language Summary of Publication(PLS)の日本語版がFuture Oncology誌に掲載されたことを発表した。 PLSとは、臨床試験結果や医学論文などの情報を、専門家以外の人でも理解しやすいように平易な言葉で要約した文書で、PLSを受け入れる国際ジャーナルの増加に伴い、近年、世界的にその出版数が増加している。 今回、小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、下記3つの第III相臨床試験に関するPLSの日本語翻訳サポートを行った。・CheckMate 816試験:切除可能な非小細胞肺がん患者を対象に、術前補助療法としてニボルマブと化学療法の併用療法を評価した臨床試験PLS日本語版・CheckMate 649試験:未治療の切除不能な進行・再発の胃がん、胃食道接合部がん、食道腺がん患者を対象に、ニボルマブと化学療法の併用療法を評価した臨床試験PLS日本語版・CheckMate 274試験:根治的切除術を受けた筋層浸潤性尿路上皮がん患者を対象に、術後補助療法としてニボルマブを評価した臨床試験PLS日本語版 掲載されたPLSは、単純に元となった論文を簡素化した内容ではなく、疾患の基礎情報や専門用語の解説、薬の基本的な作用機序などについてもまとめられている。また、文書全体にイラストやピクトグラムを用い、治療の意義や結果の解釈なども含めて、QA形式でわかりやすく解説されている。 いずれもオープンアクセスになっており、専門家以外が情報を確認したり、医療関係者が患者への説明に使用したりすることで、治療の理解や選択に役立つと考えられる。 なお、小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、国際ジャーナルに掲載された主要な第III相臨床試験のPLSについて、今後も日本語翻訳のサポートを行っていくとしている。

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NSCLCの術前術後デュルバルマブ、pCRとEFS改善(AEGEAN)/NEJM

 未治療の切除可能な非小細胞肺がん(NSCLC)患者において、術前化学療法+周術期(術前術後)のデュルバルマブは、術前化学療法単独と比較し、無イベント生存期間(EFS)および病理学的完全奏効(pCR)を有意に改善し、安全性プロファイルは各薬剤の既知のプロファイルと一致していたことが示された。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのJohn V. Heymach氏らが、28ヵ国で実施された国際共同無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「AEGEAN試験」の結果を報告した。術前または術後の補助療法としての免疫療法は、切除可能NSCLC患者のアウトカムを改善する可能性が示されており、周術期レジメンは両方の利点が組み合わさり長期アウトカムを改善することが期待されていた。NEJM誌2023年10月23日号掲載の報告。術前化学療法+周術期デュルバルマブvs.術前化学療法+プラセボを比較 研究グループは、未治療の切除可能なStageIIA~IIIB[N2](AJCC Cancer Staging Manual第8版による)のNSCLCで、手術が予定され、ECOG PSが0~1の18歳以上の患者を、病期(IIまたはIII)、PD-L1発現(≧1%または<1%)で層別化して、デュルバルマブ群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。術前にプラチナ製剤ベースの化学療法+デュルバルマブまたはプラセボの静脈内投与を3週ごとに4サイクル、術後にデュルバルマブまたはプラセボの静脈内投与を4週ごとに12サイクル行った。 主要評価項目は、EFS(盲検下独立中央判定)とpCR(中央評価)であった。EFSは、手術の施行または完了が阻害された病勢進行、局所再発または遠隔再発、あるいは全死因死亡のうち最も早く発生したイベントまでの期間と定義した。なお、有効性の解析は、ベースラインでEGFRまたはALK遺伝子変異が確認された患者を除外して行われた(修正ITT集団)。 2019年1月2日~2022年4月19日の間に、計802例がデュルバルマブ群(400例)とプラセボ群(402例)に無作為に割り付けられ、修正ITT集団は計740例(それぞれ366例、374例)であった。デュルバルマブ併用の有益性、病期やPD-L1発現状況にかかわらず確認 修正ITT集団について事前に計画した第1回中間解析(データカットオフ2022年11月10日、無イベント生存者の追跡期間中央値11.7ヵ月[範囲:0.0~46.1])において、EFSは、デュルバルマブ群未到達(NE)、プラセボ群25.9ヵ月であり、デュルバルマブ群で有意な延長を認めた(病勢進行、再発または死亡の層別化ハザード比[HR]:0.68、95%信頼区間[CI]:0.53~0.88、p=0.004)。12ヵ月EFS率は、デュルバルマブ群73.4%(95%CI:67.9~78.1)、プラセボ群64.5%(58.8~69.6)であった。24ヵ月EFS率は、それぞれ63.3%(56.1~69.6)、52.4%(45.4~59.0)であった。 pCRは最終解析(データカットオフ2022年11月10日)において、デュルバルマブ群17.2%(95%CI:13.5~21.5)、プラセボ群4.3%(95%CI:2.5~6.9)で、デュルバルマブ群が有意に高かった(群間差:13.0ポイント、95%CI:8.7~17.6)。この結果は、中間解析の結果(データカットオフ2022年1月14日、402例対象、p<0.001)と一致していた。 EFSおよびpCRに関するデュルバルマブの有益性は、病期およびPD-L1発現状況にかかわらず確認された。 Grade3または4の有害事象の発現率は、デュルバルマブ群42.4%、プラセボ群43.2%であった。

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非浸潤性乳管がんの腫瘍径と断端、進展リスクとの関連は?/BMJ

 非浸潤性乳管がん(DCIS)の腫瘍径および切除断端の状態と、同側浸潤性乳がんおよび同側DCISのリスクとの関連は小さく、これら2つの因子を他の既知のリスク因子に加えた多変量モデルでは、臨床病理学的リスク因子だけでは低リスクDCISと高リスクDCISを区別することに限界があるという。オランダがん研究所(NKI)のRenee S. J. M. Schmitz氏らGrand Challenge PRECISION consortiumの研究グループが、国際統合コホート研究の結果を報告した。どのようなDCISで、その後のイベントリスクが高いかを明らかにする必要があるが、現在の臨床的特徴がどの程度役立つかは不明であった。BMJ誌2023年10月30日号掲載の報告。4つの大規模コホート約4万8千人のデータを統合解析 研究グループは、DCISの腫瘍径および切除断端の状態と、治療後の同側浸潤性乳がんおよび同側DCISへの進展リスク、ならびに同側浸潤性乳がんのステージおよびサブタイプとの関連性を検討する目的で、オランダ、英国、米国で行われた4つの大規模コホート研究を統合解析した。対象被験者は、1999~2017年に純型の原発性DCISと診断され、乳房温存術または乳房切除術のいずれかを受け、術後に放射線療法または内分泌療法あるいはその両方が実施された4万7,695例の女性患者。解析には、患者個々のデータを用いた。 主要評価項目は、同側浸潤性乳がんおよび同側DCISの10年累積発生率で、DCISの腫瘍径と切除断端の状態との関連について、多変量Cox比例ハザードモデルを用いて評価した。腫瘍径は同側DCISと、切除断端陽性は同側浸潤性乳がん・同側DCISと関連 同側浸潤性乳がんの10年累積発生率は3.2%であった。放射線療法の有無にかかわらず乳房温存術を受けた女性において、腫瘍径がより大きいDCIS(20~49mm)は20mm未満のDCISと比較し、同側DCISの補正後リスクのみ有意に増加した(ハザード比[HR]:1.38、95%信頼区間[CI]:1.11~1.72)。同側浸潤性乳がんおよび同側DCISのリスクは、切除断端陰性と比較して陽性で有意に高かった(浸潤性乳がんのHR:1.40[95%CI:1.07~1.83]、DCISのHR:1.39[1.04~1.87])。 術後内分泌療法は、乳房温存術のみの治療と比較して、同側浸潤性乳がんのリスク低下と有意な関連は認められなかった(HR:0.86、95%CI:0.62~1.21)。放射線療法の有無にかかわらず、乳房温存術を受けた女性では、DCISのグレードの大きさは同側浸潤性乳がんと有意に関連しなかったが、同側DCISのリスクは高かった(Grade1でのHR:1.42[95%CI:1.08~1.87]、Grade3でのHR:2.17[1.66~2.83])。 診断時の年齢が高いほど、同側DCISの1年当たりのリスクは低く(HR:0.98、95%CI:0.97~0.99)、同側浸潤性乳がんのリスクとの関連はみられなかった(HR:1.00、95%CI:0.99~1.00)。 腫瘍径が大きいDCIS(≧50mm)は小さいDCIS(<20mm)と比較し、StageIIIおよびIVの同側浸潤性乳がんを発症する割合が高かったが、切除断端陽性と陰性の比較では同様の関連性はみられなかった。 また、DCISの腫瘍径とホルモン受容体陰性HER2陽性同側浸潤性乳がん、ならびに切除断端陽性とホルモン受容体陰性同側浸潤性乳がんとの関連が確認された。

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心原性ショック治療の難しさ:リスク評価と個別治療の重要性(解説:香坂俊氏)

 1999年のSHOCK試験まではよかった。この試験では、心原性ショックを合併した急性心筋梗塞症例でも、72時間以内にPCI/CABGを実施したほうが、長期的な予後が改善することが初めて証明された。しかし、心原性ショックのマネージメントについては、その後20年間、長い長い停滞期を迎えることとなる:・2012年 IABP-SHOCK2:IABPの使用で予後改善せず・2017年 CULPRIT-SHOCK:多枝病変であっても責任病変のみのPCIで十分・今回(2023年) ECLS-SHOCK:PCPSの使用で予後が改善せず 上記いずれの試験も心原性ショックに関する機械的介入は「最小限」であるべきという方向を指している。今回のECLS-SHOCK試験の論文のConclusionでは、「PCPSの使用は慎重に検討されるべきであり、ECLSの早期導入は、利益がリスクを上回る患者に対してのみ検討されるべき」と記載されている。十分な数の患者さんにランダム化に協力していただき(430例)、短期的な予後(30日死亡率)に差がつかなかったのであるから(48% vs.49%)、この結論も妥当といえる。 おそらく現場で今後悩まなくてはならないのは、利益がリスクを上回る、というのをどこで評価し、個別化するかということではないだろうか。今回のECLS-SHOCKの結果を受け、のべつまくなしにショック症例にPCPSを導入しても効果がみられないことが明らかとなったので、重症度がちょうどPCPSに適した症例を見極めなくてはならない、ということになる。 一昔前であれば「経験を積んで」ということになるのであるが、現在はデータ解析から得られたリスクスコアを使っていくことが一般的である(心原性ショックに関しても IMPRESS-SHOCKやSAVEなどのスコアが提案されている)。このほか、最近米国のSCAIからも心原性ショックの新たなStagingが提案されており(2023 SCAI SHOCK)、おおむね好意的な検証結果が得られている。 心原性ショックは手強い病態であり、今後もすぐに画期的な治療法が確立されるとは予想しにくい。それまでは、さまざまなリスク評価法を駆使しながら個別治療につなげていく、ということになろうかと考えられる。また、現場の臨床医には一断面だけで判断をするのではなく、慎重に「経過を追う」ということも許されている。ショックの管理は、まだしばらく苦難の道は続きそうであるが、その施設での総合力が試される病態でもあり、知見や考え方を施設内でも施設間でも共有しながらプロトコールを詰めていく必要があるだろう。

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